LIQUIDO AMNIOTICO

Generalidades Antes de revisar los diferentes estudios que se realizan actualmente en el lquido amnitico, es necesario recordar su origen, composicin, reabsorcin e intercambio, lo cual no es fcil, debido a que est constituido por muy distintos componentes, que se producen en diferentes lugares, que circulan a distintas velocidades, por distintas vas y que varan de acuerdo a la edad gestacional. En condiciones normales su aspecto fsico es claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su olor es semejante al del ipoclorito de sodio. !a densidad es de "##$ y la reaccin ligeramente alcalina % . $,&'. El volumen de lquido amnitico aumenta progresivamente asta las (& )(* semanas % "### a "*## ml ' y luego decrece en forma leve y gradual asta alcanzar, al t+rmino de la gravidez, *## a ,## ml. En el embarazo el lquido amnitico permite los movimientos fetales y ejerce su mecanismo sobre las paredes uterinas, aci+ndolos indoloros, protege al feto contra traumatismos e-ternos, impide la compresin del cordn y facilita la acomodacin fetal. En el parto contribuye a la formacin de la bolsa de aguas y a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin. I.- Origen del Lquido Amniti o! Aparece en la bolsa amnitica acia la ,. semana de gestacin un lquido que inicialmente tiene composicin similar al lquido e-tracelular, porque proviene del lquido intersticial del uevo. /esde la nidacin asta que aparece la circulacin placentaria %0, ) (# das' se agrega por osmosis a trav+s de la membrana un lquido con una composicin similar al suero materno. El mecanismo se realiza por trasudacin a nivel del amnios, por el carcter secretorio de la membrana por lo menos en los primeros estados. /espu+s de esto se pueden distinguir claramente tres orgenes1 Amniti o "etal Materno a' Origen Amnitico. 2e a confirmado la presencia de lquido en las primeras etapas de desarrollo del uevo y tambi+n en los uevos carentes de embrin. 3acuolas de secrecin de lquido an sido encontradas en las c+lulas del epitelio amnitico. !a membrana amnitica al comienzo de la gravidez est revestida de una sola ilera celular, muy apta para la trasudacin de lquidos. El aparato secretorio celular amnitico constituye la principal fuente del lquido amnitico asta la 0#. semana de gestacin, para continuar con un aporte de menor volumen posteriormente, adems antes de la 0#. semana de gestacin, la composicin de lquido amnitico y el plasma es muy similar. En embarazos avanzados el pasaje de lquido a trav+s de la membrana amnitica puede acerse en los dos sentidos, y el corioamnios act4a como una membrana porosa, pudiendo pasar tanto agua como electrolitos; por lo tanto; peque5as modificaciones de presin idrosttica, osmtica u onctica, podran movilizar grandes vol4menes de lquido. 2e calcula que la superficie de intercambio del corioamnios es de apro-imadamente ".0## cms cuadrados b' Origen Fetal: 2e a podido observar que en la primera mitad de la gestacin, el volumen del lquido amnitico aumenta de acuerdo al crecimiento del feto, e-istiendo una estrec a correlacin entre el peso fetal y el volumen del lquido 2e piensa que es una e-tensin del fluido e-tracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal.

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El feto orina en la cavidad amnitica desde las 0#. semana en adelante, lo que coincide con el momento en que la composicin del lquido amnitico, cambia con respecto a la del plasma materno. !a cantidad de orina emitida es de 0# a (# ml6 r. 7ampbell y col. midieron la capacidad vesical fetal in 4tero mediante ecografa y encontraron en la semana 00 de gestacin 00 ml. de orina, y 0, a (# ml. en la semana &#.. 2e calcula que al final del embarazo pasan diariamente alrededor de &*# ml. de orina fetal al lquido amnitico .2e piensa que es una e-tensin del fluido e-tracelular, porque el anlisis de las concentraciones de sodio, cloruros, urea son semejantes a las encontradas en el suero fetal al t+rmino de la gestacin. !a orina fetal es cualitativamente importante para la constitucin del lquido amnitico, por las variaciones que produce en la osmolaridad y por el aporte de electrolitos, urea, creatinina, etc., mientras que su contribucin al volumen no es tan fundamental. 7on las secreciones pulmonares sucede lo mismo; es evidente que aunque estas no desempe5an un papel importante en la regulacin del volumen de lquido amnitico, contribuyen en forma notable en sus componentes lipdicos. El rbol traqueo ) bronquio alveolar tambi+n contribuye a la formacin de lquido amnitico, por medio de la trasudacin y ultra filtracin del plasma fetal por el lec o pulmonar, slo, despu+s de la semana 0#., +poca en la cual el pulmn empieza a funcionar istolgicamente. !a piel fetal representa un rgano de transporte activo asta el comienzo de la queratinizacin %0#. semana', disminuyendo su importancia a partir de entonces. 2e acepta que los electrolitos pasen por va trasamnitica, ya que en la orina fetal no se a encontrado fsforo inorgnico ni potasio y su concentracin de cloro es muy baja. c' Origen Materno 2e piensa, que el 4tero grvido por su amplia irrigacin, su acumulo de lquido, su activa circulacin y la dilisis de agua acia la cavidad amnitica, contribuye al volumen de lquido amnitico, lo que se confirmara con la inyeccin de ciertas sustancias colorantes, como el azul de ndigo, y de sustancias radiactivas que pasan con rapidez acia la cavidad amnitica evidencindose en el lquido. El !quido amnitico posee un peso especfico de "##8 y una composicin acuosa de 98.&: ) 9,: y ": a 0: de solutos, distribuy+ndose por igual entre sustancias orgnicas e inorgnicas. Est constituido por alb4minas, sales, glucosa, lpidos, urea, cido 4rico, creatinina, vitaminas, bilirrubina, y ormonas. En el sedimento se encuentran c+lulas epid+rmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas. 2e an allado tambi+n ormona gonadotrfica, progesterona, estrgenos, andrgenos, corticoides, lactgeno placentaria, o-itocina, prostaglandinas, etc. !a composicin de electrolitos en mili equivalentes en una gestacin de t+rmino es la siguiente1

Cloro-----------------------------------------103 mEq Reserva alcalina---------------------------- 18 mEq Fsforo--------------------------------------- 2 mEq Azufre----------------------------------2 mEq Na-------------------------------------------- 127mEq K--------------------------------------------mEq Ca-------------------------------------------mEq !"------------------------------------------- 2 mEq Total262 mEq 269 mOsm

!a composicin de protenas, lpidos y glucosa est e-presada en la siguiente tabla1

;rotenas totales))))))))))) 0*# mg6"## ml !pidos totales)))))))))))))) "* mg6"## ml <lucosa)))))))))))))))))))))) 0# mg6"## ml

Otros om#onentes del lquido amniti o! Citologa: !as c+lulas presentes en el !.A. varan en cantidad y calidad durante la gestacin, siendo las c+lulas del epitelio pavimentoso las que se encuentran en mayor proporcin y la relacin de ellas se utiliza para el clculo de la edad fetal. Pigmentos bilirrubinoides: !a concentracin de bilirrubina disminuye progresivamente y tiende a desaparecer acia el tercer trimestre, la disminucin de este pigmento estara vinculado al paulatino perfeccionamiento de la deglucin fetal, a la disminucin progresiva de protenas del lquido amnitico y al desarrollo de sistemas enzimticos fetales.

II.- Com#osi in!

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Creatinina: !a concentracin de creatinina aumenta en el !.A. progresivamente durante el embarazo. 7oncentraciones mayores a 0.# mg.6dl de creatinina en !.A. sugieren gestaciones de ms de ($ semanas. Otros: !a concentracin de protenas, la osmolaridad y el ;= de !.A. disminuyen progresivamente durante el tercer trimestre, pero no tienen utilidad clnica. Asimismo, carecen de inter+s diagnstico las concentraciones de iones, de la glucosa y de diversas ormonas. Componentes tensioactivos del lquido amnitico En el lquido amnitico aparecen elementos componentes del complejo surfactante, lo que posibilita su deteccin y por ende la estimacin del grado de madurez del feto, corresponden a la fraccin lipdica del !.A. y dentro de ella los fosforados, los componentes ms conocidos son la lecitina %!' y esfingomielina, %E'; si bien ambos aumentan en el tercer trimestre, la relacin !6E aumenta notablemente acia la semana (* de amenorrea por un aumento notorio de la lecitina. Algunas patologas como la diabetes, interfieren en el proceso madurativo, y esto en un *: a "#: de los casos alterara el estudio de la madurez pulmonar si se analiza solo el ndice !6E. ;ara evitar errores diagnsticos, se estudia la presencia del fosfatildilglicerol, compuesto de menor concentracin en el !.A. pero que aparece cuando el pulmn ya tiene el surfactante necesario. 7abe se5alar que los fosfolpidos act4an en el momento del nacimiento a nivel de la interfase lquido pulmonar > aire, disminuyendo la tensin superficial y favoreciendo la permanencia de un residuo de aire en los alv+olos para evitar la retraccin y atelectasia pulmonar. Hormonas: =ormonas como 7ortisol, 7ortisona, Adrenalina, ?oradrenalina, !actgeno ;lacentario, <onadotropina 7orinica y Estriol se an detectado en el lquido amnitico, el rol sobre la unidad feto placentaria no est establecido pero podran tener participacin en la regulacin paracrina de algunas funciones orgnicas fetales procede de la placenta sino del tracto digestivo fetal, pues se eleva en el !quido amnitico que contiene meconio. Especial inter+s tiene la presencia de acetilcolinesterasa, debido a su relacin con defectos del tubo neural. % Aeaver, "9,,'.

III.- Cir ula in del liquido amniti o!

2e an realizado diferentes estudios para poder comprender la produccin reabsorcin e intercambio del lquido amnitico# El !quido amnitico se renueva en forma continua y mantiene un volumen sensiblemente constante. El agua y los electrolitos del lquido amnitico se encuentran en permanente intercambio circulatorio entre los organismos materno y fetal y la cavidad amnitica. 2e calcula un intercambio de agua a razn de *## ml6 r; por lo tanto, la totalidad del agua es sustituida en ( oras; en cambio, los electrolitos como el sodio se intercambia totalmente en "& ) "* oras. Este intercambio se realiza en un 0* ) (# : a trav+s del feto incluyendo el cordn umbilical, el $# ) $* : restante a trav+s de la membrana corioamnitica y de la superficie fetal de la placenta. ;lentl y col. consideran que la circulacin de +l se realiza en tres compartimentos1 El materno, el fetal y el de la cavidad amnitica, y que cada sustancia tiene una velocidad de intercambio diferente y en distintos momentos de la gestacin. Al comienzo de la gestacin e-iste un predominio del intercambio en direccin de la madre acia el feto y de +ste acia el lquido amnitico, predominando el sentido opuesto al final del embarazo. 2eg4n =utc inson el paso de lquido entre la madre y el feto es eminentemente transplacentario. ;arece asimismo claro que el intercambio entre la madre y el lquido amnitico se realiza sobre todo a trav+s de las membranas ovulares. ;or el contrario, el intercambio entre el feto y el lquido amnitico va a variar a lo largo de la gestacin, siguiendo diversas rutas, tales como1 la deglucin, la aspiracin, la miccin, la secrecin pulmonar, el paso transcutneo, y sobretodo a trav+s del cordn umbilical.

Enzimas: =acia el t+rmino de la gestacin puede comprobarse una escasa actividad de cistino)aminopeptidasa %degrada @citocina' en el lquido amnitico. Esta enzima no

I$.-%ea&sor in ' remo in lquido amniti o!

del

El lquido amnitico se produce fundamentalmente a partir de la secrecin de lquido por el pulmn fetal y e-crecin de orina fetal. !os sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera

corioamnitica y la deglucin fetal. 2e trata entonces de un fluido netamente dinmico que se recambia apro-imadamente ( veces en 0& oras. !as alteraciones en los mecanismos de produccin o remocin dan como resultado modificaciones en su cantidad, siendo importante conocerlos desde un punto de vista fisiopatolgico y clnico1 Tra to urinario! !a orina fetal tiene un importante rol en la generacin de !A. 2u produccin se a estimado en $ ml6da a las ", semanas de gestacin, $# ml6da a las 0* semanas y 8## ml6da al t+rmino de la gestacin Tra to res#iratorio! El pulmn fetal origina diariamente una gran cantidad de lquido, sin embargo la absorcin de este por el pulmn fetal no a sido demostrada al inyectar medios de contraste a la cavidad amnitica en que no se a comprobado direccionalidad del flujo acia el pulmn fetal Tra to Digesti(o! !a conocida asociacin entre atresia esofgica, duodenal y yeyunal y poli idroamnios, as como la demostracin de medio de contraste en el intestino fetal luego de su inyeccin intraamnitica, establecen que un mecanismo importante en la depuracin del !A es la deglucin por el feto, desde $ ml6da a las "8 semanas asta *## ml6da al t+rmino de la gestacin )la enta ' mem&ranas! !as formas de transferencia a trav+s de las membranas pueden clasificarse como flujo por difusin y no difusional. Ambos mecanismos estn gobernados por el gradiente osmtico e idrosttico, por lo tanto la barrera corioamnitica debe considerarse una membrana semipermeable 2e a observado que durante las primeras 0# semanas de gestacin se favorece el paso de agua y solutos desde el compartimiento materno acia el amnitico, gradiente que luego de las 0# semanas se invierte, favoreciendo el paso de agua y solutos del lquido amnitico a la madre. "' A travs del cordn umbilical: Al inyectar istopos radioactivos, se comprob que pasaban rpidamente a la orina fetal. /e acuerdo con la gradiente de concentraciones, el pasaje al feto se ara a trav+s del cordn umbilical. El transporte de lquido amnitico, a trav+s de las paredes del cordn se ace por simple difusin y moviliza grandes cantidades de agua % *#

ml6 r' . Bna vez en el interior de la gelatina de A arton, el lquido amnitico puede pasar a los vasos umbilicales, sobre todo la vena o ser transportados a los estratos conjuntivos del amnios desde donde podr ser reabsorbido por los vasos subcoriales; lo mismo ocurre en la direccin opuesta 0' A travs de las membranas1 El epitelio amnitico puede permitir el pasaje de lquidos en ambos sentidos. El espacio conjuntivo subamnitico, desempe5a un importante papel en la circulacin del lquido amnitico, ya que contin4a ininterrumpidamente con la gelatina de A arton, pudi+ndose almacenar a gran cantidad de lquido procedente tanto de los vasos del cordn como del amnios.

)rodu in ' remo in de LA Ingresos %ml60& rs- +gresos %ml60& rs.' !quido traqueal 0## /eglucin *## @rina 8## Absorcin 7orioamnitica (## Dotal ,## Dotal ,##
Corres#onden a (alores estimados #ara el ter er trimestre

$ALO%ACION CL*NICA D+L L*QUIDO AMNI,TICO

!a posibilidad de efectuar diagnsticos y tratamientos en el feto durante la gestacin, se a constituido en uno de los avances ms importante de la @bstetricia moderna. Es as que el feto es considerado un paciente intrauterino, que como cualquier otro paciente requiere acciones de Fomento Proteccin ! "ecuperacin de su #alud$ El avance tecnolgico en los 4ltimos 0* a5os, junto con el perfeccionamiento del control prenatal y el tratamiento intensivo neonatal, a trado como consecuencia una importante disminucin de la mortalidad peri natal, surgiendo as un nuevo campo en la salud materno infantil, la Cedicina ;eri natal. En 7 ile, en "99& nacieron 0$(.$88 ni5os vivos, ".(0" fallecieron in %tero ! &$9$0 en los primeros 0, das de vida. !a asfi-ia intrauterina fue la principal causa de muerte %0(.*:', el (0: por malformaciones cong+nitas, el 00.": por prematurez, el 8.$: por asfi-ia peri natal y el *: por infeccin. Esto confirma y resume que al igual que en otros pases las principales causas de mortalidad peri natal son1 las malformaciones cong+nitas, prematurez,

$
asfi-ia e %E?E, "99&' infecciones peri natales. que se suman los bolsillos de !.A. encontrados en cuatro cuadrantes uterinos, estimndose como poli idramnios un valor mayor a 0#cm.o la presencia de un bolsillo de !A. Cayor a , cms de dimetro. !a asociacin entre malformaciones cong+nitas y poli idramnios es clara, su frecuencia oscila entre 9: a *":, siendo la principal asociacin con malformaciones del sistema nervioso %*#:' y del tracto gastro intestinal debido a un defecto en la ingesta y6o absorcin del lquido en el lumen intestinal, tambi+n se asocia a diabetes mellitus.

El estudio del lquido amnitico tiene una gran importancia en la medicina peri natal, permite valorar el estado fetal, es e-tremadamente 4til en la solucin de problemas clnicos siendo especialmente relevante en1 el estudio del grado de madurez pulmonar y bienestar fetal. en el diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas. enfermedades gen+ticas y metablicas. determinar niveles de bilirrubina en el manejo de la isoinmunizacin a trav+s de la espectrofotometra del !A. en la determinacin de marcadores fetales como la alfa > feto protena y acetilcolinesterasa. en el diagnstico de invasin microbiana en la cavidad amnitica % Flein y 7unning am, "9,8' acer estimacin de volumen de !A Estos e-menes fundamentalmente a trav+s de tres procedimientos; amniocentesis amnioscopa ! ecogra'a$ El volumen y la composicin del !quido amnitico reflejan un sistema dinmico, que en gran medida depende de la omeostasis fetal. ;ese a ser continuamente reemplazado, su composicin y volumen permanecen relativamente estable y comparables en pacientes de la misma edad gestacional.

Oligoamnios!
2e define como una reduccin en la cantidad de lquido amnitico, a sido relacionado con patologas como restriccin del crecimiento intrauterino, anomalas cong+nitas mayores y aumento de la mortalidad peri natal, su incidencia oscila entre un #.&: y *.*:.2u diagnstico surge de un adecuado e-amen obst+trico % altura uterina estacionaria, palpacin fcil de las partes fetales y reduccin de la percepcin de movimientos fetales y se corrobora mediante ultrasonografa ecografa' al comprobar la ausencia de un bolsillo de !.A de ms de 0cm de profundidad o de menos de 0 cms de dimetro mayor. 2u aparicin entre las /0 ' 12 semanas de gesta in se asocia a una elevada frecuencia de malformaciones cong+nitas %&0:' siendo las renales %"(: a *#:' son las ms frecuentes y produciran el @ligoamnios por una deficiencia e impedimento en la salida del flujo urinario al compartimiento amnitico, asociadas a una alta tasa de mortalidad peri natal. El @ligoamnios del tercer trimestre est asociado a restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general se asocian a insuficiencia placentaria, y su mecanismo, aunque no est completamente establecido se a propuesto como que la reduccin del aporte de o-igeno al feto disminuiran el flujo pulmonar y renal, rganos fundamentales en la generacin del !.A.

Estudio de cambios en el volumen del lquido Amnitico:

/esde el punto de vista clnico, cambios significativos en el volumen del !.A.por aumento %#oli.idramnios' o disminucin %Oligo.idramnios', se asocian claramente con un aumento de la morbimortalidad peri natal.

)oli.idramnios!
=a sido definido arbitrariamente como el volumen de lquido amnitico de 0### ml o ms. 2u ocurrencia est asociada a un aumento de la frecuencia de complicaciones obst+tricas, su incidencia vara entre #.08: y #,$:. 2u diagnstico puede ser sospec ado por el e-amen obst+trico, ante el allazgo de una altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, o la impresin palpatoria de mayor volumen de !.A. y su certificacin se realiza por medio de la ultrasonografa, en

Estudio de la madurez fetal

As#e to "si o. 2e a observado que el lquido amnitico de aspecto transparente corresponde a los primeros meses de gestacin, cambia en las 4ltimas semanas tomando un aspecto lec oso con grumos blancos cada vez ms densos 7astro y col. lo clasificaron de acuerdo a su aspecto en cuatro tipos1 Ti#o I! !quido amnitico sin grumos, cristalino o amarillento Ti#o II! !iquido amnitico con grumos escasos y finos en suspensin Ti#o III! !quido amnitico con grumos gruesos y abundantes en suspensin Ti#o I$1 !quido amnitico semejante al EEE , pero filante y viscoso.

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2e obtienen mejores preparados citolgicos con la tincin de emato-ilina > eosina. Esta t+cnica revela en detalle el citoplasma y el n4cleo celular. En "98( Fittric emplea por primera vez el sulfato de azul de ?ilo como colorante ideal para te5ir la secrecin vaginal obtenida desde el saco de /ouglas cuando se a producido la rotura de las membranas ovulares, con este colorante el contenido lipdico de las c+lulas toma un color anaranjado. Grosens y <ordon en el a5o "988 inician un estudio de la citologa del lquido amnitico y observaron una estrec a relacin entre el n4mero de c+lulas anaranjadas y la edad gestacional. Estos autores encontraron que1 la presencia de menos del ": de c+lulas anaranjadas indican un embarazo menor de (& semanas. " a un "#: gestacin de (& ) (, semanas, de un "# a un *#: corresponde a gestaciones de (, a &# semanas ms de un *#: a gestaciones en vas de prolongacin y prolongadas.

Ellos observaron una asociacin altamente significativa con la edad gestacional. Antes de las (& semanas encontraron liquido amnitico tipo E en el $0: de los casos; entre las (& y (, semanas el tipo de lquido encontrado era tipo EE en el 8": de los casos, sobre las (, semanas encontraron lquido tipo EEE en el 8$: de los casos. El lquido amnitico tipo E3 se observa fundamentalmente en los embarazos en vas de prolongacin y prolongados. !o importante es que cuando observaron liquido amnitico tipo EEE y E3 en alrededor de un 9(: de los casos se trataba de embarazos de (, semanas o ms semanas de gestacin. 2in embargo la consignacin del aspecto fsico del lquido amnitico queda librada a la consideracin y a la interpretacin personal de cada obstetra lo que ace que este m+todo no sea del todo lo objetivo. ;or esta razn 3era y col. preconizan la medicin del sedimento del lquido como una manera de evaluar en forma ms e-acta y segura su aspecto fsico, y designan como amniocrito a la e-presin porcentual del volumen de su sedimento. Este sedimento aumenta progresivamente en el curso de la gestacin encontrndose cifras menores de #.$ antes de las ($ semanas y mayores de "."& despu+s de las (, semanas. +studio Citolgi o ;ueden pasar al lquido amnitico c+lulas descamadas de diferentes epitelios de revestimiento fetal, pero dada la importancia de la superficie cutnea en relacin a los otros tejidos, la mayor cantidad de c+lulas que aparecen al final del embarazo son cutneas, esto se a comprobado con estudios cito istolgicos, si estas c+lulas se colorean con 2ulfato azul de ?ilo al #.":, las c+lulas que contienen grasas neutras presentan una coloracin anaranjadas, mientras que las que no contienen lpidos se ti5en de azul. El porcentaje de c+lulas que contienen lpidos aumentan durante la gestacin %c+lulas naranjas', por lo tanto su concentracin en el !A tambi+n nos ayuda a determinar la edad gestacional.

En "989 !ind . ace una evaluacin de la

Porcentaje de Edad Gestacional clulas Anaranjadas 1% 1 % a 10 % 10% a 50 % 50 % !" sem !" a !# sem !# a "0 sem "0 sem

edad gestacional en base a un estudio morfolgico de las c+lulas en suspensin, en el cual, no slo considera las c+lulas anaranjadas sino que tambi+n, las c+lulas te5idas de azul clasificndolas en cuatro tipos diferentes1 C3lulas Ti#o I .) Hedondas, nucleadas con citoplasma totalmente te5ido, tama5o de "# a "* micras de dimetro C3lulas Ti#o II.) ;resentan cierto aplastamiento en el borde nucleadas, con citoplasma menos densamente te5ido y algo granular, tama5o 0* a (* micras# C3lulas Ti#o III.) Dama5o similar al tipo EE con citoplasma muy claro, borde nucleadas y anucleadas C3lulas Ti#o I$.) 7+lulas escamosas, anucleadas, tama5o de "* a 0# micras, levemente te5ido o transparente, generalmente con gotas de grasa en la

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superficie %corresponde anaranjadas' a las c+lulas la fosfatidilcolina, tambi+n llamada lecitina, el *: el fosfatidilglicerol y un "#: de otros lpidos como; fosfatidilinocitol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y la esfingomielina. La medi in de la madure5 #ulmonar se reali5a mediante el ndi e le itina9 es4ingomielina. :L9;-< la determina in del 4os4atidilgli erol< la #rue&a de Clements< la densitometra del L.A. ' la aso ia in indire ta de los 4os4ol#idos #ulmonares on algunos #ar=metros ultrasonogr=4i os del 4eto ' la #la enta. *ndi e Le itina9+s4ingomielina:L9+-! Este ndice constituye la prueba de mayor certeza para el diagnstico. !a lecitina a partir de las (* semanas de gestacin asciende significativamente asta cuatro veces sobre la esfingomielina, lpido que normalmente se encuentra en la membrana celular y presenta muy poca variacin durante la gestacin por lo que se utiliza para estandarizar el contenido de lecitina. El ndice !62 antes de las (" semanas es menor de ", alrededor de las (0 semanas este ndice es igual a ". /esde la semana (* en adelante, el ndice es mayor que ", debido al aumento de la lecitina por sobre la esfingomielina. +l ndi e de L9; ma'or o igual a 1 ! / se aso ia a madure5 #ulmonar en un >87 de los asos Bn ndice entre ".* ) ".9 1 " se asocia a sndrome de dificultad respiratoria , por Cembrana =ialina en un *# : a $*: de los H?. 2i se encuentran valores menores a ".* 1 " ; el $(: de los H? presenta Cembrana =ialina 2e debe tener cuidado de procesar el lquido amnitico contaminado con sangre porque cambia las cifras por el contenido adicional de fosfolpidos que aporta el plasma, de tal forma, que una relacin baja puede incrementarse y una alta dar un valor ms bajo, o con meconio, ya que, este 4ltimo da falsos positivos para madurez pulmonar. ?o en todos los casos el ndice !62 igual o mayor de 0 1 " comprueba madurez pulmonar esta prueba tiene una sensibilidad del 9*: y una especificidad del 8$: y e-isten casos como los H? con =ipo-ia Aguda, ijos de madres diab+ticas, H? con enfermedad emoltica que pueden presentar ndice de madurez, pero tiene una alta probabilidad de presentar Cembrana =ialina , por retraso de la madurez pulmonar.

2e a utilizado adems la tincin del lquido amnitico con rojo oleoso con el que se comprueba la presencia de lpidos libres en forma de gotitas en suspensin que toman el mismo color anaranjado, por esta razn se a propuesto el estudio del ndi e li#di o de c+lulas anaranjadas, c+lulas parcialmente te5idas y lpidos totales libres como un elemento de mayor seguridad, pero en la prctica, el recuento proporcional de las primeras es el ms usado. El ndice lipdico se obtiene sumando el porcentaje de c+lulas anaranjadas, el porcentaje de c+lulas pseudolipdicas y de lpidos libres, si resulta mayor de "# : el feto puede ser considerado maduro. En la actualidad estas t+cnicas constituyen parte de la istoria de la ;erinatologa. !os procedimientos complementarios que actualmente se utilizan para determinar la madurez fetal son la ultrasonografa y el estudio de fosfolpidos pulmonares en el !A.

+studio &ioqumi o
+studio de 4os4ol#idos #ulmonares !a principal causa de morbimortalidad neonatal, es el sndrome de dificultad respiratoria por membrana ialina, debido a la inmadurez funcional del pulmn. !as primeras evidencias que relacionaron la membrana ialina y el d+ficit de surfactante pulmonar, se obtuvieron a fines de la d+cada del *#, constituy+ndose en uno de los avances ms importantes de la ;erinatologa, ya que la determinacin de los fosfolpidos pulmonares en el lquido amnitico del feto , permite decidir el momento ptimo para e-traerlo cuando las condiciones intrauterinas son desfavorables. %Avery 6Cead,"9*9'. )ara determinar madure5 #ulmonar 4etal se eval4a la presencia de sur4a tantes #ulmonares en el lquido amnitico mediante la determina in de los 4os4ol#idos. El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolpidos y protenas que tienen la capacidad de disminuir la tensin superficial en la interfase aire ) lquido en el alv+olo pulmonar del reci+n nacido, evitando mediante este mecanismo el colapso alveolar, insuficiencia respiratoria y muerte del neonato. !a sntesis de surfactante se realiza en los denominados ?eumocitos EE, c+lulas del alv+olo pulmonar. !os lpidos son los principales componentes del surfactante, el 267 a 867 lo constituye

Test de Clements )re#ara in de Dilu iones

+studio de "os4atidilgli erol1 !a funcin de este fosfolpido, es estabilizar la mol+cula de lecitina en la interfase aire > lquido, en la superficie del alv+olo pulmonar. 2iempre debe ser informado junto al ndice !6E, ya que su presencia se asocia a madurez pulmonar cuando el ndice !6E es inferior a 0, y disminuye los falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar cuando e-isten patologas que la retardan. @tro factor importante es que no se altera con la presencia de meconio o sangre en el !.A. 2u deteccin se ace mediante la t+cnica de cromatografa en placa fina de silica ) gel junto con el ndice !6E. Es una t+cnica de alto costo y demora alrededor de tres oras al igual que el ndice de !6E, debe ser realizada por bioqumicos. 2e recomienda en aquellas patologas que retrasan la madurez pulmonar y t+cnicas ms simples y de menor costo revelan inmadurez pulmonar. @tra forma de deteccin de I< es mediante una t+cnica inmunolgica de aglutinacin. 7on esta t+cnica es posible detectar concentraciones superiores a 0 mcg6ml de !.A y se requiere una muestra de solo ".* ml. Esta t+cnica se correlaciona muy bien con la descrita anteriormente y su capacidad de prediccin de madurez pulmonar es semejante. ?o obstante si la deteccin de I< en esta prueba es negativa, se debe realizar la cromatografa en placa fina % <arite y cols, "9,*' Test de Clements! Es una t+cnica semicuantitativa, fcil de realizar, de bajo costo, rpida, que permite evaluar la capacidad surfactante de la lecitina en presencia de etanol. Este alco ol, elimina las protenas, las sales biliares, y los cidos grasos que se encuentran en el lquido amnitico y que alteran los resultados. Es un e-celente m+todo para diagnosticar madurez pulmonar, pero con un $*: apro-imadamente de falsos diagnsticos de inmadurez pulmonar. Cuestras con sangre y meconio no debe ser procesada con esta t+cnica. ;or esta razn, cuando el Dest de 7lements indique pulmn inmaduro se aconseja realizar estudio de !6E y Iosfatidilglicerol. !a t+cnica consiste en obtener una muestra de !.A. mediante Amniocentesis y proceder a distribuirla en (,& o * tubos, lquido Amnitico, 2uero fisiolgico y alco ol etanol de 9*. en diferentes cantidades % 3er Dabla'.

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Tu&o 1

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Lquido Amniti o ;olu in 4isiolgi a +tanol >?7 " .## c.c. % )' ".## c.c. #.$* c.c. #.*# c.c. #.0* c.c. #.*# c.c. ".## c.c. ".## c.c.

Efectuadas las diluciones, se agitan los tubos vigorosamente durante "* segundos y se procede a su interpretacin luego de "* minutos de completo reposo. Pulmn maduro: Aquel que presenta en los tres tubos un alo completo de burbujas en la superficie. Pulmn en vas de maduracin: Aquel que tiene en el primer o en el primer y segundo tubo, un alo completo de burbujas en su superficie. Pulmn inmaduro: Aqu+l que no presenta burbujas en los tubos o forma un alo incompleto en ellos. Densitometra de lquido amniti o Es la determinacin de la absorcin de la luz a una longitud de onda de 8*# nm por el lquido amnitico. !a turbidez del lquido amnitico es proporcional a la concentracin de los fosfolpidos. Bna densidad ptica mayor a #."* se correlaciona significativamente con un ndice !6E igual o mayor a 0 y con ausencia de sndrome de dificultad respiratoria neonatal. !os resultados falsos inmaduros oscilan entre 8 a (#: en los diferentes estudios. ?o debe realizarse en !.A contaminados con sangre y meconio y en patologas que retrasan la madurez pulmonar.

Determina in sur4a tantes

de

#rotenas

!a presencia de apoprotenas surfactantes A J G en el !.A. se a correlacionado adecuadamente con el ndice de !6E y tendran un efecto aditivo en la capacidad diagnstica de madurez pulmonar. Algunas publicaciones refieren que en caso de la diabetes tendra mejor capacidad diagnstica que el ndice !6E.%;ry uber y cols,"99"'

+studio del &ienestar 4etal!

Estudio de !actgeno placentario y estriol !a evaluacin de la condicin fetal durante el embarazo, es junto con el diagnstico de la edad gestacional uno de los objetivos de mayor importancia del control prenatal. !as pruebas de evaluacin fetal se denominan bioqumicas cuando determinan la modificacin de un metabolito o de una ormona como el caso del

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lactgenoplacentario o el estriol. 2in embargo los m+todos biofsicos an desplazado a los bioqumicos por su baja sensibilidad y valor predictivo. En consecuencia el estudio de lactgeno placentario y el estriol ya casi forman parte de la istoria de la ;erinatologa
+studio de (alores de estriol en el L.A. mortalidad

+studio &a teriano de L.A

El objetivo de la amniocentesis en pacientes con Hotura ;rematura de Cembranas y 6 Amenaza de ;arto ;rematuro es m4ltiple1 Edentificar a una paciente portadora de infeccin intraamnitica 3alorar la presencia de madurez pulmonar por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la relacin !6E, el test de 7lements, etc. 2ervir como va en caso de inyeccin de colorantes ovulares en casos dudosos de H.;.C. Edentificar la presencia de <lucosa como valor predictivo en la Amenaza de parto ;rematuro. Edentificar la presencia de Enterleucina en el !.A. como valor predictivo en la Amenaza de parto prematuro !a presencia de un cultivo positivo se asocia con un aumento significativo en la morbilidad materna %7orioamnionitis clnica y fiebre puerperal'. 2in embargo, el tiempo de &, oras que debe transcurrir para el estudio de cultivo de lquido amnitico, ace posible realizar otros estudios que permitan el diagnstico y tratamiento oportuno. !a tincin de <ram que tiene alta especificidad y valor predictivo positivo % superior al 9#: ', aunque su sensibilidad es baja debido a que es incapaz de identificar micoplasmas. El recuento de leucocitos en el lquido amnitico % mayor a *# c+lulas por mm.' Diene una sensibilidad mayor a la tincin de <ram, pero su especificidad y valor predictivo fluct4a entre el 8*: y ,*:. !a concentracin de glucosa en el !.A. menor a "& mg.:, tiene ndices diagnsticos que oscilan entre **: $*:.,asociado a recuento de leucocitos y tincin de <ram aumenta su valor predictivo Dambi+n se a estudiado la medicin de la actividad estereasa leucocitaria, la deteccin de endoto-ina.

+studio de &ilirru&ina en L.A. en la .emlisis 4etal

!a emlisis de los glbulos rojos fetales originada por los anticuerpos anti / provoca un aumento de la Gilirrubina en el !.A. ?ormalmente la bilirrubina del !.A. tiene una tendencia descendente a medida que aumenta la edad gestacional. En la Enfermedad =emoltica fetal por incompatibidad H abr un e-ceso de bilirrubina seg4n el grado de emlisis fetal, sin embargo podr estar alterada por un poli idroamnios que diluira la bilirrubina y la presencia de meconio y sangre. (todo de estudio: Esto se logra mediante el anlisis espectofotom+trico del lquido amnitico. E-trado el !.A. se centrifuga por 0# minutos, para e-traer c+lulas epiteliales, vermi- caseoso y glbulos rojos que puedan interferir en la lectura espectrofotom+trica. ;osteriormente se filtra con papel Aat man &0 , fuera de la influencia de la luz solar, pues esta puede provocar la destruccin de la bilirrubina, se lee con un espectrofotmetro . !a densidad ptica %/@' indica la concentracin de bilirrubina en el lquido amnitico e indirectamente la emoglobina fetal, seg4n describi A.!iley ace ms de (* a5os %!iley,"98"' Analizando la grfica de !iley se puede inferir la magnitud del da5o emoltico fetal. Este investigador desarroll una grfica de Konas pronsticas y es la siguiente1
2ECA?A2 /E <E2DA7E@ ? (8 semanas (9 semanas &# semanas &" semanas &0 semanas 3A!@HE2 E2DHE@! ;H@CE/E@2 /E

*$# ug 6 litro ""(# ug 6 litro "8## ug 6 litro "*## ug 6 litro ""## ug 6 litro

+studio : A") -

de

las

al4a

4eto#rotena

@ona A @ona A AaBa :A /@ona A alta :A 1@ona C

Ieto H negativo o H positivo con enfermedad emoltica leve Ieto H positivo con enfermedad emoltica leve a moderada Ieto H positivo con enfermedad emoltica moderada a grave Ieto H positivo con enfermedad emoltica grave % emoglobina inferior a 9 g6dl', idrops fetal, y alto riesgo de

Esta glucoprotena se sintetiza en el saco vitelino temprano durante la gestacin y ms tarde en el tracto gastrointestinal y en el gado. 7ircula en la sangre fetal y pasa a la orina fetal y al !.A. Aunque se desconoce su funcin es la principal protena s+rica en el embrin y en el feto. 2u concentracin aumenta lentamente

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asta las "( semanas y luego desciende con rapidez. !a AI; pasa a la circulacin materna por difusin a trav+s de las membranas y de la circulacin placentaria. 2e encuentra en cantidades que aumentan poco a poco en el suero materno despu+s de las "0 semanas. 7uando e-iste una malformacin fetal como una abertura no cubierta por tegumento , los niveles s+ricos aumentan. Alrededor del &#: de los embarazos fueron anormales cuando el nivel s+rico de AI; superaba los $ C@C. !a prediccin prenatal del se-o es correcta en un alto porcentaje 9,.(:, al identificar el corp4sculo de Gar o cromatina se-ual la que por t+cnica de fluorescencia da la posibilidad de reconocer el cromosoma.

+n4ermedades ligadas al seCo

Entre los trastornos ligados a los gonosomas, el diagnstico prenatal, a podido detectar. Enfermedad granulomatosa crnica, distrofia muscular de /uc enne, sndrome de !esc ) ?y an, sndrome de feminizacin testicular# MDTODO; D+ +E)LO%ACION D+L LIQUIDO AMNIOTICO En el estudio de !.A. se pueden realizar esencialmente dos t+cnicas para su visualizacin y anlisis1

Diagnsti o Gen3ti o
El diagnstico gen+tico prenatal e-ige la obtencin de tejido fetal, siendo necesaria la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales %G37'. @tros m+todos incluyen la fetoscopa, ultrasonografa, obtencin de muestra fetal en sangre materna. A trav+s de la Amniocentesis se e-trae lquido amnitico, con el objeto de obtener amniocitos, cuyo estudio permite conocer el estado metablico y gen+tico del feto %cromosomas y A/?'. Esta t+cnica se realiza entre las "* y "8 semanas de gestacin, pero puede realizarse antes "0 > "& semanas. !a ultrasonografa antes es obligatoria para determinar la ubicacin de la placenta, el n4mero de fetos, la cantidad de !quido amnitico. En pases como Estados Bnidos y 7anad , todas las mujeres embarazadas menores de (* a5os se les ofrece el screening para detectar alfabeto protena, estriol y gonadotropina corinica en el suero materno para determinar si tiene riesgo de sndrome de /oLn, tambi+n pueden indicar defectos en el tubo neural como anencefalia, falla en el cierre del tubo neural como espina bfida, encefalocele. !a anencefalia es incompatible con la vida, la espina bfida es compatible con la vida, pero est asociada a emiparesia, incontinencia urinaria e idrocefalia 7uando aparece la alfa feto protena elevada en el suero materno, podra realizarse una amniocentesis para pesquisar alfa feto protena en el !.A. y diagnosticar defecto en el tubo neural, pero esta puede estar falsamente elevada si la muestra se contamina con sangre fetal. En el caso de la trisoma 0", la ormona gonadotropina corinica se encuentra ms elevada en el suero materno. En nuestro pas, este estudio gen+tico no se realiza con feto vivo por e-istir una legislacin que pro be el aborto terap+utico.

Amnios o#a!
Es la observacin directa del contenido intrauterino a nivel del polo inferior a trav+s del orifico cervical, capaz de mostrar alteraciones de su color y la presencia o no de grumos. ;ara este e-amen se requiere alg4n grado de dilatacin cervical.

Amnio entesis!
7onsiste en la e-ploracin y e-amen sobre el mismo lquido amnitico a trav+s de su e-traccin por puncin transabdominouterina, que permitir acer el estudio qumico, espectrofotom+trico y citolgico.

AMNIO;CO)IA
2e trata de visualizar el lquido amnitico atrapado en el polo inferior de las membranas con la ayuda de un amnioscopio y una fuente de luz. ;or transiluminacin de ellas se pueden describir caractersticas como la coloracin y la presencia de grumos. 2i es claro y lec oso, indica condiciones de normalidad fetal cuya edad gestacional presumiblemente es de t+rmino, pero si es verdoso o amarillento indica un posible sufrimiento fetal y inminente peligro vital. 2i no se visualizan grumos es posible que el feto no sea de t+rmino. Indi a iones 2ospec a de embarazo prolongado 2ndrome =ipertensivos del embarazo Ensuficiencia placentaria /iabetes y embarazo 2ospec a de muerte fetal 2ospec a de rotura de membranas

Diagnsti o de seCo 4etal

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!esin fetal Enfeccin de la cavidad intra amnitica ;iem#re se de&e reali5ar el #ro edimiento &aBo (isin e ogr=4i a Indi a iones Cujeres con antecedentes de ijos con malformaciones cromosmicas gen+ticas o enzimticas Edad gestacional dudosa 7erteza de la edad gestacional en caso de resolucin del parto para evitar riesgo vital del feto en el caso de morbilidad materna propia o concomitante con el embarazo, o en el caso de insuficiencia placentaria, o restriccin del crecimiento intrauterino del feto. 7uando se ace estrictamente necesario en enfermedad emoltica fetal

%iesgos /ebe e-istir permeabilidad del cuello uterino que permita el paso fcil del amnioscopio /escartar mediante ultrasonografa la e-istencia de placenta previa para evitar desprendimiento de la placenta y una emorragia grave /ebe realizarse despu+s de cumplidas las (8 semanas de gestacin por el riesgo de Hotura prematura de las membranas

Condu ta de la Matrona o Matrn

Dener el material y equipo necesario para la realizacin del procedimiento en condiciones ptimas

Con la gestante1
Enformar a la gestante sobre la t+cnica sus ventajas, sus riesgos y los objetivos que se cumplirn con su realizacin para obtener su consentimiento y cooperacin ;reparacin fsica, aseo y asepsia de los genitales 7ontrol de !7I previo al e-amen Apoyo psicolgico durante la ejecucin del procedimiento 7ontrol de !7I despu+s de terminado el procedimiento Healizar aseo de los genitales secar y colocar un pa5o esterilizado /ejar en reposo y controlar la p+rdida de flujo genital para pesquisar una posible rotura de membranas Educar a la gestante para pesquisar p+rdida de !A

Condu tas de la Matrona o Matrn

Dener disponible el material y equipo necesario para la realizacin del procedimiento en ptimas condiciones Con la )estante Enformar a la madre sobre el procedimiento a realizar, sus ventajas, riesgos y los objetivos que se cumplirn con su realizacin. @btener su consentimiento y cooperacin ;reparar la zona abdominal elegida para el sitio de puncin como si se tratara de una intervencin quir4rgica Apoyo psicolgico durante la ejecucin del procedimiento Bna vez realizada la e-traccin de la muestra recibirla en tubo esterilizado ojal opaco y cerrado con tapa erm+tica enviar de inmediato al laboratorio o dejarla refrigerada previa rotulacin completa Auscultar !7I mediante un amplificador de sonido o visualizacin del funcionamiento cardaco fetal a trav+s del ecgrafo .Aseptizar la zona de puncin y colocar una gasa esterilizada 7ontrolar la presin arterial de la gestante Drasladar a la madre a su cama en camilla en posicin de dec4bito lateral izquierdo Healizar una monitorizacin electrnica de los !7I durante por lo menos 0# minutos %HG?2'

AMNIOC+NT+;I;
2e denomina as a la puncin de la cavidad amnitica a trav+s de la pared abdominal, para obtener una muestra de !A para su estudio El ec o de ser una puncin abdominal supone atravesar la pared, peritoneo, miometrio, decidua, antes de llegar al amnios, por lo tanto, se deben tener en cuenta sus riesgos y e-tremar el cumplimiento de una buena t+cnica as+ptica con la finalidad de que el procedimiento resulte inocuo tanto para la madre como para el feto. %iesgos ;uncin de la placenta

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/ejar a la madre en reposo en dec4bito lateral izquierdo entre dos a cuatro oras Eniciar esquema de control obst+trico de acuerdo a la evolucin de las evaluaciones ya realizadas +n rela in a la muestra !a muestra se coloca de inmediato en tubos esterilizados opacos cerrados erm+ticamente 2e rotulan con la identificacin completa de la madre incluyendo el n4mero de fic a clnica 2e enva de inmediato al laboratorio para su estudio o de lo contrario se deja refrigerada por 0& oras

%e(isin Ai&liogr=4i a ' A tuali5a in %eali5ada #or! A ad3mi o +riIa CarreJo Cam#os Mar5o 166?

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