RESSONNCIA MAGNTICA NOS OLIGODENDROGLIOMAS: AVALIAO DE 33 CASOS

Oclio Cartaxo Filho, Joo Ricardo Maltez , Humberto McPhee, Lzaro Lus Faria do Amaral, Nelson Fortes Ferreira, Renato Adam Mendona, Srgio Santos Lima Med Imagem Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo SP Brasil INTRODUO: Oligodendrogliomas so neoplasias do tecido neuroepitelial glial, originria de oligodendrcitos, responsveis por cerca de 4 a 7% dos tumores cerebrais primrios, sendo predominantemente supra-tentoriais, no encapsulados porm bem circunscritos, com pico de incidncia entre a quarta e quinta dcadas, sendo a maioria situada superficialmente na crtex frontal ou temporal. MATERIAIS E MTODOS: Foram analisados retrospectivamente, trinta e trs casos selecionados do arquivo didtico da MedImagem - Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo - SP, no perodo de julho de 1988 setembro de 2002. Os exames foram realizados em aparelho GE Signa de 1,5 Tesla. OBJETIVO: A proposta do presente estudo baseia-se na anlise das caractersticas de imagem dos oligodendrogliomas, como ferramenta de auxlio diagnstico. RESULTADOS: A idade em nossa amostra variou de 9 a 70 anos, com 16 pacientes (48%) entre 30 e 50 anos, sendo 19 pacientes (57%) do sexo feminino. A localizao frontal ou temporal foi preponderante com 21 casos (63,6%) situados nesta topografia. A presena de calcificao foi um trao marcante, encontrada em 22 casos (66,6%). O grau de impregnao pelo agente paramagntico foi varivel. Vinte e sete pacientes submeteram-se ao exame com contraste, destes, foi observado realce leve em 37% e

ausncia de impregnao em 44,4%. Houve captao heterognea em 18,5% dos pacientes. A presena de microcistos foi evidenciada em 18% dos casos da amostra.

DISCUSSO: Os oligodendrogliomas so neoplasias do tecido neuroepitelial, predominantemente supra-tentoriais, com a maioria situada superficialmente na crtex frontal ou temporal, o qual foi confirmada no nosso estudo, onde 63,6% dos tumores encontravam-se nessa topografia(figura1). So tumores tipicamente no encapsulados porm bem circunscritos focalmente na substncia branca, podendo se extender para a crtex e leptomeninges. Ocasionalmente podem se apresentar pouco delimitado, com um aspecto infiltrativo difuso. Focos de degenerao cstica so relativamente comum, mas hemorragias e necroses so pouco frequentes. A presena de calcificao marcante nessa neoplasia glial justificando a sua textura grosseira e heterognea, sendo a principal caracterstica macrocpica dessas neoplasias.

Fig. 1 - Axial T2* (MPGR) - Processo expansivo heterogneo com calcificao na periferia do lobo frontal esquerdo. Os oligodendrogliomas so tumores de adultos com pico de incidncia entre a 4 e 5 dcadas. A maioria dessas neoplasias so de baixo grau, com manifestaes clnicas relacionadas com sintomas de longa data, principalmente cefalia e convulso, apresentando prognstico consideravelmente melhor quando comparado ao astrocioma infiltrativo com grau histolgico similar. O tratamento baseia-se principalmente na resseco cirurgica da leso neoplsica, associada a quimioterapia adjuvante. A maioria bem diferenciada, porm outros exibem anaplasia inequvoca. Os oligodendrogliomas anaplsicos costumam apresentar pleomorfismo moderado e abundantes figuras de mitose. Frequentemente contm outros elementos gliais, sendo a forma mais comum associao com astrcitos com transformao neoplsica. Elementos transicionais ou ependimrios so menos frequentes. O reconhecimento patolgico do carter misto dos oligodendrogliomas importante quando se avalia o potencial de malignidade, entretanto estes chamados gliomas mistos so muito semelhantes nos estudos de imagem aos oligodendrogliomas puros. A presena de micro-cistos e a baixa celularidade so caractersticas favorveis, enquanto mitoses, hipertrofia vascular, pleomorfismo e atipia celular indicam mau prognstico. No Nosso estudo, observamos que a maioria(57%) dos pacientes tinham entre 30 e 50 anos de idade, e apresentavam histria clnica arrastada, sendo a cefalia o sintoma mais comum.

A classificao histolgica desses tumores ainda controversa. Burger et al. Defendem a classificao apenas em tumores anaplsicos ou no, levando em considerao variaes histolgicas como densidade celular, anaplasia, proliferao vascular, mitoses e reas de necrose, sendo que as duas ltimas, quando presentes, seriam as mais importantes na definio do prognstico e sobrevida. O clssico oligodendroglioma hipercelular, tamanho nuclear normal, cromatina densa, proeminncia nucleolar, poucas mitoses, bem como vasos sanguneos. O anaplsico francamente nuclear com atividade mittica copiosa, cursando com proliferao e hipertrofia vascular. Estes aspectos so traduzidos nas imagens de ressonncia magntica como padro mais heterogneo, captaco mais acentuada e reas de necrose no interior da leso. Os oligodendrogliomas anaplsicos apresentam comportamento mais agressivo, sobrevida menor e incidncia maior em pacientes mais velhos acima de 50 anos de idade. Estas neoplasias gliais so leses predominantemente da substncia branca do hemisfrio cerebral com crescimento junto a crtex. Oitenta por cento so supratentoriais, com localizao mais comum o lobo frontal. Embora possa ocorrer em qualquer lugar, as leses da fossa posterior so incomuns. So os tumores intracranianos que mais comumente se calcificam. Calcificaes nodulares ou lineares esto presente em 70% a 90% dos casos. O diagnstico sugerido properatoriamente quando existir calcificao intra-tumoral ou peri-tumoral nos estudos de neuro-imagem, especialmente se houver calcificao cortical num padro giriforme. Eroso circunscrita da tbua interna do crnio vista em alguns casos. Pequenas regies de aparncia csticas e hemorragia so comumente encontradas dentro das massas, particularmente identificadas nas imagens por ressonncia magntica. RM spin-echo no sensvel para identificar calcificaes, embora o gradient-echo tenha alta sensibilidade. No presente estudo,notamos que a presena de calcificaes foi trao marcante nesses tumores(figura2), ratificando o que descrito na literarura. Observamos esta caracterstica em 66,6% dos pacientes.

Fig. 2 - TC sem contraste - Calcificaes grosseiras na profundidade do lobo frontal esquerdo. A presena de microscistos intra-tumorais foi encontrado em 18% dos casos, apesar de estatisticamente apresentar pouca relevncia, um dado que tem de ser valorizado, em virtude da sua especificidade no diagnstico dos oligodendrogliomas(figura3). O Edema no foi uma caracterstica significante nessas leses no nosso estudo, confirmando o que descrito

Fig. 3 - Axial T1 ps gadolnio - Processo expansivo com cistos no interior envolvendo a cortical, substncia branca subcortical e a profundidade do lobo frontal direito. Na ressonncia magntica apresentam-se como massas com intensidade de sinal mista com reas hipo e isointensas nas sequncias ponderadas em T1 e focos hiperintensos nas ponderaes T2. O realce aps o contraste foi observado em pouco mais da metade dos casos, sendo tipicamente discreto ou moderado(figura4). Foi

observado realce leve em 37% dos casos da nossa amostra e captao heterognia em 18,5% dos pacientes.

Fig. 4 - Axial T2, FLAIR e T1 ps gadolnio - Processo expansivo na cortical e substncia branca subcortical do lobo parietal direito. Os oligodendrogliomas na perfuso so caracterizados por aumento do fluxo na microcirculao (aumento do CBV), independente do grau tumoral, o que inviabiliza a utilizao deste mtodo na orientao do local da bipsia e na graduao desses tumores pr-operatoriamente. No nosso estudo quatro casos foram selecionados para anlise perfusional(figura5), destes todos (100%) apresentaram aumento do CBV (perfuso quente).

Fig. 5 - Perfuso por RM - Processo expansivo parietal direito com perfuso quente e com grfico da perfuso 1,5 vezes maior do que o lado contralateral (controle).

A espectroscopia de prtons enceflica dos oligodendrogliomas bastante semelhante as das demais neoplasias gliais, contudo, a literatura recente descreve elevados picos de creatina nesses tumores, achado que no conseguimos reproduzir em casos isolados observados no dia a dia. Nos nossos casos observamos aumento da colina (CO) e do mioinositol (MI) e reduo do N-Acetilaspartato (NAA). (Figura6)

Fig. 6 - Espectroscopia em leso no giro do cngulo esquerdo demonstrando diminuio do NAA e aumento da colina e mioinositol

Fig. 7 - Paciente do sexo feminino, 67 anos, com episdios de vertigem h 10 anos e com quadro de hiperreflexia global esquerda.

TC sem contraste e RM coronal T1, axial T2 e axial T1 ps gadolnio - Volumoso processo expansivo com calcificaes e microcistos no interior na regio frontotemporal direita.

Fig. 8 - Paciente do sexo masculino, 25 anos, com histria de crise convulsiva h 1 ano. TC sem contraste, axial T1 ps gadolnio, perfuso e espectroscopia - Volumoso processo expansivo na regio frontal esquerda com pequenos focos de calcificao no interior, que sofre impregnao heterognea pelo gadolnio e apresenta perfuso quente em suas bordas. A espectroscopia demonstra marcado aumento de lpides e lactato e tambm aumento da colina. Exame ps-operatrio - Ainda demonstrando perfuso quente nas bordas da cavidade cirrgica.

Fig. 9 - Paciente do sexo masculino, 55 anos com crises de ausncia h 6 meses. A - Tratografia - demonstra destruio e deslocamento dos tratos de substncia branca pelo processo expansivo no lobo parietal direito. B - Espectroscopia demonstrando reduo do NAA, aumento da colina e mioinositol.

CONCLUSO: Diante do exposto, verificamos que frente a uma neuplasia glial primria situada no lobo frontal ou temporal, de contornos pouco definidos, com focos de calcificao e/ou microcistos intra-tumoral, leve edema vasognico peri-lesional e com reforo discreto/moderado pelo contraste paramagntico, permite sugerir o diagnstico de oligodendroglioma como a hiptese mais provvel a ser considerada. Apesar de apenas quatro casos terem sido selecionados para estudo perfusional, todos apresentavam aumento do volume sanguneo cerebral (CBV) independente do grau do tumor. Nos casos onde existe espectroscopia de prtons, no encontramos nenhum aspecto caracterstico que os difereciem dos demais tumores, o que impossibilita estas duas tcnicas de sugerir o diagnstico de oligodendrogliomas.

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