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(Formato cod.: CVI-01.

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SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:


PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI:

2 R.U.C. / DNI

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO 13 P.A 14 NOMBRE COMN

15 NOMBRE CIENTFICO

16 CANTID. Y TIPO DE ENVASE

17 PESO NETO (KG)/ CANTIDAD DE PLANTAS

18 PAS DE ORIGEN 21 USO O DESTINO

19 LUGAR DE PRODUCCIN

20 PAS DE PROCEDENCIA

22 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE

(Formato cod.: CVI-01.2)

SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX

2 R.U.C. N 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI:

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO 13 NOMBRE COMN DEL PRODUCTO 15 NOMBRE CIENTFICO DEL PRODUCTO 18 PAS DE DESTINO 21 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 16 PESO NETO (KG) 19 PAS DE ORIGEN

14 P.A. 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE 20 PAS DE PROCEDENCIA

22 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA

23 NOMBRE DEL PROVEEDOR * EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

(Formato cod.: CVI-01.3)

SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIN O PERMISO FITOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:


PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR

PFI

N ..

PFTI

PARTE II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE IMPORTADOR 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: AGENTE DE ADUANA 2 R.U.C. o DNI N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE III: SERVICIO SOLICITADO AMPLIACIN MODIFICACIN 13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 15 PRODUCTO (Solo para aquellos que se encuentren en el mismo subgrupo y tengan los mismos requisitos autorizados)

14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito)

16 PESO NETO (Kg)/CANTIDAD DE PLANTAS 18 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES 19 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito)

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia Lugar y fecha,

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REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVI-02/07)

SOLICITUD PARA LA OBTENCIN EL INFORME DE INSPECCIN Y VERIFICACIN / AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS (IIV/APIV) PARA LA IMPORTACIN O TRANSITO INTERNACIONAL DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS

SEOR RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL: PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE


1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 2 R.U.C .O DNI. N 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI:

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 16 URBANIZACIN 19 DEPARTAMENTO 14 R.U.C. N 17 DISTRITO 21 FAX 18 PROVINCIA 22 EMAIL 24 N DNI:

20 TELFONO

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

PARTE III. DEL TRAMITE SOLICITADO


IMPORTACIN CON PFI SIN PFI N .. DONACIN RECHAZO EN DESTINO PRODUCTO DE CRF 2 GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL MUESTRAS(*) SI NO TRANSITO INTERNACIONAL PFTI N

SE ACOGE AL PROCEDIMIENTO DE GUARDA CUSTODIA:

PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS


1 REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y N RESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA 2 REGISTRO DE IMPORTADORES DE GERMOPLASMA DE N SEMILLAS SEXUALES 3 REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIA N

PARTE V: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO


25 P.A 26 NOMBRE COMN 27 NOMBRE CIENTFICO 28 CANTID. Y TIPO DE ENVASE

29 CANTIDAD DE PLANTAS

30 PESO NETO (Kg)

31 USO

32 NOMBRE DEL PREDIO AL CUAL SE DESTINA PARA SEGUIMIENTO POSENTRADA

PARTE VI: DATOS DEL ENVO


33 PAS DE ORIGEN 36 LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO 34 LUGAR DE PRODUCCIN 37 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 35 PAS DE PROCEDENCIA 38 PUESTO DE CONTROL DE PASO

39 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL) MODO

PUERTO DE EMBARQUE

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

40 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (DIVISIN EN TRANSITO U ORIGEN)


MODO CDIGO DE ADUANA AO DE MANIFIESTO NUMERO DE MANIFIESTO PUERTO DE EMBARQUE CDIGO DE LNEA NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

PARTE VII: DEL TRANSITO INTERNACIONAL


41 PAS DE DESTINO 42 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA

* Frutos y hierbas secas naturalmente, granos: hasta 1 kg. Productos molidos, en polvo, harinas o con secado industrial: hasta 2 kg.
No se considera como muestra a los productos vegetales frescos y material de propagacin (semillas, plantas o partes de ellas) * EN CASO DE LAS IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE: 1 Certificado Fitosanitario o Certificado Fitosanitario de Reexportacin (cuando corresponda) 2 Copia simple de DUA o DS numerada en caso que el SENASA no cuente con interconexin a la SUNAT 3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema. Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha,

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IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RIZACIN DE TERNACIONAL OS

O AL CUAL SE DESTINA POSENTRADA

RO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

el Inspector de

(Formato cod.: CVI-03)

SOLICITUD DEL REGISTRO DE ALMACN PARA GUARDA CUSTODIA SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 2 R.U.C. N D.N.I. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DATOS GENERALES 13 PRODUCTO A IMPORTAR

14 PESO (Kg)

15

FRECUENCIA DE IMPORTACIN

(Veces por ao)

16 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO PARTE III: DATOS DEL ALMACN A EVALUAR Almacn 17 NOMBRE/IDENTIFICACIN DEL
ALMACN O CONTENEDOR

Contenedor 18 DIRECCIN 19 REA A EVALUAR (m2)

20 DEPARTAMENTO 23 REFERENCIAS DE UBICACIN

21 PROVINCIA

22 DISTRITO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS 1 Copia de Documento que pruebe la propiedad o alquiler del almacn. 2 Plano de ubicacin y memoria descriptiva del almacn el mismo que debe detallar las condiciones de seguridad para
resguardo fsico y sanitario de la carga.

3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

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IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVI-04)

SOLICITUD DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y RESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POS ENTRADA

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:


PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 2 R.U.C. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DATOS DE RESPONSABLES TCNICO 13 NOMBRE (Apellidos y nombres)

14 N DNI

15 (*) N de COLEGIATURA
(Colegio de Ingenieros del Per)

PARTE III. DATOS DE EQUIPO TCNICO 16 NOMBRE (Apellidos y nombres)

17 N de DNI

PARTE IV: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN 18 PRODUCTO 19 PLANTA O PARTE DE PLANTA 20 ORIGEN

21 CANTIDAD (N)

PARTE V: DATOS DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN A REGISTRAR 22 NOMBRE DEL LUGAR DE 23 REA (m2) 24 DEPARTAMENTO PRODUCCIN

25 PROVINCIA

26 DISTRITO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:

1 Copia del Ttulo profesional de Ingeniero agrnomo de quien se solicita como Responsable Tcnico. 2 Memoria descriptiva de los lugares a ser utilizados para la cuarentena posentrada, donde se incluya un croquis de la ubicacin del o de los
lugares a ser utilizados, as como las condiciones de aislamiento que minimicen el riesgo de establecimiento y diseminacin de plagas reglamentadas, detallando el historial de siembra, la distribucin de los lotes, construcciones, cercos perifricos y otros detalles.

3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

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IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVI-05)

SOLICITUD DE MODIFICACIN DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIN Y RESPONSABLES TCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:
PARTE I: DEL REGISTRO 1 N DE REGISTRO A MODIFICAR PARTE II: INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 5 DISTRITO 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 9 FAX

2 R.U.C. N 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI:

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE III: DE LOS RESPONSABLES TCNICO ( 1 *) INCLUSIN 13 NOMBRE (Apellidos y nombres) 14 N DNI

15 N de Colegiatura
(Colegio de Ingenieros del Per)

PARTE IV: DATOS DE EQUIPO TCNICO INCLUSIN 16 NOMBRE (Apellidos y nombres) 17 N de DNI

PARTE V: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIN INCLUSIN 18 PRODUCTO 19 PLANTA O PARTE DE PLANTA 20 ORIGEN 21 CANTIDAD (N)

PARTE VI: DE LOS LUGARES DE PRODUCCIN (2 *) INCLUSIN 16 NOMBRE DEL LUGAR DE PRODUCCIN EXCLUSIN 17 REA (m2) 18 DEPARTAMENTO MODIFICACIN 19 PROVINCIA 20 DISTRITO

(1*) La tasa corresponde a la Inclusin de Responsable Tecnico (2*) La tasa corresponde a la Inclusn de un Lugar Adicional Lugar y fecha,

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(Formato cod.: CVI-06)

SOLICITUD DEL REGISTRO DE CENTRO DE INVESTIGACIN IMPORTADOR DE GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL

SEOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE CUARENTENA VEGETAL:


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 14 CENTRO DE INVESTIGACIN INTERNACIONAL ACREDITADO 15 PAS DE PROCEDENCIA

2 R.U.C. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL REGISTRO 13 SEMILLAS A IMPORTAR NOMBRE CIENTFICO - FAMILIA

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS

1 2 3 4

Documento que acredite ser un centro de investigacin en agricultura y que para cumplir sus objetivos, importa semilla sexual. Listado de centros de investigacin de donde se desea importar semilla sexual, el cual ser constantemente actualizado por el interesado. Listado de especies y pases de origen de las semillas a importar constantemente actualizado por el interesado. Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

...
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVE-01.1)


SOLICITUD DE INSPECCIN PARA OBTENCIN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIN PARA PRODUCTOS PROCESADOS E INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA. PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO CERTIFICADO FITOSANITARIO PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 DISTRITO 7 DEPARTAMENTO 11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS 13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 17 URBANIZACIN 20 DEPARTAMENTO 24 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR 26 NOMBRE/RAZN SOCIAL 28 PARTIDA ARANCELARIA 32 VARIEDAD PARTE V. DATOS DEL ENVO 36 UBICACIN DEL ENVO: PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA DE TRATAMIENTO (PT) 37 N DE CERTIFICADO 40 NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL ALMACN 41 FECHA DE INSPECCIN 43 FECHA DE EMBARQUE 45 USO DESTINADO 48 MEDIO DE TRANSPORTE 42 HORA DE INSPECCIN 44 FECHA DE DESEMBARQUE 46 PAS DE ORIGEN (para reexportacin) 49 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA 47 PAS DE DESTINO 50 PUNTO DE LLEGADA 38 NOMBRE/RAZN SOCIAL PLANTA EMPACADORA (PE) ALMACN/PUESTO DE CONTROL 39 DIRECCIN 29 NOMBRE COMN 33 PESO NETO (Kg) 27 DIRECCIN 30 NOMBRE CIENTFICO 34 DEPARTAMENTO DE ORIGEN 31 CANTID. Y TIPO DE ENVASE 35 MARCA DISTINTIVA PARTE IV: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTCULO REGLAMENTADO, PRODUCTO PROCESADO A CERTIFICAR 21 TELFONO 18 DISTRITO 22 FAX 19 PROVINCIA 23 EMAIL 25 N DNI: 14 R.U.C. N 16 N 8 TELFONO 6 PROVINCIA 9 FAX 10 EMAIL 12 N DNI: 2 R.U.C/D.N.I. N 4 N C.REEXPORTACIN C. PRODUCTOS PROCESADOS

PARTE VI. DATOS DE DESTINO DEL PRODUCTO (para producto destinado a proceso o reempaque en planta empacadora ubicada en otro departamento) PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA DE TRATAMIENTO (PT) 51 N DE CERTIFICADO PT Y/O E 52 NOMBRE/RAZN SOCIAL 53 DIRECCIN PLANTA EMPACADORA (PE)

PARTE VII. TRATAMIENTO CUARENTENARIO SOLICITADO 54 TRATAMIENTO CUARENTENARIO SI No 55 TIPO DE TRATAMIENTO

a El producto a certificar requiere de procedimientos especficos previos a la certificacin. b El Exportador solicita la certificacin adjuntando los requisitos de la ONPF del pas importador o destino final. . c El exportador de semillas adjunta informacin fitosanitaria requerida, para futuros fines de reexportacin por el pas importador. d Exportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos de la ONPF del pas de destino, c/antecedentes de exportacin. e Exportador solicita Certificacin s/adjuntar requisitos y s/antecedentes de exportacin, para envos de las categoras 2 y 3 (muestra) excepto los comprendidos el punto (a) o que se encuentren en negociacin. * EN CASO DE REEXPORTACIN, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA EL CERTIFICADO FITOSANITARIO O COPIA CERTIFICADA EXPEDIDO POR LA ONPF DEL PAS DE ORIGEN. Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVE-01.2)

SOLICITUD DE NUEVO CERTIFICADO, ADDENDUM O COPIA DE CERTIFICADO FITOSANITARIO DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTCULOS REGLAMENTADOS SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA. PARTE I: DEL CERTIFICADO A MODIFICAR, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO O COPIA CERTIFICADA NUEVO CERTIFICADO 1 N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 3 NOMBRE O RAZN SOCIAL 5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 7 DISTRITO 9 DEPARTAMENTO 13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS 15 NOMBRE O RAZN SOCIAL 17 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 19 URBANIZACIN 22 DEPARTAMENTO 26 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 23 TELFONO 20 DISTRITO 24 FAX 16 R.U.C. N 18 N 21 PROVINCIA 25 EMAIL 27 N DNI: 10 TELFONO ADDENDUM 2 FECHA DE EMISIN 4 R.U.C. N 6 N 8 PROVINCIA 11 FAX 12 EMAIL 14 N DNI:

PARTE III: DATOS A MODIFICAR EN NUEVO CERTIFICADO, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO NUEVO CERTIFICADO * Presentar Certificado Fitosanitario original 28 N DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO PARTE IV. MODIFICACIN O EMISIN DE ADDENDUM 30 NOMBRE/RAZN SOCIAL DEL IMPORTADOR 33 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA 38 PUNTO DE LLEGADA 34 PARTIDA ARANCELARIA ADDENDUM 29 FECHA DE EMISIN 31 DIRECCIN DEL IMPORTADOR 35 PRODUCTO 36 PESO NETO 32 PAS DE DESTINO 37 CANTIDAD DE ENVASES

* DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL MOTIVO DE PRDIDA DEL CERTIFICADO ES EL SIGUIENTE:

NOTA: La fecha de emisin del certificado original no debe exceder los 60 das de su emisin Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha,

... EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVE-02)

SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN FITOSANITARIA DEL LUGAR DE PRODUCCIN SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCIN a) Hortofrutcola b) Flores c) Semillas

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 5 DISTRITO 7 DEPARTAMENTO 8 TELFONO

2 R.U.C. / DNI N 4 N 6 PROVINCIA 9 FAX 10 EMAIL 12 N DNI:

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE III. INFORMACION DEL LUGAR DE PRODUCCIN N CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCION (cuando corresponda) 13 CDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIN COD. N Lugar de Produccin 17 PROVINCIA 20 SECTOR 14 NOMBRE

COD. SEDE 16 DEPARTAMENTO 19 ZONA

COD. PRODUCTOR

15 DIRECCIN 18 DISTRITO 21 SUBSECTOR

PARTE III. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y rea exportable) 22 NOMBRE COMN 23 NOMBRE CIENTFICO 24 VARIEDAD 25 REA DE EXPORT. FECHA DE 26 SIEMBRA FECHA DE 27 INDUCCION FLORAL

28

FECHA DE FLORACION

29

PERIODO DE COSECHA

30

RENDIMIENTO

31

REA A CERTIFICAR

32

PAISES DE DESTINO

33 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

34 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: a Croquis de caminos y vas de comunicacin. b Descripcin de las prcticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo. c Boleta de pago o validacin de pago en el sistema. Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CVE-03)


SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO CERTIFICACIN PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 4 N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI:

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL TIPO DE CERTIFICACIN a. PLANTA DE TRATAMIENTO c. PLANTAS DE EMPAQUE (1) 14 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES PARTE III. DE LA ESPECIE VEGETAL 16 ESPECIE(S) A TRATAR, EMPACAR O INSPECCIONAR

b. PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE

15 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES 17 PARTIDA ARANCELARIA

PARTE V: DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE CENTRO DE INSPECCIN 18 NOMBRE/RAZN SOCIAL 19 DIRECCIN 20 DEPARTAMENTO
(1) incluye para el ensamblado de embalajes de madera importada

21 PROVINCIA

22 DISTRITO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: PARA PLANTAS EMPACADORAS, DE TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO Y EMPAQUES 1 Planos de planta e informacin de los equipos. 2 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema. Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

UE

sanitarias que

(Formato cod.: CVMI-01)

SOLICITA: CERTIFICACIN FITOSANITARIA DE TRANSITO INTERNO


SR. JEFE DEL REA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA: PARTE I. INFORMACIN DE LA PERSONA O EMPRESA SOLICITANTE 1
4 6 NOMBRE O RAZN SOCIAL: DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. : TELFONO / FAX: 2 3 R.U.C. N : D.N.I. N : 5 7 N

N LICENCIA DE CONDUCIR:

Que, en conformidad con la Legislacin Vigente (Decreto Legislativo N 1059, aprueba la Ley de Sanidad Agraria; Decreto Supremo N 032-2003-AG y sus normas complemetarias, a las cuales me someto; solicito se me expida el Certificado Fitosanitario de Transito Interno, para lo cual declaro lo siguiente:
HOSPEDANTE PESO TM N DE CAJAS PROCEDENCIA DESTINO

8 9 11

NOMBRE DEL TRANSPORTISTA O CONDUCTOR DEL VEHCULO: N LICENCIA DE CONDUCIR: LUGAR Y FECHA:
10

N DE PLACA DEL VEHCULO:

NOMBRE: D.N.I. N

NTERNO

nidad Agraria; Decreto e expida el Certificado


DESTINO

(Formato cod.: CA-01.1)

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE


1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 REGIN 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 16 TIPO DE ENVASE 17 2 R.U.C. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO ANIMAL, PRODUCTO O


13 PA 14 SUBPRODUCTO

PESO (Kg) O NUMERO DE 15 ANIMALES

18 PAS DE ORIGEN 21 FECHA PROBABLE DE SALIDA 23 FECHA PROBABLE DE INGRESO

19 PAS DE PROCEDENCIA 22 PUNTO DE SALIDA 24 PUNTO DE INGRESO

20 USO DEL PRODUCTO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS ESTABLECIDOS Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO DE IMPORTACIN DE SOLO UN EMBARQUE

CANTIDAD DE ENVASE

O DEL PRODUCTO

(Formato cod.: CA-01.2)

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO

2 R.U.C. N 4 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI:

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO 1 PA 3 ANIMALES VIVOS BOVINOS OVINOS AVES (pollos, pavos, otros) 4 PRODUCTO O SUBPRODUCTO ANIMAL

2 PESO (Kg) O NUMERO DE ANIMALES PORCINOS EQUINOS OTROS: 5 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE Especificar 6 PAS DE PROCEDENCIA 7 PAS DE ORIGEN CAPRINOS

8 PUNTO DE INGRESO 11 NOMBRE DEL PROVEEDOR

9 PUNTO DE SALIDA

10 PAS DE DESTINO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS ESTABLECIDOS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

ONAL

PAS DE PROCEDENCIA PAS DE ORIGEN

PAS DE DESTINO

meto a las sanciones

O UN EMBARQUE

(Formato cod.: CA-01.3)

SOLICITUD DE MODIFICACIN DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIN O PERMISO ZOOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL

PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR


PZI N .. PZTI N

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE


IMPORTADOR 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 REGIN 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: AGENTE DE ADUANA 2 R.U.C. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE III: SERVICIO SOLICITADO


AMPLIACIN MODIFICACIN 13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 15 PESO (Kg) (nmero de animales) 17 PUNTO DE CONTROL DE INGRESO 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo trnsito) 16 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES 18 PUNTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo trnsito) Slo por 90 das adicionales

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trmite, por ser de justicia Lugar y fecha,

...
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CA-02-03)

SOLICITUD DEL IIV/APIV PARA LA IMPORTACIN O DE TRANSITO INTERNACIONAL DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

PARTE I. INFORMACIN DEL IMPORTADOR


1 NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 8 TELFONO 9 FAX 5 DISTRITO 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 7 2 R.U.C./ DNI N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 16 URBANIZACIN 20 TELFONO 17 DISTRITO 21 FAX 18 PROVINCIA 22 EMAIL 24 N DNI: 19 14 R.U.C. N

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE III. DEL PERMISO DE IMPORTACIN


PZI SIN PZI N .. PZTI N

PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS


ACP N . NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO / RECINTO

PARTE V: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL


ANIMALES 25 PA 26 ESPECIE 27 SEXO 28 EDAD 29 RAZA 30 CANTIDAD 31 TIPO DE ENVASE

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL 33 P.A 34 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 35 CANTIDAD 36 TIPO DE ENVASE

39 PAS DE ORIGEN

40 PAS DE PROCEDENCIA

41 PUNTO DE INGRESO

42 LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO

43 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


MODO COD. ADUANA ANO DE MANIFIESTO NUM. DE MANIFIESTO PTO DE EMBARQUE COD. LNEA NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

PARTE VI: DEL TRANSITO INTERNACIONAL


44 PAS DE DESTINO * EN CASO DE IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE: 1 Certificado zoosanitario del pas exportador donde conste el estricto cumplimiento de los aspectos consignados en los requisitos zoosanitarios emitidos por el SENASA. Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. 45 PUNTO DE SALIDA

Lugar y fecha,

...
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

REGIN

REGIN

TIPO DE ENVASE

32 USO

38 USO

LUGAR DE UBICACIN DEL ENVO

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

arentena del SENASA.

(Formato cod.: CA-05/08)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ESTACIONES DE CUARENTENA SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES NUEVO RENOVACIN MODIFICACIN
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA: PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 7 REGIN 11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 2 R.U.C./DNI N

PARTE II: DEL ESTABLECIMIENTO


14 TIPO DE ESTABLECIMIENTO 15 NOMBRE DEL PROPIETARIO (Apellido paterno, materno, Nombres) 17 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 19 REGIN 20 PROVINCIA 16 RUC/DNI N 18 DIRECCIN 21 DISTRITO 23 DNI DEL RESPONSABLE

22 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE III: DE LA MERCANCA PECUARIA


ANIMALES 24 PA 25 ESPECIE - CATEGORA 26 SEXO 27 EDAD 28 PROCEDENCIA 29 CANTIDAD

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL 30 P.A 31 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 32 PESO (Kg)

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

...
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: CA-07) SOLICITUD INSPECCIN PARA LA CERTIFICACIN ZOOSANITARIA DE EXPORTACIN O REEXPORTACIN DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:


PARTE I. INFORMACIN DEL EXPORTADOR
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 URBANIZACIN 8 TELFONO 5 DISTRITO 9 FAX 6 PROVINCIA 10 EMAIL 12 N DNI: 7 REGIN 2 R.U.C. N

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 16 URBANIZACIN 20 TELFONO 17 DISTRITO 21 FAX 18 PROVINCIA 22 EMAIL 24 N DNI: 19 REGIN 14 R.U.C. N

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres)

PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR


25 NOMBRE/RAZN SOCIAL PARTE IV: DE LOS REGISTROS ESTABLECIMIENTO EXPORTADOR ESTABLECIMIENTO PECUARIO N DE REGISTRO: N DE REGISTRO: 26 DIRECCIN

PARTE V. DATOS DEL ENVO


27 LUGAR DE INSPECCIN 28 FECHA DE INSPECCIN 32 USO DESTINADO 35 MEDIO DE TRANSPORTE 29 HORA DE INSPECCIN 33 PAS DE ORIGEN 36 PUNTO DE SALIDA 30 FECHA DE EMBARQUE 31 FECHA DE DESEMBARQUE 34 PAS DE DESTINO 37 PUNTO DE LLEGADA

PARTE VI: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL


ANIMALES 38 PA 39 ESPECIE 40 SEXO 41 EDAD 42 RAZA 43 IDENTIF. 44 CANTIDAD 45

PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL 46 P.A 47 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 48 CANTID. 49 PESO NETO 50

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: Copia del documento que consigne los requisitos zoosanitarios del pas de destino final.

* Sin requisitos o Permiso zoosanitario de importacin: Bajo responsabilidad y riesgo del administrado, se certificar
las condiciones sanitarias que el SENASA verifique.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

N DE ANIMALES,

FECHA DE DESEMBARQUE

TIPO DE ENVASE

TIPO DE ENVASE

MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01) FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIN SANITARIA DE MERCANCAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRNSITO INTERNO
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL:

N Formulario de Inspeccin:

DATOS DEL ADMINISTRADO


Tipo Administrado Razn Social RUC N de DNI / Otro Domicilio

Propietario Otro
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N de Telfono Correo electrnico de contacto

DATOS DEL TRANSPORTISTA Y MEDIO DE TRANSORTE


Razn Social RUC Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Brevete

N de DNI / Otro

Medio de Transporte

Registro Vehculo SENASA

N de Placa 1

N de Placa 2

Arreo/Tren

Camin

Camioneta

Furgn

Motonave

Avin

Otro:____________________ DICTAMEN DEL ICA (escoger una opcin) F F


ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO
Centro Poblado Pas

DATOS DE LAS MERCANCAS PECUARIAS


DESTINO: Departamento:__________________________ Provincia:_________________________
Reproduccin Pieles Cueros Beneficio Lana Exhibicin Otro (especificar)

Distrito:________________________ Centro Poblado:_________________________Direccin de establecimiento / camal:_______________________________________________


Engorde Departamento Otro:___________________________________

USO O PROPSITO : PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS


Especie 1 2 Cantidad (Kg) Carne

ORIGEN NACIONAL
Provincia Distrito Centro Poblado Pas

ORIGEN IMPORTADO

D D

ANIMALES (Identificacin grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categora o edad)
Especie 1 2 Lnea / Raza Sexo / cantidad
H H

Identificacion del Lote

Departamento

Provincia

Distrito

_____ _____

M ___ M ___
ORIGEN NACIONAL
Departamento Provincia Distrito Centro poblado

F F
IMPORTADO
Pas / N IIV

D D

ANIMALES (Identificacin Individual)


Especie Raza Sexo
H M

VACUNAS RECIBIDAS
Sealar enfermedad y N de Certificado

PRUEBAS REALIZADAS
Sealar enfermedad y N de Certificado

Edad aos /meses Identif./Cod arete/seas particulares

1
H M

F F
H M

D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D

2 3
H M

F F
H M

4 5
H M

F F
H M

6 7
H M

F F
H M

8 9
H M

F F
H M

10 11
H M

F F
H M

12 13
H M

F F
H M

14

15
H M

F F
H M

16 17
H M

F F
H M

18 19
H M

F F Firma del administrado:_____________________________________________


CS-EM = Carbunco Sintomtico y Edema Maligno AIE = Anemia Infecciosa Equina TBC = Tuberculosis Br =Brucelosis CP =Colera Porcino De corresponder "otro"=Especificar Firma y sello del ICA:________________________________________ Lugar, fecha y hora de inspeccin____________________________

20

Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________


NOTA: Seor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones: FA = Fiebre Aftosa

Para el caso de vacunas en porcinos incluir N de certificado, fecha de vacunacin y nmero del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI Estos campos son llenados por el SENASA donde: F = Inspeccin favorable y D = Inspeccin desfavorable. Cualquier observacin (correccin de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercanca pecuaria) deber registrarlo el Inspector en el reverso de este formato. =

(Formato cod.: VE-01)

SOLICITUD DE APROBACIN DEL PROYECTO DE CONSTRUCCIN DE CAMALES DE BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS, QUIDOS Y BUBALINOS

SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin sanitaria de construccin de un camal denominado________________, ubicado en la localidad de________distrito______________provincia_______________y departamento de _____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 11, Anexo 4 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia. Atentamente,

Firma------------------------------------------------

(Formato cod.: VE-02)

SOLICITUD DE APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE CAMALES DE BOVINOS, PORCINOS, OVINOS, CAPRINOS, CAMLIDOS SUDAMERICANOS, QUIDOS Y BUBALINOS

SR. JEFE DE REA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIN EJECUTIVA DE__________

Tengo el agrado de dirigirme a usted, a fin de solicitar la autorizacin de apertura y funcionamiento de un camal denominado____________, ubicado en la localidad de________distrito______________provincia_______________y departamento de _____________; para lo cual adjunto los requisitos establecidos en el Artculo 12, Anexo 5 del ReglamentoTecnolgico de Carnes, Decreto Supremo 22-95-AG. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Al respecto, agradecer a usted acceder mi peticin por ser de justicia. Atentamente,

Firma------------------------------------------------

(Formato cod.: CEESA-01/02)

Seor.Jefe del rea de Sanidad Animal Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Presente.-

Solicitud de Autorizacin del Proyecto de Construccin de Establecimiento Avcola Formato RSSA N 01

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Proyecto de Construccin (ASPC) de Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin: Datos del Interesado (Solicitante)
01 Tipo de Interesado (Solicitante) Propietario del Establecimiento ( ) 02 Estado del Solicitante ( ) P. Natural 05 ( ) P. Jurdica 06 Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 03 Conductor del Establecimiento o Productor / Propietario de las aves ( Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica) ) Otros ( ) _________________________________ 04 RUC

Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

07

Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

08

Tipo de Documento ( ) DNI ( ) CE

09

N Documento

10

Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

11

Distrito

12 Referencia Direccin

Provincia

13

Departamento

14 Fax

15

Telfono Fijo

16

17

Celular

18

Correo electrnico (obligatorio)

Datos de Propietario del Establecimiento (Predio)


19 Estado del Propietario del Establecimiento ( ) P. Natural 22 ( ) P. Jurdica 23 Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 20 Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica) 21 RUC

Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

24

Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

25

Tipo de Documento ( ) DNI ( ) CE

26

N Documento

27

Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

28

Distrito

29 Referencia Direccin

Provincia

30

Departamento

31 Fax

32

Telfono Fijo

33

34

Celular

35

Correo electrnico (obligatorio)

Datos de Establecimiento Avcola


36 Tipo de Establecimiento ( ) Granja Avcola ( ) Planta de Incubacin 38 Nombre del establecimiento ( ) Centro de Acopio de Aves ( ) Centro de Faenamiento de Aves 39 Direccin 37 Giro Comercial (solo para granjas) ( ) Carne ( ) Postura Comercial ( ) Reproductoras Padres ( ) Reproductoras Abuelas

40

Distrito

41 Referencia ubicacin

Provincia

42

Departamento

43

44

Telfono

45

Fax

46

Persona a contactar (Indicar telfono)

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, Decreto Supremo 0202009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa, as como de tener la autorizacin del propietario del establecimiento (predio) para solicitar la autorizacin de construccin del establecimiento avcola.

(Formato cod.: CEESA-03.1)

Seor.Jefe del rea de Sanidad Animal Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Presente.-

Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Granjas Avcolas y Plantas de Incubacin Formato RSSA N 02

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin: Motivo de solicitud
01 ( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento 02 ( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento

Datos del interesado (solicitante)


03 Tipo de Interesado (Solicitante) ( ) 04 Conductor o Propietario del Establecimiento (para el caso de Plantas de Incubacin) 05 ( ) Conductor o Propietario de las Aves (para el caso de Granjas Avcolas) 06 RUC

Estado del Solicitante ( ) P. Natural ( ) P. Jurdica

Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)

07

Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

08

Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

09

Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

10

Tipo de Documento ( ) DNI ( ) CE

11

N Documento

12

Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

13

Distrito

14 Referencia Direccin

Provincia

15

Departamento

16 Fax

17

Telfono Fijo

18

19

Celular

20

Correo electrnico (obligatorio)

Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)


21 Tipo de Establecimiento ( ) Granja Avcola 23 ( ) Planta de Incubacin 24 ( ) Abuelas Giro Comercial para Plantas de Incubacin ( ) Huevo frtil Carne ( ) Huevo frtil Postura Comercial ( ) Huevo frtil Reproductoras 22 Nombre del Establecimiento

Giro Comercial para Granja Avcola ( ) Carne ( ) Postura comercial Categora/Especie ( ) Pollos ( ) Gallinas/Gallos ( ) Pavos ( ) Patos 27 ( ) Codornices ( ) Reproductoras Pesadas ( ) Reproductoras Livianas

25

( ) Avestruz

( ) Otros:

26

N Registro SENASA (en caso de Renovacin )

Direccin

28

Distrito

29

Provincia

30

Departamento

31

Referencia ubicacin

32

Telfono fijo

33

Telfono celular

34

Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)

35

Informacin tcnica de Granja Avcola

36

Informacin tcnica de Planta de Incubacin N total de incubadoras N total de huevos incubados por una carga (considerar por el
N total de incubadoras)

#### N de galpones

100000

N de cargas por semana Capacidad instalada (considerar el N total


de huevos incubados por una carga por el N de cargas por semana)

15

Area total de galpones en m2 Capacidad instalada

Datos del Profesional Responsable de Sanidad


37 40 Apellido Paterno Tipo Documento ( ) DNI 45 ( ) CE 41 N Documento 38 42 Apellido Materno N Colegiatura (CMVP) 43 Telfono Fijo/Celular 39 Nombre completo 44 Correo electrnico (obligatorio)

Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)

Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA


46 49 Apellido Paterno N Convenio/Credencial de Autorizacin Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento) 47 52 Apellido Materno Telfono Fijo/Celular 48 53 Nombre completo Correo electrnico (obligatorio)

54

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 0202009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.

Lugar y Fecha

Firma Apellidos y nombres D.N.I / C.E.

(Formato cod.: CEESA-03.2)

Seor.Jefe del rea de Sanidad Animal Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Presente.-

Solicitud de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centros de Acopio o Centros de Faenamiento Formato RSSA N 03

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento (ASAF) del Establecimiento Avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin: Motivo de solicitud
01 ( ) Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento 02 ( ) Renovacin de Autorizacin Sanitaria de Apertura y Funcionamiento

Datos del interesado (solicitante)


03 Tipo de Interesado (Solicitante) ( ) 04 Conductor o Propietario del Establecimiento 05 ( ) Representante Legal 06 RUC

Estado del Solicitante ( ) P. Natural ( ) P. Jurdica

Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica)

07

Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

08

Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

09

Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

10

Tipo de Documento ( ) DNI ( ) CE

11

N Documento

12

Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

13

Distrito

14 Referencia Direccin

Provincia

15

Departamento

16 Fax

17

Telfono Fijo

18

19

Celular

20

Correo electrnico (obligatorio)

Datos del Establecimiento (Granja o Planta de Incubacin)


21 Tipo de Establecimiento ( ) Centro de Acopio 23 Categora/Especie ( ) Pollos ( ) Patos ( ) Otros: 26 Direccin ( ) Gallinas/Gallos ( ) Codornices ( ) Pavos ( ) Avestruz Centro de Faenamiento aves faenadas por hora ( ) Centro de Faenamiento 24 N Registro SENASA (en
caso de Renovacin )

22

Nombre del Establecimiento

25

Capacidad instalada Centro de Acopio aves acopiadas por da

27

Distrito

28

Provincia

29

Departamento

30

Referencia ubicacin

31

Telfono fijo

32

Telfono celular

33

Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)

Datos del Profesional Responsable de Sanidad


34 37 Apellido Paterno Tipo Documento ( ) DNI 45 ( ) CE 38 N Documento 35 39 Apellido Materno N Colegiatura (CMVP) 40 Telfono Fijo/Celular 36 Nombre completo 41 Correo electrnico (obligatorio)

Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento)

Datos del Mdico Veterinario Autorizado por SENASA


42 45 Apellido Paterno N Convenio/Credencial de Autorizacin Domicilio (incluir direccin, distrito, provincia y departamento) 43 46 Apellido Materno Telfono Fijo/Celular 44 47 Nombre completo Correo electrnico (obligatorio)

48

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 0202009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa.

Lugar y Fecha

Firma Apellidos y nombres D.N.I / C.E.

(Formato cod.: CEESA-04)

Seor.Jefe de rea de Sanidad Animal Direccin Ejecutiva SENASA - _______________ Presente.-

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA PARA REALIZACIN REALIZACIN DE FERIAS, DE EVENTO EXPOSICIONES AVCOLA O CUALQUIER REG-SCEE/PRONASA CLASE DE EVENTO QUE - 19 IMPLIQUE PRESENCIA DE AVES FORMATO RSSA N 05

Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorizacin Sanitaria de realizacin de evento avcola, para lo cual detallo la siguiente informacin: Datos del interesado (solicitante)
01 Estado del Solicitante ( ) 04 P. Natural ( ) P. Jurdica 05 Apellido Materno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural) 02 Razn Social (llenar la informacin solo para el caso de Persona Jurdica) 03 RUC

Apellido Paterno (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

06

Nombre completo (llenar la informacin solo para el caso de Persona Natural)

07

Tipo de Documento ( ) DNI ( ) CE

08

N Documento

09

Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)

10

Distrito

11 Referencia Direccin

Provincia

12

Departamento

13 Fax

14

Telfono Fijo

15

16

Celular

17

Correo electrnico (obligatorio)

Datos del Evento Avcola


18 Tipo de Evento ( ) Evento Gallstico/Peleas de Gallos ( ) Feria/Mercado de Aves Vivas 21 Departamento 22 ( ) Exposicin ( ) Otros Provincia 19 Lugar donde se realizar el evento ( ) Coliseo de Gallos ( ) Campo Ferial ( ) Mercado ( ) Otros: 23 Distrito 20 Nombre del lugar donde se realizar el evento

24

Centro Poblado

25 Tiempo de duracin (Fecha)

Referencia de Ubicacin

20

Nombre(s) del(os) Evento(s) Avcola(s)


(indicar solo los que se realizan en el mismo lugar)

19

22

Carcter

20

Periodicidad

21

Das de uso

Del Del Del Del Del Del Del Del Del Del 31 Telfono fijo 32 Telfono celular 33

Al Al Al Al Al Al Al Al Al Al

(I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L) (I)(N)(R)(L)

(A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P) (A)(Q)(M)(S)(P)

(L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)

Persona a contactar (Indicar telfono o correo electrnico)

Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N 029-2007-AG, D.S. N 020-2009-AG y de los requisitos necesarios a travs de la lectura de la cartilla informativa. Lugar y Fecha Firma Apellidos y nombres D.N.I / C.E.

(Formato cod.: CEESA-05) Seor.Director de la Unidad de Gestin de la calidad y Autorizaciones Presente.-

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE PROFESIONALES DE LA PRCTICA PRIVADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES OFICIALES DEL SISTEMA DE SANIDAD AVCOLA , . de . de 20..

I. DATOS DE LA PERSONA JURDICA (cuando corresponda) Razn social:.., N de RUC, Tipo y nmero de documento de identidad del representante legal....

II. DATOS DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales) Yo ..........., de profesin ..................................................................., con colegiatura N ... , DNI N .... domiciliado en ........., N de telfono de contacto.., correo electrnico............., alcance de la autorizacin / servicios oficiales:......

III. DECLARACIN JURADA DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIN: (persona que ejecutar las actividades oficiales) Declaro bajo juramento que: 1) Cumplo con los requisitos y condiciones para postular a la autorizacin. 2) Conozco y cumplo con la normatividad en sanidad avcola y sus modificaciones posteriores, as como con las disposiciones especficas referidas a los autorizados establecidas por el SENASA. 3) No tengo causales de inhabilidad, ni conflicto de inters directo o indirecto, ni incompatibilidad para ejecutar la actividad para la cual solicito ser autorizado, segn lo determinado por la normativad emitida por el SENASA. 4) No prestar mis servicios como autorizado en los casos que se presente cualquier incompatibilidad o relacin de subordinacin o de parentesco con el(los) propietario(s) o accionista(s) del establecimiento avcola. 5) Acepto se publique mi email personal para los fines de la autorizacin. 6) (Si / No) tengo cnyuge o pariente(s) que sean funcionario(s), trabajador(es) o asesor(es) a cualquier ttulo o calidad jurdica del SENASA hasta cuarto grado de consaguinidad o tercer grado de afinidad. Los parientes a que me refiero en el prrafo anterior son: Nombres y Apellidos Parentesco

___________________________________________________________ Firma de la persona que ejecutar las actividades oficiales Nombre :.. N de Documento de identidad:.

IV. NOTA La informacin antes requerida en el Item II y III, est referida al postulante persona natural, y en el caso del postulante persona jurdica a cada una de las personas identificadas como ejecutores de las labores referidas a la autorizacin.

(Formato cod.: CEESP-01-02-03-04-05-06-07-08)

Seor.Director Jefe de rea de Sanidad Animal de la Direccin Ejecutiva Presente.Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar

SOLICITUD DE AUTORIZACINES Y REGISTROS DEL SISTEMA SANITARIO PORCINO

(marque con una X):

Autorizacin Sanitaria de Construccin de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26). Autorizacin Sanitaria de Funcionamiento de Granja (granja semitecnificada llenar hasta el N 26) Adecuacin Sanitaria al Reglamento del Sistema Sanitario Porcino-RSSP Renovacin de Registro de Establecimiento Porcino (granja semitecnificada llenar hasta el N 26) Registro de Centros de Produccin de Semen de Porcino ( solo llenar los ITEMS del 01al 26 ) Registro de Proveedores de Semen de Porcino ( solo llenar los ITEMS del 01 al 26 ) Registro de Acopiador de Ganado Porcino (solo llenar los ITEMS del 01 al 26) * Registro de Zoocriaderos con especies porcinas (solo llenar los ITEMS del 01 al 26) Registro de Profesional Responsable de Granja o su renovacin ( solo llenar los ITEMS del 01 al 37; en caso sea responsable de mas de una granja indicar )** Autorizacin de Personal de Prctica Privada (solo llenar los ITEMS del 01 al 26) Registro de Establecimiento que usa Residuos alimenticios (solo llenar los ITEMS del 18 al 26) Para lo cual detallo la siguiente: Datos del Solicitante
01 Tipo de Solicitante Propietario de la Granja Propietario del negocio 02 Estado del Solicitante P. Natural 05 Apellido Paterno P. Jurdica 06 Apellido Materno 03 Propietario de los cerdos Propietario del predio Razn Social Acopiador porcino Administrador Otro:

.
04 RUC

(indique)

Representante legal (presentar constancia)

07

Nombre(s)

08

Tipo Doc. DNI CE

09

N Documento

10

Domicilio Legal

11

Departamento

12 Referencia Direccin

Provincia

13

Distrito

14

15

Telfono

16

Fax

17

Correo electrnico

Datos del Terreno / Granja / Establecimiento Productor y Proveedor de Semen Porcino / Zoocriadero/ Acopio / Otros
18 Nombre del terreno / Granja/ Centro Productor o Proveedor de Semen / Acopio / Otros 19 Provincia Departamento

20

21

Distrito

22

Centro Poblado

23 Fax (opcional)

Referencia Ubicacin del Terreno

24

Telfono

25

26

Contacto

27

Giro de Produccin o actividad principal Recria Reproductores Ciclo completo Otro..

Datos de Propietario del Predio (Terreno)


28 Estado del Propietario del predio P. Natural 31 Apellido Paterno P. Jurdica 32 Apellido Materno 29 Razn Social 30 RUC

33

Nombre(s)

34

Tipo Documento DNI CE 37 Telefono / Fax / Correo

35

N Documento

36

Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist)

Datos del Responsable de Sanidad


38 Apellido Paterno 39 Apellido Materno

40

Nombre(s)

41

Tipo Documento DNI CE 45 N Colegiatura (CMVP)

42

N Documento

43

Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist)

44

Telefono / Fax / Correo

* Adjuntar lista de proveedores y procedencia de los animales (en caso de acopiador de ganado porcino) ** En caso sea responsable de mas de una granja indicar al dorso de la hoja de solicitud los ITEMS 18 al 37, por cada granja. Declaro tener conocimiento de las disposiciones establecidas en la Ley N 1059 (Ley de Sanidad Agraria) y el Decreto Supremo N 02-2010-AG (Reglamento del Sistema Sanitario Porcino). Lugar y Fecha Firma Apellidos y nombres D.N.I / C.E.

(Formato cod.: IA-01)

SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO BIOLGICO FORMULADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO 1 NOMBRE DEL PRODUCTO 2 NOMBRE DEL FABRICANTE 9 TELFONO

2 R.U.C. N 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI:

3 NOMBRE DEL IMPORTADOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 2 3 Los datos del producto formulado segn Anexo 3 del DS 15-95-AG. Copia del Certificado de anlisis fsico - qumico del producto refrendado por un pas oficial (cuando no puedan ser efectuados en el pas). Certificado Oficial de libre comercializacin interna que indique el uso recomendado o del Certificado que acredite que el producto esta aprobado y autorizado para los fines que se destine; otorgado por la Autoridad oficial del pas de origen; presentado con una antigedad no mayor de un ao. En caso el producto no se comercialice en el pas de origen por razones no toxicolgicas, certificado de libre venta de otros pases, con la previa conformidad del SENASA. Resultados de ensayo(s) biolgico(s) realizados en el pas por estaciones experimentales estatales o privadas, centros de investigacin o profesionales especializados debidamente autorizados por el SENASA, de acuerdo al Anexo 4 del DS 15-95-AG para productos nacionales o importados. Datos sobre la toxicidad biolgica del producto formulado, conforme a lo que se seala en el Anexo 5 del DS 15-95-AG. Datos de los efectos del producto sobre la flora, fauna y el ambiente en general. Datos sobre el envase a expenderse, (tipo, material, peso neto, peso bruto y contenido kilogramos litros) y las caractersticas generales de seguridad sern presentados de acuerdo a la Norma Tcnica Peruana N 319.212.1985 para envases de plaguicidas establecido por INDECOPI. Registro de marca otorgado por INDECOPI, si lo hubiera. Proyecto y modelo de etiqueta segn Anexo 6 del DS 15-95-AG

5 6 7 8 9

Lugar y fecha,

.
PROFESIONAL RESPONSABLE NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

fectuados en el pas). ue el producto esta on una antigedad no o de libre venta de otros

de investigacin o a productos nacionales o

ctersticas generales de tablecido por INDECOPI.

(Formato cod.: IA-02) SOLICITUD DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 I.A.

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO 1 MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL)

3 CLASE DEL PRODUCTO 4 CANTIDAD A IMPORTAR PARTE III. DEL EXPERIMENTO 1 PERIODOS PROBABLES DEL AO EN QUE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO 2 NOMBRE DE EXPERIMENTADORES RESPONSABLES

3 CULTIVOS DONDE SE CONDUCIR EL EXPERIMENTO

5 EFECTOS COLATERALES EN OTRAS FORMAS BIOLG

4.1 ESPECIES ZOOLGICAS

4 ESPECIES DONDE SE APLICAR EL EXPERIMENTO 4.2 ESPECIES VEGETALES

4.3 MICROORGANISMOS PATGENO

6 FORMA Y CONDICIONES GENERALES EN QUE SE CONDUCIR(N) EL(LOS) EXPERIMENTO(S) 6.1 DOSIS 6.2 CONCENTRACIN 6.3 FORMAS DE APLICACIN

6.4

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 2 3 4 Marca de Fbrica (nombre comercial del producto si lo tiene) o denominacin provisional. Ingrediente activo(s) y composicin qumica del producto a ensayarse. Datos sobre la toxicidad aguda y crnica del plaguicida agrcola formulado para el hombre o animales de sangre caliente. Antecedentes y datos de ensayos toxicolgicos y ambientales, incluyendo literatura cientfica actualizada, demostrando no ser peligroso para la salud humana, animal y el medio ambiente.

Lugar y fecha,

.
PROFESIONAL RESPONSABLE

.
REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO

NOMBRE COMPLETO

ORMULADO

ENTADORES RESPONSABLES

ES EN OTRAS FORMAS BIOLGICAS

CROORGANISMOS PATGENOS

OTRO

ndo no ser peligroso para

(Formato cod.: IA-03)

SOLICITUD DE RENOVACIN DE REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL BIOLGICO FORMULADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO

2 R.U.C. N 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 N DE REGISTRO

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL REGISTRO A MODIFICAR 1 MARCA DE FABRICA (NOMBRE COMERCIAL O DENOMINACIN PROVISIONAL)

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Datos obtenidos durante el primer ao, acerca del estado en que se encuentran los estudios sobre los resultados de eficacia

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

.
PROFESIONAL RESPONSABLE NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

GICO FORMULADO

E REGISTRO

s resultados de eficacia

e someto a las sanciones

(Formato cod.: IA-04)

SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR-EXPORTADOR, FABRICANTE Y ENVASADOR, DISTRIBUIDOR DE PRODUCTO BIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 R.U.C. N

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA FABRICANTE - ENVASADOR PARTE III. DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 1 NOMBRE IMPORTADOR - EXPORTADOR

DISTRIBUIDOR

2 N DE REGISTRO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
PROFESIONAL RESPONSABLE NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

ASADOR, A

(Formato cod.: IA-05)

SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR, EXPORTADOR, DISTRIBUIDOR, FABRICANTE, FORMULADOR O ENVASADOR DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO

2 R.U.C. N 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI:

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA

FABRICANTE IMPORTADOR

FORMULADOR EXPORTADOR

ENVASADOR DISTRIBUIDOR

PARTE III. UBICACIN DE LAS PLANTAS O FBRICAS, BODEGAS Y ALMACENES 1 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 2 URBANIZACIN 5 DEPARTAMENTO PARTE III. DEL ASESOR TCNICO 1 NOMBRE 6 TELFONO

3 DISTRITO 7 FAX

4 PROVINCIA 8 EMAIL

2 COLEGIATURA / EQUIVALENCIA

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Descripcin de instalaciones y equipos de que dispone para la fabricacin, formulacin o envase, almacenamiento, manejo y eliminacin de desechos, segn el caso. 2 Constancia de que se dispone de laboratorio propio o que cuenta con los servicios de un laboratorio reconocido por el SENASA o acreditado para el control de calidad de los productos. 3 Copia de la licencia, permiso o autorizacin del Ministerio de Salud y del organismo nacional del Ambiente, o de las autoridades que hagan sus veces. 4 En todos los casos que sea aplicable, el solicitante del registro deber incluir Programas de Salud Ocupacional. 5 Nombre del asesor tcnico responsable, con colegiatura o su equivalencia (el requisito se cumple mediante la presentacin de una declaracin jurada).

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-06)

SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, ALMACENES O DEPSITOS DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA

SR. JEFE DEL REA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI:

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA ESTABLECIMIENTO COMERCIAL PARTE III. DEL ASESOR TCNICO 1 NOMBRE PARTE IV. DEL ESTABLECIMIENTO 1 DESCRIPCIN DE LAS INSTALACIONES ALMACN

2 PERSONAL

3 EQUIPOS

4 OTRO

Declaracin jurada de contar con los servicios de un asesor tcnico que cumpla el perfil exigido por la normativa. No aplica para el registro de almacenes.

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

Nota: El registro de sucursales de establecimientos registrados ser considerado como un nuevo registro, independiente, debiendo contar con su respectivo asesor tcnico.

(Formato cod.: IA-09)

SOLICITUD DE REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE EMPRESAS IMPORTADORAS EXPORTADORAS, FABRICANTES - ENVASADORAS, DISTRIBUIDORAS DE PRODUCTOS BIOLGICOS FORMULADOS DE USO AGRCOLA SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 DNI N 3 N CIP

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL REGISTRO 1 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Acreditacin de ser Ingeniero Agrnomo colegiado. 2 Copia del certificado o contrato de trabajo que acredite el vnculo laboral con la empresa

Lugar y fecha,

...
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RTADORAS UCTOS

(Formato cod.: IA-10)

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS QUE CONDUZCAN ENSAYOS DE EFICACIA

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS USUARIO CON: DNI (Llenar parte III) RUC (Llenar parte I Y II)

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE - RUC NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 DNI N 3 N CIP

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL REGISTRO 1 NOMBRE DEL EXPERIMENTADOR (MAS DE UNO) * Indicar actividad principal que realiza PARTE III. INFORMACIN DEL SOLICITANTE - DNI NOMBRE 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO

2 DNI N 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL

3 N CIP * Indicar actividad principal que realiza

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-11)

SOLICITUD DE PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 N DE REGISTRO 3 NOMBRE QUMICO

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL FABRICANTE O FORMULADOR 1 NOMBRE DE LA EMPRESA PARTE III. INFORMACIN DEL PRODUCTO 1 NOMBRE DEL PRODUCTO 2 NOMBRE COMN DEL PLAGUICIDA 4 TIPO DE FORMULACIN 5 CANTIDAD A IMPORTAR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Frmula estructural 2 Composicin qumica: ingredientes activos y aditivos (descripcin y contenido) 3 Caractersticas fsicas y qumicas 4 Protocolo de ensayo de eficacia, de conformidad con lo dispuesto en el Manual Tcnico Andino 5 Indicaciones sobre la toxicidad aguda oral, dermal e inhalatoria toxicidad subcrnica de 90 das y toxicidad crnica, y pruebas de mutagnesis, mnimo 2; neurotoxicidad cuando fuere aplicable. 6 Informacin sobre ecotoxicidad del producto, toxicidad aguda en aves, organismos acuticos y abejas. 7 Informacin sobre estudios bsicos de residualidad, degradabilidad y persistencia 8 Precauciones de uso 9 Elementos de proteccin para el manejo y controles de salud de los aplicadores 10 Tratamiento y disposicin de desechos y residuos. 11 Forma de eliminacin de los cultivos tratados 12 Recomendaciones para el mdico y tratamientos

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

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REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

AGRCOLA

(Formato cod.: IA-12)

SOLICITUD DE RENOVACIN DEL PERMISO PARA EXPERIMENTACIN DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO

2 R.U.C. N 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 N DE PERMISO

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE II. DEL PERMISO A RENOVAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO

* JUSTIFICACIN DE LA SOLICITUD: precisar datos obtenidos durante el primer ao, informando acerca del estado, resultado de eficacia efectuadas. de las pruebas

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

CO

ado, resultado

(Formato cod.: IA-13) SOLICITUD DE REGISTRO NACIONAL DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 2 N DE REGISTRO 4 R.U.C. N 7 PROVINCIA

8 DEPARTAMENTO

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO


14 NOMBRE DEL PRODUCTO 15 INGREDIENTE ACTIVO

16 USO PROPUESTO 16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTFICO DE LA PLAGA

17 TIPO Y CDIGO DE FORMULACIN

18 PAS DE ORIGEN

PARTE III. DEL FABRICANTE


19 INGREDIENTE ACTIVO 20 NOMBRE DE LA EMPRESA 21 PAS

PARTE IV. DEL FORMULADOR


22 NOMBRE DE LA EMPRESA 23 PAS

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Tres copias del dossier tcnico segn Anexo 2 de la Decisin 436 CAN (Adjunto)

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-13.1) REQUISITOS PARA EL REGISTRO DE UN PQUA SEGN EL ANEXO 2 DE LA DECISIN 436
A) DEL INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO 1. IDENTIDAD 1.1 Solicitante 1.2 Fabricante y pas de origen 1.3 Nombre comn: Aceptado por ISO, o equivalente 1.4 Nombre qumico: Aceptado o propuesto por IUPAC 1.5 Nmero de cdigo experimental que fue asignado por el fabricante 1.6 Frmula emprica, peso molecular 1.7 Frmula estructural 1.8 Grupo qumico 1.9 Grado de pureza (de acuerdo con el origen qumico) 1.1 Ismeros (identificarlos) 1.11 Impurezas (identificarlas) 1.12 Aditivos (Ejemplo: estabilizantes)(identificarlos) 2. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS 2.1 Aspecto 2.1.1 2.1.2 2.1.3 Estado fsico Color Olor

2.2 Punto de fusin 2.3 Punto de ebullicin 2.4 Densidad 2.5 Presin de vapor 2.6 Espectro de absorcin 2.7 Solubilidad en agua 2.8 Solubilidad en disolventes orgnicos 2.9 Coeficiente de participacin en n-octanol/agua 2.10 Punto de ignicin 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 Tensin superficial Propiedades explosivas Propiedades oxidantes Reactividad con el material de envases Viscosidad

3. ASPECTOS RELACIONADOS A SU UTILIDAD 3.1 Mecanismo de accin: efectos sobre los organismos plagas (Ej. Txico por inhalacin, contacto, sistmico u otras formas 3.2 Organismos nocivos controlados 3.3 Modo de accin sobre las plagas 3.4 mbito de aplicacin previsto (Ejemplo: campo, invernadero u otros) 3.5 Condiciones fitosanitarias y ambientales para su uso 3.6 Resistencia (informacin sobre desarrollo de resistencia y estrategias de monitoreo) 4. EFECTOS TXICOS EN ESPECIES MAMFERAS 4.1 Toxicidad aguda 4.1.1 Oral

4.2

4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

4.8

4.9

4.10

4.11

4.12

4.1.2 Drmica 4.1.3 Inhalatoria 4.1.4 Irritacin cutnea y ocular 4.1.5 Sensibilizacin Toxicidad subcrnica (13 a 90 das) 4.2.1 Oral acumulativa 4.2.2 Administracin oral en roedores y en no roedores 4.2.3 Otras vas (si procede): inhalacin drmica Toxicidad crnica 4.3.1 Oral a largo plazo (2 aos) Carcinogenicidad Mutagenicidad: (invivo e invitro) Compatibilidad toxicolgica: Potenciacin, sinergismo, aditividad (para mezclas de principios activos) Efectos sobre la reproduccin 4.7.1 Teratogenicidad 4.7.2 Estudio sobre por lo menos 2 generaciones en mamferos Metabolismos en mamferos 4.8.1 Estudios de la administracin oral y drmica 4.8.1.1 Absorcin 4.8.1.2 Distribucin 4.8.1.3 Excrecin 4.8.2 Explicacin de las rutas metablicas Informacin mdica obligatoria 4.9.1 Diagnstico y sntomas de intoxicacin 4.9.2 Tratamiento propuesto: 4.9.2.1 Primeros auxilios 4.9.2.2 Tratamiento mdico 4.9.2.3 Antdotos (Cuando existan) Estudios adicionales 4.10.1 Estudios de neurotoxicidad 4.10.2 Efectos txicos de metabolitos de importancia toxicolgica, procedentes de los vegetales tratados cuando stos sean diferentes de los identificados en los estudios sobre animales 4.10.3 Estudios especiales justificados Informacin mdica complementaria disponible 4.11.1 Diagnstico de intoxicacin: 4.11.1.1 Observaciones de casos clnicos accidentales y deliberados 4.11.1.2 Observaciones provenientes de estudios epidemiolgicos 4.11.1.3 Observaciones sobre alergias Biodegradacin

5. EFECTOS TXICOS SOBRE OTRAS ESPECIES 5.1 Efectos sobre las aves 5.1.1 Toxicidad aguda en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada 5.1.2 Toxicidad a corto plazo (estudio en una especie 8 das) en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada 5.1.3 Efectos en la reproduccin en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada 5.2 Efectos sobre organismos acuticos 5.2.1 Toxicidad aguda para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.2 Toxicidad crnica para peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.3 Efectos en la reproduccin y tasa de crecimiento de peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.4 Bioacumulacin en peces, trucha arco iris, carpas u otras especies validadas 5.2.5 Toxicidad aguda para Daphnia magna 5.2.6 Estudios crnicos en Daphnia magna 5.2.7 Efectos sobre el crecimiento de las algas Selenastrum capricornutum u otra especie validada 5.3 Efectos sobre otros organismos distintos al objetivo

5.3.1 Toxicidad aguda para abejas oral y por contacto 5.3.2 Toxicidad aguda para artrpodos benficos (Ej. : depredadores) 5.3.3 Toxicidad para lombrices de tierra, Eisenia foetida u otra especie validada 5.3.4 Toxicidad para microorganismos del suelo (nitrificadores) 5.4 Otros estudios 5.4.1 Desarrollo de diseos experimentales de campo: simulados o reales para el estudio de efectos especficos cuando se

justifique
6. RESIDUOS EN PRODUCTOS TRATADOS 6.1 Identificacin de los productos de degradacin y la reaccin de metabolitos en plantas o productos tratados 6.2 Comportamiento de los residuos de la sustancia activa y sus metabolitos desde la aplicacin a la cosecha, cuando sea relevante. Absorcin, distribucin o conjugacin con los ingredientes de la planta y la disipacin del producto para el ambiente 6.3 Datos sobre residuos, obtenidos mediante pruebas controladas 7. EFECTOS SOBRE EL MEDIO ABIOTICO 7.1 Comportamiento en el suelo. Datos para 3 tipos de suelos patrones 7.1.1 Degradacin: tasa y vas (hasta 90%) incluida la identificacin de: 7.1.1.1 Procesos que intervienen 7.1.1.2 Metabolitos y productos de degradacin 7.1.1.3 Absorcin y desorcin y movilidad de la sustancia activa y si es relevante, de sus metabolitos 7.1.2 Magnitud y naturaleza de los residuos. Mtodos de disposicin final de los remanentes y productos fuera de especificacin 7.2 Comportamiento en el agua y en el aire 7.2.1 Tasas y vas de degradacin en medio acuoso 7.2.2 Hidrlisis y fotlisis (si no fueron especificados en las propiedades fsicas y qumicas) 8. INFORMACIN CON RESPECTO A LA SEGURIDAD 8.1 Sistemas de tratamiento de aguas y suelos contaminados 8.2 Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin 8.3 Posibilidades de recuperacin (si se dispone) 8.4 Posibilidades de neutralizacin 8.5 Incineracin controlada (condiciones) 8.6 Depuracin de las aguas 8.7 Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio 8.8 En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin 8.9 Informacin sobre equipo de proteccin individual 8.10 Hoja de seguridad en espaol elaborada por el fabricante 9 MTODOS ANALTICOS 9.1 Mtodo analtico para la determinacin de la sustancia activa pura 9.2 Mtodos analticos para la determinacin de productos de degradacin, ismeros, impurezas (de importancia toxicolgica o ecotoxicolgica) y de aditivos (Ej.: estabilizantes) 9.3 Mtodo analtico para la determinacin de residuos en plantas tratadas, productos agrcolas, alimentos procesados, suelo y agua. Se incluir la tasa de recuperacin y los lmites de sensibilidad metodolgica 9.4 Mtodos analticos para aire, tejidos y fluidos animales o humanos (cuando estn disponibles) B) DEL PRODUCTO FORMULADO 1. DESCRIPCIN GENERAL 1.1 Nombre y domicilio del solicitante 1.2 Nombre y domicilio del formulador 1.3 Nombre del producto 1.4 Nombre de la sustancia activa y especificaciones de calidad del tem A) 1 y 2, y documento del fabricante de la misma, autorizndolo a que se utilice su informacin en apoyo del Registro del formulado, cuando sea aplicable

1.5 Clase de uso a que se destina (Ej.: herbicida, insecticida) 1.6 Tipo de formulacin (Ej: polvo mojable, concentrado emulsionable) 2. COMPOSICIN 2.1 Contenido de sustancia(s) activa(s), grado tcnico, expresado en % p/p p/v Certificado analtico de composicin, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente o acreditado a nivel nacional o subregional, segn corresponda o por el laboratorio del fabricante 2.2 Contenido y naturaleza de los dems componentes incluidos en la formulacin. Certificado analtico de composicin, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente 2.3 Mtodo o Mtodos de anlisis para determinacin del contenido de sustancia(s) activa(s) 3. PROPIEDADES FSICAS Y QUMICAS 3.1 Aspecto: 3.1.1 Estado fsico 3.1.2 Color 3.1.3 Olor 3.2 Estabilidad en el almacenamiento (respecto de su composicin y a las propiedades fsicas relacionadas con el uso) 3.3 Densidad relativa 3.4 Inflamabilidad: 3.4.1 Para lquidos, punto de inflamacin 3.4.2 Para slidos, debe aclararse si el producto es o no inflamable 3.5 pH 3.6 Explosividad 4. PROPIEDADES FSICAS DEL PRODUCTO FORMULADO, RELACIONADAS CON EL USO 4.1 Humedad y humectabilidad (para los polvos dispersables) 4.2 Persistencia de espuma (para los formulados que se aplican en el agua) 4.3 Suspensibilidad para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin 4.4 Anlisis granulomtricos en hmedo/tenor de polvo (para los polvos dispersables y los concentrados en suspensin) 4.5 Anlisis granulomtricos en seco (para grnulos y polvos) 4.6 Estabilidad de la emulsin (para los concentrados emulsionables) 4.7 Corrosividad 4.8 Incompatibilidad conocida con otros productos (Ej: fitosanitarios y fertilizantes) 4.9 Densidad a 20C en g/ml (para formulaciones lquidas) 4.10 Punto de inflamacin (aceites y soluciones) 4.11 Viscosidad (para suspensiones y emulsiones) 4.12 Indice de sulfonacin (aceites) 4.13 Dispersin (para grnulos dispersables) 4.14 Desprendimiento de gas (solo para grnulos generadores de gas u otros productos similares) 4.15 Soltura o fluidez para polvos secos 4.16 Indice de yodo e ndice de saponificacin (para aceites vegetales) 5. DATOS SOBRE APLICACIN DEL PRODUCTO FORMULADO 5.1 Ambito de aplicacin 5.2 Efecto sobre plagas y cultivos 5.3 Condiciones en que el producto puede ser utilizado 5.4 Dosis 5.5 Nmero y momentos de aplicacin 5.6 Mtodos de aplicacin 5.7 Instrucciones de uso 5.8 Fecha de reingreso al rea tratada 5.9 Periodo de carencia o espera 5.10 Efecto sobre cultivos sucesivos 5.11 Fitotoxicidad

5.12 Usos propuestos y aprobados en otros pases, especialmente en la Subregin Andina 5.13 Estado de registro en la Subregin Andina y en terceros pases 5.14 Informe de ensayos de eficacia realizados en el pas segn Protocolo consignado en el Manual Tcnico con una antigedad no mayor de 5 aos 6. ETIQUETADO DEL PRODUCTO FORMULADO Proyecto de etiqueta y cuando corresponda, el proyecto de hoja Adjunta de instrucciones de acuerdo a las especificaciones establecidas en el Manual Tcnico 7. ENVASES Y EMBALAJES PROPUESTOS PARA EL PRODUCTO FORMULADO 7.1 Envases 7.1.1 Tipo 7.1.2 Material 7.1.3 Capacidad 7.1.4 Resistencia 7.2 Embalajes 7.2.1 Tipo 7.2.2 Material 7.2.3 Capacidad 7.2.4 Resistencia 7.3 Accin del producto sobre el material de los envases 7.4 Procedimientos para la descontaminacin y destruccin de los envases 8. DATOS SOBRE EL MANEJO DE SOBRANTES DEL PRODUCTO FORMULADO 8.1 Procedimientos para la destruccin de la sustancia activa y para la descontaminacin 8.2 Mtodos de la disposicin final de los residuos 8.3 Posibilidades de recuperacin (si se dispone) 8.4 Posibilidades de neutralizacin 8.5 Incineracin controlada (condiciones) 8.6 Depuracin de las aguas 8.7 Mtodos recomendados y precauciones de manejo durante su manipulacin, almacenamiento, transporte y en caso de incendio 8.8 En caso de incendio, productos de reaccin y gases de combustin 8.9 Informe sobre equipo de proteccin individual 8.10 Procedimientos de limpieza del equipo de aplicacin 9. DATOS SOBRE RESIDUOS DEL PRODUCTO FORMULADO 9.1 Datos obtenidos en base a ensayos protocolizados, segn las normas internacionales (Directrices de la FAO para el

establecimiento de Lmites Mximos de Residuos (LMRs) (Segn lo establecido en el Manual Tcnico)


10. TOXICOLOGIA DEL PRODUCTO FORMULADO 10.1 Toxicidad aguda para mamferos 10.1.1 Oral 10.1.2 Dermal 10.1.3 Inhalatoria 10.1.4 Irritacin cutnea, ocular (cuando los materiales en evaluacin sean corrosivos se omitirn estos estudios) 10.1.5 Sensibilizacin cutnea 10.2 Genotoxicidad 10.3 Informaciones mdicas obligatorias 10.3.1 Diagnstico y sntomas de intoxicacin, tratamientos propuestos: primeros auxilios, antdotos y tratamiento mdico 10.4 Informacin mdica complementaria disponible 10.4.1 Diagnstico de intoxicacin 10.4.2 Informacin sobre casos clnicos accidentales y deliberados (cuando estn disponibles) 11. EFECTOS DEL PRODUCTO FORMULADO SOBRE EL AMBIENTE

11.1 Efectos txicos sobre especies no mamferas 11.1.1 Efectos txicos sobre las aves: 11.1.1.1 Toxicidad oral letal media de dosis nica en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada. 11.1.1.2 Toxicidad oral letal media dietaria en faisn, codorniz, pato silvestre u otra especie validada 11.1.2 Efectos txicos sobre organismos acuticos 11.1.2.1 Concentracin letal media de 94 horas en trucha arco iris, carpa u otras especies validadas 11.1.2.2 Concentracin letal media en microcrustceos: Daphnia magna u otra especie validada 11.1.2.3 Concentracin de inhibicin media en algas: Selenastrum capricornutum u otra especie validada 11.1.3 Efectos txicos sobre abejas: 11.1.3.1 Toxicidad letal media en Apis mellifera Efectos txicos sobre especies mamferas (ver punto 9) 11.2 11.3 Efectos sobre el medio ambiente 11.3.1 Comportamiento en el suelo: 11.3.1.1 Residualidad 11.3.1.2 Lixiviacin 11.3.1.3 Degradabilidad 11.3.2 Comportamiento en el agua y en el aire: 11.3.2.1 Residualidad 11.3.2.2 Degradabilidad 11.3.2.3 Volatilidad 11.4 Informe de Evaluacin del riesgo y Plan de Manejo Ambiental segn lo establecido en el Manual Tcnico 12. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE OTRAS SUSTANCIAS COMPONENTES DE LA FORMULACIN 12.1 Datos relativos a disolventes, emulsionantes, adhesivos, estabilizantes, colorantes y toda otra sustancia componente de la formulacin, de importancia toxicloga y ecotoxicolgica 13. HOJA DE SEGURIDAD en espaol elaborada por el fabricante o formulador 14. RESUMEN DE LA EVALUACIN DEL PRODUCTO (grado tcnico y formulado)
Sntesis de la interpretacin tcnica cientfica de la informacin qumica del plaguicida, correlacionada con la informacin

resultante de los estudios de eficacia, toxicolgicos, ecotoxicolgicos y ambientales Nota: el tipo de informacin a presentar por cada requisito se encuentra sealada en la Resolucin 630, que aprueba el Manual Tcnico Andino.

mas

os sean

da

ando se

relevante.

de incendio

gica o

uelo y

expedido

edad no

ciones

en caso de incendio

cnico)

mdico

ual Tcnico

(Formato cod.: IA-15) N Solicitud Fecha:

Evaluacin y Supervisin de Ensayo de Eficacia


(PROTOCOLO)

REG

01 Titulo del ensayo

I SOLICITUD Datos del Solicitante


02 Tipo Razn Social P. Natural P. Jurdica Departamento 07 Provincia 11 Fax Distrito 03 Razn Social (Segn RUC) 04 N RUC

Domicilio Legal
05 Direccin 09 Referencia Direccin 06 08

10

Telfono

12 Direccin Electrnica

Representante Legal
13 Apellido Paterno 14 Apellido Materno 15 Nombres 16 Tipo Documento DNI CE 17 N Doc

II CONDICIONES EXPERIMENTALES Datos Generales del Ensayo


18 Objetivo del ensayo

19 Motivo del ensayo

Ampliacin de Uso
20 Nombre y Apellido del experimentador del ensayo

Modificacin de Dosis

Registro Comercial

1 2
21 Nombre comn del cultivo 22 Nombre cientfico del cultivo

23 Nombre comn de la plaga

24 Identificacin de la plaga (Nombre cientfico de la especie)

Herbicida

SI

NO

25 Comportamiento de la plaga

26 Condicin del Experimento

27 Ubicacin geogrfica y caractersticas agro ecolgicas

Campo
28 Departamento

Almacn
29 Provincia

Invernadero
30 Distrito

En dos zonas diferentes

En la misma zona (2 cam


31

Indicar los lugares considerados para realizar los ensayos


Mes inicio

Fecha probable de inicio

Diseo de Experimento
32 Diseo del Experimento 33 Otro Diseo 34 Tamao de Parcela (poner valor numrico)

DBCA

Otro

rea Largo

35

N de Tratamientos

36

N de Repeticiones

Ancho

. . .

m2 m m

N de surcos (anuales)

N de plantas (rboles)

37 Otra informacin no considerada en esta seccin

III APLICACIN DE LOS TRATAMIENTOS Plaguicida en Prueba (bajo evaluacin)


38 Tipo de Plaguicida 39 Nombre del Plaguicida Clase qumica

Plaguicida comercial
40 Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es) 42 Modo de accin

Plaguicida Experimental
41 Formulacin 43 Indicar otro modo de accin

Otro:

Contacto

Sistmico

Traslaminar

Otro

44a Considera Plaguicida de Referencia


44b Justificar en caso de no considerar plaguicida de referencia

No

Datos del Plaguicida de Referencia


45 Nombre del Plaguicida 46 Ingrediente (s) activo (s) y concentracin(es) 48 Modo de accin 47 Formulacin 49 Indicar otro modo de accin

Contacto

Sistmico

Traslaminar

Otro
51 Dosis %

50a Coadyuvante
50 b Nombre Comercial

Si

No

.
Modo de Aplicacin
52 Tipo de Aplicacin 53 Describir otro tipo de aplicacin

Aspersin Impregnacin Fumigacin


54 Tipo Equipo Usado

Espolvoreo UBV Drench Parihuela Bomba Tractor

Inyeccin Inmersin Cebo Txico


55

Incorporacin Sistema Riego Incorporacin Fondo de Surco Otro


Describir Otro Equipo Usado 56 Tipo de Boquilla

Moch. Manual Mochila Motor

Otro
58 Unidades de la Dosis del Plaguicida Edad del cultivo

57 Momento de Aplicacin del Plaguicida

Litro/200 litros L/Ha

Kilo/200 litros Kg./Ha

Aplicaciones del Plaguicida

Fenologa del cultivo

Nivel de la plaga

valor

unidad 59 Otras Unidades.

1ra aplicacin 2da aplicacin 3ra aplicacin 4ta aplicacin


60 Dosis y Volumen

(mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin) (mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin) (mnimo 2 eval. antes de esta aplicacin)

61

Tratamiento
Testigo absoluto (T0) Plaguicida de referencia (TR) Plaguicida en prueba (T1) Plaguicida en prueba (T2) Plaguicida en prueba (T3)
62 Indicar otro equipo de Uso de Proteccin

Dosis

Tratamiento
Plaguicida en prueba (T4)

Dosis

. . . .

Plaguicida en prueba (T5) Plaguicida en prueba (T6) Plaguicida en prueba (T7) Plaguicida en prueba (T8)

. . . . .
64 Indicar otro

63 Aplicacin segn estado del insecto

Huevo
65 Aplicacin del fungicida

Larva

Ninfa

Adulto
66

Otro
Aplicacin del herbicida

Sin enfermedad (Preventivo) Con enfermedad (Curativo)


67 Otra informacin no considerada en esta seccin

Cultivo

Maleza

Pre emergente Post emergente

III MODO DE EVALUACIN, DE REGISTRO DE DATOS Y MEDICIONES Datos metereolgicos del aire y del suelo
68 Condicin del suelo 70 Condiciones ambientales

Humedad Textura
69 Indicar otra condicin del suelo a considerar

Temperatura Otro

Humedad relativa Temperatura Precipitacin


71 Indicar otra condicin ambiental a considerar

Mtodo, momento y frecuencia de evaluacin


72 Determinacin de la unidad(es) de muestreo considerado(s) 73 Nmero de unidades de muestreo considerado por planta 74 Nmero de unidades de muestreo por parcela

Evaluacin de la plaga : 75 Nmero de evaluaciones: 76 Escala de evaluacin.

Si 1 Evaluacin 2 Evaluacin 3 Evaluacin 4 Evaluacin 5 Evaluacin 6 Evaluacin 7 Evaluacin 8Evaluacin 9 Evaluacin 10 Evaluacin Antes de aplicacin del plaguicida
Das despus de la aplicacin (DDA) DDA DDA DDA DDA DDA DDA DDA DDA

No

77 Justificar en caso no utilice escala de evaluacin.

78 Descripcin de la escala en caso de utilizarla ( indicar la referencia bibliogrfica)

79 Describir el mtodo de evaluacin (indicar la referencia bibliogrfica)

80 Otra informacin no considerada en esta seccin

81 Informacin y evaluaciones adicionales que se remitir en el informe final

Se observar e informar cualquier signo o sntoma de fitotoxicida durante el ensayo. Se observar e informar el efecto sobre otros organismos no objeto de control . Se observar e informar el efecto del plaguicida sobre las especies benficas y sobre la vida silvestre. Se informar de accesorios adicionales del tipo de equipo usado. Se informar del consumo de agua (l/ha) de la calibracin realizada. Se informar de tratamientos a las parcelas con otros plaguicidas. Se informar del efecto del producto sobre las personas que lo aplican Todas las pruebas sern conducidas dentro de las buenas prcticas agrcolas. Se remitir la evaluacin de los datos de significacin de las mismas ( anlisis de varianza correspondiente al diseo estads corresponda).
82 Documentos adjuntos

Nombre y Firma del Representante Legal

Nombre y Firma del Asesor Tcnico

REG-SIA-001

PLAGUICIDA

N RUC

N Doc

En la misma zona (2 campaas)


Fecha probable de inicio

Ao inicio

Mes final

Ao final

N de surcos (anuales)

N de plantas (rboles)

Otra clase qumica

scribir otro tipo de aplicacin

Kilo/200 litros

% Otro

Usos de Equipos de Proteccin

Mascaras Guantes Delantal / Ropa Botas Otro

Viento Horas de sol Otro

estreo por parcela

car la referencia bibliogrfica)

pondiente al diseo estadstico cuando

a del Asesor Tcnico

(Formato cod.: IA-16)

SOLICITUD DE CAMBIO O ADICIN DE EMPRESAS FABRICANTES O FORMULADORAS O DE PAS DE ORIGEN DE PLAGUICIDAS QUMICOS DE USO AGRCOLA REGISTRADOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCION DE INSUMOS AGRICOLAS

PARTE I. INFORMACION DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACION 8 DEPARTAMENTO 9 TELEFONO 6 DISTRITO 10 FAX 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 14 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO 2 R.U.C. N

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 ACTIVIDAD PARTE II. DEL PRODUCTO A MODIFICAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO PARTE III. DE LA MODIFCACION SOLICITADA CAMBIO O ADICION DE FABRICANTE CAMBIO O ADICION DE PAIS DE ORIGEN 1 CAMBIO O ADICION DE FABRICANTE

CAMBIO O ADICION DE FORMULADOR

- Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de Decisin 436, tems A.1 y A.2)

2 CAMBIO O ADICION DE FORMULADOR - Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems B.1, B.2, B.3 y B.4

3 AMPLIACION (CAMBIO O ADICION) DE PAIS DE ORIGEN - Especificaciones tcnicas del ingrediente activo segn Anexo 2 de la Decisin 436, tems A.1 y A.2 - Especificaciones tcnicas del producto formulado segn Anexo 2 de Decisin 436, tems B.2, B.3 y B.4)

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACION:

1 Certificado de anlisis qumico cualitativo y cuantitativo del ingrediente activo y el certificado de composicin
qumica del producto formulado, emitidos por un laboratorio nacional o internacional reconocido o acreditado. 2 Nuevo proyecto de etiqueta con los cambios propuestos. 3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema. 4 Declaracin jurada indicando que ambos productos son iguales por reunir las mismas propiedades fsicas, qumicas y toxicolgicas. (slo en caso de cambio o adicin de pas de origen). Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

.
ASESOR TECNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-17) SOLICITUD DE AMPLIACIN DE PAS DE ORIGEN DE PLAGUICIDA BIOLGICO FORMULADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS


PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 14 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 ACTIVIDAD PARTE III. DEL PRODUCTO A MODIFICAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO 3 NUEVO PAS

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Certificado Oficial de libre comercializacin interna del producto o Certificado que acredite el uso del producto para los fines que se recomienda. El certificado ser otorgado por la autoridad competente del pas de origen y que no tenga ms de un ao de antigedad. 2 Declaracin Jurada indicando que el producto es igual al registrado por reunir sus mismas caractersticas fsicas, qumicas y toxicolgicas. Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

RMULADO

ducto para los ue no tenga ms

(Formato cod.: IA-19)

SOLICITUD DE AMPLIACIN DE USO DE PLAGUICIDA BIOLGICO FORMULADO REGISTRADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 14 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO 4 PLAGA A CONTROLAR (MAS DE UNO)

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 ACTIVIDAD PARTE III. DEL PRODUCTO A MODIFICAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO 3 CULTIVO AL QUE SE APLICA

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Datos de ensayos biolgicos, bajo las mismas condiciones exigidas para la inscripcin del producto formulado 2 Proyecto de nueva etiqueta comercial. Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

GISTRADO

(Formato cod.: IA-20) SOLICITUD DE REUBICACIN DEL PRODUCTO EN UNA CATEGORA TOXICOLGICA DIFERENTE A LA ORIGINAL

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 2 N DE REGISTRO

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARTE III. DEL PRODUCTO A MODIFICAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: Proyecto de nueva etiqueta comercial. Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-21.1) SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - FINES COMERCIALES
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 N REGISTRO DE LA EMPRESA 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 REGIN

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


14 NOMBRE O RAZN SOCIAL 16 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 17 URBANIZACIN 18 DISTRITO 19 PROVINCIA 15 R.U.C. N

20 REGIN

21 TELFONO

22 FAX

23 EMAIL

24 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

25 N DNI:

PARTE III. DEL PRODUCTO


26 NOMBRE COMERCIAL 28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 30 CANTIDAD DE ENVASE 32 FECHA DE PRODUCCIN 34 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO 34.1 NOMBRE 34.2 PAS DE ORIGEN 27 N DE REGISTRO 29 P.A. 31 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33 FECHA DE VENCIMIENTO

PARTE IV. DEL ENVO


35 PAS DE PROCEDENCIA 36 MEDIO DE TRANSPORTE 37 PESO NETO (Kg)

38 PESO BRUTO (Kg)

39 VALOR CIF (US$)

40 VALOR FOB (US$)

41 PUERTO DE EMBARQUE

42 PUNTO DE INGRESO

43 FECHA PROBABLE DE INGRESO

44 USO DEL PRODUCTO:

TERMINADO

PARA ENVASADO

PARA ETIQUETADO

45 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


CDIGO DE ADUANA (3) ANO DE MANIFIESTO NUMERO DE MANIFIESTO (4) (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4)

MODO

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,

...
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: IA-21.2) SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - AGRICULTOR IMPORTADOR USUARIO
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 N REGISTRO DE AIU 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. o DNI N

8 REGIN

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


14 NOMBRE O RAZN SOCIAL 16 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 17 URBANIZACIN 18 DISTRITO 19 PROVINCIA 15 R.U.C. N

20 REGIN

21 TELFONO

22 FAX

23 EMAIL

24 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

25 N DNI:

PARTE III. DEL PRODUCTO


26 NOMBRE COMERCIAL 28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 29 FECHA DE PRODUCCIN 31 CANTIDAD DE ENVASE 33 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO 33.1 NOMBRE 33.2 PAS DE ORIGEN 30 FECHA DE VENCIMIENTO 32 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 27 P.A.

PARTE III. DEL ENVO


34 PAS DE PROCEDENCIA 35 MEDIO DE TRANSPORTE 36 PESO NETO (Kg)

37 PESO BRUTO (Kg)

38 VALOR CIF (US$)

39 VALOR FOB (US$)

40 PUERTO DE EMBARQUE

41 PUNTO DE INGRESO

42 FECHA PROBABLE DE INGRESO

43 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


CDIGO DE ADUANA (3) NUMERO DE MANIFIESTO (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4)

MODO

AO DE MANIFIESTO (4)

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha,

...

IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: IA-21.3) SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN DE PLAGUICIDA DE USO AGRCOLA FORMULADO - MUESTRAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE


1 N REGISTRO DE LA EMPRESA 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. o DNI N

8 REGIN

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


14 NOMBRE O RAZN SOCIAL 16 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 17 URBANIZACIN 18 DISTRITO 19 PROVINCIA 15 R.U.C. N

20 REGIN

21 TELFONO

22 FAX

23 EMAIL

24 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

25 N DNI:

PARTE III. DEL PRODUCTO O INGREDIENTE ACTIVO


26 NOMBRE COMERCIAL 28 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 29 CANTIDAD DE ENVASE 32 FECHA DE PRODUCCIN 34 FORMULADOR O FABRICANTE 34.1 NOMBRE 34.2 PAS DE ORIGEN 30 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33 FECHA DE VENCIMIENTO 31 CAPACIDAD 27 P.A.

PARTE IV. DEL ENVO


35 PAS DE PROCEDENCIA 36 MEDIO DE TRANSPORTE 37 PESO NETO (Kg)

38 PESO BRUTO (Kg)

39 VALOR CIF (US$)

40 VALOR FOB (US$)

41 PUERTO DE EMBARQUE 43 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


MODO CDIGO DE ADUANA (3) ANO DE MANIFIESTO (4)

42 PUNTO DE INGRESO

43 FECHA PROBABLE DE INGRESO

NUMERO DE MANIFIESTO (4)

PUERTO DE EMBARQUE (5)

CDIGO DE LNEA (4)

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: IA-21.4) SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO - MUESTRAS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 N REGISTRO 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 16 URBANIZACIN 17 DISTRITO 18 PROVINCIA 14 R.U.C. N

19 DEPARTAMENTO

20 TELFONO

21 FAX

22 EMAIL

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

24 N DNI:

PARTE III. DEL PRODUCTO


25 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 27 GRADO DE PUREZA (%) 29 COLOR 30 OLOR 28 ESTADO FSICO 31 PAS DE ORIGEN 26 P.A.

32 DEL ENVASE 32.1 CANTIDAD 33 NOMBRE DEL FABRICANTE 34 FECHA DE PRODUCCIN 36 PRODUCTO A FORMULAR 35 FECHA DE VENCIMIENTO 37 N DE REGISTRO 32.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 32.3 CAPACIDAD

PARTE IV. DEL ENVO


39 PAS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE

41 PESO BRUTO (Kg)

42 PESO NETO (Kg)

43 VALOR CIF (US$)

44 VALOR FOB (US$)

45 PUERTO DE EMBARQUE

46 PUNTO DE INGRESO

47 FECHA PROBABLE DE INGRESO

48 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


CDIGO DE ADUANA (3) NUMERO DE MANIFIESTO (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4)

MODO

ANO DE MANIFIESTO (4)

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,

... IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: IA-21.5) SOLICITUD DE IIV/APIV - AUTORIZACIN DE PLAGUICIDAS E INSUMOS VETERINARIOS PARA LA IMPORTACIN DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TCNICO
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 N REGISTRO 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


13 NOMBRE O RAZN SOCIAL 15 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 16 URBANIZACIN 17 DISTRITO 18 PROVINCIA 14 R.U.C. N

19 DEPARTAMENTO

20 TELFONO

21 FAX

22 EMAIL

23 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

24 N DNI:

PARTE III. DEL PRODUCTO


25 NOMBRE COMN (INGREDIENTE ACTIVO) 27 GRADO DE PUREZA (%) 29 COLOR 30 OLOR 28 ESTADO FSICO 31 PAS DE ORIGEN 26 P.A.

32 DEL ENVASE 32.1 CANTIDAD 33 NOMBRE DEL FABRICANTE 34 FECHA DE PRODUCCIN 36 PRODUCTO A FORMULAR 35 FECHA DE VENCIMIENTO 37 N DE REGISTRO 32.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 32.3 CAPACIDAD

PARTE IV. DEL ENVO


39 PAS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE

41 PESO BRUTO (Kg)

42 PESO NETO (Kg)

43 VALOR CIF (US$)

44 VALOR FOB (US$)

45 PUERTO DE EMBARQUE

46 PUNTO DE INGRESO

47 FECHA PROBABLE DE INGRESO

48 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


CDIGO DE ADUANA (3) NUMERO DE MANIFIESTO (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4)

MODO

ANO DE MANIFIESTO (4)

NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,

... IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: IA-22)

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIN DE PLAGUICIDAS DE USO AGRCOLA REGISTRADO EN EL PAS CON FINES DE EXPORTACIN

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 ACTIVIDAD PARTE III. DEL PRODUCTO A EXPORTAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO

13 N DNI: 15 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IA-23)

SOLICITUD DE CAMBIO DE TITULAR DE REGISTRO DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA REGISTRADO

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX

2 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 ACTIVIDAD PARTE II. DEL PRODUCTO A EXPORTAR 1 NOMBRE DEL PRODUCTO PARTE III. DEL NUEVO TITULAR 1 NOMBRE DE LA EMPRESA

13 N DNI: 15 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO 2 N DE REGISTRO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN: 1 Formato de transferencia (segn Anexo 1 de Resolucin 630 de la CAN, que aprueba el Manual Tcnico Andino) 2 Carta del nuevo propietario confirmando la transferencia e incluyendo una Declaracin de confirmacin de que los

otros aspectos del registro se mantienen.


3 Proyecto de nueva etiqueta con los cambios propuestos. Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IP-01) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS, PREMEZCLAS Y ADITIVOS PARA ANIMALES (EXCEPTO ALIMENTOS MEDICADOS)
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I . TIPO DE TRMITE 1 SOLICITUD INSCRIPCIN RENOVACIN

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 N' DE REGISTRO SENASA 4 R.U.C. N

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 9 REGIN 12 EMAIL 13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 15 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE 17 NACIONAL EXTRANJERO 19 N DE RUC 21 TELFONO N 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 25 PAS DE ORIGEN 14 DNI 16 DNI 10 TELFONO 7 DISTRITO 8 PROVINCIA 11 FAX

18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 20 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 22 REGIN

26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO 28 NACIONAL EXTRANJERO

27 DNI

29 NOMBRE O RAZN SOCIAL 31 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 33 REGIN 34 PROVINCIA 35 DISTRITO

30 N DE RUC 32 TELFONO N 36 PAS

PARTE V. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO 37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FORMULA CUALICUANTITATIVA DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y EXCIPIENTES O ANALISIS GARANTIZADO

39 REGISTRO SENASA 40 CLASIFICACION 41 ESPECIES DE DESTINO 41.1 ESPECIE 41.2 DOSIS

42 PRESENTACIONES 42.1 TIPO DE ENVASE 42.2 MEDIDA 42.3 UNIDAD

43 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR

PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha, REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

LA INFORMACIN REQUERIDA DEBER SER PRESENTADA CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITADA.

(Formato cod.: IP-02) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS FARMACOLGICOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I . TIPO DE TRMITE 1 SOLICITUD INSCRIPCIN RENOVACIN

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 N' DE REGISTRO SENASA 4 R.U.C. N

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 9 REGIN 12 EMAIL 13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 15 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE 17 NACIONAL EXTRANJERO 19 RUC N 21 TELFONO N 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 25 PAS DE ORIGEN 14 DNI 16 DNI 10 TELFONO 7 DISTRITO 11 FAX 8 PROVINCIA

18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 20 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 22 REGIN

26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO 28 NACIONAL EXTRANJERO

27 DNI

29 NOMBRE O RAZN SOCIAL 31 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 33 REGIN 34 PROVINCIA

30 RUC N 32 TELFONO N 35 DISTRITO 36 PAS

PARTE V. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO 37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FRMULA CUALI-CUANTITATIVA DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y EXCIPIENTES 39 REGISTRO SENASA 40 FORMA FARMACUTICA 41 CLASIFICACIN 42 VA Y FORMA DE ADMINISTRACIN O APLICACIN (Parenteral,oral, instalaciones,equipos,instrumentos u otras) 43 ESPECIES DE DESTINO, USO ESPECIFICO EN INSTALACIONES, EQUIPOS Y EN OTROS 43.1 ESPECIE 43.2 DOSIS 43.3 UNIDAD DE MEDIDA

44 PRESENTACIONES 44.1 TIPO DE ENVASE 44.2 MEDIDA 44.3 UNIDAD

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdicotcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO
SI NO

Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

LA INFORMACIN REQUERIDA EN EL ANEXO III DE LA DECISIN 483 DE LA CAN DEBER SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIN Y CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITADA.

(Formato cod.: IP-03) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS BIOLGICOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I . TIPO DE TRMITE 1 SOLICITUD INSCRIPCIN RENOVACIN PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 N' DE REGISTRO SENASA 4 R.U.C. N

5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 9 REGIN 12 EMAIL 13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 15 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE 17 NACIONAL EXTRANJERO 19 RUC N 21 TELFONO N 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 25 PAS DE ORIGEN 14 DNI 16 DNI 10 TELFONO 7 DISTRITO 8 PROVINCIA 11 FAX

18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 20 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 22 REGIN

26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO 28 NACIONAL EXTRANJERO

27 DNI

29 NOMBRE O RAZN SOCIAL 31 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 33 REGIN 34 PROVINCIA

30 RUC N 32 TELFONO N 35 DISTRITO 36 PAS

PARTE V. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO 37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 38 FORMULA: ANTIGENO:Identificacion,cantidad/titulo por dosis o por ml para cada una de las cepas
sueros;concentracion en UI;Inactivantes;adyuvantes;conservadores;estabilizadores u otras sustancias.

39 REGISTRO SENASA 40 CLASIFICACION 41 DEFINICIN DE LA LNEA BIOLGICA Y SUS INDICACIONES


(Antgenos vacunales,sueros terapeuticos,reactivos para diagnostico, de obtencion biotecnologica o de ingenieria gentica)

42 VA DE ADMINISTRACIN Y FORMA DE APLICACIN (parenteral, oral,dermica,intradermica,pulverizacion,escarificacion,ocular nasal u otras) 43 ESPECIES DE DESTINO 43.1 ESPECIE 44 PRESENTACIONES 44.1 TIPO DE ENVASE 44.2 MEDIDA 44.3 UNIDAD 43.2 ENFERMEDAD 43.3 DOSIS

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO Lugar y fecha,
SI NO

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

LA INFORMACIN REQUERIDA EN EL ANEXO IV DE LA DECISIN 483 DE LA CAN DEBER SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIN Y CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMS DEBER CONSIGNARSE UN NDICE QUE SEALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIN SOLICITADA.

(Formato cod.: IP-04)


SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS MEDICADOS

SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS


PARTE I . TIPO DE TRMITE
1 SOLICITUD 2 NOMBRE O RAZN SOCIAL 5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 9 REGIN 13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 15 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 10 TELFONO 7 DISTRITO 11 FAX 14 DNI 16 DNI EXTRANJERO 19 N DE RUC 21 TELFONO N 23 PROVINCIA 24 DISTRITO 27 DNI EXTRANJERO 32 TELFONO N 34 PROVINCIA 35 DISTRITO 8 INSCRIPCIN RENOVACIN 3 N' DE REGISTRO SENASA

PARTE II. INFORMACIN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA

PARTE III. INFORMACIN DEL FABRICANTE (VARIOS)


17 NACIONAL 18 NOMBRE O RAZN SOCIAL 20 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 22 REGIN 26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO


28 NACIONAL 29 NOMBRE O RAZN SOCIAL 31 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 33 REGIN

PARTE V. INFORMACIN TCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO


37 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 40 ESPECIES DE DESTINO 40.1 ESPECIE 40.2 ENFERMEDAD 40.3 DOSIS 38 REGISTRO SENASA 39

41 PRESENTACIONES 41.1 TIPO DE ENVASE 41.2 MEDIDA 41.3

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sancion jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DE TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COM N DE COLEGIATUR

ADOS

4 R.U.C. N

PROVINCIA 12 EMAIL

N DE RUC 25 PAS DE ORIGEN

30 N DE RUC 36 PAS

CLASIFICACIN

40.4 UNIDAD DE MEDIDA

UNIDAD

e someto a las sanciones de orden

SI

NO

PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-05) SOLICITUD PARA AMPLIACIN DE PAS DE ORIGEN DE PRODUCTOS VETERINARIOS REGISTRADOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE II. INFORMACIN DEL FABRICANTE 14 NOMBRE O RAZN SOCIAL

9 TELFONO

10 FAX

15 DIRECCIN

16 TELFONO N

17 PAS PARTE III. TITULAR DEL REGISTRO 18 NOMBRE O RAZN SOCIAL

19 DIRECCIN

20 TELFONO N

21 PAS

PARTE IV. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 22 NOMBRE COMERCIAL 23 REGISTRO SENASA 24 NUEVO PAS DE ORIGEN

25 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR

PARTE V. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-06/07) SOLICITUD PARA REGISTRO O RENOVACIN DE EMPRESA FABRICANTE, IMPORTADOR Y/O EXPORTADOR, ENVASADORES DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO Y ALIMENTO PARA ANIMALES SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 8 PROVINCIA 3 R.U.C. N 5 N

9 DEPARTAMENTO

10 TELFONO

11 FAX

12 EMAIL

13 ALMACN AV./Calle/Jr. 15 URBANIZACIN 16 DISTRITO

14 N 17 PROVINCIA

18 DEPARTAMENTO

19 TELFONO

20 FAX

21 EMAIL

22

PLANTA AV./Calle/Jr. 24 DISTRITO 25 PROVINCIA

23 URBANIZACIN

26 DEPARTAMENTO

27 TELFONO

28 FAX

29 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 30 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE II. AUTORIZACIN PARA FABRICANTE ENVASADORA IMPORTADORA COMERCIALIZADORA EXPORTADORA BIOLGICOS ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS ALIMENTOS MEDICADOS PRODUCTOS VETERINARIOS FRMACOS Si es fabricante de FRMACOS, cuales son las FORMAS FARMACUTICAS:

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-08) SOLICITUD PARA REGISTRO DE ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE PRODUCTOS VETERINARIOS Y ALIMENTO PARA ANIMALES SR. JEFE DEL REA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE LA DIRECCIN EJECUTIVA:

PARTE I. INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE II. AUTORIZACIN PARA COMERCIALIZAR PRODUCTOS VETERINARIOS FARMACOS BIOLGICOS ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS ALIMENTOS MEDICADOS

9 TELFONO

10 FAX

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-09/10)

SOLICITUD PARA REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE/RESPONSABLE TCNIC DE FABRICANTES, ENVASADORAS, IMPORTADORES, EXPORTADORES, COMERCIALIZADORAS O ESTABLEC SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS DIRECCIN EJECUTIVA (slo establecimientos de expendio):
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 8 PROVINCIA 3

9 DEPARTAMENTO

10 TELFONO

11 FAX

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NMERO DE COLEGIATURA: 15 PROFESIONAL HABIL.

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFEC PARTE II. COMPROBANTE DE PAGO PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

AL RESPONSABLE/RESPONSABLE TCNICO RES, COMERCIALIZADORAS O ESTABLECIMIENTOS DE EXPENDIO

R.U.C. N 5N PROVINCIA

12 EMAIL

SI:

NO:

VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECTUADO SI SI NO NO

CTRNICO

erdicos y me someto a las sanciones dad de lo declarado

Lugar y fecha,

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-11) SOLICITUD PARA CAMBIO DE NOMBRE COMERCIAL DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

9 TELFONO

10 FAX

PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 14 NOMBRE COMERCIAL 15 REGISTRO SENASA 16 NUEVO NOMBRE COMERCIAL 17 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-12) SOLICITUD PARA TRANSFERENCIA DE TITULARIDAD DE REGISTROS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 3 R.U.C. N 5 N 8 PROVINCIA

9 DEPARTAMENTO

10 TELFONO

11 FAX

12 EMAIL

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 15 NOMBRE COMERCIAL 16 REGISTRO SENASA

PARTE II. COMPROBANTE DE PAGO PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI SI

NO NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPOSANBLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE (NUEVO) FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPOSANBLE (NUEVO) FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-13)

SOLICITUD PARA AUTORIZACIN DE APROBACIN DE DISEOS EXPERIMENTALES DE PRODUCTOS VETE SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I. INFORMACIN DE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 3 R.U.C. N 5 8 PROVINCIA

9 DEPARTAMENTO

10 TELFONO

11 FAX

12

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFEC PARTE II. INFORMACIN ADICIONAL DEL O LOS PRODUCTOS PAS DE ORIGEN PAS DE PROCEDENCIA N DE LOTE FECHA DE FABRICACIN FECHA DE VENCIMIENTO CANTIDAD PRESENTACIN PESO VA DE LLEGADA PARTE III. DEL EXPERIMENTO Titulo de la investigacin: Lugar de ejecucin del experimento: Nombre de la Universidad, Centro de investigacin, granja, establo, hara, u otro: Propietario de la granja, establo, hara u otro: Dosis que se usar del producto y duracin del tratamiento: Tamao de la muestra: Grupos experimentales y control: Parmetros a evaluar: Pruebas estadsticas que se emplearan: Nombre del responsable de la investigacin: PARTE IV. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI MARTIMA AREA TERRESTRE

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

DE PRODUCTOS VETERINARIOS

N PROVINCIA

EMAIL

ISTEMA DEL PAGO EFECTUADO

NO

a las sanciones

......................

AL RESPONSABLE

OMBRE COMPLETO

OLEGIATURA

(Formato cod.: IP-14/15) SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE LA IMPORTACIN, USO O LA MANIPULACIN DE PRODUCTOS O SUSTANCIAS DESTINADAS A LA INVESTIGACIN Y REALIZACIN DE PRUEBAS EXPERIMENTALES, CON FINES CONOCIDOS Y DISEOS EXPERIMENTALES PREVIAMENTE APROBADOS SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE IMPORTACIN PARA USO PROPIO SIN FINES COMERCIALES SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

9 TELFONO

10 FAX

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO NOMBRE COMERCIAL FORMULA CUALICUANTITATIVA COMPLETA ESPECIES DE DESTINO INDICACIONES DE USO PAS DE ORIGEN PAS DE PROCEDENCIA N DE LOTE FECHA DE FABRICACIN FECHA DE VENCIMIENTO CANTIDAD PRESENTACIN PESO VA DE LLEGADA MARTIMA AREA TERRESTRE

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-16) SOLICITUD PARA MODIFICACIN DEL REGISTRO DE FABRICANTE DE PRODUCTOS VETERINARIOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE
1 2 4 6 NOMBRE O RAZN SOCIAL N' DE REGISTRO SENASA DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. URBANIZACIN 10 TELFONO 3 R.U.C. N 7 DISTRITO 11 FAX 5 N 8 PROVINCIA 12 EMAIL

9 DEPARTAMENTO

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

PARTE II. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

NO

a) b) c)

Nueva razn social : Nuevo Profesional Responsable/Responsable tcnico: Indicar si fabricar Frmacos, Biolgicos o Alimentos:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

VETERINARIOS

EMAIL

a las sanciones

OMPLETO

(Formato cod.: IP-17)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEL CAMBIO DE EXCIPIENTES DE PRODUCTOS DE USO VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES REGISTRADOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

9 TELFONO

10 FAX

PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 14 NOMBRE COMERCIAL 15 REGISTRO SENASA 16 NUEVA FORMULA CUALICUANTITATIVA

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-18) SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LIBRE VENTA SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 8 3 R.U.C. N

9 DEPARTAMENTO

10 TELFONO

11 FAX

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

PARTE II. DEL PRODUCTO 15 NOMBRE COMERCIALES DE LOS PRODUCTOS VETERINARIOS 16 PAS DE DESTINO PARTE III. COMPROBANTE DE PAGO PARTE IVI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI SI

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

5 N PROVINCIA

12 EMAIL

NO NO

meto a las sanciones

...............................

ESIONAL RESPONSABLE DE COLEGIATURA

A Y NOMBRE COMPLETO

(Formato cod.: IP-19) SOLICITUD PARA CAMBIO DE VOLUMEN, PESO, EMPAQUE DE PRODUCTOS VETERINARIOS SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

9 TELFONO

10 FAX

PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 14 NOMBRE COMERCIAL 15 REGISTRO SENASA

16 Indicar las nuevas presentaciones del producto 17 Indicar el material de envase de la nueva presentacin del producto (el cambio solo aplica si el material de envase es igual al aprobado en el expediente de registro) En caso el material de envase sea diferente al registrado, tener en cuenta lo siguiente: Indicar el nuevo material del envase : Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado: Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio: Indicar el nmero de lote: Indicar el tamao del lote: Indicar el mtodo analtico: Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecucin: Indicar las especificaciones de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas: Indicar los resultados de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas cada tres meses el primer ao, cada seis meses el segundo ao y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real. Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado: Indicar la prueba estadstica empleada para concluir con el tiempo de vida til: Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-20)

SOLICITUD PARA REFACCIONES O MODIFICACIONES DE LAS AREAS DE FABRICACIN DE PRODUCTOS VETERIN SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 6 URBANIZACIN 7 DISTRITO 9 DEPARTAMENTO 10 TELFONO

3 R.U.C. N 8 PROVINCIA 11 FAX 12

13 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO PARTE II. INFORMACIN DEL FABRICANTE 15 NOMBRE O RAZN SOCIAL 17 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 20 URBANIZACIN 24 FABRICACIN BAJO LICENCIA DE : PARTE III. TITULAR DEL REGISTRO 25 NOMBRE O RAZN SOCIAL 27 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30 URBANIZACIN PARTE IV. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 34 NOMBRE COMERCIAL 35 REGISTRO SENASA 31 PROVINCIA 28 N 32 DEPARTAMENTO 21 PROVINCIA 18 N 22 DEPARTAMENTO

16

26 RUC N

PARTE IV. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO SI

Indicar la modificacin o refaccin que requiera realizar:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado

Lugar y fecha,

..................................... REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA


FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

........................................
PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

DE PRODUCTOS VETERINARIOS

5 N PROVINCIA EMAIL

RUC N 19 TELFONO N 23 PAS

RUC N 29 TELFONO N 33 PAS

NO

e someto a las sanciones

.......................
NOMBRE COMPLETO

L RESPONSABLE

COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-21) SOLICITUD PARA AUTORIZACIN DE EXTENSIN DE USO O APLICACIN FARMACOLGICA DE UN PRODUCTO SIN MODIFICACIN DE SU FORMULACIN NI DOSIFICACIN SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS PECUARIOS PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE 1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 N' DE REGISTRO SENASA 4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 3 R.U.C. N

8 DEPARTAMENTO 11 EMAIL 12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO

9 TELFONO

10 FAX

PARTE II. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO 14 NOMBRE COMERCIAL 15 REGISTRO SENASA

16 Indicar la nueva especie de destino: 17 Indicar la nueva va de administracin: En caso de extensin de vida til del producto tener en cuenta lo siguiente : Indicar la nueva vida til del producto: Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado: Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio: Indicar el material de envase : Indicar el nmero de lote: Indicar el tamao del lote: Indicar el mtodo analtico: Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecucin : Indicar las especificaciones de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas: Indicar los resultados de las pruebas fsicas, qumicas, fisicoqumicas, biolgicas y microbiolgicas cada tres meses el primer ao, cada seis meses el segundo ao y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real. Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado: Indicar la prueba estadstica empleada para concluir con el tiempo de vida til Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:

PARTE III. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

SI

NO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones de orden jurdico-tcnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado Lugar y fecha,

REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE TECNICO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

(Formato cod.: IP-22) SOLICITUD DE IIV/APIV PARA LA IMPORTACIN DE PRODUCTOS VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES

PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA RESPONSABLE


1 3 5 8 12 14 NOMBRE O RAZN SOCIAL DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. URBANIZACIN REGIN NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 17 R.U.C. N 20 DISTRITO 23 TELFONO 24 FAX 21 PROVINCIA 25 EMAIL 27 N DNI: 30 PA 31 N DE LOTE O SERIE 9 TELFONO 6 DISTRITO 10 FAX 2 N REGISTRO 4 R.U.C. N 7 PROVINCIA 11 EMAIL 13 N DNI: 15 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL AGENTE DE ADUANAS


16 NOMBRE O RAZN SOCIAL 18 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 19 URBANIZACIN 22 REGIN 26 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

PARTE III. DEL PRODUCTO


28 NOMBRE COMERCIAL 29 N DE REGISTRO

32 USO DEL PRODUCTO

33 CANTIDAD

34 PRESENTACIN

35 PESO (en Kg)

36 FECHA DE VENCIMIENTO

PARTE IV. DEL ENVO


37 PAS DE ORIGEN 40 PUERTO DE EMBARQUE 38 PAS DE PROCEDENCIA 41 PUNTO DE INGRESO 39 MEDIO DE TRANSPORTE 42 FECHA PROBABLE DE INGRESO

43 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)


MODO CDIGO DE ADUANA (3) ANO DE MANIFIESTO (4) NUMERO DE MANIFIESTO (4) PUERTO DE EMBARQUE (5) CDIGO DE LNEA (4) NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA. Lugar y fecha, ... IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

(Formato cod.: PO-01/02/03)

SOLICITUD DE REGISTRO DE ORGANISMO DE CERTIFICACIN DE PRODUCCIN ORGNICA DE RENOVACIN DE REGISTRO O DE AMPLIACIN DE REA

Seor (a): ___________________________________________________________________________ , con cargo_____________________________ Con Documento de Identidad N: ________________________________________________________ , como Representante legal del Organismo de Certificacin: ___________________________________________________________________________________________________ Ficha registral del Poder del representante legal y tiempo de vigencia: _________________________________________________________________

DATOS DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIN EN EL PER: Direccin: __________________________________________________________________________________________________________________ Telfono: ___________________________________________ Fax: _____________________________ E-mail: ___________________________ R.U.C.: ________________________

Razn social: _______________________________________________________________________________ Persora jurdica N: ____________________________________________ Licencia de funcionamiento N: ___________________________________

Otorgada por:__________________ Fecha: ________________________ Otorgada por:__________________ Fecha: ________________________

DATOS DEL ORGANISMO DE ACREDITACIN: Nombre de la Institucin: ______________________________________________________________________________________________________ Direccin y Pas: ____________________________________________________________________________________________________________ Telfono: ______________________________________________ Vigencia de la acreditacin: _______________________________ Fax: _____________________________ E-mail: ___________________________ Desde: ___________________________ Hasta: _________________________

Otras actividades aparte de la certificacin de produccin orgnica: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________

EN OTROS PASES (Local principal, sucursales) De requerirse mayor espacio, adicionar: Direccin: __________________________________________________________________________________________________________________ Telfono: __________________________________________ Fax: _____________________________ E-mail: ___________________________

Razn social: _______________________________________________________________________________________________________________ Persora jurdica N: ____________________________________________ Otorgada por: _________________ Fecha:_________________________

DATOS DEL RESPONSABLE DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIN: Nombres y apellidos:_________________________________________________________________________________________________________ Domicilio legal:______________________________________________________________________________________________________________ Telfono:_______________________________________________ Fax:_____________________________E-mail:____________________________

DATOS DEL RESPONSABLE DE GESTIN DE CALIDAD: Nombres y apellidos:__________________________________________________________________ Cargo:_________________________________

Domicilio legal:______________________________________________________________________________________________________________ Telfono:_______________________________________________ Fax:______________________ E-mail:_________________________________

SOLICITA: Ser evaluada para su registro como certificadora de Produccin Orgnica en:

1. Produccin Vegetal 2. Produccin Animal

3. Apicultura 4. Reocleccin Silvestre

5. Procesamiento 6. Comercializacin

DECLARA: Que la informacin indicada y adjuntada a esta solicitud es cierta

SE COMPROMETE A: Cumplir oportunamente y respetar las normas y procedimientos establecidos para los organismos de certificacin de la produccin orgnica

Fecha de solicitud

(Firma y Sello)

Solicitud declaracin jurada de inscripcin / modificacin y/o ampliacin de Autorizacin sanitaria de establecim dedicado al procesamiento primario de alimentos agropecuarios y piensos.
Seor Jefe de rea de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Direccin Ejecutiva del SENASA ...
PARTE I . TIPO DE TRMITE
1 SOLICITUD INSCRIPCION MODIFICACIN AMPLIACIN

PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL


2 TIPO DE RAZN SOCIAL Natural 5 Jurdica 3 NOMBRE O RAZN SOCIAL 4 R.U.C. N

DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

DNI

PARTE III. UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO


8 9 DIRECCIN DEPARTAMENTO 10 PROVINCIA 13 TELFONO 14 FAX 11 DISTRITO 15

12 DEPARTAMENTO 16 REFERENCIA DE DIRECCIN: PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE 17 NOMBRE 19 PROFESION 21 MODALIDAD DE CONTRATO PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO 22 ALIMENTO ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S) ORIGEN VEGETAL PIENSOS 23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO TIPO (S)

18 20

DNI N COLEGIATURA

PARTE VI. AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN DE DOCUMENTOS VA CORREO ELECTRNICO

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contrav Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.

Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento pr de alimentos agropecuarios primarios y piensos.

Representante Legal Nombre: DNI/CE N:

sanitaria de establecimiento iensos.


del SENASA

EMAIL

ATURA

SI

No

es que se impongan por contravenir la

ecimiento de procesamiento primario

SOLICITUD DE REGISTRO SIMPLIFICADO DE PLAGUICIDA QUMICO DE USO AGRCOLA SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIN DE INSUMOS AGRCOLAS
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 2 N DE REGISTRO 4 R.U.C. N 7 PROVINCIA

8 DEPARTAMENTO

9 TELFONO

10 FAX

11 EMAIL

12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

13 N DNI:

PARTE II. INFORMACIN DEL PRODUCTO


14 NOMBRE DEL PRODUCTO 15 INGREDIENTE ACTIVO

16 USO PROPUESTO 16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTFICO DE LA PLAGA

17 TIPO Y CDIGO DE FORMULACIN

18 PAS DE ORIGEN

PARTE III. DEL FABRICANTE


19 INGREDIENTE ACTIVO 20 NOMBRE DE LA EMPRESA 21 PAS

PARTE IV. DEL FORMULADOR


22 NOMBRE DE LA EMPRESA 23 PAS

Lugar y fecha,

.
ASESOR TCNICO NOMBRE COMPLETO

.
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO