Os Planos de Sade, Os Mdicos e Os Clientes: Trip Difcil de Equilibrar

Em um pas onde a questo da sade est sempre em pauta, e que os sistemas pblicos no apenas no do conta da demanda como no atendem s necessidades sequer das classes B e C, cabe levantar a situao dos planos de sade privados. A situao atual e tremamente delicada, pois estas empresas prestadores de servio na rea da sade vem en!rentando volume e pressivo de quei as dos consumidores ao "rocon, or#ani$ao de setores da sociedade e descredenciamento de mdicos. %m ano e meio depois dos planos de sade serem obri#ados a cumprir a nova le#islao que re#ulamenta o setor, a situao ainda preocupa os &r#os de de!esa do consumidor. 'e acordo com (cia )elena *a#al+es, Assistente de 'ireo do "rocon de ,o "aulo, as principais quei as dos consumidores contra os planos de sade esto principalmente li#adas aos rea-ustes e s ne#ativas de cobertura doenas pr.e istentes. Au entos das ensalidades As quei as em relao aos rea-ustes di$em respeito, principalmente, aos aumentos so!ridos nas mensalidades daqueles que !a$em aniversrio e passam para uma nova !ai a de preos. 'esde -aneiro de //, os planos de sade so obri#ados a e plicitar contratualmente as sete !ai as de idade aprovadas pela nova le#islao e que, ao irem sendo vencidas, permitem rea-ustes de preos. Estas !ai as so0 dos 1 aos 23, dos 24 aos 5/, dos 61 aos 6/, dos 71 aos 7/, dos 81 aos 8/, dos 91 aos 9/ e dos 31 em diante, sendo que o valor da ltima !ai a no pode e ceder seis ve$es o valor da primeira. Esta re#ra, no entanto, suscita a discusso de que muitos usurios pa#am durante toda a vida seu plano de sade e, quando c+e#am idade avanada, so punidos com rea-ustes abusivos. Doen!as pr"e#istentes e procedi entos de alta co ple#idade ,obre as doenas pr.e istentes, o cliente obri#ado, por lei, a declarar qualquer uma de que - ten+a con+ecimento, sob risco de ser acusado de !raude. Como contrapartida, caso in!orme - possuir al#uma, ele pode o!erecer.se a pa#ar mais e solicitar ser atendido de qualquer !orma . o c+amado contrato com a#ravo. : problema que muitas empresas no tem disponibili$ado esta alternativa para seus clientes. ;o caso do a#ravo, o cliente pode ter uma cobertura parcial, pelo perodo de dois anos, no cobrindo cirur#ia, leito de alta tecnolo#ia e procedimentos de alta comple idade, obtendo, portanto, apenas atendimento ambulatorial para a sua doena pr.e istente. ,omente a questo da alta comple idade - um ponto de discord<ncia por parte das associa=es de usurios e os planos de sade. 'e acordo com estas entidades, este conceito no !oi bem de!inido na le#islao, #erando di!erentes entendimentos pelas operadoras, como -usti!icativa para perpetuar e clus=es. >As operadoras descumprem a lei, na medida em que no o!erecem opo de escol+a ao consumidor?, disse (cia )elena. Este pra$o de dois anos tambm vem sendo discutido e considerado e tremamente lon#o pelas entidades. Transplantes :utro aspecto levantado contra a le#islao di$em respeito aos transplantes, onde a re#ra estabelecida e i#e das empresas apenas a cobertura de transplantes de rim e c&rnea, sendo que todos os demais esto e cludos @medula, !#ado, corao, p<ncreasA, apesar de i#ualmente importantes para a preservao da vida e da sade. $ra% enta!&o dos Planos

Bambm a !ra#mentao dos planos no aceita pelas entidades representativas dos usurios, por no aceitarem o conceito de CdivisoC do atendimento sade. Doram de!inidos rols de procedimentos E e e clus=es E re!erentes aos diversos tipos de planos0 Ambulatorial, )ospitalar com :bstetrciaF )ospitalar sem :bstetrciaF :dontol&#icoF *isto e Ge!erHncia. 'r%(ncias e e er%(ncias As ur#Hncias e emer#Hncias so outro ponto de con!lito, uma ve$ que, embora a lei ten+a corretamente estabelecido que, em situao de ur#Hncia ou emer#Hncia, para preservar a vida eIou um membro do corpo, o atendimento obri#at&rio dentro dos limites do plano adquirido e deve ser imediato, desde que - ten+am decorrido as primeiras 57 +oras da contratao do plano, uma resoluo do C:;,% restrin#iu o direito ao atendimento nessas situa=es. Procon rene"se co entidades do setor

;o ltimo dia 54 de -un+o, aconteceu em ,o "aulo uma importante reunio entre o "rocon e vrias entidades do setor, como a Con!ederao das %nimeds, a Abran#e, Associao Brasileira de *edicina de Jrupo e a A;,, Associao ;acional de ,ade ,uplementar, alm do Consel+o Dederal de *edicina. : evento ocorreu no Espao da Cidadania, no "tio do Col#io, centro de ,o "aulo, e teve por ob-etivo discutir os pontos positivos e ne#ativos da (ei, as an#stias dos consumidores em relao aos planos de sade e o descrenciamento dos mdicos. As entidades representativas das empresas se#uradoras ar#umentam que as quei as dos consumidores !eitas ao "rocon so em pequena quantidade, diante do nmero total de credenciados, que eles a!irmam ser de 76 mil+=es. A A;,, no entanto, a!irma que s& tem re#istro de 56 mil+=es de usurios de planos de sade, praticamente a metade. : "rocon rebate esta a!irmao, di$endo que o nmero de quei as bastante e pressivo e consta como o terceiro do ranKin# de reclama=es do consumidor, perdendo apenas para a tele!onia e o setor moveleiro. >C+ama a ateno que eles considerem como ine pressivo o nmero de quei as do consumidor -ustamente em um setor onde o produto a sade?, a!irma (cia )elena. 'e -aneiro maio deste ano, !oram reali$adas 7328 consultas e 9/1 reclama=es somente ao "rocon de ,". ;a prtica, os nmeros permanecem estveis em relao ao ano passado, no tendo sido observado um aumento si#ni!icativo no nmero de consultas ou reclama=es. >: que c+ama a ateno a discrep<ncia entre o nmero de consultas e reclama=es. :s consumidores tem procurado muito o "rocon para esclarecer dvidas e tentar entender a lei, que - conta com 53 medidas provis&rias, 56 resolu=es do C:;,% @Consel+o de ,ade ,uplementar &r#o #overnamental que delibera sobre as mudanas e re#ulao da leiA e 5/ resolu=es da 'iretoria Cole#iada da A;,, A#Hncia ;acional de ,ade ,uplementar?, aponta (cia )elena. Os dicos no trip dos planos de sade

'a sua parte, os mdicos levantaram que inadmissvel que as operadoras tratem de !orma banal o descredenciamento, punindo os mdicos com bai os pa#amentos, pra$os lon#os demais e outras condi=es ruins de trabal+o, o que resulta, em ltima inst<ncia, na perda de qualidade dos servios para o consumidor. ;aturalmente, o principal !oco de con!lito, que #era o descredenciamento, di$ respeito aos +onorrios pa#os pelas operadoras. Alm de estarem con#elados + pelo menos quatro anos, os valores das consultas e procedimentos mdicos pa#os pelos planos de sade vHm so!rendo cortes si#ni!icativos

desde o se#undo semestre do ano passado. :s pro!issionais e servios que no concordam com a diminuio E que c+e#a a 81L em muitos planos E esto sendo descredenciados. Al#uns planos c+e#am a pa#ar apenas GM 21,11 por consulta. : impacto dos custos da recente re#ulamentao tem sido a principal ra$o apresentada pelas empresas para aviltar a remunerao dos mdicos e dos demais prestadores. 'e acordo com Ge#ina Gibeiro "ari$i Carval+o, consel+eira do Cremesp e representante de ,o "aulo no Consel+o Dederal de *edicina, tambm inte#rante da C<mara de ,ade ,uplementar, que acompan+a a re#ulamentao dos planos de sade, a l&#ica se#uida pelo Joverno Dederal est centrada na relao entre o consumidor e a empresa, esquecendo o prestador de servio. >Este en!oque prevalece na (ei /.989, alterada por se#uidas edi=es de medidas provis&rias e -usti!icvel, sobretudo se levarmos em considerao que o usurio sempre !oi a maior vtima de um mercado livre e sem lei, o elo !raco da relao, submetido a e clus=es, ne#ao de atendimento e abusos de todo tipo?, e plica ela, que de!ende, no entanto, uma ampliao dessa perspectiva. Ge#ina acredita que a ateno sade pressup=e uma relao no mnimo trian#ular, onde a prestao direta de servios, diri#ida aos usurios, depende, sobretudo, dos mdicos. Contratos e con)(nios A crtica de Ge#ina de que os mdicos, ao se credenciarem como prestadores de servios das operadoras de planos de sade, !irmam contratos ou convHnios cu-as clusulas nem sempre so compatveis com aquelas que !oram pactuadas entre empresa e usurio de plano. : que des#asta E e por ve$es, de acordo com Ge#ina, inviabili$a E a to importante relao de con!iana entre mdico e paciente. >;o apenas os contratos leoninos implodem a relao mdico.paciente. :s pacotes de atendimento com valores pr.!i ados tHm sido outro condicionante. N quando a empresa o!erece aos mdicos um valor !i o de remunerao para diversos tipos de atendimento ambulatorial, sem levar em conta o #rau de comple idade do a#ravo, dos custos, da eventualidade de complica=es ou necessidade de outros procedimentos?. Gecentemente, conta Ge#ina, uma con+ecida empresa o!ereceu a mdicos ortopedistas um pacote no valor de GM 68,11 para atender desde um entorce ou !ratura, independentemente na necessidade de raio O e colocao de #esso. >:s desvios no pram por a. Al#umas operadoras pa#am valor mais alto para as consultas que no demandam e ames complementares, sem levar em conta a patolo#ia do paciente. P os clnicos, que reali$am a tria#em de pacientes, so pressionados pelas empresas para no encamin+.los aos especialistas?, acusa Ge#ina. Ge#ina detal+a que as entidades mdicas e de de!esa do consumidor tHm procurado resistir, como !ica claro na ltima reunio do dia 54 de -un+o, promovida pelo "rocon, >mas a verdade que as empresas manipulam o e cedente de mdicos com o instrumento do credenciamento de pro!issionais, impondo re#ras que no !undo restrin#em o atendimento e e cluem patolo#ias atravs dos convHnios, com os mdicos, mas, !ormalmente, continua cumprindo a lei com o associado ao plano?. Com a !alta de estrutura para manter os mdicos no interior do "as, onde seriam e tremamente necessrios, as operadoras de planos contam com um e rcito de reserva ainda maior, podendo, portanto, manipular os pro!issionais, que se sentem acuados com a di!iculdade de inserir.se no mercado de trabal+o. >A recente onda de reduo de +onorrios unilateralmente ou o descredenciamento em escala dos pro!issionais CdescontentesQ, tornou ainda mais vulnervel uma relao que - era desi#ual, marcada

pela preponder<ncia do capital !inanceiro em detrimento dos c&di#os de tica dos mdicos e os direitos dos cidados?, aponta a consel+eira. $*ru de Aco pan+a ento da ,e%ula enta!&o dos Planos de Sade

;o dia 23 de !evereiro deste ano, reuniram.se na sede do Consel+o Ge#ional de *edicina do Estado de ,o "aulo cerca de 41 entidades representativas dos usurios, pro!issionais de sade e trabal+adores vinculados aos planos de sade, entre elas o Rdec, Consel+o Dederal de *edicina, "roconI," e Consel+o ;acional de ,ade. Eles criaram o D&rum de Acompan+amento da Ge#ulamentao dos "lanos de ,ade e aprovaram um mani!esto onde acusam que a (ei /.989I/4 no eliminou os diversos abusos cometidos contra os usurios dos planos privados de sade, a e emplo da ne#ao de atendimento a diversas patolo#ias, e clus=es de procedimentos e e ames, descredenciamento da rede contratada @+ospitais, mdicos e laborat&riosA, rea-ustes abusivos de mensalidades, incluindo aumentos por mudana de !ai a etria, alm de no ter apresentado soluo na relao entre a empresa, o usurio e o prestador de servios. Alm disso, eles apontam que a re#ulamentao da matria prosse#ue provocando inde!ini=es para o usurio, que tem encontrado di!iculdades para o con+ecimento de seus direitos. : mani!esto, resultante desta primeira reunio, recomenda, portanto, a reviso da le#islao em vi#or, especialmente das altera=es introdu$idas pelas *edidas "rovis&rias e pelas Gesolu=es do Consu, contrrias ao C&di#o de 'e!esa do Consumidor e pr&pria (ei /.989I/4. Os a)an!os da re%ula enta!&o N necessrio di$er, no entanto, que al#uns avanos !oram !eitos a partir da re#ulamentao dos planos de sade, principalmente se o compararmos aos pro-etos de (ei e ao que !oi aprovado anteriormente pelo (e#islativo. Entre as conquistas da (ei /989I/4, est a de vedar a participao do usurio em !uno de sua idade, doena pree istente ou de!iciHncia, embora permita o aumento da mensalidade, o que considerado pelas entidades representativas dos usurios como uma >e cluso pecuniria?. A nova le#islao restrin#iu o descredenciamento de prestadores, +ospitais, clnicas e laborat&rios, s& o aceitando quando em substituio por outro do mesmo nvel e obri#ando o credenciado a concluir o tratamento daqueles - internados. A (ei tambm limitou os pra$os de carHncia para no m imo 9 meses, com e ceo de parto que prosse#ue sendo de 21 meses, assim como de doenas pree istentes, estipulados em dois anos. :utra conquista !oi a obri#atoriedade da assistHncia ao recm.nascido nos seus primeiros 61 dias de vida. Bambm passou a ser proibida a resciso contratual unilateralmente pela empresa, salvo por !raude ou atraso de pa#amento da mensalidade em perodo superior a 91 @sessentaA dias. Doi ainda #arantida a cobertura em sade mental, inclusive com internao a portadores de transtornos psiquitricos, mesmo nos quadros de into icao e abstinHncia provocados por alcoolismo ou dependHncia qumica. ;o entanto, a lei restrin#e essa cobertura a 25 consultasIano para plano ambulatorial e 61 dias de internao para o plano +ospitalar. Com esta nova le#islao, !icou asse#urado, ainda que com al#umas restri=es, ao demitido sem -usta causa e ao aposentado, que contriburam com plano coletivo de empresa, o direito de permanecerem no mesmo plano, desde que assumam o pa#amento @a mesma mensalidade pa#a pela empresaA. "or ltimo, a (ei de /4 de!iniu o ressarcimento ao ,istema Snico de ,ade @,%,A, toda ve$ que um usurio de plano de sade !or atendido em +ospitais pblicos. P !oi, inclusive, editada a B%;E" E tabela

nica de procedimentos dos planos E que s& pode ser usada para !ins de ressarcimento ao ,%,. CopTri#+t U 5111 e)ealt+ (atin America