20.03.2013 Dr.

Espinoza

Inflamacin
Concepto Proceso a nivel tisular. Corresponde a una reaccin defensiva local y compleja, reaccin de los tejidos vivos vascularizados1 frente a la agresin local. Es una respuesta del organismo constituida por tres componentes esenciales (es un proceso): alteracin, exudacin y proliferacin; que pueden estar con distintos grados de representatividad, donde si predomina alguno sobre los otros se genera una inflamacin alterativa, exudativa o proliferativa (productiva) respectivamente. Etiologa Factores endgenos y exgenos (agentes fsicos, qumicos y microorganismos). Muchas infecciones producen inflamacin, pero no son los mismos conceptos. Signos Calor, Tumor, Dolor, Rubor e Impotencia Funcional El calor y el rubor se producen por una hiperemia activa que produce la inflamacin (aumento de influencia de vascularizacin en el sector). El tumor se produce por un aumento de volumen por el exudado. El dolor se produce por la irritacin de terminales nerviosas producidas por la alteracin y descenso del pH. Tipos de Inflamacin Inflamacin Alterativa Efecto directo en los tejidos del agente lesivo. Provoca un dao subletal (paratrofia) o letal (necrosis), especialmente a nivel endotelial. Muchas veces la lesin ocurre a nivel del parnquima, pero suele ocurrir en la clula endotelial, que participa en distintas partes de este proceso. Inflamaciones necrotizantes que alteran la morfologa epitelial y vascular. El dao principal es estructural, sin infiltracin ni extravasacin de sustancias o clulas. Ej. Infecciones virales en el hgado (inflamacin aguda), necrosis caseificante en TBC (inflamacin crnica). Inflamacin Exudativa Extravasacin de componentes sanguneos (suero, plasma, fibrina, leucocitos) al intersticio. Ocurre hiperemia activa y aumento de la permeabilidad vascular (por lesin en MB). Aparece un componente celular y de sustancias. FASE EXUDATIVA: En una primera fase hay (1) constriccin de arteriolas pre-capilares por estmulo de nervios vasoactivos que aporta y regula la microcirculacin, luego hay (2) vasodilatacin con aumento del flujo y velocidad transitorio, determinado por sustancias vasoactivas y posible reflejo axonal antidrmico. (3) Estasis sangunea acompaada de un aumento de la viscosidad de la sangre por prdida de plasma y a veces microtrombosis.

Tejidos no vascularizados: Cartlago, cornea y vlvulas cardiacas.

(4)Sustancias Vasoactivas - histamina, PG, serotonina y productos de destruccin celular - Factores plasmticos. Productos de la activacin del sistema de cininasa (cininas), del complemento, de fibrinlisis y de coagulacin Patogenia Hay aumento de la Presin de filtracin por aumento de la P. hidrosttica y disminucin de la P. onctica, lo que lleva a paso de agua y solutos al extravascular junto a la exudacin de protenas por la lesin endotelial y las sustancias vasoactivas (no siempre debe haber dao endotelial para que se produzca la salida de protenas). Luego hay exudacin celular que se produce por quimiotaxis (marginacin (se marginan al borde del flujo, pierden la caracterstica de flujo axial que produca una menor viscosidad), adhesin (se adhesionan a las clulas endoteliales) y migracin (salen del vaso)). Hay un enlentecimiento circulatorio con hiperviscocidad por microtrombosis (prdida de la fase lquida). A Microscopio ptico (M.O) se ve exudad con vnulas dilatadas, leucocitos extravasculares o migrando. Abundantes PMN 1. Catarrales: Exudado con predominio lquido (serosas), proteico (fibrinosa). Aumento de la permeabilidad que se traduce en acumulacin intersticial de secrecin. Ej. Pericarditis fibrinosa de origen viral. 2. Leucocitarias o Purulentas Acumulacin celular excesiva de PMN y piocitos. La alteracin estructural suele ser ms intensa (flegmn, absceso). Cuando hay formacin de fibrinosa con pseudomembrana pigena la inflamacin exudativa se organiza y se forma un absceso (en clnica cualquier foco supurativo se denomina absceso). En un flegmn hay un factor difusor que extiende el pus (es difusa, mal limitada). Formacin de la pseudomembrana: No es un tejido real, sino la suma del epitelio necrtico con fibrina del exudado que se cohesionan con los PMN. Es una forma inusual de inflamacin exudativa. Esto puede ocurrir por difteria o puede ser crupal. 3. Hemorrgicas Ruptura de vasos que permite el paso masivo de eritrocitos al extracelular. Inflamacin Proliferativa (Productiva) Predominio de un componente productivo con infiltrado de linfocitos, plasmocitos, histiocitos o mezclas. Hay proliferacin acentuada de fibroblastos con tendencia a fibrosis por formacin de colgeno (inflamacin esclerosante). Inflamacin con tejido granulatorio (inflamacin granulante) o formacin de granulomas (inflamacin granulomatosa). Componente formal de la inflamacin, participa tambin en otros procesos. Est formada por plasma y clulas circulantes (neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, mastocitos, basfilos y plaquetas y un componente no celular (matriz celular) con colgeno, fibringeno. El linfocito estimula a las clulas B que se transforman en plasmocitos y que envan seales que influyen sobre los fibroblastos para que produzcan colgeno. Los monocitos pasan al

intersticio y se transforman en macrfagos y en el intersticio producen citoquinas que influyen en diferentes funciones celulares. Ej. Colecistitis, una inflamacin crnica proliferativa, que cuando se reagudiza se vuelve exudativa. Respuesta inflamatoria
Participan clulas De la circulacin De los tejidos Se mezclan

Suero, solutos. Componente no celular Circulacin Tejido Matriz extracelular (productos de las clulas: colgeno, elastina, fibroelastina)

Formas de inflamacin: Inflamacin Aguda y Crnica La inflamacin aguda se relaciona con la inflamacin alterativa y exudativa, mientras que la crnica con la proliferativa. La inflamacin aguda es brusca y transitoria, pudiendo finalizar sin llegar a la fase proliferativa. La inflamacin crnica es gradual y prolongada llegando siempre a la fase proliferativa y productora. Las dos pueden ser alterativas, exudativas y proliferativas. Por ejemplo un absceso es una inflamacin exudativa, pero prolongada en el tiempo y las neumonas virales son proliferativas agudas. Otro ejemplo es la neumona viral la cual es aguda pero proliferativa. Efectos de la inflamacin - Contener y aislar el factor agresor (ej. Agente bacteriano) - Destruir los microorganismos invasores - Dilucin y/o inactivacin de toxinas por el lquido del exudado (ej. Gram positivos exotoxinas, sale el lquido) - Aporte de oxgeno y de anticuerpos por el flujo del exudado - Remocin de metabolitos txicos por el flujo del exudado. - Formacin de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio barrera fsica (para que siga local). - Estmulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfticos a travs del flujo del exudado. - Fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos. - Permitir una cicatrizacin y reparacin. Curso de la inflamacin (muchas posibilidades) - Resolucin con retorno a una estructura y funcin normales (se da ms en inflamaciones agudas) - Supuracin con formacin de absceso (formacin de un espacio donde se acumulan neutrfilos que luego se transforman en piocitos MB pigena, delimita el proceso). Debe drenarse al formarse la MB y no antes. - Tumoracin con regeneracin de tejido no especializado o fibroso, formando una cicatriz.

- Persistencia del agente causante, hacindose el proceso crnico. La curacin o restitucin una vez que la inflamacin cesa depende de: 1. Eliminacin del agente causal (Si no se elimina produce cronicidad). 2. Reabsorcin del exudado (Si no se elimina hay reorganizacin. Se forma una tejido ms complejo). 3. Regeneracin de tejidos destruidos (Si falla la regeneracin hay cicatrizacin). Cuando hay destruccin de tejidos se forman vasos nuevos. El tejido carece de circulacin y el organismo desarrolla vasos que forman arcos desde los vasos originales con sucesin de capilares en una superficie cuenta, dndole aspecto granulatorio. No eliminacin del agente: Cronicidad (ej. El agente no es eliminado como en el caso de un clculo en la vescula, hepatitis (alterativa) es aguda pero pasa a ser crnica, se le agrega el factor inmunitario). No eliminacin de exudado: Organizacin Falla en la regeneracin: Cicatrizacin Tipos especiales de Inflamacin: alternativas. 1. Foco superado y absceso 2. Inflamacin pseudomembranosa: crupal y diftrcia. 3. Inflamacin en tejidos a vasculares: crnica cartlago y vlvulas cardiacas. La inflamacin ocurre solo en tejidos vasculares. En el caso de las vlvulas cardiacas con la endocarditis puede inflamarse el endocardio mural o valvular, donde ocurre Insudacin producindose un exudado dentro de los vasos (recordar que el corazn es un vaso modificado). La endocarditis aguda tiene un exudado purulento, que puede llegar a formar vegetaciones y romper la vlvula. En la inflamacin crnica de la vlvula cardaca experimentan un proceso de vascularizacin anormal, lo que hace que se comporten de manera distinta a la normal. En el caso del cartlago por lo general est rodeado por elementos vasculares en su periferia, produciendo periconditris. Finalmente la crnea, producto de virus, puede producir una inflamacin alterativa inflamando los tejidos adyacentes a la cornea (queratitis). Inflamacin - Dao tisular (lesin directa del agente) - Inflamacin aguda (caracterizada por la presencia de un exudado) - Organizacin o reabsorcin del exudado (segn la intensidad del componente) - Si se produce organizacin se genera un Tejido granulatorio que culmina en una cicatriz fibrosa. - Si el tejido tiene potencial de regenerar ocurre regeneracin, sino lo tiene es sustituido por otro tejido. Inflamacin Crnica Resulta de un balance entre el dao continuo y erradicacin del estmulo lesivo. Hay persistencia de dao, pero proliferacin con intento reparativo. El balance puede persistir por aos. El balance se puede alterar por cambios locales o sistmicos

Ej. Ulcera pptica (agresin por la secrecin cido-pptica sobre la mucosa que destruye un tejido que es eliminado y dejando una solucin de continuidad ulcera aguda). Tras esto el organismo responde con una respuesta exudativa. Si esto es crnico se produce bajo del exudado el tejido granulatorio, tras esto se produce una fibroplasia, que puede ser colgeno joven o si proceso el proceso se mantiene produce una cicatriz fibrosa (fibrosis) que puede mantenerse durante bastante tiempo. Caractersticas - Predomina la respuesta proliferativa - Celularidad mononuclear - Mecanismos inmunitarios dominan la respuesta - El macrfago es la principal clula efectora en la inflamacin crnica, especialmente como presentador de antgeno. Rol del macrfago - Mediador celular de la inflamacin: factor activador de plaquetas - Proporciona metabolitos del oxgeno de accin bactericida. - Secretor de citoquinas: IL1, TNF. - Estimulan la proliferacin de fibroblastos y de sntesis de colgeno. - Produccin de factores de crecimiento plaquetario, epidrmico como de fibroblasto. Inflamacin Granulomatosa2(especfica)3 La fagocitosis no es suficiente para neutralizar el agente etiolgico. Se produce segn el agente que inicia o promueve la inflamacin. - Tuberculosis, Lepra, Sfilis, Brtonella henselae (enfermedad por araazo de gato) - Helmintos (Esquistosoma) - Depsitos de material extrao inanimado (berilio, talco, sutura, cristales de urato) - Hongos - Antgenos desconocidos: Enfermedad de Crohn - Sarcoidosis. Inflamacin productiva en forma nodular que se desarrolla como acmulos concntricos constituidos principalmente por macrfagos. Se desarrolla ante agentes insolubles que no se pueden digerir por fagocitos. Es la tpica respuesta ante agentes extraos, hongos, lepra y TBC. Participan macrfagos epiteloides que contienen un gran citoplasma (se juntan con las clulas vecinas dndole el aspecto de tejido epitelial). Presencia caracterstica de clulas gigantes multinucleadas. Las caractersticas macroscpicas de cada granuloma dependen de la etiologa de este. - Granuloma Tfico (Tifoma): Clulas de Rindfleisch con ncleo arrionado que fagocita eritrocitos (eritrofagia). Clula grande no multinucleada. - Ndulos de Aschoff: Por enfermedad reumtica. Presenta las clulas de Aschoff y miocitos modificados o Clulas de Anitschkow (clula gigante mononuclear, alargada, con cromatina segmentada transversalmente como una cuncuna)
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El tejido granulatorio es producto de una proliferacin vascular, vasos de neoformacin travs de los que llegan muchos elementos celulares que permiten la reparacin, por ejemplo fibroblastos. 3 Especfica para cada agente etiolgico

- Ndulo Silictico: Muchos fibroblastos que desarrollan fibrosis (granulomas fibrosos). Ndulos duros, con mucha fibrina y aspecto fibroso. Cristales de slice visibles en forma de agujas bajo la luz polarizada. - TBC: Clula gigante multinucleada con ncleos en forma de herradura (Langhans). Los ncleos se disponen en la periferia sin rodear completamente el crculo. Centro necrtico (sin ncleos) y corona de linfocitos en la periferia. - Sarcoidosis: Aparecen adems cuerpos asteroidales (estrellados), cuerpos de Chawnman (bolitas con laminillas concntricas). Forma de nudo. Se parece al granuloma tuberculoso, pero sin necrosis en el centro. - Enfermedad del Araazo: Granuloma supurado. Acmulos de macrfagos epiteliales en la perifria con neutrfilos en el centro. Se da tambin en la yersenia (pseudotuberculosa) y linfogranuloma venreo. La diferencia entre estas es la ubicacin de los granulomas, en la yersenia se ubican los granulomas son mesentricos, en el linfogranuloma los granulomas son inguinales y en la enfermedad por araazo de gato los granulomas son cervicales. - Cuerpo Extrao: El Granuloma de cuerpo extrao presenta una clula gigante multinucleada con ncleos que se agolpan y se pegan. En el citoplasma hay una partcula que flota en el espacio (cuerpo extrao), por ejemplo material de sutura (basfilo)

Curacin de la inflamacin Puede pasar a la cronicidad o revertir en diferentes grados mediante un proceso de curacin. Para que la curacin sea de manera completa y se vuelva a la normalidad ad-integrum es necesaria (como ya se mencion): la eliminacin del agente, la reabsorcin del exudado y la regeneracin del tejido destruido. Componentes necesarios para la regeneracin de un tejido El fibroblasto es la clula encargada de la regeneracin mediante la produccin de colgeno, laminina, fibras elsticas, elastina, fibronectina y proteoglucanos (GAGs y mucopolisacaridos). Colgeno: I II III IV, V VI VII VIII IX X

Piel y Huesos (ms abundante) Matriz del cartlago Vasos sanguneos y piel Membrana basal Tejidos intersticiales Fibras de anclaje Endotelio Endotelio Cartlago en mineralizacin

La reparacin puede ser de dos tipos, un proceso de regeneracin o un proceso de cicatrizacin. La reparacin depende del tipo de tejido. - Tejidos Lbiles: Recambio celular permanente (epidermis, mdula sea, epitelio intestinal). - Tejidos Estables: Capacidad mitica baja (hgado, endotelio vascular). - Tejidos Permanentes: Baja tasa de multiplicacin celular (neuronas, glbulos rojos, msculo esqueltico).

Curacin de una herida en una superficie cutnea - La curacin se produce por una licuefaccin del tejido que participa en la dilucin y limpieza de la herida. El fluido escurre como exudado y arrastra mecnicamente los componentes. - Luego hay retraccin mecnica por miofibroblastos que sintetizan colgeno y tienen capacidad contrctil por la actina. - Los miofibroblastos reducen la solucin de continuidad de tamao para disminuir la brecha a reparar. - Finalmente el tejido se remplaza por un tejido de granulacin (segn el tejido puede haber regeneracin de clulas nuevas) - Regeneracin o sustitucin por clulas nuevas. Proceso de Regeneracin Remplazo del tejido por otro similar. Restaura la continuidad tisular y funcin celular. Depende de que las clulas involucradas mantengan la capacidad de regenerarse (determinado genticamente). Participan elementos de la matriz extracelular y algunas seales celulares que colaboran en la estimulacin del crecimiento. Proceso de Cicatrizacin Reposicin de un tejido por uno de menor valor biolgico (conjuntvo). Solo se restituye la continuidad del tejido. Implica angiognesis (para llegada de nutrientes y clulas), fibrosis (genera continuidad), maduracin y organizacin de la matriz. La zona cicatricial tracciona los tejidos que lo rodean. Se reduce la cantidad de vasos neoformados por una disminucin del metabolismo (hipovascularizacin) generndose zonas blanquecinas. Puede ser de primera intensin (herida limpia, mecnicamente acercada por puntos en ciruga) o de segunda intensin (herida contaminada con bordes distantes Existen factores desfavorales que generan una solucin de continuidad relativamente amplia, por lo que se produce una reparacin del tejido subyacente por uno distinto y sobre este se produce la regeneracin, llevando a una deformacin y cicatriz). Presenta 4 fases: - Temprana: - Intermedia: - Tarda: - Final

Se ocluyen capilares rotos con trombos de fibrina. Hay neoformacin de vasos, dilucin de sustancias, etc. Hay proliferacin, migracin celular, epitelizacin y angiognesis. Sntesis de colgeno, formacin de matriz y retraccin del tejido. Remodelacin.

Factores que influyen en este proceso: - Locales: o Tipo, tamao, localizacin o Vascularizacin o Infeccin o movimiento. - Sistmicos: o Estado circulatorio o Estado metablico o Estado hormonal.

Complicaciones: - Cicatrizacin Deficiente: o Dehiscencia de heridas o Eventraciones o ulceracin - Cicatrizacin Excesiva: o Hipertrofia (proceso limitado), queloides (proceso que persiste) - Retraccin Excesiva