CURSO BSICO DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ESTUDIO ENDOCRINOLGICO DEL PACIENTE CON TCA

Dra. Elinor Zumelzu McS Nutricin Clnica Instituto de Neuropsiquiatra IPSI Hospital San Martn de Quillota Universidad Andrs Bello

Qu exmenes realizar?
Examen fsico cuidadoso Exmenes dentro de lmite normal

 Diagnsticos diferenciales?
Con ANOREXIA NERVOSA DESCARTAR PATOLOGAS QUE CURSEN CON BAJO PESO Infecciones crnicas Sndrome de Mal absorcin ENDOCRINOPATAS Cncer Otras patologas psiquitricas Miedo a engordar, alteracin de la imagen Con BULIMIA NERVOSA descartar patologas con vmitos o diarrea:

 Qu hay que evaluar en examen fsico?

Antropometra Disconfort al pesar Frecuencia cardaca, presin arterial, temperatura. Piel: sequedad, descamacin, lanugo, turgor disminuido, carotenosis. Pelo: delgado, opaco, cada fcil Uas: quebradizas. Partidas Dentadura Auscultacin cardiaca: soplos IM

ANORMALIDADES HORMONALES
ANOREXIA>>>BULIMIA
ANOREXIA>>>BULIMIA AMENORREA FUNCIONAL HIPOTALMICA DISMINUYE pulso y frecuencia GnRH
GnRH LH y FSH disminuye Estrgeno entonces disminuye Inanicin , ejercicio, conducta alimentaria anormal y baja de peso adiposidad leptina

REVIEW ARTICLE Treatment of Osteopenia and Osteoporosis in Anorexia Nervosa: A Systematic Review of the Literature Philip S. Mehler, MD1,2* Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH1, (Int J Eat Disord 2009; 42:195201)

Anorexia, Bulimia, and the Female Athlete Triad: Evaluation and Management Felicia A. Mendelsohn, MDa,*, Michelle P. Warren, MDb Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 155167

Alteraciones Hormonales
Administracin de metionil/leptina recombinante reanudo los ciclos ovulatorios en 3/8 pacientes con amenorea
Leptina podra revertir la supresin por inanicin.

Pero se ha visto que sola es insuficiente

Alteraciones Hormonales
Ghrelin Orexigeno gstrico Explicara por que no se recupera los ciclos a pesar del peso si se mantienen las conductas alimentarias anmalas Pptido YY (PYY) anorexigeno intestinal Elevado en anorexia

secretado en relacin a ingesta calrica predispone anorexia Contribuye a prdida de masa sea
Retraso puberal en nias, Amenorrea primaria , menos desarrollo seo Mayor riesgo de fracturas en vida adulta

Alteraciones Hormonales
andrgeno T4 libre DHEA-S Contribuye a prdida de masa sea y a comorbilidades psiquitricas (ansiedad y depresin)
Miller KK, Lawson EA, Mathur V, et al. Androgens in women with anorexia nervosa and normal-weight women with hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):13349.16. Miller KK, Wexler TL, Zha AM, et al. Androgen deficiency: association with increased anxiety and depression symptom severity in anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 2007;68(6):95965. Gordon CM, Goodman E, Emans SJ, et al. Physiologic regulators of bone turnover in young women with anorexia nervosa. J Pediatr 2002;141(1):6470.

Alteraciones Hormonales
61 adolescentes Relacin inversa entre DHEA-S y N-telopeptidos (NTx). Pacientes con menores niveles de DHEA-S mayor nivel de resorcin sea.

Estudio randomizado de 33 mujeres con deficiencia relativa de andrgenos: (3 semanas) dosis diferentes de testosterona transdrmica versus placebo Marcadores de depresin y percepcin espacial mejoraron Solo algunos marcadores de formacin sea.

Alteraciones Hormonales
Eje hipotalmico-pituitario-adrenal a cortisol en orina , plasma y saliva. Aumentara la frecuencia de los pulsos

Resistencia adquirida a Hormona de crecimiento GH

GH y IGF-1 Tambin se ha visto que la actividad de IGF-1 est REVERSIBLE AL ALIMENTAR

PODRA SER DEBIDO A QUE EN INANICIN EXISTE UN BLOQUEO HEPATICO Prdida de feedback negativo de IGF-1 Accin directa en hueso por Gh e indirecta por IGF-1 Estudio de uso de IGF-1 recombinante asociado a ACO mejora a los 9 meses Aco solo no mejora NUTRICIN es la terapia
Anorexia, Bulimia, and the Female Athlete Triad: Evaluation and Management Felicia A. Mendelsohn, MDa,*, Michelle P. Warren, MDb Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 155167

Hormonas Tiroideas
La malnutricin asociada lleva a los cambios observados: Sndrome eutiroideo T3 generalmente bajos elevadas concentraciones de T3 reversa Los niveles de T4 tambin pueden disminuir TSH normal o ligeramente reducido Son adaptaciones fisiolgicas normales a la desnutricin y pacientes no deben ser tratados con terapia de reemplazo.

Alteraciones Hormonales BULIMIA

Aumento de grasa visceral Densidad mineral baja en casos con anorexia previa

Densidad Mineral sea

ADULTO Osteoporosis -<2ds 40% Osteopenia < 1ds 92%

ADOLESCENTES Pediatrics 2004;114:15741583 Osteoporosis 11% Osteopenia 41%

Adolescentes RIESGOS
Edad en que se produce el crecimiento ptimo seo y logro de la masa sea.
Falla de alcanzar masa sea crticafracturas posteriores No hay mucho tiempo post recuperacin de peso para lograr el objetivo. Dao irreversible

Objetivos del tratamiento

Frenar la prdida de masa sea Acelera su mineralizacin (aumentar la densidad mineral sea) Atletas son un grupo de riesgo en TCA *: Baja de peso Oligomenorrea Riesgo de fracturas de stress *Med Sci Sports Exerc 2003; 35:711719.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESTRGENOS ORALES Evidencia no demuestra efectividad para mejorar densidad sea en pacientes con bajo peso BIFOSFONATOS No incrementan la densidad mineral sea comparada con placebo
In the Clinic Eating Disorders Annals of Internal Medicine 3 April 2011

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Estradiol intradrmico con progesterona cclica versus placebo 110 nias con anorexia Las que recibieron hormona activa
Significativamente aumentaron densidad mineral ( Z-scores de columna y cadera)

Plantean qu tratamiento hormonal beneficia a las adolescentes vulnerables a osteopenia y osteoporosis.

Misra M, Katzman D, Miller KK, et al. Physiologic estrogen replacement Increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res. 2011;26:2430-38.

TRATAMIENTO ACTUAL
Factores de proteccin mayor en la prevencin y reversin de la prdida de masa sea en AN:
Restaurar y mantener peso saludable Reaparicin ciclos menstruales

Evidencia de numerosos estudios actuales *

No sera suficiente lo anterior en algunos grupos de AN. desnutricin prolongada y severa nias prepuberales con pubertad retardada, otros
Osteoporos Int (2013) 24:407421 REVIEW Bone metabolism in anorexia nervosa: molecular pathways and current treatment modalities D. J. Howgate & S. M. Graham & A. Leonidou & N. Korres & E. Tsiridis & E. Tsapakis

Actualidades
Osteoporos Int (2013) 24:407421 REVIEW Bone metabolism in anorexia nervosa: molecular pathways and current treatment modalities D. J. Howgate & S. M. Graham & A. Leonidou & N. Korres & E. Tsiridis & E. Tsapakis

A la fecha lo nico promisorio sera:

Estrgenos orales en bajas dosis y transdrmicos en dosis fisiolgicas Bajas dosis de Bifosfonatos Uso de IGF-1 recombinante en combinacin con estrgeno/progesterona oral

Tratamiento con estrgeno/progesterona, testosterona y DHEA No han sido categricos en beneficiar la densidad mineral sea Hay evidencia equvoca del efecto de: Ejercicio y suplementos de calcio/vitamina D en AN.

SEGUIMIENTO
CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL OTRAS COMPLICACIONES ANOREXIA
SIGNOS VITALES

CON PURGAS
Electrolitos ECG
Annals of Internal Medicine 3 April 2011

EVALUAR
Historia personal y familiar Historia de peso y alimentacin Antecedentes de ejercicio Antecedentes menstruales FUR Fracturas de stress previas EXAMEN Antropometra Ginecolgico Atrofia vaginal Laboratorio Masa mineral sea (DEXA)
Fx stress 6 meses de evolucin Repetir a los 12 meses

GRACIAS.