Pneumotrax.

O pneumotrax definido como a presena de ar na cavidade pleural, que se torna real, com conseqente colapso do pulmo. O ar tem acesso cavidade pleural atravs de leses do parnquima pulmonar, das vias areas ou da parede torcica. uma condio !astante freqente. Os pneumotrax dividem"se, quanto sua etiolo#ia, em dois #randes #rupos$ espont%neos e traumticos. &les sero estudados separadamente, ainda que apresentem muitos aspectos em comum. '. (neumotrax traumticos. )esultam de traumatismos torcicos a!ertos ou fec*ados, com comprometimento do parnquima pulmonar, das vias areas ou da parede torcica +,i#. -."/0. -. 1lassificao. 2uanto inte#ridade da parede torcica, os pneumotrax traumticos dividem"se em dois #randes #rupos$ a!ertos ou fec*ados. Os classificados como a!ertos so aqueles que tm uma soluo de continuidade entre a cavidade pleural e o meio externo. 2uanto ao volume e intensidade, os pneumotrax fec*ados se classificam em$ +a0 pneumotrax pequeno$ colapso de at -.3 do pulmo4 +!0 pneumotrax mdio$ colapso de -."5.3 do pulmo4 +c0 pneumotrax #rande$ colapso de mais de 5.3 do pulmo4 +d0 pneumotrax *ipertensivo ou valvular$ aqueles que, alm de #randes, com colapso total do pulmo, apresentam *ipertenso intrapleural com desvio e compresso do mediastino e, atravs deste, compresso do pulmo contralateral.

2. Etiologia
a. (neumotrax pequeno. Ocorre devido a leses superficiais do parnquima pulmonar. !. (neumotrax mdio e #rande. 6o ocasionados por feridas penetrantes do parnquima pulmonar ou laceraes profundas. 7esses casos, freqentemente ocorrem *emopneumotrax. c. (neumotrax *ipertensivo. Ocorre, principalmente, em conseqncia de$ +a0 leses de vias areas importantes4 +!0 #randes laceraes pulmonares que produ8em, 9unto com o acometimento do parnquima, leses de !r:nquios perifricos4 +c0 ruptura traumtica de cistos4 +d0 a!ertura traumtica da parede torcica, esta de ocorrncia mais rara. d. (neumotrax a!erto. ,orma"se devido a uma a!ertura traumtica da parede torcica, comunicando, assim, a cavidade pleural com o exterior. ' presso intrapleural se i#uala atmosfrica, com conseqente formao de #rande pneumotrax e colapso pulmonar. 5. ,isiopatolo#ia. Os pneumotrax levam a alteraes respiratrias mais ou menos intensas, dependendo de sua extenso, do mecanismo e da reserva respiratria do paciente. Os pneumotrax pequeno, mdio e #rande levam a uma diminuio da ventilao, proporcional ao #rau de colapso pulmonar. O transtorno leve nos pequenos pneumotrax, e a dispnia importante nos #randes. &m virtude da irritao das terminaes nervosas pleurais, dor e tosse esto sempre presentes. 7os pneumotrax *ipertensivos, forma"se um mecanismo valvular. O ar entra na cavidade pleural durante a inspirao e no sai durante a expirao, devido elasticidade da parede da leso. &m virtude desse mecanismo, o ar vai"se acumulando e tornando *ipertensiva a cavidade pleural, com colapso do pulmo, desvio e compresso do mediastino e, atravs deste, do pulmo contralateral. ;nstala"se uma insuficincia respiratria #rave e, em decorrncia da compresso do mediastino, se esta!elece um !loqueio ao retorno venoso que, nos casos mais #raves, pode levar *ipotenso arterial e ao c*oque. &sta uma situao muito #rave, que deve ser dia#nosticada e tratada com ur#ncia, pois pode levar morte por asfixia e c*oque. 7o pneumotrax a!erto, a comunicao da cavidade pleural com a presso atmosfrica produ8 colapso importante do pulmo ipsilateral4 por outro lado, devido a!ertura da parede torcica, esta!elece"se um mecanismo de competio com a ventilao normal. 'ssim que, na inspirao, com a presso ne#ativa intratorcica, entra ar pela traquia e pela a!ertura da parede torcica, e na expirao elimina"se o ar pelas vias areas e pela a!ertura na parede, o que leva, evidentemente, a uma diminuio do ar corrente. um mecanismo semel*ante a um fole que tivesse sua parede lesada4 ele perderia, assim, sua

eficincia. 'lm disso, ocorre um !alano do mediastino com toro e compresso das veias cavas e uma diminuio da eficincia da tosse, em virtude do impedimento de formao de presso positiva, pela presena de a!ertura da parede torcica. <odos esses fatores levam insuficincia respiratria, que proporcional ao cali!re da leso da parede torcica, e morte, se no corri#ida a tempo.

4. Diagnstico.
feito atravs dos ac*ados do exame cl=nico e do estudo radiol#ico, o qual deve ser reali8ado em todo paciente traumati8ado. 7os casos em que se suspeita de leso !r:nquica, pode"se recorrer !roncoscopia. 7os pneumotrax pequenos, os discretos dados no exame cl=nico podem passar desperce!idos. O exame radiol#ico em expirao mostra com maior nitide8 o pneumotrax. 7os pneumotrax #randes, encontram"se dispnia moderada, um murm>rio vesicular diminu=do e um timpanismo percusso do *emitrax acometido. ' radio#rafia do trax evidencia um colapso pulmonar. Os pneumotrax mdios revelam alteraes intermedirias. Os pacientes com pneumotrax *ipertensivos apresentam um quadro caracter=stico, que permite o dia#nstico cl=nico. 's medidas teraputicas devem ser tomadas imediatamente, no *avendo tempo, na maioria das ve8es, para exame radiol#ico. &sses pacientes apresentam dispnia intensa, cianose, desvio da traquia constatado na re#io cervical, desvio do ictus cordis, murm>rio vesicular praticamente a!olido, *ipersonoridade percusso, veias 9u#ulares in#ur#itadas, *ipotenso arterial e, s ve8es, enfisema su!cut%neo. Os ac*ados radiol#icos mostram, alm do #rande pneumotrax e do colapso total do pulmo, desvio do mediastino e a!aixamento da c>pula frnica. 2uando a leso que produ8iu o pneumotrax *ipertensivo uma #rande lacerao pulmonar, * *emotrax associado. 7o pneumotrax a!erto, o dia#nstico evidente pela presena de ferida soprante na parede torcica.

5. Conduta e tratamento.
O tratamento do pneumotrax tem por o!9etivo corri#ir a insuficincia respiratria e promover a expanso pulmonar e o fec*amento da leso. <al o!9etivo corri#ido com medidas conservadoras e drena#em torcica. 6omente naqueles casos de #randes laceraes pulmonares e leses de vias areas importantes, que so pouco freqentes, * indicao de toracotomia. ' drenagem torcica deve ser reali8ada no stimo espao intercostal, na lin*a medioaxilar, ou no se#undo espao intercostal, na lin*a *emiclavicular do *emitrax acometido. ?ale lem!rar que, em!ora se9a um procedimento de pequeno porte, a drena#em torcica deve ser reali8ada no !loco cir>r#ico, com toda anti"sepsia poss=vel. &la deve ser mantida at a expanso total do pulmo e a paralisao da drena#em de ar. (odem"se, assim, sinteti8ar as condutas nos vrios tipos de pneumotrax. a. (neumotrax pequeno. @eve ser colocado em o!servao, com o paciente *ospitali8ado nas primeiras /A *oras. @eve"se sedar a tosse, empre#ar anal#sicos, se necessrio, e os exerc=cios respiratrios so iniciados a partir do stimo dia. 6e eles no aumentam de volume, o tratamento conservador, no sendo necessrio procedimento cir>r#ico. &m politraumati8ados, os pneumotrax podem no ser dia#nosticados clinicamente. 7esses casos, se o paciente for su!metido anestesia #eral com intu!ao traqueal para cirur#ias corretivas de outras leses, um pneumotrax *ipertensivo poder ocorrer, com conseqncias drsticas se o cirur#io e o anestesista no estiverem atentos. @a= a necessidade de uma radio#rafia de trax em todo paciente politraumati8ado. <odos os pacientes com pneumotrax pequeno devem ser drenados previamente, se forem

su!metidos anestesia #eral. !. (neumotrax mdio. Os pacientes que apresentam dispnia devem ser su!metidos drena#em torcica e colocados em o!servao cuidadosa. 6e estiverem assintomticos, a conduta adotada ser semel*ante dos pneumotrax pequenos. 7os casos tratados conservadoramente, cerca de -,/B3 do ar contido na cavidade pleural rea!sorvido por dia, esperando"se expanso total do pulmo em trs a seis semanas, dependendo do taman*o do pneumotrax. c. (neumotrax #rande. 1omo a maioria dos pacientes apresenta dispnia, eles devem ser su!metidos drena#em torcica e o!servados minuciosamente. d. (neumotrax *ipertensivo. Os pacientes portadores de pneumotrax *ipertensivo devem ser su!metidos toracocentese imediata, que, nos casos #raves, antecede o exame radiol#ico. ' se#uir, eles devem ser drenados. Os pneumotrax #randes e *ipertensivos que no respondem !em ao tratamento com drena#em, permanecendo com f=stula de alto d!ito, dispnia e com m expanso pulmonar, e aqueles que evoluem com atelectasia lo!ar ou se#mentar so candidatos toracotomia exploradora, em virtude da possi!ilidade de *aver leses !r:nquicas importantes ou #randes laceraes pulmonares. @eve"se proceder !roncoscopia para confirmao da leso nos casos duvidosos. <am!m o pneumotrax em que a f=stula persiste por mais de cinco dias aps drena#em tem indicao de toracotomia, mesmo sem leso !r:nquica !roncoscopia. e. (neumotrax a!ertos. @evem ser tratados de imediato com ocluso da leso, se#uida de exame radiol#ico para avaliao. 'ps isto, praticam"se o des!ridamento e a sutura da ferida da parede torcica com drena#em concomitante, o!9etivando tratar o pneumotrax residual, !em como prevenir e tratar um poss=vel pneumotrax *ipertensivo. Os pneumotrax a!ertos atendidos fora do am!iente *ospitalar devem ser oclu=dos com os recursos dispon=veis no local. 1onsiderando a possi!ilidade de existncia de leses associadas que possam levar a um pneumotrax *ipertensivo, recomenda"se que a ocluso se9a sempre valvular, permitindo a sa=da de ar na expirao e impedindo a entrada de ar na inspirao. Cma das maneiras para se atin#ir este o!9etivo consiste em se fa8er um curativo oclusivo quadriculado com esparadrapo, deixando livre uma de suas !ordas. O curativo assim reali8ado funcionaria como uma vlvula. 7unca se deve drenar o trax, quando for necessrio, pelo local da ferida. D. (neumotrax espont%neo. Os pneumotrax espont%neos so produ8idos em sua quasetotalidade por ruptura de !ol*as su!pleurais. 6ur#em aps um esforo f=sico, tosse ou at sem causa desencadeadora. (odem, quanto ao volume, ser pequenos, mdios, #randes e *ipertensivos. Es ve8es, podem #erar rupturas de aderncias vasculari8adas, produ8indo *emopneumotrax. O quadro cl=nico dominado por uma dor torcica ventilatrio"dependente e por dispnia, que apresenta #raus variados, podendo at mesmo estar ausente. O exame f=sico varia de acordo com o #rau de colapso pulmonar, sendo os ac*ados clssicos murm>rio vesicular diminu=do ou mesmo a!olido e o timpanismo percusso. ' radio#rafia simples do trax confirma o dia#nstico. ' conduta a mesma dos casos de pneumotrax traumticos. ' drena#em de ar por mais de sete dias ou recidiva do pneumotrax, dependendo das condies do paciente, indicao de toracotomia para resseco das !ol*as, escarificao da pleura ou pleurectomia. '!scessos su!pleurais, leses escavadas tu!erculosas, cistos pulmonares e carcinoma !ronco#nico podem produ8ir pneumotrax. 7estes casos, quase sempre, existe empiema. 'ps a drenagem, necessitam de estudo propedutico mais detal*ado para a concluso do dia#nstico. <odos os casos de pneumotrax cu9o exame radiol#ico revela suspeita de patolo#ia pulmonar diferente de !ol*as su!pleurais, que normalmente no so visuali8adas na radio#rafia simples de trax, exi#em propedutica para esclarecimentos.