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UNIVERSITA’ di FOGGIA C.D.L. in ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA AA. 2006-2007

COAGULAZIONE

Corso di Medicina Interna Docente: PROF. Gaetano Serviddio

Che cosa è il processo emostatico? UN MECCANISMO DI DIFESA DEL NOSTRO ORGANISMO PER EVITARE PERDITE
Che cosa è il processo
emostatico?
UN MECCANISMO DI DIFESA DEL
NOSTRO ORGANISMO PER
EVITARE PERDITE DI SANGUE
Bilancia emostatica Ipercoagulabilità Ipocoagulabilità Normale Trombosi Emorragie
Bilancia emostatica
Ipercoagulabilità
Ipocoagulabilità
Normale
Trombosi
Emorragie
Processo emostatico: descrizione Emostasi primaria Emostasi secondaria • rapida formazione di un • tappo piastrinico a
Processo emostatico:
descrizione
Emostasi primaria
Emostasi secondaria
rapida formazione di un
tappo
piastrinico
a
livello della lesione
avviene in pochi secondi
attivazione del sistema
della coagulazione
formazione della fibrina
rafforza il trombo
emostatico primario
fondamentale
per
richiede alcuni minuti
arrestare
la
fuoriuscita
di
sangue
dai
vasi
importante
soprattutto
capillari e dalle venule
per
bloccare
la
fuoriuscita
del
sangue
dai
vasi
di
calibro
maggiore
Fattori coinvolti nell’emostasi Vasi Proteine della coagulazione Piastrine Fibrinolisi / inibitori
Fattori coinvolti nell’emostasi
Vasi
Proteine della
coagulazione
Piastrine
Fibrinolisi / inibitori
- 1: fase vascolare LESIONE DEL VASO SANGUIGNO VASOCOSTRIZIONE REATTIVA RIDUZIONE TRANSITORIA DEL FLUSSO EMATICO -
-
1: fase vascolare
LESIONE DEL VASO SANGUIGNO
VASOCOSTRIZIONE REATTIVA
RIDUZIONE TRANSITORIA DEL FLUSSO EMATICO
-
I FASE Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio
I FASE
Una interruzione della continuità della parete vasale
espone gli elementi del sottoendotelio
Eventi secondari al danno vascolare danno vascolare con esposizione del subendotelio (TF, vWF) adesione piastrinica mediata
Eventi secondari al danno
vascolare
danno vascolare con esposizione del subendotelio
(TF, vWF)
adesione piastrinica mediata dal HMWvWF
aggregazione piastrinica mediata dal fibrinogeno
attivazione dei fattori della coagulazione
VIIa)
(TF+
formazione del trombo
stabilizzazione del trombo mediata dalle piastrine e
dalla fibrina
risoluzione del trombo
I FASE Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio
I
FASE
Una interruzione della continuità della parete vasale
espone gli elementi del sottoendotelio
I FASE Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio
I
FASE
Una interruzione della continuità della parete vasale
espone gli elementi del sottoendotelio
I FASE Una interruzione della continuità della parete vasale espone gli elementi del sottoendotelio
I FASE
Una interruzione della continuità della parete vasale
espone gli elementi del sottoendotelio
3. fase plasmatica o dell’emocoagulazione DANNO VASCOLARE SINTESI DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE DALLE CELLULE ENDOTELIALI E
3. fase plasmatica o
dell’emocoagulazione
DANNO VASCOLARE
SINTESI DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
DALLE CELLULE ENDOTELIALI E DALLE
PISTRINE
CASCATA DELLA COAGULAZIONE
L’attivazione delle piastrine modifica profondamente la loro struttura e funzione
L’attivazione delle piastrine modifica profondamente la
loro struttura e funzione
L’attivazione delle piastrine modifica profondamente la loro struttura e funzione 7

Protrombina Trombina

Protrombina → Trombina – Fattore limitante del processo di coagulazione – Tempo di protrombina (11-15 s):

– Fattore limitante del

processo di coagulazione

– Tempo di protrombina (11-15 s): test di funzionalità epatica

La Trombina legata al suo recettore ora converte il fibrinogeno in fibrina, che viene polimerizzata e stabilizzata dal fattore XIIIa

Bilancia emostatica Ipercoagulabilità Ipocoagulabilità Normale Trombosi Emorragie
Bilancia emostatica
Ipercoagulabilità
Ipocoagulabilità
Normale
Trombosi
Emorragie
Anticoagulanti endogeni Antitrombina III: Trombomodulina: proteina prodotta dal fegato inibisce l’attività di IXa, Xa, XIa, XIIa
Anticoagulanti endogeni
Antitrombina III:
Trombomodulina:
proteina prodotta dal fegato
inibisce l’attività di IXa, Xa, XIa,
XIIa e della trombina
Glicoproteina esposta sulla superficie
delle cellule endoteliali
Lega la trombina alla proteina C
attivata dall’eparina
Protein C:
Eparina:
Polisaccaride solforilato prodotto
dai mastociti
Degrada i fattori Va e VIIIa
Stabilizzata dalla proteina S
Proteina S:
attiva l’antitrombina III mediante
modifiche conformazionali
Cofattore che stabilizza la proteina C
attivata
Usato in terapia inibitore della
coagulazione rapido e potente
Inibitore del fattore tissutale
Inibisce l’attivazione dei fattori IX e X
da parte del fattore VIIa
4.fase fibrinolitica
4.fase fibrinolitica
CLINICA DELLA COAGULAZIONE
CLINICA DELLA
COAGULAZIONE
Alterazione dell’emostasi primaria: porpora PETECCHIE: piccole emorragie capillari con diametro di circa 1-2 mm di colorito
Alterazione dell’emostasi primaria: porpora
PETECCHIE: piccole emorragie capillari con diametro
di circa 1-2 mm di colorito rosso violaceo, frequenti nelle
zone dove maggiore è la pressione idrostatica o dove c’è
pressione o frizione esterna - porpore: emorragie con
diametro ≥ 3 mm costituite da un insieme di petecchie
Alterazione dell’emostasi primaria: ecchimosi ECCHIMOSI: versamenti emorragici sottocutanei di diametro tra 1 e 2 cm, inizialmente
Alterazione dell’emostasi primaria: ecchimosi
ECCHIMOSI: versamenti emorragici sottocutanei di
diametro tra 1 e 2 cm, inizialmente di colore rosso-blu, poi
verde-blu e quindi giallo-oro
Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie EMATOMI: versamenti emorragici profondi che spesso dissecano le fasce muscolari; possono avere
Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie
EMATOMI: versamenti emorragici profondi che spesso
dissecano le fasce muscolari; possono avere esiti
clinicamente insignificanti (lividi) così come gravissimi,
finanche mortali (versamento retroperitoneale da
dissecazione di un aneurisma dell’aorta)
Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie - VERSAMENTI EMATICI IN CAVITA’ DELL’ORGANISMO: emotorace, emopericardio, emoperitoneo, emartro
Alterazione dell’emostasi secondaria: emorragie
-
VERSAMENTI
EMATICI IN CAVITA’
DELL’ORGANISMO:
emotorace,
emopericardio,
emoperitoneo,
emartro
Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite
Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite
Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite
Alterazione dell’emostasi secondaria acquisite
Test di uso comune per valutare la coagulazione Valutazione fase piastrinica Emocromo conta piastrinica Valutazione fase
Test di uso comune per
valutare la coagulazione
Valutazione fase
piastrinica
Emocromo conta
piastrinica
Valutazione fase
fibrinica
PT
aPTT
tempo di emorragia
– Tempo necessario
per la formazione
del tappo piastrinico
in seguito a puntura
standardizzata
Bleeding Time Incisione 1 mm x 5 mm Pressione costante Range 2 - 10 minuti 40
Bleeding Time
Incisione 1 mm x
5 mm
Pressione costante
Range
2 - 10 minuti
40 mm
EMOCROMO
EMOCROMO
CONTEGGIO DELLE PIASTRINE 150.000 - 400.000 / µL: valori normali < 20.000 / µL: notevole rischio
CONTEGGIO DELLE PIASTRINE
150.000 - 400.000 / µL: valori normali
< 20.000 / µL: notevole rischio di sanguinamenti
spontanei intracranici e in altri sede interne
VIA DELLA COAGULAZIONE Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway XII tissue factor Prekallikrein HMWK VII XI IX VIII
VIA DELLA COAGULAZIONE
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
XII
tissue factor
Prekallikrein
HMWK
VII
XI
IX
VIII
Common Pathway
aPTT
PT
X
V
Prothrombin
Fibrinogen
Fibrin

•PT

Tempo di protrombina (PT)

corto o i deficit privo acquisiti di significato
corto
o
i
deficit
privo
acquisiti
di significato

•Identifica

congeniti dei fattori VII, X, V,

protrombina (II) e fibrinogeno (I). •Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR) -inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.

patologico •PT lungo epatopatia. •deficit vitamina K •CID •sindrome nefrosica •Farmaci dicumarolici

INR = PT Standardisation ISI INR = Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds
INR = PT Standardisation
ISI
INR =
Patient’s PT in Seconds
Mean Normal PT in Seconds
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
NORMALE: 0.9-1.2
INTERVALLI TERAPEUTICI CONSIGLIATI DELL’INR PROTESI VALVOLARE CARDIACA MECCABICA: 3 - 4.5 PROTESI VALVOLARE CARDIACA BIOLOGICA: 2
INTERVALLI TERAPEUTICI
CONSIGLIATI DELL’INR
PROTESI VALVOLARE CARDIACA MECCABICA: 3 - 4.5
PROTESI VALVOLARE CARDIACA BIOLOGICA: 2 – 3
TROMBOSI VENOSA PROFONDA: 1.5 – 2.5
ALTRE PATOLOGIE: 2 - 3
SINTESI DA GUIDA FCSA N° 5 APRILE 1996
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Intrinsic Pathway Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori
Tempo di tromboplastina
parziale attivato (aPTT)
Intrinsic Pathway
Identifica i deficit acquisiti o
congeniti dei fattori IX, VIII, e
XII
XI
Prekallikrein
Monitoraggio della terapia con
eparina
HMWK
XI
Test di screening per LAC
Identifica con minor sensibilita’
IX
VIII
del PT deficit dei fattori
X, V,
protrombina (II) e fibrinogeno
(I)
aPTT corto privo di
significato patologico
aPTT lungo
deficit di fattori
presenza di inibitori (anti-
fattore VIII, LAC)
terapia con eparina
FARMACI CHE AGISCONO SULLA COAGULAZIONE
FARMACI CHE AGISCONO
SULLA COAGULAZIONE
FARMACI CHE AGISCONO SULLA COAGULAZIONE ANTICOAGULANTI ANTIAGGREGANTI 1. EPARINE 1. ASPIRINA 2. WARFARIN 2. TICLOPIDINA 3.
FARMACI CHE AGISCONO
SULLA COAGULAZIONE
ANTICOAGULANTI
ANTIAGGREGANTI
1.
EPARINE
1.
ASPIRINA
2.
WARFARIN
2.
TICLOPIDINA
3.
DICUMAROLICI
3.
CLOPIDOGREL
VITAMINA K
VITAMINA K
Antimetaboliti di Vitamina K Dicumarolo Warfarin GLI ANTICOAGULANTI ORALI INIBISCONO LA CARBOSSILAZIONE DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
Antimetaboliti di Vitamina K
Dicumarolo
Warfarin
GLI ANTICOAGULANTI ORALI INIBISCONO LA
CARBOSSILAZIONE DEI FATTORI DELLA
COAGULAZIONE VITAMINA-K DIPENDENTI: II, VI,
IX E X
Via estrinseca Via intrinseca Membrana Cellulare FVIIIa FIXa FIXa Tissue Tissue VIIa VIIa AOAO Factor Factor
Via estrinseca
Via intrinseca
Membrana
Cellulare
FVIIIa
FIXa
FIXa
Tissue
Tissue
VIIa
VIIa
AOAO
Factor
Factor
AOAO
FX
FX
AOAO
FXa
FXa
FVa
AOAO
Trombina
Protrombina
Fibrinogeno
Fibrina
EPARINE EPARINA NON FRAZIONATA A BASSO PESO MOLECOLARE 1. EPARINA SODICA 1. ENOXAPARINA 2. EPARINA CALCICA
EPARINE
EPARINA NON
FRAZIONATA
A BASSO PESO
MOLECOLARE
1.
EPARINA SODICA
1.
ENOXAPARINA
2.
EPARINA CALCICA
2.
NADROPARINA
3.
BEMIPARINA
4.
CERTOPARINA
5.
DALTEPARINA
6.
REVIPARINA
EPARINE NON FRAZIONATA A BASSO PESO MOLECOLARE MONITORARE IL PT NESSUN MONITORAGGIO 21
EPARINE NON FRAZIONATA A BASSO PESO MOLECOLARE MONITORARE IL PT NESSUN MONITORAGGIO
EPARINE
NON FRAZIONATA
A BASSO PESO MOLECOLARE
MONITORARE IL PT
NESSUN MONITORAGGIO
Principali Principali farmaci farmaci antiaggreganti antiaggreganti TICLOPIDINA CLOPIDOGREL ADP ANTAGONISTI ASPIRINA Collagene GPIIb-IIIa TXA2 GPIIb-IIIa Trombina
Principali
Principali farmaci
farmaci antiaggreganti
antiaggreganti
TICLOPIDINA
CLOPIDOGREL
ADP
ANTAGONISTI
ASPIRINA
Collagene
GPIIb-IIIa
TXA2
GPIIb-IIIa
Trombina
Forza di taglio
ASPIRINA ACETILAZIONE IRREVERSIBILE DELLA CICLOSSIGENASI-1 RIDOTTA BIOSINTESI PIASTRINICA DEL TXA2 BLOCCO DELL’AMPLIFICAZIONE DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA DA TXA2
ASPIRINA
ACETILAZIONE IRREVERSIBILE DELLA CICLOSSIGENASI-1
RIDOTTA BIOSINTESI PIASTRINICA DEL TXA2
BLOCCO DELL’AMPLIFICAZIONE DELL’AGGREGAZIONE
PIASTRINICA DA TXA2 ED ENDOPEROSSIDI CICLICI
ASPIRINA L’ INIBIZIONE PERMANE PER 10 GIORNI (EMIVITA PIASTRINICA) PUO’ CAUSARE SANGUINAMENTI GASTROINTESTINALI
ASPIRINA
L’
INIBIZIONE
PERMANE
PER
10
GIORNI (EMIVITA PIASTRINICA)
PUO’
CAUSARE
SANGUINAMENTI
GASTROINTESTINALI
Struttura Struttura Composti Composti Tienopiridinici Tienopiridinici
Struttura
Struttura Composti
Composti Tienopiridinici
Tienopiridinici
COMPOSTI TIENOPIRIDINICI Agiscono legando il recettore piastrinico P2Y1, che viene attivato dal legame con l’ADP. Sono
COMPOSTI TIENOPIRIDINICI
Agiscono legando il recettore piastrinico P2Y1, che
viene attivato dal legame con l’ADP.
Sono profarmaci.
Sono
usati
per
la
prevezione
degli
eventi
cerebrovascolari
nella
prevenzione
secondaria
dell’Ictus.
Possono causare trombocitopenia, nausea, vomito e
diarrea.
AVULSIONE DENTARIA: TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE?
AVULSIONE DENTARIA:
TERAPIA ANTICOAGULANTE
ORALE?
CLASSIFICAZIONE RISCHIO EMORRAGICO Elevato: Chirurgia neurologica, vescicale, vascolare maggiore, prostatectomia, by- pass aorto-coronarico, biopsie a cielo
CLASSIFICAZIONE RISCHIO
EMORRAGICO
Elevato:
Chirurgia
neurologica,
vescicale,
vascolare
maggiore,
prostatectomia,
by-
pass
aorto-coronarico,
biopsie
a
cielo
coperto, polipectomia
Moderato: Chirurgia addominale, toracica,
ortopedica
maggiore,
impianto
di
pace-
maker
Basso:
Cataratta, chirurgia cutaneo,
colecistectomia laparoscopica, ernioplastica,
angiografia coronarica, avulsione
dentaria.
Douketisse JD, Thromb Res 2002
Nelle procedure a basso rischio emorragico la TAO può essere proseguita in quanto la sua sospesione
Nelle procedure a basso rischio emorragico la TAO
può essere proseguita in quanto la sua sospesione
potrebbe comportare più danni che benefici.
Fa eccezione la chirurgia ortodontica in cui è invece
consigliabile la sospensione.
Centro Trobosi-Emostasi di Palermo 2004
I soggetti che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici minori senza estrazioni e che hanno un INR
I soggetti che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici
minori senza estrazioni e che hanno un INR inferiore a 4,0
possono continuare ad assumere warfarin senza dover
modificare la dose. Lo stesso vale in caso di estrazioni con
INR inferiore a 3,0.
Se possibile, è meglio procedere facendo prima una
estrazione singola e, se non ci sono complicazioni,
procedere con le altre (due o tre alla volta). Si devono
adottare accorgimenti per ridurre il sanguinamento prima
e dopo le procedure, come sciacqui orali con sol. Di acido
tranexamico al 5%, 4’-5’ ogni 6 ore per 5-6 gg.
AIFA, 2005
Gli interventi di scaling e root planing (procedura definitiva volta a rimuovere cemento e dentina superficiale
Gli interventi di scaling e root planing (procedura definitiva volta a
rimuovere cemento e dentina superficiale ricoperti da tartaro e
contaminati da tossine e microrganismi) all’inizio devono essere limitati
a una zona ristretta per valutare il rischio di sanguinamento.
Alcuni odontoiatri suturano la gengiva al di sopra dell’alveolo per
mantenere in posizione un emostatico come cellulosa ossidata, una
spugna di collagene o una spugna gelatinosa riassorbibile.
Le iniezioni intramuscolari sono controindicate nei pazienti in terapia
con anticoagulanti o con disturbi dell’emostasi. Se possibile si dovrebbe
somministrare per infiltrazione o iniezione parodontale un anestetico
locale con vasocostrittore. Quando non si può evitare il blocco dei nervi
regionali, l’impiego dell’anestetico locale deve avvenire con cautela per
mezzo di una siringa aspirante.
AIFA, 2005
Per i pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti si deve chiedere la consulenza di
Per i pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti si deve chiedere
la consulenza di uno specialista se:
• l’INR è instabile o è superiore a 4,0;
• l'INR è superiore a 3,0 per interventi odontoiatrici minori che
prevedono estrazioni;
• è presente trombocitopenia, emofilia o ci sono altri disturbi dell’emostasi
oppure insufficienza epatica, alcolismo o insufficienza renale.
AIFA, 2005
Paziente in terapia con acenocumarolo: stop Sintrom per ∼24 h (così che 1.5<INR<2) prima della procedura;
Paziente in terapia con acenocumarolo:
stop Sintrom per ∼24 h (così che 1.5<INR<2) prima della procedura;
subito dopo la fine della procedura assumere la dose standard di
farmaco.
Paziente in terapia con warfarin:
unica dose orale di vitamina K1 (*) da assumere 36 h prima della
procedura continuando ad assumere la dose standard di
warfarina; al momento della procedura, INR sarà pari a ∼ 1.75.
Formula per calcolare la dose di vitamina k1 da assumere p.o. così da portare l'INR al momento
della procedura al valore di 1.75: 16 - [17 x (1.75/INR in terapia)], dove INR in terapia è compreso
tra 2.5 e 4.9
THE ONLINE JOURNAL OF ANESTHESIOLOGY, VOL. 9, N° 8 AGOSTO 2004