REGISTRO: R-011

DERECHO A SABER ADMINISTRACIN

VERSIN: FECHA:

001 19/02/2014

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL DE INFORMACION DE LOS RIESGOS PROFESIONALES A LOS TRABAJADORES (D A S !

El Decreto Supremo N 40, Reglamento sobre Prevencin de Riesgos Profesionales , dispone !ue" #os empleadores tienen obligacin de informar oportuna $ convenientemente a todos sus traba%adores acerca de los riesgos !ue entra&an sus labores, de las medidas preventivas $ de los m'todos de traba%o correctos( #os riesgos son los in)erentes a la actividad de cada empresa( Especialmente, deben informar a los traba%adores acerca de los "#"$"%&'() *+',-.&'( / (-(&0%.10( !ue deben utili*ar en los procesos de produccin o en su traba%o, sobre la identificacin de los mismos +frmula, sinnimos, aspecto $ olor,, sobre los l-mites de e.posicin permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud $ sobre las medidas de control, de prevencin $ proteccin !ue deben adoptar para evitar tales riesgos ( 1 A%&".","%&"( G"%"+0#"( ,"# T+02030,'+ Registre los antecedentes personales $ datos debidamente verificados del traba%ador !ue recibir/ la 0nformacin de los Riesgos Profesionales espec-ficos $ generales(

Nombre" 1111111111111111111111111111111111111111112ec)a" 111111111111111111111 R34("11111111111111111111 5argo 6 Puesto de 4raba%o" 111111111111111111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 7rea6Seccin de 4raba%o" 11111111111111111111 Empresa" 11111111111111111111

I%4'+$0.15% ," #'( R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( 0# T+02030,'+ *'+:

8ar!ue con una 9 la causa por la !ue se debe informar al traba%ador de los Riesgos Profesionales" 4raba%ador Nuevo 4raba%ador Reubicado :usencia Prolongada del Puesto de 4raba%o Nuevos Riesgos por cambios o modificaciones en su Puesto de 4raba%o Desempe&o de 4areas en 7reas Diferentes Riesgos =enerales Riesgos Espec-ficos Nuevas :ctividades 6 4areas ;ue implican riesgos Desempe&o de 4areas en 7rea <nica

I%4'+$0.15% ,"# U(') M0%"3' / C-1,0,' / R"*'(1.15% ,"# E7-1*' ," P+'&"..15% P"+('%0# "%&+"60,' 0# &+02030,'+ 8ar!ue con una 9 los elementos o e!uipo de proteccin personal entregado al traba%ador, de acuerdo al puesto de traba%o, en relacin a los riesgos efectivos a !ue est'n e.puestos los traba%adores( 0nforme al traba%ador sobre la entrega, uso, mantencin o cuidados, reposicin $ motivacin de tales elementos(
5asco de Seguridad #entes de Seguridad >apatos de Seguridad =uantes de Seguridad Proteccin :uditiva Proteccin 2acial ?tros E(P(P(

E!uipo de Proteccin Personal entregado al traba%ador, de acuerdo a riesgos espec-ficos en relacin con su Puesto de 4raba%o $ 4areas !ue el traba%ador debe reali*ar( 3. Bloqueador solar filtro UV 50.

8+"0 "% #0 7-" (" ,"("$*"90 a, 0nstalacin de faena b, perforacin c, otros

8ar!ue con una 9 el /rea o /reas donde reali*ar/ sus actividades( 4 T0+"0( P+1%.1*0#"( ' C+:&1.0() P"#16+'( P'&"%.10#"() R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( I%;"+"%&"( ' A('.10,'( / M",1,0( ," P+"<"%.15% / C'%&+'# / M=&','( C'++".&'( ," T+0203'

0dentifi!ue las tareas principales o cr-ticas asociadas o in)erentes al puesto de traba%o, los peligros 6 riesgos in)erentes de ma$or potencial de p'rdida +gravedad, $ las 8edidas de Prevencin $ 5ontrol !ue debe adoptar el traba%ador para evitarlos( 0nforme al traba%ador(

T0+"0( P+1%.1*0#"(

P"#16+'( / R1"(6'( I%;"+"%&"(

M",1,0( ," P+"<"%.15% //' ," C'%&+'# / M=&','( C'++".&'( ," T+0203' C'++".&'( ," T+0203'
Respetar lo establecido en reglas cardinales( 5)e!ue peridico de e!uipos $ e.tensiones el'ctricas( 0luminacin adecuada en puntos de traba%o( Pausas en actividades de digitacin de datos( Reali*acin de e%ercicios visuales( No sobrecargar circuitos el'ctricos( E.tintores multipropsito operativos en oficinas( Personal calificado $ competencias necesarias al cargo( Respetar lo establecido en reglas cardinales( Respetar reglamento interno de transito Pan:ust 0nca de ?ro( 4ransito por /reas )abilitadas(

Digitacin, administracin de recursos(

No respetar reglas cardinales, /reas de traba%o desordenadas, E!uipos el'ctricos en mal estado, iluminacin deficiente, posturas ergonmicas inadecuadas, piso resbalosos( C0:,0 0# $1($' %1<"#) "#".&+'.-.15%) 1%."%,1'() ('2+" "(4-"+A') &+0(&'+%'( <1(-0#"() ."40#610) 40&160 6"%"+0#) "(&+=( #02'+0#

5onduccin de ve)-culo menores

No respetar reglas cardinales( No respetar reglamento interno de transito Pan:ust 0nca de ?ro( No transitar por /rea )abilitadas( Colcamientos, colisiones, atropellos, atrapamientos(

>

I%,17-" #'( P"#16+'( P'&"%.10#"() R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( "(*".:41.'( / #0 1%&"6+1,0, 4:(1.0 ,"# T+02030,'+) 0('.10,'( 0# P-"(&' ," T+0203') M",1,0( ," P+"<"%.15% / C'%&+'# / M=&','( C'++".&'( ," T+0203'
0dentifi!ue, registre e informe al traba%ador sobre los Peligros Potenciales $ Riesgos Profesionales asociados a la integridad f-sica de la funcin o puesto de traba%o $ de las 8edidas de Prevencin $ de 5ontrol $ 8'todos 5orrectos de 4raba%o

P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( E(*".:41.'( digitali*acin S-ndrome del t@nel poli carpiano(

M",1,0( ," P+"<"%.15% / C'%&+'# 7-" ,"2" 0,'*&0+ "# &+02030,'+ / M=&','( C'++".&'( ," T+0203' Pausas activas( 0nmobiliario ergonmico(

I,"%&1417-" #'( P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( 0 #0 S0#-, O.-*0.1'%0# *'+ A6"%&"( F:(1.'() @-:$1.'( / B1'#561.'( ((1 #'( ;-21"+0! 0('.10,'( 0# P-"(&' ," T+0203' //' T0+"0() M",1,0( ," P+"<"%.15% / C'%&+'# / M=&','( C'++".&'( ," T+0203'
0dentifi!ue en forma individual los agentes f-sicos, !u-micos $ biolgicos aplicables asociados al Puesto de 4raba%o $ sobre l-mites de e.posicin permisibles a dic)os agentes, los Peligros $ Riesgos asociados a la Salud ?cupacional $ de las 8edidas de Prevencin $ 5ontrol establecidas $ consideradas $ los 8'todos 5orrectos de 4raba%o( 0nforme al traba%ador sobre los l-mites permisibles de a!uellos agentes !u-micos $ f-sicos, capaces de provocar efectos adversos en el traba%ador como -ndices de referencia del riesgo ocupacional, seg@n Decreto Supremo N AB4 $ modificaciones(

A6"%&"( F:(1.'( @-:$1.'( / B1'#561.'( (D S NB >94! 0luminacin

V0#'+"( L:$1&"( P"+$1(12#"( ," #'( 06"%&"( F:(1.'( / @-:$1.'( D 0 igual a A00 lu.

P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( (D S NB >94! 4rastorno visual 2atiga general Estr's laboral

M",1,0( ," P+"<"%.15% //' ," C'%&+'# / M=&','( C'++".&'( ," T+0203' 8ediciones peridicas de puestos de traba%o( E%ercicios peridicos visuales(

Digitacin

3n traba%ador no podr/ dedicar a la operacin de digitar, para uno o m/s empleadores, un tiempo superior a E )oras diarias ni a 40 )oras semanales, debiendo conced'rsele un descanso de cinco minutos despu's de cada per-odo de F0 minutos de digitacin continua, durante la %ornada de traba%o(

S-ndrome del t@nel poli carpiano(

Pausas activas( 0nmobiliario econmico(

0nforme $ se&ale recomendaciones $ medidas generales para prevenir los riesgos de enfermedades profesionales !ue complementen la informacin anterior +si las )ubieran, de acuerdo con el puesto de traba%o $ tareas designadas(

P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( *'+ P+',-.&'( / S-(&0%.10( 7-" ,"20% -&1#1A0+ "% #'( P+'."('( ' "% (- T+0203'
0dentifi!ue, registre e informe al traba%ador sobre los elementos, productos $ sustancias !ue deba utili*ar o manipular en los procesos o en su traba%o, sobre los l-mites de e.posicin permisibles de esos productos, acerca de los peligros para la salud ocupacional $ sobre las medidas de prevencin $ control !ue deben adoptar para evitar tales riesgos(

N6:(

P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( P+'4"(1'%0#"( G"%"+0#"( 7-" 04".&"% #0 1%&"6+1,0, 4:(1.0 //' (0#-, '.-*0.1'%0# ,"# &+02030,'+) 0('.10,'( 0# E%&'+%' L02'+0#
0dentifi!ue e informe al traba%ador Peligros Potenciales $ Riesgos =enerales !ue pueden afectar la integridad f-sica del traba%ador +0ncendio, Sismos, 5ondiciones 5lim/ticas :dversas, $ de las 8edidas de 5ontrol para evitar o reducir el potencial de da&o de tales riesgos, mediante el combate de incendio, evacuacin, primeros au.ilios en situaciones de emergencia(
M",1,0( ," C'%&+'# ," R1"(6'( 7-" ,"2" 0,'*&0+ "# T+02030,'+ / M=&','( C'++".&'( ," T+0203'

P"#16+'( P'&"%.10#"( / R1"(6'( G"%"+0#"(

0ncendio6!uemaduras , contacto con material incandescente Sismo6ca-da a mismo o distinto nivel, golpeado por, golpeado contra( 5ondiciones 5lim/ticas6 ca-da a mismo o distinto nivel, golpeado por, golpeado contra

:plicar Plan de Emergencia( :plicar Plan de Emergencia( :plicar Plan de Emergencia, aplicar protocolo de invierno frente condiciones clim/ticas adversas

M=&','( ," T+0203' / D'.-$"%&'( "%&+"60,'( 0# T+02030,'+

0dentifi!ue los procedimientos, reglamentos, normas, manuales e instructivos !ue le )an sido entregados al traba%ador $ debe !uedar registrada la firma del traba%ador !ue acredita el recibo conforme de los documentos .

M=&',' ," T+0203' / D'.-$"%&': Reglamento interno de ?rden Gigiene $ seguridad Pan:ust 0nca de ?ro(

2irma de Recepcin del 4raba%ador

CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA INFORMACION DE LOS RIESGOS LABORALES RECIBIDA POR EL TRABAJADOR DERECHO A SABER

Declaro !ue )e sido informado acerca de los riesgos !ue entra&an o son in)erentes a las labores !ue desempe&ar' en las actividades en las actividades propias del traba%o $ sobre las medidas preventivas !ue deber' aplicar en el desempe&o de mis labores, $ tambi'n acerca de los riesgos de e.posicin a los contaminantes e.istentes en las /reas de traba%o $ los l-mites de e.posicin permisibles, los peligros 6 riesgos acerca de los elementos, productos $ sustancias !ue deba utili*ar en los procesos o en el traba%o( Declaro !ue )e sido informado sobre las medidas de controlH de prevencin $ de proteccin !ue debo adoptar para evitar tales riesgos, como asimismo sobre los m'todos de traba%o correctos( Declaro tambi'n !ue )e recibido la informacin sobre las medidas !ue debo adoptar en materia de combate contra incendios $ evacuacin en situaciones de emergenciaI(
J( Nombre del 4raba%ador: _______________________________________________________________ F( Puesto de 4raba%o 6 ?cupacin 6 5argo o 2uncin: __________________________________________ K( 2ec)a: _____ / ______________________ / ________

4( Nombre 0nstructor"

____________________________________________________________________________________
A( 5argo 0nstructor" __________________________________ L( 2irma 0nstructor( ______________________________ M( Fecha: _____ / ______________________ / ________

___________________________
Fir a del !ra"a#ador

______________________________
Fir a del $u%er&isor

Distribucin 0nstruccin D(:(S(" N 5arpeta Personal +7rea de 4raba%o,(

'