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AUTISMO INFANTIL:
TERAPIA COMPORTAMENTAL
MARGARIDA H. WINDHOLZ
Captulo 10,, em Schwartzman, J.S. e colaboradores (1995).
AUTISMO INFANTIL, So Paulo: Memnon
PSCLOGA, DOUTORA EM PSCOLOGA PELA UNVERSDADE DE SO PAULO,
PROFESSORA PARTCPANTE DO PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE
PSCOLOGA, NSTTUTO DE PSCOLOGA, UNVERSDADE DE SO PAULO
PESQUSADORA DO CNPQ - CONSELHO NACONAL DE DESENVOLVMENTO
CENTFCO E TECNOLGCO
RUA MANDUR, 722, SO PAULO, SP, 01457-020
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O TRATAMENTO DO AUTISMO INFANTIL
Com os conhecimentos de que hoje se dispe, sabe-se que o tratamento da pessoa com
autismo " uma tarefa de vida. Por esta razo o atendimento mesma deve ser
multifacetado, no se restringindo apenas ao portador de autismo, mas englobando seus
familiares, a escola ou instituio que frequenta e outros ambientes da comunidade nos
quais vive e atua.
preciso ter presente, tambm, que no se est tratando com um grupo homogneo.
Embora apresentem caratersticas especficas em comum, descritas em captulos
anteriores, h grandes diferenas individuais entre as pessoas com autismo, quanto a
nvel de desenvolvimento e habilidades aprendidas, problemas de conduta, prejuizos
orgnicos. Seus ambientes familiares so distintos, tanto do ponto de vista scio-
econmico e cultural, como quanto capacidade de seus membros enfrentarem o
problema de ter um filho com autismo.
O tratamento do autismo infantil, quadro srio e complexo, oferece um desafio muito
grande comunidade cientfica e profissional. No decorrer dos ltimos 30 anos uma
variedade de tratamentos, baseados em orientaes tericas diversas e de diferentes
nveis de abrangncia (medicamentosos, terapia psicanaltica, terapia comportamental,
terapia de orientao cognitivista, terapia de integrao sensorial, terapia de conteno),
foi usada na tentativa de tirar a pessoa com autismo do seu isolamento, lidar com suas
dificuldades e as distores no desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, de
comunicao e socializao. Todos eles visam ajud-lo a adquirir um repertrio mais
funcional, bem como diminuir os graves distrbios de conduta, como estereotipias, rituais
obsessivo-compulsivos, comportamentos hetero e auto-agressivos, presentes em muitos
casos.
Dentre todas estas diferentes abordagens, o desenvolvimento dos conhecimentos
tericos e das prticas de interveno nas ltimas dcadas, estas objetivamente
avaliadas atravs de pesquisas cuidadosas, faz com que a terapia comportamental seja
considerada atualmente a melhor desenvolvida, confivel e eficaz, no atendimento da
pessoa com autismo (DeMyer e colaboradores,1981; Howlin e Rutter, 1987; Lovaas,
1987, 1989, 1993; Groden e Baron, 1988; Werry e Wollersheim, 1989; Pfeiffer e Nelson,
1992).
Alis, a literatura demonstra e a atuao clnica confirma a possibilidade de aplicao da
anlise comportamental aos mais diversos problemas que levam pessoas a buscar ajuda
psicolgica, bem como sua contribuio a outras reas, como educao, medicina e
enfermagem, servio social, comunicao e publicidade, administrao e organizao
empresarial.
A TERAPIA COMPORTAMENTAL INFANTIL
Histrico de es!"is#s so$re cri#%&#s co' #"tis'o e o"tros ro$(e'#s de
dese%)o()i'e%to
A terapia comportamental tem suas razes em estudos de aprendizagem, baseados nos
princpios da anlise experimental do comportamento, propostos por Skinner
(1938,1953,1957,1974). Estes princpios, que se originaram a partir de pesquisas de
laboratrio, analisam as relaes entre as aes do organismo e seu meio ambiente,
salientando o papel crtico de condies antecedentes e consequentes ao
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comportamento para que haja aprendizagem, bem como os efeitos de diferentes tipos de
consequncias.
Para estudar crianas normais e com problemas sob o ponto de vista comportamental,
Bijou (1958) levou seu laboratrio sobre rodas aos diversos ambientes em que estas se
encontravam - escolas maternais, clnicas de atendimento infantil. Segundo Ullman e
Krasner (1965, p. 56), seus trabalhos posteriores (Bijou, 1963; Bijou e Baer, 1961, 1965)
refletem "o percurso do laboratrio ao ambiente natural, da teoria para a aplicao e da
aplicao para implicaes futuras.
As primeiras pesquisas comportamentais, visando compreender a criana com autismo,
hoje consideradas clssicas, foram as de Ferster (1961) e Ferster e DeMyer (1961,
1962), feitas em laboratrio. Conforme Lovaas, Koegel, Simmons e Long (1973), a
contribuio principal de Ferster foi a de demonstrar explcita e concretamente a
aplicabilidade dos princpios de aprendizagem ao estudo de crianas com distrbios de
desenvolvimento e que, atravs de arranjos cuidadosos de certas consequncias
ambientais, o comportamento destas crianas pode ser alterado, aumentando-se seus
repertrios comportamentais e diminuindo os comportamentos disruptivos.
Com base nos conhecimentos obtidos no laboratrio, vrios pesquisadores comearam a
estender suas pesquisas ao ambiente natural em que as crianas viviam: a suas casas,
aps ou em paralelo com tratamento em clnica, hospitais ou instituies; a escolas
maternais, pr-primrias e primrias; a residncias teraputicas. Estes estudos visaram a
instalao ou modificao de comportamentos sociais, verbais, de auto-cuidados,
acadmicos, e a substituio de comportamentos-problema, como hetero e auto-
agresso, birras e estereotipias, de crianas diagnosticadas como autistas,
esquizofrnicas e/ou com retardo mental.
*
Harris, Wolf e Baer (1964) e Hawkins e
colaboradores (1966) levaram a terapia comportamental para a casa da criana, para
melhorar as relaes pais-filho. Wolf, Risley e Mees (1964), Wahler e colaboradores
(1965) e Risley e Wolf (1966), aps tratarem comportamentos autistas de crianas na
clnica, promoveram a generalizao das aquisies para suas casas, ensinando os pais
a controlar os comportamentos estereotipados de seus filhos. A instalao de
comunicao verbal em crianas com problemas de desenvolvimento foi objeto de estudo
de Hewett (1965); Bricker e Bricker (1966) usaram treino programado de linguagem no
seu trabalho com crianas severamente retardadas e Lovaas (1966) reportou o
estabelecimento de fala em crianas autistas e esquizofrnicas, anteriormente sem
verbalizaes. Guess e colaboradores (1968) aumentaram a linguagem de crianas
retardadas institucionalizadas, reduzindo ao mesmo tempo seus comportamentos de
birra. Risley e Wolf (1967) instalaram fala funcional em crianas ecollicas. A aquisio
de habilidades bsicas, como imitao, foi alvo de pesquisa de Metz (1965) e Peterson
(1968), enquanto Bensberg e Slominski (1965) visaram a aquisio de auto-cuidados de
crianas em instituies. O ensino de habilidades acadmicas foi objeto de pesquisas de
Hewitt (1964), Dubnoff (1965) e Bijou e colaboradores (1966). Comportamentos anti-
sociais de crianas com retardo foram trabalhados atravs de manipulao ambiental por
Burchard (1967) e a eliminao de comportamentos hetero e auto-agressivos foi tratada
por Risley (1968); Bostow e Bailey (1969), Brown, Pace e Becker (1969) e Lovaas e
Simmons, (1969). O aumento de respostas de cooperao e sociais foi estudado por
Hingtgen, Sanders e DeMyer (1965) e Davison (1965). O tratamento de crianas e jovens
em instituies e residncias teraputicas foi descrito por Phillips (1968).
Com relao criana com autismo, seguiu-se uma poca frutfera de estudos. As
centenas de pesquisas publicadas desde os anos 60, assim como os inmeros
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Analisando a descrio dos suj eit os est udados, a distino diagnsti ca entre crianas
autist as e esqui zofrni cas parece refletir os conheci me nt os e as classificaes da poca.
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programas de interveno relatados, demostram que j possuimos uma tecnologia
valiosa e eficaz e que os princpios da teoria de aprendizagem podem ser aplicados no
s a comportamentos simples, como tambm a outros mais complexos e clinicamente
significativos (Lovaas e colaboradores,1973; Kozloff, 1973; Koegel, Rincover e Egel,
1982).
Pode-se considerar estas pesquisas, ao mesmo tempo, como estudos de demonstrao,
cujos controles experimentais rigorosos visaram confirmar o efeito dos princpios
aplicados sobre os comportamentos estudados. A citao de apenas alguns dentre as
centenas de pesquisadores que contribuiram para o desenvolvimento da terapia
comportamental e, em especial, sua aplicao criana com autismo,
+
evidentemente
no pode fazer js a todos os pioneiros que desenvolveram as bases para a atuao do
analista do comportamento de hoje. Seus nomes constam de livros e publicaes
cientficas da poca, como os de Krasner e Ullmann (1965); Ullmann e Krasner (1965);
Sloane e MacAulay (1968); Bijou e Baer (l961, 1965); Bandura (1969), e de revistas,
como o Journal of Experimental Clinical Psychology, Behaviour Research and Therapy,
Journal of the Experimental Analysis of Behavior e do Journal of Applied Behavior
Analysis (iniciado em 1968).
A metodologia das pesquisas de anlise comportamental tem usado o sujeito como seu
prprio controle (Sidman, 1960), em contraposio metodologia que compara grupos
experimentais e grupos controle. Vrios delineamentos experimentais (como linha de
base mltipla e suas variaes, reverso), bem como medidas repetidas, observaes
diretas e registros minuciosos destas para a anlise posterior dos dados, so usados
para confirmar que a manipulao das variveis dependentes foi responsvel pelas
modificaes resultantes.
,
As primeiras pesquisas de aplicao estudaram comportamentos isolados. medida que
a terapia comportamental evoluiu, e com base j em um conjunto de princpios e
procedimentos comprovados, gradativamente planos de interveno, em escolas (Hall,
1968), instituies ( Cohen e Filipczak, 1971; Martin, 1975), residncias teraputicas
(Phillips e colaboradores, 1974), tornaram-se mais abrangentes e inclusivos.
Programas de pesquisas, aliados a intervenes, foram estabelecidos em vrios centros
universitrios e/ou em agncias ligadas aos mesmos, com grande impacto sobre a
maneira de se atender indivduos com problemas de desenvolvimento. Alis,
importante pontuar a preocupao em associar pesquisa interveno como uma das
caractersticas do analista comportamental.
A amplificao de programas de interveno tornou-se mais significativa especialmente
nos ltimos 15 anos. Ao abordar o tratamento de crianas com os mais diversos
problemas e nveis de desenvolvimento, o analista do comportamento procura, sempre
que possvel, promover ampla aquisio de habilidades e eliminao de comportamentos
considerados inadequados, assim como estender o atendimento a todos os ambientes
em que as crianas vivem.
A anlise das publicaes e pesquisas deste perodo mostra as contribuies dos seus
autores para os servios de atendimento de crianas com autismo e outros problemas de
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Os termos terapia comport ame nt al e an!lise comport ame nt al aplicada, "em como
terapeut a comport ame nt al, analist a do comport ame nt o e psiclogo, sero utilizados de
forma intercam"i !# el nest e te$t o.
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%oge do escopo dest e cap&t ul o uma descrio e discusso det al hada dos princ&pios e
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,atani a '())2+ sugeri da.
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desenvolvimento. Programas curriculares foram desenvolvidos e aperfeioados em
muitos locais. Algumas das propostas curriculares, tanto para crianas pequenas, em
idade pr-escolar e escolar, so as de Lovaas (1981), Linder (1983), Schopler e Reichler
(1979), Schopler, Reichler e Lansing (1980), Howlin e Rutter (1987), Groden e Baron
(1988), Windholz (1988), Harris e Handleman (1994), todas elas envolvendo tanto
atividades em escolas ou instituies, bem como trabalho com os familiares. sto porque
a manuteno e generalizao de habilidades adquiridas para o ambiente em que a
criana vive o objetivo ltimo das intervenes. Diferentes procedimentos, visando
ajudar pais, irmos e outros familiares de crianas autistas a melhor interagirem foram
descritos em manuais, como os de Harris (1982) e Anderson (1989). Krantz, MacDuff e
McClannahan (1993) relatam o uso de esquemas de atividades fotogrficas para facilitar
a participao de crianas com autismo em atividades da famlia, tcnica tambm usada
em situao escolar (MacDuff, Krantz e McClannahan, 1993). O aumento de
comportamento social e de comunicao com colegas tem sido objeto de muitos estudos,
atravs de treino de certas habilidades centrais (Koegel e Frea, 1993); da colaborao
de crianas normais para estimular crianas autistas a iniciar comunicao com outros
(Carr e Darcy,1990; Goldstein e colaboradores, 1992; Kamps e colaboradores, 1992;
Krantz e McClannahan,1993). Ensinar crianas a brincar de modo apropriado sem
superviso, atravs de tratamento de auto-manejo foi estudado por Stahmer e
Schreibman (1992). O ensino de aptides acadmicas, atravs do uso de procedimentos
de equivalncia de estimulos foi usado por Eikeseth e Smith (1992); de Rose (1993) e
Green (1993). O ensino de habilidades de comunicao tem merecido ateno especial,
com o uso de estratgias diversas, estimulando-se tanto comportamento verbal oral como
modos alternativos de aumentar a comunicao, seja atravs de linguagem de sinais, uso
de smbolos, objetos, fotografias (Mirenda e Schuler, 1988; Charlop e Trasowech, 1991;
Koegel, Koegel e Suratt, 1992; Bondy e Frost, no prelo). Outras pesquisas procuraram
comparar ensino individual com ensino em pequenos grupos, como as de Kamps e
colaboradoress (1982, 1992).
Todos estes estudos, simultaneamente com a instalao, manuteno e generalizao
de comportamentos funcionais, preocuparam-se com a reduo ou eliminao de
comportamentos que interferem com novas aprendizagens, como birras, estereotipias,
comportamentos hetero-agressivos e auto-lesivos. A anlise das variveis que mantm
comportamentos destrutivos, ou seja aqueles que, por sua intensidade e/ou frequncia,
podem representar um perigo para a pessoa, assim como para o ambiente, mereceu e
continua merecendo especial ateno. H hoje um consenso de que pode haver vrias
explicaes para sua ocorrncia, o que deve ser esclarecido atravs de uma anlise
funcional. Assim, reforamento positivo, atravs de ateno social, reforamento
negativo, atravs da retirada ou esquiva de consequncias consideradas aversivas pelo
indivduo, so responsveis pela manuteno de grande parte dos comportamentos
hetero-agressivos. Comportamentos auto-lesivos e estereotipias ainda podem ser
mantidas por estimulao sensorial (Carr, 1977; Carr e Durand; 1985; Favell e
colaboradores, 1982a, 1982b; wata e colaboradores, 1982; Rincover e Newsom, 1985;
Meyer, 1988, 1994; Meyer e Matos, 1992). Por sua seriedade e pelas controvrsias
sobre seu tratamento, as prticas correntes sofreram um escrutnio minucioso de
pesquisadores (Green, 1990; NHCDC, 1990; Gerhardt e colaboradores, 1991), e
linhas-mestres para intervenes foram revistas e novas regras elaboradas.
U'# teori# co'ort#'e%t#( so$re cri#%&#s co' #"tis'o
Conforme Lovaas e Smith (1989), trs decises metodolgicas tomadas pelos analistas
do comportamento contribuiram, de modo cumulativo, para fortalecer delineamentos de
pesquisa e trazer novos conhecimentos ao tratamento do autismo. A primeira foi a de
dividir o constructo "autismo em unidades menores, mais suscetveis de serem medidas
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de modo preciso e confivel, pesquisando-se separadamente a multiplicidade de
comportamentos-problema apresentada pelas crianas autistas. A segunda deciso foi a
de focalizar o ambiente imediato das crianas, em vez de procurar explicaes na
etiologia ou na sua histria passada. "O foco no ambiente imediato possibilitou
manipulao experimental ativa de aspectos deste ambiente para identificar intervenes
eficazes. (p.20) A terceira deciso metodolgica foi a de enfatisar pesquisa indutiva, em
vez da abordagem hipottico-dedutiva usada por investigadores no-comportamentais.
Assim, Lovaas e Smith (1989) propem uma teoria comportamental sobre crianas com
autismo, apoiada em quatro princpios: (1) que as leis de aprendizagem respondem
adequadamente pelo comportamento de crianas com autismo e provm a base para seu
tratamento; (2) que crianas autistas apresentam muitos deficits comportamentais
distintos, que podem melhor ser descritos como retardos de desenvolvimento e no como
um dficit central. Consequentemente, comportamentos devem ser ensinados um-a-um
criana com autismo, em passos pequenos; (3) que crianas autistas aprendem, desde
que colocadas em ambientes especiais e (4) que o fracasso de crianas autistas em
ambientes normais e seu sucesso em ambientes especiais indica que seus problemas
podem ser vistos como um desajuste entre seu sistema nervoso e o ambiente, que pode
ser resolvido atravs da manipulao do ambiente.
Embora reconheam que ainda existem muitas questes irrespondidas que requerem
novas pesquisas, acreditam que algumas delas sejam mais de ordem prtica que terica.
sto, porque a implementao eficaz de procedimentos comportamentais requer uma
reorganizao ampla da maneira pela qual o tratamento feito atualmente. O
atendimento deve ser intensivo, intrusivo e prolongado. Alm da atuao direta do
terapeuta comportamental, preciso garantir treinamento especializado de todas as
pessoas significativas na vida da criana, professores, pais, irmos e amigos; grande
parte do trabalho deve ser feito na casa e na comunidade, em vez de realizar-se em
situao clnica; o currculo escolar necessita mudanas e uma colaborao estreita
entre todas as pessoas envolvidas essencial.
Os dados de pesquisas mostram tambm a importncia de iniciar-se o tratamento da
criana com autismo o mais cedo possvel. Estudos longitudinais evidenciam progressos
muito significativos e permanentes de crianas com diferentes nveis de repertrio inicial
que comearam o tratamento com menos de quatro anos, e que tiveram um atendimento
intensivo durante dois anos ou mais, em situao um-a-um (Lovaas, 1993; McEachin,
Smith e Lovaas, 1993). Assim sendo, a deteco precoce da criana com autismo torna-
se fundamental e, embora j existam trabalhos que apontam perspectivas neste sentido
(Baron-Cohen, Allen e Gilbert, 1992; Osterling e Dawson, 1994; Rosenberg,1992), esta
uma rea importante de pesquisa. Ao mesmo tempo, os conhecimentos existentes devem
ser divulgados, pois a experincia, lamentavelmente, mostra que preocupaes e queixas
de pais, e que mereceriam ser objeto de ateno, muitas vezes so minimizadas por
aqueles que deveriam ser os primeiros a identificar crianas de risco, ou seja os
pediatras (Gauderer, 1993).
Uma linha de pesquisa e interveno importante, especialmente por se tratar de um
caminho latino-americano, a desenvolvida por LeBlanc e Mayo (1990, 1994) no Peru,
com crianas, adolescentes e adultos com autismo ou retardo severo, provenientes de
famlias de baixa renda. De acordo com uma filosofia de atuao, ancorada nos
resultados obtidos, as autoras defendem a superioridade de um "currculo
funcional/natural em relao a currculos mais voltados aquisio de habilidades pr-
acadmicas e acadmicas, que no levem em considerao sua utilidade para a vida do
indivduo no seu ambiente social e cultural . O objetivo maior deve ser a mxima
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independncia possvel e o exerccio de uma atividade til do adolescente e adulto, em
trabalho na comunidade ou em oficinas especiais.
TERAPIA COMPORTAMENTAL DA CRIAN-A COM AUTISMO:
U'# .i(oso.i# de #&/o
A definio de uma filosofia norteadora da ao clnica, que at independe de posies
tericas, parece importante como ponto de partida. Ser terapeuta significa, na nossa
maneira de ver, atuar como educador, uma vez que para o analista do comportamento o
tratamento envolve um procedimento abrangente e estruturado de ensino-aprendizagem
ou re-aprendizagem, ao qual devem, conforme o caso, ser acrescidas terapias mdicas e
outras. Acredita-se que a nfase quanto s decises do tratamento deve obedecer
principalmente a critrios funcionais e sociais, mais do que a rtulos diagnsticos ou
resultados psicomtricos, que podem ser imprecisos, ainda mais quando se considera as
dificuldades de uma "avaliao clssica da pessoa com autismo. Existe o perigo de
tomar-se resultados pouco fidedignos como base para decises sobre seu tratamento e
limitar as expectativas quanto sua possvel evoluo. A convivncia com os "rtulos
diagnsticos est sendo aceita como uma maneira de facilitar a comunicao entre
profissionais, visto que, na maioria dos casos, um trabalho interdisciplinar imperativo.
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Algumas consideraes bsicas norteiam a atividade do terapeuta comportamental ao
estabelecer um plano de tratamento para crianas com autismo (que, de uma maneira
geral, pode aplicar-se igualmente a outras crianas com problemas e distrbios de
desenvolvimento):
Quais as condies que melhor contribuiro para o desenvolvimento da pessoa com
autismo;
que lhe permitiro adquirir a maior autonomia e independncia possveis; e
que promovam sua aceitao em diferentes ambientes ao largo da vida e interao
mais eficaz e satisfatria com a sociedade em que est inserida.
Esta postura, de um lado, obriga o profissional a levar em conta todos os aspectos da
vida de seu cliente na anlise da problemtica apresentada. Obriga-o tambm a uma a
valiao constante de sua prpria atuao clnica, para verificar o quanto as metas e os
objetivos fixados esto sendo atingidos.
F#ses do tr#t#'e%to
Para permitir a tomada de decises e a implementao de um programa de tratamento,
distinguimos quatro fases, cujo conjunto constitue a terapia comportamental.
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1. a avaliao comportamental
2. a seleo de metas e objetivos
3. a elaborao de programas de tratamento
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3 terapeut a comport ame nt al part e de um model o psicolgi co e no mdi co para sua
atuao frent e aos mai s di#ersos pro"l e mas cl&nicos, julgando inadequada a tendnci a de
consi derar todos os des#i os da assi m chamada normali dade 4 muit o mai s um concei t o social e
cultural 4 como doena, o indi#&duo como paci ent e e a terapia um procedi me nt o
especi ficame nt e mdico.
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Apesar da orient ao mai s empirica e de concei t os operacionai s, adot ados nas 5lti mas
edies dos manuai s diagnst i cos 6714 88849 '()/*+ e 6714 8: '());+, o uso dos critrios
est a"el eci dos nos mes mos para um diagnsti co diferenci al de autis mo, por si s, ainda
apres ent a muit os pont os de d5#i das e no se constit ue, de maneira nenhu ma, em uma pont e
que oferea condi es para comear um at endi me nt o.
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4. a interveno propriamente dita.
1. Avaliao comportamental
Para embasar sua atuao e as opes a tomar, o analista do
comportamento inicia fazendo uma #)#(i#&/o o" #%2(ise ."%cio%#(. Esta uma
metodologia que visa identificar as variveis (externas e internas) que controlam os
comportamentos-alvo, provendo informaes que levem a uma interveno eficaz e a
mudanas substanciais na vida das pessoas. No caso da criana com autismo, deve-se
procurar entender o papel de variveis biolgicas, scio-culturais, diferentes histrias de
vida, idade e estgio de desenvolvimento. preciso tambm levar em conta o papel do
contexto, isto , as ocasies em que certos comportamentos ocorrem ou deixam de
ocorrer e as consequncias que os mantm.
Anlise funcional no feita apenas na fase anterior interveno. Ela um
procedimento continuado na medida em que, a cada passo, mudanas podem ocorrer e
ocorrem nas interrelaes pessoa-ambiente, que precisam ser identificadas para
redirecionar a atuao do terapeuta.
Para obter as informaes desejadas, o analista do comportamento se utiliza de mtodos
indiretos, como questionrios, checklists, preenchidos por pais, professores ou outros;
ele usa mtodos diretos, como entrevistas, escalas de avaliao, bem como, e
principalmente, observao direta no ambiente natural. "nicialmente esta observao
poder ocorrer sem uso de lpis e papel, sem preocupao com sistematizao ou
categorizao, apenas com a bagagem de conhecimentos e experincias que o
observador possui. S depois que algumas hipteses sobre relaes entre eventos se
formam que o registro pode e deve tornar-se mais sistemtico para que as observaes
no permaneam num nvel de impresses. A partir deste momento possvel tambm
introduzir certas manipulaes diagnsticas que podem esclarecer relaes que, de
outra forma, ficariam encobertas ou s seriam identificadas com muito custo. Esta
tambm uma atitude bsica de experimentao, de busca de conhecimento, de novas e
melhores alternativas de ao, que deve acompanhar o analista do comportamento em
todo seu trabalho (Meyer, 1990).
Atravs dos dados obtidos, visa-se descobrir e entender os seguintes aspectos relativos
ao indivduo com autismo e ao seu ambiente:
Qual o seu repertrio comportamental (relacionando-o com sua idade cronolgica;
por exemplo, h presena de linguagem funcional, ecolalias ou nenhuma linguagem,
quais so os pontos fortes e problemas especficos, existem ou no comportamentos
bsicos de contato visual, atender ordens, imitar modelos)?
Como ele funciona no seu ambiente (ocupa-se sozinho, tem brinquedos preferidos,
apresenta birras frequentes, ritos caractersticos, reage diferentemente a diferentes
pessoas)?
Existem condies do ambiente fsico que influem no seu comportamento?
Em que circunstncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior
frequncia ou intensidade?
Qual a funo para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco
funcionais?
Quais as consequncias fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de
pais, familiares e/ou educadores?
Pais, familiares e educadores recebem orientao? Esta sistemtica ou ocasional?
Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade
encontrada?
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Quais so as preocupaes e prioridades dos pais?
Como a escola ou instituio que o autista frequenta?
Atravs de dados, tirados de um estudo de caso longitudinal de 23 anos, de Rodrigo
(nome fictcio), ilustraremos nossas colocaes (Windholz, 1992, Windholz e Guidi,
1992):
Qual o seu repertrio comportamental?
Rodrigo, o mais velho de dois filhos do casal S., tinha cinco anos e trs meses de
idade, quando o vimos pela primeira vez. Era uma criana fisicamente bem
desenvolvida, sem nenhum indcio externo dos srios problemas que
apresentava. Sua alimentao consistia de leite, dado em mamadeira ou
mingaus, bolachas, doces e chocolate. Rejeitava em geral alimentos "bsicos,
mostrando de vez em quando preferencias peculiares por um ou outro
alimento. Frente aos demais apresentava nsia de vmito. Ainda no tinha
controle esfincteriano, usando fraldas. No estabelecia contato visual olho-a-
olho, no tomando conhecimento das psiclogas na sala. Bastante verbal, sua
linguagem, na maioria das vezes, no era funcional e frequentemente
incompreensvel. Apresentava ecolalias imediatas e retardadas, repetindo
palavras e jingles de propaganda da televiso, com entonao caracterstica,
"puxando a ltima vogal, ao mesmo tempo em que balanava seu corpo.
Quando queria algo, pegava a mo do adulto, apontando com o dedo. Tinha
aprendido a ler por si, sendo que sua leitura constituia-se basicamente de
anncios de jornal e listas telefnicas.
Como ele funciona no seu ambiente?
Para que sua me pudesse ocupar-se com os afazeres da casa, dava-lhe jornais e
revistas e o colocava num chiqueirinho, para que estivesse ocupado e no
fugisse, em virtude de sua irriquietao e falta de noo de perigo e limites.
Fazia birras homricas quando no era atendido logo nos mais diversos
lugares, rua, nibus, em casa ou na clnica, quando l no encontrava logo as
listas telefnicas. Apresentava movimentos estereotipados, batia a cabea no
encosto da cama, o que muito preocupava a me. Dirigia-se sempre apenas a
uma das duas psiclogas presentes, aquela que o recebia na porta, ignorando
a outra e no aceitando nenhuma iniciativa de contato da mesma.
Existem condies do ambiente fsico que influem no seu comportamento?
A me queixava -se de que o filho ficava extremamente agitado diante de barulho
de bombinhas e, em dias de chuva e trovoada, se encolhia num canto, do qual
s saia a muito custo (comportamento de hipersensibilidade a estimulao
auditiva).
Em que circunstncias certos problemas ocorrem ou deixam de ocorrer com maior
frequncia ou intensidade?
Depois de algumas semanas de interao, Rodrigo deixou de se jogar no cho na
clnica quando no conseguia logo o que queria, uma vez que este
comportamento era ignorado, recebendo novamente ateno quando voltava
para a situao de jogo. Em casa, suas birras continuavam frequentes.
Qual a funo para ele de certos comportamentos que, ao leigo, parecem pouco
funcionais?
Sentado no chiqueirinho, sem outras atividades estimuladoras, Rodrigo
frequentemente batia com a cabea nos cantos do mesmo, possivelmente para
provocar uma estimulao sensorial.
Quais as consequncias fornecidas a estes comportamentos-problema por parte de
pais, familiares e/ou educadores?
Para os pais e outros familiares ficava extremamente difcil ignorar as birras ou
ameaas de Rodrigo, o que apenas fortaleceu este comportamento em casa,
10
s diminuindo quando a me, tendo observado a atuao das psiclogas,
conseguiu resistir s birras, seguindo o modelo das mesmas. Apesar da
orientao recebida, a me continuou a insistir com Rodrigo para que comesse
alimentos bsicos, e quanto mais insistia, mais resistncia ele apresentava.
Pais, familiares e educadores recebem orientao? Esta sistemtica ou ocasional?
Durante todos os anos em que Rodrigo foi acompanhado, tanto pais, o irmo, e os
orientadores e professores das escolas que frequentou, receberam orientao
constante. No seu depoimento, feito 22 anos aps a primeira consulta, a me
diz: "Tudo que a Dra. me ensinava eu fazia do jeitinho que mandava fazer, era
minha tbua de salvao. Conheo outras crianas que no tiveram progresso,
porque as mes no recebiam orientao.
Os familiares estimulam comportamento interativo ou desistem pela dificuldade
encontrada?
Mesmo sem empregada e com duas crianas pequenas, a me de Rodrigo
procurou promover maior interao social do filho: primeiro com o irmo e,
mais tarde, com os coleguinhas da escola. J seu pai no tinha pacincia de
sair com Rodrigo, cujos comportamentos s vezes bizarros lhe causavam
desconforto, preferindo sair somente com o filho menor.
Quais so as preocupaes e prioridades dos pais?
nicialmente, a maior preocupao dos pais era relativa situao de alimentao
e ao treino de toalete, visto que dificultava demais a vida e rotina da famlia.
Outra prioridade era o controle das crises de birra.
Como a escola ou instituio que o autista frequenta?
Rodrigo frequentou vrias, no tempo em que o acompanhamos. Em classes com
pequeno nmero de alunos, pde receber uma programao individualizada,
que levava em conta seus pontos fortes e suas dificuldades. A superviso dada
pelas psiclogas era benvinda e o acompanhamento feito pelas mesmas
permitiu que, com uma orientao uniforme, grandes pequenos passos fossem
dados ao longo dos anos.
Estas e outras perguntas precisam ser respondidas, para que se possa passar prxima
fase.
2. Seleo de metas e objetivos:
Com base na avaliao feita, o terapeuta estar agora em condies de selecionar metas
e objetivos de tratamento. Estas so, portanto, consequncia de anlises anteriores, nas
quais foi fundamental estar alerta para perceber relaes eventuais entre os
comportamentos do indivduo em atendimento e variveis ambientais.
Met#s so entendidas como opes de tratamento a mdio prazo, descritas em termos
mais gerais:
Que o autista adquira a maior independncia vivel,
que desenvolva sua comunicao com o meio ambiente;
que seu comportamento social se torne o mais aceitvel possvel;
que participe de atividades em grupos compatveis com seu desenvolvimento.

Exemplificando novamente, para Rodrigo, estas metas a mdio prazo envolveram,
atravs de treino dos pais: tornar a convivncia em casa mais fcil, mudar seus hbitos
alimentares, conseguir controle esfincteriano, e diminuir suas birras.
11
Na clnica, as metas foram de aumentar sua fala funcional e suas habilidades bsicas, a
fim de prepar-lo para matrcula numa escola especial, no ano seguinte.
Nesta fase o terapeuta deve prever em que ambientes ter que intervir e que pessoas
sero envolvidas, onde atuar diretamente ou atravs de mediadores, pais, professores,
outros profissionais, em situao individual ou grupal.
O$3eti)os visam definir propostas especficas e imediatas de atuao. Conforme LeBlanc
(1994), estes devem obedecer a alguns requisitos bsicos:
Resultar em generalizao e manuteno;
ser apropriados idade do cliente;
ter funcionalidade agora e no futuro, no ambiente de vida natural.
Alm disso, uma vez que a partir da avaliao sabe-se melhor em que ponto de
desenvolvimento o indivduo se encontra, quais seus pontos positivos e negativos e que
outras condies considerar, os objetivos devero:
ser individualizados e, portanto, adaptados s caractersticas e necessidades de cada
pessoa, embora possam ser trabalhados em situao individual ou grupal,
levar em considerao eventuais prioridades dos pais e/ou da escola ou instituio
que frequenta.
Para ser bem sucedido, o terapeuta poder optar por iniciar ensinando ou
propondo o ensino de comportamentos mais faceis e simples, para dar confiana
na eficcia dos procedimentos aos educadores,
4
ou escolher aqueles que mais os
pertubam.
Os objetivos selecionados abrangero como comportamentos-alvo, tambm chamados
comportamentos terminais, e dependendo da idade e do desenvolvimento da pessoa:
Comportamentos a instalar e/ou aumentar
Quanto independncia pessoal
a) Habilidades de auto-cuidados, como controlar os esfncteres, despir e vestir-se,
cuidar da higiene pessoal, alimentar-se,
b) Habilidades de locomoo independente, como fazer compras na padaria, usar o
nibus.
Quanto interao social
a) Habilidades de comunicao - verbal ou atravs de mtodos alternativos - com o
meio ambiente, pais, educadores, amigos, o que envolve um nmero grande de
etapas intermedirias,
b) Atividades de recreao e ldicas, seja individualmente ou em grupo, participao
em eventos sociais.
Quanto a habilidades pr-acadmicas e acadmicas
a) Aquisio de habilidades pr-acadmicas
b) Habilidades acadmicas, desde que funcionais,
Habilidades vocacionais e profissionalizantes.
Comportamentos a diminuir e/ou eliminar:
Comportamentos estereotipados e repetitivos, como balanar-se, lappin!, girar
objetos, emitir barulhos;
6
<samos a pala#ra educador em senti do lato, ou seja para todas as pessoas que
mant enha m uma relao de ensi no ou model o com o educando.
12
Comportamentos destrutivos, incluindo comportamentos hetero-agressivos verbais ou
fsicos, auto-lesivos, ou de destruio do ambiente;
Birras, como gritar, chorar, espernear.
Estes comportamentos requerem programaes bem delineadas e definidas. preciso
dar ateno presena ou no de habilidades bsicas, pr-requisito para qualquer
aprendizagem (Windholz, 1988, 1990): contato mnimo com o ambiente, com os objetos
e as pessoas, permanecer sentado por um curto perodo de tempo, ou, pelo menos,
manter-se perto do educador, comportamento exploratrio, imitao. Na falta destes, os
progressos sero muito incipientes. Os assim chamados "comportamentos inadequados",
que interferem tanto na aprendizagem, como no ajustamento social do autista e na sua
interao com as pessoas (estereotipias, birras, comportamento hetero-agressivos e
auto-lesivos), precisam ser substituidos por comportamentos sociais funcionais.
Frequentemente a mera aquisio de um repertrio mais rico traz redues drsticas
destes comportamentos-problema, j que muitos esto ligados ausncia de atividades
reforadoras para a pessoa e promovedoras do seu desenvolvimento.
Vale pontuar que todos os comportamentos selecionados como alvo de ensino, so
considerados comportamentos pelo analista comportamental, em contraposiao
distino feita por muitos autores que usam o termo apenas para "comportamentos-
problema. Assim, por exemplo, distinguem entre objetivos educacionais, curriculares,
sociais, cognitivos e "comportamentais, referindo-se estes apenas ao tratamento de
comportamentos considerados indesejveis. Tambm a distino entre "abordagens
comportamentais e "modelos educacionais no procede, pois, na realidade, a
programao educacional bem sucedida faz uso dos mltiplos procedimentos de ensino
baseados na aplicao da metodologia comportamental.
Exemplificando, os seguintes objetivos especficos iniciais foram selecionadosos para o
trabalho com Rodrigo, em casa e na clnica:
E' c#s# : Com base nas prioridades estabelecidas pelos pais, os seguintes
comportamentos-alvo foram selecionados, para os quais foram elabadas programaes
minuciosas e detalhadas, a serem implementadas atravs dos pais, orientados pelas
psiclogas:
controlar os esfncteres e usar a toalete,
comer alimentos variados, com retirada da mamadeira e introduo de
"comida (como a me se referia alimentao mais ampla),
atender solicitaes sem emitir birras
respeitar limites fsicos (como no "invadir a casa dos vizinhos, onde
mexia em tudo),
N# c(5%ic#, num trabalho direto das terapeutas com Rodrigo, visou-se fortalecer os
seguintes comportamentos-alvo:
estabelecer contato visual com as psiclogas,
permaner sentado, em atividades de brincar com jogos diversos por um
tempo mnimo (aumentado gradualmente),
falar de modo compreensvel e funcional e emitir solicitaes verbais
espontneas,
atender maior nmero de pedidos e ordens.
13
3. Elaborao de programas de tratamento
A elaborao de planos de tratamento especficos (inclusive programaes curriculares),
na terapia comportamental, requer um bom conhecimento de programao, anlise de
tarefas, escolha dos passos e de procedimentos de implementao dos mesmos"
6
Assim, necessrio, para cada um dos ambientes em que intervenes sero feitas:
Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados, bem como as
condies em que devem ocorrer e critrios.
Assegurar-se de que o educando tem os pr-requisitos necessrios realizao dos
comportamentos a serem ensinados.
Verificar o quanto j sabe atravs dos dados de linha de base.
Analisar as condies ambientais, fsicas e sociais, desejveis para o bom xito do
programa.
Prover uma sequncia progressiva de comportamentos mais fceis para outros mais
complexos, que levaro do comportamento inicial ao comportamento terminal.
Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.
Garantir reforamento sistemtico e eficaz, variando os reforadores (de preferncia
naturais) de acordo com as caractersticas de cada indivduo.
Registrar e quantificar as respostas indispensvel para verificar o processo e o
progresso de aprendizagem.
Reavaliar e rever a programao, caso necessrio.
Programar para que ocorra manuteno e generalizao.
Novamente, partindo dos dados sobre Rodrigo, exemplicamos:
Definir claramente os comportamentos-alvo a serem ensinados.
Por exemplo, o comportamento-alvo: "atendimento de ordens simples foi
definido da seguinte maneira: "No final do treino, Rodrigo deve ser capaz de
executar aes correspondentes a comandos verbais simples, dentro de um
perodo de at 10 segundos, aps a apresentao da ordem.
Assegurar-se de que o educando tem os pr-requisitos necessrios.
Atender ordens justamente um comportamento pr-requisito. Rodrigo
tinha compreenso necessria para este programa e condies fsicas para
realiz-lo.
Verificar o quanto j sabe.
O levantamento de dados de linha de base, isto o registro da frequncia
de atendimento de ordens por parte de Rodrigo, antes da interveno,
mostrou que este era um comportamento infrequente.
Analisar as condies ambientais, fsicas e sociais, desejveis para o bom xito do
programa.
Para garantir xito, optou-se por iniciar o treino na clnica, com a me observando-o
atravs de espelho unidirecional.
Prover uma sequncia progressiva de comportamentos mais fceis para outros mais
complexos.
Na programao, iniciou-se com ordens em forma de palavras-ao (como
"senta, "mostra, "d), para, numa segunda fase, passar-se a usar frases
mais complexas, como "d para a tia, "ponha a revista na mesa.
7
=o li#ro >asso a >asso, 7eu ,ami nho. ?uia ,urricular para o @nsino de -a"ilidades A!sicas
'Bindhol z, ()//+, encontra4 se uma descrio det al hada de todos os passos para a ela"orao
de programas.
14
Definir claramente os procedimentos de ensino e de ajuda a serem utilizados.
No incio do treino procedimentos de ajuda, como ajudas fsicas, dicas
fsicas ou verbais, foram usados e aos poucos esvanecidos
(sucessivamente guiando-o fisicamente a executar a ordem, indicando com
um gesto o que deveria fazer, estendendo as mos para receber um objeto).
Garantir reforamento sistemtico e eficaz.
Respostas corretas foram seguidas inicialmente de chocolate (confetes),
juntamente com elogios. Aos poucos o chocolate passou a ser dado
intermitentemente, continuando apenas o reforo social.
Registrar e quantificar as respostas.
As respostas corretas de Rodrigo foram registradas em cada sesso, assim
como os procedimentos de ajuda usados e a serem esvanecidos
gradualmente, at que o critrio estabelecido fosse atingido.
Reavaliar e rever a programao.
A rapidez de aquisio permitiu uma mudana na programao, podendo-se
passar para itens mais complexos que os inicialmente planejados.
Programar para que ocorra manuteno e generalizao.
medida que Rodrigo atingia os critrios estabelecidos de atendimento de
algumas ordens, a me foi orientada a solicit-las tambm em casa.
Para alcanar os objetivos anteriormente descritos, foram elaborados programas
especficos, implementados na clnica e em casa, usando os seguintes princpios de
aprendizagem: reforamento (por exemplo, usando-se procedimentos de reforamento
diferencial do comportamento de falar de modo compreensvel, e de dirigir solicitaes s
psiclogas, atravs do uso inicial de comestveis que gostava, mais tarde substituidos por
revistinhas e pequenos objetos), extino (por exemplo, virando-lhe as costas, indicando
ignorar comportamentos de birra ou ameaas de vmito), punio (por exemplo, quando
fazia birra, na forma de um enrgico "no" ou da retirada das listas telefnicas),
4. A interveno propriamente dita
O relato que segue, extraido e condensado do trabalho: "Reinstalando o comportamento
de comer "alimentos bsicos (Windholz, 1991b), descreve um procedimento de
interveno, feito com controles experimentais, pinado do estudo de caso de Rodrigo.
Com o mesmo, pretende-se mostrar uma maneira de trabalhar do terapeuta
comportamental, frente a um comportamento-problema especfico.
Rodri7o: Rei%st#(#%do o co'ort#'e%to de co'er 8#(i'e%tos $2sicos9
niciado o plano de tratamento de Rodrigo, anteriormente mencionado, em um perodo
de quatro meses, progressos consideraveis foram registrados quanto aos primeiros
objetivos selecionados. Rodrigo permanecia sentado por mais de 30 minutos, engajado
em brincadeiras diversas, sua fala funcional e o incio de interao verbal por parte de
Rodrigo aumentaram 70%, a fala incompreensvel declinou para 20 a 25% nas sesses.
A me foi capaz de tirar as fraldas, ocorrendo raros acidentes. Conseguiu tambm
mudanas na alimentao do filho, que passou a comer algumas colheradas de arroz,
batatinha frita, alguma verdura, bolinhos de carne e frutas. As crises de birra continuaram
a ser controladas com dificuldade pelo me.
Vamos agora saltar um perodo de trs anos , para descrever uma interveno
especfica, quando Rodrigo, com oito anos de idade, e j frequentando escola e com um
aumento considervel de repertrio comportamental, recomeou a apresentar problemas
15
srios quanto alimentao, recusando-se novamente a comer alimentos considerados
bsicos, como arroz, feijo, carne, ovos, verduras, frutas. (ndependente desta
interveno, concomitantemente outros comportamentos continuaram a ser alvo de
tratamento, em casa, na clnica e na escola: aumento do comportamento de brincar com
outras crianas, obedecer s rotinas e fazer a lio da escola, manter-se dentro dos
limites fsicos pr-estabelecidos ao redor da casa, bem como diminuio das crises de
birra, que ainda apareciam em determinadas situaes.
O relato desta interveno , assim, descreve apenas um dos aspectos do tratamento
abrangente, que envolveu orientao e treinamento dos familiares, observao,
orientao e treinamento de professores, em escolas diversas, por muitos anos, alm de
um acompanhamento teraputico constante de Rodrigo, em clnica.
Procedi'e%tos e Res"(t#do: O trabalho foi dividido em duas etapas distintas:
*. Trei%#'e%to d# '/e
+. E:ec"&/o do (#%o de tr#t#'e%to
A'$ie%te .5sico: Todo o trabalho foi realizado em casa de Rodrigo, tendo a me como
responsvel pela manipulao das contingncias, ou seja das condies antecedentes e
consequentes do comportamento de comer. A casa, um sobrado pequeno, era constituida
de sala, cozinha, dois quartos, dois banheiros e quintal. As refeies eram feitas na
cozinha.
*; et##: trei%#'e%to d# '/e:
Et## <*#= Treino da me como observadora, para registrar e descrever os
comportamentos do filho. Embora a me j tivesse recebido orientaes e treinamento
anteriores, julgou-se desejvel um treinamento especfico em relao ao programa que
se queria implementar. Foi elaborada uma folha de registro, na qual a me anotava os
alimentos ingeridos durante o dia, a condio (oferecido ou solicitado), a aceitao ou
no do oferecimento, o horrio, a quantidade, o local e outros fatos relevantes.
Nas folhas de registro, alm das anotaes previstas, a me tambm registrava fatos que
ocorriam paralelamente, o que se mostrou de grande utilidade para as modificaes do
procedimento previsto para a segunda etapa.
Atravs dos dados colhidos, verificou-se que a alimentao de Rodrigo nunca acontecia
nos horrios correspondentes a almoo e jantar da famlia e que menos de um quinto das
refeies era feita com ele sentado mesa. Geralmente comia na sala, frente televiso.
Esta situao foi considerada incompatvel com o comportamento a desenvolver.
As psiclogas fizeram algumas observaes concomitantes com a me, objetivando
comparao das anotaes, discusso de pontos de dvida com a mesma e verificao
da .idedi7%id#de dos registros da me, que foi considerada satisfatria.
Rodrigo tambm foi observado pelas psiclogas durante a situao de lanche na escola,
com a qual houve contatos regulares durante todo o perodo.
Et## <*$= Treino da me como agente manipulador das contingncias: Depois de um
perodo de duas semanas, em que registrou os dados sobre a alimentao de Rodrigo, a
me participou de um grupo de orientao de mes, tendo lido e respondido perguntas
sobre textos do livro "Convivendo com as crianas" de Patterson e Gullion (1968). Os
textos, dvidas, perguntas, foram discutidos em reunies semanais, ilustrando-se as
explicaes com exemplos. Uma vez que Rodrigo j estava habituado utilizao de um
16
sistema de fichas na escola para a realizao de atividades acadmicas, a me tambm
recebeu treino especfico quanto a este aspecto.
Re.or&#dores "s#dos: Foram escolhidos em conjunto com Rodrigo, que optou por
receber revistas, em um esquema de reforamento que ser detalhado logo mais. Por um
curto perodo de tempo, tambm foram usados alimentos doces e passeios.
+; et##: E:ec"&/o do (#%o de tr#t#'e%to:
Et## <+#=: Estabelecimento do local de refeies como ocasio em que "comer" seria
reforado (controle de estmulo: local).
Nesta etapa, a me explicou a Rodrigo que todas as vezes em que desejasse comer ou
fosse chamado para comer, deveria sentar-se mesa de refeies e comer ali. Cada vez
que tal ocorresse, receberia um ponto, que poderia ser trocado por algo que quisesse ,
como alimento, revista, refresco, passeio (esquema de reforamento contnuo). Os
pontos seriam registrados em um quadro, pregado na parede da cozinha. Nesta fase no
importaria o horrio, nem o tipo de alimento ingerido. Nas primeiras sesses tambm no
importaria a quantidade de alimento consumida (aproximaes sucessivas ou
modelagem).
Quando 100% das alimentaes passou a ocorrer no local designado, iniciou-se a
exigncia de que todo alimento, pedido ou oferecido, fosse consumido, como condio
para obteno de um ponto (mudana de critrio), que era anotado imediatamente num
quadro. Quatro pontos davam direito a uma revistinha, reforo preferido nas sesses
anteriores, uma vez que havia pelo menos quatro ocasies por dia em que Rodrigo era
chamado para alimentar-se, possibilitando, portanto, a aquisio de, pelo menos, uma
revista por dia. A troca deveria ser feita logo aps recebimento do quarto ponto. Atingido
o critrio de 100% nesta condio, a razo foi aumentada para oito . Aps ter atingido o
critrio de consumo completo dos alimentos na mesa da cozinha, em 100% das vezes,
durante 13 dias consecutivos, foi iniciada a fase seguinte.
Et## <+$=: estabelecimento de alguns horrios durante o dia, no mesmo local de
refeies, como ocasies em que "comer" seria reforado.
Nesta etapa, o objetivo foi colocar o comportamento de comer de Rodrigo sob controle do
local e dos horrios das refeies da famlia e da escola. Assim, cinco ocasies foram
estabelecidas: caf da manh, lanche na escola, almoo, lanche da tarde e jantar.
Ele receberia um ponto quando comesse na mesa da cozinha, nos horrios combinados
e consumisse toda a comida apresentada a ele. Os pontos eram marcados no quadro,
pela me, logo aps as refeies. O ponto merecido por comer o lanche na escola, no
horrio e local estipulado, era liberado pela me, de acordo com informaes fornecidas
pela professora diariamente em caderneta. Cinco pontos davam direito a uma revistinha.
A razo de liberao dos reforadores de troca aumentou de cinco para dez, a partir do
momento em que 100% das refeies ocorreram de maneira completa. Rodrigo ficou
bastante entusiasmado com a marcao que a me fazia no quadro de pontos,
verbalizando: "Marca a, t comendo na mesa e na hora do almoo!". A partir deste
momento, o prprio menino passou a registrar os pontos.
Nesta etapa foi necessrio alterar o funcionamento da casa, estabelecendo-se horrios
de refeio comuns me, ao irmo e Rodrigo. Trs modificaes nos hbitos da famlia
foram introduzidas (reestruturao ambiental): colocar pratos e talheres para Rodrigo,
que fossem iguais aos da famlia, em vez de pires ou pratinho; fazer alimentos dos quais
17
este j tivesse gostado no passado e oferecer-lhe o alimento da famlia. S depois de
uma resposta negativa, colocava-se o alimento que quisesse. Paralelamente foi sugerida
e introduzida uma maior variao de alimentos no cardpio da familia.
Atingido o critrio de 13 dias consecutivos em que todas estas condies foram
cumpridas, teve incio a fase seguinte. Em nenhum momento Rodrigo comeu os
"alimentos bsicos (conforme mostraram os dados de linha de base).
Et## <+c=: nstalao do comportamento de "comer" a refeio da famlia, nos horrios,
local e quantidades estabelecidas.
O objetivo principal nesta fase foi que Rodrigo comesse os alimentos normalmente
consumidos pelos familiares, no local e no horrio das refeies. Uma quantidade
pequena, estabelecida inicialmente, deveria ser totalmente consumida. Continuando o
procedimento iniciado na fase anterior, em que a comida da famlia era oferecida a
Rodrigo, a me deveria combinar com ele que, nesta terceira etapa, s seria permitido
comer bolacha e po nos lanches e no caf da manh e que, nos horrios de almoo e
jantar, a mesma comida servida aos pais e irmo seria colocada em seu prato. Se
comesse, receberia um ponto por cada refeio. Cada cinco pontos davam direito a uma
revistinha, escolhida por ele. Alm disso, a me no poderia dar comida na boca dele,
nem insistir para que comesse; no poderia ameaar de no dar a revista, nem utilizar
outros tipos de ameaa. No primeiro dia foram colocadas apenas algumas colheradas de
alimentos dos quais Rodrigo dizia gostar. Ele reagiu inovao, chorando, o que
impressionou os pais, a ponto de quererem interromper o procedimento. Diante disso, o
procedimento foi alterado, introduzindo-se ajuda fsica, ou seja, a me podia dar a
comida na boca dele, ajuda esta que deveria ser retirada aos poucos (esvanecimento). O
comportamento de Rodrigo de comer sem ajuda foi reforado com feijes, que eram
colocados sua frente a cada colherada que comesse e trocados por chocolate ou
chiclete, acabando por serem mais "disputados" do que os pontos. A quantidade de
colheradas ingeridas aumentou gradativamente.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 3 5 7 9 1
1
13 17 19 21 23 25 27 29 129 150 16
1 Di#s
Co(>er#d#s
Figura 1
No. de co(>er#d#s i%7erid#s or Rodri7o?
d"r#%te # (i%># de $#se? tr#t#'e%to? e se7"i'e%to
Li%># de $#se Tr#t#'e%to
Se7"i'e%to
18
A figura l mostra o desempenho de Rodrigo em 13 dias de linha-de-base e aps a
introduo das condies da etapa (2c), verificando-se aumento gradativo das
colheradas consumidas. Houve, tambm, paralelamente, uma variao maior dos
alimentos aceitos (arroz, feijo, fgado, carne com molho, bife, salsicha, frango, peixe,
linguia, bolinho de carne, omelete, alface, tomate, beterraba, batata e macarro).
Foi feito um seguimento durante seis meses, onde o nmero de colheradas ingeridas
oscilou entre 25 a 30 colheradas por refeio.
O papel do terapeuta comportamental, como se pode verificar, foi duplo. Ele agiu
diretamente com Rodrigo, em programaes especficas realizadas na clnica. Ao mesmo
tempo, grande parte do tratamento foi feito atravs de mediadores, pais e educadores.
Os pais, mais especificamente a me, receberam treino para atuarem como co-
terapeutas, ensinando-se-lhes procedimentos para lidar melhor com comportamentos
disruptivos e altamente pertubadores do filho, como as birras, "invaso" da casa vizinha,
estereotipias, e a aquisio de comportamentos funcionais, como arrumar seus
pertences, ajudar na lida da casa, adquirir independncia nos auto-cuidados.
Paralelamente, atravs de contatos frequentes, foi possvel reduzir o nvel de ansiedade
dos pais e trabalhar a aceitao de seus sentimentos conflitivos em relao ao filho.
(Esta assistncia aos pais de suma importncia, tanto de forma direta, como atravs da
participao dos mesmos em grupos de apoio, grupos de pais ou terapias.)
Como boa parte do trabalho recaa sobre as escolas que frequentou (e houve vrias,
inicialmente para crianas com retardo severo, mais tarde para alunos com problemas
mais leves e finalmente escola comum) houve necessidade de treinar os educadores e
outros profissionais a atuarem como mediadores, no seu local de trabalho. Para isso, foi
mantido contato frequente com as escolas e os profissionais envolvidos.
Os seguintes pressupostos nortearam nosso trabalho junto s escolas e so, por ns,
considerados fundamentais para uma atuao integrada:
Para garantir maior probabilidade de sucesso, quanto mais intensivo e abrangente o
atendimento, maiores so as chances de aumentar as habilidades gerais do
educando.
Considera-se importante que tambm na escola ou instituio que o indivduo
frequenta a abordagem comportamental seja a norteadora das atividades, para que
haja uma linha de atuao uniforme.
A formao continuada dos educadores diretamente envolvidos com o aluno deve
ser garantida, atravs de treinamento regular em servio e superviso.
Visto o desgaste grande que o educador sofre no seu trabalho, ele necessita de
apoio da direo e, possivelmente, de um suporte teraputico.
Programas de ensino devem ser criados conforme as necessidades dos educandos,
quando programaes prontas no forem apropriadas.
Conhecer o diagnstico e o histrico dos seus alunos, bem como os resultados de
avaliaes feitas bsico para um bom desempenho do educador.
Na nossa experincia, a participao do educador na escolha e elaborao dos
programas muito valiosa. Ele, melhor que ningum, tem condies de conhecer os
interesses dos seus educandos e, assim, descobrir que reforadores podem
funcionar com uma populao frequentemente difcil de motivar; de verificar qual o
ritmo que pode dar ao seu trabalho e que recursos adicionais necessita.
O registro e a anlise dos dados so condies fundamentais para que ele e outros
profissionais envolvidos possam avaliar se h progresso na direo desejada, que
19
problemas surgem, que medidas devem ser tomadas. preciso ir mais devagar, mais
depressa, fazer modificaes? Atravs dos dados permite-se que o educador esteja
atento e seja flexvel, para estar sempre sob controle do comportamento do seu
educando, de suas caractersticas e necessidades.
Na realidade brasileira, lamentavelmente, no isto que ocorre, na grande maioria das
vezes, no atendimento criana com autismo ou outros problemas srios de
desenvolvimento. Embora nos ltimos anos, com uma maior conscientizao da
sociedade e a atuao intensiva de associaes de pais, tenha havido um aumento
crescente de oportunidades de atendimento da criana especial, ainda esbarramos, e
muito, nas limitaes dos recursos disponveis. sto se d tanto a nvel de profissionais
com formao adequada, de escolas suficientes e bem preparadas, de oportunidades de
trabalho e lazer para os mais velhos, a nvel de residncias teraputicas, bem como a
nvel de orientao e suporte para os pais e familiares. A desinformao sobre a
contribuio que a terapia comportamental pode dar ao atendimento da pessoa com
autismo muito grande e, deste modo, os conhecimentos existentes no so aplicados.
Outro grande empecilho, evidentemente, o custo elevado de um atendimento mais
amplo e a insuficincia, seno a falta, de possibilidades de tratamento gratuito ou com
bolsas, o que poderia aliviar o peso enorme carregado pela famlia. Assim sendo,
devemos distinguir entre o desejvel e o possvel na nossa realidade, onde, pelas
circunstncias acima, necessariamente, o atendimento - quando existente - tem sido
fragmentado.
Mas queremos terminar com uma nota positiva. Empenho e criatividade podem muito.
Testemunho vivo desta afirmao o Rodrigo. Faz-lo chegar Faculdade, que ora est
terminando, envolveu a participao direta e voluntria de muitas pessoas, profissionais
ou no, que se dispuzeram a acolh-lo, compreend-lo e apoiar o trabalho desenvolvido
com ele. Repito as palavras finais de um destes profissionais, no seu depoimento sobre o
caminho percorrido por Rodrigo:
@

# Acho $ue, mais do $ue a sorte $ue %oc&s ti%eram de encontrar tantas
pessoas dispon'%eis a cola(orar ou a cren)a !rande $ue %oc&s ti%eram
no seu tra(alho, o $ue hou%e oi um rearran*o social" + como se a !ente
osse encai,ar uma pecinha $ue n-o ca(ia num $ue(ra.ca(e)as e, ao
in%/s de recortar a pe)a, %oc&s conse!uiram a modiica)-o das outras
pe)as, para dei,ar o espa)o certo para ela" Foi muito (onito"0
8
6epoi me nt o de ,el ma ,enamo em @studo longit udi nal de um autist aC 6epoi ment os de
pessoas que acompanharam seu cami nho 'Bindhol z, ())2+.
20
Ai$(io7r#.i#
B
Allen, K.E., & Harris, F.R. Elimination of a child's excessive scratching by training the
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