APENDICITIS AGUDA

JORGE VARILLAS RODRIGUEZ MR CIRUGIA GENERAL HNDAC-UNMSM

INTRODUCCIN

Es la causa ms comn de abdomen agudo que requiere intervencin quirrgica. Tiene una incidencia de 11 por 10,000/hab por ao en EEUU.

INTRODUCCION

Pico entre los 10 y 30 aos. En los adultos jvenes la relacin hombre: mujer es de 3:1 La incidencia de apendicitis es de 8.6% en hombres y 6.7% en mujeres.

ANTECEDENTES

poca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice. 1886. Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis Inflamacin perforante del apndice vermiforme.

ANTECEDNTES

1887. Morton, hizo la primera apendicectoma. 1889. Charles McBurney, defini el Punto de McBurney. Extirpar el apndice antes de su ruptura.

ANATOMA

Estructura tubular ciega, nace cerca de la vlvula ileocecal (2 cm). Irrigado por la arteria apendicular. El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa Numerosos folculos linfoides en su submucosa, con incremento gradual y posterior disminucin. Existen clulas productoras de moco en su luz. Vara entre 2-22 cm, promedio de 8 cm.

Posiciones (apendicectomizados) Descendente interna 44% Descendente externa 26% Interna ascendente 17% Retrocecal 13%.

Ciruga General 1 ed. UNMSM 1999

 Posiciones: Retrocecal Plvica Subcecal Paraileal

65,2% 31% 2,2% 1%

ETIOPATOGENIA

Capacidad luminal limitada: 1 mL. Secrecin continua de moco (2-3 mL/d) Obstruccion de la luz apendicular: Hiperplasia de los folculos linfoides Coprolitos 35% Cuerpos extraos 04% Tumores 01% Parsitos Causas no obstructivas: CMV

60%

Medio propicio para la proliferacin bacteriana.

Apendicitis Congestiva o Catarral

Acmulo de secrecin mucosa con aumento de presin intraluminal. Se produce obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide con produccin de exudado leucocitario. Estimulacin de nervios viscerales aferentes, percepcin de dolor periumbilical o epigstrico. Duracin entre 4-6 horas

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Ulceraciones de mucosa e invasin bacteriana, coleccin de exudado mucopurulento en la luz e infiltracin en todas las capas. La serosa se muestra intensamente congestiva, edematosa con exudado fibrino-purulento en su superficie. Contacta con peritoneo parietal y causa localizacin del dolor.

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Anoxia de tejidos con mayor virulencia de las bacterias y a aumento de la flora anaerbica. Superficie apendicular de aspecto verdoso-gris, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal. Puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

Apendicitis Perforada

Isquemia tisular persistente conlleva a perforacin apendicular.

BACTERIOLOGIA
Aerobios Facultativos Escherichia coli (80%) Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa (40%) Group D streptococci Enterococcus species Anaerobios Bacteroides fragilis (70%) Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species Fusobacterium species

CUADRO CLNICO

Secuencia clsica: Dolor. Vmito. Fiebre.

CUADRO CLNICO

Cronologa apendicular de Murphy. Dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios. Anorexia. Diarrea. Estreimiento.

CUADRO CLNICO

Facies. Expresin. Facies txica plida y tinte terroso (facies peritonticas). Posicin. Pulso. Temperatura.

CUADRO CLINICO

Examen fsico completo. Cabeza, cuello y trax. El dilogo y la comunicacin son esenciales. Iniciar en las zonas de menos dolor. Tacto Rectal.

Signos Apendiculares

Punto de McBurney Signo de Rovsing Signo de Blumberg Signo contralateral de Blumberg Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis) Punto de Lanz unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa ( apndice plvica )

Signos Apendiculares

Punto de Lecene: Presin 2 traveses de dedos encima y detrs de cresta ilaca superior. ( patognomnico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.) Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna) Hiperestesia cutnea de Sherren. Prueba del Psoas. Signo de la Roque: ( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del cremaster)

El score de Alvarado

El score de Alvarado Modificado

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 38 - 45

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 3

IMGENES

Enema de Bario. Ecografa. TAC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades ginecolgicas Embarazo ectpico Quiste ovrico torcido Torsin ovrica Folculo ovrico roto Endometriosis Torsin ovrica Lo capital es el tacto rectal, el examen ginecolgico y la ecografa ginecolgica Enteritis bacteriana o viral Adenitis mesentrica Pielonefritis aguda Clico renal Pancreatitis aguda Enfermedades inflamatorias intestinales Colecistitis aguda Divertculo Meckel Diverticulitis cecal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona basal derecha Peritonitis primaria Parasitosis intestinal Perforacion tfica T.B.C. peritoneal Tumoraciones Prpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia Cetoacidosis Diabtica Crisis suprarrenal

TRATAMIENTO

APENDICECTOMIA CONVENCIONAL. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA. APENDICECTOMIA DE INTERVALO.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA: APNDICE

Casos no complicados: CEFOXITINA, CEFOTETAN CEFMETAZOL 1-2g EV (induccin). Alternativa: PIPERACILINA 2g EV. Alrgicos: METRONIDAZOL 500mg EV + GENTAMICINA 2mg/kg EV (induccin)

RECOMENDACIN:

ASHP. Therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. 1999.

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO: APENDICECTOMA

PREOPERATORIO: - Hidratacin Endovenosa (liqs y electrol.) No administrar antlgicos u antibiticos si no se ha llegado a un diagnstico - Colocacin de sondas naso gstrica y Foley. - Bajar la temperatura - Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y experiencia del cirujano). a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular. b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales) d) Medianas (ms en mujeres).

TRATAMIENTO CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA: 1.- Localizacin del apndice 2.- Transeccin del meso (arteria) 3.- Seccin de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta) - APENDICECTOMIA RETROGRADA - PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + D) - PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) - APENDICE NORMAL

APENDICECTOMIA CLASICA

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio

Disminucin de Complicaciones
Mayor costo(equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trocares umbilical, suprapbico 10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).

En todos los grupos cuando la Apndice es normal no se extrae (no as en las convencionales)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Apndicitis congestiva: Se suspende los antibiticos -Apndicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/da Gentamicina 5 mg/kg/da por 2 das Ev. (Cloramfenicol, clindamicina /amikacina, , Ciprofloxacino) -Apendicitis gangrenosa o peritonitis: Aminoglcosido + anaereobicidad Ciprofloxacino + anaereobicidad Ampicilina Sulbactam

APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES: Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo 2 o 3 da: Dehiscencia de mun, fstula 4 o 5 da: Infeccin de herida 7 da: Absceso Intrabdominal 10 da o ms: Bridas o Adherencias.

COMPLICACIONES

Infeccin de Herida Operatoria: - 5% No perforadas - 30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos) Fstula Cecal o Estercorcea (generalmente cierran espontneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

APENDICITIS AGUDA

MORTALIDAD: La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%. La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%. Su morbilidad justifica las Apendicectomas Negativas o No teraputicas.

COMPLICACIONES

GRACIAS