Rer Patologia Mamaria Benigna

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
PATOLOGA MAMARIA BENIGNA
en primer y segundo nivel de atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-240-09
Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Mamaria Benigna en Primer y Segundo Nivel de Atencin

2

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Mamaria Benigna en Primer y Segundo Nivel de Atencin, Mxico:
Secretara de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


3

D24 Tumor benigno de la mama
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Patologa Mamaria Benigna, en el primer y
segundo nivel de Atencin

Autores
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Mdico Gineco
Obstetra

Instituto Mexicano Del Seguro
Social

Mdico No Familiar
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza,
.Delegacin Norte,
Mxico, Distrito Federal
Dra. Nelly Judith Gonzlez Lpez Mdico Gineco
Obstetra
Gineco-onclogo
Mdico No Familiar
.Delegacin Norte,
Dr. Gonzalo Pol Kippes Mdico Gineco
Obstetra
Gineco-onclogo
Mdico no Familiar
Hospital de Gineco-obstetricia No. 60, Delegacin Estado de Mxico,
Oriente
Estado de Mxico.
Dr. Eduardo Jurez de la Luz Mdico Gineco
Obstetra
Gineco-onclogo
Mdico no Familiar
UMAE 23 Hospital de Gineco-obstetricia No.23
Delegacin Nuevo Len.
Monterrey NL
Dra. Geomar Ivonne Becerra Alcntara Mdico Radiloga

Mdico No Familiar
.Delegacin Norte,
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Mdico Familiar
Jefe de Area Coordinacin de UMAE. Divisin de Excelencia Clnica
Validacin Interna
Dra. Martha Beatriz Corona
Hernndez.

Mdico Familiar
Instituto Mexicano Del Seguro
Social

Mdico Familiar
UMF Num. 14
Delegacin Norte,
Mxico D,F.
Dra. Marta Patricia Dorado Gaspar Mdico Familiar Mdico Familiar
UMF Num. 14
Delegacin Norte,
Mxico D,F.
Dra. Laura Olalde Montes de Oca Mdico Familiar Jefe de Enseanza
UMF Num. 14
Delegacin Norte,
Mxico D,F.
Dr.Alejandro Zamora-Daz Mdico Gineco
Obstetra

Mdico No Familiar
Hospital de Gineco-obstetricia No. 13.Delegacin Norte,


4

ndice

1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua ............................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................................................ 7
3.2 JUSTIFICACIN .................................................................................................................................................. 8
3.3 PROPSITO ....................................................................................................................................................... 8
3.4 OBJETIVO DE ESTA GUA .................................................................................................................................. 9
3.5 DEFINICIN .................................................................................................................................................... 10
4. Evidencias Y Recomendaciones ..................................................................................................................... 11
4.1 PREVENCIN SECUNDARIA .............................................................................................................................. 12
4.1.1 Deteccin ............................................................................................................................................ 12
4.2 DIAGNSTICO ................................................................................................................................................. 14
4.2.1 Diagnstico Clnico .......................................................................................................................... 14
4.2.2 Pruebas Diagnsticas ...................................................................................................................... 20
4.2.3 Tratamiento ....................................................................................................................................... 23
4.3 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ........................................................................................ 29
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 29
4.4 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ........................................................................................................................... 29
4.5 TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA ...................................... 30
ALGORITMOS ......................................................................................................................................................... 31
5. Definiciones Operativas ................................................................................................................................. 37
6. Anexos ............................................................................................................................................................... 40
6.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................................ 40
6.2 SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN ....................................... 41
6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD ............................................................................................ 45
6.4 MEDICAMENTOS ............................................................................................................................................. 56
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 60
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 63
9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 64
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 65
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 66


5

1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-240-09
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Familiar , Gineco-obstetra, Gineco-oncologo
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD D24 Tumor benigno de la mama
NIVEL DE ATENCIN Primero y Segundo
CATEGORA DE LA GPC
Prevencin
Deteccin
Diagnstico
Tratamiento

USUARIOS Mdico Familiar, Gineco-obstetras, Gineco-oncologo, Cirujano General, Mdico General, Enfermera General, Enfermera auxiliar, Enfermera Sanitarista. Mdico Radilogo
POBLACIN BLANCO Mujeres de cualquier edad
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Estudio histopatolgico
Estudio citolgico
Mamografa
Ultrasonido mamario
Equipo de ciruga menor
Pruebas de laboratorio (prolactina srica), hormona estimulante del tiroides, cultivo de exudado del absceso mamario.
Aguja de trucut 14G

IMPACTO ESPERADO EN SALUD
La gua contribuir a:
Disminucin de referencia de patologa mamaria benigna a tercer nivel
Optimizacin de recursos diagnsticos y tratamiento en patologa mamaria
Diagnstico oportuno
Disminuir la ansiedad que produce la patologa mamaria
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la saturacin de consulta externa en segundo y tercer nivel

METODOLOGA
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 37
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2002 AL 2008_ actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 2
Ensayos controlados aleatorizados:2
Reporte de casos:1
Revisiones clnicas: 12
Consensos: 7
Pruebas diagnsticas: 3
Cohorte: 1
Observacionales: 2
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia
CONFLICTO DE INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-240-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

6

2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. A que edad es recomendable realizar la primera exploracin mamara en la mujer?
2. Existe una relacin en los hbitos alimenticios y patologa mamaria benigna?
3. Aumenta el riesgo la patologa mamaria benigna para desarrollar cncer de mama?
4. Cul es la patologa mamaria benigna ms frecuente?
5. Qu endocrinopatas condicionan sntomas o signos en la mama?
6. Qu sintomatologa refiere ms frecuentemente la paciente con patologa mamaria benigna?
7. Cuales son los signos ms frecuentes presentes en patologa mamaria benigna?
8. Cules son las caractersticas clnicas de un tumor mamario benigno?
9. Cules son los signos radiolgicos de patologa mamaria benigna?
10. Est justificado realizar una biopsia por aspiracin con aguja fina en patologa mamaria
benigna?
11. En que casos est indicado la realizacin de estudio citolgico?
12. Qu pruebas diagnsticas estn indicadas en patologa mamaria benigna?
13. Cules son los tratamientos mdicos recomendados en patologa mamaria benigna?
14. Cul es la conducta recomendada en el diagnstico radiolgico de BI-RADS 3 en lesiones no
palpables?
15. Cul es el tratamiento mdico de la mastalgia?
16. Cules son los tratamientos quirrgicos recomendados en patologa mamaria benigna?
17. Qu vigilancia y seguimiento debe realizarse con patologa mamaria benigna?
18. Cules son los criterios de referencia de patologa mamaria benigna al segundo nivel?
19. Que patologa mamaria debe ser referida al tercer nivel de atencin?
20. En que casos est indicada la mastectoma profilctica en patologa mamaria benigna?
21. Cul es la importancia de reconocer la patologa benigna de mama?


7

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Ms de la mitad de todas las mujeres desarrollarn alguna forma de enfermedad benigna despus de los 20
aos.
Maria l, 2007

El Comit de Mastologa del Instituto Universitario Dexeu reporta que en las pacientes operadas de mama
la patologa Benigna representa el 51.6 %.
Fernndez, et al, 2000.
Las enfermedades benignas de la mama incluyen condiciones no malignas de la mama. El Espectro de
condiciones benignas incluyen: tumores benignos, trauma, dolor o hipersensibilidad mamaria (mastalgia), e
infeccin.

La Presentacin clnica de las enfermedades de la mama esta circunscrito a: Masa palpable, edema o
inflamacin. Descarga del pezn, dolor, eritema, ulceracin, inversin o retraccin, o alteraciones en
ultrasonografa o mamografa.

Para la deteccin de enfermedades mamarias se requiere exmen fsico mamario, ultrasonido, mamografa,
en donde la resonancia magntica debe ser en casos muy especficos.
Darlene, 2008

Los padecimientos tumorales mamarios benignos generalmente provocan cambios locales como aumento
de volumen, tumor que provoca distensin cutnea y dolor; durante su evolucin, en algunas ocasiones en
el transcurso de aos no modifican sus caractersticas, particularmente su volumen. Los padecimientos
inflamatorios e infecciosos de la mama generalmente se resuelven en forma espontnea o por el uso de
antibiticos, antiinflamatorios o medidas locales. En cambio los padecimientos neoplsicos malignos por su
capacidad invasora tanto local como regional, involucran territorios distantes, su sintomatologa vara y su
avance se manifiesta segn la localizacin, las zonas linfoportadoras y los aparatos y sistemas que hayan
sido invadidos. Caderaro, 1998

Segn la edad de la paciente, podemos pensar en la malignidad o benignidad de las alteraciones mamarias,
pues en estudios radiolgicos se observa que a edades ms bajas se registraron con mayor frecuencia
patologas benignas tales
Como fibroadenomas y lipomas.
Nelly, 2008

Las enfermedades Benignas de la mama se clasifican segn su patologa en Proliferativas y no
Proliferativas clasificndose estas ltimas con o sin atipia como se observa en el Cuadro 4.

Dentro de las patologas mamarias ms frecuentes se encuentran: Mastalgia, fibroadenoma mamario
(FAM), Condicin Fibroqustica (CF), papiloma intraductal y mastitis.

Las caractersticas Clnicas de los tumores mamarios, nos pueden orientar a su benignidad o malignidad
como se observa en la Tabla 1.
Dentro de las masas palpables el fibroadenoma es la patologa mamaria ms frecuente en mujeres jvenes,
con hallazgo generalmente en forma nica, siendo que la mayora de los FAM no tienen un patrn de
crecimiento continuo, algunos se vuelven ms pequeos. Cuando el diagnstico ha sido confirmado el
manejo conservador es una alternativa, con vigilancia clnica peridica
NHS, 2005


8

Existen otras lesiones mamarias benignas que no son comunes, en donde se encuentran: La Fibromatosis
de mama, Tumores vasculares como el angiosarcoma, o tuberculosis mamario.
Darlene, 2008, Ortiz, 2007

La mastalgia o dolor mamario sin patologa subyacente es el segundo sntoma ms comn por el cual la
mujer busca atencin mdica, es una queja comn que afecta al 70% de las mujeres a lo largo de su vida.
Interesantemente es menos comn en las culturas asiticas, afectando a menos del 5%. El 8 al 30% de las
mujeres reportan o refieren dolor premenstrual moderado a severo con una duracin de 5 o ms das cada
mes. Puede ser lo suficientemente severo para interferir con su calidad de vida.

La gran mayora de la mastalgia no est asociada con el cncer. En relacin al ciclo menstrual puede ser
cclica o no cclica si el examen mamario es normal las mujeres por debajo de los 35 aos no ameritan un
estudio diagnostico adicional ya que el riesgo de cncer es bajo, por arriba de esta edad eventualmente
puede indicarse una mamografa si hay factores de riesgo asociado.
Veral, 2006, Lakshmi V.2002

Es bien sabido que algunas patologas benignas de mama se relacionan a procesos malignos, tal es el caso
de las lesiones proliferativas de la glndula .mamaria son potenciales precursores de Cncer de mama.
Charles,
2008.

El diagnstico de esta patologa se basa en: Historia clnica, con exploracin fsica minuciosa de la Glndula
mamaria, complementando con estudios de laboratorio y Gabinete de acuerdo a las caractersticas, siendo
los siguientes los ms tiles: ultrasonografa mamaria, Perfil Hormonal (Prolactina srica), Mastografa,
citologa con aguja Fina (BAFF), biopsia por tructut, inscicional, excisional, Biopsia con Tru-Cut,
Resonancia magntica, o mastografa con estereotaxia principalmente.

3.2 Justificacin

Es importante que en la atencin a la poblacin que presenta patologa mamaria se cuente con los recursos
clnicos y paraclnicos para diferenciar entre benignidad y malignidad, y tratar de detectar lesiones malignas
en etapa temprana ya que en la actualidad el Cncer de mama en la poblacin Mexicana femenina de 25
aos se encuentra en un 12%, edad reproductiva en donde la mastografa como prueba diagnstico tiene
sus limitaciones. Siendo importante establecer una lnea de tratamiento por niveles de atencin, lo que
hace necesario el desarrollo de una gua de prctica clnica con el propsito de estandarizar el tratamiento
mdico y quirrgico en los dos primeros niveles de atencin con el objetivo de mejorar la calidad en todos
los niveles de atencin mdica y la calidad de vida en la paciente

3.3 Propsito

Establecer criterios clnicos para:

Estandarizar criterios unificados para un Diagnstico oportuno, tratamiento y referencia al nivel de
atencin correspondiente.
Disminuir la referencia de patologa mamaria benigna a tercer nivel

9

Disminuir la ansiedad que produce la patologa mamaria
disminuir la Subestimacin de Patologa maligna de mama en etapas tempranas.
Reducir el nmero de intervenciones quirrgicas mamarias innecesarias
Reducir el nmero de consultas adicionales de patologa mamaria no resuelta

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.4 Objetivo de esta gua

La Gua de Practica Clnica Patologa Mamaria Benigna, Diagnstico y Tratamiento en el primer y
segundo nivel de atencin Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del 1 y 2 nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Unificar el diagnstico y manejo integral de la paciente con patologa benigna mamaria con base en el
anlisis y sntesis de la mejor evidencia cientfica disponible con fines de:

Disminucin de referencia de patologa mamaria benigna a tercer nivel
Diagnstico oportuno
Disminuir la ansiedad que produce la patologa mamaria benigna mamaria.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

10

3.5 Definicin

Se entiende por patologa benigna mamaria a un grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no
tienen la capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos
como son los hbitos nutricionales y estilos de vida que interactan entre si creando un grupo de signos y
sntomas muy variados que se manifiestan por dolor mamario, masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad,
secrecin y descarga por el pezn y/o inflamacin e infeccin, que en algunos casos pueden elevar el
riesgo de patologa mamaria maligna.

11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007


12

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin secundaria
4.1.1 Deteccin

Realizar historia clnica completa enfocada a identificar
factores de riesgo para identificar patologa mamaria. Buena prctica

La edad recomendable para el inicio del examen mdico
mamario rutinario es a partir de los 19 aos.
D
[E: Shekelle]
ACOG, November, 2006
La presentacin de cncer de mama en pacientes menores
de 20 aos tiene una incidencia de 0 por 100, 000 y esta
incidencia se ve aumentada en mujeres de 20 a 24 aos
a 1.3 por 100, 000, justificando el inicio del examen
mdico en pacientes menores de esta edad.
IV
[E: Shekelle]
Ries, 2005

R
E
/R
E
R
/R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

13

En pacientes con BRCA1 y BRCA2 deben iniciar la
exploracin mdica mamaria entre los 18 a 21 aos de
edad.

D
[E: Shekelle]
SOGC, 2006
EXPLORACION CLINICA MAMARIA Y
AUTOEXPLORACION MAMARIA (Anexo 6.3.1)
La exploracin mamaria se inicia con la Inspeccin de la
pacientes sentada, con las manos en la cadera y
posteriormente brazos a la cabeza, explorando el tamao
de las mamas, su simetra, lesiones ulcerativas, hoyuelos,
resequedad de piel, retracciones, masas visibles, o eritema,
la palpacin mamaria puede ser en posicin supina
explorando completamente y sistemticamente la mama,
en forma circular, vertical u horizontal. Incluyendo la
expresin del pezn y la exploracin de ganglios axilares

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Una masa mamaria palpable, puede ser reportada por la
paciente o a travs del exmen mamario por personal de
salud.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

La autoexploracin aumenta la oportunidad de que la
mujer encuentre una anormalidad en las mamas.

C
[E: Shekelle]
SING,2005

La evidencia obtenida no es definitiva a favor o en contra
de la autoexploracin sin embargo tiene el potencial de
detectar una masa palpable.

IV
[E: Shekelle]
USPSTF , 2002
ACOG,2006

En una revisin sistemtica de ECA de 388 535 pacientes
con o sin exploracin mamaria se encuentra que no un
efecto benfico del cribaje (screening) en la mortalidad y
deteccin de cncer de mama, pero muestran evidencias
de dao mamario, detectndose principalmente patologa
mamaria benigna.

Ia
[E: Shekelle]
Kster Cochrane, 2003.

La exploracin mamaria es recomendable para la deteccin
de patologa mamaria, principalmente benigna.
A
[E: Shekelle]
Kster, 2003

R
R
E
E
R
E

14

Ensear a las mujeres la tcnica adecuada de
autoexploracin de mama. (Ver gua de Cncer de mama
primer nivel).

C
SING ,2005

4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico
4.2.1.1 Cuadro Clnico


Las enfermedades Benignas de la mama se clasifican segn
su patologa en Proliferativas y no Proliferativas
clasificndose estas ltimas con o sin atipia como se
observa en el Tabla 4.

III
[E: Shekelle]
Charles 2008.

El Espectro de las condiciones benignas mamarias incluyen:
tumores benignos (slidos o qusticos), dolor o
hipersensibilidad mamaria (mastalgia), papiloma
intraductal y procesos inflamatorios (mastitis o necrosis
grasa posterior a traumatismo). Anexo 6.3 Tabla 5.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Los Quistes mamarios pueden ser palpables o no palpables,
simples o complejos.
III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Hay que considerar las caractersticas Clnicas de los
tumores mamarios, nos pueden orientar a su benignidad o
malignidad como se observa en la Tabla 1.
C
[E: Shekelle]
NHS, 2005

La necrosis grasa es generalmente resultado de un
sangrado posterior a un trauma en mama, o a evento
quirrgicos mamarios, ocurriendo esto ltimo en el 2%
principalmente en pacientes anticoaguladas observndose
principalmente como un hematoma mamario.
III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
R
R
E
R
E
E
E

15

La herramienta bsica para investigar problemas mamarios
es la exploracin clnica mamaria. Complementando segn
el caso con mamografa, ultrasonido, Resonancia magntica
o estudios patolgicos.

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

La presentacin clnica de enfermedad. Mamarias esta
limitada a la presencia de uno o varios de los siguientes
manifestaciones: hinchazn o congestin mamaria, dolor,
hoyuelos mamarios o ulceras mamarias, eritema,
Masa palpable, endurecimiento mamario, dolor, descarga
del pezn, retraccin o inversin drmica, o una
mamografa anormal de tamizaje con o sin alteraciones
clnicas.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

El examen clnico mamario por el personal clnico es difcil.
Iniciando con la inspeccin mamaria con la paciente
sentada con los brazos elevados, visualizando simetra,
ulceraciones, cambios en el color, eritema, hoyuelos, o
edema.

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
La masa o tumor en mama, el dolor mamario, la
nodularidad, la sensibilidad mamaria, la descarga por el
pezn, la infeccin e inflamacin mamaria son
manifestaciones clnicas de la mama que motivan la
atencin mdica de la paciente.

III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

Los tumores mamarios benignos son discretos de bordes
bien definidos y mviles; pero no se puede asegurar el
contenido lquido o slido slo por la palpacin.

IV
(Shekell)
SOGC. Mastalgia, 2006)

FIBROADENOMA MAMARIO
El tumor benigno de mama ms frecuente es el
Fibroadenoma, otra masa menos frecuente es el quiste
mamario.

III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002
E
E
E
R
E
R

16

El fibroadenoma mamarios, se observa muy
frecuentemente en poblacin entre 20 a 40 aos de edad;
pudiendo aparecer durante el embarazo.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
El fibroadenoma se puede encontrar a la EF como un tumor
de tamao variable entre 2 a 5 cm, de forma esfrica o
discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o
elstica, limites bien definidos, generalmente doloroso.

III
Secretaria de Salud
(DGSR) 2002

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

En mujeres menores de 35 aos las masas mamarias son
usualmente un fibroadenomas.
III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

QUISTES MAMARIOS:
Pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos.
Los quistes simples se encuentran frecuentemente como
hallazgos ultrasonogrficos.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
CAMBIOS FIBROQUISTICOS:
La nodularidad es un rea de mayor sensibilidad y
endurecimiento pobremente diferenciado del tejido
adyacente, en forma simtrica, caractersticas clnicas
frecuentemente encontradas en la condicin Fibroqustica.
III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

Los cambios fibroqusticos, definen cambios patolgicos
vistos principalmente a travs de estudios microscpicos,
no limitndose a cambios clnicos exclusivamente, si
predomina la fibrosis, se denomina mastopata fibrosa,
pudiendo observarse calcificaciones mamarias.
III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
En la mastopata fibrosa, se puede observar:
microcalcificaciones, a travs de una mamografa, siendo
recomendable realizar una biopsia. En caso de estas
presentar datos mastogrficos de sospecha de malignidad

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Otros cambios asociados a mastopata fibrosa son
alteraciones inflamatorias, con presencia de linfocitos y
macrfagos, metaplasia apcrina, e hiperplasia ductal o
lobular.
III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
E
E
E
R
E
E
E
E

17

MASTALGIA
La mastalgia es el dolor de mama sin una patologa
mamaria adyacente, de predominio en los cuadrantes
superiores externos, pudiendo estar asociado a sensibilidad
y modularidad.

IV
[E: Shekelle]
SOGC. Mastalgia, 2006

IV
[E: Shekelle]
ACOG, Nov. 2006

La clasificacin de la mastalgia cclica de Cardiff est
compuesta por 3 tipos: Cclica, no cclica, y dolor en el
trax.
La mastalgia cclica afecta por arriba del 40% de las
pacientes antes de la menopausia, principalmente despus
de los 30 aos de edad, aproximadamente un 8% de estas
mujeres el dolor es severo y puede afectar sus actividades
diarias, el dolor puede continuar por muchos aos y
normalmente desparece despus de la menopausia. (Anexo
6.3 tabla 1).

III
[E: Shekelle]
Preece PE, 1976

III
[E: Shekelle]
SOGC, Mastalgia, 2006
III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

La mastalgia raramente es un sntoma de Cncer mamario,
reportndose que slo el 5 al 18% se present como
sntoma en cncer mamario.

IV
[E: Shekelle]
SOGC, Mastalgia, 2006
)

La mastalgia puede estar asociada con sndrome
premenstrual, enfermedad Fibroqustica de la mama,
alteraciones psicolgicas y raramente con cncer de mama.

III
[E: Shekelle]
Olawiyea, 2005
DESCARGA DEL PEZON
La descarga del pezn es la salida de material lquido de
uno o ms conductos pudiendo ser: fisiolgica, patolgica
o por una galactorrea persistente no lactgena.

III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

La descarga fisiolgica y la no lactgena persistente del
pezn son generalmente bilateral, compromete mltiples
ductos y se relaciona a manipulacin del pezn.
III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002
Ante la presencia de descarga del pezn, se debe de dirigir
un interrogatorio sobre amenorrea, y/o trastornos visuales
para descartar tumores hipofisarios, al igual que descartar
traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo,
anovulacin, ingestas de hormonales estrognicos,
antidepresivos o cimetidina.

C
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

E
E
E
E
E
E
R

18

El aspecto de la descarga del pezn no maligna es variable,
pudiendo ser: lechosa, amarilla, verde, caf o negra.
III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

La descarga del pezn patolgica es generalmente
unilateral confinada a un ducto, espontnea comnmente
sangunea o acuosa, purulenta, serosa, lechosa y en
ocasiones asociado a masa palpable.

III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002
PAPILOMA INTRADUCTAL:
El papiloma intraductal es la causa ms frecuente de
descarga patolgica del pezn, seguida por la ectasia ductal
y otras causas que incluyen el cncer y la mastitis.

III
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002
Los papilomas intraductales son generalmente solitarios, y
frecuentemente con descarga del pezn sangunea, pueden
estar localizados en grandes o pequeos conductos y
dentro del lumen ductal.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
MASTITIS
La mastitis es la inflamacin del tejido mamario,
clasificndose en infecciosa y no infecciosa,
En la mastitis infecciosa, el absceso mamario es una de las
complicaciones graves. Los agentes causales ms
frecuentes son Cocos gram positivos y negativos (Anexo
6.3 Tabla 3).

IV
(Shekell)
UMHS,2007

La palpacin de una masa fluctuante, crepitante
acompaada de cambios eritematosos sugiere la presencia
de una mastitis infecciosa.

IV
[E: Shekelle]
UMHS,2007

Ante la sospecha de mastitis infecciosa deben administrase
antibioticoterapia la cual debe de responder a corto tiempo,
en caso de persistencia del cuadro inflamatorio debe
enviarse al especialista con fines de descartar patologa
mamaria maligna.

C
[E: Shekelle]

UMHS,2007

A diferencia de la mastitis puerperal donde el
microorganismo ms frecuente es el Estafilococo dorado
(90% de los casos), en la mastitis no puerperal existe una
diversidad de agentes, incluyendo, gram positivos

IV
[E: Shekelle]
Snchez, 2003
E
E
E
E
E
R
E
E

19

anaerobios, bacilos y espiroquetas.

4.2.1.2 Lesiones benignas relacionadas a Patologa mamaria Benigna


Las lesiones proliferativas de la glndula mamaria son
potenciales precursoras de Cncer de mama. (Anexo 6.3
Tabla 4).

Ib
[E: Shekelle]
Charles 2008.

La hiperplasia epitelial es definida como un aumento en el
nmero de clulas epiteliales.

III
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

En el Cncer de mama en hombres se consideran factores
de riesgo a: el sndrome de Klinefelter, la disfuncin
testicular, la cirrosis heptica, la ginecomastia y el
alcoholismo.

III
[E: Shekelle]

Torres, 2006

Las lesiones proliferativas sin atipia tienen un riesgo de 1.9
veces (rango de 1.5 a 2.0) para desarrollar cncer de
mama.

Las lesiones proliferativas con atipia tienen un riesgo de
5.3 veces (rango de 3.9 a 13) para desarrollar cncer de
mama.

III
John V. Kiluk, MD, Geza
Acs, MD, PhD, and Susan J.
Hoover, MD, FACS Cancer
Control October 2007, vol.
14 No 4 pgs. 321-329

E
E
E
E

20

4.2.2 Pruebas Diagnsticas


Los estudios de laboratorio clnico no deben solicitarse de
rutina, sino guiados por la sospecha clnica.
R
ICSI, 2008

El Ultrasonido mamario es un estudio recomendado en
mujeres menores de 35 aos como estudio de apoyo en la
evaluacin clnica de la patologa mamaria benigna.
C
ICSI, 2008

En el ultrasonido y la mamografa, las mamas normales o
con patologa benigna pueden identificarse con
ecogenicidad o densidad alta.

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

El ultrasonido puede ser til para distinguir no slo entre
quiste y ndulo slido, sino que tambin entre masas
benignas y malignas.

Existen reportes que el ultrasonido mamario presenta una
exactitud cercana al 100% para diferenciar quiste simple.

III
[E: Shekelle]
UMHS,2007

IV
[E: Shekelle]
National Guideline
Clearinghouse, 2006

Con el uso de transductores lineales de por lo menos 7.5
MHz se obtiene una excelente resolucin de los ndulos
con respecto a su forma, mrgenes y ecogenicidad interna
y permite mayor facilidad en la localizacin de las lesiones
para biopsia dirigida.

IV
[E: Shekelle]
NGC, 2006
En una revisin de pacientes entre 30 a 39 aos de edad
se observo que la sensibilidad del ultrasonido fue del 43%
en pacientes sin tumor palpable, y del 100% para tumores
palpables malignos, y la mastografa mostr una
sensibilidad para deteccin de tumores no palpables
maligno.
III
[E: Shekelle]
Osaka T, 2007

E
E
E
E
E
E

21

En un estudio transversal en 132 pacientes de pruebas
diagnsticas para patologa mamaria se report lo
siguiente:

Ultrasonido mamario: sensibilidad de 85,48%,
Especificidad 90,69%, Valor Predictivo Positivo
de 92,98%, Valor Predictivo Negativo de
81,25%, Mamografa: Sensibilidad de 98,51%,
Especificidad de 94,74%, Valor Predictivo
Positivo 97,05%, Valor Predictivo Negativo
97,29%

III
[E: Shekelle]
Calderaro et al, 1998

Si una masa es palpable, debe determinarse si es slida o
qustica.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Si una masa palpable no es visualizada radiolgicamente
debe ser removida y estudiada histopatolgicamente.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Biopsia en masa mamaria palpable :
La aspiracin de un quiste puro es solamente necesario si
el quiste es sintomtico, y puede ser realizado por el
personal mdico apropiado.
El contenido lquido debe ser enviado a estudio citolgico
solamente en caso de tener caractersticas sanguinolentas
o exista una masa residual.

IV
[E: Shekelle]
ICSI, 2008

La Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) tiene una
sensibilidad del 88%, especificidad de 98. %, Valor
predictivo positivo =98% valor predictivo negativo=87%.
III
[E: Shekelle]
Revista Mdica del
Hospital General de
Mxico, 2005

Si el contenido lquido de un quiste mamario es turbio u
opalescente debe ser enviado a estudio histopatolgico.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008
E
E
R
R
R
E

22

En un estudio de las lesiones benignas a travs de estudio
de esterotaxia, las patologas encontradas en orden de
frecuencia, fueron:

Cambios fibroqusticos (15.7%) como
enfermedad benigna
Hiperplasia ductal atpica en las lesiones de riesgo
(10.5%)
Y en las lesiones malignas el carcinoma ductal in

situ (9.4%)

III
[E: Shekelle]
Gonzlez, 2008

Los niveles de prolactina srica y hormona estimulante del
tiroides deben evaluarse para determinar un origen
endocrinolgico de la descarga bilateral del pezn.

R
ICSI, 2008

La determinacin de la prolactina en el sndrome de
galactorrea no siempre se encuentra alterada, pues existen
galactorreas normoprolactinemica en 30 a 40% de las
mujeres con Sndrome de Galactorrea, amenorrea y con
frecuencia se asocia a infertilidad.

III
[E: Shekelle]
Villanueva,2007

Un nivel normal de prolactina en mujeres con galactorrea
sin otra causa aparente hay que tomarla con reservas, pues
no todas las galactorreas se relacionan a
hiperprolactinemia.

Buenas Prctica

La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) puede
orientar al diagnostico de fibroadenoma.
En una triple prueba que incluya examen fsico, BAAF y
estudio de imagen, si reporta caractersticas benignas, solo
el 0.5% de los casos presentar cncer.

III
[E: Shekelle]

Lakshmi, 2002

Un ndulo palpable en una mujer con factores de riesgo
y/o datos ultrasonogrficos o mamogrficos anormales
debe ser sometido a una biopsia (de acuerdo a las
caractersticas de la lesin) ya sea con aguja fina o biopsia
por tru-cut. En caso de reporte de atipias indicar una
biopsia excisional.

D
[E: Shekelle]
NOM-014-2002

Buena Prctica
Paciente con BIRADS 3 (Algoritmo 6)

La paciente que presente una mastografa con BIRADS 3
debe ser enviada a valoracin por Mdico Especialista.

Buena Prctica
E
E
R
E
E
/R
/R

23

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 6.4)

El uso de antiinflamatorios no esteroideos tpicos, en gel
como el piroxicam o diclofenaco al 2% deben ser
considerados para el control localizado del dolor en el
tratamiento de la mastalgia.

IA
SOGC, 2006

En caso de no contar con la forma tpica de
antiinflamatorios no esteroideos la va sistmicas se
recomienda, estando dentro de estos:
- Naproxen
- Meloxicam

Buena Prctica

En las mujeres con mastalgia y que se encuentren con
terapia hormonal de reemplazo (THR), un cambio en la
dosis, formula o esquema debe ser considerado e incluso la
terapia hormonal de reemplazo puede suspenderse si se
considera necesario.

III C
SOGC, 2006
L

No ha demostrado evidencia el uso de vitamina E para el
tratamiento de la mastalgia.
I E
SOGC , 2006

El tamoxifeno 10 mg diarios o el danazol 200 mg diarios
por 3 a 6 ciclos, pueden ser considerados cuando los
tratamientos de primera lnea no sean efectivos.
IA
SOGC, 2006

Para minimizar los efectos secundarios del danazol puede
usarse en la segunda fase del ciclo menstrual.
I
2006
IV
NGC,2007

Es efectivo el uso de 5 mg diarios de bromocriptina en el
tratamiento de la mastalgia cclica, despus de 3 meses de
tratamiento, sin embargo sus efectos secundarios son
mayores a otros tratamientos.

IV
[E: Shekelle]
SOGC, 2006

E
R
E
E
R
E
/R

24

En un ECA de pacientes con mastopata fibroqustica
tratadas con alfa dihidroergocriptina(n=39) VS
placebo(n=38) se observ que las tratadas con 10 mg de
alfa dihidroergocriptina mostraron mayor porcentaje de
mejora de mastodinia, galactorrea, nodularidad.

Ib
[E: Shekelle]
Castillo, 2006

La aplicacin tpica de progesterona y el acetato de
medroxiprogesterona para el tratamiento de la mastalgia
cclica no ha demostrado ser superior que el placebo.

IV
[E: Shekelle]
SOGC , 2006

En un estudio de casos y controles aleatorizado doble
ciego se reporta el uso de progesterona micronizada en
crema vaginal puede ser efectiva para reducir el dolor en
mastalgia cclica en 64 % de los casos comparado con
22.2 % de los controles.

I
SOGC ,2006

El uso de anticonceptivos puede causar mastalgia que
desaparece despus de algunos ciclos, si el dolor es severo
deber disminuir la dosis o cambiar de anticonceptivo.
No est claro si los anticonceptivos orales causan o
mejoran la mastalgia cclica.
C
SOGC, 2006

Los anticonceptivos a base de progesterona parenterales
de depsito presentaron significativamente disminucin
del dolor mamario, en comparacin con el grupo control en
un estudio multicntrico.
I
SOGC, 2006

En un estudio no controlado que incluyo 60 pacientes con
mastalgia y tratadas con antiinflamatorio no esteroideo,
Nimesulida a dosis de 100 mg dos veces al da, el dolor
disminuyo o desapareci despus de 15 das de
tratamiento.

III
([E: Shekelle]
Pierart J, 2003

En la mastitis puerperal, se necesita un antibitico
resistente a las beta lactamasas para que sea eficaz contra
Staphylococcus aureus.
Para los microorganismos gram negativos, pueden ser ms
apropiadas cefalosporinas o con la amoxicilina. Si es
posible, deber cultivarse la leche del seno afectado.

III
[E: Shekelle]
WHO, 2000

E
R
R
E
E
R
E

25

En la mastitis puerperal debe tratarse el dolor con
analgsico. El ibuprofeno se considera el ms eficaz y
puede ayudar a reducir tanto el dolor como la inflamacin.
El paracetamol es una alternativa adecuada.

III
[E: Shekelle]
WHO, 2000

Las pacientes con galactorrea y prolactina elevada pueden
tratarse con bromocriptina por un intervalo de 3 meses,
aunque un 29% de ellas suspendern el tratamiento a
causa de cefalea y nauseas.

V
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

4.2.3.2 Tratamiento Quirrgico


La mastectoma parcial o completa no ha sido
considerada como un tratamiento efectivo en la mastalgia.
III E
SOGC, 2006

FIBROADENOMA MAMARIO
El tratamiento del fibroadenoma por lo general es
quirrgico, con excresis del ndulo para estudio
histopatolgico definitivo, siendo recomendable utilizar
incisiones periareolares.

Ill
[E: Shekelle]
Sanchez, 2003

Si el estudio histopatolgico por biopsia inscicional o con
aguja fina reporta un fibroadenoma no es necesaria su
remocin, recomendando su vigilancia recomendando su
extirpacin en caso de presentar crecimiento.

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

La incisin cutnea y la del tejido adiposo subcutneo
deben seguir la misma direccin, no as la del tejido
mamario, que para poner de manifiesto el tumor debe
seccionarse en forma radial y de esta manera evitar la
seccin innecesaria de conductos galactforos.

D
[E: Shekelle]
Compendio de Patologa
Mamaria, Secretaria de
Salud,2002

Cuando la localizacin se encuentra muy alejada de la
areola o en las mamas muy voluminosas, el abordaje debe
realizarse inmediatamente por encima del tumor,
utilizndose para tal objeto una incisin cutnea paralela a
la areola, siguiendo las lneas de Langer de la mama.
D
[E: Shekelle]
Salud,2002
E
R
E
R
R
R
R

26

Es recomendable en la reseccin de un fibroadenoma
abarcar un margen de tejido sano, realizar hemostasia,
reconstruccin los ms esttica posible, de ser necesario
drenaje, y en piel suturar con material no absorbible fino,
colocar un vendaje compresivo, y retirar el drenaje al 2 o

3er da en caso de no haber sangrado persistente, retirando
los puntos entre el 5 y 7 da

D
[E: Shekelle]
Salud,2002
QUISTE MAMARIO:
Si un quiste mamario es palpable y visible por USG debe
ser aspirado por puncin, Si el quiste es un hallazgos por
ultrasonido incidentalmente no es necesario la aspiracin.
Si un quiste simple se resuelve posterior la aspiracin con
un conteo ultrasonograficos, no se requiere ningn otro
tratamiento ms, solamente se indicara la remocin
quirrgica cuando existe recurrencia del quiste.

C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

En caso de quistes compuestos, que no son palpables,
requieren aspiracin con aguja fina o biopsia para descartar
malignidad.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

PAPILOMA CANALICULAR
El tratamiento de eleccin del papiloma solitario y de la
ectasia ductal es la escisin local de la lesin y de los
conductos terminales, que puede realizarse bajo anestesia
local con una incisin periareolar a travs de la Operacin
de Addair (Figura 1).

C
[E: Shekelle]
Sanchez-Basurto 2003
DX
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

La escisin en el papiloma intraductal, es generalmente
curativa, aunque algunos pacientes pueden tener mltiples
papilomas.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

El tratamiento quirrgico del papiloma canalicular
depende de su carcter solitario o mltiple (papilomatosis)
y de la edad de la mujer. En casos de mujer con futuro de
embarazo o lactancia, extirpacin quirrgica de los
conductos, con incisin periareolar en el radio de la
secrecin, extirpando segmentariamente la zona afectada,
ligando y seccionando la porcin terminal cercana al pezn.

D
[E: Shekelle]
Salud,2002
R
R
R
R
R
R

27

El hematoma mamario moderado puede requerir ciruga
exploratoria o evacuacin del hematoma, que en casos
graves asociadas a transfusin.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

En la mastitis puerperal el absceso localizado debe tratarse
con una incisin para su drenaje y toma de muestra para su
cultivo.
C
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002

El absceso no puerperal subareolar y periareolar requieren
drenaje quirrgico con escisin de los conductos
terminales, as como antibioticoterapia prolongada.
La localizacin perifrica del absceso requiere drenaje
quirrgico, y como se asocia a la diabetes mellitus y VIH
estos deben tratarse apropiadamente.

C
[E: Shekelle]

Lakshmi, 2002

La necrosis grasa generalmente se autolimitan, solamente
cuando son acompaadas de hematomas importantes, es
necesario su drenaje
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

4.2.3.3 Tratamiento No Farmacolgico


MASTALGIA
El uso 25 g de linaza en la dieta diaria de la mujer es
considerado como primera lnea de tratamiento para la
mastalgia cclica severa.

I A
SOGC, 2006

Es una parte integral del tratamiento informar y
tranquilizar a la paciente en el manejo de la mastalgia,
como primera lnea de tratamiento.
II-1 A
SOGC,2006

El uso de un sostn con un buen soporte puede aliviar la
mastalgia cclica y no cclica.
II-3 B
SOGC , 2006

R
R
R
R
R
R
R

28

No hay suficiente soporte para recomendar la reduccin de
cafena en mujeres con dolor mamario.
I-E
SOGC,2006

En un estudio controlado y aleatorizado de 121 pacientes
evaluando la intensidad del dolor mamario despus
informar y tranquilizar en cuanto a lo benigno de su
proceso se logro un xito del 70% de disminucin del
dolor.

I
[E: Shekelle]
SOGC, 2006

Se considera que el metabolismo de los lpidos juega un
papel importante en la fisiopatologa de la mastalgia
cclica, solo existe un pequeo estudio controlado ciego
aleatorizado, con 21 pacientes (6 de 10 del grupo de
intervencin presentaron disminucin de la
sintomatologa).
Por el momento no hay ms evidencia para recomendar
la reduccin de la grasa en la dieta.

D
[E: Shekelle]
SOGC, 2006

En el tratamiento de la mastitis puerperal es importante de
primera instancia mejorar el vaciamiento e impedir
cualquier obstruccin al flujo de la leche.
D
[E: Shekelle]
OMS,2000

Los principios fundamentales del tratamiento de la mastitis
puerperal son: consejos de apoyo, vaciamiento eficaz de la
leche, tratamiento antibitico y tratamiento sintomtico.
(Anexo 6.4 cuadro I, tabla 6 y 7).

D

[E: Shekelle]
OMS,2000

Indicacin de tratamiento de antibitico en la mastitis
puerperal si:
1. Los recuentos celulares y de colonias de bacterias,
cuando estn disponibles, indican infeccin, o
2. Los sntomas son graves desde el comienzo o hay
grietas en el pezn, o
3. Los sntomas no mejoran 12 a 24 hrs despus de
mejorar el vaciamiento de la leche.

D
[E: Shekelle]
OMS,2000

En la mastitis puerperal se considera esencial el descanso y
debe hacerse en la cama si es posible. El descanso en la
cama con el nio, ayuda a la propia mujer y es una manera
til de aumentar la frecuencia de las tomas, que puede as
mejorar el vaciamiento de la leche.

D
[E: Shekelle]
OMS,2000

R
E
R
R
R
R
R

29

4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

El medico familiar dar seguimiento a aquella paciente
donde no encuentre masa palpable y la nodularidad sea
simtrica, pero si detecta un tumor mamario deber enviar
a la paciente a un segundo nivel.

Buena Prctica
En pacientes con mastalgia que no mostrado mejora en 4-
6 meses con medidas conservadoras deber apoyarse en el
segundo nivel.

Buena Prctica
Paciente con descarga del pezn independientemente de
su edad y caractersticas deber enviarla al segundo nivel
para su estudio complementario.

Buena Prctica

Segundo nivel si una vez concluido los estudios no
detectan tumor alguno regresara al primer nivel a la
paciente.

Buena Prctica

Pacientes con mastalgia despus de 1 a 2 consultas se
referir al 2 nivel para su seguimiento.

Buena Prctica

Pacientes con un modelo de Gail mayor de 1.6 deber
enviarse a un tercer nivel para normar conducta de
seguimiento.
Buena Prctica

4.4 Vigilancia y seguimiento

La paciente con dolor leve de menos de 6 meses de
duracin debe instaurarse un manejo conservador y citarse
de 3 a 6 meses, si el dolor persiste o es ms severo debe
referirse al especialista para un tratamiento mdico
farmacolgico.
C
[E: Shekelle]
Lakshmi, 2002
R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

30

La operacin de addair y la reseccin quirrgica del
fibroadenoma, as como la biopsia excisional ameritan
incapacidad de 7 das.

Las opciones de manejo y seguimiento de paciente con
hiperplasia ductal atpica, incluyen:

- Exploracin clnica mdica bianual.
- Exploracin mamogrficas anual
- Tamoxifn, 20 mg diarios por 5 aos.
- O mastectoma profilctica.
C
[E: Shekelle]
Darlene, 2008

Una revisin sistemtica de estudios de casos y controles,
y cohortes, mostr que la mastectectomia profilctica
contralateral aumento la sobrevivencia hasta un 60% por
cncer de mama.
Ia
[E: Shekelle]
Lostumbo,2008(Cochrane)

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
Proceda

La operacin de addair y la reseccin quirrgica del
fibroadenoma, as como la biopsia exscicional ameritan
incapacidad de 7 das.

Buena prctica

Pacientes con mastalgia, nodularidad, descarga por el
pezn fibroadenoma no quirrgico no ameritan
incapacidad.

Buena prctica

E
/R
R
E
/R

31

Algoritmos

Algoritmo 1 Diagnstico de la Paciente con Patologa Mamaria
Benigna en Primer Nivel de Atencin


32

Algoritmo 2
PACIENTE VISTA POR TUMOR
PALPABLE MAMARIO
HC, EF, enfocados
a sntomatologa y
caracteristicas del
tumor
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON TUMOR PALPABLE EN
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Mayor de 35 aos
Mastografia y USG
Mamario
Menor de 35 aos USG
mamario
Reporte de imagen
categora 4 5 de
BI-RADS
ENVIAR A GINECO-
ONCOLOGIA
SI
BAAF o con aguja
de Trucut
(T. Slido)
Puncin
SANGUINOLENTO
ALTA
NO
CITOLOGIA
DE
MUESTRA
BENIGNO
Con atipias
NO
SI
BIOPSIA
ESCICIONAL
BENIGNO
VIGILANCIA EN
Ginecologa
si
NO
Es Masa
Qustica
SI
NO
NO


33

Algoritmo 3


34

Algoritmo 4


35

Algoritmo 5.Mamografa categora BI-RADS 0


36

Algoritmo 6. Mamografa categora BI-RADS 3
6 meses de la
deteccin original
12 meses de la
deteccin
original
24 meses de la
deteccin
original
Envo a segundo nivel
de atencin
Categoria BI-RADS 3
Probablemente benigno
Mastografia de control
A los 6 meses
Existen cambios Categora
BI-RADS 4 5 (manejo para
categora especifica)
No cambios ni
nuevos hallazgos.
Categora 3. Mamografa en
6 meses (escrutinio y
diagnostico)
No cambios ni
nuevos hallazgos.
Categora 3. Mamografa en
12 meses (escrutinio y
diagnostico)
No cambios ni nuevos
hallazgos. Categora 2. Mamografa
de deteccin si el radilogo decide
que 2 aos es suficiente otro
seguimiento anual y tener 3 aos
de estabilidad
36 meses de la
deteccin original


37

5. Definiciones Operativas

ACR BI-RADS: Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Mtodo usado por los
radilogos para interpretar y comunicar de manera estandarizada los resultados de exmenes de
mamografa, ecografa y resonancia magntica. (BI-RADS Breast Imaging reporting and Data System)
Biopsia: a la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines diagnsticos.

Ectasia ductal: proceso inflamatorio no infeccioso de los conductos mamarios terminales asociado al
cumulo de secreciones intraluminales que en determinado momento provocan la ruptura del conducto y de
manera secundaria se producen cambios reactivos en el tejido que rodea al sitio de ruptura.

Biopsia excisional: Procedimiento quirrgico que se realiza generalmente cuando se encuentra un tumor,
bien definido, con el fin de retirarlo en forma total, ste debe contener una porcin de tejido normal, para la
realizacin del estudio histopatolgico las incisiones cutneas en la mama se deben realizar en sentido de
las lneas de Langer. Extirpacin de toda la lesin mamaria con margen suficiente circundante a la misma.

Biopsia incisional: Procedimiento quirrgico; en donde se incide la piel para obtener un fragmento del
tumor; tomando un fragmento de la piel, con fines de estudio, con huso o no de piel: reseccin parcial de la
lesin mamaria, La tcnica consiste en el aseo de la zona, la colocacin de campos estriles, incidir piel y
presentar el tumor para obtener un fragmento, por lo general se toma de la regin de mayor retraccin
cutnea para su estudio histopatolgico.

Biopsia con aguja Tru-cut: Tcnica o procedimiento quirrgico en donde se utiliza un equipo de
extraccin especial, que cuenta con una aguja de sacabocado; cubierta con una camisa externa para realizar
la extraccin de la muestra. Debe realizarse bajo anestesia local, asepsia de la zona, se introduce la aguja,
posteriormente se expone el rea del tumor colocando la escotadura de la aguja, avanzando la vaina
externa de la misma para atrapar un fragmento cilndrico del tumor, enviando el tejido al patlogo.

Toma de muestra del Pezn (citologa de lquido de pezn): Es la recoleccin del lquido saliente del
pezn, o la descamacin celular, colocndola en una laminilla para estudio citolgico

BRCA1: (Gen de susceptibilidad para cncer de mama tipo 1), gen localizado de manera normal en el
cromosoma 17 que por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las clulas. La persona que hereda la
versin alterada o mutada del gen BRCA1 tiene un riesgo mayor de contraer cncer de mama, de ovario o
de prstata.

BRCA2: (Gen de susceptibilidad para cncer de mama tipo 1), gen localizado de manera normal en el
cromosoma 13 que, por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las clulas.

Fibroadenoma: Tumor slido benigno del tejido mamario de crecimiento generalmente lento, el epitelio de
este tumor tiene capacidad de respuesta a un incremento en la sensibilidad a los estrgenos.

Mastitis: Proceso Inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario. Puede dividirse en mastitis
puerperal, aquella que se relaciona con la lactancia y no puerperal la que no se relaciona con la lactancia.
Siendo consecuencia del tratamiento tardo de ambas el desarrollo de un absceso de mama.

38

Hiperplasia, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el
lobulillo.

Hiperplasia simple: a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el
conducto o el lobulillo sin alteraciones citolgicas ni estructurales.

Hiperplasia atpica: Proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o
el lobulillo con alteraciones citolgicas y/o estructurales.

Estudio Citolgico: Es la tcnica para la extraccin de lquido o secrecin de un tumor para la realizacin
de un estudio citolgico o histopatolgico.

Ciruga de Addair: Procedimiento quirrgico que consiste en la reseccin de los conductos terminales.

Modelo Gail: Toma 5 factores que son la edad, edad de la menarca, edad del primer embarazo a trmino,
historia familiar de cncer de mama en primer grado (Madre, hermana o hija) y biopsia de mama previa
con presencia de atipias, con el fin de calcular el riesgo que predispone a desarrollo de cncer de mama
durante los 5 prximos aos.

Absceso mamario: es una bolsa localizada de infeccin que contiene pus en el tejido mamario. Cuando las
bacterias invaden a travs de un pezn irritado o agrietado (con fisuras) en una mujer que recientemente
dio a luz, la infeccin resultante que se disemina a travs de los tejidos (celulitis) se denomina mastitis
posparto.
Incapacidad: Duracin de la incapacidad


39

CAD Computer aided detection
Ca Cncer
FDA Food and drug administration
FAM Fibroadenoma mamario
FNA Aspiracin de aguja fina
GPC Gua de prctica clnica
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MeSH Vocabulario mdico controlado (Medical Subject Heading) propuesto por la Nacional
Library Medicine (USA) para citar de forma uniforme
MRI Mamografa por Resonancia magntica
SERM Modulador selectivo del receptor de estrgeno
Tc99 Tecnecio 99
TSH. Hormona estimulante del tiroides

40

6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
Enfermedad obstructiva crnica (EPOC).
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre EPOC en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE por tres de los integrantes
del grupo. Se elabor una matriz de ponderacin de acuerdo a los criterios del AGREE y se seleccionaron las
GPC con mayor puntuacin (Anexo 1. Cuadro I, grfica 1,).

Las guas seleccionadas fueron:

1. Institute for Clinical Systems Improvement. (ICSI)Health Care Guideline: Diagnosis of
Breast Disease .Twelfth Edition January 2008: 1-47 www.icsi.org
2. Nonpalpable breast masses. National Guideline Clearinghouse, February, 2006.
http://www.guideline.gov/about/inlcusion.aspx. (NGC) GPC
3. Scottish Intercollegiate Guidelines network (SING) management of breast cancer in
women. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scotish Intercollegiate Guidelines
network (SING); 2005. (acceso 09 abril 2007)
4. UMHS Breast Problem Guideline, Guidelines for Clinical Care. University of Michigan
Health System. October, 2007.
5. United States. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for breast cancer.
Recommendations and rationale. Clinical Guidelines. Ann intern med. 2002; 137 ( 5 part 1):
344-6
6. Vera Rosolowich, Saetttler Elizabeth, MD, Szuck, SOGC Clinical Practice Guideline.
Mastalgia. January JOGC Janvier 2006: 49-57
7. American College of Radiology (ACR). ACR BI-RADS ultrasound, 1st edition. In: ACR
Breast Imaging Reportiong and Data System, breast imaging atlas, Reston, VA. American College
of Radiology; 2003


41

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: disease breast benign. Lesions benign breast, mastalgia, masses breast,
fibroadenoma mamario.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

Journal of Obstetrics and Gynecology Canada (JOGC, 2008)
Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**
Nivel Significado Grado Significado
I Evidencia procedente de Meta anlisis de
Ensayos Clnicos Aleatoriazados
A Existe adecuada evidencia para recomendar
acciones preventivas
II-1 Evidencia procedente de al menos un
Ensayo Clnico Controlado no
Aleatorizado bien diseado
B Existe evidencia aceptable para recomendar
acciones preventivas
II-2 Evidencia de Estudios de Cohorte bien
diseados (prospectivos o
retrospectivos) o Estudios de Caso
Control, preferentemente por ms de un
centro o grupo de investigacin
C La evidencia existente es conflictiva y no
permite hacer una recomendacin para una
accin preventiva, sin embargo hay otros
factores que pueden influir en la toma de
decisin.
II-3 Evidencia obtenida de comparacin entre
tiempos o lugares con o sin intervencin.
Resultados dramticos en experimentos
no controlados.
D Hay evidencia aceptable para no recomendar
la accin preventiva
III Opiniones de autoridades respetadas,
basadas en experiencia clnica, Estudios
Descriptivos o reportes de comits
experimentados
E Existe evidencia adecuada para no
recomendar la accin preventiva.
I La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar la
toma de decisin.

42

*La calidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la
Evidencia descritos en Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las
recomendaciones de los criterios descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care

CUADRO II. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A - D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59


43

SISTEMA DE GRADACIN DE LA EVIDENCIA DE LA GUA DE PRCTICA CLINICA: ICSI, ACS.

A. Reportes primarios de una nueva coleccin de datos:
Clase A: Estudios controlados, aleatorios.

Clase B: Estudio de cohorte

Clase C: Estudios no aleatorios con control histrico concurrente o
Un Estudio de caso control.
Estudio con sensibilidad y especificidad como una prueba
Diagnostica.
Estudio descriptivo realizado en la poblacin.

Clase D: Estudio sesgado cruzado
Serie de casos
Caso reportados

B. Reporte que sintetiza o refleja la coleccin de datos primarios:

Clase M: Meta anlisis
Revisin sistemtica
Decisin de anlisis
Anlisis de costo efectividad

Clase R: Consenso de expertos
Reporte de consenso
Revisin narrativa

Clase X: Opinin medica


44

MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK (SIGN)

Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de
cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.

2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y
que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua
que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

? Consenso del equipo redactor.

Buena prctica clnica

1
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso
del equipo redactor


45

Escala de clasificacin de la Gua: Breast Cancer Screening: A Summary of the Evidence for
the U.S. Preventive Services Task Force
Certeza del
Beneficio neto
Magnitud del beneficio neto

Substancial Moderada Baja Cero/negativa
Alta A B C D
Moderada B B C D
Baja Insuficiente
*A, B, C, D, and Insufficient represent the letter grades of recommendation or statement of insufficient evidence assigned by the U.S. Preventive Services Task
Force after assessing certainty and magnitude of net benefit of the service.

Nivel de evidencia y grado de recomendacin de Canadian Task Force
Niveles de evidencia
I Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado aleatorizado
II-1 Evidencia de ensayos clnicos bien diseados sin aleatorizacin
II-2 Evidencia de estudios analticos bien diseados cohorte, casos y controles realizados en ms de un centro o
grupo de investigacin.
II-3 Evidencia de estudios de intervencin, antes y despus
III Opiniones de autoridades respetables, experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de
expertos.
Grado de Recomendacin
A Buena evidencia para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada
especficamente en la atencin
B Evidencia moderada para apoyar la recomendacin de la condicin o maniobra , que puede ser considerada
especficamente en la atencin
C Insuficiente evidencia respecto a la inclusin de la condicin o maniobra o su exclusin pero la recomendacin
debe ser realizada
D Regular evidencia para apoyar que la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida en la atencin
peridica
E Buena evidencia para apoyar la recomendacin sobre la condicin o maniobra sea excluida de la atencin
peridica

6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
Tabla 1
Clasificacin y descripcin de Mastalgia (Cardiff)

Cclico Patrn pronunciado; experimenta dolor alrededor de la fase ltea del ciclo
menstrual; se asocia con ciclos ovulatorios; ms comn en mujeres premenopausicas;
frecuentemente bilateral; es descrito como dolor tirante, punzante, penetrante,
sensacin de pesantez y pulsante
No cclico Sin patrn; No se relaciona con ningn patrn menstrual; el dolor tiende hacer bien
localizado frecuentemente retroareolar o medial; puede ser bilateral; frecuentemente se
describe como pesado, doloroso, severo, tirante, tenebrante, quemante, sensacin de
opresin, dolor como pualada y sensacin de pellizcos.
Dolor en el trax Sin patrn; cualquier edad, siempre unilateral, descartar costocondritis, (sndrome de
Tietzes), origen musculo-esqueltico, trauma quirrgico, dolor reflejo.
Tomado de Vera Rosolowich, Saetttler Elizabeth, MD, Szuck, SOGC Clinical Practice Guideline. Mastalgia. January JOGC Janvier
2006

46

TABLA 2
SISTEMA ACR BI-RADS PARA IMAGEN DE LA MAMA.
El resultado del estudio de mastografa debe reportarse y utilizando el sistema ACR BI-RADS (American College of Radiology
(ACR). ACR BI-RADS Mammography, 4th Edition. In: ACR Breast Imaging reporting and Data System, Breast Imaging Atlas,
Reston, VA. American College of Radiology; 2003).

El sistema ACR BI-RADS es el producto de la colaboracin entre miembros de varios comits: Colegio Americano de Radiologa
(ACR), Instituto Nacional de Cncer, Colegio Americano de Cirujanos, Colegio Americano de Patlogos, entre otros y que tiene
como objetivo estandarizar reportes para que sean claros, comprensibles y decisivos, as como para unificar criterios entre
radilogos y clnicos. Consta de 7 categoras, de las cuales se considera que 1, 2, 3 y 4 representan hallazgos benignos o con
probabilidad de ser benignos.
Cuando se combinan el reporte de la mastografa y del ultrasonido, los hallazgos asociados deben considerarse para la
caracterizacin final de la lesin. En consideracin a esto, se han desarrollado categoras de valoracin para facilitar la aplicacin
clnica del ultrasonido mamario. Si es posible y apropiado, los trminos descritos en el lxico para mamografa deben ser
utilizarse para la interpretacin del ultrasonido. Estas herramientas permiten la posibilidad de expandir las aplicaciones del
ultrasonido mamario en la deteccin de los ndulos ocultos en grupos de pacientes con mamas densas y alto riesgo de cncer.
Las categoras de valoracin final son semejantes a las de mamografa y ambas se concentran en la descripcin a continuacin.
Categora 0

a. La valoracin mamogrfica es incompleta.

No concluyente, deficiente o insuficiente para llegar a un diagnstico.
Se usa cuando hay necesidad de una evaluacin por imagen complementaria (ultrasonido, cono de compresin, magnificacin,
etc.) y/o mamografas previas para comparacin.
El radilogo deber hacer nfasis en cuan necesario es, al encontrar hallazgos que no sean benignos, comparar el examen actual
con estudios previos.
El uso de la categora 0 para la comparacin de exmenes previos, solo deber hacerse cuando el examen de estas placas sea
necesario para emitir un juicio.

b. La valoracin mamogrfica es completa y se puede clasificar en una categora final.
Categora 1
Negativa: Mamas sin hallazgos patolgicos
No hay masas, distorsin de la arquitectura o calcificaciones

Categora 2.
Normal: se utiliza cuando en la mamografa existen hallazgos benignos que no tienen la probabilidad de malignidad y no
requieren ninguna otra evaluacin.
Imagen de caractersticas benignas: probables fibroadenomas calcificados involucionados, calcificaciones secretorias mltiples,
lesiones constituidas por grasa como los lipomas, galactoceles, quistes oleosos, y densidad mixta. Todos los hamartomas tienen
caracterstica de una apariencia benigna. Tambin pueden describirse ndulos linfticos intramamarios, calcificaciones
vasculares, implantes o distorsin de la arquitectura relacionada con ciruga previa cuando se concluya que no hay evidencia
mastogrfica de malignidad.
Ultrasonogrficamente se colocan en esta categora los quistes simples, ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios,
cambios postquirrgicos estables y probables fibroadenomas que no mostraron cambios en estudios sucesivos de ultrasonido.

La categora 1 y 2 indica que no hay evidencia mamogrfica de malignidad, la diferencia es que la categora 2 deber de ser
usada cuando se describan uno o ms hallazgos mamogrficos benignos en el reporte y la categora 1 debe usarse cuando no se
describan estos hallazgos.

CATEGORA 3
Hallazgos probablemente benignos.
La categora 3 comprende hallazgos no palpables en donde no se puede asegurar al 100% que sean benignos.
Mamogrficamente este grupo incluye los ndulos slidos circunscritos no calcificados, las asimetras focales y los grupos de
microcalcificaciones redondas puntiformes; estas ltimas consideradas por algunos radilogos un hallazgo claramente benigno.
En esta clasificacin <2% de las lesiones sern positivas para malignidad. Ultrasonogrficamente un ndulo slido con
mrgenes circunscritos, de forma ovalada y con orientacin horizontal (eje mayor paralelo a la pared del trax), lo ms probable
es que sea un fibroadenoma, que debe tener menos del 2% de riesgo de malignidad. Los quistes complicados y microquistes en

47

racimos pueden ser clasificados en esta categora.

Se recomienda seguimiento inicial a corto plazo con mamografa unilateral (de la mama donde se encuentra el hallazgo) a los 6
meses despus del estudio inicial. Si se observa estabilidad de la lesin, se debe realizar un estudio de seguimiento en otros 6
meses (correspondiente a 12 meses del examen inicial). Si no existen cambios en este intervalo de tiempo, el examen es otra
vez codificado con categora 3 y se recomienda mamografa bilateral de seguimiento a los 12 meses (24 meses del inicial). Si el
hallazgo otra vez no muestra cambios, la valoracin final puede ser categora 2 o categora 3, a criterio del mdico que
interpreta. De acuerdo a la literatura (2), despus de 2 a 3 aos de estabilidad, la categora de valoracin final puede ser
cambiada a categora 2. La mamografa diagnstica (ms que de deteccin) puede ser adecuada si para la valoracin del estudio
se requieren proyecciones adicionales.
Es posible que los hallazgos categora 3 sean biopsiados como resultado de la preocupacin del paciente o del clnico o por falta
de confianza en la valoracin de seguimiento de la lesin probablemente benigna.
Categora 4.
Anormalidad sospecha (debe considerarse biopsia):
Esta categora es usada para la gran mayora de hallazgos que ameriten la realizacin de procesos intervencionistas, desde la
aspiracin de quistes complejos, hasta la biopsia de calcificaciones pleomrficas y entran la mayora de las lesiones no palpables
que llegan a biopsia (3 a 94% de probabilidad de malignidad). En este grupo tambin se incluyen hallazgos ultrasonogrficos
como los ndulos slidos con caractersticas diferentes a los del fibroadenoma o al de otras lesiones benignas.
Algunas instituciones han subdivido la Categora 4 en tres subdivisiones con objeto de lograr una mejor clasificacin de las
lesiones y de los mtodos diagnsticos a usarse.

Categora 4A.
Puede ser usada para clasificar hallazgos que ameritan una intervencin pero que tiene una baja sospecha de malignidad, y en
caso de no tener un reporte histopatolgico maligno de un seguimiento a los 6 meses
Un ejemplo puede ser una masa palpable que mamogrficamente se manifieste como ndulo parcialmente circunscrito y
ultrasonogrficamente presente hallazgos sugestivos de un fibroadenoma, un quiste complejo o un probable absceso.

Categora 4B.
Incluye a las lesiones con una sospecha intermedia de malignidad. Los hallazgos en esta categora requieren una correlacin
radiolgica y patolgica estrecha. El seguimiento con un resultado benigno en esta situacin depende de la concordancia. Por
ejemplo, una masa parcialmente circunscrita, de mrgenes indistintos, blanda, que el reporte de patologa indica fibroadenoma o
necrosis grasa, la concordancia es aceptable; pero el resultado de un papiloma puede ameritar una biopsia excisional.

Categora 4C.
Un reporte 4C puede incluir hallazgos de preocupacin moderada, pero no clsicos (como en la categora 5) de malignidad. El
ejemplo de estos hallazgos son una masa irregular y mal definida o un nuevo grupo de calcificaciones pleomrficas. Se espera un
resultado maligno en esta categora y se debe de insistir al patlogo en la evaluacin de esta categora cuando se reporte un
hallazgo benigno.
Categora 5. Altamente sugestiva de malignidad. Debe de realizarse una accin apropiada. Se utiliza para las lesiones que casi
con certeza representan un carcinoma de la mama, esta categora debe estar reservada para hallazgos que son clsicamente
cnceres de mama, con un > 95% de posibilidades de malignidad. Una masa irregular, densa y espiculada, una disposicin
segmentara o lineal de calcificaciones finas o un masa irregular espiculada asociada a calcificaciones pleomrficas son ejemplos
de estas lesiones.

Categora 6. Biopsia conocida, malignidad comprobada. Una accin apropiada debe ser tomada. Esta categora se ha aadido
para los hallazgos en la mama que se confirma son malignos pero previo a terapias definitivas como la escisin quirrgica,
radioterapia, quimioterapia o mastectoma.
A diferencia de las categoras 4 y 5, no se necesita ninguna intervencin adicional para confirmar la malignidad.
En el caso de encontrarse una lesin Categora 6 en una mama, la glndula contralateral puede encontrarse en vigilancia por
clasificarse en otra categora de BIRADS, no es adecuado usar esta clasificacin en aquellas mamas sometidas a escisin tumoral
pues puede no quedar evidencia del tumor y los hallazgos subsecuentes ameriten un accin diferente, ejemplo ausencia de
alteraciones, o vigilancia (Categora 2 o 3), o la presencia aun de imgenes sospechosas o sugestivas de malignidad (Categora
4 o 5) que ameriten una accin intervencionista


48

TABLA 3
Agentes causales ms frecuentes de Mastitis no puerperal

Tipo de mastitisl Agente causal
Mastitis periductal Enterococos, Estreptococos anaerbicos, Estafilococos y Bacteroides
Mastitis superficial Estafilococo y Estreptococos
Mastitis granulomatosa De origen idioptico
Absceso de glndula de
Montgomery
Pseudomonas aeruginosas, Proteus sp, Estreptococo y Estafilococo
Snchez Basurto, Snchez Forgach, Gerson. Tratado de las Enfermedades de la glndula mamaria. Manual. Moderno 2003, pg. 77y 78

TABLA 4
CLASIFICACION PATOLOGICA DE ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

LESIONES NO PROLIFERATIVAS

Quistes
Hiperplasia leve o de tipo usual
Calcificaciones epiteliales
Fibroadenoma
Papila con cambios apcrinos

LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA
Adenosis esclerosante
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
Papilomas intraductales

LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA
Hiperplasia lobular atpica
Hiperplasia ductal atpica

Basado en Love S. Gelman RS, Silen WFibrocysticDISEASE OF THE BREAST- A NONDISEASE. NEW ENGL J MED 1982;
307:1010-1014.


49

TABLA 5
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS TUMORES MAMARIOS

Tomado de Compendio de Patologa mamaria. Secretaria de Salud. Hospital General de Mxico

Tcnicas de Autoexploracin y Exploracin mamaria Mdica

Autoexploracin:

Solicite la Cartilla de la mujer, pregunte si se efecta mensualmente la autoexploracin, en caso afirmativo
solicite le muestre como lo hace y observe si el procedimiento es adecuado. Si no conoce la tcnica o no se
explora, ensele cmo hacerlo e insista en la periodicidad.

Recomiende que examine sus mamas cada mes, preferentemente entre el 5 y 7 da del trmino de la
menstruacin, las mujeres posmenopusicas o con histerectoma pueden realizarla el primer da de cada
mes o un da fijo elegido por ellas. La autoexploracin de la mama es til cuando es un hbito.

Mencione a la mujer que algunos cambios en las mamas son normales:
En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo menstrual, se sienten
congestionadas por los estmulos hormonales. En la menopausia, son menos firmes y ms suaves. Invtela a
conocer la forma y consistencia de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal
para ellas.

Se debe ensear a la mujer a observar y palpar cambios en sus mamas:

Observacin:

Busque abultamientos, hundimientos, inflamacin, enrojecimiento o ulceraciones en la piel; desviacin de la
direccin o retraccin del pezn o de otras reas de la piel, as como cambios de tamao o de la forma de las
mamas, en las siguientes posiciones:

50

- Parada frente a un espejo, con sus mamas descubiertas, coloque los brazos a lo largo del cuerpo y observe

- Junte sus manos detrs de la nuca, ponga los codos hacia delante y observe
- Con las manos en la cintura, inclnese hacia adelante y empuje los hombros y los codos tambin hacia
delante (tiene que sentir el esfuerzo en los msculos del pecho) y observe

Palpacin:
Busque bolitas, zonas dolorosas, abultamientos o consistencia diferente al resto de la mama, de la
siguiente manera:
- De pie frente al espejo o durante el bao, levante su brazo izquierdo y ponga la mano en la nuca, con la
yema y las palmas digitales de la mano derecha revise toda su mama izquierda firme y cuidadosamente,
haciendo movimientos circulares de adentro hacia fuera, abarcando toda la mama y terminando donde
inicio. Preste especial atencin a la parte externa de la mama que est junto a la axila


51

Para terminar, apriete suavemente su pezn y observe si hay secrecin (Transparente, blanca, verde o sero-
hemtica o sanguinolenta)

Haga el mismo procedimiento con la mama derecha

La exploracin de la regin axilar se le indica lo realice de preferencia sentada, levantando su brazo derecho
colocando la yema y palmas digitales de su mano izquierda lo ms alto, profundo y hacia arriba del hueco
axilar, suave pero firme, que baje el brazo y recargue en una mesa, y en la posicin parada se indica baje el
brazo junto a su costado, e inicie palpando con movimientos circulares.
Si encuentra alguna anormalidad a la observacin o a la palpacin debe acudir con su mdico familiar
cuanto antes.

Se debe ensear a la paciente la forma de explorar la regin lateral del cuello y regin supraclavicular, ya
que es un rea que puede estar afectada en caso de cncer de mama.
Se explora sentada con las manos en la cintura y debe empujar los hombros y codos hacia delante.
Si explora el lado derecho del lado lateral del cuello y regin supraclavicular realiza la palpacin con el dedo
ndice y medio de la mano izquierda con movimientos circulares, extendiendo la exploracin hacia la cara
lateral del cuello con la yema y palma digitales de los dedos ndice, medio y anular.

En mujeres con mamas de mayor volumen no deben omitir la palpacin en la posicin acostada.

Acostada sobre su espalda, con una almohada pequea o toalla enrollada debajo de su hombro izquierdo,
ponga su brazo izquierdo detrs de su cabeza y con la yema y palmas digitales de la mano derecha revise
todo la mama izquierda de la misma forma que lo hizo parada
Haga lo mismo para revisar la mama derecha


52

Exploracin Mamaria Clnica.

La realiza el mdico y personal de enfermera capacitado. Se efecta a partir de los 25 aos de edad, con
periodicidad anual.

Recomendaciones:
1.- Consentimiento de la paciente
2.- No es necesario la tricotoma de la axila
3.- Pueden acudir con aplicacin de talcos, aceites en mamas y regin axilar
4.- Se recomienda acudir entre el quinto y sptimo da del trmino del ciclo menstrual
5.- Considerar los cambios fisiolgicos de la mama en el periodo pre y transmenstrual
6.- A la mujer menopusica se le realiza en cualquier da del mes
7.- Debe realizarse en consultorio en presencia de la enfermera.
8.- Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia
9.- La exploracin clnica se realiza sin guantes, ya que se pierde sensibilidad.

Inspeccin:

Se efecta en diferentes posiciones: parada, sentada o acostada, en las tres posiciones deber estar con el
trax y brazos descubiertos bajo una buena iluminacin

Comience siempre con la paciente sentada y los brazos relajados

- De frente, observe cuidadosamente ambas mamas en toda su extensin, incluyendo los huecos
supraclaviculares, para detectar alteraciones en la forma y volumen o modificaciones en la piel: eritema,
cicatrices, heridas, fstulas, retracciones, ulceraciones o piel de naranja

- Observe tambin el pezn tratando de descubrir retracciones, hundimientos, erosiones, costras o
escurrimiento (verde oscuro, seroso, hemtico, purulento)

- Pida a la mujer que levante los brazos por encima de su cabeza y vuelva a observar con objeto de
identificar anormalidades con la nueva posicin, en especial diferencias en el tamao de las mamas,
formacin de hundimientos, desviacin del pezn y surcos o retraccin de la piel

- A continuacin, solicite que presione las manos sobre sus caderas, para que se contraiga el msculo
pectoral mayor, esta posicin puede poner de manifiesto una retraccin cutnea que de otro modo pasara
inadvertida.


53

Palpacin del hueco axilar y regin clavicular:

El examen de la axila requiere de una relajacin total del pectoral mayor y una palpacin muy suave pero
firme, debe recordarse en condiciones normales que es casi imposible tocar los ganglios pequeos situados
en el fondo de la axila, al igual que los que se encuentran detrs de la cara anterior de la pirmide axilar. En
consecuencia cuando palpemos uno de ellos con cambio de consistencia duro, en ocasiones fijo hemos de
pensar que con seguridad es patolgico
En la exploracin de la regin axilar se aprovecha la posicin sentada.

Tcnica.

1.-Paciente con trax descubierto frente al explorador.

2.-Si se explora el hueco axilar derecho,
La paciente levanta su brazo derecho se coloca la yema y palmas digitales de la mano izquierda del
explorador lo ms alto y profundo hacia arriba del hueco axilar, se le indica que baje el brazo y se sostenga a
nivel del codo y antebrazo por la mano y antebrazo derecho del explorador o baje el brazo junto a su
costado y entonces el explorador coloca su mano derecha sobre el hombro derecho de la paciente e inicie
palpando con movimientos circulares suaves y firmes.

3.-Regin lateral del cuello y supraclavicular, en estadios avanzados del cncer de mama los ganglios de
esta zona pueden estar afectados.
La regin supraclavicular se explora con la mujer sentada con las manos en la cintura frente al examinador y
solicitndole que empuje los hombros y codos hacia delante.
La palpacin se realiza con los dedos ndice y medio con movimientos circulares en la regin
supraclavicular, extendiendo la exploracin hacia la cara lateral del cuello, con las yemas y palmas digitales
de los dedos ndice, medio y anular.
Importante sealar el nmero y tamao de los ganglios encontrados.


54

Palpacin mamaria:

Se realizara en la posicin acostada con una almohada o toalla enrollada debajo de las escpulas.
Se realiza con la yema y palpa digitales de la mano en forma suave pero firme, los dedos trazarn
movimientos circulares en sentido de las manecillas del reloj desde el nivel de las 12 horas de adentro hacia
fuera (tcnica radial) con la bsqueda intencionada de lesiones existentes, sin omitir la prolongacin axilar
de la mama (cola de Spence, que se extiende desde el cuadrante superoexterno hasta la axila).

Los cuadrantes externos se deben explorar con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con flexin
moderada.

Los cuadrantes internos se exploran con la misma tcnica pero con los msculos pectorales contrados lo
cual se logra al elevar el brazo de la paciente formando un ngulo recto con el cuerpo
Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumores palpables.


55

La exploracin del pezn debe realizarse observando la piel que no tengas cambios (enrojecimiento,
descamacin, retraccin, hundimiento, ulceracin) procediendo a una expresin digital de la periferia de la
areola haca el pezn, identificando algunas caractersticas de alguna secrecin.

Valore y clasifique si los hallazgos son benignos transparente, blanca, verdosa, amarillenta o purulenta) y
probablemente malignos (sero-hemtica y sanguinolenta).

Informe de manera clara a la mujer el resultado de su orientacin diagnstica.*

* Tomado de Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia, Asociacin de Mdicos especialistas del Hospital de
Ginecologa y Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza. Editorial Mndez Editores. Mxico 2004, ISBN:
968-5328-19-6. Diseo Marco A. Cruz Rendn

FIGURA 1
Tcnica de Addair

A Incisin periaerolar
B Localizacin de conductos
C Diseccin roma de conductos en la base de la areola
D Corte de los conductos a nivel de la base de la areola
E Reseccin de los conductos en la base de la glndula
F Extraccin de la pieza
G Cierre por planos
H Cierre de piel


56

6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA

Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(Periodo de uso)
Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
2129 Amoxacilina mas
clavulanato
Una tab. Cada 12 hrs Tab. 500/125 mg De 7 a 14 das Nusea, vmito, diarrea.

Con probenecid y cimetidina
aumentan su concentracin
plasmtica

Hipersensibilidad a las penicilinas
o a las cefalosporinas

2128 Amoxacilina 500 mg cada 8 hrs Cpsulas de 500mg De 7 a 14 das Nusea, vmito, diarrea.

plasmtica

Hipersensibilidad a las penicilinas
o a las cefalosporinas

1309 Metronidazol 500 mg cada 8 hrs Solucin Inyectable
de 10 ml de 200 mg
y 500 mg
De 7 a 10 das Vrtigo, cefalea, nusea,
vmito, anorexia, clicos,
diarrea, calambres abdominales,
depresin, insomnio.

Con la ingestin de alcohol se
produce el efecto antabuse,
con la ciclosporina puede
aumentar el riesgo de
neurotoxicidad.

Hipersensibilidad al frmaco

1308 Metronidazol 500 mg cada 8 hrs Tabletas o cpsulas
Orales
De 7 a 10 das Vrtigo, cefalea, nusea,
vmito, anorexia, clicos,
diarrea, calambres abdominales,
depresin, insomnio.

Con la ingestin de alcohol se
produce el efecto antabuse,
con la ciclosporina puede
aumentar el riesgo de
neurotoxicidad.

Hipersensibilidad al frmaco

5256 Cefalotina 500 mg a 2 gr cada 4 a 6
hrs
Solucin inyectable
1 grm/ en 5 ml.
De 7 a 14 das Nusea, vmito, diarrea,
reacciones de hipersensibilidad,
colitis pseudomembranosa,
flebitis, tromboflebitis,
nefrotoxicidad.

Con furosemida y
aminoglucsidos, aumenta el
riesgo de lesin renal. Se
incrementa su concentracin
plasmtica con probenecid.

Hipersensibilidad al frmaco.

Ampicilina 500 mg cada 6 a 8 hrs Cpsulas 500mg De 7 a 14 das Nusea, vmito.

plasmtica.

Hipersensibilidad a las
cefalosporinas y otras penicilinas.

2133 Clindamicina Cpsula 300 mg cada 6
hr
Cpsula de 300 mg De 7 a 14 das Cefalea, convulsiones,
temblores, nusea, diarrea,
exantema, candidiasis bucal.

Los anticidos reducen su
absorcin oral. El probenecid
aumenta los niveles
plasmticos de ciprofloxacino.
Con teofilina se aumentan las
reacciones adversas en sistema
nervioso.

Hipersensibilidad a quinolonas,
lactancia materna y nios.
Precauciones: Insuficiencia renal.

4255 Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs Capsulas 250 mg De 7 a 14 das Cefalea, convulsiones,
exantema, candidiasis bucal,
Los anticidos reducen su
absorcin oral. El probenecid
aumenta los niveles
Hipersensibilidad a quinolonas.
Lactancia. Nios .

57

superinfecciones. plasmticos de ciprofloxacino.
Con teofilina se aumentan las
reacciones adversas en sistema
nervioso.

4259 Ciprofloxacino 400mg cada 12 hrs Solucin inyectable
de 200mg/100 ml
Frasco mpula o
bolsa con 100ml
De 7 a 14 das Cefalea, convulsiones,
exantema, candidiasis bucal,
superinfecciones.
El probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con teofilina se
aumentan las reacciones
adversas en sistema nervioso.

Hipersensibilidad a quinolonas.
Lactancia. Nios.
1926 Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs Cpsula o
comprimido de
500mg
De 7 a 14 das Nusea, vmito, diarrea, colitis
pseudomembranosa. Reacciones
alrgicas leves (erupcin
cutnea, prurito, etc.).
Reacciones alrgicas graves
(anafilaxia, enfermedad del
suero), nefritis intersticial,
neutropenia.

El cido acetilsaliclico
aumenta su concentracin. Las
tetraciclinas pueden
antagonizar su accin
bactericida.

Hipersensibilidad a las penicilinas.
Precauciones: Insuficiencia renal

1971 Eritromicina 500mg cada 6 hrs Caps. o tabletas de
500mg
De 7 a 14 das Vmito, diarrea, nusea,
erupciones cutneas, gastritis
aguda, ictericia colesttica.

Puede incrementar el riesgo de
efectos adversos con
corticoesteroides, teofilina,
alcaloides del cornezuelo de
centeno, triazolam, valproato,
warfarina, ciclosporina,
bromocriptina, digoxina,
disopiramida.

Hipersensibilidad al frmaco,
colestasis, enfermedad heptica.

1903 Trimetroprim con
sulfametoxasol
160/800 mg cada 12
hrs
Tabletas de
160/800 mg
De 7 a 14 das Erupcin cutnea, nusea,
vmito, fotosensibilidad,
leucopenia, trombocitopenea,
anemia aplstica, hepatitis,
cristaluria, hematuria,
Cefalea y vrtigo.

Con diurticos tiacdicos y de
asa, aumenta la nefrotoxicidad.
Aumenta las concentraciones
de metrotexato y los efectos
txicos de la
Fenitona.

uremia, glomerulonefritis,
hepatitis, prematuros y recin
nacidos.

0104 Paracetamol 250 o 500 mg cada 4 a
6 hrs
Tabletas orales de
250 y 500mg
Durante el tiempo
necesario
Reacciones de hipersensibilidad:
erupcin cutnea, neutropenia,
pancitopenia, necrosis heptica,
necrosis tbulo renal e
hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta en
pacientes alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos inductores del
metabolismo como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina. El metamizol
aumenta el efecto de
anticoagulantes orales.

disfuncin heptica e insuficiencia
renal grave.
No deben administrarse ms de 5
dosis en 24 horas ni durante ms
de 5 das.

3423 Meloxicam Una tableta cada 24 por
10 das
Tabletas de 1.5 mg
Envase con 10

Durante 10 dias
Reaccin de hipersensibilidad,
diarrea, dolor abdominal,
Con alcohol, ansiolticos,
antipsicticos, opiceos,
Hipersensibilidad al frmaco y al
cido acetilsaliclico, irritacin

58

tabletas descansar 10 das y
repetir
nusea, vmito y flatulencia.
Puede producir sangrado por
erosin, ulceracin y
perforacin en la mucosa
gastrointestinal.
antidepresivos tricclicos y
depresores del sistema
nervioso central (SNC),
aumenta la
depresin del SNC

gastrointestinal, lcera pptica.
3407 Naproxen Tabletas de 250 mg 500mg a 1500 mg
cada 24 horas
Durante 10 dias
descansar 10 das y
repetir
Nusea, irritacin gstrica,
diarrea, vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroides.
Compite con los
anticoagulantes orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes por las
protenas plasmticas.
Aumenta la accin de insulinas
e
hipoglucemiantes y los
anticidos disminuyen su
absorcin
Contraindicaciones:
hemorragia gastrointestinal, lcera
pptica, insuficiencia renal y
heptica, lactancia.
1096 Bromocriptina 1.25 a 2.5mg mg cada 8
hrs.
Para inhibicin de
lactancia 5 mg cada 12
hrs por 14 das
Tabletas de 2.5 mg Para mastalgia 5mg
cada 24 hrs por 3
meses.
Para inhibicin de
lactancia
5 mg cada 12 hrs
por 14 das
Nusea, mareo, vmito,
hipotensin arterial, cefalea,
alucinaciones, depresin.

Anticonceptivos hormonales,
estrgenos, progestgenos
interfieren en su efecto. Con
antihipertensivos aumenta el
efecto hipotensor. Con
Anti-psicticos antagonizan su
efecto y los antiparkinsonianos
incrementan su efecto.

Hipersensibilidad al frmaco y
derivados del cornezuelo de
centeno, hipertensin
descontrolada.
Precauciones: Lactancia,
insuficiencia renal y heptica,
tratamiento con antihipertensivos.

1093

Danazol 200 mg cada 24 hrs

Cpsula o
comprimido 100mg
3 meses a 6 meses. Acn, edema, hirsutismo leve,
piel o cabello graso, aumento de
peso, hipertrofia del cltoris,
manifestaciones de
hipoestrogenismo
(Sndrome climatrico),
erupcin cutnea, vrtigo,
nusea, cefalea, trastornos del
sueos, irritabilidad, elevacin
de la presin arterial.

Con warfarina prolonga el
tiempo de protrombina. Puede
aumentar los requerimientos
de insulina en pacientes
diabticos. Puede
Aumentar la concentracin de
carbamacepina.

insuficiencia heptica, cardiaca y
renal, tumor dependiente de
andrgenos
Precauciones: Migraa,
hipertensin arterial, diabetes
mellitus y epilepsia.

3047

Tamoxifeno

Oral.
Adultos:
10 mg cada 24 horas.

TABLETA
Cada tableta
contiene:
Citrato de
tamoxifeno
equivalente a 10 mg
de tamoxifeno
Envase con 14
tabletas.

3 meses a 6 meses
Bochornos, nusea, vmito,
leucopenia, trombocitopenia
moderada.

Con estrgenos disminuyen sus
efectos farmacolgicos.

Precauciones: Puede presentarse
progresin moderada de las
metstasis.


59

Tabla 6
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA EN LA MASTITIS PUERPERAL
Frmaco Dosis (mg) Frecuencia Duracin/das
Amoxicilina con clavulanato 500/125 Cada 8 horas 10 a 14
Ampicilina 500 Cada 6 horas 10 a 14
Dicloxacilina 500 Cada 6 horas 10 a 14
Eritromicina 500 Cada 6 horas 10 a 14
Trimetroprim con sulfametoxazol 800/160 Cada 12 horas 10 a 14

Aunque la penicilina y la ampicilina se usaron a menudo en el pasado, no se considera actualmente que
sean antibiticos apropiados, a la vista del aumento de la resistencia mostrado por el Staph. Aureus aislado
de mujeres con mastitis puerperal (37; 84; 102). Tambin se ha notificado, desde 1960, la resistencia a la
meticilina y a la gentamicina (63; 87; 129; 155). Se est observando un nmero creciente de infecciones
por Staph. aureus resistente a la oxacilina (ORSA) (28; 94). La mayora de las cepas de Staph aureus
todava son sensibles al cido fusdico, la rifampicina y la vancomicina, pero estn aumentando las cepas
resistentes a la vancomicina (40). Varios antibiticos, incluidos la ampicilina, la gentamicina, las
tetraciclinas y el cloramfenicol, han demostrado tener propiedades antiinflamatorias (33). Podran por lo
tanto reducir los sntomas de mastitis incluso en ausencia de una infeccin activa (71). Tal efecto podra
interpretarse como prueba de infeccin, y distraer la atencin de la necesidad de mejorar el vaciamiento de
la leche. Mastitis causas y manejo WHO/FCH/CAH/00.13.Departamento de Salud y Desarrollo del nio y
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Tabla 7
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA EN LA MASTITIS NO PUERPERAL

Snchez Basurto, Snchez Forgach, Gerson. Tratado de las Enfermedades de la glndula mamaria. Manual. Moderno 2003, pg. 83
Medicamento Dosis/mg Va de administracin Frecuencia Duracin/das
Ciprofloxacina 250/500 Va oral Cada 12 horas 10-14
Clindamicina 300/600 Va oral Cada 8 horas 10-14
Amoxacilina/clavulanato 500/120 Va oral Cada 8 horas 10-14
Cefalexina 500 Va oral Cada 8 horas 10-14
Cefalotina 1 g Va intravenosa Cada 8 horas 10-14
Metronidazol 500 Va oral Cada 8 horas 10-14

60

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2006: 49-57. Disponible en: http://www.sogc.org/

42. Villanueva Daz,* Mirna Echavarria Snchez,* Armando Jurez Bengoa*, Secrecin de prolactina en galactorrea
normoprolactinemica.Ginecologia y Obstetricia de Mxico, 2007, febrero;75(2):73-78

43. Mastitis causes and management. Departamento de Salud y Desarrollo del nio y del Adolescente. Organizacin
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http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/who.int/hq/2000/WHO_FCH_ CAH_00.13.pdf
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45. Osako T, Iwase T, Takahashi K, Lijima K, Miyagi Y, Nishimura S, Tada K, Makita , et al. Diagnostic Mammography and
Ultrasonography for Palpable and Nonpalpable Breast Cancer in Womewn Aged 30 to 39 Years. Breast Cancer Vol 14
No 3 July 2007: 255-259


63

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ricardo Aviles Hernndez

Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del D.F.
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez

Director
UMAE, HGO 3 CMNR
Dr. Francisco Filiberto Fabela Blas Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Nuevo Len
Monterrey, Nuevo Len.
Dr. Miguel Eloy Torcido Gonzlez Director
UMAE, Nmero 23
Delegacin Nuevo Len
Monterrey, Nuevo Len.
Dr. Ral Pea Viveros Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estado de Mxico(Oriente)
Naucalpan, Estado de Mxico
Dr. Jess Romero Quijano Director
Hospital de Ginecobstetricia, Num. 60,
Delegacin Estado de Mxico, Oriente
Tlalneplanta, Estado de Mxico.
Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

D.G. Marco Antonio Cruz Rendn UMAE, HGO 3 CMNR
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)


64

9. Comit acadmico.

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


65

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica


66

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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