Rev Dent Chile Vol 95 N2

Revista Dental de Chile 2004; 95 (2): 34-39

Reporte Clnico

Autores:
Dra. Mara Daniela Puebla P.1 Dr. Juan Corts A.2 1. Odontopediatra. Hospital H. J. Notti y Facultad de Odontologa, Universidad de Cuyo, Provincia de Mendoza, Repblica Argentina. 2. Profesor Asociado. Facultad de Odontologa. Universidad de Chile. danipuebla@hotmail.com

Intervencin Odontopeditrica en Nios Fisurados Labio Mxilo Palatinos

Pediatric Dentistry in Cleft Lip and Palate
Trabajo recibido el 19/04/2004. Aprobado para su publicacin el 14/07/2004.

Resumen
En este trabajo se presenta un resumen del espectro de trastornos bucales y mxilofaciales posibles de observar en los nios portadores de fisuras labio mxilo palatinas, desde el nacimiento hasta la adolescencia. Se hace especial nfasis en las alteraciones susceptibles de ocurrir sobre los rganos dentarios y el tejido periodontal. En base a la cronologa del crecimiento y desarrollo crneofacial se sugieren las acciones preventivas y/o curativas odontopeditricas correspondientes a cada una de las fases. Palabras claves: Fisurados. Odontopediatra.

Summary
In this article we present an abstract of the possible disorders that are observed in the maxillofacial structures, children of cleft lip palate bear since they are born until adolescence. Special emphasis is made in the alterations that occur in the dental organs and the periodental tissue. Taking into account the chronology of craniofacial growth, the preventive and/or curative pediatric dentistry development, actions that correspond to each one of the stages are suggested. Key words: Cleft lip palate. Pediatric dentistry.

Introduccin
Los nios fisurados labio mxilo palatinos presentan habitualmente un compromiso funcional, psicolgico y esttico derivado de su condicin malformativa, razn por la que idealmente deben ser tratados integralmente por un equipo profesional, multidisciplinario, altamente calificados y conocedores de las peculiaridades que ofrece esta condicin a fin de prevenir y/o curar estas alteraciones. El rol del odontopediatra, como integrante de este equipo, asumiendo la responsabilidad sobre la salud bucal del nio desde los primeros das de vida, se inicia con su colaboracin en la promocin de la lactancia materna y se contina con la profilaxis, el mantenimiento o la restauracin de las diferentes estructuras y funciones bucales, que servirn posteriormente como sustrato fundamental en el buen xito de los tratamientos necesarios, sean stos ortopdicos, quirrgicos, fonoaudiolgicos
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o kinesiolgicos. En la prctica clnica y no contando siempre con la posibilidad ideal de conocer a cada nio desde su nacimiento, es posible encontrarlos en diferentes situaciones. Observando:
Nios sin tratamientos o con tratamientos parciales. Nios con tratamientos y secuelas importantes. Nios con tratamientos y secuelas mnimas a leves.

Variaciones en la forma de incisivos centrales o laterales en relacin a su contralateral. Tambin encontramos a menudo otro tipo de alteraciones, como: Disfunciones psicolgicas. Alteraciones fonticas (rinolalias) y del lenguaje (tartamudeo y mutismo). Trastornos de la audicin. Trastornos de la respiracin. Hipertrofia de amgdalas y adenoides. Desviacin del tabique nasal. Por otra parte, es posible encontrar secuelas secundarias a intervenciones teraputicas, como: Retrognasia y compresin maxilar. Trastornos de la alineacin dentaria. Insuficiencia velofarngea. Prdida de tejidos duros (seos y dentarios) y/o blandos. Enfermedad periodontal.

Dentro de las alteraciones comunes en esta condicin es posible observar: Alteraciones dentoalveolares del tipo: Maloclusiones. Microdoncias. Agenesias dentarias. Retencin dentaria. Dientes supernumerarios Hipoplasias dentarias. Alteraciones en el color de las piezas dentarias vecinas a la fisura.

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Consideraciones odontopeditricas El odontopediatra debe ser un pilar fudamental para la promocin de la lactancia materna, no slo por su influencia psicolgica sino tambin para lograr en el nio un correcto desarrollo mandibular. Debemos propender a que la madre utilice lactancia materna exclusiva, y que pueda comprender que la dificultad que presenta el nio, no alterar obligatoriamente su amamantamiento. Se le instruye respecto a un correcto posicionamiento del nio durante la lactancia (de forma vertical frente a la madre tipo jinete o a caballito o posicin ortosttica), para

que ste logre succionar y deglutir correctamente y disminuir el reflujo alimentario hacia las fosas nasales. La atencin odontopeditrica busca orientar, prevenir y educar tanto al nio (a) como a sus padres y familia en todos los mbitos estomatolgicos, fundamentalmente en lo referido a la prevencin y tratamiento de las caries, afecciones periodontales y deteccin precoz de malos hbitos con el objeto de lograr un crecimiento armnico y libre de enfermedades bucales, dentro de las posibilidades de cada paciente y as facilitar la instauracin y el desarrollo de los tratamientos correctores

y rehabilitadores de la condicin de fisurado. Al conseguir una oportuna, suficiente y eficiente intervencin en cada una de las etapas del crecimiento y desarrollo del nio(a) y por cada una de las especialidades involucradas, conseguiremos un adulto con toda la capacidad para desenvolverse y enfrentar la vida con la menor dificultad posible. En el siguiente cuadro se podr observar un tratamiento integral en las distintas especialidades.

Tratamiento segn edad del paciente.

ODONTOPEDIATRA De 0 a 3 aos: Observar y Controlar
1. Presencia de dientes natales/neonatales. 2. Presencia de ndulos de Bohn. 3. Presencia de Ppulas de Epstein. 4. Quistes de la Lmina dental. 5. Micrognasias / macrognasias. 6. Lengua escrotal / L. pelada / L. geogrfica. 7. Frenillo lingual. 8. Petequias bucales (prpura). 9. Edema Angioneurtico (hereditario / no hereditario). 2. Caries tipo bibern: Concepto de ventana de infectividad (no pasar ni probar nada de la boca de un adulto a la boca del nio). Afecta a nios hasta el primer ao de vida. Educar a la madre sobre su etiologa, para eliminar malos hbitos. Asesoramiento 3. Limpieza y cepillado: Comenzar limpieza de rodetes antes de la erupcin de las piezas dentarias con gasa, algodn o paal y agua tibia. Comenzar con cepillo cuando erupcionaron los molares (sin pasta dental). Mayor higiene en piezas cercanas a la fisura.

Orientar, Prevenir y Educar

1. Alimentacin y amamantamiento: De 0 a 6 meses: Sin restriccin (materna exclusiva). De 6 meses a 2 aos: No permitir el uso de agregados dulces a la mamadera. Comenzar enseanza con vaso desde el ao de edad. De 2 a 3 aos: Uso de vaso. Adelantar el horario de consumo de leche nocturna. diettico (no permitir consumo de jugos azucarados, bebidas o golosinas entre comidas y en la noche). Control segn dolor. Tratamientos preventivos y curativos (uso de Flor, en sus distintas presentaciones; ionmeros y sellantes; tratamiento pulpares y exodoncias segn sintomatologa; observacin clnica).

De 3 a 6 aos: Observar
1. Denticin temporaria completa (oclusin de 2 os molares temporales). 2. Observar erupcin de 1os molares permanentes (llaves de oclusin). 3. Agenesias dentarias, dientes supernumerarios. 4. Presencia de manchas blancas. 5. Presencia de hipoplasias dentarias. 6. Control de malos hbitos (succin de dedos y/u objetos, uso de mamadera, respiracin bucal). 7. Arcadas dentarias en los 3 sentidos del espacio.

Indicar y Tratar
1. Utilizacin de barniz flor en denticin temporaria y mixta. 2. Sellar surcos dudosos de 1os molares permanentes y de 1os y 2 os molares temporarios. 3. Indicar higiene oral con tcnica sencilla luego de cada comida (con supervisin de los padres o adultos responsables). 4. Asesoramiento diettico: evitar dulces (bebidas gaseosas, jugos azucarados) e hidratos de carbono entre las comidas. Indicar el consumo de frutas y verduras. 5. Tratamiento restaurativo en caries de dientes temporales (para lograr una oclusin favorable y para impedir prdidas de espacios). 6. Desgaste de interferencias en caninos (para lograr mejor desarrollo de los maxilares).

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De 6 a 14 aos:

Indicar y Tratar 1. Gua oclusal pasiva (mantenedores de espacio y extracciones seriadas). 2. Derivar a ortodoncista para gua oclusal activa (reganadores de espacio, control de hbitos, ajustes oclusales). 3. Utilizacin de Flor diario PH 7. 4. Aplicacin profesional de Flor alta concentracin PH 3,5 al 1% en forma trimestral o semestral segn riesgo. 5. Suministrar flor hogareo durante 45 noches de PH 5,6 al 0,23% durante 45 das para pacientes de riesgo. 6. Diagnosticar, tratar y/o derivar las patologas periodontales.

Observar
1. Erupcin de incisivos superiores e inferiores. 2. Erupcin del sector lateral (caninos y premolares). 3. Relacin de arcadas dentarias en los 3 sentidos del espacio.

Tratamientos realizados por las otras especialidades en distintas etapas.

CIRUGA Segn la cronologa funcional A los 6 meses: Ciruga del velo y del labio. Se realiza la pexia muscular, llevando los msculos a su lugar de origen, para permitir su funcin adecuada que se traducir en una correcta modelacin del esqueleto facial como objetivo fundamental que redundar en una apariencia esttica normal y en una adecuada funcin fontica y auditiva. Esta veloplasta (cierre velar) precoz permite reducir las frecuentes patologas observadas a nivel del odo medio, permitindole al nio un correcto y adecuada succin y desarrollo del lenguaje. La queilorinoplasta funcional (cierre labial), asegura una correcta respiracin, postura, alimentacin, y fonacin, devolviendo la esttica nasal y labial comprometida. Ambas reconstrucciones permiten un adecuado crecimiento y desarrollo del maxilar superior y de un armnico desarrollo oclusal. Entre los 18 y 24 meses: Cierre de paladar duro y reborde alveolar (con injerto seo, segn necesidad de cada paciente). Esta intervencin permite evitar el frecuente reflujo de lquidos desde la cavidad bucal a la nariz, dado por la persistencia de una fisura alvolo nasal o comunicacin oro nasal. El cierre de la fisura logra revertir este proceso y la instalacin de un injerto seo logra suprimir la movilidad de la premaxila y devolver el soporte seo adecuado tanto para el suelo nasal como para la erupcin de las piezas dentarias definitivas.
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Fig. 1. Fisura Labio Maxilopalatina izquierda.

Fig. 2. Queilorinoplasta funcional primaria. 8 meses de evolucin.

Fig. 3. Crecimiento maxilar post quirrgico normal.

A los 7 aos de edad: Revisin de la nariz y eventual rinoplasta, para devolver funcin y esttica. A partir de los 7 aos y hasta los 12 aos aprox.: Colaboracin con los tratamientos ortodncicos u ortopdicos en curso.

Evaluaciones del estado de los rganos dentarios y derivacin para las restauraciones oclusales necesarias. Fenestracin de piezas retenidas, exodoncias, frenectomas, evaluacin clnica y radiogrfica por medio del estudio estructural y arquitectural del crecimiento y desarrollo crneo facial por medio de una teleradiografa de perfil de crneo y cara. Evaluacin del

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crecimiento del maxilar superior. Se debe determinar la necesidad de uso de mscara de traccin frontal y eventual derivacin al ortodoncista. A partir de los 14 aos: Se reevaluar la oclusin dentaria, la fonacin, la respiracin, las caractersticas del sueo y la evolucin psicolgica ya que cada una de estos acpites pueden requerir de una intervencin especfica.

Fig. 4. Uso de mscara de traccin frontal (Mscara de Delaire).

FONOAUDIOLOGA Evolucin del lenguaje segn edad del nio: 3 primeros meses: vocalizacin. 3-6 meses: consonantizaciones. 6-9 meses: silabaciones. De 9 a 19 meses comienza a hablar palabras sencillas (mam, pap), ya responde a su nombre. A partir del 1 ao y 6 meses comienza con las onomatopeyas (sonido de animales: gua, miau), todava no comprende el significado de las palabras guindose slo por la expresin facial del que habla. De los 2 a los 3 aos comienza a mejorar su comprensin, el progreso del lenguaje

es rpido, aumentando su vocabulario. De los 2 aos en adelante comienza con un vocabulario ms amplio, aparece la palabra frase, el nio expresa una verdadera oracin con sentido completo (mam, pap, pip). Luego a los 4 aos de edad comienza a contar experiencias personales. De los 7 a 8 aos de edad posee un nivel concreto de lenguaje. A los 9 aos comienza un nivel abstracto, comienza a expresar sus sentimientos. En la adultez se logra un metalenguaje, segn nivel educativo, profesin y/u oficio. El Fonoaudilogo deber evaluar: Voz, lenguaje y fonoarticulacin de la palabra. Mecnica respiratoria.

Exmenes complementarios: 1. Grabaciones magnetofnicas (para escuchar grado de nasalidad, previo al tratamiento). 2. Espejo de Glatzel (para visualizar respiracin nasal). 3. Aerofonoscopio (se puede medir flujo de aire que escapa al hablar por cada narina).

ORTODONCIA El diagnstico se desglosa en tres aspectos: 1. Esqueletal. 2. Dentario y oclusal. 3. Funcional.

Tratamiento segn edad y malforamcin (Ortodoncia).

Malformacin Fisurado labio mxilo palatino operado. ALTERACIONES Denticin Temporal Mordida cruzada unilateral del segmento menor, con agenesia del lateral y presencia de dientes supernumerarios. En sector anterior resalte y escaln cercano a lo normal o mordida invertida y desviacin de la lnea media. Devolver dimetro transversal y protruir grupo incisivo superior con aparato removible convencional con planos de altura, resortes y tornillos o mscara de Delaire. Maxilar triangular con compresin bilateral a nivel de caninos. Denticin Mixta Mordida cruzada posterior a nivel de molares temporales y 1 er molar permanente. A nivel anterior agenesia de laterales (relacionados o no c/fisura), presencia de supernumerarios y giroversin de ICS. Caninos ubicados en posicin muy alta. Ubicar 1os molares en correcta oclusin, protruir el grupo incisivo, dejar o no espacio para el lateral. Con aparatos fijos o removibles, como el utility o Quad helix. Variar segn la ubicacin de la premaxila y de la cantidad y ubicacin de sus dientes. Quad Helix, arco utilitario y luego aparatologa fija Denticin Definitiva Posicin de caninos superiores muy altos y sin espacio. Prdidas de piezas dentarias por caries. Tratamiento ms complejo.

TRATAMIENTO

Aparatologa fija para tratamiento combinado quirrgico ortogntico.

Fisurado labio mxilo palatino bilateral operado.

Idem anterior.

TRATAMIENTO

Expansin con aparato removible con tornillo en abanico.

Aparatologa fija para tratamiento combinado quirrgico ortogntico.

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OTORRINOLARINGOLOGA ORL. Estos pacientes pueden presentar problemas de audicin (alteracin a nivel de trompa de Eustaquio), acumulacin de secreciones en el odo medio y procesos infecciosos a repeticin. A nivel nasal, pueden presentar obstruccin nasal, desviacin del tabique, edema de mucosa e hipertrofia de cornetes. Por el escape de aire en los pacientes fisurados y por la nasalidad que esto conlleva, provocar en stos un esfuerzo vocal adicional, provocando la aparicin de ndulos de cuerdas vocales, traducido en disfona (ronquera). La responsabilidad del odontopediatra es estar al tanto de esta patologa para poder realizar la pesquisa y las derivaciones en forma oportuna. Los procedimientos utilizados son: Audiometra: Medicin de la audicin, para conocer el dao auditivo y su ubicacin anatmica. Impedanciometra: Mide los reflejos de contraccin de los msculos que tensan la membrana del tmpano (para determinar la presencia de secreciones). Nasofaringoscopa: Para observar obstrucciones intranasales, por desviacin de tabique o por hipertrofia de cornetes. Tambin puede verse el pal a d a r, c o n f i r m a r l a p r e s e n c i a d e adenoides hipertrficos, deteccin de fisura submucosa, insuficiencia velopalatina y amgdalas hipertrficas. Laringoscopa indirecta: Permite ver configuracin general, motilidad y caracterstica de cuerdas vocales. Nasofibrolaringoscopa: Permite apreciar condiciones anatmicas desde la nariz, seguido de paladar blando y luego laringe. El tratamiento quirrgico ORL que permite la ventilacin del odo medio, se realiza a travs de la insercin de tubos transtimpnicos (colleras). El control otorrinolaringolgico debe realizarse de manera frecuente, ya que la acumulacin de lquido es indolora y paulatina, de manera que la prdida de audicin es gradual y la mayora de las veces pasa inadvertida.

KINESIOLOGA De 0 a 3 meses: Colaboracin en los tratamientos de problemas respiratorios, despejando vas areas y realizando limpieza bronquial. Post quirrgico labial, despus de los 3 meses: (esta fase tambin la realizan otros profesionales de la salud). Inmediatamente luego de la ciruga: A) Con cicatrizacin normal. Se indicar compresin del tejido intervenido y bloqueador solar que cubra la cicatriz. Control durante 3 meses: si el paciente llega luego de 1 mes despus de la ciruga. B) Con retraccin sostenida y adherencia a planos labiales. Se indicar masoterapia para liberar los planos musculares y lograr funcionalidad normal. Control semanal o quincenal durante 6 a 8 meses. C) Si hay signos de hipertrofia. Compresin con bandas de silicona. Si el paciente llega 2 meses despus. D) Persiste tejido cicatrizal. Derivar al cirujano por probable presencia de puntos. Sin control post quirrgico. Presenta problemas cicatrizales, adherencias a zona vestibular, dehiscencia parcial de tejidos. Derivacin a cirujano. De los 3 a 6 aos, kinesiterapia: Alteraciones senso perceptivas y posturales. Por comunicacin oro nasal, por mala ubicacin lingual. Malos hbitos encontrados: 1. Respiracin bucal. 2. Malposicin lingual. 3. Incompetencia labial. De los 7 aos en adelante: Alteraciones funcionales y/o posturales. Objetivo lograr relaciones posturales: Crneo crvico mandibular. Crvico torcico. Postural general de columna. La intervencin del otorrino para determinar y tratar la permeabilidad nasal y la intervencin del ortodoncista para lograr una oclusin estable, colabora favorablemente en la reeducacin kinsica para lograr la modificacin de patrones alterados como la terapia respiratoria, lingual y masticatoria. En el adulto, colaboracin en el manejo de secuelas. nfasis en: Detectar la presencia de fisuras palatinas residuales. Trastornos respiratorios por narinas deformadas y obstruidas. Evaluar una eventual falta de piso nasal seo que favorezca la persistencia de deformidades nasales. Descartar el paso de lquidos desde la boca a las fosas nasales. Objetivos de tratamientos: a . C o n t ro l c i c a t r i z a l y m a n e j o ortopdico luego de ciruga secundaria labial y rinoplasta, para mejorar funcin y esttica. b. Luego de tratamiento ortodncico con ciruga ortogntica: Estabilizacin de la musculatura involucrada. Correccin postural crneo cervical y estabilizacin de los msculos posturales.

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