Famlias em situao de vulnerabilidade ou risco psicossocial

Ana Cristina Belizia Schlithler Mariane Ceron Daniel Almeida Gonalves

MDULO PSICOSSOCIAL

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

LIA da F A M I

E M

Sumrio

Famlias em situao de vulnerabilidade ou risco psicossocial........ 43

Introduo 47 Conceito de famlia 48 A abordagem familiar das famlias em risco psicossocial 50
A famlia saudvel 50 Crises e Resilincia Familiar 52

Desafios psicossociais 55 Trabalhando com famlias vulnerveis 57

Exemplo de aplicao/aplicabilidade da Escala de Coelho 58

O Genograma 59 O Ecomapa 62 Clnica ampliada e projeto teraputico singular 64 Concluso 68 Referncias 69

Especializao em Sade da Famlia

45

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Introduo
A famlia como instituio tem sido extensamente debatida por muitas reas do conhecimento. Suas funes passam por mudanas significativas ao longo da histria. O prprio conceito de famlia modifica-se histrica e culturalmente. Contudo, sua importncia e seu papel essencial permanecem. H alguns anos, debatia-se a morte ou a falncia da famlia. Mas, qual modelo de famlia estava em debate? A famlia tradicional composta de um casal heterossexual, com seus descendentes e ascendentes, integralmente responsvel pela formao e socializao das crianas um modelo que no faliu, mas convive atualmente com vrios outros tipos de composio familiar. Hoje, a formao dos filhos envolve, muito mais diretamente do que antes, a escola, os meios de comunicao e a sociedade globalizada. O divrcio, as mudanas no papel da mulher e as novas tecnologias vm impondo modificaes em toda a sociedade. As separaes e os casais recompostos so mais frequentes, e muitas famlias so constitudas de pai, me, os filhos de unies anteriores e mais os filhos em comum. Tambm so frequentes famlias monoparentais, especialmente aquelas formadas pela me e seus filhos. Outros arranjos, como o constitudo por casais homossexuais e seus filhos concebidos com as novas tcnicas, ou adotados, vm ganhando espao e reconhecimento no ambiente social e jurdico. O fato de grande parte das mulheres ter ingressado no mercado de trabalho gerou importantes transformaes na dinmica familiar. Muitas das funes antes cumpridas exclusivamente pela me passaram a ser divididas com creches, escolas, cuidadores profissionais e tambm com os pais. At recentemente, era comum que as avs assumissem os cuidados com os netos enquanto a me trabalhava. Hoje, muitas avs tambm trabalham, ou tm atividades que as impedem de ter esse compromisso. Em alguns lares, a me trabalha enquanto o pai assume a casa e as crianas.

Especializao em Sade da Famlia

47

MDULO PSICOSSOCIAL

QUAL O CONCEITO DE FAMLIA ACEITO ATUALMENTE?

Conceito de famlia
QUANDO DUAS PESSOAS SE UNEM, PASSAM A CONSTITUIR UMA FAMLIA?

PAIS SEPARADOS E SEUS FILHOS PODEM SER CONSIDERADOS UMA FAMLIA?

E PARA EFEITO DE CADASTRO NO SIAB?

O QUE CONSIDERAMOS UMA FAMLIA, QUANDO H VRIAS PESSOAS QUE HABITAM O MESMO LAR OU COMPARTILHAM O MESMO TERRENO?

PESSOAS QUE HABITAM O MESMO LAR CONSTITUEM UMA FAMLIA, MESMO QUE NO SEJAM PARENTES CONSANGUNEOS?

O modelo de famlia ocidental mais tradicional inclui pai, me e filhos. A noo de gerao ou ancestralidade est presente em tal definio. Este um ponto central. Por que se espera que a famlia envolva membros adultos e no adultos? Esse aspecto nos remete a questes relativas s funes familiares. Mas isso ser abordado mais adiante. Voltemos s definies. No Brasil, a partir dos anos 1980, muitas modificaes pertinentes ao conceito de famlia tm ocorrido. A Constituio Brasileira, em seu artigo 226, define a famlia como a base da sociedade, reconhece a unio estvel, entende que a entidade familiar pode ser formada por qualquer um dos pais e seus descendentes e estabelece que os direitos e deveres so igualmente exercidos pelo homem e pela mulher (BRASIL, 1988). Do mesmo modo, o Novo Cdigo Civil (2002) reconhece os direitos de filhos havidos fora do casamento e estabelece o poder familiar igualmente compartilhado por pai e me, em substituio ao ptrio poder anteriormente definido (BRASIL, 2002). O Estatuto da Criana e Adolescente (ECA, 1988) reconhece direitos para crianas e estabelece deveres para adultos, Estado e sociedade, em um contexto muito diferente dos anteriores. Mudanas como essas ocorrem devido s novas situaes impostas pela contemporaneidade que, ao mesmo tempo, implicam modificaes culturais e jurdicas. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE) define famlia como o conjunto de pessoas ligadas por laos de parentesco, dependncia domstica ou normas de convivncia, residente na mesma unidade domiciliar, ou pessoa que mora s em uma unidade domiciliar. Considera, portanto, um casal como uma famlia, ou at a pessoa que mora s como famlia unipessoal, privilegiando o domiclio comum em sua definio.

48

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Avaliamos que as definies propostas pela Lei Maria da Penha vo de encontro ao que se observa no trabalho cotidiano com a populao assistida pela Estratgia Sade da Famlia (ESF). De acordo com essa lei, o mbito domstico definido como o espao de convvio permanente de pessoas, com ou sem vnculo familiar, inclusive as esporadicamente agregadas, enquanto famlia seria a comunidade formada por indivduos que so ou se consideram aparentados, unidos por laos naturais, por afinidade ou por vontade expressa. Segundo o manual do SIAB, ao cadastrar as famlias, os agentes comunitrios de sade, quando encontram vrias pessoas dividindo um mesmo espao, seja sobre o mesmo teto ou quintal, deve considerar a definio do IBGE anteriormente citada, incluindo os empregados que vivem no lar. Do ponto de vista prtico, h instituies ou municpios que orientam o cadastro individualizado por nmero de foges e/ou geladeiras. Essa pactuao, no entanto, deve ser feita em nvel local e considerando a realidade do territrio.

Dicas
Para mais informaes sobre o tema, consulte: IBGE <http://www.ibge.gov.br/home/
estatistica/populacao/condicaodevida/ indicadoresminimos/conceitos.shtm>; Lei Maria da Penha <http://pt.wikipedia. org/wiki/Lei_Maria_da_Penha>; SIAB <http://189.28.128.100/dab/docs/ publicacoes/geral/manual_siab2000.pdf>.

Especializao em Sade da Famlia

49

MDULO PSICOSSOCIAL

A abordagem familiar das famlias em risco psicossocial

Antes mesmo de abordarmos as famlias em risco, vulnerveis ou mesmo j com algum tipo de disfuncionalidade, importante refletirmos sobre: o que uma famlia saudvel? O que devemos esperar de normal das famlias que cuidamos?

A famlia saudvel
Carl Whitaker (1912-1995), psiquiatra americano e um dos fundadores da terapia familiar, afirma que tendemos a utilizar nossos prprios critrios. Quem teve um pai presente e participativo, por exemplo, naturalmente tenderia a considerar pouco saudvel uma famlia com um pai distante ou ausente. Embora esse movimento seja natural, o autor pontua que, assim como no desejamos ser julgados ou avaliados a partir do referencial do outro, no devemos faz-lo. Citaremos as caractersticas arroladas por Whitaker e Bumberry (1990) como necessrias para a famlia saudvel, pois resumem satisfatoriamente o que diversos outros autores propem: A famlia saudvel dinmica, e no esttica, ou seja, um sistema em contnuo processo de evoluo e mudana; Suas regras servem de guia e esto a servio do crescimento; H uma clara separao entre as geraes de forma que os pais (ou adultos que as representem) transmitam s crianas uma sensao de segurana embasada em liderana e solidariedade; As crises e conflitos provocam desenvolvimento, e no rompimento; Existe espao para expressar e compartilhar intimidade e sentimentos, mesmo aqueles conotados como negativos; Seus membros sabem usufruir do intercmbio de experincias entre as geraes; Funciona como um organismo aberto que se relaciona com outros e capaz de incorporar novos elementos. Observe que estes autores no mencionam um tipo de configurao relacionado famlia saudvel. As caractersticas que enumeram esto associadas ao funcionamento do sistema familiar e s funes da famlia.

50

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Devemos estar atentos relao que o grupo familiar estabelece com as mudanas e novas necessidades que surgem. Por vezes os adultos mostram-se enrijecidos em seus costumes frente s demandas dos mais jovens. Valores e regras devem ser claros, mas a maneira de garantir que sejam preservados requer flexibilidade. Do mesmo modo, os jovens podem ser instados a compreender as dificuldades dos membros mais velhos da famlia em adaptar-se s novas necessidades, por meio de relatos sobre experincias passadas em seu perodo de crescimento. Muitos autores destacam a questo das regras familiares. Sabemos de sua importncia fundamental. O quo so rigorosas depender dos valores e crenas de cada grupo familiar. Importa mais que sirvam a toda a famlia, e no apenas a determinados membros, j que regras que contemplam apenas as necessidades dos adultos (ou das crianas) dificilmente so cumpridas. O essencial que sejam claras, e seu cumprimento seja uma meta. Podem ser negociadas e revistas, desde que essa negociao reflita alguma necessidade de adaptao a novas demandas. O tema dos papis familiares e suas funes tambm central para a compreenso e o trabalho com famlias. Os adultos, sejam eles o pai, a me, os avs, os tios ou quaisquer outras pessoas que convivam como famlia, tm responsabilidade em relao s crianas. Crianas que ficam encarregadas dos cuidados com a casa ou com os irmos menores desempenham um papel para o qual ainda no esto preparadas, ficando sobrecarregadas, o que pode acarretar problemas emocionais. Sabemos que, em nossa realidade, muitas vezes os adultos que trabalham precisam ficar muitas horas fora de casa, e a falta de escolas, ncleos socioeducativos e creches tem como consequncia crianas sozinhas em casa. Em alguns lares, o filho pode buscar desempenhar o papel de um pai que tenha deixado a famlia, procurando para isso exercer precocemente uma autoridade para a qual no dispe de recursos, desencadeando conflitos e estresse. As intervenes junto s famlias devem buscar garantir o acesso aos recursos adequados. As famlias podem ser orientadas sobre a importncia de garantir s crianas a retaguarda de um adulto, momentos para usufruir de suas necessidades de criana e adequao quanto ao cumprimento das tarefas da casa em relao faixa etria. Em algumas famlias, os adultos procuram exercer sua necessria autoridade recorrendo a modelos dominadores, ou flexibilizando tanto as regras a ponto de permitirem significativos questionamentos a essa autoridade. Da mesma forma, em alguns lares encontramos adolescentes e jovens que adquirem um poder desproporcional sua idade, muitas vezes por meio da transgresso de regras e da dificuldade dos adultos de desempenhar o seu papel. Alguns adultos precisam de ajuda para sentirem-se fortalecidos ao exercer a autoridade diante de tantos e to diversos desafios.

Especializao em Sade da Famlia

51

MDULO PSICOSSOCIAL

SAIBA MAIs... Muito se discute sobre diferenas entre o papel do pai e da me. Com a frequncia de famlias monoparentais, em que a me o nico adulto presente, e com as alteraes em seu papel de dona de casa (para o de trabalhadora que acumula as jornadas de trabalho fora e dentro de casa), observamos mulheres sobrecarregadas e por vezes com dificuldades para desempenhar a necessria autoridade com as crianas. A ausncia do pai ou de outro membro adulto realmente gera sobrecarga, mas no inviabiliza o ambiente familiar saudvel e voltado para o crescimento se a me for capaz de garantir (ou puder caminhar a fim de garantir) que as caractersticas que integram as famlias saudveis estejam presentes em seu lar.
Os servios e recursos comunitrios e uma poltica social que contemple as demandas familiares, como a garantia de acesso a creches, jornada de trabalho adequada, transporte pblicos que no impliquem a permanncia de longos perodos fora de casa, poderiam auxiliar as famlias nesse sentido. A identificao precoce de papis disfuncionais que geram sofrimento, e no crescimento, pode ser realizada por profissionais de sade que acompanham famlias. Tais papis devem ser abordados de modo que no se cristalizem ou originem fissuras graves no sistema familiar. O quinto item mencionado por Whitaker e Bumberry to essencial quanto pode ser difcil. O espao para compartilhar sentimentos e intimidade na famlia muitas vezes precisa ser conquistado. Diferentes experincias que cada membro do casal traz de sua famlia de origem podem colocar barreiras na expresso de sentimentos. Da mesma forma, diferenas entre as geraes podem se tornar obstculos para que os sentimentos fluam facilmente entre as pessoas que compem a famlia. Em nossa cultura, sentir raiva, por exemplo, pode ser encarado de modo negativo, gerando a represso de um sentimento que, se adequadamente expresso e elaborado, pode conduzir ao crescimento das relaes. Muitos homens mostram-se pouco preparados para lidar com todo tipo de sentimento, mantendo-se afetivamente afastados do meio familiar. A represso de sentimentos pode conduzir a problemas emocionais individuais e inviabilizar a comunicao na famlia. Famlias modernas tm, com alguma frequncia, problemas para regular o compartilhamento de intimidades. Um ambiente acolhedor em relao aos sentimentos e desejos que surgem no sistema familiar fundamental, mas a intimidade do casal deve ser garantida, assim como a dos filhos, conforme cresam e tenham condies de se responsabilizar por seus passos.

Crises e Resilincia Familiar

Nenhuma famlia est isenta de problemas e infortnios. As crises e eventos estressantes afetam toda a famlia e apresentam riscos para o indivduo e para as relaes familiares. Como asseveram Whitaker e Bumberry a habilidade em manej-los fundamental para o crescimento

52

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

e a sobrevivncia do grupo familiar. Essas crises podem ser previsveis, estando presentes nos vrios ciclos de vida familiar, ou mesmo imprevisveis, tal como falecimento inesperado de um membro, desemprego, divrcio etc. Definir a qual ciclo de vida familiar a famlia pertence importante, pois ajuda a compreender as principais necessidades da famlia, trabalhos preventivos a serem desenvolvidos, esclarecimentos sobre as questes especficas do ciclo auxiliando a famlia a resolver problemas, ou seja, oferecendo ajuda especfica para a fase vivenciada. A partir do princpio da longitudinalidade, observamos as mudanas e a reorganizao do grupo familiar na passagem de uma fase para outra, dando apoio segundo as necessidades vigentes (FERNANDES; CURRA, 2006). So os ciclos convencionais para as famlias de classe mdia e alta (FERNANDES; CURRA, 2006): adultos jovens independentes; nascimento do primeiro filho; famlias com filhos pequenos; famlias com filhos adolescentes; ninho vazio: a sada dos filhos; aposentadoria; famlias no estgio tardio: a velhice. So os ciclos convencionais para as famlias de classe popular: famlia composta de jovem adulto; famlia com filhos pequenos; famlia no estgio tardio. As crises podem desafiar o sistema familiar a aprimorar habilidades e a desenvolver recursos, pois fatores de estresse podem ser potenciais estimuladores de competncias. O que distingue a famlia saudvel no seria a ausncia de problemas, mas sim a maneira de enfrent-los e a competncia para resolv-los (WALSH, 2003; 2005). O conceito de resilincia familiar abrange mais do que a reunio de condies satisfatrias para manejar estresse e suportar ou sobreviver a situaes traumticas ou provaes. Envolve o potencial de crescimento e transformao que pode ser desenvolvido nas relaes familiares e em seus membros em situaes de adversidade. Intervenes focadas no fortalecimento dos processos adequados podem maximizar o potencial para a resilincia que todas as famlias apresentam. Os processos familiares medeiam o impacto do estresse em todos os membros das famlias e em seus relacionamentos, estimulando a resilincia ou aumentando a vulnerabilidade (WALSH, 2003; 2005). Froma Walsh identifica alguns processos favorecedores da resilincia familiar que podem ser estimulados pelas equipes de sade (WALSH, 2005): Extrair significado da adversidade: administrao das crises como desafios valorizando relaes saudveis e procurando contextualizar o sofrimento.

Especializao em Sade da Famlia

53

MDULO PSICOSSOCIAL

Perspectiva positiva: manuteno da esperana, concentrao no potencial e enfrentamento do possvel. Flexibilidade nos padres organizacionais: competncia para a mudana e segurana durante a perturbao. Senso de conexo: capacidade de compromisso, liderana e respeito s diferenas e limites individuais; busca de reconciliao em relaes perturbadas. Mobilizao de recursos sociais e econmicos: famlia ampliada, redes comunitrias de apoio e segurana. Favorecimento da clareza comunicacional: mensagens consistentes, esclarecimento de ambiguidades. Estmulo expresso emocional aberta: compartilhamento de sentimentos e empatia; valorizao do humor. Resoluo colaborativa: tomada de decises compartilhada e concentrao em objetivos.

54

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Desafios psicossociais
Walsh (2005), em seu livro Fortalecendo a resilincia familiar, discorre sobre vrios tipos de situaes que podem provocar mudanas no sistema familiar, ampliando sua capacidade de resilincia ou colocando-o em risco. Muito do contedo a seguir baseou-se nesse livro. Os desafios dos eventos estressantes variam segundo as circunstncias, a frequncia e o significado. Eventos inesperados, que ofeream ameaa vida e envolvam violncia, podem ser especialmente traumticos. Situaes de catstrofe, como os alagamentos e os desmoronamentos que ocorrem no Brasil nos perodos de chuvas, provocam reverberaes em vrias famlias e comunidades. Algumas conseguiro se reerguer, outras precisaro de auxlio. Situaes como essas, de natureza imprevisvel e ameaadora vida, frequentemente geram complicaes pstraumticas e requerem o adequado manejo das equipes envolvidas nos processos de ajuda que se seguem s catstrofes. Desafios persistentes impem exigncias diferentes daquelas relacionadas a crises repentinas. Famlias que enfrentam constantes perodos de estresse, por exemplo, aquelas que convivem com um componente que apresente problemas relativos a abuso ou dependncia de substncias psicoativas, precisam repetidamente ajustar seu funcionamento aos novos desafios pertinentes a esse tipo de situao. Isso, no raramente, gera sobrecarga e desgaste para as relaes familiares e requer um conjunto de intervenes que vise retomada do equilbrio saudvel do grupo familiar. Algumas famlias convivem com situaes de estresse prolongado, como aquelas em que h violncia domstica. Nesses casos, muitas vezes se observa um equilbrio que podemos chamar de disfuncional ou patolgico. Complementaridades baseadas na submisso contraposta violncia podem manter o sistema familiar equilibrado, mas geram um custo muito alto para os relacionamentos e resultam no risco constante de adoecimento. Alm disso, criam um padro de funcionamento problemtico e podem provocar consequncias para a sade mental de seus membros por muito tempo. Por outro lado, complementaridades simtricas cuja resposta violncia gera mais violncia podem levar ao esfacelamento do sistema familiar, conduzindo a situaes extremas como a necessidade de abrigamento de crianas, por exemplo. Situaes de violncia domstica costumam ficar subentendidas ou encobertas e requerem grande ateno das equipes aos sinais de sua presena e cuidados especiais em seu manejo. preciso ter precauo, mas tambm firmeza para no reproduzir o movimento do sistema evitando o enfrentamento do problema, o que implicaria conivncia com situaes potencialmente muito danosas. Perdas representam outro importante foco de estresse para os relacionamentos familiares. Na sociedade ocidental, as pessoas de modo geral no se sentem preparadas para lidar com a morte. No passado, entes da famlia costumavam morrer em casa, onde tambm eram velados seus corpos. O parto domstico tambm era usual, assim nascimento e morte eram parte do cotidiaEspecializao em Sade da Famlia 55

MDULO PSICOSSOCIAL

no das famlias. Com o desenvolvimento tecnolgico, comeo e fim da vida passaram a ocorrer mais frequentemente em hospitais, distanciando as pessoas dessa vivncia e favorecendo mecanismos de negao da morte. Mortes repentinas ou violentas conduzem a um processo de luto mais difcil para qualquer tipo de famlia. Situaes dessa natureza provocam grande impacto no sistema familiar e O primeiro luto, 1888 - William-Adolphe Bouguereau diferentes processos para cada pessoa. Raiva, negao e culpa podem ser experimentadas mais intensamente, e a constatao da vulnerabilidade qual todas as pessoas esto expostas pode paralisar alguns membros ou mesmo toda a famlia. Equipes que atuam com famlias enlutadas devem saber acolher todo tipo de reao e identificar pessoas que necessitam de ateno especial para a elaborao do luto. Outra situao com a qual os profissionais da sade deparam nas famlias a ocorrncia de doenas crnicas ou incapacitantes. Mais uma vez, o grupo familiar ser atingido de diferentes formas, dependendo de quanto suas relaes so funcionais e saudveis. A forma como a equipe de sade aborda a pessoa doente, considerando-a em uma condio incapacitadora, e no como incapacitada, pode auxiliar a famlia a no reduzir o integrante doente doena, estimulando suas potencialidades. Apoio especial deve ser oferecido aos cuidadores, pois muitas vezes tm sua vida to limitada quanto a da pessoa que passa pela doena. Finalmente abordaremos a questo de famlias em situao de vulnerabilidade socioeconmica. No Brasil, muitas famlias convivem com problemas de subsistncia. Os indicadores referentes situao de pobreza e misria encontrada no pas tm apresentado avanos, mas h ainda muito a percorrer.

SAIBA MAIs... Dificuldades econmicas costumam estar associadas a fatores como desemprego, problemas habitacionais e de saneamento, baixa escolaridade, famlias com maior nmero de crianas ou dependentes (como idosos e doentes), dificuldades de acesso a recursos comunitrios, presena de situaes de violncia. Fatores como esses expem as famlias vulnerabilidade social e de sade fsica e mental.

56

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Trabalhando com famlias vulnerveis

Os profissionais da ESF tm contato prximo e cotidiano com as famlias. Do ponto de vista sistmico, passam a fazer parte do sistema familiar no somente no momento da visita, mas principalmente como referncia para as questes de sade. O agente comunitrio pode desenvolver sua atuao fazendo o exerccio de olhar as situaes de dentro, como morador da mesma comunidade, e de fora, como profissional de sade. Para isso, precisa da ajuda da equipe para ampliar sua capacitao e supervisionar suas intervenes. A avaliao da condio da famlia pode ser realizada de vrias formas. Existem alguns instrumentos especficos, mas uma entrevista com a maior parte dos membros da famlia, garantindo-se a presena do principal responsvel, pode oferecer muitas das informaes necessrias. O fundamental facilitar a comunicao para explorar as vises de vrios membros da famlia, permitindo que a informao circule e identificando aspectos que revelem dificuldades, conflitos e potencialidades. Um instrumento que vem sendo utilizado por equipes da ESF a escala de risco familiar ou Escala de Coelho, que estratifica itens observados, classificando sua situao de risco com base em dados que j so colhidos pelos agentes comunitrios de sade (COELHO; SAVASSI, 2004). A Escala de Coelho uma estratgia desenvolvida em Minas Gerais para a ESF, por meio da qual podemos realizar uma leitura prvia sobre as famlias do nosso territrio de abrangncia. Com base nos critrios de risco identificados na Ficha A (condies de moradia, nmero de entes etc.), podemos classificar as famlias entre Risco 1, Risco 2 ou Risco 3 (risco leve, moderado ou grave). Com a aplicao da escala em todas as famlias, a equipe passa a ter maior compreenso sobre a relao entre os determinantes de sade e as situaes vividas por elas. Alm disso, a escala oferece subsdios para a equipe destinar tempo e metodologias de intervenes diferenciadas, conforme os riscos apresentados pelas famlias de seu territrio de abrangncia, buscando ter uma agenda de prioridades de acordo com o princpio da equidade.

Especializao em Sade da Famlia

57

MDULO PSICOSSOCIAL

Exemplo de aplicao/aplicabilidade da Escala de Coelho

QUADRO 1 Dados da Ficha A do SIAB e escore de pontuao de risco / Classificao das famlias segundo pontuao Dados da Ficha A Acamado Deficincia fsica Deficincia mental Baixas condies de saneamento Desnutrio (grave) Drogadio Desemprego Analfabetismo Menor de seis meses Maior de 70 anos Hipertenso arterial sistmica Relao morador/cmodo Escore total Escore 5 ou 6 Escore 7 ou 8 Maior que 9 Se maior que 1 Se igual a 1 Se menor que 1 R1 R2 R3
Fonte: Escala de Coelho (COELHO; SAVASSI, 2004).

Escore 3 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 3 2 0

Classificao de risco

QUADRO 2 Dados da Ficha A do SIAB e escore de pontuao de risco / Classificao das famlias segundo pontuao Equipe Classificao de risco R1 R2 R3 170 (94) 14 (4) 6 (2) 149 (82) 34 (10) 24 (8) I n=190 II n=207 III n=208 n (%) 147 (81) 34 (10) 27 (9) 165 (91) 27 (10) 3 (1) 165 (91) 160 (88) 24 (7) 6 (2) 17 (5) 20 (7) IV n=195 V n=195 VI n=197

Fonte: Escala de Coelho (COELHO; SAVASSI, 2004).

58

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

O Genograma
O genograma outro instrumento interessante para ampliar o conhecimento sobre as famlias. Trata-se de uma representao grfica do sistema familiar, preferencialmente em trs geraes, que utiliza smbolos padronizados para identificar os componentes da famlia e suas relaes. Os terapeutas familiares utilizam-no como estratgia para avaliao e interveno. Algumas equipes da ESF j o empregam para visualizao dos agravos de sade e planejamento de aes. A seguir, apresentamos os smbolos mais correntemente utilizados em genogramas e um exemplo comentado.
Homem Mulher Sexo indefinido
gravidez

Pessoa ndice Morando Junto

Abuso de lcool ou drogas

Morte = X

Casamento

Divrcio

Separao Conjugal

Nascimento de uma criana morta

Aborto Espontneo

Aborto Induzido

Gmeos Fraternos

Gmeos idnticos

Gestao

Filhos: Ordem de nascimento com o mais velho esquerda

Filho Adotivo

Relacionamentos: Distante Muito estreito Conflituoso Fundido e Conflitual Rompimento Aliana

Coalizo

Harmnico

Vulnervel

Triangulao

Figura 1 - Genograma smbolos

Especializao em Sade da Famlia

59

MDULO PSICOSSOCIAL

Figura 2 - Exemplo de genograma

Neste exemplo, temos a representao grfica de uma famlia e de alguns de seus relacionamentos. No caso, esto presentes quatro geraes. Temos o primeiro casal, em que o homem falecido e teve um relacionamento paralelo ao casamento que gerou uma filha. Na gerao seguinte, h uma mulher que tem trs filhos vivos de trs relacionamentos diferentes. Teve tambm um falecido, e a causa da morte est explicitada. Uma de suas filhas tem um filho de um relacionamento informal. A linha tracejada que vai do indivduo C at as filhas de K indica que ele as adotou. A linha que envolve parte do sistema indica que residem juntos. Como se trata de um exemplo, no utilizamos todas as informaes, mas, sempre que possvel, interessante colocar nomes, datas dos casamentos, mortes e outros dados que sejam pertinentes para o caso. H tambm uma representao das relaes de acordo com um tipo de padronizao existente. Verificamos que K sofreu abuso sexual dos 12 aos 18 anos e P fruto desse relacionamento. A outra filha de K, chamada V, foi abusada pelo padrasto C. O relacionamento entre K e suas filhas est representado no tringulo: confuso entre K-P; fechado entre K-V; e conflituoso entre V-P. Tambm destacado que o beb de um ano sofreu vrios acidentes. Por meio desta representao, sabemos que se trata de uma famlia em que a violncia est presente e os relacionamentos no so satisfatrios.

60

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

O genograma como uma foto de um determinado momento e pode ser refeito quando ocorrem mudanas significativas. As equipes da ESF no realizam intervenes psicoteraputicas, mas tm condies de identificar pontos de conflito que podem dificultar suas aes de promoo de sade e realizar os devidos encaminhamentos. Alm disso, podem empregar esse instrumento para identificar a presena de problemas de sade, pessoas que necessitem de cuidados especiais e outros pontos de interesse para suas intervenes. A vantagem do genograma que apresenta um modo sucinto e universal de representao do grupo familiar, compreensvel por todos que o conhecem, evitando textos longos e muitas vezes pouco precisos e operacionais na descrio do grupo familiar. O genograma tambm pode servir como ferramenta de conversao, seja com a famlia, seja com a equipe, visando escuta de diversos pontos de vista sobre dada realidade e a construo simultnea de uma nica forma muitas vezes acaba servindo como instrumento teraputico, constituindo uma estratgia de vinculao, consenso e exposio dialogada acerca do grupo familiar.

Especializao em Sade da Famlia

61

MDULO PSICOSSOCIAL

O Ecomapa
O ecomapa, tal como o genograma, faz parte do conjunto de instrumentos de avaliao familiar, e os dois podem aparecer de forma complementar dentro de um pronturio familiar. Enquanto o genograma identifica as relaes e ligaes dentro do sistema multigeracional da famlia, o ecomapa identifica as relaes e ligaes da famlia e de seus membros com o meio e a comunidade onde habitam. Foi desenvolvido em 1975 para ajudar as assistentes sociais do servio pblico dos Estados Unidos em seu trabalho com famlias-problema (AGOSTINHO, 2007). O ecomapa no mais do que uma representao grfica das ligaes de uma famlia s pessoas e estruturas sociais do meio onde habita ou convive (ambiente de trabalho, por exemplo), desenhando o seu sistema ecolgico. Identifica os padres organizacionais da famlia e a natureza das suas relaes com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia (sua rede de apoio social, por exemplo). Pode ilustrar, assim, trs diferentes dimenses para cada ligao (AGOSTINHO, 2007): 1. Fora da ligao (fraca; tnue/incerta; forte); 2. Impacto da ligao (sem impacto; requerendo esforo/energia; fornecendo apoio/ energia); 3. Qualidade da ligao (estressante ou no). A figura 3, a seguir, traz representaes grficas dos smbolos que podem compor um ecomapa.

62

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Figura 3 - Smbolos que podem compor um ecomapa familiar (AGOSTINHO, 2007)

Especializao em Sade da Famlia

63

MDULO PSICOSSOCIAL

Clnica ampliada e projeto teraputico singular

A abordagem familiar e comunitria nos induz a ampliar nossa clnica. A diversidade e a complexidade de situaes de vida que emergem do territrio no podem ser compreendidas mediante uma nica perspectiva de atuao. Nesse sentido, feita a reviso das metodologias propostas pela clnica tradicional biomdica. Esta no abrange os aspectos biopsicossociais relevantes abordagem das famlias que se encontram sob nossa responsabilidade. O contexto e tudo o que se relaciona a ele devem compor e fazer parte do diagnstico e dos projetos teraputicos propostos para as famlias. Tais projetos teraputicos devem considerar as particularidades de cada situao trazida e reconhecida ao abordarmos as famlias: o projeto teraputico singular. A considerao de que precisamos enxergar alm do que praxe em nossa clnica nos impulsiona a trabalhar em equipe, uma vez que nossas perspectivas sempre sero parciais e a nica forma de migrarmos para uma viso mais aprofundada sobre a realidade o trabalho em equipe. A clnica ampliada emerge quando cada profissional passa a compartilhar suas perspectivas. A partir da, abre-se espao para o novo, para o singular. Na ESF, o ambiente do trabalho em equipe pode ser direcionado a essa funo de ampliar a clnica dos envolvidos, buscando a troca de vises e ferramentas de manejo dos casos. Um elemento importante na construo do projeto teraputico singular , portanto, a prtica transversal da clnica ampliada. O primeiro passo a ser realizado em equipe a construo de um diagnstico multiaxial. Essa construo possvel quando as referncias e observaes sobre as famlias emergem da troca de perspectivas entre os diversos profissionais. A clnica mdica, a clnica da enfermagem, a clnica da odontologia e a clnica do agente comunitrio se entrecruzam para mostrar a situao biopsicossocial da famlia. Nesta prtica, importante que haja organizao do espao de fala e escuta da equipe como um todo, que deve trabalhar horizontalmente. O diagnstico multiaxial revela quais so as razes dos problemas enfrentados pela famlia biopsicossocial. A equipe levanta situaes nesses trs mbitos e, a partir dessa ampliao de olhar, comea a dedicar-se construo do projeto teraputico singular. O projeto teraputico singular (PTS) envolve todos os integrantes da equipe em uma estratgia coordenada de atuao teraputica. O PTS uma prtica integrada e visa construo de aes interdisciplinares de cuidado. Cada membro da equipe dispe de seu saber e suas tcnicas

64

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

para envolver a famlia num processo ampliado de cuidado. A equipe define um sentido para o tratamento e pactua aes para atingi-lo. Apresentamos aqui um instrumento prtico para a prtica da clnica ampliada, que deve ser um facilitador para as discusses em reunies de equipe e em encontros matriciais com o NASF. CLNICA AMPLIADA Diagnstico multiaxial e projeto teraputico singular 1 - Queixa da famlia (qual o pedido manifesto pela famlia sobre a equipe): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2 - Histrico familiar e necessidades que a equipe identifica na famlia: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3 - Lista de problemas: Priorizao: _______________________________________________ (__) _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__) (__)

Neste item, na primeira coluna, todos os membros da equipe apontam quais so os diversos problemas observados na realidade da famlia. A seguir, na segunda coluna, se dedicam a refletir sobre em qual escala de prioridade devem consider-los.

Especializao em Sade da Famlia

65

MDULO PSICOSSOCIAL

4 - Fatores de risco e vulnerabilidade identificados: Escore na Escala de Coelho:________ (alto/mdio/baixo risco psicossocial) ____________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5 - Genograma e ecomapa (Vide os exemplos j citados anteriomente) 6 - Histrico breve de aes j realizadas: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7 - Principais dificuldades da equipe em relao famlia: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 8 - Diagnstico multiaxial BIO PSICO SOCIAL EQUIPE 9 - Projeto teraputico singular Principais aes a serem desenvolvidas pela equipe (de acordo com a ordem de prioridades): 1) __________________________________________________________________ 2) __________________________________________________________________ 3) __________________________________________________________________ 4) __________________________________________________________________ 5) __________________________________________________________________ Profissionais que vo participar do PTS: 1) Nome: _______________________ 2) Nome: ________________________ 3) Nome: ________________________ 4) Nome: ________________________ 5) Nome: ________________________ Funo: _________________________ Funo: ___________________________ Funo: ___________________________ Funo: ___________________________ Funo: ___________________________

66

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Profissional 1 2 3 4 5 6 7

Ao / Como / Quando?

10 - Reavaliao (Quando?/Como?/Com quem?) _____________/________________________/_____________________________ Principais resolutividades: _______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ fundamental considerar que o projeto teraputico singular uma forma de trabalho importantssima para a equipe, tanto por ser um momento de aprendizado mtuo, como tambm por reduzir o sentimento de estar sozinho diante das dificuldades enfrentadas pelas famlias. A construo dessa possibilidade frequentemente necessita de apoio institucional no sentido de priorizar o espao de discusso e valorizar a autonomia dos membros da equipe, acompanhando o desenvolvimento das aes. Precisamos lembrar constantemente a equipe de que suas aes esto coordenadas, e que, portanto, um depende do outro para que se possa dar continuidade a essa prtica ao longo do tempo sem episdios de desmotivao e falta de f na capacidade de trabalhar em equipe.

Especializao em Sade da Famlia

67

MDULO PSICOSSOCIAL

Concluso
Trabalhar com famlias to interessante quanto desafiador. Vimos que existem muitas possibilidades de composio familiar e que nenhuma delas garantia absoluta de sade, felicidade e crescimento. fundamental que, como profissionais de sade, possamos tentar compreender o funcionamento familiar sem recorrer a modelos preconcebidos. Importa, acima de tudo, identificar obstculos e potencialidades para o desenvolvimento de um funcionamento saudvel. Grupos familiares enfrentam desafios, mudanas e riscos o tempo todo. Alguns esto em situao de maior vulnerabilidade e, entre estes, certamente esto muitas das famlias atendidas pela ESF. Finalmente, importante reforar que resilincia no sinnimo de invulnerabilidade ou autossuficincia. Seu processo envolve a capacidade de atravessar as adversidades sem negar os sentimentos, dvidas e temores que elas geram, procurando atribuir-lhes algum significado e extraindo crescimento da experincia. As relaes familiares podem ser fonte de resilincia, e os profissionais de sade da ESF no s podem estimular esse processo, como tambm ser parte integrante dele, colocando-se como elementos de acolhimento, apoio e promoo da sade do sistema familiar. Tambm devem estar instrumentalizados e confiantes de que so fonte preciosa de apoio. A compreenso dos movimentos familiares apresentados neste captulo, a avaliao de risco e a prtica da clnica ampliada, tendo o projeto teraputico singular como metodologia de eleio, devem ser um objetivo a ser alcanado por todas as equipes.

68

UNA-SUS | UNIFESP

FAMLIAS EM SITUAO DE VULNERABILIDADE OU RISCO PSICOSSOCIAL

Referncias
AGOSTINHO, M. Ecomapa. Dossier Famlia. 2007. Disponvel em: <http://www.apmcg.pt/ files/54/documentos/20071001155345624718.pdf>. Acesso em: 6 fev. 2011. BRASIL. Constituio Federal, 1988. _______. Cdigo civil brasileiro. 2002. _______. Estatuto da criana e do adolescente ECA. 1999. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_equipe_referencia_2ed_2008. pdf>. Acesso em: 6 fev. 2011. CAMPOS, G. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: Sade paideia. So Paulo: Hucitec, 2003. COELHO, F. L. G.; SAVASSI, L. C. M. Aplicao da escala de risco familiar como instrumento de priorizao das visitas domiciliares. Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, Brasil, v. 1, n. 2, p. 19-26, 2004. CUNHA, G. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. 2004. 150f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva). Universidade Estadual de Campinas: Campinas, 2004. FERNANDES, C. L. C.; CURRA, L. C. D. Ferramentas de Abordagem da Famlia. In: PROMEF: Programa de Atualizao em Sade da Famlia. Porto Alegre: Artmed/ Panamericana Editora, 2006. Ciclo 1, Mdulo 1, Captulo 1, p. 15. MOURA, A. H. A psicologia institucional e o clube dos saberes. So Paulo: Hucitec, 2003. PASSOS, E.; BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica. Rio de Janeiro: Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, n. 16, p. 71-79, 2001. WALSH, F. Spiritual resources in family therapy. New York: Guilford, 2003. WALSH, F. Fortalecendo a resilincia familiar. So Paulo: Roca, 2005. WHITAKER, C.; BUMBERRY, W. Danando com a famlia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990.

Especializao em Sade da Famlia

69