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Datos generales
Nombre corto: Identificacin con colores de tubos, vas y catteres Fecha de publicacin: 07 04 2011 Resumen bsico: !onsiste en el desarrollo de un "rotocolo con cdi#os de colores estandari$ados "ara la identificacin ine%uvoca de siste&as, tubos, catteres , en todas las 'nidades de (os"itali$acin. Estrategia: Innovacin or#ani$ativa )a *oblacin +iana "ara este "royecto, son "ersonas in#resadas en el (os"ital de ,ere$ %ue "ortan al#-n siste&a, catter, o sonda, "ara acceder a una va venosa, arterial, oral, e"idural o vesical durante el "erodo de .os"itali$acin. !onsiste en Identificar las vas, venosa, arterial, oral, e"idural y vesical, &ediante eti%uetas ad.esivas a travs de un cdi#o de color, "ara "revenir los errores de ad&inistracin de &edica&entos y l%uidos "or va incorrecta . /er0 orientado al "ersonal de enfer&era 1 enfer&eras y au2iliares de enfer&era.3

4 5ti%uetas ad.esivas "ara identificacin de vas a travs de un cdi#o de color6 1. 7a venosa6 !olor 8$ul

2. 7ia arterial6 !olor 9o:o

3. 7ia enteral6 !olor ;orado

4. 7ia urinaria6 !olor 7erde

5. 7ia e"idural6 !olor 8&arillo

6. 7a /ubcutanea6 !olor <aran:a

4 !a&"a=a Infor&ativa. > *?<)5 !?)?9 8 @'/ !'I+8+?/A . ;aterial de a"oyo a travs de @ar:etas "ara los "rofesionales con cdi#os de colores y re#las b0sicas del "rotocolo. Centro de trabajo: (?/*I@8) ,595B +5 )8 C9?<@598 Nombre: (?/*I@8) ,595B +5 )8 C9?<@598 Tipo de centro de trabajo: (os"ital Organizacin: /ervicio 8ndalu$ de /alud ro!incia: !0di$

ersonal responsable
m" carmen benitez de la calle Correo electrnico: car&en...cia.es

lani#icacin
Fecha de inicio: 15 04 2011 Fecha de #in: 31 12 2011 $mplantada desde: 15 04 2011

Objeti!os % razones
&usti#icacin'conte(to: 5n el 0&bito .os"italario se "roduce un n-&ero de errores en la &edicacin &uy elevado, siendo los "rofesionales de enfer&era los %ue est0n nti&a&ente li#ados a la cadena tera"utica del f0r&aco, la trascri"cin, "re"aracin, ad&inistracin y re#istro del &edica&ento, lo %ue su"one el 40D de su :ornada laboral.1 !uando se anali$an los errores de &edicacin 15;3, no desde el "roceso de la cadena tera"utica donde se ori#inan sino desde la "ro"ia naturale$a del error, se obtienen una #ran diversidad de errores. 5l estudio observacional llevado a cabo en 4 .os"itales es"a=oles "or el e%ui"o de traba:o 9ui$ ,arabo2 deter&ina %ue los factores .u&anos &otivan el 56D de los 5;, siendo los &0s frecuentes la falta de conoci&iento for&acin sobre los &edica&entos, los la"sus o des"istes, los errores en el c0lculo de la dosis o velocidad de infusin y la sobrecar#a de traba:o. 5stos "roble&as, :unto al "roble&a de eti%uetado, dise=o o envasado del f0r&aco y los "roble&as en la inter"retacin de las "rescri"ciones constituyen las causas &0s frecuentes de 5;. 5n 2005, la ?r#ani$acin ;undial de la /alud 1?;/3 lan$ la 8lian$a ;undial "ara la /e#uridad del *aciente, e identific seis ca&"os de accin. 'no de estos ca&"os de accin es el desarrollo de E/oluciones "ara la se#uridad del "acienteF. 5n el &is&o a=o, la !o&isin !on:unta y la !o&isin Internacional !on:unta fueron desi#nadas co&o !entro !olaborador de la ?;/ sobre /oluciones "ara la /e#uridad del *aciente, a fin de iniciar y coordinar el traba:o de elaboracin y difusin de soluciones "ara la se#uridad de los "acientes. 5l "roducto de este co&"onente de la 8lian$a ;undial se "ro"orcionar0 a la co&unidad &dica de todo el &undo co&o E/oluciones "ara la se#uridad del "acienteF. 3 +entro de las /?)'!I?<5/ I<8'G'98)5/ *898 )8 /5G'9I+8+ +5) *8!I5<@56 conviene destacar la n-&ero siete, %ue .ace referencia a 5vitar los errores de cone2in de catteres y tubos. 3 5n 5stados 'nidos en la base de datos de eventos centinela de la co&isin con:unta se denunciaron nueve casos de cone2iones incorrectas de tubos %ue involucran a siete adultos y dos bebs, los cuales resultaron en oc.o &uertes y una "rdida de funcin "er&anente. /e .an denunciado incidentes si&ilares ante otras a#encias, incluido el Instituto 5!9I, la 8d&inistracin de 8li&entos y +ro#as de los 5stados 'nidos, el Instituto "ara el 'so /e#uro de los ;edica&entos 1I/;*3 y la Car&aco"ea de los 5stados 'nidos 1'/*3. )os datos "rovenientes de estos #ru"os revelan %ue los errores de cone2in incorrecta suceden con una frecuencia si#nificativa y %ue, en una serie de ocasiones, tienen consecuencias &ortales.3 !oncreta&ente en los "acientes "edi0tricos los errores en la &edicacin son frecuentes, incluso .ay estudios %ue de&uestran una incidencia 3 veces &ayor %ue en adultos.. 5l error de &edicacin y "otencial aconteci&iento adverso con &edica&entos &0s frecuente se #enera en el &o&ento de la "rescri"cin de la dosificacin 12HD3 se#uida de la ruta de ad&inistracin. *or tanto, se "recisan &ayores esfuer$os "ara reducir su incidencia 4,5 5n 5s"a=a el caso &0s reciente y con #ran re"ercusin social y &edi0tica, fue el deno&inado E!aso 9ayanF, en el %ue un recin nacido in#resado en una 'nidad de <eonatolo#a sufri un evento adverso con resultado de e2itus, al confundir la va de ad&inistracin de la nutricin, infundiendo "or va venosa una nutricin "re"arada "ara va naso#0strica. 5n nuestro .os"ital se .an notificado varios 58 relacionados con este te&a. 5stos errores se .an "roducido en "acientes con diferentes "rocesos. !oncreta&ente fueron errores en la cone2in de una &edicacin %ue deba ser ad&inistrada "or va venosa y se conect en la va e"idural, otro caso a la

inversa 1&edicacin e"idural en va venosa 3 y "or -lti&o un incidente %ue no lle# a "roducirse "ero era si&ilar al descrito en el !aso 9ayan. +e todos los 58 notificados "or las 'nidades se .an reali$ado an0lisis 8;C5 y !ausa 9a$ 1 Is.iIaJa 3 "or el e%ui"o &ultidisci"linar de la 'nidad. )os tubos, los catteres y las :erin#as son .erra&ientas b0sicas "ara la ad&inistracin de &edica&entos y l%uidos a los "acientes. 5l dise=o de estos dis"ositivos "er&ite la cone2in de las :erin#as y tubos indistinta&ente. 5l "roble&a radica, en %ue los &-lti"les dis"ositivos e&"leados, "ueden utili$arse "ara las distintas vas de ad&inistracin, "or lo %ue se "uede ad&inistrar &edica&entos o l%uidos a travs de una va no deseada e incorrecta. 3 )os &0s co&unes involucrados en los casos denunciados ante la !o&isin !on:unta son catteres venosos centrales, catteres I7 "erifricos, sondas de ali&entacin naso#0strica, sondas de ali&entacin intestinales "ercut0neas, catteres de di0lisis "eritoneal, tubos de insuflacin de &an#uitos de tra%ueoto&a y tubos de insuflacin auto&0tica de &an#uitos de tensin arterial. )os e:e&"los incluyen cone2iones incorrectas es"ecficas relacionadas con una sonda de ali&entacin intestinal conectada a un catter I7 1cuatro casos3, un tubo de insuflacin de tensin arterial conectado a un catter I7 1dos casos3 y la inyeccin de l%uido intravenoso en un tubo de insuflacin de &an#uito de tra%ueoto&a 1un caso3.3 )a nor&ali$acin de criterios unificados en "r0cticas asistenciales, es esencial "ara "revenir el error y en consecuencia el "osible efecto adverso en la asistencia sanitaria. )a elaboracin de "rotocolos y siste&as de buenas "r0cticas si#ue siendo necesaria "ara &ini&i$ar la variabilidad en el cuidado. 5l desarrollo de un "rotocolo en esta &ateria va a i&"le&entar actuaciones "ara &e:orar la se#uridad en la ad&inistracin y so"orte nutricional en las unidades de nuestro .os"ital, &ediante un "rocedi&iento "ara la correcta ad&inistracin de "re"arados, %ue ase#ure la identificacin de &ateriales, la verificacin de aco"la&ientos y el eti%uetado de la va de ad&inistracin de &edica&entos, soluciones u otros "roductos. 6 !o&o consecuencia de esta &edida, se establece un "rocedi&iento de cdi#o de color "ara la identificacin ine%uvoca de siste&as, tubos, catteres , en todas las 'nidades de (os"itali$acin Objeti!os: K ?b:etivo General6 ;e:orar la calidad de la asistencia sanitaria "ro"orcionando atencin y cuidados se#uros a los "acientes y dis&inuyendo la incidencia de da=os accidentales atribuibles a los &is&os7. K ?b:etivos 5s"ecficos6 4 'nificar la identificacin, &ediante un cdi#o de color, de todos los siste&as, tubos, vas y catteres, "ara una se#ura e ine%uvoca ad&inistracin. 4 +ifundir las buenas "r0cticas i&"le&entadas "ara "revenir "osibles errores y efectos adversos derivados de la asistencia sanitaria con res"ecto a la ad&inistracin de soluciones y f0r&acos. )cti!idad: 1.K )a enfer&era referente reali$a los si#uientes "rocedi&ientos6 a.K 7erificar la identidad del "aciente y .acer coincidir el "aciente correcto con la intervencin correcta "revia a la reali$acin de la &is&a. Grado de 9eco&endacin6 Cuerte 3 1 <ivel de 5videncia6 5videncia &uy ba:a 3 L *ara la clasificacin de la calidad y fuer$a de las reco&endaciones se utili$ el siste&a del G98+5 MorIin# Grou" 1 Gradin# of 9eco&&endations 8ssess&ent, +evelo"&ent and 5valuation.3 b.K 9eali$ar la identificacin ine%uvoca del "aciente y la "rescri"cin antes de "roceder a la ad&inistracin de la &edicacin, a"licando la re#la de E los 5 correctos E6 K *aciente correcto

K C0r&aco correcto K +osis correcta K (ora correcta K 7a de ad&inistracin correcta Grado de 9eco&endacin6 Cuerte 3 1 <ivel de 5videncia6 5videncia &uy ba:a 3 L *ara la clasificacin de la calidad y fuer$a de las reco&endaciones se utili$ el siste&a del G98+5 MorIin# Grou" 1 Gradin# of 9eco&&endations 8ssess&ent, +evelo"&ent and 5valuation.3

c.K Identificacin de la va se#-n las nor&as establecidas en el "rotocolo6 N +iferencia e identifica siste&as y catteres en su "uerto distal y "ro2i&al N @ranscribe en cinta ad.esiva6 Cec.a de colocacin y .ora N )a enfer&era referente re#istra en la .istoria clnica del "aciente la reali$acin de la identificacin de la va, con la fec.a y .ora . !o&unica al "aciente o fa&ilia el ob:etivo de la intervencin. N )a enfer&era referente re#istra en la .istoria clnica del "aciente la retirada de la va. 2.K *ara facilitar la i&"le&entacin al "ersonal de enfer&era, se .an dise=ado tar:etas con los cdi#os de colores desi#nados "ara las vas, catteres y sondas, as co&o un breve resu&en de este "rotocolo en el reverso de dic.a tar:eta. /esiones infor&ativas a /u"ervisores y ta&bin estar0 dis"onible en el "ortal de la Intranet del (os"ital $nno!acin: /e .a consultado la evidencia "ublicada sobre este te&a y slo se .a reco#ido un traba:o "ublicado6 G&i$ )en 5. y col. Innovar en las "r0cticas enfer&eras "ara au&entar la se#uridad en los "acientes. 21 ,ornadas <acionales. /u"ervisin de 5nfer&era. 5nfer&eras Gestoras. Oilbao 2010. 5s una "r0ctica &uy barata y evita errores en "acientes con &-lti"les catteres y sondas 1 co&o son los "acientes de cuidados intensivos 3

Finalizacin
Resultados: K I&"le&entacin en 'nidades se#-n crono#ra&a. +efinicin6 5valuar el desarrollo del crono#ra&a establecido "ara la i&"le&entacin en 'nidades del (os"ital. @i"o de indicador6 cuantitativo Cr&ula6 <u&ero de unidades incluidas en se#-n crono#ra&a. )&ite su"erior6 5 unidades )&ite Inferior6 3 unidades *eriodicidad6 8nual Cuente6 ,efatura de Olo%ue de 9ecursos ;ateriales y 8"oyo a los !uidados ;etodolo#a6 Infor&e de la ,efatura de Olo%ue de 9ecursos ;ateriales y 8"oyo a los !uidados K *acientes incluidos en "rotocolo +efinicin6 5valuar el nu&ero de unidades incluidas se#-n "rotocolo y "acientes incluidos %ue si#uen "rotocolos.

@i"o de indicador6 cuantitativo Cr&ula6 <P *acientes incluidos en el "rotocolo Q 100 RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR <P de "acientes in#resados en la unidad %ue cu&"len criterios de inclusin en "rotocolo )&ite su"erior6 H0D )&ite Inferior6 0 *eriodicidad6 ;ensual /e&estral Cuente6 /u"ervisor de la 'nidad. +ireccin de 5nfer&era ;etodolo#a6 *arrilla de &onitori$acin de 21 "acientes aleatorios. 5valuacin aleatoria de en "arrilla de &onitori$acin de 21 "acientes. K <P de 58 "roducidos en "acientes y cuya causa sea error en la va de ad&inistracin. +efinicin6 5valuar la calidad del "rotocolo y controlar si una ve$ instaurado el "rotocolo se "roducen errores en la va de ad&inistracin. @i"o de indicador6 cuantitativo Cr&ula6 <P de 58 "roducidos en "acientes y cuya causa sea error en la va de ad&inistracin L 100 RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR <u&ero de 5fectos 8dversos "roducidos en las unidades incluidos en el "rotocolo. )&ite su"erior6 <in#uno, !ual%uier valor "or enci&a de 0, su"ondr0 la evaluacin de causas y "osterior infor&e del su"ervisor. *eriodicidad6 ;ensual Cuente6 /u"ervisor de la 'nidad ;etodolo#a6 Infor&e de error en la va de ad&inistracin Conclusiones: 5s una .erra&ienta %ue nos "er&itir0 &ini&i$ar los e"isodios de cone2iones incorrectas. !reando barreras fsicas "ara i&"edir las intercone2iones entre tubos y catteres funcional&ente diferentes. +es"us de la elaboracin de ste "rotocolo y de las revisiones reali$adas sobre la evidencia "ublicada sobre este te&a, sera interesante %ue los fabricantes de estos &ateriales creen "roductos %ue sean fsica&ente i&"osible conectarlos. @a&bin sera interesante incluir a los "acientes y fa&iliares Detalles adicionales: K @ar:eta de cdi#o de colores "ara "rofesionales