TRATAMIENTO FISIOTERPICO DE LAS LESIONES DE TOBILLO

Autora: Esther Carrillo Muoz. Diplomada en Fisioterapia por UCLM

NDICE

1. - ANATOMA DEL TOBILLO. 2. BIOMECNICA DEL TOBILLO. 2.1. Introduccin. 2.2. Lmites del movimiento de flexoextensin. 2.3. Lmites transversales. 2.4. Lmites en el movimiento de inversin. 2.5. Lmites en el movimiento de eversin. 3.- - PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO. 3.1. Pruebas para los ligamentos. 3.1.1. Prueba del cajn anterior. 3.1.2. Prueba del cajn posterior. 3.1.3. Prueba de varo forzado o inversin forzada. 3.1.4. Prueba del valgo forzado o eversin forzada (Kleiger). 3.1.5. Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada. 3.1.6. Squeeze test o prueba de la presin.

3.2. Pruebas para el tendn de Aquiles. 3.2.1. Prueba de Thompson o compresin en pinza sobre la pantorrilla. 3.2.2. Signo de Hoffa. 3.2.3. Prueba de percusin.

3.3. Pruebas para los nervios. 3.3.1. Signo de Tinel. 3.3.2. Signo del torniquete.

3.4. Pruebas para la movilidad del astrgalo. 3.4.1. Deslizamiento posterior. 3.4.2. Deslizamiento anterior. 4.- PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO.

4.1. Mecanismo lesional. 4.1.1. Lesiones mediales. 4.1.2. Lesiones de la sindesmosis. 4.1.3. Lesiones laterales. 4.2. Grados de lesin 4.2.1. Grado I.

4.2.2. Grado II. 4.2.3. Grado III.

4.3 Tratamiento quirrgico. 4.4. Tratamiento fisioterpico. 4.5. Complicaciones del esguince.

5.- PATOLOGA DEL TENDN DE AQUILES. 5.1. Tendinitis aquilea. 5.1.1. Factores predisponentes. 5.1.2. Clnica. 5.1.3. Tratamiento conservador. 5.1.4. Tratamiento quirrgico.

5.2. Rotura del tendn de Aquiles 5.2.1. Factores de riesgo. 5.2.2. Clnica. 5.2.3. Tratamiento.

6.- PATOLOGA SEA DE TOBILLO. 6.1. Tipos de fracturas. 6.1.1. Fracturas del piln tibial y del extremo distal del peron. 6.1.2. Clasificaciones. 6.1.3. Fracturas del astrgalo. 6.1.4. Clasificaciones.

6.2. Proceso de actuacin general en todas las fracturas. 6.2.1. Evaluacin. 6.2.2. Tratamiento. A) Ortopdico. B) Fisioterpico. C) Quirrgico.

6.3. Tratamiento quirrgico especfico. 6.4. Tratamiento fisioterpico en tratamiento conservador y postquirrgico. 6.5. Complicaciones de las fracturas de tobillo.

7.- BIBLIOGRAFA

1 . ANATOMA DEL TOBILLO. La articulacin del tobillo es una articulacin intermedia entre la pierna y el pie, la forman tres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo. La tibia y peron forman una bveda en la que encaja el astrgalo (polea astragalina), por lo que encontramos dos articulaciones: La sindesmosis tibioperonea o articulacin tibioperoneo distal reforzada por los ligamentos anterior y posterior que parecen continuar la membrana intersea. Es una articulacin de gran relevancia funcional. Une las epfisis distales de tibia y peron. Permite en cierto grado la separacin entre la tibia y el peron durante los movimientos de flexoextensin, ms el movimiento de rotacin del peron. Articulacin tibioperoneoastragalina. Es una articulacin troclear (garganta o mortaja tibioperonea y la trclea astragalina). Est formada por las extremidades distales de tibia (cara inferior del malolo tibial) y peron (cara interna del malolo), y el cuerpo del astrgalo, unidos por la cpsula articular y reforzados por importantes ligamentos en la cara medial y lateral. Est formada por las siguientes estructuras: 1. Estructuras seas: Como ya se ha citado la conforman 3 huesos: Extremidad distal del peron. Extremidad distal de la tibia. Astrgalo: presenta 3 superficies articulares; la del tobillo, la subastragalina y la

astragaloescafoidea. Por lo que si se fractura es muy importante que su reduccin sea muy cuidadosa, ya que sus relaciones han de estar en perfecto equilibrio para no desencadenar problemas secundarios a la fractura. La irrigacin del astrgalo, al no tener inserciones musculares y al ser en un 60% su superficie cartlago, es escasa. 2. Estructuras de cohesin: a) Cpsula articular: envuelve la articulacin, se fija en el contorno de las superficies articulares, excepto en su parte anterior, que queda algo ms alejada. Es laxa por su parte anterior y posterior y ms tensa lateralmente. Ayuda a los ligamentos en la estabilizacin. b) Ligamentos: - Ligamento lateral externo. Se divide en 3 fascculos: peroneoastragalino anterior, peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. Todos parten del malolo externo y se anclan en astrgalo y calcneo. Son ms delgados y menos densos que los internos.

- Ligamento lateral interno o deltoideo: parte del malolo interno y se abre en forma de abanico uniendo el astrgalo y el calcneo con la tibia. Su origen se encuentra en el eje de movimiento; por ello, se encuentra en tensin constante. Son ligamentos densos y fuertes. - Ligamento tibioperoneo o sindesmal: mantiene unidos la tibia y el peron tanto por la parte anterior como posterior. - Ligamento transverso: es una prolongacin posterior de la sindesmosis, por lo que se lesionarn ambos a la vez. c) Tendn de Aquiles: es el responsable de la flexin plantar de tobillo, es importante su funcin para sostenerse de pie y caminar. 3. Estructuras musculares y accin sobre el tobillo: a) Flexores dorsales: levantan el pie hacia arriba. Se encuentran en la cara anterior de la pierna: - Tibial anterior. - Peroneo anterior o tercer peroneo. - Extensor comn de los dedos y del dedo gordo (msculos accesorios). b) Flexores plantares: llevan el pie hacia atrs. Se encuentran en la parte posterior de la pierna: - Gastrocnemio. - Sleo - Peroneos, tibial posterior y flexores de los dedos y dedo gordo (msculos accesorios) c) Inversores: supinacin. - Tibial anterior. - Tibial posterior. - Flexores de los dedos (msculos accesorios) d) Eversores: pronacin. - Peroneos corto y largo. - Peroneo anterior.

4. Estructuras nerviosas y vasculares: a) Nervios: La inervacin la realizan 5 ramas terminales, 4 de ellas del nervio citico: - N. Musculocutneo o peroneo superficial. - N. Tibial anterior o peroneo profundo. - N. Tibial posterior. - N. Safeno externo o sural. - N. Safeno interno (rama terminal del nervio femoral). b) Vasos: Las arterias que suministran sangre al tobillo son ramas maleolares anteriores laterales y mediales de la arteria tibial anterior, as como la rama maleolar lateral de la arteria peronea (que se anastomosa con la rama maleolar anterior lateral) y la rama maleolar medial de la tibial posterior (que se anastomosa con la rama maleolar anterior medial). La irrigacin del astrgalo entra por su cuello. La irrigacin es escasa, lo que supone un problema grave y mal pronstico cuando se producen fracturas en esta zona. 2.- BIOMECNICA DEL TOBILLO. 2.1. Introduccin. En el tobillo destacan dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina, que es la principal y la peroneotibial inferior. Las articulaciones peroneotibiales, tanto superior como inferior, que pertenecen al grupo de las sindesmosis estn unidas por fibras de tejido fibroso dispuestas en oblicuo que hacen que cuando el peron se aproxima a la tibia ste descienda, y cuando se aleja, ascienda. La articulacin tibioperoneoastragalina es una troclea reforzada por un sistema capsuloligamentoso y una contencin sea. Tiene un grado principal de libertad: la flexoextensin, que se realiza en el plano sagital; la inversin y la eversin, al igual que la circunduccin, se realizan por la participacin de las articulaciones subastragalina y calcaneoescafoidea. Es una articulacin bastante resistente y muy estable, con una gran congruencia entre la trclea y la mortaja tibioperonea( que cubre un ngulo de unos 65o) , pero a pesar de ello

slo posee una fina capa de cartlago (de 1,6 mm aproximadamente), debido a esta congruencia y a pesar de ser la articulacin que ms carga soporta del cuerpo (entre 5 y 7 veces el peso corporal en la fase final de la marcha), no es una articulacin muy propensa a la artrosis. Partiendo de la posicin neutra de tobillo (planta del pie formando un ngulo recto con la tibia) se define la flexin dorsal o extensin al movimiento que acerca el dorso del pie a la cara anterior de la tibia que suele ser de unos 15-30 de flexin dorsal; mientras que la flexin plantar o flexin es el movimiento contrario, de mayor amplitud (30-50) y en l se produce la descompresin de la articulacin y el deslizamiento. El centro de giro de este movimiento se encuentra en el astrgalo. En la flexin plantar se produce un descenso, rotacin externa y aproximacin del peron a la tibia (cierre de la mortaja tibioperonea); mientras que en la flexin dorsal se produce lo contrario, ascenso, rotacin interna y separacin del peron (los malolos se separan).

La tibioperoneoastragalina se comporta como una palanca de segundo gnero durante la marcha, siendo el punto de apoyo, el apoyo en metatarsianos; la resistencia, el peso corporal (transmitido por la tibia al pie a travs del tobillo); y la fuerza, el tendn de Aquiles en su insercin en el calcneo. Resistencia Fuerza

Apoyo La presin intraarticular a la que se ve sometida la tibioperonea durante la marcha es la siguiente: Fase de apoyo de taln: 2 veces el peso corporal. Fase de apoyo plantar: igual al peso corporal. Fase de despegue o impulso: 3 veces el peso corporal (ya que est sometido a fuerza de torsin, presin del suelo y accin muscular). Es una articulacin con una gran relevancia en el ciclo de la marcha, donde a pesar de los 80 de movilidad de la tibioastragalina, slo son necesarios 10 de flexin plantar y 20 de

flexin dorsal. Durante la carrera se precisa un aumento del rango de flexin dorsal y para subir y bajar escaleras se necesita un aumento de ambos. Cuando se realiza una artrodesis de tobillo y tambin en determinados casos de artrosis, se va a ver eliminado el segundo rodillo del ciclo de la marcha, teniendo como consecuencia una ineficaz transferencia de peso corporal desde el retropi hacia el antepi, realizndose por tanto con un mayor gasto energtico. 2.2. Estabilidad anteroposterior del tobillo y factores que limitan el movimiento de flexoextensin (Segn Kapandji): La amplitud de los movimientos de flexoextensin est determinada sobre todo por las superficies articulares. La superficie tibial tiene un desarrollo de 70 de arco y la polea astragalina se extiende de 140 a 150, por tanto, la amplitud global de la flexoextensin es de 70 a 80 y al ser mayor el desarrollo de la polea por detrs que por delante el movimiento de extensin (flexin plantar) ser mayor que el de flexin (flexin dorsal). Los malolos al articularse con el astrgalo en todo el recorrido articular, impiden movimientos de lateralidad del astrgalo dentro de la mortaja. Limitacin de la flexin o flexin dorsal:

Factores seos: en la flexin mxima, la cara superior del cuello del astrgalo impacta contra el margen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento es excesivo puede llegar incluso a fracturarse el cuello del astrgalo. La parte anterior de la cpsula no se pinza porque es desplazada por la tensin de los flexores.

Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cpsula y los haces posteriores de los ligamentos laterales se tensan.

Factor muscular: el trceps sural, por su simple tono muscular, es el primero en ejercer una resistencia al movimiento, por lo que una retraccin muscular del mismo puede limitar la flexin e incluso producir un pie en permanente extensin (pie equino). Limitacin de la extensin o flexin plantar:

Factores seos: los tubrculos posteriores del astrgalo, sobre todo el externo, contactan con el margen posterior de la superficie tibial. Aunque son raras, tambin se pueden dar fracturas del tubrculo externo por hiperextensin, que al separarse del astrgalo forma el hueso trgono.

Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cpsula y los haces anteriores de los ligamentos laterales se tensan.

Factor muscular: los msculos flexores son los primeros que resistirn este movimiento. La hipertona de los flexores puede provocar una flexin permanente (pie talo). Estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptacin:

Estn aseguradas por la accin de la gravedad que ejerce el astrgalo sobre la superficie tibial presentando sta una barrera anterior y otra posterior que impiden que la polea se vaya hacia delante o, lo que es ms frecuente, hacia atrs cuando el pie extendido contacta con fuerza con el suelo en la fase de contacto del taln de la marcha. Los ligamentos laterales coaptan pasivamente y los msculos coaptan activamente la articulacin. Si se realiza una flexoextensin que sobrepasa la amplitud permitida se producirn lesiones de uno o ms elementos: La hiperextensin puede provocar una luxacin posterior con ruptura capsuloligamentosa o una fractura del margen posterior o tercer malolo, induciendo as una subluxacin posterior. La hiperflexin puede provocar una luxacin anterior o una fractura del margen anterior. 2.3. Estabilidad transversal de la tibiotarsiana (Segn Kapandji): Si se realiza un movimiento forzado de abduccin (pie hacia fuera), la carilla externa del astrgalo presionar el malolo peroneo y pueden producirse varias lesiones: Apertura de la pinza bimaleolar por ruptura de los ligamentos peroneotibiales inferiores apareciendo la distasis intertibioperonea, por lo que el astrgalo deja de estar sujeto y se podr mover lateralmente (vaivn astragalino) o rotar sobre su eje longitudinal (bandazo) o su eje vertical. Si el movimiento es mayor: ruptura del LLI, produciendo un esguince grave del LLI ms distasis intertibioperonea. Si se fracturan ambos malolos por encima de los ligamentos peroneotibiales inferiores se producir una fractura de Dupuytren alta (cuando la lnea de fractura est en el cuello del peron se le llama fractura de Maisonneuve). Si resisten los ligamentos tibioperoneos y la fractura de los malolos se produce por debajo o a travs de la articulacin peroneotibial inferior sera una fractura de Dupuytren baja. En un movimiento forzado de aduccin o inversin es menos frecuente encontrar fracturas bimaleolares, lo normal es que se produzcan esguinces del ligamento lateral externo. En

esguinces graves, cuando se rompe el ligamento lateral externo en una radiografa anterior del tobillo en inversin forzada se observa una bscula del astrgalo(las lneas de la interlnea superior forman un ngulo abierto hacia fuera mayor de 10-12), antes de descartar tobillos hiperlaxos, se compararn siempre ambos tobillos. 2.4. Limitacin del movimiento de inversin de tobillo (Segn Kapandji): En el movimiento de inversin el calcneo se desplaza hacia abajo y adentro, haciendo que ascienda el astrgalo, el escafoides se desliza hacia abajo y adentro dejando al descubierto la cabeza del astrgalo, slo encontrando de tope seo al malolo interno que mantiene hacia dentro la polea astragalina. Por lo tanto, son los ligamentos los que limitarn la inversin siguiendo dos lneas de tensin: 1. La lnea de tensin principal que parte del malolo externo: Haz anterior del ligamento lateral externo. Ligamento interseo. Haz calcaneocuboideo del ligamento de Chopart (rama externa). Ligamento calcaneocuboideo plantar. Haz escafoideo del ligamento de Chopart. Ligamento astragaloescafoideo dorsal. 2. La lnea de tensin accesoria que parte del malolo interno: Haz posterior del ligamento lateral interno. Ligamento calcaneoastragalino posterior

2.5. Limitacin del movimiento de eversin de tobillo (Segn Kapandji): En el movimiento de eversin la cara inferior del astrgalo desciende impactando con la cara superior del calcneo (en el suelo del seno del tarso), la carilla externa del astrgalo se desplaza hacia fuera impactando contra el malolo externo, llegando incluso a fracturarlo cuando el movimiento sobrepasa los lmites. Por lo tanto, en la eversin s existen topes seos, pero adems nos encontraremos con otras dos lneas de tensin ligamentosas:

1.

Lnea de tensin principal que parte del malolo interno:

Ligamento deltoideo (plano superficial del haz anterior del ligamento lateral interno).

Haz tibioastragalino (plano profundo del haz anterior del ligamento lateral interno).

Ligamento de Chopart (este ligamento asegura la cohesin de los 3 huesos, calcneo, cuboides y escafoides tanto en la eversin como en la inversin).

Gran ligamento calcaneocuboideo plantar.

2. Lnea de tensin accesoria que parte del malolo externo:

Haz posterior del ligamento lateral externo.

Ligamento calcaneoastragalino externo.

Haz medio del ligamento lateral externo.

En resumen se puede decir que la inversin rompe los ligamentos (en particular el haz anterior del ligamento lateral externo) mientras que la eversin fractura los malolos (el externo en primer lugar).

3 . PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO. 3.1. PRUEBAS PARA LOS LIGAMENTOS: 3.1.1. Prueba del cajn anterior:

Explora la estabilidad de la parte superior de la articulacin del pie (junto con la del cajn posterior).

Paciente en decbito supino con la rodilla en flexin de 90 (tambin puede realizarse con la pierna en extensin) y el pie en 10 de flexin plantar, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcneo hacia delante, mientras con la otra mano se fija la tibia en su tercio distal.

Se compara con el tobillo sano para descartar laxitud; si se percibe mayor recorrido en el tobillo enfermo, esto sugiere la existencia de laxitud articular, lesin de la cpsula anterior y del ligamento peroneoastragalino anterior.

Ser positivo cuando se desplace ms de 4 mm en sentido anteroposterior.

Para valorar la laxitud del ligamento peroneocalcneo, se hara lo mismo pero colocando el tobillo del paciente en posicin neutra o ligera flexin dorsal.

3.1.2. Prueba del cajn posterior:

Para explorar el fascculo peroneoastragalino posterior.

Paciente en decbito supino, se sujeta por la parte distal de la pierna con una mano para que no se desplace, mientras se empuja hacia atrs el pie con la otra mano.

En el caso de distensin o ruptura de este fascculo, se observa el desplazamiento hacia atrs de la cpula del astrgalo.

3.1.3.- Prueba de varo forzado o inversin forzada:

Paciente en decbito supino o en sedestacin con el pie en flexin plantar de 10-20 (pie relajado) y la rodilla en flexin de 90, se realiza muy lentamente la inversin del tobillo haciendo toma en la mitad de la planta del pie y fijando el tercio distal de la tibia.

Cuando se superan los 10 de varo, se nota un tope al movimiento y puede aparecer un surco (hueco) bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regin infraperonea (Prueba de Succin). Tambin se puede observar una salida brusca del astrgalo por debajo del surco que indicara inestabilidad.

La existencia de estos signos sugiere una lesin en el ligamento peroneoastragalino anterior y en el peroneocalcneo.

3.1.4.- Prueba del valgo forzado o eversin forzada (Prueba de Kleiger):

El paciente se sita como en la prueba del varo forzado, de igual manera se fijar en el tercio distal de la tibia con una mano y con la otra se coge el calcneo, donde se aplica una fuerza de eversin mxima. Con la mano que fija se palpar por encima del ligamento deltoideo a medida que se aplica la fuerza eversora.

Se evala as la inestabilidad de la cara medial del tobillo, sobre todo del ligamento deltoideo.

3.1.5.- Clunk test o Prueba de la rotacin externa forzada:

Esta maniobra explora la sindesmosis. Paciente con la rodilla flexionada 90, se fija la tibia en su tercio distal con una mano y con la otra se mueve el medio pie en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversin o eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma (hasta en un 11% de los esguinces de tobillo se afecta la sindesmosis).

3.1.6.- Squeeze test o Prueba de la presin: Esta maniobra igual que la anterior explora la sindesmosis. Se presionar en el tercio medio-proximal de la pierna el peron contra la tibia, si se produce dolor distal a nivel de la sindesmosis, es indicativo de posible lesin de la misma. Las 6 pruebas descritas hasta ahora, son las que se realizan en la exploracin del esguince de tobillo.

3.2. PRUEBAS PARA EL TENDN DE AQUILES:

3.2.1 Prueba de Thompson (Prueba de compresin en pinza sobre la pantorrilla):

Paciente en decbito prono con los pies colgando de la camilla, con una mano se realiza una compresin fuerte sobre la musculatura de la pantorrilla afecta, debiendo provocarse una flexin plantar rpida y pasiva. Si no se produce la flexin plantar, indica rotura del tendn de Aquiles. La prueba ser ms o menos concluyente dependiendo del grado de rotura del tendn. Si el tendn de Aquiles est roto es imposible el apoyo sobre las puntas de los dedos del pie afecto y no hay reflejo Aquileo. Otra forma de realizar esta prueba es colocando al paciente en decbito prono con la rodilla en flexin de 90, aqu,se sujeta la pantorrilla con ambas manos para realizar la compresin.

3.2.2. Signo de Hoffa: Paciente en decbito prono con los pies colgando fuera de la camilla, se realiza una flexin dorsal de ambos pies.

Si existe una rotura antigua del tendn de Aquiles, ste va a oponer una menor resistencia por lo que podremos continuar flexionndole dorsalmente mientras que en el pie contralateral se nota antes un tope al movimiento. Para corroborar los resultados de esta prueba, se le pide al paciente que ande de puntillas, si no puede: signo positivo. 3.2.3. Prueba de percusin del tendn de Aquiles: Paciente en decbito prono con la rodilla en flexin de 90, con el martillo de reflejos se golpea en el tercio distal del tendn. La acentuacin del dolor y la prdida de flexin plantar (reflejo Aquileo) constituyen signos de rotura del tendn de Aquiles. Cuando haya prdida del reflejo Aquileo, se deben descartar alteraciones neurolgicas. 3.3. PRUEBAS PARA LOS NERVIOS: 3.3.1. Signo de Tinel: Esta prueba como la que viene a continuacin, son indicativas de sndrome del tnel tarsiano. Paciente en decbito prono con la rodilla en flexin de 90, con el martillo de reflejos se golpea el nervio tibial por detrs del malolo interno. Si aparecen dolor y disestesias en la planta del pie se tratara de un sndrome del tnel tarsiano; en el que existe una lesin crnica del nervio en el malolo interno y por debajo del retinculo de los msculos flexores. La palpacin del nervio por detrs del malolo interno tambin es dolorosa. Si la lesin del nervio es mayor (perdura ms en el tiempo sin tratarse) pueden apreciarse dficit sensitivos en la zona de inversin plantar, parestesias y atrofia de los msculos de la planta del pie. 3.3.2. Signo del Torniquete: Paciente en decbito supino, por encima de los malolos se coloca un manguito de presin que se infla hasta un valor superior al de la presin sistlica. Si al mantener la presin del manguito ms de 1 minuto el paciente nota dolor y disestesias en la planta del pie, se trata de una neuropata del nervio tibial en el malolo interno (sndrome de atrapamiento del nervio tibial).

3.4. PRUEBAS DE LA MOVILIDAD DEL ASTRGALO: 3.4.1. Deslizamiento posterior del astrgalo: Paciente en decbito supino con el taln fuera de la camilla, se coloca la mano que realiza el movimiento en el espacio membranoso en el dorso del pie, sobre el astrgalo anterior, con la que se realizar una fuerza posterior, mientras con la otra mano se sujeta el calcneo para proporcionar apoyo y mantener as la posicin de reposo. Un astrgalo anteriorizado supondr una restriccin de la flexin dorsal. 3.4.2. Deslizamiento anterior del astrgalo: Paciente en decbito prono con el pie fuera de la camilla (se coloca una cua debajo para estabilizar), se coloca la mano que realiza el movimiento en el espacio membranoso en la parte posterior del pie en el tendn de Aquiles, los dedos pulgar e ndice por debajo de los respectivos malolos en el astrgalo y se aplica una fuerza anterior en la cara posterior del astrgalo, mientras con la otra mano se agarra el pie proximal para proporcionar apoyo y mantener la posicin. Un astrgalo posteriorizado supone una restriccin de la flexin plantar. 4.- PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO. Los ligamentos estn constituidos por colgeno y estabilizan pasivamente la articulacin, limitando aquellos movimientos que al ser extremos producen una luxacin o subluxacin de la articulacin. Cuando la articulacin es llevada ms all de su amplitud fisiolgica los ligamentos pueden lesionarse sufriendo desde una rotura parcial de sus fibras hasta una rotura total. La rotura de las fibras del ligamento se ver acompaada de hemorragia por la lesin de vasos, que producir equimosis en la piel. Un diagnstico correcto y un tratamiento adecuado evitarn una inestabilidad crnica que produzca una discapacidad importante y que pueda conducir a una degeneracin articular prematura. Es primordial por tanto realizar una evaluacin y exploracin precisas. Nos podemos encontrar distintos tipos de esguinces dependiendo de la zona lesionada. 4.1.- Mecanismo lesional: 4.1.1. Lesiones Mediales (5%): - Desgarro del ligamento deltoideo.

El ligamento deltoideo se lesionar mediante una eversin forzada del tobillo. Este ligamento tiene como funcin limitar el valgo de calcneo participando as en la estabilidad medial de la articulacin. En este tipo de lesin habr tumefaccin y dolor al mover o cargar la articulacin y en la palpacin del trayecto del ligamento por debajo del malolo interno. Se puede producir tanto en personas jvenes, como en personas de edad mayor con huesos frgiles, y aunque son menos frecuentes, tienen mayor riesgo de inestabilidad crnica de tobillo. Si se llega a romper el ligamento deltoideo, se produce un cajn rotatorio externo que llevar al astrgalo fuera de la mortaja. 4.1.2. Lesiones de la Sindesmosis (10%) - Desgarro de ligamento entre tibia y peron. La lesin de estos ligamentos puede ser aislada o asociada a una fractura. El mecanismo de lesin va a implicar la aplicacin de una fuerza en rotacin externa. Las fracturas asociadas pueden ser del tipo Weber C (adems de rotacin externa se produce una pronacin), Weber B (asocia una supinacin a la rotacin externa) y fracturas de Maisonneuve (fractura proximal del peron). El paciente podr presentar dolor en la regin anterior de la articulacin tibioperonea y a la rotacin externa pasiva, impotencia funcional, edema y equimosis dependiendo de la gravedad de la lesin y si asocia o no fractura. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis en general son lesiones con un periodo de recuperacin mas prolongado que las del ligamento lateral. 4.1.3. Lesiones Laterales (70%) Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior.

Se produce cuando se realiza una inversin con rotacin interna del pie con el pie en flexin plantar, por ejemplo al pisar una pelota. Este ligamento es el que ms se lesiona ya que es ms frecuente que se produzcan los esguinces cuando el tobillo est en flexin plantar. El paciente presentar dolor, tumefaccin e impotencia funcional, edema y equimosis en la zona lesionada. Desgarro del ligamento peroneocalcaneo.

La lesin se produce con un movimiento de supinacin pura cuando el tobillo est en flexin mxima, al quedar el ligamento peroneoastragalino anterior horizontalmente, es el

peroneocalcneo el que limitar la inversin (ya que ste estar colocado verticalmente). Es frecuente que se lesione el malolo externo. Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior y del peroneocalcaneo.

Un 25% de las ocasiones se produce lesin combinada de ambos ligamentos. 4.2.- Grados de lesin: clnica de las lesiones ligamentarias. 4.2.1. Grado I (leve) : - Distensin de los ligamentos con desgarro microscpico (rotura de fibras mnima). - Dolor extremo ante el movimiento. - Inflamacin menor (molestia residual). - rea sensible al tacto. - Reduccin de la fuerza en los extremos del arco de movimiento. - No hay inestabilidad articular. - Hay cierta prdida de funcin. - Rx: normal. Aproximadamente en 15-20 das se puede volver a la actividad normal, incluida la deportiva. 4.2.2. Grado II (moderado): - Desgarro parcial del ligamento (rotura de ms fibras ligamentosas). - Dolor al soportar el peso corporal. - Inflamacin mayor (edema inmediato con equimosis). - rea sensible al tacto (ligamentos sensibles a la friccin). - Sensacin de crujido en el tejido blando. - Restriccin en el arco de movimiento. - Prdida de fuerza. - Discreta laxitud articular (hay cierta inestabilidad articular). - Rx: bostezo < de 12. - Dificultad para caminar.

- Funcin muy limitada. Necesitarn un periodo de reposo entre 3 y 6 semanas. 4.2.3. Grado III (grave): - Desgarro total del ligamento (rotura total). - Dolor severo. - Inflamacin ms severa. - rea sensible al tacto. - Decoloracin a los 3-4 das por ruptura de capilares. - Inestabilidad de la articulacin. - Rx: bostezo > de 12. Puede verse fisura o fractura. - Cajn anterior positivo. - Imposibilidad para caminar. - Prdida total de la funcin. Se necesitarn 8 semanas o ms para que los ligamentos cicatricen.

4.3. Tratamiento quirrgico.

Slo se tratarn los de grado III valorando el caso concreto del paciente (recidivas, deportistas de lite) en el resto se realizar inmovilizacin con bota de yeso tradicional o material sinttico durante 6 semanas, Consistir en: - Sutura primaria: se suturan los fascculos lesionados con el fin de mejorar una cicatrizacin organizada de las fibras de colgeno.

- Sutura primaria reforzada con tejidos locales: Existen diferentes tcnicas, las ms utilizadas son la tcnica de Watson Jones y la de Castaing que utilizan el tendn del peroneo corto.

Despus de la intervencin: inmovilizacin con yeso, igual que en el tratamiento ortopdico, seguido del tratamiento fisioterpico igual que en los grados I y II que se vern a continuacin (aadiendo el tratamiento de la cicatriz para evitar cicatrices retrctiles, adheridas o dolorosas).

4.4. Tratamiento fisioterpico.

En primer lugar se realizar una anamnesis en la que se recogern los siguientes datos: - Mecanismo lesional. - Intensidad, localizacin, caractersticas del dolor. - Si existe impotencia funcional (puede o no caminar). - Si existe historia previa de lesin ligamentaria. - Es conveniente que el paciente se realice una radiografa si no puede mantenerse en bipedestacin o caminar ms de dos pasos. Si presenta dolor con la palpacin en escafoides y quinto metatarsiano, o al palparle los malolos en la mitad posterior.

Despus se realizar una evaluacin, que consistir en:

1. Inspeccin: se comprobar si hay edema, eritema o hematoma. Si el aumento de volumen producido es elevado y se instaura de forma rpida y progresiva suele indicar la existencia de dao seo o de partes blandas.

2. Palpacin: se palpa con el dorso de la mano la zona para percibir si est ms caliente. La palpacin alrededor del malolo ser dolorosa. Es importante valorar si existe dolor a la presin en la sindesmosis tibioperonea inferior.

3. Valoracin articular:

- Se realiza inversin/eversin comparando siempre con el tobillo sano. - Se llevar tambin la articulacin a valgo y varo forzados para comprobar la estabilidad de la articulacin. - Se comprobarn tambin el grado de cajn anterior y posterior de la articulacin. - Se valorar la movilidad anormal del astrgalo para lo que se realiza el Drawer test: se fija con una mano el tercio distal de la pierna y con la otra se toma el retropi desplazando el astrgalo en sentido lateral.

4. Valoracin del grado de dolor: mediante escalas del dolor, por ejemplo mediante el empleo de la escala visual analgica o la numrica.

5. Valoracin de la sensibilidad: si hay alteracin puede ser signo de lesin nerviosa por el traumatismo o simplemente por alteracin del sistema vegetativo que produce alteraciones en la fase aguda de la lesin, debido tambin a la posible inflamacin de la zona.

6. Valoracin de la funcin: ver qu funciones y en qu grado estn limitadas.

7. Valoracin muscular: comprobar si hay alguna distensin o contractura de los msculos implicados en la articulacin.

Tratamiento general del esguince agudo(durante las primeras 72h): Los esguinces de tobillo se tratan segn su grado, los de grado I y II se tratan de forma conservadora mientras que los de grado III se tratan de forma quirrgica, valorando cada caso concreto. En las primeras horas tras el esguince se aplicar la tcnica conocida como RICE: Reposo relativo con uso de muletas. Se pueden realizar ejercicios en descarga como la

natacin o la bicicleta esttica. La mejor recomendacin es: reposo con sobreelevacin + vendaje elstico compresivo. - Hielo: 20 minutos cada 2-3 horas durante las 24-48 horas iniciales. La forma ms usual de aplicacin son los Cold Pack. Tambin se indicar al paciente que realice baos con agua fra (12) para disminuir el metabolismo limitando con ello el dao hipxico secundario. Efecto: reduce la temperatura de la zona lesionada aliviando el dolor y la inflamacin. - Compresin: en las 24-48 horas iniciales se realizar un vendaje elstico con almohadilla en forma de herradura en el malolo, sin comprimir demasiado. Efecto: previene o limita la inflamacin y la hemorragia interna. - Elevacin: Elevar el tobillo con la pierna en extensin por encima del nivel del corazn. Efectos: drena el lquido en el rea lesionada, evitando el estancamiento/acumulacin del lquido que proviene del proceso inflamatorio y de la hemorragia interna (equimosis), el lquido drena por la gravedad. Pasadas estas primeras horas se podr realizar: - Crioterapia varias veces al da. - Vendaje funcional (deambulacin en descarga parcial). Hay que tener cuidado si hay edema.

- Cyriax selectivo, depender de la tolerancia del paciente. - Ultrasonidos pulsados con gel antiinflamatorio.

Tratamiento del esguince pasadas las primeras 72h:

- Baos de contraste: ayuda a la circulacin (para el edema) y la cicatrizacin. - Posicin de declive varias veces al da (para el edema). - Cyriax selectivo. - Drenaje linftico manual para el edema, es recomendable que justo despus coloquemos el vendaje funcional. - Vendaje funcional que dar estabilidad dejando una movilidad selectiva, limitando slo el movimiento que produjo la lesin. Para que sea adems compresivo, se colocar una gomaespuma sobre la zona edematosa (con un espesor aproximado de 1,5 cm), ya que la gomaespuma reparte muy bien las presiones en todos los puntos y tiene efecto compresivo, tener cuidado de respetar los malolos, por lo que si hay aqu edema se har un agujero para el malolo. El vendaje funcional, adems de ayudar a eliminar el dolor y el edema y evitar la reproduccin del mecanismo lesional, tambin evitar alteraciones de estructuras vecinas, atrofia muscular y prdida de esquemas motores. - Cinesiterapia pasiva suave para recuperar la amplitud de movimiento de las articulaciones tibioperonea-astragalina y subastragalina, se comenzar primero con ejercicios isomtricos. Recordar que tambin se han de movilizar las estructuras vecinas. - Termoterapia como microondas o infrarrojos, para el dolor. - Masoterapia para el dolor y el edema. - Ultrasonidos: Efectos: analgsico, antiespasmdico, sedante, aumenta el metabolismo local. - Ejercicios de escribir con el pie para ganar movimiento. - Estiramientos: cuando se realicen sin dolor, se pasar al fortalecimiento muscular.

- Cinesiterapia global tobillo resistida manual y progresiva, una vez que se haya recuperado la movilidad completa: Trabajo de flexores plantares: se dice al paciente que sujete ambos extremos de una banda elstica con las manos y que la pase por debajo del pie. Se le pide que a la vez que tracciona de la banda, empuje con el pie lejos de su cuerpo, que mantenga (cuente hasta 3 )y repita 30 veces. Trabajo de dorsiflexores: atando la banda elstica alrededor de la pata de la mesa y pasando el otro extremo alrededor del dorso del pie del paciente. Se le pide ahora que tire del pie en direccin a su tronco, mantenga 3 segundos y repita 30 veces. Trabajo de los inversores: con el paciente sentado en una silla apoyando el taln en el suelo, se fija la goma a la pata, se le pide que lleve el pie hacia dentro contando hasta 3 y que repita 30 veces. Trabajo de los eversores: en la misma posicin que antes pero con la banda elstica en direccin inversa (sujeta en la pata contralateral), que realice movimientos del pie hacia fuera contando hasta 3 y repita 30 veces. - Ejercicios de fortalecimiento de gastrocnemio, sleo, peroneos y musculatura plantar, que prevendrn recadas: Ejercicio excntrico: Paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida, se le dice que cargue todo el peso de su cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar (de puntillas). Desde esta posicin se le pide que baje el taln lentamente hasta que quede por debajo del antepi (pie en el filo de un escaln). Para volver a la posicin de partida, se ayudar de la pierna sana. Ejercicio excntrico selectivo sleo: Se realiza el mismo ejercicio anterior pero con la rodilla en ligera flexin. - Propiocepcin (ejercicios en apoyo monopodal, sobre plano inestable, desequilibrios, juegos de baln). Se utilizan para la prdida de los esquemas motores. - Actividades Funcionales: Cuando pueda caminar sin dolor ni cojera, se iniciar la carrera por terreno llano. Se seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente, se realizar carrera en zigzag. Los criterios para volver al entrenamiento en el caso de deportistas sern: 1. Arco de movimiento completo. 2. Desaparicin del dolor.

3. Aprobacin del mdico. Los atletas que han sufrido un esguince de tobillo (sobre todo en caso de recidivas, esguinces crnicos) son propensos a sufrir un desgarro en el tendn de Aquiles, de ah la importancia de que se curen correctamente. El tratamiento fundamental del esguince de tobillo ser: - Vendaje funcional: se aplicar y se valorar a los 3 o 4 das. - Propiocepcin: cuyos ejercicios pueden ser realizados en casa por el paciente. Los esquinces de grado I suelen resolverse en 10-15 das, los de grado II son de evolucin ms lenta. 4.5. Complicaciones del esguince de tobillo. Entre las complicaciones que surgen tras un esguince asociadas al traumatismo que lo ha causado se encuentran: 1. Edema residual o hinchazn periarticular: se suele presentar en personas de mayor edad, en especial al final del da, debido a una insuficiencia vasomotora al haber permanecido con una inmovilizacin rgida mucho tiempo. Para evitarlo es recomendable el uso de medias de compresin as como los baos de contraste. 2. Tenosinovitis de los peroneos: debido al mal apoyo al caminar en personas que han sufrido un esguince de tobillo. Se produce edema maleolar y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo (que limiten el movimiento) e inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendn (no se debe abusar). 3. Dolor por sobrecarga de la articulacin (deporte, caminar..) Para erradicarlo suele ser suficiente el tratamiento fisioterpico analgsico (corrientes de baja frecuencia, ultrasonidos, Cyriax,) aunque a veces son necesarias infiltraciones con cortisona. 4. Desarrollo de un pequeo ndulo en uno de los ligamentos del tobillo que producir inflamacin crnica por roce permanente. Esta inflamacin se tratar con inyeccin de corticoides y el dolor se aliviar administrando anestsico. 5. Sndrome doloroso regional complejo: se producen trastornos vasomotores, trastornos trficos de la piel y alodinia por activacin anormal del sistema nervioso simptico tras el traumatismo. Las causas que lo producen son desconocidas. Junto con la fisioterapia se administrarn analgsicos orales; en casos de dolor intenso, crnico se puede realizar bloqueo del nervio y tambin administrar corticoesteroides. Este sndrome tambin se puede producir por una marcha precoz.

6. Neuralgia: por lesin del nervio que inerva alguno de los ligamentos del tobillo. La inyeccin de anestsico local aliviar el dolor. 7. Sndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el calcneo y el astrgalo, a causa del traumatismo. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestsicos locales son a menudo tiles. Entre las complicaciones asociadas, que pueden conducir a una inestabilidad articular, mencionaremos las ms frecuentes: 1. Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden diagnosticarse tardamente pasando inadvertidas. 2. Rotura del retinculo de los peroneos. Lo que produce que los tendones de estos msculos sufran luxaciones recidivantes contribuyendo a la inestabilidad de la articulacin del tobillo. 3. Fractura de la base del quinto metatarsiano. Producida por la traccin del peroneo lateral corto sobre dicha base. 4. Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterolateral del astrgalo, que no est presente en todas las personas. 5.Impactacin de los tejidos blandos (sinovial). Por pinzamiento de la cpsula entre el astrgalo, peron y tibia. 6. Sndrome del tnel tarsiano. Por atrapamiento del nervio tibial posterior entre el malolo tibial y el ligamento tarsiano. El paciente tendr dolor, hormigueo, entumecimiento.,con signo de Tinel positivo. 7. Rigidez y bloqueo articular. Como consecuencia de inmovilizaciones prolongadas, ser tratado tambin con fisioterapia analgsica. 8. Artrosis. Por aparicin de zonas de carga no fisiolgicas. La inestabilidad articular produce recidivas frecuentes, sta inestabilidad ser menor cuanto mejor haya sido el proceso de inmovilizacin y rehabilitacin anteriores. Si persisten las recidivas, se optar por el tratamiento quirrgico.

5 . PATOLOGAS DEL TENDN DE AQUILES. 5.1. Tendinitis aquilea. Es la inflamacin del tendn de Aquiles en su insercin o en cualquier punto de su recorrido. El tendn de Aquiles est rodeado por un paratendn. No presenta vaina sinovial verdadera. Este paratendn se ver afectado y provocar dolor en la prctica de deportes como atletismo, baloncesto, ciclismo, patinaje..que exigen una sobrecarga excesiva del trceps sural. 5.1.1. Factores predisponentes - Hipertrofia gemelar que disminuye la elasticidad del tendn. - Fuerza muscular disminuida. - Tensin muscular, acortamiento muscular. - Pies cavos que hacen que no se absorban bien los impactos contra el suelo, adems la oblicuidad de sus fibras produce una mayor traccin de las que se insertan en el lado externo. - Pies planos con hiperpronacin del pie, por tanto, se produce una torsin del tendn. - Calzado inadecuado o roces del mismo, algunos calzados tienen un contrafuerte muy rgido que presiona el tendn y lo van inflamando a cada paso, lo mismo ocurre con las botas de esqu si estn muy ceidas. - Cambios en la altura del tacn. En mujeres que en su vida diaria llevan zapatos de tacn alto, cuando pasan a calzarse zapatillas de deporte y eliminan por completo el tacn, su tendn va a pasar a sufrir durante el ejercicio, en condiciones de esfuerzo, una traccin a la que no est acostumbrado (ya que al pasar muchas horas al da en acortamiento por el uso de tacones, sta es la posicin a la que est acostumbrado a ser traccionado), lo que provocar la irritacin del mismo. - Degeneracin por disminucin de vascularizacin. - Envejecimiento por degeneracin de los tejidos blandos (prdida de elasticidad etc) - Lesiones previas, sobre todo si han sido mal tratadas o han quedado secuelas. - Sexo masculino, igual que las roturas del tendn, las tendinitis son ms frecuentes en hombres sedentarios entorno a los 40 aos, con una intensa actividad fsica de fin de semana.

- Superficies de entrenamiento excesivamente duras y/o resbaladizas. - Entrenamiento en ambientes fros. - Marcha y carrera en cuestas hacia arriba que van a estirar continuamente el tendn forzando sus lmites de elasticidad. - Errores de entrenamiento: Sobrecargas de repeticin y microtraumatismos. Deportes en los que se realizan saltos con contracciones excntricas del trceps sural. Se encuentra ms frecuencia de tendinitis Aquilea en corredores de 100 metros, gimnastas, practicantes de artes marciales y ballet.

5.1.2. Clnica La clnica que se encuentra es principalmente dolor en el taln y a lo largo del tendn, sobre todo en el extremo inferior del tendn, el paciente describe un dolor insidioso por la maana, al iniciar la actividad, que puede desaparecer y volver con mayor intensidad durante y despus de la actividad fsica. A medida que transcurre el tiempo, el dolor se hace ms constante, incluso permanente, impidiendo la prctica deportiva. El dolor es ms acusado cuando se realizan saltos, en especial si se realizan de puntillas. El dolor puede llegar a durar hasta 2 3 meses. Al explorar, se comprueba cmo la palpacin tambin es dolorosa, se localizar mediante la palpacin el origen de la inflamacin, la presencia de ndulos y crepitaciones. Tambin se ver mermada la movilidad, vindose ms disminuida la flexin dorsal por la falta de elasticidad del tendn. La zona puede estar ms caliente, con equimosis y/o hinchazn. La confirmacin diagnstica se realizar con una ecografa o RMN. Se producen modificaciones en las estructuras tanto del tendn como en la zona cercana a l: - En el tendn se producen alteraciones de la estructura como roturas microscpicas, o solucin de continuidad en sus fibras, especialmente en la zona de insercin. - Pueden producirse calcificaciones y degeneracin del tendn como consecuencia de la inflamacin crnica. - Alteraciones en el hueso. Una de las causas de aparicin de patologa tendinosa en la insercin aquilea es el mal de Haglund. Consiste en una protuberancia sea en la regin

porteroexterna del calcneo que produce la compresin de los tejidos blandos en esta zona con el contrafuerte del calzado. - Bursitis retrocalcnea. 5.1.3. Tratamiento conservador Es el tratamiento de eleccin, optando por el quirrgico cuando el conservador fracasa. Ante la sospecha de tendinitis se aplicar tratamiento antiinflamatorio (Antiinflamatorios no esteroideos durante 6 semanas para el dolor y la inflamacin) recomendando parar la prctica deportiva y aplicando fro local. Habr que investigar el mecanismo o mecanismos que han producido la lesin y contribuido a la misma para evitar que sta se reproduzca( factores predisponentes anatmicos, deportivos, sistmicos) o agrave. Despus habr que modificar estos factores: calzado, malos gestos tcnicosSe mejorar la amortiguacin del apoyo plantar y se pondrn plantillas si existen defectos anatmicos. El tratamiento de Fisioterapia consistir en: - Reposo deportivo relativo entre 3 y 6 semanas, s se podr realizar deportes como la natacin o montar en bicicleta o actividades que sometan al tendn a una tensin menor. - Crioterapia: hielo 10-15 minutos, 2-3 veces al da. - Ultrasonidos pulsados para el dolor y la inflamacin. - Friccin transversa profunda si se tolera, si no, se pospondr para cuando el dolor y la inflamacin hayan disminuido. - Electroterapia analgsica (Iontoforesis). - Masaje. - Reeducacin de la marcha. - Tabla de ejercicios excntricos y estiramientos (parte fundamental para la recuperacin). Pautas para los ejercicios: se recomienda hacer los ejercicios todos los das de la semana, dos veces al da, durante al menos 12 semanas. se harn 3 series de 15 repeticiones, dejando un descanso corto entre serie y serie.

1. Ejercicio excntrico de trceps sural: paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida, cargando el peso de su cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar (pie al filo de un escaln); y desde esta posicin se le pide que baje lentamente el taln hasta que quede ste por debajo del antepi. Para volver a la posicin inicial que se ayude con la pierna sana. 2. Ejercicio excntrico selectivo sleo: realizar el mismo ejercicio anterior pero partiendo ahora con la rodilla en ligera flexin. 3. Estiramiento de trceps sural: paciente en bipedestacin, con una pierna adelantada y la que se va a estirar, detrs con la rodilla en extensin, que desplace el cuerpo hacia delante poco a poco, sin levantar los talones del suelo, hasta que note tensin en el trceps sural de la pierna atrasada, que mantenga en este punto de tensin 30 segundos y lo repita 2 3 veces. 4. Estiramiento de sleo: paciente en la misma posicin que antes pero con la rodilla atrasada tambin en flexin. Que llegue igualmente hasta el punto en el que empiece a tirar el sleo y que mantenga 30 segundos repitindolo 2 3 veces tambin.

Si no se obtienen resultados con este tratamiento, se pueden realizar infiltraciones, aunque no suele ser la opcin de eleccin ya que tiene riesgos de ruptura el tendn. Otra opcin que se baraja antes que pasar por una ciruga, es la terapia con ondas de choque con la que se estn obteniendo buenos resultados.

5.1.4. Tratamiento quirrgico Se realiza en casos recalcitrantes para descomprimir el tendn, se limpia extirpando el tejido inflamado y las reas anormales del tendn. El abordaje quirrgico del tendn puede realizarse mediante dos incisiones: transversal (perpendicular al eje corporal, por encima del calcneo, en la porcin final del tendn) o longitudinal ( paraaqulea externa). La ms frecuente es la incisin longitudinal. Se realizar una reseccin de la bursa y retirada de todo el tejido fibrtico de alrededor y una reseccin de la tuberosidad posterior del calcneo. Tras la intervencin se coloca una inmovilizacin en ligero equino para mantener relajado el tendn y evitar tracciones durante al menos las dos primeras semanas. Tratamiento fisioterpico postoperatorio:

- Apoyo progresivo usando una ortesis de inmovilizacin de tobillo durante tres semanas. - Drenaje linftico para disminuir el edema postoperatorio. - Movilizaciones pasivas y activas hasta recuperar la movilidad articular, de forma suave y progresiva. - Marcha y ejercicios en piscina. - Ejercicios de propiocepcin, usando sobre todo el plato de Freeman. 5.2. Rotura del tendn de Aquiles. Es una solucin de continuidad del tendn que se produce con mayor frecuencia en la zona que va entre los 2 y los 6 centmetros de su insercin en el calcneo. Se clasifican segn su ubicacin en: - Proximales o miotendneas. - Intratendinosas o en zona crtica (son las ms frecuentes) donde la irrigacin del tendn es escasa por lo que los fenmenos de reparacin casi no existen. - Distales o insercionales. La rotura puede ser completa o incompleta. No es frecuente en deportistas jvenes, se produce con mayor frecuencia en adultos mayores de 30 aos (edad a partir de la cual la elasticidad empieza a disminuir) en los que las condiciones de vascularizacin del tendn no son las ms ptimas y slo suelen practicar deporte intenso los fines de semana. 5.2.1. Factores de riesgo - Desviacin anatmica de los ejes del tobillo, lo que podr provocar una traccin anormal de las fibras del tendn. - Pie hiperpronado, tambin se producir aqu un desequilibrio de traccin en las fibras del tendn. - Tendinitis previa mal curada (por ello es tan importante la prevencin mediante el fortalecimiento y flexibilizacin de los msculos de la pantorrilla, junto con los cambios en el estilo de vida). - Malos gestos tcnicos repetidos, que van produciendo la inflamacin y desgaste del tendn poco a poco.

- Aplicacin de corticoides (sobre todo cuando se administran por va oral). Entre los mecanismos de lesin la causa traumtica ms comn es el estiramiento brusco del tendn. El tendn de Aquiles es un tendn biarticular; une rodilla y tobillo en un movimiento sincronizado que exige la relajacin en un extremo para contraer el otro. Su misin de impulso durante la marcha o el salto hace que utilice un punto de apoyo en las cabezas de los metatarsianos, una flexin plantar del pie y una extensin de la rodilla. Esta sincronizacin puede alterarse por una descoordinacin motora que produzca una tensin brusca que cause la ruptura del tendn. El tendn se rompe al realizar una contraccin ms all de sus lmites de elasticidad, realizando una flexin dorsal del pie muy brusca con la rodilla en extensin o extendiendo la rodilla cuando el pie est en flexin dorsal. Esta lesin se puede presentar en deportes que tienen un mayor impacto con el suelo, donde estn involucrados movimientos repetitivos, como correr y saltar, con cambios bruscos de velocidad y direccin. 5.2.2. Clnica. En el momento de la rotura se produce un chasquido audible, con dolor e impotencia funcional, tampoco excesiva porque se puede mantener la marcha, con cierta cojera. La falta de gravedad en las manifestaciones clnicas hace que en ocasiones no se diagnostique una rotura completa. En la exploracin se aprecia a la palpacin una falta de continuidad del tendn (signo del hachazo). En la observacin desde atrs, el tendn roto es ms fino que el contralateral. El paciente no podr caminar normalmente, lo har cojeando. Se realizar la prueba de Thompson para comprobar si el tendn est o no roto. 5.2.3. Tratamiento El tratamiento quirrgico se realiza si hay rotura completa del tendn y no hay contraindicacin para la intervencin, La intervencin precoz conllevar mejor pronstico. La intervencin puede ser abierta o a travs de mnimas incisiones; consiste en limpiar el foco de restos de tejidos, juntar los extremos cortados del tendn de Aquiles y suturarlos para mantenerlos unidos mientras se produce la cicatrizacin del tendn. Se colocar una inmovilizacin fija sin apoyo durante tres semanas y una ortesis con apoyo del pie otras tres semanas. Al principio se colocan unas taloneras para conservar un

leve equino. Una vez iniciada la rehabilitacin y obtenidos los 90 de flexin dorsal del pie, se retiran las taloneras.

Tratamiento fisioterpico postoperatorio:

Los objetivos principales sern conseguir la mxima flexibilidad y fuerza del trceps sural. Adems de paliar el dolor postoperatorio. Para ello se realizan: - Estiramientos. - Drenaje. - Movilizacin de la cicatriz. - Ultrasonidos. - Ejercicios de propiocepcin. - Electroterapia analgsica y electroestimulacin.

6. PATOLOGA SEA DE TOBILLO.

6.1. Tipos de fracturas

6.1.1. Fracturas del piln tibial y del extremo distal del peron: Son fracturas de la epfisis distal que afectan a la superficie articular y suelen ser conminuta. La articulacin tibioperonea astragalina es la que ms afectada se va a ver porque: soporta mucha carga (el peso del cuerpo en cada paso), tiene mucho movimiento (aunque no sean puros, tiene movimientos en todos los planos), se fuerza mucho en la marcha y en el deporte. Suelen ser lesiones leves que se diagnostican bien, pero que si no se tratan bien abocarn en artrosis precoces. Las fracturas del piln tibial son ms frecuentes en varones entorno a los 40 aos y rara vez son bilaterales. Son causadas por traumatismos violentos en accidentes de trfico, laborales o deportivos, con un mecanismo de torsin ms compresin vertical que hacen impactar el astrgalo contra la tibia; pudindose lesionar gravemente el cartlago articular. Tambin pueden lesionarse, en mayor o menor grado, las partes blandas, lo que influir a la hora de aplicar un tratamiento. 6.1.2. Clasificaciones:

1) La clasificacin de Mller las divide las fracturas del piln tibial en 3 tipos: - Tipo I: No presenta desplazamiento significativo. - Tipo II: Fractura con incongruencia articular importante. - Tipo III: Fractura por compresin con desplazamiento importante del hueso en la zona de carga. 2) La clasificacin de Weber es radiolgica, en ella se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peron con relacin al piln tibial. El inconveniente que tiene esta clasificacin es que no tiene en cuenta el compromiso del malolo medial y ligamento deltoideo. - Weber A: Fractura por debajo del piln tibial sin compromiso de la sindesmosis tibioperonea, comprometiendo, por tanto, la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas. - Weber B: Fractura que se inicia en el piln tibial y se extiende proximalmente de manera oblicua o espiroidea. La sindesmosis se rompe parcialmente en su fragmento distal (malolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando ntegra en su fragmento proximal (difisis peronea). - Weber C : Fracturas proximales al piln tibial que comprometen la sindesmosis y generalmente a la estabilidad del tobillo. 3) La clasificacin de Lauge- Hansen se basa en el mecanismo del trauma que permite sospechar cules son las estructuras lesionadas: a. Pie en supinacin fuerza deformante: eversin (rotacin externa) - Ruptura del Ligamento peroneoastragalino anterior. - Fractura espiroidea peroneo distal. - Ruptura del Ligamento peroneoastragalino posterior. - Fractura malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo. Weber B

b. Pie en supinacin- fuerza deformante: aduccin

Weber A

- Fractura transversa del malolo externo por debajo del nivel de la articulacin. - Fractura vertical del malolo interno.

c. Pie en pronacin fuerza deformante: eversin

Weber C

- Fractura transversa del malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo. - Ruptura del ligamento peroneotibial anterior. - Fractura oblicua corta del peron por encima de la articulacin. - Ruptura del ligamento peroneotibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel.

d. Pie en pronacin fuerza deformante: abduccin

Weber C

- Fractura transversa del malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo. - Ruptura de ligamentos de la sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones. - Fractura transversa del peron por encima de la articulacin. 4) La clasificacin de Wiles- Adams, es menos utilizada, se basa en los daos anatmicos que se producen en la articulacin: a. Desgarro de los ligamentos del tobillo secundarios a una subluxacin astragalina momentnea que se ha reducido espontneamente. b. Desgarro de los ligamentos del tobillo asociado a fracturas maleolares. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. d. Fractura de tobillo con subluxacin externa o posteroexterna. e. Fractura de tobillo con subluxacin interna o posterointerna. f. Fractura de tobillo con luxacin anterior de la tibia. 5) La clasificacin de Duparc para las fracturas maleolares, se basa en el concepto fisiopatolgico de los mecanismos lesionales: a. Fracturas en aduccin: Estado 1: se puede producir cualquiera de las siguientes lesiones: Ruptura del ligamento lateral externo. Avulsin del malolo externo. Fractura horizontal infraligamentaria. Estado 2:

Fractura vertical del malolo interno.

b. Fracturas en abduccin: Estado 1: Fractura horizontal del malolo interno. Estado 2: Ruptura de los ligamentos peroneotibiales Ruptura de la membrana intersea. Estado 3: Fractura horizontal del peron. Distasis tibioperonea

c. Fracturas en rotacin externa supraligamentarias (supratuberculares en abduccin): Estado 1: Ruptura del ligamento lateral interno o deltoideo. Fractura del malolo interno. Estado 2: Ruptura del ligamento peroneotibial anterior Estado 3: Fractura oblicua del peron. Estado 4: Ruptura del ligamento peroneotibial posterior y de la membrana intersea Distasis Mayor distasis tibioperonea.

tibioperonea total. d. Fracturas en rotacin externa intraligamentarias (intratuberculares en aduccin): Estado 1: Ruptura del ligamento peroneotibial anterior Mnima distasis tibioperonea.

Avulsin de la insercin del ligamento peroneotibial anterior. Estado 2: Fractura espiroidea del malolo externo. Ruptura del ligamento peroneotibial posterior Estado 3: Fractura transversal del malolo interno. Ruptura del ligamento lateral interno. Mayor distasis tibioperonea.

6) En general, podemos clasificarlas segn su localizacin en: - Fracturas aisladas de un malolo: Fracturas del malolo externo: la lnea de fractura puede ser transversal, espiroidea o conminuta y se clasificarn en supra, intra o infraligamentarias segn se encuentren localizadas respecto de los ligamentos peroneotibiales o tubrculos maleolares. Fracturas del malolo interno: la lnea de fractura puede ser transversal u oblicua, rara vez son verticales. Suelen comenzar a nivel de la interlnea y cuando se produce en la punta del malolo es debido a una avulsin del ligamento lateral interno. - Fracturas bimaleolares: Fracturas de los dos malolos. - Fracturas trimaleolares. Fractura de los dos malolos ms la zona posteroinferior de la tibia. 7) En los nios, se pueden emplear: A. La clasificacin de Salter y Harris: se basa en la relacin de la fractura y la fisis: - Grado I: epifisiolisis pura, es decir, ocurre slo en la zona de crecimiento cartilaginoso de tal manera que la separacin entre la metfisis y la epfisis es completa, por lo general sin desplazamiento de los fragmentos. - Grado II: epifisiolisis con un fragmento de la metfisis unido a la fisis, imagen que es conocido como Signo de Thurstand Holland.

- Grado III: fractura fundamentalmente articular que incluye una porcin de la fisis, es decir, atraviesa toda la epfisis y parte del cartlago de crecimiento. - Grado IV: la fractura atraviesa toda la epfisis y atraviesa igualmente toda la fisis. - Grado V: se produce una compresin de la fisis. B. La clasificacin de Das y Tachdjian: que asocia los principios de Salter y Harris con los de Lauge- Hansen, desarrollando un esquema de lesiones mecnicas: 1. Supinacin- rotacin externa: lesin en tibia tipo II Salter-Harris y tipo I en peron. 2. Pronacin-rotacin externa: lesin de la tibia tipo II Salter-Harris y fractura oblicua de la punta del malolo peroneo. 3. Pronacin- flexin plantar: lesin slo de la tibia tipo II Salter-Harris. 4. Supinacin-inversin: lesin del peron tipo I o II Salter-Harris y en estadios avanzados se le suma lesin de la tibia tipo III o IV. 5. Compresin axial: el pronstico es malo. 6. Tillaux juvenil: avulsin de la porcin anterolateral de la epfisis distal de la tibia. 7. Fractura triplanar: la lnea de fractura se encuentra en los tres planos: coronal, transverso y sagital. Se producen cuando la fisis est en etapa de cierre. 8. Lesiones del anillo pericondral. 9. Fracturas intrarticulares del peron distales a la fisis.

En los nios lo ms habitual que se encuentra es epifisiolisis distal de la tibia, es decir, desprendimiento de la epfisis distal de la tibia que se produce por un mecanismo indirecto en eversin-rotacin interna o en inversin-rotacin externa. En la mayora de los casos se ven afectados los cartlagos de crecimiento. 6.1.3. Fracturas de astrgalo: Lo ms frecuente es que se produzcan a consecuencia de accidentes de trfico, cadas casuales y precipitaciones. El mecanismo que produce la fractura suele ser una dorsiflexin extrema en la que el astrgalo choca contra la tibia. Puede aparecer necrosis de la piel sobre el astrgalo desplazado al igual que necrosis del astrgalo porque ste tiene una irrigacin pobre.

Es frecuente que aparezca artrosis secundaria y pie doloroso, esto es debido a que tiene muchas superficies articulares.

6.1.4. Clasificacin: 1) Por su localizacin se clasifican en: - Fracturas perifricas: Se afecta la cabeza, la apfisis externa o la apfisis posterior. No suelen presentar problemas de necrosis. - Fracturas centrales: Fracturas conminuta del cuerpo o del cuello. Es frecuente la aparicin de problemas vasculares. 2) Las fracturas del cuello del astrgalo se pueden clasificar segn el grado de desplazamiento: - Fracturas sin desplazamiento. - Fracturas con subluxacin de la articulacin subastragalina. - Fracturas con luxacin del tobillo y de la articulacin subastragalina. - Fracturas con luxacin del tobillo y de la articulacin subastragalina, acompaadas de desplazamiento de la articulacin astragaloescafoidea. 6.2. Proceso de actuacin general en todas las fracturas:

6.2.1. Evaluacin:

1. Inspeccin: comprobar si hay: - Edema - Eritema - Hematoma.

2. Palpacin: Se comprueba el pulso en caras interna y externa del tobillo.

3. Valoracin articular: ver qu movimientos se encuentran limitados o disminuidos.

4. Valoracin del dolor: se pueden utilizar para ello alguna de las escalas del dolor.

5. Valoracin muscular: de los msculos que intervienen en los movimientos de la articulacin, si hay o no perdida de fuerza o debilidad.

6. Valoracin de la sensibilidad: se puede emplear el simple tacto de las yemas de los dedos o con una punta roma o algn objeto punzante o un diapasn, para comprobar si hay alteracin de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia o hiperestesia) que pudiera ser indicativo de lesin nerviosa como consecuencia de la fractura.

7. Valoracin funcional: ver en qu grado se ve limitada la articulacin al sufrir la fractura para desarrollar su funcin normal.

6.2.2. Tratamiento:

A. Tratamiento ortopdico:

Se le colocar un yeso al paciente para que consolide la fractura.

B. Tratamiento fisioterpico:

A lo que hay que prestar atencin es a los problemas que aparecen en cada fase: -

En la fase de inmovilizacin:

Dolor. Edema. Alteracin de las estructuras no lesionadas (disminucin del recorrido articular, contractura muscular y atrofia muscular).

En la fase de movilizacin:

Adherencias. Limitacin del recorrido articular (ya sea por las adherencias o por topes seos). Atrofia muscular. Prdida de sensibilidad (en especial si se daa el nervio safeno) . Alteracin de los patrones de ejecucin motora, sobre todo en la marcha y en la postura.

Por tanto, el objetivo en ambas fases ser la eliminacin de los problemas.

As, el tratamiento a llevar a cabo ser:

1. Fase de inmovilizacin:

Para eliminar/disminuir el dolor: Electroterapia (corrientes analgsicas, ultrasonidos..). Termoterapia en pie contrario (se pretende conseguir con ello una vasodilatacin refleja).

Crioterapia. Masoterapia en las estructuras no enyesadas.

Para eliminar/disminuir el edema: Masaje circulatorio.

2. Fase de movilizacin: -

Para eliminar el dolor: Parafina Crioterapia Termoterapia Baos de contraste Masoterapia.

Para eliminar el edema: Drenaje linftico manual Baos de contraste Baos de remolino.

Para quitar las adherencias: Cyriax Estiramiento Masoterapia.

Para ganar recorrido articular: Masoterapia Terapias manuales Estiramientos Movilizaciones pasivas y activas Facilitacin neuromuscular propioceptiva.

Para la potenciacin muscular: Cinesiterapia activa-resistida Kabat

Mecanoterapia.

Para la recuperacin de los esquemas motores: Tcnicas propioceptivas Kabat.

Reentrenar al esfuerzo a cada paciente, como ltimo objetivo del tratamiento.

C. Tratamiento quirrgico:

Se emplear material de osteosntesis como clavos (fractura malolo externo), tornillos (fractura malolo interno), placas, etc.

Como en todas las fracturas, se realizar una reduccin y seguidamente se inmovilizar ya sea con un aparato ortopdico o con yeso.

El tratamiento fisioterpico tras la intervencin quirrgica, ser igual que el descrito anteriormente, solo que se tratar adems la cicatriz quirrgica, evitando que sta se adhiera a planos subyacentes y pueda limitar la movilidad de la articulacin o ser una cicatriz dolorosa. Las tcnicas a emplear son: Movilizacin de la cicatriz en todas direcciones: transversal, en zig- zag (es la mejor). Despegamiento de la cicatriz mediante gancho (cuando sta est adherida a planos superficiales). Desensibilizacin de la cicatriz.

Durante el tratamiento se deben tener en cuenta las posibles complicaciones de la osteosntesis (por ello cuando hay mucho riesgo por las complicaciones en las fracturas del astrgalo se opta por tratarlas quirrgicamente prcticamente siempre, siendo la artrodesis una de las opciones quirrgicas).

6.3. Tratamiento quirrgico especfico.

Fracturas aisladas del malolo externo:

El malolo interno y el ligamento deltoideo no se ven afectados por lo que pueden ser tratadas de manera conservadora utilizando un yeso durante 6- 8 semanas.

Cuando las fracturas son desplazadas, ya sean del malolo interno o externo se tratan quirrgicamente, independientemente de la edad del paciente, colocando tornillos o placas con tornillos para fijar el fragmento suelto.

Fracturas intraligamentarias en rotacin externa:

Se realizar una osteosntesis del malolo externo, mediante tornillos y reparacin del ligamento lateral interno. Fracturas supraligamentaria en rotacin externa:

Se colocar una placa con tornillos, se reducir la distasis tibioperonea distal con un tornillo y se suturar el ligamento lateral externo. Fracturas Bimaleolares:

Estas fracturas s que van a requerir un tratamiento quirrgico. Se realiza una reduccin abierta y una fijacin interna del malolo externo y del interno. Cuando al realizar la reduccin del malolo externo el astrgalo permanece subluxado lateralmente puede deberse a que el ligamento deltoideo est interpuesto aqu impidiendo que el astrgalo ocupe su lugar en la mortaja tibioperonea, por lo que se debe retirar el ligamento de la articulacin. En la inmovilizacin inicial con frula se debe intentar reducir el astrgalo en la mortaja tibioperonea corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinacin en valgo del mismo para lo que se llevar el tobillo a inversin o varo. Seguidamente se remitir al paciente al centro que le corresponda para poder ser atendido quirrgicamente. Fracturas trimaleolares:

Son iguales en tratamiento que las bimaleolares. Las que comprometen ms del 25% de la articulacin pueden producir una subluxacin posterior del astrgalo que llevar a una artrosis de la articulacin por incongruencia de la misma, por lo que deben fijarse mediante tornillos. La inmovilizacin se realizar igual en las fracturas bimaleolares. La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la fractura, al poner en tensin la parte posterior de la cpsula, ayuda a mantener la reduccin del fragmento posterior. Fractura de Maisonneuve:

Es una fractura del peron proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxacin lateral del talo. Ocasionalmente se encontrarn pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en las radiografas, por lo que se debe prestar atencin durante el examen fsico buscando dolor en la parte proximal del peron o en el trayecto del mismo (ya que la fractura puede encontrarse a este nivel).

Estas fracturas se suelen asociar con lesin del ligamento deltoideo por lo que se van a comportar como fracturas bimaleolares. Van a requerir ciruga para cerrar la sindesmosis con un tornillo a este nivel y tratamiento del ligamento deltoideo cuando est indicado. Fracturas marginales posteriores:

Se colocar un tornillo directo o uno en oblicuo desde la parte anterior de la tibia. Fracturas del piln tibial :

Se restablecer la longitud anatmica del peron, mediante placa y tornillos; se reconstruir la superficie articular, mediante clavijas y tornillos; y se colocar una placa con tornillos sobre la cara interna de la tibia. En algunos casos, ser necesario colocar un tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcneo. Fractura conminuta o complicada del astrgalo:

Ante una fractura conminuta (la cual ser muy difcil de reconstruir, como casi la mayora de las fracturas del astrgalo) o fractura complicada del astrgalo se opta por realizar una artrodesis, ya que, aunque el pie quede rgido, al menos ser funcional; de no realizarla, desembocar en pie doloroso y artrosis precoz. Se puede realizar de dos formas diferentes: Se artrodesa sin ms el astrgalo con los huesos que se articula. O se hace una astragalectoma previa (se extirpa el astrgalo) y despus se artrodesa el astrgalo. En ambos casos, la fisioterapia postquirrgica ha de ser intensiva para conseguir la mxima funcionalidad.

6.4. Tratamiento fisioterpico.

Tanto si el tratamiento mdico ha sido conservador (hasta las 6-8 semanas) como si ha sido quirrgico (hasta las cuatro semanas), el paciente suele pasar unas semanas inmovilizado mediante una bota de yeso o una frula. Los objetivos sern: Disminuir el edema. Prevenir posibles secuelas de la inmovilizacin.

El tratamiento ser: - Con la pierna elevada se pide al paciente que realice movimientos de dedos, rodilla y cadera para favorecer el retorno venoso varias veces al da. - Ejercicios isomtricos de cudriceps (en los dos miembros inferiores) y de trceps sural y tibial anterior. - Potenciacin del miembro inferior sano, ya que tendr que soportar todo el peso corporal en la fase de marcha en descarga con muletas; por lo mismo se realizarn potenciacin de miembros superiores (para el uso de las muletas): trceps braquial, pectoral mayor y dorsal ancho. En aquellos casos en que se permita la carga: Los objetivos sern: Disminuir el edema Aumentar el arco articular Iniciar el apoyo.

El tratamiento ser: - Crioterapia para disminuir el edema. - Baos de contraste para activar la circulacin. - Drenaje linftico para ayudar al retorno venoso. - Ejercicios isomtricos de la fase anterior y movilizaciones de las articulaciones no inmovilizadas de la extremidad. - Movilizacin activo-asistida de la articulacin tibioperoneoastragalina. - Electroterapia (onda corta, ultrasonidos, corrientes interferenciales) para el dolor, siempre que el tratamiento haya sido conservador; si se ha empleado material de osteosntesis, se utilizar la crioterapia como anestsico. - Deambulacin con carga parcial y ayuda de bastones, realizando marchas cortas para prevenir la aparicin de algias. Hay que prestar especial atencin a supervisar que el paciente apoye, aunque de forma parcial, se realice adecuadamente y que no cargue slo en una zona del pie para prevenir dolores tanto a nivel de extremidades como a nivel lumbar sobre todo. A partir de las 8 semanas en caso de tratamiento conservador y de 4 en caso de tratamiento quirrgico:

Los objetivos sern: Eliminar el edema postinmovilizacin. Ganar arco articular. Iniciar la potenciacin muscular.

El tratamiento que se realizar ser: - Despus de la inmovilizacin, se colocar un vendaje elstico desde la raz de los dedos hasta por encima de la rodilla, hasta que remita el edema. - Ejercicios de potenciacin del tibial anterior, tibial posterior, trceps sural y peroneos. - Marcha con carga (siempre bajo indicacin mdica) excepto en las fracturas tratadas quirrgicamente y que han necesitado injertos para su reparacin (por ejemplo en algunas fracturas del astrgalo). - Subida y bajada de escaleras: en los primeros das con carga parcial, es decir, subiendo primero la extremidad sana y bajando primero la afecta. En el periodo de recuperacin de la actividad diaria: Los objetivos sern: Ganar todo el recorrido articular. Potenciar la extremidad inferior. Mejorar la coordinacin. Mejorar la independencia de la marcha.

El tratamiento a realizar ser: - Ejercicios de la fase anterior. - Marcha de talones, de puntillas, apoyando solo el borde interno o solo el borde externo del pie: los primeros das dentro de las paralelas para mayor seguridad del paciente. - Ejercicios de propiocepcin (para mejorar la coordinacin) con plato de Freeman, tabla de Bhler, camas elsticas. - Ejercicios de facilitacin neuromuscular como los de Kabat. - Subida y bajada de rampa. - Marcha rpida y carrera sobre tapiz de marcha.

Si el paciente hace deporte se recomienda hacer deporte como marcha y carrera sobre superficies irregulares para ayudar al pie a aprender a responder ante cualquier cambio del estado del terreno (una piedra, barro, cuestas, etc) siempre y cuando el tobillo est bien funcionalmente, si no, NO, porque esto podra ocasionar de nuevo edema y dolor. En personas de edad avanzada, se recomienda que den paseos largos por terrenos que combinen subidas, bajadas y zonas llanas. 6.5. Complicaciones de las fracturas de tobillo. Dentro de las complicaciones, las ms frecuentes y relevantes son las siguientes: - Consolidacin viciosa: callo vicioso que puede originar distintos tipos de deformidades: 1. En varo el tratamiento quirrgico va a consistir en osteotoma de apertura interna o de cierre externo. 2. En valgo, en este caso la osteotoma sera de apertura oblicua con injerto tallado en el fragmento distal. 3. En abduccin y rotacin externa, se realizara artrodesis de tobillo; una alternativa a sta sera la colocacin de prtesis de tobillo (tipo Luer). - Pseudoartrosis. - Inestabilidad residual al asociarse lesin de ligamentos con las fracturas del tobillo. - Rigidez articular. - Trastornos de la esttica por la alteracin de la biomecnica, por ser el tobillo una articulacin de carga, ya que es difcil que tras sufrir una fractura sta consolide perfectamente alineada. - Exposicin al foco de fractura. - Compresin de la arteria tibial posterior. - Necrosis avascular: puede aparecer en las lesiones centrales del astrgalo por la escasa vascularizacin del hueso en esta zona. - Sndrome doloroso regional complejo, que aunque no suele ser frecuente, aparece en los pacientes que han permanecido un largo periodo de inmovilizacin absoluta. Todas estas complicaciones conducen a una artrosis secundaria.

7.-BIBLIOGRAFA. Serra Gabriel, M R; Daz Petit, J; de Sande Carril; M L. Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa. Barcelona: Ed. Springel; 1997. Buckut, Klaus. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Exploraciones-signos-sntomas. 3 ed. Barcelona: Ed.Masson; 2007. Kapandji,A.I. Fisiologa articular II: miembro inferior. Madrid: Ed Panamericana.; 1997. Miralles Marrero, RC. Valoracin del dao corporal en el aparato locomotor. Barcelona: Ed. Masson. 2001. Jurado Bueno, A. Medina Porqueres, I. Manual de pruebas diagnsticas en traumatologa y ortopedia. 2 edicin, Barcelona: Ed. Paidotribo; 2007. Lynn Palmer, M, Epler ME. Fundamentos de las tcnicas de evaluacin musculoesquelticas. Barcelona: Ed. Paidotribo; 2002. Biolaster. Apoyo Cientfico y Tecnolgico para el deporte [pgina de Internet] Esguince tobillo. Disponible en: www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo Biolaster. Apoyo Cientfico y Tecnolgico para el deporte [pgina de Internet] Tendinitis de Aquiles. Disponible en: www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/tendinitis_aquiles Fisaude [pgina de Internet] Esguince de tobillo [ citado 21/06/1009]. Disponible en: www.fisaude.com/fisioterapia/lesiones/esguince-de-tobillo.html. TraumaZamora [pgina de Internet] Fractura del tobillo y del piln tibial. Disponible en: www.traumazamora.org/articulos/frtobillo/frtobillo.html. Medline Plus [pgina de Internet] NIH, Institutos Nacional de Salud, Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Tendinitis Aqulea. [Citado 10/31/2010]. Disponible en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001072.htm Fisterra.com, Atencin Primaria en la Red [pagina de Internet]; Lesiones de tobillo [citado 13/06/2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lesionestobillo-pie/#7995 Sous Snchez, J O.; Navarro Navarro, R.; Navarro Garca, R.; Brito Ojeda, E.; Ruiz Caballero, J.A. Bases Biomecnicas del Tobillo. Canarias Mdica y Quirrgica. Enero Abril 2011, 13-20. Angulo Carrere MT, lvarez Mndez, A. Biomecnica de la extremidad inferior. Exploracin de la articulacin del tobillo. Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Biomecnica del Miembro Inferior. 1 (3): 38-49, 2009 Chana Valero, P. Inestabilidad lateral de tobillo. Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa) Serie Sesiones clnicas Podolgicas. 1 (1): 42-55, 2009. Viladot Voegeli, A. Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie. Rev Esp Reumatol 2003; 30(9):469-77.

Nez Samper M, Probe RA. Pie y tobillo. Madrid: Ed. Panamericana; 2006. Mc Rae R, Esser M. Tratamiento prctico de fracturas. Madrid: Elsevier, 2010. Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LM. Prometheus : Atlas de Anatoma, Madrid : Ed. Panamericana; 2009 Moreno de la Fuente JL. Podologa general y biomecnica. Barcelona: Elsevier masson; 2009. Galbraith RM, Lavallee ME. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med (2009) 2:127133. Holmes A, Delahunt E. Treatment of Common Deficits Associated with Chronic Ankle Instability. Sports Medicine; 2009; 39, 3; ProQuest Health & Medical Complete. pg. 207-224.

George B. Holmes, M.D.; Johnny Lin, M.D. Etiologic Factors Associated with Symptomatic Achilles Tendinopathy. Foot & Ankle International/Vol. 27, No. 11/November 2006.pg. 953-959.

John William OKane, E Nancy Kadel. Anterior impingement syndrome in dancers. Curr Rev Musculoskelet Med (2008) 1:1216.