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Doctora Celia Graciela Benecia

HUMANIZACIN
Maternidades centradas en la familia
Dra. Mara A. Mohedano
Mdica Obstetra
Jefa del Departamento Perinatal, Hospital Avellaneda
Magster en Sistemas de Salud
Lic. Vernica Dimarco
Diseo didctico
I N T R O D U C C I N
La salud es un tema de crucial importancia para los individuos, las familias
y la sociedad. Por ello, es un derecho fundamental consagrado en la cons-
titucin poltica de la mayora de los pases.
A su vez, constituye una variable estrechamente relacionada con el creci-
miento y el desarrollo econmico. As, el nivel socioeconmico de un pas
y las caractersticas de su evolucin influyen, en forma decisiva, sobre las con-
diciones de salud de su poblacin, y sobre la magnitud y los riesgos de enfer-
mar y de morir.
Hacia finales del siglo XIX y comienzos del XX empieza a institucionalizar-
se y a medicalizarse el parto, que hasta ese momento se realizaba en las ca-
sas y, en general, estaba a cargo de las mujeres. La razn para ello fue tratar de
disminuir las muertes maternas y neonatales. Esta situacin ha generado,
a nivel mundial, la necesidad de un cambio en la vivencia de la materni-
dad, instituyendo una mirada integral que tenga en cuenta aspectos no slo bio-
lgicos sino tambin sus componentes psicolgicos, familiares y sociales.
Es necesario que un profesional de la salud est informado acerca de
los cambios producidos en la atencin mdica?
Creemos, al igual que Miguel Larguia, pionero en las transformaciones de
las maternidades, que los centros perinatales estn enfrentando un nuevo de-
safo. Esta situacin es consecuencia directa de la falta de adecuacin entre
la informacin que brinda el recurso humano en salud y la comunidad
a la cual asisten.
Los centros perinatolgicos tienen una responsabilidad que va ms all de
lo tcnico, puesto que asumen un compromiso moral relacionado con la
morbimortalidad materna e infantil.
Es importante revisar las conductas que se emplean al tratar a madres y nios, con
tecnologa apropiada pero oportuna, con rutinas en las prcticas mdicas que no
condicen con la medicina basada en la evidencia, y la resistencia al cambio de es-
tas atraviesa a las personas en su propia historia.
Las universidades muestran tibiamente las realidades sociales que tam-
bin enferman, como:
marginacin
pobreza estructural
embarazo adolescente
abuso sexual
violencia
Todos estos temas tienen una correlacin con la salud de la mujer, el naci-
miento y la muerte, razn por la cual es imposible mirarlos desde un pen-
samiento biologista.
El trabajo multidisciplinario deja de ser un enunciado para convertirse
en una necesidad. Es imposible negar que cualquier accin sobre las perso-
nas tiene un correlato psicolgico que provoca efectos sobre su subjeti-
vidad.
La psicologa perinatal propone una cuidadosa mirada sobre la gestacin y
el nacimiento.
La palabra perinatal hace referencia a lo que rodea el nacimiento (permetro, pe-
riferia). En medicina el lmite es preciso y queda establecido con el parto como vr-
tice y eje de todo el proceso. Sin embargo, para la psicologa este concepto alude
a un lmite menos preciso, ya que aborda la temtica del nacimiento de un sujeto.
Lacomunicacin entre los agentes de salud y las personasdebe ser re-
visada. No se trata de la elaboracin de un informe tcnico sobre una patolo-
ga dada, sino que debe procurarse un posicionamiento activo de la mujer
en la prevencin y accin de su salud, como tambin la corresponsabili-
dad de los padres en el cuidado de su hijo. Por ello, cobran relevancia nue-
vas modalidades de trabajo y de contencin sobre las cuales el equipo de sa-
lud est obligado a reflexionar.
146 PRONEO
*

147 HUMANIZACIN
O B JE T I VO S
La lectura de esta Unidad didctica le permitir:
Definir humanizacin.
Analizar el concepto de maternidad centrada en la familia.
Reconocer la necesidad de maternidades centradas en la familia.
Indagar en la evidencia cientfica.
R E D C O N C E P T U A L
HUMANIZACIN
QU ES UNA MATERNIDAD CENTRADA EN LA FAMILIA?
QU RELACIN EXISTE CON LA MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA?
CONDUCTAS DURANTE LA ATENCIN DEL PARTO Y SU EVIDENCIA
CIENTFICA
POSICIN VERTICAL
ACOMPAAMIENTO
APORTE COMPLEMENTARIO DE HIERRO
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
LACTANCIA SIN RESTRICCIONES
ACTUALIZACIN 19 DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE
PERINATOLOGA
H U M A N I Z AC I N
La propuesta de humanizacin parte de concebir el nacimiento como una experien-
cia natural que involucra a ambos progenitores. Es importante propiciar un am-
biente relajado y familiar, que favorezca la intimidad y el libre desenvolvimiento del
proceso, y devuelva la autonoma y el protagonismo a la pareja.
Esto lleva a la necesidad de cuestionar y replantear el papel que cumple el
equipo de salud en la determinacin de la vivencia de la maternidad. La im-
plementacin de este tipo de propuestas se inici en Europa en 1930, junto con
las ideas de diferentes autores como:
Frederic Leboyer.
Michel Odent (parto instintivo).
Sheila Kitzinger (mtodo psicosexual).
Adems, se siguieron utilizando los mtodos tradicionales de nuestras
culturas indgenas y del saber popular.
La reunin de la OMS efectuada en 1985, con sede en la ciudad de Fortale-
za (Brasil), concluy con una declaracin que cambiara la idea de la atencin
en las maternidades: el nacimiento no es una enfermedad.
Aos ms tarde, se conform la iniciativa para un parto seguro que finali-
z con la elaboracin del Programa por una maternidad sin riesgo (1987).
Dicho proyecto estuvo conformado por diversas organizaciones internacio-
nales, como:
UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia)
UNFPA (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas)
BM (Banco Mundial)
OMS (Organizacin Mundial de la Salud)
IPPF (Federacin Internacional de Planificacin Familiar)
Population Council
En 1996, se conforma la Coalicin para las Mejoras de los Servicios de Ma-
ternidad (CIMS), cuyo objetivo es promover un modelo de atencin en la
maternidad centrado en la salud, que mejore el resultado del parto y
reduzca los costos.
La Red Latinoamericana y del Caribe por la Humanizacin del Nacimiento
(Relacahupan) elabor, en 1997, los pasos que deben darse y sostuvo que cam-
biar la forma de nacer cambia la forma de vivir.
El compromiso poltico por una maternidad sin riesgo obliga a que cada pas ela-
bore polticas, con una base legal, para definir la mortalidad materna como una in-
justicia social.
En nuestro pas esta idea comienza a incorporarse en la Maternidad Ramn
Sard de Buenos Aires, por iniciativa de su Jefe de Neonatologa, Miguel Lar-
guia, quien establece en su artculo sobre maternidades centradas en la fa-
milialos pasos necesarios para crear establecimientos con estas caractersticas.
148 PRONEO
*
La tendencia actual en la asistencia obsttrica se basa en dos principios
ticos:
Respeto a la autonoma de la mujer y su familia.
No someter a la madre a un dao.
En instituciones, pblicas y privadas, la tasa de atencin tanto de partos co-
mo de recin nacidos es del 98%. Se estima que la fecundidad promedio es de
dos y tres hijos por familia. Esto representa un dato relevante en la aplicabi-
lidad de esta lnea de pensamiento, la cual conjuga la rigidez del conocimiento
cientfico con los derechos de las personas a recibir el mejor tratamiento.
La defensa de estos valores no es fcil y mantenerlos es realmente un de-
safo. Para establecer o reorientar un sistema de salud, todas las partes involu-
cradas deben entender bien las implicancias de estas ideas. En el cdigo tico,
el valor de equidad debe ir a la par con el valor de calidad.
Se debe abogar por la excelencia en los servicios de salud siempre con la intencin
de ponerla al alcance de todos.
Existe un marco legal que respalda el cambio de paradigma en la
atencin de la salud:
Contexto internacional:
CEDAW (Convencin de Eliminacin de la Discriminacin de la Mujer)
(1974).
OMS (Organizacin Mundial de la Salud), reunida en 1985 en la ciudad
de Fortaleza (Brasil), enfatiza que el nacimiento no es una enfermedad.
Esta frase marca una trayectoria y es tomada por los movimientos hu-
manistas del mundo.
Convencin de los Derechos del Nio (1989).
Convencin de Beeln Do Para (1994), que trabaja el tema de la no
violencia contra la mujer.
Conferencia Internacional de las Mujeres en Pekn (1995).
Argentina:
Por resolucin 348/2003 se crea el Programa Nacional de Garanta de
Calidad de la Atencin Mdica (Buenos Aires). Promueve la idea de que
la mujer y su familia deben tomar un rol activo en el cuidado del em-
barazo, participando en el desarrollo y la evaluacin de la gestacin en
instituciones centradas en la familia.
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Ley Nacional 25929. Establece los derechos de padres e hijos durante el
nacimiento, que deben cumplirse tanto en mbitos pblicos como pri-
vados. Las obras sociales regidas por leyes nacionales y las empresas de
medicina prepaga deben brindar las prestaciones establecidas por esta
ley, las cuales son: informar a toda mujer sobre las distintas interven-
ciones, ser tratada con respeto, tener un parto natural y respetuoso, es-
tar acompaada por una persona de su confianza, tener a su hijo si el
recin nacido no requiere cuidados especiales. Tambin se establecen
los derechos del recin nacido.
Normas y guas del Ministerio de Salud. En 1993 se elaboran las nor-
mas para la atencin de partos de bajo riesgo y en 1996 se establece la
importancia de la lactancia materna. En 2002 (por resolucin 306) se de-
finen las condiciones de los servicios neonatales y en 2003 (por resolu-
cin 348), las normas de organizacin de las maternidades se adhieren
a la corriente humanstica en la atencin.
a. Considera que los profesionales mdicos tienen conocimiento de estos
contextos legales? Justifique.
b. Enuncie qu contextos internacionales y nacionales favorecen el proceso
de humanizacin en la atencin de los nacimientos.
Q U E S U N A M AT E R N I D A D C E N T R A D A E N L A
FA M I L I A ?
La introduccin de la palabra familia marca una diferencia en el concepto de ma-
ternidad, ya que deja de estar vinculado slo a la mujer que debe parir, muchas
veces sujeto a la concepcin de enfermedad, para referirse a la idea del nacimien-
to en familia como un hecho natural.
Esta idea no implica olvidar que ese parir puede tener complicaciones o es-
tar acompaado de enfermedades que sern asistidas dentro de este marco por
el personal de salud.
150 PRONEO
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Actividad 1
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Es importante marcar la valoracin que se hace de la mujer con su rol
activo durante el parto. Pero tambin es importante resaltar la labor de la
familia como acompaantes involucrados, tanto en el cuidado como en to-
da actividad que se desarrolle durante la permanencia de la mujer en la ma-
ternidad.
Se despega as la mirada biolgica del binomio madre-hijo para contextua-
lizarlo en su realidad como sujetos de derechos que estn viviendo un
acontecimiento individual, familiar y social.
Es necesario modificar conductas, tanto en el personal de la salud que asiste a ma-
dres e hijos, como en la poblacin que concurre a estos centros.
Las maternidades centradas en la familia deben cumplir pautas organiza-
cionales que involucran sus procesos y sus acciones. Desde el ingreso en la
institucin de salud, la embarazada entra en una unidad hospitalaria en la que
hay enfermos y emergencias. Sin embargo, aunque ella pueda enfermarse, el
evento en s (el embarazo, el parto y el recin nacido) no constituye una en-
fermedad.
Por ello, debe adaptarse la infraestructura de los servicios perinatales a este
concepto, permitindole a la embarazada transcurrir su trabajo de parto en un
ambiente acogedor, acorde con lo que implica estar viviendo el nacimiento de
un hijo.
Una maternidad centrada en la familia debe contar con los aspectos
que se explican a continuacin.
Talleres de preparacin
En ellos se promueve la participacin y el protagonismo de la madre y
de la familia durante el embarazo, el parto y el encuentro con el nio.
Se apunta a que varones y mujeres puedan construir un saber propio y lograr una
posicin activa en relacin con la maternidad/ paternidad.
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Prestaciones en salud mental perinatal en los
hospitales
Contribuyen a la implementacin y el sostenimiento de prcticas hu-
manizadas y centradas en la familia.
Se trabaja tanto con la comunidad como con el equipo de salud, visualizan-
do las posibles dificultades u obstculos en su implementacin.
Salas de UTPR (unidades de parto y recuperacin)
Si se considera el parto como un acontecimiento normal de la especie,
puede ser vivido en una habitacin que cuente con una cama, un bao, un si-
lln para parir y una recepcin para el recin nacido.
Por esta razn, es importante permitir la internacin individual de la
mujer con su acompaante, si es que ella lo desea, durante el perodo de
dilatacin, parto y recuperacin.
Esta habitacin no necesariamente debe repetir la imagen de hospital, sino
que puede ser de colores, con cortinas y tener acceso a tecnologa si fuera ne-
cesario. Esta sala o habitacin se encuentra dentro del rea semirrestringida.
El nmero de salas se calcula de la siguiente manera:
N de salas: parto ao - cesreas por da de estada
365 x % ocupacional
La instalacin de este tipo de salas tambin conlleva un ahorro en dife-
rentes reas, como:
Recursos humanos: enfermeras, parteras, camilleros, mucamas, etc., ya
que todos estn concentrados en un solo lugar.
Insumos: hay un menos consumo en ropa de cama, material, tareas de
limpieza y esterilizacin.
Acreditar como Hospital Amigo de la Madre
y el Nio
Este proyecto fue desarrollado por UNICEF y la OMS en 1990, para la pro-
mocin, proteccin y apoyo a la lactancia materna.
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A fin de obtener la distincin a travs del Ministerio de Salud Nacional, una
comisin asesora de lactancia materna acredita, mediante un control, el cum-
plimiento de los diez pasos requeridos a las diferentes maternidades
del pas, tanto pblicas como privadas.
Los diez pasos establecen:
1. Tener una poltica de amamantamiento que debe ser cumplida por to-
dos los miembros del equipo de salud.
2. Entrenamiento de todo el personal para la promocin, proteccin y apo-
yo de la lactancia.
3. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios de la lactancia.
4. Ayudar a todas las madres, dentro de la primera hora despus del par-
to, en el amamantamiento.
5. Ensear a la madre cmo amantar y mantener la lactancia, tanto en for-
ma manual como mecnica, aun si tuviera que separarse de su hijo, y
a conservar la leche en forma segura
6. No suministrar al recin nacido alimentos o lquidos distintos de la
leche materna.
7. Amamantar a demanda.
8. No usar chupetes.
9. Formar grupos de apoyo a la lactancia.
10. Favorecer el alojamiento conjunto de la madre y el recin nacido.
Derecho a la informacin
Las personas tienen derecho a recibir informacin sobre las estadsticas y modos
de trabajo de la institucin donde se encuentran.
Estos datos pueden suministrarse durante talleres, entrevistas o a requeri-
miento de los pacientes. Los mdicos deben darles las aclaraciones necesa-
rias y la informacin sobre las diferentes conductas tomadas.
Esta informacin debe ser brindada en un lenguaje accesible, no necesa-
riamente tcnico, con el fin de que sea aclaratoria y comprensible para to-
dos.
153 HUMANIZACIN

Acompaamiento durante el trabajo de parto
Existe una evaluacin cientfica en la que se demuestra que el acompaa-
miento de la embarazada desde el trabajo de parto genera grandes be-
neficios biolgicos, como:
Reduccin de la necesidad de suministrarle analgsicos y sedantes.
Disminucin de la incidencia de cesreas.
Mejoramiento de las condiciones del recin nacido (Hodnett).
Recepcin del recin nacido en estas salas
Es importante que el beb permanezca con su familia (siempre y cuando su esta-
do de salud lo permita) sin separarse de ella y realizar su valoracin fsica en el
momento oportuno.
La premisa es no tratar a los recin nacidos como si fueran unidades
separadas con necesidades en conflicto, ya que de este modo se pone en
peligro la integridad de la relacin madre e hijo que se inicia en el embarazo.
154 PRONEO
Fig. 1
Acompaamiento durante el trabajo de parto.
*
Neonatologas
Se debe permitir el ingreso irrestricto de los padres e incluso programar visitas de
familiares directos, como hermanos y abuelos.
Las conductas en este sector deberan estar muy ligadas a las pretendidas
en las salas de parto, es decir, respetar los silencios, y disminuir el dolor
y el estrs del beb.
El apego del nio y el contacto piel a piel con sus padres deben ser
fortalecidos y estimulados.
Tal como est demostrado, todas estas acciones, que no son de ndole far-
macolgica, tienen una respuesta muy favorable en la evolucin de un nio.
155 HUMANIZACIN
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Fig. 2
Neonatologa.
Asistencia psicolgica a padres de recin nacidos
internados en la UCI neonatal
El objetivo es lograr un posicionamiento activo de los padres en la re-
cuperacin de su hijo, disminuyendo o mitigando los sntomas de sufrimien-
to en los padres y en el desarrollo emocional del nio.
Trabajar con conductas basadas en evidencia
cientfica
Las conductas por seguir en la atencin obsttrica y neonatal han sido de-
mostradas mediante evidencia cientfica.
El Centro Latinoamericano (CLAP), junto con el grupo Cochrane, reafirma
estos principios pero, a su vez, establece formas de cuidado beneficiosas y
conductas ineficaces o perjudiciales que quedan demostradas por estu-
dios aleatorizados.
Hogar de madres
Se le permite a la madre permanecer junto a su hijo la mayor cantidad
de tiempo posible, lo que afianza el vnculo y ayuda a su evolucin. Es
un lugar propicio para el fortalecimiento de la lactancia materna.
Es posible lograr una integracin de la comunidad en nuestros hospitales
mediante la conformacin de un grupo de voluntarias que ayuden a las
madres como doulas (acompaando en el parto) o asesorndolas sobre el
amamantamiento.
Prevencin en el equipo de salud
Es conveniente realizar acciones para que el recurso humano trabaje con el menor
desgaste emocional, evitando toda forma de maltrato.
Algunas maneras de lograr estos objetivos son determinar:
el nivel de satisfaccin del equipo de salud que trabaja en las unidades de
trabajo de parto y recuperacin
la satisfaccin de las mujeres con el parto vertical
la opinin de los usuarios sobre las maternidades centradas en la familia
mediante encuestas
156 PRONEO
*
A partir de estos resultados es posible que surjan nuevas estrategias de ac-
cin.
Consejera en salud reproductiva
Es importante brindarles a las mujeres informacin sobre los mtodos de anticon-
cepcin y darles la posibilidad de elegir uno antes del alta.
Estos principios definen un servicio de maternidad respetuoso con la
madre. En estos servicios se promueve:
Normalidad del proceso del nacimiento.
Protagonismo de la mujer.
Autonoma: cada mujer debe tener la oportunidad de experimentar un
parto sano y feliz, tanto para ella como para su familia.
Responsabilidad: cada profesional es garante de la calidad del cuidado
que ofrece, basndose en evidencias cientficas.
a. Cree que los conceptos de maternidad centrada en la familia son cono-
cidos por los mdicos? Justifique.
b. Qu pasos debera cumplir una maternidad para ser considerada mater-
nidad centrada en la familia?
Q U R E L AC I N E XI S T E C O N L A M E D I C I N A B AS A D A
E N L A E VI D E N C I A ?
Los cuidados mdicos indicados y la aplicacin de recursos deben ser ticos, equi-
tativos y eficientes.
157 HUMANIZACIN
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?
Actividad 2
*
A continuacin desglosaremos cada uno de estos conceptos.
ticos: deben respetar el derecho de las personas a recibir lo ms apro-
piado para sus dolencias.
Equitativos: los cuidados mdicos deben ser provistos de manera tal que
la asistencia de unos no perjudique la asistencia de otros.
Eficientes: deben dar cuenta de la mayor capacidad para resolver los
conflictos que puedan llegar a surgir.
Cmo saber cul es la mejor conducta?
Esta respuesta la da la medicina basada en la evidencia, que no basa las
conductas en experiencias personales, opiniones de personas reconocidas o los
ltimos artculos publicados sino que, por el contrario, toma como referen-
cia las conductas revelantes luego de investigaciones o estudios cuanti-
ficables.
Existen numerosos ejemplos de decisiones que no se toman basndose en
la evidencia cientfica, algunos son:
Conductas que se aplicaron durante aos pensando en su beneficio y lue-
go se demostr que no eran tan ventajosas. Por ejemplo, episiotoma sis-
temtica.
Conductas con amplia difusin y aplicacin, como la hormona tirotrfica
en la maduracin pulmonar y el monitoreo electrnico continuo de la
FCF.
La capacitacin continua de los equipos de salud para promover la utilizacin de
prcticas basadas en la evidencia, con la correcta aplicacin de la tecnologa, no
slo es un deber del personal de salud, sino que constituye un derecho de la po-
blacin.
Por qu se siguen tomando decisiones que no se basan en la evidencia
cientfica?
Las razones de esta conducta son:
Dificultades de la comunidad mdica en el anlisis de las evidencias pu-
blicadas, en el mtodo empleado y en el resultado obtenido.
Resistencia al cambio, es decir, es ms fcil y seguro emplear una rutina
sin cuestionarla. Existe una falta de apreciacin crtica de las conductas.
158 PRONEO

Sobrevaloracin de la tecnologa, no slo por parte del recurso humano
de salud, sino tambin por parte de la comunidad. Si esto es grave en
otras especialidades, lo es an ms cuando se refiere a un acontecimien-
to natural de la vida, como el nacimiento. La tecnologa debera usarse en
los casos puntuales que la requieran y se beneficien con ella.
Ante un problema clnico se puede:
Consultar con un experto.
Revisar un libro o una publicacin.
Estas opciones pueden dar una solucin rpida, pero no necesariamente
implican la conducta acertada. En estos casos es importante realizar una
pesquisa bibliogrfica electrnica, la cual brinda informacin actualizada.
Dichas bsquedas, basadas en datos bibliogrficos, pueden hacerse en Medli-
ne, con acceso gratuito por Internet.
Para que la bsqueda sea eficaz es importante conocer en profundidad el
tema de inters, buscarlo con palabras del texto o usando descriptores
o mesh (medical subject heading). Es fundamental restringir la bsqueda de
artculos a originales y revisiones sistemticas.
Algunos sitios de Internet en donde se puede consultar son:
Index medicus: tiene un listado de palabras claves del ndex.
Lilacs: contiene resmenes en espaol y portugus.
Merece una mencin especial la Cochrane Library, especializada en pe-
rinatologa, que permite un acceso gratuito a los metanlisis que contiene.
Entonces, uno de los pasos para establecer las normativas que permitan me-
jores nacimientos es trabajar con la principal evidencia cientfica, pero
no empleando en forma rutinaria prcticas y procedimientos que no es-
tn respaldados, como:
Enemas.
Rasurado.
Perfusin intravenosa (goteo).
Ayuno.
Rotura prematura de membranas.
Monitoreo fetal electrnico.
159 HUMANIZACIN
Si en la prctica diaria se trabajara con conductas basadas en evidencias
cientficas, la tasa de:
uso de oxitocina para la induccin o conduccin del parto debera ser del
10% o menor
episiotoma sera ptima en un 20% o menor, con una meta del 5% o menos
global de cesreas es del 10% o menor en los hospitales de primer nivel,
y del 15% o menor en los hospitales de tercer nivel o de referencia
parto vaginal despus de una cesrea es del 60% o mayor, con una tasa
del 75% o ms
Otra caracterstica es la de ofrecer a la parturienta la libertad de caminar,
moverse y adoptar las posiciones que elija durante la dilatacin y el pe-
rodo expulsivo (salvo que se requiera especficamente una restriccin para
evitar una complicacin). Se desaconseja la posicin de litotoma (acosta-
da boca arriba con las piernas elevadas).
Cules son, a su criterio, los obstculos para trabajar con evidencia cien-
tfica? Justifique.
C O N D U C TAS D U R A N T E L A AT E N C I N D E L P A R TO
Y S U E VI D E N C I A C I E N T F I C A
Posicin vertical
En los ltimos aos, a travs del trabajo de Gupta, se presenta una revisin
con clasificacin de recomendacin, que muestra los beneficios del parto en
posicin vertical, entre ellos:
Mejor oxigenacin.
Disminucin del dolor.
Acortamiento del trabajo de parto.
Protagonismo de la mujer.
Los trabajos de Borell y Fernstromg (1957) realizados mediante radiografas,
cuyo uso estaba permitido en aquellos momentos, mostraron la apertura de
hasta 2 cm de dimetro anteroposterior de la pelvis y el aumento de los
dimetros del canal de parto.
A esto se suma el hecho de que la posicin horizontal impide la rota-
cin del sacro.
160 PRONEO
?
Actividad 3
161 HUMANIZACIN
Fig. 3
Acompaamiento durante el trabajo de parto.
Peso sobre el perin
El beb debe hacer una dificultosa
curva hacia arriba
Fig. 4
El operador est de pie
Compresin aorto-cava
Impide la rotacin del sacro
No aprovecha la fuerza de gravedad
Disminuye la ventilacin pulmonar
Aumenta el gasto cardaco
Con slo ver la figura 3, se identifica la diferencia en el descenso.
Veamos a continuacin otras ventajas de la posicin vertical.
Mayor eficiencia de las contracciones uterinas
Ferguson describi, en el reflejo que lleva su nombre, que la presin del po-
lo fetal sobre el cuello durante el perodo de dilatacin favorece la secrecin
de oxitocina endgena por los ncleos paraventriculares.
Mayores beneficios psicoafectivos
La bibliografa se enriquece con la descripcin desde distintos ngulos. No
slo porque la posicin ayuda a la mujer en su contacto con el recin nacido
sino tambin por la representacin ante el entorno, que marca su prota-
gonismo.
Los resultados de los trabajos de Gallo, Efectos de postura materna y los
de Sabatino y cols., Parto humanizado, muestran que existe mejor ventila-
cin pulmonar y equilibrio cido-base.
162 PRONEO
Fig. 5
A pesar de estos beneficios, hace falta un estudio ajustado metodolgica-
mente para concluir como evidencia. Por ello, el grupo de investigacin Coch-
rane dice en Implicaciones para la prctica de la posicin vertical:
Con la posible excepcin del aumento en la prdida de sangre, no se han
demostrado efectos perjudiciales de la postura erecta o vertical en el
parto, sobre la madre o el feto. Se detectaron menos patrones anormales
de fetocardia cuando la madre est sentada, en cuclillas o de pie.
La reduccin en la duracin de la segunda fase del trabajo de parto,
la tasa de partos asistidos y las episiotomasapoyan el concepto de que es-
ta parte del alumbramiento es ms eficiente en posiciones erguidas.
La evidencia actual sobre la eficacia de diversas posiciones en el parto no
es concluyente.
A la luz de lo comentado, se sugiere que las mujeres deben ser estimuladas a te-
ner su alumbramiento en la posicin que sea ms confortable para ellas, a pesar
de que esta revisin no haya examinado especficamente este punto.
Este ejercicio de analizar las mejores conductas en relacin con la posicin
durante el parto debera ser tomado en cuenta en cada prctica mdica.
Segn el trabajo de Gupta indique cules son los beneficios posibles de
la posicin vertical.
Acompaamiento durante el parto
Otra revisin que merece considerarse, en la cual la medicina basada en la
evidencia se une y se complementa con los derechos de las personas que
se asisten, es en el beneficio de estar acompaada.
Existe una importante revisin realizada por Hodnett que enumera las ven-
tajas de acompaar a la mujer durante el parto. Dicho trabajo incluye 14 estu-
dios clnicos en los que participaron ms de 5.000 mujeres.
163 HUMANIZACIN
*
?
Actividad 4
Lapresencia continua de un acompaante reduce la probabilidadde:
administrar medicamentos para aliviar el dolor de parto vaginal instru-
mentado
nacimiento por cesrea
puntaje de Apgar a los 5 minutos < 7
El apoyo continuo tambin se asocia con una pequea reduccin en la
duracin del trabajo de parto.
Seis estudios clnicos evaluaron los efectos del acompaamiento, tomando
en cuenta las opiniones de las madres sobre sus experiencias durante el parto.
Aunque usaron medidas diferentes (satisfaccin global, no manejarse bien du-
rante el trabajo de parto, considerar que este fue peor de lo esperado y grado
de autocontrol durante el parto), los resultados favorecieron al grupo que ha-
ba recibido apoyo continuo.
El apoyo continuo durante el trabajo de parto brindado por una persona que asis-
te a la parturienta (enfermera, partera o persona lega) parece tener mltiples be-
neficios para la madre y el recin nacido y aparentemente no produce efectos no-
civos.
Algunos de los comentarios registrados fueron:
Episiotoma: Si no te hacen una episiotoma te desgarras. Carroli G,
Belizn J, Stamp G. Episiotomy policiesin vaginal birth. (Cochrane Review).
Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. Sin evidencia.
Rasurado: Si no te rasuran los genitales te puedes infectar. Basevi V,
Lavendeer T. Routine perineal shavingon admission in labour. (Cochrane Re-
view). Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. Sin evi-
dencia.
Enema: El enema evita las infecciones. (Cuervo LG, Rodrguez MN,
Delgado MB. Enema vs no enema during labour. (Cochrane Review). Coch-
rane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Sin evidencia.
Monitoreo fetal continuo: El monitoreo fetal continuo disminuye la
mortalidad neonatal. Thacker SB, Stroup D, Chang M .Continuous electro-
nic fetal heart rate monitoring for fetal assessment during labor. (Cochrane
Review). Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. No
se justifica su uso sistemtico.
Corticoides antenatales: Se recomienda el suministro de corticoides
antenatales en embarazadas con alto riesgo de parto prematuro para pre-
venir el sndrome de dificultad respiratoria, la muerte neonatal y la he-
morragia intraventricular.
164 PRONEO
*
El sndrome de dificultad respiratoria es una complicacin grave de la prematuri-
dad.
Es causa de morbimortalidad significativa, inmediata y a largo plazo, y con-
tribuye a incrementar los costos del tratamiento intensivo neonatal.
En 1969 Liggins llev a cabo un ensayo controlado aleatorizado, con el que
prob la eficacia del tratamiento antenatal con corticoides en seres humanos
para reducir la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria (SDR). A pe-
sar de los repetidos ensayos controlados aleatorizados efectuados durante los
aos 1970 y 1980, y de una revisin sistemtica de estudios, realizada en 1987,
que proporcion evidencia incuestionable a favor del tratamiento, los obstetras
han tardado en adoptarlo. Incluso en diversos lugares de nuestra regin no se
aplica rutinariamente.
Existe una revisin sistemtica, actualizada en enero de 1996, cuyo objeti-
vo fue evaluar la eficacia y seguridad, inmediata y a largo plazo, de los corti-
coides administrados a embarazadas con el propsito de acelerar la madurez
pulmonar del feto, ante la sospecha de un parto prematuro. Se incluyen en ese
trabajo 18 ensayos con datos de 3.517 recin nacidos, donde se compara el tra-
tamiento con corticoides (betametasona, dexametasona o hidrocortisona) fren-
te a placebo.
La administracin prenatal de corticoides redujo la mortalidad, el SDR
y la hemorragia intraventricular en los recin nacidos prematuros. Es-
tos beneficios se extienden a una amplia gama de edades gestacionales y no es-
tn limitados por factores de sexo o raza. Tampoco se han identificado efectos
adversos.
Por lo tanto, deben extremarse los esfuerzos para considerar la administracin de
corticoides a las mujeres con alto riesgo de un parto prematuro.
Si esto se utilizara de manera oportuna, un aumento del 32% al 65% en la
administracin de corticoides antenatales frente a la amenaza de un parto pre-
maturo implicara un cambio en la tasa de mortalidad neonatal especfica y se
evitaran alrededor de 16.000 muertes anuales en Amrica Latina.
165 HUMANIZACIN
*

Aporte complementario de hierro en forma
sistemtica durante el embarazo para evitar la anemia
A medida que el embarazo avanza, la mayora de las mujeres presentan
cambios hematolgicos que sugieren dficit de hierro y anemia.
Durante la gravidez, la demanda de hierro aumenta para cubrir las ne-
cesidades del feto, la placenta y la masa roja. Aunque este incremento se
cubre parcialmente por la ausencia de prdida menstrual y por una mejor ab-
sorcin de ese elemento, en los pases en vas de desarrollo el aporte de hie-
rro en la dieta no llega a satisfacer todas las necesidades.
La revisin concluye que el aporte complementario de hierro y cido flico en for-
ma sistemtica evita la anemia al final del embarazo.
Hay poca informacin acerca de otros resultados en la madre o el hijo. Por
esta razn, se recomienda el suplemento con hierro y cido flico en pobla-
ciones con alta frecuencia de mujeres anmicas durante el embarazo
(ms del 20%).
Manejo activo del alumbramiento
La hemorragia posparto es la causa ms comn de mortalidad ma-
terna en el mundo y provoca casi la mitad de las 500.000 muertes que ocu-
rren por ao. El 99% de estos decesos se producen en los pases en vas de
desarrollo.
La hemorragia posparto es la complicacin ms importante del alumbramiento.
Existe una revisin sistemtica que incluye tres investigaciones clnicas
aleatorizadas en las que se comparan los efectos del manejo activo rutinario
del alumbramiento o tercera etapa del parto (administracin de un oxitcico
profilctico a la salida del hombro fetal o despus del nacimiento, pinzamien-
to temprano y seccin del cordn umbilical, y traccin controlada del cordn
umbilical para la extraccin de la placenta), con el manejo expectante (poltica
de no intervencin, en espera de los signos del desprendimiento de la placen-
ta y de su expulsin espontnea).
166 PRONEO
*
*
Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento
implicara en Amrica Latina una reduccin de:
770.000 hemorragias
170.000 hemorragias graves
140.000 transfusiones de sangre
(Fuente: Ricardo Fescina, OPS, diciembre de 2003).
Lactancia sin restricciones
La creencia de muchos mdicos de que el nio que amamanta debe ser
alimentado siguiendo un intervalo estricto (que segn las modas vara en-
tre 2 y 4 horas), se mantiene an vigente. Algunos profesionales de la salud
sostienen que el nio no debe ser alimentado de noche. Como consecuencia
de esta prctica muchas madres deciden abandonar la lactancia y ali-
mentar a sus hijos con frmulas.
Muchos nios alimentados bajo este rgimen de horario estricto permane-
cen subalimentados, dado que necesitan comer en intervalos de menor
tiempo. Cuando esto ocurre, se les informa a las madres que si sus hijos re-
quieren alimentarse ms seguido se debe a que ellas no tienen cantidad
suficiente de leche.
Una revisin que incluye dos estudios en que se comparan nios alimenta-
dos siguiendo un horario estricto y otros alimentados a libre demanda conclu-
ye que la lactancia con restricciones produce un aumento de:
el abandono del amamantamiento a las 4-6 semanas del parto
las grietas en el pezn y de la turgencia mamaria
la complementacin de la lactancia con frmulas
A la luz de estos problemas, no hay nada que justifique una lactancia
con restricciones.
Le proponemos que reflexione sobre lo que acaba de leer e indique cu-
les son las conductas que no tienen respaldo de evidencia cientfica.
167 HUMANIZACIN
?
Actividad 5
AC TU ALI Z AC I N 1 9 D E L C E N TR O L ATI N O AM E R I C AN O
D E P E R I N ATO LO G A C L A P )
En este documento se establecieron formas de cuidado beneficiosas,
producto de investigaciones clnicas aleatorizadas.
Algunos de estos cuidados se detallan a continuacin.
Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sen-
timiento de que estn siendo controladas.
Suplemento de cido flico preconcepcional y periconcepcional para evi-
tar la recurrencia de los defectos del tubo neural.
Suplemento de cido flico (o dieta rica en folatos) para todas las mujeres
que estn planificando embarazarse.
Intervenciones (especialmente utilizando estrategias conductuales) para
dejar de fumar durante el embarazo.
Suplemento calrico-proteico balanceado cuando se requiera un suple-
mento diettico.
Aporte complementario de vitamina D para mujeres con exposicin ina-
decuada al sol.
Suplemento de yodo en poblaciones con alta incidencia de cretinismo en-
dmico.
Screening y diagnstico
Ecografa Doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
Problemas durante el embarazo
Antihistamnicos para el tratamiento de nuseas y vmitos resistentes a
las medidas habituales.
Imidazlicos locales en lugar de nistatina para la infeccin vaginal por
Candida (aftas).
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsivos para el tratamien-
to de la eclampsia.
168 PRONEO
Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo nio
recin nacido no es Rh (-). Administracin de inmunoglobulina anti-D pa-
ra mujeres Rh (-) a las 28 semanas de embarazo.
Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el HIV, para evi-
tar la transmisin al feto.
Tratamiento antibitico para la bacteriuria asintomtica.
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres coloni-
zadas con estreptococo del grupo B.
Control estricto frente a control demasiado estricto o prdida del control
de los niveles de azcar en sangre para las diabticas embarazadas.
Versin ceflica externa al trmino para evitar la presentacin podlica en
el parto.
Corticoides antenatales para promover la maduracin fetal en embaraza-
das con alto riesgo de parto prematuro.
Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin pa-
ra reducir la mortalidad perinatal.
Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y en el
parto.
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.
Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general.
Complementar el monitoreo de la frecuencia cardaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal.
Oxitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto. Oxitcicos pro-
filcticos en el alumbramiento.
Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
Problemas durante el parto
Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas irreabsorbibles para re-
parar la piel en traumas perineales.
Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para
reparar el trauma perineal.
169 HUMANIZACIN
Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del
parto.
Amniotoma ms oxitocina para la induccin del parto en lugar de amnio-
toma sola u oxitocina sola.
Extraccin con vacuum en lugar de frceps cuando se requiera un parto
vaginal operatorio.
Administracin profilctica de antibiticos (de curso corto o lavado intra-
peritoneal) en la cesrea.
Cuidados luego del parto
Uso de surfactante en los recin nacidos muy prematuros para evitar el
sndrome de dificultad respiratoria.
Apoyo a las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo.
Apoyo a las madres durante la lactancia.
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
Lactancia sin restricciones.
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal pos-
parto.
Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.
C O N C LU S I O N E S
La decisin tomada por el Ministerio de Salud de la Nacin y sus equiva-
lentes provinciales de dar auspicio al armado de las maternidades centradas
en la familia, como poltica pblica, obliga a conocer o, al menos, a identifi-
car los factores con los que operan.
La posibilidad de un real protagonismo y las vivencias que atraviesan las
mujeres y sus familias, como particularidades de esta nueva modalidad de
atencin, merecen un estudio de factibilidad. Es necesario saber hasta dn-
de existe un conocimiento, aceptacin y compromiso del equipo de salud pa-
ra trabajar en el afianzamiento de un cambio de paradigma.
170 PRONEO
El principio de separacin, entre el individuo y su contexto, estableciendo
que las cosas son mejor entendidas fuera de ello, fue muy bien estudiado por
Grossinger, quien muestra que el impacto de este enfoque divisivo es pro-
fundo y de amplio alcance, tanto en lo que se enfatiza como en lo que excluye.
Esto es difcil de observar, desde la formacin curricular que somete al recur-
so humano de salud a un entrenamiento, durante un largo perodo (de 5 a ms
de 10 aos), segn la profesin, profundamente tecnocrtico; se les ensea
a protegerse a s mismos y a evitar involucrarse emocionalmente.
Estamos convencidos de que la valoracin de la tecnologa no necesita la devalua-
cin de la persona (Davis Floyd).
La prestigiosa antroploga de la reproduccin Robbie Davis Floyd, descri-
be en su libro Del mdico al sanador, cmo la formacin y la tecnomdica se
asientan sobre verdades que van marcando las conductas de los profesionales
como dogmas interrelacionados:
Separacin mente-cuerpo, as lo afirma Rothman, cuando dice: Los pro-
blemas en el cuerpo son tcnicos que requieren soluciones tcnicas, ya sea me-
cnica, reequilibrio qumico o eliminacin de fallas del sistema considerando
el cuerpo como una mquina. Es de esperar que, convencidos de este concep-
to, sea aplicado al paciente como objeto. No es raro escuchar en el pasillo de
los sistemas de salud: ... La hernia de la 324. As lo confirma la antroplo-
ga Jordan cuando reflexiona sobre las races en la conceptualizacin implcita
del paciente, no como una persona, sino como el objeto de su dolencia y su in-
dicacin de tratamiento, diagnstico y tratamiento, de afuera hacia adentro,
curando enfermedades, viendo la muerte como derrota, ya que esta es un do-
loroso recordatorio de que este poder para entender, resolver y solucionarlo to-
do no lo podemos eliminar. Sin poder distinguir la importancia que deberan
tener las muertes s evitables, que marcan la injusticia social, la intolerancia
a otras modalidades de cuidado, puesto que la cultura dominante de la tecno-
medicina se plantea como la nica posibilidad, invalidando o, en otros casos,
subestimando, a las medicinas alternativas.
Estandardizacin, a todos lo mismo, rutina que marca una normativa que
habla de orden ritual repetitivo que da estabilidad y control (DiGiacomo).
Todo esto dentro de un contexto de organizacin jerrquica, con valores de-
finidos y un estilo de pensamiento. Los hospitales despliegan y perpetan es-
te modelo que permite una responsabilidad generalizada y difusa que muy po-
cos tienen el poder de alterar. Comienza esta jerarqua con la subordinacin
del paciente a la institucin, el residente o practicante al grupo mdico mejor
posicionado, el clnico al superespecialista, y as sucesivamente (Davis Floyd).
171 HUMANIZACIN

Las maternidades centradas en la familiano han surgido porque s. Por
el contrario, existen condicionantes que hicieron que se planteara en la agen-
da pblica el tema de la salud con equidad y su relacin con la justicia y la ti-
ca. Estos temas se han renovado e intensificado en la ltima dcada y han si-
do motivo de anlisis en foros, debates, investigaciones, publicaciones y decla-
raciones. Sostenerlos es el desafo.
Los cambios nos involucran a todos, es decir, instituciones, sociedad y polticas p-
blicas, ya que, en definitiva, todos ocupamos un lugar en ellas.
L E C T U R AS S U G E R I D AS
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172 PRONEO
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