[Los editors han bec todos los esfurzos para localiza los posce does del copyright del material fuente utilzado, i inadvertent hubran emi ap ‘o.com so Paro azrglos neers aa pier oportanad vex les presente par Gracias por comprar orginal. Este libro es producto del esfuerzo de profesional como usted, de sus prafesores sl ustedes estudiante. Tenge en ‘cuenta que fotocrpiarlo es wna falta de respste hacia ellos y un robo de sus derechos intelctoaies La mecicina cs wna clenca ca permancate cambio. A media que ns aus iavesigactones y a ceperincia clinica ampllan mesto conocimieato se 1 “quieren modificscsones et Ios odalidadeslerapéutcas en lon tratamsentonfarrmacoligicon, Lon autores de exta obra han tenifend tes By infoemaciin ‘Son tucnesconfiables para segurarie de que esta sea comnpta y aconde con bos extindaresaceptados en of momento dk la publicacién. Sin embargo. cn ‘ist. de la posibilidad de un eror humane 0 de cambios em as cinefas médieas. les autores la editnal ulgulerotr persona inpicads ea ee piracian 0 la pablcacin de eve thao, goranizan qu la etal el fa ilommacion ag contena sea exacts © coenpet) se respancablza Poe ‘rroresomisiones 0 pr os resutades bers del so de ests informacion. Se acmeys a lek letores confirma cet cas fuentes. Poe elem eX pneu, se recomienda los Ictores nevsar ef peospeco de cada Farmaco que planeun adminstar para cewcicease de que I informacion comenih en {ste bro sea comectay que no Se hayan producido cambios ea las dosis sugeridis o els comrandicacioaes para su mnistracisn Esta roomendacion ‘Sova espevialimportancla con flac @Farmacos mvevosv de uso Infect, SPANA EDITORIAL MEDICA, Kien Aleacer 24,6 Cpa n> erto Alcacet 24, 6° piso panamericana (23036) - Madrid, Expat “Tels (34) 91-131 7800 / Fax: (34) 911317805 J 34) 91-4570919 e-mail: info medicepanamerieasa.es site nuestra pigina webs Iutpsiweww.medicapanamericana.com Hegel N° 141, 2° piso Colonia Chapatiepee Morales Delegacién Miguel Hidalgo ARGENTINA ‘Marcelo T. de Alvear 2143 (CL22AAG) Bocnos Aires, Argentina “Fels (S411) 4821-5520 / 2066 1 Pax (54-11) 4821-1214 email info medicupanamericana com COLOMBIA Carnera Ta AN 69-19 Suna Fe de Bozotd D.C., Colombia Tels (S7-1) 345-4808 / 314-S014 J Fae: (S7-1) 314-5015 1345-0019 email infomp @ medicapanamericana.com.co CP.1IS70-Mesico DF. “Teh: (52-85) 5262-9470 / Fax: (52:55) 204 ‘ema: infomp@medicapanamericanacom mx VENEZUELA, Edificio Polat, Torre Oeste, Pis0 6, OF. 6C Plata Venezuela, Urhaaizaeién Los Cobos, Parrequia E1 Recteo, Municipio Libertador, Caracas Depto. Capital. Vencevcle “Tels ($6-212) 793-285 7760069086/1666 Fan: (58-212) 722-588 ‘e-mail: info@ medicapanameticina.com.ve 10: 950-06-0249-0, 13: 978.950-06.0249-5 Barancos, Mooney Julio (Operstoria dental: integraciGn c y Patricio Barrancos- 49 ica Mooney Julio Barrancos = Buenos Aires: Média Pansenericans, 2006, 1134 p.:220 em, ISBN 950.06.0249.0 1, Odontologia ep 6i76. Cif, 1. Barrancos, Patricio H. Titulo IMPRESO EN LA ARGENTINA Hecho el depésito que dispon Isley 18.723, nos los derecho reser vad, gern de ws partes 1 podria cer represicidos a archivados en sistsmas Fecuperables, ni transmitides en ninguna forma » por w2Un medio, ya sean niecdnicos o eletronices, foxocopiadoras. grabaciones o cualquier ot, sin el Permiso previo de Ealtorial Mélica Panarerica os ©2005. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A, Marvelo T de Alvear 2145 - Bueaos Aires ~ Argentina Eta ediciém se tormind de imprimir y encuadermar ‘mel mes de mayo de 2006, en fos tllees dé Compass Grfica Inemacional $.A. ‘guatin de Nedia 3048, Buenos Aires. ArgentinaIndice Colaboradores VII Aplicaciones de ta alia tecnologia en el Prétogo de fa cuarta ediciGn XIII consultorio odontolézico 28 Prélogo de la primera edicion XV Saladeeseritiaciin 0 Prefacio XVII Recepcisn v sala de espera 30 Agradecimientos XXI Conclusidn 3 Homenaje a Julio Barrancos Mooney XXV Referencia 3 Antorizaciones NXVIT “omens LINTRODUCCIGN ALA OPERATORIA Hatta Barravicos Moonen, Alicies Widulso DENTAL Julio Barrancos Moone, Patricio J. Barrancos y Delia Arrigé ‘Silvia Martine: Introduceign _as Recepeidn del paciente 35 Ficha clinica. 36 i i x Divisidn de ta operatoria dental 3 Gunfeechon del oduniosrama __i Relaciones con otras especialidades yj Mumewa el Mee elias ___it Condiciones que debe reunir un edontologo 5 Mucbles v cquipos —_______i8 Responsabilidad del odonidlogo frente a acomunidad 6 Referencias —££______1 Necesidad de aprendizaje y actualizacién 6 4, GERENCIAMIENTO EN ODONTOLOGIA 41 Pasado, presente y futuro de la operatoriadental 7 \favia Eugenia Bevesta Papel de Jas instituciones profesionales 7 Referencias § Innduceitin 4 I: m1 2 Eficacia y eficiencia 2 MODERNO. 9 mde problemas 2 Plan estratégico _______43 INSTALACION ¥ EQUIPAMIENTO. u Julia Barraacos Mooney y Pablo Agusitn Varas Goneralidad LL Casto: 49 Locales o dreas que intepran un consultorio 12 Planifieacidn de una empresa odontol6gica 49 Plancamitento v diseo de un consultorio 13 Conclusion 1 Insialaciones iéenica 21 Bibliografia, st Sala operatoria y especificaciones para el cquipamienio 23 S.EL.CONSULT 2 53 Reguisitos que deben cumplir los elementos que Pawicio L Barrancos componen el consultoria 2 Recepeién del paciente lntroducsisin 33 Rayos Roentgen (Rayos X) 26 Actividades comunes y administrativas 53XXX force Programas de gestién dental con imagenes 55 9 RADIOLOGIA EN OPERATORIA DENTAL 101 El consultorio dental digital sofadio 56 Hugo Dagum v Hugo M. Dagum th. Consuliorio ideal de alta tecnologia 56 Cenirales de alarms 8 = Iniroduccién 101 Programas de acceso remoto: trabaje en la PC de su Consideraciones generales sobre téenica consultorio desde cualquier lugar 59 provesado 102 EMedicalRes 61 Técnicas intrabucales de uso en operatoria dental 103 Elconsultoriaconectadaainicime 61 Radiologia digital 106 ELconsuliorio cn la web Ol Referencias Lu Comelusiomes i Referencias 64 10. INSTRUMENTAL us Julio Barrancos Mooney. Jorge A, Jiménez Lozana 6 EOTOGRAFIA DIGITAL EN Guillermo A. Rodrigice: igitalizaciGn 67 ls mi e (Guia para la eaptura y el archivo de las imagenes Insimumental wtatorig dligitales 72 Aparatologta impulsora 147 Equipamiento de edmaras dentales digitales 76 Insirumental eomplementario 158 Conclusign —_________ 8 Instrumental para examen 159 Referencias 82 Instrumental para preparar el campo operatorio 162 Instrumental para restauraciones 162 2. MANIPULACIGN DE IMAGENES: Instrumentos para evar ef material de restauracién ELECTRONICAS 83 a la preparacion 162 Cléber Bidegain Pereira, Ana Liicia Pereira Brandi Atacadores y condensadores 162 Laura Maria Pereira Moraes Boahidanes —____ 6s ‘Talladones Antroduccidn 8: Instrumental para la terminaciéa y el ‘Ventajas de las imagenes 83 secoriede obturaciones _166 Captura de Las imigenes 84 Referencias 16 Manipulacién de las imagenes 84 Un book de odontologia 86 1 LASERES EN OPERATORIA DENTAL __169 Legalidad de tos archivos electrOnicos 86 Rafuel A. Gutiérre Firma digital del paciente_ 89 Fecha de autenticacién y modifieacién de imagenes _89 Gemeralidades .__.________169 Legalidad de Tos archivos digitales hay en dfa 89 — Principios bisieos de Ia radiacién La 170 Rotem 20 - clin Li “ ia vivg 3 ‘8. RELACION PACIENTE-PROFESIONAL __91_ Factores de riesgo durante el uso del liser 174 Asuncidn Barrancos Usos elfnicos del Miser en operatoria dental 177 Bibliografia 188 Introduccidn on Primera parte: Odontologia centrada en el paciente 91 ‘Segunda parte: La entrevista clinica y la relacién paciente-profesional 95 Concusign 8 Bibliografia 9 1. ERGONOMiA —_____ 9 Ricardo J. Barrancos Mooney y Julio Barrancos Maonev Punterapsmme DTnoice Xt Amteodduiceig) 191 Mitiscurlos de la masticacion 247 Principios basicos de ta odontologia Masticacién 249 2 anos” 2 — ArticulaciGén temporomandibular 249 EB £ ier ene] i 2 Movimientos mandibulares: 250 Concepto de puesto de trabajo 193 Otros aspectes del aparato masticatorio 250 Posiciones de trabajo del paciente. el odontélogo Relaciones intermaxilares 251 YeLasistente 193 Relaciones intententarias. ‘Trastornos musculares y esqueléticas por Tnfluencia de 1a alriciGa males Fisiologia de fa oclasién 255 Bruxismo 256, Oclusién comets 237 Movin los y posiciones mandibulares 2357 Condiciones de les puntos de apoyo 202 Redicrencias 259 =nsién de instrume 3 Bandejas con instrumental preseleccionado 204 18. HISTOLOGIA DENTARIA mi ras bi: 1 ésnic: 295 Julio Barrancos Mooney y Jorge Frydman SeGuNDa paRne La filosoffa de Beach sobre ergonomfa Refenenci Dentinas composiekin quimien 266, 13. RIOSEGURIDAD EN LA PRACTICA, Papa ait jas Commas 2z Jaime Otero Martinez, Jaime 1. Otero Injogue v ‘Tejides culeilicados y antropologia. 277 Mariel iver Tui Dientes temporarios 278 erencias 278 ntceduccin Us og , cosa pie Generalidades sobre bioseguridad ug 16. SEMI 1AU) 2 Eichade ald jug Alene Cocco Clasificacidn del instrumental adontolgice uz . 5 Enfermedades uansmisibles en la préetica doredussion au ayy babies 2a Carzillos aad aay Lengua 28d 2 Palaclar 286 Jag Pisoate la bora 236 Cucllo 239 2a 2iAs DEN: : uy Facunido Caride » Edgardo R. Caride Inteoduecisn 21 Inwoduccisa 243 Desgaste dentario 2a Descripeiin de la eavidad bueal 2A Pigmentaciones dentariay 23 Morfologia dentaria 246 Oras entidades: malformaciones dentarias 294 Piso de In boca 247 Bibliografia 295OOK fuorce IRCARIOLOGIA _297 21. PERIODONCIA Y OPERATORIA Julio Barrancos Mooney v Guillermo A, Rodrigues DENTAL 395 Hugo Romanelli Inteoduceise. 297 Formaci6n y desarrollo de ba biopelicula 0 Iniroduccidn: la importancia de la periodoncia en placa dental 300 el éxito de la operatoria dental 395 Caries de esmalte AT Caries de ta dentins 36 Estructuras normales gingivoperiadontales 396 Consideraciones respecto de la salud Caries de cememto y de rate 328 gingivoperiodontal 399 Reacciones de defensa contra la 330 Diagndstica clinica 400 Reaccicin pulpar 332 Diagndstica radiogrifico 403 (Clasificacion de caries 343 PreparaciGn gingivoperiodontal previa a la Referencia 336 restauracida 403 Preparacién de Las estmcturas dentarias con tejidos gingivoperiodontales sanos para la ealizaciGn de Ja reconsimecién 108 Correecién quinirgica de ls morfalogis gingival 415 34 Relacidn entre operatoria dental y periodoncia 415, 342 Maniobras intraoperatorias que pueden lesionar La diets: un factor de riesgo carlopénico 343 los tejidos periodontales 416, Elexamen bucal 343 Requisitos periodontales de una restauraeién 42 Placa dental 344 Consideraciones finales 4 Examen y registro dentario 348 Refixencias Saliva un factor de riesgo cariogénico 353 gndsticos salivales 354 22 CARIESRADICULAR 429 Factores v niveles de riesgo 358 Axel Endeubie Factores de riesgo en caries dental 358 ‘Ouras propuestas referidas al riesgo de caries dental GD Intmduccign Cemento radicular 429 Riesgo cariogénico en nidos 363 Epidemiologfa de las caries de raiz 432 Resumen 364 Histopatologéa de la caries radicular 436 Aspecto clinico de las caries radiculares 438 EXO 16 | Dingneistico de las caries radiculares 440 consulta y diagndstico 366 Relacidn entre caries radicular y enfermedad fiografia 369 periodontal 449 Conclusiones 8 20. PREVENCION EN CARIOLOG{A _373-—_‘Bibliogratia 457 Noemi Bordoni_y Aldo Squassi 23_OCLUSION Y ODONTOLOGIA Inienducein ‘Tecnologia odontolégica para la prevencién decaies Medidas preventivas de aplicacién masiva 374 Medidas preventivas de aplicacién individual 375, Bibliografia 301 RESTURADORA AT José dos Santos (h.) v Raill 6. Caffesse Inteodueci6n elusién: protocolo de tratamiento 461 Reference 42Froiee XXXI 24, CAMPO OPERATORIO 473 Respuesta pulpar alas maniobras operatorias 604 Julio Barrancos Moone v Guillermo A, Rodriewez Referencias io Anueduceign __473 PARTE II: TRATAMIENTOS, MATERIALES ‘Onjetivos y pasos 423 Y TECNICAS 613 Lavado y desinfeccién 474 Anestesia-Analgesia. 477 Julio Barrances Mooney Aistamiente _________491 tapas de un plan de tratamiento integral 615 ‘Tipos de aislamiento 494° Tratamiento integral informatizado del paciente 619 ‘Separaein y proteeciGn 523 Gonulo SB. 7 29 TRATAMIENTOS PREVENTIVOS EN CARIOLOGIA 629 PRE] cl 3 $29 Noemi Bordoni vy Aldo Squassé Julio Barrancos Mooney, Gonzalo S. Barrancos y Orestes Waleer Siutit FLigeians y CARIES ni 2 Fundamentos para el uso preventivo y terapéution Lntroduccisn 529 de tos fluoruros 629 preparacign 530 629 Restauracid 30 Mev a 21 Nu ne ‘Clasificacion _________30 cariogenesis 630 ‘Nomenclatra ______________S3l__ Uso de tos fluarunos y st impacto sobre ta caries Nomenclatra de preparaciones eavitarias 532 denual 64 Factores cavitatio 535 ‘Tiempos operatorios “536 TRATANIIENTOS CONSERVADORES PARA LA CARIES Nuevo ordenamiento de los tiempos operatorios 537 DENTAL. CAVITADA 640 Deseripeién 538 Introduecisn 640 sforeneis Inactivacién de caries dental oH Técnica de restauracidn atraumitica (TRAD 643 26, PRINCIPIOS MECANICOS 83 Tratamiento quimico de la caries dental 644 Julia Barrancos Mooney ¥ Gonzalo S. Barrancos Paotocoos —___ 44 Bibliograffa Concepios generales 583 Propiedades mecénicas de los materiales 587 3. TRATAMIENTO DE LESIONES Aplicacidn de los principios mecinicos al disefio INCIPIENTES: OPERATORIA DENTAL al comportamiento de las restauraciones Sox MINIMAMENTE INVASIVA __651 Con rT sor Conte de Ja denting 600 Reacciones biolégicas del complejo dentina: pulpa ante la preparacién cavitaria 600 Julio Barrasicos Mooney Sellado de hoyos y fisuras 657 Restauraciones sin preparacidn eavitaria Restauraciones con minima preparacién cavitaria 661 Restauracién preventiva en hoyos y fisuras 661 Restauracién adhesiva en superficies libres 062XXXIV Inoice AL.OPERATORIA DENTAL PEDLATRICA 665 Introduce! DIT Liliana Levitt y Ricardo Barrancos Mooney (Clasificacién de los materiales res tauradore: Rs Propiedades de los materiales restauradores y TntroducciGa 665 — sus implicaciones clinicas 730 La operatoria dental pedidirica: una visiém critica 665 — Factores principales en fa seleccién del material Soluciones simples a problemas complejos 666 restaurador 736, exisign de es de. Factores complementarios en la seleecidn del Preparacién del nifio para las restauraciones 667 material ccstaurador Restauraciones en la demticién prin 668. SelecciGn basada en diferentes formas de un mismo Caries en los bebés: cancepto- de la “ventana de la r TAD infectividad™ 668 TAS Tratamientos en la denticién primaria y mixta___671 Caries cua Jmenes radiogriticos on Restauraciones en 1a denticién primaria 673 Tratamiento de los dientes primarios anteriores 674 Restauraciones en dientes primarios posteriores: restauraciones intermedias 676 Técnica de restauracién atraumnitica 676 Carisolv@ 676 Clinica de las restauraciones en molares pri Inweouucein —__747 ‘La reaceién con ef mercurie 749 Propiedades 750 Aspectos que deben tenerse en cuenta en 1a smanipulacién 152 Bibliograffa 153 36. IONOMEROS ViTREOS Y COMPOMEROS 755 Mastin H. Edetbers osimeri Hebling Introduceidn — Terminologia 758 ‘{ntrodbusscisin —____685_Reaceidn de endurecimiento 17 (Causas de dao pulpar 686 Propicdades 758 Materiales de proteccidn dentinopullpar 694 Prcuatamicnios dental 759 Seleceiin de! cién dentinopalpar 698 1). y manipulacién 760 Secuencia de preparacién manval 762 “Técnicas para la aplicaciGn clinieas de Los iondmeros vitreos 763 33, PRINCIPIOS DE LA ADHESION 4 firs ficailos con mexinas A ESTRUCTURA DENTARIA ns Ricardo E. Macchi Compomeros 768 Bibliografia 769 Introducetéin nS Tipos de adhesién 716 37. COMPOSITES: TIPOS¥ SELECCION 771 Conelusiones 2 Maritt Eleomorcs Macchi 726 Iniroducsi¢n 7 fase cenémica 2m 727 Seleccién cn fancisn del contenido eerémico r Pedro A. Machado Bastos v Clovis Pagani Matiz onganiva 775inpiee XXXV Aspectas de manipulacion 716 Color 46 Resumen 1 Relacidin de contacto i Bibliogratia 776 Tejidos periodontales y estética periodontal 847 Conetusiones i) ILA y K Referencias 850 41, MODIFICACIONES MORFOLOGICAS 851 Julio Barrancos Mooney y Patricia 4, Rarrances Introduscigns Tratamiento de la sonrisa 8st La Hfnea de ta sontisa 852 El color de lox dientes 852 Investigaciones y tendencias en desarrollo 780 Modificaciones morfoléicay __ 8S Manipulacién de composites 798 Dewars de taunany—________sso némenos fisicos v quimicos que afectan el Desarmonfas de posicin_______858 comportamiento ¥ la manipulacién de los e Teun composites 790 : ede iastemna Quosusos 869 Costes de composites 801 S 5 Manipulacidn de fay Kimparas de fotopolimerizacién 806, Conctusisn: 83 Sergio Koon odontoligiea 871 Maniobras previas 872 Ancste 8 Manejo de tejidos blandos 834 Anteoduce in ______________819 — jstamiento del campo operatorio 885 si cid 20 PreparaciGn cavitaria 886 Adbesisn a metal $23 Limpieza de la cavidacl 892 Adhesidn a poreetana 833 Técnivay adhesives 893 Adhesién a composite $36 Rely is 9 AdhesiGn de composite a oiras superficies 838 Terminaci6n y pulido 905 Otras aplicaciones 839 Control y ajuste oclusal 909 Adhesion en 839 elon 9 Referencias S40 PARTE LY: RESTAURACIONES Bal Julie Barrancos Mooney y Guitlenne A, Rodrigue: niroducciin ou RestauraciGn simple: cara oclusal de premolaree Introduce S43) y molares 917 Posicién y alineamiento S44 Otras localizaciones 939 Equilibrio, simetria y proporvién 845 Retauraci6a compuesta 939 Forma 5 Inconveniente del composite 040 ‘Textura de superficie S46 Reforencia 4644, RESTAURACIONES ESTETICAS 48. RESTAURACIONES ESTETICAS DECLASE LL 949 CERVICALES 1017 Julio Barrancos Mooney v Guillermo A, Rodrigue: Gustavo Finénes Losano v Jorge A, Jinénes Lacano Tnusnlucei 949 Intros 1017 Restauracién simple (estrictamente proximal Materiales de sstausacién 019 por acceso diresto} 950 Tratamiento, Preparacidn 1021 Restauraciones compuestas 955 Restauraciones proximobucales © linguales 955 Restauraciones proximooclusales 958 Restauracidn compleja oma Referencias 4 Julio Barrancos Mooney v Patricio J. Barrancos 45. RESTAURACIONES DE CLASE Ut “eh * ESTRICTAMENTE PROXIMALES 77 Localizacién y etiologta 1032 Roberto A, Gonséles Opciones del tratamiento 1032 Restauracién con preparacién cavitaria 1032 Intraducet oF Reparaciones cavitarias estrictamente proximales 977 PAHEAKACKOSES.Paiks.sstalssas L035 (Caracteristicas de 1a preparacién cavitaria 97g Preparaciones cavitarlas de clase! _1035 “Técnica operatoria g7q L-Dreparaciones eavitarias de clase I 1035 —"-———~_ 2. preparaciones de elase en oclusal de molares 46, RESTAURACIONES DE. CLASE IIT Yommolues _—_________ws MEDIANA Y GRANDE gag 3 Prepuraciones de clase Ten cars libwes de molares 1050 Hearique Tetetbun 4. Preparaciones de clase [en lingual de dientes amteriones tt Imtroduceion ogg Pteparaciones cavitarias de clave 1 1051 ‘Restauracidn con composite ogg Pieparsciones cavitarias de clase V 1064 ‘Restauracisin con otros materiales __993 Referenci 47. RESTAURACIONES DE. CLASE IV __995, RESTSURACION. TEMPOS opERATORIDS 1065 Preparaciones de clase [ compuestas 1051 RestauraciGn de los otros tipos de preparacién declase P07 onzato S, Barrancos Evaluacién eliniea 1078 ‘PRIMERS PAWTE: CLASIFICAPION Y PREPABACION: Amalgama con adhesivo: 1078 DENTABL 93 Referencias 4080 A. restauraciones originadas por caries 995 80. BLANQUEAMIENTO woes B. restauraciones originadas por traumatismos Enrique Andrés Berjolis y Exequtel Aberastain con fractura de Angulo 1003 Inteoduceién 1085 del éngulo 1005 D. reemplazo de restauraciones antiguas 1005 pEcLaseEPW FT “Técnica operatoria 1007 Blanqueamiento de piezas dentarias que han cambinde de color 1086 Agentes blanqueadores y su mecanismo deaccifn 100 Sistemas de blanqueamiento 1091 Blangucamiento en dientes con vitalidad pulpar 1082 Referencias 0S Microabrasién del esmalte 1096inoice XXXVIE Blangueamiento en dientes no vitales 0 Indicactones y contraindicaciones 169 blangueamiento intemo 1098 Ventajas y desventajas 1170 Referencias 1108 Productos enmeriales LATO Caraoteristicas de las preparaciones LT 51. CARELLAS ESTETICAS 1109 Impresiones v rezistros 1180 Julio Barrancos Mooney » Patricio J. Barrancos Procedimicntos cael lahoratasia LL Pachadelacsstaurseiis 8 Inteoduecisn 1109 Estabilizacién y polimerizacién final si Carillas de composite a mano alzada ‘Terminacién, pulido y ajustes finales 1181 ‘Téenice diseeta 1) naracidin de una pests 11g Carillas de composite sobre modelo ‘Técnica indicia 20 Cenimeros 2 Cariltas de porcelana y otras cerimicas 1126 Carillas de porcelana hechas a miquina 1131 Conclusiones Referencias 1133) 52. INCRUSTACIONES METALICAS ny Marcelo Vi Introduccién 7 Metales, Generalidades 1138 Incmustacign 3 Preparaciones dentarias 1139 Prueba de colado, ajuste y acabadlo 1142, ‘Cementacién 4g Conchusiones 1145 Bibliogratia 1145 43, INCRUISTACIONES DE COMPOSITE 2 Julio Barrancos Mooney y Patrivio J. Barraneas Introduceién ts Clasificacién 1149 Preparacién intracoronaria 1149 Preparaci6n. extracoronaria 182 “nica indirect 6 Técnica mixta 1162 Variantes 1162 Resumen 1163 Referencias 1164 54, RESTAURACIONES “TAS Guillermo A. Rodrig Introduccién ict Referencias 0S 55. INCRUSTACIONES DE PORCELANA 1189 Guillermo A. Rodriguez a cid 89 Porcelanas empleadas en la confeccié cnesaicione: o Indicaciones y contraindicaciones 1192 ‘écnica operatoria: primera sesidn 1194 Procedimiento de laboratorio 1197 Segunda sesisn 1197 CAD CAM: diseiio y fabricacién de restauraciones asistidos por computadora 1199 Complicaciones de las inerustaciones de patcelana 1199 Refereneias 20d 56. ALTERNATIVAS POSENDODONTICAS — 1207 Elfas Feldman y Elvio Troielté Introduceién 1207 Allleraciones posendodénticas 1208 Anclajes 1209 Bibliografia 1219 57. EVALUACION DE RESTAURACIONES — 1221 Fernando Maravankin Introduccién Evaluacién de restauraciones: Longevidad de las restauraciones 1223 Formas y métodos de recoleccisin de datos (Criterios de evaluacisn 3 Evaluacién y performance clinica de las restauraciones 22, ‘Toma de decisiones v conductas frente a dientes restaureiog watXXXVI [uDice Conelusiones 59, MARKETING EN OPERATORIA Bibliografia 1249 DENTAL 1263 Patricia J Barrancos $8, COSTOS EN DI 53 oa 5 Nicalés Ort as Razones para aplicar el marketing. dental 1265 Iooduccidn 1253 Etapas del marketing en el consultoria dental 1266 Costos y aranceles 1254 Aumentodct rendimicnto del consultoria _1266 (Cosins indineet 1255 Marketing y comunicaciones efectivas con Costos directs 1257 tos pacientes 1266 Honorarios 1258 Areas especificas de marketing 1267 Tiempos de atencién 1258 Conclusidn 1 Castos total 1260 Referencias 1273 Conclusiones ttyIntroduccion a la Operatoria dental Julio Barrancos Mooney, Patricio J, Barrancos y Delia Arrigé icin de esta obra, pu- c demtal se tados por ocupa de la reconstru enfermedades, traumatismos, defectos congénitos u otras problemas. Esta tarea, simple en su enunciado, es en esencia mucho mis compleja, pues los dientes estan ubi- eadlos dentro de un sparato masticatorio que posee carac- Lerfsticas tnicas y especiale: idos en un medio sumamiente agresivo, alimentados por unas: redes les e inervados por un sistema nervioso culya exquisita capacidacl para fa transmision de estimulos es bien conocida. Quien se dedique a esta dis- ciplina deberé poscer profundos conocimientos de todas aquellas ramas de la odontologia que directa o indirecta- mente se relacionan eon c1 diente © son responsables de tener su salud ¢ integridad™.! adelante. en el capitulo 1 de dicha edicién ". expresabamos: "La operatoris! dental la operctoriea dental preventiva, cuya misién consiste poner en prictica, desde muy temprano, las procedimis tos 0 téenicas que tienden a evitar It iniciacién de las le siones que Hevan a la destruceién de un diente. A pesar de los significativos adelantos que se han realizado en el campo de 1a prevencién, todavfa es una utopra pensar en Ja posibilidad de evitar realmente los daiios que se produ- cen acada minuto, cada hora, cada dia. en las bocas de la poblacién mundial. Por fo tanto, ef 90% de la operatoria dental es todavia hoy wna operatoria dental restauradora, nos de repara mos de et ratamos de e 'Ho- al es Avan bir los procedin un diente con miras @ su restauriei6n, propusimos un: ne capitulo 10, tos necesiios pasa la prepa hueva secuencia de tiempos operatorios. En la deserip- cin del primero de ellos, denominado imarriobras pre vias, deefamos: “antes de proceder directamente a la pre- avitaria, es de importancia fundamental para el futuro éxito de la restauracidn realizar unt serie de ma- hiobray inspiradas en criterias terapéuticos, bioligicos, fisioldgicos y mecdnicos para lograr en definitiva una mejor ammonia en el funcionamiento del aparato mast tonto...2. OpeRaToRIA DENTAL Es muy importante destacar aqui que Ia ejecucisn co- recta dé las manfobras previas &s who de los aspectos fandamentales de la restauracién de las afecciones de los tejidos duros dentarios y permite ampliar en forma considerable ¢l horizonte al contemplar el diente no ‘como una unidad separada del conjunto sino como un slemento integrante de un sistema masticatorio que per lenges aun paciente que sue se preocupa, ve menos: bada su funcidn, su forma, sw psiguis 0 su estctica y se halla afectado por un problema que en defénitiva incide en el funcionamiento correcto del aparato masticatorio, El odont6logo debe ofrecer soluciones af paciente ¥ no solamente al diente, Al describir las maniobras previas incluidas en el tiempo operatorio nimero 1, enumerdbamos:* A. Observaciéin de la anatomfa de las caras det diente que xe Va a restaurar, (opografia oclusal, etc. (par restau~ varlas correctamente y asegurar su funcionamiento en fa masticacion sin cauwsar interferencias). B. Prueba de vitalidad (diagndstico del estado de la pul- pa dentaria y, en casa de patologia, derivacién para proceder a la biopulpectonia parcial o total, al trata- mienta de conductos 0, eventuatimente, a la exodon- cia), radiografia (para eurroborar ef diagndstico de os tejides duros, observar el espesor del periodente y detectar posibles patologias), transiluminacién (pare corroborar «l diagndstico de lesiones interproxima- des), observacidn de la edimara pulpat (para correborar el diagndsiico, prevenir pesibles uwasiones de la pal- pa y prever la correcta proteccién dentinopulpar se- iin el espesor de la dentina remanente) C. Anilisis Tuncional de la oclusién y determinacién de a direccién de las fuerzas masticatorias (para asegu- ‘rar un correcto funcionaniento del aparato mastica> toro). 1D. Correccivin de las cispides del diente afectado 0 de Las, de sus antagonistas que puedan ser causa de eontactos prematuros en oclusidn (ajuste actusal, para asegurar el correcta funcionamiento del aparato masticatorio). Observacidn de la forma, el tamano y Ia ubicacién de ja rolaciGn de contacto, troneras y espacios interdenta- rigs (para reconstruirtos con exactitud en la restaura cidn ¥ evitar dais de las estructeras periodontales). F, Observacién del nivel y ta condicion de los tejides det periodonto, Ia papila gingival. la profundidad del surco Y la presencia de bolsa (para establecer el diagnéstico de ta condicién periodontal y adopar tas medidas ne- cesarias 0 efectuar la derivacién para si tratamiento ynormaticacién. Ei nivel relacionado con ta lesidn de los tejidos duros puede exigér la realizacién de una gingivectom(a, ef aumento de (a corona clinica 0 et simple desplazamiento del borde libre de la encfa pa- ra asegurar una restauracién estauca y que no afecte el periodonto), G. Observacisn de la movilidad del diente y correceién del traumatismo que la produce (para evitar lesiones periodontales por traumatismo y consolidar ta pieza deniaria si fa causa es simplemente traumutica). H, Detartraje y eliminacidn de placa (es fundamental tra- bajar en una boca limpia, sin placa ni céleutos, e ins- tiruir desde ef comienzo medidas preventivas para el eanirol de la placa). 1. Anestesia y preparacién del campo operatorio (sola~ mente si se han cumplido con éxito todas las manic bras citadas previamente, se puede proceder a realizar das maniobras de preparacion dentaria y restauraciGn. Silos diagnésticox pulpar o periodontal indican ta ne- cesidad de un tratamiento més complejo, ésie debe realizarse antes de la restauracién del diente, salvo at: glias excepciones que serdn puntualicadas oportuna- mente en das diferentes caprttutas de esta obra), Estos conceptos fundamentals, sustentados por el au tor a lo largo de més de medio siglo de actuaciones pro- fesionates y docentes, transmitidos a través de publica~ ciones, cursos y conferencias y tambien ralificados, defi nen Jo que actualmente denominamos OPERATOREA BEN. TALANTEGRAE? Hoy podemos ampliar y completar estos conceptos con tres premisas esenciales, a saber, diagndstico precoz, tratamiento inmediato y conservacién de los tefidos sa ‘nos, sin olvidar en ningiin momento wn antiguo principio de la medicina todavia vigente que dice primo non noce- re, Wo que significa que en nuestra tarea reconstructiva no debemos dafar las estructuras existentes, sean éstas dos blandos 0 duros, endodentales © peridentales, nit la salud, la estética, l psiquis o el bienestar de nuestros pa- cientes. DEFINICION D) A DISCIPLINA, Numerosos autores han intentado definir la operatoria dental, una tarea nada ficil porque la odontologia, naci- da como una rama de la medicina, en el transcurso del si- ‘glo xx ha crecido y se ha transformado en una profesién independiente debido a Ia complejidad de los procesos bioldgicos y de los procedi i con el arte y la ciencia de restaurar las lesiones de Ia bo» a y sus tejidos adyacentes G. ¥, Black, el distinguido profesor estadouni yo texto de principios de siglo senté las bases de la ope- ratoria dental mextema, la define como “Las operaciones sobre dientes naturales y sus tejidos blandos coneetados que son realizadas habitualmente par ef dentista para su cconservacién 0 para Ta curacién de sus enfermedades”, A esta afirmacién, editores posteriores de la obra de Black, como Blackwell.!'le agregaron el eoncepta de pre- venciGn, “para mantener el mecanisme mastieatorio en estado de salud”. ‘Esta definicidn, que asocia la prevencisin con las manio- ones sobre tejides duros dentarios, es rat cada por au ilmore,"" Schultz," Charbenea Panula,” Ritacco” y otros, Las exigencias estéticas de Ta vida moderna han obligado a completar la definicién, co- mo lo hace Sturdevant” al agregar ~... la restauracién dle Ja forma, funcién y estética de los dientes” Podemios definir entonces la operatoria dental como da disciplina odontolégica que enseha a prevenir, diagnos- ticar y curar enfermedades ast come a restaurar las te siones, altéraciones 0 defectos que puede sufrir un dien- te para develverle su forma, estética y funcién dentro del aparato mastieatorio y en armonia con las tejides adya- centes, ‘La operatoria dental es el esqueleto, 1a estructura basi- a sobre la que descansa la odontologfa, No se trata de tuna disciplina teil ni de una disciplina que brinde resul- tados gratificantes con poco esfuerzo porque la recons- truccitn integral de un elemento dentario destruido se asocia con importantes dificultades técnicas. Hay otras especialidades tal vez mas atractivas para el reciém graduado 0 el profesional ya formado, como por ejemplo Ta cirugia, la ortodoncia 0 la prostodoncia. Wileson Mjor"* lamentan que la creciente tendlencia mundi izacién haya privado a la operaitoria dental de ala especi: mentes valiosas que sé han alejado de ka disciplina atra das por la endodoncia, 1a cariologia u otras ramas de Ia adontologéa, Sin embargo, se estima que la operatoria dental ocupa mais de la mitad de las horas irabajadas en Jos consultorios de todo el mundo para la atencién de ps cientes con problemas edontolégicos. Quien se Uedique a esta disciplina con aliineo vera re~ comipensaidos sus esfuerzos y aprender a quererla y res- pec CONOCIMIENTOS INDISPENSABLES. n buen operatorista dental debe tener conaeimientos séidos sobre las disciplinas que estudian el comport miento de los materiales y su aplicacién, sobre los tejidos, que constituyen el diente y lo sostienen, sobre el aparato masticatario y su funcionamiento, sobre Ia biologia de los ele pects. nejar el instrumental altamente especializado que se usa pant reconsiruir las piezas dentarias y paseer conceptos bien detinidoy sobre la iniciacién de’las lesiones denta rias y su progreso dentro del diente para saber de qué ma- era serin restauradas y edmo prevenir su reaparicién. Una operatoria dental deficiente no solo dana el dien- le quc recibe el tratamiento sing tambign a toda Ta boca, Un operador descuidado 0 inhabil que no domina 1as té hicas ni posee los conocimientos suficientes realiza iatro- genia odontoldgiea. En otras palabras, en su intento de curar una lesicn, realizard maniobras capaces de produ- cir lesiones atin mas graves en ef mismo diente, en los dicntes vecinos, en los tejidos blandos y en todo el apa rato masticatori. Otra cualidad que debe poseer un buen operatorista dental es el sentido estético, porque la reconstruccicin de un diente no es un procedimiento estrictamente mecdini- oo biolégico sino también antistico. Segin Schultz.!"la operatoria dental debe cumpliz eon cuatro requisitos: 1) anticiparse a Tos problemas, 2) pre- Veni las fesiones, 3) restaurar o-curar y 4) preservar én el furro. DIVISION DE LA OP ATORIA D Se ucostumbra r ratoria dental ¢prectinica) y clinica de operatoria dental, La déeniea 0 preciinica estadia los procedimientos, las Iecnicas, los materiales y cl instrumental necesarios para Teparar, restaurar o prevenir la patologta en elementos dentarios defectuosos, enfermos 0 deteriorados, sobre dicntes extraidos © simulados, montados en maniquies 0 en dispositivos que simulan ef aparato masticatario, La cfinicr de Ta operatoria dental estudia los mismos procedimientos pero aplicados directamente a la preven- cién, el mejoramiento, la curacién o la restauraci6n de Jos elementos dentarios en los seres humanos. Ademis de conocimientos ica cxige un gran dorninio de la biologia, la fisiologis, la patologta, Ia Turmacolog: y toda otra disciplina que se relacione com La curacién de las enfermedades, I término Operatoria dental no resulta el mis apro- piado para aladir a tas maniobras que debe realizar el Intropuceiéu a Ls OPeratonia cena 3 profesional con el fin de prevenir, cura o restaurar un diente entermo. Tal vez sea mas eofreeto hablar de odon- tologfa restauradora, puesto que e! principal abjetive de Ih diseiplina que nos oeupa es restauirar. pero eso nos Te varia a confundirnoy con el campo de ki prostodoncia, en cel que también se restauran y reponen dientes. En atros paises se empleai distintos términos (dentiste fa operatona, dentistica, Odontologia general, edontologia -conpervadora}, sin que ninguno sca aceptaco universal Si la odontologia es la eiencia que se refiere a Tos ignifica reparar, volver una cosa a su primitiva funeién, entendemos que “odoniologfa cons yadora y restauradors” es el término que expres mejor Jos objetivos de nuestra espe . No obstant tumento que f blando de opera de fa odontolog: cin, seguiremos ha ct ental para referitnos a este campo RI ACIO! YES CON OTRAS Materiales dentales La operatoria dental esti intimamente relacio Ja cieneia que estudia tos materiales dentales, tal vez mis que con cualquier otta disciplina odontolégica. La propia historia de la odtontologia nos reveka que los progresos de Ia operatoria dental se fueron produciende si- muitineamente y muchas veces coma consecuencia de Ios vances adelantos logrids en fa investigacisin y el des rollo de los materiales dentates, Nadie ignore la guerra de las amet! gamas, que comen- 26 en 1833 en los Estados Unidos cuando dos franceses de apellido Craweour introdujeron en ese pais un nuevo ial denominado “sustitnte mineral” con el objetivo de reemplazar el oro en la restauracién de dicntes des- truidos parcialmente por las caries, En aguella época cl empirismo vabia mais que la cien+ cia y los productos migicos eran esperados ansiesamen- te por la poblacién, de modo que este nuevo elemento tuvo gran repercusidn en la incipiente profesisn oconto- Togica de ese pais. Los hetmanos Craweour decfan que el material permitia la cuirucién “répica € indolora” de ies dental Naturalmente, esta innovacidn sin precedentes seners Ja inmediata teaccidn de los profesionales establecidos, que segtin las ensefianzats de Fauchard utilizaban técnicas lisicas y bien conocidas, Los dos Franceses aplicabsm el material sit nin po de precaucién: no solo rellenaban los huccos produci- dos por fa caries, sino también los espacios entre dientes naturales © cualquier otro huss que encontraran en Ta ca. Los odontdlogas estudounidenses se enteraron ripi- damente de la composicién del nuevo producto (mercu- rio y limaduras metélicas) y advisticron que después de cierto lapso se endurecia en la boca. Comprendicron que se trataba de un material que ofteeta grandes posi- idades pero cuyo uso indiscriminado podia danar a los pacientes atendidos de manera tan desaprensi Como resultado de esta “guerra de las amalgamas” suigieron los primeros investigadores que se dedi estudiar, proba, alterar la composicisn y decidir cudtes eran las condiciones ideales para La utilizacion de este producto y Finalmente deeigicron recomendarlo a los profesionalas de la odontologia,4. Operaronia DENTAL Ademis de los materiales dentales, se estudian Jos in trumentos. su composicién, su fabricacién, su resistencia ¥ otros aspectos tities para la prafesi6n. Un material réstaurador ideal seria aguel que se unie- ra fntimamente con cl tejide dentarie remanente, que prodiujera sus earacteristicas fisicas y quimicas, que tw viera el mismo grado de translucidez asi como un color ceptable, superficie lisa y dursbilidad y que pudiera im- pedir o prevenir Ia aparicisn futura de nuevas lesiones ¢: paces de hacer peligrar la estabilidad de la restauraci a biologia del diente, El odonilogo debe conocer perfectamente las propit dades de los m: disponibles para poder deci esel mas adecuado para restaurar uni lesién dentaria. Pa naello debe basarse en los conocimientos que posee sobre las disciptinas asociads, sobre tas condiciones clinicas ¥ tenicas del caso, sobre las fuerzas que re restaurada, sobre las condiciones biolégicas ¢ sobre fas funciones que cumplirs Dentro de esioy aspectas, no debe soslayarse el proble~ ma de la sensibilidad de los elementos dentarias y la po- sibilidad de causar datio al reconstruirios. Por fo tanto, entre otros requisitos ideals. los materiales deberfan ser capaces de inhibir o atenuar el dalor posoperatorie y de reducir el efecto que ejercen sobre los organismos vivos Jos cambios de temperatura, las fuerzas ae oclusisn y to- do otto factor agresivo, cea mecdnizo. fisieo 0 quimico, del medio bucal, ‘Nimea Megurd a dominar la disciplina de la operato- via dental aquel operador que tenga un conocimiento de- {cfente,errtneo o anicnad del vaso campo de Tos mia teriales denrales. y Endodancia Existe una relacién intima entre la operatoria dental y la endodoncia porguc esta tltima es una rama derivada dire lamente de aquélla, En muchas eseuelas dentales se sigue ensefando endedtoncia dentro del programa de Operatoria, dental y es légicn que asf sea porque los procedimientas, que tienen a la restauracion de un diente deben apticarse sin daiiar esa estructura tan delicada y con un equilibsio, funcional bialégico tan Labil como ei complejo dentina- a. Subemos gracias a las ciencias bisieas que Ia den tina y la pulpa estén intimamente relacionadas puesto que en Ta pupa existe una eétula, of odontoblasto, cuya pro- ongacién se halla dentro de la dent Por lo tanto, desde ef momento en que una losin © los procedimientos operatorios atraviesan el esmalte y em- piczan a actuar sobre la dentina, ya se esta actuando so bre la puipa. Los procesos patolégicos se ransmiten por distimas vias a través de Ia dentina hasta fos elementos, celulares ubicados en ta pulpa, de manera que es neces rio que el operador conozca perfectamente Toy principias biolégicos que rigen cl funcionamiento dal drgano denti- nopulpar y las medidas que debe adoptar para evitar su lesisn. ‘También ¢s importante conocer fa capacidad de repa- racién del érgano dentinopalpar. Hasta Nace unos anos se consideraba que toda exposicién pulpar, aunque hubicra sido producic en condiciones accidentales ¥ sin infec- cién, daba como resultado la destruccisin del Srgano pul- par. En la actualidadl, ya no se piensa de ese modo y se conffa bastante en la capacidad de reparacién de Ia pul- pa, especialmente desde que se conoce de manera mis completa la Fisiologia circulatoria y, sobre todo, la exis tencia de un plexo linfatico dentro de Ta pulpa, To gue ha pemmitido asociar los fendmenos inflamatorios pulpares con las que ocurren en tejidas similares de otras partes del cuerpo. Actualmente tainbién se especula sobre: fa capacidad del érgano dentinopulpar para formar dentina de repara- id si sé La estimule por medio de téerticas adécuadas, ‘Qtco aspecto que debe destacarse en relacién con la pulpa es la postbilidad de filtracion que existe entre tas paredes de una cavidad y los materiales de restauraci6r Se sabe que la gran mayorfa de los materiales de restau- Facidn que se usan hoy en dia no permiten un cicere her- metico de [a eavidad y, por ende, posibilitan que entre cel material y el diente se formen brechas, huecos o-fisu- ras por doade pucden filtrane sustancias irritantes de distinta naturaleza hasta la pulpa. De ahi la necesidad de conocer pertcetamente las técnicas ¥ los materiales vaxdos, denominados protectores dentinopulpares, fa evitar 1as consecuencias de este fendmeno. Debe Fecordarse que muchos materiales que se usan en la in- dustria podrian aplicarse en odontologia en virtud de sus cualidades mecénicas, pero no deben ni pueden ul Fizarse sobre tejido vivo a causa del potencial lesive que les confieren sus propiedades fisicoquimicas (véanse caps. 15, 27 y 32). Debido a la constitu. ccidn compleja de tos tejidos duros, ta instriamentacisn s0- bre ellos debe levarse a cabo de un moelo que no lesione el complejo dentina-pulpa por transmision de calor, ev: parucién, vibracisn, traumatismo me menos {véase cap. 10). No hay que olvidar que la restauracigin de tun procedimiento biomecsnico con tn énfasis funcamen- tal en Ia pane biol6gica. Operatoria dental y ciencias hiisicas in odontologia, se denomina ciencias basicas a la ana- Coma, la siologta, bx histologta. la patologta, la micro biologta, la clinica y toda otra disciplina relacionada con Ja salud del cuerpo, las estructuras dentarias y el aparata nusticatorio, Estas ciencias son indispensables para el gjercicio profesional, en salvaguarda de la salud de la po- blacidn, Sin un conocimiento solide y profundo de las ciencias basicas, es imposible desarrollar actividades en- cuadradas demiro de la operatoria dental, Periodoncia Hasta hace unos aitos no se tenfan muy en cuenta las relaciones existentes entre la operatoria dental y la perio- doncia, una de las disciplinas odontaldgicas que recién en los tltimos tiempos ha crecido hasta ocupar el lugar que verdidetamente debe tener en la odontologia. Mas alli de constituir una especialidad, la periodoncia es par= te del quehacer cotidiano del odtontdlogo, que debe tener presentes los tejidos periodontales en todo momento al realizar sus maniobras (véanse caps. 21 y La reacciGn del periodonto permite evaluar cl grado de exaetitud del procedimiento odontolégico realizado. En efecto, las restauraciones demarias que pueden ser efiea- ees desde el punto de vista biomecsinicoy con respecte al complejo dentina-pulpa pueden ser deficientes con res- ppecto al periodonto. Una obturacién que no reconstruya Ja relacién de contacto, que no restaure la forma, que in- vada el periodonto que no restablezca la oclusién cons fituird un factor lesivo para las estructuras de soporte y protecci6n del diente.EI periodonto reacciona con una irtitacién que luego se transforma en inflamacién y que termina por producir tun proceso patolégico tan grande como la lesién que mo- (iv6 la intervencién d NGlogo o adn mayor. Una de tas causas principales de enfermedad perio- domtal es una operatorta dental deficiente que conduzca al impacto de los alimentos, favorezea Ia retencién de placa bacteriana, modifique Ia oclusidn e interfiera en el funcionamiento correcto del aparato masticatorio (wéase cap. 239 Prostodta La Operatoria dental pose estrechos lazos con ta prostadoneia. Muchos procedimientos téenivas y elini- cos gue se estudian en operatoria dental se emsefian para Jelamente en. prostadoncia. Algunos aspectos de las res- tauraciones dentarias pueden ser incorporados indistinta- mente a un u otra diseiplina, camo por ejemplo la rese (auracién individual de un dente mediante una corona 0 luna incrustacién metstica colada, materiales y tenicas de impresion, la eonfeccién de troqueles, el permo-mu- AAGn, 10s problemas estéticos y otros (véanse caps. 51, 52, 53, 54, 55 y 56), Odontopediat Los procedimientas o téenicas que se ensefian en ope: atoria dental tienen su aplicaeicin en otras especialidudles y viceversa, En la exlontopediatria se utilizan txlos los ecursos de la operatoria dental mis Ios aspectos psicold- gicos que requicre el teatan (veanse caps. 8 y 31) En la ertadoncia se emplean técnicas de operatoria, en especial las adhesivas, y otras que ayudan a resolver las sceuelas posoperatorias de un tratamiento ortodénti- co, como diastemas, migraciones, oclusisn, contencién, etc. Durante ef tratamiento ortodéntico se requiere un control permanente par parte del profesional responsi ble de la operatoria dental del pacieate paige la presen- cia de bandas, alambres, retenedores u otros aparaios di- ficulta 1a higiene bueal y torna el diente mis susceptible alacar La radiologta sponta elementos de indiseutible valor diagndstico para la correcta realizaciGn de lay restauracio- en operatoria dental. Sin an examen radiogtifice ade- cuado, resulta bastante dificil Megar a un diagndstico eo- rrecto de las lesiones dentarias. Las lesiones de caries in- cipientes interproximales en general pasan inadvertidas si no se obtiene una radiografia de aleta moruible o periapi- eal para detectar su Lemprana aparicién en la boca. Cox sus procedimiemios may avanzados como 1a cono lato. lu radiologta digital, Ia nommalizadas, Tas tésnicay extraorafes pantogrfiews y otras técnicas que constituyen elementos invalorables pi ra el diagndstico y para complementar el tratamiento, Ia radiologia es una disciplina que colabora estrechamente con la operatoria dental (véase cap. 9). Semiologia y patologia bucodental La skemanckt de los pacientes para con su oxkont se Himita al resultado estéticn y funcional de su bre encfas y piezas demtarias, El acceso a la abundante in- formacién disponible en medios como Intemet los lleva a InTRODUCCION A LA OreRATORIA DENTAL 5 cconsultar también sobre diversas patologias de la muco- xa bucal que padecen 0 creen padecer. La incorporacisin del capitulo sobre semiologia y patologia facilita al pri ico general y al operatorista conocer tin rapido acceso a las diferentes entidades que pueden presentarse en la ea- bueal, Jo que les permite efectuar un repase agi y sencillo de has patolagias mas frecuentes (véanse caps. Ioy 17) De esta forma, pueden tratar algunas lesiones, respon- der preguntas y tranquilizar la ansiedad de los pacientes, o bien derivar ripidamente a otro especialista ante una Te- sidn soxpechosa ‘Onros campos El dominio de las wenigus eperatorias y el uso corres to de los materiales dentales son tiles ef cualquier otra disciplina odontolégica, con fines de restauracién perma- neemte o temporaria, para mejorar la oclusicin, para eerrat sliastemas, para fines preventivos, para la fijacion de una. fractura. para ferulizar, para apoyar un retenedor y en ka infinidad de circunstancias que curren a disrio’en has ‘bocas de los pacientes. CONDICIONES QUE DEBE REI UN ODONTOLOGO INIR Las diversas situaciones que debe enfrentar un odont6- » pura poder resolver las putologias dentarins, las diti- scultuces tGenieas que implica su restauraciéin, los prable~ ‘mas derivados de fallas en €l funcionamiento del aparato masticatorio-a les trastomes que provocan las de ddentales en el organismo fran perfiado los requisitos que debe reunir un profesional dedicado a esta rama del ane de ‘curar y que debe conocer un estueliaintc que aspira a seguir ‘esta profesion para luego no sentirse decepeionado por en- ‘contrar dificultadey macho mayores de lay que suponta a iniciar su carrera ‘Adem de Ios comocimientos bisicos que wa adquirien= do a lo largo de su profesisn, et odontélogo debe poseer tuna serie de condiciones séenicas, psiquicas e inchiso ar- ristieas que le permitan ejercer en el imbito adecuado, eon serenidad, responsabilidad y eficacia, para poder brindar a Ta comunidad lo mejor de sf. La habilidad manual, que puede ser innata e adguicida, resulta imprese Sin ella, la operstoria dental se worna realment fieil y quien no practica operatoria dental li su campo dentro de la odontologia. El odontélogo no es. ‘an afortunado como un ingeniczo que construye tn pucn= fe o una carretera y que puede el rales que empleafd y Ia maquinaria mas sofisticada para cl logro de sus objetivos. El odontélogo se ve hi de problemas ¥ enfrgnt wna estresha ‘sticamente el {aria dental es el reducido acceso 4 la cavidad bucal y al diene en particular a causa de la presencia de la lengua, ‘os carillos, los labios y los tejidos blandos circundantes ‘Ademas de estos problemas, la boca debe ser iluminada ‘conyenientemente pero de una manera que permita que el ‘operador observe los detalles de lo que ests haciendo sin rferir sobre la fuente luminosa. El aspirante a odkonti- 9 no debe dejarse ano por todas estas dificultades sino que debe esforzarse para dominar fas sdisciplinas bisis latinamente Ia habilidad6 OPERATORIA DENTAL técnica necesaria, pues con el tiempo llegar a poseer las fanciones psicomotoras adecuadas que lo levarin a rea lizar los actos operatorios con fluidez y sin esfuerza, siempre bajo el esivicto y severo control de una mente alerta, una vista aguda y una conciencia responsable.” RESPONSABILIDAD DEL ODONTOLOG FRENTE A LA COMUNIDAD Como profesional al servicio de la salud de la comun dad, el odontéloge asumme una gran responsabilidad, Si bien es cierto que la vida dlel paciente pocas veces estd en juego, también es verdad que la salud bucal es fundamental para lograr el bienestar del individuo y con- vertirlo en un elemento til y activo dentro de su Comu- nidad. Como poder acceder a la ensefianza universitaria es un verdadero privilegio, el graduado debe tratar de retribuir el esfuerzo que se ha realizado para formarlo camo pro- fesional de la salud. Ese privilegio debe traducirse en una mayor responsabilidad social por parte del profesion: que no debe escalimar esfuerzos para propender a mejo- rar el bienestar y la salud de la poblacién, Un individuo con malestar dental deja de producir 0 produce en condiciones deficientes porque el dolor es un factor inhibitorio de 1a actividad ereativa, sea mental 0 sica, El profesional, al euratlo, lo habilita como elemer ‘itil para la sociedadl, Otea responsabilidad profesional ieludible es estudiar y aplicar Jos métodos preventivos necesarins para lograr que se reduzca la intensidad de las dos grandes enfermedades representadas por la caries y enfermedad periodontal y para que esas dos enfermeda des sean combatidas desde sus. comienzos. La conciencia preventiva debe estar presente en el es- tudiante y en el profesional desde el inicio de la carrera para que todo aquello que emprendan Io leven a cabo en funcidn de Ta prevencidn. Cada vez qu te con el propdsito de restaurutlo, et odontilogo debe re: cordar que todo ese tejido dentario natural que esté elinti- nando solo podra ser reconstruide con un material de condiciones inferiores a las de los materiales nat Para ¢1 odonislogo es fait destruirt npasible volver a construirlo, Por dktimo, al nejorar las condiciones biomecdnicas y estéticas de una boc puesta en sus manos el odontélogo generard alegria, bienestar y satisfaccidn en sus pacientes, y eumpliné con su papel de-brindar un servicio a la hum: nidad. Esta alegria, este bienestar, esta sutisfuccién, serin su mayor gratific ECESIDAD DE APRENDIZAJE Y ACTUAL Asi como en ¢l mundo se habla cada vez mas de la e plosién elemageéfica, 0 sea, del crecimiento de la pobla- cidn de un modo tan veloz come para poner en peligro sus posibilidades de alimentaci6n dentro de un plaza no Uy lejano, tambign se debe hablar de una explosion de las conocimientos. Esto significa que todos los conoci- mientos que la humanidad tard6 dieciocho siglos em ad- quirir se duplicaron en el siglo XIX. Bast6 un siglo para uc gracias la pret, sense nza, la veatgsci Ios peridiicos y tos medins de comunicacién, todo el ba nto humano se duplicara. En el sig XOM, este fendmeno se aceleray lox saberes teenoldgicos, cientificas, artisticos y de toda otra naturaleza se vuelven aduplicar,triplicar, cuadruplicar, en lapsos cada vez mas cortos, a causa del crecimiento demogrifico, la cficacia cada vez mayor de los medios de comunicacién, la ense- Ranga masiva en todos Tos niveles, ef intercambio cons tante entre los distintos centros de investigaeién univer- sal, el avance tecnoldgico para almacenar y procesar informacién. las bases de informacién, Intemet, ete Como resultado Kégico de esta “explosisn de los cono- cimientos”, es imposible estar actualizado en mas de dos © tes disciplinas y uy pronto Itegart el momento en que, alo largo de su vida, una persona solo podrs estar actualizacla en una sola dise iplina, Este fenémeno mundial del que noes posible sustraer- se constituye un verdadero desaffo para todos los que po- seem una actividad intelectual desarrollada durante cl pa so por las aulas y por el estfmulo del contacto diario con oiros colegas. Es imprescindible continuar adquitiendo conocimientos mediante programas de ense lanza de pos grado, cursos, asistencia a convenciones, especializactén, investigacidn, docencia o frecuentacién de todo mbito: donde pueda ejercitarse la actividad intelectual"! El pro- fesional que no hace nada para actualizar sus conoci- mientos paulatinamente va olvidando lo que sabfa en el momento de graduatse y, por Io tanto, constituye Un pe- ligro para la comunidad porque no esté en condiciones de ejereer adeetudamente su profesisn y curar a los pacien- tes derivados a su cargo. Es un deber de las instituciones. profesionales velar por este aspecto vineulado eon Ia ha- bilitaciGn para ejercer. En las grandes eiudades, los centros de ensefianza o las entidades:profesionales deben poscer bibliotecas espe- cializadas en temas adontolégicas en las que, ademas de los textos de consulta habitual, figuren los libros mis re- cientes y las revistas representativas de las distintas dis- ciplinas en las que se ha dividido la profesién. A este res- pecto cabe acotar que, por solidaridad profesional, ils conveniente que un odontélogo done un libre a la bi blioteca de Ia institucién mis cereana en vez de que lo tenga én su propia casa, A este profesional le resultaria imposible adquirir todos los libros odontoldgicos que se publican continuamente, tanto en el exterior como en. nuestro pais. Pero si muchos siguen su ejemplo y donan Jibros a Jas bibliotecas, otros sectares de 1a pablacion, tendrin la posibilidad de aceeder a ellos. Las bibliotecas. especializadas poseen modernos sistemas de fichado, archivo y almacenamiento de libros, Folletos, revistas, diccionarios, etc., que posibilitan su fieil ubieacion ¥ consulta por parte de los interesados. Ademis, permiten. buscar informaci6n por computadora en las bases de dae tos nacionales ¢ internacional: En muchas biblioteeas existe el sistema de facsimil, fotocopias o reprodueciones que permite brindar a quien Jo solicite el trabajo que desea consultar, El correo elec trSnico, con sus infinitas facetas, posibilita el ripido ac- ceso a fuentes de informacisn permanentemente actuali- zadas a través de Internet, Las bibliotccas odontolégicas como la de la Asocia- cidn Odontolégiea Argentina y otras desempefian un Papel may importante para kt continuacién del aprendi- aaje, el mejorimiento profesional, Ii investigacidn y la docencia. Estas instituciones merecen todo el apoyo de la profe- sidn y reciben donaciones permanentes de libros, folle- tos, revistas y todo otro material informativo relacionado con la odontologia. Concurrir a ellas contribuye a mante- nerlas activas y-actualizadas,PASADO, PRESENTE Y FUTURO DEA OPERATORIA DENTAL La Operatoria dental es una disciplina que se desarro- 16 empiricamente en el pasado. Ciertos acontecimientos foruitos entre Tos que figura la “guerra de Tay anal ga mas" repercutieron tanto en la profesién que determina ron ta necesidad de un cambio prafundo. Asimismo, los westigadores y los pensadores con visidn de futuro ge- neraton grandes avances en esta disciplina. Entre ellos, para citar solo a algunos, recordamos a Fauchard en ef si- glo Xvid a Chapin Harriss que funds la primera escucka dental en Baltimore en el siglo XIX, v al invaloratble Black a principins del siglo xx, cuya infatigable labor docente se ha proyectado hasta e! momento actual, especialmen- te en cl campo de la eperatoria dental. A partir de Black se ingress en una era de la operato- ria _dental que podemos denominar ciemifieiste, Las pruebas de Laboratorio se fueron volviendo cada vez mds Figurosas con el fin de demostrar las posibilidades de los materiales y las téenicas adectuadas para su uso en restau raciones dentales. Entre 1920 y 1950, los investigadores se preocupaban mis por las experiencias de laboratoria que por los resultados clinicos de la aplicacién de los mismos materiales en Ta boca. En 1950 se proxiujo un cambio que permite hablar de Ja cra de la investigacicin clfaica, La profesiGn compren- 46 que las pruebas de laboratorio no bastaban, por mis, igurosas y concluyentes que fueran, dade que muchas veees las fendencias que se observaban mediante el andi lisiy matemétice no tenfan comelacién con el somposta- miento clinica de los materiales en la boca. Entonces se redoblaron los esfuerzos mediante La erea- cidn de departamentos especializados en escuelas dente les, grupos de posgrado y cursos intensives paralelos Jos cursos docentes para 1a realizacién de pruebas elinie cas normatizadas con objeto de poder comparar los resul- tados obtenidoy en distintay partes del mundo. Ast comenzé a gravitar 1a palabra autorizada de ins- tituciones como la Federacién Dental Internacional y de las asoe is Be muchos parses, cone la Asociacién Dental Americana, la Asociacién Dental Australiana, [a Asociaeién Odontologies Argentina y otras que, a través de sus departamentos de estudio de ‘ales y de aplicaciénm clinica, formulaban especiti- caciones, advertencias, cons icus respecto del ‘walidad, existe un buen equilibrio entre las nes que Suministran las pruebas de Laborato y las evaluaciones clinicas bien controladas. Cuando Ja informaci6n procedente de Ia investigacién clinica de muestra que las tendencias observadas en el laboratorio To que acurrer en la boa, el I xuelve a ser probuelo en condiciones diferentes 0 irre: materi gular. Los iiltimos veinte aftos han sido testigos de una pro: precedentes de informaci6a cientifica inédi- .. Estx intormaciéa ha contribuido a perfilar nuestra comprensién de la estructura y cl funcionamiento de a regidn maxilofacial, tanto en salud como en enfermedad. y adem ha gencrado mejoras significativas en las técni- eas diagndsticas, medidas preventivas mids effeaces y nuevos enfoques del tratamiento de las enfermedades ba sados en adelintos téenicos y concepiuales.* Es responsabilidad de la comunidad ciemtifica dedi a a la nvestigacién transferir los Frulos de sus descubri- WwTmODUCCION A LA OPERATORIA DENTAL 7 mientos a la sociedad. Esto se Hama “transferencia cien- tifica” y consiste en la libre y fluida comunicacién de Fos dos en el laboratorio a fos exlontélogos yen mantener la salud bucal de la poblae linicos que ‘Téenicay clinica. Buencs Aires, Editorial Méhca 1981 cy J-Op it cap, 10, pig. 283, 4. Bamancos Mooney J. Op cit. cap. 10, pag. 285, §. Barranco: Mooney J. Opesatoria dental, Restaunusiones. Buenos Aires, Editorial Mesica Panamericana, 1988, Sa, Barnincos Mooney J. Operatoria dena, 3° ¢d, Bucnos Aires, Elie torial Medica Punamricana, 1999, 5b, Baminces Mooney J. Apuntes de cursos de Operatria dental. Es cuela de Posgrado, Asoeiaciin Ouontolbgica Argentina, Buenos Aires, 1956-200, 46, Barrances Mooney J. Clases tedricas, Clinica de Operatoria dental, Facultad Oxomologia, Universidad de Bosnos Aes. Buenos Ait tes, 1964-1967, Barrances Mooney J, Clases trices. Ontontotogin integral para adultos, Facultad de Quontotogia, Universidad de Busnos Alcs, Buenos Aites, 1978-198, Barrances Money]. Clases tercas. Clinica 1 de Operator, Fix sultad de Odonioingia, Universidad de Bucnos Aires, Buenos Ai- res, 1981-1988, 9, Barrancer Mooney’ 1. Clases terias, Clinica 1 y 2 de Operstoria, Facultad de Odoetelogia, Universidad Maimonides, Bucnos Airs, 1992-2001, 10, Black, GV. A work on eperative dentistry. Chicago, Medico- Dental Pub. 1908, Blackwell RE. GV Blick". work on operative dentictry, 8 ed Woodstock, Medico-Dental Pub, 1948, 12, Gilmore HW y col, Operative dertisty, Sain Lovis, Mosby, 1977, 13, Schults LC. Operative centstry. Philsdipia, Lea & Feti gr. 196, 14. Charhencou GT y col, Principles and practice of operative der str, Phitadel pha, Lea & Feige, 1975. 15, Panula N, Moreira Bernan y col. Operatoia dental. Buenos Aires, Ea, 1949. 16, Ritacc AA. Opsrtoria dental, 4 ed. Bucnos Aires Mundi, 1975, 17. Sturdevant CM y col, The art and science of operative dentistry, 3° fd. St. Louis, Many, 1995. 18, Wilson MHE y Mijor LA, What are you, Operative Dentistry? Oper 1. 0 odonidlage que o mundo necessita, Curso sobre ducaciin dental, Asocincrin de Pacultaces de Odontology de fa Republica Argentina, Buenes ites, 1996, 20. Greene JC. Toward 4 new perfect servic 1092; 721682 21, Howssay BBA. 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Un consultorio es una empresa que presta un serv aa Ta comunidad y que quiza sea la mayor inversién que hhaga un profesional en su carrera: por lo tanto, antes de proceder a su instalacién conviene formularse algunas preguntas:™4 {Donde debe estar ubicade? Donde haya mayor nece- sidad de atencién odontoldgiea, donde los pacientes ten- gan facil acceso o donde sucedan ambas cosas, - [gf sobresaie del reste de los coripstidores del sector.44 Ex consutronio aponToLdsico MoDERNO Riesgos * Cambios tecnalégicos que dejen tos equips obsoletos. « Ingreso en el sector de competidores con capacidad de inversion, # Inflacién en los costos que determine la imposibilidad de mantener un costo diferencial suficiente como para compensar la mejor imagen de los competidores. 2. Diferenciacion La estrategia conocida come diferenciscién consiste en crear algo que sea percibido coma unico, lo que no significa dejar de lado los costos sino considerar que no representan cl objetive fundamental de fa estrategia. Es- ta estrategia posibilita una mayor rentabilidad y' crea la lealiad de 10 clientes con menor sensibilidad al preci Ademids, genera mayores margenes de rentabilidad que Permiten la negociacidn con proveedores y reduce la posibilidsd de negociacién con los clientes porque no cxisten alternativas comparables y al ser “Servicios Gni- 9s” no son tan sensibles al precio y por lo tanto no es- ‘én tan expuestos a posibles sustitutos, Por otro lado, im- pide tener una elevada participacién en los mereados y es incompatible con grandes voldmenes. Requisitos * Instinto creativo, # Capacidad de investigacién y desarrollo, Reputacién profesional (liderazgo y calidad). # Incentivos basados en lo cualitativo. + Estructura capaz de conseguir y mantener empleados capaces y creativos. Riesgos * La diferencia de costos es muy importante para mante- ner La lealtad, * Los clientes se vuclven sofisticados, * La imitacién de los competidores. 3. Alta segmentacion Esta titima estrategia se basa en el enfoque de un gru- pode clientes o en una zona geogrifica en la que sea po- Fig. 44. Et aspecto interpersonal de fa calidad de I atenccn conte ye al éxito del aspecto tecnico de la atencion. sible ser mis eficaz que los competidores. El objetivo consiste en satisfacer mejor las necesidades de un grupo, tener costos mais bajos o ambas cosas. Este tipo de estra- tegia también permite oblener mayores rendimientos y aitn cuando no se logren liderazgos en costes ni una gran participacién en el mercado, se puede tomar una buena poxicidn frente a un nicho, Requisitos # Constituyen una combinacién de Jos requisitos men cionados antes, pero con orientacién al segmento ele- gido como objetivo estratégico. Riesgos © Eliminar la ventaja de diferenciaciGn de costos al ser- f 4.un segmento limitado © compensar In concentra in de un scgmento, # Los competidores encuentran subsegmentos y dejan fuera de foco a la empresa. CALIDAD DE LA ATENCION DE LA SAL En 1966, Avedis Donabedian introdujo el concepto de estructura-proceso-resultado que ain hoy se utiliza para evaluar la calidad de fa atencién de la salud. “La calidad es una propiedad que la atencién médica puede poseer en grado variable.” La definicién mds sencilla y completa de calidad es “el tratamiento que proporciona un médico o cualquicr otro profesional individual ante un episodio de enfer- medad claramente definido en un paciente dado”. Este tratamiento tiene dos aspectos: el tecnico y el interper- sonal. El aspecto técnico es la aplicacién de la ciencia y la tecnologia en el manejo de un problema de salud. El aspecto interpersonal e Ia interaccién social y eco- némica del paciente con el profesional. En realidad, es- tos dos aspectos estan totalmente interrelacionados por- que el aspecto interpersonal puede influir sobre el éxito del tratamiento, Hay un tereer elemento que Donabedian llama ameni- clades ¥ que s¢ refiere a la satisfacciGn del pacientes fas amenidades incluyen comodidad, privacidad, cortesfa, aceptabilidad, ete., y forman parte efectiva del aspecto interpersonal. Si se busca una definicidn de la calidad del aspecto téenico, el citado autor dice que “la calidad de la atencién técnica consiste en la aplicacién de la cieneia y la tecno- Jogia médica de una manera que rinda el maximo de be- neficios para la salud sin aumentar con ello sus riesgos. El grado de calidad es, por lo tanto, la medida en que la atencién prestada es capaz de alcanzar el equilibrio mis favorable entre riesgos y beneficiox”. La definicién de calidad del aspecto interpersonal es més dificil porque se relaciona con valores y normas so= ciales, no solo en la interrelacién de los idividuos dé una sociedad sino también en situaciones especiales. esto hay que agregarle las listas de la ética profesional y Jas expectativas y aspiraciones de los pacientes en forma individual. Por ende, el aspecto interpersonal contribuye clo técnico en la medida en que mantic~ nel equilibrio de riesgos y beneficios que emanan de es- ta atencién (fig. 4-4), Es importante destacar que los riesgos y los beneficios dcben ser compartides por el profesional y el paciente,Toda esta deseripeién nos lleva al concepto que expo- ne Donabedian: ~... los valores, la ética y las tradicianes de las profesiones de la salud: cuanto menos no dafiar, Usualmente hacer algin bien, ¢ idealmente, brindar el twacién dada... Una de las formas de juzgar la calidad es con respecto ala cantidad. Si un paciente recibe una cantidad insufi- ciente de atencién, es claro que la calidad es euam mente deficiente. Este control se realiza por perfodos prolongadlos. EI mayor problema surge cuando una per- Sona nunca recibié atencién porque puede ser un proble- ‘ma de falta de ejecueidn en algdn punto del sistema de salud 0 a causa de una posicién del paciente. Si la atencién que se brinda es innecesaria 0 no contri- bbuye a la saludo al bienestar del paciente, su calidad es defectuosa. La atencidn innecesaria puede ser perjudicial Porque no reports beneficios y por el uso inadecurado de recursos dado que fo que se emplee para ese paciente no podri ser utilizado para otro que si necesita atencién. Fi- nalmente ests actitud demuestea ignoraneia, descuido y falta de juicio del profesional interviniente. La calidad cuesta dinero, pero ka atencidn exce: \cara y de mala calidad. Sia atencidn es inefieaz se desaprovechan recursos, Se pasta mas y nose aumenta Ia calidad, Cuando se liza la relacign entre los riesgos y Tos beneficios, se c sidera que lo ideal consiste en ottencr fos mayer ficios con Ios menores riesgos. Los adelantos cientificos ¥ teenoldgicos logrados en fas dllimas déadas mejoran Jas posibilidades de esta iitima relacisn, pero cuando esos adelantos se utilizan de manera inadecuada se pue- den acrecentar los dafios sin aumento alguno de los bene. ficios. En conclusidn, los riesgos pueden ser mayores gue los beneficios con el consiguiente detcriore de fa sax Jucl a causa del inadecuado cuidado rec so, la calidad de a atenciGn es deficient Cuando se toman las decisiones clini paciente puede participar activamente en la atenciGn y quedar satisfecho: se aumenta la eantidad de atenciSn de finida como resultados espe: y se reducen los costos Desde ef punto de vista de los pacientes también hay definiciones de calidad. Algunos pacientes esperan del profesional mis de lo que es capaz de dar y otros tienen como siGn en su intimidad. Los pacientes en general consideran 1a calidad de Is aalencidn con respecto a sus problemas de salud especifi- 0s. Es probable que un praciente satisfecho eoapere efee- ivamemte con el profesional y acepte y cumpla sus reco- mendaciones, Cuando evaliia 1a calidad desde su punta de vista e paciente considera la planta fisica. Ia atencidn de los em- pleados, los aspectos técnicos de la atencién, la relacién con el personal y las consccuencias fisicas, fisiolégicas, psicolgieas. estéticas y socia esta variable representa fa satisfacciGn Los pacientes tienen una comprensién incompleta de la ciencia y Ia teenologta y muchas veces exigen y espe- ran cosas que no es correeto que el profesional propor ione, sca porque no Ie conviene al paciente o por cual- Quier otto motivo, Si el paciente queda insatistecho, es probable que el profesional no le haya instruido sobre la eficacia y las expectativas en su easo particular, En general, los pacientes suponen que los profesiona- les tienen una competencia minima Y su preocupaeisn GrrENciAMieNTO EN ODONTOLOGEA 45 principal es que no utiticen toda sw competencia, es de- Cir, que no usen todo lo que saben para solucionar su pro- blema de salud. Adcmés, les disgustan los profesionales bruscos, que les dan turnios muy eortos, que no muestran interés personal en elfos, etc, Los pacientes quieren que el profesional los esctiche, les dé explicaciones, les con- cedy el tiempo nec los trate con respeto y les dé opciones para solucionaar su problem: Desde el punto de vista del profesional, las icralmente se refiere a su lugar de trabajo. a Tas condi= Taborales, a ki relacién con los ¢ a laaten- j6n que le prestan, Todas las organizaciones que quieran sobrevivir y crecer deben satisfacer a sus protesionales. ido Estructura, proceso y result Emeeste esquema se inclaye una secuencia de estructu- proceso y resultado. Estructura: la estructura comprende todo lo que se re- iere a los proveedores, cl instrumental y el equipo, tos recursos huinatios, fisieos y finaneieros, ef tantaio, ubicacién geogrdfica y la accesibilidad det estableci- miento, los trabajos de los profesionales, en forme indi- vidual 0 en grupo, y los modos de retribucién. Las obris sociales y prepagas estén en la estructura y en la organi- n del personal profesional y no profesional. La es- ura puede (ener efectos positives 0 negativos sobre lidad de la atenciGn, La relacign entre estructura ¥ in debe ser un objetivo de la plani puede ndicar tendencias porque no es posible evaluar Ia rel cidn entre estructura y actuacién, La estructura no se mo- hitoriza, sino que se evalia durante un perfodo relativa~ jente prolongado. Con una estructura bien disefiada se puede controlar la calidad de ta atencién, lo que puede aportar datos de suma importancia para desarrollar pla- nes estratégicos y operatives Proceso: consiste en las actividades que se Hlevan a ca- bo entre profesionales y pacientes. La evaluacién del pro- ceso se pucde realizar mediante la ebservacidn directa o revision de documentaci6n que dé una it nos precisa de la evolucidn, El objetivo de Ta evalua es €l proceso, pero: para juzgar la calidad no basta el pro- eso, también se deben ineluir las consecuencias sobre la salud y ef bienestar de las personas. El proceso y las eon sccuencias dependerin del estado de desarrollo de la ciencia y fate de las investigaciones publicadas ¥ de las normas téenicas definidas para la atencién, Otras inormay emanaa de Tos Valores, la ética y tos. principios que rigen la relaeidn entre las personas. Por 10 tanto, el proveyo es definide por un grupo de normas que derivan de ia ciencia, los valores y la ética de la soviedad. Resultado: es cl wereer enfoque para evaluar Ia calidad de la atencicn. Significa un cambio en ef estado actual y futuro de la salud de un paciente que puede ser atribuido tencidn profesional. Una vez normatizados los pro- -nlos usados con buenos resultaelos en sittaciones ficas, la presencia © la ausencia de estos procedi- mientos es una prueba de buena o mala calidad de la atencidn. A esto puede agregarse la actitud del paciente (satisfaccién) y el conocimiento adquirido en su compor- tamicnto refacionado con la salud. El resultado es la efi- ciencia. tin bien diferenciades puesto que del que le sigue y resultado del ant46 Et consutronto ovowToLdico MODERNO Las procesos y los resultados deben ser objeto de eva luacién, la que debe ser oportuna porque puede dejar de ser relevante si pasa ¢! momento indicado. Los procesos se controlan y Ia informacién debe ser actua ca de los resultados, por su propia naturaleza, debe transcu- frit mis tiempo para que tengan Ia oportunidad de mani festarse, La evaluacian de los procesos deriva en fines preventivos y correctivos. Es fijarse en la experiencia pa- sada para mejorar la atencidn del futuro. COMUNICACION La calidad se constraye a uavés de fa comunicacién, que es la relacidn de la empresa (clinica, consultorio} con el entomo y es la dinmica relacional con las personas, las organizaciones y las instituciones. Si bien la imagen corporativa pertenece al consultorio © la empresa, es construida por el entorno a una imagen mental elaborada con los actos cotidianos de esa empresa, no solo a partir de los mensajes explicitos y voluntarios sino también de los inveluntarios. Los men- sajes van a rear expectativas, experiencias y préjuicios. ‘La estrategia de la comunicacicn de una empresa debe comemplar la claridad, 1a coherencia y los efectos que desea generar. Las empresas y las personas siempre se comunican, es imposible no camunicar, aun con un silen- sio @ una “no respuest encia entre una comu- nicacién eficaz y una ut ta Glkima ¢s wna comunisacién negati 0s autores consideran que Ta ética esté reitida con los intereses; por otro lado, los defensores de Ia respon- sabilidad social afirman que si bien las actitudes étic: pueden disminuir las ganancias en el corto plazo, a la la gala sociedad (el entorno) premia esa conducta y aumen- {a sus beneficios. Este tema, mis filos6fico que los temas habituales, debe ser tenido en cuenta porque la sociedad ino exige dnicamente servicios o productos de calidad ho también un rol social responsable. La gran cantidad de estimulos que nos bombardean diariamente determina que cada uno de nosotros selec- cione solo algunos para “construir” su realidad. Si esto se extrapola al consultorio-empresa, se puede claborar una serie de percepeiones con un arden de primacia que deft- ha una realidad corporativa que sirva para conocer 1a pro pia empresa y comwnicarse con el entome. En sintesis, los elementos mis importantes de esta rea- Jidad empresaria son: ‘Misién: la razém de ser de la empresa. Vision: modelo idealizado de lo que se quiere ser. Objetivas: propdsitos en el mediano plazo. -Metas: propésitos en 1 corto plazo. La imagen de la empresa se forma en el entorno par- tirde la comunicacién que ésta emite. En nuestra caso, dado que brindamos servicios, debemos tener en cuenta ‘que gran parte de nuestro producto es “intangible”, de modo que las ventajas competitivas son: © Racionales: precio, duracién, ete. + Emocionales: identificaciGn con el prestigio, nates: imagen empresarial Conceptos haisicos de fa con im Todas 1s personas se comunican durante ta mayor parte del tiempo de vigilia, lo que no quiere de das las personas sepan mantener uns buena comunic: cién, Una comunicacién inadecuada puede provocar malentendidos, destruir vineulos y ocasionar pérdidas de tiempo y de dinero, entre muchas otras cosas, Es pre- ciso tener en cuenta que solo se escucha lo que se quic- re escuchar y que la comprensiGn de un mensaje por el interlocutor es 1a tiniea prueba de que la eomunicacién ha sido exitasa, No todas las personas le asignan el mo significado a las palabras y a los mensajes. So- lamente cuando los significadas son similares, los men- sajes son comprendidos. Por Io tanto, nuestro mensaje seri: mejor comprendido en fa medida cn que nos aver- quemos a Tas experiencias, las pensamientos y Tos senti- mientos de nuestro interlocutor, Cuando se mide el significado de las palabras, se comprueba que cuanto mas concreta es una palabra (au- to, casa) mais fécil es la comunicacién y que cuanto mas abstracta es la palabra Gusticia, habilidad, libertad, cali- dad) més significados tiene. De acuerda con esta linea de pensamiento, es posible afirmar que es habitual que Ios mensajes incluyan conceptos ubstractas que pueden terminar en una comunicacion ineficaz. Por lo tanto, es Preciso tener presente que el 90% de nuestra comunica~ cidn no se basa en la palabra sino en tin Lenguaje corpo- ral que traismite el semide que mosetros tes dames a las palabras. Por ovr lado, la sabreestimulacion (radio, TV, con- versaciones, diatios, ete.) determina que las personas utilicen un mecanismo de desconexidn en sus comunica- cones, lo que muchas veces conduce al fracaso de la co- municacién interpersonal. Por ¢jemple, ‘mientras se conversa con otra u olras personas en el mis- mo ambiente hay mifsica de fondo, se oyen conversacio- nes paralelas, suena el timbre del teléfono ¥ Hegan ruidos de la calle. Esto provoca una sobreestimulacién que em- pabrece Ia comunicacién de un mensaje e incluso puede anulasa. Existen dos ti 08 de Lenguaje, el verbal y el corporal. in humana, el lenguaje corporal se re- Flere a Ta postura, los movimientos (de las manos, de los ojos, del cuerpo), los gestos, las expresiones del rostro, el tono de la voz, la velocidad del habla, la distancia corpo- ral (con respecto al interlocutor), ete, Muchas veces una persona puede cmitir un mensaje con el lenguaje verbal y otro muy diferente con el Ienguaje corporal. Este len- ‘guaje es involuntario y determina en el otro impresiones: Exworables o desfavorables, por lo que hay que darle mu- cha importanci En Ia empresa sticede lo mismo, una cosa es lo que se dice y otra lo que se hace. La empresa es la gente que Ia compone y cada una de las personas que Ia integran transmite To que la empresa “es” y lo que “desea ser”, es tun embajador en su entorno: de abt la importancia de 1a comunicacién dentro de la organizacién, Para lograrlo hay que escuchar a las personas que per- tenigcen ala emmpeesa, pero sin olvidar que los parimetros son vélidos para comunicarse con los clientes (pacientes) yen la vida personal. De lo primero que hay que convencerse es de que hay que mejorar [a calidad de wyente y luego escuchar més. La inica forma de lograrlo es practicéndolo y una forma de practicarlo consiste en comentar con el inierlocutor lo ‘que se ha entendido, Las emociones pueden distorsionar cel mensaje, de manera que hay que asegurarse de haber cntendido bien. Hay que preguntar porque hacerlo da la oportuniclad de elaborar, coregir y ajustar lo dicho en era instancka. No hay que Henar los silencios sino to- arse cl tiempo necesario para pensar y analizar. Se de-be tomar nota de los puntos mas importantes delante del interlocutor (esto ayuda a Ilenar silencios). Hay que ana- lizar los tonos de yoz, los gestos y los movimientos del cuerpo. Cuando se escucha, no: debe hacerse otra cosa hay que evitarlas llamadas telcfnicas y prestaratenci6n, Si durante la conversacién una persona se inelina hacia adelante, el mensaje que envia es que esta interesada en lo que Io otra persona le esti transmitiendo. No hay que interrumpir al interlocutor en medio de una frase © un concepto ¥, por tiltimo, hay que analizar los gestos ¥ los tonos de voz propios para que los mensajes verbal y cor- poral scan coherentes. El posicionamicato consiste en construir una imagen en la mente de las personas para que cuando precisen el servicio que ofrecemos nos consideren la mejor solucién a su necesidad El piblico que se relaciona con una empresa un con- sultorio Io hace en funcién de sus propios intereses. Has- ta los mismos profesionales se comportan de acuerdo con sus propios intereses, sunque muchas veces les cueste admitiro, Todas Tas manifestaciones de la vida, incluidas las afectivas, son motorizadas por el interés; por eso. los dos objetivos del posicionamiento son segmentar al puiblico de acuerdo con sus intereses y definir las ventajas que se le pueden offecer para obténer su reconocimiento en comparacién con otros competidores y difereneiar los mensajes de acuerdo con la segmentacién, El profesional debe tener claro cémo quiere que lo perciban y orientar su estrategia hacia ese objetivo para conseguir una posicién valiosa en la mente del piblico. De eso dependen Ia venta de sus servicios y los ingresos, de la onganizaci6n. Lealtad y rentabilidad En él momento actual. perder o dejar de eaptar elien- tes es algo que no podemos permitirnos y su sttisfaccién serd nuestro motivo principal. Conseguir un nuevo clien- {e cvesta ince veces mas que mantener uno que ya se iene. Las ventajas de mantener un cliente son muchas, porque los clientes gastan mas, recomigndan a Familiar Y amigos, son menos sensibles al precio, su atencién cuesta menos parque nos conocen, perdonan mas Facil- mente un error, etc El estadio previo a la lealtad es la satisfaccién, Ia per- cepcién del servicio recibide y las expectativas que tiene el paciente, determinadas por las experiencias anteriores, por las referencias de familiares y amigos y por la infor- macidn y las promesas recibidas de la empresa y de la competencia, y también se incluyen las necesidades indi viduales. Es preciso manejar las expectativas mediante el esta- blecimiento del punto medio entre el exceso-y el defecto. n el primer caso el cliente no quedari satisfecho y en cl segundo no se conseguird la masa erftica de clientes para funcionar en el largo plazo, NEGOCIACIO Negociar va en contra de nuestra naturaleza y exige mucho esfuerzo, Cuando uno se da cuenta de que Solo no puede, acepta que hay un desacuerdo o existen contlic- GERENCIANIENTO EN ODONTOLOGIA. 47 Fig, 45, Las dos partes de una negociacién ticnen distinas formas de ‘eros conflictos ¥ a partir de ese momento se deben buscar Ios caai- ros qe conduzcan ata defensa de nuestros intereses tos, es ef momento de encarar una negociacién, Ambas partes tienen distintas formas de ver esos conflictos y partir de ese momento hay que buscar los caminos que conduzcan a la defensa de nuestros intereses, avanzar de- fendiendo los intereses de la otra parte y diseiar reglas sobre la marcha (fig. 4-5). En general, las relaciones comerciales son relaciones a largo plazo. Este intercambio es habitual entre compra- dores y vendedores, aunque ambos lo tratan como una re lacién puntual. En el drea de los servicios, esta relaciém es distinta de fa que rige en el drea de los productos. Las transacciones puntuales se producen cuando por un Lado hay dinero 0 valores y por el otro pra no hay relacién anterior 0 posterior al acto mismo de in= tercambia y no hay compromisos posteriores (p. cj). ven ta eallejers), Es importante recordar que una negociacién debe prepararse previamente para evitar contratiompos abrir nuevos caminos, para flexibilizar criterios, posti- ras y prioridades mientras se defienden los intereses personales, ‘Cuando se negocia, ganan ambas partes: ambas se be- nefician en lo que es importante para cada una, que genc~ ralmente es distinto. Asf se cuida la relacién en cl largo plazo (fig. 4-6) Para poder negociar es preciso tener claro qué es lo que se quiere; en Ia negociacién existen necesidaides e in- tereses y el resultado depende de cudnto representan los porcentajes que los ‘Toda buena negociacién equilibra el nivel de compe: tencia (satisfaccidn de las propias exigencias) y el nivel de colaboracién (satisfacciGn de las exigencias de la otra parte), Hay cinco estrategias en la negoci saber: Explorar, esta estrategia sirve para investigar sin comprometerse y decidir la oportunidad o-neeesidad de negociar. En esta etapa se recaba informacién, se mide el grado de complementariedad, se definen 1as propias ‘oportunidades y Ia posil la blisqueda de sus fines, se conoce mejor a la otra parte, Gn efectiva, a48 EL consutronio opowToLdcico MoDERNO EX wh Fig. 46. Cuando se neyocia, se benefician umbas pares en lo que es importante para cada un. se analizan puntos de vista, se buscan eoincidencias y se descubren y explicitan sobrentendidos. Sirve para of nizarse y para definir prioridades y recursos. Encarar: cuando el tema en cuestin es mus te para una de Tas partes y se ve ta estrategia sirve para fijar Ifmites y comuniear los as- pecios no negociables Aceptar: esta estrategia se usa cuando el tema tiene po- co valor para una de las partes, que decide colaborar con Ja otra parte en el logro de sus fines. No implica ceder ni conceder; es reconacer el espacio del otro y establecer tuna relacién arménica Concertar. cuando el tema tiene un relativo valor para una de las partes, que puede colaborar siempre y cuando relacién costo-beneficio sea positiva, esta estrategia se da si ambas partes tienen un poder similar y sus descos son mutuamente excluyentes. Los beneficios deben ser divididos en forma equitativa en el tiempo. Desarrollar: esta estrategia se wiliza cuando el tema es muy importante para una de las partes, que necesita de otra inzar los benelicios. Se In emplea cuando se quiere obtener mils de lo logrado. Es la Gnica estrat gia que crea valor agregado, es mas dificil de instaurar y hay que pasar previamente por las anteriores Para negociar hay que saber esperar, compartir y perder, Saber esperar es elegit lo que se quiere y buscar el momento apropiado para una negociacién efectiva. Es aconsejable no apurarse porque denota impaciencia y In otra parte puede sacar ventaja de ello, Cuando hablamos de saber esperar, nos referimos al uso de los tiempos en luna negociacién. Saber esperar significa disfrutar de la primera reunién porque se logré to que se haba planea do, implica dat cierta informacién para que la otra parte Ja analice y se pueda conversar sobre ello en el siguiente encuentro y conlleva obtener informacion para analizar y presentar cn el momento adecuado, Saber perder es inwertir para que el otro gane, es dedi car tiempo y esfuerzo a la busqueda de m que beneficie af otro: sin embargo, no impliea una pérdida si no una inversidn para lograr una relacién en beneficio mutuo. Saber compartir es definit cudles son los intereses im portantes y cules los secundarios. Es buscar las “di sax”, los elementos que cada una de las partes puede ge- nerar o brindar sin demasiado esfuerzo, aquello que no es importante para una de las partes pera tiene valor para la ota, que lo necesita y dese in resumen, la negociaciGn permite manejar diferen= cias y resolver problemas concretos. Negociar es erear un mbito nuevo donde hay un proyecto, ¢s manejar las di- ferencias y agregar valor porgue el desaffo es el futuro, Estos congeptos son muy importantes para aleanzar el éxito profesional y es deseable que se fos entienda y se los introduzca adecuadamente en el dmbito del consultorio, SISTEMA DE INFORMACION El getenciamiento de un consultorio no serd satisfac- torio si no se entienden y emplean adecuadamente los sistemas de inforracin. Estos sistemas son herramientas que procesan la infor- macién, que a su vez es el centro de la administracién, del planeamiento y del control de cualquier organizacién La funcidn ejecutiva es procesar la informaciGn con ef ciencia para organizar las actividades cotidianas, tomar decisiones acertadas y seleccionar altemativas adecuadas (fig. 4-7). Cuanto mds eficiente sea la informacién, mis ficientes serin las decisiones, No es lo mismo dato que informaci¢n, Dato es ta re- presentacién de wna identidad © hecho adccuado para ta interpretacién y el procesamiento, Informactén es el sig- nificado que una persona asigna a los datos, La informa- cidn es un conjunto de datos seleccionados con un obje- tivo determinado y para adoptar una decisién. Los datos en sf misinos son hechos que organizados y estructura- dos dan informacién en un momento dado y para una persona 0 una organizaci6n, Las herraniientas para con- vertir los datos en informacién son los sistemas de infor macidn La informacién es un recurso critico porque no sig fica administrar solamente cl hardware y el software, \ 2 ee Fig, 4.7. Los sistemas de informacisin que nos da a teenologia act ‘son fursiamemtales para ef gerenciammiento de un consattoio,también significa administrar los archivos, las comunica- jones, los formularios, etc. La planificacién de los re- cursos informéticos sigue los mismos principios que la planificacién de cualquier otra actividad. E] desarrollo y la operacidn de los recursos inti cos Lienen repetcusién sobre ef nivel operativo, de plani- ficacién y control. La planificacidn de los sistemas debe estar de acuerdo con las priotidades operativas y estraté- gicas del negocio 0 consultorio y las aplicaciones de los ecursos informiticos exigen disefio. programacién, prucha, implementacién y mantenimiento, capacitacion del personal y entrenamiénto de fos usuarios, La planificacién de los sistemas debe tener una clara definicion e inventario de Ia informacidn y es la clave pa- radirigir y administrar el negocio y proporcionar regula- y control para adecuarse ripidamente a los cambios, El dominio del gerenciamiento de un consultorio no debe desconocer las ventajas que implica utilizar medios de comunicacidn avanzados como los disponibles en In- temet (véase cap. 5) (fig. 4-8), ‘Ahora resta definir la importancia que tienen los cos- tos en un consultorio dental. COsTOs A lathora de efectuar el examien detenido de los aspec: tos econémicos del consultoria o clinica dental, cabria analizar, por un lado, cada uo de los componentes del gasto Ys por otto, los aspectos econdmicos relatives al profesional en sf mismo, E] odontstogo debe conocer con la mayor pre posible euiles son los costos que debe afrontar (fi Con frecuencia, los profesionales solamente consideran los gastos del Laboratorio y Ios relacionados ean los ma- teriales, los elementos descartables y otros nis (0s indirectos, Solo tienen la nocidn de To que gastan mensualmente y de si han gastado mds @ menos que el mes anterior. Surmado a elfo, el odont6logo consulta a sus colegas para iener una idea’ de cudl es el precio de mer- cado, lo que en general le provoca disconformidad y la sensacién de que siempre “pierde” al atender a un pa- ciente. io del gerenciamisnte de wn sonsultorio no debe des: ajay que implica utilizar medias de comunicacion sonover las asvanzad. Genenicianuento ex oponrovocia 49 Fig. 49. El adontslogo debe conocer con la mayor precisn posible scidies son las costes que debe afar Por otro lado, consulta los costos de diferentes institu- ciones y diversat bibliograffa. con lo que tampoco logra saber cifles son sus costos reales. Cada profesional debe laborar sus propios costos a partir de los valores reales de sus gastos porque conocer "con precisidn” los costos significa aplicar los gastos propios y no los de los dems, NA EMPRESA jo desarrollar una empresa, se de- en cuenta la inversidn necesaria para ponerla en Tuncionamiento: alquiler © compra del inmueble, acondi- cionamiento para lograr una infraestructura eémoda para Tos pacientes y para el personal administrative y profe- sional, equipamiento, tanto a nivel de los equipos como del instrumental, autoclaves, materiales. computadoras, etc. (véanse caps. 2,3 y 59) de los recursos humanos tanto profesionales istrativos y de su adaptact6n al concepto em- mbién debe considerarse qué tgentcay de marketing van a utilizarse para lograr en el minimo tiem po posible un posicionamiento y una rapida recuperacién de la inversién. Hay que investigar en la zona la constan- te socioeconsmica a la que van a ser dirigidos los servi- cios odontoldgicos (véase cap. 59). EL plan estratégico define la misiGn y sus abjetivos y en cada unidad de negocios el marketing es fandamental para lograrlos. El punto clave del desarrollo consiste en Ia buena administracién de los recursos para aleanzar los objetivos en el minimo tiempo posible (fig. 4-10). Hay que estudiar el entomo y no salo en cuanto a la poblacién (mercado) a la que irdn dirigidos los servicios, sino también en cuanto a los posibles competidores ins= talados en la zona, ‘Con respecto al mercado, hay que dividirlo en segmen- tos por posicién socioecondmica. sexo, edad, educacién o cualquier otra variable que sea subjetivamente importante para la persona que vaya a desarrollar la empresa. En lo que se reficre a los competidores, es necesario in- vestigar qué segmentos del mercado aculden asus empre- sas, qué servicios prestan, con que infraestructura cuentan ¥y cudles son sus precios de venta. De esta manera, se pue- en disefar estrategias para atender en forma rentable me- jor que la competencia 0 prestar servicios distintos de los presarial,50 EL consuuroRio oDoNTOLOcICO MODERNO. Fig. 410, plan estate define Ia be contemplarse qué uéenicas de market cen cl menos tiempo posible un posic ‘Gdn de la inversiga, sin y sus objetivo. En €l de i se Van a utlizar para lopear miento y wna ripida recupers- ofiecidos por los competidores, sea por calidad o por pre- cios. Mediciin y pro ‘Toda futura empresa debe identificar a In competen- cia, estimar su promedio de venta (cantidad y calidad de pacientes, promedio de ingresos, ete.) y dctérminar si cl tamafio del mereado soportaria ‘una empresa mas, con suficicnte rentabilidad. El objetivo es encontrar un nicho para ofrecer un servieio inexistente en la zona y evaluar Ia posibitidad de crecimiento del segmento del mercado que hemos decidido atender. tico de la demanda Segmentacién del mereado La segmentacién del mercadlo es la divisiGn tesrica de tuna poblacién de acuerdo con Tas necesidades; no hay re Cetas para segmentar un mercado, pero lo que se trata de ograr es Ia diferenciacién por necesidades, caracteris cas 0 comportamientos de una poblacién que podria te- ner necesidades no satisfechas hasta ese momento, lo que determinaria un nicho. ‘Al segmentar el mercado hay que tener en cuenta los factores geograficos porque un rf0, una avenida 0 una via de acceso ripide pueden representar tn motivo importan- te para la reduecién del tamano del mercado al que se pretende I fambién hay que tener presentes los fac- tores demogrificos (sexo, edad, ingresos, ctc,), los facto- res psiquicos (estilo de vida) y los Factores conductuates {benelicios esperados y exigencias socioculturales, ete,), Seleccién de un mercado Se evalvia qué segmentos son los ms atractivos y se decide a cual se va a entrar, Se comienza por un segmen- to y en la medida en que se va creciendo, se toma ot10 con el objetivo final de Hegar ala totalidad del mercado. Fig. 4411, Seleccida de un mercado atractvo. Por ejemplo, se empieza por odontopediatria, mis ade- lamte se agrega ortodoneia, luego se incluye adultos (por conquista de los padres que acuden con los nitios) y de esa manera se van incorporando segmentos internelacio~ nados (fig. 4-11) Posicionamiento EI posicionamiento es el lugar que ocupa la empresa, en Ia mente del consumidor en telacién con los servicios que brinda la competencia. Sicl scrvicio es cxactamente igual alos que sc ofrecen, en la zona, ¢s probable que los consumidores no se vean inducidos a cambiar; por eso la empresa debe posicionar- se por medio de ventajas campetitivas a las que otongue mayor valor que sus competidores, sea por calidad, por atancién o por precio. En caso de que el costo sea mds al- to, debe aumentar los beneficios para que éstos compen- sen la diferencia de precio. El posicionamiento se puede lograr con uno © varios factores, pero hay que tener en cuenta que éstos deben ser acordes con los valores de Ta poblacién (fig. 4-12). Fig. 4-12, La empresa debe pesicionarse por medio de venajas com Petitivas a las que debe torgar mayor valor que sus competidores,CONCLUSION Una comprensién adecuada de las diferentes dreas que componen ¢l gerenciamicnto dental nos permitira obte= ner éxito profesional tanto en la disciplina operatoria dental como en Ia odontologéa ente BIBLIOGRAFIA Altschul ©. Avenirse: Actualizaciin en negoviacn estrté ges. Funda ‘ide OSDE eon supervision y eenificaeion acwdémia de Ia VADE, Buetus Aires, agosto de 1997 Alvarado F Pesicionaiont: ls batalla mental. wow gercacanaled.corn, ‘Lima, Pend, maw de 200 ‘Aon Centeno N. Anilisis del debate acto sobve la diferentes per peetivas de calidad de vida, warw.gereaciasaludeom. Colombia, 1992, ‘Asorey G. La calidad dol serviefo y el profesional de la salud. www serenciasalud com, Lima, Per, julio de 202 (Cocina Timénez A. gue hacen los directives y pé habilidades neces tan pars un trabajo efectivo? Rewumen y anilisis do imestigaciones, swust gerenciasild com. La Habana, Cub diciembre de 200 Del Prado L.. Direcciia esratégia, Funacioa OSDE con supervision ¥ certficaci¢n académica de a UADE, Buenos Aires, aostoce 1993, Del Prado L. El desafio de Ia administraciin det carbo, Fundacitn SDE con supenisin y certitieasién acaeinica de la UADE, Bue: us Aires, julio de 1999, Del Rivero E. Diez ebica, Buenos Ain, Editral Medica Panamericana, 1981, pag. 194, y en Barrancos Mooney J, Operatoria dente. 3 ed Boeooe Ares, Edtrial Mética Panamericana, 1999 rie 157.FOTOGRAFIA DIGITAL EN ODONTOLOGIA. 71 if ee Laat ra 4 nico denorninaclo edificis imeligente™. Pose con capacidad para 100 nan quinine compete. sina paciems, sillin Kavo, equip imiento de corte wbre Bab ‘mara itraoel,retroproyectoe, conectores parm instar “W, * y pormitir imposible planificarla en su totalidad, ef odontdlogo debe ser capa de enfrentr sitwaciones que se salgan de su plan de entrevista. entrevistado puede omitir informacién o no decir toda Ja verdad en la entrevista, Ademits, habré infor macién que dari por conoeida par el odont6togo (pe- se a no mencionarla), 5. Toda conducta del entrevistado 0 del entrevistador modifica ef campo de Ta entrevista, por lo que ambos se influyen reeiprocamente 6. Las-condiciones internas del entrevistado (miedo, an- sigdad rechazo) influyenenlaentrevistay en el done logo. Existen varios tipos de entrevista: ditigida s day no dit La entrevista que podria adecuarve mejor a las niecesi- dades del odonistogo en el primer encuentzo es fa ent vista semidirigida La entrevista dirigida consta de un cuestionario cerra- do de preguntas a las que el entrevistado responde sin po- der agregar nada. Este tipo de entrevista puede interferie en-el intercambio libre de informacion y se podria perder informacisn valiosa si las preguntas incluidas en el eues- tionario no son sulicéentes La entrevista no dirigida comienza con una pregunta abierta y desestructurada, como por ejemplo “{por qué Luego se escucha al entrevistado, solo otande frases como "sf". “continiie™, “lo escucho™, ete. Este estilo de entrovista es bastante libre y desestructura- do, inadecuado para recoger Ia informacién que el odon- logo precisa del paciente en el primer contacto. La entrevista semidirigida comienza también con una pregunta abierta, como "zqué puedo hacer por usted?”. Luego se deja que el entrevistado hable libremente y se exprese, y s¢ va ampliando 0 acotande Ia informaciGn con posteriores preguntas formuladas por el entrevista- dor, que Hevan al entrevistado por la direccién en Ta cual el profesional orienta 1a entrevista en funcién de obtener Ja informacion que precisa del entrevistado (ocupacién, historia adontalogiea previa, ansiedades, ete.) En la primera entrevista s¢ obticnen datos generales del paciente, su historia odontolégiea previa, sus expectativas idirigi-96 EL consutrorio oDoNTOLOICo MODERNO respecto del tratamiento, sus dudas, temores, resistencias y preferencias. Toda esta informacién ser tomada ‘en guenta por el profesional para establecer el estilo de re- laciéa y el marco dé los futuros enctientros y sentaré la base de Ta relacisn paciemte-profesional, Dicha rekacign debe estar basada en la confianza mutua y la empat aportada por el profesional, ambos elementos indispensa- bies para lograr un tratamiento satisfactorio tanto desde el punto de vista del odontéloge como del paciente, ‘A menudo, Ia forma de realizar y desarrollar Ia entre- vista clinica por parte <1 odontélogo se ha considerado innata, relacionada con las dotes relacionales del profe- sional y sus caracterfstieas personales, Su personalidad y forma de ser, su estado de dnimo y otros factores, influ yen de manera importante en el encuentro paciente-pro- Tesional. Pero existen determinadas técnicas y recomen- daciones que pueden mejorar la capacidad para realizar entrevistas clinicas, La forma de iniciar la telaci6a con un paciente, de obtener informacié mediante la conver- sacidn y la exploracién, la capacidad para hacerse enten- der, la habilidad para la negociacién y el compromiso con las recomendaciones que se hacen, la sensibilidad hacia los problemas del paciente, la habilidad para que Jos problemas de la préctica diaria no alteren en exceso al profesional, no son solo naturales sino que pueden me- jorarse mediante formacién y pricticas encaminadas a 1a modificaeiGn de las actitudes y hdbitos cotidianos del profesional, La entrevista clinica es un proceso en el que dos o mas personas entran en comunicacién. Los elementos funda- entales san el odontélogo y el paciente. El odontélogo, como persona que tiene los conocimientos y medios pa- raresalver o aliviar los problemas relacionados con la sa- ud bueal que Hevan al paciente a la consulta, Ademis del odontSlogo y el paciente, pueden intervenis en a enre- vista ‘clinics de forma mas © menos activa, otras perso- inadas con el adontéloge (asistente dental, se eretaria, otros colegas) 0 con e! paciente ¢padres, acom- paiantes, cuidadores), El paciente anciano Un anciano es una persona mayor de 65 aiios, Este pa- cieme ya ha tenido a lo largo de su vida muchas expe- riencias adontolégicas y. por las caracterfsticas. propias de su edad, posee uno 0 varios problemas en diferentes, reas de su vida: social, familia, fisica, econdmica Durante esta etapa de st vida Se jubila, sufre cambios de residencia, laborales, sociales y familiares. A medi da que su autonomia se ve més limitada, acude ala con sulta acompaiado por algiin familiar o persona que lo cuida. El odontélogo. pot lo tanto, debe conocer sus diver- sos problemas para poder abordar el cuidado bucal en forma completa y eficiente, Debe conocer In medica- cién que toma, qué red social o familiar posee para lo- grar cumpli un tratamiento y actua le una emmergen- La canfecciGn de una minuciasa historia elfaica y el establecimiento de un buen vinculo de confianza con el adulto mayor son Tos dos elementos exenciales que Hevae rina buen puerto la atencién, la restauracién y ef cuida- do posterior de la boca, Los avances teenolégicos y la evolucién de los mate- riales dentales también han dado como resultado que ea da vez con més frecueneia se encuentren ancianas con casi todas sus piezas dentariay. Ya no es habitual el ancia- no desdentada, lo que antes se daba por caries o por en- fermedad periodontal. Ahora estos pacientes Hegan al consultorio con mayores exigencias y més grandes de- mandas de soluciones conservadoras, que no siempre pueden resolverse ficilmente. La oddontogeriatria trata no solo la restauraeién de una pieza dentaria sino problemas come Ia nuiriciGn y Ia Mastieacién, en una etapa vital en Ja que la pérdida de piezas dentarias implica un duelo mds que debe asumir (que se suma a las de pérdida del trabajo por jubilacién, pérdida del cényuige, mueric de los amigos). El profesional no solo debe solucionar problemas en la boca, sino que debe dar un marco apropiado para Ta aten- cidin y contencicin de aquéllos. El vinculo que se estable- ce entre el profesional y el paciente cobra aqui vital im- portancia: el anciano que conffa, que se siente contenido ¥ que percibe que To conocen y toman en cuenta en sus experiencias anteriores y sus vivencias, sed un excclen= te paciente. El odontélogo debe orientar un plan de trata- miento lo mds personalizado posible, déndole al pacien- te lo que su condicién requiere y no lo que él exee que los pacientes neces Conocer al paciente es enterderlo en forma total, co- ‘mo una integridad Abarca aspectos fisices, intelectuales, afeetivos y sociales, las actividades que realiza, sus Feses, sus nevesidades, y sobre esa base, lo que requiere de su dentadura. En la confeccién de una historia clinica completa y minuciosa, se deben incluir datos del grupo familiar, det medico de familia o de cabecera que lo atiende, ya que suelen presentar cuadros sintomatolégicas confusas 0 que requieren la labor conjunta de profesionales en dis- lintas expecialidades (odontologia, medicina, nutricién, Kinesiologia). También deben quedar registradas las per Sonas a quienes acudir ante una emergencia que se pro- duzea en el consuliorio. Debe consignarse asimismo la medicacién que toma, los hibitos alimentarios y de sue- fio, las actividades quie realiza, Es conveniente que en la primera consulta el anciane esté acompafiado por un faifiar: los problemas de me- moria frecuentes a esi edad le impedirin recordar como se ha acordado trabajar, en qué plazos y en qué conclicio- res, La cordialidad y el afgcto son muy importantes en la camunicacién con las pacientes, tanto por parte del pro- fesional como de su personal auxiliar (asistentes, secre- tarias, higienistas, ete.) Una vez confeccionada la historia elinica, después de hablar con el paciente, en particular sobre sus experien- cias adontoldgicas anteriores, su estado general de salud, sus enfermedades crénicas, los medicamentos que toma habitualmente y sus dosis, su alimentacian , libremente, de sus temores, procederd cl profestonal a hacer el diag~ néstico- y plan de tratamiento, que ineluya prondstico y psicoprofilaxi El plan de tratamiento se hace junto con el paciente se in sus posibilidades y necesidades de acuerdo con ef tiempo disponible y que tolere sentado en el sillén, con Ja posibilidad de movilizarse al consultorio 0 cen Ja ne- cesidad de programar alguna visita a domicilio, y se lo debe involucrar en el tratamiento. Resulta importante cantar con una buena psicoprofilae xis antes y después de cada sesin y tratamiento de los ancianos (que, al igual que los nifios, son mis frigiles en sis toleranicia al dolor y su paciencia) para poder teducir al minimo los efectos iraumiticos que pudicran despertar los actos odontolégicos (cirugias, tratamientos de con- dlucto, prétesis).Adecuar y ambientar correctamente el lugar de traba jo y la sala de espera favorece la buena relacién con el paciente en general, y particularmente con el anciano. A. través de lx ambientacién y decoracién del consultorio, fos pacientes se forma una idea de emo es el profes nal. Un ambiente calido y seguro hard sentir al anciano ‘gue puede ser bien cuidado en ese consultorio. Algunos ejemplos pueden ser colocar alfombras que no se desli- en, un lugar para colocar los abrigos y bastones. sills 0 sillones no muy bajos para sentarse y levantarse cor) fax cilidad, colocar en 1 ban alguna manija para poder asir- se eon seguridad y en Ia sala de espera material de leetu- Ta atractivo para todos los gustos y edades. La asistente 0 seeretarin deben ser eifidas, recordar el nombee del pa- ciemte, saludar con afecto y respeto sin nombres peyora- tivos como “abuelito” o “mamita”. Es conveniente tener a mano el niimeto de una o dos agencias de coches de al- quiler con choter, como taxis 0 remises, para brindar al paciente un seguro regreso a casa, También puede haber tun par de paraguas a mano para ofrecer al paciente des prevenido ante una Iluvia repentina. La ambientacisn y el, trato deben sugerir Ia imagen del cuidado de fa persona, no solo de su salud bucal. ‘Otro tema importante para considerar es el respeto por el tumo dado. Esto corre para él paciente, a quien sé ke debe hacer respetar dia y hora de fa cita, aunque el par ciente mayor aétada con tina hora dé antelacién por su an- siedad. Si cl paciente decide no acudir, debe avisar para {que eve horario se disponga para otra persona. El pacien- te debe tener la nocidn de la responsabilidad por su trata miento y un aspecto de ello es respetar sus tunes, eon 1s seguridad de que ese tumo es de el, El respeto por el ho- rario también corre para el profesional que trabsja con “turnos flexibles", quicn por ejemplo cita a tres personas a lamisma hora y hace esperar muis de una hora en eada visita, El odontdlago debe comprender las molestias que easton a sus pacientes, en particular a los ancianos, que no tienen tanta tolerancia como el adult. Por diltimo, debemos considerar el problema que se presenta cuando un profesional se resiste a hacer un tra- tamiento complejo @ un anciano, argumentando que le queda poco tiempo de vida, Este es un prejuicia que con- tribuye a desvalarizar a fa persona y a su calidad de vida Si bien se deben considera cuidadosamente todos los, factores adversos por los cuitles no hacer este tipo de tra tamientos (eostos, incomodidad del paciente, Ia siones, ctc.), es importante evaluar todos los aspectos po- sitivos antes de rechavar su tealizaciG ‘Son tan importantes ta exeeten zacidn en el uso de materiales como establécer con las, Personas mayores, los ancianos, un buen vineulo afect vo, hacigndoles sentir que se fos considera y comprende ad personal, Para lograr este tipo de rela- ida paciente-odontdlogo, es primordial que el profesios nal conozca a fondo las caracterfsticas de este grapo de personas desde todas los puntos de vista: fisico, emocior nal y social La relacién con los ni iteneién odontopedistrica comienza antes de acu- dir al consultorio. Empieza cuando la mama solicita un tumo en formna teleféniea: en ese momento, se debers\ in- tentar recoger datos como nombre y edad del paciente, hombres de los padres, motivo de [a consulta y experien- clas odontoldgicas anteriores, si las hubo. En el cuidado del paciente nif se debe tener en cuenta siempre al adul- Revacidn eacienre-proresionat 97 to que lo acompaiia. En general es la mam o el papi; los, padres forman parte importante del tratamiento y deben considerarse especialmente en el momento de establecer vinculos con Tos nifios. El respeto del horario de atenciéa es primordial en los, nifios, que poseen muy poca tolerancia a las largas espe- ras (los primers encueniros son de 5 minutas como ma- ximo}, ¥ Jo que menos desea el odontopediatra es sentar en of silln a un nifto eansado y con riesgo de hacer un brerinche por haber tenida que sguardar mucho tiempo ¢ espera sin ser atendido. res 0 per- ales, quienes aportardn datos sobee la hls toria dol nifio, sus experiencias anteriores, su demticién y habitos alimentarios. Los datos que suministran los pi dres son valiosos, pera también subjetivos; pueden estar tefldos de sus propios temores y sus experiencias ante- Fores, por lo que tambien se deben tomar en considera cién [as expresiones, comentarios y actitudes del nifo, que completarin la informacién, El primer contacto cumple con el objetiva de conocerse ‘mutuamente, conocer ¢l consultoria y los diferentes apara- tos que estin alll, como por ejemplo el sillén dental, el cyector de saliva, el tomo, las luces, y perder ef micdo al profesional que s¢ halla détras del barbijo, énfuridade con guamtes de litex. El clima debe ser lo mas relajacio posible, Inclusive se pucde organizar ka primera Visita Como if jue 20, sin siquicra proponerse que el nifio abra su boca, pero: Sique se Eamiliatice con el profesional y eon el entorno del consultoria. Es importante por parte del profesional tener tna actitud contenedora hacia el nifio y sus padres, asf c mo observar la dindmica familiar, la interaceién del nifio ccon sus padres y de ellos hacia el odontélogo. En larelacién del odontopediatra con el nifo, tomarin también un rol protazénico ka madre o los padres, El tra- tamiento genera ansiedad tanto en el nifio come en su progenitor, y es importante detectar esto y contenetto, para impedir que Ts ansiedad del nifio se alimente con las. ansiecades de la madre, que no desea que el nisio safra o- se desborde. Durante cl tratamiemto, se ird ereando una relacién de mayor confianza con el profesional, incluso en px silas ya puede entrar salo en el consulto aguardar en la sala de espera, sin miento, Para lograr esta confianza, se deberin tomar en cuenta factores como el temperamento del nifo, cémo- reacciona ante cl estrés, su grado de maduracién, st per sonalidad, La ansiedad y el miedo se disipan frente a una, bucna anticipacién de todos los movimientos que realiga el odontopediatra. quien los ird informando debidamente paso a paso, De esta manera, permite al nifto prepararse: para lo que vendre y mangjar mejor sus temores.. La doctora Levin menciona en sus textos sobre odonto- pediatria algunas cosas a tomar en cuenta con los pacien- tes cuando son nifios, ya que éstos entienden las experien- cias odomol6gicas de manera diferente que los jovenes 0- El ie que estar motivado para situaciones diferentes de su realidad cotidiana, tales como quedarse quieto durante an fate sentado en ui sill6n dental (inch so acostado); tolerar sonidos fuertes como el del torno o- micromotor, elementos y materiales eon sabores distintos, y que le son extraiios. cierto nivel de molestia o dolor (pinchazo de anestesia, obturaciones sin anestesta) y tra- tar con una o mis personas que no le son familiares, eo mo el odontopediatra y su asist El miedo y la ansiedad frente al acto odontoligico son algo muy habitual en los niflos pequefios. Estos tienen98 Ex consurroRIo cponroLdsica MODERNO miedo a fo desconocido y al dai, El dolor es una expe- riencia individeal muy dificil de comunicar y transmit, hay diferentes umbrales de dolor y cada nifio los percibe de distinta manera. Es importante dejar sentado desde el comienzo de la relacién del paciente nifio con el odonto- logo, que éste contemplari aquellos miedos y mantendré total comunicacién con ef nifio para ir preparndole el ea- mino de cada etapa del tratamiento (“ahora vamos po- ner un poco de aire sobre tus dientes que te vaa dar cos- quillitas, Ia pastita que te voy a colacar tiene un sabor ex traflo y no debes tragarla"). El profesional debe ser muy cuidadoso y permitir al niflo tomar confianza a su propio ritmo, ya que si se apresura y fuerza la situacién, puede ocasionarle odontofobia por mucho tiempo. Los nifios con extrema timidez necesitan um tiempo extra para i ciar un tratamiento: sin embargo, se debe estimular a los padres para que continden las visitas al consultorio a fin de que cl nifio se vaya familiarizando gradualmente, hase ta que llegue el dia en que acepte sentarse en el silién y dejar que Te revisen la boca. EI nifio expresa su miedo con el comportamiento més que con las palabras, de modo que se deberd estar atemto a manifestaciones tales como hacer bromas exageradas, reaccionar con Ianto inmotiva do, retracrse hacia atrds, enojarse, morder 0 hasta patear. Sumado al miedo de tos nis, encontramos el mied de los padres, Estos se encuentran presentes en muchas de las sesiones odontoldgicas y transmiten por medio de Ja voz, la mirada, las actitudes ¥ gestos al nif, sus pro- os miedos: miedos de sus propias experiencias odonta- igicas, miedo de que al nifio le ducla, miedo a las reac- iones del nifio, entre otros. Estos miedos pueden inter- ferir en el tratamiento, especialmente cusindo adoptan conductas como cuestionar el uso de anestesia, Ia indica cién de extracciones y sugerencias sobre otros abordajes una vez que cl tratamiento ha sido acordacio. El cuidado de la relacivn paciente-profesional, cuando 1 paciente es un nio, sera en gran parte responsable del éxito: del tratamiento, El vinculo establecide con los pa- de suma imporiancia para que el nif se afianee idn con el adontopediatra y que éste lo acom- jargo de su ninez y de los eambios que irin ocu- rriendo en su boes en estos importantes afios de su ¥ El miedo y la odontofobia ntes que acuden al consulterio han te- nido que vencer algunos temores para poder dejarse atender por el odontdlogo. Tienen problemas bucales que deben ser resveltos, pero hay muchos factores que Jes generan resistencia a ser tratados en el consultorio, EI principal factor es el miedo, Miedo al dolor, a las al tomo, a perder el cantrol, a sentirse “clavado” lon de El miedo frente al tratamiento odontoldgice puede ser lo 0 no por el paciente, pero en general esti de- terminado por na experiencia odontoligica previa ne- gativa. Haber tenido dolor en tratamientos anteriores, terminar perdiendo una pieza dentaria, no haber sido bien informados sobre las consecuencias de un trata- miento, pueden dejarle al paciente el temor o la resisten- cia_a ser tratado en situaciones posteriores. En algunos casos, las personas evitan pisar un consul- torio odontolégico porque sus micdos son tan grandes que prefieren tener dolor y molestias en su boca antes que atenderse, El miedo al odontélogo es un sentimiento que debe te- nerse muy presente en 5 cm, en cuyo caso serealiaré una s0- la proyeceién para todo el sector posterior (molares y RADIOLOGIA EN OPERATORIA DENTAL 105 Fig. 9.6, Radiografia periapical, En ella puede sisualizarse una reuau: ricidn en of segundo molar-con saris recidivantc en el margen cer: comesial premotares), 0 biem peliculas periapicales de 3 x 4 cm. (adultos) y 2 x 3 em (nitlos), a las cuales se les adosrs 9-8), En ese ddos proyecciones de cada tuna para premolares y otra para molares Jos nifos de 12 aes o menos suete ser suficiemte una placa por cuadrante. También pueden ser Utilizados posicionadores de mordida, como el XCP. p ra sui mantenimiento en fa cavidad bucal. El rayo central deberd ser tangente a las caras proximales. incidiendo a nivel del plano oclusal (aleta) con una angulacién de +8° a #10", para proyectar el haz paralelo al plano de oclu: sién (fig. 9-9), factor que minimiza la superposicin de las cdspides opucstas cn la superficie de oclusidn ym jora asf la probabilidad de detectar lesiones precaces en exe plano. Se calcula que las radiogeafias de morelida tignen una exactitud general para la deteccién de caries de 40% a 65%. La sensibilidad de las radiografias panordmicas pa- tuna aleta de cartén en ef lado sensible (fi ease, es eonveniente reali lado en adultos a fla de alta mordibe de un paciente con azene sas, em la cual se observ caries pronimalesineipientes en los segun- dos premtolares superiors, Bs Radiogratia bitewing de un mio Ke 4 hs dale se observa eatiesprosiensles en molares.106 E. consuuronio opowTotdcico MopERNO fcas para iSenica de bivewing. Fzquiende, paguetillo rdiogritico de 2,5 = S om para molares y premolares com lta mordible en lade sensible del film. Derecha, pasaste de 3 em (perigpical) con asa de cartin que fo enswelve para curmplir Ia Funcidn de soporte cuando el pociente nierae ra el diagndstica de caries es de 41% cuando se eombinan eon las mordible."* 8%. pero se eleva a wdiografias de aleta Radiografias oclusales Ofrecen una vista mas extensa del maxilar supertor & inferior que las peliculas comunes. ‘Al prover imdgenes aproximadamente en angulo ree- torespecto de las obtenidas con las técnicas intrabucales habituales, representan una ayuda incalculable pars de- tetminar fa extension bucolingual de procesos patoléyi~ cos (fig. 9-10) y ofrecen informacisn adicional en eusin toalaextensidn y desplazamiente de fracturas de los ma- ailares.167 in aywdan a local ‘no erupcionados, rafces retenidas y calcul dulas salivales. i cuerpos extras, dientes en las gkin- Radiografias panoramicas Las radiogral tuna tinica imagen las estructuras ‘maxilares superior e inferior. ‘Sus principales ventajas consisten en que presentan una amplia cobertura anatémica con dosis de radiacién baja para 1 paciente y en que pueden usarse en pac panorimicas permiten visualizar en les, incluyendo tos Rayo central seas Fig. 9-9, Técnica de aleta monkible (itewing) El ayo sentra ineide a nivel del plano ocluxal cmd. La angulackn horizontal es tngen te a las caras peosimales (ferecha), 4 Fig. 9-10, Radiografia oelusal del pis de la bora. Obsérvese la exte sidn bacolingual de ura less tural acidad para abrir la boca @ can dificultad sees espa plftas frabucalcn enna de s Ia falta de nitidez, en com- ntrabucales. De este modo, no es tan itil para detectar pequefas lesiones de caries 0 procesos periapicales,!°*9 Ademds, otro inconveniente es ladistorsign geométrica y la superposicion de las image nes de los dientes, sobre todo en la regién premolar. No obstante, si las radiografias panoramicas sc complemen- tan con placas de aleta mordible, se puede obtener un buen examen radiogrélico del paciente empleando menoy radiaei6n total que con una ridiografia seriada inteabucal comtin2! Sus indieaeiones ineluyen Ia evaluaeidn de traumatis- mos, ferceros molares, desarrollo dentario, piezas reteni- das, anomalfas de! desarrollo y grandes lesiones: maxi- lares (fig. 9-11). RADIOLOGIA DIGITAL Desde que Roentgen descubrié los rayos X. hace mas dde un siglo, comengaron a surgir algunos efectos perjudi- ciales ocasionados por su uso indebido. Paralelamente a la aplicaciéa de medios de proteecicn contra estas radiaciones, nace un nuevo y vaste campo de investigaci6n, en el cual se desarrollan nuevos equipos o Fig, 9-11, Radiografa panorimica de tos masilares (slonds se ve eb mismo caso dela figura 9-10), La amplia coberturaanatémica permite Aelimitar la lesion ss otalge 912, Equipo dental que posce un ron tor donde se observa una imagen adiogrstica \igitalizda, Folleto Gallus, Mouyen, Cedex, Francia, accesorios tendicntes a disminuir la dosis de radiacién a la que estarian expuestos los indi ello son las pel lidades, que disminuyen dristicamente la dosis de expo- sicién, y los nuevos sistemas de disgndstico por imagen gue no empleanradiaciones X, como la resonancia mag- nética y el ultrasonido. En esta linea de investigacidn, aparecen los sistemas de radiologia digital, fruto de haustivas estudios que combinan los rayas X con [a i forma ‘Ahora, si bien Ia aplicacién de esta tecnologla extaria especialmente indicada para Ia endodoneia y la cirugi en las cuales es necesario ver imagenes radiogrficas in- Urgperatris en forma india y sencilla operat ria dental o en prostodoncia se la puede considerar como ‘una priectica indispensable para muchas situaciones elf- s. Los primeros sistemas de exdmenes digitales. surgi ron aproximadamente en 1980, con la digitalizacin de imagenes radioldgieas eonvencionales obtenidas con pe- liculas radiognificas, Pero puede decirse que Ia radiogra- fia imtrabucal digital se hizo realidad cuando Trophy Ra- logic (Vincennes. Francia) introdujo la radiovisiogra- ia (RVG) (lig. 9-12) Estos sistemas reemplazan ta pelicula radiogrifica por uno o varios sensores especiales, los cuales se fabi- can en diferentes tamaiios: entre 1.33 y 3,51 em! para odontopediatria, 6,2 em” para periapicales y 8.24 cm para aleta mordible o bitewing. En los equipas que traen un nico sensor, su tamafo oscila entre 6.17 y 7,2 em’ (gs 9.18 y 9-14), ra fa toma, s¢ procede de igual manera que en una toma habitual con pelicula, segiin la teniea requerida (fig. 9-15). El tiempo de exposicién se reduce entre 50% y 90%. segtin el equipo de radiologta digital Los datos Son transmitides mediante un cable que conecta el sensor a la computadora, La longitud del cable ascila entre 1.80 RADiOLOGIA EN OPERATORIA DENTAL 107° y 10.50 m, excepto en el sistema Digora (Soredex. Fin- landia), que no atiliza cable La imagen obtenida aparece de inmediato en et moni- imindndose el tiempo de revelado, y es pasible de Pricticamente, todos estos sistemas permiten la cone- xidn a la camputadora central del consultario o a una. Fig. 913, Sensor Sens-A-Ray, Regan Medical System. Sundsvall. Succi,108 EL consutronto opoNToidcico MODERN: Fig 9-14. A. Distntos tsmatios de sensones Schick. B. Equipe de s- sdigarafia digital Schick Teshnologies Ine. NY, Estados Unidos. C Sen sor Gendex, Mila, alia Fig. 918. Equipo con dixposiivo que relaciona cl sensor eon el cono lacalizcor (Heliodent DS, Sidexis). Siemens. Bensheit (gemtileza de Simmedent S.A. Buenos Aites). Aersania computadora convencional. Los requerimientos minimos son un monitor stiper VGA, una memoria RAM de 8 me- gabytes y un procesador 486 DX 2. Las imagenes obte- nidas pueden ser transmitidas clectronicamente. Las marcas comerciales mds comunes en el mereado sc enu- smeran en el cuadro 9-2. Bésicamente, existen doy tipos de sistemas digitates de radiografias: los sensores tipo CCD conectados al sistema por medio de un cable y los sensores de placa de fésforo Fotoactivada (sin cable). Dentro de los primeros encontra- mos das tipos: a) un detector de conversién de centclleo (scintillation conversion detector) como el CDR (Schick) © el RVG (Trophy), en el cual un centelleador convierte Ios rayos X en luz visible que es transmitida via fibra 6p- tica a un chip CCD (charged coupled device) y en el que Ia exposicisn es minima; y b) un detector directo CCD co- mo el sistema Sens-A-Ray (Regam)"* 0 Visualix (Gen- dex), en el cual el sensor capta los rayos X directamente. Este método es mis barato que el anterior porque no uti: liza fibra Gptica ni eentellcador y posee mayor nitidez pe fo necesita mds tiempo de exposicién (cttadro, Yel segundo sistema de eaptura de imagen utiliza una placa dptica que tiene las mismas dimensiones que la pe- licula periapical.** La adquisicisn de la imagen por el sis- tema Storage Phosphor Sereen se hace por intermedio de tuna pantalla constituida por placas con sales de fésforo,ig. 916, Divers imigenes ra Gogeiticns digits. Sore. dor, Hebsinks, Finlandia, como <1 Digora (Soredex). Esa se parece a las pantallas reforeadoras de las radiografias extrabucales, convencionales y esti formada por eristales de f6sforo dispuestos sobre una base plistica que, al recibir tos fo- tones de los rayos X, forma una imagen latente. La pan- talla se introduce entonces en una unidad lectora liser, ‘que eseanea la placa de sales de fasforo y transmite La Fig. 917. nagen obtenida y ‘masiticada com colores ¢He- lindent DS, Sidexisy. Sie~ mens, Bensheim, Alemania (genliteea de Simedent S.A. Buenos Aire) Raoiovocta ev oPeRATORIA DENTAL 109 imagen ala computadora. Este proceso % damente 25 segundos, Una tue de alta intensidad borra In imagen y deja la placa disponible para una pexima toma Si comparamos los dos procesos, se encuentran en am- bos ventajas y desventajas. El sistema de CCD tiene mas ‘vida dtl porque la placa de fsforo sufre desgaste mecé110 EL consuisonto oponrotdcico MopERRIO + Troplyy RVG (Trophy, Cedet, Francia) + Schick CDR Schick Technologies, Inc, Nueva York, Extados Unidos) + Regarn Sens-A-Ray (Regam Medical Systems, Sundsvall, Suecia) ‘Acuay (New Image) InstaRay (MeuCam) Visa (Gener) Digora (Soredex) Flasbaleat (Villa Sistemni Medical SRL) Sieis (Siemens) Visuiix (Geneler, Dentsply) nico: ademns, la obtenctén dé la imagen es inmediata. Por otro lado, la placa de f6sforo proporciona més fe dad de posicionamiento porque no necesita ningan tipo de cable para conectarse al sistema, lo que constituye una de las grandes desventajas de los aparatos CCD: sin en Dargo. el tiempo de obtencion de Ia imagen no es inme- ato, Deseripeidn y caracteristiews de wn aparato tipico Tomemos como ejemplo de wn aparato tipico: el siste- ma de radiografia dental computarizada CDR Schick (fig. 9-14 B), Este aparato posee las siguientes caracteris- ticas: I. Variedad de sensores: cuenta con tres tamafios distin- tos de sensores: (| y 2. El sensor N° Ges para sus uso en odontopediatria y posce caracterfsticas tinicas: cl N? I, corresponde al tamafio de una placa radiogriti- ea comin y el N® 2, al de una placa oelusal, Existen los tamaios 3 y 4, que son para radiognifias extrabu ales y de ATM. Ademiis, se han desarrollado senso- res digitales para radiografias panordmicas. Taman y supesficie iiil de captacién de rayos liza para la captura de rayos X casi el 100% de la su- perficie total de los sensores. EI sensor N° I tiene fa superficie de toma mis grande y el espesor mas delga- do de todos os sistemas de tecnologia basada en cl uuso-de CCD (cuadros 9-4 y 9-5), Agarre del eable al sensor: el agarre del cable de co- nexién al sensor, por la cara inactiva, es importante para si ubicacidn en la boca del pasiente y para con- a fore ed ena See ete Medias det sensor ‘Area activa del sensor Nitidee 31x EL mm 127 mm 4152258 mm seguir una orientacién correcta de la imagen Fi fica. 4. Resolucidn y calidad de la imagen: los datos referen- tes a resolucién, relacidn setial/ruido, rango dinémico ¥y definicién se describen en el cuadro 9-6, Las valo- Fes altos sefialan una buena calidad de la imagen, Vida tifl det sensor; de acuerda con los datos campa- rativos del cuadeo 9-4, el sensor CDR posee una vida ‘itil muy larga (400.000 dosis), 6. Archivo legal: el software de CDR Schick almacena toxlas las imagenes (radiogrificas y fotogrificas) en lun formato encriptado especial. No usa formatos con- vencionales de imagen JPG, TIF, GIF, BMP, TGA, PCX, ele.) como otfos equipos de radiogratia dental sortie. De frit al poser eins ificarse artificialmente) las imégenes desde otros a (Corel Photo Paint, Adobe Photoshop, lc.), el odontGlogo posce un archivo inalterable e i violable que podra utilizar ante cualquier requeri- miento legal. fiogr’- Vemtajas de la radiografia digital * Dism posibilitan Ia reduccién del tiempo de ta un 80%, en comparacién con las pel jonales, lo que eanstituye Ia principal ventaja de este sistema, © Posibilidad de optimizar las imagenes: la imagen ra- joldgica digital puede analizarse o modificarse me- ante un software adecuado para esta finalidad, que cuenta con numerosos recursos para mejorarla y, ade- mis, controla britlo y contraste *# Rapida obtencién de la imagen: posibilidad de analizar de inmediato las imagenes, micntras que con el méto= do convencional solo es posible hacerlo despucs de al- unos minutos # Eliminacién del procesado (laboratorio): resiielve un problema de contaminacién ambiental. al eliminar los residuos quémicos, ahorrando también Tos costas de It quidos y aceesorios para procesaido.”” © Transmisién a distancia: posibilidad de almacenar las imigenes, imprimirlas -si fuera necesario- y utilizar medios de comunicacién, tales come Internet, e-mail, etc., para su envio. Desventajas de la radiografia digital # Costo de equipos y accesorios: al ser equipos importa dos, Ia inversi6n inicial es clevada; sin embargo, a me- diano plazo se amortiza por el ahorro en peliculas y slementos de procesada, # Escasa wariedad de tamafio de los sensores: algunos sistemas cuentan con un solo tamatio-de sensor, hecho (que se traduce en menor srea de aleance: ello obligaria a realizar mis de wna toma para abarcar la. misma drea cubierts por una Unica pelicula periapical, relaivizan- do, de este modo, la ventaja del menor tiempo de ex- posicidn. = Cables de los sensores CCD: en algunos casos, Su vor luminoso calibre dificulta la manipulacién: algunas in- vestigaciones demostraron que inducen a wn mayor n ‘mero de repeticiones (28% contra 6% al utilizar pel culas convencionales). Algunos sistemas son lanzados actualmente con cables mas finos y flexi # Incigenes:con menor definicién: la resolueién de la agen es superior en las peliculas convencionales (12RADIOLOGIA EN OPERATORIA DENTAL 111 See ee ae a a scnick Horny elauotes | PLICAR | AEGAN | sonEDEX*® ‘oie del posi con | Senay | igor wa ‘Dimensions nema sensor) mew | axasa | ix |p | aoa Hes | Marae ee Bes | aoe Dimeniens dd vaacivacl emsorinm | ayaxia7 | sasxais | oxida | ona | zatxvss Mews | weed Be feseasd | dhnx Area activa del sensor (mm*) 307 752 450, 630 S68 a Er fon sa me Tsyesor de sector mm) 5 la x 6 695 Resin pu 20 7 $ 10 Rela setuid ho aa aot) anfemacin wo | termi “pie” | "epee Bango dedriea® vom | Won 361 | tatemaciia ww | taut ‘ponise Porennpe de yeicion de dss tconpario | 9090 0 so 0 so. mans pelea Dy Tosca a Se te = Vidi til del sensor (cess) 001,000 1 > 83.000 Hasta que 125.000 en dobioe moje Taos exo valores cornea 1° Sede no wlan seer CCD. calidad de timagen. Las alres ms alos inican mayor cla Or eC a ra ee a ee seuick Technologies | _REGAM | SoREDEX | TROPHY ‘Nowe del producto CDR | Senay | Digora RVG ‘Bitewings tamabo normal si Ne se Na ‘Correia anommitica para fa oientaci de Ta imapsa Si No No No ‘Capocidad para mostrar miles molares (le corona a dipice) si No st No “Tempo de revelado para seiada tonal (18 tomas) Tnvtniiaco | tnstantinco | 9.36minuton | _Instantinco Series personales miles Si No No No ‘Generacin de repone personal si No No No Thacgracin con sfiware de alainisacton pristicay chaos si st se st ‘Capociad para wabajaren ed Si St No si “Multiples formatos de achive y relaciones de compres di si No Ne ‘ponbles142. Et consuronio opowroidcico mooeRNo Cuadro 9-6. Comparacién entre sistemas de radiografia digital y placa Re tune | race | coe a ae ain |robttteso»| ay | renin | mini | ity | cy Capacidad para | No disponible sx | St St Si No ree eed at loveractoenns| weenie | oad ae -computadoras, DX 668M | 66.5 Mhard 66.5 M hat, clb-40KD, 40, pelens Ratko | Stneehtl | asc aStean | Shenae eae esse nan ce eee Facitidad de uso | No disponible Excelente | Buena aexcelente Excelente Buca Malo-regular ores oui, [Papsaaact | gE | at pe | Mace |_ Feary que Windows) |" y Ientor Grace | om] erase | ecm) same | ees | ee gore, | oft | Ses | fag | alate | aay | eee cy nl came | errs | ee | cattle, Jemmittemne | bite | eet Gere | See |scomicten, |i | core | ue game | South | melita | tte excelemtch buena) regular) cans 2ana eae ce an ee a 14 pares de Linea por milfmetro) que en las imdgenes digitales (7 10 px/mm), Actualmente se estan desa- rrollando: sistemas digitales con mayor resolucién."! Calidad de la impresién: en caso de ser necesacio im- primi las imigenes digitales, la calidad es inferior a la de la pelicula convencional, aun si se usara papel de apetato. Ademds, el costo de 1as impresoras y del papel adecuado para mejorar la calidad es elevado. Con la profundizacién de las investigaciones se van desarrotlando nuevas aplicaciones para esta técnica, 10 que propicia la aparicién de otros sistemas similares que buscan aleanzar un esténdar superior cn la calidad de las imagenes. Se puede suponer que el futuro de la radiolo- ‘gia digital es aun més promisorio. REFERENCIAS 1. Cheyne VD, Home BV. The wslue of the rventgenograph ia the de tection of cariaus lesions. J Dent Res 1948; 27:58-67 2 Smith RK: The sray. An essential to diagnosis and prognosis of the child patent. J Am Dent Assoc 1942: 29.796. 80. 3. Douglass CW, Valachovic RW, Wijesinha A y col. Clinical efficacy ‘of dental radiography in the detection of dental caries and peri dontal diseases. 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Jimér y Guillerma A, Rodriguez INTRODUCCION Existe un aforismo popular que dice: “El artista verda~ dero puede realizar su labor con poeas herramientas y sus manos pueden conseguir buenos resultados aun con h alas”. Aunque esto es aplicable a diversas disciplinas, no es posible en operatoria dental, Unat pre- paracién eavitaria refleja los recursos con los que se tra- bajéy su apariencia demuestra la falta o.no de instrumen- tos addecuados. Un operador habil no slo aprecia los buenos instrumentos, sino que adems reconoce la nece- sidad imperativa que tiene de contar con ellos para traba- jar en forma efieaz. La preparacidn de eavidades 0 el Hado de dientes tropiezan con el gran inconveniente vine culado con Ia enorme dureza de los tejidos ealeificados, cl esate. 1a dentina y cl cemento dentarios. Por este motivo, en operatoria dental se necesitan instrumentos de forma y tamaio div especialmente disciiados, y ‘equipos o aparatos que sirvan para que aquellos eump con su funcin especifica." Los instrumentos empleados en operatoria dental (fig. 10-1) se clasifican en tres grupos: 1) activo, 2) compl mentario y 3) para restauraciones (cusdro 10-1). INSTRI MENTAL ACTIVO. instrumental utifizado pa rhomina insteumental activo y s¢ divide cortante de mano, que puede ser aceionado manualn te, yb) rotatorio, que puede ser accionado med pos que fo hacen girar a cierta velocidad (c INSTRUMENTAL CORTANTE DE MANO Con esta denominacidin se clas extensa varie de instrumentay utitizados desde hace muchos anos para abrir, extender, alisar, biselar y terminar preparacio- nes talladas en los dientes y para tina serie de maniobras complementarias, como bruftr, limar, recortar y terminar146 Et consutronto oponroideico moperno Activo Conante de mano ‘Tradicional De Black De Gillen De Darby-Perry De Wodelstaedt Owes Moderne De Tionstad De Brinn vos ‘Rotaurio Frssas Piedras y punts abresivas Discos y gomas abrasivas Complementario Para examen Espejo bucal Explorador Pinza para algodin Pinra porapapel de articular Senda periouontal Eheentos varios Para preparar el carnpo operator. Para anestevia Para astamiento Para separacin y preeecién Fara restauraciones Para llevar ef materia la preparacion Atacadores y condensadores Brunidores Talladores Recornores los materiales de restauracién? Si bien actualmente se admite que casi todas las preparaciones cavitarias pueden Mevarse a cabo con instrumental rotatorio, es convenien- te que la remocién de caries, la terminacién final de los elias detalles cavitrios ye abajo de guia gulos (véase mis adelante) y marcar biseles se realicen Fig. 101. [nsiramentos empleados en operstoria dental bajo nommas setales de biosepuridad. Mloditieads del eatslogo LM-Dental, Tuck Finlandia. mediante el empleo del instrumental cortante de mano. En Ia actualidad, este instrumental se usa para apertura de preparaciones, rectificacisn y terminaciGn de paredes, agudizacién de dngulos, remocién de tejidos deficientes, bisclado de prismas del esmalte y recorte y pulide de ob- turaciones (cuadro 10-3). Descripcién Los instramentos cortantes de mano! constan de tres partes: 1) un tallo largo y derecho que se utiliza como ‘mango de! instrumento, 2} la parte activa u hoja, que es la parte del instrumento en donde est el borde conante 0 fi- Jo, ¥ 3) un conecior con forma de huso, habitualmente de= nominado cuello, que une el mango y Ta heja (fig. 10-2) (euadto 10-4). El mango es recto y facetada, de forma hexagonal, o¢- togonal, cilindrica 0 anatémica (véase fig, 10-3). y pre- senta estrias perpendiculares © longitudinales para un mejor agarre, aungue también existen mangos lisos o re eubiertos con algtin material orgénieo antidestizante (si Ticona). Oo Uae a a CCortanie de mano —e accionado a mano Roaitorio > accionado por equipos que lo cen girarInstRUMENTAL 117 «Apertura de Ia lesion + Rectificacin yerminacidn de paredes # Aguizaciin de éngulos + Remocida de tejido cmiada ‘ Biseludo y/o alisado de prismas del esmalte «Recor y terminacin de obtaracintes Los instrumentos antiguos tenfan grandes mangos que permitian asirlos con fuerza y asf evitar que rotaran sobre su eje longitudinal (fig. 10-4), Los instrumentos moder- nos de mango pequefio no rotan porque tienen un diseio equilibrado (wéase mis adelanic). El cuello® puede ser recto, monoangulado, multians' Jado (biang vlad, iriangulado, cua na de bayoneta (lig. 10-5). La parte activa varia en longitud, ancho de ho} ma y direccidn dal bisel. Los datos en milimetros o déci- mas de milimetro de la hoja permiten clasificar el instru~ mento. El extremo libre de ta hoja debe estar situado, en relacidn con el eje longitudinal del instrumento 0 con su. brolongacign, a una ditancia de 3 mm o menos para que se manienga el equilibrio. ‘Todo instrumento en el cual el singulo y ta longitud de 4a hja leven el borde cortante de la parte aetiva a mis, de 3 mm de la linea que atraviesa el eje del mango debe evar un segundo 0 tereer dngula, Segtin Black. al con- angular un instrumento, el borde cortamte debe Hevar- sea 2 mm 0 lo mis cerca posible del eje axial de dicho strumento, de manera tal que si el instrumento se apo- Ya sobre una superficie plana, con cf filo mirando hak abajo, dicho filo esté casi tocando Ia superficie (véase fig. 10-6). Metalurgia’* En la fabricacisn de instrumentos habitualmente se uilizan el hiert@, el acero y sus hierro de fundicidn contiene earbén en una proporcién de entre 2.3% y 4,5%. Se lo moldea vaciando el metal fun- dido sobre modes de arena. La transformacién del hierro fundido en acero se consigue mediante diversos procesos, * Black no utiliza el términe “cuello” para enominar dicho conestor, sino que emples el vocablo ings shank que significa eat, os decit la pe elisa ede Ia pernn que wn deade fa rola al tbl, En este ca so particular, debido Ia popularidad del término “custo. we preiere ‘obviar la erduccin literal de woeabio shank, Ce Ue eae kegr ae ed Talo Mango Pane activa Hoja Consstor Cuello ig 1-2, Pores del instramentn cortante de mano, A. Mango. IB.Cve- Ho. C, Hoja, metaltirgicos. Los tres pasos fundamentales para obtener cero son: 1) el proceso Bessemer; 3) la cementacin, y 3) el hamna eléetrico, 1. Sc parte de hicrro colado o de fundicién, que contiene 5% de carbin, Para quitarle l carbon (desearbura- cidn), se emplea el eonvertidor de Bessemer. Para la cementacién, se parte de hierra sin carbén, En cajus especiales de ladrillo refractario se colocan ca: pas sueesivas de hierro (en varillas delgadas) y de un cemento formado por cartin vegetal, cenizas y sal marina, 3, Estas cajas preparadas segdin se ha descrito se colocan en un horno a 1.00°C durante 12.0 15 dias, El cero obtenido puede ser a) ablandado, b) endurecide yc) templado (véase cuadto 10-5). a. Ablandamienga. Se lo Heva a la temperatura del ro- jo cereza y se lo enfria lentamente. Se lo eoloca de- bajo de arena, yeso 0 taleo. b. Encherecimiento. Se lo lleva ata temperatura del 10- jo oscuro y se lo enfria répidamente, Se lo sumer- geen ‘agua, Se obtiene un aero muy duro pero fis ail &. Templado. Se lo lleva a la temperatura del amarillo paja y se To sumerge en agua acidulada, aceite 0 mercurio, Tipos de acero La compasicién quimica del acero tiene relacién di- recta con sus propicdades y su comportamiento futuro. El carbono es el elemento que influye més directamente en las propiedades. A mayor tenor de carbono. correspon: den menor ductilidad y mayor dureza. De acuerdo con la proporciGn de carbén, los aceros pueden ser: a) blandos, con 0.5% de earbain, © b) duros, con 1,5% de curbén. ‘También pueden clasifigarse como hipereviectoides si tienen mas de 0,8% de carbon o hipoeutectoides si tienen menos de 0,8% de carbén. Elsilicio debe mantenerse por debajo del 0.2%. Si au- menta a 0.4%, eleva el limite elastico del acero. El azu- fre por debajo del 0.1% no afecta al acero; pero si el por- centaje es mayor, puede influir desfavorablemente en la maleabilidad. Un elevado contenido de fésforo produce averos que pueden quebrarse ante un impacto violento, Fig, 10-3, Distinsos tipos-de mangos. (cguierda, ciindriva derecha, ‘oetogonal, Modiffenda del eatloge Premier118 EL consuttorio ov0NTOLBGICO MODERHO a B g- Led. A. Faxtrurentos modemos con mangos antesTirantes eu sos con silicons, Modificada del eatilogo LM Dental. B Instr mento de mango grande; esta impie gue rote ala manganeso es ttil para climinar las impurezas, espe- ialmente el azufre. Los aceros al manganeso son mis re~ tenes y dictiles, Acerus de aleaciin La combinacién del acero con otros elementos produ- ce los aceros de aleacién, que poseen earacteristicas de- rivadas principalmente del elemento que se les ha incor- orado, Las aleaci stentes a Ia corrosidn y a las -mperaturas son princtpalmente las de acero inoxidable al cromo-niquel (18-8 y serie SAE 30300), El tungsteno se utiliza en herramientas de corte a altas velocidades, por ejemplo la aleacién 184-1 con tungsteno, cromo ¥ vanadio. Los aceros de aleacién deben someterse a tra- tamiento térmico para optimizar sus propiedades mecé- Aceras para instrumental slental En Ia fabricacion de instrumentos dentales, se utili- zan los siguicntes tipos de acero: 1) acero al earbono, con 0.5% a 1.5% de carbono, 2) acero inoxidable tipo / \ il Fig. 10-5, Cusllo resto (inguin), cuellos biangulados (los siguien~ tes). cucllos anguladas (los tres do la derecha} cromo-niquel 0 cromo y 3) ale n Siellite, tipo cro mo-coballo, Fabricacién Los aceros al carbono. que son los més usados para los instrumenios cortantes de mano porque son mas duros y conservan mejor el filo, tienen una gran tendencia a [a ‘oxidacisn y a la corrosidn. El acero inoxidable se conser- va brillante pero pierde su filo fécilmente. Para fabricar un instrumento primero se dobla el cus Ho a la angulaeién deseada, Luego se trabaja In hoja a. miiquina, hasta darle su forma, Se calienta la parte de la haja a unos 800 a 900°C y luego se la enfria bruscamen- te en agua para que la punta cortante se endurezca. Se ca~ Tienta solamente 1a hoja para no modificar la estructura, del resto del instrumento, Se afila el borde cortante y se lo welve a templar, calentdindolo a la llama de un meche- ro tipo Bunsen a una temperatura menor que la anterior y sumergiéndolo en un Irquido aceitaso, como tricresal for- mol.’ El acero se beneficia con el temple y permite obte- het hojas cortamtes de excelente calidad. El mango vene- ralmente se hace con otro material, por motivos econd- micos. Luego, el mango y el cuello se someten a un ba- fio de cromo para volverlos resistentes a Ii corrosién.! Algunos fabricantes producen instrumental con mango, cuello y parte de la hoja en scero inoxidable: e! resto de A B c D E F G Fig. 10-6. 4,8, C y Ds lnstrumentos con hordes comantes una distancia de tes mitmetrs, Fy G. Insirumentos com bones cortantes 3 me= os de tes milimeto,19 InsTRUMENTAL Process Temperatura Ealriamiento Se coloca en Ablandamiento Rojocerezi Lento arena, yew tales Endurecimiento Rojoowurn —Ripido Agua Templado Amasillo puja Rpido. Agua acid, avsite » mereurio hoja y ef borde cortante lo. confeccionan en aero: carbono (fig. 10-7) (véase cuadro 10-6)."! Los instrumentos utifizados para mezclar, manipular 0 insertar materiales pueden fabricarse con aceros al cromo © aceros Stellite. que son inoxidables. Los aceras inoxi- dables no mamtienen bien su filo. Los instrumentos cortantes de mano pueden construir= se con una hoja, o parte activa, de carburo de tungsteno, {que luego es unida al cuetlo del instrumento mediante un proceso metalirgico. Estas puntas de carburo de tungste- ‘no conservan su filo durante un tiempo mucho mayor que Jos instrumentos de aceto. Los instrumentos manuales activos generalmente son biaetivos, es decir, poseen tna punta cortante en cada ex- remo, El filo de Ta hoja sortante debe formar un singulo de 45°, Este dngullo debe respetarse cuando se vuelve a afilar fa h tos instrumentos poseen dable filo en su hoja.y, por Lo tanto, son mas delicados en cuanto a su uso. Algunos tienen una angulacién diferente, como se veri mds adelante. Instrumental tradicional Dentro de este grupo se encuentran instrumentos muy populares, diseiados por los mazstros de In operatoria dental hace muchas décadas. Algunos de estos instra- mentos conservan su diseiio oni em afis de pugs de su creacién. Los més habituales os s de Black, los de Gillett, los de Darby Perry y los de Wedels taedt. Oiros, como los de Bromner o los de Woodbury, han caido en desuso y es muy dificil conseguirlos en el Instrumentos de Black G.V. Black!" diseas y fabrieé uma serie completa de instrumental ¢ortante de mano constituida por 102 instna- imentos. Uno de sts prineipales objetivos tue limitar las ‘medidas, las longitudes y los dngulos de las hojas de los Core ne Mann a ‘Acero de alia graita de éartome Acer dardable Carbone O65 ab 18 ‘Crome 185% Hicrro 8194 al B1% Siliefo 0.2% ies 98.4% al 98.6% Fig. 10-7, Robot «mpeade en la sonstw cach del €atilogo LM Dental de instrumental. Modi instrumentos a tin ndmero suficiente y estandarizado, El nombre aplicado a cada instrumento tiene un significado: especial y puede ser descriptivo de su uso, su manera de actuary la forma de Ia parte activa o del cuello (nombres de orden, suborden, clase y espectivamente) Los instrumentos de Black se dividen en cuatro gru- pos: instrumentos ardlinarios (hachuclas y azadones} trumentos especiales ¢hachuelss para estate, cucha recortadores de margen gingival, cinceles rectos y cince- les biangulados), instrumentos de lado (hachitas, discoi des y cleoides) ¢ instrumentos de hoja larga Chachuclas largas, azadones largos) (fig. 10-8 A y B) (euadro 10-7) El sistema ideado por Black para la identificacién de sus instrumentos eonsiste en una serie de ntimeros que se estampan o graban en el mango (férmula de Black), por ejemplo, hachuela 14-6.6. El primer ntimero indica el ancho de la hoja cortante, en amas de milfmetro. BE] segrmdo informa la longitud de en milimettos, El tercero indica la angulacién hoja eon respecte al eje principal del instrumento y est expresado en grados centesimales (Fig. 10-9), Los re- comtadores gingivales poxcen un cuutrto mimero, ubicado centre paréntesis y en segundo lugar, que expresa el sngu- fo que formaria fa prolongacién del borde activo de la ho- Ia ho Hachwelas Azakones Hlachuelas pars esmalte ‘Cucharas Recomadores de mugen gingival Cingeles biangulados Ciceles reetos Hachitas Dicoives cl Huchucles Largs ‘Azalloves largos Expeciales De ldo De boja larga* os miIwsTRUMENTAL 121 Ja Fig, 19, Sistema de flock para la |denifcacion de insrumentos. Mo- dificaa del eatilogo Hu-Friedy HP | 3040NI9-03, ja al interceptar el mango del instru Segiin lo antedicho, la hachucla 14 tes caracteristicas: el ancho de fa hoja es de 14 décimas de mm y el largo de 6 mm; la hoja esté angulada 6° con respecto al mango (cuadro 10-8), Para medir lox instrumentos dentales, se utiliza et sis- tema métrico, Existe una plantilla o eseala graduada que contiene tres elementos: 1) un eirculo centesimal (circun- ferencia dividide en 100 partes). 2) una eseala de 0 a 100 milimetros y 3) otra escala zraduada de 0 a 50 que se abre en forma de éseotadura, para medir con precisién las dé- ‘cimas de milfmetro del ancho de una hoja (fig. 10-11 A). El eireufo centesimal representa 360) sexagesimales. Se- giin la escala centesimal, un dngulo de 25° cemtesimales equivale a un éngulo recto. Para convertir grados centesi- males en sexagesimales se multiplican los grados cente- simales por 360 y ef resultado se divide por 100 (cuadro, 10-9). Después de muchas investigaciones y pruebas so- wii @5) 15~8—12 / 15—95 —8 —12 ba Fig. 10-10, Ubicacidin del custo nimero en el cnrtador del margen val, Modificada del easlogo Mu-Friedy HP T3040MUS-93, bre la divisién del circulo, Black finalmente prefirié el sistema centesimal al astronémico © al compas marino (de 32 puntos). Al nombrar un instrumento, debe decirse en primer Iu- gar el nombre de clase y luego la formula de la parte ac tiva Segiin Black, el individue que utiliza medidas previsas adquiere una apreciaeién mucho mis delieada de los ta- matios y las formas; ademés, recomienda el uso del cali- bre Boley (Boley gauge) (fig, 10-11 B), ampliamente uti- Jizado por joyeros y cientificos, porque permite medir ‘A. Escala graduad con cficulo eemesimal para ‘de los instramentes. B, Caitwe de Boley,122 EL consutronio oponro.dcico moveRna Signifendo Escala Uicacién 16 mimeo Anco de a hoi Dicimas de ey We ugar 2 nimero Largo de ka boa mum 2°03 tugar 3+ mimeo Angulo hojakje Grados cetesionales Jeo 4 Iygae numero ‘Angulo bordcicango Grados cenesimales 2 lugar ene paréntesis hasta una décima de milfmetro sin mayores dificultades, En la Argentina, este instrumento se conoce como “pic de rey". Serie completa le instrumentos de Black A. INSTRUMENTOS ORDINARIOS Los instrumentos ordinarios suman un total de 48, que se dividen en dos grupos: hachuelas y azadones. 1, Hacuuetas Las hachuelas reciben este nombre por su simititud con la herramienta denominada hacha, La hoja tiene dos lados aplanados en el mismo sentido del mango y en su extromo presenta un doble bisel, El cucllo posee por le menos un éngulo (fig. 10-12), Las hachuelas trabajan de {res maneras: a) por impulsidn, cuando se las empuja en la direccidn de Ia longitud de ta hoja, b) por rasurado, cuando se apoya solamente uno-de los lados del bisel en tuna pared y se le aplica una fuerza de impulsién o trac+ cién (también denominada accién del cepillo de carpin- tero) ¥ €) por raspaje, cuando se coloca ef extremo de la parte activa perpendicular a la superficie por tratar y se |e aplican movimicntos pendulares o de vaivén (cuadro 10-10). La serie completa se compone de 24 hachuelas dividi- dag en cuatro grupos de seis instrumentos cada uno, Se utilizan para clivar pequefios trozos de esmalte si soporte dentinario y para otros usos, como agudizar sine gulos en la dentina, de poca aplicacién clinica actual. AZADONES: Los azadones reciben este nombre por su similitud eon la herramienta denominada azada, La hoja tiene dos la- Ce Meer er ea eee Preeti Grades conestmates Grados sexrgesimales 6 16 R 2 1K ous 2 S28 28 100% 0 288.0 95 ano dos aplanados perpendicutares al mango y en su extremo distal presentan un dnico bisel mis bien corto. El cuello pose por lo menos un dngulo (fig. 10-13). Trabajan de tres maneras: a) por tracei6n, b) por raspaje y €) por im= pulsidn (véase mas adelante). La serie completa tiene 24 azadones divididos en cuatro grupos de seis instrumentos cada uno, Los azadones de 6°, especialmente el 8-3-6 y el 125-6, se utilizan con movimientos de impulsidn, es decir, coma si fueran cinceles y, por lo tanta, clivan esmalte sin so- porte dentinari, Se los emples para Ia apertura de una preparacién es- trictamente proximal de clase IM. Las de 12° y 23°'se uti- Tizan con movimientos de raspaje y basicamente sirven para alisar el piso cavitario, En las preparaciones para materiales adhesivos, tienen poca aplicacién clinica y su uso se limita a orificaciones Y restauraciones rigidas coladas (cuadto 10-11). B, INSTRUMENTOS ESPECTALES Se denominan especiales porque cada instrumenta std disefiado para un uso especifico. Los instrumentos especiales son 38 y se dividen en cinco grupos: 1) ha- chuelas para eSmalte, 2) eucharas, 3) recortadores. de margen gingival, 4) cinccles biangulados y 5) cinceles Fectos. L. Hacrveas even esuacre La hoja tiene forma de cincel, pero dispuesta en forma de hachuela por la direceién dé los dngulos del cuello. Lieva un solo bisel corto. Vienen de a pares (izquierda y derecha), segtin la ubicacién del bisel del borde. El gru- po esté formadlo por tres pares de insinumentos con dife- Fente ancho y Tango de hoja pero con la misma angulacién (12°) (fig. 10-14). Complementan al cincel clivando es- multe sin soporte. También actian en las paredes bucal lingual y gingival de las preparaciones oclusales o proxi males (cuadro 10-12) (fig. 10-15). eee Mere rae Hoja Similar a hacka Dor lades aplanados paralelos al mango Doble bisel Cvetlo Un ngulo por to menos ‘Accin Imputsicn Rasurado RaspajeIustaumentat 123 Fig, 10-12, Hachoela 2. CucmARAs® Se fabrican siempre de a pares, Primero se hacen en forma de hachuela para esmalte. Luego se curva la hoja para la izquierda o para la derecha, Finalmente. cl extre- io cortante sé redondea en forma de tin semicircle de gado. Se dividen en tres grupos segiin sus dngulos: 6° 12° y 23, Se utilizan para remover dentina eariada (cus dro 10-13). 3. RECORTADOR DE MARGE GINGNAL ‘Al igual que las cucharas, se obtienen curvande la ho~ {ja de una hachuela para esmatte, BI dnguto del extremo cortante se prepara para bisclar el borde cavo superficial de la pared gingival de una clase II oclusomesial u octu- sodistal, segiin se trate de un instrumente mesial o distal, respectivamente, Para esta accién, el extreme cortante s¢ bisela en vez de redondearse como en lt cuchara, El bi sel es de 80° para fo instrumentos mesiales y de 95° pas ra los disiales. Todos los recortadores tienen una angula- cisn de 12°. Existen dos grupos de recortadores de mar- gen gingival. Un grupo esti indicado para molares y el otro grupo, de tamatio: mis pequeito, para premotares ig. 10-16). ® Block defiié el instrumento como evchara. En Tos pases de Rabla hispana se lo denomina cucharita o cucharilla, y ambos Kminos son seotectos, Cuadro 10-11. Azadon Hoa Sinan una asa Dos fap pepenicolres a ain Unin bse! toon) Un anguto por Io meron Tas pj nde 12 287) Inapua dn de Fig 1013 Aran mulanglad ari) y momsangulado oa Muchos clinicos" han cuestionado el uso det recorta- dor de margen gingival pars preparaciones que serin ob- turadas con amalzama, ya que dichas preparaciones en algunos casos llevan bisel eh el bone eavo superficial de la pared gingival (piso) de la caja proximal. En esi pa red, la diteceidn de Tos prisias es irregular y no sigue patrones definidos; por Io tanto, es imposible hacer un bisel con un corte nitido, ya que se produce un arranca- ‘miento de prismas en ese sitio (fig. 10-17 Ay B). preparacidn requiere bisel. por ejemplo para materiales aulhesivos, éste deberd hacerse con instrumental rottorio 4 ol1os elements pero no eon el recurtader de margen gingival (cuadro 10-14), 4. CcaLes minosanos El filo tiene un ginieo bisel. Posen un aingulo leve de 6°. Son comtraangulados (Fig. 10-18) 5. CweELes neers El filo tiene La hoja recta y con un tinico bisel que se continia con la direceién del mango (fig. 10-194. B.C yD. C. INSTRUMENTOS DE LADO Estos instrumentos son ocho en total y se dividen en tres grupos: 1) hachitas, 2) discoides y 3) cleoides. 1 renin Son dos en total, Su tinico propdsito ex el tallado de una retencién en el dingulo incisal de dientes anteriores en preparaciones para ortficaciones, No se usan en prepa raciones para materiales adhesivos. [errr eS Me cae Hoja Similar a un ciel. pero dispuesta como wn hacha Dos ladon planaios paraletos al mange nico tiset (cone) Cuello Un dingo siempre de 12 ‘Avciden —_Impulsiin124 EL consuttoRio oDanToLOGIco moDERNO Fig. 10-14, Hachucla para evmalte, 2. Dscowes La hoja tiene forma circular, El filo se extiende en to- da su periferia, menos donde se une con el cuello. Son tres en total, Tienen un dngulo de 12°. Se Tos wti- liza para remover excesos de amalgama por fuera del borde cavo en premolares y molares; por lo tanto, ex més un instrumento para tallar materiales de insercién plistica que un instrumento activo cortante de mano (fig, 10-20), 3. Ciremes Poseen un solo nimero en el mango, al igual que cl cineel recto. La forma de la parte activa cs en punta de Mlecha. Tienen bordes cortantes «i cada lado de la hoja (fig, 10-21). Se uiilizan en endodon: cdimara palpar y asf tener 10-15) para recortar dngutos en. ta -ceso a los condictos (cuadro = DENN Fig, 10-18. Pare cavitara (CW) teminads con hacela para esmal- te. Sil inveumeato no se utiliza corectamente. de un 1a pared (MEB, eetileza de fos doctores Tostaly Leida). Fig, 10-16, Medicidin del bisel del reeoriadr de margen gingival, D, INSTRUMENTOS LaRGos Son ocho en total: cuatro hachuelas y cuatro azadones, En la actuatidad, existe una tendencia a ereer que todo instrumento con una hoja larga y alejada del eje del ins- tumento permite un mejor acceso a las preparaciones Fig. 10-17, A. Aspecto de un bce! en 45° para una cuja a vel gingival (MEB, genilera del doctor |. Barnes, Londres) B. Gran treo de e ‘multe atransado (ES),Ivstrunentat 125 Hoja Similar una hachela, pero cur xtreme cortante en emicirculo Costly Un dingalo (67, 02) Inpulsica profundas. En caso de que sea necesaria la remocién de caries en una preparacidn muy profunda, muchos opera- ores utilizan un instrumento erréneamente denominado euchara de Blick extralarga (fig. 10-23). En reali: {os instrumentos tienen muy poco que ver eon Tos disefia- dos por Blick, pues no cumplen con ninguna de las nor- mas propuestas por este autor, Ese tipo de instrumento: rota sobre su eje al encontrar una minima resistencia al corte y su accidn no es efectiva en absolute, sin importar Ja aguideza de su filo. Hiscnittas ¥ sziposes Lancos Estos instrumentos estin disehados para trabajar en preparaciones profundas (wéase fig, 10-23 A y B). Serie universitaria de Black y serie conta La serie universitaria esti compuesta por ut total de 48 instrumentos. Se eliminan todos los instramentos de la sefie completa que poseen I (as michaelac ye arouse ondiason ecriowns un total de [8 instrumentos. Las hachuelas para esmtalte permanccen sin modificacién, Las cucharas de 6° y 23° seeliminan y queda un (otal de seis instrumentas. Los cortadores de margen gingival, los cinceles biangulados ¥ los cinceles rectos no se modifican, Se eliminan dos discoides y dos cleaides y quedan solamente cuatro ins trumentos de lado. Las hachuelas y los azadones argos seeliminan. La serie corta consiste en 25 instrumentos. Las ha: cchuclas y los azadones ordinarios se reducen a un total de 12 instrimentos. Las hachuelas para esmalte se climinan, Las cticharas y los recortadores ale margen gingival se re ducen a ocho instrumentos en total. Los einceles rectos y, Jos biangulados se reducen a un total de cuatro instr mentos. Se eliminan el discoide y el cleoide y solo que- da una hachita. En a actualidad, es muy dificil conseguir una serie completa de instrumentas de Black. La mayoria de las is comerciales sGlo fabrican algunos instrumentos igiendo las normas originales. Existen variaciones con- iderables de calidad general y aceros dentro de las dife- mes marcas comerciales, La firma Thompson (Montana, Estados Unidos) tiene disponible'* la totalidad de los instrumentos de Black, pero con uit mango de diseho propis Cer Use ccc On au cece Hoja Similar a uma euchara. pero con bisel strom coma con bissl de SI 0 9S" Cuello (a dinpule scenpre de 12 Fig. 10-18, Cincelbiangulado, Las firmas Ash (Surrey, Inglaterra), Hu-Friedy (Ih nois, Estados Unidos), American Eagle (Montana Estados Unidos) y Brasseler (Georgia, Estados Unidos) solo fabrican algunos formatos originales. Instrumentos de Gillett Los mds empleados en fa actualidad son los excavado- res, los cineeles y los recortadares gingivales. Excavudores 0 circharas Poseen un pane active circular, diferente de tn de las cucharitay de Black. Presentan dos o tres angulaciones, para remover dentina en diversas partes de Ia cavidad (fig. 10-24), Cineetes Tienen una hoja muy poderosa, de forma trapezoidal. Generalmente, sobrepasan los 3/ mm establecidos por Black para obtener un instrumento. balanceado, por lo cual poseen un mango muy grucso para compensar su tendencia al desequilibrio. fe nS al Gn ee ad Hachitas ‘Solo en preparasiones para orificasiones Diseoides Para remover excesos de amalgams Cleaides AplicuekSe en endodancia126 OPeRATORIA DENTAL Fig. 10-19, 4. Cincel recto. B, Borde cortante de un eincel aflado visto eva el microseopio electrinico de bard por 1.4) aumentos ¢gemtileza del doctor Alan Boyde). C. instante en el que um enced se ava” en el esmalte en ver deslisar ta pana aranca un tozo grande de ecmate (gen- tileza del doctor Alan Boyde). D, Pared terminada con cineel. Esmaltearrancade, Pared contaminada ysuia con detitos adamantinos adherentes Fig. 10-20. Discos Recortadines gingivates Posen una forma de escaléin para alisar o biselar el borde gingival de las preparaciones con corte en rebana- das (slice-ctur) (fig. 10-25) (cuadro 10-16). Exeavadores de Darby Perry Consisten en una large sere de excavadores discoides con cuellos cortos, medianos y largos y diferentes angu- laciones para la remocién de tejidos cariados y de la pul- pa. Los hay derechos c izquierdos (fig. 10-26). La empro- sa Ash (Surrey, Inglaterra) fabrica siete instrumentos do- bles con tas formas mas habituales: 204/205, 210/211, 212/213, 214/215, 216/217, 218/219 y 220/231,Istaundennal 127 1. Cevies Cineetes de Wedetstaedt Son tes pares de cinceles ligeramente curvos. Cada par consiste en un instrumento con bisel interno y otro, ccon bisc! externo (lig. 10-27). Otros instrumentos Insteumentos de Bronues. Sus mangos son retorcides, al igual que Tos cuellos, siguiendo las ideas del autor en ‘cuanto ala aplicaciGin de las leyes de ka meciinica de pa- laneas. Insteumentos de Woodbury, Son similares a tos de Black pero en menor niimero. Algunas partes activas son ‘suryas, con bisel interno o extern, Hachuelas fuera de dngulo. Las hachuelas fuera de dn- gulo son hachuclas para esmalte cuya parte senta una rotacién de 45° en relacidn con sti ej pecialmente utiles para Ia preparacién de cavidades de clase Hl con acceso lingual en anteriores y para cavida- des de clase W en lingual de todos los dienies, sobre todo los inferiores. Hachuclas Jeffery. Son similares a las hachuelas “fue- rat de dngulo”, pero sus hojats Son muy Targas y estan ubi- cadas casi en fingulo recto con respecto al eje del mango. Se usan para cavidades en dientes anteriores con acceso por lingual. Los operadores zurdos requicren instrumen- tos fabricaddos especialmente (Howard), Curetas de Me Call, Se usan pata alisar las paredes de lay caras libres de las cajas peoximales. Trabajan por trac- Fig. 10:22, testrumentecrroneamente denominavo "cuchara de Black cstralarga ciGn, Las mis empleadas son la 13/14 y Ia 17/18. Son instrumentos de periodoncia (fig. 10:28) (euadro 10-17) Instrumental moderne Los instrumentos modemos generalmente son dobles, en especial cuando el autor los disefig come derecho e iz- quierdo. Alunas presentan bisel y filo en las partes late rales de la hoja, Jo que aumenta sua cficacia, Uno de las inas recientes es el recortador de margen pproximtal en ca idades de clase IE, sisenado por Tronstad (ig. 10-29 Ay B) Pekka Kangasniemi, de Turku, Finlandia, disené una serie de instrumentos de mano con formas muy: moder- nas y mejoradas (fig. 10-30), Los instrumentos gute mis se destacan (cuadro 10-18) son la hachuela para esmalte (res tamaitos diferentes, poseen mango amarillo), el cin- cel biangulado (tres tamafos diferentes. poseen mango negro), el recortador de margen pingival (tres distales de mango dail y tres mesiales de mango naranja, ambos en. tamaiios diferentes), el recortador de margen axial (uno mesial de mango rojo y una distal de mango verde) (fiz. 10-31 A}, las cucharas (dos tamafios diferentes, poseen mango rojo), Tos excavadores biangulados (tres tamafios diferentes, poseen mango rojo) (fig. 10-31 B) y los trian- gulados (cuatro tamaios diferentes, poscen manga ver- de) (fig. 10-31 C), El nombre de cada instrumiente esti claramente imprese en el mango. ‘Cuando existen distintos tamanos de parte activa den- tro de un mismo tipo de instrumento aparecen una, dos 0 Fig, 10023, A, Hachtelas lanpas. B, Azadones langos128. EL consuttonio oponToLdsico monERNO hy cy cit Fig. 10-24, Excsvalones de itl. Fig. 10-25, Recortadoces gingivales de Gillett oa cue ni Fig, 10-26, Excavadores ee Barby’ Bt Fig. 10-27, Cincelos de Wedelstcd al) he lah ei | Fig. 10-28, Formas de usar lay suretas de Me Call Fig. 10.29. A. Revortadoc de margen proximal disefiado por Tronsiad xy Leidal para tereninar las paredes bucaly Tingual de la caja proximal {con autorzacidn de Jos autores). B- Margen cavitario termimado me= ante el recortador de margen proximal129 IestRUMENTAL Excavadores, Cinceles Recoraloresgingivales tres fincas blancas perpendiculares ak mango segtin se trate de un instrumento pequefio, mediano o La firma Brasseler (Georgia, Estados Unidos) fabrica cinco instrumentos de mano de tamafio y forma muy culiar; dos recortadores de margen gingival (uno mes y uno distal) (Fig. 10-32), un excavador redondo, un e cavador aplanado y nceolado (fig. 10-33) (cuadro 10-19), Brinnstrém* pecial, que posce un espoldn, para el tall: en preparaciones de clase Il y de clase V para materiales estéticos de insercidn plistica. Dicho instrumento talla tuna ranura en forma de U invertida cn 1a pared gingival de la preparacidn, dejando dos éngulos bien marcados de wiclamente 45° sexagesimatcs: uno cn el éngulo y olro aproximadamente en Wide la pared gingival (fig. 10-34 A y B). I Hachvela I li Ginceles biangulados [ Recortadores dem. g.cistal [ Rlecortadores de m. g. mesial 10-30, Instromentos de la fina LAE-Deatal, Turks, Finland Instrumentos de Bronner Instrunsentos de Woodbury ochuelas fuera de dngulo achiela Jeffery CCretas ae Me Call Use del de mano trumental cortante uso def instrumental de mane requiere correc gitacién, buen punto de apayo y toma adecuada de! tramento para evitar que, al ejerver fuer se deslice lesionanda los tejidos blandos vecinos, Mano dominante La mano derecha es fa dominante para el operador dicstro 0 derecho, mientras que la izquierda to es para cl aurdo, La mano dominante es la que sostiene y activa el instrumento, | Recortadores de m. axial | Cucharas Excavadores biangulados i Excavadores tangulados Mealifieada del eatslogo,130 E1 consuronio opontavdcico moveRNo + Fig. 1031, A, Recortulor de margen gingival trabajando en la pared gingival de una preparacién cavitara de clase V: Mogificada del cath- logo LM-Dental, Turku, Finlaeaa, B, Recocilor de masgen axial ‘sand paredes de una preparacidn de clase TIL. C. Exeaxador matin agulado, Modificada de catilogo LM-Dental, Turku, Finlandia, Presién digital La toma rigid del instrumental con presion exeesiva a nivel de los pulpejos disminuye la sensacidn taetil y la cfectividad del corte. Toma de tepicera modifieada Es de tres dedos. Los pulpejos del pulgar, el indice y el mayor contactan con el instrument mientras que al anular sirve de apayo tvéase fig. 10-35), El indice se apo- Masia! Fig. 10-32, Revortalor de marsen gingival n derecho de Drassster Distal Gepierda y distal ya sobre la unién del mango con el cuella del instrumen- to para guiar los movimientos, El dedo mayor desempenia, tun papel fundamental, ya que el instrumento no apoya so- bre el horde radial de la falange distal como en la toma de lapicera (fig. 10-36). En la toma de lapicera modifica- da, el pulpejo del dedo mayor se coloca sobre e! cuello acercdindose a la hoja de} instramento. Toma palmar El mango del insirumento es sostenide por todos los dedos menos el pulgar, el cual sirve como fulerum (fig. 10-37), Redondo Fig. 10-38. Excivador splanalo ( sceslade (dered) ule Brassees. Lanceolade pent, recone (centro) y lane AplanadoInsrRUMENTAL 131 PRBS EMR ce ar Tye Color det mango Tama Hochuela para esmate Amarillo Chico Median Grande Cincel binagulalo Negro Chico ‘Median Grate Revomador de mangen gingival distal Aral Chica Medina Grane Revortade de margen gingival mesial Naranja Chico Medina Grane Revortaor de margen ania Rojo Recomadse de margen axial = Verde Cuchares Rojo Chico Medusa Excavalorss biangulados Rojo. Chico Median Grane Exeavaores trianpulados Vere Chico Median Grande Extra grande Apoyo Como regia general, debe procurarse un buen apoyo digital en los dienes dela mista arcada y en los secinos aula pieza dentaria sobre Ia que se va a trabajar. El apoyo digital en dientes de Ia arcada antagonista tiene menos valor y puede inducér mavimicntos inesperados del ins- trumento. El apoyo digital en la piel de la cara es bastan- te inciera y otrece peligros, ya que el instrumento puede deslizarse en cualquier momento, Afilade del instrumental AL afilar un instrumento de mano debe conocerse su cclasificaci6n y su formula, para teproducir el bisel que es ti desgastado, Con una lupa se observari la parte activa y Tuego se la asentard sobre Ia piedra de Arkansas, dura, de rane extrafino y Tubricada, apoyada sobre una mesa pla na cuidando que fa angulaci6n del bisel sea la c A diente a ese tipo de instrument, Las medidas minim: de una piedra son 2,5 cm x 12,5 cm, Debe mantenersela, en una esja que impida su fractura al eaerse. Es aeonse- jable sumergir la picdra en aceite y luego secarla lo ma mee : 10-19, fnsirmental de mai \ Encavador aplanado Fig, 10-34..A. Esqucma del cincel de Briinastem. B Pared gingival de Excavader lanceokale ‘una proparasin citar de elas I terminala con eleineel cle Brinn ‘wm. A: pared aia. P: pared pulpar, B: pare! bucal.132 EL consutronio apowrodcico movERNO Fig. 10-35, Torna de lapicera. Modifiada del eatdlogo LN-Demtl Turku, Finlandia, Una vez utilizada la piedra, debe limpiarse con un tra- po de lana empapado en aceite, Al atilar acero, las parti- ulas desprendicas del insirumento obturan las cone dades de la piedra e impiden que aquél se afile correcta- ‘mente. La lana y el aceite son fundamentales para la superficie y mantener la picera en ptimas condiciones (fig. 10-38). Existen dispositivos para mantener el instrumento fj en Ia angulacién deseada mientras se 10 al zan piedras de Arkansas acanaladas, se pueden afilar ins- trumentos con fa hoja curva, como cucharitas, excavaclo- res, cle. La firma LM-Dental (Turku. Finlandia) posee un atila- dor con un mecanismo muy ergondmico. Se trata de una piedra en forma de rueda que gira constantemente mi tras estd montada sobre un dispositive que posee mov mientos de vaiven (fig, 10-39), INSTRUMENTAL ROTATORIO. Defi Para el corte dentario se utilizan instrumentos de for- ‘ma, tamafo y composicidn variables que constituyen el, instrumental rotatorio, ¢l eval es acsionado por ewalquic- rade los sistemas de impulsidn que se analizardn oportu- namente, Fig, 10-36, Toma de lapicera mosificada, Mexiicad del calogo LM Diental, Tusk. Finlandia. Fig. 10.37. Toma palmar. Moditicada del catilogo LM-Dental, Turku, Finlandia Comportamiento Estos instramentos actian sobre et diente y producen wna serie de fendmenos que se desarrollan dé manera si multanea o sucesiva, a saber: corte, desgaste, abrasiGn, mado, serruchado, escamado, virutado, accién de cufia, ete, (cuadro 10-20), Cada una de estas maniobras tiende a fracturar un trozo de diente mediante la aplicacién de tun trabajo meednico, gran parte del cual se transforma en calor. El corte 6ptimio, quie se realiza con menor consumo de energia, consiste en Ia fractura por accisn de cua, pe- ro es-el mas diffeil de obtener. El desgaste por abrasion 0 pulido resulta mas simple, pero es menos productivo en relacin con el consumo energético. El fresado constitu- ye un términe medio entre las dos situaciones deseritas Fig. 10-38, Flemento para afar el instrumental. Movlficada det caté~ ogo Hu-FAieds,Insteumentat 133 + Conte = Desgaste # Virsado + Accid de cuba “in la velocidad, Ia pres orig, ef resultado del afirma que el mejor sistema de cone dentario serd aquel que logre la mayor cantidad de tejido cortado con el menor gasto energético. Debe existir un nN punto intermedio entre las dliversis eombinaciones de ve- 4 locidad, presién, tipo de instrumento cortante, etc.. que permita el corte miiximo posible sin producir daitos bio- Iogicos de Ia dentina o 1a pulpa. El shock histico es tre= mendo en el corte dentario y merece la mixima atenci6n Fig, 10:39. ond dspositino de LM pura el afiado del instrumental en toda investigacién que tienda a producir nuevos ins~ Mexia de etdlogo LM Dental, Tahu, Finlnai rumentos de corte, En ese aspecto, serfa interesante de- finir con mayor precisidn Ta avcisin exacta que ejeres La difusidn térmica a través de ta dentina y su efeeto sobre go, zeus de los dos sistemas de corte es mis perjudi Ja pulpa (fig. 10-40 Ay B). Si tenemos dos alternativas: para la pulpa? 4) un Sistema de corte que genera un ealor intenso dura tra complicacién en el corte de tejidos dentarios con- te un periodo muy breve y b) un sistema de corte que ge- iste en que tanto el esmalte como fa dentina son mate nera un calor mis moderado durante un perfodo mas lar-riales complejos que paseen componentes con diversas Fig, 10-40, A. Necrosis pulpar como consecuencia de resale abusive con velocidad superalt. Be Cound ef dao es menos inten, pulpa rae ona formando demina tersiaria de reparavin (Showchon y Murshan).134 EL consutrorio oponroLdcica MoDERNO Dropiedades, especialmente en fo que se refiere ala dure- za, la ductilidad y la capacidad de quebrarse. La dentina osce una sustancia inorgénica, Ia hidroxiapatita, que eaceiona como un material quebradizo y, por ende, re- quiere un tipo de corte de menor energia para producir fractura. Por otra parte, Ia matriz col.fgena es tun material blando y su corte se guia por elementos diferentes, como Jos de tin material dictil. Ademés, existe 1a complicacién adicional de la presencia de tabulos, con fluido en su i terior, que se interponen en la superficie de corte. Si bien se aconseja el uso de agua para enfriar el sitio de corte y para que acute como lubricante y removedor de restos, no se ha experimentado mayormente con otros ipos de fluidos, tal vez més eficaces, que favorezcan Ia accién cortante de los instrumentos, En la industria, sc han desarrollado nucvos sistemas de corte: calor, rayo ldser, explosives, aire abrasivo, haces de electrones 0 pulsacin de Fluid. Clasificacién EI instrumental rotatorio puede clasificarse en tres grandes categorias: a) fresas, b) piedras y puntas abrasi- Was 9 ©) discos y gomas abrasivas. Dentro de las fresas, se incluyen todos los instrumen- tos de accién similar a la de una cuchilla que se aplican sobre el diente con cierta energia para producir un cor- te o fractura, Dentzo de las picdras, se incluyen todos Jos instrumentos que actian sobre el diente con aceidn “abrasiva y que ticnden a producir un desguste sobre su superficie. Los discos constituyen una variate de las piedras. Esta clasificacién responde simplemente a motivos dicticos, ya que la microscopia electrénica ha demostra- do que cn dimensiones. muy reducidas (micrémetros) tanto las fresas como las piedras actian como una cufia sobre el diente, Fresas La tecnologia dental adopts para. el fresade dentario Jos mismos procedimientos que se utilizan en la industria, para el trabajo de los metales, la madera, la cerimica y otros materiales. Esto dio como resultado a fabrieacién de una serie de strumentos rotatorios cortantes de diferente tamaio que nunca fueron diseitados especfficamente para incidir en los tejidos dentarios calcificados.*""* EI principal problema surge de la diferente compos cién de los dos tejidos fundamentales, esmalte y dentina. Tal como se verd en el capitulo 18. el esmalte tiene ape- nas 3 0 46 de sustancia orgéniea, mientras que la dent na pose aproximadamente 30%. Este simple hecho s ve para demostrar que un mismo instrumento no puede ser util para fresar esmalte y dentina al mismo tiempo porque, si esti especificamente diseftado para esmalte, resultaré poco eficaz en la dentina, y viceversa. Del mi — Fig, 10-41, Pates constitativas de uaa fsa. Pste activa, cvelloy was tago, Modifcada del catslogo Moilefer, Suiza, Cuadro 10-21. Aplicacién de las fres llado de peeparaciones avitarias © Remocidn de cares + Remocidn de restauraciones # Terminacién de parcdes eavitarias + Terminacivin de restauraciones + Alisado-de preparaciones protsicas # Corte de puentes y coronas Cirupla de tos manila + mplantologia mo modo, la energia necesaria para cortar uno y otro te- Jido sera diferente en ambos casos. Como esto constitu- ‘ye un problema que atin no ha sido solucionado, ser pre~ ‘ciso respetar la descripcién clisica del instrumental rota- ‘orio tal como se la conoce desde principios del siglo xx La American Dental Association ha formulado la Especi- ficacién ANSI-ADA N° 23, aiio 1978. para el disefio y clasificacidn de las fresas dentales” Las fresas sirven para diversas aplicaciones, entre las ‘cuales se encuentran: tallado de preparaciones.cavitarias, remocién de caries, remocién de restauraciones, termina ‘sidn de paredes cavitarias, terminacién de restauracio- nes, alisado de preparaciones protésicas, corte de puentes 'y coronas, cirugfa de los maailares ¢ implantologia, etc, Aeuadro 10-2 Descripciin Una fresa consta de un tallo, una parte activa 0 cortan- te y, por lo general, un estrechamiento entre el tallo y la ‘parte activa que se denomina cuello-(fig. 10-41), El tallo les. El material utilizado en la unién de ambas partes es tina soldadura dura. La longitud (otal de las fresas responde a dos patrones celdsicos: a) fresas largas para pieza de mano recta y b) fresas cortas para dingulos. La longitud puede modificar- sea voluntad, cortando simplemente una fresa mas larga ‘hasta obtener ef tamafio requerido. Segtin el tipo de aga- rre, se adecuard la forma del tallo al uso destinado (véa- se més adelante). Para trabajos especiales, apertura y en- sanche de conductos radiculares 0 trabajos. protésicos, ‘pueden existir fresas extralargas © de medidas no habi- ‘wales, o fresas muy cortas, para dientes temporarios. La parte activa o cortante consta de un numero varia- ‘ratal que cortan cuando giran en Ta direeciGn de las agu- Jas del reloj. Muy pocas fresas pueden cortar cuando gi- ‘ran en direceidn inversa a la ee lis agujas del relaj, salvo que hubieran sido especialmente diseftadas para eso. Al- ‘gunas fresas pueden cortar en ambos sentidos.. El tamafo del tallo es respetado por los fabricantes pa- ‘ra que las fresas de distinto origen puedan ser usadas en todos los insirumentos. Los allos son cilfndricos. En otra <época se fabricaban fresas con tallos ednicos que reque- rian contraingulos especiales, pero han caido en desuso. Tamaito de tas taltos Existen tallos convencionales con un didmetro de 2.35 mm para contraingulo y pieza de mano; la longitudInsTRUMENTAL 135, Alta etieacia Fig, 10-42, Geomscsia de lis jas que permite ata eflcacia es promedio de las fresas para contraingulo oscila en 19 mm, mientras que para pieza de mano oscila en 44.5 mm. Tambien existen tallos delgados, para uso cn alas velo- cidades, con un diimetro de 1,56 mm «fig. 10-43), Para que se pueda transmitir la fuerza del aparato de impulsion a Ta fresa, ésta debert hallarse firmemente jada al instrumento que la hace girar (cuadro 10 Existen dos sistemas fundamentales de agarre a de tat la traba meciinica y la taba por friceign (fig. 10-44). Traba mecdnied. En este tipo de traba, e! tallo presen- ta una parte aplanada en su extreme que se complemen ta con una ranura circular dispuesta de forma tal que el extremo terminal aparece como un botdn retentivo donde engancha una Limina de acero con una escotadura en for- ma de U que posce el contraingulo. Esta traba por lo ge- neral se usa para las fresas cortas o fresas de dngulo y en tamafio de tallo convencional (2,35), Traba por friccion, La fresa puede quedar sostenida por la presién de una mardaza o dispositives me {que aprisionan e! tallo ¥ lo mantienen unido al mecanis- mo que gira. La mordaza es accionada por una palanca, Have o-tornillo que disminuye su tamafio. En otros mode- los. especialmente los que aecionan los aparatos de alta velocidad, la mordaza es de un material ol sai queda Sostenicla por friccién, Este siste uliiza en piezas de mano rectas convencionales. en pis as de mano tectas para alta velocidad y en contrainau- los y turbinas de alta velocidad, ya sea para fresas Ho convencional 6 delgado. Clasiffcacion Segtin la forma de su parte activa, tas fresas se clasi« fican en us oesférieas, 2) de rueda, 3) de co no invertido, 4) cilindrieas, 5) troncocénicas, 6) para pre- paraciones para amalgansa, 7) piriformes. 8) para hom- _onm a __ 25mm aS ° 34mm ened aommn ig, Wel8, Distintostamadios de fresow Brassclor- Kom, Lemgo, Alemania, Fle? Corte vienda, fiction grip: medio. para coniruingulo; Fecha, paca plea d Terminacion cleone Uisgnienla, corte centr) 9 teminacie (dence) bro y 9) castor de cone cruzado (fig. 10-45), En el cu: dro 10-23, se detalla la numeracién estadounidense de las fresas, 1. Fresa redonda a esféried. La fresa redonda 9 esférica posee cuchillas en toda su periferia (Fig. 10-45 A), Dentro de un formato mis o menos similar, presenta nhumerosas variables debidas a 1a imaginaeién de los fabricuntes, a sugerencias de los clinices o a pruebas de laboratorio realizadas un poco al azar. ya que ain no se han formulade especificaciones de vigenia i Con fespecto a Tas fresats para use deta tran en muchos tamaiios, Hasta hace al gue nos. aitos, se fabricatain dos modelos fandamentales: aa) dentadass y b) lisas. Las dentadas se utilizaban para la apertura cavitaria a través del esmalte y las lisas par ra la remocidn de la dentina cariada o 1a profundiza- idn en sitios expecificos, En la actualidad, a fresa re donda dentada casi ha desapareeido, ya que la apern aidentaria puede lograrse con instrummentos que apro- vechan mejor la energia ulilizada. El uso principal de la fresa redonda consiste en Ia remocin de tejidos de- seiiduros o blandos (dentina eariada), para lo cual debe emplearse cl tamaio més grande que la avielad permita y la velocidad convencional. Tambsign se las utiliza para eliminar obturaciones temporariats y cementos y para limpiar las paredes cavitarias. Cusan- do s¢ quiere exponer un cuemo pulpar o abrir un con- dueto radicular, se utiliza una fressi redonda mas pe- queia, » adecuado, Las Tresas redondas pueden usarse pare producir st perficies e (modi ‘cada del eatdlopo Two Staiper, Premier, Peasilsanis, Estados Uni ‘Absj, lerecha, 90 yn: ebajo, xguende, 40 ur fica del ca go Imensiv) Fig. 10-88, Predra elocroplateads de capas mines. Medica del satilogo Schottlander, Herts, Inglaterra, Para ta adhesiGn de los eristales también se apliea un procedimiento metaltrgico adecuado, Algunos fabrican- tes adhieren fas particulas mediante un procedimiento denominado electroplatcamiento (lig. 10-58); otros tie~ nen un procedimiento propio. como el proceso de adhe- sion PBS (Two Striper. Premicr, Pensitvania, Estados Unidos) (figs. 10-59 y 10-60). Existen piedras que tiene varias capas de abrasives, fo que pemnite que al gastarse 1a mattiz, se expongaan nuevas particulas, Las piedras de diamante siempre deben ser usadas con reffigeracidn acuosa, para eliminar los detritos 0 virutas que se depositan en los espacios ubicados entre los gra- nas abrasivos. Si no se eliminan estos detrites, ta piedra se embota y su eficacia se reduce, con produccidin de ca lor por friccidn, Existen piedras de diamante que poseen Fig. 10-89, Proceso de adhesin PBS. Modificada del eatdlogo Twor ‘Sipe, Premicr, Pensilsania, Estados Kids,144 Et consutrono opowroidcico mopeRNo eo ee aoe Komer Expe Arde color Brasseler Diaech dnsensiv Premier Aus ‘Sohontander Blanco 8 0 25 0 0 10 Coral - is = 0 : - Violett - - - 0 2 = Amari 15 » 40 0 m 0 Rojo * 43 Is 48 40 3 Sin are 100 108.9 130 = a 107136 2 And = ; » 7 - W056 130 Nene 135 - a “ 131 = N 150 as : 2 180 135 ‘lores exesad en pon tuna espiral continua sin abrasive que va desde el extreme de la parte activa hasta el euello (Turbo Diamonds, Axi ‘Texas, Estados Unidos). Otras poscen lineas que se en manda rombas (TDA Diamonds, Northbell i; Cool Diamonels, Busch & Co, Engelski chen, Alemania) (fig. 10-61), Por estas zonas sin diaman- tecireula agua, toque produce arrasre de ders y me- jor refrigeracién del instrumento. rmentos (abi), Notes fa adhesin de Hos granos sinétieos al wistag presiamentetrtado, Modifica del eatilogo Necibhel, Milin, Italia La vida til de una piedra de diamante depende de la téeniea usada para fabricarla y de fos cuidados del opera- dor al utilizarta ce el desgaste dentario, Existen instrumentos. diamantados denominados “be- velshape" y “cavishape” de Ta firma Intensiv (Suizay: a bas se impulsain con ef contradngule EVA 61 LA de Ka Vo (Alemania), Estos instrumentos fueron diseftados en cooperaciéin con el Departamento* de Operatoria Dental ssidad de Bema (Suiza) y estiin especi te indicadas para la conformacidn y la terminacién de bi- seles tanto en dientes anteriores come en posteriores, ya sea en preparaciones simples o compuestas.*” Posen di- ferentes granos: 40, 25 y 15 ym. Son flexibles, arqueados, avialmente y poseen el extremo de la parte activa en for- ma de cuchara, Carborundo a similares Tanto el carburo de silicio (SiC) como la sflice (SiO. el corindén (M,O,) y otros abrasives se denominan gen ricamente piedras de carborundo cuando se utitizan para el desgaste dentario. Estas piedras abrasivas se emiplean iente a velocidad convencional o mediana y se reco~ ia su uso bajo un charro de agua. El abrasivo se fun de sobre un gje metilico mediante la interposicign de una capade cerémica para mantenerlo en su sitio. Las piedras de “carborundo™ duran menos que las de diamante y de~ ben ser reemplazadas con mayor free i Shofu fabrica piedras de carburo dle “Duragreen stones" y de microgranos de Gxido de alimi- Fig, 10461, Ay B, Piedras con canales para la setrigeracid, Moses su del eatsloga Noetsbell, Min, IliInstaumentat 145, Color om ta Carburo de sitio Verde 20000330000 Porvslana ory composite Corinda Marita 30000 $0.000 ——_Cromo-cobute,aleaciones com nique! Row 20000230000 Terminal de coronas y penis ck en aecones previonas yno precios Blane 1o.0Ma20000 ———_Aeasiones no proces yserémisas * Sepia fim Brace, Gove, Estas wi. na denominadas "Durawhite stones” que tienen diversas, formas. Brasseler utiliza el color verde para los abrasivos de ccarhuro de siticio; su uso se Fimitta a una velocidad maxi ma de 20.000 a 30,000 rpm y se las emplea para pore lana, oro y composite Los de corindsn vienen en color marrén y se los em- pispartereme-cobalo,learones con nel a una e- locidad maxima de 30.000 a 50.000 rpm. También vies nen en color rosa para terminadlo de coronas y puentes, colados en aleaci ym precioxas: sit velo- dad maxima no debe superar fas 20,000 a 30,000 rpm. Finalmente, existen en color blanco para aleacioney no era 1as 10,000 a 20.000 rpm (cuadro 10-29). Pusitas abrasivas Lay puntas abrasivas san piedray mis pequenay con Formas adecuadas para la preparacidn de cavielades, Se tusan de moo similar a las fresas. Ruedas Las ruedas. 10-62). Otray yal vienen mon sobre un eje metilico. El abrasivo puede ser diamante, carborundo u otro ma- terial similar. Con las técnicas de corte por alta vel dad, el uso de las ruedas ha disminuido en edontologia a asa de que por su gran tamafio slo pueden emplearse en lugares de facil acceso. Ademnis, producen vibraci nes muy esagradables que el paciente no wolera. Discos y gomas abrasivas Los discos son elementos circulares, de seceién plana, cdneava, convexa 0 biconvexa, generalmente pars ser montados; estin recubiertas por el abrasivo, el cual esta dispuesto en una forma determinada segiin su disefo, Pueden ser rigidos o Nlexibles. Discos rigidos Generalmente, se presentan para ser montados, re biertos por un solo Tado por un abrasive, como carborut doo diamante, Algunos discos poseen abrasive en el bor- de y’se utilizan principalmente para cortar. En la boca se los utilizaba antes de la era de Ia alta ve- lad, con finalidad protésica, en los gortes en rebanaada slice cut”, En virtud de su gran tamainio (15 8 20 mm, aproximadamente), son potencialmente peligrosos para Jos tejidas blandos. Se aconseja su uso con un protector para discos, En la actualidad, ba firma Axis (Texas, Estados Uni dos) fabrica un disco de corte ultrarripido para atravesar fécilmente kt porcelana y cortar todo tipo de metales en coronas © puentes ceramometilicos. Estos discos poseen el abraxivo en la forma de un expiral que deja sobre su sti perficie unos canales sin abrasivo por los cuales fluye fi- bremente el agua proveniente de la refrigeracién. Vienen moniados de fabrica, lo que asegura su concentricidad en, cl momento del corte. Sc los fabrica en cinco tamafiox dir ferentes. El mis pequetio tiene tn didmetro de 6 tint y la profundidad del corte es de 1.3 mm; el mis grande tiene tun dimetro de 10 mm y la profundidad del corte es de 3.6 mm, Pueden ser evades al autoclave y- empleados, hasta 40 veces. a ; ! Fig. 10.62. Distimrtipos de mindiles, Arif derech: comvencionsh arriba, cent: Slot; asriba,deguierda: Min indoles: abe, deren Pop-on: abajo, kquiendtc Mouse.146 EL consutronio oponroLdcico MopERNo Fig. 1063, Discos Shot, sfusracion superior: arriba, emus sbroe ital eifa opuesta al instrussento olitorie: centro, 8 eats opuesta: ‘abajo, discox pequetos. Los colores de izquierda 2 detecha son: vioke= ta, ar, verde. amarillo y rosa. Jlueuciet inferior: mcves colores de nines Rainbow. de defecha a iguierl’ negro, Violeta, vende 9 rojo. Modificada del ealogo Shot, Diseas flexibles Sobre base de plistico, papel o tela impermeabilizada, se fabriean discos de varios tamaiios y con un orificio central para ser montados en mandriles. Los discos flexi= bles se presentan con una extensa gama de abrasives, de ranoy gruesos, medianos, finos y extrafinos, que permi= ten pulir y terminar una superficie hasta lograr el brillo final. Los discos de papel de color rojo, impregnados con Sxido de hierro, sirven para el pulide final de los colados metilicos, después de haber usado los discos de papel abrasive, Uesde el mis grueso hasta el mis fino, No se usan en fa boca, sino fuera de ella. Los discos poseen dos sistemas de agarre: por tomni- Hos o por eneastre a presisn (fig. 10-62), Dentro de los discos que encasiran a presidn, existe un tipo especial denominado disco atraumitico. El abrasivo de los discos atraumsticos puede ubicarse sobre la superficie que mi- rial ‘que mira al operador Los discos abrasivos son muy itiles en operatoria den- Los recubiertos de polvo de altimina se recomiendan para la lerminacién de restauniciones de composites {cuaudro 10-30) (figs. 10-64 y 10-65), Se aconseja emplear un méximo de 10-15.000 rpm y producir el desgaste mediante toques intermitentes en la superficie de la restauracién. Algunas casas comerciales poseen una tira abrasiva equivalente a cada disco abrasivo. Fig, 10-64, Avia Cosmedent. Modificada dl estdlago Cosmedent Gomas Las gomas tienen una base de goma sintética y se pre- sentan en diversas formas, Estin impregnadas con abra- sivos de grano variable, Las mais conocidas son las g0- mas “Burlew", que contienen piedra pémez; se ofrecen n forma de rueda, lenteja, taza y minirucda. Hay gomas ‘ontadas pata terminar festauiraciones de resinas tefor- zadas. Existen gomas adecuadas para pulir metales, co- mo el eromo-cobalto, que seu los talleres de prétesis, Las gomas producen mucho calor friceional y deben uusarse a intervalos cortes y con presién muy leve, o bien bajo refrigeracién, Brasscler emplea distintos colores pa- ra identificar sus aplicaciones y velocidades de uso (va- se cuadro 10-31). Shofu (Califomia, Estados Unides) fabrica gomas abrasivas para: 1) amalgama y aleaciones preciosas, que vienen en forma de taza y de bala y estan codificadas con color marrén, verde oscuro y verde claro, 2) porcelana (gomas “Ceramisté”) (fig. 10-66) y esmalic, que vienen en forma de rueda, bala y plato biconvexo, 3) termina- in y pulido de composite, que vienen en forma de ba- la, disco, disco biconvero y taza, y se Haman deragreen y durawhite, y 4) metales colados, avo para pulir oro (si inilar al de amalgama) y avio para aleaciones no precio- sas (*puntas graystone”>. Vivadent (Schaan, Liechtens- tein) fabrica gomas* grises Hamadas Politip-F en forma de pimpollo, tacita y cono invertido y gomas verdes de- nominadas Politip-P con las mismas formas (fig. 10-67). Abrasivas en polvo Para terminar la superficie de obluraciones, piezas me- talicas o restauraciones protésicas se pueden usar diver- sos abrasivos. en polvo o en pasta. Los mis comunes, en- re otros, son la piedra pomez, ¢l dxido de estatio, la sfi- ce, el tripoli y el rouge. Se aplican con un cepille huime- do o con una rueda de fieltro impregnada en el abrasivo, Para el brillo final, fuera de 1a boca, se aconseja Ta rueda Manoa comercial Grueso anna Fino Utiryfine, Moore Banco Verde Celeste Marsa Huawe/Commedent Blanco Aru Amarillo Row Shou Negrovvioleta Arutiverde Aranitto Rojo. aM Negro Aral Turquesa CelesteInstrumentaL 147 Fig, 10-68, Discos Pop-on de fiero con el abrasivo en. polvo, en toques muy leves y con bastante welacidad. Dentro de ka boca, deben to- imarse precauciones para no recalentar la superficie de fa restauracidn: las amalgamas y los acrilicos, por ejemplo, pueden aruinarse por un pulide a temperatura muy cle vada, APARATOLOGIA IMPULSORA, Debido a la dureza de los tejidos mineralizados del diente es preciso usar instrumentos de gran poder de cor te para Tograr los desgastes necesarios que permitan con- seguir las preparaciones dentarias en operatoria dental JGriea: hitas de los trépanos dentales El uso de algtin tipo de trépano de cuenta en. nieos y fas mandibulas de Hsdlo ‘pesforaciones aparentemente practicadas para ali viar la presion de exudados purulentos producidos por absoesos de origen dentaria, Algunos de estos erineos es- tain en el Musco Peabody de la Universidad de Harvard, i ie criinens. piezas dentari preciosas y semipreciosas (jadeita, pirita de hire u oro ites 0 piedra de sangre, cusrzo, turquess, nun prin {que éstas se practicaban en muertos, como adormos para su grin viaje. pero Tuego se comprobé que se habian hecho en piczas vitales, ya que Bo 251A 2538 Estandar ak 254A 256A 257A 259A uta Uta It Fig, 10666, Puntos Ceramiaté, Modifica del eatogo Sb en algunos casos se habia horadado la, camara pulpar y sobre ésta se habian cementado las picdras los restos dscos se haan abservado procesos apicales de Targa data, secundarios a la necrosis pulpar.'?® A Ar chigenes, un medico griego que vivid aproximadamente en cl afio 100 de la era cristiana, se le atribuye un instru ‘mento rotatorio que consistéa en un taladro de accigin di- ital. Pictre Fouchard (1678-1781) efe6 ui takielro que aba giro a una fresa redonda, también de su invenei6n, El tuladro consistia basicamente en una euerda unicla & un arco que, al desplazarse hacia adelante y alr, daba movilidad aun eje, Grificamente podemes compararlo con la conocida figura del hoy scour encendiendo fuego ccon un sistema transmisor similar.”=* fn 1871, James B. ‘Morrison patenté su torno de pedal que se basaba en el de Charles Merry de 1858 y en la maquina de coser de 1 (fig, 10-68). Con varias modificaciones, wui6 obtener una velocidad mis efectiva idos de la pieza denta- te artefacto fue fabricado en 1872, con mejoras, por la compaitia S. S. White.’ Yaen 1894, George F. Ha- Fringlon invents un Lorno, que result6 ineficae ¥ pesado, ccon un mecanismo de cuerda de relojerta y un rendimien- tode 7 a9 revoluciones por minuto, La cuerda de est tefacto duraba algo mals. de 2 minutos. La comp: fa S. S. White introdujo el primer tomo eléctrico en el merca- do, inventado por un mecinico de su planta, George F. Green, Este tomo cra muy pesado e incémodo porque el ‘motor estaba eft La parte posterior de la empufladiira. Los entistas de principios del siglo xx. que en sit gram: mat yoria no contaban ‘ando por varias dé pularizaci6n unive Con ta po- de la energin eléetriea y de los mo- se adapts finalmente un motor ¢léc~ {rico a los equipas dentales sobre el ya conocido sistema Morris ferns Color pm Uso al 20.000 Pulido, aleasiones previesas, axriigos, c Blanco 20.000 Pulido, alesoiones presionss kee, Marin 5.000 9 7.000 Prepulido, oro, amalgam, composite Verde 50000 7.000) Alto brill, oro, amalgema, composite Verdot 3.000 7.000 Superaito fill, oo, amalganss composite Blanca 20.000 Prepulido de porcelani Fost 10.000 Alto bill de porvslana: Gris" 5.000 Superalt tlle de poreelana * Levan un ao armantioen et le148 EL consutroRio opoNroLbcico MoDERNO rr? Fig. 10-67, Poitip-F, Mouificaca del eatog Vivant, El impulso era transmitido por cables y poleas hacia la picea de mano y cl contragngulo (toro convencional-sis- ‘tema Doriot). Asf se consiguid un instrumento de corte -parcjo y efectivo. Por un tiempo, no se registraron camn- ‘bios signifieativos hasta que, a fines de la décads de 1940, se bused obtener mayor velocidad para disminuir el tiempo de trabajo, minimizar las vibraciones transmi- ‘tidas al diente y al hueso subyacente y, por ende, reducir las molestias del paciente. Esto se intenté sobre la base de tomos mecinicos y complejos sistemas de poleas,™ Durante 1a Segunda Guerra Mundial (1939-1945 ‘produjeron importantes avances en este campo. En 1942, ~aparecieron las piedras dentales de diamante. En fa déca” ‘da de 1950, salieron a fa venta las primeras turbinas im- ‘pulsadas por agua o aire. Se obtenfan velocidades de has- ta 55.000 rpm. En 1953, se patents una turbina de aire ‘que sobrepasé las 70.000 rpm. Me Ewen describié en 1955 un contraingulo multiplicador, de poleas y engra- najes. que permitia alcanzar velocidades elevasas de has ta 150.000 rpm. Se lo conove como Page Chayes, ape dos desu inventor au Fabricant, respectivamente Con estas velocidades, las vibraciones quedan més all 2 Monntson vats ea oye LILES Fig. 10.68. Fucsimil de la patente del tomo de pedal de Morrison. Candre 10-32. Bfecto de la vibracién sobre el pa: eae Has 10.000 rpm De 11.000) 3 61/80 (00 pm ‘Mayor de 6090.00 pen Inaperceptible de la percepcién humane (cuadro 10-32). Narfen, en co- Jaboracidn con ta firma Atlas Copco (Suecia), presents en 1957 el Dentalair, que tenfa una turbina de gran tamaiio y transmitia su fuerza a la fresa a través de engranajes re- ductores de velocidad, lo que aumentaba su torque. Ese mismo aio, S. S, White salié al mercado con su Borden Airotor, que alcanzaba velocidades de 300.000 rpm. En las siguientes décadas, se mejoraron las turbinas y los micromotores. Como variacién de las primeras, aparecie- ron las turbinas de colehén de aire, en las que se reem- plazaban Jos rodamientos de bolillas ¢rulemanes) por un inete de aire que mantenfa el rotor centrado. Esta tur- bina de aire fue cancebida con el propdsito de resolver el problema del excesivo ruido que produefan las turbinas de rodamiento, Empero, lamentablemente se produjo una considerable pérdida de torque y una tendencia del rotor adescentrarse por su delicadeza, Por ello, las principales ‘marcas han suspendido su fabricacién, Por otra parte, las modernas turbinas de rulemanes poseen un nivel de rui- do apreciablemente menor. Seteeciém del instrumental rotatorio ‘Los factores que deben tenerse em cuenta en la selec+ i6n de dispositivos y aparatos rotatorios bracidn y sus efectos. el torque, el calor fri frigeracion. Vibracicm v sus efectos El contaeto de un instrumento rotatorio sobre el {¢ origina una onda vibratoria que se repite a cada nuevo contacto de Ia Tres o piedra. Estas ondas 0 vibraciones, se transmiten al diente, al hueso alveolar y a la caja cra- neamta y Ilegan al dreano del ofdo, donde se magnifican y roducen un efecto muy desagradable para el paciente. Como today las ondas vibrators de lt naturalera, po- seen amplitud, longitud y frecuencia. ‘Las fresas que giran a velocidad convencional originan vibraciones de gran amplitud y baja frecuencia. A medi- da que la velocidad dc rotacién aumenta, disminuye Ia amplitud y se incrementa Ia frecuencia, Los estudios realizadas por Walsh y Simmons, Henry y Peyton, Ingraham y Tanner, Eichner y otros han perm: iido establecer que las ondas vibratorias son muy moles- tas para el paciente cuando la fresa gira a la velocidad ‘convencional de hasta 10,000 rpm. Luego se vuelven mas tolerables porque disminuye la amplitud y aumenta Ia frecuencia de fas vibraciones, Allegara una velocidad de entre 60.000 y 80.000 rpm, cl paciente deja de percibir las vibraciones mecénicas transmitidas por la fresa y el corte del tejido dentario puede Hevarse a cabo entonces con gran comodidad, En realidad, las vibraciones no desaparecen, sino que se van tornando cada vex mis pequetias y frecuentes hasta que Hega un momento en el que el estimulo producide por laIsraumenral 149 segunda onda aleanza el mecanismo receptor humano antes de que se haya recuperado del estémulo de La pri- mera y entonces no pueden ser diferenciadas (cuadro 10- 3D). rrgine (rnementer ibe torsisin) Es la capacidad que tiene un elemento rotatorio tiresa © piedra) impulsado por un aparato (Jurbina © mieromo- tor y contradngulo) de continuar girando a pesar de la re sistencia (presién que se ejerce sobre los tejidos dents rigs caleificados), Equivale sila fuerza efeet part 3 clemento rotatorio, Asi si el sistema permite que se ap! que inayor presiGn de corte sobre la pieza dentaria sin que se frene la rotacién, el rorque def aparato serd mayor. Calor friecional Al accionar sobre los tejidos dentarios caleificados, el instrumento rotatorio ¢piedra 0 fresa) disipa energfa en forma de calor. Esto puede afectar el complejo dentino- pulpar y cf periodont Légicamente, al aumentar Ia velocidad, aumenta la temperatura qué s¢ transmite, Por suipucsto, ¢s preciso te- ner en event otros faclores que afectan el calor friceio- nial y que no pertenecen al presidn de corte, agudeza del filo, form: to y dureza de los tejidos dentarios, Presién de corte. Es la que transmite el operador para ‘que la fresa pueda contar o la piedra desgastar, Tiene una relacién directa con la generacién de calor friccional, ya ‘que la energfa cinética durante el giro de la fresa all accio- rar sobre 10s tejidos dentarios calcificados sc transforma. aie pee ey calor, Peyton y Henry establecieron que oder efectuar tallados dentarios sin refrigeracin fi deberie cobeepcacte a velocidad de 4000 toe y la presidn de 450 g para evitar dolor y daiios en los tejidos pulpares, ‘Toda miiquina que transforma enerefa en trabajo debe veneer tna resistencia, que se manifiesta en tres form gravedad, inercia y friccién, En el caso de la maquina dental (turbina, micromotor y contrafingulo, ete.), Ia re- tencia consiste casi totalmente en friccidn. El roza- fento de la fresa o piedra que gira velozmente y bajo tuna ‘carga ‘constants: sobre les, elites dures del dicate produce calor. Este calor proviene: 1) del trabajo realiza- do al cortar el diente y 2) de la friccidm entre dos super ficies en fntimo contacto y en movimiento. La conclusion es clara, Debe ejercerse ina presién efectiva de corte, es decir, una fuerza leve que permita un corte eficiente (que nel trabajo-con turbinas es de alrededor de 70 ¢). ‘Agudeca del filo, farma y tamaiio del elemente cartan- te. Estos factores influiran directa o indirectamente sobre el calor friecional. A medida que una fresa o piedra pier- da filo 0 abrasivo. respectivamente, perder poder de cor perdida ser regulada en forma automdtica por et ‘operador, que ejerceré mayor presién de corte para com- pensarla, lo que se traducirdi en mayor ealor friceional.!* ‘Asi, vemos fa necesidad de cambiar fresas y piedras con mucha frecuencia, de manera de tenerlas siempre afil ‘das para que corten de manera efectiva con menor esfuct Zo y generen menor ealor. El tamafio y 1a forma tambign son factores que deben tenerse en cuenta. Si Ia fresa 0 piedra tiene mayor super ‘Cuadro 10-33, eo Factores que afectan el calor fric Del dispositive rotator Quen pertencoen al dispositive rte. Nelocidad Presiin de corte ‘Agudeca del flo, forma y sama del struments ‘Dureza de hs jd demtarion Dureza de los tejidos dentarios, En ka modish los tejidos dentarios son mis caleifieadas, Ia accion del instrumental rotatorio produce mayor temperatura por friccién. Por lo tanto, se generar mayor calor en el tra bajo sobre esmalte, que necesita altas velocidades para set penetrado, Sobre la dentina, por su menor dureza, puede trabajarse con velocidades inferiores pero siempre Telrigerando para no dafiar fos odontoblastos ¥ sus pro- longaciones (cuadro 10-33). Kefrigeracidin Es imprescindible utilizar agua o agua y aire combina- dos en aerosol o roefo para refrigerar ta piedra o fre Esto, sumado a una técnica operatoria en la que el inst mento rotatorio no tenga contacto permanente con la pie- za dentaria, seria lo ideal. Trabajar-con intervalos permi- que el agua o el aerosol reftigeren correctamente el instrumento. Si la refrigeracién se hace s6lo con agua, debe contarse con un volumen suficiente y una corres rientacién hacia Ia zona activa (cabes) de} instrumens to, Esto exige un efectivo sistema de aspiracién. Lo ideal es que el chorro de agua 0 aerosol emerja de varios pun- tos simultineamente para evitar que la misma pieza que se esti tallando interrumpa la Llegada del refrigerante. La cantidad de agua para relrigerar se regula desde la caja de control o el mango del instrumento (caro 10-4), Impulsitin del instrumental rotatorio 1 instrumental rotatorio utilizade en operatoria dental puede estar impulsado por electricidad o por aire compri- mide, Invtrwnentos inpuelsudos por ctectrividad Dentro de la aparatologia impulsora eléctrica podemos hablar de dos grupos: micromotores eléctricos y motores eléctricos.. Micromotares eléctricas, Son aparatos de pequetias di- ‘mensiones que en Su interior contienen un motor. No pueden operar en forma direeta, sino que precisan un in- termediario (contradngulo © picza de mano) entre clos y la fresa o piedra. Por sf mismos, pueden Hegar a las fer + EL agua oasrovol debe incdiren la zona activa de la tres 9 peda + EL bj com intervilos permitr la correcta refrigeraciin del insiramento conan150. E. consuuronio oponTotdsico MoDERNO Fig. 10-69, A. Micramotor neumtico, B. Micromotor neamtico com Aistinios contaimpulos (gentileza de WASH, Juan Novacek S.A.) 40.000 rpm, con un torque verdaderumente significativo. No estiin conectados a a red eléctrica doméstica en for- ‘ma directa, sino a través de un transformador (ya que se alimentan con corriente continua de bajo voltaje) y el operador los controla con un pedal. Permiten marcha y coniramarcha (giro en el sentido de las agujas del reloj ¥ opuesto, respectivamente), Los miéromotores eldetricos se usan mucho en los fa boratorios protésicos por su efectivo torque y su earact ristica de poder ser acclerados de 4.000-a 40.000 rpm co: un pedal con potenciémetro. En Tos ailtimos aitos, el ta- matio y ef peso de lox micromotores eléctricos se ha re. ducidd considerablemente, Algunos equipos dentates es tin equipados con micromotor elgetrico. Motores dentales eléctricos, Son motores contenidos dentro de una careasa metélica que transmiten su impul- so de dos maneras: a) por una cucrda y un sistema de po- leas libres y b) por un cable de acero que se en- cuentra en el interior de una vaina metilica Mexible. En general, han caido en desuso para trabajos intrabucales y son usaidos sobre toda por mecanicos dentales, Insirwnentos impulsados por aive compriméde El sistema generador del impulso. més utilizado en nuestro medio €s el ncumdtico, por fa sencillez de su ins- n. Furicionamniento y mantenimiento. Un motor to- ire. 10 comprime y lo libera hacia el aparato ewan- do el opetador acciona el pedal, El aire core por man- gueras que pasan a través de la caja de control donde es filtrado y donde se regula la presion que Hegaré al instru- ‘mento (alrededor de 55 Ib para micromotores), compresor condensa Ia humedad del aire ambiente y la sedimenta en su tanque, por lo que debe ser limpia- do eliminando el agua (purgado) periddieamente para no daitar los aparatos. Este circuito generador funciona para micromotores neumiticos y turbinas. Micromotor neumdrico. Denteo de su carcasa posee tun rotor axial con paletas impulsoras que giran al ingre- sar el aire comprimido, Este transmite su energfa a los artefaetos que se adosan al micromotor con una simple presién, Hamados contraingulo y picea de mano. Sobre ellos se ajustaré ef instrumento Ue corte rotatorio: fresa opiedra, Cerca del acople con la linea de aire se encuen- trLun anillo que rode al micromotor y que gira un eor- to trayecto en ambos sentidos desde un punto central, En esa posicién central, o neutra, el mieromotor 0 funcio- nard, El aire entra y sale sin producir giro. A medida que el anillo sea Hevado hacia 1a dereeha, permitirgé un giro que aumentard su velocidad hasta ¢l mésimo rend n se denomina marcha o giro en el sentido de las agujas del reloj, que es el sentido de corte de las fresas. Si el anillo es girado hacia Ia izquicrda, a partir de neu- tro, se obtiene la contramarcha, de sentido opuesto. Los micromotores neumiticos se conectan al circuito de aire por medio de un acople. Los del tipo mis usaddo son los, Hamados Borden, de dos orificios. el mayor para el aire y el menor para el agua, EI acople entre micromotor y ppieza de mano o contraingulo de mas uso es el del Iki- ‘mado sistema iniru o £. Para liberar esta unién, algunos micromotores poseen un botn de presién y en otros hasta con una ligera traccidn, Los micromotores neurnd- ticos deben lubricarse diariamente con dos gotas de aceite, o€1 aerasol aceitoxo provisto por el fabricante, cn el orificio mayor de la conexidn con fx fuente de aire (lig. 10-69 Ay B), Turbinas, Se denomina turbina a la totalidad del apa- rato, aunque 1a turbina propiamente dicha se encuentra sélo- dentro del cabezal. El cuerpo no es més que un con- tenedor de los tubos de fluidos (aire y agua) y sirve como empuniadura. Dentro del cabezal s¢ encuentra ef rotor, que le da nombre (del latin turbo: remolino 0 tornado), Compuesto por un eje hueco que pose una micromords za 6 chuck. Todo ello gira, montado sobre dos cojinctes de bolilla o rufemanes ubicados en sus extremos, cuando el aire moviliza las paletas impulsoras, Cuando el opera- doracciona el pedal de control, el aire penetra por un th- bo en el cuerpo y al Hegar a Ia cabezs hace girar todo el Toor que sostiene a la esa o piedra por friccién de ta mordaza o chuck. Al salir el aire de ta eabeza, puede unirse al agua para enviar refrigeraci6n (spray) mediante un sistema directriz hacia el extremo activo del instru- mento cortante rotatorio. Cuanto mayor sea la cantidad de toberas de salida, mas efectiva sera la refrigeracién. A diferencia de los micromotores. su sentido de rotacidn no varfa, sino que es siempre en el sentido de las azujas del reloj. Su velocidad es fija a presién constante y varfa en- tre 250.000 y 500.000 rpm, Se utilizan con piedras o fre- sas de tallo fino y corto (@ 1,56 mm) que se traban agarre a fricciGn de Ja mordaza con un accesorio sacafre- ss provisto por el fabricante 0, en algunos casos, por una micromodaza accionada a botGn ubicada en la parte pos- terior del cabeval. Se encuentran basicamente dos tipos de turbinas, una de cabecal cilindrico © convencional y otra Hamada Max-torque; ésta tiene palletas impulsoras mas grandes y su cabezal se hace eGnico en el tercio del extremo activo, lo que permite mayor acereamiento y mejor visibilidad de la zona de trabajo. Lo ideal es que Jas turbinas puedan ser Hlevadas a Ia autoclave para este- rilizarlas, y por lo general existe un simbolo en el extre- mo inferior del ewerpo que indiean si estin preparadas. para ello, Deben ser lubricadas a diario e incluso con ma- Yor frecuencia si se les da un uso intenso, Se colocan dosInstauMenTal 151 gotas de aceite o aerosol aceitose en el orificie de entra- da de aire. Se conectan de igual modo que los micromo- ores a la manguera por un acople del equipo dental, que debe Suministrar alrededor de 30 Ib de presin constante con un volumen de aproximadamente 37 L por minuto (lig, 10-70 A J), Instrumental transmisor de ta velocidad Los micromotores, sean eléctricas 9 neuméticos, no transmiten directamente su giro a las piedras 0 fresas, si- no que necesitan un intermediario que puede ser una pic za de mano 6 un contraéngulo, Fig. 10-70, A, Detales de nutbinas con distintos caberales B Esquema de cespiece dl eaters tchina Inca Synca (figs. A. Cy D, gentieza de WKH, Juan Novacek §.A.) eral. B, Vista del interior del cuerpo de in Pieca de mano, Las piezas de mana rectas aplicadas al miceomotor teansmiten la rotacién en sentido axial, es decir, en el mismo ¢je. Su uso en la boca esta limitado al sector anterior 0 para maniobras quirdrgicas. Se las utili- za mucho para fa confecci6n de prétesis, Aceplan frexts, piedras y mandtiles (para montar discos y ruedss) de Ho largo que son retenidas por presién de mordazat, Tam- bign se utilizan para portar contracingulos descartables Contradngulos. Acoplades al micromotor, cambian et ingulo de rotacién al sentido transversal por un sistema linico de ejes ¥ engranajes. lo que permite trabajar ccesibles direetaniente, Si bien ert Zonas blcales meh 20520) 20500 (Ox 21310 2101 _ <> a) 21391 na —CSD ste ua turhina, C. Victa del rotor extra del ca Contin ev fa paiginvégcentey152. EL consutrorio oponro.scico MODERN ‘Fig. 10:70. (Conr.) Detalles de imerior do caberal de cha turin El aerosol relrigerante debe inciir en la parte activa de a pda sresa para refizerara, G. Distintostipos de sacatresas. H, Micromor- sduva accionada cen bot6n, I. Detalle del simbolo del cuerpo de: la tr= bina que indica que puse se eserilizada en avtostave. J. Lubricasin se la turtina (igs. E, Fy J, pontlevadde Wa. Juan Novacek SA)IisTRUMENTAL 153, Fig, 10-71. A. Vista del interior de un censraingulo muliplicador linea Synea (gertileea de WAH, Juan Novacek S.A.) I Detalle det interioe det caval de dicts contsdngulo, tanto Las piezas de mano como Los contrangulos pueden Ta misma vele ks por ef micro ‘motor, como en el caso de agquelos que poseen un anillo, azul que indica que la velocidad es uno a uno (1:1), me- diate mecanismos de engranajes internos pueden va- fa ‘uno 0 Vatios anillos rojos in. dican a contrario, uno 0 va {in disminuyenda o desmultiplicando Tas revoluciones, que entrega el mictomotor. Si se modifica Ta posieién de marcha en ef motor y imbian contradingutos y piezas de mano, se nplia gama de idades y con estos elementos es posible it de baja ultravelocidad y sus gamas intermedias (tg. 10-71), En algunos contradngulos, para refrigerar duran- te su uso ef Instrumente roLatorio es necesario conectar tuna pequefia m; viene junto con el aparato Salida de agua que se encuentra en Ia hase del mie eromotor, junto al a jador de ka velocidad, Esta Mevari el agua hasta un tubo metilico que dirige el cho» ro. al extremo activo del instrumento rotatorio, Otros modelos de contraénguloy poseen un cireuito interno de conduecion de agua para felrigerar. En algunos casos, los fabri i ican que se es- ode sth cuerpo esti whi- ado el rotor de pa npulso del aire com primido y transmite directamemte ta rotaciGn al eaberal, Este generalmente es intercambiable. Asi, se tendrii ac- ceso a distintas angulaciones y tamaiox, de acuerdo con la necesidad de cada caso, sin cambiar todo el aparato. Reciben picdras, fresas © mandriles de tallo corto -y gtueso (0 2.34 mim), felenidas por traba mecdniea, Tan {o lay piegas de mano como toy contradngulos debe n la mente, coma To indica el fa- brisante, Esto prolongani su vida dil y permitira recto desempeno (ig, 10-72). locddacdes: clasificercicin La velocidad baja o convencional es aquella que Mes hasta lay 10.000 rpm, La velocidad med ria entre 10.000 y 40,000rpm. La alta velocidad varia entre 40,000, y 100.000 rpm. La superalta 0 ultravelocidad es superior {4 100,000 rpm (cuadro 10-35), Lars en ef instrumental! ren 1 espejo bucal no siempre puede cumplir con su fun- cidn de iluminar el campo operatorio cuando la luz del foco bucal no licya directamente, y €8 por exo que desde hhace varias déadas se viene experimentando con un sis- tema de luz que ilumina exactamemte la zona de wabajo (ig. 10-73), Con el advenimiento de la fibra éptica, co menz} a vislumbrarse ef ditimo gran avance para el ins- ‘yumental rotatorio: la posibilidad ae iluminar lt piedra 0 fresa para tener siempre una visibiidad correcta, Un sis- Fig, 10:72, Lubvicuciin de conirasiagalo y pera de mano,154 EL consutronio opowroLdcico moneRNo Tipe de velocidad Revoluctines por miveto Baja comencional 09 10.068) Mediana 10.0002 40.000 Alta 400000 » 100.000 Superala 9 wliaala Mis de 100.000" tema previo, que no tuvo éxito, provefa luz a un contradin= gulo con pequefas bombillas montadas por debajo del Cabezal. lo que daba una luz directa sobre la zona de tra bajo. La energia era provista por pila necargables que se colocaban en un espacio hucco del n agregaba un peso extra, Adem muy frgiles, se datialman fii Ia zona de trabajo. Tras varios experimentos fallidos, se Hegé al sistema actual, mediante el empleo de la micro- tecnologia. Las fibras dpticas cortas y rigidas se circuns- criben al cucrpo de la turbina y del sontradngulo, La en la turbina se en Pulladura y en ef micromotor dentro de su. cuerpo (lig. 10-73 A y B). La alimentacién elgeirica proviene de red doméstica, conectada a ta caja de control, donde hay tun transformador que a libera como baja teasidn hacia un cable que acompafia a la manguera de aire y agua, Ast Hega hasta un acople especial (acople nipido © roro- ‘guick) que permite el paso de los tres y factlita el inter- cambio de instrumental. La luz se enciende automatic ‘mente cuando se libera el aire y se apaga al dejar de ha 10-73, A, Ubi ale fa fuente Iuminica de wn enicrootor al e- tira a carcasa externa. B. Exquema de fa transmicin de la Ia en i= cromotoe y contraingule, cerlo, 0 unos segundos mis tarde, si asf se lo programa en la caja de control para observar el trabajo. Sistemas de proteccién Cuando seu tan altas como las que mancja et odontélogo en su préctica diaria, no se puede pasar poralto el tema de Ia proteceién, Deben pre- venirse los dafos al paciente, al operador y al personal del consultorio (cuadros 10-36 y 10-37). Prot idn del paciemte Refrigeracién, No abundaremos en detalles sobre el calor friccional y sus datios a los tejidos dentarios y per dentarios (véanse caps. 27 y 32). Proteccién de los tejidos deros y blandos. Se aconseja trabajar con dique de goma para reducit los riesgos. Aun asi, se pliede hacer mas pata proteger las estructuras ade ‘yacentes a la zona de trabajo (proteccisn con espejo, ban- das metalieas, eulhas, ete.) Proteccicn de tos ojos. Debe protegerse al paciente de la proyeccidn directa de partieulas a los ojos con lentes, protectoras (fig, 10-74). Proteceiin del operador y ef usistente Use de guantes, barbijo y anteojos protectores, Las particulas que se desprenden del exmalté y el material de obturacién y los trocitos de piedras y fresas, verdaderos proyectiles, pueden causar microheridas en las ojos y las manos. Ademds, el aerosol (que se forma al combina ul travelocidad, con roeso refrigerante. saliva, sangre, polv Mo dentario, tejidos dentarios neerdticos, microorganis Fig, 10-74, Proteceiin de la proyeceidn de panieulas causadas por 10s Clase IV Potencia Riesgo ocular, dérmico e BY Ces Ulead >125Kjp.p. directo como por reflejado las sefiales y los simbolos de advertencia: estas normas ser intercambiados (fig. 11-1 C). Es prudente que se uentan gon In adhesign de todos los paises. vite mirar directamente el hi emitide porque aun con “Todos Tos aparatos liser estin sujetos a ina clasifiea- anteojos puede producir dafio ocular ¢i6n internacional basada en los peligros de dato ocular Por Kx misma razén, todas las personas que interve! 1 en fa maxima exposicidn permitida por gan en el acto operatorio. debersn evitar el uso de ele- los tejidos oculares sin que provoque efectos deletéreos, menos espejados o pulidos, como por ejemplo: joyas Los aparatos estcin rotulados de acuerdo con Ia siguiente adornos, pins, lapiceras, etc.. para prevenir rellcjos pe clasifivac Br0s0s. También cxisten requisitos exigidos para la sala de ‘# Clase I: son fos Hiseres menos potentes y considerados operaciones o ef consultorio, Uno de los mas importantes iho petigroxon, p. ej. lectores de CD. ee que, dentro de lo posible, exista una puerta de acceso som Kiseres de baja potencia pero considera- Unica con carteles que indiquen que se esta usando rad rosos si cl haz emitide llega direetamente ala cién Liser (fi 2A). Los colores y fos simbolos de durante tiempos prolongados. Esios kiseres es- estos carteles de advertencia estin consensuados interna: ubicados en cl segmento visible del espectro elec- cionalmente y el texto deberd estar escrito en idioma tromagnético y tienen una potencia maxima de | mW — local o native. Se recomienda mucho un cartel rojo e: ch emisin continua (p. ej, Fector de cédigos de barra.) cendido ubicade en la parte superior det marco de Ta # Clase Ifa: se encuentran en esta posiciéi Tos I MbilO operatorio que se ilumine potencia media [SmW en CW (continuous w: i peligro reside en que el haz sea focalizado, por ¢ plo por medio de le puantera lise . 11-12 B). Esta stele complementarse con tin lock” para interrumpir la alimentacidn eléctri¢a de inter- mi. * Clase IIIb: estos: quina Liser si se produjece un ingreso imprevisto en el haz incide en la retin enores de 13cm dimbito de trabajo. yen.un tiempo de exposicién mayor de 10 segundos, Otro requisito es que Las paredes sean de color y de ‘Algunos punteros liver estin dentro de este grupo, —_perficie mate para evitar reflejos. Tienen que ser f # Clase IV: son todos los liseres de alta potencia (mis mente lavables y no degradables. No deben ser transpa- de 0.5 W), los Hamados liseres duros 0 quinn o de materiales plisticos) porque si le ¥ pucden producir dao ocular por radiacion nbién podrian scr transparentes pura cl laser y eflejada. Todo eres quliri emese caso Hegaria a dafiar a las personas que transitaran odontologia esti ubicados en esta c por lugares proximos. En caso de que las paredes scan vi 11-10), Uriadas debe ser posible opacarlas con corlinas no com- bbustibles ni br Por todo Io expuesto, el operador, los ayudantes, las Es importante que e amplio y bien ven- enfermeras, 10s pa tilado para evitar la acurnulaciGn de elementos waicos o se encuentren en ef contaminantes produeidos por la evaporacidn. De acuerdo con las normas vigentes para la prevencisn de incendios debe haber un ficil acceso a extinguidores, adecuados.. Durante el uso de un kiser debe evitarse la presencia de elementos reflectantes en las proximidades. del campo os que no pueden operatorio. No tiene que haber cajas de cirugia, tambo~ (fig. 1-11 A y B). Estos anteojos tienen una densidad Sptica adecuada para evitar lesiones oculares por radi cién accidental y no deben impedir una visi Debe quedar claro que cada longi lever, requiere anteojos especif176. EL consuLroRIO oDoNTOLOGICO MODERNO. c res, algodoneros metilicos 0 instrumentos quirirgicos expuestos. Es recomendable que s¢ ulilicen elementos ‘opacos 0 plisticos. Es conveniente que en las proximidades tampoco hi a recipientes que contengan sustancias inflamables (3 cohol, solventes, gases anestésicos, monémeros, etc.) ni gasas, compresas 0 baberos de papel y todo otro mate- Tial combustible. Los clementos metdlicos que sea nece~ sario utilizar deben estar cubiertos con compresas de godin que en caso de estar muy préximas al campo op EQUIPAMIENTO LASER EN FUNCIONAMIENTO 10 INGRESAR se meouiene ngFFECION A I-12. A. Cartel ubicado en la puerta de entra uibiado en la pate superior ela puerta de aces al Ambit ope ta que termine el procedimiento, sonsultrio con texto de adverte Fig 11-11. A y B, Pasion y operador cum snteojos y antipseas pr tsctorasy expecificas de cada longitud de onda, C. Distimos anteojos fen los que puede vere fa inscripcin a etiqueta en donde se expecifica para cil lngitud de onda deben enarse ratorio ¢s recomendable humedecer con agua 0 suero fi- siolégico. Denito de la boca debe cubrinse con gasa hiimeda toda prétesis u obturaciGn metilies Es especialmente importante investigar la presencia de implantes de siliconas 0 elementos similares en los a- bios, el mentén o los pémulos, porque es factible que se produzcan deformactones secundarias por el aumento de Ta temperatura en zonas proximas 0 por radiacién refleja accidental ioral, B. Cartel Ja en espaiol y colores de uso inter: sro y que permanece encendide durante el furcionamiento del laser y has=Para todos los usos de un laser odontoldgico, tanto en tejidos blandos como duros, es indispensable emplear un aspirador de potencia para evitarel riesgo que signi “pluma” o “penacho” Finalmente, debe contrlarse la corecta conexin de sodas las partes del liver, la integridad de los elementos de administracién, la correcta alineacién de los compo- nentes de punteria y la firme insereién de las puntas fo- calizadoras. Hay que controfar la ubicacién del peda de lisparo, Seleccionar Ios pardmetros adecuados y avisar a Tos ayudantes y a tos pacientes que se esté por iniciar el procedimiento. USOS CLINICOS DEL LASER EN OPERATORIA DENTAL El empleo del liser para el diagnést Se ha demostrado que la deteccisin de caries con los métados habituales (examen dirceto, transiluminacién, nc una alta especificidad pero tam- idad. Algunos de estos proce mientos conllevan riesgos inherentes :t la técnica y de impor predietiva, como la exposicién repeti radiaciones ionizantes durante los estudios radiogrfi- 05, con sus. ya conocidos efectos mutigenos y poten- cialmente cartinégenos. Por los motives expuestos, los é aby aseguren una alta sensibilidad diagnéstica, fund: mente para las caries incipientes 1 ocultas. Como resultado de esta busqueda hoy es posible utili zar un aparaio para diagnéstico de caries basado en la fluorescencia originada en los tejidos cariados a partir de la excitaciéa de un laser de diode de 655 nm (Biagno- dent; Kavo, Biberach, Alemania) (fig. 11-13), Por medio de estidios espectrosedpicos y microscépi- cos se ha verificado una fluorescencia minima o nula en los tefidos bucales blandos y sanos, en la sangre y en dis- tintos fosfatos de calcio, como por ejemplo ta hidroxia- patita. También es posible comprobar un increment irre levante de esa fluorescencia en el exmalte desca nvestigadores tratan de n los efectos nocivos y nentai- A pantir de distintos trabajos de investi acumulado evidencias que sugieren que la fluorescencia, de los tejidos duros dentarios estaria originada por cro- méforos orednicos, y que un notable inesemento de la se: ial ca los process de ca causado por metaboli- tos baeterianos como las porfitinas mas que por la desin- tegracién de los cristales, ‘Sobre fa base de estos conocimientos poclemos utilizar el aparato mencionado, que sum energia laser través de “puntas” especiales para irradiar las superticies dentarias. Al hacerlo podremos lograr un rebote fluores- conte que ser detectado por un sensor y valuado clectré: nicaimente con un resultado numérico, visible en una pe- quefia pantalla de dos campos ubicada en el frente del aparato. La sucesiva irradiacién de los diferentes sectores dentarios puede indicar valores distinios del obenide co- ‘mo testigo en una superficie sana (fig. 11-14) y' 1a dife- rencia entre ambos valores nos indicaria el grado de le- sin y nos orientaria en fa terapéutica, Las ventajas de esta técnica radiean en que no es invasi- va, carece de efectos nocivos y permite evaluar voliimenes muy pequeiios de tejido dentario que resultan inaccesibles con el uso del explorador y muy dificiles de evideneiar en 7 LLAsenes Nv OPERATORIA DENTAL Fig. 11-13, Disgoodent (Kavo, Biberbacky; Alemania) con ef imerto 'A* colocado, cestudios radiograficos. Esta propiedad es muy interesan- te para cl hallazgo de caries incipientes u ocultas en ho- yos, sureos y fisuras (vEase cap. $9}, Debe tenérse en cuenta que también pueden obte distintas fluorescencias de procesos diferentes de ries, coma suele ocurir en algunas displasias de! esmal- ia dentina y aun en procesos tratados previamente con disti nos seladores u ob ciones plisticas. En esta Es posible que existan dificultades para el examen de las reluciones interproximales, y que sea atin més com- plicado examinar la zona de los molares. A pesar de ello existe experiencias in vitro que indican que el método puede utilizarse satisfactoriamente para el diagnéstico de ‘caries proximales, Otros estudios le adjudican una exce- lente reproducibilidad de baja 6 dios diagndsticos ‘Nuestra conclusién es que esta tecnologia resulta como complemento del examen clinico porque incre menta la sensibilidad para el diagnéstico de caries funda- mentalmente de puntos y fisuras y contribuye con la ine licacién del tratamiento adecuado. Una escala orientativa en la préctica diaria y en con-

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