Estratégias para Cuidado de Doença Crônica

MINISTRIO DA SADE
CADERNOS ATENO BSICA

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
de
35
Braslia DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Cadernos de Ateno Bsica, n 35
Braslia DF 2014
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
Cadernos de Ateno Bsica, n 35
Braslia DF 2014
2014 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <www.saude.gov.br/editora>. Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Sem Derivaes 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 1 edio 2014 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Edifcio Premium, Quadra 2 Lotes 5/6, bloco II, subsolo CEP: 70.070-600 Braslia/DF Tel.: (61) 3315-9031 Site: www.dab.saude.gov.br E-mail: dab@saude.gov.br Departamento de Ateno Especializada e Temtica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6 Edifcio Premium, bloco II, 1 andar, sala 103 CEP: 70.070-600, Braslia DF Telefone: (61) 3315-9052 E-mail: rede.cronicas@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/doencascronicas Editor geral: Hider Aurlio Pinto Editor tcnico: Patrcia Sampaio Chueiri Organizao: Danusa Santos Brando Mariana Carvalho Pinheiro Autores: Ana Rita Vieira de Novaes Claunara Schilling Mendona Daniel Miele Amado Eliane Pinto Vieira Fernando Henrique Albuquerque Maia Itemar Maia Bianchini Iracema Benevides
Lena Azeredo de Lima Margarita Silva Diercks Mariana da Silva Bauer Mary Anne Medeiros Bandeira Paulo Roberto Sousa Rocha Pablo de Lannoy Sturmer Rosane Glasenapp Silvia Maristela Pasa Takeda Tiago Pires de Campos Thas Corra de Novaes Coordenao editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Diagramao: Roosevelt Ribeiro Teixeira Reviso: Ana Paula Reis DAB/SAS/MS Eveline de Assis CGDI/Editora MS Khamila Silva CGDI/Editora MS Tatiane Souza CGDI/Editora MS Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 162 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 35) ISBN 978-85-334-2114-1 1. Ateno bsica. 2. Ateno Sade. 3. Doena Crnica. I. Ttulo.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0117 Ttulos para indexao: Em ingls: Strategies for the care of person with chronic disease Em espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Os determinantes sociais do processo sade/doena ........................................................27 Figura 2 As diferentes formas de preveno no modelo relacional................................................29 Figura 3 Condies crnicas, estratificao da populao segundo riscos e recomendaes para cada estrato de risco......................................................................30 Figura 4 Os diferentes estratos de risco e correspondentes exemplos de aes predominantemente recomendadas para doenas crnicas cardiovasculares..................46 Figura 5 A Escala Subjetiva de Percepo de Esforo (Borg adaptada)...........................................82 Figura 6 Diagrama: passo a passo metodolgico do autocuidado ...............................................115 Figura 7 Proposta para o processo de estabelecimento de metas....................................................106 Figura 8 Diagrama: o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e seus componentes ............................130 Figura 9 Pensamentos automticos e disfuncionais.......................................................................132 Figura 10 Diagrama: Entrevista Motivacional....................................................................................133 Figura 11 Organizao dos grupos de autocuidado para as condies crnicas...............................142
LISTA DE TABElAS
Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao......................................................................13 Classificao da qualidade de evidncia proposto pelo Sistema GRADE ............................14 Exemplo de organizao implantada.................................................................................40 Classificao do ndice de Massa Corporal (IMC)...............................................................69 Parmetros para circunferncia abdominal.......................................................................69 Questionrio de comportamento alimentar......................................................................128
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Atributos da Rede de Ateno Sade.............................................................................22 Princpios e diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas....................................................................................24 Componentes da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas ..........24 Indicadores do Vigitel que apresentaram variao temporal significativa no perodo. Populao adulta das capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal (2006-2011)...............................................................................................32 Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas, segundo Vigitel 2011.......................................................................................................33
Os quatro tipos bsicos de consultas/encontros entre pacientes e equipes de Sade....40 Graus de severidade das condies crnicas cardiovasculares e exemplos......................43 Quadro 8 Situaes que ajudam a ilustrar circunstncias em que a capacidade de autocuidado pode ser insuficiente.....................................................................................44 Quadro 9 Grau de severidade da condio crnica e a capacidade para autocuidado, determinando o nvel (ou estrato) de estratificao........................................................45 Quadro 10 Estratificao de risco da populao em relao ao DM tipo 2.......................................47 Quadro 11 Gesto de caso....................................................................................................................51 Quadro 12 Dez passos para uma alimentao saudvel.....................................................................65 Quadro 13 Quantidade mdia de fibra nos alimentos........................................................................73 Quadro 14 Grupos de problemas e mudanas necessrias nas condies crnicas...........................116 Quadro 15 Construo do plano conjunto de cuidado.......................................................................117 Quadro 16 Padres necessrios educao para o autocuidado.....................................................123 Quadro 17 Dirio Alimentar................................................................................................................128 Quadro 18 Resumo de estratgias para a mudana .........................................................................135 Quadro 19 Tcnica dos 5 Rs.............................................................................................................136 Quadro 20 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o objetivo a ser desenvolvido 1...........................................................................................144 Quadro 21 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o objetivo a ser desenvolvido 2................................................................................145 Quadro 22 Avaliao de processos e resultados, segundo padres e metas da AADE ....................146
SUMRIO
Graus de recomendao e nveis de evidncia......................................................................................13 Apresentao............................................................................................................................................17 1 Ateno sade das pessoas com doenas crnicas no contexto das redes de ateno sade...................................................................................................................................21 Referncias................................................................................................................................................25 2 Os determinantes da sade e seu impacto na sade da populao brasileira.................................27 Referncias................................................................................................................................................34 3 A organizao dos servios de ateno primria sade para responder s necessidades em sade............................................................................................................................37 3.1 Os princpios que orientam a reorganizao dos processos de trabalho...................................37 3.2 As atividades a serem aperfeioadas e/ou implementadas.......................................................39 3.2.1 Programao da assistncia conforme necessidades da populao...................................39 3.2.2 Recepo e acolhimento........................................................................................................40 3.2.3 O uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias............................................................41 3.2.4 Estratificao segundo riscos................................................................................................42 3.2.5 A gesto de caso....................................................................................................................48 Referncias................................................................................................................................................53 4 Promoo da sade e preveno de doenas: intervenes comuns s doenas crnicas...............55 4.1 Tabagismo......................................................................................................................................55 4.1.1 O tabagismo e a doena cardiovascular................................................................................56 4.1.2. O tabagismo e o diabetes mellitus.......................................................................................57 4.1.3 O tabagismo e a hipertenso arterial sistmica...................................................................58 4.1.4 Tabagismo passivo..................................................................................................................59 4.1.5 Tratamento da dependncia da nicotina..............................................................................60 4.1.6 Tratamento medicamentoso..................................................................................................61 4.1.7 Recomendaes......................................................................................................................62 4.2 Uso abusivo do lcool....................................................................................................................62 4.3 Alimentao saudvel....................................................................................................................63 4.3.1 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel..........................64 4.3.2 Abordagem nutricional para adultos.....................................................................................68 4.3.3 Pessoa com doena crnica na consulta mdica ou de enfermagem.................................68 4.3.4 Avaliao antropomtrica e identificao do padro alimentar........................................69 4.3.5 Orientao nutricional............................................................................................................71 4.3.6 Apoio do nutricionista ou de outro profissional da UBS e/ou do Nasf...............................76
4.4 Atividade fsica e prticas corporais............................................................................................77 4.4.1 Atividade fsica, exerccio fsico, aptido fsica e prticas corporais...................................78 Referncias................................................................................................................................................87 5 Prticas integrativas e complementares no SUS: cuidado das pessoas com doenas crnicas.......95 5.1 Medicina tradicional chinesa MTC.............................................................................................96 5.2 Homeopatia....................................................................................................................................97 5.3 Fitoterapia e plantas medicinais...................................................................................................99 5.4 Medicina antroposfica..............................................................................................................101 Referncias..............................................................................................................................................103 Bibliografia consultada..........................................................................................................................104 6 Abordagens para a mudana de comportamento e autocuidado apoiado no cuidado pessoa com doena crnica.................................................................................................111 6.1 Educao para o autocuidado......................................................................................................112 6.2 Os pilares da educao para o autocuidado...............................................................................113 6.3 A percepo da pessoa na condio crnica: o autocuidado e como trabalhar com problemas e necessidades.........................................................................................................117 6.4 As evidncias e as mudanas necessrias para uma melhor qualidade de vida nas pessoas com condies crnicas.................................................................................................122 6.5 As diferentes abordagens metodolgicas utilizadas na educao para o autocuidado..........125 6.5.1 Metodologias e abordagens compreensivas......................................................................129 6.5.2 Abordagem cognitivo-comportamental..............................................................................131 6.5.3 A problematizao o empoderamento.............................................................................136 6.5.4 Abordagem familiar.............................................................................................................137 6.5.5 Educao para o autocuidado em grupos..........................................................................138 6.6 Outras recomendaes importantes para o cuidado integral..................................................148 6.6.1 Aconselhamento..................................................................................................................148 6.6.2 A construo de vnculo.......................................................................................................149 Referncias..............................................................................................................................................150 Bibliografia consultada..........................................................................................................................148 Anexo A Tcnicas educativas para aes coletivas...........................................................................153
Graus de recomendao e nveis de evidncia

Um dos maiores desafios para os profissionais da Ateno Bsica manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. A Sade Baseada em Evidncias, assim como a Medicina Baseada em Evidncias, uma ferramenta utilizada para instrumentalizar o profissional na tomada de deciso com base na epidemiologia clnica, na estatstica e na metodologia cientfica. Nesta coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico. Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidncias em: Cadernos de Ateno Bsica, n 29 Rastreamento, disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_ atencao_primaria_29_rastreamento.pdf O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao o nvel de evidncia cientfica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel (BRASIL, 2011). A Tabela 1 resume a classificao dos Graus de Recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Tabela 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao
Grau de Recomendao Nvel de Evidncia Estudos consistentes de nvel 1 Ensaios e Exemplos de Tipos de Estudo clnicos de randomizados ensaios clnicos reviso
randomizados consistentes. Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou ex- Estudos de coorte, caso-controle e trapolao de estudos de nvel 1 ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
Estudos de nvel 4 ou extrapolao de es- Sries de casos, estudos de coorte e tudos de nvel 2 ou 3 ou inconclusivos de qualquer nvel caso-controle de baixa qualidade. de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais) Estudos de nvel 5 ou estudos inconsistentes Opinio de especialistas desprovida
D
Fonte: (CENTRE
FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, 2009).
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O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e The Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Este sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da avaliao da fora da recomendao. A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito. A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em Sade). H quatro possibilidades: Recomendao forte a favor de uma ao; Recomendao fraca a favor de uma ao; Recomendao fraca contra uma ao; Recomendao forte contra uma ao.
A recomendao contra ou a favor depende do balano de benefcios versus malefcios/inconvenientes. A recomendao forte ou fraca depende do grau de clareza/ certeza em relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa. A qualidade da evidncia um dos elementos que determinam a fora da recomendao, mas no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011). O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, de moderada, de baixa ou de muito baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias. Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade e de sries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. A Tabela 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia: Tabela 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE
Qualidade da Evidncia Definio Tipos de Estudo Ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, pareados, com controle e anlise de dados adequados e achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter alto nvel de evidncia, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada. Ensaios clnicos randomizados com problemas na conduo, inconsistncia de resultados, impreciso na anlise e vieses de publicao. Continua
H forte confiana de que o
A (alta)
verdadeiro efeito esteja prximo daquele estimado.
B (moderada)
H confiana moderada no efeito estimado.
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Concluso Qualidade da Evidncia Definio Tipos de Estudo
C (baixa)
Estudos observacionais, de coorte e casocontrole, considerados altamente susceptveis A confiana no efeito limitada. a vieses, ou ensaios clnicos com importantes limitaes. A confiana na estimativa de Estudos observacionais no controlados e efeito muito limitada. H im- observaes clnicas no sistematizadas, portante grau de incerteza nos exemplo relato de casos e srie de casos. achados
D (muito baixa)
Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).
As referncias classificadas no Sistema GRADE utilizadas nesta coleo encontram-se disponveis em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/doencas_cronicas.php>, materiais de apoio.
Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e o Sistema GRADE, acesse: www.cebm.net e www.gradeworkinggroup.org
Referncias GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, [S.l.], v. 336, [s.n.], p. 924-926, 2008a. GUYATT, G. H. et al. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ, [S.l.], v. 336, [s.n.], p. 995-998, 2008b.
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Apresentao
Os servios de Sade, em sua organizao, tm a finalidade de garantir acesso e qualidade s pessoas. A Ateno Bsica (AB), em sua importante atribuio de ser a porta de entrada do sistema de Sade, tem o papel de reconhecer o conjunto de necessidades em Sade e organizar as respostas de forma adequada e oportuna, impactando positivamente nas condies de sade. Um grande desafio atual para as equipes de Ateno Bsica a Ateno em Sade para as doenas crnicas. Estas condies so muito prevalentes, multifatoriais com coexistncia de determinantes biolgicos e socioculturais, e sua abordagem, para ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de Sade e exige o protagonismo dos indivduos, suas famlias e comunidade. Nesse contexto, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo diretrizes, metodologias e instrumentos de apoio s equipes de Sade e realizando um esforo para que se organize a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas. Esta rede visa qualificar o cuidado integral, unindo e ampliando as estratgias de promoo da sade, de preveno do desenvolvimento das doenas crnicas e suas complicaes, e de tratamento e recuperao. Entre as vrias iniciativas, esto sendo oferecidos aos profissionais de Sade dois cursos de educao a distncia, autoinstrucionais: Doenas Crnicas nas Redes de Ateno Sade, disponvel na Comunidade de
Prticas, no site: <http://atencaobasica.org.br/>. O curso est estruturado a partir de casos de usurios do SUS que percorrem o sistema, especialmente a Ateno Bsica, em busca de cuidado. Os casos dos usurios so apresentados no formato de histria em quadrinhos e, aps cada trecho da histria, so oferecidos materiais especficos sobre os mais diferentes assuntos; e ticas, no site: <http://atencaobasica.org.br/>. O curso est estruturado em cinco unidades e tem como objetivo instrumentalizar e sensibilizar o profissional de Sade no processo de apoiar a pessoa com diabetes no autocuidado.
Autocuidado: como Apoiar a Pessoa com Diabetes, disponvel na Comunidade de Pr-
Outra ferramenta, desta vez voltada aos usurios, o site de Apoio ao Autocuidado, com enfoque na pessoa com diabetes mellitus e seus familiares, disponvel na pgina <http:// autocuidado.saude.gov.br>. Nele so disponibilizadas informaes acerca da doena e da influncia dos hbitos de vida na sua evoluo. O usurio pode esclarecer mitos, conhecer
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mais sobre os alimentos e sobre atividade fsica, bem como ver depoimentos de outras pessoas que vivem com diabetes. A compreenso de que os fatores de risco e proteo so, frequentemente, comuns s diversas doenas crnicas, de que comumente esto associados e de que as recomendaes de tratamento no medicamentoso so muito semelhantes, somadas necessidade de atualizao das diretrizes de cuidado destes fatores de risco, levaram reviso dos Cadernos de Ateno Bsica relacionados ao tema. Este Caderno destaca a importncia atual das condies crnicas, salienta a complexidade das doenas/fatores de risco de determinao mltipla, aborda conceitos comuns s diversas doenas crnicas e apresenta diretrizes para a organizao do cuidado. Inclui ainda estratgias para mudana de hbitos, promoo da alimentao saudvel e prtica de atividade fsica, abordagens para construo e acompanhamento dos planos de cuidado e de apoio ao autocuidado. Esto sendo publicadas, simultneo a este, as novas edies dos Cadernos de Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus e Obesidade. Boa leitura!
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Ateno sade das pessoas com doenas crnicas no contexto das redes de ateno sade
As redes de Ateno Sade (RAS) so fundamentais para a coordenao e a integrao dos servios e aes de Sade, assim como para a integralidade e a qualidade do cuidado sade. A organizao dos servios e recursos em redes em diversos pases tem demonstrado o alcance de melhores resultados em Sade, menos internaes, maior satisfao dos usurios, melhor uso dos recursos, servios mais custo-efetivos e de melhor qualidade, maior cooperao entre gestores de diferentes servios, entre outras vantagens (MENDES, 2011; OPAS, 2010). Uma RAS consiste na organizao do conjunto de servios e aes de Sade de distintas densidades tecnolgicas que, integrados por meio de estruturas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado s populaes de uma regio de Sade (BRASIL, 2010). A regio de Sade um espao geogrfico contnuo, preferencialmente delimitado a partir de identidades culturais, econmicas, sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de permitir a organizao, o planejamento e a execuo das aes e dos servios necessrios populao do territrio (BRASIL, 2011). Os servios de Sade so constitudos por pontos de Ateno Sade (locais de prestao de servios) de igual hierarquia. Como exemplos de pontos de Ateno Sade, citam-se Unidades Bsicas de Sade, unidades de cuidados intensivos, hospitais-dia, ambulatrios de cirurgia, ambulatrios de Ateno Especializada e Servios de Ateno Domiciliar. Os servios de Ateno Primria so a porta de entrada do sistema e coordenam o conjunto de respostas s necessidades de sade da populao. Alm dos pontos de Ateno Sade, a estrutura operacional de uma RAS constituda por sistemas de apoio diagnstico e teraputico, assistencial-farmacutico e de informao em Sade; sistemas logsticos de identificao dos usurios, de pronturio clnico, de acesso regulado ateno e de transporte em Sade; e sistemas de governana da rede (MENDES, 2011).
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Para a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas),

[...] as redes de servios integrais e integrados so uma das principais expresses operativas do enfoque da Ateno Primria Sade no que se refere prestao de servios da sade, contribuindo a efetivarem-se seus atributos, entre eles a cobertura e o acesso universal; o primeiro contato; a ateno integral, integrada e contnua; o cuidado apropriado; a organizao e a gerncia timas; a ao intersetorial (OPAS; OMS, 2007).
H evidncias, provenientes de diferentes pases, demonstrando que as redes de Ateno Sade contribuem de forma importante para a melhoria dos resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de Ateno Sade (MENDES, 2011; OPAS; OMS, 2009). A Portaria MS/GM n 4.279, de 30 de dezembro, publicada em 2010, estabelece diretrizes para a organizao das redes de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2010). O Brasil destaca-se no cenrio latino-americano pelo acmulo terico e pela diversidade de cenrios no desenvolvimento de RAS, mas essas experincias esto dispersas no territrio nacional, no havendo ainda a necessria disseminao e reconhecimento dos aspectos que contribuem para o alcance de seus objetivos, e nem das dificuldades em desenvolv-las (BRASIL, 2012; EVANGELISTA et al., 2012). A partir dos conceitos norteadores, foram construdas as diversas redes temticas de mbito nacional, como a Rede Cegonha, a Rede de Ateno Psicossocial, a Rede de Urgncia-Emergncia, entre outras. Veja a seguir os atributos das RAS, no Quadro 1: Quadro 1 Atributos da Rede de Ateno Sade
1. Populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias que determinam a oferta de servios de Sade. 2. Extensa gama de estabelecimentos de Sade que prestam servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integram os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de Sade individuais e os coletivos. 3. Servios de Ateno Primria em Sade estruturados como primeiro nvel de ateno e porta de entrada ao sistema, constitudos de equipe multidisciplinar que cobre a populao, integrando, coordenando o cuidado e atendendo s suas necessidades de sade. 4. Prestao de servios especializados em lugar adequado. 5. Existncia de mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e integrao assistencial por todo o contnuo da ateno. 6. Ateno Sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da populao. 7. Sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar uma misso, viso e estratgias nas organizaes que compem a regio de Sade; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazos; articular as polticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes.
Continua
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Concluso
8. Participao social ampla. 9. Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico. 10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede. 11. Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes. 12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede. 13. Ao intersetorial e abordagem dos determinantes da Sade e da equidade em Sade. 14. Gesto baseada em resultados.
Fonte: (BRASIL, 2010). Em 28 de junho de 2011, com a publicao do Decreto n 7.508, que regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, d-se grande avano para a construo das RAS nas regies de Sade. A criao do Contrato Organizativo de Ao Pblica (Coap), enquanto instrumento jurdico para pactuao entre os gestores, e a constituio da Comisso Intergestores Regional (CIR), enquanto espao legtimo para deliberaes, propiciam que os diversos territrios no Pas se organizem para, de fato, estruturarem seus servios de Ateno Sade dentro de uma rede. Regio de Sade: espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de Sade (BRASIL, 2011) .
A relevncia das condies crnicas como necessidades em sade levou publicao da Portaria n 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Ateno s Pessoas com doenas Crnicas no mbito do SUS. O objetivo promover a reorganizao do cuidado, sua qualificao, ampliando as estratgias de cuidado e tambm para promoo da sade e preveno do desenvolvimento das doenas crnicas e suas complicaes. O Captulo 3 discute os elementos-chave da reorganizao dos servios para melhor responder s doenas crnicas. Essas redes temticas podem ser realizadas a partir das Comisses Intergestores Bipartites (CIB) e das CIR. O diagnstico situacional orienta a elaborao de planos de ao, de acordo com os princpios e diretrizes da rede (Quadro 2).
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Quadro 2 Princpios e diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas
1. Propiciar o acesso e o acolhimento aos usurios com doenas crnicas em todos os pontos de ateno. 2. Humanizao da ateno, buscando-se a efetivao de um modelo centrado no usurio e baseado nas suas necessidades de sade. 3. Respeito s diversidades tnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e hbitos e cultura locais. 4. Garantia de implantao de um modelo de ateno centrado no usurio e realizado por equipes multiprofissionais. 5. Articulao entre os diversos servios e aes de Sade, constituindo redes de Sade com integrao e conectividade entre os diferentes pontos de ateno. 6. Atuao territorial, com definio e organizao da rede nas regies de Sade, a partir das necessidades de sade das respectivas populaes, seus riscos e vulnerabilidades especficas. 7. Monitoramento e avaliao da qualidade dos servios por meio de indicadores de estrutura, processo e desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da ateno. 8. Articulao interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo atuao solidria, responsvel e compartilhada. 9. Participao e controle social dos usurios sobre os servios. 10. Autonomia dos usurios, com constituio de estratgias de apoio ao autocuidado. 11. Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da Sade. 12. Regulao articulada entre todos os componentes da rede com garantia da equidade e integralidade do cuidado. 13. Formao profissional e educao permanente, por meio de atividades que visem aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de Sade para qualificao do cuidado, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade.
Fonte: (BRASIL, 2012). Quadro 3 Componentes da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas
1. Servios de Ateno Bsica/Ateno Primria: centro de comunicao da rede, tendo um papel-chave na estruturao desta, como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, alm de realizar o cuidado integral e contnuo da populao que est sob sua responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritria para a organizao do cuidado. 2. Servios de Ateno Especializada: conjunto dos diversos pontos de ateno com diferentes densidades tecnolgicas, que incluem aes e servios de urgncia, ambulatoriais, especializados e hospitalar, sendo apoio e complemento aos servios da Ateno Bsica. a) Ambulatrios especializados: conjunto de servios e aes eletivas de mdia e de alta complexidade. b) Hospitalar: ponto de ateno estratgico voltado para as internaes eletivas e/ou de urgncia de usurios agudos ou crnicos agudizados. c) Servios de Urgncia e Emergncia: conjunto de servios e aes voltadas aos usurios que necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de ateno, inclusive de acolhimento aos usurios que apresentam agudizao das condies crnicas.
Continua
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Concluso
3. Sistemas de apoio: so constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens, entre outros) e pela assistncia farmacutica. 4. Sistemas logsticos: so solues em Sade, em geral relacionadas s tecnologias de informao. Integram este componente os sistemas de identificao e de acompanhamento dos usurios; o registro eletrnico em Sade; os sistemas de transportes sanitrios; e os sistemas de informao em Sade. 5. Regulao: compreende-se a regulao como componente de gesto para qualificar a demanda e a assistncia prestada, otimizar a organizao da oferta, promover a equidade no acesso s aes e servios de Sade e auxiliar no monitoramento e na avaliao dos pactos intergestores. Visa garantir o acesso s aes e aos servios de maior densidade tecnolgica. 6. Governana: entendida como a capacidade de interveno que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede. Constituem esse componente as Comisses Intergestores.
Fonte: (BRASIL, 2012). A implantao de redes de ateno s doenas crnicas nos diversos territrios dever ser realizada por meio das linhas de cuidado especficas. E esse processo ser incorporado organizao do Coap regional, integrando-o s demais redes temticas existentes no territrio. Saiba mais acessando a Portaria MS/GM n 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas, na ntegra, no endereo: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0252_19_02_2013.html>
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 31 dez. 2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: jul. 2013. EVANGELISTA, M. J. et al. O Estado e as redes de ateno sade: 1 Mostra Nacional de Experincias de RAS no Brasil. Braslia: Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS, 2012. MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS); ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin. Washington, DC: OPAS, 2007. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS); ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Redes integradas de servicios de salud. Washington, DC: OPAS, 2009. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS). Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin en las Amricas. Washington: OPAS, 2010. (La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas, n. 4).
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Os determinantes da sade e seu impacto na sade da populao brasileira
Sade um fenmeno clnico e sociolgico, vivido culturalmente (MINAYO, 1992), ou seja, obra de complexa produo social, cujos resultados na qualidade de vida de uma sociedade esto relacionados s decises sobre os determinantes sociais da Sade. Em 1992, Dahlgren e Whitehead sistematizaram o conjunto de determinaes do processo sade/doena ou sade/adoecimento a partir do paradigma da promoo da sade e, no caso brasileiro, associada perspectiva da mudana social (BUSS apud CZERESNIA; FREITAS, 2003) e da reduo das iniquidades (Figura 1). Figura 1 Os determinantes sociais do processo sade/doena
Fonte: (DAHLGREN; WHITEHEAD, 1992).
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Os determinantes distais so as condies socioeconmicas, culturais e ambientais em que as pessoas, suas famlias e as redes sociais esto inseridas, so o desenvolvimento e a riqueza de um pas, uma regio ou um municpio, e a forma como essa riqueza distribuda, resultando em distintas condies de vida de uma dada populao. Os determinantes intermedirios so representados pelas condies de vida e de trabalho, o acesso alimentao, educao, produo cultural, ao emprego, habitao, ao saneamento e aos servios de Sade (e a forma como se organizam). E os determinantes proximais so aqueles relacionados s caractersticas dos indivduos, que exercem influncia sobre seu potencial, sua condio de sade (idade, sexo, herana gentica) e suas relaes, formais e informais, de confiana, de cooperao, de apoio nas famlias, na vizinhana e nas redes de apoio, onde acontecem as decises dos comportamentos e estilos de vida, determinados socialmente pela interao de todos os nveis aqui apresentados. O Brasil, signatrio da Comisso Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade, proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) por meio da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade, recomenda intervenes em todos os nveis, especialmente sobre crescimento econmico e distribuio de renda, educao, saneamento, habitao, emprego, trabalho e meio ambiente (COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008). Do ponto de vista das intervenes no mbito dos servios locais de Sade, deve-se incidir sobre a forma como os determinantes sociais produzem as iniquidades em Sade, reduzindo-as e buscando melhorar sistematicamente o resultado nas condies de vida das pessoas. As intervenes recomendadas aos servios de Sade para os distintos nveis de determinao, principalmente os proximais e os intermedirios, devero se fundamentar na efetividade das prticas que iro produzir a reduo das iniquidades e os melhores resultados de sade na populao. E essas intervenes sero distintas se considerados os indivduos em seu cuidado singular (com seus fatores de risco clnicos, vulnerabilidades e potencialidades prprias) ou se considerada uma dada populao. Leavell e Clarck, em 1976, sistematizaram os conceitos de promoo, preveno, cura e reabilitao dentro de um modelo explicativo do processo sade/doena denominado histria natural da doena, e apresentaram a aplicao de medidas preventivas (LEAVELL; CLARCK, 1976). Na preveno primria, ao sujeito que no apresenta doenas ou sofrimento, so feitas intervenes de promoo da sade ou de proteo, como as imunizaes. Na preveno secundria, o sujeito tambm no apresenta sintomas, e faz-se uma interveno procura de doena (rastreamentos). E, na preveno terciria, o sujeito encontra-se doente e a interveno para prevenir complicaes (exemplo: o exame sistemtico dos ps em pessoas com diabetes). Em 1995, Marc Jamoulle e Roland propem novo conceito para a prtica em Ateno Primria, a partir da reflexo sobre o encontro do profissional de Sade e das pessoas, problematizando os distintos objetivos desses encontros: enquanto o profissional de Sade, em geral, sente-se atrado pelas doenas, as pessoas esto preocupadas com a experincia do sofrimento, da doena ou da morte (JAMOULLE; ROLAND, 1995). Nas situaes onde o sujeito se sente doente e o mdico no encontra doena, existe um risco de dano por intervenes desnecessrias. Na preveno quaternria, o mdico preocupase em identificar os riscos de superpreveno, superdiagnstico e supermedicalizao, a
fim de proteger o sujeito de intervenes inapropriadas e sugerir alternativas eticamente aceitveis. A Figura 2 mostra os quatro nveis de preveno possveis na Ateno Primria. Figura 2 As diferentes formas de preveno no modelo relacional
Fonte: (KUEHLEIN et al., 2010).
Ao serem propostas intervenes preventivas para uma populao, depara-se com o paradoxo da preveno, definido por Rose (1981) como a medida preventiva que traz grandes benefcios comunidade e oferece pouco a cada indivduo participante. Mudanas populacionais tm grandes efeitos, por exemplo: haver a reduo de um quarto dos problemas clnicos e seus tratamentos se ocorrer: (a) reduo de 3% na mdia da presso arterial de dada populao; ou (b) diminuio de 1 kg na mdia do peso das pessoas; ou (c) reduo de 10% na mdia do consumo de lcool; ou (d) reduo de 25% no consumo de sal (INTERSALT COOPERATIVE RESSARCH GROUP, 1988). Ou seja, intervenes que envolvem toda uma populao so mais efetivas em reduzir doenas e riscos de adoecer do que aquelas direcionadas a subgrupos de indivduos j doentes.
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Assim, vrios modelos explicativos coexistem e Mendes (2012) props intervenes aos servios de Sade integrando os seguintes modelos (Figura 3): a) Determinao social da sade; b) Pirmide de risco; e c) Ateno s condies crnicas. Figura 3 Condies crnicas, estratificao da populao segundo riscos e recomendaes para cada estrato de risco
Fonte: (MENDES, 2012).
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Na proposta, as intervenes sobre os determinantes intermedirios sero as aes intersetoriais que potencializam, no territrio, a melhoria nas condies de saneamento, habitao, gerao de emprego e renda, escolaridade, infraestrutura urbana, transporte, cultura e lazer da comunidade. As macropolticas influenciam os determinantes distais da Sade e seu impacto ser sempre mais evidente, pois so dirigidas a toda a sociedade. As aes de promoo da sade que ocorrem nos territrios, coordenadas por servios e comunidade, ou as que se estabelecem entre as equipes de Sade e seus usurios e familiares so influenciadas pelas macropolticas. O tabagismo um exemplo: ainda que no nvel individual as equipes de Sade devam ofertar assistncia comportamental sempre que seja manifesto o desejo de cessao do tabagismo, no nvel da macropoltica que se d o maior impacto sobre o controle do tabagismo. Segundo a OMS, para se atingir a meta Mundo Livre do Tabaco nas prximas dcadas, as intervenes incluem: 1. Polticas de preos: aumento de taxas e impostos que incidem sobre o custo para o consumidor. 2. Informao e comunicao: limites publicidade e promoo, exposio de produtos e ao marketing e rotulagem obrigatria. 3. Embalagem: tamanho mnimo de maos de cigarro. 4. Distribuio: restrio das vendas a menores, mquinas de venda automtica de cigarros com tecnologia para proteo da juventude. 5. Consumo: proibio de fumar em locais pblicos, bares e locais de trabalho (GOULART, 2011). As intervenes sobre a populao que no apresenta doenas, mas com fatores de risco para adoecer, precisam ser dirigidas a dar suporte e apoio s mudanas de estilo de vida e das escolhas determinadas socialmente. Podem ser estruturadas a populaes ou a indivduos, a partir da estratificao de risco, para que a rede de servios da Sade e dos outros setores possa ofertar a ateno correta s distintas necessidades das pessoas, com custo-efetividade e qualidade assistencial. Essas medidas precisam ser efetivas, seguras e aceitas pelos indivduos, e seu custo deve ser possvel tanto para os servios de Sade como para as pessoas (em termos emocionais, fsicos ou sociais) (ROSE, 2010). A situao de sade no Brasil, provocada pela transio demogrfica e epidemiolgica, exige que o sistema de Sade brasileiro responda pela tripla carga de doenas (FRENK, 2006). Esta caracterizada por: 1. Presena das doenas infecciosas e parasitrias: dengue, H1N1, malria, hansenase, tuberculose; 2. Aumento das doenas crnicas pelo envelhecimento das pessoas e aumento dos fatores de risco (fumo, sedentarismo, inatividade fsica, sobrepeso e m alimentao); e 3. Aumento da violncia e morbimortalidade por causas externas.
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O nmero temtico da revista The Lancet sobre a Sade no Brasil apresenta, em seu captulo sobre doenas crnicas no transmissveis, o enorme desafio para o controle dessas doenas e seus fatores de risco. s doenas cardiovasculares, respiratrias crnicas, renais, diabetes e cnceres so atribudos cerca de 70% dos bitos em 2007 (SCHMIDT et al., 2011). Em termos de mortes atribuveis, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos so: presso arterial elevada (responsvel por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos nveis de glicose sangunea (6%), inatividade fsica (6%) e sobrepeso e obesidade (5%) (WHO, 2009). As taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas esto diminuindo, possivelmente como resultado do controle do tabagismo e do maior acesso Ateno Primria (SCHMIDT et al., 2011). Os quatro grupos de doenas crnicas de maior impacto mundial (doenas do aparelho circulatrio, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas) tm quatro fatores de risco em comum (tabagismo, inatividade fsica, alimentao no saudvel e lcool). No Brasil, esses fatores de risco so monitorados por meio de diferentes inquritos de Sade, com destaque para o monitoramento realizado pelo Vigitel (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico) (BRASIL, 2011). A anlise sobre os indicadores que apresentaram variao temporal significativa apresentada no Quadro 4, enquanto que um resumo dos indicadores relacionados com os fatores de risco das doenas crnicas apresentado no Quadro 5 (BRASIL, 2011). Quadro 4 Indicadores do Vigitel que apresentaram variao temporal significativa no perodo Populao adulta das capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal (2006-2011)
Indicadores % de fumantes % de fumantes de 20 cigarros/dia % de pessoas com excesso de peso (IMC 25 kg/m2) % de pessoas com obesidade (IMC 30 kg/m2) % de pessoas em inatividade fsica % que referem diagnstico mdico de diabetes % que realizou exame de mamografia nos ltimos dois anos Sexo Homens Homens Homens Mulheres Homens Mulheres Homens 2006 20,2 6,3 * 47,2 38,5 11,4 11,4 2007 21,3 6,8 48,3 37,6 13,5 12 2008 20,5 6,5 48,6 40 13,1 13,1 2009 19 6 51 42,3 13,7 14,0 16 2010 17,9 5,6 52,1 44,3 14,4 15,5 15 2011 18,1 5,4 52,6 44,7 15,6 16 14,1 Variao anual mdia (em pontos percentuais)* -0,6** -0,2* 1,2** 1,5** 0,7** 1** -0,7**
Homens
4,4
4,8
5,3
5,4
5,2
0,2**
Mulheres
71,2
71,3
72,2
72,6
73,3
0,6**
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Fonte: (BRASIL, 2011, adaptado). *Correspondente ao coeficiente da regresso linear do valor do indicador sobre o ano do levantamento. **p <0,05.
Quadro 5 Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas, segundo Vigitel 2011
Homens Tabagismo Fumante atual Ex-fumante Consumo de bebidas alcolicas Consumo excessivo nos ltimos 30 dias Alimentao Consumo de carnes com gorduras Consumo regular de frutas e hortalias, conforme recomendado pela OMS Atividade fsica Indivduos fisicamente inativos Excesso de peso Excesso de peso Obesidade 52,6% 15,6% 44,7% 16% 48,5% 15,8% 14,1% 13,9% 14% 45,9% 24,9% 34,6% 26,2% 9,1% 17% 18,1% 25% 12% 18,8% 14,8% 21,7% Mulheres Total
16,6%
23,3%
20,2%
Fonte: (BRASIL, 2011, adaptado).
Fatores de risco relacionados carga de doenas tm sido acompanhados por sistemas de vigilncia para as doenas crnicas e seus fatores de risco. O Vigitel (BRASIL, 2011) soma-se a outros inquritos como o da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) (BRASIL, 2010), Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) (IBGE, 2010), Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE) (IBGE, 2009) e Pesquisa Nacional de Sade (PNS). Os principais fatores de risco para doenas crnicas, quais sejam, tabagismo, alcoolismo, alimentao no saudvel, inatividade fsica e excesso de peso, sero abordados ao longo deste conjunto de Cadernos de Ateno Bsica. O contexto atual clama pela estruturao do trabalho das equipes de Ateno Bsica, cujos processos de trabalho devem responder s muito prevalentes e complexas doenas crnicas, que no curam, como as doenas agudas, mas permanecem ao longo da vida dos indivduos. Recentes evidncias mostram que equipes multidisciplinares atuando de forma coordenada, preparadas para orientar e apoiar as pessoas a lidar com suas condies e a responder s agudizaes desses processos, alcanam melhores resultados. Entre as atividades a serem incorporadas destacam-se a estratificao das pessoas segundo riscos/vulnerabilidade, com intervenes individuais e coletivas conforme o estrato de risco; o cuidado compartilhado; o apoio ao autocuidado; a maior qualidade nos cuidados preventivos, inclusive na preveno de uso desnecessrio de tecnologias; a reformulao
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de saberes e prticas oriundas da formao, incorporando conceitos das cincias sociais, intervenes comportamentais, neuropsicolgicas, ambientais e econmicas que podem se dar em programas de educao permanente, cursos, discusso de casos, consensos, aprendizagem entre pares, bem como na implementao de aes intersetoriais. Visando apoiar as equipes de Sade a responder melhor ao aumento das doenas crnicas e seus fatores de risco, s comorbidades e demais consequncias do aumento da expectativa de vida da populao, o Ministrio da Sade lanou, em 2011, o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Estruturado em trs eixos (1. Vigilncia, informao, avaliao e monitoramento; 2. Promoo da sade; e 3. Cuidado integral), esse plano sistematiza as aes necessrias para enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis (MALTA et al., 2010). Para saber mais sobre o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) no Brasil 2011-2022, acesse: <http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_plano.pdf> .
Referncias BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; IBGE. Pesquisa de oramentos familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianas, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. BUSS, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (Orgs.). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE. As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote equity in health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1992. FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health i Mexico. Nairobi: Comission os Social Determinants of Health, 2006. GOULART, F. A. A. Doenas crnicas no transmissveis: estratgias de controle e desafios para os sistemas de sade. Braslia: OPAS, 2011. Disponvel em: <http:// apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/06/Condicoes-Cronicas_flavio1.pdf>. Acesso em: jul. 2013. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2008: um panorama da sade no Brasil acesso e utilizao dos servios, condies de sade e fatores de risco e proteo sade. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. IBGE. Pesquisa Nacional de Sade do Escolar. Rio de Janeiro: IBGE, 2009. INTERSALT COOPERATIVE RESEARCH GROUP. Intersalt: an a internacional study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Br. Med. J., [S.l.], v. 297, p. 319-328, 1988.
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JAMOULLE, M.; ROLAND, M. Quaternary prevention. Hong-Kong Wonca Classification Committee, 1995. KUEHLEIN, T. et al. Quarternary prevention: a task of the general practitioner. Primary Care, [S.l.], v. 10, n. 18, p. 350, 2010. LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw-Hill, 1976. MALTA, D. C. et al. Prevalncia de fatores de risco e proteo de doenas crnicas no transmissveis em adolescentes: resultados da Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE), Brasil. Cincia e Sade Coletiva, [S.l.], n. 15, p. 3.009-3.019, 2010. (Suplemento 2). MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da Estratgia Sade da Famlia. Braslia: OPAS, 2012. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1992. ROSE, G. Estratgias da medicina preventiva. Porto Alegre: Artmed, 2010. ROSE, G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular diseases. Br. Med. J., [S.l.], v. 282, p. 1847-1851, 1981. SCHMIDT, M. I. et al. Health in Brazil: 4 chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet, [S.l.], n. 377, 2011. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO report on the global tobacco epidemic, 2009: implementing smoke-free environments. MPower. 2009. Disponvel em: <http:// www.who.int/tobacco/mpower/2009/en/index.html>. Acesso em: 5 set. 10.
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A organizao dos servios de ateno primria sade para responder s necessidades em sade
As evidncias de que a Ateno Primria Sade (APS) o melhor modelo de organizao dos sistemas e servios de Sade so inmeras e inequvocas. Da mesma forma, no h dvidas sobre a complexidade do trabalho nas Unidades de Ateno Bsica: o trabalho difcil e exige que equipes multidisciplinares bem preparadas utilizem metodologias e ferramentas de comprovada eficincia para organizar os processos de trabalho (TAKEDA, 2013). Este captulo explicita algumas diretrizes e um conjunto de aspectos da organizao da assistncia nas Unidades Bsicas de Sade, consoante com os princpios da Poltica Nacional de Ateno Bsica, publicados na Portaria MS/GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011; sistematiza orientaes com o propsito de apoiar as equipes de Sade na reorganizao das atividades assistenciais; e, apresenta ainda algumas orientaes para a implementao de novas tecnologias em servios de Ateno Primria. Saiba mais sobre a Poltica Nacional de Ateno Bsica, pelo site: <http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica.pdf> . Por que fazer mais do mesmo se no se est alcanando os objetivos esperados (melhores resultados de sade das pessoas e maior satisfao do usurio)? (MENDES, 2012). O texto um convite a fazer o novo!, destacando que cada equipe de Sade precisa observar as suas especificidades ao implementar as mudanas.
3.1 Os princpios que orientam a reorganizao dos processos de trabalho

A reorganizao das atividades das equipes de Sade para o alcance de melhores resultados nas doenas crnicas est dentro de um contexto (os princpios e os atributos da APS e do SUS), e so destacados a seguir aspectos que vm sendo apontados como ns crticos em servios de Ateno Primria (SSC-GHC, 2013; CEPAPS, 2012).
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a) Ampliar o acesso da populao aos recursos e aos servios das Unidades Bsicas de Sade: a utilizao dos servios e dos recursos de Sade nem sempre ocorrem de forma que quem mais precisa consiga acesso (HART, 1991). Frequentemente, pessoas com menores riscos sade tm nmero de consultas considerado maior que o necessrio para o adequado acompanhamento de suas condies crnicas de sade, enquanto outras com maiores riscos e vulnerabilidade no conseguem acesso ao cuidado. Ou, ao contrrio, a grande maioria dos recursos utilizado em uma minoria com doenas graves. A estratificao segundo riscos e as respostas das unidades bsicas, conforme o estrato de risco, ajudam a adequar e a ampliar o acesso (MENDES, 2012). O acesso est diretamente relacionado disponibilidade de consultas de cuidado continuado e de demanda espontnea, atividades coletivas, atendimentos em grupo, procedimentos de enfermagem, exames, medicamentos, entre outros. Sempre que possvel, as atividades realizadas pelas equipes devem acontecer em todo o horrio de funcionamento da unidade. A ampliao do horrio de funcionamento tem se configurado como estratgia que aumenta o acesso de trabalhadores, especialmente os do sexo masculino. Alm disso, cartazes e informaes sobre os servios de Sade a serem buscados fora do horrio da unidade bsica reforam a preocupao da equipe em apoiar a populao na resoluo dos problemas. Demanda espontnea refere-se aos atendimentos no programados na Unidade Bsica de Sade. Representa uma necessidade momentnea do usurio, podendo ser uma informao, uma condio aguda, a agudizao de uma condio crnica, uma urgncia ou uma emergncia. b) Buscar maior qualidade da Ateno Sade: qualidade a capacidade dos servios de Sade em responder de forma efetiva s necessidades de sade, no momento em que as pessoas precisam. Isso quer dizer: acesso e efetividade das aes. O uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias realizado conjuntamente com profissionais da Ateno Primria est relacionado efetividade do cuidado. As melhores recomendaes, muitas vezes com inequvocas evidncias de melhores resultados, nem sempre so utilizadas. c) Persistir na busca integralidade da ateno: a integralidade tem vrias dimenses e depende de um conceito amplo de sade. Integralidade compreende promoo da sade, preveno e tratamento de doenas e recuperao da sade. Refere-se, ainda, abordagem integral do indivduo (todos os sistemas fisiolgicos, bem como os aspectos psicolgicos, e contexto familiar e social) e da populao sob responsabilidade das equipes bsicas. Assim, o indivduo com diabetes frequentemente tambm hipertenso, pode estar deprimido, talvez no tenha tido uma consulta odontolgica h vrios anos e muito provavelmente convive com familiares com as mesmas condies crnicas de sade (CEPAPS, 2012). A integralidade tem uma terceira dimenso, relacionada coordenao com outros servios de Sade e setores da sociedade.
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3.2 As atividades a serem aperfeioadas e/ou implementadas

A seguir so descritas algumas propostas para orientar a implementao, pelas equipes de Sade, de um conjunto de atividades, metodologias e ferramentas apontadas na literatura como indicativos de melhor qualidade nos servios de Sade.
3.2.1 Programao da assistncia conforme necessidades da populao

Uma vez conhecidas as necessidades em sade da populao do territrio, cabe realizar a programao dos tempos e agendas. Inicia-se com duas operaes: 1) clculo do nmero de consultas/atendimentos; e 2) clculo da capacidade instalada. Essas informaes permitiro adequar a capacidade instalada s necessidades da populao. A programao de consultas: as consultas costumam ser divididas em consultas programveis (por motivos previsveis) e consultas do dia (motivos imprevisveis) (ver quadro a seguir). Esses parmetros, quando refletidos nas agendas e nas prticas assistenciais das equipes, esto relacionados ao melhor acesso da populao aos recursos e aos servios das unidades bsicas (ZURRO, 2008; SSC-GHC, 2013). Como parmetro para organizao da agenda na literatura, h variao em relao ao total de consultas. Esse parmetro pode variar de 30% a 50% de consultas programveis e de 70% a 50% de consultas do dia. Parmetros para estimar o nmero de consultas/atendimentos programveis: os parmetros tm por base diretrizes assistenciais e literatura cientfica, orientam as recomendaes sobre o nmero de consultas a serem realizadas por indivduos conforme seus riscos e, consequentemente, orientam a marcao das consultas nas agendas. Como exemplo, para uma pessoa com hipertenso cujo estrato de risco muito alto, h recomendao anual de trs consultas mdicas, trs consultas com enfermeira, uma consulta com dentista, entre outros contatos, diferentemente de uma pessoa com hipertenso com estrato de baixo risco1. Parmetros para avaliar a capacidade instalada: o clculo da carga horria dos profissionais integrantes da equipe de Sade disponvel para consultas/ atendimentos considera a multiplicidade de atividades desenvolvidas na ateno primria, as caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da populao e a diversa carga horria contratual de cada categoria profissional. A carga horria de cada profissional pode ser distribuda de forma que o tempo destinado para consultas seja em torno de 50% a 70% do total da carga horria (consultas de demanda espontnea, consultas de cuidado continuado, consultas coletivas), dependendo da formao de cada um e da populao que atendem.
Ver Cadernos de Ateno Bsica, n 37 - Estratgias de Cuidado para a Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso Arterial Sistmica.
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Quadro 6 Os quatro tipos bsicos de consultas/encontros entre pacientes e equipes de Sade

Necessidade clnica/assistencial
Acompanhamento de pessoas com doenas crnicas Motivo previsvel Resultado de exames Seguimento clnico Motivo imprevisvel Patologias agudas Informes e atestados Encaminhamentos para servios (optometrista, obstetrcia, entre outros)
Necessidade administrativa
Receita para pessoas com doenas crnicas Atestados de incapacidade temporria
Reagudizaes ou complicaes de patologia prvias
Fonte: (ZURRO, 2008).
A Tabela 3 mostra um exemplo de distribuio aproximada da proporo de encontros/ consultas, em funo do grau de organizao dos servios de Sade. Tabela 3 Exemplo de organizao implantada
Necessidade clnica/assistencial Motivo previsvel Motivo imprevisvel 35% 50% Necessidade administrativa 13% 2%
Fonte: (ZURRO, 2008).
3.2.2 Recepo e acolhimento

Vrios termos com significados relacionados tm sido utilizados no dia a dia para falar do mesmo assunto: a recepo, o acolhimento, a porta de entrada, o acesso, a acessibilidade, o atendimento do dia, a demanda espontnea. Assim, ao tratar do assunto, cabe destacar o que almejamos: que as pessoas possam usufruir dos servios de Sade que necessitam, no momento em que necessitam, com qualidade e equidade! Saiba mais sobre acolhimento: Cadernos de Ateno Bsica, n 28 Acolhimento Demanda Espontnea Volumes 1 e 2, disponveis em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/acolhimento_demanda_espontanea.pdf> e <http://189.28.128.100/dab/ docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf > O usurio com doenas crnicas , usualmente, um grande frequentador da Unidade Bsica de Sade, buscando-a por diversas razes: renovao de receitas, consulta de acompanhamento, verificao da presso e/ou glicemia, atendimento para agudizao de sua condio crnica, entre outras. Os protocolos clnicos baseados em evidncias so muito teis ao recomendar o que fazer em cada situao, a exemplo dos Cadernos de Ateno Bsica.
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Acolher adequadamente uma consulta de demanda espontnea implica responder necessidade atual e organizar (programar) o acompanhamento de sua condio crnica. De modo geral, a ocorrncia de uma situao aguda deve ser avaliada investigando: o uso das medicaes prescritas, utilizadas, doses, horrios; a alimentao (recente, eventuais exageros ou dieta muito restritiva); a atividade fsica (realizao recente, muito intensa); o uso de lcool, tabaco e outras drogas; episdios de conflitos e outros estresses emocionais.
H muitas vantagens do primeiro atendimento das complicaes agudas da hipertenso arterial sistmica e do diabetes mellitus, por exemplo, ser realizado na Unidade Bsicas de Sade (UBS). A maior parte das agudizaes das doenas crnicas pode ser mais bem manejada na UBS: o profissional/a equipe conhece o usurio, seus problemas de sade, as medicaes prescritas, sua histria, seu contexto. Esse episdio pode servir de alerta para a possibilidade de tratamento no adequado ou no utilizao das medicaes prescritas. No decorrer da consulta por demanda espontnea, o profissional verifica e revisa o plano de acompanhamento, a periodicidade de contatos com a equipe de Sade de acordo com seus riscos/vulnerabilidade. Caso necessrio, o agendamento de consulta subsequente para avaliao clnica e solicitao de exames deve ser realizado. O papel das regras: regras tm o propsito de apoiar o alcance dos objetivos (maior e melhor acesso, qualidade e respeito aos usurios). Se a regra no est cumprindo este propsito, deve haver a sensibilidade, por parte da equipe, para observar como melhor responder s necessidades especficas de determinado contexto e flexibilizar, abrir as excees que aquela situao demanda (no se trata de mudar a regra geral, mas flexibiliz-la com bom senso, quando necessrio).
3.2.3 O uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias

O uso de diretrizes e protocolos assistenciais pelas equipes de Sade est fortemente relacionado melhor qualidade da assistncia, resultando em diagnsticos mais precisos, em tratamentos mais adequados, em melhor uso de recursos e exames e em melhores resultados em Sade. Para que os profissionais consultem e utilizem regularmente as recomendaes das diretrizes para responder aos problemas do dia a dia nas Unidades Bsicas de Sade, algumas condies so fundamentais (SSC-GHC, 2013): divulgao, para a equipe de Sade, das diretrizes disponveis para a Ateno Primria; as diretrizes devem estar disponveis em local de fcil consulta (por exemplo, em todos os consultrios/salas de atendimento);
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a diretriz deve explicitar as atribuies de cada integrante da equipe no cuidado aos indivduos (o que de cada um e o que de todos), nas diversas categorias de uma equipe multidisciplinar; desenvolvimento de atividades de educao permanente, que iniciam com a familiarizao dos profissionais com as diretrizes e seguem com atualizaes e aprofundamento dos temas. fundamental que todos os integrantes da equipe as conheam, as discutam e as critiquem (esta a melhor forma de os profissionais se apropriarem das diretrizes e passarem a consult-las ao fazer recomendaes aos usurios); monitoramento de como est a utilizao das diretrizes no dia a dia. Os profissionais esto encontrando dificuldades? Quais? lembrar equipe que uma diretriz apresenta as melhores recomendaes, segundo evidncias (estudos que demonstraram quais so as melhores orientaes para um grupo de pessoas). Mas cada indivduo nico, no h ningum igual a ele e, por isso, cada vez que estamos diante de um usurio, devemos usar o julgamento clnico para avaliar em que medida as recomendaes so teis para ele.
Uma diretriz assistencial uma trilha, no um trilho. Eugnio Vilaa Mendes
3.2.4 Estratificao segundo riscos

Estratificar significa agrupar, segundo uma ordem, um critrio. Estratificar, em doenas crnicas, significa reconhecer que as pessoas tm diferentes graus de risco/vulnerabilidade e, portanto, tm necessidades diferentes. Mas, para estratificar, preciso identificar os riscos de cada indivduo, que podem ser considerados como leve, moderado ou alto, segundo classificaes diversas. Por exemplo, para avaliar o risco para problemas cardiovasculares, temos a Classificao de Framinghan2, que avalia e classifica o risco de ocorrer um evento cardiovascular nos prximos dez anos. 3.2.4.1 Por que estratificar? Essencialmente porque as pessoas tm diferentes necessidades, que variam conforme seu risco. Hipertensos com baixo e mdio risco cardiovascular, por exemplo, beneficiam-se mais de aes de promoo, de preveno e de autocuidado apoiado do que hipertensos de alto risco cardiovascular, que necessitam de mais cuidados clnicos e de apoio para adeso aos tratamentos. Conhecer os riscos de cada usurio ajuda as equipes de Ateno Bsica a adequar as aes, tanto individuais como coletivas, conforme as necessidades da populao adscrita, alm de utilizar melhor os recursos do servio.
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Leia mais sobre o escore de Framingham em: Cadernos de Ateno Bsica, n 37 - Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso Arterial Sistmica.
3.2.4.2 Como estratificar Na ateno s condies crnicas, existem diferentes formas de estratificao. A seguir apresentada proposta que busca identificar os grupos de pessoas com semelhantes necessidades, de acordo com dois critrios (MENDES, 2012): 1) a severidade da condio crnica estabelecida; e 2) a capacidade de autocuidado, que contempla aspectos socioeconmicos e culturais, o grau de confiana e o apoio que as pessoas tm para cuidar de si mesmas. Sturmer e Bianchini (2012) apresentam proposta que integra os dois aspectos e descrita a seguir. 1) Severidade da doena crnica A severidade da condio crnica resultado da complexidade do problema (e sua interferncia na qualidade de vida da pessoa) e do risco de ocorrer um evento que cause morbidade ou mortalidade. No contexto das doenas cardiovasculares, podemos estabelecer quatro graus de severidade da condio crnica, em ordem crescente (Quadro 7). Quadro 7 Graus de severidade das condies crnicas cardiovasculares e exemplos
Graus de severidade da condio crnica
Grau 1: presena de fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida na ausncia de doena cardiovascular. Grau 2: condio crnica simples, com fatores biopsicolgicos de baixo ou de mdio risco. Grau 3: condio crnica complexa ou presena de fatores de alto risco para complicaes cardiovasculares.
Exemplos
Tabagismo Excesso de peso Sedentarismo Uso de lcool DM e Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) dentro da meta estabelecida, sem complicaes, com baixo ou mdio risco cardiovascular em avaliao por escores de risco, como o escore de Framingham Alto risco para doena cardiovascular em avaliao de escores de risco Microalbuminria/proteinria Hipertrofia ventricular esquerda Uso de insulina DM2 acima da meta glicmica HAS acima da meta pressrica Cardiopatia isqumica AVC prvio Vasculopatia perifrica Retinopatia por DM ICC classes II, III e IV Insuficincia renal crnica P diabtico/neuropatia perifrica
Grau 4: condio crnica muito complexa ou de muito alto risco (complicao estabelecida com grande interferncia na qualidade de vida).
Fonte: (STURMER; BIANCHINI, 2012, adaptado de MENDES, 2012).
Na presena de situaes de diferentes graus, considera-se aquela que caracteriza o maior grau. Por exemplo: pessoa tabagista (grau 1), com hipertenso fora da meta pressrica (grau 3): considera-se grau 3 de severidade.
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2) Capacidade de autocuidado A avaliao da capacidade de autocuidado , em boa parte, subjetiva, pois depende da percepo do profissional e da equipe de Sade ao observar o contexto e as atitudes da pessoa diante de sua condio crnica. Mas h formas de aperfeioar a capacidade de avaliar esses aspectos que incluem o conhecimento sobre as crenas relacionadas condio de sade; as atitudes, a confiana e a motivao diante das mudanas; a importncia dada condio; e a presena e a fora das redes de suporte social (MENDES, 2012). Os autores propem a operacionalizao desse aspecto em termos de suficiente e insuficiente, que dependem do julgamento clnico, realizado por um profissional/equipe que conhece a pessoa e o seu contexto. O Quadro 8 exemplifica um conjunto de situaes onde se considera como insuficiente a capacidade para o autocuidado. Quadro 8 Situaes que ajudam a ilustrar circunstncias em que a capacidade de autocuidado pode ser insuficiente
Pessoas com dificuldade de compreenso de sua condio crnica, por exemplo, com expectativa de cura ou controle em curto prazo. Pessoas com dificuldade de compreenso das necessidades farmacolgicas e de um plano de cuidados em mdio e longo prazos. Pessoas que se encontram no estgio pr-contemplativo de mudana de comportamento, isto , que no demonstram interesse em realizar mudanas nos prximos meses3 . Pessoas com baixo suporte social (ausncia de apoio familiar, problemas familiares e dificuldades socioeconmicas). Pessoas com baixa autoeficcia4 , isto , que no acreditam em si mesmas como agentes de mudana de suas condies. Pessoas com postura reativa s suas condies crnicas, que reduzem sua sociabilidade e tornam-se reclusas por causa de suas limitaes, muitas vezes fazendo dos seus problemas o centro de suas vidas. Pessoas que se recolhem em sua condio crnica, sem ao para melhoria de sua condio. Pessoas que abandonam o acompanhamento por no atingirem as metas, por exemplo, usurio obeso que desiste do plano de cuidados ao ver que no perdeu peso. Pessoas com depresso grave, com prejuzo no desempenho das suas atividades dirias. Fonte: (STURMER; BIANCHINI, 2012).
Para compreender mais sobre os estgios de mudana de comportamento segundo o Modelo Transteortico, consulte Cadernos de Ateno Bsica, n 38 - Estratgias de Cuidado para a Pessoa com Doena Crnica - Obesidade. Autoeficcia um conceito bastante utilizado em mudanas de comportamento. Pode ser definida pela confiana do indivduo de que ele possa realizar determinada atividade. A autoeficcia pode ser aumentada por: (a) aquisio de habilidades que tornem o objetivo mais fcil de alcanar (por exemplo, ler e compreender as informaces nutricionais dos rtulos aumenta a confiana da pessoa em mudar sua dieta); (b) lembrana de sucessos pessoais prvios; e (c) observao de outros pares que atingiram um objetivo comum ao da pessoa (BANDURA, 1997).
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A avaliao da capacidade de autocuidado tem carter dinmico e dependente da postura da pessoa diante de sua condio crnica. desejvel que pessoas com capacidade de autocuidado considerado insuficiente progridam para um grau suficiente. O papel das equipes de Ateno Bsica fundamental no sentido de apoiar os portadores de condies crnicas a receberem informaes que lhes permitam tomar postura proativa de cuidado. A capacidade de autocuidado deve ser sistematicamente avaliada pelos profissionais, que precisam estar atentos a mudanas de atitude dos usurios. O julgamento do profissional integra os aspectos socioeconmicos, culturais e a capacidade do indivduo/famlia para o autocuidado. Pode ocorrer que, ainda que a classificao pontue como de baixo ou de mdio risco determinado indivduo, o profissional pode consider-lo de alto risco devido a um contexto momentneo desfavorvel. Informaes trazidas pelo agente comunitrio de Sade (ACS) ou qualquer membro da equipe so relevantes para aperfeioar-se a avaliao do risco/vulnerabilidade. Avaliar o grau de severidade e a capacidade de autocuidado tem por objetivo conhecer melhor as necessidades de cuidado de cada pessoa (e do grupo com um mesmo estrato de risco) e, assim, planejar as melhores recomendaes de cuidado. O Quadro 8 e a Figura 4 integram o conjunto das informaes. O produto do Quadro 9 so cinco nveis (estratos), que orientam o tipo de ateno profissional necessrio. Esses aspectos esto ilustrados na Figura 4, onde, para cada nvel da pirmide, uma recomendao de uma ao de Sade especfica considerada predominante. No entanto, importante destacar que isso no exclui as demais recomendaes.
Quadro 9 Grau de severidade da condio crnica e capacidade para autocuidado, determinando o nvel (ou estrato) de estratificao
GRAU DE SEVERIDADE DA CONDIO CRNICA Grau 4: Doena cardiovascular estabelecida Grau 3: HAS/DM acima da meta, sinais de leso em rgo-alvo sem doena estabelecida (proteinria, hipertrofia ventricular esquerda), alto risco pelo escore de Framingham Grau 2: HAS/DM dentro da meta, baixo/mdio risco cardiovascular pelo escore de Framingham Grau 1: Somente fatores de risco Capacidade para autocuidado INSUFICIENTE ESTRATO 5 ESTRATO 4 Capacidade para autocuidado SUFICIENTE ESTRATO 4 ESTRATO 3
ESTRATO 2 ESTRATO 1
ESTRATO 2 ESTRATO 1
Fonte: (STRMER; BIANCHINI, 2012).
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Figura 4 Os diferentes estratos de risco e correspondentes exemplos de aes predominantemente recomendadas para doenas crnicas cardiovasculares
Nvel de Ateno
Ao de Sade Predominante Gesto de Caso
Exemplos de Atividades
5 4 3 2 1
Ateno individual
Discusso de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar.
Consultas sequenciais, multidisciplinares. Consultas sequenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva Particularizar conforme a necessidade individual.
Ateno individual / compartilhada em atividade de grupo Ateno compartilhada em atividade de grupo Grupos de Educao em Sade
Consulta Coletiva
Grupo de tabagismo, de caminhada, alimentao saudvel.
Fonte: (STRMER; BIANCHINI, 2012).
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O estrato 1, a situao de menor risco/vulnerabilidade, equivalente maioria da populao, representa as pessoas que possuem apenas os fatores de risco ligados a comportamentos e a estilo de vida, no apresentando doena estabelecida. Nessa situao, o apoio ao autocuidado uma estratgia fundamental. A principal ao de Sade so atividades de educao em Sade direcionadas abordagem dos fatores de risco. O estrato 2, considerado baixo risco, corresponde s pessoas com fatores biopsicolgicos estabelecidos e que exigem cuidado profissional mais dirigido; mas o apoio ao autocuidado ainda a base da abordagem. A constatao de baixo risco recomenda aes de apoio ao autocuidado e cuidado compartilhado entre os diferentes profissionais da equipe de Sade. A consulta coletiva pode ser um exemplo. O estrato 3 compreende um estrato intermedirio, onde a condio crnica representa um risco maior, e a condio clnica determina o tipo de Ateno Sade a ser ofertado pela equipe. Por exemplo, quando a hipertenso no est controlada apesar do cumprimento do plano de cuidados, a ateno clnica precisa ser particularizada indo alm das recomendaes de protocolos, seja para investigao e/ou controle. O estrato 4 representa pessoas com alto risco e que apresentam insuficiente capacidade para o autocuidado, ou aquelas que j possuem enfermidade crnica muito complexa, mas
possuem capacidade suficiente de autocuidado. Esse grupo demanda ateno mais concentrada e individual por parte dos profissionais, por exemplo, com consultas sequenciais realizadas pelos diferentes profissionais implicados no cuidado da condio de sade. O estrato 5 corresponde s pessoas que necessitam da maior concentrao de ateno profissional, pois, gravidade da condio estabelecida soma-se a insuficiente capacidade de autocuidado. Essas pessoas devem ser cuidadas, prioritariamente, por meio da gesto de caso (ver a seguir). A estratificao de risco nas diferentes regies e municpios do Brasil ir seguir critrios pactuados, de acordo com as especificidades de cada localidade. Como exemplo, podemos citar a estratificao de risco para diabetes mellitus da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (Quadro 10): Quadro 10 Estratificao de risco da populao em relao ao DM tipo 2
Risco
Baixo
Critrio
Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerncia sobrecarga de glicose Pessoa com DM diagnosticado e: controle metablico e pressrico adequado sem internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses sem complicaes crnicas Pessoa com DM diagnosticado e: controle metablico ou pressrico inadequado ou controle metablico e pressrico adequados, mas com internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses ou complicaes crnicas Pessoa com DM diagnosticado e: controle metablico ou pressrico inadequado + internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses e/ou complicaes crnicas Pessoa com DM diagnosticado e: controle metablico e pressrico inadequado mesmo com boa adeso ao plano de cuidado (diabete de difcil controle) mltiplas internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses sndrome arterial aguda, h menos de 12 meses AVE ou AIT, IAM, angina instvel, DAP com interveno cirrgica
Mdio
Alto
Muito alto
Gesto de caso
complicaes crnicas severas doena renal estgio 4 e 5, artropatia de Charcot, cegueira, mltiplas amputaes, ps com nova ulcerao, necrose, infeco e edema comorbidades severas (cncer, doena neurolgica degenerativa, doenas metablicas, entre outras) risco social idoso dependente em instituio de longa permanncia; pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependncia + ausncia de rede de apoio familiar ou social
Fonte: (CAVALCANTI, 2010).
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3.2.5 A gesto de caso

A gesto de caso o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor de caso, uma pessoa portadora de uma condio de sade muito complexa (estrato 5) e sua famlia. Tem os objetivos de propiciar ateno de qualidade, humanizada, diminuir a fragmentao da Ateno Sade, aumentar a capacidade funcional e preservar autonomia individual e familiar. Evidncias de boa qualidade mostram que a gesto de caso apresenta resultados sanitrios e econmicos positivos quando utilizada na Ateno Primria Sade (MENDES, 2012). O propsito da gesto de caso integrar, coordenar e advogar pelos indivduos, famlias ou grupos que necessitam de cuidados de longo prazo. Os objetivos so, portanto, diminuir a fragmentao do cuidado; advogar (defender) as necessidades e expectativas de pessoas em situao especial; aumentar a qualidade do cuidado; facilitar a comunicao com os prestadores de servios; coordenar o cuidado em toda a rede de Ateno Sade. A condio para acontecer a gesto de caso a escolha de um profissional da equipe que ir coordenar o trabalho de um grupo de profissionais, em relao a um paciente/famlia. A situao onde a gesto de caso tem sua maior utilidade nos casos complexos, em que diversos profissionais devem atuar de forma coordenada e grandes recursos e esforos so despendidos. Para integrar o cuidado, coordenar as aes e advogar para que o paciente receba o servio certo na hora certa, preciso que um profissional esteja a par de todas as recomendaes e cuidados (exames a serem feitos em diferentes servios em datas variadas; medicamentos a serem utilizados em horrios e quantidades variadas; cuidados com dietas; horrios de comparecimentos a servios de Sade; etc). E, justamente por serem casos complexos, nem sempre fcil identificar recursos familiares/sociais que assumam o cuidado. Assistentes sociais e enfermeiros so, frequentemente, os profissionais que melhor realizam a gesto de casos, reunindo e coordenando a equipe multidisciplinar para a anlise da situao, a elaborao do plano de cuidado, a utilizao dos recursos, o acompanhamento e a avaliao, a periodicidade da discusso do caso, fornecendo subsdios sociais e dados que possam contribuir para o diagnstico e para o acompanhamento. Assim, pode-se dizer que a gesto de caso um processo de cuidado cooperativo que se desenvolve entre: a) o portador de uma condio de sade complexa/e sua famlia; b) o profissional gestor de caso e sua equipe; c) a rede de suporte social. Para considerar que h gesto de caso, deve haver um plano conjunto de cuidado construdo de forma multidisciplinar entre os componentes da equipe que esto comprometidos com a resoluo dos problemas e o usurio/famlia. Na gesto de caso, trabalha-se para a obteno de um objetivo comum (expresso pelo plano conjunto de cuidado). O gestor de caso responsabiliza-se por uma pessoa durante a durao da condio crnica de sade e faz julgamentos sobre a necessidade e a propriedade dos servios ofertados e recebidos. Um bom gestor de caso deve conhecer bem os recursos e servios disponveis na rede assistencial; ser bom negociador (habilidoso com o paciente, com a famlia, com os recursos sociais); ser hbil na comunicao. Esse profissional tem a incumbncia de coordenar a ateno, utilizando-se de todos os servios e de todas as instituies que compem uma Rede de Ateno Sade (RAS), de verificar se os componentes do plano de cuidado esto sendo bem prescritos e cumpridos.
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O processo da gesto de caso envolve as etapas: (a) seleo do caso; (b) identificao das necessidades/problemas da pessoa. Em geral, essas necessidades so mltiplas, dependem de profissionais de diferentes disciplinas e diferentes setores da Sade e fora da Sade. A capacidade de autocuidado costuma ser muito baixa e a equipe de Sade tem um grande papel nestes casos; (c) elaborao conjunta e a implementao do plano de cuidado. Planejar, acompanhar e avaliar opes de cuidados e de coordenao da Ateno Sade, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e preservar autonomia individual e familiar; (d) monitoramento do plano de cuidado e avaliao do cumprimento das metas. a) A seleo do caso As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apresentam condies crnicas complexas e/ou de alto risco (uma complicao estabelecida, com grande interferncia na qualidade de vida). Exemplos de condio crnica complexa: cardiopatia isqumica; acidente vascular cerebral (AVC) prvio; retinopatia por DM; ICC classes II, III e IV; insuficincia renal crnica; vasculopatia perifrica; p diabtico; comorbidades; polifarmcia; doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) grave; consultadores crnicos e/ou baixa adeso s intervenes prescritas; readmisses hospitalares sucessivas; alvo de eventos-sentinela (HIV/aids, certos nascimentos prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, leses medulares); pessoas que vivem s desprovidas de condies para o autocuidado; idosos frgeis; portadores de distrbios mentais graves; pessoas atingidas por danos catastrficos; evidncias de algum tipo de abuso; moradores de rua; pobreza extrema; graves problemas familiares ou econmico-sociais; pessoas desprovidas de redes de suporte social; depresso grave. Uma pequena minoria de portadores de condies de sade muito complexas responsvel por uma grande maioria do uso dos recursos em Sade. Essa regra diz que os doentes mais graves e que utilizam grande parte dos recursos so relativamente poucos na populao geral. Alm disso, so os que mais sofrem. Por consequncia, devem receber ateno singular (seja por razes sanitrias, humanitrias ou de custos). b) A identificao do problema A seleo do caso seguida da identificao do(s) problema(s) e, para tal, necessrio recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de caso. fundamental conhecer o usurio e sua rede social, bem como as suas condies de vida, incluindo a visita ao domiclio. O histrico de sade deve ser construdo, com participao dos diversos profissionais da equipe na sua elaborao. Poder ser utilizada uma ficha de registro e acompanhamento com informaes sobre a presena de fatores complicadores, de cronicidade e comorbidades. Este estudo, que integra as informaes de vrios profissionais, servios e familiares, leva a uma lista de problemas, a base para elaborao do plano de cuidados e os objetivos da Ateno Sade.
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c) A elaborao e a implementao do plano de cuidados O plano de cuidados uma atividade conjunta com a pessoa usuria e sua famlia. Em alguns casos, o plano exigir a presena de outros atores como o cuidador, membro de movimento social ou do grupo religioso, ou outros. durante a elaborao e implementao do plano de cuidados que definida a melhor maneira de alcanar os objetivos propostos para a gesto do caso. Neste momento, a atribuio do gestor de caso definir o que precisa ser feito; como ser feito; quem prover os servios; quando os objetivos sero alcanados; e onde o cuidado ser prestado. Essa etapa exige criatividade para se escolher a melhor alternativa para que os objetivos sejam alcanados. A maioria dos objetivos est composta por metas menores ou atividades que devem ser alcanadas, para que se cumpram os objetivos maiores. Assim, o objetivo maior de uma pessoa idosa que recebeu uma prtese de quadris, ou seja, de andar metros com independncia, envolve metas intermedirias como realizar a cirurgia, a retirada dos equipamentos de suporte vital, a estabilizao dos exames de sangue, a utilizao de uma cadeira de rodas etc. Espera-se uma melhor qualidade da Ateno Sade, o uso eficiente dos recursos e o mximo possvel de autonomia e independncia s pessoas. Para tal, necessrio priorizar necessidades e objetivos, e isso pode causar conflitos entre as propostas do gestor de caso e as expectativas da pessoa ou da sua famlia. Priorizadas as necessidades e os objetivos, h de se detalhar as intervenes previstas no plano de cuidado, o que vai envolver o conhecimento dos recursos de Sade, com as especificidades de cada ponto de ateno e dos sistemas de apoio. essencial conhecer os recursos da comunidade que possam ajudar a implementar o plano de cuidado. Neste momento, o gestor de caso exercita sua funo de coordenao da Ateno Sade, procurando garantir a prestao da ateno certa, no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de forma humanizada. d) O monitoramento do plano de cuidado e a avaliao do alcance das metas Os planos de cuidados precisam ser dinmicos, assim como a vida das pessoas e seu contexto. E, para que permaneam adequados e em direo ao alcance dos objetivos, precisam ser monitorados e feitos reajustes s intervenes, se for o caso. O monitoramento pode ser presencial, por telefone ou por correio eletrnico. O monitoramento deve se fazer, ademais, para verificar se as necessidades da pessoa e de sua famlia esto sendo satisfeitas. Uma gesto de caso bem-sucedida implica alcanar essas necessidades em vrios campos: criar uma atmosfera de esperana; responder com honestidade a todas as questes; garantir o cuidado humano e de qualidade; conhecer o prognstico; conhecer a evoluo da pessoa; saber o que est sendo feito e o que dever ser feito; falar frequentemente com os profissionais que prestam o cuidado; estar presente na residncia da pessoa quando necessrio; instruir sobre os cuidados a serem providos; e saber abordar a possibilidade da morte.
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Quadro 11 Gesto de caso
Um exemplo de gesto de caso

O sr. Joo Adamastor, 75 anos, vivo, apresenta hipertenso arterial de difcil controle, tem dificuldade de deambular devido gonartrose5 bilateral e tem sequelas motoras de AVC (hemiplegia esquerda). usurio de polifarmcia pela HAS e dor crnica. No ltimo ano, foi hospitalizado duas vezes. Mora com a filha Joana, que casada e tem dois filhos, de 9 e 15 anos, e trabalha um turno do dia. Seu marido trabalha dois turnos em indstria metalrgica. Joana solicitou ajuda da equipe de Sade, pois estava encontrando dificuldades para lidar com os problemas de sade do pai. A assistente social e a enfermeira visitaram a famlia. Aps a visita, a assistente social considerou tratar-se de uma situao para gesto de caso com base nos seguintes critrios: presena de comorbidades: HAS, sequela de AVC, gonartrose bilateral com dificuldades de mobilidade; utilizao de polifarmcia, com indicao de vrios medicamentos prescritos para uso contnuo por mais de seis meses, e dificuldade de cumprir horrios e doses estabelecidos; presena de familiares prximos, mas necessitando orientao para compor uma rede de apoio familiar. A conversa com o seu Joo, a filha e o neto de 15 anos permitiu conhecer melhor o contexto e as dificuldades: O sr. Joo Adamastor da Silva, pardo, vivo h dez anos, ex-estivador, de escolaridade equivalente ao ensino mdio completo, ex-sambista, agnstico, portador de hipertenso arterial sistmica diagnosticada h 20 anos e com sequelas de AVC ocorrido h cinco anos, com gonartrose bilateral, sem certeza da data do aparecimento de sintomas. Usurio de captopril 25 mg, 2 comprimidos (cp) 3x/dia, propranolol 40 mg, 2 cp 3x/dia, hidroclorotiazida 25 mg, 1x/dia, AAS 100 mg 1x/dia, sinvastatina 20 mg, 1x/dia, paracetamol 500 mg, 2 cp de 8 em 8 horas em caso de dor, intercalado com ibuprofeno 600 mg, 1 cp de 8 em 8 horas se dor persistente e omeprazol 20 mg, 1 cp ao dia. Pedrinho, o neto, muito prximo ao av, mas no entende por que tanta receita. Na rotina familiar, o sr. Joo fica cerca de quatro horas sozinho na casa e passa boa parte do dia assistindo televiso e ouvindo rdio. Tem vontade de procurar dois vizinhos de ptio, mas no tem tido a iniciativa. A casa plana, porm o acesso s portas de entrada se d por meio de dois degraus sem corrimo. O piso da cozinha de cermica e escorregadio quando molhado. Tapetes soltos trazem o risco de tropeos. Os banheiros no tm corrimo de apoio. usurio eventual da UBS, alegando difcil locomoo. Na UBS, por meio da reviso de pronturio e de reunio da equipe, constatou-se a adeso parcial s recomendaes teraputicas; atendido
Continua
Doena reumtica mais comum em indivduos acima de 65 anos, acomete os joelhos e representa uma das maiores causas de dores articulares.
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Concluso
por diferentes mdicos, no sendo possvel identificar o mdico responsvel pelo sr. Joo. No tem avaliao odontolgica, reumatolgica e nutricional recentes. No h meno de seu estado de nimo e disposio para realizar as recomendaes em sade. Etapas a serem percorridas pela equipe de Sade: 1. Definir o gestor do caso e estratgias para reforar o vnculo entre um mdico e o sr. Joo. Considerando que o sr. Joo tem um plano medicamentoso definido e as dificuldades esto muito relacionadas organizao da rede familiar e social, ficou estabelecido que o assistente social fosse o gestor do caso. Foi definido o mdico que, a partir de ento, cuidar do sr. Joo. 2. Elaborar a lista de problemas/necessidades e expectativas do sr. Joo e da famlia. 3. Definir e pactuar as metas clnicas e de mudanas de rotinas. 4. Elaborar, em conjunto (gestor do caso, profissionais da equipe envolvidos no cuidado, sr. Joo e famlia), um plano de ao. Os objetivos do plano foram assim definidos: Melhorar a adeso s recomendaes teraputicas (tanto as medicamentosas quanto aquelas que dizem respeito mudana de hbitos): avaliar a possibilidade de simplificar os esquemas medicamentosos; informar melhor a respeito da importncia da medicao no controle da presso arterial, envolvendo os familiares. Diminuir riscos ambientais/do domiclio. Melhorar a capacidade locomotora, aumentando a independncia do sr. Joo e estimulando-o a buscar atividades sociais de seu interesse. Realizar aes de educao em sade e autocuidado, visando aumentar a autonomia e qualidade de vida e evitar as agudizaes clnicas e hospitalizaes. 5. Definir responsabilidades: Mdico responsvel: revisar as necessidades clnicas de acompanhamento na Ateno Primria e Especializada. Aps avaliao clnica, apontar quais outros cuidados e profissionais de Sade precisam ser envolvidos para uma ateno integral. Enfermeira e farmacutica: reavaliar os esquemas de medicamentos em acordo com o mdico. Assistente social/gestor do caso: combinar com o sr. Joo e famlia: horrios, lembretes e o familiar responsvel pelas administraes; definir quem acompanhar o sr. Joo s consultas com os especialistas e como se daro os deslocamentos; estabelecer com a famlia uma readequao da casa para facilitar os deslocamentos no seu interior e evitar acidentes (retirada dos tapetes, colocao de corrimos nas escadas de acesso, evitar cho molhado na cozinha); definir a periodicidade das visitas domiciliares pelo agente comunitrio de Sade. Assegurar-se de que as combinaes esto sendo realizadas e, se no, quais as dificuldades em realiz-las. Monitorar o cumprimento dos acordos feitos no plano conjunto e o alcance dos resultados, avaliando sua adequao e o surgimento de novas necessidades.
Fonte: (SSC-GHC, 2013).
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Referncias
CAVALCANTI, Ana Maria. Diabete Melito Tipo 2: diretriz de ateno pessoa com Diabete Melito Tipo 2. Curitiba, PR: Secretaria Municipal da Sade, 2010. CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM ATENO PRIMRIA (CEPAPS). Servio de Sade Comunitria. Grupo Hospitalar Conceio. Avaliao da Ateno Sade em Hipertenso Arterial Sistmica e Diabetes Melito em Ateno Primria Sade. Projeto de pesquisa em andamento, resultados preliminares. 2012. No prelo. HART, J. T. The inverse care law. Lancet, [S.l.], v. 297, n. 7696, p. 405-412, feb. 1991. MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o imperativo da consolidao da Estratgia Sade da Famlia. Braslia: OPAS, 2012. SERVIO DE SADE COMUNITRIA-GRUPO HOSPITALAR CONCEIO (SSC-GHC). Diretrizes para o planejamento 2013: orientaes para a organizao da assistncia nas unidades de sade do SSC e Centros de Apoio Psicossocial (CAPS). Porto Alegre, 2013. No prelo. STRMER, P. L.; BIANCHINI, I. Ateno s condies crnicas cardiovasculares: uma proposta de estratificao baseada nas necessidades das pessoas. 2012. No prelo. TAKEDA, S. M. P. Organizao de servios de APS. In: DUNCAN, Bruce Bartholow; SCHMIDT, Maria Ins; GIUGLIANI, Elsa (Orgs.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseada em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2013. ZURRO, M. Atencin primria: conceptos, organizacin y practica clnica. 6. Ed, v. 1. Madrid: Elsevier, 2008.
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Promoo da sade e preveno de doenas: intervenes comuns s doenas crnicas
Como j foi dito no captulo anterior, os quatro grupos de doenas crnicas de maior impacto mundial (doenas do aparelho circulatrio, diabetes, cnceres e doenas respiratrias) possuem quatro fatores de risco em comum: tabagismo, inatividade fsica, alimentao no saudvel e consumo excessivo de lcool. Neste captulo, abordaremos aspectos gerais de cada um desses fatores de risco e quais as metas a serem atingidas para uma vida saudvel.
4.1 Tabagismo
A prevalncia do tabagismo em maiores de 18 anos diminuiu substancialmente no Brasil, porm parece haver uma estabilizao entre 2006 e 2009, com prevalncia atual de 14,8%, sendo maior no sexo masculino (18,1%) do que no sexo feminino (12%) (BRASIL, 2012). Entre os jovens com 14 anos, 6,3% fumaram nos ltimos 30 dias, enquanto a mdia das Amricas de 4,9% (KAPLAN, 2010). O tabagismo, antes visto como um estilo de vida, atualmente reconhecido como uma dependncia qumica, expondo as pessoas a inmeras substncias txicas, sendo classificado no cdigo internacional de doenas no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (INCA, 2001). Existem vrias formas de consumo do tabaco e todas so nocivas sade: cigarro, charuto, cachimbo, narguil, rap e uso oral do tabaco tabaco sem fumaa (modo e mascado) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al., 2010). Mais de 4.700 substncias j foram identificadas na fumaa do cigarro, sendo que mais de 50 delas so carcinognicas e, o restante, txicas (WHO, 2009; ACHUTTI et al., 2004). O tabagismo est relacionado com vrias doenas: 30% de todos os casos de cncer (cavidade oral, faringe, esfago, estmago, pncreas, clon, reto, fgado e vias biliares, rins, bexiga, colo de tero, vulva, leucemia mieloide), 90% dos casos de cncer de pulmo, 75% dos casos
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de bronquite crnica e enfisema pulmonar, 25% dos casos de cardiopatia isqumica e doena cerebrovascular (ACHUTTI et al., 2004), alm de inmeras outras condies (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al., 2010). O uso de qualquer produto derivado do tabaco, mesmo em doses baixas, est relacionado com o aumento do risco cardiovascular (TEO et al., 2006), sendo que a cessao do tabagismo reduz significativamente a incidncia de doena coronariana, acidente vascular cerebral e insuficincia renal (CRITCHLEY; CAPEWELL, 2003) [GRADE C]. O tabagismo considerado, pela OMS, a principal causa de morte evitvel em todo o mundo. O tabaco um fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo (doena isqumica do corao, AVC, infeco respiratria baixa, DPOC, tuberculose, cncer de pulmo, brnquios e traqueia) e mata uma pessoa a cada seis segundos (WHO, 2008). A mortalidade decorrente do tabagismo, nos adultos, j maior que o somatrio de bitos por HIV, malria, tuberculose, alcoolismo, causas maternas, homicdios e suicdios combinados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al., 2010). A cessao do tabagismo nos jovens, especialmente antes dos 40 anos, est associada a um maior declnio de mortalidade prematura (JACKSON; RUBENFIRE, 2010) [Grau de Recomendao A]. Entretanto, o benefcio de parar de fumar acontece mesmo aps o desenvolvimento de doenas relacionadas ao cigarro, como doenas cardiovasculares (DCV) e DPOC (JACKSON; RUBENFIRE, 2010). Portanto, nunca tarde para incentivar as pessoas a deixarem esse hbito. A cessao do tabagismo antes dos 50 anos, aps 16 anos de abstinncia, provoca reduo de 50% no risco de morte por doenas relacionadas ao tabagismo. O risco de morte por cncer de pulmo sofre reduo de 30% a 50% em ambos os sexos aps 10 anos sem fumar (INCA, 2001). O tratamento do fumante est entre as intervenes mdicas que apresentam a melhor relao custo-benefcio, com custo inferior ao tratamento da HAS, da dislipidemia e do infarto (INCA, 2001). Cabe aos profissionais de Sade, especialmente na Ateno Primria, promover aes de informao e de incentivo ao abandono do tabaco a todos os fumantes que utilizam esse servio, que podem ser particularmente efetivas devido ao vnculo habitualmente estabelecido entre esses profissionais e os usurios. Pesquisas confirmam que abordagens rpidas, repetidas em cada consulta e que reforam a necessidade de parar com o uso do tabaco aumentam significativamente as taxas de abstinncia (FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A].
4.1.1 O tabagismo e a doena cardiovascular

O tabagismo considerado um dos maiores fatores de risco para as doenas cardiovasculares (DCV) e a maior causa de doena coronariana, tanto em homens quanto em mulheres, assim como j est bem estabelecida a sua correlao com a doena cerebrovascular. Aqueles que fumam mais de 20 cigarros por semana aumentam em cinco vezes o risco de morte sbita (FERREIRA et al., 2009). Alm disso, o tabagismo o mais importante fator de risco para a doena arterial perifrica, e at o fumo passivo j foi identificado como fator notvel para a doena coronariana (LION, 2009). Mulheres fumantes tm risco relativo maior de desenvolver doenas cardiovasculares do que os homens. Os motivos para essa diferena ainda no so conhecidos, mas poderiam ser devidos a um efeito adverso da fumaa do tabaco sobre o estrognio.
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O risco de doena coronariana aumenta com o nmero de cigarros fumados por dia, o nmero total de anos de fumo e a precocidade da idade em que se comeou a fumar. E reduz, significativamente, nos primeiros dois anos aps a cessao (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). Mulheres que fumam e usam anticoncepcionais orais tm at 10 vezes mais chance de ter infarto do miocrdio, embolia pulmonar e tromboflebite do que aquelas que no fumam (INCA, 2010), assim como o hbito de fumar est associado a um risco maior de acidente vascular isqumico, hemorragia subaracnidea e hemorragia intracerebral primria. Entretanto, a maioria dos estudos aponta para significativa reduo na incidncia de doena coronariana e AVC aps a cessao do tabagismo (ACHUTTI et al., 2004) e o risco de um AVC aps 5 a 15 anos de abstinncia o mesmo de quem nunca fumou (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). Alm disso, o tabagismo um importante preditor da progresso e severidade da aterosclerose da cartida em mulheres, e a abstinncia do tabaco parece diminuir as taxas de progresso dessa doena. Da mesma forma, mulheres que fumam tm risco aumentado de aterosclerose vascular perifrica, bem como de morte por ruptura de aneurisma de aorta abdominal, e a cessao do tabagismo est relacionada com melhora dos sintomas, melhor prognstico e sobrevida (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). A doena cardiovascular a causa de morte mais comum entre fumantes. Os efeitos do fumo de cigarros no incio e na progresso da aterosclerose, assim como de suas complicaes, so os maiores responsveis pelo aumento do risco cardiovascular em fumantes (LION, 2009). Dessa forma, no fumar ou parar com o tabagismo um dos pilares da preveno cardiovascular (ACHUTTI et al., 2004).
4.1.2 O tabagismo e o diabetes mellitus

Os efeitos prejudiciais do tabagismo nas complicaes diabticas, particularmente na nefropatia e na morbidade e mortalidade macrovascular, esto bem estabelecidos, mas h poucos estudos correlacionando o tabagismo como uma das causas do diabetes (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). Como o diabetes tipo 1 frequentemente ocorre em crianas e adolescentes, nos quais o tabagismo ainda no to usual, no existem estudos estabelecendo essa correlao (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). O tabagismo parece estar associado a processos metablicos relacionados com o diabetes, incluindo a homeostase da glicose, hiperinsulinemia e resistncia insulina. Tanto em homens quanto em mulheres com tolerncia glicose normal foram encontrados nveis de hemoglobina A1c mais altos entre fumantes que em no fumantes. O grau de resistncia insulina parece estar diretamente relacionado com o nmero de cigarros fumados, embora o seu mecanismo ainda no esteja claro. O tabagismo pode afetar diretamente a secreo pancretica de insulina, ou a sua associao com os hormnios contrarreguladores (cortisol e catecolaminas) pode desempenhar este papel (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001). Nas pessoas com diabetes, o tabagismo causa aumento no risco de doena macro e microvascular. O tabagismo um fator de risco independente para a mortalidade por todas as causas (INCA, 2010) [Grau de Recomendao A]. Existe uma relao dose-resposta entre
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a quantidade de cigarros consumidos e o risco de doena coronariana risco relativo6 (RR) de 1,7 e 2,68 para mulheres que fumam at 14 e mais de 15 cigarros ao dia, respectivamente. O mesmo estudo tambm mostrou uma mortalidade em mulheres com diabetes com RR de 1,4 para aquelas que fumam at 14 cigarros ao dia; RR de 1,64 para as que fumam de 15 a 35 cigarros ao dia; e RR de 2,1 para as que consomem mais de 35 cigarros ao dia. O risco diminui drasticamente dez anos aps a cessao do tabagismo (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). O cigarro tambm aumenta as concentraes de colesterol total e LDL, diminui o HDL e aumenta a resistncia insulina. Os fumantes, por um mecanismo ainda desconhecido, apresentam maiores nveis glicmicos. Os fumantes que tm diabetes apresentam risco aumentado para neuropatia e doena renal em estgio terminal (INCA, 2010).
4.1.3 O tabagismo e a hipertenso arterial sistmica

Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de DCV, o papel do tabagismo como fator de risco para HAS no est, ainda, bem definido (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). No entanto, sabe-se que fumar um cigarro eleva momentaneamente a presso arterial, podendo o seu efeito manter-se por at duas horas (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004). A incidncia de hipertenso maior entre mulheres que fumam mais de 15 cigarros por dia, e a concomitncia de hipertenso e tabagismo diminui a funo ventricular esquerda em pessoas assintomticas (KAPLAN, 2010). Estudos mostram aumento de at 20 mmHg na presso sistlica aps o primeiro cigarro do dia. Alm disso, o cigarro aumenta a resistncia s drogas anti-hipertensivas, fazendo com que elas funcionem menos que o esperado (FERREIRA et al., 2009; CHOBANIAN, 2003). O tabagismo tambm aumenta o risco de complicaes cardiovasculares secundrias em hipertensos e aumenta a progresso da insuficincia renal. Alm disso, a cessao do tabagismo pode diminuir rapidamente o risco de doena coronariana entre 35% e 40% (FERREIRA et al., 2009). Sabe-se que os fatores de risco cardiovasculares habitualmente apresentam-se de forma agregada: a predisposio gentica alia-se aos fatores ambientais em famlias cujo estilo de vida pouco saudvel. Dessa forma, entre as principais recomendaes no medicamentosas para a preveno primria da HAS est, alm da alimentao saudvel, da atividade fsica regular e da restrio de consumo de sdio e de lcool, o combate ao tabagismo (SBC, SBH, SBN, 2010). Todos esses achados reforam que a cessao do tabagismo deveria ser um importante componente da estratgia para o controle da HAS (GUPTA; SINGH; GUPTA, 2004; BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2006).
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RR = risco relativo. Indica a probabilidade do risco de adoecer entre grupos de expostos e no expostos a um determinado fator em estudo. No estudo em questo, mulheres que fumam mais de 15 cigarros ao dia possuem risco 2,68 vezes maior de desenvolver doena coronariana em relao s que no fumam.
4.1.4 Tabagismo passivo

O tabagismo passivo consiste na inalao da fumaa de derivados do tabaco (cigarro, charuto, cigarrilhas, cachimbo e outros produtores de fumaa) por indivduos no fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaa dos derivados do tabaco denominada poluio tabagstica ambiental (PTA) e, segundo a OMS, torna-se ainda mais grave em locais fechados (WHO, 2009). Hoje j est comprovado que os efeitos deletrios da exposio PTA no se limitam aos efeitos de curto prazo, como irritao nasal, ocular e na garganta, cefaleia, nusea, vmito e tosse. Estudos de meta-anlise mostram que pessoas expostas cronicamente PTA tm risco 30% maior de desenvolver cncer de pulmo e 24% maior de desenvolver DCV do que as no expostas (CAVALCANTE, 2005). O tabagismo passivo j a terceira maior causa de morte evitvel no mundo, subsequente apenas ao tabagismo ativo e ao consumo excessivo de lcool. A fumaa expelida contm, em mdia, trs vezes mais nicotina, trs vezes mais monxido de carbono e at 50 vezes mais substncias cancergenas do que a fumaa que entra pela boca do fumante depois de passar pelo filtro do cigarro. E os estudos mostram que no h nvel seguro de exposio (WHO, 2009; IARC, 1987; U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2004; GLANTZ; PARMLEY, 1995). Estima-se que um tero dos adultos no mundo esto expostos ao tabagismo passivo e que cerca de 40% de todas as crianas tambm o esto. Estas, por terem a frequncia respiratria mais elevada que o adulto, so mais vulnerveis aos efeitos da PTA, principalmente porque muitas j convivem com a fumaa do cigarro desde a vida intratero. As evidncias so suficientes para inferir a relao causal entre tabagismo passivo e sndrome da morte sbita infantil e baixo peso ao nascer, alm do aumento dos problemas respiratrios na infncia (asma, rinite, pneumonias, otites) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2006). A exposio de crianas PTA pode contribuir para que venham a desenvolver DCV na idade adulta e a ter distrbios do desenvolvimento neurocomportamental (WHO, 2001; CAVALCANTE, 2005). Alm disto, presume-se que o tabagismo passivo cause em torno de 600 mil mortes prematuras por ano, em todo o mundo, sendo 31% em crianas e 64% em mulheres (WHO, 2009). Os dados do Vigitel apontam que 13,3% dos brasileiros no fumantes moram com pelo menos uma pessoa que costuma fumar dentro de casa. Alm disso, 12,8% das pessoas que no fumam convivem com ao menos um colega que fuma no local de trabalho (BRASIL, 2012). O fumo passivo causa doenas srias, inclusive fatais, em adultos e crianas, alm de contribuir para a diminuio na fertilidade de homens e de mulheres. Gestantes e seus recm-nascidos expostos ao fumo passivo apresentam mais problemas de sade. Pesquisas tambm sugerem que o fumo passivo aumenta o risco de cncer de mama em mulheres jovens, na pr-menopausa. J os homens no fumantes casados com mulheres fumantes apresentam aumento no risco de desenvolver cncer de pulmo, quando comparados queles que se casam com mulheres no fumantes (LION, 2009).
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4.1.5 Tratamento da dependncia da nicotina

A dependncia nicotina compreende trs componentes (BRASIL, 2001): a dependncia fsica, que responsvel pelo surgimento dos sintomas da sndrome de abstinncia; a dependncia psicolgica, responsvel pela sensao de ter no cigarro um apoio ou mecanismo de adaptao para lidar com situaes de estresse, sentimentos de solido, frustrao, entre outros; o condicionamento, representado por associaes habituais com o ato de fumar, como fumar e tomar caf, fumar e ingerir bebidas alcolicas, fumar aps as refeies. O tratamento do fumante tem como eixo fundamental a abordagem cognitivo-comportamental, que tem a finalidade de orient-lo sobre os riscos do tabagismo e os benefcios de parar com o fumo, bem como motiv-lo no processo de cessao do tabagismo, fornecendo orientaes para lidar com a sndrome de abstinncia, a dependncia psicolgica e os condicionamentos (INCA, 2001). Um dos estudos mostrou taxa estimada de abstinncia de 10,9%, caso o fumante tente parar de fumar sozinho, contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mnimo (menos de 3 minutos), 16% a um aconselhamento entre 3 e 10 minutos, e 22,1% se ele sofrer um aconselhamento intensivo (maior de 10 minutos) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. Estudos de meta-anlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de Sade aumenta as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al., 2009; GORIN; HECK, 2004) [Grau de Recomendao A]. A abordagem mnima (ou breve) consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar sem, no entanto, acompanh-lo nesse processo. Ela deve ser oferecida por todos os profissionais de Sade em suas consultas de rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa interveno pode ter um importante impacto em termos de sade pblica, devido ao grande nmero de fumantes que so rotineiramente atendidos por profissionais de Sade (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. A abordagem intensiva (mais de 10 minutos) pode ser realizada tanto de forma individual quanto em grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento na taxa de cessao da abordagem individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A], pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra so efetivas e devem ser utilizadas dependendo de cada caso (LANCASTER; STEAD, 2008; STEAD; LANCASTER, 2008) [Grau de Recomendao A]. A abordagem em grupo permite que um nmero maior de pessoas seja tratado pelo mesmo profissional, o que pode trazer, em termos de sade pblica, melhor relao custo/efetividade em relao abordagem individual. Elas podem trocar suas experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre os integrantes do grupo. Porm, no existem evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo mais efetiva ou custo/efetiva do que a abordagem individual intensiva (STEAD; LANCASTER, 2008) [Grau de Recomendao A].
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Em relao ao tempo de abordagem, conclui-se que uma abordagem intensiva de 90 minutos o ideal. No h evidncias que mais tempo aumente substancialmente as taxas de cessao do tabagismo (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. Quanto ao nmero de sesses, as evidncias sugerem uma forte dose-resposta entre o nmero de sesses e a efetividade do tratamento, sendo o mnimo de quatro sesses para que se obtenha resultado satisfatrio (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. A abordagem cognitivo-comportamental, com a farmacoterapia, o mtodo mais eficaz para a cessao do tabagismo (INCA, 2001) [Grau de Recomendao D]. Estudos de meta-anlise demonstraram que a combinao do aconselhamento com o uso de medicao mais efetiva do que a utilizao de um dos dois isoladamente (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. Leia mais sobre a abordagem cognitivo-comportamental no Captulo 5 Abordagens para a mudana de comportamento e autocuidado apoiado no cuidado pessoa com doena crnica7. A avaliao clnica individual fundamental e deve ser realizada pelo mdico. Tem como objetivo avaliar o grau de motivao, a presena de patologias crnicas, o uso de medicaes e possveis contraindicaes ao tratamento medicamentoso, assim como verificar a presena de sinais ou sintomas de alerta para a presena de complicaes causadas pelo cigarro como emagrecimento, falta de ar, leses orais etc.
4.1.6 Tratamento medicamentoso

Recomenda-se o tratamento farmacolgico para todo fumante acima de 18 anos, com consumo maior do que dez cigarros/dia que deseje parar de fumar e no apresente contraindicaes. O uso de frmacos aumenta de duas a trs vezes a chance de sucesso de acordo com a medicao prescrita (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008) [Grau de Recomendao A]. Os medicamentos mais eficazes dividem-se em duas categorias: nicotnicos: so medicamentos de primeira linha e incluem adesivo de nicotina, goma de mascar e pastilha. Devem ser utilizados somente aps o paciente parar de fumar (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008) [Grau de Recomendao A]; no nicotnicos: representados pela bupropiona (INCA, 2001; U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008). A monoterapia suficiente para a maioria dos pacientes. No havendo contraindicaes clnicas, a escolha da medicao deve levar em conta a preferncia do paciente.
Para mais detalhamentos tambm da proposta cognitivo-comportamental, o passo a passo, consulte o site do Inca: <http://www1.inca.gov.br/tabagismo>.
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4.1.7 Recomendaes
As recomendaes a seguir foram extradas e adaptadas do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings (NICE, 2006): Todas as pessoas precisam ser questionadas sobre a sua situao tabgica (se fumam ou se convivem com fumante) em uma consulta de rotina com qualquer profissional de Sade (dentista, psiclogo, enfermeiro, mdico etc.) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar. Se forem fumantes passivas, devem ser orientadas sobre os riscos. As evidncias cientficas mostram que no existe nvel seguro de exposio fumaa do tabaco e que adultos expostos ao tabagismo passivo tm efeitos adversos no sistema cardiovascular, apresentando prevalncia aumentada de doena coronariana e tambm cncer de pulmo. As pessoas que fumam devem ser questionadas sobre como gostariam de parar (qual o mtodo); as orientaes para parar de fumar devem ser sensveis s preferncias, necessidades e circunstncias das pessoas. Todos os profissionais que atuam nas Unidades Bsicas de Sade devem aconselhar a todos os fumantes a pararem de fumar quando em um atendimento de rotina e, se necessrio, encaminh-los para o grupo de apoio cessao do tabagismo. A situao tabgica do fumante que no est pronto para parar precisa ser reavaliada, anualmente, nas consultas de rotina. Em breve, haver um Caderno de Ateno Bsica especfico sobre a abordagem da pessoa tabagista. Fique atento ao site do DAB, na parte de publicaes.
4.2 Uso abusivo do lcool

A exposio ao lcool tambm tem incio precoce no Brasil: em pesquisa com alunos da 8 srie (14 anos em mdia) de escolas pblicas e privadas das capitais brasileiras, 71% j haviam experimentado lcool e 27% o haviam consumido nos ltimos 30 dias. Aproximadamente 25% j haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida. O problema vem se agravando, com um crescimento acentuado em mulheres, estimando-se que 25% dos adultos tenham, pelo menos uma vez na vida, problemas sociais, fsicos, ocupacionais, familiares ou legais relacionados ao uso de lcool. As estimativas de dependncia variam de 9% a 12% da populao adulta. A relao entre o consumo de bebidas alcolicas e o risco para doenas crnicas no est esclarecida para baixos nveis de consumo. A partir do consumo dirio mdio de 30 g de etanol, quantia contida em duas doses de destilados, em duas latas de cerveja ou em dois copos de vinho, h definido e exponencial aumento da presso arterial em homens. Para
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as mulheres, a quantidade de etanol que provoca aumento exponencial da presso arterial corresponde cerca da metade daquela observada para os homens (MOREIRA et al., 1998). Em pessoas que j apresentam HAS, o consumo excessivo de lcool pode dificultar o controle da doena. A diminuio do consumo de lcool reduz discretamente a presso arterial em 3,3 mmHg (IC95%: 2,5 4,1 mmHg) para presso sistlica e 2,0 mmHg (IC95%: 1,5 2,6 mmHg) para diastlica (NICE, 2011; XIN et al., 2001). Pessoas com doenas crnicas, incluindo o diabetes, podem tomar lcool com moderao como parte de um estilo de vida saudvel. O consumo deve ser dentro dos limites estabelecidos para pessoas sem doenas, ou seja, menos de 210 g/semana para homens e menos de 140 g/semana para mulheres (HOWARD; ARNSTEN; GOUREVITCH, 2004). O abuso de lcool pode trazer prejuzos aos tratamentos das doenas crnicas. Alm dos efeitos da bebida em si, usurios que abusam de lcool costumam ter dificuldade para uso regular das medicaes, fato estimulado pela crena de que aps o consumo de lcool no se deve fazer uso delas. Na elaborao de planos de cuidados desses usurios, o uso adequado das medicaes deve ser enfatizado, esclarecendo as dvidas e os reais riscos sade do uso e do no uso das medicaes. Importante ressaltar que episdios de consumo excessivo de lcool podem levar a descompensaes agudas das doenas crnicas, sendo fundamental avaliar nesses casos a presso arterial e a glicemia desses usurios, pois podem ocorrer alteraes significativas que necessitam de intervenes clnicas. Estratgias de preveno e controle do uso excessivo do lcool podem ser desenvolvidas no mbito da Ateno Bsica. Existem evidncias de que o rastreamento oportunstico e as intervenes breves na Ateno Primria Sade so efetivos e custo/efetivos em pessoas sem dependncia severa (MENDES, 2012). Saiba mais sobre alcoolismo e intervenes breves em: Cadernos de Ateno Bsica, n 34 Sade Mental, disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/ portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes>; e Curso de educao a distncia Supera (Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento), disponvel em: <http://www.supera.senad.gov.br/ >
4.3 Alimentao saudvel

O estilo de vida claramente um dos maiores responsveis pela morbidade e pela alta prevalncia das doenas crnicas. Entre os aspectos associados esto, principalmente, os hbitos e as atitudes que contribuem para o aumento do sobrepeso corporal, especialmente associado ao aumento da obesidade visceral, alto consumo energtico e excesso ou deficincia de nutrientes associados ao padro alimentar baseado em alimentos industrializados (BRASIL, 2001; CANAAN et al., 2006).
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A alimentao est relacionada diretamente a alguns fatores que interferem na preveno e/ou controle das doenas crnicas e seus agravos. So eles: excesso de peso, dislipidemia, mau controle glicmico e padro alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingesto de frutas e vegetais (BRASIL, 2001; OMS, 2003). Dessa forma, a orientao nutricional til na preveno para o retardo das complicaes associadas s condies crnicas, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educao em Sade (BUSE et al., 2007; SANTOS et al., 2009; SBD, 2005). As modificaes na alimentao so reconhecidas como um recurso para o controle glicmico e reduo do risco das doenas cardiovasculares (COPPELL et al., 2010). Diante disso, a orientao sobre alimentao saudvel precisa compor o conjunto de aes de promoo de sade e preveno dos agravos dessas doenas, em especial no mbito da Ateno Bsica (BRASIL, 2001; OMS, 2003; BRASIL, 2009; BRASIL, 2012). recomendado que no tenha carter proibitivo (ex.: no coma acar; no coma sal), mas que sirva de suporte para o usurio e sua famlia, promovendo melhores escolhas alimentares (ADA, 2007). A orientao da alimentao saudvel nesse nvel de Ateno Sade compe o conjunto de aes como um recurso de promoo de sade e, tambm, como tratamento para o controle e preveno de agravos nas doenas crnicas como diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica e obesidade, temas que sero tratados em Cadernos de Ateno Bsica especficos desta Coleo. A promoo da alimentao adequada e saudvel, alm de ser uma diretriz da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan), conforma uma ao transversal incorporada em todas e quaisquer aes, programas e projetos (BRASIL, 2012).
4.3.1 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel

No contexto da Pnan, o Guia Alimentar para a Populao Brasileira apresenta as diretrizes oficiais para alimentao saudvel com referncia nos padres e costumes brasileiros. Com base na recomendao do guia, foi desenvolvido o material: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, que um dos instrumentos para colocar as diretrizes do Guia em prtica, e contempla ainda os preceitos da Organizao Pan-Americana da Sade e da Organizao Mundial da Sade e as recomendaes das sociedades mdicas baseadas em evidncias cientficas, conforme veremos adiante. As diretrizes do Guia Alimentar seguem um conjunto de princpios, entre eles: abordagem integrada, referencial cientfico, respeito cultura alimentar, originalidade e abordagem multifocal. Suas recomendaes so de natureza integrada, ou seja, no focalizadas em alguns nutrientes, nas redues calricas ou especificamente relacionadas a uma determinada doena, mas baseadas na promoo da alimentao e na adoo de modos de vida saudveis, o que tem sido demonstrado nos ltimos anos como aes possveis, viveis e necessrias (BRASIL, 2006; 2008). O Guia destinado a todos os profissionais da AB, a fim de subsidiar abordagens de alimentao saudvel no contexto familiar (BRASIL, 2008).
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No quadro a seguir, esto apresentados os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, com subsdios importantes para a orientao nutricional s pessoas com doenas crnicas. Esse material um exemplo de recomendaes sobre alimentao saudvel e pode ser trabalhado de diferentes maneiras. A utilizao dessas informaes deve ser avaliada de acordo com as atividades a serem desenvolvidas e objetivos propostos para a ateno individual ou coletiva. Por exemplo, em grupos de educao em Sade, as orientaes podem ser expostas de maneira geral e problematizadas, ao passo que, individualmente, o foco ser a motivao e o apoio para o autocuidado. Com isso, possvel adequar o hbito alimentar s recomendaes, ou seja, o profissional orienta mudanas especficas na prtica alimentar a partir da identificao de inadequaes no padro alimentar. Sugestes para conduzir essa investigao sero apresentadas adiante. Quadro 12 Dez Passos para uma Alimentao Saudvel
1. Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por dia. No pule as refeies. Essa recomendao tem grande importncia para indivduos com diabetes por auxiliar no controle da glicemia (evitando a hiper ou hipoglicemia). Ressaltar sobre a importncia do controle das calorias nos lanches para que no aumentem o total calrico dirio, principalmente entre pessoas que no tm o hbito dessa refeio. Discutir sobre os horrios e componentes de cada refeio. 2. Inclua diariamente seis pores* do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pes e massas), tubrculos (batatas) e razes (mandioca) nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. Os carboidratos precisam ser a maior fonte de energia da dieta. Desmitificar a ideia de que dietas para controle do diabetes e/ou perda de peso devem ter baixas propores de carboidratos. Alimentos ricos em carboidratos devem fornecer 50% a 60% do valor calrico total dirio (VET). A maior parte dos carboidratos consumidos devem ser os denominados complexos (amidos) e os com fibras (alimentos integrais) [B], pois as fibras, alm de auxiliar no controle glicmico, ajudam na manuteno do peso corporal e aumentam a saciedade (PRIEBE et al., 2008). 3. Coma diariamente pelo menos trs pores* de legumes e verduras como parte das refeies e trs pores* ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. O consumo de legumes e de verduras aumenta o aporte de fibras da alimentao, auxiliando no controle da glicemia e na manuteno ou perda do peso corporal. A OMS recomenda o consumo dirio de, pelo menos, 400 g de frutas, verduras e legumes para a manuteno da sade. O consumo de frutas precisa ser estimulado com preferncia s com casca, da estao, sem adio de acar ou outro ingrediente. O consumo de sucos no apresenta as mesmas vantagens das frutas, pois a fibra presente no bagao e na casca auxilia na saciedade e indicada para reduo de peso corporal.
Continua
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Continuao
Para indivduos com diabetes, as frutas podem influenciar negativamente no controle glicmico (ADA, 2010). Sua quantidade diria e poro por refeio devem ser observadas. 4. Coma feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade. Os feijes, assim como a lentilha e a ervilha, so leguminosos. Ricos em protena, carboidrato do tipo complexo, fibra solvel e ferro (DUTRA-DE-OLIVEIRA; MARCHINI, 1998, UNICAMP, 2004). O estmulo a essa combinao, alm de proporcionar fibras e ferro, garante que os indivduos faam refeies mais balanceadas com alimentos bsicos em vez da substituio por refeies prontas ou fast food. 5. Consuma diariamente trs pores* de leite e derivados e uma poro de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis. O consumo de alimentos de fonte animal deve ser restrito em funo da quantidade de gordura do tipo saturada e de colesterol presente neles. O consumo de ovos pode ser feito por todos, de preferncia em substituio s carnes, peixes ou aves. O leite pode auxiliar na manuteno do peso corporal. Para adultos, sempre recomendar o consumo de leites com quantidade de gordura reduzida (desnatado ou semidesnatado). O consumo de carne vermelha no pode ser superior a duas vezes por semana. O consumo de peixes precisa ser incentivado (SBD, 2003). Orientar sobre a maneira de preparo das carnes, aves, peixes e ovos. Sempre optar por preparaes cozidas ou assadas. Evitar o consumo desses alimentos preparados como fritura e sempre retirar a gordura aparente e a pele. 6. Consuma, no mximo, uma poro* por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rtulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans. A reduo do consumo de gordura saturada e o aumento do consumo de gorduras insaturadas melhoram o perfil lipdico (UNICAMP, 2004; SBEM; SBN, 2005; SBC, 2007). O consumo excessivo de gorduras uma das causas do aumento do ganho de peso entre adultos e crianas. Uma famlia de quatro pessoas deve consumir, no mximo, uma lata de leo por ms. Essa quantidade deve ser reduzida se a maior parte dos membros da famlia fizer as refeies fora de casa (BRASIL, 2006). O consumo de gordura hidrogenada trans deve ser minimizado (SBEM; SBN, 2005; SBC, 2007; ADA, 2010).
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Continua

Concluso
7. Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas como regra da alimentao. Os produtos alimentcios altamente processados so ricos em acar, gorduras e sdio e o seu consumo deve ser restringido ao mximo, em pequenas pores, no compondo a dieta habitual. Ricos em carboidratos simples (principalmente acar e farinha refinada) e com elevada carga glicmica, esses produtos devem ter seu consumo restringido ou at suspenso dependendo do controle glicmico. Para pessoas com hipertenso arterial sistmica, alertar quanto alta concentrao de sdio presente nesses alimentos e bebidas, incluindo aqueles denominados como light/diet. Orientar quanto importncia da leitura e interpretao da informao nutricional e da lista de ingredientes nos rtulos dos alimentos. 8. Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sdio), como hambrguer, charque, salsicha, linguia, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. Reduo do consumo de sal e dos alimentos ricos em sdio, mesmo para quem no hipertenso, pois estudos apontam que o brasileiro, assim como boa parte da populao mundial, consome o dobro da quantidade mxima de sal recomendada (SBC; SBH; SBN, 2010; CENTER OF DISEASE CONTROL, 2010). A OMS recomenda que a quantidade de sdio ingerida seja inferior a 2.000 mg por dia, lembrando que esse o limite de consumo, e no a mdia, e que os hipertensos devem sempre consumir abaixo desse valor. 9. Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia ao consumo de gua nos intervalos entre as refeies. Orientar com relao ao consumo de gua pura. Alguns indivduos no cultivam esse hbito, alm da substituio do consumo por outros lquidos que geralmente so fontes de calorias, acar e sdio. 10. Torne sua vida mais saudvel. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudveis. A atividade fsica auxilia nos nveis pressricos, glicmicos e na manuteno do peso corporal. O lcool, quando consumido em grande quantidade e frequncia, deletrio tanto para pessoas com diabetes como para pessoas com hipertenso, alm de interferir na manuteno do peso corporal. Orientar que no h nveis seguros para consumo de tabaco e outras formas de fumo e que esse hbito precisa ser cessado por todos. Fonte: (BRASIL, 2006, adaptado). *No Guia Alimentar para a Populao Brasileira, as pores esto descritas, em tabelas anexas, para todos os grupos de alimentos, bem como a lista de substituies. No Cadernos de Ateno Bsica n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade, esto expostas tcnicas e abordagens para o manejo de indivduos que necessitem reduzir ou controlar o peso.
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A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira est disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>
4.3.2 Abordagem nutricional para adultos

Como vimos, as modificaes na alimentao so reconhecidas como um potencial para a perda de peso, o controle glicmico e a reduo do risco para doenas cardiovasculares (COPPELL et al., 2010). So objetivos da interveno nutricional (ADA, 2007; ADA, 2010): atender s necessidades nutricionais; perder peso nos casos de sobrepeso e obesidade; melhorar o controle glicmico; melhorar o perfil lipdico; manter a presso arterial em nveis adequados; manter o prazer da alimentao, restringindo os alimentos indicados com base nas evidncias; prevenir e/ou retardar os agravos; melhorar a sade e o bem-estar geral.
Os mdicos e os enfermeiros das equipes de Ateno Bsica realizam grande parte do acompanhamento das pessoas com doenas crnicas. Por isso, fundamental que esses profissionais estejam preparados para identificar os fatores de risco relacionados com a alimentao e que saibam realizar orientaes sobre alimentao saudvel para um adequado controle metablico e preveno das complicaes. As recomendaes especficas para mdicos e enfermeiros realizarem a abordagem nutricional para cada doena crnica sero apresentadas em cada caderno desta Coleo na forma de fluxograma. Na estrutura de cada fluxograma, sero apresentadas as etapas envolvidas no fluxo de cuidado do usurio com a doena crnica.
4.3.3 Pessoa com doena crnica na consulta mdica ou de enfermagem

Durante a consulta mdica ou de enfermagem, todas as pessoas com diagnstico recente ou em tratamento de doenas crnicas sero submetidas ao exame fsico, avaliao antropomtrica para o diagnstico do estado nutricional e breve anamnese dos hbitos alimentares. Conhecer os hbitos de vida e o padro alimentar pessoal e familiar fundamental para identificar os fatores que possam contribuir ou prejudicar o controle metablico ou que possam, ao longo do tempo, agravar as doenas. Nesse acompanhamento, necessrio promover educao em Sade com enfoque nos hbitos alimentares que, na maioria dos casos, se modificados, tm potencial para evitar e/ou retardar as complicaes das doenas crnicas.
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4.3.4 Avaliao antropomtrica e identificao do padro alimentar

A avaliao antropomtrica faz parte do diagnstico do estado nutricional e fundamental para o planejamento da interveno. O sobrepeso, a obesidade e a circunferncia abdominal aumentada so fatores indicativos de maior risco relacionados com a intolerncia glicose e ao diabetes (SANTOS et al., 2009; SBD, 2005; ADA, 2010; SBD, 2003; SBEM; SBN, 2005). Aps a aferio de peso e de altura, o profissional dever calcular o ndice de Massa Corporal (IMC), conforme frmula a seguir (WHO, 1995), e classificar o estado nutricional (Tabela 4): IMC = Peso (kg) Altura2 (m)
Tabela 4 Classificao do ndice de Massa Corporal (IMC)

Classificao Idade Baixo peso Eutrofia Excesso de peso/sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III 18 60 anos <18,5 18,5 24,99 25 29,99 30 34,99 35 39,99 >40 IMC (kg/m2) 60 anos 22 >22 e <27 27
Fonte: (WHO, 2000; LIPSCHITZ, 1994).
Alm do IMC, dados epidemiolgicos demonstram, cada vez mais, a importncia da utilizao do parmetro da circunferncia abdominal (CA) na avaliao da pessoa com diabetes tipo 2 (OMS, 2003; SBD, 2005; SBEM; SBN, 2005; BRASIL, 2006). Para a avaliao da CA, recomendado o mtodo definido pela OMS (2000) [Grau de Recomendao A], com a aferio obtida com fita mtrica ao redor do abdmen, na altura do ponto mdio entre o rebordo costal inferior e a crista ilaca, visto do aspecto anterior, com a classificao conforme a Tabela 5: Tabela 5 Parmetros para circunferncia abdominal (cm)
Circunferncia abdominal Risco cardiovascular Alto risco cardiovascular Homem 94 102 Mulher 80 88
Fonte: (WHO, 2000).
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O IMC associado CA fornece a avaliao combinada, recomendada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e que pode ser utilizada, especialmente para as pessoas com glicemia alterada, pois, por meio da combinao de medidas, se pode fazer a estratificao do risco metablico (SBEM; SBN, 2005). Os Cadernos de Ateno Bsica, n 36 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica - Diabetes Mellitus traz essa possibilidade de estratificao do risco metablico a partir da combinao do IMC e da CA. A investigao dos hbitos alimentares, em especial o consumo de alimentos com alto teor de acar e de gordura saturada e o baixo consumo de fibras, frutas e vegetais, uma ferramenta importante para a preveno e manejo das doenas crnicas (OMS, 2003). As seguintes perguntas podem auxiliar na identificao de inadequaes alimentares (BRASIL, 2006). Quantas refeies realiza por dia? Quanto consome de alimentos ricos em fibras como pes integrais, cereais integrais, arroz integral, farelos de aveia ou de trigo, semente de linhaa, feijes, entre outros? Qual o consumo dirio de frutas e/ou vegetais (nmero de pores/dia)? Qual o consumo de carnes (tipo e forma de preparo) e ovos por semana? Qual o consumo dirio de leite e derivados? Qual a quantidade de latas de leo utilizadas por ms? Para quantas pessoas? Qual o consumo de sal e de alimentos com alto teor de sdio? Consome acar ou alimentos ricos em carboidratos em grande quantidade?
Na avaliao do consumo alimentar, o profissional de Sade precisa estar alerta para a identificao de alimentos que, quando consumidos em excesso, podem contribuir para o surgimento de agravos sade de toda a populao, principalmente quando se trata de pessoas com doenas crnicas. Os nutrientes-alvo para o cuidado com as pessoas com doenas crnicas so o acar, as gorduras saturadas e trans e o sdio. Os alimentos processados (industrializados), na sua forma geral, so ricos em ao menos um desses nutrientes e seu consumo deve ser espordico e em pequenas quantidades. Esses alimentos precisam ter seu consumo desestimulado e fundamental que essa abordagem seja levada s famlias de seu territrio. Acar: refrigerantes; sucos artificiais; sucos industrializados; doces; balas; chocolates; bebidas achocolatadas; biscoitos, com e sem recheio; entre outros. Sdio: temperos e caldos prontos; sopas instantneas; massas pr-cozidas e temperadas; massas prontas; salgadinhos de pacote; queijos; embutidos (frios, linguia, salsicha, mortadela, salame, presunto); pes; biscoitos salgados; condimentos (mostarda, maionese, ketchup, shoyo); carnes salgadas (bacalhau, charque, carne-seca e defumados); conservas e enlatados (milho, ervilha, extrato de tomate, azeitona, pepino); alimentos com aditivos alimentares contendo sdio (glutamato monossdico); refrigerante light/diet, sucos em p; repositor hidroeletroltico comumente conhecido como bebida esportiva; entre outros.
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Gorduras: carnes processadas (frios, linguia, salsicha, mortadela, salame, presunto), salgadinhos fritos, alimentos fritos, biscoitos, com e sem recheio.
4.3.4.1 Diagnstico de obesidade, sobrepeso ou CA aumentada? A perda de peso indicada para todas as pessoas com excesso de peso. A meta deve ser o peso saudvel com IMC abaixo de 24,9 kg/m2, mas a reduo de 7% do peso corporal mostra-se capaz de diminuir a resistncia insulina [Grau de Recomendao A] (SBD, 2003; SBEM, SBN, 2005; ADA, 2010). Alm da perda de peso, a diminuio da gordura central com modificao no perfil de gordura corporal precisa ser objetivada (SBEM; SBN, 2005). O acmulo de gordura na regio do abdmen est relacionado ao maior risco para doena cardiovascular (SBC, 2007; SANTOS et al., 2009). A perda de peso acelerada no indicada porque provoca a perda de massa magra e de lquidos, dificultando ainda mais o emagrecimento e influenciando negativamente o metabolismo (BRASIL, 2006; 2008).
4.3.5 Orientao nutricional

A orientao alimentar uma ferramenta til tanto para a promoo de hbitos alimentares saudveis quanto para a manuteno do peso desejvel e um padro alimentar adequado. As orientaes precisam ser pautadas na incorporao de uma alimentao saudvel, culturalmente aceitvel e dentro das possibilidades financeiras dos indivduos e seus hbitos culturais, alm do resgate e reforo de prticas desejveis. A ateno aos aspectos socioeconmicos, culturais, familiares e motivao para mudanas no estilo de vida fundamental para adeso orientao (BRASIL, 2006). Ao orientar mudanas no consumo de alimentos com vistas alimentao saudvel, o profissional de sade tem o desafio de transcender os seus valores e preferncias pessoais e de respeitar a singularidade e as preferncias de cada indivduo, sem fazer juzo de valor. De modo geral, a Estratgia Global para Alimentao Saudvel e Atividade Fsica (OPAS/OMS) traz as seguintes recomendaes especficas sobre a alimentao, que podem ser orientadas aos usurios [Grau de Recomendao D] (OMS, 2003): manter o equilbrio energtico e o peso saudvel; limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas); aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, cereais integrais e leguminosas (feijes); limitar a ingesto de acar livre; limitar a ingesto de sal (sdio) de toda procedncia. As orientaes contidas no Guia Alimentar podem facilitar essa abordagem. Para tanto, importante conhecer e saber utilizar os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, apresentados no incio deste captulo e adaptados com orientaes especficas para cada condio crnica. Alm disso, por serem extensas, no possvel, nem didtico, realizar todas as recomendaes em uma nica consulta. O profissional precisa estar atento s recomendaes de maior impacto, considerando a situao clnica, os hbitos alimentares e a motivao do usurio, priorizando e/ou enfatizando as orientaes de forma estratgica,
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seguindo um plano teraputico durante o acompanhamento em consultas individuais ou em grupos. O papel do profissional no somente de repassar as informaes, mas de estimular a problematizao, fazendo com que o paciente se torne sujeito da ao, promovendo autonomia e autocuidado. Para isso, importante que as metas sejam pactuadas, de comum acordo, entendendo que cada indivduo apresenta diferentes barreiras mudana de comportamentos e que metas fceis para alguns podem ser desafiadoras para outros. 4.3.5.1 Consumo energtico O consumo energtico excessivo, independentemente da obesidade, est associado hiperinsulinemia, elevao dos nveis pressricos e a um maior depsito de gorduras. A adequao do consumo energtico, visando reduo do peso, se necessria, deve integrar os objetivos do tratamento nutricional [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2006; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SBEM, 2006). A reduo do valor energtico total (VET) dirio indicada (SANTOS et al., 2009; ADA, 2010; WHO, 2000; BRASIL, 2006), porm no dever ser severa para no haver perda de massa magra (msculos e lquidos) (BRASIL, 2006). A distribuio dos macronutrientes (carboidratos, protena e lipdios), por no ter consenso na literatura, depender da situao de cada indivduo (ADA, 2010; BRASIL, 2006; NIELD et al., 2008; ANDERSON et al., 2004)8. 4.3.5.2 Carboidrato (CHO) H controvrsias na literatura quanto proporo de CHO da dieta. A recomendao diria de 50% a 60% do VET, idntica da populao em geral (ANDERSON et al., 2004). No so recomendadas dietas low carb, isto , com menos de 130 g de carboidratos/dia, devido falta de evidncias cientficas que garantam sua segurana e eficcia, alm do impacto na funo renal, perfil lipdico, risco de hipoglicemia e do seu efeito ter sido demonstrado apenas em curto prazo [Grau de Recomendao A] (ADA, 2007; SANTOS et al., 2009; ADA, 2010; ANDERSON et al., 2004). Questes especficas relacionadas ao consumo deste nutriente, especialmente para as pessoas com diabetes, so abordadas em Cadernos de Ateno Bsica n 36 - Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabetes Mellitus. 4.3.5.3 Fibras So carboidratos complexos presentes nas plantas e resistentes digesto (SBC, 2007; COZZOLINO, 2007). So classificadas de acordo com sua solubilidade: solveis (pectina nas frutas e gomas na aveia, cevada e leguminosas) e insolveis (hemicelulose nos gros e lignina nas hortalias). O consumo de fibras solveis est associado melhoria do controle
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Para conhecer mais sobre o clculo do VET, consulte Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Obesidade.
glicmico [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2001; SBEM; SBN, 2005; ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000; RODRIGUES SILVA et al., 2005) e diminuio da concentrao de lipdios no plasma em pessoa com diabetes do tipo 2 [Grau de Recomendao B] (SANTOS et al., 2009; ADA, 2010; SBC, 2007; ANDERSON et al., 2004; THOMAS; ELLIOTT; BAUR, 2008). As fibras insolveis promovem retardamento do esvaziamento gstrico, o que prolonga a saciedade e produz efeito positivo na reduo da ingesto calrica (SBS, 2007; ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000). A recomendao diria de fibra de 25 g para mulheres e de 38 g para homens ou 14 g a cada 1.000 kcal da dieta [Grau de Recomendao B] (ADA, 2013), a mesma da populao em geral. O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis, portanto seu consumo deve ser estimulado. As fibras alimentares tambm esto relacionadas melhoria do trnsito intestinal; porm seu consumo no pode exceder recomendao, pois a fibra interfere na biodisponibilidade de minerais (ANDERSON et al., 2004). Quadro 13 Quantidade mdia de fibra nos alimentos
Poro do alimento Ma com casca Banana Laranja mdia 1/2 xcara de brcolis Cenoura mdia Tomate mdio 1 xcara de alface 1 fatia de po integral 1/2 xcara de arroz integral Quantidade mdia de fibra 3g 2g 3g 2g 2g 2g 1g 2g 2g
Fonte: (BRASIL, 2006).
4.3.5.4 Protena A recomendao da ingesto proteica diria para pessoas com doena crnica (sobrepeso ou obesidade, diabetes ou hipertenso) a mesma utilizada para a populao em geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/kg de peso para homens (BRASIL, 2006). 4.3.5.5 Gordura As gorduras totais devero representar menos de 30% do VET, idntico ao recomendado para a populao em geral [Grau de Recomendao D] (BRASIL, 2006; ADA, 2010). Os cidos graxos saturados (AGS), relacionados disfuno endotelial, ao efeito coagulante e ao aumento da resistncia insulina, devero corresponder, no mximo, a 10% do VET e, nos casos em que o LDL-c esteja acima de 100 mg/dl, abaixo de 7% do VET [Grau de Recomendao A] (SBD, 2005; ADA, 2010; SBEM; SBN, 2005). Portanto, devem ser evitados os alimentos ricos em AGS, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados
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ou temperados com excesso de leo ou gordura. A orientao acerca do preparo dos alimentos de no fritar e de no utilizar margarinas, cremes vegetais e gordura animal (banha) (SBD, 2005). A ingesto de colesterol deve ser menor do que 300 mg por dia e, para as pessoas com colesterol LDL maior ou igual a 100 mg/dl, deve ser menor do que 200 mg (ADA, 2010; SBEM; SBN, 2005). Todos os alimentos de origem animal, mesmo desnatados ou light, contm colesterol. A quantidade de colesterol nos alimentos pode ser consultada na Tabela Brasileira de Composio dos Alimentos (Taco): <www.saude.gov.br/nutricao>. Os cidos graxos trans, sintetizados no processo de hidrogenao dos leos vegetais, aumentam o LDL-c e reduzem o HDL-c, aumentando, assim, a razo LDL-c/HDL-c [Grau de Recomendao A] (SBD, 2005; ADA, 2010) e a taxa de triglicerdeos. Seu consumo deve ser minimizado (SBD, 2005; ADA, 2010), sendo que a recomendao para a populao em geral <1% das gorduras da dieta (SBD, 2005; LICHTENSTEIN et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. A principal fonte de cidos graxos trans a gordura vegetal hidrogenada, muito utilizada na indstria de alimentos para a produo de sorvetes, chocolates, pes recheados, bolos, margarinas, molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, alimentos com consistncia crocante (nuggets e batatas fritas). Tambm utilizada nos alimentos produzidos em redes de fast food e padarias, como croissants, folhados, doces e salgados em geral. Os cidos graxos insaturados so classificados em duas categorias principais: poli-insaturados e monoinsaturados. As fontes alimentares dos cidos graxos poli-insaturados so os leos vegetais de soja, de milho e de girassol. Os cidos graxos monoinsaturados (mega 3) so encontrados em peixes de guas frias e profundas (cavala, atum, sardinha, salmo). Os cidos graxos poli-insaturados promovem reduo dos triglicrides plasmticos pela diminuio da sntese heptica de VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares, como reduo da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotlio e tambm efeitos antiarrtmicos (SBD, 2005). A substituio isocalrica dos cidos graxos saturados por cidos graxos poli-insaturados reduz o colesterol total e o LDL-c plasmticos, mas pode induzir maior oxidao lipdica e diminuir o HDL-c quando utilizados em grande quantidade. Os cidos graxos monoinsaturados exercem o mesmo efeito sobre a colesterolemia sem, no entanto, diminuir o HDL-c (SBD, 2005; OMS, 2003; SBEM; SBN, 2005). Suas principais fontes dietticas so o azeite de oliva, o leo de canola, a azeitona, o abacate e as oleaginosas (castanhas, nozes, amndoas) (DUTRA-DE-OLIVEIRA; MARCHINI, 1998). Deve ser estimulado o consumo de gorduras insaturadas para melhorar o perfil lipdico, porm devem ser consumidos crus, pois o aquecimento provoca a saturao dos cidos graxos. No existem evidncias que demonstrem os efeitos da suplementao de mega 3 no controle glicmico (HARTWEG, 2008). O teor dos cidos graxos nos alimentos tambm pode ser obtido na Tabela Taco (UNICAMP, 2004) e no site do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/nutricao>. 4.3.5.6 Sal e sdio H forte correlao entre a ingesto excessiva de sal e a elevao da presso arterial (SACKS et al., 2001; U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; NKONDJOCK; BIZOME, 2010; TROYER et al., 2010). Porm, essa relao heterognea, existindo uma
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diferena individual na sensibilidade ao sal, sendo que h incidncia de hipertenso cinco vezes maior em 15 anos em indivduos normotensos com elevada sensibilidade ao sal (BRASIL, 2006; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). Estudos estimam prevalncia de 30% a 50% de sensibilidade ao sal entre os indivduos hipertensos (SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010). Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para hipertensos, mas para a populao de modo geral [Grau de Recomendao B] (BRASIL, 2006 Guia), visto que estudos apontam que o brasileiro, assim como boa parte da populao mundial, consome o dobro da quantidade mxima de sal recomendada. A atual recomendao o consumo mximo de 5 g dirios de sal (o equivalente a 2.000 mg ou 2 g de sdio), o que corresponde a uma colher de ch de sal (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001; BRASIL, 2006; NKONDJOCK; BIZOME, 2010; TROYER et al., 2010). Na prtica clnica, essa recomendao isolada no suficiente para promover mudanas no hbito alimentar. necessrio que o profissional faa combinaes prticas com o indivduo, expondo possibilidades de substituies para o uso do sal e do sdio.9 Mais informaes sobre orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Obesidade, desta Coleo.
4.3.5.7 Estabelecer metas Para a orientao e o acompanhamento das mudanas relacionadas aos hbitos alimentares, fundamental a utilizao de tecnologias apropriadas. Estes Cadernos utilizam o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e a Entrevista Motivacional, que avalia o grau de motivao para mudana de hbito e sugere estratgias adequadas a cada etapa de motivao. Outras referncias so indicadas sugerindo diferentes abordagens10 . fundamental no processo de educao em Sade que as metas, as atividades e os prazos sejam factveis e estabelecidos em conjunto com a pessoa, pois ela precisa definir com apoio do profissional como alcanar o peso adequado ou adotar hbitos alimentares saudveis para o controle glicmico ou pressrico. O profissional que apoia o processo de autocuidado tem o papel de auxiliar na identificao e na reflexo sobre as dificuldades e potencialidades para realizar modificaes no estilo de vida. A avaliao das metas pelo profissional de Sade, em conjunto com o usurio, fundamental para verificar se h dificuldades em seguir o plano teraputico, se precisa ser modificado, assim como se as medidas no medicamentosas e de adeso ao tratamento esto sendo efetivas.
Para conhecer essas combinaes, consulte o captulo que trata das "Recomendaes Nutricionais para a Preveno e o Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica", disponvel em Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso Arterial Sistmica.
Para mais informaes, leia o Captulo 5 Abordagens para a Mudana de Comportamento e Autocuidado Apoiado no Cuidado Pessoa com Doena Crnica.
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O acompanhamento do processo de mudana nos hbitos alimentares para o controle adequado do peso, da glicemia e da presso arterial dever ser realizado at o momento em que a pessoa alcana a meta final pactuada. Esse processo de acompanhamento poder ocorrer em consultas individuais, coletivas ou em grupos operativos, de acordo com a realidade do servio de Sade e das necessidades da pessoa. A incorporao e a consolidao dos novos hbitos alimentares no dia a dia no ocorrem rapidamente e, mesmo aps a obteno da meta final pactuada, importante que esse aspecto do tratamento seja observado durante o processo de acompanhamento clnico da pessoa com doena crnica, ao longo do tempo, pela equipe de Sade. Se a pessoa com doena crnica est seguindo as orientaes e apresenta resultados satisfatrios quanto ao controle metablico, perfil lipdico, perda de peso e mudana no padro alimentar, importante pactuar novas metas, se necessrio, ou reforar os pactos realizados sobre metas e prazos a cada consulta, reforar as orientaes e ajud-la em suas dificuldades, utilizando os recursos das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Se ela no estiver aderindo ao tratamento e continuar apresentando hbitos alimentares que comprometem o controle metablico e/ou de outras complicaes, solicitar apoio matricial da nutrio ou encaminhar para um nutricionista em um servio de referncia/especializado. Nesse caso, importante que a atuao da equipe multiprofissional seja feita de forma compartilhada e que os fluxos desse acompanhamento sejam pactuados entre os servios envolvidos, reforando a coeso da Rede de Ateno Sade e fortalecendo as aes mtuas de apoio ao autocuidado. Ainda, o conhecimento que um servio possui sobre as aes e funcionamento do outro e vice-versa pode contribuir nessa coeso da Ateno Sade.
4.3.6 Apoio do nutricionista ou de outro profissional da UBS e/ou do Nasf

Atualmente as equipes de Sade da AB contam, na sua maioria, com o apoio matricial dos nutricionistas, por meio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), que fornecem suporte assistencial, tcnico e pedaggico para os profissionais nas UBS, contribuindo com o planejamento e a organizao das aes de cuidado nutricional local, visando qualificar os servios e melhorar a sua resolubilidade, atuando de forma efetiva sobre os determinantes dos agravos e problemas alimentares e nutricionais que acometem a populao daquele territrio (BRASIL, 2009). As UBS que possuem nutricionistas no Nasf podem solicitar apoio matricial para discusso de como conduzir o caso, dependendo da situao identificada. Se no houver nutricionista no Nasf, encaminhar a pessoa com doena crnica para um servio de referncia com nutricionista para consulta de avaliao e acompanhamento compartilhado. A solicitao do apoio matricial do nutricionista poder ser feita para a discusso de caso, de consultoria, de educao permanente ou de participao em grupos. importante lembrar que o profissional que solicitou o matriciamento ou encaminhou a pessoa para consulta em um servio de referncia precisa deixar previamente agendado um espao para o seu retorno. Recomenda-se, nesse momento, retomar os objetivos e as metas do acompanhamento e repactuao destes de acordo com as orientaes realizadas pelo nutricionista. As orientaes e o acompanhamento realizados por um nutricionista produzem resultados satisfatrios na perda e na manuteno do peso saudvel dos usurios, sem o
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comprometimento da sua sade e do estado nutricional, aspectos que ficam mais difceis e limitados quando ocorre a realizao de dietas da moda (ADA, 2007; BRASIL, 2006). Dietas radicais so insustentveis em longo prazo; em geral, podem causar o abandono do tratamento e, por isso, devem ser desencorajadas (BRASIL, 2006; SAVICA; BELLINGHIERI; KOPPLE, 2010; SBEM, 2006). Um plano alimentar personalizado, construdo de acordo com a idade, sexo, estado metablico e nutricional, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio (BRASIL, 2001; 2006; 2008), com necessidades calculadas individualmente, deve ser elaborado em conjunto com o usurio e, se possvel, com a participao dos familiares e/ou cuidadores (BRASIL, 2006; 2008).
4.4 Atividade fsica e prticas corporais
O movimento corporal uma necessidade inerente ao ser humano. utilizado como forma de expresso, de trabalho, de lazer e imbudo de significado e de valores culturais. As necessidades e os usos do movimento corporal transformaram-se ao longo da histria, influenciados pela capacidade de desenvolver ferramentas, pelo modelo produtivo, pelas relaes de trabalho e pelos significados atribudos s prticas corporais, como lazer, arte, esportes, lutas, aptido fsica e sade. Essas transformaes trouxeram mudanas no estilo de vida das populaes, alterando significativamente o perfil alimentar e o nvel de atividade fsica de forma global. As mudanas no estilo de vida trouxeram modificaes no perfil epidemiolgico da populao, no qual as doenas crnicas passaram a estar entre as principais causas de morte. Os nveis de sedentarismo vm crescendo em muitos pases, trazendo um impacto na prevalncia de doenas e agravos no transmissveis e no estado geral de sade da populao mundial. Pessoas com nveis insuficientes de atividade fsica possuem de 20% a 30% maior risco de morte por qualquer causa, contabilizando um total de mortalidade prximo a 3,2 milhes de pessoas a cada ano. Os inativos ou sedentrios possuem ainda risco 30% a 50% maior de desenvolver HAS. O sedentarismo estimado como a principal causa de 21% a 25% de cncer de mama e de colo, 27% de diabetes e 30% de doenas isqumicas do corao (WHO, 2010). Nesse sentido, a atividade fsica regular est associada diminuio do risco de desenvolver condies crnicas como diabetes, hipertenso arterial, cncer de colo e retal (MENDES, 2012), cncer de mama e depresso. Com isso, a adoo de um estilo de vida ativo, com hbitos mais saudveis, considerada preveno primria para as doenas crnicas e contribui para o controle de diversas doenas. Os efeitos positivos no metabolismo de lipdios e da glicose, na presso arterial, na densidade ssea, na produo de hormnios e antioxidantes, no trnsito intestinal e nas funes psicolgicas sugerem ser os principais mecanismos pelos quais a atividade fsica protege os indivduos contra as doenas crnicas (PEDERSON; SALTIN, 2006).
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No Brasil, no final da dcada de 1990, apenas 3,3% dos adultos brasileiros relataram nvel mnimo de atividade fsica recomendada (MONTEIRO, 2003). Segundo o inqurito telefnico Vigitel, em 2011, 30,3% dos entrevistados referiram prtica de atividades fsicas na quantidade recomendada e 17% foram considerados fisicamente ativos no deslocamento, por realizar deslocamentos de pelo menos 30 minutos dirios a p ou de bicicleta. Foram considerados inativos 14% dos entrevistados e 27,1% referiram o hbito de assistir televiso trs ou mais horas por dia (BRASIL, 2012). Entre os adolescentes, segundo a Pesquisa Nacional de Sade dos Escolares (PeNSE), 43,1% dos alunos avaliados foram considerados suficientemente ativos (pelo menos 300 minutos de atividade fsica acumulada nos ltimos sete dias), no entanto, 79,5% gastam mais de duas horas por dia em frente televiso (BRASIL, 2011). No intuito de enfrentar o quadro crescente de morbimortalidade, a Organizao Mundial da Sade desenvolveu uma estratgia de ampliao da alimentao saudvel, nveis de atividade fsica e reduo do uso de tabaco. Como parte dessa estratgia, a Recomendao Global de Atividade Fsica para Sade um instrumento orientativo para os Estados-membros terem parmetros e adotarem estratgias de estmulo atividade fsica.
4.4.1 Atividade fsica, exerccio fsico, aptido fsica e prticas corporais

O campo de estudo sobre o movimento corporal possui diversas vertentes como arte, educao, sade, entre outras. Mas os estudos americanos sobre o treinamento militar e os dados epidemiolgicos sobre as doenas crnicas influenciaram a viso e o enfoque dado ao movimento corporal, impactando diretamente na conceituao e nas estratgias de preveno das doenas crnicas, de forma que essas outras vertentes so menos conhecidas. Um dos conceitos mais utilizados para o movimento corporal o de atividade fsica, definido como movimento corporal que produz gastos de energia acima dos nveis de repouso (BRASIL, 2012). Essa definio considera os movimentos corporais apenas no sentido de gasto de energia, desconsiderando o contexto em que se realizam e os significados atribudos a ele. Outro conceito importante o de exerccio fsico, que pode ser entendido como toda atividade fsica planejada, estruturada e repetitiva que tem por objetivo a melhoria e a manuteno de um ou mais componentes da aptido fsica. Esta vertente de estudo sobre o movimento corporal foi influenciada pela sistematizao voltada ao treinamento militar e ao de atletas, com o intuito de ampliar o desempenho destes, conforme j apresentado. Os programas de exerccio fsico foram introduzidos nas escolas e em outros espaos para a preparao da populao para o servio militar e, aos poucos, estes se voltaram para a manuteno da sade geral da populao (BRASIL, 2012). O conceito de aptido fsica varia de acordo com o contexto utilizado: no esporte, na educao e na sade. De forma geral, podemos entender que corresponde a
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[...] um estado dinmico de energia e vitalidade que permita a cada um no apenas a realizao de tarefas do cotidiano, as ocupaes ativas das horas de lazer e enfrentar emergncias imprevistas sem fadiga excessiva, mas tambm evitar o aparecimento das disfunes hipocinticas, enquanto funcionando no pico da capacidade intelectual e sentindo alegria de viver (BOUCHARD, 1990).
Podemos citar como componentes da aptido fsica a resistncia aerbica (cardiorrespiratria), fora, resistncia muscular, flexibilidade, equilbrio e coordenao motora. Na rea da Sade, ainda so considerados componentes morfolgicos como componentes da composio corporal e do equilbrio metablico. De outro lado, o conceito de prticas corporais vem ganhando fora, pois considera o movimento corporal em seu contexto e significados atribudos, individualmente ou por um grupo. Compreendemos, tambm, que as prticas corporais, como fruto do processo de diferentes construes coletivas e como potencialidade individual, devem permitir vivncias e experincias o mais densas e significativas possvel (SILVA; DAMIANI, 2005). Diante disso, as prticas corporais podem ser entendidas como expresses individuais ou coletivas do movimento corporal, advindo do conhecimento e da experincia em torno do jogo, da dana, do esporte, da luta, da ginstica, construdas de modo sistemtico ou no sistemtico. (BRASIL, 2012). 4.4.1.1 Abordagem na Ateno Bsica Entender as diferenas conceituais sobre o movimento corporal importante para os profissionais de Sade refletirem sobre quais estratgias e abordagens de cuidado adotaro em suas prticas, em um campo que, historicamente, por influncia dos programas de preveno de doenas e promoo da sade, a abordagem dos profissionais se limitava a receitar um conjunto de atividades fsicas. O olhar limitado apenas necessidade de ampliar o nvel de atividade fsica desconsidera o sujeito em sua subjetividade, o que diminui a adeso do usurio em promover mudanas de estilo de vida e a adotar hbitos mais saudveis. A partir dos conceitos apresentados, os profissionais de Sade podem adotar estratgias dialgicas no intuito de:

levantar histrico de atividade fsica/prticas corporais realizadas pelo usurio, principalmente nos ltimos dois anos; identificar as possveis motivaes do usurio para a prtica de atividade fsica/ prticas corporais; identificar, no territrio, grupos e espaos que estimulem estes hbitos; identificar e acionar redes de apoio da prpria comunidade, como associaes, grupos culturais, grupos de convivncia; promover espaos de encontro; orientar sobre os benefcios e possveis riscos da prtica de atividade fsica/ prtica corporal;
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rientar sobre as necessidades especficas de atividade fsica/prtica corporal para o grupos especiais como pessoas com doenas crnicas; avaliar comorbidades, no intuito de adequar os interesses dos usurios com as potencialidades e limitaes de cada tipo de atividade fsica/prtica corporal; stimular a adoo de outros hbitos de vida saudveis como alimentao e cessao do tabagismo; acionar, sempre que necessrio, profissionais de apoio como os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf).
Faz-se necessrio reforar que a mudana de hbitos algo complexo e que o profissional precisa utilizar estratgias que facilitem esse processo, conhecer e utilizar os recursos disponveis na comunidade, como os centros de convivncia, os espaos de esporte e de lazer e as escolas. Espaos como os Polos de Academia da Sade, espaos pblicos construdos para a orientao e desenvolvimento de atividade fsica/prticas corporais, alm de aes de segurana alimentar e nutricional, de educao alimentar e de prticas artsticas e culturais, podem ser oportunizados nesse sentido. A orientao dos profissionais de Sade visando facilitar a escolha dos usurios acerca das atividades fsicas/prticas corporais precisa levar em considerao hbitos de vida, preferncias pessoais, assim como condies socioeconmicas individuais e comunitrias, prticas culturais, reforando-se ainda o teatro, a msica, a dana, a hidroginstica e as prticas da Medicina Tradicional Chinesa (tai chi chuan, lian gong, chi gong). Leia mais sobre as prticas corporais da MTC na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/pnpic > Alm dos fatores que influenciam diretamente na adeso, faz-se necessrio entender como as diversas prticas de atividade fsica/prticas corporais influenciam nos componentes da aptido fsica para a sade. 4.4.1.2 Componentes da aptido fsica para sade e orientaes sobre a prtica No contexto da sade, o conceito de aptido fsica considera a capacidade de realizar as atividades cotidianas com autonomia, podendo ser avaliada a partir de seus componentes como fora, resistncia aerbica, flexibilidade, composio corporal, equilbrio metablico, entre outros. Esses componentes so sensveis s adaptaes orgnicas causadas pela atividade fsica/prticas corporais, as quais podem ser divididas em adaptaes agudas, que ocorrem logo aps a prtica, e adaptaes crnicas, advindas da prtica regular. importante compreender que os diversos componentes da aptido fsica so utilizados durante uma mesma prtica. Todavia, historicamente esses componentes so classificados a partir do componente principal que se busca adaptaes. Por exemplo, andar de bicicleta amplia a resistncia aerbica e tambm a resistncia muscular localizada dos msculos do membro inferior.
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a) Resistncia aerbica Um dos componentes da aptido fsica mais estudados a resistncia aerbica, que consiste na capacidade de realizar esforo utilizando como principal fonte de energia o metabolismo aerbico. Uma maior resistncia no indivduo significa que ele consegue realizar um esforo de maior intensidade sem acionar o metabolismo anaerbico. Por exemplo, quando se realiza um esforo de intensidade mantido por mais de 20 minutos na mesma intensidade, como em uma corrida mais longa ou em andar de bicicleta, o indivduo utiliza prioritariamente o metabolismo aerbico. Quanto maior a intensidade do esforo, a participao anaerbica aumenta at se tornar a principal fonte de energia (limiar anaerbico). Como em uma corrida de cem metros, que dura poucos segundos, mas requer esforo de alta intensidade. As adaptaes crnicas advindas da prtica regular de atividade aerbica incluem fortalecimento do msculo cardaco, aumento da cmara do ventrculo esquerdo; diminuio da frequncia cardaca de repouso, com aumento do volume de ejeo; aumento do nmero e do tamanho das mitocndrias (responsveis pelo metabolismo aerbico); e aumento do nmero de capilares, melhorando a vascularizao dos msculos envolvidos no esforo. Essas caractersticas so apontadas como um dos principais fatores de proteo sade. So exemplos de atividade aerbica: natao, andar de bicicleta, caminhada, corrida, dana, entre outros. De forma geral, as atividades esportivas de competio desenvolvem a resistncia aerbica, porm exigem um conjunto de esforos repetitivos de alta intensidade que dependem da resistncia anaerbica. Orientaes: O controle da intensidade da atividade realizada importante para que o usurio no realize esforos acima ou abaixo do desejado. Dessa forma, mantm-se os objetivos estabelecidos e evitam-se riscos. Existem formas de avaliar a intensidade da atividade fsica/prticas corporais. As mais comuns envolvem a percepo do esforo e o acompanhamento da frequncia cardaca, a qual pode ser avaliada com uso de frequencmetro, caso o usurio disponha dele. A Escala Subjetiva de Percepo de Esforo (Borg adaptada) pode ser uma ferramenta de controle da intensidade da atividade e de acompanhamento do usurio (VIVACQUA; HESPANHA, 1992).
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Figura 5 A Escala Subjetiva de Percepo de Esforo (Borg adaptada)

Escala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Percepo Descanso Demasiado Leve Muito Leve Leve Moderado Intenso Muito Intenso Muito, Muito Intenso
Fonte: (VIVACQUA; HESPANHA, 1992, adaptada).
O usurio precisa ser orientado a quantificar o esforo que realiza durante uma atividade, a partir do uso da escala de 0 a 10 que permita a avaliao dessa percepo de esforo. Ainda, precisa ser orientado a manter o esforo dentro da faixa desejada. De forma geral, em atividades leves, possvel falar e conversar normalmente; em atividades moderadas, possvel falar com pausas e est pouco ofegante; e, em atividades intensas, a pessoa no consegue manter uma conversa ou est muito ofegante. Quando for possvel o acompanhamento pela frequncia cardaca (FC), deve-se calcular a frequncia cardaca mxima e a frequncia de repouso. A partir da, possvel o clculo da faixa percentual da frequncia cardaca a ser mantida durante o exerccio.
Homens FC mxima = 220 - idade Mulheres FC mxima = 226 - idade Clculo para a FC de exerccio: FC exerccio = (FC mxima FC REPOUSO) x % desejado p/ intensidade do exerccio + FC repouso Nota: A FC de repouso medida aps 5 minutos de repouso deitado. Assim, a intensidade do exerccio classificada considerando-se as seguintes faixas percentuais: abaixo de 50%: intensidade leve; 50% a 80%: intensidade moderada; acima de 80%: intenso ou vigoroso.
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A FC de exerccio, mxima ou de repouso no pode ser utilizada como parmetro para indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no di-idropiridnicos. Indivduos com cardiopatias como angina de esforo, insuficincia cardaca, entre outras, podem necessitar de avaliaes mais precisas, que requerem a realizao de teste ergomtrico, no qual so avaliadas as limitaes de intensidade de esforo a que o usurio pode se submeter. A partir dessa avaliao, possvel orient-lo sobre o grau de esforo que pode realizar, bem como adequar as atividades realizadas, buscando alternativas e hbitos saudveis. b) Resistncia anaerbica Esse componente est ligado capacidade de suportar, em um tempo, um esforo que utilize prioritariamente o componente anaerbico, normalmente associado a esforos de alta intensidade. A resistncia anaerbica sofre adaptaes, principalmente em atividades com valores acima de 8 na Escala Subjetiva de Esforo ou, ainda, em atividades com FC mxima de 80%. As atividades fsicas/prticas corporais de alta intensidade precisam ser orientadas para que sejam realizadas com cautela, em virtude dos potenciais riscos de leses que podem provocar. De modo geral, podem ser realizadas por pessoas com histrico de atividade fsica/ prtica corporal, sendo aconselhveis a orientao e a avaliao de profissionais de apoio, principalmente para pessoas com maior risco cardiovascular. c) Fora A fora um componente que envolve a capacidade de realizar um esforo e normalmente avaliada a partir de uma carga externa. Pode ser definida como fora ou tenso a situao que um grupo muscular consegue exercer contra uma resistncia. Esse um componente importante para a sade quando se considera a capacidade de autonomia dos indivduos, principalmente em idosos. Esse grupo populacional apresenta reduo da massa muscular causada, entre outros fatores, pela diminuio nos nveis de testosterona. Perdem fora a ponto de limitar as capacidades de realizar atividades de vida dirias e de manter a postura corporal. Adaptaes: A fora influenciada, principalmente, por dois componentes, um neural e outro morfolgico. O componente neural depende da ativao neural de um conjunto de fibras musculares de forma coordenada. O segundo componente depende da seco transversal do msculo, ou seja, da quantidade de massa muscular que o usurio possui e que est envolvida no movimento.
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Orientaes: De modo geral, as atividades fsicas/prticas corporais estimulam o ganho de fora e o ganho ou manuteno da massa muscular. Esse ganho depende da intensidade em que realizada a atividade. As atividades mais comuns utilizadas para ganho de fora envolvem a tenso dos grupos musculares contra uma resistncia externa ou a utilizao do peso do prprio corpo. Podem-se citar como exemplos a musculao, o pilates e a ioga. Os exerccios de musculao com 4 a 6 repeties mximas trabalham componentes que envolvem a fora mxima. Exerccios com repeties entre 8 a 12 repeties mximas so comumente utilizados por possurem bons resultados de hipertrofia muscular. Por repeties mximas, entende-se o mximo de repeties que o indivduo consegue realizar em uma nica srie. Vale a pena ressaltar que, para obter melhores resultados, esses exerccios precisam ser realizados em ciclos que continuamente alternem estmulos como carga, volume e tipos de exerccio, sendo recomendado envolver a maior diversidade de grupos musculares possvel, principalmente os grandes grupos. d) Resistncia muscular (RML) um componente de fora que envolve a capacidade de repetir um esforo. Pode ser definida como a capacidade de sustentar um esforo ou esforos repetitivos durante um espao de tempo. A resistncia muscular influencia na capacidade de realizar esforos repetitivos, como realizar atividades dirias, atividades repetitivas no trabalho etc. e) Flexibilidade Pode ser entendida como a capacidade de realizar movimentos articulares com amplitude. A manuteno de graus satisfatrios de flexibilidade importante, pois a diminuio da flexibilidade de algumas articulaes prejudica a postura e pode trazer dores, alm de diminuir a autonomia do indivduo para realizar atividades cotidianas e de cuidados pessoais, como vestir roupas, cuidar dos ps ou realizar higiene pessoal. Esse componente pode ser avaliado a partir de testes realizados com aparelhos, como o teste de banco. De forma simplificada, pode ser avaliada a partir da postura e da solicitao ao usurio para que ele realize alguns movimentos importantes para as atividades cotidianas, como elevao dos braos, pegar objetos no cho, realizar movimentos com a cabea, entre outros. A ampliao do nvel de atividade fsica estimula a manuteno de uma flexibilidade necessria s atividades dirias. Porm, atividades especficas como exerccios de alongamento podem ser indispensveis para alcanar um nvel satisfatrio de flexibilidade. Outras prticas como ioga, pilates, tai chi chuan e lian gong tambm trazem resultados para o ganho de flexibilidade.
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f) Coordenao motora A coordenao motora envolve a capacidade de realizar movimentos com habilidade satisfatria. influenciada por diversos componentes, entre eles o controle neural do encadeamento das contraes dos msculos. Esse componente importante, principalmente considerando o equilbrio ao andar. A prtica de atividade fsica regular reduz o risco de queda em at 30%. g) Composio corporal (IMC, % de gordura, massa magra e densidade ssea) A composio corporal um componente importante para avaliao e manuteno da sade. De forma mais comum, utiliza-se o ndice de Massa Corporal (IMC). Com esse clculo, possvel avaliar se o indivduo est abaixo do peso, eutrfico, com sobrepeso ou com obesidade. Pode-se avaliar a composio corporal a partir de protocolos de dobras cutneas ou aparelhos de bioimpedncia. Esses mtodos avaliam componentes como percentual de gordura, de massa magra e de massa ssea, o que pode trazer informaes mais precisas para a orientao de atividades fsicas/prticas corporais. Estes componentes so modificveis a partir da atividade fsica/prticas corporais. Para isso essas atividades precisam ser planejadas com intuito de focar em componentes especficos como aumento da massa muscular (hipertrofia), diminuio do percentual de gordura ou, ainda, para fortalecimento dos ossos. Toda atividade fsica/prtica corporal envolve gasto energtico, de forma mais ou menos intensa. O controle do gasto calrico aliado alimentao importante para o controle do percentual de gordura. Recomendaes gerais: As atividades fsicas/prticas corporais precisam fazer parte do dia a dia. Nesse sentido, importante incorporar aos poucos atividades segundo seus interesses, necessidades e limitaes. Essa incorporao pode ser iniciada com o aumento no volume, ou seja, na durao das atividades e na frequncia em que so realizadas, para depois aumentar a intensidade, de forma a alcanar os nveis recomendados para a sade e desejados pelo usurio. Outro ponto importante que a intensidade de um esforo especfico realizado por um usurio muda a partir das adaptaes advindas da prtica regular de atividades fsicas/ prticas corporais e, por isso, deve ser ajustada. Por exemplo: um usurio elevava sua frequncia cardaca a 60% da mxima e era classificado como 5 na escala de esforo em uma caminhada realizada a 2 km/h; depois de determinado tempo de prtica, o mesmo esforo eleva a frequncia dele apenas a 40% da mxima, com classificao 3 na escala de esforo. A velocidade (intensidade), portanto, precisa ser ajustada para ele continuar obtendo adaptaes advindas da prtica. As recomendaes gerais estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade em 2010 sobre as atividades fsicas/prticas corporais variam de acordo com a faixa etria. Para populao de 5 a 17 anos, aconselha-se que correspondam a atividades de lazer, esporte, transporte ou atividades escolares, perfazendo pelo menos 60 minutos de atividade fsica
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de intensidade moderada a vigorosa diariamente, nas quais volumes maiores podem trazer benefcios adicionais. Recomenda-se que a maior parte delas seja de atividades aerbicas. Atividades que envolvam componentes de fora muscular, no necessariamente com o objetivo de ganho de massa magra, podem ser incorporadas rotina dessa populao pelo menos trs vezes por semana. Para os adultos (18 a 65 anos), o ideal que as atividades fsicas/prticas corporais realizadas para o lazer, no tempo livre, para transporte, no trabalho, nas tarefas domsticas, nos esportes e exerccios planejados componham ao menos 150 minutos de atividade aerbica de intensidade moderada, ou pelo menos a soma de 75 minutos de atividade aerbica intensa por semana. Essas atividades precisam ser realizadas em perodos com durao no menor que 10 minutos. As atividades aerbicas de intensidade leve precisam fazer parte dos hbitos dirios dos adultos e podem trazer benefcios adicionais, mas no trazem adaptaes e proteo cardiovascular. De forma geral, so importantes no clculo final do gasto energtico dirio do usurio. Atividades cujo foco o fortalecimento muscular podem ser realizadas duas ou mais vezes por semana, e as prticas corporais que trabalhem aspectos que envolvem lazer, relaxamento, coordenao motora e socializao podem ser realizadas diariamente no sentido de trazer outros benefcios. relevante considerar que recomendaes especficas podem ser necessrias segundo as caractersticas individuais, como atividades voltadas melhoria da postura, da flexibilidade e de ganho de massa ssea. As recomendaes para adultos tambm se aplicam aos idosos. Alm disso, aqueles com 65 anos ou mais precisam realizar atividades que melhorem o equilbrio e previnam quedas, pelo menos trs vezes por semana. No podendo seguir essas recomendaes por limitaes de sade, deve-se seguir conforme as possibilidades. Esse grupo pode ainda necessitar de ateno especial na avaliao de comorbidades, na orientao e na prescrio de atividades fsicas/prticas corporais especficas que visem melhoria da sade e manuteno da autonomia fsica e cognitiva, podendo ser necessrio o acompanhamento por equipe de apoio como profissionais do Nasf ou da rede de servios de Sade. Recomenda-se que as consultas subsequentes considerem no s aspectos fisiolgicos, como riscos, mas tambm psicolgicos e motivacionais. As novas avaliaes podem ser individuais ou em grupos, segundo a abordagem necessria no acompanhamento. Podendo ser de maior frequncia, para um usurio que faz uso de insulina e que precisa ajustar a dosagem do medicamento ao nvel de atividade fsica; ou de frequncia mdia, em indivduos que apresentem alguma comorbidade de baixo risco ou que necessitem de aporte motivacional; ou de longa durao, para aqueles que buscam promoo da sade ou possuam autonomia sobre seu cuidado. Esse acompanhamento peridico no limita a possibilidade de a equipe de Sade organizar grupos de convivncia ou teraputicos de periodicidade semanal, quinzenal ou outras, conforme avaliao da equipe.
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Prticas integrativas e complementares no SUS: cuidado das pessoas com doenas crnicas
O campo das Prticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas mdicos complexos11 e recursos teraputicos, que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos e de recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes e seguras. Essas prticas compartilham um entendimento diferenciado sobre o processo sade/doena, ampliando a viso desse processo e as possibilidades teraputicas, contribuindo para a promoo global do cuidado humano, especialmente do autocuidado (BRASIL, 2006). O Ministrio da Sade, com o objetivo de ampliar o acesso da populao a esses servios, aprovou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS n 971, de 3 de maio de 2006), a qual traz diretrizes para insero de aes, servios e produtos da Medicina Tradicional Chinesa/acupuntura, homeopatia, plantas medicinais e fitoterapia, assim como para os observatrios de sade do termalismo social/crenoterapia e da medicina antroposfica. As aes das PICs so transversais nos diversos pontos de ateno, mas desenvolvem-se, prioritariamente, na Ateno Bsica, pois, em geral, usam tecnologias de elevada complexidade e de baixa densidade (BRASIL, 2006a). Abordaremos, a seguir, por meio de tpicos, como algumas racionalidades veem o cuidado a pessoas com doenas crnicas, abordando tcnicas que podem apoiar essa linha de cuidado.
11 Compreende-se por sistemas mdicos complexos as abordagens do campo das PICs que possuem teorias prprias sobre o processo sade/doena, diagnstico e teraputica (LUZ, 2003).
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5.1 Medicina tradicional chinesa MTC

A Medicina Tradicional Chinesa caracteriza-se por um sistema mdico integral, originado h milhares de anos na China. Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter-relao harmnica entre as partes, visando integralidade. Apresenta como uma de suas teorias fundamentais a Teoria do Yin-Yang, diviso em duas foras ou princpios fundamentais, interpretando os fenmenos em opostos complementares. Alm desta, h a Teoria dos Cinco Elementos, que compreende e atribui a todas as coisas e fenmenos um dos cinco elementos, a saber: madeira, fogo, terra, metal e gua. A MTC compreende que o equilbrio do yin-yang e dos cinco elementos no indivduo, e deste com o meio, fundamental para a manuteno da sade. E que o desequilbrio destes desencadeia o processo de adoecimento do corpo e da mente. Utiliza como elementos diagnsticos, no intuito de avaliar essas desarmonias, a anamnese, segundo os preceitos da MTC, a palpao do pulso, a observao da face e da lngua, entre outros elementos; e, como principais recursos teraputicos, utiliza acupuntura, auriculoterapia, eletroacupuntura, moxaterapia, ventosaterapia, plantas medicinais, dietoterapia, prticas corporais e mentais da MTC.
Consulte tambm a publicao O SUS de A a Z para conceitos adicionais acerca dos recursos teraputicos da MTC, assim como as demais prticas previstas na Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>. Leia mais sobre Prticas Corporais da MTC no Captulo 4 Promoo da sade e preveno de doenas: intervenes comuns s doenas crnicas deste Caderno de Ateno Bsica.
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Tratando-se do cuidado pessoa com doenas crnicas, no tratamento e na preveno que a MTC encontra sua vocao milenar e dispe de competncias especficas diferenciadoras da medicina convencional, com seu carter abrangente e multidisciplinar, garantindo a complementariedade e a adequao do protocolo teraputico a cada paciente, visando ao bem-estar e sade do indivduo. Pessoas acompanhadas com alguma periodicidade pela MTC obtm excelentes resultados na preveno de doenas crnicas, com benefcios significativos em termos de longevidade, de qualidade de vida e de melhora dos sintomas. As duas teorias (Yin-Yang e a Teoria dos Cinco Elementos) ajudam a ampliar o olhar sobre o usurio e sobre as desarmonias que levam ao adoecimento do corpo fsico, reconhecendo a diversidade de influncias sobre os processos humanos e sua relao com o ambiente. Considerando os desequilbrios de caractersticas yin-yang, assim como a Teoria dos Cinco Elementos, cada doena est ligada a determinados canais de energia, conjunto de rgos e sistemas orgnicos. Este conjunto se influencia mutuamente, ou seja, desequilbrios energticos podem causar problemas orgnicos e desequilbrios emocionais, assim como desequilbrios emocionais podem causar desarmonias nos canais de energia e, consequentemente, problemas nos sistemas orgnicos. O nosso organismo tem uma energia orgnica que, como qualquer energia, tem bipolaridade: positivo e negativo, yin-yang,
calor e frio, umidade e secura, excesso e deficincia, noite e dia. O ideal que essas foras estejam sempre equilibradas, no entanto, quando ocorrem os desequilbrios energticos, o indivduo pode desenvolver doenas. Por exemplo, doenas inflamatrias intestinais so consideradas doenas do elemento fogo, que tem relao com a energia do corao. O diabetes melittus pode ser causado por uma deficincia de yin do bao-pncreas, levando diminuio da produo de insulina, e uma deficincia do yin dos rins, levando perda de energia vital. A hipertenso causada pela desarmonia entre yin e o yang do fgado e dos rins. Quando encontramos a hipertenso causada pelo calor excessivo do fgado, o paciente se queixa de dor de cabea, rubor facial, olhos avermelhados, sede, angstia, irritabilidade, constipao. J na deficincia de yin de fgado e dos rins, a hipertenso est associada vertigem e tontura, tinidos, lombalgia, lassido nos membros inferiores, palpitaes, insnia. Quando houver umidade/calor, o paciente sentir tambm opresso torcica, taquicardia, intumescimento nos membros, e obesidade, que um padro de desarmonia do bao-pncreas, que, segundo a MTC, possui funes de metabolizao dos alimentos. Os recursos teraputicos da MTC buscam harmonizar o yin-yang e os Cinco Elementos de diferentes formas. A acupuntura consiste no uso de agulhas filiformes colocadas em pontos especficos do corpo, seguindo a teoria dos canais energticos (meridianos). A auriculoterapia um dos microssistemas da acupuntura que possuem representao dos rgos e de estruturas do corpo no pavilho auricular. As orelhas possuem pontos ou reas de reflexo que correspondem a todos os rgos e funes do corpo e, quando so estimulados por sementes fixas por um pequeno esparadrapo, ou por microagulhas, o crebro recebe um impulso que desencadeia uma srie de fenmenos fsicos, relacionados com a rea do corpo, produzindo a cura. J as prticas corporais e mentais (ex.: lian gong, chi gong, tai chi chuan, tuina, meditao) utilizam o movimento, a respirao, a concentrao e as massagens com intuito semelhante, alm de promoverem relaxamento, equilbrio e percepo corporal de modo a favorecer a integralidade da sade, estimulando o autocuidado e a corresponsabilizao no processo teraputico. Esses importantes recursos teraputicos esto disponveis para qualificar a oferta de servios no cuidado pessoa com doenas crnicas.
A OMS publicou documentos especficos reconhecendo e recomendando o uso da acupuntura no cuidado a doenas, incluindo o cuidado a pessoas com doenas crnicas. Disponvel em: <http:// apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4926e/5.html>.
5.2 Homeopatia
A homeopatia um sistema mdico complexo desenvolvido por Samuel Hahnemann, mdico alemo, no sculo XVIII. Est ancorado em trs princpios fundamentais: a lei dos semelhantes, a experimentao no homem sadio e no uso de doses infinitesimais. A sade e a doena so um processo complexo e dinmico no qual interferem vrios fatores em uma multicausalidade. Nesse sentido, a enfermidade a reao do organismo susceptvel ao
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agente patgeno, de maneira peculiar e individual, utilizando seus mecanismos defensivos. Esses mesmos mecanismos so estimulados pelo medicamento para que o organismo desequilibrado retorne sua homeostase (NOVAES, 2003). Essa racionalidade se caracteriza pela viso de unidade do binmio corpo/mente e por reconstruir o indivduo em sua dimenso integral, vivo e dinmico em suas relaes sociais. Busca a compreenso e o alvio do sofrimento fsico e mental em todas as etapas da vida. A prescrio do medicamento homeoptico visa a atuar neste indissocivel e complexo binmio psicofsico. Para isso, o medicamento deve ter a maior semelhana possvel ao quadro que se busca tratar. Essas substncias medicamentosas podem ser originadas nos reinos animal, mineral ou vegetal e devem ser prescritas a partir do mtodo homeoptico. Esse mtodo implica conhecer a pessoa, por meio da sua histria de vida, do exame fsico e, quando necessrio, de exames complementares. Essa propedutica requer a definio do diagnstico clnico, miasmtico e do diagnstico do medicamento homeoptico. fundamental estabelecer o prognstico clnico-dinmico, possibilitando melhor conhecer a evoluo do tratamento. O plano teraputico singular, isto , depender da complexidade e da necessidade de cada pessoa. Pautado no paradigma vitalista, observa-se que o processo de adoecimento ocorre a partir de um desequilbrio em nvel sutil, imaterial e que, no incio, comumente imperceptvel. Quando utilizada nesse estgio, pode ser uma medida preventiva ao ajustar o padro de desarmonia, impedindo o avano da patologia, restabelecendo a sade. Posteriormente, poder evoluir para uma entidade clnica, detectvel pelas consequentes manifestaes, tanto na esfera psquica, pela presena de sintomas mentais, tais como medos, angstias, tristeza, ansiedades e demais sensaes subjetivas, como pelos sintomas fsicos. Em relao s doenas crnicas, a maior parte dos esforos tem se concentrado na identificao, compreenso e interveno nos fatores de risco, que incrementam a probabilidade de adoecimento (ESPRITO SANTO, 2012). As doenas crnicas causam grande impacto na qualidade de vida dos indivduos, com reduo da produtividade no trabalho, no absentesmo e na busca por servios de Sade. A homeopatia uma das opes de tratamento voltadas para o cuidado de pessoas com doenas crnicas em vrios pases do mundo (JACOBS; CHAPMAN; CROTHERS, 1998; BECKER-WITT et al., 2004). No Brasil, vrios servios de homeopatia no SUS encontram entre seus principais motivos de busca de tratamento as doenas crnicas. Novaes (2007), em estudo no Esprito Santo, evidenciou entre os principais diagnsticos clnicos as atopias (19%), o transtorno fbico-ansioso (11,6%), a cefaleia (6,3%), alm de hipertenso arterial, diabetes mellitus e dores crnicas. Tal fato se deve aos efeitos adversos das drogas utilizadas por longos perodos, a busca por estilo de vida mais natural e o crescente interesse pela desmedicalizao. Por exemplo, nos casos de diabetes, quando ainda h alguma possibilidade de produo de insulina pelo pncreas, o medicamento atuar no sentido de estimular o organismo a aumentar essa produo, levando a um ganho de qualidade de vida do paciente, que usar menor quantidade de medicamento ou mesmo substituir a insulina injetvel por hipoglicemiantes orais.
A doena crnica, multicausal, pode ser decorrente de causas emocionais, alimentares, agentes externos que desarmonizam a energia vital, gerando sinais e sintomas, prprios de cada ser em sofrimento. Esse padro de adoecimento afetar toda a individualidade e sistemas do organismo. Dessa forma, no curso do tratamento, a melhoria dos sintomas dever acontecer nessa totalidade, sempre acompanhada pela sensao subjetiva de bem-estar. Para as pessoas com doenas crnicas, o Ministrio da Sade preconiza cuidado integral e humanizado com ampliao das estratgias de promoo e de preveno, alm do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e da reduo de danos. A homeopatia agrega condies necessrias para atender a essa poltica e torna-se mais um recurso teraputico disponibilizado pelo SUS, especialmente a partir da publicao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares, em 2006 (BRASIL, 2006). Como especialidade mdica que , a homeopatia apresenta caractersticas comuns a outras reas da Medicina, podendo ser utilizada concomitantemente aos demais tratamentos, para qualquer doente, independentemente da doena, da idade ou de outros condicionantes. A resposta orgnica do indivduo ao estmulo medicamentoso individual e caracterstica do paciente, e no da doena em questo ou do medicamento homeoptico. O objetivo do tratamento homeoptico traar um projeto de valorizao da vida, de conservao e de recuperao da sade. Nos casos funcionais, ou seja, quando h apenas alteraes bioqumicas, poder haver recuperao ao estado anterior, levando o indivduo cura. Nos casos em que h leses em rgos nobres, poder ser empregada como teraputica complementar, associada ao tratamento convencional, em parceria com outros especialistas e demais profissionais de Sade. Nesse sentido, importante integrar esse saber aos conhecimentos e princpios da Ateno Bsica, compartilhando as concepes do processo sade/doena e outras possveis ferramentas para abordagem na promoo, no tratamento e na reabilitao das pessoas e suas famlias.
5.3 Fitoterapia e plantas medicinais

A fitoterapia a teraputica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes apresentaes e formas farmacuticas, sem a utilizao de substncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal. O seu uso criterioso como prtica complementar na Ateno Bsica proporciona benefcios, como o fortalecimento do vnculo com o usurio em seu tratamento, estimulando sua autonomia e corresponsabilizao em uma dimenso mais ampla do cuidado sade (MERHY; FEUERWERKER, 2009). As descobertas cientficas e avanos tecnolgicos nessa rea comprovaram o uso popular de uma srie de plantas medicinais que passaram a fazer parte do arsenal teraputico, com fitoterpicos constitudos de caractersticas mais apropriadas para emprego em humanos, os quais demonstram eficcia quando usados em doses teraputicas (LEITE, 2009). As plantas medicinais e os fitoterpicos contm mistura de diferentes metablitos secundrios, ou seja, um fitocomplexo, que pode agir individualmente, aditivamente ou em sinergia para o restabelecimento da sade. Importante compreender a ao de extratos vegetais no organismo, bem como o potencial farmacolgico de vrios compostos qumicos multifuncionais no tratamento de diversas doenas (SAAD et al., 2009).
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Nesse contexto, a sabedoria popular, quando sustentada pela comprovao cientfica, pode estabelecer uma prtica teraputica segura e eficaz, bem como o uso de plantas medicinais e fitoterpicos em uma dimenso social e econmica (MATOS, 2007). Assim, considerando a rica biodiversidade brasileira e sua enorme potencialidade no que diz respeito s plantas medicinais e fitoterpicos, duas polticas foram publicadas no Brasil. A primeira foi a PNPIC e a segunda foi o Decreto n 5.813, de 22 de junho de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (PNPMF) e d outras providncias. Essa poltica estabelece diretrizes para o desenvolvimento de aes para garantir o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e de fitoterpicos (BRASIL, 2006b). A fitoterapia passou a ser uma alternativa teraputica para as doenas crnicas, despertando o interesse da comunidade preocupada com a sade, na busca de alternativas de tratamento com o mnimo possvel de efeitos colaterais (SILVEIRA; BANDEIRA; ARRAIS, 2008). Da mesma forma, os profissionais de Sade esto procurando cada vez mais alternativas aos produtos sintticos e alopticos para a melhoria dos sintomas e o tratamento de diversas patologias (PANIZZA, 2010). Atendendo a essa necessidade, o Ministrio da Sade disponibiliza 12 fitoterpicos no Sistema nico de Sade em vrios estados do Brasil, descritos a seguir: 1. Aroeira (Schinus terebenthifolius Raddi) apresenta ao cicatrizante, anti-inflamatria e antissptica tpica, para uso ginecolgico. 2. Alcachofra (Cynara scolymus L.) tratamento dos sintomas de dispepsia funcional (sndrome do desconforto ps-prandial) e de hipercolesterolemia leve a moderada. Apresenta ao colagoga e colertica. 3. Babosa (Aloe vera L.) tratamento tpico de queimaduras de 1 e 2 graus e como coadjuvante nos casos de psorase vulgaris. 4. Cscara-sagrada (Rhamnus purshiana D.C.) auxilia nos casos de obstipao intestinal eventual. 5. Espinheira-santa (Maytenus ilicifolia Mart. ex Reiss) auxilia no tratamento de gastrite e lcera duodenal e sintomas de dispepsias. 6. Guaco (Mikania glomerata Spreng) expectorante e broncodilatador. 7. Garra-do-diabo (Harpagophytum procumbens D.C.) tratamento da dor lombar baixa aguda e como coadjuvante nos casos de osteoartrite. Apresenta ao antiinflamatria. 8. Hortel (Mentha x piperita L.) tratamento da sndrome do clon irritvel. Apresenta ao antiflatulenta e antiespasmdica. 9. Isoflavona-de-soja (Glycine Max (L.) Merril) auxilia no alvio dos sintomas do climatrio. 10. Unha-de-gato (Uncaria tomentosa Willd. ex Roem. & Schult. DC) auxilia nos casos de artrites e osteoartrite. Apresenta ao anti-inflamatria e imunomoduladora. 11. Plantago (Plantago ovata Forssk) auxilia nos casos de obstipao intestinal habitual. Tratamento da sndrome do clon irritvel. 12. Salgueiro (Salix Alba L.) tratamento de dor lombar baixa aguda. Ao anti-inflamatria (BRASIL, 2013).
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Esses fitoterpicos, indicados para o alvio sintomtico de doenas crnicas e de baixa gravidade e por curtos perodos de tempo, desempenham papel teraputico importante, ampliando as alternativas de tratamento seguras e eficazes. Podem ser produzidos a partir de plantas frescas ou secas e de seus derivados, os quais se apresentam em diferentes formas farmacuticas, como xaropes, solues, comprimidos, pomadas, gis e cremes (BRASIL, 2013). Nosso Pas, com seu amplo patrimnio gentico e diversidade cultural, tem em mos a oportunidade para estabelecer um modelo de desenvolvimento prprio e soberano no Sistema nico de Sade (SUS) com o uso de plantas medicinais e fitoterpicos (PANIZZA, 2010). Esse modelo garante maior universalizao do acesso ao medicamento e visa buscar a sustentabilidade econmica e ecolgica, respeitando princpios ticos e promovendo a produo de riquezas com incluso social.
Para saber mais, consulte o Caderno de Ateno Bsica, n 31: Prticas Integrativas e Complementares: Plantas Medicinais e Fitoterapia na Ateno Bsica, publicado em 2012. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_31.pdf>
Nunca subestime as informaes sobre plantas medicinais oriundas da sabedoria popular, mas somente as repasse como verdadeiras para o povo quando souber que a atividade medicinal atribuda planta realmente existe e que seu uso no trar risco para a sade ou a vida do usurio (WHO, 2012).
5.4 Medicina antroposfica

A Antroposofia aplicada sade apresenta-se como uma racionalidade ou sistema de cuidados de natureza integrativa e complementar s aes de Sade de carter convencional. As suas prticas so desenvolvidas de maneira transdisciplinar e com vistas ao alcance da integralidade do cuidado em sade. A Antroposofia aplicada sade exercida por profissionais de Sade com formao nessa abordagem, assim como cada uma das diferentes terapias antroposficas possui modelos de formao especficos para seus profissionais. A Medicina e as terapias antroposficas baseiam-se na aplicao de conhecimentos inspirados na Antroposofia, filosofia proposta pelo filsofo austraco Rudolf Steiner, nos anos 1920, ao campo da Sade. A imagem do ser humano proposta por essa racionalidade mdica compreende vrios modelos de anlise (trimembrao e quadrimembrao, entre outros) e considera que suas diferentes dimenses corporal, psquica, social compem um todo indivisvel. Vale ressaltar o conceito de organizao do eu como o elemento caracterstico do ser humano, que o distingue dos demais reinos e seres da natureza e lhe confere a noo de individualidade e capacidade de pensar a prpria realidade. Esse um dos princpios norteadores mais importantes do processo mdico-teraputico antroposfico. Ainda segundo a Antroposofia,
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o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus elementos, constituindo juntos um organismo complexo e profundamente integrado. A partir desse princpio, so desenvolvidos os medicamentos com base em substncias e processos minerais, vegetais ou alguns derivados de produtos animais pela farmcia antroposfica. No mbito das doenas crnicas, como o caso da hipertenso e diabetes, a Antroposofia aplicada Sade traz valiosas contribuies para a preveno, a reabilitao e a promoo da sade, tanto no mbito individual como no coletivo. O escopo sempre o indivduo e seu momento de vida, as condies em que vive, sua autopercepo e a necessidade de desenvolvimento da autonomia e do autocuidado. A medicina antroposfica refora as medidas no medicamentosas e prope a utilizao de medicamentos antroposficos, fitoterpicos e homeopticos com vistas melhoria da presso arterial e do controle metablico de forma complementar e concomitante aos medicamentos convencionais, quando em uso. A enfermagem antroposfica prope cuidados por meio da aplicao de compressas e banhos (terapias externas). Outras terapias como a terapia artstica, a massagem rtmica, a cantoterapia e a musicoterapia, a terapia biogrfica podem contribuir para que os indivduos alcancem melhor qualidade de vida e sejam mais felizes a despeito das doenas.
Para saber mais sobre os Observatrios de Medicina Antroposfica no SUS, consulte o relatrio tcnico disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/relatorio_monitoramento_ma_cnpic.pdf>
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Referncias
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Abordagens para a mudana de comportamento e autocuidado apoiado no cuidado pessoa com doena crnica
As pessoas com condies crnicas e seus familiares convivem com seus problemas diariamente por longo tempo, ou toda a vida. fundamental que estejam muito bem informadas sobre suas condies, motivadas a lidar com elas e adequadamente capacitadas para cumprirem com o seu plano de tratamento. Precisam compreender sua enfermidade, reconhecer os sinais de alerta das possveis complicaes e saber como e onde recorrer para responder a isso. Os resultados alcanados so menos sintomas, menos complicaes, menos incapacidades. As equipes de Ateno Primria em Sade (APS) devem estimular e empregar procedimentos de colaborao entre elas e as pessoas, j que entendemos o autocuidado apoiado como uma relao de dilogo entre os saberes de cuidar de si e os saberes de cuidar do outro. Essa relao vai se manifestar seja escolhendo problemas, estabelecendo prioridades, fixando metas, criando planos conjuntos de cuidado, checando o cumprimento de metas, identificando as dificuldades em cumpri-las e resolvendo os problemas de competncia dos servios de Sade. Pode-se desenvolver o autocuidado apoiado de vrias formas: a) individualmente, no contexto da consulta clnica ou da visita domiciliar; b) nos grupos; c) em consultas coletivas; d) a distncia, por telefone e/ou por meio da internet. Segundo a OMS, o autocuidado apoiado pode incluir no seu processo pacientes experientes (conhecedores e familiarizados com o problema) para, a partir das suas experincias, apoiar de distintas maneiras o autocuidado a outros pacientes (peer education) e desenvolver reunies de grupos sob a orientao de um membro da equipe, garantindo
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as manifestaes e o intercmbio de ideias entre os participantes. Segundo a OMS, entre todos os formatos de interveno e de apoio ao autocuidado, este o que tem obtido os resultados mais slidos e eficientes. Ressalta-se a importncia da participao de algum da equipe, pois est demonstrado que os grupos comunitrios de apoio ao autocuidado dirigidos por leigos ou por pacientes experimentados produzem melhoras de curto prazo, mas no conseguem estabelecer a eficcia em longo prazo.
6.1 Educao para o autocuidado

O conceito de autocuidado deriva do conceito de cuidado (LANGE et al., 2006). Historicamente falando, o cuidado da sade fazia parte do cuidado que as pessoas tinham do cuidar de si, da sua famlia e da sua comunidade. Cuidar da sade e principalmente do corpo doente impossibilitado de trabalhar era responsabilidade das mulheres da famlia da qual o doente fazia parte. No sculo XIX, com o avano de tecnologias que exigiam sistematizao de conhecimentos e a institucionalizao das doenas, o cuidado dos problemas de sade foi transferido para profissionais com formao formal: mdico e, a partir do incio do sculo XX, enfermeiras. A partir da profissionalizao do cuidado, ocorre um uso crescente de tecnologia dura12 no cuidado da sade, a privao progressiva dos direitos de informao, a deciso unilateral por parte dos profissionais de Sade sobre quais cuidados o paciente/doente precisa e a quase total ausncia de participao deles nas decises que afetam diretamente a sua sade. Este contexto fez com que, em 1978, na Declarao de Alma-Ata, fosse destacada a necessidade de participao dos indivduos, famlias e comunidades nas decises que dizem respeito ao seu cuidado. A partir desta data, o direito informao, ao conhecimento, aos recursos necessrios para o autocuidado, ao apoio das instituies sanitrias, participao decisiva dos usurios nos servios nas questes referentes ao seu cuidado de sade so vistos como direito humano bsico (LANGE et al., 2006). A partir desse momento, inicia-se um resgate pela humanizao e participao da pessoa no seu cuidado, assim como uma relao mais horizontal da populao com o sistema de Sade.
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Os conceitos de tecnologias leves, duras, e leve-duras construdos por Mehry (2002) sero utilizados neste texto. Por tecnologias duras, entendem-se os equipamentos e instrumentais necessrios para o trabalho em Sade, desde o estetoscpio aos modernos equipamentos de ressonncia magntica. Por tecnologias leve-duras entendem-se os conhecimentos estruturados utilizados pelos profissionais, como a semiologia, a patologia, a farmacologia etc. E, por tecnologias leves, compreendem-se as habilidades relacionais, como a escuta, a construo de vnculos, necessrias no encontro trabalhador-usurio.
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nesse contexto que nasce o conceito de autocuidado onde se incluem as

[...] observaes sobre o que as pessoas fazem em benefcio da sua sade, o que a famlia ou os amigos oferecem para cuidar de um doente e o que os grupos sociais e/ou comunidades desenvolvem em benefcio da sade coletiva, assim como a parte que cabe s diferentes instituies sanitrias e profissionais de sade (LANGE et al., 2006).
O autocuidado no deve ser entendido como exclusiva responsabilidade do indivduo e de sua famlia, mesmo que estes tenham que compreender e aprender a desenvolver atividades que competem somente a este raio de relao. O autocuidado tambm responsabilidade do profissional e das instituies de Sade, j que estamos falando em dialogar sobre as necessidades de cuidado da pessoa em relao sua condio crnica. a pessoa que lida diariamente com sua condio crnica. Logo, o autocuidado ser uma tarefa para toda a vida, para ela e para sua famlia. Portanto, a sua viso de futuro e de projetos de felicidade sofrero mudanas substanciais a partir do diagnstico de uma condio crnica (AYRES, 2004). Todos esses aspectos devem ser trabalhados e apoiados pelo profissional de Sade. Ou seja, o autocuidado vai muito alm de mudanas necessrias de comportamentos ou de decises unilaterais, sejam estas do prprio usurio, pela sua impossibilidade ou vulnerabilidade momentnea ou permanente, ou do profissional e do sistema de Sade, por meio do conhecimento, poder de coero e de recursos tecnolgicos (FUNNEL, et al., 2009; OLIVEIRA, 2011; TANG; FUNNEL, 2012; FUNNEL; MITCHEL, 2009; TANG et al., 2010). O autocuidado, assim, centrado na pessoa, no dilogo, e, prope a construo conjunta de um plano de cuidados a partir de uma prioridade escolhida por meio de uma negociao entre o profissional de Sade e o usurio. Isso significa, entre outros aspectos, compreender as diferentes vulnerabilidades da pessoa, conhecer o modelo explicativo da sua condio e estabelecer um horizonte comum de cuidados entre todos os atores envolvidos no processo.
6.2 Os pilares da educao para o autocuidado

O autocuidado tem trs grandes pilares a serem desenvolvidos ao longo do tempo com o usurio portador de uma condio crnica. Esses pilares, na prtica, so grupos de problemas/prioridades ou mudanas necessrias identificadas pela pessoa. Observamos que esta uma diviso didtica dos problemas e/ou prioridades apresentados pelo usurio j que, muitas vezes, estes problemas se apresentam de forma entrelaada no indivduo (LORIG; HOLMAN, 2003). O primeiro grupo de problemas ou mudanas necessrias envolve diretamente o manejo clnico. Neste grupo, encontramos, por exemplo, o uso de medicao, cuidado com os ps das pessoas com diabetes, autoaferio de presso arterial e/ou de glicemia capilar. Neste grupo, tambm podemos incluir os conhecimentos necessrios sobre a doena, o conceito, o diagnstico, os sinais e os sintomas de descompensao etc. Enfim, aqui se encontram
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problemas e prioridades que so identificados como comportamentais j que se referem aquisio de novas habilidades. So os chamados problemas procedimentais ou problemas cognitivos comportamentais. Neste primeiro grupo, predominam os contedos conceituais que seriam o aprender a conhecer e aprender a fazer. Observamos que este grupo de tarefas pode ser trabalhado pelos diversos profissionais da equipe, a depender do problema a ser priorizado pela pessoa. Importante ressaltar que nem todas as pessoas vo conseguir realizar essas atividades, e isso deve ser construdo gradativamente com cada um, incluindo familiares, amigos, outras pessoas da rede do usurio, quando necessrio. O segundo grupo de problemas/prioridades refere-se s mudanas necessrias no estilo de vida, os novos papis e as novas perspectivas de presente e de futuro diante de uma condio crnica. O foco como realizar e manter a mudana diante de novos comportamentos e novos papis que a doena crnica impe. Por exemplo, a pessoa com diabetes que cozinhava para toda a famlia e como ela far isso daqui para frente; ou a esposa idosa que cuida do marido doente e que se descobre tambm doente e precisa cuidar de si; a pessoa com hipertenso que precisa reduzir o sal e as gorduras da sua dieta; o usurio que ter de realizar atividades fsicas e parar de fumar. Neste grupo, predominam os contedos atitudinais que seriam aqueles que focam no aprender a ser e aprender a conviver, mas tambm temos aspectos de aprender a fazer. Este grupo de problemas exige que o profissional utilize vrias ferramentas para auxiliar o usurio nesta caminhada. Metodologias comportamentais, assim como compreensivas e aquelas que visem autonomia, so necessrias neste processo. O terceiro grupo de problemas/prioridades refere-se queles que lidam com os aspectos emocionais do paciente e a mudana de viso de futuro, ou como ele lida, enfrenta a condio crnica e suas adversidades. Os sentimentos de raiva, frustrao, medo e preocupao com futuro, estresse, tristeza, cansao fsico e emocional precisam ser abordados e trabalhados com o portador da condio crnica e a sua famlia. O aprender a ser e aprender a conviver tm importncia fundamental para termos sucesso no manejo desses aspectos. Neste grupo de tarefas, abordagens psicoterpicas, assim como metodologias compreensivas, fazem-se necessrias. Observamos que, no terceiro grupo, conforme necessidade, deve se fazer o diagnstico de problema de sade mental associado. Lembramos que a depresso frequentemente est associada s condies crnicas. Enfatizamos que somente focar no primeiro grupo problemas, mesmo parecendo mais fcil em um primeiro olhar, provavelmente em mdio e longo prazo no nos trar resultados satisfatrios em relao ao controle da doena, s suas complicaes, s incapacidades e, principalmente, em relao autonomia e qualidade de vida dessas pessoas (LORIG; HOLMAN, 2003). Por outro lado, dificilmente o portador de condio crnica ter seu foco somente no primeiro grupo de tarefas ao longo do tempo. Ou seja, os problemas e prioridades mudam. Alguns so solucionados e outros permanecem ao longo de toda a condio crnica. Portanto, inicialmente, pode-se escolher um problema que faz parte do grupo de habilidades clnicas (por exemplo, aprender a medir os nveis tensionais), mas provavelmente outras prioridades iro surgir com o tempo (por exemplo, usar insulina em vez de medicao oral, problemas sexuais entre os homens diabticos, dificuldade com a dieta, abandono do exerccio fsico, aumento da dosagem dos lipdeos, luto pelo diagnstico da condio crnica etc.). Estes problemas, novos ou recorrentes, devero ser trabalhados conforme o grupo a qual pertencem (ver Figura 6).
Para trabalhar todos esses aspectos de forma quase simultnea, a educao para o autocuidado prioriza a escolha de necessidades, problemas e prioridades, definidos pela pessoa e consensuados com o profissional de Sade. Conforme o problema ou prioridade escolhido, o profissional faz uma opo metodolgica ou utiliza ferramentas para encaminhar o problema. Lembrando sempre que essas ferramentas tm como princpio bsico a compreenso, a empatia e o dilogo. Figura 6 Diagrama: passo a passo metodolgico do autocuidado
Fonte: DAB/SAS/MS
No item a seguir, detalhamos como trabalhar com os problemas, necessidades ou prioridades escolhidas pela pessoa. O Quadro 14 a seguir exemplifica os grupos de problemas descritos no diagrama.
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Profissional envolvido (sugesto) Plano comum de cuidado Encontro prtico com o paciente e os profissionais para aprender a cuidar dos ps; estabelecer metas. Manusear caixa de remdios; utilizar caixa de remdios; Instaurar rotina de ingesto de medicamentos. CC - cozinhar sem sal, s usar saleiro a mesa. C - conversa com a pessoa que cozinha em casa. Abordagem familiar quanto ao uso do sal na alimentao. CC - avaliar rotina diria e acordar pequenas e progressivas mudanas; reforo positivo diante dos insucessos. C - avaliar dificuldades e possibilidades; refazer plano quando necessrio. A - problematizar dificuldades; estabelecer desafios; avaliar o bem-estar fsico e emocional. C: avaliar luto diante da nova condio. Identificar rede de apoio. Identificar dificuldades. Grupo de autocuidado apoiado. Grupo teraputico? Visita domiciliar? Consulta individual; consulta coletiva; grupo de apoio Consulta individual; consulta de enfermagem; consulta coletiva. Consulta individual; consulta coletiva; e, consulta sequencial conforme estratificao Mdico, enfermeiro, tcnico de Enfermagem CC* Mdico e farmacutico CC Metodologia preferencial Possveis atividades na UBS ou comunidade Toda a equipe de Sade: enfermeiro, nutricionista, tcnico de enfermagem, ACS CC C** AF*** Mdico, enfermeiro, educador fsico CC C A*** Grupo de caminhada; recursos comunitrios de atividade fsica; consulta coletiva
Quadro 14 - Construo do plano conjunto de cuidado
Grupo de problemas
Prioridade escolhida pelo usurio
Manejo clnico
Como aprender a cuidar dos ps
Manejo clnico
Desorganizao no uso de medicao
Mudanas necessrias no estilo de vida
Mudana de hbitos alimentares. Ex: reduzir o uso de sal
Mudanas necessrias no estilo de vida
Aumento da atividade fsica
Aspectos psicossociais e dificuldades emocionais diante da condio crnica
Dificuldade no controle das metas glicmicas. Raiva por ter diabetes e no poder participar dos almoos de aniversario Mdico, psiclogo, ACS, Farmacutico. Gesto de caso coordenador do cuidado CC C A
Mdico, enfermeiro e psiclogo. Toda a equipe pode apoiar o usurio.
Consulta individual; visita domiciliar; psicoterapia em grupo grupo de apoio; consulta coletiva e consulta sequencial conforme estratificao. .
Aspectos psicossociais e dificuldades emocionais diante da condio crnica
IAM, depresso, aposentadoria por invalidez
CC - avaliar rotina diria e acordar pequenas e progressivas mudanas; reforo positivo diante dos insucessos. C - avaliar dificuldades e possibilidades; refazer plano quando necessrio. A - problematizar dificuldades; estabelecer desafios; avaliar o bem-estar fsico e emocional.
Consulta individual; psicoterapia em grupo; grupo de apoio; consulta coletiva e consulta sequencial conforme estratificao.
*CC = cognitivo-comportamental, **C = compreensivo, ***AF = abordagem familiar, ****A = Autonomia.
Fonte: DAB/SAS/MS
6.3 A Percepo da pessoa na condio crnica: o autocuidado e como trabalhar com problemas e necessidades
Como colocado no item anterior, o conceito e a prtica do autocuidado implicam participao ativa do indivduo, portanto uma postura dialgica do profissional de Sade. Nesse sentido, o autocuidado baseado na percepo da pessoa, sobre os seus problemas e as suas condies e, ainda, qual dos seus problemas relacionados sua condio crnica que ele percebe como prioridade a ser trabalhada, superada ou manejada. Por isso, o primeiro e fundamental passo a ser dado em uma ao de educao em Sade para o autocuidado fazer uma avaliao detalhada das necessidades e prioridades de cada pessoa e sua condio crnica (LORIG; HOLMAN, 2003). No Quadro 15, descrevemos um exemplo de construo conjunta do plano de cuidado detalhando problemas, prioridades, objetivos e papis, do ponto de vista da pessoa e do profissional (STEWART et al., 2010). Quadro 15 Construo do plano conjunto de cuidado
Pessoa
Problema Prioridade Objetivo Metas Papis Diabetes descontrolado, incomodada com a doena. Diminuir o peso. Fazer exerccio.
Profissional de Sade
obesa, Diabetes no controlado; sobrepeso; Frustrao com a condio de doena. Compreender sobre diminuio de peso. a frustrao;
Avaliar motivao para o exerccio fsico.
Caminhar trs vezes por semana depois Realizar 20 minutos de exerccio fsico do trabalho. trs vezes por semana. Eu tenho que caminhar, me esforar. Eu tenho que apoiar e estimular.
Fonte: (STEWART et al., 2010).
Uma vez preenchido o quadro, observamos que isso traz vrias implicaes a serem consideradas: a) cada indivduo diferente em relao a outras pessoas, mesmo tendo a mesma condio crnica; b) faz-se necessrio compreender e questionar o problema e a prioridade escolhida pela pessoa. necessrio chegar a um consenso entre ela e o profissional. Observamos que a maioria das pessoas consegue lidar com um problema por vez, ento no frutfero falar sobre os benefcios de parar de fumar e de uma nova alimentao se o paciente decidiu neste momento aprender como aplicar insulina, por exemplo, ou fazer caminhadas trs vezes por semana; c) faz-se necessria a utilizao de vrias metodologias da clnica (Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, Projeto Teraputico Singular, Entrevista Motivacional) e do trabalho em grupos (compreenso, problematizao, grupos operativos, grupos teraputicos, consulta coletiva), e de mtodos cognitivos comportamentais
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(Entrevista Motivacional) para compreender e trabalhar os diferentes problemas e prioridades de cada indivduo ou grupo. Algumas destas metodologias sero abordadas no decorrer deste captulo. Descrevemos a seguir exemplos para ilustrar as diferentes metodologias utilizadas no autocuidado apoiado. Caso 1:
Num grupo de portadores de artrite reumatoide (AR), os profissionais acham muito importante conversar com o grupo sobre a preveno das incapacidades funcionais e como manej-las. Por outro lado, a maior queixa desses pacientes como lidar com a dor. Assim, uma educao voltada para o autocuidado dever focar no manejo da dor. Mas isso no quer dizer que a preveno das incapacidades funcionais no deva ser discutida, ao contrrio, dever ser discutida no contexto do manejo da dor, e no fora dele, at porque a dor crnica est diretamente relacionada com incapacidade funcional, j que um sintoma de controle inadequado desse problema. Por outro lado, uma coisa que piora a dor a tenso muscular encontrada na rigidez matinal. Se os pacientes aprenderem exerccios de relaxamento e alongamento, melhoram a dor e previnem as incapacidades funcionais. (LORIG; HOLMAN 2003)
Este caso mostra a diferena entre um grupo de educao em Sade pautado exclusivamente pelas necessidades dos profissionais e um grupo pautado pelo consenso entre profissionais e usurios. Caso 2:
Dona Rosa, 75 anos, com sobrepeso, viva, mora sozinha, consultava frequentemente na UBS por HAS no controlada. Ela afirmava que usava todos os medicamentos, mas s vezes esquecia. Por conta da sua hipertenso, utilizava quase 12 comprimidos ao dia, divididos em quatro tomadas. A mdica que a atendeu percebeu que deveria ser muito difcil uma pessoa tomar constantemente tantos remdios e em horrios to frequentes. Pensou em refazer o esquema teraputico e tambm fazer uma visita domiciliar (VD). A mdica chegou VD com a sugesto de um esquema teraputico dividido em duas tomadas e com algumas modificaes na posologia que diminuram o nmero de medicamentos em seis comprimidos. Chegando casa da paciente, percebeu, ao longo da conversa, que a casa de D. Rosa era muito organizada, mas as caixas de remdios estavam espalhadas por todos os cmodos. Ao comentar esse fato com D. Rosa, ela disse: - por isso que s vezes me esqueo... e seguidamente. A mdica perguntou se ela conhecia as caixinhas organizadoras de medicamentos. D. Rosa disse que tinha ouvido falar, mas que nunca tinha visto. Conversaram sobre a nova proposta de uso de medicao e sugeriu que buscasse uma caixinha organizadora na UBS no dia seguinte. Talvez ela pudesse diminuir a quantidade de medicao se ela conseguisse usar a caixinha. - Ah... seria um alvio, disse D. Rosa. Para mim tambm, pensou a mdica. Talvez ela no tenha uma HAS no controlada, mas sim problemas de organizao de uma rotina para a tomada de medicao.
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Nessa situao, houve concordncia em relao organizao da rotina de uso de medicamentos, e D. Rosa ter que aprender uma nova habilidade para a qual ela est disposta. Aqui o objetivo do autocuidado aprender a fazer. D. Rosa aprender a utilizar a caixinha organizadora de medicamentos, ou outra metodologia de organizao orientada pelo profissional (saquinhos, desenhos, diagramas). Depois de feita essa atividade, importante perguntar para D. Rosa o que ela gostaria de abordar em relao a sua condio crnica para fazermos um novo plano de cuidado. Caso 3: Seu Joo, 60 anos, obeso, descobriu-se com diabetes h um ano. Desde ento, tem tido muitas dificuldades para o controle da sua glicemia. A sua esposa quem faz as refeies e tem feito conforme orientao, j que ela quer tambm emagrecer, mas no tem diabetes. Joo fala pouco durante toda a consulta. a esposa que fala sobre as dificuldades dele. Na sada da consulta, ela me d um bombom e fala: - Fui eu que fiz. A enfermeira agradece e pensa se Joo no estaria comendo tambm esses bombons. Aps algumas semanas, Joo volta com glicemia de jejum e hemoglobina glicada muito acima da meta. A enfermeira pergunta para ele como est sendo ter diabetes. Ele responde: - Muito ruim, a minha mulher faz doce para vender. Sempre ajudei. No consigo me controlar e sempre belisco alguma coisa. Estou chateado porque o acar est sempre alto por mais dieta que eu faa. Nessa situao, observamos que Joo tem problemas de lidar com a doena, ter que mudar seu papel no seu cotidiano por causa da sua condio crnica e demonstra na sua fala ansiedade e tristeza em relao a essa nova perspectiva de vida e futuro. Diante deste contexto, fundamental avaliar de forma mais aprofundada a situao, provavelmente por meio de metodologias compreensivas e, aps, escolher em conjunto qual a sua prioridade a ser trabalhada e tentar preencher em conjunto o Quadro: construo do plano conjunto de cuidado. Caso 4: Denise, 58 anos, obesa e hipertensa, esteve na emergncia clnica do hospital sentindo mal-estar generalizado, tonturas e dificuldades de fala. Relata que a mdica do hospital falou que ela teve um incio de derrame, mas que ficou tudo bem depois de trs dias na emergncia. Tambm refere que teria de fazer um controle da glicose j que estava alterada. No exame fsico, a PA est 160/95 mmHg e hemoglicoteste (HGT) em jejum de 190 mg/dl. Traz uma lista de quatro medicamentos para uso dirio trs vezes ao dia. Refere que mudaram a sua medicao e que est tendo dificuldade em saber qual remdio ela tem que tomar e gostaria de entender melhor isso. Observamos que com Denise teremos de lanar mo de vrios mtodos de abordagem. Mtodo cognitivo-comportamental para uso de medicao e para aprender sinais de
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descompensao, tanto da hipertenso como do diabetes. Abordagem compreensiva em relao ao diagnstico de uma nova condio crnica (Mtodo Clnico Centrado na Pessoa) e escolha de um problema e/ou prioridade de Denise e como trabalh-lo (Entrevista Motivacional). Nos exemplos citados, observamos diferentes problemas em relao s condies crnicas. E, assim, conforme o problema escolhido, o profissional de Sade pode utilizar diferentes metodologias de abordagem. Para trabalharmos com problemas, temos que seguir alguns passos listados a seguir (LORIG; HOLMAN, 2003; GROSSI; PASCALI, 2009; FUNNEL et al., 2009; PEYROT, 2009; ANDERSON; FUNNEL, 2008; TANG et al., 2010; HAAS et al., 2012; POWERS et al., 2006). 1) Identificar o(s) problema(s) em conjunto com o paciente: muitas vezes, a pessoa vem consulta ou grupo com muitos problemas ao mesmo tempo. Nesta situao, recomendado fazer uma lista de problemas para termos uma ideia geral do contexto. 2) Identificar uma prioridade a ser trabalhada: diante de uma lista grande de problemas, fundamental priorizar um a ser trabalhado. importante reforar a necessidade de escolher uma ou duas prioridades e que estas estejam estritamente relacionadas escolha/avaliao por parte do paciente. A pessoa pode trazer um problema pontual que naquele momento a sua prioridade. Nessa situao, devemos conversar com o paciente se esse problema que gostaria de encaminhar. Por exemplo: No ltimo encontro com o Joo (Caso 3), ele decidiu comear a fazer caminhadas de 20 minutos trs vezes por semana. Mas, nesse perodo, a esposa dele ficou doente e teve de ser hospitalizada. Dessa forma, faz-se necessrio conversar sobre este novo problema, como a pessoa est lidando com ele e como se relaciona com o anteriormente escolhido. Se necessrio, refazer combinaes conforme novo contexto. Uma vez definida a prioridade a ser trabalhada, o profissional de Sade elabora um plano de cuidado e o profissional escolhe o mtodo ou mtodos de abordagem a serem utilizados. 3) Selecionar uma atividade, tarefa ou ao para testar estabelecer uma meta: fundamental que a atividade a ser testada (por exemplo, descer do nibus uma parada antes para caminhar at em casa por 15 minutos; participar do grupo da unidade; trazer a esposa para conversar na prxima consulta; conversar sobre as suas dificuldades com a famlia etc.) seja vivel e estimulante para a pessoa. importante que nessa etapa se estabeleam prazos reais em que seja possvel concretizar pequenas mudanas e dar reforos positivos a ela. Tambm nessa etapa devemos estimular ao mximo um processo colaborativo e no prescritivo, encorajando-a a assumir mudanas que possa concretizar. Essa etapa muito delicada j que, se escolhermos uma meta muito ambiciosa para o problema, podemos desestimular o paciente e criar mais uma dificuldade na vida dele.
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4) Avaliar os resultados: no prazo estipulado em conjunto, faz-se necessrio avaliar metas, combinaes, dificuldades, potencialidades e resultados. Nesta etapa, podemos nos deparar com situaes em que a pessoa alcanou os seus objetivos, outra parcialmente e outras em que no foi possvel atingir a meta planejada. Diante dessas situaes, temos caminhos diferenciados a seguir: a) A pessoa conseguiu fazer o combinado atingiu a meta: Foi possvel fazer o combinado? Se sim, como a pessoa se sente? Quais aspectos voc destacaria que foram fundamentais para conseguir ter efetuado de forma positiva o processo? Quais as dificuldades que identifica no processo? Quais as novas combinaes? Qual o prazo destas novas combinaes? Avaliar potencialidades da pessoa. b) O paciente fez em parte o combinado atingiu parcialmente a meta: primeiramente estimular a pessoa pelas combinaes realizadas, mesmo que parcialmente. Conversar com ela sobre as dificuldades que teve no perodo. H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema? Precisa de apoio da famlia e ou amigo(s)? Quais os prximos passos? Avaliar possibilidades e dificuldades do usurio. c) O paciente no conseguiu realizar o combinado: conversar com a pessoa sobre as suas dificuldades. Ter uma atitude compreensiva e de escuta com ela. Observar que no conseguir realizar o combinado faz parte do processo. Avalie o impacto emocional desse pequeno fracasso. H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema? Precisa de apoio da famlia e/ou amigo(s)? Conforme a situao, aceitar que a prioridade escolhida talvez no possa ser resolvida agora. Escolher outra prioridade ou meta que tenha maior motivao e avaliar possibilidades e dificuldades da pessoa. A seguir, a Figura 7 faz um resumo do que falamos at aqui. A Figura 7 a seguir, ilustra uma proposta de estabelecimento de metas a serem pactuadas entre profissional e usurio.
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Figura 7 Proposta para o processo de estabelecimento de metas
Fonte: (CULLEN; BARANOWSKI; SMITH, 2001).
Vamos voltar aos exemplos e fazer uma anlise dos problemas apresentados. Tente fazer um exerccio prtico de como encaminharia os problemas exemplificados.
6.4 As evidncias e as mudanas necessrias para uma melhor qualidade de vida das pessoas com condies crnicas
Para trabalharmos este item, utilizaremos como exemplo o diabetes mellitus (DM) tipo 2. Essa escolha se deve a dois motivos: a) a pessoa com DM apresenta muitos dos sentimentos, emoes e sintomas fsicos gerais que a maioria das pessoas com doenas crnicas; b) existem muitas evidncias sobre o autocuidado e o DM, e aes nacionais com bons resultados no controle e na qualidade de vida da pessoa com DM (HEINRICH; SCHAPER; VRIES, 2010; BOREN et al., 2007; EAKING et al., 2002; NORRIS et al., 2002; WARS et al., 2004; HILL-BRIGS; GEMMEL, 2007). Como j falamos, o conceito e a prtica do autocuidado so sustentados por trs pilares ou grupos de problemas que se entrelaam entre si. So eles problemas de manejo clnico, mudanas necessrias de estilo de vida e problemas emocionais. Devemos salientar que vrias tentativas foram realizadas no sentido de sistematizar uma prtica de educao para o autocuidado que englobasse essas trs dimenses.
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Em 2007, a Associao Americana de Educadores em Diabetes (American Association of Diabetes Educator AADE) implementou um programa de educao na linha de empowerment approach13 no qual o principal objetivo desenvolver habilidades, mudanas, autonomia e responsabilidade compartilhada entre a pessoa, a sua famlia e a equipe de Sade em relao ao DM. Os resultados finais desse programa so a melhora do controle, a mudana de comportamentos e a melhora da qualidade de vida com menos riscos e menor morbimortalidade. Aps anos de avaliao e de estudos baseados em evidncias, a AADE estabeleceu, em 2007, sete padres necessrios ou metas de educao para o autocuidado que levam a um melhor controle e qualidade de vida da pessoa com diabetes, listados no Quadro 16. Quadro 16 Padres necessrios educao para o autocuidado
Self-Care Behavior Being active Healthy eating Monitoring Traduo Atividade fsica Alimentao saudvel Monitorizao Ao Incorporao de atividade fsica no estilo de vida. Incorporao do manejo nutricional no estilo de vida. Monitorar e interpretar a glicemia e outros parmetros e usar os resultados na tomada de decises. Usar a medicao com segurana e para a mxima efetividade teraputica. Prevenir, detectar e tratar complicaes agudas e outros problemas. Desenvolver estratgias personalizadas para acessar problemas psicossociais. Prevenir, detectar e tratar complicaes crnicas.
Taking medication Problem solving Healthy coping Reducing risks
Medicao Resoluo de problemas Enfrentamento saudvel Reduo de riscos
Fonte: (PEEPLES, 2007).
Essas metas estabelecidas pela AADE so semelhantes s estabelecidas neste Caderno de Ateno Bsica. Cada um desses padres tem indicadores quantitativos que so descritos no item de avaliao do autocuidado mais adiante.
Empowerment approach: traduzido para o portugus como empoderamento, refere-se abordagem no autocuidado que prioriza a escuta do outro, a problematizao do cotidiano do sujeito e do profissional, argumentar diante das contradies e exercitar o estranhamento, assim como mudanas de prticas que objetivem a autonomia dos sujeitos e da sua famlia. Faz abordagens contextualizadas cultural e socialmente de acordo com a realidade dos sujeitos envolvidos no processo de autocuidado. Esta abordagem critica de forma contundente os programas de autocuidado focados equivocadamente apenas em mudanas individuais de comportamento. Os processos educativos para o autocuidado sustentados no empoderamento fundamentam-se metodologicamente a partir da realidade, sentimentos e prticas do usurio, no dilogo, estranhamento e argumentao dessas experincias e na construo de novas prticas consensuadas de forma intersubjetiva. Como observamos muito da educao de adultos de Paulo Freire.
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Alm de estabelecer as metas, os processos educativos devem seguir os seguintes aspectos: a) incorporar, no processo educativo do autocuidado nas condies crnicas, as necessidades, os objetivos e as metas da pessoa, que devem ser consensuados com o profissional; b) incorporar, no processo educativo do autocuidado, a experincia de vida do usurio; c) os caminhos tomados em conjunto com a pessoa devem estar preferencialmente sustentados em evidncias; d) evidncias sugerem que aliar metodologias comportamentais, compreensivas e de empoderamento o que traz melhores resultados; e) as atividades educativas para o autocuidado que tm preocupao com o contexto cultural do paciente assim como uma especificidade de gnero e de faixa etria tambm trazem melhores resultados; f) os grupos orientados na educao para o autocuidado so os que trazem melhores resultados; g) fundamental que, no processo, a pessoa seja acompanhada pela equipe de Sade; h) necessrio que o processo educativo seja coordenado por uma equipe multiprofissional, possibilitando um olhar complexo da condio crnica; i) fundamental construir, em conjunto com o usurio, um currculo mnimo de contedos, habilidades e vivncias. Esses temas devem estar diretamente relacionados com as necessidades do usurio, seja nos aspectos de idade, escolaridade, culturais, comorbidades e estratificao de risco, por exemplo; j) o plano comum de cuidado deve ser sempre individual, personalizando os objetivos, as metas e as avaliaes; k) o acompanhamento tambm deve ser individual, dentro de uma sistematizao de retornos baseados em evidncias; l) se a pessoa se sente ouvida e apoiada no processo, vai se sentir motivada para o autocuidado e ter maiores possibilidades de efetuar as mudanas necessrias que as condies crnicas exigem. Salientamos que orientar a pessoa para o autocuidado dever ter como principais objetivos os itens listados no Quadro 15 (padres necessrios), que so os que tm as melhores evidncias em relao aos resultados para os desfechos de morbimortalidade. Acreditamos que apoiar a pessoa para chegar nesses padres de mudana e de avaliao exige, do profissional e da pessoa com condio crnica, uma longa caminhada. Se o profissional tiver clareza dos pilares da educao para o autocuidado e dos diferentes referenciais metodolgicos a serem utilizados, a caminhada ter maiores possibilidades de sucesso (conforme a Figura 5).
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6.5 As diferentes abordagens metodolgicas utilizadas na educao para o autocuidado

As diferentes metodologias de abordagem realizadas na educao para o autocuidado podem ser utilizadas tanto individualmente como em grupo. Conforme salientamos anteriormente, a metodologia a ser utilizada vai depender das prioridades escolhidas pelo usurio. As metodologias de abordagem tm como principal objetivo fazer a mediao dos processos de mudanas necessrios nas condies crnicas. A seguir, descreveremos as diferentes metodologias de abordagem que podem ser utilizadas, tais como a metodologia cognitivo-comportamental e, dentro dela, a Entrevista Motivacional, o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e a problematizao ou o empoderamento. Tambm descrevemos, de forma separada, como trabalhar com grupos e a abordagem familiar. A seguir, colocamos uma situao-problema em que vrias metodologias so utilizadas: Caso 5: Amlia, 53 anos, divorciada, professora de ensino mdio, mora sozinha, sem filhos. Consulta, pela segunda vez, com o mdico da Unidade Bsica de Sade. Na consulta anterior, relatou que tinha plano de sade privado, mas est afastada do trabalho por transtorno bipolar. Ela gostaria de fazer uma reviso geral e emagrecer. Aumentou muito de peso no ltimo ano, mas tem engordado de forma progressiva nos ltimos 10 anos. Refere ter uma alimentao saudvel em termos de nutrientes (come frutas, verduras e pouca carne), mas come em muita quantidade (repete vrios pratos no almoo e no jantar). Admite tomar refrigerantes no almoo e gostar de doces e de po. Ela acredita que, reduzindo as quantidades das pores, poder reduzir o peso. Se conseguir fazer exerccios, acredita que ter melhores resultados, mas relata que no pratica atividade fsica desde a adolescncia. Sem histria familiar de HAS e DM. Traz exames solicitados na consulta anterior. No exame fsico: bom estado geral, boa articulao e compreenso da realidade. Lcida, orientada e consciente. PA: 120/80 mmHg; peso: 90 kg; altura: 1,66 m; circunferncia abdominal: 90 cm; IMC: 32,7. Todos os exames laboratoriais normais, exceto glicemia de jejum: 116 mg/dl. O mdico faz a seguinte lista de problemas: 1) Obesidade grau II. 2) Transtorno bipolar. 3) Inatividade fsica. 4) Inadequao alimentar. 4) Glicose alterada. 5) Afastamento do trabalho por bipolaridade. A seguir, a conversa entre o mdico (M) e Amlia (A): M: Em sua opinio, quais os seus principais problemas de sade?
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A: Acho-me muito gorda, e acho que tenho que comer menos, e agora com esse resultado do acar... no quero ter diabetes. O mdico preenche a tabela a seguir e mostra para A:
Pessoa Profissional de Sade 1) Obesidade grau II 2) Transtorno bipolar 3) Inatividade fsica Muito gorda, tenho que comer me- 4) Inadequao alimentar nos, no quero ter diabetes. 4) Inadequao alimentar 5) Glicose alterada 6) Afastamento do trabalho por bipolaridade
Problemas
Prioridade Objetivo Papis
O mdico e Amlia conversam um pouco sobre os problemas: como ela se sente em relao a eles; como os problemas interferem no seu dia a dia; que ideia ela faz deles e quais as expectativas em relao aos profissionais da UBS no enfrentamento desses problemas? Feita essa conversa, o mdico pergunta: M: Qual dos problemas identificados voc escolheria como o mais importante para fazer alguma mudana? A: Na verdade, todos so importantes, mas eu poderia tentar caminhar um pouco e diminuir ou tirar o refrigerante. M: Ento voc deseja mudar a sua alimentao e fazer um pouco de atividade fsica? Que nota voc me daria, de zero a dez, para o seu interesse em fazer essas mudanas? A: Acho que para parar o refrigerante me daria nota nove porque, na verdade, no estou mais gostando de ficar tomando isso. J para a caminhada acho que 7,5 porque acho que vai ser difcil para mim. Nunca gostei de me movimentar muito. M: E o que est pensando em relao a essas duas mudanas? A: Vou tentar tirar todo o refrigerante do almoo durante a semana. M: E em relao caminhada? A: Vou tentar caminhar meia hora duas vezes por semana. Pode ser? M: Vamos comear devagar. Vamos preencher nosso quadrinho aqui para ver como fica:
Pessoa Problemas Profissional de sade/US Muito gorda, tenho que comer me- 1) Obesidade grau II nos, no quer ter diabetes. 1) Obesidade grau II 2) Transtorno bipolar 3) Inatividade fsica 4) Inadequao alimentar 5) Glicose alterada 6) Afastamento do trabalho por bipolaridade
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Pessoa Prioridade
Profissional de sade/US
No tomar mais refrigerante no Inadequao alimentar e inatividade fsica almoo durante a semana e caminhar 30 minutos duas vezes por semana. Diminuir de peso. Diminuir a glicemia. Diminuir peso.
Objetivo Papis
Fazer as tarefas e retornar em trs Apoio, grupo de caminhada, consulta coletiva a quatro semanas para consulta de reeducao alimentar. individual. Frequentar grupo de caminhada. Fazer dirio alimentar.
M: O que voc acha desse quadrinho? A: Acho que bem isso. Acho que voc colocou mais problemas do que eu, mas porque alguns eu j estou acostumada... Bom saber que tem um grupo de caminhada na unidade, porque assim fica mais fcil. Acho que, para diminuir o refrigerante, no preciso ir ao grupo da dieta, mas, se no conseguir, eu vou. M: Muito bem ento. Mas eu queria te dar mais uma tarefa. Pode ser? A: Ai, no fazer dieta, n? M: Eu queria pedir que voc escrevesse um dirio com tudo que voc come em um dia. Escrever o que, qual a quantidade e quando voc come. Fazer um dia de semana e um de fim de semana. Pode ser? A: Pra que isso? M: Para a gente saber mais ou menos como est indo sua alimentao, para ver o que podemos mudar para conseguir atingir o seu outro objetivo, que emagrecer... o que voc acha? A: T, acho legal, de repente no preciso mudar nada, talvez s diminuir as quantidades, no ? M: Pode ser. Eu vou te dar duas tabelas. Na primeira, voc vai preencher quantas vezes voc comeu cada um desses tipos de alimento na semana passada. E a outra voc leva para casa e faz dois dirios, o primeiro em um dia de semana e outro em um fim de semana. Ento voc traz na prxima consulta... A: Certo, doutor. O mdico mostra e conversa sobre as tabelas e orienta como Amlia as deve preencher para a prxima consulta (CAVALCANTI, 2012):
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Tabela 6 Questionrio de comportamento alimentar

DATA Na coluna ao lado, marque um X no nmero Nmero de dias da ltima semana de dias da ltima semana nos quais voc 0 1 2 3 4 5 6 7 consumiu os seguintes alimentos: Salada crua (alface, tomate, cenoura, pepino, repolho etc.) Legumes e verduras cozidos (couve, abbora, chuchu, brcolis, espinafre etc.) (no considerar batata e mandioca) Frutas frescas ou salada de frutas Feijo Leite ou iogurte Batata frita, batata de pacote e salgados fritos (coxinha, quibe, pastel etc.) Hambrguer e embutidos (salsicha, mortadela, salame, presunto, linguia etc.) Bolachas/biscoitos salgados ou salgadinhos de pacote Bolachas/biscoitos doces ou recheados, doces, balas e chocolates (em barra ou bombom) Refrigerante (no considerar os diet ou light)
Fonte: (BRASIL, 2008).
Quadro 17 Dirio alimentar

Horrio Onde estava? O que comeu? Qual a Quantidade Observaes
No final da consulta, o mdico acha que Amlia vai ter muita dificuldade de iniciar a caminhada, mas acredita que vai diminuir o refrigerante. J Amlia fica pensando que hoje j quinta, que vai diminuir o refrigerante a partir de segunda-feira. Tambm vai comear na segunda as caminhadas. Pergunta para a auxiliar administrativa da UBS quais os dias e horrios do grupo de caminhada.
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Nesta consulta individual, tentamos descrev-la utilizando diversas metodologias que integram a caixa de ferramentas do autocuidado apoiado. Como observamos, Amlia est longe das metas ideais sugeridas pelas evidncias cientficas para mudana alimentar, assim como de atividade fsica. Mas, por outro lado, foram escolhidas prioridades e metas de acordo com as suas possibilidades.
6.5.1 Metodologias e abordagens compreensivas

As metodologias compreensivas partem do princpio que as pessoas portadoras de condies crnicas precisam fazer modificaes na sua vida para aceitar a doena e as mudanas que ela traz no cotidiano do sujeito. Que a aceitao da doena no resultado de informao e de aquisio de novos hbitos, mas sim est relacionada a como o paciente entende o seu problema, ao que ele acredita sobre o seu problema (modelo explicativo da doena) e carga de experincia e de aprendizagem relacionadas ao adoecimento e de como foram sendo tecidas ao longo da vida: sentimentos de perdas, frustraes e busca de um querer viver para alm das limitaes que a doena traz em sua vida. Observamos que o adoecimento impe pequenas mortes representadas pelas perdas cotidianas em relao s formas de viver anteriores; modifica a relao da pessoa com o mundo e consigo mesmo, produzindo sentimentos como: impotncia, desesperana, desvalorizao, temor, apreenso e medo da morte (PASINI, 2013). As metodologias compreensivas trabalham basicamente com as experincias, as vivncias e os significados, assim como os sentimentos dos usurios em relao a sua condio crnica. O modelo explicativo da doena um conceito que tenta agrupar todos esses aspectos. Observamos que o plano comum de cuidados, que resultado de uma negociao e de um entendimento entre profissional de Sade e usurio, pode ser uma concretizao do processo compreensivo. A seguir, descrito o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, que consideramos como um mtodo clnico que utiliza uma metodologia compreensiva de abordagem. 5.5.1.1 O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa O Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP) uma ferramenta clnica e, como seu prprio nome diz, centrado na pessoa, e no na doena. Esse mtodo foi desenvolvido no Canad por uma assistente social e um grupo de trabalho multiprofissional (mdico de famlia e comunidade e enfermeiras). Sustenta-se em uma abordagem compreensiva e em uma nfase na qualidade da relao profissional-pessoa. Descreveremos o MCCP de forma sumria e comentaremos a sua utilizao no caso apresentado.
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Figura 8 Diagrama: o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e seus componentes
Fonte: DAB/SAS/MS.
Voltando para o nosso relato clnico, observamos que o mdico utilizou nesta consulta basicamente trs elementos do MCCP: a) explorando a doena e a experincia da doena por meio das dimenses FIFE (felling-idea-function-expectation ou, em portugus, sentimentos, ideias, efeitos na funcionalidade e expectativas); b) elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas; c) sendo realista. Vejamos o relato mais detalhado da consulta de Amlia:
M: Agora, olhando o quadro de construo do plano conjunto de cuidados, como voc se sente em relao aos problemas que voc colocou? A: Olha, na verdade, agora me sinto um pouco assustada em relao ao meu acar aumentado. Acho que eu no gostaria de ser diabtica. Ento preciso emagrecer e, para emagrecer mais rpido, tenho que me mexer um pouco. Na verdade, ser gorda no bom. No se acha roupa, complicado... Mas eu no quero ser muito magra tambm. Acho que se eu perder uns 10 kg j est bom, no acha, doutor? M: Realmente, sabe-se que perder 7% do peso j diminui a glicemia. No seu caso, mais ou menos 10 kg. Seria muito bom se conseguisse isso. A: Vamos ter que tentar. M: E como voc acha que eu e os outros profissionais daqui da equipe podemos te ajudar nesse processo? A: Acho que voc vai ser meio que meu desabafo (risos). Tem que me dar fora quando estiver com vontade de tomar refrigerante ou no conseguir fazer exerccio. Conversar, mas tambm puxar as minhas orelhas...
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Continuando a nossa conversa sobre o MCCP e aprofundando um dos aspectos salientados na consulta, colocamos a seguir algumas perguntas que podem ser feitas para explorar melhor o FIFE. Sentimentos (feeling): Como voc se sente em relao a esse aumento de peso? Qual o sentimento que descreve como voc se sente em relao ao aumento de peso? Fale um pouco desse sentimento (raiva, por exemplo). Ideias (ideas): O que voc pensa que pode estar causando o problema de aumento de peso? Voc tem alguma ideia ou teoria sobre o que pode estar causando esse aumento de peso? Voc acha que esse aumento de peso pode ter alguma relao com algo que esteja acontecendo na sua vida? Funes (function): Como esse aumento de peso afeta o seu dia a dia? O aumento de peso prejudica voc em alguma atividade? Expectativas (expectation): Como voc espera que eu o ajude? O que voc pensa que eu poderia fazer para ajud-lo? Na conversa utilizando o FIFE, muitas vezes as pessoas lanam mo de metforas e criam seus prprios modelos explicativos. importante esmiuar, por meio da conversa ao longo das consultas e/ou grupo, essas manifestaes simblicas do problema. Os modelos explicativos so os esclarecimentos que os usurios do para sua condio. Esses modelos so construdos a partir das vivncias e da cultura do paciente. Os profissionais precisam compreender os modelos utilizados pelos usurios e sinalizar, de maneira cautelosa, quando eles no tiverem relao com o problema (por exemplo, ter tomado soro durante uma internao no justifica aumento significativo de peso, mas geralmente utilizado enquanto explicao para o excesso de peso). No h necessidade de negar os modelos utilizados pelo usurio, mas sim problematizar no dilogo as outras causas possveis. J em relao ao elemento 3 do MCCP, sobre elaborando um manejo conjunto para o problema, entendemos que a utilizao do quadro auxilia muito na compreenso por parte da pessoa e do profissional na identificao, escolha de prioridades, metas e papis. um instrumento simples de ser utilizado, que otimiza o tempo da consulta e coloca de forma clara os diferentes aspectos que levam escolha de prioridades. Salientamos que este plano vai mudando com o tempo, portanto a tabela tambm. Lembramos ainda que escolher metas de acordo com as possibilidades da pessoa (sendo realista) fundamental para no haver frustrao em demasia em relao longa e sustentada caminhada de mudanas que as condies crnicas exigem.
6.5.2 Abordagem cognitivo-comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental uma abordagem que utiliza recursos para a modificao do pensamento disfuncional que leva a um comportamento-problema. O desenvolvimento dessa teoria se baseia no conceito de crena central (algum conceito absoluto, elaborado sobre um fato), que determina as crenas intermedirias (conjunto de leis que regem a vida de uma pessoa sobre o fato da crena central), criando pensamentos
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automticos (pensamentos no resultantes de raciocnio lgico) especficos em relao a esse fato. Esse sistema se chama esquema mental e se estabelece a partir de cada conceito elaborado na relao do indivduo com o meio, causando ou no prejuzo. Chamamos de pensamentos automticos disfuncionais (Figura 9) aqueles que so resultado de crenas central e intermediria disfuncionais e que levam ao comportamento-problema, que acaba por confirmar e reforar essas crenas. Figura 9 Pensamentos automticos e disfuncionais
Fonte: (CAMINHA et al., 2003).
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A Terapia Conignitivo-Comportamental busca identificar esses pensamentos e seus desencadeantes para corrigi-los por meio da anlise lgica. Assim, desenvolveram-se as Tcnicas Cognitivo-Comportamentais, aplicadas ao longo do processo de mudana para promover a boa evoluo do quadro. 5.5.2.1 A Entrevista motivacional No relato da consulta do Caso 5, o mdico utilizou alguns elementos da Entrevista Motivacional para definir as prioridades e as possibilidades de realizao das atividades pactuadas. A Entrevista Motivacional (EM) tem seu foco na mudana comportamental. Ou seja, o foco dela estimular ativando a prpria motivao das pessoas para a mudana e adeso ao tratamento. A EM parte do princpio que a maneira como se fala com as pessoas pode influenciar substancialmente a sua motivao pessoal para mudar o seu comportamento (ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009). A figura a seguir ilustra os principais pontos da EM. Figura 10 Diagrama: Entrevista Motivacional
Fonte: DAB/SAS/MS
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A EM considerada uma abordagem cognitivo-comportamental (CP) que tenta modificar uma situao especfica em que necessrio que a pessoa mude seu comportamento e se encontre ambivalente em relao a essa mudana. Por outro lado, a EM sempre respeitar a autonomia da pessoa, colocando-se como colaborativa e evocativa, ou seja, ativando a prpria motivao do sujeito e seus recursos para a sua mudana. As razes e as motivaes que a pessoa tem para a mudana sero o foco da EM, nunca as razes e as motivaes dos profissionais. Por ser um mtodo centrado na pessoa, a EM foca-se mais em problemas prticos e concretos, por exemplo: tomar medicao regularmente, mudar aspectos da ingesto alimentar, fazer exerccios, parar de fumar, comparecimento consulta ou ao grupo, aprender a medir a glicemia, aplicar insulina, saber como cuidar dos ps etc. Na maioria das vezes, o portador da condio crnica tem as informaes e sabe que precisa mudar, mas no consegue fazer a mudana por diversos fatores. nessa ambivalncia que a EM atua. Entendemos por ambivalncia o querer e no querer ao mesmo tempo. No Caso 5, percebemos isso no desejo de realizar atividade fsica onde os elementos conflitivos da ambivalncia (desejo, capacidade, razes e necessidades) (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012) so detectados da seguinte forma:
M: E em relao s caminhadas? A: Eu quero caminhar (desejo), mas no fao isso desde os 17 anos. difcil (razo). Alm do que no gosto muito de suar. O melhor mesmo seria fazer natao, mas agora no d porque no tenho dinheiro para pagar. Mas preciso, ajuda a perder peso (necessidade). M: E o que voc acha que d para fazer? A: Olha, eu vou tentar duas vezes por semana, meia hora. pouco (capacidade)? M: No no, est muito bem. Temos que comear com aquilo que voc acha que pode fazer. Estou achando muito boa essa sua vontade. Se eu te pedisse para dar uma nota de 1 a 10 no teu interesse em fazer a caminhada, qual seria? A: Acho que sinceramente, doutor, 7,5. No mais do que isso. Para mim mais fcil tirar o refrigerante do que caminhar. Dou nota nove para tirar o refrigerante. M: Est bem, e como voc vai fazer as caminhadas? A: Acho que vou ao grupo de caminhadas daqui da unidade.
Essa conversa termina com preocupao do mdico, j que o grau de interesse para realizar caminhadas de 7,5. Na escala de zero (nem um pouco interessado e sem confiana) a dez (totalmente interessado e altamente confiante), ter uma nota abaixo de sete corresponde a baixo interesse e com alto risco de no realizar a atividade combinada (CAVALCANTI, 2012). As falas de Amlia demonstram isso, mas mesmo assim foi combinada a atividade de caminhada. Alguns princpios importantes da Entrevista Motivacional precisam ser destacados (ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009; CAVALCANTI, 2012): a) resistir ao reflexo de consertar as coisas: evite conselhos e persuaso com bons argumentos. Escute os argumentos da pessoa. Quanto mais argumentos ela tiver para no mudar, mais difcil ser a mudana. Ento no contra-argumente. Tente entender as motivaes do paciente, acompanhe a resistncia;
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b) evitar foco prematuro: por exemplo, orientar a fazer exerccios trs vezes por semana quando a pessoa est sugerindo duas vezes; c) acompanhar a resistncia: a nossa resposta para a resistncia deve ser a empatia e a compreenso; d) empatia: se colocar no lugar do outro por meio de perguntas abertas, escuta qualificada, expresso corporal, tom de voz; e) fortalecer a pessoa estimulando a esperana e o otimismo. Muitas vezes, associados Entrevista Motivacional, utilizam-se os estgios de motivao de mudana descritos por Prochaska (1982). Esses estgios de motivao so a base dos grupos de tabagismo. O Quadro 18 coloca de forma clara e resumida os diferentes estgios e as atividades a serem desenvolvidas pelo profissional de Sade (CAVALCANTI, 2012). Quadro 18 Resumo de estratgias para a mudana
Estgio Conceito Corresponde aos indivduos que no tm a inteno de modificar determinado comportamento em um futuro prximo, ainda que este seja reconhecido como inadequado. Estratgias do profissional Fornecer informaes; levantar dvidas e trazer questionamentos; aumentar e fortalecer a percepo acerca dos riscos e problemas decorrentes do comportamento atual; evidenciar a discrepncia entre os objetivos pessoais e o comportamento; dar feedback. Explorar a diviso interna para que a pessoa saia do estado de paralisia; evocar as razes para mudar e os riscos de mudar ou no mudar o comportamento-alvo; fornecer apoio; fortalecer a autoeficcia para a mudana. Auxiliar na elaborao e no detalhamento de um plano de ao questionar quando, como e onde pretende realiz-lo, como ir se organizar, qual a data de incio, quais so as metas e os prazos, quais os obstculos, quem ou o qu ajudar.
Pr-contemplao
Contemplao
Quando o indivduo comea a refletir sobre a realizao de uma mudana de comportamento, mas ainda no estabelece prazos para isso devido s barreiras encontradas para entrar em ao. Abrange indivduos que passaram a estabelecer pequenas metas para efetivar uma mudana de comportamento nos prximos 30 dias.
Preparao
Ao
So includos aqueles que alteraram Acompanhar a realizao dos passos para seu comportamento recentemente. a mudana, avaliar em conjunto o foco na mudana, os resultados atuais, a necessidade de adequao, a persistncia. Quando os indivduos mantiveram sua Ajudar na identificao dos benefcios do mudana de comportamento por um comportamento assumido e na valorizao do perodo maior (mais de seis meses). que est funcionando; reconhecer as situaes de risco e as estratgias de enfrentamento; prevenir deslizes e recadas. Os deslizes caracterizam-se pela retomada automtica do comportamento-problema. As recadas so retornos ao padro inicial de comportamento e, na maioria das vezes, ocorrem gradualmente, depois de um deslize inicial. Auxiliar a pessoa e renovar os processos de contemplao, de determinao e de ao, sem se tornar culpada, imobilizada ou desmoralizada. Avaliar, de forma objetiva, o fato e evocar o aprendizado para prevenir e/ou lidar com futuras situaes.
Manuteno
Deslizes e recadas
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012).
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Nos estgios de pr-contemplao e contemplao, a tcnica dos cinco Rs orienta a interveno da equipe de Sade, aumentando a chance de a pessoa considerar a mudana e avanar para os outros estgios. Ver Quadro 19. Quadro 19 Tcnica dos 5 Rs
Interveno Relevncia (relevance) Riscos (risks) Recompensas (rewards) Tcnica Encoraje a pessoa a falar sobre a relevncia em mudar o comportamento-alvo, de forma especfica. Dialogar sobre as preocupaes de sade, histria clnica, circunstncias familiares e experincias anteriores tem maior impacto. Indague sobre consequncias negativas do comportamento atual a mdio e a longo prazos, e valorize as de maior relevncia para a pessoa. Indague sobre possveis benefcios decorrentes da mudana. Sugira e enfatize os mais relevantes para a pessoa, por exemplo, melhora na sade, no condicionamento fsico, na aparncia pessoal, na autoestima; no exemplo para filhos e familiares. Indague sobre barreiras e impedimentos para mudar e como poder super-los aplicando tcnicas de soluo de problemas e treinamento de habilidades. Motive a busca de recursos pessoais e comunitrios. Repita a interveno motivacional em todos os encontros enquanto a pessoa no tenha passado para os estgios seguintes de motivao para mudar. Para os que se frustraram com experincias anteriores, comente que a maioria das pessoas fazem vrias tentativas at serem bem-sucedidas.
Obstculos (roadblocks)
Repetio (repetition)
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012, adaptado).
6.5.3 A problematizao o empoderamento

Baseada em Paulo Freire14 , a pedagogia da problematizao, denominada de empowerment approach nos pases do norte, sustenta-se basicamente em trs etapas processuais: 1. Escutar e ouvir os problemas trazidos pelas pessoas, ou seja, sempre partir da realidade ou do cotidiano delas. Fazer um esforo compreensivo sobre a viso que elas tm sobre determinado problema. Aprender qual a bagagem cultural delas. Esta etapa, que tem muita semelhana com o mtodo compreensivo, continua com os questionamentos respeitosos que o profissional de Sade faz em relao quilo que o usurio est colocando. 2. Problematizar: a partir da dvida e surpresa diante da fala do usurio e profissional. Surge a partir do no entendimento daquilo que est sendo colocado. Na pedagogia
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Observamos que h muita bibliografia sobre o mtodo problematizador. Recomendamos de Paulo Freire, Pedagogia da Autonomia, da Editora Paz e Terra. Tambm o livro publicado pelo Departamento de Ateno Bsica: Estratgia Nacional para a Educao em Sade para o Autocuidado em DM, 2009. E, ainda, Diercks, M. e Pekelman R., Manual para Equipes de Sade. Como trabalhar com grupos e elaborar material educativo em conjunto com a populao.
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freiriana, o direito pergunta e dvida fundamental para avanar no processo de compreenso e de construo de um plano comum. Esta problematizao se faz por meio de perguntas ou colocaes simples que visam aprofundar a compreenso por meio das contradies apresentadas nos relatos de vivncias: Por qu? No entendi muito bem o que voc colocou, poderia me explicar melhor? De onde vem isso que est falando? Onde voc ouviu? Fala-me um pouco mais sobre isso? Parece que voc colocou uma coisa antes e agora outra coisa, poderia me falar mais um pouco sobre isso? A ideia de, com essas perguntas, ir construindo uma viso crtica daquilo que est se falando ou se fazendo em relao a determinado problema. 3. Voltar realidade com outro olhar, com outra prtica: aps o segundo passo descrito acima, a pessoa ou os grupos comeam a olhar a sua realidade de outra forma. A ideia tambm que mudem a sua prtica individual, familiar e coletiva. Essa mudana lenta. Muitas vezes realizada por meio de pequenos passos. Ao profissional cabe ter pacincia metodolgica e olhar o processo como um todo, avaliando mudanas, avanos e dificuldades. Alguns aspectos que precisam ser lembrados em relao a este mtodo: a) quanto mais complexo o problema, mais difcil a problematizao e voltar realidade para mudar; b) os sujeitos no so crticos o tempo todo e nem em todas as situaes; c) possibilita aprender a trabalhar com o imprevisvel; d) exige habilidade por parte da coordenao para no induzir a respostas ou a comportamentos; e) facilita a construo de conhecimento coletivo; f) temos que aprender a lidar com o afeto e a objetividade.
6.5.4 Abordagem familiar

A abordagem familiar , antes de tudo, poder ver a pessoa que est com um problema a partir de outra lente, na qual possvel perceber todo o contexto em que esse problema ocorre. Existem diversas ferramentas que auxiliam a conhecer melhor o contexto familiar. Uma das mais conhecidas o genograma, que consiste na ilustrao da composio familiar com informaes sobre seus membros como gnero, idade, parentesco, doenas, fatores de risco, situao laboral e morte, acrescida da representao das relaes entre esses membros, como conflitos e alianas. Para melhor compreenso importante que sejam ilustradas ao menos trs geraes (DIAS, 2012). Outra forma de avaliar o funcionamento da famlia pode ser recordada por meio da ferramenta PRACTICE, abordando oito dimenses que identificam muitas informaes sobre a estrutura e a dinmica familiar por meio da explorao do Problema, dos papis (Rules),
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do Afeto, da Comunicao, do Tempo no ciclo de vida, da histria do adoecimento (Ilness history), da Comunidade e do ambiente (Environment) que envolvem a famlia.15
6.5.5 Educao para o autocuidado em grupos

importante entendermos que fazer um grupo no simplesmente colocar um conjunto de pessoas em um mesmo espao fsico, mas sim possibilitar a criao de redes sociais e compartilhar as experincias. Os grupos so espaos (objetivos e subjetivos) onde se desenvolve uma escuta para as necessidades das pessoas, dos seus problemas e vivncias e onde a informao circula entre a experincia tcnica dos profissionais e a vivncia dos participantes, buscando solues em conjunto. O grupo um dispositivo para olhar as relaes e os modos de viver, produzindo mudanas que possam melhorar a qualidade de vida. As atividades em grupo precisam ter aspectos comuns para facilitar a identidade grupal e entre os participantes. Podemos utilizar um ou vrios critrios para agrupar os usurios. Por exemplo: critrios de gnero, idade, escolaridade, renda (socioeconmicos), clnicos e de estratificao de risco, este ltimo aspecto fundamental j que vai determinar que tipo de cuidado o usurio precisar e a organizao da equipe. 6.5.5.1 Tipos de grupos Os grupos podem ser classificados em trs modelos bsicos: grupos de sala de espera, grupos fechados e grupos abertos, consultas coletivas. Sendo que cada um deles tem suas especificidades e caractersticas prprias (MALDONADO, 1982). A escolha por um desses modelos vai depender da demanda, dos objetivos propostos para a criao do grupo, da infraestrutura e do tempo disponvel para o desenvolvimento desta atividade. O modelo de grupo de sala de espera dirigido aos usurios que esto aguardando a hora da consulta. um grupo formado espontaneamente, sem histria temporal e com um nico encontro. Este grupo , muitas vezes, a nica alternativa vivel nos servios de Sade que no dispem de espao fsico para atividades coletivas no prprio Centro de Sade. O modelo de grupo fechado tem como caracterstica bsica a delimitao dos participantes e do tempo de durao da existncia do grupo, ou seja, comea e termina com os mesmos participantes e segue um cronograma previamente determinado, porm com certa flexibilidade, de acordo com o interesse do grupo. H inmeras vantagens de se trabalhar com este modelo, entre elas, a formao do vnculo de confiana, decorrente do convvio, intensificando a troca de experincias semelhantes. Outra vantagem que, como no h mudana de membros do grupo, as informaes no se repetem e todos tm acesso s informaes simultaneamente, diminuindo a chance de os participantes se desmotivarem, pois cada encontro preenchido com novas experincias.
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15 Veja um exemplo sobre o uso do PRACTICE em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica - Obesidade.
J o modelo de grupo aberto tem como caracterstica bsica a variabilidade do tempo e dos participantes, ou seja, o tempo varia para cada participante e o nmero destes varia de acordo com o espao fsico do local. Neste modelo, h rotatividade dos participantes, que pode prejudicar a motivao e o aprofundamento de temas no grupo, pois, muitas vezes, as informaes so repetidas em funo dos novos participantes. Entretanto, possibilita o contato com novas vivncias. Vejamos o exemplo a seguir:
Na segunda-feira seguinte, o mdico encontra-se com Amlia no corredor da UBS, conversando com outras moradoras do territrio. M: Bom dia, Amlia. O que voc veio fazer na unidade? A: Pois , doutor, vim para o grupo de caminhada. Meu primeiro dia. M: Que bom! Fico feliz por j estar comeando o que combinamos. Bom grupo! A: Obrigada, Doutor! Foi a minha vizinha que me convenceu pra vir. M: Muito bom! Logo em seguida, Amlia e as demais participantes so chamadas para o grupo de caminhada. Cerca de 15 mulheres entram em uma sala onde as iniciantes no grupo vo verificar o peso, a altura e a circunferncia abdominal. No grupo, h uma enfermeira, uma tcnica de Enfermagem e uma agente comunitria de Sade (ACS). A tcnica de Enfermagem vai chamando as pessoas para fazer as verificaes dos dados antropomtricos, da presso arterial e do hemoglicoteste. A enfermeira verifica qual a estratificao de risco de cada pessoa e registra no pronturio. Ao mesmo tempo, duas integrantes do grupo de caminhada separam as mulheres que esto participando pela primeira vez e contam como a dinmica dos encontros, tiram as dvidas, o trajeto da caminhada e os horrios. uma conversa animada, j que a maioria das pessoas se conhece. Depois de 15 minutos, a enfermeira chama todo mundo para iniciar a caminhada. Enf.: Faremos 50 minutos de caminhada. Quem est vindo pela primeira vez faa o que conseguir. No precisa forar. Se tiver que parar antes, volta em direo praa, pois no final vamos fazer o alongamento. Amlia comea a sua atividade fsica no grupo caminhando devagar. Ela observa que tem dois grupos: um mais rapidinho e outro mais devagar. Vou ficar no devagar, pensa ela. J est caminhando h 10 minutos e est suando bastante, sente o corao bater mais rpido. Comenta isso com a ACS, que est prxima a ela. ACS: S no pode ficar ofegante. Se ficar ofegante, tem que parar, ainda mais que o seu primeiro dia. Mais 10 minutos de caminhada e Amlia precisa parar. ACS: Descansa um pouquinho e fica na praa at todo o grupo terminar para fazer o alongamento. Amlia senta na praa e observa suas vizinhas caminhando. Pouco tempo depois, outra pessoa do grupo senta e comeam a conversar. Antes dos 50 minutos, as seis pessoas iniciantes estavam sentadas na praa dando risada.
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Este pequeno relato de um grupo de caminhada um exemplo de como os encontros em grupo ou grupos de educao para o autocuidado so fundamentais pelos seguintes motivos: Apoiar as pessoas a conhecerem mais e melhor suas condies de vida e de sade e a realizarem as aes de autocuidado que estiverem ao seu alcance, estimulando sua autonomia. Motivar e instrumentalizar para mudanas de comportamentos desejveis. Facilitar a comunicao dos profissionais com os usurios. Qualificar o manejo clnico e os resultados dos indicadores de Sade. Promover o acesso aos recursos e s aes dos servios de Sade. Equacionar as necessidades de mudana de hbitos de vida e as formas de lidar melhor com o adoecimento. Dividir experincias no manejo das situaes cotidianas relacionadas s condies crnicas e esclarecer dvidas e curiosidades. Racionalizar recursos e tempo da equipe. O trabalho em grupo tambm possibilita: Ajudar os participantes a elaborar suas vivncias afetivas, sentimentos e convvio com suas condies de sade, reconhecendo e/ou ampliando suas prprias potencialidades. Acordar compromissos para melhorar a situao de sade. Buscar maior adeso ao tratamento. Fortalecer a autoestima dos participantes. Ampliar a responsabilidade de cada participante com relao ao seu prprio tratamento, estimulando sua independncia e autonomia na tomada de decises. Criar integrao na comunidade. Favorecer a criao de redes de cuidado. Construir os objetivos de tratamento de forma participativa. Complementar e qualificar as atividades assistenciais. Diferentes metodologias podem ser utilizadas nas atividades em grupo j descritas anteriormente, conforme as necessidades e os problemas dos usurios e ainda os objetivos do grupo. Observamos que, no exemplo descrito acima, o grupo foca em mudana do estilo de vida, especificamente a atividade fsica. Elementos da Entrevista Motivacional so utilizados pela enfermeira, como vemos no relato a seguir:
Enf.: Bom, pessoal, estamos terminando a nossa caminhada de hoje. Como vocs se sentem? Romilda: Estou um pouco cansada, mas passa... Hoje foi a primeira vez que consegui caminhar os 50 minutos. Enf.: Muito bom! Poderia nos contar um pouco sobre isso? Romilda: Faz dois meses que estou participando. Faltei um pouco, mas fao duas vezes por semana. Perdi dois quilos nestes dois meses. Maria: Que legal, eu tambm estou fazendo meus primeiros 50 minutos. Mas eu fao trs vezes por semana e por isso consegui em menos tempo, faz um pouco menos de um ms que estou
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vindo. No prximo encontro, fao um ms e a vou me pesar, mas acho que j emagreci um ou dois quilos. Enf.: E as iniciantes? Querem contar alguma coisa? Amlia: Eu comecei hoje e s consegui caminhar 20 minutos. Estou bem cansada, mas faz mais de 30 anos que no fazia nada. Lucia, Joana e Sonia, ao mesmo tempo: Eu tambm, eu tambm, consegui 25 minutos, faz tempo que no fazia nada. Enf.: Que bom! Esto todas de parabns! Conseguiram fazer 20 a 30 minutos no primeiro encontro. Vamos bater palmas para elas? (todas batem palmas) Enf.: E o que vocs esto pensando como prximos passos? Lucia: Eu vou tentar fazer trs vezes! Joana: Eu tambm! Amlia: Eu queria comear com duas vezes. Enf.: No tem problema. O importante fazer conforme o seu ritmo. O que achou de hoje? Amlia: Ah, no achei que ia ser to bom, acho que venho na quinta de novo. Quero perder peso, estou com meu acar alto, no tenho diabetes ainda, mas tem que baixar. Romilda: Eu te busco, a gente vem junto! Enf.: Maria, por que no conta para Amlia e para todos ns como voc comeou? Maria: Pois , eu comecei mais ou menos que nem a Amlia, com o acar alto e tendo que emagrecer. Foi difcil nas primeiras duas semanas porque eu no gostava de caminhar, mas ao mesmo tempo gostava das conversas e do pessoal do grupo. De repente, nos ltimos dez dias, eu vinha sempre, com mais vontade. Acho que ms que vem vou comear o grupo da nutrio para ajudar mais um pouco. Enf.: Algum mais quer falar alguma coisa? Raquel: Eu s queria dizer para todas as iniciantes que no desistam. No comeo difcil mesmo, mas eu estou h um ano fazendo caminhadas e perdi 7 kg. Ento vale a pena. Estamos juntas nesta! (todas batem palmas) Enf.: Vamos fazer nosso alongamento?
O grupo relatado acima tem um objetivo bem especfico, coordenado de forma multiprofissional (GILLIAN et al., 2007), tem periodicidade, seguindo as evidncias (FERREIRA; BIANCHINI; FLORES, 2011), de, no mnimo, trs vezes por semana, 50 minutos cada vez, e utiliza metodologias como a Entrevista Motivacional para mudar comportamentos das integrantes, assim como estimula a educao entre pares. Os grupos de educao para o autocuidado objetivam um enfrentamento saudvel (LORIG; HOLMAN, 2003) da condio crnica. Para obter melhores resultados, sugere-se: 1) Ter como base terico-metodolgica o empoderamento e metodologias compreensivas. 2) Os profissionais precisam dominar esse mtodo educativo. Isso pode se conseguir com um treinamento de seis horas e educao permanente no local de trabalho. As necessidades abordadas no grupo devem ser as das pessoas com condio crnica.
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E elas sempre devem ser abordadas pelos trs pilares do autocuidado: clnica, estilo de vida e psicossocial. 3) A periodicidade deve ser semanal por, no mnimo, 6 a 12 meses. 4) A coordenao deve ser multiprofissional, mas enfermeiros e nutricionistas so fundamentais. 5) Os participantes devem ter um plano de cuidado individual que deve ser compartilhado pelo grupo. A ajuda dos pares fundamental nesse processo. 6) Os participantes de determinado grupo devem ter estratificao de risco semelhante, assim como caractersticas de situao de vida semelhante. Outro aspecto importante nos grupos que o plano de cuidado tambm individual, ou seja, para alm do convvio coletivo e da mesma atividade educativa, cada integrante tem seus prprios objetivos e metas. Isso bem importante a ser ressaltado, j que muda o processo dos grupos para o autocuidado. Para tal, sugerimos a proposta de Curitiba, um pouco modificada, de como organizar os grupos de autocuidado nas condies crnicas16. Figura 11 Organizao dos grupos de autocuidado para as condies crnicas
Fonte: (CAVALCANTI; OLIVEIRA, 2012, adaptado).
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16 Laboratrio de inovaes no cuidado das condies crnicas na APS: A implantao do modelo de ateno s condies crnicas na UBS. Alvorada, Curitiba/PR, disponvel em: <www.apsredes.org>.
Essa figura reflete a mudana organizativa nos processos educativos em grupos. Observamos que, inicialmente, temos de criar um grupo no qual so as pessoas com uma condio crnica e com a mesma estratificao de risco que vo escolher a prioridade de autocuidado apoiado. Ou seja, nesse grupo, vamos trabalhar a escolha de uma prioridade e a elaborao de um plano de cuidado para ela. Uma vez escolhida, a prioridade ser encaminhada para grupo especfico, como mostra o diagrama. Por exemplo, uma UBS que queira trabalhar as condies crnicas ter de oferecer um grupo mais geral para identificar as prioridades dos participantes e dos grupos especficos que seguiro todo o passo a passo do autocuidado descrito at aqui. Lembramos que os temas e as atividades dos grupos especficos devem ser abordados no grupo de forma criativa, por meio de jogos e de brincadeiras, pois a brincadeira possibilita o movimento, o envolvimento e a aproximao usurio-profissional, profissionalprofissional e usurio-usurio. A opo pelo ldico, pela brincadeira e pela conversa informal permite compartilhar experincias, vivncias e aprendizados na busca de maior autonomia, autoestima, crescimento e cidadania. As dinmicas de grupo, com momentos ldicos, com incentivo realizao de trabalhos manuais, passeios culturais e motivao para atividade fsica, abrem espao para a busca da sade e da nutrio, compreendidas de forma ampla, e no apenas como ausncia de doena (ROTENBERG; MARCOLAN, 2002). Alm disso, algumas tcnicas pedaggicas para grupos tambm podem facilitar a expresso e a troca de informaes entre os participantes.
O ldico e a brincadeira possuem uma seriedade intrnseca; tm como aspecto caracterstico representar a realidade, parafrasear a seriedade da vida. O faz de conta que imita a famlia, o amor, o trabalho, a casa, a vida. Por meio do jogo, podemos viver a experincia da criao. O jogo, de forma positiva, proporciona liberdade, criatividade, estabelece regras e capacidade de escolhas.
Outra forma de abordar os temas de interesse a construo coletiva de materiais pedaggicos, tais como cartazes e outras expresses plsticas, que abordem a alimentao saudvel, o aleitamento materno, a sade e seus determinantes, a autoimagem corporal, os papis feminino e masculino, os rtulos dos alimentos, seus significados e usos, entre outros. Trabalhos manuais, utilizao de sucatas, desenhos, corte e colagem e uso de massa de modelar permitem maior participao, discusso e proximidade entre profissionais e usurios dos servios. 6.5.5.2 Planejamento dos grupos Por constituir-se em uma dimenso do cuidado, a criao de um grupo deve inserir-se no planejamento das equipes de Sade, articulando-se ao conjunto de aes desenvolvidas. As aes de planejamento envolvem: Elaborar um projeto (simples, objetivo e claro) que contemple uma breve justificativa contextualizada no processo de trabalho da equipe e a qual problema/necessidade pretende se responder com a atividade. Definir objetivos, metodologia e mecanismos de avaliao do processo e resultados.
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Estabelecer estratgias de divulgao da atividade e formas de convidar as pessoas a participar. Propor o pblico a quem se destina a atividade. Prever horrio oportuno para a participao da populao convidada. Definir os responsveis pela coordenao do grupo e do papel dos demais integrantes da equipe de Sade (se for o caso). Prever agenda dos encontros e das reunies dos coordenadores (para planejar e avaliar). Elaborar instrumentos para registrar as reunies do grupo e dos coordenadores. Organizar o tempo dos coordenadores do grupo para viabilizar o trabalho. Prever local adequado para a realizao do grupo (que seja acolhedor, confortvel e garanta o grau de sigilo necessrio para a realizao de determinado grupo). Providenciar, com antecedncia, os recursos materiais necessrios (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004). 6.5.5.3 Tcnicas educativas Nas aes coletivas, as tcnicas educativas podem ser escolhidas de acordo com o tipo de pblico e com o objetivo da atividade. No existe mtodo melhor que outro, mas eles devem respeitar o princpio da pertinncia (adaptao da didtica ao objetivo pedaggico) e o princpio da aprendizagem, principalmente o conceito de participao ativa, do direito ao erro, de retroinformao, de progresso a um ritmo individual. Uma mesma tcnica pode ser utilizada para vrios objetivos ao mesmo tempo (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004). Em uma sesso coletiva, o emprego de tcnicas educativas pode facilitar a apropriao do autocuidado pelo paciente. Elas so teis para desenvolver a capacidade intelectual, o conhecimento ou facilitar a expresso dos participantes, suas habilidades (manuais ou outras) e suas atitudes diante de uma deciso que deve ser tomada ou uma situao que pode estar relacionada ao seu tratamento. Quadro 20 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o objetivo a ser desenvolvido 1
Capacidade intelectual (facilitar a expresso)
Exposio dialogada Estudo de caso Debate Mesa-redonda Tempestade de ideias Tcnica das palavras-chave Audiovisual
Habilidades
Trabalhos prticos Oficinas (culinrias) Atividades esportivas
Atitudes
Mesa-redonda Dramatizao Sesso de relaxamento Audiovisuais (testemunhos, documentrios) Anlise de imagens ou foto-expresso Tempestade de ideias
Fonte: (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004, adaptado). *Uma tcnica educativa pode buscar desenvolver mais de um objetivo ao mesmo tempo.
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Quadro 21 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o objetivo a ser desenvolvido 2
Capacidade intelectual (facilitar a expresso) Habilidades Atitudes
Entrevistas Mesa-redonda Dramatizao Teatro, atividades de lazer, esportivas etc. Sadas, estgios
Trabalhos prticos Exposio Simulaes Estudo de caso Sadas, estgios Debate Mesa-redonda Filme vdeos Teatro Msicas Sadas visitas Jogos baseados em questes, com regras de jogos comerciais (tabuleiros)
Fonte: (DIVERNOIS; GAGNAYRE, 2004, adaptado). *Uma tcnica educativa pode buscar desenvolver mais de um objetivo ao mesmo tempo.
Anexo, encontra-se o passo a passo para a utilizao de algumas tcnicas educativas que podem ser utilizadas em atividades coletivas (Anexo A). 6.5.5.4 Coordenao dos grupos A conduo do trabalho em grupo implica definio de papis a serem desempenhados pelos envolvidos com a atividade, para a qual sugerimos: Trabalhar em duplas de coordenador e cocoordenador, possibilitando complementaridade e trocas, e favorecendo que possveis necessidades de afastamento de uma das pessoas no prejudiquem o andamento do trabalho. Estar atentos s necessidades do grupo, utilizando dinmicas adequadas aos objetivos e populao e estimulando a criatividade do grupo. Encorajar a participao de todos. Estar atento s possveis dvidas e/ou informaes equivocadas, desmistificando mitos construdos socialmente. Promover um clima de respeito s diferenas e abertura para a escuta a diversidade de opinies, favorecendo a emergncia no espao grupal das diversas formas de viver, de lidar com o adoecimento, com as dificuldades, com as dores, com os sentimentos e com as histrias. Contratar com o grupo o sigilo quanto s informaes confidenciais compartilhadas. Garantir o cumprimento das combinaes de horrios estabelecidos no incio dos trabalhos. Considerar a maior ou a menor busca de homogeneidade na definio dos participantes de acordo com os objetivos propostos. Registrar os encontros do grupo para posterior avaliao.
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6.5.5.5 Avaliao A avaliao deve ser uma constante no desenvolvimento das atividades em grupo, sendo essencial para o alcance dos objetivos propostos. A avaliao deve ser de processo e de resultados e considerar os seguintes aspectos: Motivao dos participantes. Presena nos encontros. Formas de interao e participao. Temas abordados. Metodologias desenvolvidas. Adequao do ambiente. Integrao da equipe de coordenao. Satisfao dos participantes.
Os resultados a serem avaliados mediante indicadores podem ser os sugeridos pelo AADE. Ou seja, temos metas imediatas, intermedirias e de longo prazo. Quadro 22 Avaliao de processos e resultados segundo padres e metas da AADE
Avaliao contnua de resultado
Imediato
Aprendizagem/ metodologias
Intermedirio
Mudana estilo de vida ou comportamental 1. Alimentao saudvels
Ps-intermedirio
Melhora clnica 1, 2, 3, 4. Indicadores clnicos Hba1c Presso arterial Lipdeos Peso corporal
Longo prazo
Melhora do estado de sade Estado geral da sade
2. Atividade fsica ConhecimentoEmpoderamento Habilidades- CP Autonomiaempoderamento e compreensivos 4. Monitorizao 3. Uso de medicao
Qualidade de vida Dias de trabalho ou de escola perdidos Complicaes do diabetes Custos com cuidados de sade
5. Resoluo de proble- 5, 6. Medidas de evoluo mas Exame dos olhos Exame dos ps 6. Enfrentamento Custos com cuidados saudvel de sade 7. Outras medidas 7. Reduo de riscos Cessao do hbito de fumar Uso de aspirina Aconselhamento pr-gestacional
Fonte: (PEEPLES et al., 2007; MULKAHY et al., 2003).
146
6.5.5.6 Consulta coletiva: um tipo especial de grupo nas condies crnicas A consulta coletiva consiste em reunir um pequeno nmero de usurios e realizar a abordagem clnica, incluindo anamnese, medidas antropomtricas, aferio de presso arterial e de glicemia capilar, avaliao de resultado de exames, entre outras atividades. Todos os usurios participam e podem se manifestar durante toda a consulta. Deve-se ter o cuidado de no expor os usurios demasiadamente, e o profissional deve mediar sempre que alguma interveno possa ser prejudicial a eles. Por que atendimento coletivo? Entre as vrias razes, destacam-se: a. Aprendizado por pares: os usurios aprendem muito mais e melhor com a experincia de um semelhante, em um contexto orientado por um profissional, do que com a fala exclusiva de um profissional em uma consulta. b. Muitos usurios possuem as mesmas necessidades e a equipe tem a oportunidade de trabalhar essas questes em grupo em vez de realiz-lo individualmente (e, frequentemente, os prprios usurios apontam aspectos muito teis uns aos outros, seja pela experincia com a doena, pela experincia com os vrios servios que frequentam, seja pelas semelhantes experincias de vida). c. As pessoas que participam do atendimento coletivo relatam que se conhecem melhor; ficam sabendo que no so as nicas a apresentar determinada condio de sade; relacionam-se com pessoas como elas; adquirem novos conhecimentos; tm oportunidade de levantar questes livremente; e que gostam da companhia dos demais componentes do grupo. H evidncias de que o atendimento em grupo tem impacto na qualidade da ateno e nos resultados em sade; na satisfao dos usurios; no melhor uso dos recursos; e na melhoria da qualidade de vida. d. A consulta coletiva/compartilhada mais simples, tando nos aspectos organizativos e metodolgicos como nos aspectos comportamentias simples, como os citados acima. e. A consulta coletiva/compartilhada no substitui a consulta individual. 6.5.5.7 Consultas multidisciplinares/consultas em sequncia As doenas crnicas so complexas, h comorbidades, determinantes multifatoriais relacionados a hbitos de vida e, frequentemente, observa-se associao a problemas de sade mental. necessrio esforo coordenado de uma equipe multidisciplinar para que haja assistncia integral. Na consulta sequencial, um grupo de usurios agendado para um mesmo horrio na Unidade de Sade e consultar, em sequncia, com diversos profissionais (mdico, enfermeira, nutricionista, farmacutica, conforme necessidades). Enquanto alguns esto
147
realizando as consultas, os demais esto reunidos com outro integrante da equipe de Sade, que coordena atividades de grupo. Essa modalidade diminui o tempo do usurio na unidade, facilita a conversa dele com vrios profissionais, define papis dos profissionais e tem retorno positivo entre os profissionais em relao s suas competncias de ncleo e de campo. Nenhuma dessas opes substitui uma consulta individual quando for necessria, mas as equipes que realizam essas prticas referem que, ao mesmo tempo em que observam melhores resultados em sade, as consultas individuais passam a ser muito mais rpidas.
6.6 Outras recomendaes importantes para o cuidado integral

6.6.1 Aconselhamento
A responsabilidade do profissional de Sade com relao s mudanas nos hbitos de vida no deve se traduzir em um processo de normatizao e muito menos de culpabilizao do indivduo (GARCIA, 1992; RITO, 2004). Ao acolher o usurio, o profissional deve expressar o reconhecimento pelo outro, em suas diferenas, dores, alegrias e seu modo de viver. Dessa forma, as habilidades de comunicao podem ser utilizadas no acompanhamento do usurio, pois uma boa comunicao exige respeito pelos pensamentos, pelas crenas e pela cultura do prximo. Para tanto, o profissional no deve dizer o que acha que deve ser feito ou forar o paciente a agir de determinada forma. Os seguintes recursos podem ser utilizados no aconselhamento: Use a comunicao no verbal (gestos, expresso facial) por exemplo, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar no usurio, quando apropriado, como sinal de empatia. Faa perguntas abertas as perguntas abertas comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Elas daro mais espao para o usurio se expressar e fornecer mais informaes. Demonstre interesse como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses como: Ah ? Mmm... Aha!. Dedique tempo para ouvi-lo e preste ateno no que ele est dizendo e no significado de suas falas. Demonstre empatia e aceite o que a pessoa pensa ou sente mostre a ela que os seus sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Evite palavras que paream envolver julgamento como certo, errado, bem, mal etc. Reconhea e elogie aquilo em que os usurios esto indo bem ou mesmo por ter vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso. Oferea ajuda prtica quando necessrio. Fornea informaes relevantes em linguagem adequada oferea as informa-
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es mais importantes no momento e use linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo. Oferea sugestes, e no ordens. Converse com os usurios sobre as suas condies de sade e explique todos os procedimentos e condutas (BRASIL, 2009, 2010, adaptado). O profissional de Sade deve objetivar a integralidade do indivduo em qualquer espao de interveno e construir uma prtica que correlacione questes sociais, psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso/obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades (BURLANDY, 2004). Os profissionais devem ajudar os usurios a analisarem a causa de qualquer dificuldade que possam ter e sugerir meios que possam ajudar a resolver seus problemas. A meta do acompanhamento deve ser a apropriao, pelo usurio com excesso de peso, do seu prprio corpo, do autocuidado, do resgate da sua autoestima e do controle das comorbidades. No acompanhamento dos usurios com sobrepeso/obesidade em consulta individual ou coletiva, deve-se incentivar a fala, a escuta pelo profissional da histria psicossocial, dos hbitos alimentares, da histria clnica individual e familiar, valorizando suas vivncias e experincias, queixas, dvidas, medos e ansiedades.
6.6.2 A construo de vnculo

Compreende-se que a construo de vnculo, alm de corresponder poltica de humanizao17 em sade, um recurso teraputico. uma estratgia que qualifica o trabalho em sade, entendendo a teraputica como parte essencial da clnica que estuda e pe em prtica meios adequados para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir possveis danos em pessoas vulnerveis ou doentes (CAMPOS, 2003). A formao de vnculo e o estabelecimento de uma relao de confiana entre profissionais e usurios, tanto na consulta individual como coletiva, constituem importante fator na busca da adeso ao tratamento e acompanhamento do sobrepeso/obesidade. Este um processo que deve ser construdo no dia a dia, por meio das rotinas, das relaes pessoais, da integrao dos profissionais envolvidos no cuidado sade. Segredos, questes ntimas, aspectos da sexualidade, de violncia, por vezes associados obesidade, s so relatados aps o estabelecimento de vnculo, de confiana, de cumplicidade. No entanto, em contrapartida, o profissional tambm precisa ter confiana, acreditar no potencial de aprendizado, de mudana quando se almeja a autonomia da populao. Minayo (1992) destaca que as pessoas, quando procuram o atendimento ambulatorial fora dos momentos emergenciais, esto procura de um bom atendimento, associado a profissionais de Sade que dispensem uma relao pessoal, afetiva, atenciosa e de escuta a suas histrias, sofrimentos, queixas, medos e ansiedades.
17 A humanizao um eixo articulador das prticas em sade, prope uma mudana na cultura da ateno aos usurios e na gesto dos processos de trabalho, baseada na corresponsabilidade, considerando as necessidades, desejos e interesses dos diferentes atores (BRASIL, 2003).
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Anexo A Tcnicas educativas para aes coletivas

Tempestade de ideias A tempestade de ideias destinada a facilitar, aos membros de um grupo, a expresso de um mximo de ideias sobre um assunto preciso. As ideias so aceitas e anotadas sobre um flipchart ou um quadro branco. Objetivos

nalisar a percepo de um grupo sobre uma questo, um problema, um tema, um A conceito. Estimular e desenvolver a criatividade. Evidenciar as representaes de um grupo sobre determinado tema. Recolher o mximo de ideias em um tempo relativamente curto. Identificar obstculos criatividade, hbitos, concepes de um grupo sobre um tema dado.
Desenvolvimento O facilitador introduz um assunto por meio de uma exposio, em seguida, ele faz uma pergunta clara e precisa ao grupo. Os participantes so convidados a expressar todas as suas ideias sem censura. Eles devem express-las por meio de palavras curtas e concretas. Eles devem ser orientados a evitar atitudes crticas diante das ideias dos outros participantes. O facilitador anota a integralidade do que dito. desejvel prever dois facilitadores, um para anotar as ideias no flipchart e outro para regular a discusso com o grupo. Os participantes, com a ajuda do facilitador, renem as ideias por categorias. O facilitador explora esses dados e prope uma sntese da discusso pegando as principais opinies emitidas pelo grupo. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: o ideal seria entre seis e 15 pessoas. Pblico: adultos e adolescentes. Durao: entre 20 a 60 minutos, em funo da complexidade da questo tratada. O tempo para a produo das ideias seria de 5 a 10 minutos. Materiais: flipchart ou quadro branco, marcador, caneta, papel. Adaptao da tcnica Para driblar a timidez de alguns participantes, possvel pedir a cada um que reflita de 5 a 10 minutos em duas ou trs proposies que devero ser escritas e lidas aos demais participantes. S a pessoa que redigiu a frase poder complet-la a pedido do facilitador, se
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necessrio. A discusso pode ser realizada ao final de uma rodada de exposies e quando todas as frases forem finalizadas. ____________________________________________________________________________________ Anlise de imagens ou foto-expresso Trata-se de um mtodo interativo que facilita a expresso oral. Objetivos

Desenvolvimento
ermitir a expresso das representaes de um grupo por meio de uma ferramenta P que favorece a expresso oral. Facilitar a fala de cada membro do grupo a partir de seus conhecimentos, suas ap tides, seus valores e suas experincias. Favorecer a dinmica de grupo, principalmente em um primeiro contato.
O facilitador espalha sobre uma mesa vrias fotos/imagens. Ele explica as regras e insiste sobre a necessidade de respeit-las. Cada membro do grupo deve escolher uma foto em silncio. Os participantes possuem de 10 a 15 minutos para escolherem suas fotos. Aps a escolha, os participantes devem anotar sobre um papel os argumentos de sua escolha. Cada participante devera explicar, em uma frase, sua escolha aos demais. O facilitador faz uma breve sntese, sublinhando a viso global das representaes sobre a sade do grupo. Isso permitir ao facilitador analisar os pontos sobre os quais ele dever insistir com o grupo. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: entre oito e 15 pessoas. Pblico: adultos e adolescentes. Durao: duas horas. Materiais: jogo de fotos (ou fotos/imagens retiradas de revistas), papel, flipchart ou quadro branco, caneta (para o flipchart ou quadro).
Exemplo prtico para recolher as representaes sobre a sade Recomendaes do facilitador Cada um deve escolher em silncio uma foto que, para ele, melhor representa a sade. Aps escolherem, vocs devem retornar para seus lugares e anotar no papel alguns argumentos que orientaram sua escolha. Ao anotar as ideias expressas pelo grupo, o facilitador pode classific-las em trs dimenses: Elementos ligados ao conhecimento da sade. Elementos ligados aos valores sobre a sade. Elementos ligados s prticas de sade.
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Outras classificaes tambm so possveis. Elementos ligados sade biolgica, fsica. Elementos ligados sade mental, psicolgica ou social.
Tcnica das palavras-chave

Esta tcnica coloca em evidncia conhecimentos anteriores, representaes ou expectativa dos participantes por meio de palavras em resposta a uma questo. Objetivos

Fazer emergir as representaes dos participantes diante de um tema estudado. ermitir a cada participante expressar suas ideias, medos ou dificuldades. P Favorecer a comunicao progressiva em subgrupos. Evidenciar o que os participantes esperam de uma sesso educativa.
Desenvolvimento Os participantes so divididos em subgrupos de seis a oito pessoas ao redor de um quadro ou do flipchart. O facilitador apresenta um tema ou questo. Em silncio, cada participante escreve no flipchart uma palavra que expressa sua ideia sobre a questo enunciada (10 minutos). Ainda em silncio, os participantes colocam uma cruz diante da palavra que lhes parece mais importante (5 a 10 minutos). Os participantes comentam suas escolhas dentro de seus respectivos grupos. Uma pessoa ser escolhida pelo grupo para realizar uma sntese (10 minutos). Os participantes vo consultar os outros quadros (dos outros subgrupos). Eles podem integrar novas palavras dentro da sua sntese (10 a 15 minutos). Diante do grande grupo, os representantes dos subgrupos apresentam suas snteses e o facilitador realiza uma sntese final. Deve-se prever a quantidade suficiente de flipchart (um para cada subgrupo). Deve-se controlar o tempo e as recomendaes de incio, como o silncio nas duas primeiras etapas e a discusso nas duas ltimas. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: entre 12 a 30 pessoas, mais ou menos. Pblico: adultos e adolescentes. Durao: prever pelo menos uma hora. Materiais: um flipchart para cada subgrupo com canetas, um retroprojetor e folhas transparentes e canetas especficas. ____________________________________________________________________________________ Mesa-redonda Utilizada para poucas pessoas dispondo de tempo para discutir um assunto, em igualdade de condies.
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Objetivo

iscutir ou refletir sobre um tema ou situao-problema. D Chegar a uma deciso participativa e, quando possvel, unnime. Levar os participantes a assumir responsabilidades. A participao na deciso ga rantia de colaborao. Procura sincera do dilogo.
Desenvolvimento Os participantes devem se sentar em crculo, o que garante a igualdade de condies. O facilitador deve definir claramente o tema ou o problema e o objetivo a que se quer chegar. A discusso sobre o tema proposto deve ser livre. Deve-se garantir a participao de todos. A coordenao deve ser livre, mas deve-se tomar cuidado para que o grupo no fuja do tema. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: pequenos grupos, at dez pessoas. Pblico: adultos e adolescentes. Materiais: papel e caneta. ____________________________________________________________________________________
Estudo de caso
O estudo de caso consiste em fazer um grupo estudar uma situao-problema concreta, apresentada com seus detalhes reais, e a procurar por solues eficazes. Objetivo

esenvolver a capacidade dos participantes de selecionar e analisar os fatos mais D significativos para resolver um problema. Levar os participantes a se questionarem, a pensarem. Facilitar a aprendizagem. Levar tomada de deciso. Favorecer a reflexo sobre temas relacionados a uma situao real e troca de ex perincias pessoais de cada participante. Confrontar ideias, argumentos, posies dos membros de um grupo sobre a refle xo de um tema.
Desenvolvimento O caso apresentado aos participantes com a ajuda de um retroprojetor, um flipchart ou um quadro branco. O facilitador e os membros do grupo realizam juntos a leitura do caso, e asseguram-se de que todos os termos foram compreendidos.
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O facilitador prope temas para reflexo ou questes relacionadas ao caso. Os participantes so divididos em pequenos grupos (trs a seis pessoas). Os subgrupos podem trabalhar sobre todos os temas/questes ou sobre apenas um. Cada grupo apresenta uma sntese de sua reflexo, de suas proposies. O facilitador comenta o trabalho dos grupos e efetua a sntese final, pegando os pontos principais. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: entre seis e 24 pessoas; e os subgrupos entre trs e seis pessoas. Pblico: adultos e adolescentes. Durao: 30 minutos a trs horas, de acordo com o(s) temas(s) abordado(s). Materiais: papel e caneta, retroprojetor ou flipchart para apresentar o caso. ____________________________________________________________________________________
Dramatizao ou rolling playing

A dramatizao uma ferramenta pedaggica muito rica. Ela permite atingir objetivos psicoafetivos, de relaes interpessoais e de comunicao. Consiste em simular uma situao por alguns participantes, de acordo com as recomendaes dadas pelo facilitador, sobre o olhar do restante do grupo. Objetivo

esenvolver a empatia, a capacidade de comunicao verbal e no verbal e a comD petncia de negociao. Ter conscincia dos seus pontos fortes e fracos. Analisar diretamente os mecanismos da comunicao. Praticar comportamentos e identificar os comportamentos a evitar e aqueles que devem ser privilegiados.
Desenvolvimento O facilitador enuncia os objetivos da dramatizao e relembra as recomendaes. Ele pede alguns voluntrios (dois ou trs) para encenar os diferentes papis. O facilitador descreve os detalhes do contexto e escreve os pontos principais em um quadro ou um flipchart. Cada participante recebe um papel com a descrio do personagem que no deve ser comunicado aos demais participantes (observadores e atores). Os participantes tero um tempo para se prepararem e se apropriarem do personagem. Em seguida, eles devem dramatiz-lo. Os atores devem dramatizar o personagem por 10 minutos no mximo. Durante a dramatizao, os demais participantes observam, a partir de critrios bem definidos pelo facilitador, com a ajuda de um checklist de observao. Ao final da encenao, o facilitador pergunta aos atores o que eles sentiram com a encenao dos personagens e, em seguida, abre o debate e convida os outros participantes observadores a discutirem sobre o que aconteceu. O facili-
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tador realiza uma sntese final, sublinhando os principais pontos do exerccio. O facilitador deve ficar atento ao tempo e deve preparar com antecedncia o checklist de observao, a descrio detalhada dos personagens e do contexto da encenao. Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: de oito a 20 pessoas. Pblico: adultos e adolescentes. Durao: uma hora a uma hora e 30 minutos. Materiais: papel, caneta e alguns acessrios de acordo com o cenrio e papis encenados. Adaptao da tcnica Na primeira realizao desta atividade e para estabelecer confiana entre os participantes, o facilitador pode ter um papel de ator. Neste caso, ele utilizar os princpios e as regras que devem ser transferidas aos participantes. Essa tcnica pode ser repetida vrias vezes conservando os mesmos personagens, ou as mesmas aes modificando-se os personagens. Se a dramatizao realizada a dois, pode-se tambm inverter os papis entre os atores. A dramatizao tambm pode ser filmada e discutida pelo grupo. ____________________________________________________________________________________
Debate
Quando se tem um nmero importante de participantes, pode-se organizar um debate entre um convidado e os membros de um grupo sobre um tema ou uma questo que necessita de reflexo. Objetivo

Analisar os diferentes pontos de vista de uma situao-problema. Recolher diferentes opinies sobre um tema que pode levantar questes.
Desenvolvimento Antes da atividade: o facilitador deve entrar em contato com uma ou vrias pessoas que podem fornecer esclarecimentos sobre um debate e inici-lo. Ele deve explicar ao convidado as regras do debate. Estar atento aos aspectos logsticos (mesa-redonda ou oval para uma dezena de participantes ou uma grande sala para mais participantes). Pensar em realizar algumas questes com seu grupo para pergunt-las ao momento do debate. Durante: o facilitador deve deixar os participantes e o convidado vontade, apresentar de forma clara o que se espera do debate para evitar as derivas, alm de reformular as questes quando necessrio.
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Conselhos para a realizao da atividade Tamanho do grupo: ilimitado. Pblico: todos os pblicos. Durao: trs a quatro horas. Materiais: folhas, microfone (se necessrio).
Exemplo prtico jogo dos quatro cantos para iniciar um debate O facilitador prepara frases ou temas de impacto e pede aos participantes para se posicionarem, segundo suas opinies, em quatro grupos espalhados em cantos diferentes: Concordo. No concordo. Concordo inteiramente. No concordo de forma alguma. Uma vez os participantes posicionados nos seus grupos, eles vo discutir para encontrar um ou dois argumentos e defender diante dos outros participantes. Esse jogo pode ser feito para trs ou quatro frases diferentes. As trocas devem ser curtas e os participantes se renem, em seguida, para iniciar um debate.
Adaptao da tcnica O debate pode ser realizado com a ajuda de vdeos, artigos, testemunhos etc. As questes podem ser preparadas com antecedncia, com a ajuda de cartes-respostas. Uma questo pode ser colocada sobre um carto. No final da atividade, os cartes podem ser reunidos por temas. medida que o convidado vai respondendo s questes, os cartes so retirados. ____________________________________________________________________________________
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Ministrio da Sade
ISBN 978-85-334-2114-1
9 788533 421141
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs
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CADERNOS ATENO BSICA

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica, n 35

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica, n 35

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Graus de recomendao e nveis de evidncia

FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, 2009).

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica

H forte confiana de que o

verdadeiro efeito esteja prximo daquele estimado.

H confiana moderada no efeito estimado.

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).

Autocuidado: como Apoiar a Pessoa com Diabetes, disponvel na Comunidade de Pr-

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

Para a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas),

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Os determinantes da sade e seu impacto na sade da populao brasileira

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica

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ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

Fonte: (BRASIL, 2011, adaptado).

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3.1 Os princpios que orientam a reorganizao dos processos de trabalho

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3.2 As atividades a serem aperfeioadas e/ou implementadas

3.2.1 Programao da assistncia conforme necessidades da populao

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Quadro 6 Os quatro tipos bsicos de consultas/encontros entre pacientes e equipes de Sade

Reagudizaes ou complicaes de patologia prvias

Fonte: (ZURRO, 2008).

Fonte: (ZURRO, 2008).

3.2.2 Recepo e acolhimento

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3.2.3 O uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias

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Uma diretriz assistencial uma trilha, no um trilho. Eugnio Vilaa Mendes

3.2.4 Estratificao segundo riscos

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Fonte: (STURMER; BIANCHINI, 2012, adaptado de MENDES, 2012).

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Fonte: (STRMER; BIANCHINI, 2012).

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Ao de Sade Predominante Gesto de Caso

Discusso de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar.

Grupo de tabagismo, de caminhada, alimentao saudvel.

Fonte: (STRMER; BIANCHINI, 2012).

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