UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUAMANAGUA UNAN-MANAGUA RECINTO UNIVERSITARIO RUBEN DARIO FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERIAS DEPARTAMENTO DE QUIMICA

TITULO: USO DE BETAMETASONA EN LA REDUCCIN DE LA MEMBRANA HIALINA EN EL PERIODO DE EMBARAZO 25-34 6/7 SEMANAS DE GESTACION EN GRUPO ETARIO DE 18 A 25 AOS. HOSPITAL ALEMN NICARAGENSE (HAN).ENERO-JUNIO 2013.

Autoras: Bra. Heidy del Carmen Prez. Bra. Maryurie Rodrguez Torrez

Tutor: Lic. Naser Martnez Salazar

INDICE APARTADO 1 GENERAL 1.1 Introduccin1 1.2 Antecedentes..2 1.3 Justificacin.............................................................3 1.4 Planteamiento del problema......4 1.5 Objetivos......................................5 APARTADO 2 MARCO DE REFERENCIA 2. Enfermedad de la membrana hialina.6 2.1 Definicin.7 2.2 Clasificacin8 2.3 Cuadro Clnico9 2.4 Tratamiento...10 3. FARMACOLOGIA DE LA BETAMETASONA.11 3.1.1 Definicin.12 3.1.2 Descripcin..13 3.1.2.1 Farmacocintica..14 3.1.2.2 Farmacodinamia..15 3.1.3 Indicaciones..16 3.1.4 accin.17 3.1.5 Dosificacin..18 3.1.6 Efectos adversos.19 3.1.6 Precauciones.20

1. INTRODUCCIN:

A pesar de los continuos avances en el cuidado del sndrome de dificultad respiratoria, la enfermedad de la membrana hialina sigue siendo la principal causa de muerte durante el primer mes de vida. desrdenes metablicos (acidosis, baja en los niveles de azcar), baja en la presin sangunea, deterioro pulmonar crnico y hemorragias intracraneales son algunas de las complicaciones que puede generar esta enfermedad. La mayora de los casos pueden ser aminorados o prevenidos si a las madres se les administra glucocorticoides ante la sospecha de parto pretermino. Esto acelera la produccin de surfactante. el glucocorticoide es administrado sin probar el desarrollo pulmonar fetal. La incidencia de partos pre termin, as como la supervivencia de los recin nacidos pre termin de muy bajo peso al nacimiento, aumenta cada da. este aumento, relacionado en parte con la generalizacin de las tcnicas de fecundacin in vitro y la mayor incidencia de partos mltiples, se ha convertido en un problema sanitario y econmico de primer orden. La inmadurez pulmonar constituye el principal problema del nio prematuro, expresndose al nacer en forma de sndrome de distrs respiratorio. Este hecho constituye la principal causa de morbi-mortalidad neonatal. Su desencadenamiento y gravedad sern inversamente proporcionales a la edad gestacional del nacimiento. al desencadenarse el distrs respiratorio del recin nacido suele ser necesario brindarle soporte respiratorio a dichos nios. El soporte respiratorio suele ser mucho ms exitoso en recin nacidos a partir de las 30 semanas de embarazo donde el distrs respiratorio es causado primariamente debido a una deficiencia de surfactante. en cambio, en pre trminos extremos se agrega adems una insuficiente maduracin anatmica de la porcin respiratoria del pulmn, entre las 20 y 30 semanas de gestacin.

Por tanto el presente estudio se orienta a conocer y evaluar el uso de betametasona en la reduccin de la membrana hialina para la maduracin fetal, basndose en

esquema de tratamiento y el impacto que conlleva en los pacientes tratados.

1.2OBJETIVOS:

1.2.1OBJETIVOS GENERAL:

Evaluar el uso de betametasona, en la reduccin de la membrana hialina en el periodo de embarazo 25-34 6/7 semanas de gestacin en grupo etario de 18-25 aos.

Hospital Alemn Nicaragense (HAN). Enero-junio 2013.

1.2.2.OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Describir la mayor incidencia socio demogrfica en nuestro estudio. 2. Identificar el factor de interrupcin de la gestacin en la paciente. 3. Conocer el tiempo optimo de aplicacin de corticosteroides y el nacimiento del recin nacido. 4. Describir la betametasona segn su indicacin, dosis, intervalo de dosis y respuesta clnica utilizados en las pacientes en estudio. 5. Comparar el uso de cortico esteroide antenatal en mujeres embarazadas en el periodo de gestacin 25-36 6/7 semanas vrs protocolo MINSA.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Cul es el comportamiento de los recin nacidos prematuros que se le aplico corticoides a las madres en el servicio de neonatologa NICARAGUENSE (HAN), enero-junio del 2013. en el hospital ALEMAN

JUSTIFICACIN

No se justifica la realizacin de estudios clnicos adicionales sobre la eficacia del tratamiento prenatal con corticosteroides. En cambio, la investigacin debe

concentrarse en mtodos para lograr la implementacin efectiva de la intervencin en diversos mbitos. Tambin se requieren investigaciones futuras sobre los beneficios y riesgos de los ciclos repetidos de tratamiento con cortico esteroides y el frmaco, la dosis y la va de administracin ptimos.

La

barrera

principal

en

cuanto

la

implementacin

del

tratamiento

con

corticoesteroides es la dificultad de identificar a tiempo a las mujeres con riesgo de parto prematuro para administrarles los cortico esteroides. Esto exige servicios prenatales efectivos y utilizados adecuadamente.

La implementacin satisfactoria de esta intervencin comprendera: la educacin de los prestadores de salud con respecto a la efectividad e implementacin del tratamiento con cortico esteroides; la introduccin de protocolos para su uso; la identificacin de las mujeres en riesgo, incluido el tamizaje prenatal efectivo para la deteccin de hipertensin y proteinuria puesto que la preeclampsia es una causa importante de parto prematuro en pases de bajos recursos; y, el aporte de informacin a las embarazadas.

La informacin a las embarazadas debera centrarse en la notificacin temprana al centro de salud, ante la presencia de los primeros signos de complicaciones del embarazo, como lo son las contracciones uterinas prematuras, la rotura prematura de membranas y los sntomas de preeclampsia.

ANTECEDENTES La utilizacin de corticoides prenatales comienza en la dcada de los 60-70, pero desde el principio, y a pesar de los efectos beneficiosos demostrados, existe cierta resistencia a su utilizacin. As se demuestra en la Reunin de Consenso de Maryland en 1994. Desde su introduccin en los aos 70 el tratamiento con corticoides prenatales se centr en dos tipos de terapias como eficaces para la reduccin del sndrome de distrs respiratorio (SDR). Betametasona 12 mg administrados IM. cada 24 horas, 2 dosis. Dexametasona 6 mg administrados IM. Cada 12 horas, 4 dosis. Estas dos alternativas de tratamiento atraviesan la barrera placentaria y al llegar al territorio fetal en el que presentan gran afinidad por los receptores corticoides. Sin embargo en la ltima dcada, diferentes autores, basndose en estudios de experimentacin en animales y observacionales en humanos, apuntaron la posibilidad que la administracin de dosis repetidas de corticoides tuviera un efecto adverso sobre el crecimiento y desarrollo fetal.Actualmente, a pesar de los beneficios descritos en base a numerosos estudios experimentales en animales, el uso de corticoide prenatal no tiene una cobertura cercana al 100%. Se han utilizado 2 tipos de corticoides: (betametasona y Dexametasona), los cuales molecularmente son similares. Se realizo una revisin de estudios nacionales sobre estudios de farmacovigilancia basados en la dexametasona ydexametasona y su uso en pacientes embarazadas intervenidas por distres respiratorio, se encontr estudios de utilizacin de medicamentos y reportes de farmacovigilancia en donde se identifican las reacciones adversas, sin embargo no se encontr ninguno documento que de referencia al del tema de investigacin que se realizo. En Cuba se ha incrementado el uso de la betametasona antenatal como madurante pulmonar fetal en los servicios de perinatologa. En 1997, en el Tercer Congreso Nacional de Perinatologa, se present el primer estudio que brind buenos resultados en cuanto a la incidencia de enfermedad de membrana hialina, de hemorragia intraventricular y de mortalidad neonatal.

MARCO DE REFERENCIA: La enfermedad de la membrana hialina, ahora llamado el Sndrome de distrs respiratorio (SDR), tambin denominado sndrome de dificultad respiratoria en bebs (IRDS) o sndrome de dificultad respiratoria neonatal es un trastorno entre los recin nacidos prematuros.

El sndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) ocurre en bebs cuyos pulmones no se han desarrollado todava totalmente debido a la falta de una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente desarrollados.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001563.htm

Este trastorno afecta principalmente a los prematuros; la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer. Cuanto ms prematuro sea un beb al nacer, menos desarrollados estarn sus pulmones y mayor ser la probabilidad de presentar el sndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mayora de los casos se observa en bebs nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebs nacidos a trmino (a las 40 semanas) EPIDEMIOLOGA. Incidencia. El SDR es visto casi exclusivamente en los neonatospretrmino, antes que los pulmones comienzan a fabricar cantidades adecuadas de surfactante. De hecho, el riesgo de SDR disminuye con la edad gestacional: 60% de los RN menores 28 semanas. 30% de los RN entre 28 y 34 semanas. Menos del 5% en >34 semanas.

Morbilidad/mortalidad. En Nicaragua, el SDR es la principal causa de insufi-ciencia respiratoria en el recin nacido pretrmino yuna de las principales causas de muerte del pas, conmayor

prevalencia en los SILAIS de Managua, Jinotega,Chontales, Chinandega, Len, Nueva Segovia y Grana-da. En Matagalpa es la 4 causa de muerte neo-natal,

FACTORES DE RIESGO El mayor factor de riesgo es la prematuridad, otros factores que aumentan el riesgo de SDR son el sexo masculino, diabetes gestacional materna con mal control metablico, nacimiento por cesrea, factores genticos, raza blanca, asfixia perinatal, hipotermia y gestaciones mltiples. Esteroides prenatales y rotura prolongada de membranas disminuyen el riesgo de SDR.

ETIOPATOGENIA

El SDR es causado por dficit o inactivacin de surfac-tante pulmonar (sustancia tensoactiva producida porlos neumocitos tipo II que recubren los alvolos). El surfactante pulmonar disminuye la tensin superficial, dndole estabilidad al alvolo al final de la espiracin. Paralelamente, el pulmn daado disminuye su capacidad de reabsorcin de lquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Las manifestaciones de la enfermedad estn causadas por atelectasia alveolar difusa, edema y lesin celular consiguiente.

DIAGNOSTICO Se realiza mediante la clnica y una combinacin de es-tudios, entre los que se incluyen:

Laboratorio y gabinete. - Exmenes de laboratorio: gasometra capilar o arte-rial, electrolitos sricos, glicemia.Estudio parcial para sepsis: hemocultivo, PCR, hemo

La enfermedad es causada principalmente por la falta de una sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante o agente tensioactivo, que ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que los alvolos colapsen. Esta sustancia normalmente aparece en pulmones completamente desarrollados. Este sndrome tambin puede ser el resultado de problemas genticos con el desarrollo pulmonar. Cuanto ms prematuro sea un beb al nacer, menos desarrollados estarn sus pulmones y mayor ser la probabilidad de presentar el sndrome de dificultad respiratoria neonatal. La mayora de los casos se observa en bebs nacidos antes de 28 semanas y es muy raro en los bebs nacidos a trmino (a las 40 semanas). Adems de la prematuridad, los siguientes factores incrementan el riesgo de presentarse este sndrome:

Un hermano o hermana que lo padecieron. Diabetes en la madre. Parto por cesrea. Complicaciones del parto que reducen la circulacin al beb. Embarazo mltiple (gemelos o ms). Trabajo de parto rpido.

El riesgo del sndrome de dificultad respiratoria neonatal puede disminuirse si la madre embarazada tiene hipertensin arterial crnica relacionada con el embarazo o ruptura prolongada de la bolsa de las aguas, debido a que la tensin de estas situaciones puede provocar que los pulmones del beb maduren ms pronto. Sntomas Los sntomas normalmente aparecen en cuestin de minutos despus del nacimiento, aunque es posible que no se observen durante varias horas. Los sntomas pueden abarcar:

Color azulado de la piel y membranas mucosas (cianosis). Detencin breve de la respiracin (apnea). Disminucin de la diuresis. Ronquidos. Aleteo nasal. Respiracin rpida. Respiracin poco profunda. Dificultad para respirar y sonidos roncos mientras respira. Movimiento respiratorio inusual: retraccin de los msculos del trax con la respiracin.

Condiciones que pueden acelerar la maduaracion pulmonar fetal.

Hipertensin crnica en la madre. Sndrome hipertensivo inducido en el embarazo. Enfermedad vascular de la madre. Retardo de crecimiento intrauterino. Rotura prolongada de membranas. Condiciones que pueden retrasarla madurez fetal. Diabetes gestacional. ISO inmunizacin Rh. Tratamiento: Los bebs prematuros y en alto riesgo requieren atencin oportuna por parte de un equipo de reanimacin peditrica. A pesar del tratamiento para el SDR enormemente mejorado en aos recientes, an existen muchas controversias. Administrar un agente tensioactivo directamente en los pulmones de un beb puede ser muy importante, pero qu tanto se debe administrar y quin y cundo debe hacerlo an es materia de investigacin.

A los bebs se les administra oxgeno hmedo y caliente. Esto es muy importante, pero es necesario que se administre cuidadosamente para reducir los efectos secundarios asociados con la presencia de demasiado oxgeno. Un respirador puede ser un procedimiento de salvamento, especialmente si los bebs presentan lo siguiente:

Niveles altos de dixido de carbono en las arterias Bajo nivel sanguneo de oxgeno en las arterias pH bajo en la sangre (acidez)

Tambin puede ser un procedimiento de salvamento para bebs con pausas respiratorias repetitivas. Existen muchos tipos diferentes de respiradores disponibles; sin embargo, estos dispositivos pueden causar dao a los frgiles tejidos pulmonares y deben limitarse o evitarse en lo posible. Un tratamiento llamado presin positiva continua en la va area (PPCVA) que suministra aire ligeramente presurizado a travs de la nariz puede ayudar a mantener las vas respiratorias abiertas y puede evitar la necesidad de un respirador para muchos bebs. Incluso con PPCVA, el oxgeno y la presin se reducirn lo ms pronto posible para prevenir efectos secundarios asociados con dicho oxgeno o presin en exceso. Se puede emplear una variedad de otros tratamientos, como:

Oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC) para poner oxgeno directamente en la sangre si no se puede emplear un respirador

xido ntrico inhalado para mejorar los niveles de oxgeno

Es importante que todos los bebs con SDR reciban cuidados complementarios excelentes, incluyendo lo siguiente, que ayuda a reducir las necesidades de oxgeno del beb:

Pocas perturbaciones

Manipulacin suave Mantenimiento de la temperatura corporal ideal

Los bebs con SDR tambin necesitan manejo cuidadoso de lquidos y atencin minuciosa para otras situaciones, como infecciones, si se desarrollan.

Pronstico: La afeccin con frecuencia empeora durante 2 a 4 das despus del nacimiento con un mejoramiento lento de ah en adelante. Algunos bebs afectados por el sndrome de dificultad respiratoria grave morirn, aunque esto es poco comn durante el primer da de vida. Si ocurre, generalmente sucede entre los das 2 y 7. Es posible que se presenten complicaciones a largo plazo como resultado de la presencia de demasiado oxgeno, las altas presiones ejercidas sobre los pulmones, la gravedad de la enfermedad en s misma o los perodos en que el cerebro u otros rganos no recibieron suficiente oxgeno. Posibles complicaciones Se puede acumular aire o gas en:

El espacio que rodea los pulmones (neumotrax) El espacio en el trax entre los dos pulmones (neumomediastino) El rea entre el corazn y el delgado saco que lo rodea (neumopericardio)

Otras complicaciones pueden ser:

Hemorragia intracerebral (hemorragia intraventricular en recin nacidos) Hemorragia intrapulmonar (algunas veces asociada con el uso de agentes tensioactivos)

Cogulos de sangre debido a un catter arterial umbilical

Displasia broncopulmonar Retraso en el desarrollo mental y discapacidad intelectual asociado con sangrado o dao cerebral

Retinopata de la prematuridad y ceguera

Prevencin: Prevenir la prematuridad es la manera ms importante de evitar el SDR neonatal. Lo ideal es que este esfuerzo empiece con la primera visita prenatal, que debe programarse tan pronto una madre se d cuenta de que est embarazada. El buen cuidado prenatal da como resultado bebs ms grandes, ms saludables y menos nacimientos prematuros.

El hecho de evitar las cesreas innecesarias o mal programadas tambin puede reducir el riesgo del sndrome de dificultad respiratoria. Si una madre comienza el trabajo de parto prematuramente, se hace un examen de laboratorio para determinar la madurez de los pulmones del beb. Cuando sea posible, normalmente se detiene el parto hasta que el examen muestre que los pulmones del beb han madurado, lo cual disminuye las probabilidades de desarrollar SDR. Mltiples son las complicaciones que se observan en los recin nacidos pretrmino y diferentes autores han sealado la enfermedad de membrana hialina (EMH), como consecuencia directa de la inmadurez pulmonar. Otras complicaciones son la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, la displasia broncopulmonar, la infeccin, la persistencia del conducto arterioso y la retinopata del prematuro, que se presenta con frecuencia variable en este tipo de pacientes. La enfermedad de la membrana hialina es la causa ms frecuente de sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido pre trmino (SDR) y constituye el problema ms

comn en un servicio de neonatologa, y la principal causa de mortalidad, pues ocurre en el 0,5 al 1 % de todos los nacimientos. En la literatura mundial se recogen numerosos trabajos que reportan resultados alentadores con el uso de corticosteroide como madurante pulmonar en pacientes con alto riesgo de parto pre trmino, para prevenir las diferentes complicaciones descritas anteriormente y as disminuir la mortalidad. En Cuba se ha incrementado el uso de la betametasona antenatal como madurante pulmonar fetal en los servicios de perinatologa. En 1997, en el Tercer Congreso Nacional de Perinatologa, se present el primer estudio que brind buenos resultados en cuanto a la incidencia de enfermedad de membrana hialina, de hemorragia intraventricular y de mortalidad neonatal.

Betametazona

Betametasona

FRMULA Cada ampolla contiene: Betametasona fosfato disdico 3 mg (equivalente a 2,3 mg de betametasona base); Hidroxocobalamina 2 mg; Procana clorhidrato 9 mg; agua para inyectables.

ACCIN TERAPUTICA Corticosteroide de accin sistmica. Antiinflamatorio.

La betametasona es un potente esteroide, del grupo de los glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. A diferencia de otros frmacos con estos efectos, la betametasona no causa retencin de agua. Se administra en forma de cremas, ungentos, aerosol, locin o gel para el alivio de la picazn, enrojecimiento, sequedad, la formacin de costras, despellejamiento, inflamacin y el malestar provocados por diversas afecciones a la piel como en casos de eczema. Tambin se puede administrar por va oral, en combinacin conantagonistas de los receptores H1, para el tratamiento de muchas reacciones alrgicas o por va intramuscular para afecciones reumticas, alrgicas, dermatolgicas o relacionadas con el colgeno.

INDICACIONES Tratamiento sintomtico y de corta duracin cuando el paciente no responde a la monoterapia de los procesos inflamatorios agudos musculoesquelticos con componente neurtico.

ACCIN FARMACOLGICA Los glucocorticoides sintticos, incluyendo la betametasona, se utilizan principalmente por su efecto antiinflamatorio. En dosis altas disminuyen la respuesta inmunitaria. Su efecto metablico y mineralocorticoide es menor que el de la hidrocortisona

FARMACOCINTICA La absorcin parenteral del fosfato de betametasona es muy rpida. Una parte de ella est ligada a las protenas plasmticas y slo la fraccin libre posee actividad farmacolgica. La betametasona se metaboliza en el hgado y se elimina por el rin. La vida media plasmtica es de 5 horas. La vida media biolgica es de 36 a 54 horas. La vitamina B12 se metaboliza en el hgado, se elimina por bilis. Sufre circulacin enteroheptica y parte de la dosis administrada se excreta sin cambios por orina. El tiempo al pico de concentracin luego de la administracin intramuscular es de 60 minutos. Se une a protenas plasmticas especficas llamadas transcobalaminas.

El derivado fosfato sdico de betametasona se indica ocasionalmente como inyecciones intramusculares para alergias causadas por contacto como por la hiedra venenosa y otras plantas. La betametasona por si sola no es muy activa en presentaciones tpicas, pero el aadir un carbono droxilo en la posicin 5 de la molcula le hace unas 300 veces ms potente que la hidrocortisona en esas presentaciones. Por motivo que la betametasona carece de propiedades mineral corticoides, se indica para el tratamiento del edema cerebral y la hiperplasia adrenal congnita.

Estructura qumica :

Mecanismo de accin

La betametasona: Reduce la inflamacin al inhibir la liberacin de hidrolasas de losleucocitos, previniendo as la acumulacin de macrfagos en el lugar de la inflamacin. La administracin de betametasona interfiere con la adhesin leucocitaria a las paredes de los capilares, reduce la permeabilidad de la membrana de los capilares, lo que ocasiona una reduccin del edema.

Adems, la betametasona reduce la liberacin de molculas que promueven la inflamacin, como la histamina y quininas, e interfiere con la formacin de tejido fibroso. Los efectos anti-inflamatorios de los corticoides en general se deben a sus efectos sobre las lipocortinas, unas protenas inhibidoras de la fosfolipasa A2. Las lipocortinas controlan la sntesis de potentes mediadores de la inflamacin como los leucotrienos y las prostaglandinas, al actuar inhibiendo la sntesis de su procursor, el cido araquidnico. FARMACODINAMIA Dosis Repetidas El uso de corticosteroides prenatales reduce la muerte neonatal incluso si los neonatos nacen antes de las 24 horas posteriores a la administracin de la primera dosis. Se observa una reduccin del SDR en los neonatos que nacen hasta siete das despus de la primera dosis. Esta falta de beneficios mas all de los 7 das de tratamiento es la que ha llevado a realizar pautas repetidas de corticoides sino se haba producido el parto en ese tiempo y persista la amenaza de parto prematuro. Ya que la estimulacin bioqumica de la produccin de surfactante parce ser reversible en los modelos celulares cuando el cortisol vuelve a sus niveles normales, sin embargo los efectos sobre la maduracin celular persisten. En el ao 2000 el NIH tras una revisin concluyo que no est indicado pautas repetidas de corticoides y que habra que individualizar el caso, si existe su indicacin. Beneficios: reduce incidencia de sndrome de distrs respiratorio reduce la incidencia de ductos arterioso persistente

La evidencia es baja o casi nula para: disminucin de hemorragia intraventricular disminucin de enteritis necrotizante sepsis y disminucin de enfermedad pulmonar crnica

Algo parecido ocurre cuando revisamos los estudios sobre los posibles riesgos de dosis repetidas de corticoides, la mala calidad de la evidencia dificulta extraer una conclusin certera. disminucin de crecimiento y del desarrollo cerebral supresin adrenal sepsis neonatal retraso psicomotor y problemas de comportamiento Incremento de sepsis materna y supresin del eje HPT HPF suprarrenal.

Los neonatos expuestos a repetidas dosis de corticoides experimentan una reduccin en SDR (RR 0.82, 95% IC 0.72-0.93) as como SDR severo (RR 0.60 95% IC 0.480.75) principalmente observado en fetos de prematuridad extrema de menos de 28 semanas. Menos morbilidad (RR 0.79 95% IC 0.67-0.93) al disminuir la tasa de SDR. No se encontraron diferencias entre los dos grupos respecto a enfermedad pulmonar crnica, hemorragia peri ventricular, mortalidad, leuco malacia, estancia hospitalaria, enteritis necrotizante, retinopata del prematuro o talla y peso. Contraindicaciones El tratamiento con corticoides est contraindicado en casos de infecciones sistmicas incluidas la tuberculosis. Gemelares Los embarazos gemelares aumentan el riesgo de parto pre trmino, y la frecuencia de estas gestaciones va en aumento debido a las tcnicas de reproduccin asistida. A pesar del uso rutinario de corticoides en las gestaciones gemelares, los datos sobre su eficacia son menos consistentes que en gestaciones nicas. Durante la gestacin se produce un aumento del volumen sanguneo, que es an mayor en las gestaciones gemelares. Este aumento junto con una disminucin de la presin onctica puede alterar el volumen de distribucin de los frmacos.

Ballabh en 2002 evalu la farmacocintica de la betametasona en gestaciones nicas y en gemelares. Encontr que el volumen de distribucin era similar en ambos casos pero la vida media era ms corta en gestaciones gemelares (7,2 2,4 vs 9,0 2,7 horas P< 0.17). Gyamfi y cols comparan la concentracin de betametasona en suero materno y en sangre de cordn en gestaciones nicas y en gemelares. Los resultados muestran 45 recin nacidos, 30 de gestaciones nicas y gemelos. Sus hallazgos sugieren que la concentracin en suero materno y en sangre de cordn en gestaciones gemelares es similar a las gestaciones nicas. Base Cientfica. La terapia prenatal con corticoides pretende simular la exposicin endgena que ocurre in utero y que contribuye a la maduracin de diversos rganos y sistemas, entre ellos el pulmn y el cerebro. Los corticoides endgenos permanecen estables hasta la 30 semana de gestacin (en torno a 14-28 nmol/l). En el tercer trimestre se produce un aumento (paralelo al del cociente lecitina/esfingomielina) de hasta siete veces los niveles anteriores, alcanzando al llegar a trmino valores cercanos a los 125 nmol/l. Durante el trabajo de parto estos niveles se triplican (500-600 nmol/l), descendiendo en la primera semana de vida y alcanzando posteriormente cifras similares a las del adulto. Los niveles de cortisol son proporcionales a la edad gestacional y su pico,en prematuros que nacen a las 28 semanas de gestacin, slo representa un valor aproximado del 40% de los valores de nios a trmino. Por todo ello se introdujo la terapia prenatal con corticoides, en un intento de propiciar una exposicinendgena fetal a los mismos similar a la que acontece en la gestacin a trmino. Los corticoides aceleran la maduracin pulmonar, regulando una gran variedad de sistemas bioqumicos dentro de los neumocitos tipo 2(2). Pero tambin influyen en el

desarrollo de varios sistemas del organismo, dividindose sus efectos en pulmonares y extra pulmonares. Corticosteroides Estos medicamentos aceleran el desarrollo pulmonar del beb. Tambin reducen en gran medida el riesgo de muerte y problemas de salud, como sndrome disneico o dificultad respiratoria, sangrado en el cerebro (llamado hemorragia intraventricular) e infeccin en los intestinos (llamada enterocolitis necrtica). Tipos Corticoides. La eficacia de los diferentes corticoides utilizados en la terapia prenatal est condicionada por su potencia glucocorticoidea, por la transferencia materno-fetal y por la tasa de aclaramiento de la circulacin. Se utilizan fundamentalmente dos tipos de corticoides prenatales, la betametasona y la dexametasona, aunque segn datos aportados por el estudio EURAIL, en algunos centros espaoles tambin se han utilizado hidrocortisona y actocortina. Un ciclo de betametasona comprende dos dosis intramusculares de 12 mg separadas por 24 horas y un ciclo de dexametasona comprende cuatro dosis intramusculares de 6 mg con intervalo de 12 horas entre ellas. Tanto la betametasona como la dexametasona tienen una dbil accin mineralcorticoide, dbil actividad inmunosupresora y una duracin mxima de su efecto de 24 horas-7 das. Ambos tipos de corticoides se diferencian en la orientacin de un grupo metilo en la posicin 16, y en que la dexametasona contiene agentes sulfito que le confieren capacidad neurotxica. Diferentes estudios en animales de experimentacin han demostrado que la exposicin prenatal a betametasona es 268 VOL. 43 N 185, 2003 Corticoides antenatales en la amenaza de parto prematuro ms favorable que la exposicin prenatal a dexametasona, debido a la potencial neurotoxicidad de esta ltima y a que se ha comprobado que slo la betametasona disminuye la mortalidad neonatal y la incidencia -de leucomalaciaperiventricular. Se han planteado otros tratamientos alternativos a los anteriores, pero todos ellos han sido descartados por diferentes razones. As, se propuso la administracin de corticoides intrafetales o intravenosos a la madre.

La administracin intrafetal supone un riesgo invasivo no compensado, pues la transmisin materno-fetal se realiza rpidamente y la administracin intravenosa somete a lamadre y al feto a concentraciones iniciales mayores, con mayor riesgo de efectos adversos. Se plante tambin la utilizacin de metilprednisolona e hidrocortisona, as como dosis mayores de dexametasona y de betametasona, descartndose debido a la mayor incidencia de efectos adversos. Efectos Beneficiosos. El uso de corticoides prenatales con lleva una serie de efectos beneficiosos para el feto, que han sido corroborados en diferentes estudios, encontrando en la mayora de ellos una clara disminucin de: La mortalidad neonatal, con aumento de la supervivencia a largo plazo. El sndrome de distrs respiratorio.

La incidencia de hemorragia intraventricular (fundamentalmente grados III-IV) mediante varios mecanismos:

Estabilizacin de la presin arterial sangunea, con perfusin cerebral ms estable. Maduracin de las clulas de la matriz germinal. El riesgo de dao de la sustancia blanca cerebral. La incidencia de enterocolitis necrotizante y persistencia de ductus arterioso.

REACCIONES ADVERSAS (RAM): En la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades. Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos frmacos con menos efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones en el metabolismo glucdico, en piel, crecimiento, hipertensin, ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden prevenir de forma eficaz. Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del frmaco o tras la supresin despus de que se haya empleado durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso. Parece existir consenso en su administracin entre las 24-34 semanas de gestacin, cuando existe amenaza de parto prematuro, aunque al principio existieron dudas sobre su utilizacin entre las semanas 24-28.

A partir de las 34 semanas, no existe indicacin a menos que se demuestre inmadurezpulmonar. Los corticoides se administran a la madre aun en presencia de complicaciones como son la rotura prematura de membranas, diabetes mellitus e hipertensin.

Los corticoides son uno de los medicamentos ms utilizados hoy en da, por lo que conviene saber cuales son sus efectos secundarios as como las posibles alternativas que nos ofrece la naturaleza. Los corticoides son un tipo de medicamentos que aportan cortisona y que se utilizan para tratar muchas enfermedades, sobre todo enfermedades inflamatorias, reumticas o autoinmunes, como son:artritis, inflamaciones, asma, cncer, alergias graves, afecciones de la piel (urticaria, psoriasis grave, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme,..), enfermedades oftlmicas, colitis ulcerosa, etc.

Es importante saber que la cortisona no ayuda a disminuir la duracin del virus, sino que se utiliza puramente para aumentar el bienestar del paciente. El efecto de la cortisona es la supresin del sistema inmunitario, para reducir la inflamacin y el dolor en el sitio daado, por lo que desde el primer momento los corticoides estn disminuyendo nuestras defensas frente a infecciones, y dificultan la recuperacin en cualquier proceso infeccioso que ya se padezca. Por otro lado, existen muchos efectos secundarios que pueden aparecer cuando se toman corticoides en dosis altas o durante un largo periodo de tiempo, como son:

Ansiedad Depresin Vaginitis Hinchazn en general (retencin de lquidos) Aumento de apetito Aumento de peso y obesidad Irritacin Osteoporosis (fragilidad en los huesos) Hipertensin arterial Diabetes Colitis Disfuncin erctil Retraso en la cicatrizacin de heridas Disminucin de potasio en sangre Nerviosismo Problemas en la menstruacin Dientes amarillentos Herpes Bloqueo del crecimiento en nios.

 Aparato Digestivo Durante el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrgicos digestivos y de aparicin de ulcus gstrico aunque no se ha podido demostrar su relacin directa con la administracin de estos frmacos. Existen estudios que confirman la reagudizacin de los sntomas en pacientes con antecedentes de ulcera pptica incluso con dosis convencionales (<15 mg de prednisona/da) por lo que en estos pacientes estara recomendada la prevencin con frmacos anti ulcerosos. Tambin se ha visto aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes que tomaban de forma conjunta AINE. Adems, cuanto peor nutridos estemos, peor sern los efectos secundarios de los corticoides. Administracin Hay numerosos preparados de esteroides y esquemas de administracin. Se elige el esquema que ofrezca menos toxicidad y que a la vez garantice un efecto antiinflamatorio capaz de modificar la actividad de la enfermedad. Al aumentar la dosis y la frecuencia de las dosis son mayores las posibilidades de obtener un efecto supresor de la inflamacin ms intenso y que ste ocurra ms rpido, pero tambin de tener ms efectos colaterales. Las dosis intra venosas (i.v.) o intra musculares (i.m.) evitan el retardo de la absorcin oral en situaciones de emergencia. Existen tambin las inyecciones locales de esteroides en artritis, tenosinovitis y tendinitis o bursitis.

PREGUNTAS DIRECTRICES

1) 2) 3) 4)

cual es el factor de mayor incidencia en la interrupcin de la gestacin? es adecuado el tiempo de aplicacin del corticosteroides para el recin nacido? Es adecuado la administracin del frmaco segn su pauta terapeutica? Se cumple con las normas de uso de betametasona antenatales en embarazadas durante el periodo 25-34 6/7 semanas de gestacin?

DISEO METODOLOGICO:

Tipo De Estudio

El presente estudio de utilizacin de medicamento, es de tipo indicacin prescripcin; su objetivo es que los tratamientos prescritos estn en una indicacin correcta. Describe los frmacos utilizados en determinada indicacin o grupo de indicaciones. Las fuentes de informacin son: base de datos, historiales clnicos, entrevista con el paciente, y hoja de enfermera. La informacin obtenida debe reflejar las indicaciones de uso, idoneidad del tratamiento, perfil clnico de los pacientes, es por tal razn que este tipo de estudio evala el frmaco betametasona para la maduracin pulmonar en pediatra. Cualitativo: porque est basado en informacin sin datos estadsticos ni probabilsticos, pero con un componente cuantitativo; porque los resultados que se van a obtener en dicho estudio constaran de porcentajes segn la muestra de estudio. Descriptivo: porque describe el frmaco y sus efectos: se aplica describiendo el objeto a estudiar, se centran en recolectar datos que describan la situacin como es;

especificndolas caractersticas de los pacientes que padecen SDR, los expedientes clnicos y el manejo frmaco-terapeutico para el tratamiento de dicho enfermedad corte transversal: : porque no existe continuidad en el eje del tiempo, ya que Es un tipo de estudio, que mide a la vez la prevalencia de la exposicin y del efecto en una muestra poblacional en un solo momento temporal; es decir, permite estimar la magnitud y distribucin de una enfermedad o condicin en un momento dado. Es por tal razn que este estudio es durante un tiempo determinado de los meses de enerojunio del 2013; Por lo tanto es retrospectivo porque los datos de recolectada de la informacin fue en un periodo ya transcurrido.

DESCRIPCIN DEL MBITO DE ESTUDIO

La investigacin ser realizada en el Hospital Alemn Nicaragense, ubicado en la ciudad de Managua, Carretera Norte de la Siemens 3c Al Sur, es una institucin pblica la cual atiende las cuatro especialidades bsicas (Medicina Interna, Pediatra, Ciruga General y Ginecologa Obsttrica), consta con 220 camas censables. En este centro asistencial se atienden a diario un promedio de 500 pacientes por el rea de emergencia, y cuenta (aproximadamente) 800 miembros del personal mdico y administrativo. Poblacin Para la seleccin de la poblacin se identificara las Pacientes embarazadas con parto pretermino en el Hospital Alemn Nicaragense a la cuales se les administra corticoides antenatales para tratar el parto prematuro en el periodo enero-junio 2013.

Muestra La seleccin de la muestra de estudio se realizara por conveniencia, es decir la muestra en estudio entre 25-34 (6/7 semanas) de gestacin que se aplicara corticoides antenatales si su embarazo lo amerita. Los criterios de inclusin Toda gestante que estuviera comprendida entre las 25-34 6/7 sem de gestacin y presentara uno de los siguientes factores:

1. Amenaza de parto pretrmino. 2. Motivo de interrupcin de la gestacin por:

Rotura prematura de las membranas. Hipertensin arterial de carcter grave. Gestorragia de la segunda mitad del embarazo. Retardo del crecimiento intratero. Oligoamnios. Cualquier otro factor que motivara la interrupcin del embarazo antes de la semana 34.

Los criterios de exclusin fueron:

Gestante menor de 25 sem y de 34 sem o ms. Presencia de signos de infeccin materno fetal
Mujeres con embarazo a trmino atendidas en el HOSPITAL ALEMN NICARAGENSE.

Pacientes embarazadas menores de 25 semanas de gestacin.

Variables: * Variables independientes: sexo edad ocupacin estado civil procedencia antecedentes personales patolgicos

* Variables dependientes: Diagnstico Motivo de interrupcin de gestacin Indicacin dosis Duracin del tratamiento Respuesta clinica

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES: Enumeracin de variables. Variable Edad Definicin Indicador Valor Menor de 18 a 25.

Nmeros de aos Aos de la madre al momento del parto

Procedencia

Lugar

donde Origen

Rural Urbano Menor de 24hrs. Mayor de 24hrs.

reside la madre. Tiempo aplicacin corticoides. de Es el tiempo que Tiempo de transcurre en el momento aplicacin corticoide nacimiento RN. Corticoides antenatales Medicacin utilizada ya Frmaco utilizado sea Betametasona de la del y del

SI

betametazona con el fin de provocar Dexametasona induccin maduracin pulmonar. Condicin egreso. de Es en la que condicin Egreso el RN del Alta. Traslado. Abandono. Fallecido. de la NO

egresa hospital.

Materiales y Mtodos Materiales para recolectar informacin La informacin recolectada fue por medio de los expedientes clnicos y perfil farmacoterapeuticos de la sala de Neonatologa. Se solicitara informacin a la direccin del hospital para tener acceso al departamento de estadstica. Fichas de recoleccin de datos (anexos), Expedientes clnicos, usando la tcnica de revisin documental Sitios Web Monografas Libros Diccionarios mdicos Materiales para procesar la informacin La informacin obtenida ser procesada utilizando los programas de Microsoft Excel 2010 y Microsoft Word 2010.

Ficha de recoleccin de Datos

N de expediente: ____________________ I) Datos del paciente Sexo: F ( ) M( ) Fecha de llenado: ____________

Edad: ___________

Estado civil: a) Soltero(a) _____ c) Acompaado(a) ____ Procedencia: a) Urbano____ Escolaridad: a) Ninguna _____ c) Secundaria d) Universitario completa ____ completa ____

b) Casado(a) _____ d) Viudo(a) _____ b) Rural _____ b) Primaria Completa ___ incompleta ______ incompleta ______ incompleta _____

II)

Datos de Ingreso

Lugar de Ingreso: ____________________________ Antecedentes patolgicos. ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Diagnostico de Ingreso: ___________________________________________________

Edad gestacional: _________________________________________________ N de consultas prenatales:

____________________________________________________________

Factor de interrupcin de gestacin ______________________________________________

Tipo de parto: Espontaneo_____________ Inducido ___________ Cesrea____________

Hora/Dia de Nacimiento del RN (recin nacido) __________________________________________________________ Peso del RN _______________ talla del RN _____________________

III)

Medicacin Utilizada Inicio Dosis Duracion del tx Respuesta Clinica

Corticoide Si/NO antenatal

IV) R/N: V) Si ( )

Egreso Vivo_____________ Muerto________________

Utilizacin de Protocolo No ( )

Porque:_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

BIBLIOGRAFA:

1. Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. NIH Consensus Statement. Volume 17, Number 2 August 1718, 2000 2. Ballard, p. L. & Ballard, R. L. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids

3. Crowther, C. A. &Mckinlay, C. J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes.Cochrane database of systematics reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub3 4. CrowtherCA,Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids forwomen at risk of pretermbirth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub2.

5. Dalziel S Roberts D,. Corticosteroides prenatales para acelerar la maduracin pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematur. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistematicas 2006, issue 3. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2. 6. Dalziel S, Walker N, Parag V, Mantell C, Rea H, Rodgers A et all. Cardiovascular risk factors after antenatal exposure to betamethasone: 30-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1856-62.

7. Hayes E, Paul D, Stahl G, Seamon J, Dysart K, Leiby B et all. Effect of Antenatal Cortcosteroids on survival for neonates borne at 23 weeks of gestation. Obstetrics and Gynecology 2008; 111(4): 921-26. 8. Liggins, G. C. & Howie, R. A (1972). Controlled trial of anteportumglucorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants.

9. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. Pediatrics 2008; 121(2):289-96. 10. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372:2143.

11. Moore L, Martin J. When Betamethasone and Dexamethasone are Unavailable: Hydrocortisone. Journal of perinatology 2001; 21: 256-58. 12. Rotmensch S, Lev S, Kovo M, Efrat Z, Zahavi Z, Lev N et all. Effect of betamethasone administration on fetal heart rate tracing: a blinded longitudinal study. Fetal DiagnTher 2005; 20(5): 371-76.

13. Robertson M, Murila F, Tong S, Baker L, Yu V, Wallace E. Predicting perinatal outcome through changes in umbilical artery Doppler studies aftes antenatal corticosteroids in the growth-restricted fetus. Obstet and Gynecol 2009; 113(3): 636-40.

14. Shanks A, Gross G, Shim T, Allsworth J, Sadovsky J, Bildirici I. Administration of steroids after 34 weeks of gestation enhances fetal lung maturity profiles. Am J ObstetGynecol 2010; 203: 47 e1-e5.

15. Shinwell, S . E (2004). Prenatal and postnatal steroids therapu and child neurodevelopment. 16. surfactante 17. tensioactivo 18. la atelectasia 19. La asfixia, 20. la hipoxemia, 21. la isquemia pulmonar
22. http://es.scribd.com/doc/122056581/Sindrome-de-dificultad-respiratoria-neonatal 23. http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetri ca/Corticoides_para_maduracion_pulmonar.pdf 24. http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/MINSA-Guia-Atencion-RecienNacido.pdf

25.