DOCUMENTO

Qumica Clnica 2004; 23 (6) 434-438

Recomendaciones para el estudio del lquido sinovial

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular Comisin de Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica1 Documento F. Fase 3. Versin 6 Preparado por: G. Padrs Soler, A. Galn Ortega, E. Guilln Campuzano, M.L. Hortas Nieto, J.L. Marn Soria (Presidente), M. Muoz Prez y A. Noguera Bennaser.

ndice 0. Introduccin 1. Obtencin del lquido sinovial 2. Transporte del lquido sinovial. 3. Estudio del lquido sinovial 3.0. Examen macroscpico. 3.1. Concentracin celular. 3.2. Porcentaje diferencial de leucocitos. 3.3. Estudio bioqumico. 3.4. Anlisis de cristales. 3.5. Estudio microbiolgico. 4. Recomendaciones 5. Bibliografa

0. INTRODUCCIN
El anlisis del lquido sinovial es un procedimiento habitual en la mayora de los laboratorios, sin embargo algunas de las magnitudes estudiadas, son poco sensibles e inespecficos (1). Slo el estudio de microbiolgico y el anlisis de microcristales son de utilidad diagnstica manifiesta, mientras que el recuento celular es til a la hora de clasificar las artropatas aunque est sometido a una importante variabilidad entre evaluadores (1). La finalidad del estudio del lquido sinovial es ayudar a diagnosticar las enfermedades reumatolgicas e infecciosas que afectan a las articulaciones, ya que su alteracin refleja la patologa de la membrana sinovial y del cartlago articular subyacente. (2) La cavidad articular est recubierta interiormente por una membrana de revestimiento llamada membrana sinovial. A diferencia de otras cavidades corporales, carece de membrana basal y no contiene clulas epiteliales. La membrana sinovial est formada por una capa de una a tres clulas dispuestas libremente sobre una matriz de mucopolisacridos. Las clulas sinoviales adyacentes no estn unidas por desmosomas, por lo que el revestimiento presenta una superficie discontinua con amplios espacios vacos entre clulas (3). El lquido sinovial se produce por dilisis del plasma a travs de la membrana sinovial al que se aade el cido hialurnico secretado por las clulas B de dicha membrana. El cido hialurnico le confiere su viscosidad caracterstica, que le diferencia de otros lquidos biolgicos (4). En condiciones

fisiolgicas todas las articulaciones diartroidales contienen slo una pequea cantidad de lquido en su interior. Las funciones de la membrana y del lquido sinovial son aportar nutrientes al cartlago articular, favorecer su lubrificacin y evacuar de la cavidad articular las partculas o residuos que puedan aparecer a consecuencia del uso de la articulacin (5). Los trastornos de la membrana sinovial, la alteracin en los elementos de sostn articular y la presencia de cuerpos extraos pueden producir la acumulacin de grandes cantidades de lquido sinovial en las articulaciones. Su posterior anlisis en el laboratorio puede ser decisivo para el diagnstico de la patologa subyacente. Entre los trastornos ms frecuentes que afectan a la membrana sinovial cabe citar la artritis reumatoide, la artritis infecciosa y la gota. Los trastornos debidos a la alteracin de los elementos de sostn articular reciben el nombre genrico de trastornos articulares mecnicos, siendo los ms frecuentes la artrosis, las lesiones de meniscos y de ligamentos.

1. OBTENCIN DEL LQUIDO SINOVIAL

La obtencin del lquido debe realizarse con una jeringa sin anticoagulante. Una vez recogida la muestra, en funcin del volumen obtenido, debe distribuirse en los diferentes contenedores necesarios para realizar su estudio: a - Tubo estril para examen microbiolgico. b - Tubo sin aditivos para el estudio de cristales. c - Tubo heparinizado o con EDTA para el recuento celular d - Para el estudio bioqumico puede utilizarse el tubo b o el tubo c. La observacin microscpica de los cristales debe realizarse en el menor tiempo posible tras la artrocentesis y siempre sin anticoagulante para evitar la aparicin de artefactos (6).

2. TRANSPORTE DEL LQUIDO SINOVIAL

La muestra obtenida debe ser transportada al laboratorio a la mayor brevedad posible, para evitar la degeneracin celular (2,7). Si existe demora en el transporte, es necesario conservar la muestra a temperatura entre 2 y 8 C para reducir el metabolismo celular, a excepcin de la muestra para cultivo que ha de transportarse a temperatura ambiente. En este caso tambin puede utilizarse un tubo con EDTA-fluoruro para el estudio bioqumico y recuento celular (8). La muestra destinada al estudio bioqumico debe ser centrifugada de inmediato para separarla del contenido celular, especialmente si hay que medir la concentracin de complemento, ya que por su elevada labilidad puede disminuir su actividad en un 50% en tan solo dos horas.

1Composicin

de la Comisin: E. Domenech Pascual, A. Galn Ortega, P. Guevara Ramrez, E. Guilln Campuzano, M.L. Hortas Nieto, J.L. Marn Soria (Presidente), E. Marquez Beltri, M. Muoz Prez, X. Navarro Segarra, G. Padrs Soler.

434 Qumica Clnica 2004; 23 (6)

Recomendaciones para el estudio del lquido sinovial

Tabla I. Caractersticas de los diversos tipos de lquidos sinoviales No patolgico Aspecto Color Viscosidad Leucocitos 109/L % neutrfilos Cultivo Glucosa (% respecto al suero) Transparente Grupo 1 Mecnico Transparente Grupo 2 Grupo 3 inflamatorio leve inflamatorio Transparente Amarillo Alta 2-5 < 50 Negativo 50-100% Turbio Amarillo Baja 5-50 50-90 Negativo 50-100% Grupo 4 sptico Purulento Amarillo verdoso Baja 50-100 > 90 Positivo <50% Hemorrgico Turbio Pardo oscuro Negativo 100%

Amarillo claro Amarillo claro Alta < 0,2 Negativo 100% Alta 0,2-2 < 25 Negativo 100%

3. ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL

3.1. Examen macroscpico: incluye el anlisis de la viscosidad, el color y el aspecto. La viscosidad es un parmetro en desuso por su difcil cuantificacin mediante la utilizacin de un viscosmetro y su baja especificidad (5). La viscosidad es un reflejo del grado de polimerizacin del cido hialurnico que se destruye en las alteraciones inflamatorias por la accin de la hialuronidasa presente en los neutrfilos (6). El lquido sinovial tiene una viscosidad alta. La medida de la viscosidad, en caso de realizarse, debe hacerse en el momento de la obtencin de la muestra o, en su defecto, a su llegada al laboratorio. Para valorar cualitativamente la viscosidad de la muestra se dejar caer libremente unas gotas de lquido. El lquido sinovial forma filamentos de 4-6 cm de longitud. Si el filamento se rompe antes de alcanzar los 3 cm, su viscosidad es baja, y se asocia a procesos inflamatorios como la artritis sptica, la artritis gotosa y la artritis reumatoide (9). Tambin puede producirse una disminucin de la viscosidad en lquidos obtenidos tras un derrame rpido debido a un traumatismo, por dilucin del cido hialurnico. Una viscosidad elevada se observa en el lquido sinovial de pacientes hipotiroideos con trastornos articulares mecnicos (5), en la amiloidosis y la osteocondromatosis sinovial (6,10). El color del lquido sinovial es amarillo claro y debe ser observado en un tubo de vidrio sobre un fondo blanco. Coloraciones pardo-rojizas sern indicativas de presencia de sangre en la muestra. Si ello se debe a una puncin traumtica se obtendr un sobrenadante transparente amarillo claro despus de la centrifugacin, pero si la coloracin es debida a una hemartrosis no habr variacin del color post-centrifugacin, en cuyo caso es necesario estudiar la etiologa. La aparicin, tras centrifugar, de una capa cremosa en el sobrenadante de un lquido hemorragico, se asocia con la presencia de fracturas subcondrales o necrosis grasa secundaria a pancreatitis, entre otras causas (10). El color amarillo verdoso es sugestivo de un proceso sptico. El aspecto del lquido sinovial es transparente cuando se observa en un tubo de vidrio sobre fondo blanco. La turbidez suele asociarse a leucocitosis, estando el grado de turbidez relacionado con la celularidad del lquido, aunque

tambin puede ser debida a la presencia de un elevado nmero de cristales, lpidos, fibrina o cogulos de restos celulares degenerativos (9,10). En condiciones fisiolgicas la membrana sinovial no deja pasar protenas de elevado peso molecular, por lo que el lquido sinovial no coagula espontneamente. 3.2. Concentracin celular: La medicin de la concentracin de clulas est sometida a una gran variabilidad entre observadores (1). Debe ser realizada de inmediato debido a su elevada labilidad en este tipo de muestra. Para ello se utiliza una cmara hematocitomtrica (Neubauer, Fuchs-Rosenthal o Burker entre otras). En los casos de elevada celularidad, se debe diluir el lquido con suero fisiolgico. Si el lquido es hemorrgico puede ser necesaria la lisis de hemates para el recuento de leucocitos, para ello se diluir la muestra con suero salino hipotnico (0.3 mol/L). No debe usarse cido actico como agente lisante porque precipita el cido hialurnico y dificulta la medicin de la concentracin de leucocitos (5,11). No es recomendable utilizar un contador automtico de hematimetra para esta medicin debido a que la viscosidad de la muestra dificulta su aspiracin y se obtendran resultados falseados. La medicin de la concentracin de leucocitos permite la clasificacin del lquido sinovial en diferentes grupos (tabla I) (5, 9-13). 1. Lquido sinovial no patolgico: hasta 0,2 109 leucocitos /L. 2. Grupo 1: lquido sinovial de origen mecnico o no inflamatorio. De 0,2 a 2 109 leucocitos /L. El porcentaje de neutrfilos suele ser inferior al 25%. Se incluye en este grupo la artrosis, la artritis traumtica y la patologa articular neurgena. 3. Grupo 2: lquido sinovial de origen inflamatorio leve. De 2 a 5 109 leucocitos /L. El porcentaje de neutrfilos es inferior al 50%. Las fases iniciales de la fiebre reumtica, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico se incluyen en este grupo. 4. Grupo 3: lquido sinovial de origen inflamatorio intenso. De 5 a 50 109 leucocitos /L. En el porcentaje diferencial leucocitario, los neutrfilos pueden superar el 70 %. En este grupo se incluyen las siguientes etiologas: gota, pseudogota y artritis reumatoide.

Qumica Clnica 2004; 23 (6) 435

DOCUMENTO

Qumica Clnica 2004; 24 (6) 434-438

5. Grupo 4: lquido sinovial de origen sptico. De 50 a 100 109 leucocitos /L, con un porcentaje diferencial de neutrfilos superior al 90%. Si bien la concentracin de leucocitos se relaciona con el grado de inflamacin de la articulacin, cabe mencionar las excepciones ms frecuentes a esta clasificacin: artritis tuberculosa, brucelar, gonoccica y por cndidas suelen cursar con concentraciones claramente inferiores a 50 109 leucocitos /L. artritis cristalina, reumatoidea, psorisica y la observada en la enfermedad de Reiter suelen cursar con concentraciones superiores a 50 109 leucocitos /L. La concentracin de leucocitos no permite diferenciar entre la artritis bacteriana y la artritis reactiva, cuya etiologa ms frecuente son los antgenos bacterianos (14). En el lquido sinovial de origen hemorrgico la medicin de la concentracin de leucocitos es baja y se asocia a traumatismos, fracturas, tumores y prtesis y trastornos de la coagulacin como la hemofilia, entre otros. 3.3. Porcentaje diferencial de leucocitos En lquidos con escasa celularidad, la concentracin de clulas mediante citocentrifugacin permite la obtencin de extensiones de buena calidad para su tincin y posterior interpretacin (1). La tincin de Papanicolau ofrece una buena preservacin de la morfologa, aunque en los exmenes rutinarios se suele preferir la tincin MayGrndwald-Giemsa por su practicabilidad y amplia utilizacin en los laboratorios clnicos. El lquido sinovial contiene alrededor de un 20% de neutrfilos, el resto de las clulas son linfocitos y fagocitos mononucleares (monocitos e histiocitos) (12,15). En los lquidos moderadamente inflamatorios predominan las clulas mononucleadas. Es el caso de las fases iniciales de la artritis reumatoide y la artritis del lupus eritematoso sistmico. En las fases ms evolucionadas se observa un predominio claro de neutrfilos, al igual que sucede en la artritis bacteriana y en las producidas por microcristales (urato monosdico o pirofosfato clcico). La eosinofilia en el lquido sinovial es infrecuente, aunque puede observarse en una variada gama de artropatas, especialmente en aquellas asociadas a reacciones alrgicas en individuos atpicos, en enfermedades parasitarias y carcinomas metastsicos (1,16). 3.4. Estudio bioqumico La elevada viscosidad del lquido sinovial puede ser un factor limitante para el estudio de las magnitudes bioqumicas de mayor inters. En determinadas ocasiones puede ser necesaria la digestin previa del lquido con hialuronidasa para disminuir su viscosidad (12). Otros autores (8) recomiendan tratar todos los lquidos sinoviales con este enzima, mezclando la cantidad de enzima liofilizada contenida en la punta de una esptula pequea por cada 3 mL de lquido, mezclando e incubando a 37 C durante 15 minutos. Posteriormente centrifugan la muestra utilizando el sobrenadante para el estudio bioqumico y el sedimento para el anlisis de microcristales. La mayora de las magnitudes bioqumicas que se han estudiado en el lquido sinovial son de escaso inters clnico. Citaremos solo las ms relevantes. a) Glucosa: dado que no es frecuente disponer de muestras de lquido sinovial recogidas tras un ayuno mnimo de 6 horas, la interpretacin de esta magnitud puede conducir

a errores y siempre debe contrastarse con el valor de la glucosa en sangre. Si el paciente no est en ayunas, valores de glucosa inferiores a la mitad del valor en suero favorecen el diagnstico de artritis sptica. Disminuciones no tan marcadas suelen ser sugestivas de inflamacin, pero no tienen gran valor (1) . b) Protena: el aumento de protena en lquido sinovial es solo un reflejo del aumento de la permeabilidad vascular y su cuantificacin es de dudoso inters clnico (5,10). A diferencia de los lquidos serosos, la separacin entre lquido inflamatorio y no inflamatorio se basa en la concentracin celular y no en la de protena. c) Complemento: en condiciones fisiolgicas la concentracin de complemento en lquido sinovial es muy baja. El complemento es un reactante de fase aguda por lo que se encuentra aumentado en situaciones inflamatorias sistmicas. En enfermedades como el lupus eritematoso sistmico, el complemento se encuentra disminuido en suero y lquido sinovial debido a su consumo, mientras que en la artritis reumatoide y en la sinovitis viral su consumo es local, por lo que solo se encuentra disminuido en lquido sinovial. De manera prctica se considera que la concentracin de complemento en lquido sinovial est disminuida si su valor es inferior al 30% de la del suero. Si la concentracin de complemento en suero est muy disminuida se puede comparar con la concentracin de protena en el lquido sinovial (6,13). d) 2-microglobulina: la concentracin de esta protena de bajo peso molecular est considerablemente aumentada en el lquido sinovial de pacientes con artritis reumatoide pero no se altera en otras artritis inflamatorias no reumatoideas y en enfermedades articulares no inflamatorias. (6). La medicin de la concentracin de urato (9) y la concentracin cataltica de enzimas en lquido sinovial (11), aunque es una prctica habitual, no aporta informacin clnicamente til. 3.5. Anlisis de cristales Dado que no es infrecuente encontrar formas atpicas de artritis cristalinas, el estudio de la presencia de cristales en el lquido sinovial es de gran importancia (1). Este estudio junto con el estudio microbiolgico es imprescindible para el diagnstico de la gran mayora de procesos que afectan a las articulaciones y deben ser efectuados de forma rutinaria al recibir la muestra. Si el primer anlisis para cristales es negativo, pero existe una elevada sospecha de que el proceso patolgico est causado por una de esas estructuras, podr repetirse el examen pasadas 24 horas, ya que la maduracin in vitro de los cristales durante este tiempo, puede revelar la presencia de los mismos en un 5% ms de los derrames (17). Estas afecciones se renen bajo la denominacin de artropatas por microcristales y pueden ser causadas por cristales de urato monosdico, pirofosfato clcico, hidroxiapatita, lpidos y oxalato clcico. La inyeccin intraarticular de preparaciones cristalinas de corticoides tambin puede provocar la aparicin de cristales exgenos en el lquido sinovial, relacionados con el corticoide empleado (18). Para el estudio de cristales es imprescindible el uso de un microscopio de luz polarizada con un compensador rojo de primer orden. La muestra puede ser observada directamente al microscopio poniendo una gota de lquido entre un porta y un

436 Qumica Clnica 2004; 23 (6)

Recomendaciones para el estudio del lquido sinovial

cubreobjetos, aunque la observacin del sedimento, tras centrifugacin, puede mejorar el rendimiento del estudio (8). a) Cristales de urato monosdico: tienen forma de agujas y bastones, de localizacin tpicamente intracelular en los casos de crisis agudas. Se caracterizan por su fuerte birrefringencia con elongacin negativa, es decir, adquieren color amarillo intenso cuando su eje longitudinal es paralelo al del compensador y azul intenso si ste es perpendicular. Se detectan en el 90% de los pacientes afectados de crisis de gota por este tipo de cristales y en el 70 % entre episodios agudos (9,10). b) Cristales de pirofosfato clcico dihidratado: pueden presentar forma de bastones cortos, de paraleleppedo o de rombo, con una dbil birrefringencia con elongacin positiva. Cuando su eje longitudinal es paralelo al del compensador son de color azul plido mientras que si su eje es perpendicular al del compensador, su color es dbilmente amarillo. En ocasiones estos cristales no presentan birrefringencia alguna (10). Frecuentemente se observan cristales de diferente morfologa en la misma preparacin siendo en estos casos ms fciles de detectar con microscopa de campo claro. Son responsables de los episodios agudos de la artritis por condrocalcinosis (12). c) Cristales de hidroxiapatita: se requieren tcnicas de microscopa electrnica para su deteccin, excepto cuando se presentan formando microagregados esfricos en cuyo caso se pueden ver con el microscopio de campo claro. Son de localizacin intra y extracelular y no presentan birrefringencia al ser observados bajo luz polarizada. Se observan en artropatas degenerativas (13). d) Cristales de lpidos: se identifican por su birrefringencia caracterstica en forma de cruz de Malta y pueden ser observados en episodios de artritis aguda. Los cristales de colesterol tienen forma cuadrangular o rectangular con muescas cortadas en ngulo recto en alguna esquina. Son altamente birrefringentes y se encuentran en derrames de larga evolucin siendo indicativos de cronicidad (5). e) Cristales de oxalato clcico: la forma dihidratada es fcil de identificar con microscopa de contraste de fases por su aspecto bipiramidal o en badajo de campana. Se encuentran en pacientes sometidos a hemodilisis y son responsables de cuadros agudos, subagudos o crnicos (5,18). 3.6. Estudio microbiolgico El diagnstico de la artritis infecciosa se realiza mediante la tincin de Gram y el cultivo del lquido sinovial obtenido mediante artrocentesis. Aunque la sensibilidad de la tincin de Gram vara con la etiologa del proceso infeccioso, siendo positivo en el 75% de las infecciones estafiloccicas y en el 50% de las restantes (1,19), puede orientar de forma rpida sobre el microorganismo responsable y ser de gran ayuda para la instauracin del tratamiento emprico adecuado. El cultivo convencional del lquido sinovial se realiza en medios slidos (agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey) y medios lquidos (tioglicolato), tras la centrifugacin del mismo (19). Tambin pueden usarse frascos de hemocultivo que mejoran la recuperacin del agente causal (1). Hay que tener en cuenta que algunos microorganismos son especialmente exigentes en su crecimiento y necesitan medios de cultivo especficos (gonococos) o tiempos de incubacin ms prolongados (Brucella spp), por lo que si existe sospecha clnica de estas etiologas es importante que se informe al laboratorio.

En el caso de las artritis tuberculosas debe realizarse un estudio de micobacterias que incluir un examen microscpico, habitualmente mediante la tincin de Ziehl Neelsen y un cultivo en medios slidos o lquidos adecuados, siendo el ms conocido el medio de Lowenstein-Jensen. Para aumentar la sensibilidad del cultivo es importante remitir al laboratorio un volumen de lquido sinovial adecuado (10 mL aproximadamente). Si, a pesar de la sospecha, no se puede aislar el agente etiolgico de la artritis bacteriana, el diagnstico se basar en los estudios de celularidad y las magnitudes bioqumicas (5).

4. RECOMENDACIONES:
1. El estudio del lquido sinovial tiene gran importancia para el diagnstico, el tratamiento y el control evolutivo de la patologa articular, por lo que debe realizarse de modo urgente. 2. Se recomienda realizar el estudio del lquido sinovial sin demora, especialmente la medida de la concentracin celular y de la glucosa, lo que permitir establecer su clasificacin (Tabla I). Tambin se realizar el anlisis de cristales, que en caso de que no se observen pero exista elevada sospecha de su posible implicacin en la patologa que afecta al paciente, deber repetirse pasadas 24 horas. 3. Si existe demora en el envo de la muestra al laboratorio, esta debe conservarse entre 2 y 8C o utilizar tubos con EDTAfluoruro para su conservacin. El recipiente para el estudio microbiolgico se mantendr a temperatura ambiente. 4. El estudio de otras magnitudes puede diferirse en funcin de la organizacin del laboratorio. 5. La muestra debe obtenerse mediante jeringa sin anticoagulante, distribuyndola posteriormente en diferentes recipientes segn el estudio a realizar (recuento celular, estudio bioqumico, microbiolgico y de cristales). 6. Dada la elevada viscosidad del lquido sinovial se recomienda realizar la medida de la concentracin celular en cmara hematocitomtrica. 7. Se recomienda la realizacin del contaje diferencial leucocitario a partir de una concentracin de 0.2109 leucocitos/L. Este contaje ha de hacerse siempre de forma microscpica, tras tincin con May Grunwald-Giemsa o medios similares. 8. Debido a la elevada frecuencia de artritis sptica en nuestro medio, debe asegurarse el estudio microbiolgico del lquido sinovial con los medios de cultivo adecuados. 9. El laboratorio debera informar sobre el tipo de lquido y la orientacin diagnstica en funcin de los resultados obtenidos.

5. BIBLIOGRAFA
1. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002; 61: 493-8. 2. Balsa Criado A. El lquido y la biopsia sinovial. En Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Mosby/Doyma Libros, S.A. 1996. P 93-5. 3. Haselwood D.M., Castres J. J. The biology of the rheumatoid synovial cell. Western J. Med. 1977;127:204-20. 4. McCutchen CW. Joint lubrication. Clin Rheum Dis 1981; 7:241-57. 5. Pascual Gmez E. El anlisis del lquido sinovial. Med Clin (Barc) 1988; 90: 211-7. 6. Rodrguez Segad S. Composicin de los lquidos biolgicos extravasculares. En Bioqumica Clnica. Semiologa y diagnstico: interpretacin de los datos de laboratorio. F. Gonzlez Sastre (ed.) Editorial Barcanova. 1994. P 525-61. 7. Schumaker HR, Siek MS, Rothfuss S. Reproducibility of synovial fluid analyses. A study among four laboratories. Arthritis Rheum 1986; 29: 770-7

Qumica Clnica 2004; 23 (6) 437

DOCUMENTO

Qumica Clnica 2004; 24 (6) 434-438

8. Jorge Gmez JJ, Gonzalez Estecha M. El estudio del lquido sinovial . En Traumatologa de la Rodilla. Editorial Panamericana. 2002. P 45-50. 9. Gatter RA. Gross synovianalysis at the bedside. En A practical handbook of joint fluid analysis Gatter RA (ed.) Philadelphia, Lea& Febiger, 1984;15-20. 10. Reginato Molina AJ. Manual para el estudio del lquido sinovial, bursal e identificacin de cristales. Barcelona: Laboratorios Menarini, Imprerapid, 1993. 11. Henry J. B. Diagnstico y tratamiento clnicos por el laboratorio. Salvat editores, 9 Ed. 1993: 471-7. 12. Cohen AS, Goldenberg D. Synovial fluid, en Laboratory diagnostic procedures in the rheumatic diseases. Cohen AS (ed) Orlando, Grune & Stratton 1985:40-53. 13. Fernndez Andrs, AI Saiz Martnez, PA. Anlisis del lquido sinovial, en: Educacin continuada en Qumica Clnica. Volumen 5, nmero 1 Boletn informativo, 1992;68: 23-30. 14. Kortekangas P, Aro HT, Tuominen J, Toivanen A. Synovial fluid leukocytosis in bacterial arthritis vs. Reactive and rheumatoid arthritis in the adult knee. Scand J Rheumatol 1992;21:283-8. 15. Kersey R, Benjamen J, Marson B. White blood cell counts and differential in sinovial fluid of aseptically failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2000 Apr;15(3):301-4.

16. Foray G, Dhondt, JL, Leloire V. Reactive arthritis and strongyloides. JAMA 1988, 259: 2546-9. 17. Yuan S, Bien C, Wener MH, Simkin P, Rainey PM, Astion ML. Repeat examination of synovial fluid for crystals: Is it useful?. Clin Chem 2003; 49: 1563-4. 18. Reginato Molina AJ. Evaluacin del paciente con monoartritis aguda. En Tratado de Reumatologa Tomo I. Arn Ediciones, S.A. 1998; 359-71. 19. Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de microbiologa. En Procedimientos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn. 2003.
Correspondencia: G. Padrs Soler Laboratori Clinic l'Hospitalet tel.: 93.261.00.33. Ext 220 gpadros.cp.ics@gencat.net Comisin Magnitudes Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica Padilla, 323, despacho 68 08025 Barcelona

438 Qumica Clnica 2004; 23 (6)