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ISSN 1677-7042

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XIV - cobertura dos procedimentos de hemodinmica ambulatoriais que prescindam de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resoluo Normativa; XV - cobertura de hemoterapia ambulatorial; e XVI - cobertura das cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resoluo. Pargrafo nico. Para fins de aplicao do artigo 10 da Lei n 9.656, de 1998 permitida, para a segmentao ambulatorial, a excluso de: I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedao ou bloqueio; II - quimioterapia oncolgica intra-tecal ou que demande internao; e III - embolizaes. Subseo III Do Plano Hospitalar Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internao hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia, conforme Resoluo especfica vigente, no incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnstico, terapia ou recuperao, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigncias: I - cobertura, em nmero ilimitado de dias, de todas as modalidades de internao hospitalar; II quando houver previso de mecanismos financeiros de regulao disposto em contrato para internao hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades mdicas, contudo a coparticipao nas hipteses de internaes psiquitricas somente poder ser exigida considerando os seguintes termos, que devero ser previstos em contrato: a) somente haver fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internao contnuos ou no, nos 12 meses de vigncia; e b) a coparticipao poder ser crescente ou no, estando limitada ao mximo de 50% do valor contratado. III - cobertura de hospital-dia (recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionando ao beneficirio a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilizao estabelecidas no Anexo II desta Resoluo; IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resoluo Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais esto sob expensas da operadora de planos privados de assistncia sade do beneficirio receptor; b) os medicamentos utilizados durante a internao; c) o acompanhamento clnico em todo o perodo ps-operatrio, que compreende no s o ps-operatrio imediato (primeiras 24 horas da realizao da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realizao da cirurgia), mas tambm o ps-operatrio tardio (a partir de 48 horas da realizao da cirurgia), exceto medicamentos de manuteno; e d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS; V - cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma ilimitada durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; VI - cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos listados nos Anexos desta Resoluo; VII -cobertura das despesas, incluindo alimentao e acomodao, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicao do mdico ou cirurgio dentista assistente, nos seguintes casos: a) crianas e adolescentes menores de 18 anos; b) idosos a partir do 60 anos de idade; e c) pessoas portadoras de deficincias. VIII - cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resoluo, para a segmentao hospitalar, conforme disposto no artigo 4 desta Resoluo Normativa, incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar; IX - cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, com equipe de sade necessria complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao hospitalar; X - cobertura obrigatria para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: a) hemodilise e dilise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no inciso XI do artigo 20 desta Resoluo; c) procedimentos radioterpicos previstos no Anexo I desta Resoluo para as segmentaes ambulatorial e hospitalar; d) hemoterapia; e) nutrio parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica descritos nos Anexos desta Resoluo Normativa; g) embolizaes listadas nos Anexos desta Resoluo Normativa;

N 205, tera-feira, 22 de outubro de 2013

h) radiologia intervencionista; i) exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos; j) procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados nos Anexos desta Resoluo Normativa; e h) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicao de manuteno. 1 Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais - OPME necessrios execuo dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resoluo Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas; III - em caso de divergncia clnica entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e IV- o profissional requisitante pode recusar at trs nomes indicados por parte da operadora para composio da junta medica. 2 Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno, observadas as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgiodentista assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente, assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, no esto includos na cobertura da segmentao hospitalar e plano referncia. Subseo IV Do Plano Hospitalar com Obstetrcia Art. 22. O Plano Hospitalar com Obstetrcia compreende toda a cobertura definida no artigo 18 desta Resoluo, acrescida dos procedimentos relativos ao pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio, observadas as seguintes exigncias: I - cobertura das despesas, incluindo paramentao, acomodao e alimentao, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: a)pr-parto; b)parto; e c)ps-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicao do mdico ou at 10 dias, quando indicado pelo mdico assistente; II - cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto; e III - opo de inscrio assegurada ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio, como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoo. Pargrafo nico. Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poder ser realizado por enfermeiro obsttrico habilitado, conforme legislao vigente, de acordo com o artigo 4 desta Resoluo. Subseo V Do Plano Odontolgico Art. .23. O Plano Odontolgico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resoluo Normativa para a segmentao odontolgica. 1 Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internao hospitalar no esto cobertos pelos planos odontolgicos, porm tm cobertura obrigatria no plano de segmentao hospitalar e plano-referncia. 2 Nas situaes em que, por imperativo clnico, o atendimento odontolgico necessite de suporte hospitalar para a sua realizao, apenas os materiais odontolgicos e honorrios referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentao odontolgica devero ser cobertos pelos planos odontolgicos. 3 obrigatria a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia, conforme normas especficas vigentes sobre o tema. CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS Art. 24. As operadoras de planos privados de assistncia sade devem comunicar em linguagem clara e acessvel, preferencialmente por escrito, aos beneficirios ou contratantes de planos de sade quanto s alteraes nas coberturas obrigatrias, notadamente quanto s incluses e excluses de procedimentos e eventos em sade. Pargrafo nico - As comunicaes de que tratam o caput deste artigo devero ser disponibilizadas em formato acessvel, respeitando-se as especificidades dos beneficirios que se apresentem na condio de pessoa com deficincia, em especial as com deficincia visual e/ou auditiva.

VII - fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade - CONITEC; VIII - fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico; IX - tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; e XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar. 2 Prtese entendida como qualquer material permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido. 3 rtese entendida como qualquer material permanente ou transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico os materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico. 4 A referncia para classificao dos diversos materiais utilizados pela medicina no pas como rteses ou prteses dever estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br), no sendo esta, uma lista que atribua cobertura obrigatria aos materiais ali descritos. Subseo II Do Plano Ambulatorial Art. 20. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigncias: I - cobertura de consultas mdicas em nmero ilimitado em clnicas bsicas e especializadas (especialidades mdicas), inclusive obsttrica para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM; II - cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais solicitados pelo mdico ou cirurgio dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que no se caracterize como internao conforme preceitua o caput deste artigo; III - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnsticos e teraputicos contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resoluo Normativa; IV - cobertura de consultas ou sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resoluo Normativa; V - cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido nos Anexos desta Resoluo Normativa, que poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitados; VI - cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados nos Anexos desta Resoluo Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses por ano; VII - cobertura das aes de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resoluo, para segmentao ambulatorial; VIII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia conforme resoluo especfica vigente sobre o tema; IX - cobertura de remoo, depois de realizados os atendimentos classificados como urgncia ou emergncia, quando caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da ateno ao paciente ou pela necessidade de internao; X - cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD; XI - cobertura de quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterpicos citostticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinrgica ao tratamento) que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessitem, conforme prescrio do mdico assistente, ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade; XII - cobertura de medicamentos antineoplsicos orais para uso domiciliar de acordo com as Diretrizes de Utilizao estabelecidas no Anexo II desta resoluo, respeitando preferencialmente as seguintes caractersticas: a) medicamento genrico: medicamento similar a um produto de referncia ou inovador, que se pretende ser com este intercambivel, geralmente produzido aps expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela Denominao Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausncia, pela Denominao Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei n 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definio do rgo competente - ANVISA. XIII - cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta Resoluo para a segmentao ambulatorial;

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- 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Documento assinado digitalmente conforme MP n o Infraestrutura de Chaves Pblicas Brasileira - ICP-Brasil.