Acidente automobilstico

Politraumatizado

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Introduo
O trauma reflexo da histria da prpria humanidade.Nos dias de hoje,a saga do trauma sinnimo de uma alarmante estatstica,representa a terceira causa de morte nos pases industrializados,superado apenas pelas doenas crdio vasculares e neoplasias em todas as faixas etrias, porm se constitui na primeira causa de morte entre 1 e 44 anos de idade. A preveno o melhor tratamento,mas uma vez que h falha neste nvel, imprescindvel pensar no planejamento do atendimento inicial este paciente na cena do acidente; assim como no hospital que realizar as primeiras condutas diagnsticas e ou teraputicas;na transferncia do paciente para um centro de tratamento definitivo,quando se fizer necessrio,e tambm na fase de reabilitao.

O POLITRAUMATIZADO
O traumatizado deve ser considerado como um paciente prioritrio,pela potencialidade de sua gravidade,pois pode ter suas funes vitais deterioradas em curto perodo de tempo,uma vez que o trauma grave freqentemente produz leses em vrios rgos dependendo do mecanismo de acidente e da regio anatmica do organismo que foi atingida.

ETPAS DO PICO DE MORTE 1) Primeiro pico de morte:

Segundos e at minutos aps o acidente.So mortes causadas por laceraes em tronco cerebral,medula espinhal alta,leses de aorta e ou grandes vasos com sangramento profuso. 2) Segundo pico de morte: Minutos algumas horas aps o acidente.Estas mortes so causadas principalmente por hematomas epi e subdurais,hemopneumotrax,leses de fgado,de bao e fraturas plvicas com sangramento intenso.Estes so chamados pacientes potencialmente salvveis,isto ,seriam salvos se beneficiados por um sistema de atendimento pr hospitalar adequadamente planejado e regionalizado.

No segundo pico de morte chamado HORA DE OURO( GOLDEN HOUR) do traumatizado.

3) Terceiro pico de morte:

Neste perodo considerado dias ou semanas aps o trauma.So decorrentes de infeces ou falncias orgnicas.Esta fase est comprometida pela qualidade do atendimento inicial prestado.

ATENDIMENTO PR- HOSPITALAR

O atendimento pr- hospitalar compreende trs etapas:
Atendimento na cena do acidente; Transporte rpido e com segurana at o hospital;

Chegada no hospital.
Uma assistncia adequada e qualificada fundamental para o paciente chegue ao hospital com vida.Estatsticas norte americanas revelam que metade dos acidentes e de nmeros de bitos registrados revela que 50% dos bitos poderia ser evitado se tivesse um atendimento adequado.

ATENDIMENTO INICIAL
O traumatizado,como j foi mencionado,deve ser considerado um paciente potencialmente grave,por isso,o atendimento inicial se faz prioritrio,seguindo uma seqncia lgica centrada na estabilizao dos sinais vitais da vtima.Portanto a primeira abordagem deve ser realizada em hospital especializado e equipado,para estabilizao do paciente,sob o ponto de vista de materiais e acima de tudo,pessoal competente e qualificado para um atendimento adequado.

ETAPAS PARA O ATENDIMENTO INICIAL:

Planejamento;
Triagem; Avaliao primria;

Restabelecimento dos sinais vitais;

Avaliao secundria; Reavaliao;

Tratamento definitivo.

PLANEJAMENTO
A fase do planejamento fundamental para o sucesso do atendimento e deve existir,antes mesmo que o acidente acontea.A equipe do trauma,no ambiente pr-hospitalar e hospitalar,deve estar preparado sob o ponto de vista de equipamentos e acima de tudo recursos humanos disponveis.Na maioria das vezes no podemos prever quando ir acontecer uma catstrofe ou mesmo um grande acidente,envolvendo muitas vtimas,por isso o planejamento inclui conhecer os recursos disponveis para se obter ajuda,principalmente no que diz respeito equipe de sade.

TRIAGEM
A triagem baseada na necessidade de restabelecimento dos sinais vitais da vtima e as condies do hospital que ir proceder tal tratamento.Portanto a primeira triagem se d na cena do acidente e de responsabilidade da equipe de atendimento pr-hospitalar e mais tarde no ambiente hospitalar: Pr hospitalar: Quando o numero de vtimas excede as condies de transporte da cena do acidente at o hospital, de responsabilidade desta equipe triar os pacientes que devero receber o primeiro atendimento,prioridade para transferncia e qual hospital mais indicado para tratar as leses.

Quando o numero de vtimas superar as condies do hospital para onde foi transportado,sob o ponto de vista de recursos humanos e materiais,os pacientes devero ser triados,pela equipe do trauma,para serem submetidos ao atendimento inicial e tratamento definitivo ou possvel transferncia; Mobilizar outros hospitais para o recebimento das vitimas do acidente;

AVALIAO PRIMRIA
A avaliao inicial deve identificar leses que comprometem a vida do paciente e,concomitantemente,estabelecer condutas para a estabilizao dos sinais vitais e tratamento desta anormalidades.

Este processo se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado,a saber:

A- Abordagem das vias areas,com imobilizao de coluna cervical; B-Controle da respirao e ventilao; C-Circulao e controle de hemorragias;

D-Avaliao neurolgica;
E_Exposio completa do paciente e medidas para evitar hipotermia.

A) VIAS AREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL:

A avaliao inicial deve identificar rapidamente sinais sugestivos de obstruo de vias areas,atravs da inspeo da cavidade oral e observao de alguns sinais que possam indicar hipxia e obstruo: Agitao motora-sugere hipxia;
Sonolncia-sugere Hipercabia; Cianose sugestivo de hipxia; Sons anormais (roncos)-obstruo de faringe; Disfonia-obstruo de laringe.

Concomitante estabilizao das vias areas deve-se proceder o exame da integridade da coluna cervical,atravs do exame fsico,neurolgico e sinais sugestivos de leso nesta estrutura,e associar os achados ou ausncia de sinais com mecanismo de trauma.As manobras realizadas no podem converter uma fratura estvel em uma leso com comprometimento neurolgico.

Regra: Todo paciente com mltiplos traumatismos,com leses aparentes acima das linhas claviculares e,especialmente,com alterao do nvel de conscincia,deve ser considerado como portador de leso em coluna cervical.

B) RESPIRAO E VENTILAO:
A permeabilidade das vias areas no garante uma ventilao satisfatria do paciente,para isso fundamental um adequado funcionamento do trax,pulmes e diafragma.Algumas situaes podem comprometer a ventilao,a saber:

Pneumotrax Hipertensivo;
Contuso pulmonar; Pneumotrax aberto; Hemotrax macio.

C) Circulao com controle de hemorragias:

A hipovolemia com conseqente choque hemorrgico a principal causa de morte em paciente traumatizados.Alguns parmetros so fundamental importncia na avaliao inicial e determinao da hipovolemia: Pulso; Cor da pele; Enchimento capilar; Presso arterial; Presso de pulso; Sudorese.

D) AVALIAO DO ESTADO NEUROLGICO:

Uma rpida avaliao do padro neurolgico deve determinar o nvel de conscincia e a reatividade pupilar do traumatizado.A escala de coma de Glasgow pode ser usado na cena do acidente e em uma avaliao secundria: Na avaliao inicial usamos o mtodo proposto pelo ATLS:
A- Alerta: V-Resposta ao estimulo verbal; D-Responde a estimulo doloroso I-Inconsciente.

E) EXPOSIO DO PACIENTE COM CONTROLE DE HIPOTERMIA:

O paciente traumatizado deve ser completamente despido de suas vestes para facilitar o exame completo e a determinao de leses que podem representar risco de morte. A Proteo do paciente contra hipotermia de suma importncia,pois cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alterao durante a fase de atendimento inicial,com reduo de 1C a 3C,comprometendo o tratamento por aumentar a perda de calor.

Alguns fatores que Predispe o traumatizado a desenvolver hipotermia:

1) Edema e hipoglicemia so fatores que comprometem a produo de calor;

2) Trauma associado intoxicao por lcool ou drogas tem maior perda de calor;
3) Trauma craniano pode comprometer o centro termorregulador; 4) Infuso de lquidos no aquecidos durante a fase de restabelecimento dos sinais vitais;

5) Tempo de Exposio ambiente frio ,molhado,e outras condies que podem provocar hipotermia;
6) Uso prolongado de roupas molhadas.

O tratamento do paciente hipotermico deve sempre estar no ABCD:

1) Permeabilizar as vias areas;
2) Administrar oxignio com mascara com fluxo de 12 15 litros/minuto;

3) Proceder as manobras para intubao se for necessrio;

4) Aquecer o paciente com aquecedores eltricos,cobertores e aquecer o ambiente (sala de trauma) 5) Administrar glicose hipertnica na evidncia de hipoglicemia;

6) Administrar lquidos aquecidos por via endovenosa; 7) Proceder lavagem gstrica com soro aquecido;

8) Se o paciente for submetido ao lavado peritonial diagnstico,este procedimento deve ser realizada com soro aquecido.
Outro importante aspecto a ser pesquisado na avaliao primria o mecanismo do trauma,que muito facilita na determinao das leses.Sempre que houver condies deve-se questionar com a vtima,familiares ou equipes de atendimento pr-hospitalar qual foi o tipo de acidente.A resposta obtida permite uma associao com possveis leses,algumas esto descritas seguir:

Mecanismos de Trauma e Possveis Leses

IMPACTO FRONTAL Leso de coluna cervical; Leso de trax; Contuso cardaca; Pneumotrax; Transseco de aorta (desacelerao);

Leso de fgado e/ou bao;

Leso de joelho e/ou quadril; Leso de punho, cotovelo, joelho, quadril;

IMPACTO NA LATERAL DO VECULO

Fratura de coluna cervical; Leso contra lateral do trax; Leso lateral do trax; Pneumotrax; Ruptura traumtica da aorta; Ruptura diafragmtica

Leso de fgado ou bao (dependendo do lado do impacto);Fratura de plvis ou acetbulo;

EJEO PARA FORA DO VECULO:

Aumenta significativamente o padro das leses, expondo o paciente a um maior risco de morte pela associao de um grande nmero de mecanismos de leses.

BICICLETA OU PEDESTRES
Trauma de crnio; Trauma torcico e abdominal;

Fratura de extremidades.

FALTA DO CINTO DE SEGURANA

Leso traco abdominal; Leses de crnio, face, coluna cervical; Ejeo do veculo.

IMPACTO NA TRASEIRA DO AUTOMVEL

Fratura de coluna cervical;

QUEDAS= considerar a altura, idade da vtima, tipo de superfcie e se houve interrupo durante a queda.
P- fratura de calcneo, tbia, fbula, joelho, fmur e bacia; Deitado- dorsal= leso renal e coluna ventral= leso toracoabdominal e face De cabea- leso de crnio, coluna cervical e face

Sentado- leso em col. toraco- lombo-sacral

ATROPELAMENTO= pesquisar tipo de veculo e localizao do impacto.

Leses torocoabdominais e leses de membros inferiores.

ACIDENTES COM INCNDIOS E/OU EXPLOSES

Riscos de inalao.

ACIDENTES DE TRABALHO= qual o tipo de mquina? Caractersticas do local?

Esmagamento de membros;

Amputaes traumticas;
Queimaduras; Contaminao com riscos de infeco

QUEM PROCEDEU ao RESGATE= pessoal especializado? Pessoal no especializado?

Riscos de iatrogenias.

TRANSPORTE= qual o tipo de transporte da cena do acidente at o hospital?

Riscos de iatrogenias

RESTABELECIMENTO DOS SINAIS VITAIS

O atendimento inicial deve estar baseado na sistemtica proposta da abordagem das vias areas,restabelecimento da respirao,restabelecimento do padro hemodinmico,avaliao neurolgica e exposio completa do paciente com controle dos riscos de hipotermia.

AVALIAO SECUNDRIA
A avaliao secundria no deve iniciar antes que a avaliao primria e a fase de restabelecimento dos sinais vitais esteja completa.Trata-se de um exame do corpo no sentido cfalo-caudal,que objetiva a deteco de leses.Nesta fase realizamos: 1) Monitorizao: presso arterial,freqncia cardaca,presso de pulso,volume e caracterstica da diurese e temperatura corporal;

2) Aplicao da escala de coma de Glasgow;

3) Exames laboratoriais;

4) Exames radiogrficos;

5) Lavado peritoneal diagnstico.

A avaliao secundria compreende as seguintes etapas: 1) Histria geral,tipo e causa do acidente; 2) Alergias; 3) Uso freqente de medicamentos;

4) Uso de medicamentos em atendimento prestado em outra unidade antes da transferncia;

5) Doenas pr existentes;

6) Ultima refeio;
7) Exame fsico,cfalo caudal.

REAVALIAO
Algumas leses podem evoluir rapidamente causando instabilidade respiratria,ventilatria,hemodinmica e ou neurolgica.O atendimento inicial deve estar centrado na deteco de leses severas que podem de fato,deteriorar os sinais vitais do paciente,que as veses no esto evidentes na avaliao primria.O relato de dor um importante dado para determinao destas leses,portanto o uso de analgsicos e sedativos contra indicado nesta fase,uma vez que podem mascarar quadros neurolgicos e outras leses graves em evoluo.

TRANFERNCIA TRARAMENTO DEFINITIVO

A deciso de transferir o paciente mdica,mas a responsabilidade de toda equipe que atendeu.Este processo permitido somente aps a avaliao primria e o restabelecimento dos sinais vitais.Deve estar baseada na gravidade das leses,na resposta terapia adotada no primeiro atendimento,no possvel prognstico da vitima e nos recursos humanos,materiais tecnolgicos,do hospital,para estabelecer o tratamento definitivo. A conduta que definitivamente ir tratar as leses traumticas est centrada no aspecto fisiolgico do paciente,doenas pr existentes,mecanismo de trauma,fatores que alteram o prognstico e capacidade da equipe.

BIBLIOGRAFIA:
TREVILATO,G.Guia prtico de Primeiros Socorros.O que Fazer em caso de Emergncia.3.ed.So Paulo.2001.

PAVELQUEIRES,Shirlene,Mast Nvel Mdio e Avanado,Manobras avanadas de Suporte ao Trauma.1 ed.Ribeiro Preto:Copiadora Laguna,1998,174p,30cm.

FIM