Curso: Actualización en temas de Medicina de

Emergencias
Módulo 2: La Neumonía Adquirida en la Comunidad
Clase: La Neumonía Adquirida en la Comunidad

CONTENIDOS

contenidos ......................................................................................... - 1 -

Introducción...................................................................................... - 2 -

La nac en números ............................................................................ - 3 -

Hacia una definción de la nac ........................................................... - 4 -

Fisiopatología .................................................................................... - 5 -
Algunos mecanismos de instalación de la NAC ........................................- 7 -
Estadíos de la NAC ................................................................................- 8 -
Para tener en cuenta.............................................................................- 9 -

La presentación clínica.................................................................... - 12 -

Neumonía Típica y Atípica............................................................... - 14 -

Algunas consideraciones sobre la NAC ........................................... - 15 -

Neumonía por Hantavirus y Tuberculosis ..............................................- 15 -
Otras neumonías.................................................................................- 16 -
Complicaciones ...................................................................................- 16 -

Los métodos diagnósticos ............................................................... - 17 -

La radiografía de tórax ........................................................................- 18 -
La confirmación del microorganismo patógeno......................................- 22 -

Los agentes etiológicos ................................................................... - 26 -

Neumococo (streptococcus pneumoniae)..............................................- 26 -
Estafilococo (staphylococcus aureus)....................................................- 27 -
Enterobacterias...................................................................................- 28 -
Escherichia Coli...................................................................................- 29 -
Pseudomona Aeruginosa .....................................................................- 30 -

-1-
 Haemophilus Influenzae .....................................................................- 31 -
Mycoplasma Pneumoniae ...................................................................- 31 -
Chlamydia ..........................................................................................- 32 -

Los casos específicos....................................................................... - 33 -

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)..............................- 33 -
Diabéticos ..........................................................................................- 34 -
HIV ....................................................................................................- 35 -
Embarazo ...........................................................................................- 36 -
Diagnósticos diferenciales....................................................................- 37 -

Evaluación del paciente y estratificación del riesgo ....................... - 38 -

El tratamiento ................................................................................. - 42 -
Tratamiento de soporte .......................................................................- 42 -
Tratamiento antibiótico .......................................................................- 44 -

Conclusiones ................................................................................... - 46 -

INTRODUCCIÓN

La Neumonía adquirida de la Comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente

que tiene una amplia gama de presentaciones y que constituye un gran
desafío para los médicos de emergencias, por tratarse de la enfermedad
infecciosa asociada a mayor mortalidad.

En esta clase haremos un recorrido por diversos aspectos de la NAC con el

fin de brindarles información, recursos y herramientas para su práctica
profesional.

Los principales temas que trataremos serán:

• La NAC en números. Algunos datos epidemiológicos

• Definición de la NAC
• Fisiopatología
• Presentación clínica
• Métodos diagnósticos
• Agentes etiológicos

-2-
 • Casos específicos
• Diagnósticos diferenciales
• Evaluación del paciente y estratificación del riesgo
• Tratamiento

Es importante señalar que en distintos momentos de la clase haremos

referencia a la interacción de factores como el estado inmunológico de los
pacientes, la virulencia de los patógenos involucrados y el ambiente en el
cual se desarrolla la enfermedad, ya que es la interacción entre éstos lo que
hace de la NAC, su diagnóstico y su manejo un auténtico desafío para los
médicos de emergencias.

LA NAC EN NÚMEROS

Si bien existen pocos datos a nivel nacional en la Argentina, el Boletín

Epidemiológico Nacional del Ministerio de Salud y Acción Social considera a la
NAC como:
• la 6ª causa de muerte en general
• y la 5ª causa en mayores de 60 años.

La mayor incidencia se observa en las edades extremas de la vida y el

principal patógeno en adultos jóvenes suele ser un virus o microorganismo
atípico y las tasas de morbimortalidad son reducidas1.

Según datos del Consenso Argentino, la NAC afecta al 1% de la población

anualmente, siendo su incidencia anual de 10-15 casos/1000 habitantes. De
este porcentaje, el 80% de los casos se maneja en forma ambulatoria.

Cabe destacar que la mortalidad en los pacientes tratados en forma

ambulatoria es menor al 1%2, mientras que en los pacientes internados en
Unidad de Terapia Intensiva (UTI) alcanza el 37% (18% en pacientes
ancianos y hasta un 30 % en los pacientes institucionalizados3). De los
pacientes internados en forma global la mortalidad es de 8-10%.

Respecto de la realidad en otros países, podemos tomar el caso de los

Estados Unidos, donde la incidencia anual es de 2 a 4 millones, lo que resulta

-3-
en aproximadamente 500.000 internaciones por esta causa, requiriéndose el
ingreso en UTI de entre el 10 y el 25% de los pacientes1.

Estos números reflejan que debemos utilizar herramientas que permitan

evaluar la severidad de presentación de la NAC a fin de evitar el destino
inadecuado de los pacientes.

Más adelante nos referiremos a la importancia de tomar en cuenta no sólo el

estado inmunológico de los pacientes, sino también a la virulencia de los
patógenos involucrados y al ambiente en el cual se desarrolla la enfermedad.
Ya que la interacción de estos tres factores hace de esta patología, su
diagnóstico y su manejo, un desafío para nosotros, los médicos de
emergencias.

HACIA UNA DEFINCIÓN DE LA NAC

En más de una oportunidad se ha intentado elaborar una definición general

de la NAC. Sin embargo, ha resultado difícil llegar a un acuerdo entre las
distintas sociedades. Ante esta realidad, tomaremos aquí la definición más
utilizada1, 4:

“Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas
de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de
tórax (Rx Tx) producido por dicha infección. Se presenta en pacientes que no
estuvieron hospitalizados durante los 14 días previos”.

Aunque creemos que ésta es la definición más acertada, debemos tener en

cuenta que no es aplicable en todos los casos.

Por ejemplo, en algunas oportunidades se encontrarán con pacientes con

placas radiográficas compatibles con neumonía, sin signo-sintomatología
definida y en otros, el contexto clínico del paciente les hará sospechar
fuertemente de una NAC, a pesar de no poseer infiltrados radiográficos
compatibles.

-4-
En un artículo publicado en 2004 por The American Journal of Medicine5 se
señalaba que hasta el 7% de los pacientes con sospecha clínica de neumonía
posteriormente confirmada, no poseían alteraciones radiográficas al ingreso.
Tal sería el caso de pacientes deshidratados o inmunosuprimidos.

Luego de esta introducción, nos centraremos en aspectos claves de la

fisiopatología de la NAC.

FISIOPATOLOGÍA

¿Cómo se desarrolla la NAC? ¿Cuáles son sus vías de transmisión? ¿Qué

situaciones favorecen su instalación? ¿Es posible diferenciar estadios en su
evolución? ¿Cuáles? A continuación nos referiremos a todos estos aspectos
que hacen a la fisiopatología de la neumonía.

Comencemos por su desarrollo. Éste requiere de:

• la presencia de defectos de las defensas del huésped (PACIENTE),

• la presencia de un organismo particularmente virulento

(VIRULENCIA),

• la inoculación de una gran cantidad de microorganismos (AMBIENTE).

Tendremos, entonces, una amplia gama de presentaciones clínicas para la

misma patología.

Cuadro I - INFECCIONES
AFECCION LOCAL NEUMONIA LEVE
EXTENSION PULMONAR INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA COMPLICACIONES
COMPROMISO SEPSIS SEVERA-SHOCK
SISTEMICO SÉPTICO.

Respecto de sus vías de transmisión, las dos principales son:

• la microaspiración
• y la inhalación directa de fludge.

-5-
No obstante, pueden verse otras formas de contagio menos comunes
como:
• la diseminación hematógena directa (endocarditis, utilización de
drogas endovenosas),
• la inoculación directa (trauma de tórax penetrante, cirugías
torácicas),
• el contagio por contigüidad (infecciones subdiagragmáticas)6.

Es importante señalar que dentro de la flora habitual de la orofaringe, incluso

en individuos sanos, podemos encontrar haemophilus influenzae,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, y Moraxella catarrhalis.

En relación con las microaspiraciones, cabe destacarse que la alteración de

la conciencia con la pérdida de reflejos tusígenos (convulsiones, alcohol,
drogas de abuso), y la alteración en la deglución (medicamentos, accidente
cerebrovascular (ACV), demencia, enfermedad de Parkinson) predisponen a
la microaspiración con el riesgo de desarrollar neumonía. Sin embargo, un
estudio demostró que cerca del 50% de las personas sanas presentan
microaspiraciones mientras duermen7.

En cuanto a las defensas, es importante tener en cuenta que mientras las

vías aéreas poseen distintos métodos de protección -tos, estornudos, capa
de moco, deglución, epitelio ciliado que expulse los patógenos a la
orofaringe-, en la segunda vía de contagio –la inhalación directa de fludge-
se evaden estas barreras naturales al ingresar los patógenos directamente al
tracto respiratorio mediante gotas de fludge.

Estos patógenos son presentados posteriormente por los macrófagos

alveolares iniciando la cascada inflamatoria. Esta cascada y el aumento de
los neutrófilos llevan a la lesión pulmonar posterior.

-6-
 ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORO- VÍA DE CONTAGIO INHALATORIO

Por lo tanto, para el desarrollo de la neumonía, el patógeno debe alcanzar el alveolo y

diezmar las defensas del huésped, ya sea por alteraciones previas de éstas, por la
cantidad de inoculo o por la virulencia del germen.

El hecho de que todo el tracto respiratorio de los seres humanos esté

colonizado con microorganismos potencialmente patógenos favorece la
instalación de la NAC.

Por ello, a continuación describiremos algunos factores que causan este

proceso.

Algunos mecanismos de instalación de la NAC

• En pacientes hospitalizados, la fibronectina -que evita la adhesión de

las bacterias Gram negativas en la orofaringe- favorece la adhesión
de estreptococos volviéndose, entonces, la orofaringe un reservorio
de secreciones infectadas.

• El tratamiento antiácido en pacientes hospitalizados como profilaxis

para la hemorragia digestiva alta (HDA) aumenta el valor de pH
gástrico a valores por encima de 4, permitiendo el sobrecrecimiento
bacteriano.

-7-
 • Las vías aéreas bajas de los pacientes con fibrosis pulmonar o EPOC
son fácilmente colonizables, así como las de los pacientes
traqueostomizados crónicos.

• Es importante considerar que en un reporte sobre pacientes

politraumatizados se obtuvo hasta 18% de cultivos nasales positivos
staphylococcus aureus al ingreso al hospital8, y hasta 1.12% eran
portadores de staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).

• Una vez ingresado el microorganismo a los alvéolos por cualquiera de

las formas descriptas previamente, prolifera y origina inflamación en
la zona. Entonces, un líquido rico en proteínas y derivados del ácido
araquidónico, leucotrienos, prostaglandinas, enzimas proteolíticas
etc., invade la luz alveolar en un intento de defensa, pero pudiendo
ser, en contraposición, un excelente medio de cultivo para los
patógenos. Incluso, puede ayudar a la propagación a los alvéolos
adyacentes10.

Hasta aquí nos hemos concentrado en el proceso de desarrollo de la

NAC, sus vías de transmisión y algunos factores que favorecen su
instalación. Para continuar, describiremos sus estadios.

Estadíos de la NAC

Pueden diferenciarse los siguientes estadios en su evolución:

1. Congestión

2. Hepatización hemática o roja

3. Hepatización gris

- 8 - Complicaciones
Resolución
 ESTADIOS DE LA NAC

1. El primer estadio de la NAC se denomina congestión y se caracteriza

por el gran exudado seroso, la rápida proliferación microbiana y la
hiperemia vascular.

2. El segundo estadio se conoce como hepatización hemática o roja.

En esta etapa los espacios aéreos se llenan de leucocitos
polimorfonucleares y se presenta una exagerada congestión vascular que
permite la extravasación de hematíes. Estos últimos son los que le dan al
pulmón el aspecto microscópico rojizo. La densa reacción inflamatoria
que ocupa los espacios previamente “aéreos” le da una consistencia
pseudohepática.

3. El tercer estadio se conoce como hepatización gris. En esta etapa se

presenta una desintegración en diversas fases de leucocitos y hematíes y
acumulación de fibrina con exudado inflamatorio que ocupa la totalidad
de los espacios alveolares10, 11, 12.

4. Por último -dependiendo del estado inmunológico del paciente, del

tratamiento recibido y de la virulencia del patógeno, entre otros factores-
la NAC puede evolucionar de dos formas completamente distintas:

• Resolución. En este caso se reabsorbe progresivamente el

exudado intraalveolar.
• Complicaciones. Éstas serán descriptas más adelante en
el apartado correspondiente.

Para tener en cuenta

Existe una serie de factores y condiciones que hacen más frecuente la

aparición de patógenos oportunistas, entre ellos:

-9-
 • el número creciente de transplantes,
• las enfermedades autoinmunes,
• las inmunodeficiencias,
• la inmunosupresión secundaria al tratamiento de enfermedades
tumorales,
• el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA),
• la tuberculosis,
• el aumento de la población mayor de 65 años.

Por otro lado, el uso indiscriminado de los antibióticos (ATB), los

nuevos antibióticos y el cambio en la sensibilidad a los mismos hacen
del tratamiento empírico un desafío para todos los profesionales, tarea que
puede ser aún más difícil si tenemos en cuenta las migraciones desde y hacia
otros lugares del mundo. El mejor ejemplo es la gripe aviar que, a menos de
un año de su aparición en Asia, ya tiene casos en Europa.

En determinadas situaciones también se deben considerar los factores

extrínsecos al huésped, como por ejemplo:

• la neumonía por legionella pneumophila en los Estados Unidos debido

a la aerosolización de agua contaminada (sistemas de ventilación);

• la exposición doméstica y ocupacional a vectores asociados a

patologías específicas (pájaros, ratones, etc.);

• el hacinamiento (geriátricos, guarderías, etc.) asociado a brotes de

neumonía por H. Influenzae, S. pneumoniae, M. pneumoniae;

• y las zonas endémicas de Hantavirus, Coccidiodes immitis,

Histoplasma, etcétera.

El siguiente cuadro sintetiza las condiciones epidemiológicas asociadas a

patógenos específicos:

- 10 -
 CUADRO II
CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS
ASOCIADAS A PATÓGENOS ESPECÍFICOS
ALCOHOLISMO S.PNEUMONIAE, ANAEROBIOS, BACILOS
GRAMNEGATIVOS, TUBERCULOSIS
FUMADORES/EPOC S.PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE,
MORAXELLA CATARRHALIS.
ASILOS S.PNEUMONIAE, BACILOS GRAMNGATIVOS,
H.INFLUENZAE, STAPHYLOCOCCUS AUREUS,
ANAEROBIOS, CHLAMYDIA PNEUMONIAE,
TUBERCULOSIS
MALA HIGIENE ANAEROBIOS
DENTAL
EPIDEMIA DE LEGIONELLA
LEGIONELLA
EXPOSICION A HISTOPLASMA CAPSULATUM
MURCIELAGOS
EXPOSICION A CHLAMYDIA, CRYTOCOCCUS NEOFORMANS,
PAJAROS H.CAPSULATUM
EXPOSICION A COXIELLA BURNETII (FIEBRE Q)
ANIMALES DE GRANJA
O GATAS
PARTURIENTAS
INFLUENZA ACTIVA S.PNEUMONIAE, S.AUREUS, H.INFLUENZAE.
BRONCOASPIRACION ANAEROBIOS, NEUMONITIS QUIMICA
ENFERMEDAD PSEUDOMONA AERUGINOSA, PSEUDOMONA CEPACIA O
PULMONAR S.AUREUS.
ESTRUCTURAL
(BRONQUIECTASIAS,
FIBROSIS QUISTICA
USO DE DROGAS S.AUREUS, ANAEROBIOS, TUBERCULOSIS,
ENDOVENOSAS PNEUMOCYSTIS CARINII
OBSTRUCCION ANAEROBIOS
ENDOBRONQUIAL
USO RECIENTE DE NEUMOCOCO RESISTENTE, P.AERUGINOSA.
ANTIBIOTICOS

Luego de este recorrido por diversos aspectos de la fisiopatología de la NAC,

les proponemos continuar con su presentación clínica.

- 11 -
LA PRESENTACIÓN CLÍNICA

La siguiente situación se presenta habitualmente en nuestra experiencia en

una Central de Emergencias (CEM):

“Mientras que estamos definiendo otro paciente, aparece por la puerta

una de las enfermeras de Triage con una hoja de ingreso en la mano,
diciendo que “no ve bien” a un paciente recién ingresado a la CEM.
Nuestro paciente es un hombre de 35 años sin antecedentes de
relevancia que ingresa por tos no productiva de 5 días de evolución y
registros febriles presentes a pesar de utilizar antipiréticos. Refiere
haber padecido fiebre esa mañana, dolor en hemitórax derecho al
toser y expectoración purulenta.

Con el examen físico encontramos:

- palidez cutánea generalizada,
- Temperatura Axilar (Tax): 39º C;
- Frecuencia Cardíaca (FC): 110 latidos por minuto (lpm);
- Frecuencia Respiratoria (FR): 25 respiraciones por minuto (rpm);
- Tensión Arterial (TA): 110/60;
- Saturometría de Pulso (SpO2): 90%.

Durante el examen el paciente refiere haber tenido escalofríos y

aumento del dolor toráxico. Presenta rales crepitantes finos en base
derecha, matidez a la percusión de columna y disminución de los
ruidos respiratorios. No encontramos alteraciones significativas en el
resto del examen.

Decidimos tomar una muestra de esputo, hemocultivos, laboratorio y

radiografía de tórax (RxTx) de frente y de perfil. Colocamos vía
periférica, iniciamos antipiréticos y terapia antibiótica empírica,
mientras esperamos los resultados de los estudios solicitados…

¿Encontramos en este caso síntomas y signos que nos lleven a considerar la

presencia de una NAC? Veamos, entonces, cómo se presenta clínicamente
esta patología…

- 12 -
En primer lugar, es necesario aclarar que los síntomas de la NAC pueden ser
variables de un paciente a otro, en particular si consideramos que en los
ancianos los cuadros son mucho menos floridos aunque esto no implique que
sean menos severos.

Asimismo, pueden ser tanto sistémicos como respiratorios.

Entre los síntomas sistémicos podemos mencionar:

• astenia (hasta en el 91% de los casos),
• sensación febril (74%),
• anorexia (71%),
• cefalea (58%),
• y mialgias (51%).

Entre los síntomas respiratorios encontramos:

• tos (86%),
• disnea (72%),
• expectoración (64%),
• dolor pleurítico (46%)
• y hemoptisis (16%) 13.

Respecto de la exploración física, los signos más frecuentes son:

• taquipnea (en el 49% de los casos),
• taquicardia (41%)
• e hipertermia (34%).

En cuanto a las alteraciones auscultatorias, éstas suelen estar ausentes

en el 66% de los pacientes que requieren internación y en el 85% de
pacientes con formas menos severas.

Recuerden que siempre se debe realizar un examen físico exhaustivo. Sin ningún
hallazgo la probabilidad de tener NAC es del 1%.

Es importante también señalar que lamentablemente no existe ninguna

combinación de signos y síntomas que confirme la presencia de neumonía14.

- 13 -
Por ejemplo, en pacientes ancianos con neumonía radiológica no pudo
realizarse el diagnóstico clínico hasta en el 50% de los casos.

NEUMONÍA TÍPICA Y ATÍPICA

En la descripción clásica se habla de dos tipos de neumonía: la atípica y la

típica. Veamos qué dice la literatura respecto de esta clasificación.

La literatura actual sugiere que la presentación clínica de la NAC suele ser

homogénea. No obstante, en publicaciones anteriores se encuentra una
división tradicional entre estos dos tipos de neumonía al ser consideradas
como dos síndromes diferentes.

A continuación las describiremos ya que pueden tener un cierto valor

diagnóstico.

Comencemos por la neumonía atípica…

9 Este tipo de neumonía es habitualmente producida por Mycoplasma

pneumoniae o C. pneumoniae, L. pneumoniae, anaerobios bucales,
c.burnetti, p.carinii, H. capsulatum, c.immitis, etcétera.
9 Posee un comienzo gradual.
9 Presenta síntomas extrapulmonares (fatiga, odinofagia, cefalea,
mialgias, diarrea, náuseas y vómitos), respiración superficial, tos seca
y anomalías radiográficas a pesar de observarse mínimas alteraciones
en el examen físico (estertores).
9 Dentro de las complicaciones esperables para la neumonía por
Micoplasma encontramos el eritema nodoso, la miringitis ampollosa,
la mielitis transversa y la encefalitis.

La neumonía típica, en cambio…

9 Es causada en la mayoría de los casos documentados por S.
pneumoniae y, en menor medida, por H. influenzae y flora mixta
bucal (aerobia y anaerobia).
9 En ella la fiebre habitualmente es de comienzo brusco.
9 Se presenta tos productiva con esputo purulento, respiración
superficial y puede observarse a veces dolor pleurítico (en “puntada
de costado”).

- 14 -
 9 En las zonas pulmonares que se corresponden a las alteraciones
radiográficas se puede auscultar egofonía, ruidos bronquiales y
estertores, signos de condensación pulmonar, matidez a la percusión
y aumento del frémito10, 13.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA NAC

Es importante recordar que algunos virus como el de la gripe pueden

producir neumonías caracterizadas por una presentación con síntomas
extrapulmonares, tos no productiva, escalofríos, fiebre y respiración
superficial. Estos casos son más frecuentes en época invernal.

En pacientes inmunosuprimidos se debe tener en cuenta la varicela y el

sarampión, así como también el Citomegalovirus y el P.carinii.

En niños pequeños se debe considerar el virus sincitial respiratorio

(VSR).

Estos agentes predisponen a una posterior infección bacteriana por

destrucción de la barrera mucociliar. Esta sobreinfección puede ser
continuada al proceso viral o separarse de éste por algunos días.

Neumonía por Hantavirus y Tuberculosis

En una época en la que son comunes las migraciones internas y externas, es

fundamental tener siempre en mente dos patologías que pueden ser severas
y generadoras de casos de neumonía: el Hantavirus y la Tuberculosis.

• El Hantavirus inicia con pródromos febriles inespecíficos luego de

una exposición que puede o no ser obvia. Luego de la exposición
aparece insuficiencia respiratoria que progresa conjuntamente con
infiltrados radiográficos en forma rápida. Se acompaña de
alteraciones del laboratorio con signos de hemoconcentración,
leucocitosis con neutrofilia, inmunoblastos circulantes y
1, 2
trombocitopenia .

• La Tuberculosis se presenta con sudoración profusa nocturna,

expectoración herrumbrosa o sanguinolenta, tos, disnea e incluso

- 15 -
 dolor pleurítico. También se presenta pérdida de peso y
empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento antibiótico
empírico (esto de debe a que en algunos casos, debido a la baja
alerta estos pacientes, suelen recibir tratamiento empírico para NAC).

Otras neumonías

Otras neumonías pueden presentar en su evolución signos o síntomas

característicos del patógeno causante.

• Las neumonías por S.aureus de causa hematógena suelen estar

presentes en pacientes en estado crítico con signos de infección
intravascular e incluso endocarditis.

• La neumonía por legionella, aunque muy infrecuente en nuestro

país -se conocen reportes aislados, habitualmente por viajes al
extranjero-, suele producir cuadros graves con alteración del
sensorio, hiponatremia severa, anomalías hepáticas y renales.

Complicaciones

Al mencionar los estadios de evolución de la NAC señalamos que,

dependiendo del estado inmunológico del paciente, del tratamiento recibido y
de la virulencia del patógeno, entre otros factores- la NAC puede evolucionar
de dos formas completamente distintas: puede darse una resolución o
pueden presentarse complicaciones. Señalaremos, entonces, algunas de
sus complicaciones.

Dentro de las graves y potencialmente fatales encontramos:

• la Neumonía Severa de la Comunidad (NSC) (ver cuadro III),
• el shock séptico,
• y el Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA).

El siguiente cuadro presenta los criterios para el diagnóstico de NSC:

- 16 -
 CUADRO III - Criterios para diagnosticar NSC
Frecuencia respiratoria >30 por min.
PaO2/FiO2 <250 o
PO2 (a FiO2 21%) <50 mmhg
ARM Si
Progresión de lesiones en RX >50% en 48 hs.
tórax
Tensión arterial sistólica <90 mmhg o requerimiento de
inotropicos.
Diuresis <1ml/kg/h
Deterioro del estado mental Sí

También se pueden presentar complicaciones adyacentes a la NAC, como

el derrame pleural (25%), la empiema (1%) y la pericarditis purulenta.

En los casos en los cuales los pacientes presentan bacteriemias, pueden

observarse focos infecciosos metastáticos (extrapulmonares). Entre ellos, los
principales son:
• artritis séptica,
• meningitis,
• endocarditis,
• y peritonitis en los pacientes que poseen ascitis10.

Como puede observarse, la neumonía se presenta de diversas maneras, puede estar

asociada a otras patologías y en su evolución puede derivar en diversas
complicaciones.

LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Ya hemos visto que los signos y síntomas nos orientan en la sospecha clínica
de la NAC. La radiografía de tórax nos ayuda a confirmar el diagnóstico. El
resto de los estudios complemetarios evaluarán el impacto que la NAC
producirá en el paciente.

- 17 -
Los estudios de laboratorio que se recomiendan son:

• hemograma,

• monograma sérico,

• uremia,

• creatininemia,

• y glucosa.

En los pacientes que presenten dificultad respiratoria o hipoxia (caída del

SpO2), deberán solicitar análisis de gases arteriales y en aquéllos
severamente comprometidos es necesario agregar valores de coagulación
y hepatograma15.

Es importante tener en cuenta que los estudios de laboratorio suelen ser

poco específicos. Sin embargo, un recuento de leucocitos totales por
encima de 15.000/mm3 disminuye las posibilidades de que sea una NAC por
bacterias atípicas o por virus, siendo las bacterias atípicas la causa más
común.

En los casos de linfopenia o neutropenia puede indicar inmunosupresión.

Puede observarse también alteraciones renales o hepáticas asociadas a
sepsis o a una enfermedad de base. La insuficiencia hepática o renal también
pueden orientarnos a la utilización de drogas que no sean lesivas
(nefrotóxicas o hepatotóxicas) o a la adecuación de dosis de acuerdo al
clearence de creatinina.

Por su parte, el estudio de los gases en sangre puede orientarnos a la

gravedad de la NAC en momentos en los cuales la SpO2 no puede utilizarse
como parámetro fidedigno (por ejemplo, en los casos de mala perfusión
periférica o anemia).

La radiografía de tórax

Veamos ahora algunos aspectos de este recurso importante para el

diagnóstico de la NAC

- 18 -
Si bien sabemos que la radiografía de tórax forma parte del diagnóstico, se
debería solicitar además cuando el paciente:

• tiene hallazgos sugestivos como anormalidades en el examen de

tórax, fiebre o taquicardia sin foco claro;

• tiene enfermedades severas asociadas, inmunosupresión, sepsis

severa o shock;

• se trata de pacientes que deben ser internados2;

• se trata de pacientes que no respondan al tratamiento empírico

inicial.

En los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

siempre se debe realizar la radiografía de tórax, tema que analizaremos con
más detalle en el módulo sobre este tema.

También debemos considerar que los hallazgos radiográficos no siempre

son específicos. No obstante, algunos patrones radiográficos pueden a
veces orientarnos sobre el patógeno causante:

• la consolidación lobar puede observarse en neumonías por

Klebsiella o neumococo;

• el broncograma aéreo y el infiltrado segmentario pueden

asociarse a NAC por bacterias piógenas;

• los infiltrados en parche o algodonosos se pueden observar en NAC

por legionella, virus, micoplasma, chlamydia y hongos.

• el infiltrado intersticial es habitualmente típico en las neumonías

por virus, micoplasma o por P.carinii.

• el patrón miliar -pequeños nódulos diseminados del tamaño de la

semilla de Mijo- en ambos pulmones se asocia a hongos,
tuberculosis o enfermedades granulomatosas.

- 19 -
Patógenos productores de infiltrados focales y pulmonares difusos
CUADRO IV - PATOGENOS PRODUCTORES DE INFILTRADOS
FOCALES
NEUTROPENICOS TRASPLANTADOS HIV
BACILOS GRAM BACTERIAS BACTERIAS
NEGATIVOS
HONGOS (ASPERGILUS, TUBERCULOSIS TUBERCULOS
MUCOR, FUSARIUM) IS
NEUMONITIS POR DROGAS NOCARDIA MICOSIS
O RADIACION ENDEMICAS
MYCOPLASMA HONGOS (HISTOPLASMA,
CRIPTOCOCO)
HEMORRAGIA ALVEOLAR HEMORRAGIA ALVEOLAR

CUADRO V- PATOGENOS PRODUCTORES DE

INFILTRADOS PULMONARES DIFUSOS
NEUTROPENICO TRASPLANTADOS HIV
S
P.CARINII P.CARINII, CMV, TBC, P.CARINII
VARICELA-ZOSTER
HONGOS HONGOS BACTERIAS
(ASPERGILUS)
NEUMONITIS SDRA TBC
POR DROGAS O
RADIACION
HEMORRAGIA TRANSPLANTE MEDULA TOXOPLASM
ALVEOLAR OSEA. OSIS
TRANSPLANTE PULMON,
RECHAZO, INJURIA DE
REPERFUSION,
TOXOPLASMOSIS.

Con estos cuadros sintetizamos los patógenos actuantes en cada grupo.

- 20 -
Datos a recabar en la anamnesis
Debemos tener en cuenta que hay datos importantes a recabar en la
anamnesis como:

• tipo de tratamiento (quimioterapia, radioterapia),

• tiempo del tratamiento,
• tiempo del diagnóstico,
• tipo de tumor (órganos sólidos o hematológico),
• tipo y tiempo de transplante, entre otros.

Por ejemplo, en un paciente transplantado pulmonar con infiltrado focal y

menos de 6 meses, debemos pensar en una NMN bacteriana y, si es difusa
en el postoperatorio inmediato, injuria por repercusión, rechazo hiperagudo
o, más allá de los 6 meses, toxoplasma.

La localización del infiltrado es un criterio útil para analizar las placas. Por
ejemplo:

• la NAC por broncoaspiración tiende a ubicarse en los segmentos

superiores del lóbulo inferior o los segmentos posteriores de los
lóbulos superiores,

• y la diseminación hematógena del S. Aureus tiende a ubicarse el

las zonas periféricas del pulmón.

Existen asimismo otras lesiones radiográficas que suelen asociarse con

patógenos específicos:

• las adenopatías mediastinales suelen asociarse a tuberculosis,

enfermedades neoplásicas, infecciones fúngicas o hantavirus;

• la NMN localizada de aspecto redondeado (NMN redonda) es típica del

neumoco;

• la cavitación se asocia a una amplia gama de patologías y patógenos

(en este sentido, podemos ver cavitaciones en NAC por S. Aureus,
bacilos Gram. negativos aerobios y anaerobios, tuberculosis, hongos,
así como en procesos no infecciosos tales como neoplasias o
enfermedades por vasculitis).

- 21 -
Asimismo, la mayoría de los microorganismos pueden producir derrames
pleurales, pero los que más se asocian con empiema son los patógenos
anaerobios.

La confirmación del microorganismo patógeno

Aunque la mayoría de los pacientes responden al tratamiento empírico y

muchas veces la determinación del patógeno causante no cambia el
tratamiento iniciado, es aconsejable tratar de confirmar al microorganismo
patógeno, aislándolo en líquidos biológicos (en sangre, esputo o líquido
pleural).

En algunos centros están disponibles métodos de titulación de anticuerpos en

suero o pruebas de detección de antígenos específicos en líquidos biológicos.

Es importante recalcar que el hallazgo de un germen en material biológico es

de certeza.

Veamos, entonces, algunos de los métodos más utilizados para determinar el

patógeno causante.

- 22 -
 Métodos para determinar el patógeno

1. Directo y cultivo de

2. Recolecciones

2.1. Toracocentesis

2.2. Aspiración traqueal simple (ATS)

2.3. Catéter telescopado protegido (CTP) y

lavado broncoalveolar (LBA)

2.4. Aspiración transtraqueal (ATT)

2.5. Aspiración transtorácica con

2.6. Biopsia pulmonar abierta (BPA)

3. Hemocultivos

4. Examen de heces

¿En qué consisten estos métodos? ¿Cuán específicos son? ¿Qué riesgos
conllevan? ¿En qué casos debemos aplicarlos? A continuación analizaremos
cada uno de ellos.

1) Examen de esputo: Método directo y cultivo

Aunque se recomienda tomar muestra de esputo en todos los pacientes, es
cierto que a muchos se les dificulta expectorar o la muestra es poco
significativa16, 17
. Incluso a pesar de una buena recolección y una muestra
significativa (menos de 5 células escamosas y más de 25 leucocitos/campo)
los resultados son muy variables2, 18.

El patógeno mayormente aislado es el S.penumoniae, con una sensibilidad

entre 57-70% y una especificidad de 79-100%19, 20
. Un estudio refiere que
en muestras de esputo purulentos se obtuvo entre 65-80% el patógeno
causante20, 18.

- 23 -
2) Recolecciones invasivas
Estas pueden ser:

• Toracocentesis. Debe realizarse en todos los pacientes que

presenten en el examen físico signos de derrame pleural. Se debe
analizar: recuento celular diferencial, pH (<7.2), examen directo
(Gram.) y cultivos (consulte más adelante el Cuadro VI) como para
decidir la colocación de tubo de avenamiento pleural o toracotomía en
aquellos que cumplan con los criterios de Light para derrame pleural
exudativo (consulte más adelante el Cuadro VII). Esta maniobra
10,
puede ser facilitada por la punción bajo guía ecográfica (ecopleura)
21
.

• Aspiración traqueal simple (ATS). A pesar de que esta técnica es

cuestionada por la dificultad en diferenciar los patógenos colonizantes
de los responsables de la NAC, sigue en vigencia por la simplicidad y
la seguridad para realizarla. Consiste en la introducción de un catéter
de aspiración a través de las cuerdas vocales y la succión de las
secreciones respiratorias acumuladas en las vías aéreas superiores. La
sensibilidad es del 80-100% con una especificidad más baja de 14-
47%. Se utiliza la gradación citológica para incrementar su
especificidad (<10 cel epiteliales, mas de 25 leucocitos, tinción de
Gram., presencia de fibras de elastina, etc.), aunque aun así ésta no
supera el 50%. En 1994 Nierderman y col incrementaron la
especificidad agregando gradación citológica la cantidad de gérmenes
10, 11, 21
intrapolimorfonucleares (>5-7% de células con gérmenes) .

• Catéter telescopado protegido (CTP) y lavado broncoalveolar

(LBA). Para la realización de estos procedimientos se requiere de la
utilización de un fibrobroncoscopio. Ambos son muy sensibles siempre
y cuando la administración del antibiótico se realice alejada del
procedimiento y la muestra haya sido tomada del segmento afectado.
Los valores de corte son de 103 UFC/ml para el CTP obteniendo una
sensibilidad del 82% y una especificidad del 92%; y 104 UFC/ml para
el LBA con una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del
80%10, 21.

• Aspiración transtraqueal (ATT). Fue descripta por primera vez en

1963 por Pecora. Se utilizaba una aguja de 14F a través de la
membrana cricotiroidea, razón por la cual no puede ser realizada en

- 24 -
 pacientes intubados y ventilados. Los resultados falso-negativos son
del 1% y 27% de falsos positivos (por colonización de vías aéreas), la
especificidad es elevada pero la sensibilidad es menor al 25%. Peltier
y col modificaron el procedimiento realizándolo con un alambre
fluoroscopicamente guiado hasta la lesión seguido de cepillado y
lavado; encontrando también falsos negativos. Debido al riesgo
inherente de sangrado, arritmias cardiacas por hipoxia, enfisema
subcutáneo y mediastinitis, esta técnica está en desuso. Se prefieren
otras como biopsias, lavados y cepillados10, 21.

• Aspiración transtorácica con aguja (ATTA). Se desaconseja su

uso -salvo en casos muy específicos- debido a que los riesgos de
sangrado y neumotórax son muy altos y existen otras alternativas
menos invasivas. Esta técnica permite acceder a la zona infectada con
muy poco riesgo de contaminación siendo poco sensible pero
altamente específica10.

• Biopsia pulmonar abierta (BPA). Sólo debe limitarse a huéspedes

inmunosuprimidos con una enfermedad severa22, 42
. Tiene un
23
rendimiento del 80% y no presenta aumento de la tasa de
complicaciones con respecto a la ATTA o LBA22, 24.

3) Hemocultivos
Aquí cabe señalar que el resultado no será de utilidad para el médico
emergentólogo, pero sí puede servir para el seguimiento del paciente.

El hemocultivo debe ser tomado en pacientes seriamente enfermos previo al

inicio del tratamiento antibiótico empírico.

Los hemocultivos, cuando son positivos, son más certeros que el esputo para
identificar el patógeno causante. Sin embargo, sólo el 6-11% de los
hemocultivos que consultan a la CEM son positivos en pacientes con índice
de severidad mayor a 4, siendo el principal microorganismo asilado el
25,26, 27, 28, 29
S.penumoniae .

Es importante tener en cuenta que, a pesar del resultado positivo, raramente

ese resultado cambie el tratamiento iniciado empíricamente25, 27, 30
. No

- 25 -
obstante, en un estudio realizado por Meehan y col, se señala que los
hemocultivos realizados dentro de las primeras 24 horas de ingreso del
paciente disminuyeron la mortalidad a los 30 días en los pacientes en los
cuales hubo que reevaluar el tratamiento31.

Se recomienda tomar muestras de hemocultivos a todos los pacientes que

pertenecen a una población con una tasa elevada de neumococo resistente,
pacientes en los que se sospeche infección endovascular, inmunosupresión o
que hayan requerido internación reciente. En ellos, ya sea por neumonía
severa o por los factores de riesgo, los resultados positivos son del 30%2, 19,
20, 32
.

4) Examen de heces. Está indicado sólo bajo la sospecha de enfermedades

parasitarias del pulmón. Pueden aislarse algunas veces virus. Es posible usar
métodos de filtración por centrifugación para concentrar parásitos o
huevos10.

Hasta aquí hemos analizado diversos aspectos relacionados con los métodos
de diagnóstico de la NAC, describiendo diferentes exámenes
complementarios y técnicas para identificar a los microorganismos
patógenos. Les proponemos continuar con un análisis de los agentes
etiológicos de la NAC.

LOS AGENTES ETIOLÓGICOS

Neumococo (streptococcus pneumoniae)

Es un microorganismo gram positivo oval lanceolado que desarrollan

rápidamente en agar sangre. Aunque la NAC por este microorganismo puede
desarrollarse en personas previamente sanas, es más común en pacientes
indigentes, alcoholistas o inmunosuprimidos.

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en forma

ambulatoria. Quienes requieren internación suelen ser pacientes con
enfermedades severas y mayores de edad, masculinos y alcohólicos.
También puede verse en pacientes con anemia falciforme y diabéticos.

- 26 -
Suelen ser más comunes los casos en invierno y a principio de primavera,
observándose claramente un aumento junto con las epidemias de influenza.

La neumonía tiende a localizarse en los lóbulos inferiores o en los

segmentos posteriores de los lóbulos superiores. Presenta típicamente
los tres estadios descriptos previamente (hepatización roja, hepatización
gris, etc.)1, 2, 11, 33.

En la Argentina se han detectado casos de neumococo resistente a la

penicilina. La tasa de resistencia depende del material de aislamiento, la
invasividad y los antecedentes clínicos, pudiendo llegar en algunos sitios
hasta el 20 – 24% para adultos y 32 % para los niños menores de 5 años.

El consenso general es que, en ausencia de meningitis, las infecciones con

gérmenes con CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) < 4 mg/ml pueden ser
tratadas eficientemente con las aminopenicilinas habitualmente usadas
(situación habitual en la Argentina).

El neumococo multiresistente a betalactámicos y otros antibióticos y sensible

a vancomicina es un problema emergente en algunos países de Europa y en
EEUU. En la Argentina aún no se han detectado cepas con estas
características.

Estafilococo (staphylococcus aureus)

Es un coco grampositivo que de manera típica se presenta en forma de

cúmulos irregulares y arracimados por falta de motilidad,
desarrollándose rápidamente en agar sangre formando colonias amarillo
dorado (que le dan su nombre).

Puede producir bronconeumonía en una diversidad de contextos y

generalmente se lo asocia a las neumonías adquiridas en medio hospitalario.

Los pacientes afectados suelen ser de corta edad, ancianos,

oncológicos, con fibrosis quística o inmunosuprimidos, siendo más
susceptibles los pacientes que han recibido múltiples antibióticos.

- 27 -
Raramente es causal de NAC en pacientes adultos sanos y raramente se
contrae en el medio extrahospitalario.

Debemos tenerlo en cuenta en pacientes diabéticos, insuficientes renales.

También se asocia habitualmente con epidemias de influenza, siendo los más
afectados los pacientes con mayor estadía en hospitales2, 12, 21, 33.

Los hallazgos radiológicos dependerán de la rapidez con que se desarrolle la

enfermedad y las alteraciones pueden ser agrupadas en tres formas
distintas:

• hemorrágica aguda (fulminante),

• purulenta aguda,
• y organizativa crónica.

La forma purulenta aguda suele asociarse a la formación de abscesos,

mientras que la organizativa crónica presenta grado variable de fibrosis y
formación de tejido de granulación.

La NAC por S aureus puede resultar de su diseminación hematógena (venas

pélvicas, catéter intravenoso o tejidos blandos infectados), observándose en
este caso múltiples abscesos microscópicos y macroscópicos a través de todo
el parénquima pulmonar.

Enterobacterias

Es un grupo de bacilos gramnegativos no formadores de esporas cortas y con

forma de bastones. La mayor parte poseen flagelos que recubren toda su
superficie y por ende son móviles.

Los que forman El grupo KES -klebsiella, Enterobacter y Serratia- son

posibles patógenos causantes de NAC. Por morfología de colonias y
características bioquímicas a veces se agrupan en conjunto, pero hay rasgos
que los diferencian como la producción de cefalosporinasas por enterobacter
y serratia.

- 28 -
Dentro de este grupo el más importante es la Klebsiella, microorganismo
capsulado y sin motilidad, que se puede detectar dentro de la flora intestinal
normal del ser humano, medio ambiente y agua. Su ingreso al tracto
digestivo suele deberse al consumo de alimentos contaminados. La NAC
suele producirse en pacientes en la sexta década de vida y alcohólicos, con
mayor predominio en pacientes de raza negra y derivados de instituciones
geriátricas; en menor grado suelen predisponer a la NAC la diabetes mellitus
y la EPOC.

La mortalidad de la NAC por el grupo KES que se asocia con bacteriemia

alcanza el 50% dentro de las 48 horas de iniciado el cuadro34. Todas ellas
suelen establecerse en las porciones pulmonares declives, unilateral,
afectando en su mayoría el pulmón derecho.

La NAC por Klebsiella puede diferenciarse de la NAC por neumococo por

tres aspectos típicos: formación de exudados inflamatorios con abultamiento
de las cisuras interlobulares, tendencia a la formación de abscesos y
cavidades, y mayor frecuencia de derrame pleural y empiema. La cavitación
se observa hasta en un 50% de los sobrevivientes. Y se puede observar
neumotórax, empiema o fístula broncopulmonar cuando una cavidad se
rompe a la pleura.

Escherichia Coli

Es un patógeno habitual de la flora intestinal. Con 160 variedades es una

causa poco común de NAC. Es el microorganismo predominante en nariz y
fauces luego de un tratamiento antibiótico.

Puede ser causante de NAC en neonatos (aspiración de líquido amniótico) y

pacientes debilitados, o portadores de EPOC, diabetes mellitus,
afecciones renales o cardiovasculares.

La edad de los pacientes oscila entre 17 y 84 años con una media de 53

años, sin preferencias raciales o sexuales.

Puede suceder que la neumonía sea secundaria a la bacteriemia, ya que la

mayoría de los pacientes suele tener infecciones genitourinarias o

- 29 -
gastrointestinales, aunque esto no es invariable. Las infecciones suelen ser
más frecuentes en invierno y primavera11, 12, 21.

Pseudomona Aeruginosa

Es un bacilo gramnegativo no capsulado que posee habitualmente un único

flagelo. Suele encontrarse en el suelo y en el medio hospitalario, así como
dentro de la flora corporal habitual. Desarrolla con facilidad en muchos
medios de cultivo y la mayoría de las cepas forma pigmentos azul verdosos y
fluorescentes.

La mayoría de los casos se observa en niños pequeños y en pacientes de

edad avanzada o con enfermedad debilitante subyacente.

Este patógeno tiende a reproducirse en medios líquidos, incluso en

soluciones “antisépticas”. Suele colonizar a personal médico y a pacientes
internados. Sin embargo, no significa que ejerza acción patógena, sino que
se interpreta como un germen comensal de las fauces. Suele también
colonizar a los portadores de fibrosis quística y a los pacientes sanos
que han recibido tratamiento antibiótico.

Los pacientes con NAC por P.aeruginosa suelen ser aquellos portadores de
diabetes mellitus, alcoholismo, fibrosis quística, cardiopatías
congénitas o insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal;
también pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro o corticoides
en altas dosis, así como pacientes en ARM por cirugía o patología
grave, sobretodo en el postoperatorio inmediato de traqueotomía2, 10, 21, 33.

Las lesiones tienden a localizarse en zonas superiores de lóbulos

inferiores y zonas posteriores de lóbulos superiores, afectando
ambos pulmones.

Suelen presentarse de dos formas, como lesiones nodulares

hemorrágicas en la periferia de los pulmones o como nódulos
umbilicados de bordes lobulados observables en forma macroscópica. El
compromiso vascular es pronunciado, pudiendo producir zonas de necrosis
por la intensa vasculitis.

- 30 -
Los pacientes pueden presentar derrame pleural sin referir dolor en la
mayoría de los casos y curvas térmicas anormales, presentando episodios
febriles por la mañana y bradicardia.

Al inicio de la enfermedad presentan valores de leucocitos totales por encima

de 20.000 l/mm3, a veces con eosinofilia. Posteriormente, se puede observar
leucopenia con neutropenia.

Haemophilus Influenzae

Es uno de los patógenos comúnmente implicados en la NAC. Se

considera el segundo en las NAC extrahospitalarias.

La cepa mas agresiva es la productora de polisacárido capsular tipo b (Hib) y

es más común en infantes que concurren a guarderías, pacientes con
EPOC (colonizados crónicamente), esquimales, pacientes de raza
negra e indios americanos. También impacta a poblaciones de bajos
recursos socioeconómicos y a personas con síndromes de inmunodeficiencia
celular, linfoma de Hodgkin, asplenia o anemia falciforme (drepanocitosis)1, 2,
21
.

Mycoplasma Pneumoniae

Es el patógeno mayormente aislado en adultos jóvenes y niños (5-35

años).

Tiene un periodo de incubación de 10 a 14 días y, por esta razón, suele

afectar a poblaciones cerradas por el estrecho contacto interpersonal
(escuelas, familias personal militar).

Como señalamos previamente, suele presentarse como un cuadro viral, con

malestar general, cefalea, odinofagia y tos seca, persistiendo la
sintomatología por una o dos semanas. La recuperación es espontánea,
aunque pueden referir síntomas constitucionales durante varias semanas.

- 31 -
La evolución suele ser leve, pero también puede complicarse con SDRA,
anemia hemolítica, poliartritis, síndromes neurológicos (ataxia cerebelosa,
neuropatía periférica, mielitis transversa o meningoencefalitis).

Podemos encontrar hasta en un 20% de los pacientes lesiones cutáneas

maculo papulosas. La miringitis ampollar casi diagnostica la infección por
micoplasma. Una forma de diagnóstico es el dosaje de anticuerpos por
reacción de hemaglutinina fría, tomándose como positiva cuando sobrepasa
4 veces el título en muestras seriadas, o un solo título por encima de 1:6411,
13, 33
.

Chlamydia

La chlamydia pneumoniae presenta diferencias antigénicas con la C.psitacii y

no se asocia a en términos epidemiológicos con pájaros, sino con aerosoles
respiratorios entre humanos. La C.trachomatis no produce patología en
adultos o niños mayores pero revierte importancia en pacientes de 3 a 8
semanas de vida.

La C.penumoniae ha sido aislada en el 5-10% de los pacientes ancianos que

requirieron internación por la gravedad de la NAC. Sin embargo,
habitualmente son cuadros leves que no comprometen seriamente al
paciente a pesar de tener fiebre, tos y expectoración. Suelen ser la
segunda causa de NAC luego del mycoplasma en pacientes entre 5 y
35 años de edad.

Se han observado casos de infección nosocomial por C.pneumoniae (5-10%)

y hasta el 50% de los adultos posee serología positiva por infección previa.
En adultos jóvenes los cuadros por C.pneumoniae no suelen ser relevantes,
pero en ancianos la mortalidad puede alcanzar hasta el 10%2.

Hasta aquí hemos enumerado y descripto diferentes aspectos de los agentes

etiológicos, teniendo en cuenta las poblaciones a las que habitualmente
afectan, los síntomas de la neumonía en cada caso, las características de las
lesiones y diversas condiciones vinculadas con su instalación.

- 32 -
LOS CASOS ESPECÍFICOS

¿Qué consideraciones debemos tener presente ante la presencia de NAC en

pacientes con patologías particulares como EPOC, diabetes, HIV o embarazo,
entre otros? Les proponemos analizar estos casos.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Las vías aéreas de los pacientes con EPOC pierden su estructura normal,
presentan distorsión de la pared bronquial, inflamación de las vías aéreas y
formación de bullas.

En estos casos, los factores de riesgo para la colonización con organismos

patógenos agresivos son:

• neumopatía avanzada,

• administración reciente de antibióticos,

• uso de corticosteroides,

• edad avanzada,

• presencia de enfermedades graves concomitantes,

• tabaquismo,

• desnutrición,

• intubaciones orotraqueales previas,

• y conexión a ARM.

La mayoría de esos pacientes con EPOC suelen con frecuencia recibir

antibióticos, por lo que no resulta raro que la colonización del árbol
respiratorio sea por microorganismos más agresivos y bacilos aerobios Gram.
negativos. Pero en pacientes con enfermedad estable se aísla principalmente
S.pneumoniae o H.influenzae.

La neumonía por pseudomonas es mínima pero suele verse en pacientes que

han recibido antibióticos de amplio espectro, corticoides, intubación
1, 11, 12
orotraqueal e instrumentación de la vía aérea .

- 33 -
En estos pacientes la fiebre, la leucocitosis y los síntomas respiratorios
pueden hallarse ausentes hasta en el 50% de los pacientes.

Suelen presentar disnea, cambios en las características del esputo,

obstrucción de la vía aérea, dolor pleurítico y alteraciones mentales. Todos
estos procesos son de comienzo insidioso y mimetizan la enfermedad de
base.

En el caso del H.influenzae presentan tos progresiva, producción de esputo y

disnea, artralgias y mialgias con febrícula. En estos pacientes, debido a las
altas dosis de corticoides, algunos patógenos suelen simular NAC
bacterianas. Por ejemplo, aspergillus fumigatum, strongyloides stercoralis o
mycobacterium tuberculosis. El strongyloides puede producir insuficiencia
respiratoria, infartos pulmonares, neumonía o broncoespasmo.

En el caso del aspergillus puede presentarse como forma fulminante

(neumonía necrosante rápidamente progresiva) o en una forma insidiosa,
con evolución más leve1, 11, 14, 15.

Diabéticos

Estos pacientes suelen tener neumonías más frecuentes (bacterias

gramnegativas, S.aureus, M.tuberculosis, y mucormicosis), así como también
más severas, con aumento de la morbimortalidad (s.pneumoniae, Legionella
e influenza).

La enfermedad avanzada suele acompañarse de insuficiencia renal,

coronariopatias, insuficiencia vascular y desnutrición, factores que aumentan
también la morbimortalidad.

Podemos encontrar pacientes con neumonías bacterianas recurrentes,

infecciones más severas o mayor índice de internación. Presentan más
bacteriemias y mayor riesgo de complicaciones, enfermedad necrotizante,
neumonía por gramnegativos con empiema e infecciones metastasicas11, 12,

21
.

- 34 -
HIV

Gracias al desarrollo de la terapia antiretroviral altamente efectiva, han

disminuido las infecciones oportunistas en ciertos grupos de pacientes HIV
positivos que pueden acceder a la medicación.

Sin embargo, la epidemia de SIDA ha cambiado el espectro de las infecciones

pulmonares. Las infecciones oportunistas suelen ser raras con recuento de
CD4 superiores a 800 cel/microl.

Con valores de CD4 entre 250-500 cel/microl aumenta el riesgo de padecer

infecciones por M.tuberculosis, complejo micobacterium avium, Cryptococcus
neoformans, citomegalovirus, bacilos aerobios gramnegativos, rhodococcus
equi e Histoplasma capsulatum.

Y con valores por debajo de 200 cel/microl aumenta el riesgo de NPC (PCP),
siendo considerablemente mayor la incidencia en pacientes con recuento por
debajo de 100 cel/microl.

Por lo tanto, es necesario evaluar los niveles de CD4 para sospechar la

infección por patógenos oportunistas. La neumonía por Pneumocistis
carinii (NPC o PCP en ingles) sigue siendo la infección que con mayor
frecuencia se asocia con SIDA.

Sin embargo, la NAC bacteriana es más común, siendo 7 a 10 veces mas

frecuente que en pacientes seronegativos, pero sin diferir en la mortalidad1,
2
.

La NPC se manifiesta por tos y disnea con infiltrados alveolares intersticiales

bilaterales; algunas veces puede presentarse como lesiones quísticas,
infiltrados lobares (que inician en la zona perihiliar) o neumotórax.

En el laboratorio pueden hallar hipoxemia, hipocapnia, aumento de valores

de lactato deshidrogenasa (LDH) e incremento del gradiente arterio-alveolar
de oxígeno. En algunos pacientes con presentación muy leve se puede
observar hipoxemia durante el ejercicio.

- 35 -
Para el diagnóstico es necesario un esputo inducido y tinción del mismo,
aunque en algunos casos es necesario realizar procedimientos invasivos
como LBA, BTB o broncoscopio (Ver el apartado Métodos diagnósticos).

Embarazo

La NAC es la principal infección no obstétrica en el periparto, pudiendo

producir pérdida del feto o parto pretérmino, siendo este último más
probable cuando la NAC se produce entre las semanas 20 y 36 de gestación.

Los gérmenes que causan neumonía durante el embarazo no son diferentes

de aquellos que causan NAC en otros pacientes.

Pero debemos tener presente que algunas infecciones tienen un curso más
tórpido durante el embarazo y, por ello, debemos considerarlas. Éstas son
causadas por el virus de la parotiditis, virus Epstein-Barr, influenza A,
varicela, coccidioides immitis y hongos.

Estos patógenos suelen producir infecciones en las embarazadas, debido a

que el sistema inmunológico se modifica durante esta etapa con el fin de
producir la tolerancia al feto. Por esta razón, las embarazadas son más
sensibles a las infecciones virales35.

La primoinfección por virus de varicela-zoster durante el embarazo

(0,7/1000) desarrolla neumonía hasta en un 9% de los casos. Suele
comenzar con fiebre, eritema y malestar general, agregándose
posteriormente tos, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. Estos últimos
signos y síntomas son más frecuentes.

En la placa de tórax se observan infiltrados miliares o nodulares difusos que

desaparecen dentro de las dos semanas, salvo en los casos en que las
pacientes desarrollen neumonitis fulminante o SDRA.

La tasa de mortalidad general es del 7-11%.

- 36 -
 Respecto de las decisiones a tomar, se debe iniciar un tratamiento agresivo
de forma inmediata e indicar internación. En la embarazada con
primoinfección, la inmunoglobulina contra varicela puede ayudar a prevenir
la NAC.

Hemos visto en este apartado aspectos relacionados con la presentación las

complicaciones, el tipo de tratamiento y algunos datos epidemiológicos de la
NAC en casos específicos como la presencia de EPOC, diabetes, HIV y
embarazo.

Diagnósticos diferenciales

Muchas patologías pueden presentarse con lesiones radiográficas y clínicas

de NAC. Aunque no es la intención de esta clase explayarnos en cada una de
ellas, les presentamos a continuación una lista de las patologías más
comunes que deben tener en cuenta al tratar a un paciente con neumonía.

Cuadro VIII - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Infeccion de vias aereas superiores
Sinusitis
Bronquitis aguda
Exacervacion aguda de bronquitis cronica
Asma
Falla cardiaca congestiva
Tromboembolismo de pulmón
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
Vasculitis
Neoplasias
Atelectasia

También debemos pensar en tumores pulmonares y metástasis, tuberculosis,

enfermedades granulomatosas, sarcoidosis, infecciones micóticas, trastornos
del tejido conectivo, neumonitis química o neumonitis por hipersensibilidad.

- 37 -
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO

¿Cómo podemos determinar la gravedad de un caso de NAC? ¿Existen reglas

o scores para hacerlo? ¿Cuál es el estudio más utilizado? Les proponemos
ahora centrarnos en un aspecto fundamental del abordaje de la NAC: la
evaluación del paciente y la estratificación del riesgo.

Hoy tenemos a nuestra disposición elementos clave que podemos utilizar

para valorar al paciente: la anamnesis, el examen físico, los hallazgos
radiográficos y los resultados de laboratorio.

Distintas sociedades y asociaciones han intentado imponer en distintos

momentos sus reglas o scores para estratificar el riesgo de los pacientes,
como por ejemplo los scores PORT, CURB, CURB-65, entre otros.

De todas las reglas y los scores, en la actualidaqd el estudio más utilizado es el

PORT/PSI que nos permite separar en 5 grupos a los pacientes (clase I-V), sobre la
base de criterios estadísticamente significativos.

- 38 -
 Índice de severidad de la neumonía

El siguiente cuadro muestra cómo se lleva adelante el Índice de Severidad de

la Neumonía.

Cuadro IX - INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA

¿Tiene el paciente más de 50

años de edad? SI
Hombres = edad;
¿Vive en asilo? ……… ………+10
Mujeres = edad-10.
LABORATORIO
NO Ph arterial<7.35………………..+30
¿Tiene el paciente enfermedades BUN> 30 mg/dl…………………+20
coexistentes?
Enfermedad neoplásica……………+30 Sodio <130 mmol/l…….…….…+20

Enfermedad hepática………………+20 Glucemia > 250mg/dl…….…….+10

SI Hematocrito <30%.....................+10
Falla cardiaca congestiva…………+10
Enfermedad cerebrovascular……..+10 PO2 <60mmhg…………………+10

Enfermedad renal…………….……+10 Derrame pleural………….……..+10

NO

¿Posee anormalidades Asignar al paciente de

en el examen físico? acuerdo con el store
Alteración del estado Clase Score
mental…………………………….+20 II <70
Frecuencia respiratoria III 71-90
>30/min……………………..….+20
IV 91-130
TAS <90mmhg………....... +20
V >130
TAX <35 o >40ºC………….+15
Frecuencia
cardiaca>125/min………...+10

Asignar al paciente Clase I

- 39 -
Estratificación del riesgo

Cuadro N° 10 - ESTRATIFICACION DE RIESGO

RIESGO CLASE SCORE MORTALIDAD
BAJO I 0,1 %
BAJO II < 71 0,6 %
BAJO III 71 – 90 0,9 %
MODERADO IV 91 – 130 9,3 %
ALTO V > 130 27,0 %

Veamos ahora cuáles son los factores de mayor peso para determinar la
gravedad de la NAC36:

• neoplasias,

• hepatopatías,

• derrame pleural bilateral,

• alteración del estado mental,

• tensión arterial < 90mmhg,

• frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto,

• temperatura menor de 35º C (95º F) o mayor de 40º C (104º F),

• presión parcial arterial de oxigeno (pO2) <60mmhg o Saturación

oxigeno (SpO2) <90%,

• pH arterial <7.35

• y valores disminuidos de natremia (<130mmol/l)

Respecto de la utilidad de los estudios anteriormente mencionados,

básicamente pueden ser de gran utilidad para decidir cuándo y dónde
internar un paciente (por ejemplo, en sala general o indicar tratamiento
ambulatorio).

Por supuesto, siempre es necesario tener en cuenta los casos de

pacientes especiales, como los que tienen EPOC, los diabéticos, las
embarazadas, los ancianos, los residentes en asilos y los inmunosuprimidos.

- 40 -
También es fundamental considerar situaciones especiales no
médicas, como la distancia entre la vivienda y el hospital, la falta de
contención familiar o el nivel social del paciente, factores que pueden poner
en riesgo a la persona y, al igual que la imposibilidad de ingesta oral, no son
considerados en el estudio PORT.

Es interesante señalar que un estudio realizado por Brahomir Aujesky et al37,

que comparaba entre sí los estudios PSI, CURB y CURB-65 demostró que el
PSI tiene una discriminación significativamente mayor para predecir la
mortalidad a los 30 días que los dos CURB.

También señaló que el CURB-65 es superior que el CURB en predecir la

mortalidad.

El PSI, por su parte, es más eficiente y ligeramente más exacto en identificar

a los pacientes de bajo riesgo para su tratamiento ambulatorio y no presenta
diferencias con el CURB para identificar a los pacientes de alto riesgo.

Estratificación de riesgo según score de severidad de CURB

Cuadro N° 11
Estratificación de riesgo según
score de severidad de CURB
Puntos Puntos
Características asignados por asignados por
curb curb-65
Frecuencia respiratoria mayor a 1 1
30/min

TA diastólica menor de 60 1 1
mmhg o sistólica de 90 mmhg

BUN > 7 mmol/l 1 1

Confusión o desorientación 1 1
temporo-espacial

Edad mayor a 65 años 1

En el score de serveridad de CURB de acuerdo con la cantidad de puntos se le

asignará la clase al paciente. Por ejemplo, con 0 puntos, se le asignará la clase 0,
con un punto, la clase 1 y así sucesivamente.

- 41 -
EL TRATAMIENTO

Veamos ahora algunos aspectos vinculados con el tratamiento de los

pacientes a quienes se les ha diagnosticado una NAC.

En primer lugar, recuerden que para decidir la internación o el alta de los

pacientes deberán tener en cuenta lo descrito en el apartado anterior
respecto de la estratificación del riesgo.

Tratamiento de soporte

De acuerdo con las características de cada paciente, el profesional tomará

diferentes decisiones respecto del tratamiento.

Hemos señalado que el 80% de los casos se manejarán en forma

ambulatoria y que la mortalidad en las formas graves puede alcanzar al 37%
en pacientes que necesitan cuidados intensivos. Por lo tanto, el espectro de
presentación es amplio y variado.

También observamos que los scores de severidad son herramientas útiles

para decidir la internación, al ofrecernos un pronóstico del riesgo de muerte
de un paciente en una situación particular. En este punto debemos observar
que para confeccionar estos scores necesitamos datos de laboratorio que
requerirán de tiempo para su realización. Y, generalmente, no podemos
esperar estos tiempos cuando se presentan formas severas.

Por lo tanto, debemos actuar mejorando la condición del paciente mientras

efectuamos nuestro diagnóstico, estratificamos el riesgo y planeamos las
conductas definitivas.

Debemos enfocar nuestra atención terapéutica inicial en los siguientes

aspectos:

- 42 -
Mantener permeable la vía aérea
Para tal fin debemos evaluar el estado de conciencia del paciente, la cuantía
de la producción de esputo, la presencia de un mecanismo de tos efectiva, la
presencia de dolor que impida una tos efectiva.

Para ello, recurriremos a distintas herramientas: analgésicos para el dolor,

nebulizaciones para humidificar las secreciones respiratorias espesas,
fármacos ß agonistas o bromuro de Ipratropio en casos de broncoespasmo
(tema que se desarrollará en los módulos de este curso sobre EPOC y Asma).

En las situaciones donde no se pueda asegurar una vía aérea estable,

debemos proceder al manejo invasivo de la vía aérea. (Para profundizar en
este tema les sugerimos revisar la Clase N° 2 - Manejo de la Vía Aérea).

Mantener respiración y oxigenación

El desarrollo de hipoxemia es un factor de gravedad y puede estar
relacionado con la NAC, con una complicación de la misma, con el
agravamiento de alguna condición clínica preexistente del paciente -por
ejemplo, EPOC- o una combinación de éstas.

En todos los pacientes con SaO2 menor al 92% debemos iniciar

oxigenoterapia con FIO2 alta, salvo en aquellos con EPOC avanzado en
quienes es conveniente evitar niveles de SaO2 superiores al 88-90% (no hay
datos que demuestren beneficio con la utilización de humidificadores, salvo
que los pacientes posean traqueostomías o tubo orotraqueal).

En aquellos casos en que no se pueda mantener una SatO2 > 90% o una
PaO2 > 60 mmHg, debemos recurrir a la asistencia ventilatoria a través de
Ventilación No Invasiva o programar una intubación endotraqueal e iniciar
asistencia respiratoria mecánica invasiva.

- 43 -
Asegurar la estabilidad hemodinámica
La misma puede estar comprometida por distintos mecanismos. Básicamente
debemos descartar dos entidades subyacentes y peligrosas: la Hipovolemia
y el Shock Séptico.

La Hipovolemia debe ser sospechada siempre y es necesario corregirla

antes de afirmar la segunda.

En las clases de este curso sobre Shock veremos detalles particulares sobre
estas situaciones. Aquí recordaremos que en pacientes con antecedentes de
pobre ingesta hídrica, vómitos, con taquicardia no atribuida a dolor o fiebre,
con índice de shock >1 (FciaCardíaca/T.A.Sistólica), hipotensos o con signos
de mala perfusión periférica debemos colocar dos accesos vasculares e iniciar
el soporte hemodinámico y la posterior rehidratación.

Por último, debemos tener en cuenta:

• en caso de que los pacientes presenten desnutrición previa, falla

orgánica múltiple o imposibilidad para la ingesta oral
deberemos planear su internación y una estrategia precoz de soporte
nutricional.

• también debemos programar desde la CEM algunas medidas de

terapia física que se realizarán durante la internación: en pacientes
con atelectasias o expectoración mayor a 25 ml/día se utilizará
la kinesioterapia, tos asistida y drenaje postural (se realizarán
luego de administrar broncodilatadores para evitar la hiperreactividad
bronquial y aumentar la eliminación de secreciones).

Tratamiento antibiótico

Para continuar, consideramos de interés presentar el tratamiento antibiótico

que reciben los pacientes asistidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
Desde ya, es imprescindible que cada profesional evalúe la utilidad de
este tratamiento en el medio en el que trabaja, teniendo en cuenta
los gérmenes prevalentes y la resistencia antibiótica.

- 44 -
 Es importante señalar que en los pacientes de más de 65 años la
administración de terapia antibiótica dentro de las primeras 8 horas del
ingreso a la CEM disminuyó la mortalidad entre un 20-30% con respecto a
los pacientes que la recibieron luego de las primeras 8 horas18, 38, 39, 40, 41.

CUADRO N° XI
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO UTILIZADO PARA LA NAC EN EL
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
Características del Antibiotico recomendado Comentarios
paciente

Pacientes menores de Típica: Amoxicilina 1gr VO Alta resistencia en algunos

60 años sin patología cada 8hs por 7 días. centros, depende de la CIM del
agregada patógeno.

Atípica o indeterminada: El tratamiento cubre tanto

eritromicina 500mg VO cada bacterias típicas como patógenos
6hs por 7 días.; atípicos.
roxitromicina 150mg VO
cada 12hs por 7 días;
Diritromicina 500mg VO/dia
por 7 días.; claritromicina
500mg cada 12hs por 7 días.

Mismo paciente en Ampicilina 1gr IV cada 6 hs;

internación igual tratamiento.

Paciente con EPOC Amoxicilina (AM)+ inhibidor Luego de que el tratamiento con
de la bectalactamasa (IBL) AM haya fracasado.
1gr VO cada 8 hs; doxiciclina
100mg cada 12 hs

Neumococo resistente Ceftriaxona 1gr dia IM o EV;

a penicilina ampicilina 4gr dia IV.

Pacientes con AM+IBL 1.5gr IV cada 8hs.

tratamiento previo Ceftriaxona 1 gr IV día por
dentro de los 15 días 10-14 dias.

Ancianos AM 1gr VO cada 8hs por Alérgicos: gatifloxacina (400

7dias; AM+IBL 1gr cada 8hs.
por 7 días.
mg/día, vía oral), levofloxacina
(500 mg/día, vía oral),
moxifloxacina (400 mg/día, vía
oral) y ceftriaxona (1 gr/día,
intramuscular).

Ancianos internados AM+IBL 1,5 gr IV cada 8hs. Alternativas, ceftriaxona

Evaluar la necesidad de rotar
el antibiótico.
(2gr/día) o cefotaxima (1 gr cada
6 horas) más claritromicina o
ciprofloxacina (400 mg cada 12
horas) endovenosos, y en
alérgicos, gatifloxacina o
levofloxacina más ciprofloxacina
o clindamicina endovenosos.

Sospecha de AM+IBL 500mg cada 6-8hs o

- 45 -
broncoaspiracion IV 1,5gr cada 8hs;
clindamicina 600mg cada
8hs+ciprofloxacina 750mg
cada 12 hs por 10-14 días.
Inmunocomprometido Típica: AM+IBL 1,5gr IV
s sin HIV cada 6-8hs por 10-14 días;
ceftriaxona 1g día por 10-14
dias.
Atípica: eritromicina 500mg
VO cada 6hs. por 14 días.;
roxitromicina 150mg VO
cada 12hs por 14 días;
Diritromicina 500mg VO/diía
o Claritromicina 500mg cada
12hs por 14 días.
Azitromicina 500mg día por
10-14 días.; doxiciclina 100
mg cada 12 hs por 14 días.

Embarazadas Beta lactámicos, eritromicina Antibióticos de mayor seguridad

(etilsuccinato) y para el feto.
azitromicina; NAC aspirativa,
aminopenicilina+IBL y
clindamicina como
alternativa; BGNA (infección
mixta) ciprofloxacina o
cefalosporina de tercera
generación+clindamicina o
metronidazol.

Pacientes pon Trimetoprima sulfametoxazol Si PaO2<70 mmhg agregar al

HIV/SIDA (TMS) 12-15 mg/kg/dia tratamiento prednisona 1mg/kg
dividido en 3 dosis VO por 21 por 5 días.
días. Leucovorina 15mg día
VO

Neumonía severa de Ceftriaxona 1gr/dia Rotar atb de acuerdo a resultados

la comunidad ev+claritromicina 500 mg IV de cultivo.
cada 12 hs por 14-21 días.

Otras recomendaciones:
• Profilaxis contra neumococo e influenza.
• Control de trastornos deglutorios o reflejos protectores de la vía aérea superior.
Posición semisentada.
• Suspender el tabaquismo.
• Soporte nutricional.
Bibliografía
Pediatrics January 1998;101(1)supplement.
Ann Intern Med 2001;134:479-620.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002

CONCLUSIONES

La neumonía aguda de la comunidad es una patología común que puede

tener una amplia gama de presentaciones y representa un gran desafío para
los médicos de emergencia.

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La gravedad de la NAC depende de tres factores principales: el estado
inmunológico del paciente, la virulencia del patógeno involucrado y el
medio ambiente en el cual se desarrolla la enfermedad.

Se trata de una patología que puede tener una presentación leve -con
escaso compromiso general del paciente y un tratamiento ambulatorio- o
tener una presentación grave, con requerimientos de ARM e internación en
UTI.

Como pudimos ver en el transcurso de esta clase, son muchos los

microorganismos involucrados en su desarrollo, tanto organismos habituales
como oportunistas.

Asimismo, el tratamiento que podemos ofrecerle al paciente es muy amplio,

incluyendo desde terapia antibiótica VO en su domicilio hasta internación en
áreas críticas con terapia antibiótica endovenosa (EV) y soporte vital
avanzado.

Por esto, debemos conocer los criterios de severidad y los factores de riesgo
para una Neumonía Severa de la Comunidad (NSC), ya que bien sabemos
que es tan inútil tratar a todos los pacientes en casa, como internarlos a
todos en terapia intensiva.

Aunque la morbimortalidad de la NAC puede ser importante, su evolución

dependerá del rápido diagnóstico, la interpretación de los criterios de
gravedad y el inicio oportuno de la terapéutica específica
(estabilización, internación correcta, antibiótico terapia, ARM, nutrición, entre
otras) en el área adecuada de la institución (tratamiento ambulatorio, en
piso de internación o en UTI).

Concluimos esta clase, con la expectativa de que el recorrido

realizado les haya servido tanto para ampliar sus conocimientos
teóricos y adquirir criterios para su práctica profesional, como para
despertar su interés y entusiasmo en profundizar sobre el tema.

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