2009 Anatomía y Fisiología de La Marcha, de La Posición Sentada y de La Bipedestación

E 14-069
Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

F. Dujardin, A.-C. Tobenas-Dujardin, J. Weber
El objetivo de este artculo es exponer los elementos esenciales de la organizacin de la marcha humana, de la postura y de la posicin sentada. Los aspectos tratados se reeren principalmente a las caractersticas anatmicas de la posicin erguida y la marcha bpeda, la organizacin que permite asegurar una economa mxima preservando a la vez amplias capacidades de adaptacin, la evolucin con la edad, el control neurosiolgico y algunas ilustraciones patolgicas
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Marcha; Bipedestacin; Postura; Posicin sentada; Control neurosiolgico; Ejemplos patolgicos
Plan
Introduccin Caractersticas anatmicas de la postura erguida y la marcha bpeda Crneo Columna vertebral Cadera y pelvis Miembros inferiores Postura e inicio de la marcha 1 1 2 2 2 3 4
Marcha normal 4 Introduccin 4 Parmetros espaciotemporales 5 Cintica articular y actividades musculares durante el ciclo 6 Reaccin en el suelo, desplazamiento del centro de gravedad, equilibrio dinmico y gastos energticos 9 Evolucin de la marcha con la edad 11 Circunstancias particulares de la marcha 12 Posicin sentada Control neurosiolgico de la marcha normal y de la postura Organizacin del equilibrio postural Organizacin central de la marcha Elementos patolgicos Enfermedad ortopdica Alteraciones de la marcha de origen neuromuscular Conclusin 12 13 13 14 14 14 15 18
public De Motu Animalum, que representaba un primer enfoque biomecnico de los movimientos alternos que permiten mantener el equilibrio del centro de gravedad global del cuerpo durante la marcha. El auge industrial del siglo XIX fue el origen de la idea de un hombre mquina que la aparicin de las nuevas tecnologas permita representar, en la actualidad, modelizar. En 1836, los hermanos Weber publicaron en Alemania una descripcin de la sucesin de las fases que constituyen el desarrollo del ciclo de la marcha. Marey [1]desarroll en 1873 en Pars la cronofotografa que, gracias a un sistema de exposiciones sucesivas de una sola placa fotogrfica, le permita estudiar el movimiento de los miembros durante el ciclo. En 1895, Braune y Fischer [2] en Alemania, con un sistema parecido a la cronofotografa, consiguieron medir el movimiento en el espacio, en tres dimensiones, de los segmentos de un miembro. Estos movimientos y el conocimiento de la masa parcial de los segmentos permiti a Braune y Fischer aplicar las leyes de la dinmica al cuerpo humano y efectuar las primeras estimaciones de las fuerzas articulares y de la resultante global en el centro de gravedad. En el siglo XX, el desarrollo de las plataformas de fuerza, la electromiografa y los sistemas electrnicos de anlisis del movimiento [3] han permitido diversificar los enfoques del estudio de la marcha y establecer descripciones sistemticas y detalladas [4, 5]. El objetivo de este artculo consiste en presentar una sntesis de los elementos esenciales de la fisiologa normal y algunos ejemplos patolgicos de la marcha y de la postura.
Introduccin
Los fenmenos mecnicos y neurolgicos que permiten la postura, la posicin sentada, la marcha y la transicin entre estos estados han sido objeto de muchos estudios en el pasado. En el siglo XVII, Borelli
Aparato locomotor
Caractersticas anatmicas de la postura erguida y la marcha bpeda

La clasificacin de las especies vivas se basa en la pertenencia a un gnero y a una especie. As como la
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definicin de pertenencia a una especie se basa en un criterio de interfecundabilidad, la definicin del gnero es ms variable. El gnero Homo puede describirse con los criterios morfolgicos, principalmente craneales, centrados en los fenmenos de encefalizacin o con criterios de carcter cultural, tales como la fabricacin y uso de herramientas [6]. Entre las caractersticas anatmicas del gnero Homo, una de ellas es propia de l y representa su capacidad de estar de pie de forma permanente y el uso exclusivo de una locomocin bpeda. Este artculo presenta los principales criterios anatmicos de esta locomocin bpeda.
Crneo
El esqueleto craneal, incluso estando lejos del suelo, permite localizar elementos de la locomocin bpeda. La direccin del canal semicircular externo del laberinto, analizada en radiografas del crneo, forma parte de los criterios de definicin de la hominidad de los restos craneales. La posicin y la evolucin de los puntos antropomtricos del crneo en relacin a este eje vestibular permiten comprender el paso a la posicin erguida [7]. Pueden utilizarse otros elementos cuantitativos, como la posicin del agujero magno, orificio de la base de crneo en relacin con las primeras vrtebras cervicales. La posicin de este agujero se define segn un eje anteroposterior y se mide en relacin a la lnea bicarotdea. Ahern [8] ha comparado esta posicin en especies antropomorfas: fsiles de homnidos del Plio y Pleistoceno, individuos Pan trogloditas y en el ser humano que muestran que, en el hombre, el agujero magno se situaba mucho ms delante que en las otras especies. Esta posicin se acompaaba de un aumento de la superficie de la escama occipital, lo que sugiere un desarrollo de la musculatura nucal con un lugar de insercin ms grande [9]. La posicin del inin, punto ms saliente de la protuberancia occipital externa, es igualmente un elemento biomtrico craneal que permite comprender este desarrollo de la masa muscular nucal [10]. El paso de una posicin cuadrpeda a una posicin bpeda se acompaa de un cambio de lmites alrededor de la extremidad enceflica la cual, para mantenerse por encima de la columna vertebral cervical, conlleva modificaciones de la base del crneo y un aumento de la masa muscular posterior. La accin de estos msculos endereza el crneo y horizontaliza la mirada, lo que permite localizar la lnea que une los rebordes orbitales superior e inferior perpendicular al suelo.
La columna vertebral es al mismo tiempo esttica y dinmica. En el plano esttico, la presencia de procesos seos, espinosos y transversos en las vrtebras torcicas y lumbares completa el sistema de anclaje iniciado en el cuello. Estas inserciones espaciadas permitirn la estabilizacin de la posicin erguida. En el plano dinmico, la presencia de cuatro curvaturas (lordosis cervical, cifosis torcica, lordosis lumbar y concavidad sacra anterior) proyecta el centro de gravedad del cuerpo sobre una vertical pasando por delante del sacro y crea un sistema de amortiguacin. Las curvaturas participan indirectamente en la posicin erguida. La lordosis lumbar, al modificar la posicin y la curvatura de la cabeza femoral, permite la bipedestacin por la extensin completa de la cadera y la rodilla [12]. En contrapartida, la verticalizacin del tronco y de la columna vertebral aumenta las cargas mecnicas sobre el segmento lumbar, lo que se traduce en un aumento del tamao de las vrtebras: el gnero Homo presenta un segmento lumbar ms extenso que los primates [12].
Cadera y pelvis
En los homnidos, la locomocin bpeda y las modificaciones anatmicas de la columna vertebral y de la pelvis que conlleva, imponen a la pelvis y a la cadera una posicin funcional en extensin. Algunos animales, como el canguro, el avestruz, los pjaros o los dinosaurios carnvoros, utilizan una locomocin bpeda, pero conservando una pelvis horizontal y una cadera flexionada en posicin funcional (Fig. 1). En estos animales, se garantiza el equilibrio dinmico mediante un reparto de las masas a uno y otro lado de la cadera. Por esta razn, su posicin no puede considerarse erguida, al contrario que la de los homnidos. La verticalizacin de la columna vertebral y la pelvis, as como la extensin funcional de la cadera, no slo se asocian a un estado de equilibrio esttico y dinmico muy diferente, sino tambin a unas particularidades anatmicas o a elementos de fisiopatologa. Los mltiples estudios de anatoma comparada coinciden al decir que la pelvis es ms ancha y ms robusta en el ser humano en comparacin con la de los monos. Esta robustez se asocia a la necesidad gravitacional de mantener el peso de las vsceras en la posicin erguida. Esta modificacin de tamao se acompaa as mismo de modificaciones de orientacin de los elementos sacros e ilacos, con significaciones funcionales ligadas a la marcha bpeda [12-14]. Por ejemplo, la concavidad sacra anterior, ltima curvatura de la columna vertebral, contribuye al acercamiento del centro de gravedad hacia la lnea vertical, lo cual reduce los esfuerzos musculares necesarios al equilibrio de la posicin erguida. La modificacin de orientacin de la pelvis se acompaa igualmente de modificaciones musculares, reduccin, por ejemplo, de los pelvitrocantreos o, por el contrario, desarrollo del glteo mayor, traducido por la evolucin de su lugar de insercin. Explica tambin el trayecto sinuoso del msculo psoas, que rodea la rama iliopbica del ilion en esta posicin en extensin de la cadera, mientras que su trayecto es directo en la cadera flexionada. Esta extensin muestra tambin el trayecto de las fibras de la cpsula articular, que parecen enrolladas delante de la cadera (Fig. 2). En consecuencia, se observa una tensin de la cara anterior de esta cpsula articular que puede explicar algunos elementos semiolgicos. En las coxopatas, el derrame asociado distiende esta cara anterior de la cpsula, lo que explica la localizacin, por lo general anterior e inguinal, de los dolores. Esto tambin explica que la posicin sentada sea generalmente indolora, no slo porque la interlnea est descargada, sino tambin porque la cpsula anterior est distendida, mientras que, cuando el individuo se levanta inmediatamente, esta cpsula mantiene una tensin dolorosa, incluso antes de reiniciarse la carga.
Aparato locomotor
Columna vertebral
El crneo enderezado y estabilizado gracias a una musculatura nucal potente se apoya en la primera vrtebra, el atlas, cuyas superficies articulares se adaptan a las del hueso occipital. Estas carillas articulares superiores de C1 presentan en el ser humano un aspecto de biparticin, caracterstica de la especie. Billman et al [11] han estudiado este hecho en 500 vrtebras humanas y 256 vrtebras de primates no humanos que han permitido identificar esta biparticin como propia de la especie humana. Los autores mencionan tambin este aspecto de la articulacin como el reflejo de las modificaciones de las limitaciones en la articulacin atlantooccipital, en un contexto de posicionamiento de la extremidad enceflica por encima de la columna vertebral cervical. Estas modificaciones tambin se observan en la angulacin que forman los cuerpos musculares respecto a la columna vertebral cervical, angulacin ligada a las inserciones superiores occipitales y vertebrales cervicales a nivel de los procesos seos transversos y espinosos.
Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069
B A
Figura 1. Siluetas de esqueletos de animales que usan una locomocin bpeda pero conservando una pelvis horizontal y una cadera exionada. En estos animales, el equilibrio dinmico est garantizado por un reparto de las masas alrededor de la cadera. Su postura no puede, por este motivo, considerarse como erguida, al contrario que la de los homnidos. A. Avestruz. B. Canguro. C. Tiranosaurio.
Se asocia igualmente esta posicin de la cadera y de la pelvis a particularidades cinemticas durante la marcha humana. La pelvis queda estabilizada por el glteo medio en posicin horizontal sobre la cadera en carga, normalmente con poca inclinacin lateral, lo que corresponde a la balanza clsica de Pauwells y a la reduccin del gasto energtico (cf infra). La marcha bpeda erguida se acompaa tambin de la aparicin de una rotacin plvica alrededor del eje vertical, lo que permite aumentar la longitud del paso incrementando ligeramente el gasto energtico pero, tal vez, con consecuencias fisiopatolgicas, sobre todo en materia de coxartrosis [15-17] o de desgaste de las prtesis de cadera [18].
Miembros inferiores
La influencia de la bipedestacin se traduce, por supuesto, en modificaciones morfolgicas de los miembros inferiores. El alargamiento del fmur y, por tanto, la mejor relacin entre las longitudes de los miembros superiores e inferiores podran corresponder al paso de la braquiacin a la locomocin bpeda [19]. Este aumento
Aparato locomotor
de longitud del segmento crural conduce a un aumento de la longitud del paso, con consecuencias controvertidas sobre el gasto energtico, ya que aumenta el brazo de palanca (y, por tanto, el esfuerzo necesario para su movilizacin) pero, en contrapartida, se obtiene el aumento de la longitud del paso sin modificacin cinemtica articular. El aumento del radio de curvatura de los cndilos femorales es tambin una particularidad humana que permite modificar la cinemtica de la articulacin de la rodilla en la marcha bpeda [20]. El papel del cudriceps es diferente segn el tipo de locomocin. En la marcha bpeda, el cudriceps estabiliza la rodilla en extensin, funcin intil para el cuadrpedo cuya rodilla est en flexin en las diferentes etapas de la marcha. La tuberosidad tibial anterior, muy marcada en la especie humana, estara relacionada con este papel del cudriceps. El pie no es el nico elemento caracterstico de la bipedestacin humana pero, sin embargo, presenta adaptaciones importantes [21]. Presenta en particular una bveda plantar, arco musculotendinoso anteroposterior,
Figura 2. Cara anterior de la cpsula articular de la cadera enrollada alrededor de la articulacin en extensin.
verdadero amortiguador y sistema de propulsin. Este arco no aparece en las huellas de Laetoli, lo que sugiere que el australopiteco que las produjo no era bpedo de forma permanente. Este arco anteroposterior comienza con la posicin globalmente oblicua del calcneo hacia arriba y hacia delante bajo la divergencia calcaneoastragalina. Esta posicin del calcneo no existe ni en los grandes monos ni en los australopitecos, quienes presentan un calcneo oblicuo hacia abajo y hacia delante, de forma incurvada, cncava hacia dentro con un tubrculo lateral (tubrculo de los peroneos) muy desarrollado, mientras que casi no existe en el calcneo humano [22]. As como el pulgar es el especialista de la prensin, el eje del dedo gordo del pie permanece dependiente de los otros dedos, en la posicin plana de la mano arcaica, a modo de plataforma que garantiza una funcin de apoyo.
Postura e inicio de la marcha

La definicin de postura es variable; se limita aqu a la posicin erguida bpeda. En esta posicin, el individuo mantiene un equilibrio estable con un trabajo muscular mnimo. Este equilibrio se obtiene alrededor de una lnea vertical, mediana en el plano frontal, que desciende desde el trago hacia la articulacin de Chopart, en el plano sagital. Esta lnea de equilibrio cruza la curvatura vertebral en la charnela dorsolumbar, pasa por el centro de gravedad global del cuerpo humano justo por delante de la primera o de la segunda vrtebra sacra. Tambin pasa justo por detrs del eje de rotacin coxofemoral, por delante del eje de la flexin/extensin de la rodilla y entre 2 o 3 cm por delante de la tibiotarsiana. Se consigue as mantener el equilibrio gracias a un trabajo mnimo de los msculos espinales frente a la columna vertebral y a la charnela toracolumbar [23], de los msculos abdominales, los flexores de la cadera, principalmente el ilaco, los flexores de la rodilla y los flexores plantares del tobillo [24]. El mantenimiento de esta posicin slo requiere de hecho algunos ajustes que se traducen en arranques breves de actividad elctrica de los msculos que recolocan el cuerpo en esta posicin de equilibrio. El trceps sural es uno de los pocos elementos que presenta una actividad continua de vigilancia que permite estabilizar la rodilla y, sobre todo, el tobillo. Este equilibrio econmico explica el gasto energtico global ligeramente superior al del individuo acostado [25].
Cuando se desestabiliza esta postura bpeda, el equilibro se mantiene en primer lugar por unos movimientos sinusoides de las articulaciones de los miembros inferiores, principalmente la cadera y el tobillo, siguiendo varias estrategias de equilibrado que privilegian una u otra de estas articulaciones [26, 27]. Si se sobrepasa esta adaptacin mnima, el individuo separa los miembros superiores con el fin de restablecer un equilibrio dinmico alrededor de su centro de gravedad. Si estos movimientos no bastan, tiene que desplazarse para evitar la cada. Los mecanismos neurofisiolgicos que controlan estas adaptaciones parecen depender de la frecuencia de la perturbacin [28]: frecuencia inferior a 1 Hz, el individuo utiliza informaciones visuales y vestibulares; entre 0,5-2 Hz, el individuo utiliza informaciones cerebelosas; entre 4-5 Hz, el individuo utiliza informaciones propioceptivas. La transicin de una posicin erguida bpeda estable hacia el inicio de la marcha comienza con una relajacin de la actividad tnica del trceps que permite a la pierna bascular hacia delante por encima del pie que todava est en el suelo [29] . Este movimiento est reforzado por una intensa actividad del tibial anterior. Estas actividades implican a los miembros inferiores, aunque estn algo retrasadas en el lado que permanece en el suelo. Estas modificaciones musculares permiten una flexin dorsal del tobillo, lo que corresponde al primer movimiento aparente durante el inicio de la marcha. La rodilla y despus la cadera seguirn este movimiento de inicio, con comportamientos ya parecidos a la marcha estable. La eleccin del lado que va a levantarse del suelo y, por tanto, del primer paso, proviene del desplazamiento de la lnea gravitatoria bajo la accin de ajustes posturales de la pelvis y el tronco. Esta transferencia de carga es compleja y corresponde a un perodo de transicin entre el equilibrio esttico de la posicin bpeda inmvil hacia el equilibrio dinmico de la marcha [30-32]. Esta transferencia de carga comienza paradjicamente hacia el pie que se levanta primero del suelo, lo que explica que el taln slo se levante con un ligero retraso respecto a las modificaciones musculares. Este inicio paradjico puede interpretarse como un mecanismo que permite iniciar la dinmica que contribuir a la puesta en movimiento. Esta transferencia se invierte automticamente hacia el lado que queda apoyado de esta forma a pesar de la relajacin del trceps, mientras que la descarga del otro pie permite levantarse al taln y despus al antepi. Fenmenos similares van a iniciarse de forma simtrica con el fin de permitir al otro pie levantarse del suelo. El resto de los elementos que caracterizan este primer ciclo es parecido, aunque con amplitudes algo reducidas globalmente respecto a lo que se observa en la marcha habitual. En el plano mecnico, esta marcha natural se adquiere tras el primer doble apoyo [32], pero la totalidad del ciclo slo se estabiliza tras dos o tres ciclos. La fase de paro de la marcha consiste sobre todo en reducir progresivamente el impulso dinmico de la velocidad adquirida por la accin intensificada de los msculos frenadores. Esta fase requiere normalmente dos o tres ciclos.
Marcha normal
Introduccin
De forma general, la marcha normal ofrece una imagen global de movimientos articulares y de desplazamientos cmodos, simtricos, sin rupturas ni esquivaciones y sin impresin de desequilibrio inminente. La separacin transversal de los pies suele ser de 10-20 cm. El desarrollo del apoyo en el suelo debe ser armnico,
Aparato locomotor
15 10 5 0 21 23 25 27 29 31 33 Amplitud () 35 37 39 41
Varn Mujer
Figura 3. Los parmetros de la marcha estn sometidos en la poblacin a variaciones de distribucin de tipo gaussiano.
desde el contacto del taln hasta el levantamiento de los dedos del pie que finaliza con el levantamiento de la pulpa del hallux. El desarrollo de la rodilla debe hacerse de forma estable, sin fallos, ni en el plano frontal ni en el sagital. Los movimientos de la pelvis acompaan a los movimientos de flexin/extensin de la cadera, con inclinaciones y oscilaciones simtricas y amplitudes limitadas. Los movimientos de los miembros superiores se alternan con los de los miembros inferiores. Adems de esta descripcin muy general, la marcha normal, como cualquier otro fenmeno fisiolgico, presenta variaciones interindividuales [33, 34]. Como la mayora de los parmetros biolgicos, los parmetros de la marcha estn sujetos en la poblacin a variaciones de distribucin gaussiana (Fig. 3). Por tanto, parece difcil establecer la descripcin de una marcha normal. Esta norma es el resultado del estudio de poblaciones constituidas por individuos sanos normalmente definidos por la ausencia de antecedentes o lesiones que puedan perturbar la marcha. Tambin existen variaciones intraindividuales que pueden representar fluctuaciones de un da para otro en un mismo individuo y, a pesar de las condiciones de estudios idnticas, de alrededor del 10% de la velocidad de la marcha o de aproximadamente un 20% en ciertas amplitudes articulares [35]. Estas variaciones individuales se observan durante la marcha normal y adoptan un aspecto natural correspondiente a la marcha llamada cmoda. Las condiciones en las que se lleva a cabo el estudio pueden tambin influir en los resultados. Por ejemplo, el uso de calzado aumenta la velocidad de la marcha en un 3% de media (mximo observado de un 10%) respecto a un registro con los pies descalzos. Estos factores de variacin muestran en parte la disparidad en la literatura de los valores supuestamente normales, valores que corresponden a poblaciones diferentes, estudiadas en diferentes condiciones y con distintos mtodos de estudio, cada uno de ellos con sus propias fuentes de errores.
A pesar de estas variaciones, el desarrollo del ciclo de la marcha normal sigue un esquema que se compone de etapas elementales (Fig. 4). Es habitual descomponer este ciclo en porcentajes de su desarrollo completo en el tiempo. Por consenso, el ciclo comienza con la toma de contacto con el suelo del taln derecho. En el adulto sano, entre un 0-15%, ambos pies tocan el suelo: es la fase del doble contacto o doble apoyo ( double support de los anglosajones). El pie izquierdo se levanta progresivamente del suelo hasta el levantamiento total del primer dedo. Entre un 15-50%, el pie derecho es el nico que toca el suelo, en fase unipodal (stance phase), el miembro inferior izquierdo est en fase de oscilacin (swing phase). El taln izquierdo entra entonces en contacto con el suelo, lo que permite el desarrollo de las etapas simtricas hasta un 100%, cuando el taln derecho vuelve a tomar apoyo. El paso (step) se define a menudo como el intervalo entre el contacto de un taln y el contacto del taln contralateral. La zancada (stride) corresponde a la longitud recorrida durante un ciclo completo, asociando un paso derecho y otro izquierdo. Se suelen utilizar tambin las nociones de paso anterior o posterior, as como paso plvico, elementos obtenidos de la observacin visual de la marcha. La diferencia entre los pasos anterior y posterior corresponde a las etapas que se desarrollan hacia delante o hacia atrs de la vertical de la pelvis, asimilacin aproximativa a la lnea gravitatoria. El paso plvico representa la fraccin de la progresin garantizada por los movimientos de la cintura plvica.
Flexin/extensin de cadera
Parmetros espaciotemporales
La velocidad de la marcha confortable observada en una muestra de 86 adultos franceses, de 20-75 aos, 45 mujeres y 41 varones, vara entre 0,70-1,50 m/ seg [33]. Estos valores son algo inferiores a los aportados por Whittle [5]. Es posible que esta diferencia provenga de la constitucin de las muestras, con un origen anglosajn para Whittle, tal vez de mayor altura. Las variaciones de velocidad son principalmente el resultado de variaciones de longitud de zancada, entre 0,751,60 m. Velocidad y zancada dependen principalmente del sexo, con valores medios un poco inferiores en las mujeres, la altura y la edad (Fig. 5). La cadencia vara entre 85-150 pasos por minuto, sin relacin significativa con la edad pero con una ligera diferencia segn el sexo. La cadencia media en el grupo femenino es de 116 pasos por minuto, mientras que en el grupo masculino es de 111. Estos resultados sobre la cadencia son parecidos a los de Whittle.
Figura 4. El ciclo de la marcha se divide habitualmente en porcentajes de su desarrollo completo en el tiempo. Por consenso, el ciclo comienza en el momento de la toma de contacto con el suelo del taln derecho.
Aparato locomotor
Longitud de las zancadas (mm)
Toma de contacto con el suelo

1500
1000
500 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75 Edad (aos)
Figura 5. La longitud de la zancada disminuye con la edad (datos recogidos de una muestra de 86 individuos control, 41 varones y 45 mujeres).
Amplitud de flexin/ extensin de cadera ()
40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-75 Edad (aos)
Figura 6. La amplitud de exin/extensin de la cadera durante la marcha disminuye con la edad (misma muestra que en la Figura 5).
Cintica articular y actividades musculares durante el ciclo

Esta descripcin se realiza segn un recorte del ciclo de la marcha en diferentes fases. Este recorte, cmodo en el plano didctico, disimula de hecho un encadenamiento muy armonioso, sin sobresaltos. Por idnticas razones didcticas, esta descripcin se limita a las etapas principales as como a las acciones musculares esenciales, presentadas de forma muy esquemtica sin abordar el problema de descripciones, en ocasiones diferentes segn los autores, al menos en relacin a los detalles [36]. Se limita a un desarrollo tipo, mientras que la marcha es una actividad personalizada, cada individuo con su propio paso que permite reconocer la llegada de un conocido, caracterizada por un ruido o un ritmo propios. En las publicaciones de Plas et al [4], Whittle [5], Inman et al [37], Laasel et al [38] y Murray [39] pueden encontrarse descripciones ms detalladas. Estas variaciones individuales se pueden explicar en parte por la edad y el sexo (Fig. 6) [17, 33, 40-42] , como los parmetros espaciotemporales. La Figura 7 presenta la cinemtica y una evaluacin de los momentos articulares segn Winter [43] en el plano sagital, es decir, en la flexin/ extensin, para las tres articulaciones principales del miembro inferior. En el plano dinmico, el tobillo es el que recibe los mayores movimientos, con un mximo aproximado de 1,5 Nm por kilogramo de masa corporal. Los momentos que se ejercen en la cadera y la rodilla no exceden el tercio de este valor. La impresin general de estos trazados muestra el desplazamiento de las masas y las actividades musculares que van a describirse. Es importante comprender que estos momentos son el resultado de la combinacin de los esfuerzos aplicados sobre las articulaciones mediante la transferencia de las masas subyacentes, de la reaccin del segmento subyacente y de los msculos (Fig. 8) que pueden ejercer un trabajo concntrico jugando un papel propulsor o un trabajo excntrico con un papel frenador. El momento resultante sobre la articulacin puede parecer as paradjico si se compara con el sentido del movimiento ejecutado o con una accin muscular particular.
El taln toma contacto con el suelo con un ligero valgo, con el pie en discreta supinacin y el tobillo en posicin neutra. La rodilla no est en extensin completa y presenta alrededor de 5-10 de flexin. La cadera est en flexin de 15-25. La pelvis est en rotacin, mirando al lado opuesto, con una amplitud muy variable segn los individuos [35] . Los hombros estn en rotacin opuesta a la de la pelvis, por lo general con una amplitud un poco menor que la de la pelvis. Estas rotaciones alternadas de las cinturas explican los movimientos de la columna vertebral, principalmente en torsin alrededor del eje vertical e igualmente con ligeras inclinaciones laterales sucesivas [44, 45] . Los miembros superiores estn en extensin en el lado de la toma de contacto y en flexin en el otro lado. En el momento del contacto con el suelo, el taln recibe el peso del individuo (en realidad, alrededor de un 120% de este peso). Las funciones musculares del conjunto del miembro inferior consisten esencialmente en estabilizar las articulaciones bruscamente cargadas, lo cual evita el hundimiento del miembro o de la pelvis, y en amortiguar esta carga. Estas funciones se llevan a cabo principalmente por el tibial anterior, el cudriceps y los glteos medio y menor. Existe incluso una anticipacin de estos msculos que se contraen desde el final de la fase oscilante, justo antes del contacto del pie con el suelo, preparando su accin frenadora [46, 47]. Esta anticipacin permite a la cadena articular del miembro inferior no slo resistir al impacto sino tambin, constituyendo un sistema limitador, amortiguar como un muelle la carga, que no se transmite as bruscamente sino que una parte de la energa se absorbe en forma elstica en el aparato musculotendinoso. Otros msculos contribuyen de manera ms accesoria a la estabilidad del miembro en carga; se trata de los otros glteos, el tensor de la fascia lata, que contribuye con los isquiotibiales y los msculos de la pata de ganso a estabilizar la rodilla que, aunque no est en extensin completa, no est bloqueada, y del tibial posterior que estabiliza lateralmente la pierna sobre el pie en carga. Estas acciones musculares que frenan el hundimiento del miembro en carga y el impulso hacia la parte delantera del cuerpo conducen a unos momentos en flexin dorsal sobre el tobillo que traducen la tensin del tibial anterior que limita el aplanamiento brusco del pie, en flexin sobre la rodilla y en extensin sobre la cadera, evitando que el tronco bascule bruscamente hacia delante en el momento del impacto del taln.
Fase de apoyo
En el momento del contacto del taln, el tobillo est cerca de la posicin neutra y el pie perpendicular a la pierna. Justo al principio de la fase de apoyo, el tobillo describe inicialmente una flexin plantar de unos diez grados, acompaada de un movimiento hacia la pronacin del pie, que se posa as rpida y completamente en el suelo en alrededor del 8-10% del ciclo. El pie no se encuentra entonces en el eje de progresin, sino ligeramente abierto hacia el exterior, con un ngulo de paso cercano a 10-15. El pie en carga se coloca progresivamente en pronacin y el hallux es el ltimo que se levanta del suelo, hacia el 65% del ciclo. Durante este desarrollo del pie en el suelo, el centro de presin, inicialmente bajo el taln, se desplaza a lo largo del borde externo del pie, despus bajo el conjunto de cabezas metatarsianas y, por ltimo, bajo los dedos internos, principalmente el hallux. Este desarrollo es el resultado del avance del peso del cuerpo, cuyo vector resultante toma su origen aproximadamente en la pelvis, que se encuentra inicialmente detrs del pie, despus en la vertical y por ltimo hacia delante. El paso por encima del pie es el que condiciona su desarrollo, el cual es posible por las deformaciones sucesivas
Aparato locomotor
Tobillo Flexin/extensin () 15 Flexin/extensin () 10 5 0 -5 0 -10 -15 Fase de apoyo 2 Momento (Nm/kg) 1,5 1 0,5 0 0 -0,5 Cadera Flexin/extensin () 30 20 10 0 -10 0 -20 -30 Fase de apoyo 0,8 Momento (Nm/kg) 0,6 0,4 0,2 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Ciclo
Contacto del taln Levantamiento Pie del taln apoyado
Rodilla 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Fase de apoyo 0,8 Momento (Nm/kg) 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 0 -0,4 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Pie apoyado Levantamiento de los dedos de los pies Contacto del taln Levantamiento del taln Levantamiento de los dedos de los pies
Contacto del taln
Levantamiento del taln
Pie apoyado
Ciclo
Ciclo 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
B
Figura 7. Cinemtica y valoracin de los momentos articulares (segn Winter [43]) en el plano sagital, es decir, de la exin/extensin, para las tres articulaciones principales del miembro inferior (A a C).
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Levantamiento de los dedos de los pies
0 -0,2 0 -0,4 -0,6
Gracilis Glteo medio Glteo menor Tensor de la fascia lata Aductores Isquiotibiales Cudriceps Tibial anterior Tibial posterior Sleo Gastrocnemio Flexor largo de los dedos Flexor largo del dedo gordo Peroneos
Doble apoyo Apoyo monopodal Doble apoyo Oscilacin
Figura 8. Principales actividades musculares del miembro inferior durante la marcha normal. Como para el conjunto de los parmetros que describen la marcha, estas actividades estn sometidas a variaciones individuales; el esquema presentado es el de una situacin media.
del pie que no puede, por tanto, considerarse como un slido rgido indeformable [48-51]. Durante esta deformaAparato locomotor
cin en carga, el pie est sometido a unas fuerzas susceptibles de conducir a un hundimiento hacia una deformacin en pie plano valgo. Los msculos largos extrnsecos y los ligamentos del retropi permiten la estabilizacin frontal. Los msculos intrnsecos y sobre todo la aponeurosis plantar, que es muy espesa, garantizan la conservacin del arco anteroposterior del pie [52]. La aponeurosis plantar, en tensin por la carga del pie, juega un papel pasivo elstico, con una restitucin de energa al final de la fase de apoyo. El pie presenta, observado sin carga, un arco anterior transversal constituido por las cabezas metatarsianas. Durante la carga a lo largo de la marcha, este arco se aplasta por completo y el conjunto del antepi participa entonces en el apoyo [53]. Cuando se levanta el taln del suelo, el apoyo es mayor bajo el segundo metatarso, elemento menos mvil del empeine que, por ello, evita menos la deformacin vertical. Cuando el pie se levanta totalmente, el hallux, puesto en fuerte flexin dorsal, principalmente a nivel metatarsofalngico, juega un papel de ajuste del equilibrio del caminante. Una vez que el pie est completamente apoyado en el suelo, en el 8-10%, el tobillo hace un movimiento de flexin dorsal de aproximadamente el 50% del ciclo donde llega a alcanzar una decena de grados. Durante el final de la fase de apoyo, este movimiento se invierte con rapidez, colocando el tobillo en flexin plantar de una decena de grados. Este rpido movimiento ha llevado a la idea de una impulsin, que sin embargo no
corresponde a la fisiologa de la marcha cmoda que corresponde a un desplazamiento armnico, sin aceleracin brusca. Este desarrollo regular de la fase de apoyo se traduce por la actividad continua de ciertos flexores, principalmente del sleo, que se contrae desde el principio de la fase de apoyo hasta el levantamiento. A pesar de esta actividad, el tobillo se traslada hacia la flexin dorsal durante la mayor parte de esta fase. Esta flexin dorsal aparece como un fenmeno pasivo, unido al avance de la pierna, resultado del impulso del cuerpo hacia delante. La actividad del sleo, en trabajo excntrico, permite el frenado de este movimiento con el resultado de un momento articular orientado hacia la flexin plantar. El acortamiento de las fibras del trceps [54] se acompaa de una situacin de tensin del aparato muscular que le permite, como si fuera un muelle, almacenar energa elstica. A partir del 40% del ciclo, los gastrocnemios se contraen a su vez con el mismo papel. Sin embargo, los gastrocnemios, biarticulares, tienen igualmente un efecto de estabilizacin de la rodilla. Durante la marcha, el trceps sural juega, pues, un papel principalmente de freno y participa slo al final de la fase de apoyo, con los dems flexores, en la flexin plantar del tobillo, lo cual permite levantar el taln. El tibial posterior, contrado durante esta fase, sigue estabilizando el tobillo. Al final de la fase de apoyo, su accin permite el levantamiento del taln alrededor del pie que se coloca en pronacin. El flexor digital largo acta tambin a lo largo de esta fase, mientras que el flexor largo del primer dedo slo se contrae en la segunda fase y su accin permite al pie levantarse del suelo a partir del dedo gordo. Los peroneos juegan un papel sobre el tobillo simtrico al del tibial posterior; la pierna, que podra sufrir las oscilaciones laterales de la pelvis, se mantiene de esta manera en equilibrio en el plano frontal. No se observa una actividad notable del compartimento anterior de la pierna durante esta fase. Los movimientos del pie y del tobillo incluyen igualmente la movilidad subastragalina y del conjunto de la pareja de torsin, que determinan lo esencial de la adaptacin del pie en el plano frontal, en particular cuando el suelo es irregular o pedregoso. Estas articulaciones permiten tambin los movimientos de rotacin del esqueleto de la pierna sobre el pie fijo en el suelo, as como los movimientos del miembro inferior y de la pelvis en el plano frontal [55]. La rodilla, que estaba cercana a la extensin en el momento del toque con el suelo, describe al principio de la fase de apoyo una pequea flexin, de unos 15-25. Esta flexin permite reducir la elevacin de la pelvis en el momento de su paso a la vertical. Vuelve despus a una posicin cercana a la extensin hasta el acercamiento del levantamiento del taln. Los estudios electromiogrficos han mostrado que el cudriceps juega un papel limitado durante esta fase de apoyo [56]. Existe, de hecho, un equilibrio dinmico sobre la rodilla en el plano sagital entre el impulso de la pelvis que empuja hacia delante el muslo llevando la rodilla hacia la extensin, mientras que la carga tiende a flexionarla. El vasto lateral y el vasto medio se contraen hasta el 20-35% del ciclo, frenando la flexin debida a la carga inicial; terminan su funcin volviendo a poner la rodilla en extensin tras pasar a la vertical. Durante este perodo, el momento resultante que se ejerce sobre la rodilla se orienta hacia la extensin. Tras el paso a la vertical, los gastrocnemios frenan la extensin de la rodilla causada por el paso hacia delante del peso del cuerpo, con un momento articular que se ha invertido hacia la flexin. El compartimento posterior del muslo no presenta actividad notable durante la fase de apoyo. Durante toda la fase de apoyo, la cadera est regularmente en extensin hasta una amplitud de 10-20 con un momento articular orientado hacia la flexin. Este
movimiento de cadera, cuya amplitud global es de 25-40, junto con la cinemtica de la pelvis, constituyen los elementos esenciales de la progresin. La pelvis, que se orientaba hacia el lado opuesto en el momento del contacto del taln en el suelo, gira regularmente alrededor de la cabeza femoral principalmente bajo la accin del glteo menor, para volver a una posicin simtrica al final de la fase de apoyo, orientada entonces hacia el pie en carga. Esta rotacin plvica alrededor del eje vertical, cuya amplitud vara entre 3-15, permite al tronco efectuar una progresin suplementaria sobre la cadera, prolongada adems por las inclinaciones laterales sucesivas de la pelvis [35]. La cadera transmite al miembro inferior en carga el peso del resto del cuerpo. Sin embargo, la direccin de esta fuerza no atraviesa directamente la articulacin. Al inicio de la fase de apoyo, pasa por dentro de la cadera y ejerce un momento aductor que se equilibra por el glteo medio y, en menor medida, por el glteo menor y el tensor de la fascia lata, hasta alrededor del 45% del ciclo. En este momento, la dinmica de la pelvis y del tronco conduce a la carga de la cadera hacia un esfuerzo inverso, abductor, equilibrado por la accin de los aductores, principalmente los aductores mayor y largo. Esta fase de apoyo, durante la cual se produce lo esencial de la progresin, conlleva sin embargo pocos aspectos motores. Es el resultado de la gestin con una economa mxima del impulso dinmico del ciclo precedente. Este impulso proviene de la energa cintica de la velocidad adquirida y de la restitucin de la energa almacenada en la elasticidad del aparato musculotendinoso, que se ha cargado como si fuese un resorte. Los msculos trabajan principalmente para permitir la gestin de esta energa almacenada y para estabilizar las articulaciones. Hacia el final de esta fase se observa un pequeo trabajo puramente motor ejercido por los flexores plantares y los aductores de la cadera, que juegan un papel flexor sobre esta cadera en extensin.
Fase de oscilacin
Esta fase permite el retorno de los segmentos a su posicin inicial, pero con una relativa retraccin del miembro que facilita el paso del pie en oscilacin por encima del suelo sin obligar al miembro contralateral a hacer un trabajo de elevacin de la pelvis. Esta fase de oscilacin conlleva, pues, dos perodos; el primero corresponde a la retraccin hasta alrededor del 70% del ciclo; durante el segundo el miembro vuelve a su posicin de mxima longitud para buscar el apoyo. Ambos perodos de la fase de oscilacin corresponden a una inversin de los momentos articulares que se ejercen sobre la cadera y la rodilla. Estos movimientos se hacen sin carga, con esfuerzos musculares mnimos, sobre todo porque este movimiento global del miembro se beneficia de nuevo de las energas cinticas y elsticas de la fase precedente. El tobillo abandona su posicin de flexin plantar y adquiere la posicin neutra conseguida justo antes del contacto. Este levantamiento se consigue gracias al tibial anterior y a los flexores de los dedos. Se consigue un pequeo momento articular en el sentido de la flexin dorsal que impide la cada del pie. Normalmente no se observa una flexin dorsal marcada; el paso del pie en oscilacin por encima del suelo se lleva a cabo casi exclusivamente por la flexin de la rodilla, que alcanza 50-60 en la mitad de la fase oscilante. Esta flexin es sobre todo el resultado de la accin del bceps femoral y del grcil. La extensin de la rodilla despus de este primer perodo parece ser el resultado de la energa cintica y la gravedad. Este movimiento ha de ser incluso frenado, como muestra la actividad paradjica persistente de los isquiotibiales, con una inversin del momento articular en flexin. Los extensores de la
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Fz (N/kg de masa corporal) 12 2 2 4 1 8 0 -1 1 0 3 -2 -3
Fy (N/kg de masa corporal)
A
Fy (N/kg de masa corporal) 1 0,5 0 - 0,5 -1 5 6
B
Figura 9. A. Componente vertical Fz de la reaccin del pie en el suelo. 1. Amortiguacin en el recubrimiento del taln; 2. carga amortiguada; 3. oscilacin del miembro inferior contralateral; 4. carga del antepi. B. Componente anteroposterior Fx. C. Componete mediolateral Fy. 5. Ataque del taln; 6. levantamiento de los dedos del pie.
rodilla permanecen poco activos, salvo algunos msculos biarticulares cuya accin parece destinarse al movimiento de la cadera [57], la cual se flexiona progresivamente gracias a la accin del ilaco, el sartorio y al principio de los aductores.
Reaccin en el suelo, desplazamiento del centro de gravedad, equilibrio dinmico y gastos energticos
La reaccin del pie en el suelo, medida con una plataforma de fuerza, puede dividirse en componentes elementales. El componente vertical Fz describe toscamente una M que conlleva cuatro partes (Fig. 9A). La carga, que alcanza el 120% del peso corporal, es progresiva tras el toque del taln con el suelo, lo que muestra la amortiguacin global garantizada por el miembro inferior. Al principio de esta fase, existe un pequeo accidente que corresponde a la amortiguacin de la bveda del taln. La parte media de la M corresponde a la oscilacin del miembro inferior contralateral. La depresin que devuelve a Fz a un valor inferior al peso del individuo, a pesar del carcter unipodal del apoyo y el paso a la vertical de la pelvis, es el resultado de una aceleracin hacia la parte alta del miembro inferior contralateral que alivia el apoyo. El ltimo accidente corresponde al apoyo sobre el antepi; esta sobrecarga no traduce un verdadero impulso sino la transferencia del peso del cuerpo (cf supra). El componente anteroposterior Fx oscila alrededor de cero (Fig. 9B). Esta oscilacin corresponde al deslizamiento del pie, que inicialmente es empujado hacia delante por la llegada del peso del cuerpo; la reaccin del suelo, negativa, se orienta, pues, hacia detrs. El fenmeno inverso aparece al final del apoyo: el paso hacia delante del peso corporal tiende a empujar el pie hacia detrs, por lo que la reaccin es positiva. Normalmente el caminante no percibe estas fuerzas anteroposteriores, salvo cuando, en un terreno resbaladizo, la ausencia de adherencia al suelo obliga a agarrarse (o provoca) un desliz del pie hacia delante en el momento del toque del taln en el suelo o hacia detrs al final del apoyo. El componente lateral Fy oscila tambin alrededor de cero, mostrando las oscilaciones laterales del centro de gravedad por encima del pie (Fig. 9C).
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Para un adulto sano, el gasto energtico durante la marcha en terreno llano depende de la masa del individuo y de su velocidad [37, 58]. De esta forma, una persona sana de 70 kg, que camina a 1,3 m/seg (4,7 km/h) desarrolla una potencia de alrededor de 30 W que corresponde a un trabajo medio de 200 kJ por kilmetro recorrido. De esta manera, una o dos galletas aportan la energa necesaria para cubrir un kilmetro mientras que slo permitiran a un coche medio recorrer algunos metros en la autopista. Este bajo consumo energtico durante la marcha demuestra una organizacin locomotriz extremadamente econmica. El desarrollo armnico del ciclo normal utiliza ampliamente la recuperacin de la energa cintica ligada a la velocidad adquirida y de la energa llamada elstica almacenada en el aparato musculotendinoso. Al lado de estos mecanismos de recuperacin, el gasto energtico se minimiza tambin gracias a una organizacin ptima de los movimientos. El conjunto dinmico del individuo puede limitarse al principio a la dinmica de su centro de gravedad global, situado aproximadamente frente a la segunda vrtebra sacra. Su desplazamiento durante la marcha es el resultado del movimiento en el espacio del caminante y, por el movimiento de los miembros, de una oscilacin alrededor de la posicin esttica del mismo caminante. El bajo gasto energtico est muy ligado a la minimizacin de estos desplazamientos del centro de gravedad. Al contrario de lo que sucede con un vehculo de ruedas, que slo ha de luchar contra los frotamientos a una velocidad estable, el sistema articular de los miembros inferiores obliga a levantar el peso del cuerpo algunos milmetros a cada paso. Este sistema locomotor articular, que los especialistas en robtica llaman sistema de patas, es a priori una solucin mediocre, desde el punto de vista mecnico, de progresin en terreno llano a causa del consumo de energa ligado a la necesidad de levantar el peso para desplazar el centro de gravedad por encima del miembro. En cambio, este sistema articular permite franquear obstculos con facilidad, subir escaleras o sentarse. Durante la marcha, los frotamientos internos y externos son muy reducidos, tanto que lo esencial del trabajo est ligado a esta necesidad de levantar su peso. Si los miembros inferiores fuesen
D
Figura 10. Seis determinantes esenciales de Saunders et al [59] e Inman et al [37]. Estos determinantes permiten reducir la trayectoria del centro de gravedad, constituda inicialmente por un cicloide de 70-80 mm, en una sinusoide de 45 mm. Aparte de la ganancia en amplitud de ascenso vertical del centro de gravedad y, por tanto, del trabajo de elevacin del peso del cuerpo contra la gravedad, el paso hacia un sinusoide permite un desarrollo regular del ciclo de la marcha sin dicultad y con aceleraciones verticales menos importantes. A. La rotacin plvica permite conservar la longitud del paso disminuyendo el movimiento anteroposterior de la cadera por encima del pie. B. La aduccin de la cadera y el acercamiento de los pies permiten reducir la amplitud de oscilacin de la pelvis en el plano frontal. C. Gracias a la inclinacin lateral de la pelvis, el ascenso del centro de gravedad es menor que el de la cadera. D. Las exiones de la rodilla, del tobillo y de las metatarsofalngicas permiten reducir la longitud del miembro en carga.
rgidos y simplemente articulados por la cadera a una pelvis fija, el centro de gravedad de un individuo de estatura media describira verticalmente una cicloide de 70-80 mm de amplitud. Gracias a seis determinantes esenciales de la cinemtica durante la marcha, descritas por Saunders et al [59]y despus por Inman et al [37], la
trayectoria en el sentido vertical, contra la gravedad, del centro de gravedad se reduce a un sinusoide aproximado de 45 mm (Fig. 10). El centro de gravedad se desplaza, as mismo, por los movimientos de los miembros que provocan variaciones de reparticin de las masas. El centro de gravedad oscila
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por ello, en el centro mismo de la persona, alrededor de su posicin de equilibrio en situacin esttica. De hecho, estas oscilaciones intrnsecas estn reducidas en el individuo sano gracias a la organizacin de los movimientos opuestos de las cinturas y los miembros que permiten alcanzar un equilibrio dinmico alrededor del centro de gravedad global del cuerpo humano. Estos movimientos recprocos permiten tambin realizar ajustes en caso de desequilibrio, como por ejemplo separar los brazos cuando el suelo es resbaladizo.
2 1,6 Metros 1,2 0,8 0,4 0 1 3 5 7 9 11 13 17 15 Edad (aos)
Punto importante
Figura 11. Paralelismo entre el aumento de la longitud de la zancada (segn Whittle [5]) y el crecimiento.
Factores de reduccin del gasto energtico Recuperacin elstica. Organizacin cinemtica de los miembros inferiores descrita por Inman. Tendencia hacia un equilibrio dinmico alrededor del centro de gravedad.
250 200 150 100 50 0
Cadencia (pasos/min) Velocidad (cm/seg)
Evolucin de la marcha con la edad

Nio
Excepto los movimientos automticos que pueden desencadenarse en los primeros meses de vida, la adquisicin de la marcha propiamente dicha empieza por lo general un poco antes de 1 ao de edad, con fluctuaciones normales de algunos meses. La evolucin de la marcha del nio con el desarrollo del crecimiento ha sido particularmente estudiada por Sutherland [60]. En comparacin con la marcha adulta, las principales diferencias de la marcha del nio pequeo ests relacionadas con la organizacin general locomotriz, una ampliacin del polgono de sustentacin, un alargamiento relativo de la duracin del doble apoyo y una ausencia de balanceo recproco de los miembros superiores. Estas diferencias se borran progresivamente y desaparecen hacia el 4. o 5. ao [61]. De esta manera, el tamao del polgono de sustentacin corresponde ms o menos al 70% de la anchura de la pelvis con 1 ao. Hacia los 3 aos es slo de un 45% y de un 30% en el adulto. Estas diferencias en la organizacin locomotriz se acompaan de actividades musculares igualmente diferentes. En el nio pequeo, las actividades musculares parecen globalmente ms prolongadas durante el ciclo que en el adulto. Estas diferencias se van borrando en su mayora durante el segundo ao, lo cual tal vez est relacionado con la mielinizacin nerviosa durante este perodo. No todos los msculos parecen seguir el mismo esquema evolutivo. Segn Sutherland [60], el funcionamiento de tipo infantil del trceps sural, con una actividad prolongada durante el ciclo, se observa en el 60% de los nios de 2 aos y persiste todava en algunos nios de 7 aos. Este funcionamiento muscular, que de forma general rpidamente se parece al del adulto, se acompaa de una cinemtica articular muy parecida a la del adulto, al menos en lo que se refiere al plano frontal de la cadera y de la rodilla, donde las diferencias parecen mnimas. Las diferencias en el tobillo son ms marcadas y duran un poco ms [62]. Al empezar a caminar, el contacto con el suelo se lleva a cabo con el pie plano y no con el taln. Esta particularidad desaparece sin embargo progresivamente hacia los 2 aos de edad. Las rotaciones del miembro inferior tambin suelen ser en general diferentes, aunque en apariencia son muy variables. Parece que el conjunto del miembro inferior suele estar con mucha frecuencia en rotacin externa marcada durante la fase oscilante, por lo menos hasta los 2 aos.
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Figura 12. El crecimiento hasta la edad adulta conlleva progresivamente una disminucin de la cadencia y un aumento de la velocidad de la marcha (segn Whittle [5]).
La rotacin del miembro inferior durante la fase de apoyo, as como el ngulo del paso, parecen muy variables. Darmana et al [63] han podido as observar variaciones de rotacin del pie en apoyo entre 25 de rotacin interna y 50 de rotacin externa. No se ha establecido todava el futuro de estas anomalas con el crecimiento y sus posibles repercusiones patolgicas. La longitud del paso en el nio es evidentemente inferior a la de los adultos. Existe una estrecha relacin entre la talla del nio durante todo su crecimiento y la longitud de sus pasos. Existe tambin un paralelismo entre el aumento de la longitud del paso y el crecimiento (Fig. 11). La relacin entre ambos parmetros se vuelve rpidamente constante y similar a la observada en el adulto [5, 60, 64]. Estas relaciones entre crecimiento y adquisicin del esquema locomotor definitivo son an ms estrechas si se aplica una normalizacin teniendo en cuenta la talla del nio. De esta manera, Vaughan [65] ha podido demostrar que los parmetros espaciotemporales, as como los parmetros cinemticos y dinmicos articulares, haban adquirido, una vez normalizados, un esquema definitivo a partir de los 2 aos. Este resultado demuestra la adquisicin muy temprana de las grandes lneas del esquema locomotor. Sin embargo, ciertos aspectos de este esquema locomotor escapan a esta adquisicin precoz y evolucionan a lo largo de la infancia. Por ejemplo, la cadencia de la marcha disminuye progresivamente hasta el final del crecimiento (Fig. 12). Esta mayor cadencia no permite, sin embargo, que el nio compense sus pequeos pasos, por lo que la velocidad de la marcha progresa durante todo el crecimiento.
Adulto
La marcha evoluciona a lo largo de toda la vida. El estudio de importantes cohortes controles muestra que, a partir de la adquisicin obtenida hacia los 18-20 aos, la longitud de la zancada, la velocidad o amplitud de flexin/extensin de la cadera disminuyen progresivamente (Figs. 5 y 6). A partir de los 60 o 70 aos, la
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marcha se altera con frecuencia por la aparicin de enfermedades degenerativas como la artrosis o la enfermedad de Parkinson. Cuando la seleccin de los individuos estudiados permite excluir estas afecciones debutantes, la marcha de los individuos de ms edad aparece simplemente como una versin ralentizada de la marcha de los adultos ms jvenes [66]. El factor ms importante parece ser la disminucin progresiva de la longitud de los pasos [67] , as como, de forma ms variable, la cadencia. Esta reduccin de la longitud del paso es el resultado de una reduccin global de las amplitudes de flexin/extensin de la cadera, la rodilla y el tobillo. Murray et al [66, 68] han observado tambin en sus muestras de individuos de edad avanzada, aparentemente sin afecciones intercurrentes, adaptaciones susceptibles de mejorar la seguridad de la marcha. Se trata de un alargamiento del polgono de sustentacin y de una menor elevacin del pie durante la fase oscilante. Esta mayor seguridad de la marcha conlleva un mayor aumento de la duracin relativa de las fases de doble apoyo [69]. En el anciano la marcha se acompaa as mismo de modificaciones del movimiento de los miembros superiores, con amplitudes de oscilacin reducidas y el codo mantenido en flexin ms pronunciada. Todas estas modificaciones dan la impresin general de una marcha ms lenta y prudente, cuya distincin con una marcha patolgica puede resultar difcil de establecer.
mediante un aumento de las amplitudes de flexin/ extensin de la cadera y de la rotacin plvica. Se mantiene el esquema general locomotor, pero con una energa cintica mayor que modifica el equilibrio dinmico; adems, existe una ligera flexin del tronco que conduce a la lnea gravitatoria un poco hacia delante de los apoyos. A partir de cierta velocidad, este impulso dinmico provoca la desaparicin de la fase de doble apoyo, que corresponde a una transicin entre la marcha y la carrera, que se observa generalmente entre los 4-6 km/h. Este mayor impulso dinmico durante la marcha rpida requiere un trabajo mayor de los msculos frenadores, que deben evitar el hundimiento del miembro. En relacin a esto, se puede observar la hipertrofia del tibial anterior visible en los caminantes de competicin, entrenados para conservar un esquema locomotor de tipo marcha con velocidades superiores a 10 km/h, normalmente en carrera.
Ayudas para la marcha

La ayuda ms elemental est representada por el bastn simple, cogido con la mano. La fuerza ejercida por los dedos y la mueca, normalmente baja, limita las posibilidades de esta ayuda para la marcha. En la prctica, slo puede aportar un apoyo suplementario orientado a lo largo de su eje. Esta ayuda permite, en caso de anomalas relativamente menores, mejorar el equilibrio o reducir los esfuerzos del miembro en carga. El bastn se apoya lejos de la proyeccin en el suelo del centro de gravedad, de tal manera que el momento ejercido puede ser importante a pesar de una baja fuerza transmitida. Este momento se puede utilizar para sostener un desequilibrio, en particular en las personas mayores, que consiguen con l una seguridad o para aliviar una articulacin dolorida. Para aliviar la cadera, el bastn se apoya en el suelo con la mano contralateral, lo cual disminuye el peso del tronco sobre la pelvis y la resultante de Pauwells. Una fuerza de 10 daN sobre el bastn disminuye la resultante sobre la cadera opuesta en carga aproximada de 40 daN. El bastn puede tambin utilizarse para ejercer un momento lateral, lo que permite aliviar y estabilizar una rodilla artrsica. Puede tambin permitir reducir la reaccin al suelo sufrida por el miembro en carga. Se coge entonces con la mano del lado patolgico y acompaa de cerca el miembro inferior doloroso. Las muletas se mantienen gracias a dos apoyos, la mano y el antebrazo en el caso de muletas inglesas o el hombro en el caso de las muletas axilares. Estos dos apoyos permiten aumentar el esfuerzo transmitido y, sobre todo, aportar un elemento de estabilidad suplementario en el plano horizontal. Cuando la anomala es ms grave, son necesarios dos bastones o, mejor, dos muletas. La estabilidad horizontal que aportan las muletas permite incluso descargar por completo un miembro inferior. El andador se utiliza raramente para este fin; en cambio, permite una ayuda mxima en la estabilidad, con la condicin de que los miembros superiores tengan suficiente fuerza.
Circunstancias particulares de la marcha

Los elementos que acaban de ser descritos conciernen a la marcha habitual, cuando el individuo escoge una marcha de tipo natural y cmodo, sobre un terreno llano y a velocidad estable. La marcha puede tambin desarrollarse, fuera de su inicio, en condiciones particulares cuando se lleva a cabo sobre un terreno en cuesta o en suelo irregular, si hay que subir o bajar escaleras y cuando hay que caminar ms rpido. Estas circunstancias particulares requieren ciertos ajustes de la gestin locomotriz.
Subida y bajada de cuestas y escaleras

Cuando se trata de subir una escalera o una cuesta, el mecanismo de recuperacin de la energa cintica es muy insuficiente para ayudar en la progresin y el caminante debe realizar un trabajo suplementario que se lleva a cabo por los extensores de la cadera, principalmente el glteo mayor, los extensores de la rodilla y los flexores plantares del tobillo y del pie. En la subida, el miembro oscilante est en flexin cuando el pie toca el suelo, directamente con la planta, incluso con el antepi. En la circunstancia inversa de la bajada, una cuesta ligera facilita la marcha, pero si la cuesta aumenta, el caminante debe ejercer un trabajo muscular para frenar la cada hacia delante. Existe sobre todo una extensin del tronco que permite retrasar la lnea gravitatoria y que se asocia a un trabajo del sistema de flexores de cadera/extensor de la rodilla que retiene el hundimiento de estas articulaciones. Estas subidas y bajadas provocan momentos articulares que son muy diferentes a los de la marcha en terreno llano. Estos momentos son ms elevados en la rodilla y en la cadera en la bajada de las escaleras que en la subida [70]. Se observa cmo de esta forma el cudriceps, que trabaja bastante poco durante la marcha en terreno llano, participa mucho en la subida y en la bajada, lo que explica la sintomatologa expresada por los pacientes que presentan un sndrome femororrotuliano.
Posicin sentada
La posicin sentada es el resultado del equilibrio del tronco encima de la pelvis. Este equilibrio puede obtenerse utilizando diferentes modalidades de la posicin de la columna vertebral y de contraccin de la musculatura del tronco que oscilan entre dos situaciones extremas. En una posicin relajada, la pelvis bascula hacia atrs, lo cual disminuye la oblicuidad de la charnela lumbosacra bajo una columna vertebral lumbar ciftica. Esta posicin permite desplazar el tronco hacia atrs situando as el centro de gravedad parcial por
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Marcha rpida
Cuando el individuo aumenta su velocidad, incrementa la cadencia y la longitud de sus zancadas
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encima de los isquiones, en una situacin de equilibrio casi pasivo. Se frena la cada por la tensin pasiva de los tejidos blandos y los ligamentos vertebrales, as como por esfuerzos musculares minimizados, sobre todo de los msculos largos del abdomen [71] . Cuando no hay apoyo complementario, la tensin ligamentosa y la presin discal en e la columna vertebral ciftica se vuelven rpidamente dolorosas. Segn Nachemson [72], la fuerza ejercida sobre los discos intervertebrales lumbares puede alcanzar 140 daN en esta posicin, mientras que slo es de 100 daN en el mismo individuo de 70 kg cuando est de pie. Por este motivo, el individuo busca espontneamente un apoyo complementario o cambia de postura. Tal apoyo se encuentra con facilidad hacia delante poniendo las manos o los antebrazos sobre los muslos o sobre una mesa. Puede obtenerse un resultado anlogo cruzando los miembros inferiores. Esta posicin comnmente adoptada parece presentar varias ventajas. La cara anterior de la parte proximal del muslo cruzado puede ofrecer un apoyo al abdomen. Permite reducir la actividad de los msculos del abdomen [73] y la cifosis lumbar y, as, la tensin ligamentosa vertebral y la presin discal. Puede tambin alternarse, repartiendo los puntos de apoyo isquiticos y los esfuerzos musculares a ambos lados. Esta posicin relajada puede facilitarse tambin gracias a un pequeo respaldo que permita el apoyo lumbar que obtiene el individuo gracias a una ligera acentuacin de la bscula posterior lumbosacra. Estos diferentes acondicionamientos de la posicin sentada permiten el mantenimiento prolongado de esta postura, que se realiza mediante dbiles actividades musculares, anlogas a lo observado en un individuo acostado, excepto lo referente a los msculos oblicuos del abdomen [71]. Por el contrario, el equilibrio durante la posicin sentada puede conseguirse por la contraccin activa de los msculos espinales y del tronco alrededor de una columna vertebral que se ha vuelto rgido a causa de una lordosis lumbar y una pelvis erguida. Esta posicin conlleva entonces una rpida fatiga muscular. De forma espontnea, un individuo sentado adopta una postura intermedia alternando una y otra posicin. El paso de la posicin sentada a la posicin erguida se realiza normalmente con un desarrollo que incluye esquemticamente dos fases [74]. Al principio, el individuo marca un movimiento de flexin del tronco por encima de los muslos, lo que provoca un avance del centro de gravedad parcial, lo cual permite el levantamiento del asiento. Tiene entonces que enderezarse. El levantamiento se consigue en la prctica por la asociacin del mecanismo de transferencia de masa ligado a la flexin del tronco y de un impulso dinmico resultado de un impulso muscular. Esta asociacin se utiliza de forma variada segn el grado de urgencia y las capacidades dinmicas de la persona. Pero si adopta la transferencia de masa, debe luchar secundariamente contra una exageracin de la cada hacia delante y hacer un trabajo de extensin secundario mayor. Esta extensin contra la gravedad est garantizada principalmente por los extensores de la cadera y de la rodilla, con grandes esfuerzos articulares, principalmente en las articulaciones coxofemoral y femororrotuliana [75]. El levantamiento puede, sin embargo, garantizarse con un solo miembro inferior, sobre todo cuando el individuo evita sobrecargar una cadera o una rodilla dolorosas. Se puede tambin aportar una ayuda mediante los miembros superiores haciendo un apoyo sobre los muslos o el borde del asiento. Esta estrategia se adopta con frecuencia por los pacientes con alteraciones en ambos miembros inferiores o cuando no pueden controlar el impulso dinmico.
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Control neurosiolgico de la marcha normal y de la postura

Organizacin del equilibrio postural
La postura es especfica de la especie (en el ser humano, la posicin erguida sobre los dos miembros inferiores) y debe mantenerse en un mundo sometido a la accin de la fuerza de gravedad. El encaje de los distintos constituyentes del esqueleto y la accin tnica de los msculos se asocian para mantener as esta postura en el individuo inmvil y principalmente durante los desplazamientos.
Organizacin postural
En la literatura se describen dos conceptos de la organizacin postural: una es antigravitatoria, la otra es axioproximodistal. El mantenimiento de la bipedestacin exige una contraccin tnica permanente de los msculos extensores que luchan contra la gravedad. Su exageracin produce la rigidez de descerebracin mostrada en el animal descerebrado segn Sherrington. La organizacin axial distingue el control de los msculos del eje y de los msculos proximales de los miembros (los programas organizadores pasaran por las vas extrapiramidales reticulo y vestibuloespinales) y el control de los msculos distales de los miembros (los programas organizadores seguiran el trayecto de las vas piramidales y rubroespinales). La organizacin proximal aportara la rigidez necesaria para mantener la postura y la organizacin distal liberara los miembros para las tareas motoras de prensin y de manipulacin. El sistema postural antigravitatorio y el sistema axioproximodistal son complementarios y sus acciones estn coordinadas.
Postura y movimientos
Hay que considerar el cuerpo humano como un conjunto de mdulos superpuestos desde los pies hasta la cabeza (miembros inferiores, tronco, cabeza). Cada mdulo dispondra de su propio control central y perifrico [76]. Esta concepcin segmentaria de la postura tiene una gran importancia en la organizacin de los movimientos. Cada segmento sirve de referencia para organizar los movimientos de los segmentos subyacentes. La posicin de la cabeza es particularmente importante, ya que sirve de referencia para los desplazamientos de todo el cuerpo durante la marcha. El individuo necesita mantener su cabeza estable durante los desplazamientos porque necesita ver el entorno exterior durante el movimiento. Berthoz [77] dice voy donde veo y no veo por donde voy. La mirada ha de ser estable durante el desplazamiento y la cabeza ha de estar, por tanto, estable. El mantenimiento del equilibrio exige que las referencias posturales estn conservadas. Al final del movimiento, el centro de gravedad debe mantenerse en el interior de la superficie de apoyo. En estas condiciones, la organizacin central del control del equilibrio se basa en cuatro elementos: un valor de referencia estable; tener en cuenta los signos detectores de errores; los sistemas centrales de control estn informados de la proyeccin en el suelo del centro de gravedad gracias a las informaciones sensitivas aferentes (vestibulares, propioceptivas, visuales); un esquema corporal que permita comparar la posicin actual del cuerpo con la posicin de referencia; reacciones posturales, sinergias motoras. Algunas son fijas y genticamente determinadas, otras son fruto del aprendizaje.
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Organizacin central de la marcha

Programa
Asociativo Crtex motor

Pri rio ma ?
Inicio del movimiento, pensamientos o informaciones sensoriales
La marcha es un movimiento activo

El movimiento activo est regulado por el sistema nervioso central. Se distinguen tres tipos. Movimiento reflejo Es una reaccin motora reproducible, desencadenada por un estmulo sensorial y ejecutada por circuitos nerviosos genticamente determinados. El ejemplo tipo es el reflejo osteotendinoso o miottico. Durante la marcha, las acciones de flexin y de extensin alternadas podran efectuarse por un generador espinal que empleara esta organizacin refleja. Movimiento automtico Es un movimiento cuyo desarrollo es estereotipado y reproducible, ms complejo que el precedente, cuya red nerviosa puede construirse con el aprendizaje. El control postural y la marcha son ejemplos tipo. Estos movimientos automticos pueden desencadenarse con un estmulo externo y estn automatizados mediante un largo entrenamiento. La caracterstica de estos movimientos es su breve latencia y su invariabilidad espaciotemporal, como por ejemplo en el caso de la marcha espontnea. Movimiento voluntario Es un movimiento que, en un contexto de motivacin, se realiza para alcanzar un objetivo. Este movimiento se desencadena con un estimulo externo o bien es autoiniciado por el cerebro bajo la influencia del pensamiento. Existen tres variedades de movimientos intencionales. El movimiento balstico es el resultado de un mando impulsional. No puede ser modificado durante su ejecucin. El salto por encima de un obstculo es un ejemplo. El movimiento de persecucin es un movimiento que se ajusta permanentemente en funcin de las informaciones sensitivas. Incluye pues, fases de aceleracin y de frenado. El principio y el final de una marcha hacia un objetivo determinado son buenos ejemplos. El movimiento de rampa es un movimiento lento, de velocidad constante, realizado sin objetivo preciso, por ejemplo la marcha espontnea en terreno llano, sin obstculos.
Ncleo gris de la base NR S R NV D
Arqueo y paleocerebelo Neocerebelo
Bucle externo
Bucle interno Ejecucin y control VP VEP
Centro espinal
Figura 13. Esquema de la organizacin general del movimiento. NR: ncleo rojo; NV: ncleo vestibular; SRD: sustancia reticulada descendente; VP: va piramidal; VEP: vas extrapiramidales.
El movimiento se organiza por un programa motor

El movimiento utiliza informaciones sensoriales que informan al sistema nervioso central sobre su ejecucin. Sin embargo, existe una imagen interna de la posicin que debe mantenerse o del movimiento que se va a realizar que permite, en ausencia de informaciones sensoriales, organizar el acto motor. Todo sucede como si el programa central pudiera ser suficiente para organizar la tarea, pero utilizando por intermitencia las informaciones sensoriales para actualizar la representacin interna del mando motor. El concepto actual del programa motor se compara con el modo de trabajo de los ordenadores. El programa sera el resultado de una sucesin de algoritmos ejecutados siguiendo una jerarqua preestablecida sobre la base de informaciones especficas provenientes tanto de informaciones sensoriales como de los centros nerviosos. Se establece primero el programa motor en los centros, despus se enva al aparato locomotor para ser ejecutado. En cuanto a la marcha (movimiento antigravitatorio), el programa de marcha y el programa de adaptaciones posturales estn concebidos y ejecutados de manera coordinada; las adaptaciones posturales se realizan por anticipado al final del movimiento. La mayora de las estructuras neurolgicas sensitivomotoras del sistema nervioso central [76] participan en la elaboracin y
ejecucin del programa motor (Fig. 13). La regin mesenceflica locomotriz es una regin funcional importante para el inicio de la marcha gracias a sus conexiones con las estructuras lmbicas y los ganglios basales. Est principalmente constituida por el ncleo cuneiforme y el ncleo tegmentario pedunculopontino. Estas estructuras permiten la interaccin entre las variaciones del tono muscular y la locomocin [76]. La regin mesenceflica locomotriz recibe informaciones de la sustancia negra pars reticulata gracias a neuronas GABArgicas. Estas informaciones permiten la regulacin tanto del tono muscular como de la locomocin. Adems, la regin mesenceflica locomotriz recibe informaciones directas del crtex motor cerebral. La Figura 14 representa una concepcin global hipottica del control nervioso de los movimientos de locomocin. El cerebelo juega un papel esencial en los ajustes predictivos ms que en los ajustes reactivos durante las modificaciones de la locomocin [78, 79].
Elementos patolgicos
Enfermedad ortopdica
Cadera rgida
La prdida de extensin de la cadera obliga a la columna vertebral lumbar a asegurar el paso posterior con un movimiento hacia la cifosis. Si la columna vertebral est igualmente rgida, o si el flexo de la cadera sobrepasa las capacidades de adaptacin de la columna vertebral (ms all de 30 aproximadamente), hay una prdida del paso posterior con una impresin de bloque lumboplvico, con una balanceo hacia delante del tronco que provoca una cojera de saludo. En fase de oscilacin, este bloque gira entero alrededor de la cadera contralateral si est sana. De esta forma, la
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Crtex cerebral Bucle crtex-ganglios Ganglios de la base GPi/SNr Lateral Medio
Tlamo
SNr
MLR GABA PPN PRF Vas reticuloespinales Sistema locomotor Sistema inhibidor MNs Marcha Tono muscular Movimientos voluntarios
Liens ganglions de la base Tronc crbral
ACh
Figura 14. Modelo hipottico de control del movimiento por los ganglios basales (adaptado de Takakusaki y Habaguchi [78]). Neuronas GABArgicas de la sustancia negra pars reticulata (SNr) parten de las regiones laterales hacia la regin mesenceflica locomotriz (MLR) y de las medias hacia el ncleo pedunculopontino (PPN). En condiciones normales, el balance entre el tono muscular y la locomocin es equilibrado, permitiendo un movimiento sucientemente uido. Cuando los ganglios basales estn demasiado estimulados (sndrome parkinsoniano), esto se traduce en una marcha demasiado lenta y poco uida (acinesia e hipertona). Por el contrario, cuando estos ganglios estn poco estimulados (corea de Hutington), se observan hipercinesia e hipotona postural. NRP: ncleo reticular pontino; MNe: motoneuronas espinales; GPi: globus pallidum interno; GABA: gamma-aminobutrico; ACh: acetilcolina.
rigidez coxal repercute en la columna vertebral, pero tambin en la rodilla en flexin y, por tanto, en particular en el tramo femororrotuliano.
Cadera inestable o dolorosa

La insuficiencia del aparato aductor de la cadera conduce a una cada contralateral en el plano frontal de la pelvis en el momento de la carga. Se conserva el equilibrio con una inclinacin exagerada opuesta de los hombros hacia el lado de la cadera inestable. Las descripciones iniciales realizadas por Duchenne de Boulogne en 1867 y Tredelenbourg en 1895 se referan a afecciones neurolgicas, raras hoy da, aunque esta situacin es comparable a la de una cadera dolorosa. Normalmente, la estabilidad frontal de la pelvis se consigue con la contraccin de los aductores de la cadera que equilibran el peso del cuerpo. Como resultado, segn la conocida balanza de Pauwells, se obtiene una importante fuerza en la cadera. Cuando a causa del dolor no se puede soportar esta fuerza, el paciente evita este trabajo de equilibrado reduciendo la contraccin de los aductores, colocndose en una situacin anloga a la parlisis. Se observa el mismo mecanismo en las luxaciones congnitas en posicin alta sin apoyo. En el caso de caderas dolorosas, a veces se observa un mecanismo inverso. En esta ocasin y con el fin de reducir la resultante de Pauwells, el paciente exagera la inclinacin lateral de la pelvis hacia la cadera en carga, acercando el centro de gravedad por encima de esta cadera, lo cual disminuye el momento ejercido por el peso del cuerpo y el esfuerzo necesario de equilibrado de los aductores. Este acercamiento del centro de gravedad por encima de la cadera es adems ms eficaz, ya que, como en el caso precedente, el paciente acompaa el movimiento de la pelvis con una inclinacin de los hombros hacia la cadera dolorosa.
visibles, parecidas a las de un acortamiento del miembro inferior. En el momento del contacto del taln con el suelo, el paciente debe bajar la pelvis para ir a buscar el suelo. Como resultado, hay un aumento de las flexiones contralaterales de la cadera y de la rodilla y una inclinacin lateral de la pelvis del lado del apoyo, es decir, del lado opuesto a lo normal. Cuando el flexo o el acortamiento son graves, el pie contacta con el suelo en equino y puede incluso inveterarse.
Rigidez en extensin de la rodilla

En el momento del toque del taln con el suelo, la ausencia de flexin de la rodilla suprime una parte de los mecanismos de amortiguacin, dando la sensacin de impacto brutal. Durante el paso a la vertical, se observa un ascenso de la pelvis con, una vez realizado este paso, una nueva cada brutal. Durante la fase oscilante, el paso del miembro inferior rgido requiere un movimiento de circunduccin alargado de la cadera.
Prdida de exin dorsal del tobillo

Segn el grado de equino, el contacto del pie con el suelo se hace con la planta, incluso con los dedos, con un apoyo digitgrado susceptible de inducir deformaciones dolorosas de los dedos. La ausencia de desarrollo del pie hace que el paso a la vertical del centro de gravedad sea difcil; el paciente da la impresin de forzar este paso, con una extensin de la rodilla y flexiones acentuadas de la cadera y de la columna vertebral. En la fase oscilante, si el equino es importante, el paciente debe levantar el pie exagerando la flexin de la rodilla y de la cadera, con un estepaje.
Alteraciones de la marcha de origen neuromuscular

Generalidades
El neurlogo suele tener dificultades para determinar el origen de los trastornos de la postura y de la marcha. Las marchas hemipljica, atxica o parkinsoniana son fcilmente reconocibles, pero una lentitud excesiva, una inestabilidad en la marcha o cadas repetidas son a veces difciles de asociar a un cuadro nosolgico preciso. Los
Flexo de la rodilla y acortamiento del miembro inferior

Hasta una veintena de grados, el flexo de la rodilla no tiene consecuencia clnicamente visible sobre la marcha con velocidad cmoda. Sin embargo, las anomalas pueden exteriorizarse pidiendo al paciente que camine rpido. Ms all de 20-30, el flexo tiene consecuencias
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trastornos de la marcha y de la postura pueden reagruparse en seis categoras mediante las siguientes preguntas [80]: Recibe el paciente las informaciones pertinentes de su cuerpo y del entorno exterior? (Gracias a un funcionamiento correcto de los sistemas laberntico, visual y sensitivo propioceptivo); Puede utilizar e integrar el paciente estas informaciones para tener una representacin interna de su cuerpo y en el espacio gravitacional? Estas informaciones son correctamente transmitidas a las estructuras neurolgicas encargadas de organizar los programas motores? (Gracias al funcionamiento de las zonas parietales posteriores, de las zonas premotrices, de los ncleos grises centrales y del control corticosubcortical de la oculomotricidad); Puede emplear el paciente un sistema musculonervioso suficientemente eficaz para ejecutar los programas motores necesarios para el equilibrio y la deambulacin? (Gracias a los nervios y los msculos sanos y gracias a los bucles sensitivomotores espinales); Puede modificar el paciente suficientemente rpido y de manera adaptada el funcionamiento de este sistema musculonervioso para programar la motricidad durante las modificaciones voluntarias o espontneas del entorno exterior? (Gracias a los ncleos grises centrales, al cerebelo y a las vas corticoespinales); Puede emplear el paciente sinergias eficaces para asegurar anticipadamente una postura evitando las cadas relacionadas al desplazamiento? (Gracias a una organizacin adecuada de los centros de la mdula espinal y del tronco cerebral); Es capaz el paciente de utilizar de manera apropiada estas sinergias durante las modificaciones de la atencin, las modificaciones voluntarias o los cambios bruscos del entorno exterior? (Gracias a las zonas corticales frontales.)
Una perturbacin de la propiocepcin, una prdida o un retraso en las informaciones aportadas por los receptores cutneos y los barorreceptores de los pies, de las articulaciones de las piernas y del tronco, tienen efectos diferentes sobre el equilibrio y la marcha. Una desaparicin de las sensaciones que provienen nicamente de los pies no provoca un aumento de las oscilaciones en bipedestacin ni modificaciones de las reacciones posturales [27, 81]. En cambio, una afectacin de las informaciones que provienen de los msculos de los miembros inferiores (neuropata diabtica) o de las vas espinales de la propiocepcin (esclerosis en placas) conlleva un aumento del tiempo de las respuestas posturales, correlacionado con el retraso de respuesta de los potenciales evocados. A causa del dficit sensitivo, los pacientes son muy dependientes de las informaciones visuales (la expresin clnica de esta dependencia es el signo de Romberg). Para terminar, cuando el trastorno sensitivo es de origen cortical, los pacientes no se apoyan completamente sobre el miembro anestesiado, incluso si la orden motora es normal. La visin no es indispensable para mantener el equilibrio y durante la marcha, como muestra el bajo aumento del balanceo en bipedestacin con los ojos cerrados. En cambio, la visin es indispensable para evitar obstculos al caminar. De hecho, las informaciones visuales permiten al individuo establecer una estrategia anticipada para evitar los obstculos durante la marcha. Adems, cuando un ojo est cerrado, los individuos franquean el obstculo con la pierna situada del mismo lado que el ojo abierto, lo que sugiere que la visin no slo permite valorar las calidades del obstculo (distancia, importancia) sino tambin controlar la progresin del miembro, principalmente para permitir un paso correcto del pie durante la fase de balanceo [78]. Los trastornos de la oculomotricidad (diplopa, osciloscopia) que no permiten estabilizar la mirada durante los movimientos de la cabeza, tienen importantes consecuencias en la postura y en la marcha.
Alteraciones de la marcha ligadas a una afectacin de los sistemas sensoriales

La funcin vestibular puede perderse. Cuando hay afectacin degenerativa (ligada a la edad o a una neurotoxicidad), la aparicin progresiva del trastorno hace que el paciente no sienta dificultades, salvo cuando est en una situacin donde las informaciones vestibulares son esenciales (por ejemplo, caminar en la oscuridad). Existe adems tal redundancia de informaciones sensoriales que el sistema nervioso puede adaptarse adecuadamente, sobre todo cuando la prdida vestibular aparece pronto durante la vida. Los trastornos vestibulares de la marcha se observan principalmente durante los movimientos de la cabeza o en las modificaciones de trayectoria [81, 82]. El paciente tiene tambin dificultades para mantenerse sobre un solo pie. En caso de afectacin vestibular unilateral, la postura y la marcha son primero asimtricas y al cabo de algunas semanas se observa una compensacin progresiva [83]. La funcin vestibular puede ser anmala. En caso de afectacin mecnica o de trastornos hidroelectrolticos (la enfermedad de Mnire, por ejemplo), las informaciones enviadas por el sistema vestibular sobre la posicin y los desplazamientos de la cabeza son anmalos y provocan vrtigo. En caso de vrtigo intenso, el paciente no puede permanecer de pie. En un grado menor, la marcha se altera, sobre todo cuando el paciente no puede utilizar las informaciones visuales o cuando realiza movimientos voluntarios de la cabeza o cambios bruscos de posicin. Al contrario que en los pacientes con una prdida de las informaciones vestibulares, aquellos que tienen un funcionamiento anmalo son incapaces de utilizar correctamente las vas supletorias sensitivas y visuales.
Afectaciones neurolgicas que provocan un trastorno de la orientacin

Los pacientes no tienen prdida sensitiva o sensorial, pero utilizan mal estas informaciones para establecer una estrategia motora adaptada a la posicin del cuerpo en el espacio que les rodea. Estos pacientes no se quejan de vrtigo pero sufren cadas inexplicadas. Las estructuras neurolgicas implicadas en esta funcin son el crtex parietal posterior, el crtex premotor ventral, los ncleos grises centrales, los colculos superiores y las reas frontales que organizan la mirada. Las afectaciones subcorticales, hemorragia o reblandecimiento de los ncleos grises de la base o del tlamo pueden causar problemas de orientacin y cadas. Una inestabilidad postural importante puede estar ligada a un accidente vascular de la regin posterior y dorsal del tlamo (astasia talmica) [84, 85]o del putamen [86]. Las apraxias y agnosias, la heminegligencia y los trastornos del esquema corporal ligados a estas afectaciones parietales posteriores se han estudiado principalmente en los miembros superiores, pero pueden afectar tambin a los inferiores. Las constataciones clnicas incluyen una mala orientacin del cuerpo de pie, una dificultad para pasar de una posicin a otra, dificultad para ajustar correctamente la amplitud de los movimientos de los miembros inferiores para franquear obstculos, pero tambin para establecer la estrategia adecuada para esquivar un obstculo [87].
Afectaciones del aparato neuromuscular

Para conseguir un equilibrio y una marcha normal son necesarios los nervios, los msculos y un aparato
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locomotor en buen estado. En general, basta con un buen estado musculonervioso para conservar un equilibrio y una marcha aceptables cuando existen trastornos del aparato locomotor. Si ambos dficits son simultneos (frecuente en la persona mayor), la postura y la marcha estn muy comprometidas. La afectacin de los msculos proximales de los miembros produce una marcha titubeante, mientras que la afectacin de los msculos distales produce un estepaje.
Control motor
Los programas motores que permiten organizar la motricidad voluntaria por anticipacin a la accin se realizan en los ncleos grises centrales, el cerebelo y las estructuras corticoespinales motoras. Estos programas se revisan con frecuencia en funcin de las informaciones sensoriales que llegan al cerebro. Los sndromes parkinsonianos, las distonas, las coreas, las ataxias, los sndromes cerebelosos y las afectaciones espsticas son la causa de una mala programacin, mientras que el aparato musculonervioso est intacto y las informaciones sensoriales llegan de manera adecuada al sistema nervioso central. La postura inadaptada es uno de los cuatro sntomas cardinales de una afectacin parkinsoniana (con temblor, acinesia e hipertona). Una postura fija, una marcha lnguida, una marcha fija, una tendencia a la retropulsin o a la cada hacia delante o hacia los lados al cambiar de posicin son los aspectos clnicos ms corrientes en caso de parkinsonismo. La organizacin espaciotemporal de la postura se conserva, pero las respuestas son de amplitud insuficiente y, sobre todo, estas respuestas no se pueden modificar cuando las condiciones del entorno cambian [27, 80, 88]. Algunas de las anomalas de la marcha y de la postura son sensibles a la dopaterapia mientras que otras, no [80, 89]. Los pacientes con corea o con diversas distonas sufren repercusiones de su trastorno motor sobre la marcha y el equilibrio, pero en la mayora de los pacientes se mantienen las sinergias locomotrices y las adaptaciones posturales. La mala ejecucin de la marcha y de la postura es secundaria a los movimientos anmalos que perturban las acciones motoras. La manifestacin clnica principal de las afectaciones cerebelosas es un aumento del balanceo en bipedestacin inmvil. En caso de afectacin mediana profunda, las oscilaciones se producen en todas las direcciones con una frecuencia baja (1 Hz), mientras que en caso de afectacin anterior del vermis las oscilaciones son anteroposteriores con una frecuencia de 3 Hz [90]. En el plano fisiopatolgico, la respuesta postural es de latencia normal, pero la amplitud es hipermtrica. La espasticidad espinal o la hipertona cerebral frenan la marcha y la hacen menos flexible. Los movimientos de flexin necesarios para el paso del pie son exagerados en las caderas a causa de la posicin fija en flexin plantar del tobillo. Cuando se conserva la fuerza muscular, la deambulacin sigue siendo posible pero se vuelve precaria. Las sinergias que permiten la ejecucin motora de la marcha se alteran por otras sinergias anmalas, principalmente por cocontracciones de los msculos agonistas y antagonistas. Fundamentalmente, se conservan las reacciones posturales automticas, as como los ajustes posturales por anticipacin; los trastornos del equilibrio y de la postura en caso de espasticidad estn ligados principalmente a una mala ejecucin de los programas por las vas corticoespinales.
vestibular) reciben informaciones de la corteza frontal y de los ncleos grises centrales hemisfricos. Una desconexin entre las regiones frontales y los ncleos del tronco cerebral puede alterar profundamente las sinergias de funcionamiento que organizan la postura y la marcha. La mayora del tiempo, una lesin del tronco cerebral afecta mucho las vas sensitivomotoras y, por tanto, perturba gravemente la ejecucin de los programas motores. Son escasas, pues, las observaciones de lesin del tronco que producen nicamente trastornos de la marcha que no se explican con una parlisis. Cuando hay lesin puntual de la unin pontomesenceflica o de los ncleos de los pednculos (ncleos rojos), el equilibrio es precario y la marcha indecisa, llamada aprxica [84, 85]. La hidrocefalia, las lagunas mltiples y las grandes lesiones frontales pueden producir graves alteraciones del equilibrio no explicadas por un dficit sensitivomotor. La constatacin clnica ms frecuente es una retropulsin en bipedestacin, incluso con la ayuda del examinador. Estas anomalas han recibido el nombre de ataxia frontal.
Estrategias cognitivas
El equilibrio y la marcha deben adaptarse a los lmites impuestos por las capacidades fsicas del individuo, el entorno exterior y la actividad voluntaria decidida de antemano. Esta adaptacin depende de las informaciones sensoriales, de la experiencia adquirida y del aprendizaje. El individuo debe tener en cuenta sus propias limitaciones fsicas y los lmites relacionados con los trabajos motores asociados al desplazamiento. Debe prestar atencin a la configuracin del entorno y saber juzgar adecuadamente la situacin y focalizar su atencin para efectuar de forma estable un desplazamiento eficaz. Numerosos estudios epidemiolgicos identifican la demencia como un importante riesgo de cada. Las reacciones posturales de base estn preservadas, pero las oscilaciones estn ms acentuadas en la bipedestacin y durante la marcha [91, 92] . Los pacientes presentan dificultades para mantener su equilibrio en las situaciones novedosas y les cuesta aprender nuevas estrategias de equilibrio en situaciones complejas [80]. Los pacientes con demencia no tienen suficientemente en cuenta el entorno exterior, sobre todo en trminos de obstculos que deben evitar. Las dificultades para mantener el equilibrio aumentan en presencia de problemas de la atencin. El tiempo de reaccin aumenta, lo que sugiere que el paciente necesitara ms atencin para efectuar el programa equilibrio. Se puede igualmente considerar que el aumento de las cadas ligadas a la toma de psicotrpicos se debe en parte a un trastorno de la atencin ms que a un dficit de las funciones sensitivomotoras. Por el contrario, pacientes con un dficit importante de su equilibrio y de la marcha pueden evitar las cadas manteniendo un nivel de atencin alto. En este sentido, la marcha cuidadosa de los pacientes puede indicar que sus funciones de la atencin estn preservadas. Las lesiones de los lbulos frontal o parietal, las lesiones talmicas, son la causa de sndromes de hemiinatencin o heminegligencia motora. Tras las cadas, algunos pacientes no pueden volver a caminar sin asistencia o sin la ayuda de bastones, a pesar de no presentar ningn dficit sensitivomotor susceptible de explicar esta dificultad que slo es comportamental, ligada al miedo a caerse. La marcha cuidadosa no es una marcha patolgica propiamente dicha, ya que se trata de una consecuencia adaptada a un equilibrio difcil, por ejemplo en la marcha sobre terreno resbaladizo. Las personas mayores adoptan a menudo una marcha con pequeos pasos,
Sinergias entre equilibrio y marcha

Se organizan en el tronco cerebral. Los ncleos del tronco cerebral (ncleo rojo, sustancia reticulada, ncleo
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ralentizada, con importantes tiempos de apoyo, independientemente del entorno. Esta marcha cuidadosa traduce entonces una disminucin de la seguridad del equilibrio.
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Punto importante
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Alteraciones del equilibrio y de la marcha en pacientes neurolgicos Pueden incluirse en seis dimensiones. Lo que el clnico observa es el resultado a la vez de los dcits neurolgicos y de las actitudes de compensacin desarrolladas por el paciente para adaptarse a estos dcits. Situar la alteracin de la marcha en la dimensin adecuada probablemente facilite el diagnstico neurolgico y el tratamiento.
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Conclusin
La organizacin locomotriz permite garantizar la funcin primordial de la marcha que es la de permitir el desplazamiento de la persona, con una economa energtica mxima, preservando amplias capacidades de adaptacin al terreno. Esta economa proviene en su mayor parte de la explotacin de un sistema de equilibrios dinmicos que Steindler resuma desde 1935 en una sucesin de catstrofes evitadas en el ltimo momento [93]. Los estudios y descripciones que se han podido realizar de este tema, aparentemente tan banal, son muy numerosos [94]. El objetivo de este artculo es relatar los elementos esenciales de esta organizacin locomotriz. Pueden encontrarse descripciones ms detalladas en distintos anlisis, algunos antiguos pero sin embargo siempre oportunos [4, 5, 24, 37, 43, 94-97]. El uso de los mtodos de anlisis de la marcha y la cuantificacin de sus parmetros constitutivos estn en la actualidad cada vez ms expandidos, aportando un nuevo acercamiento en materia de investigacin de las enfermedades del aparato locomotor, su fisiopatologa y la optimizacin de su tratamiento, en relacin tanto a la indicacin como a la valoracin.
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F. Dujardin, Professeur des Universits, chirurgie orthopdique (Franck.Dujardin@chu-rouen.fr). A.-C. Tobenas-Dujardin, Matre de confrence, anatomie-neurochirurgie. J. Weber, Professeur des Universits, physiologie-neurophysiologie. Groupe de recherche sur le handicap de lappareil locomoteur (GRHAL), Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dujardin F., Tobenas-Dujardin A.-C., Weber J. Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-010-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico
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Aparato locomotor

2009 Anatomía y Fisiología de La Marcha, de La Posición Sentada y de La Bipedestación

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E 14-069

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Caractersticas anatmicas de la postura erguida y la marcha bpeda

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Postura e inicio de la marcha

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Longitud de las zancadas (mm)

Toma de contacto con el suelo

Amplitud de flexin/ extensin de cadera ()

Cintica articular y actividades musculares durante el ciclo

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

Rodilla 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Contacto del taln

Levantamiento del taln

Ciclo 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Levantamiento de los dedos de los pies

0 -0,2 0 -0,4 -0,6

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

Fz (N/kg de masa corporal) 12 2 2 4 1 8 0 -1 1 0 3 -2 -3

Fy (N/kg de masa corporal)

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

2 1,6 Metros 1,2 0,8 0,4 0 1 3 5 7 9 11 13 17 15 Edad (aos)

250 200 150 100 50 0

Cadencia (pasos/min) Velocidad (cm/seg)

Evolucin de la marcha con la edad

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Ayudas para la marcha

Circunstancias particulares de la marcha

Subida y bajada de cuestas y escaleras

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

Control neurosiolgico de la marcha normal y de la postura

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Organizacin central de la marcha

Asociativo Crtex motor

La marcha es un movimiento activo

Ncleo gris de la base NR S R NV D

Arqueo y paleocerebelo Neocerebelo

Bucle interno Ejecucin y control VP VEP

El movimiento se organiza por un programa motor

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

Crtex cerebral Bucle crtex-ganglios Ganglios de la base GPi/SNr Lateral Medio

Liens ganglions de la base Tronc crbral

Cadera inestable o dolorosa

Rigidez en extensin de la rodilla

Prdida de exin dorsal del tobillo

Alteraciones de la marcha de origen neuromuscular

Flexo de la rodilla y acortamiento del miembro inferior

E 14-069 Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin

Alteraciones de la marcha ligadas a una afectacin de los sistemas sensoriales

Afectaciones neurolgicas que provocan un trastorno de la orientacin

Afectaciones del aparato neuromuscular

Anatoma y siologa de la marcha, de la posicin sentada y de la bipedestacin E 14-069

Sinergias entre equilibrio y marcha

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