Tese Neilton

Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz INSTITUTO OSWALDO CRUZ
DOUTORADO EM ENSINO DE BIOCINCIAS E SADE
ENSINO MDICO NO BRASIL: Desafios e prioridades, no contexto do SUS - um estudo a partir de seis estados brasileiros -
NEILTON ARAUJO DE OLIVEIRA
Rio de Janeiro 2007
Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz
IOC - INSTITUTO OSWALDO CRUZ Ps-Graduao-Ensino de Biocincias e Sade
Tese apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Doutor em Ensino de Biocincias e Sade
Orientador: Prof. Dr. Luiz Anastcio Alves
Rio de Janeiro 2007

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Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca de Cincias Biomdicas/ ICICT / FIOCRUZ - RJ
O48 Oliveira, Neilton Araujo de Ensino mdico no Brasil: desafios e prioridades, no contexto do SUS: um estudo a partir de seis estados brasileiros/ Neilton Araujo de Oliveira. Rio de Janeiro, 2007. xvi, 201 f. : il. ; 30 cm. Tese (doutorado) Instituto Oswaldo Cruz, Ensino em Biocincias e Sade, 2007. Bibliografia: f. 189-201 1. Educao Mdica. 2. Medicina. 3. Sistema nico de Sade. 4. Histria da Medicina. 5. Estudantes de Medicina. 6. Currculo. 7. Poltica de Sade Brasil. 8. Escolas Mdicas. I. Ttulo. CDD 610.7
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Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz IOC - INSTITUTO OSWALDO CRUZ Ps-Graduao-Ensino de Biocincias e Sade
Orientador: Prof. Dr. Luiz Anastcio Alves
Aprovada em 19/12/2007
EXAMINADORES:
Prof. Dra. Tnia Cremonini de Araujo-Jorge - Presidente Prof. Dr. Nildo Alves Batista Prof. Dra. Mrcia da Silveira Charneca Vaz Prof. Dra. Alda Maria da Cruz Revisora (Suplente) Prof. Dr. Maurcio Roberto Mota da Luz (Suplente)
Rio de Janeiro, 19 de dezembro de 2007

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DEDICATRIA
Quero dedicar este trabalho memria do meu pai, seu Cibia, pessoa simples e corajosa que nunca se intimidou na vida e, analfabeto, tinha como seu maior orgulho ver seus filhos formados... por isso mesmo, no compreendia bem por qu seu filho, j doutor, carecia ainda, fazer este tal de doutorado. Seu Cibia, que tudo sabia e um eterno viajante na vida, fez sua ltima viagem em dezembro 2006!... Outra dedicao, extenso da primeira, para minha famlia: da minha me (dona Nega) e meu irmo Milton, ao meu neto Artur, meus filhos Samuel, Gabriela, Raquel e Teru, minha querida Adelaide, companheira em tudo, e toda nossa Grande Famlia: meu carinho, minha saudade e a promessa de recuperarmos cada festa e todos os finais de semana de ausncias...! Meus queridos, vamos curtir e comemorar muito essa vitria que tanto minha quanto de cada um de vocs! Tambm quero dedicar aos militantes da Luta da Sade e da Educao em todo o Brasil e, de forma especial, aos companheiros do Tocantins. Minha homenagem queles, muitos dos quais quase annimos que, sem intimidao, ajudam a construir em todos os cantos do nosso pas, a nova e cada vez mais concreta utopia: sade, qualidade de vida e direito de cidadania! v
AGRADECIMENTOS De forma muito carinhosa, quero agradecer a duas pessoas especiais, sem as quais eu no estaria aqui hoje concluindo essa fantstica conquista -uma vitria grandiosa nessa nova etapa de estudo- e cuja compreenso e apoio foram determinantes para o meu aprendizado e crescimento como pessoa, como docente e como gestor e, de novo, como o sempre aprendiz! Estou me referindo a vocs, Tnia (nossa coordenadora no incio da PG de Ensino de Biocincias e Sade e, hoje, para orgulho de todos ns, nossa querida e primeira diretora do IOC) e Luiz Anastcio, professor e orientador dedicado, amigo o bastante para dizer ...cara, s isso no basta, preciso ler e estudar mais, ir alm... importante pesquisar mais, precisa conhecer o que os outros fizeram...entendeu?!, necessrio exercitar mais e publicar sempre! Quero expressar tambm meu profundo respeito e sincero reconhecimento a todos os docentes e funcionrios do IOC, agradecer a convivncia e carinho dos demais colegas dessa primeira turma de Ps-graduao de EBS e dizer um grande muito obrigado ao pessoal-minha famlia da Casa Amarela, na Fiocruz do Rio de Janeiro. A todos os companheiros, de antes e de hoje, no Ministrio da Sade e na Anvisa, no Conasems. Obrigado Agenor, obrigado Ivan, Nelso e tantos outros que compreenderam e me apoiaram, em todos esses quatro anos, nos inmeros compromissos e tarefas de jornadas duplas, e muitas vezes triplas, de trabalho. Dizer muito obrigado, ainda, aos colegas do NEST e da UFT, ao companheiro Alan, reitor e grande incentivador da busca de novos conhecimentos. Obrigado amigos pela compreenso e apoio quando, juntos, e com os alunos da primeira turma do curso de medicina da nossa universidade, estamos todos fazendo histria na construo do ensino mdico e da rea da sade no Tocantins. Lembrar com carinho, e agradecer novamente, meus amigos e companheiros de Palmas e de Porto Nacional, no Tocantins, do Hospital Padre Luso e da Comsade, dos sindicatos e das comunidades, todos empenhados na busca solidria de mais e melhores condies de vida e trabalho, na busca de novos conhecimentos, cincia, tecnologia, direitos e desenvolvimento ao alcance de todos, lembrando que sade capacidade de luta. Meu profundo respeito e agradecimento aos meus examinadores, especialmente Alda que no mediu esforos na reviso da minha tese e uma palavra de gratido, tambm, a todos os responsveis pelos cursos e escolas mdicas que, prontamente, se dispuseram a colaborar com essa pesquisa, bem como aos dirigentes de diversos outros rgos e instituies, pela presteza e agilidade no fornecimento de dados, informaes e documentos, sem os quais este trabalho perderia boa parte de sua importncia e qualidade. vi
EPGRAFE
A busca de conhecimento, assim como a luta pela construo de uma sociedade solidria e justa, para mim, mesmo uma utopia... mas o que a UTOPIA? Ela est no horizonte. Caminho dois passos, ela se afasta dois passos; me acerco mais dez passos e ela se afasta outros dez passos mais. Por muito que eu caminhe, nunca lha
alcanarei. Para que serve, ento, a utopia? Para isso ela me serve: para eu caminhar! (Galeano).
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Lista de Siglas
a.C. Antes de Cristo AAMC Association of American Medical Colleges ABEM Associao Brasileira de Educao Mdica Abrasco Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABS Ateno Bsica de Sade ACS Agentes Comunitrios de Sade AMA American Medical Association AMB Associao Mdica Brasileira ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar Anvisa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APS Ateno Primria de Sade BR Brasil CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CEP Comit de tica e Pesquisa CF-88 Constituio Federal (brasileira), 1988 CFM Conselho Federal de Medicina CIB Comisso Intergestores Bipartite Cinaem Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico CIT Comisso Intergestores Tripartite Cndss Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNS Conferncia Nacional de Sade CNS Conselho Nacional de Sade Comsade Comunidade de Sade, Desenvolvimento e Educao Conasems Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade Conass Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade d.C. Depois de Cristo DCN Diretrizes Curriculares Nacionais DCNM Diretrizes Curriculares Nacionais de Medicina Denem Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina DOU Dirio Oficial da Unio EC Emenda Constitucional ENADE Exame Nacional de Desempenho do Estudante Enpec Encontro Nacional de Pesquisa e Ensino de Cincias ENSP Escola Nacional de Sade Pblica ESF Equipe Sade da Famlia EU Unio Europia Fepafem Federao Pan-Americana de Faculdades e Escolas Mdicas FGV Fundao Getlio Vargas. Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz FSP-USP Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo GM-MS Gabinete do Ministro-Ministrio da Sade HAB(hab) Habitante HIV/AIDS Human Imunodeficience Vrus / Adquired ImunoDeficience Sindrom IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDB Indicadores e Dados Bsicos para a Sade IDH ndice de Desenvolvimento Humano INCRA Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira viii
IOC Instituto Oswaldo Cruz IPEA Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada LCME Liaison Committee on Medical Education MAC-SUS Mdia e Alta Complexidade do SUS MAS Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria MCT Ministrio da Cincia e Tecnologia MDA Ministrio do Desenvolvimento Agrrio MEC Ministrio da Educao MED(Med/med) Medicina MD(Md/md) Mdico MG Minas Gerais MRS Movimento da Reforma Sanitria MS Ministrio da Sade MT Ministrio do Trabalho NOAS Norma Operacional da Assistncia NOB Norma Operacional Bsica OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-Americana da Sade OPS Organizao Pan-Americana da Sade PEP-SUS Plos de Educao Permanente do SUS PIB Produto Interno Bruto PITS-Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade PNAD Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio PNB Produto Nacional Bruto PPC Projeto Pedaggico do Curso Promed Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina Pr-Sade Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade PROVO (ENC) Exame Nacional de Cursos PSF Programa Sade da Famlia RBEM Revista Brasileira de Educao Mdica R$ Reais RJ Rio de Janeiro SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SF Sade da Famlia Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SUS Sistema nico de Sade UEL Universidade Estadual de Londrina UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro UF Unidade Federada UFAL Universidade Federal de Alagoas UFC Universidade Federal do Cear UFG Universidade Federal de Gois UFPR Universidade Federal do Paran UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro UFT Universidade Federal do Tocantins
UNI Uma Nova Iniciativa na Educao dos Profissionais de Sade
US$ Dlares USA United State of Amrica VER-SUS Estgio de Vivncia no SUS (para estudantes dos cursos de sade) VS Vigilncia em Sade WFME Federao Mundial de Educao Mdica ix
Lista de Tabelas
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Tabela 1.1- Abordagem esquemtica do SUS, luz do Pacto de Gesto-Brasil2006 Tabela 1.2- Evoluo do Financiamento SUS, em R$ e US$ - Brasil - 2001 a 2005 Tabela 1.3- Comparao entre Pases - grau de satisfao de usurios do Sistema de Sade Tabela 5.1- Evoluo do Nmero e Percentual de Escolas Mdicas, por Grande Regio BRASIL 2006
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Lista de Quadros
Quadro 1.1- Pases (20) com maior nmero de escolas mdicas-2006
Quadro 1.2- Sntese Histrica do Desenvolvimento da Medicina e da Educao Mdica 14 Quadro 1.3- BRASIL, extenso e populao Grandes Regies Geogrficas 2006 Quadro 1.4- Brasil, Unio Europia e USA - Relao entre o maior e o menor produto, segundo unidades selecionadas (vrios anos) Quadro 5.1- Relao Mdico/Habitante E % de Mdicos Ativos, Capital e Interior Grande Regio Brasil 2003 Quadro 5.2- Distribuio de Escolas Mdicas no mundo -por continentese Proporo de Habitantes por Escola Mdica 144 142 31 29
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Lista de Figuras
Figura 1.1- Influncias multifatoriais do processo de construo do SUS Figura 1.2- Esquema simplificado da funcionalidade do SUS
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Figura 5.1- Distribuio Percentual de Cursos Mdicos-Grandes Regies-Brasil-2005 142
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NDICE
item
Dedicatria Agradecimentos Epgrafe Lista de Siglas Lista de Tabelas Lista de Quadros Lista de Figuras Resumo Abstract Captulo 1 Introduo 1.1- A Atualidade do Debate sobre a Formao Mdica 1.2- A Medicina e a Educao Mdica no Mundo 1.3- A Educao Mdica e a Medicina: arte e cincia, na Histria Antiga 1.4- Das mudanas culturais ps Renascimento Medicina Contempornea 1.5- A Educao Mdica e a Medicina: o sculo XX e o comeo do sculo XXI 1.6- A Medicina e a Educao Mdica no Brasil 1.7- O Processo de Construo do SUS-Sistema nico de Sade 1.8- O Brasil e seu Contexto: uma Sntese 1.9- Abertura de Novos Cursos Mdicos e a Formao Mdica no Brasil Captulo 2 Objetivos 2.1- Objetivo Geral 2.2- Objetivos Especficos Captulo 3 Mtodos e Etapas do Trabalho Captulo 4 Resultados - Documento 1 - Medical education and research in brazil - an exploratory study - Documento 2 - Research training programs for Brazilian medical students - Documento 3 - MUDANAS CURRICULARES NO ENSINO MDICO BRASILEIRO: um debate crucial no contexto do PROMED - Documento 4 - AVALIAO E REGULAO DO ENSINO MDICO NO CONTEXTO DO SUS: uma abordagem a partir da viso de estudantes de medicina de seis estados brasileiros xiii 117 87
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v vi vii viii x xi xii xv xvi 1 1 3 6 9 11 15 19 29 33 42 42 42 43 46 46 70
Captulo 5 Discusso 5.1 Da abertura e Evoluo dos Cursos Mdicos, no Brasil, e dos Desafios de Mudanas e das Expectativas do Ensino Mdico. 5.2 A Concepo e Enfoque Pedaggicos 5.3 Das Condies Materiais do Curso Mdico 5.4 Mudanas Curriculares 5.5 Cincia, Ensino Mdico, Pesquisas e Iniciao Cientfica 5.6 Avaliao e Regulao do Ensino Mdico 5.7 A Formao Mdica e o SUS 5.8 Sobre a Integrao Ensino-Servios-Comunidade 5.9 Que Resultado espera-se da Formao Mdica? 5.10 Globalizao, Ensino Mdico, Qualidade e Acreditao Captulo 6 Concluso Anexos Referncias
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139 145 147 148 150 152 155 156 157 159 162 164 189
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RESUMO
TESE DE DOUTORADO / Neilton Araujo de Oliveira
Este trabalho, realizado entre 2004 e 2007, teve como objetivo estudar o processo de formao mdica no Brasil, a partir de seis estados brasileiros, alcanando as cinco grandes regies do pas. Utilizou-se entrevistas, questionrios, levantamentos de dados e documentos, e observao participante. Alunos do internato de medicina foram o foco da pesquisa, em 13 cursos mdicos de Gois, Tocantins, Alagoas, Paran, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro, num total de 1004 estudantes. Atualmente, o ensino mdico objeto de estudos, pesquisas e formulaes novas, influenciado por aspectos polticos, didtico-pedaggicos, culturais e comunitrios relacionados s mudanas nos sistemas e servios de sade. O modelo de ensinar tem evoludo ao longo dos tempos, mas aqui nos interessa, sobremaneira, o foco da formao do mdico e sua qualificao, no contexto do SUS-Sistema nico de Sade, e frente s necessidades de sade da populao. Na primeira etapa do trabalho, fizemos uma investigao em bancos de dados do CNPq e MEC quando analisamos uma possvel relao entre grupos de pesquisas e desempenho dos 8.854 estudantes de medicina, no ltimo Provo (2003). A partir da pesquisa de campo, vendo diferentes aspectos da formao mdica, especialmente iniciao cientfica na graduao, verificamos, entre outros resultados, que apenas 7% dos alunos no tm interesse por pesquisas cientficas. Analisamos, tambm, iniciativas de mudanas curriculares e o debate em torno das Diretrizes Curriculares Nacionais de Medicina, no contexto do Promed-Programa de Incentivos s Mudanas Curriculares em Medicina e discutimos aspectos de avaliao e regulao do ensino mdico, no contexto do SUS. Observamos que, dois dos maiores conflitos desse debate, referem-se abertura de novas escolas mdicas e instituio ou no do exame de ordem para a medicina, onde somente 11% (110 dos 1004 alunos) apoiariam sua implantao, concordando que um teste importante. Dentre outros achados do nosso estudo, segundo metade dos estudantes pesquisados no se discute mercado de trabalho e somente 16% deles consideram que seu curso discute poltica de sade, desde o primeiro ano da graduao. Embora 60% dos 1004 estudantes informem que utilizam como cenrios de prticas as Unidades Bsicas de Sade e Hospitais da rede SUS, s 21% dos alunos consideram que seu curso estabelece relaes com atividades comunitrias. 52% consideram tima (16%) e boa (36%) a informatizao/multimdia em seus cursos. Apenas 20% querem trabalhar em medicina geral, como na Sade da Famlia e somente 5% querem trabalhar em pequenos municpios, com cerca de um tero preferindo cidades mdias, um tero cidades grandes e outro tero, metrpoles. 53% dos estudantes escolheram medicina por vocao e 63% pretendem ser especialistas. Ao priorizarmos alguns pontos para discusso, constatando a complexidade dessa questo apontamos diretrizes como necessrias para avanar o processo de mudana da formao mdica. Nosso estudo gerou um espectro grande de possveis concluses e, ao destacar a necessidade de novas investigaes quanto importncia de pesquisas no ensino mdico, defendemos que as Cadeiras Bsicas devem incentivar programas de iniciao cientfica e promover interao ensino-servios de sade-comunidade. Esse desafio pode representar a maior prioridade do SUS. Palavras chave: 1.Educao Mdica, 2. Medicina, 3. SUS, 4.Histria da Medicina, 5. Estudantes de Medicina, 6. Currculo, 7. Poltica de Sade-Brasil, 8. Escolas Mdicas. xv
MEDICAL EDUCATION IN BRAZIL: Challenges and priorities, in the SUS context a study based on six Brazilian states
Abstract
THESIS OF DOUTORADO / Neilton Araujo de Oliveira
This work, conducted between 2004 and 2007, aimed at meeting and reviewing the general process of medical training in Brazil, from six states, targeting its five regions. The methodology involved interviews, questionnaires, survey data and documents, and participant observation. Internships students in medicine were the focus of search in 13 courses in the states of Gois, Tocantins, Alagoas, Paran, Rio Grande do Sul and Rio de Janeiro, a total of 1,004 students. Currently, the medical education is the object of studies, research and new formulations on teaching of medicine, influenced by political, educational, educational, and cultural and community related to changes in systems and health services. The teaching patterns have evolved over the times, but we are interested in particularly in the physicians education and their qualification in the SUS (Unified Health System) context. Initially, we made an investigation in data banks of CNPq and MEC when examining a possible relation among research and performance of the 8,854 medical students in the last Provo (2003). From the search field, seeing different aspects of medical training, particularly "basic scientific research at the graduate," found, among other results, that only 7% of the students have no interest in scientific research. We reviewed also Curricula changes initiatives and the debate on Medicine National Curricula Guidelines, concerning the context, Promed -Program of Incentives to Curricula Changes in Medicine, discuss aspects of evaluation and regulation of medical education in the SUS context. We noticed that two of the greatest conflicts of this debate refer to the opening of new medical schools and the possibility of implementing a medical entrance examination, where only 11% of 1004 students support its implementation, agreeing that its an important test. Among other findings of our study, second half of the students surveyed the job market is not discussed and only 16% of students believe that their courses discuss health policy, from the first year of graduation. Although 60% of 1004 students stated that they use Basic Health Units and SUS hospitals as scenarios of practice, only 21% of the students believe that their courses implement community relation activities. 52% consider as excellent (16%) and good (36%) informatics/multimedia in their courses. Only 20% of the students would like to work with general medicine, as in Family Health Program and only 5% would be willing to go to small municipalities, about one third would rather work at a bigger city and another third in metropolises. 53% of the students have chosen Medicine by vocation and 63% intend to become specialists. When prioritizing some points for discussions, noting the complexity of issue, guidelines were seen as necessary to advance the process of change in medical qualification. Our study generated a wide spectrum of possible conclusions and to highlight the need of new investigations concerning the importance of research on medical education, we advocate that the Basic Chairs should encourage basic scientific research programs and promote integration of medical education, health services and the community. This challenge may represent the greatest priority of SUS. Keywords: 1. Medical Education, 2. Medicine, 3. SUS, 4. History of Medicine, 5. Students of medicine, 6. Curriculum, 7. Health Policy-Brazil, 8. Medical Schools.
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Captulo 1 INTRODUO
1.1 A Atualidade do Debate sobre a Formao Mdica
O Ensino Mdico, uma discusso progressivamente crescente no sculo passado (Chaves e Rosa, 1990; Cinaem, 1997; Facchini et al, 1998), ampliou mais ainda nas trs ltimas dcadas e tanto no Brasil quanto em todo o mundo constitui, hoje, tema candente de debate em diferentes campos (CORE, 2002; Fishbein, 2001; Ferguson et al, 2002;
Feuerwerker, 2002; Zhang et al, 2004; Howe et al, 2004; Koifman, 2002; Lampert, 2002; Pritchard, 2003; Schuwirth & Van Der Vleuten, 2004; Simovska, 2004; Smith, 2003; Thibalti et al, 2003;) suscitando as mais diversas abordagens e avaliaes, da doutrina e da prtica da formao profissional, conectada contemporaneidade de um mundo globalizado. Mesmo em pases mais tradicionais so intensos os processos de mudana. No Japo, desde o ps-II Guerra Mundial, no tinha havido uma mudana to drstica no sistema de educao mdica, como nos ltimos anos (Teo, 2007). Na China, que desde 1949, o sistema de educao mdica tem sido desenvolvido de acordo com as suas prprias necessidades; o atual sistema de formao dos estudantes de medicina complexo e est em curso uma reforma da educao mdica, sendo que novos mtodos de ensino esto sendo introduzidos em algumas Escolas (Lam et al 2006). Analisar a educao mdica de um pas, ao longo do tempo, tambm estudar o processo de reforma e mudana do sistema de sade nacional. Observar sua constante evoluo e transformao, conhecer e compreender a dinmica dessa permanente mudana, seria o mesmo que se dispor a estudar a prpria histria de um povo (Facchini et al, 1998). Nessa empreitada, que no fcil, alm de relacionar os mltiplos aspectos de uma abordagem histrica, nos campos poltico, scio-econmico e cultural do ensino mdico, iremos nos deparar com uma ampla bibliografia e uma infinidade de enfoques da educao mdica, constatando acentuada influncia dessa corporao na vida e no desenvolvimento dos pases e seus povos. A influncia do mercado de trabalho, a adoo e incorporao de recursos tecnolgicos, cada vez mais avanados na prtica mdica, trazem reflexos inegveis para o ensino mdico (Briani, 2001) e, conseqentemente, para a discusso e a compreenso do seu processo de mudanas. 1
No banco de dados da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), que rene teses a partir de 1987, observa-se um acentuado e progressivo aumento do nmero de estudos sobre ensino e educao mdica no Brasil, saindo de uma mdia anual de 17,6 teses, entre 1987 e 1991, para 24,4 teses anuais, entre 1992 e 1996, chegando a 84 teses anuais de 1997 a 2001 e a mais que o dobro, entre 2002 e 2004, com mdia de 169 teses anuais (Capes, 2006a; Oliveira et al, dados no publicados). As escolas mdicas em todo o planeta, que s no Brasil em 2006 chegam a 169 (MEC/INEP, 2007), iniciaram o novo milnio enfrentando o desafio de transformar o ensino mdico, oferecendo sociedade mdicos mais competentes, humanos e ticos. Ao revisar a histria da medicina, do sistema de sade e da prpria educao mdica, pode-se colher muitos e sbios ensinamentos sobre como melhor enfrentar os desafios antepostos pelo futuro. Refletir sobre as implicaes pedaggicas, cientficas e institucionais desta tarefa ser fundamental para a reformulao curricular, o re-direcionamento referente docncia mdica, gesto acadmica e incorporao tcnico-cientfico (Facchini et al, 1998). O aprendizado com estes ensinamentos e as lies que a histria vai colocando nossa disposio, servir de suporte aos esforos que esto sendo empreendidos e de guia s concepes que estamos forjando para essa mudana e que podero iluminar, nesta e na prxima dcada, a educao mdica no Brasil, no bojo da construo do SUS-Sistema nico de Sade. Em funo dos impulsos da globalizao, a educao mdica interessa e repercute tanto pelo seu volume como por sua natureza e adquire cada vez mais maior importncia (Brotherton et al, 2004) ao envolver estudiosos, polticos, pesquisadores, estudantes (Dancy e Beichner, 2002), professores, instituies, entre outros interessados nesta questo (Ferguson et al, 2002). Kassebaum (1992) informa uma parceria entre Association of American Mediacal Colleges (AAMC) e American Medical Association (AMA) para a criao, ainda em 1942, do LCME-Liaison Committee on Medical Education, ressaltando a responsabilidade social da educao mdica e a busca importante e imperativa de padres para acreditao da educao mdica, e do seu desenvolvimento, com qualidade. Ressalta-se, ainda, seu carter estratgico fundamental para o processo de desenvolvimento scio-econmico, na medida que atinge instituies de duas reas importantes: a da sade e da educao. Mais do que repercutir fortemente no planejamento e desenvolvimento dos pases, isso tem mobilizado a sociedade civil organizada, que tem aumentado sua participao no debate e na definio dessas polticas pblicas, especialmente na rea da sade. No contexto do SUS, que mudanas esto ocorrendo na educao mdica e
em que medida atendem s novas necessidades de sade da populao? Quais so suas prioridades? Quais so e como enfrentar esses desafios? As reflexes sobre o tema so prdigas em diagnsticos, na grande maioria concordando que tem sido verificado avanos na formao mdica, e concluem que mudanas profundas so necessrias tanto na educao mdica e de profissionais de sade, como no campo dos servios e sistemas de sade. Diferentes trabalhos, em grande maioria, expressam que esses diagnsticos no tiveram fora suficiente para provocar resultados em quantidade e qualidade capazes de causar impacto para reverter a situao, no que concorda a maioria dos setores e atores envolvidos no processo (Lampert, 2002). Aqui nos interessa, sobremaneira, o foco da formao do mdico e sua qualificao, frente s necessidades de sade da populao, identificados com os servios mdicos e o sistema de ateno integral sade, em geral, no contexto do SUS.
1.2 A Medicina e a Educao Mdica no Mundo

A arte da medicina e a educao mdica, de longa tradio, tm tido, como referncia predominante no mundo ocidental, Hipcrates (460-370 a.C) e seus discpulos (Lyons, 1987 Apud Grosseman e Patrcio, 2004), e aumenta o conhecimento sobre a histria e a tradio mdicas, ao tempo em que amplia-se o debate em torno do ensino mdico, em todo o mundo. Na China, um antigo pas com uma longa histria, tanto da educao quanto da medicina, durante sculos a relao entre educao e governantes era muito estreita. O objetivo da educao era obter uma posio de status e honra dentro do Estado. Por um longo perodo, a aprendizagem e o patrimnio familiar dominaram a formao mdica tradicional chinesa, com aprendizagem normalmente duradoura e muita nfase colocada na experincia familiar (Lam et al, 2006). Confcio (551-479 a.C.), um dos maiores professores da histria, cuja escola defendia a heurstica, mtodo de ensino que salientava auto-motivao dos alunos, exigia do professor desempenhar apenas o papel de esclarecer, limitando-se, entretanto, a conhecimentos tericos. Dentre as normas confucianas, uma lista de valores morais colocava, como mais importante, a qualidade de um mdico, e os mdicos eram obrigados a se conduzirem com respeito aos direitos humanos. O sistema formal de educao mdica foi institudo durante o perodo das Dinastias do Norte e do Sul, mas no se sabe, precisamente, quando a primeira escola mdica foi criada. As escolas mdicas prestavam servio famlia imperial, bem como proporcionava formao mdica (Lam et al, 2006). 3
A formao na medicina chinesa, que iniciou-se durante a Dinastia Tang (618-907 d.C.), sob a autoridade do Tai Yi Shu (Departamento Mdico Imperial) tinha como nico foco, mdicos imperiais com formao em vrias reas da Medicina. Posteriormente, durante a Dinastia Song (960-1279 d.C.), a formao da medicina chinesa era gerida por Tai Yi Ju, o Ministro Mdico Imperial. Em 1913, foi fundada a Sociedade para Todos -Medicina Tradicional Chinesa- e, em 1930, foi criado um Colgio Central da Medicina Chinesa. A educao no sistema pblico tercirio, na medicina chinesa, comeou em 1956 e, em 1962, foram publicados a primeira edio da Norma Nacional Mdica Chinesa e livros mdicos didticos (Xue et al, 2006). A medicina ocidental vem sendo introduzida na China, nos ltimos 200 anos, e tem afetado o desenvolvimento da educao mdica na China, significativamente. Alm de racionalizar o sistema de ensino, normas nacionais esto sendo criadas e inovaes na educao mdica foram recentemente incentivadas e apoiadas, incluindo a adoo de aprendizagem baseada em problemas (Lam et al, 2006). Por volta de 2002, existia em torno de 1800 escolas mdicas no mundo e cerca de seis milhes de mdicos prestavam seus servios a mais de seis e meio bilhes de habitantes em todo o planeta (CORE Committee, 2002). Em 2006, j so 2.180 instituies de ensino mdico no mundo (Boulet et al, 2007; Segouin et al, 2007; MEC/INEP, 2007a; Bansal & Supe, 2007; Lam et al, 2006;), apresentando uma grande variedade em seus currculos, apesar de aparentemente parecerem muito similares e, nos ltimos anos, em alguns pases tm sido verificado abertura de novas escolas de medicina, sem definio de critrios mnimos e sem assegurar mecanismos adequados para garantir qualidade da educao mdica (CORE Committee, 2002). Segundo dados atualizados do International Medical Education Directory (IMED), a distribuio geogrfica das escolas mdicas no mundo no acompanha a populao regional (INED, 2007) e perto da metade das escolas, de todo o planeta, est localizada em 10 pases (Boulet et al, 2007), enquanto trs pases (ndia, China e Brasil) concentram quase um tero de todas as escolas mdicas (Boulet et al, 2007; Segouin et al, 2007; Bansal & Supe, 2007; Lam et al, 2006; MEC/INEP, 2007). O quadro 1.1 mostra os vinte pases que apresentam maior nmero de escolas mdicas e o percentual de cada pas em relao ao total mundial.
Quadro 1.1 - Pases (20) com maior nmero de escolas mdicas-2006, Populao-2007 Pas
1-ndia 2-China 3-Brasil 4-EUA 5-Japo 6-Mxico 7-Rssia 8-Coria do Sul 9-Iran 10-Frana 11-Itlia 12-Alemanha 13-Turquia 14-Paquisto 15-Filipinas 16-Colbia 17-Indonsia 18-Reino Unido 19-Peru 20-Espanha outros Total
Escolas % total Pop. N (5) Md. N mundial (x 1.000)

262 (1) 180 (2) 169 (3) 147 80 65 60 52 48 46 39 39 (4) 37 34 34 32 32 29 28 26 741 2.180 12,02 8,26 7,75 6,74 3,67 2,98 2,75 2,39 2,20 2,11 1,79 1,79 1,70 1,56 1,56 1,47 1,47 1,33 1,28 1,19 33,99 100,00 1.169.020 1.328.630 191.791 305.826 127.967 106.535 142.499 48.224 71.208 61.647 58.877 82.600 74.877 163.902 87.960 46.156 321.627 60.769 27.903 44.279 2.148.933 6.671.230
Pop %
17,52 19,91 2,87 4,58 1,91 1,59 2,13 0,72 1,06 0,92 0,88 1,23 1,12 2,45 1,81 0,69 4,82 0,91 0,41 0,66 32,21 100
Rank Pop. (5)

2 1 5 3 10 11 9 26 18 21 23 15 17 6 12 28 4 22 41 29 -
Referncia
Bansal & Supe, 2007 Lam et al, 2006 MEC/INEP, 2007
Segouin et al, 2007
Legenda : N=nmero; Pop.=populao; Rank Pop.=ranking mundial em populao. Fontes: Boulet et al, 2007 1 Bansal & Supe, 2007 2 Lam et al, 2006 3 MEC/INEP, 2007 4 Segouin et al, 2007 5 INED, 2007 A medicina tem sido constituda como uma destacada disciplina do conhecimento humano, cuja herana mgico-religiosa e posterior base racional estaro sempre impressas em sua mxima sofisticao cientfica (Facchini et al, 1998). Uma boa prtica mdica requer diversas habilidades e uma delas pensar cientificamente e usar o mtodo cientfico, o que representa dizer que o graduando em medicina deve ser capaz de identificar, formular e resolver problemas dos pacientes, utilizando o pensamento cientfico e tomando por base a informao obtida de diferentes fontes e adequadamente correlacionada (CORE Committee, 2002). Mas, tal como na docncia, hoje no tem mais sentido a existncia de um profissional que se limita a reproduzir o conhecimento e a cultura que outros desenvolveram (CORE Committee, 2002); o mdico precisa ser um profissional capaz de criar conhecimento e, para isso, o aprendizado incluindo o exerccio e a pesquisao durante sua graduao-formao essencial. 5
1.3 A Educao Mdica e a Medicina: arte e cincia, na Histria Antiga

O comeo da civilizao na Antiguidade marcado pelo aparecimento da escrita, da roda e do arado (4.000-3.500 a.C.) e a possibilidade de troca de informaes e a conscincia de que o ser humano era capaz de controlar a natureza trazem consigo a compreenso de que tambm era possvel controlar sua prpria vida, que, conseqentemente, passa a ser tema de estudo. Surge assim a Medicina. O Egito, uma civilizao caracterizada por diferentes necessidades e pela busca de conhecimento, pode ser considerado o primeiro bero das Cincias e da Medicina (Eurofarma, 2006). Ao longo dos tempos, o modelo de ensinar tem evoludo. Nos primrdios da civilizao, o aprendiz, para dominar um ofcio, acompanhava o mestre como assistente ou auxiliar e, posteriormente, passava a atuar de forma autnoma, aps exercer as atividades de forma supervisionada por algum tempo (Lampert. 2002). Na seqncia desta longa tradio de troca de informaes sobre a prtica mdica, transmitidas verbalmente de gerao em gerao, entre Creta, Egito e sia, em sua maioria associando mtodos de cura religiosos e empricos, surge a Escola de Cs, freqentada por Hipcrates (460-370 a.C.) e seus discpulos (Lyons, 1987 Apud Grosseman e Patrcio, 2004). Considera-se a Escola de Cs o marco da medicina cientfica por sua forte tendncia racionalizao: observao, sistematizao do conhecimento das doenas, da semiologia e da teraputica e, ainda, a busca metdica de explicao causal para os fenmenos (Foucault, 1977). O primeiro livro escrito por Hipcrates, adotado como o juramento mdico, e os demais, todos eles notveis, contemplavam todo o conhecimento mdico (Cairus e Ribeiro Jr, 2005). O perodo grego tem seu pice com Galeno de Pergamon (131-201 d.C.), que aprofundou estudos de anatomia e fisiologia e considerava que cada rgo era responsvel por uma funo definida do organismo. Os estudos de Galeno foram ressaltados por Avicena (sc.I d.C.), mdico rabe que escreveu um tratado com preceitos da medicina, versando sobre as teorias dos mdicos da Antigidade e que foi adotado como literatura mdica fundamental, por muitos sculos, em escolas europias e asiticas (Santos Filho, 1977). O declnio de Roma e a desintegrao do mundo greco-romano, desde o seu interior, e sob o impacto das invases brbaras, levou ao declnio da cultura urbana e da prtica da Sade Pblica. O destino das instalaes de higiene nas cidades provinciais, no foi diferente e acabaram destrudas, ou se arruinaram pouco a pouco. Porm, essas mudanas no tiveram o mesmo impacto em todas as partes do Imprio: enquanto na Europa Ocidental, sob presso da anarquia e das invases, a mquina do governo ruiu e o declnio econmico se acentuou, a 6
metade oriental do Imprio continuou relativamente inalterada -a Roma oriental, ou Imprio Bizantino, conservou a tradio e a cultura de Roma- e, assim, a perspectiva do mundo clssico pde sobreviver no ambiente medieval. Bizncio, ou Constantinopla, como passou a ser chamada a cidade, ento tornou-se tambm a sede da cultura mdica (Rosen, 2006). No Ocidente, durante a chamada Idade das Trevas (500-1000 d.C.), ou o primeiro perodo medieval, enfrentava-se a doena, em geral, com paganismo e religio crist, misturando-se velhos costumes e ritos pagos, carregados de magia e a concepo do Cristianismo que via no adoecimento uma punio pelo pecado ou o resultado da possesso do diabo, ou da feitiaria. Em conseqncia recorriam-se orao e invocavam-se santos, mas, sendo o corpo o vaso da alma, este precisava ser fortalecido para resistir s investidas do demnio. Entre esses limites se moviam a Higiene e a Sade Pblica (Rosen, 2006). Ainda conforme Rosem (2006), a doena pendia acima da cabea do homem medieval e, no perodo entre duas grandes epidemias que marcam o comeo e o ocaso da idade mdia (a peste de Justiniano, em 543 (d.C.), e a Peste Negra, em 1348 (d.C.)), doenas propagaram e arruinaram a Europa e o litoral mediterrneo. Entre essas doenas estavam a lepra, peste bubnica, varola, difteria, sarampo, influenza, tuberculose, escabiose, ergotismo, erisipela, antraz, tracoma, malria e outras, e as pessoas, agindo segundo a mentalidade reinante, tentavam proteger-se, valendo-se da unio de idias mdicas e religiosas (Rosen, 2006). Segundo Tavares de Sousa (1972), no movimento cultural, cientfico e artstico -que se operou na Europa, nos sculos XV e XVI-, conhecido como Renascena, a medicina ocupou um lugar destacado. So numerosas as figuras de mdicos daquela poca, quer seja pelo seu valor intelectual, quer seja pela sua cultura ou pela originalidade do seu pensamento que, at os dias de hoje, suscitam admirao. Dentre os diversos acontecimentos destes sculos tiveram importante repercusso, a exemplo da derrocada do Imprio Romano do Oriente, com a tomada de Constantinopla pelos turcos otomanos, em 1453; a inveno da Imprensa; as descobertas geogrficas de Portugueses e Espanhis; e as lutas da reforma e da ContraReforma. A civilizao concentra-se no Ocidente e o facho da cultura e da cincia passa a ser agora conduzido na Europa. A arte, continua Tavares de Sousa (1972),
...conquista pouco a pouco a dignidade que lhe compete como actividade criadora do esprito humano, (...) na Itlia, bero da Renascena, a escultura, a arquitetura, a pintura (...) de artistas como Donatello, Leonardo da Vinci, Brunellesco, Bramante, Miguel ngelo, Rafael, Ticiano... em outros pases grandes artistas representam sua maneira esse movimento admirvel. (...) a inveno da Imprensa, tornando a partir de meados do sculo XV, progressivamente mais
acessveis muitas obras antigas e modernas, foi o poderoso meio de difuso do saber. Em 1448, Guttemberg imprimia em Mogncia (Mainz) a famosa Bblia das 42 linhas e no tardariam a sair dos prelos, em oficinas que se multiplicavam por toda a Europa, ao lado de obras de carter religioso, cientfico e literrio, tambm textos de medicina e de interesse mdico. (...) Os textos eram agora mais depurados, mas a base da formao mdica continuava todavia a encontrar-se em Hipcrates, Galeno, Dioscrides, Sorano, Alexandre de Trales, Avicena, Albucasis etc. (Tavares de Sousa, 1972).
Enquanto a hansenase comeava a rarear, sem, contudo, nunca ter desaparecido por completo, uma doena nova, desconhecida -nunca at ento referida na literatura mdica-, aparecia para ocupar um lugar de primeiro plano na patologia europia, nos derradeiros anos do sculo XV, surgindo de forma epidmica pouco tempo depois do regresso a Barcelona, em 15 de abril de 1493, da primeira expedio de Cristvo Colombo que descobria a Amrica, em 1492, aportando na costa de uma ilha (denominada por ele Hispaniola), hoje Haiti, uma das Grande Antilhas. Um dos primeiros textos mdicos publicados sobre a nova doena, em Veneza, 1497, foi o livro de Nicolau Leoniceno -professor famoso da Universidade de Ferrara-, ...com um expressivo ttulo: Lber de epidemia quam Itali morbum gallicum, Galli, vero, neaplolitanum vocant (Livro acerca da epidemia que os italianos chamam mal francs, os franceses, porm, mal napolitano) (...). A designao de sfilis foi-lhe dada por Girolamo Fracastoro, o clebre mdico, humanista e homem de cincia de Verona, num famoso poema Syphilis, sive morbus gallicus, publicado pela primeira vez no original latino em 1530 e divulgado depois em inmeras edies e tradues em vrias lnguas. (Tavares de Sousa, 1972). Mesmo sendo inmeros os estudiosos que forneceram importantes contribuies para a medicina, ainda no sculo XVIII os ensinamentos de Hipcrates e Galeno guiavam as escolas mdica (Santos Filho, 1977). At 1700, predominavam na medicina concepes sobre o processo sade-doena relacionadas higiene (Da Ros, 2000), mas a partir do fim da Idade Mdia (sculo XV), na transio entre o feudalismo e o capitalismo, segundo Luz (1988) comea a delinear-se na medicina uma tendncia estruturao do saber mdico que objetivava a busca sistemtica de identificao e combate de doenas, em detrimento da subjetividade do doente. Seguem numerosas descobertas entre o sculo XV e o sculo XVIII, muitas delas com contribuies importantes para a construo de conhecimentos sobre a medicina. No sculo XVI, Paracelsus (1493-1541) desenvolveu uma teoria qumica da doena introduzindo diferentes preparados qumicos, como o pio, o xido de zinco, o mercrio, dentre outros, utilizados na teraputica medicamentosa (Santos Filho, 1977), ocorrendo nesse perodo 8
acmulo progressivo do conhecimento mdico. Segundo Rezende (1997) e Margotta (1998), Paracelsus (Phillipus Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hohenheim), o mais notvel reformador alemo da Renascena e fundador da qumica moderna e da farmacologia, ainda introduziu o conceito de doena metablica e preocupava-se com questes de higiene. Mesmo tendo rejeitado muitas coisas positivas nas obras antigas (entre outras, as de Galeno e Avicenna), Paracelso, que lecionou por dois anos na Universidade da Basilia e assumiu o cargo de mdico do conselho municipal, concordava com o princpio de Hipcrates de que o lugar do mdico era ao lado do doente acamado (Margotta, 1998; Rezende, 1997).
1.4 - Das mudanas culturais ps Renascimento Medicina Contempornea

O sculo XVIII, que teve como fatos relevantes a guerra da Sucesso Espanhola, o surgimento dos Estados Unidos da Amrica e a Revoluo Francesa (esta, o marco do fim da Idade Mdia Moderna e do incio da Idade Contempornea), representa o momento culminante de mudanas culturais vivenciadas pela sociedade europia, que j vinham se esboando desde o renascimento. nesse sculo que surge a figura do mdico, mais ou menos como a conhecemos hoje, cuja prtica baseava-se em slidos conhecimentos cientficos (Melo, 1989; Margotta, 1998). Tambm surge, como resultado de fortes crticas s antiquadas, corruptas e promscuas instituies hospitalares -ento administradas por ordens religiosas, sobretudo as Filhas da Caridade-, movimentos de reforma hospitalar, com John Howard, filantropo, que se dedicou a remodelar os hospitais, defendendo e insistindo sobre a necessidade da higiene, limpeza e ar fresco no combate pesada atmosfera carregada de eflvios mismicos mortais (Cambridge, 2001; Rezende, 1997). Ainda nesse sculo, se d o incio na Europa, em 1750, da Revoluo Industrial produto e processo de transformaes poltico-econmicas e scio-culturais, que fez avanar a construo de conhecimentos tecnolgicos, impulsionando o capitalismo, cujo contexto vai produzir profundas mudanas nas relaes homem-trabalho (a diviso do trabalho e conseqente fragmentao do saber do trabalhador, com perda da viso do todo; a produo em srie; desenvolvimento dos transportes e comunicao etc) e, ainda, nas condies sociodemogrficas da populao que atrada para as cidades (Cotrim, 1999a). A fundao da Anatomia Patolgica, pelo jovem mdico italiano, Giovanni Battista Morgagni, em 1761 (Calder, 1976); a investigao da eletricidade animal, iniciada com as experincias de Luigi Galvani e Alessandro Volta (Margotta, 1998); a demonstrao de que a respirao um processo de combusto, queimando oxignio e produzindo dixido de 9
carbono, pelo eminente fisiologista e tambm fundador da qumica moderna, Antoine-Laurent Lavoisier (Cambridge, 2001); a ao decisiva do Francs Philippe Pinel na defesa corajosa dos direitos de cidado dos mentalmente enfermos (Calder, 1976; Vedana e Guilhermano, 2005); o aparecimento da homeopatia, cujo princpio era similia similibus curantur (a cura pela mesma espcie), sendo que Hipcrates e Galeno acreditavam no princpio oposto, base da alopatia: contrarius contrarii curantur (Sanderson, 1998; Margotta, 1998); a adaptao da vacina contra varola das vacas, para produzir imunidade humana contra a varola, obra do pioneiro Edward Jenner, que provocou reaes violentas, mas que ajudou a controlar uma das maiores pragas da humanidade, inaugurando assim, em 1796, uma nova era da medicina preventiva (Margotta, 1998); entre tantos outros, foram acontecimentos/marcos importantes desse sculo XVIII, na evoluo do conhecimento, da medicina e da educao mdica. No sculo seguinte, considerado o sculo de revoluo no pensamento, na economia, nos costumes e em tecnologia, alm de na poltica, produzindo entre 1801 e 1900 mudanas mais radicais na estrutura da sociedade humana do que havia sido visto nos mil anos anteriores, surgem as sociedades cientficas especializadas indicando o grau de especializao que o conhecimento crescente e as tcnicas mais elaboradas estavam carecendo, e a tendncia de a cincia apresentar um aspecto mais pblico comeou a ter um desenvolvimento mais acelerado. Assim, em novembro de 1859, toda a edio de Origem das Espcies, do ingls Charles Darwin, foi vendida no primeiro dia (Melo, 1989; Ronan, 1987). Tambm dessa poca o aparecimento do estetoscpio, inveno do francs Lannec, aluno da escola de Paris (Calder, 1976). Uma das celebridades desse novo pensamento, Virchow, considerado o pai da Medicina Social, afirmava em 1848, que as doenas eram causadas pelas ms condies de vida e, entre os anos de 1830 a 1850, a concepo da Medicina Social tornou-se hegemnica em alguns pases da Europa (Prssia, ustria-Hungria, Inglaterra e Frana) mantendo seu prestgio nesses pases at o sculo XIX. Nos Estados Unidos, apesar da Medicina Social ter influenciado alguns mdicos, ela no se difundiu devido ao poder do clero, que favorecia uma postura individualista para a soluo dos problemas (Duffy, citado por Da Ros, 2000). Nesse perodo, Louis Pasteur, qumico -que foi de enorme importncia para o avano da Microbiologia-, desenvolveu a pasteurizao, a vacina para antraz e a vacina anti-rbica (coroamento de sua faanha) e, ainda, identificou o estreptococo e o estafilococo e desfraldou a bandeira da bacteriologia como cincia (Cambridge, 2001). Em adio, Robert Kock, em 1882 aos 38 anos de idade, comprovou que a tuberculose era, de fato, causada por uma bactria, motivando a comunidade cientfica a buscar maiores evidncias sobre a patogenia de microorganismos e rendendo-lhe a premiao do Prmio Nobel, em 1905 (Freitas et al, 2005). 10
Tambm de grande importncia e reflexo no pensamento novo das sociedades especializadas, esto os trabalhos do precursor da gentica, Gregor Mendel que, apesar de serem apreciados e considerados importantes somente em 1915, foi ainda no sculo XIX, entre 1850 e 1860, que foram desenvolvidos. Mendel, um monge da Bomia, executou uma srie de experimentos com o cultivo de plantas, e que s 35 anos depois de publicados no jornal da Sociedade de Cincia Natural, foram reconhecidos como relevantes, com o estabelecimento da teoria dos cromossomos (Ronan, 1987). Na medida em que os conhecimentos sobre anatomia, histologia, patologia, bioqumica, fisiologia e microbiologia ampliaram-se, por volta de 1880 a 1905, a viso de Medicina Social perde a hegemonia na Europa e muitos mdicos (formadores de opinio) principalmente a partir da descoberta das bactrias, passaram a acreditar que a medicina daria conta de solucionar a maioria dos problemas mdicos, sem contemplar os problemas sociais- o mdico j no precisava desviar-se de seu objetivo buscando inter-relaes com a sociedade (Da Ros, 2000). J nas primeiras dcadas do sculo XIX, segundo Luz (1988), a medicina tinha a doena como cerne de suas preocupaes e a interveno teraputica centrada na cura da doena, por meio de drogas e cirurgias. A partir do fim do sculo XIX, o cuidado mdico desviou-se definitivamente do foco do doente e o resgate de seu equilbrio (levando em conta o meio externo e suas caractersticas individuais), para a busca do agente da doena a ser tratada por meio de drogas.
1.5 - A Educao Mdica e a Medicina: o sculo XX e o incio do sculo XXI

No ensino mdico, com o fortalecimento da teoria bacteriana, os Estados Unidos -a partir da criao da Universidade John Hopkins, em 1893-, passaram a sobressair, estabelecendo a associao do ensino das cincias bsicas medicina hospitalar e o treinamento clnico pesquisa cientfica. Reflete em todo o mundo ocidental, a reforma curricular da medicina verificada nos Estados Unidos, decorrente do Relatrio Flexner, em 1910, que visava a uma padronizao dos currculos mdicos e que props a reduo de 50% das escolas mdicas (Cooke et al, 2006). O ensino era feito por disciplinas, segundo especialidades, ministradas de forma independente, nas quais prevalecia a lgica interna de cada disciplina ou especialidade o que vai influenciar a educao mdica, com a sade pblica perdendo fora na construo de sua identidade multiprofissional (Machado, 1997).
11
Flexner, com 15 anos depois de emitir seu relatrio, comeou a acreditar que o currculo mdico deu mais peso para os aspectos cientficos da medicina, com a diminuio da importncia, ou excluso, dos aspectos social e humanista. Ele escreveu em 1925, "...a medicina cientfica na Amrica -jovem, vigorosa e positivista- hoje tristemente deficiente de base cultural e filosfica (Cooke et al, 2006). Segundo ainda Cooke et al (2006), a crescente turbulncia dos meios de cuidados da sade geraram um segundo grupo de condies inimigas da educao mdica como Flexner havia imaginado. Nos ltimos 20 anos do sculo passado, a valorizao da pesquisa em detrimento dos cuidados clnicos e do ensino surgiu assim como cultura de "publique ou perea", o que acabou tirando o equilbrio entre a pesquisa e o ensino e os cuidados clnicos, colocando estes em patamares inferiores, dando a idia de que a importncia maior a da pesquisa. Uma instituio mais importante tanto quanto mais pesquisa ela faz. Os
professores clnicos vm ficando sobre crescente presso para aumentar sua produtividade clnica. Como resultado, eles tm menos tempo disponvel para ensinar, freqentemente para sua imensa frustrao. Em adio, a rude atmosfera comercial tem permeado muitos centros mdicos acadmicos e estudantes escutam os lderes institucionais falarem mais sobre "gerao de dinheiro", "captura de parte do mercado", "unidades de servio", e "linha inferior financeira do que sobre preveno e alvio do sofrimento. Estudantes aprendem dessa cultura que cuidado de sade como um negcio pode ameaar a medicina como uma vocao e chamado (Cooke et al, 2006). Por sua vez, a dissociao que aconteceu entre o estudo e o trabalho, entre o ensino e os servios, quando as escolas surgiram na idade mdia como instituio (e, ainda hoje, constituem-se como organizaes parte -com sistema e estrutura completamente independente dos servios-), tem sido observada ao longo do tempo, de maneira bastante geral na sade e na medicina (Lampert, 2004). Sintetizando o processo de construo da medicina contempornea, Luz (1993) afirma que ele
...um reflexo da convivncia contraditria de uma tripla ciso: a ciso entre cincia das doenas e arte de curar (epistm), desenvolvida no pensamento mdico ao longo dos ltimos trs sculos; a ciso na prtica mdica de combate s doenas (prxis) entre diagnose e teraputica, desenvolvida sobretudo a partir do fim do sculo XIX, e a ciso no agir clnico (tkn), da unidade relacional teraputica mdico-paciente, atravs do progressivo desaparecimento do contato com o corpo do doente, pela interposio de tecnologias frias. verificadas a partir da segunda metade do sculo XX (Luz, 1993).
A linha geral de localizao dos marcos conceituais da educao mdica e a periodizao da histria da medicina, proposta de Michel Foucault, em O Nascimento da 12
Clnica (Foucault, 1977), identificam dois grandes marcos na histria da medicina. O primeiro, a Medicina Clssica, como visto anteriormente, tinha como objeto a doena, considerada essncia abstrata -com um carter anmico-, cujo paradigma surgiu na Grcia Clssica, estendeu-se at fins do sculo XVIII. O segundo referencial, o da Medicina Clnica,1 reconstri seu objeto definindo-o como um saber sobre o indivduo como corpo doente exigindo uma interveno que d conta de sua singularidade. Este paradigma nasceu na Europa Ocidental no incio do sculo XIX e constitui a base da moderna medicina cientfica. Um pouco antes da reconstruo do paradigma da medicina individual, Foucault localiza o nascimento da medicina social, ou sade pblica, que encara a doena em sua dupla natureza, como problema scio-poltico e como problema clnico. Desde ento, o mdico tornou-se uma autoridade administrativa, fundada na competncia de um saber normatizado (formao) e regulamentado (profisso) (Foucault 1982). Para Arouca (2003), em O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva, na medicina, a unidade mais simples de anlise a ser considerada o cuidado mdico, que envolve uma relao entre duas pessoas. A primeira que transforma um sofrer, uma insegurana, enfim um sentir em necessidade que somente pode ser satisfeita por algum externo a ela, socialmente determinado e legitimado. a educao mdica que prepara e legitima sujeitos para esse trabalho, tendo como modelo a forma histrica de exerccio desse cuidado que atua sobredeterminando essa formao. A formao mdica, historicamente, tem sido influenciada e fortalecida por diferentes fatores, numa combinao articulada de todos os campos de fora, gerados pelas questes relacionadas sade. E se redefine permanentemente em termos conjunturais, mas, nos ltimos anos, vem ampliando a compreenso coletiva sobre a complexidade da educao mdica, bem como sobre o impacto dos condicionantes externos e globais nos processos de mudana (Arouca, 2003). A discusso sobre a mudana na formao mdica e dos demais profissionais de sade, intensificada crescentemente nas ltimas dcadas, alcanou o espao global e esse debate vem mobilizando poder poltico e articulaes sociedade-estadosociedade em correspondentes tomadas de decises. O quadro 1.2, modificado de Facchini et al (1998), mostra um resumo esquemtico apresentando o desenvolvimento da medicina e da educao mdica ao longo da histria. Contudo, at atingir um grau de civilizao em que pde produzir documentos escritos (prhistria), a humanidade viveu muitos milnios em que seguramente foi acumulando
A palavra clnica em sua origem etmolgica vem do grego klinicicos, que concerne ao leito; de kline, que se refere a repouso; e de klino, que relativo a inclinar, dobrar. Assim, a clnica tem funo de acolher e assistir (Souza, 2006).
13
experincia e conceitos, acerca da sade e da doena, diferentes segundo os lugares e os povos e, por isso, difcil traar um quadro geral, aplicvel toda a humanidade, do modo de pensar e de viver das populaes, ao longo do tempo (Tavares de Sousa, 1972).
Quadro 1.2 Sntese Histrica do Desenvolvimento da Medicina e da Educao Mdica (Modificado de FACCHINI ET AL, 1998).
Histria Da Origem/ Pr-histria / Antiguidade (10.000 a.C.) Antiguidade / Clssica Grcia (sc.IV a.C.) Idade Mdia Medicina Medicina instintiva, emprica, primitiva e pr-tcnica. Medicina dos povos selvagens. Base mgico-religiosa Medicina tcnica, de base cientfica Base racional - a natureza (physis) como fundamento Subordinao da medicina racional base religiosa Educao Mdica -Ensino pela imitao, emprico-individual, familiar ou hereditrio articulado s prticas religiosas, mgicas ou espirituais.
- Primeira escola de medicina visando formao tcnica (cientfica) do mdico. - Medicina classificatria das espcies patolgicas, forte marco nas cincias naturais -Reduo do ensino ao acompanhamento de mdicos -Saber erudito restrito aos mosteiros -Fundao das primeiras universidades espaos de proteo do saber -Normalizao da prtica mdica -Fundao das primeiras escolas de medicina -Frana ? -Difuso do ensino mdico centrado no hospital -Fundamentao antomo-clnica como base da formao mdica -Multiplicao das escolas mdicas -Reforma Flexner - deslocamento da primazia do raciocnio clnico sobre a tecnologia -a taylorizao do ensino espelho da nova prtica mdica -Reestruturao pedaggica e institucional das escolas mdicas -Articulao horizontal dos saberes especializados na estrutura curricular e no ensino da semiologia -Integrao docente-assistencial e ensinopesquisa Incurses para o estabelecimento de transdisciplinaridades e de intersetorialidades
Renascimento (1500) Barroco, Iluminismo (1700) Sculo XIX (1800)
Recuperao da primazia da razo sobre a emoo Medicina tcnica e do espao social (nascimento da medicina social)
Medicina cientfica (nascimento da clnica moderna) Re-significao do conhecimento e prtica institucional Ampliao da base tecnolgica e conceitual do saber mdico e fragmentao de sua prtica
Sculo XX (1900)
Sculo XXI (2000)
Racionalizao dos recursos disponveis. Reestruturao do Estado e das demandas sociais no mundo globalizado. Reforma dos sistemas de sade. Recuperao da primazia da clnica sobre a tecnologia. nfase no trabalho em equipes multiprofissionais
Considera-se que atualmente a medicina ocidental passa por uma crise, na qual a viso biologicista predominante, a fragmentao do saber mdico e o alto custo dos equipamentos, exames utilizados e tecnologia mdica tm acarretado perda da terminalidade do ato mdico e 14
pouca considerao subjetividade e cultura do doente (Grosseman e Patrcio, 2004). Alm disso, a fragilizada relao mdico-paciente tem contribudo para a insatisfao de grande parte de usurios dos servios de sade. Tal crise tem impulsionado movimentos de mudana, para o resgate de uma medicina que contemple o processo sade-doena, abordando o ser humano nas dimenses biopsicossociais (Grosseman e Patrcio, 2004). Na esteira desse raciocnio, caminham as discusses e o processo de mudana tambm no ensino mdico, mostrando acentuada e crescente tenso paradigmtica na educao mdica, nas ltimas dcadas.
1.6 A Medicina e a Educao Mdica no Brasil

A prtica e a educao mdicas, em cada sociedade, em um dado momento, esto baseadas na concepo predominante nessa sociedade do que seja o processo sade-doena. Definem-se pelas caractersticas e pelas relaes socioeconmicas, polticas e ideolgicas relacionadas com o saber terico e prtico sobre a doena, sobre a organizao, administrao e avaliao dos servios de sade, e sobre os usurios desses servios (Feuerwerker, 2002). Nesse sentido, fundamental compreender como se do os mecanismos de determinao do perfil da educao mdica, uma vez que mediante o confronto de interesses de diversas naturezas e de diferentes segmentos sociais que, socialmente, se determina o modo como se estrutura a ateno sade e a formao dos profissionais necessrios para os servios de sade (Minayo, 1992). Os mdicos tm papel destacado como parte da fora de trabalho em sade, entendida como um conjunto de aes de promoo, proteo, recuperao ou reabilitao, e que envolve relaes com outras categorias profissionais, especficas da rea, e com todos os agentes que de alguma maneira produzem as condies necessrias para a preservao da sade da populao (Paim, 1994).
No Brasil, ainda colnia, uma primeira iniciativa relacionada ao ensino mdico pode ser observada numa Representao (anexo I manuscrito encontrado na Biblioteca Nacional, no Rio de Janeiro, sem data, sem autor) quando descreve:
Sendo S. A. R. Servido Mandar estabelecer no Brasil Estudos de Medicina e Cirurgia, claro est que estes Estudos seguindo a necessidade publica e grandeza de Sua Vontade devem ser sem mingoa e absolutamente completos (...) e porem como estes Estudos so os mesmos que em Coimbra se pratico, e nunca jamais deve haver separao dos interesses do Brasil dos de Portugal (...) Devem por Editais chamar-se os Estudantes que se acharem nesta Corte, ou em qualquer
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outra parte, para continuarem seus Estudos, que lhes falto (...) devem-se por todas as Capitanias espalhar cpias dos estatutos... .
At por volta do incio do sculo XIX, de acordo com Santos Filho (1977), vrios tipos de medicina eram praticados no Brasil: a medicina indgena, a jesutica e a africana consideradas mais populares e empricas-, a holandesa (exercida por cirurgies e fsicos com diplomas obtidos em escolas europias) e a ibrica, considerada oficial pelos colonizadores portugueses. O profissional mdico (a profisso era chamada mdico-farmacutica) que praticava a medicina ibrica se formava em escolas e hospitais luso-espanhis, onde o ensino era principalmente terico, baseado em leituras de textos latinizados de helenos da Antiguidade, como Hipcrates e Galeno, e de autores rabes, entre eles, Avicena e Averris, que comentaram e ampliaram a medicina grega. Entre os sculos XVI e XIX, por mais de duzentos anos, esses fsicos e cirurgies habilitados por licena, diploma ou carta, conviviam com prticos, os quais predominavam no cuidado sade da populao e eram chamados de curandeiros, curadores, entendidos e curiosos. Entre os habilitados, a maioria era nmade, sem clientela fixa e a profisso mdica era, ento, considerada um ofcio que no nobilitava o indivduo. Somente a partir de meados do sculo XVIII, os fsicos e cirurgies comearam a ter maior prestgio social, em parte pelo avano da medicina em todos os campos, na Europa, onde profissionais renomados auferiram recompensas e honrarias nas diversas cortes e, aqui no Brasil, comearam a trabalhar os portugueses e brasileiros formados nas faculdades francesas, sendo Edimburgo considerado o mais acreditado centro cientfico europeu (Santos Filho, 1977). O ensino mdico no Brasil tem seu incio com a chegada, em 23 de janeiro de 1808, da famlia real e grande parte da corte portuguesa na Bahia, quando, segundo Fonseca (1916),
... vinte e seis dias depois, a 18 de Fevereiro, D. Joo fundava ahi a Escola de Cirurgia, plantando o primeiro marco de ensino medico no Brazil (...), anuindo proposta que lhe fez o Dr. Jos Corra Picano, cirurgio-mr do Reino e de seu conselho, sobre a necessidade que havia de uma escola de cirurgia no hospital real desta cidade, para instruo dos que se destinam ao exerccio desta arte (...). Chegando ao Rio de Janeiro, o Prncipe Regente, por decreto de 5 de Novembro do mesmo anno, institue tambm outra escola, anatmica, cirrgica e medica, com sde no hospital militar desta cidade. Assim, pois, 18 de Fevereiro e 5 de Novembro de 1808 so datas inesquecveis nos annaes do nosso ensino medico. (Fonseca, 1916).
Em conferncia realizada na Biblioteca Nacional, no Rio de Janeiro, em 20 de outubro de 1916, Fonseca (1916) ainda discorrendo sobre a evoluo da educao mdica no pas e referindo-se ao perodo do Brasil colnia, relata que,
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Embora antes da chegada de Dom Joo no houvesse officialmente ensino medico no Brazil, o exercicio da arte de curar obedecia a prescripes de lei. A principio foram os delegados do physico-mr e do cirurgio-mr do reino os incubidos, em Portugal e colnias, de fiscalizar o exercicio da profisso, lavrar provises ou licenas e submetter approvao official os autos de habilitao dos que desejassem obter cartas; os delegados do cirurgio-mr superintendendo todo quanto se referisse aos cirurgies, sangradores e parteiras, tendo os do physicomr jurisdico sobre os medicos, boticarios e curandeiros (Fonseca, 1916).
Mas, com os decretos de criao das escolas da Bahia e do Rio de Janeiro, em 1808, foram nomeados os professores para ensinar anatomia terica e prtica e fisiologia. O decreto de fundao dessas escolas destacava que as mesmas eram particularmente destinadas instruo dos cirurgies, que ignoravam a anatomia, a fisiologia e a medicina prtica, e ao ensino dos alunos que se destinavam cirurgia no exrcito e na marinha. O curso completo era realizado em cinco anos, podendo ter matrcula no primeiro ano o aluno que soubesse ler e escrever corretamente (Fonseca, 1916). Mesmo aps a proclamao da independncia do Brasil, continua Fonseca (1916), e constando nos estatutos o direito das escolas outorgarem diplomas, somente quatro anos depois de fundado o Imprio, que elas o puderam fazer, ficando revogadas todas as leis, alvars e regimentos contrrios ao novo decreto. Desse modo, todos quantos obtivessem carta de cirurgio poderiam livremente curar de cirurgia em qualquer parte do Imprio, bastando para isso, com ela apresentar-se autoridade local. Os que obtivessem a carta de cirurgio formado poderiam igualmente exercer a cirurgia e, ainda, a medicina. A essa primeira reforma do ensino mdico segue-se atuaes de destacados mdicos que tiveram papel importante na discusso da criao das faculdades de medicina e tendo como desdobramento a fundao da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, em 24 de abril de 1830, que mais tarde vai se transformar em Academia Imperial de Medicina, em outubro de 1830. E ela ficaria encarregada dos estudos e projetos para a organizao do ensino mdico (Fonseca, 1916). Em 3 de outubro de 1832, a Cmara dos Deputados aprova lei que deu, s Academias Mdico-cirrgicas do Rio de Janeiro e da Bahia, a denominao de Escolas ou Faculdades de Medicina, adotando as normas e programas da Escola Mdica de Paris (Veras et al, apud Grosseman e Patrcio, 2004) com o direito exclusivo de conceder os ttulos de Doutor em Medicina, Farmacutico e Parteira, abolindo-se o de Sangrador. esta lei, segundo Fonseca (1916), que promove a grande transformao do ensino mdico e cria enorme entusiasmo pelo estudo de medicina. No governo de D. Pedro II, as Faculdades passaram por vrias reformas, destacando-se as de 1854 e de 1879 (esta levada a efeito em 1882 e 1883) e, em ambas, foi aumentado o nmero de cadeiras docentes, algumas em clnicas especiais, montados laboratrios e 17
constitudo o corpo de Adjuntos e criado o curso de Odontologia. Com a proclamao da Repblica, o ensino mdico no Brasil passou novamente por diversas reformas, sendo a mais profunda a de Rivadvia Corra, que deu autonomia s Faculdades (Fonseca, 1916).
At finais do sculo XIX, a prtica mdica no Brasil guardava as caractersticas de profisso exercida por um produtor individual de servios de sade, ou seja, no dependia de ningum para exercer sua atividade e sua autonomia era plena. A maioria dos profissionais que atuavam no atendimento aos doentes tinha um conhecimento que abrangia todo o indivduo, no se restringindo a uma parte de seu corpo ou a alguma patologia especfica. Contudo, a medicina, apesar da autoridade que detinha, apresentava baixo poder de resolubilidade e a posio do mdico, ao mesmo tempo de poder e vulnerabilidade, fazia com que o monoplio mdico no fosse um fato consolidado (Pereira Neto, 2001). O processo de compartimentao mdica estava apenas se iniciando e j no incio do sculo XX, o mercado de trabalho e o conhecimento mdico passaram a sofrer lentas e profundas transformaes. A tecnificao de atividades no campo do trabalho e o movimento de especializao do conhecimento, evidentes em outras reas produtivas e de servios, comearam a invadir a prtica mdica. O estado, aos poucos, abandonou a sua postura contemplativa diante das questes sociais e passou a assumir um papel de gestor e promotor em diversos ramos de produo e dos servios, entre os quais se incluiria a sade. Assim, em meados daquele sculo, no Brasil, evidenciavam-se outras formas de ser mdico que rivalizavam com aquela, at ento dominante, transformada em verdade incontestvel pela influncia da filosofia positivista. (Pereira Neto, 2001). O processo de urbanizao acelerada, verificado no Brasil, com a crescente industrializao do pas nas trs primeiras dcadas do sculo XX, contrasta com as condies de sade muito ruins, agravadas por problemas sociais srios (Cotrim, 1999b). Da interao do processo de industrializao, ms condies de sade dos trabalhadores e a organizao do movimento operrio, gerou a necessidade da estruturao da assistncia mdica da Previdncia Social (Mendes, 1999, apud Grosseman e Patrcio, 2004), que surgiu no Brasil, em 1923, com a Lei Eloy Chaves.
Durante o sculo XX, foi amplamente discutida a complexa relao entre medicina e sociedade e, em conseqncia, entre o modo de aprender e saber a medicina e a forma de pratic-la. Esta noo, particularmente importante para o Projeto Cinaem e as escolas mdicas brasileiras, considera que, nas primeiras dcadas do sculo passado, a formao mdica parecia haver alcanado um modelo definitivo requerendo somente retoques de 18
aperfeioamento (Cinaem, 1997). Entretanto, as crescentes novidades no saber e na prtica da medicina foram impondo uma intensa reviso e alterao do modelo. A fragmentao do saber mdico em inmeras especialidades, parte delas vinculadas apenas operao de tecnologias diagnsticas, aprofundou a diviso do trabalho mdico, contrapondo a tecnologia, o trabalho morto, ao trabalho vivo do clnico geral, que deveria assumir a regncia na orquestrao dos valiosos recursos disponveis. Neste contexto, a formao do mdico transformou-se no somatrio empobrecido de uma infinidade de recortes especializados, superpostos e muitas vezes contrapostos, cuja possibilidade de integrao torna-se um exerccio formal e abstrato, em boa parte dos casos sob inteira responsabilidade do aluno (Facchini et al, 1998). Contedos de histria, de sociologia e de antropologia e conceitos fundamentais da medicina e da educao mdica deveriam estar integrando horizontalmente a formao mdica. Para a equipe tcnica do Projeto Cinaem, uma tarefa prioritria em 1999, seria a recuperao histrica do desenvolvimento da medicina e da educao mdica no continente americano e, particularmente no Brasil, como exerccio de fundamentao das escolas mdicas para os desafios da transformao do ensino mdico (Facchini et al, 1998).
Assim, nenhuma outra palavra tem sido to associada educao mdica como a palavra mudana. Nos ltimos anos, no Brasil, avaliao e transformao passaram a fazer parte, inclusive, do temrio dos congressos anuais da ABEM-Associao Brasileira de Educao Mdica (Stella, 2001) e o ensino mdico terminou o ano de 2001 na ordem do dia em razo tanto das crticas dos usurios (11a CNS, 2001), como dos gestores de sade (Conasems, 2000). Os temas centrais dessa discusso, que importa muito ao SUS-Sistema nico de Sade-, so a qualidade do ensino e do trabalho desses mdicos quando formados (Petroianu et al), a relao ensino-servios de sade e o acesso aos cursos de medicina (Almeida, 2001a).
1.7 O Processo de Construo do SUS Sistema nico de Sade

A realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, pode ser considerada o marco central do processo de construo do SUS. Como antecedentes, diversos episdios e acontecimentos podem ser destacados, dentre os quais, a Conferncia de Alma-Ata, em 1978, e a expresso crescente do que ficou conhecido como Movimento da Reforma Sanitria
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(MRS), envolvendo e mobilizando sujeitos de diversos espaos sociais e polticos, incluindo a academia e movimentos populares. A Constituio Brasileira (Brasil, 1988), que consagrou os princpios norteadores do Sistema Nacional de Sade: Universalidade, Integralidade, Equidade e Controle Social, formulou um novo conceito de sade, assim expresso em seu artigo 196: A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A Lei 8080 (Brasil, 1990), afirma em seu artigo 3: A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, renda, educao, o transporte, o lazer e o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas. E, nesse mesmo sentido, o pargrafo nico desse artigo acrescenta: Dizem respeito, tambm sade, as aes que por fora do disposto no artigo anterior se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem estar fsico, mental e social. Assim, mltiplos fatores influenciam e interferem na sade e, por conseguinte, no SUS, como mostra a representao esquemtica da figura 1.1.
Figura 1.1-Representao esquemtica - influncias multifatoriais da construo do SUS
Tabela de procedimentos Necessidades de sade da popualao Extino do Inamps Condies de trabalho Tetos financeiros Incorporao Tecnolgica
Instituies pblicas e privadas so prestadoras de servios Controle social
Normas Operacionais Bsicas (NOB) 01/91, 01/92, 01/93, 01/96), NOAS e PACTO DE GESTO
Recursos humanos qualificados Educao Normatizaao excessiva Repasse fundo a fundo
Cultura
Determinantes sociais da sade
Principais Fatores que influenciam o SUS-Sistema nico de Sade
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Acresce-se, ainda, uma normatizao complementar representada por diversos decretos, algumas NOB-Normas Operacionais Bsicas (das quais se destacam a NOB SUS 01/93 e a NOB SUS 01/96), alm de uma infinidade de portarias que tem sido considerada, por alguns, uma normatizao excessiva (MS-SadeLegis, 2006). Portanto, do ponto de vista jurdico legal, o SUS tem avanado muito e at se poderia dizer que est consolidado. Do ponto de vista prtico, o seu processo de construo tem enfrentado muitas dificuldades e transcorrido em condies muito adversas, quer seja no campo poltico-ideolgico, quer seja no campo econmico-estrutural, com enormes dificuldades de acesso, de recursos humanos e de estruturao da rede, ainda com baixas coberturas e pouca resolutividade. Nem por isso no pode ser considerado um projeto crescentemente vitorioso, na medida que tem alcanado progressivos resultados, seja nos indicadores de processos, seja nos indicadores de assistncia e de proteo e promoo da sade. O reconhecimento da determinao social da sade e das doenas, e de sua relao multifatorial, abre caminhos para se trabalhar com um modelo de sade em que a qualidade de vida possa ser o principal objetivo das aes de governo. E onde as aes de ateno integral sade possam ter destaque na perspectiva de melhorar a qualidade de vida da populao. Com a dificuldade histrica de se trabalhar intersetorialmente as polticas pblicas nas diversas reas do conhecimento e com a induo neoliberal de simplificao do estado, evidencia-se a complexidade que a construo do Sistema de Sade sintonizado com a dimenso sade e qualidade de vida (OPAS, 2006; Barreto, 2004). As mudanas econmicas, polticas, sociais e culturais, que ocorreram no mundo desde o sculo XIX e intensificaram-se no sculo passado, produziram alteraes significativas para a vida em sociedade. Ao mesmo tempo, tem-se a criao de tecnologias cada vez mais precisas e sofisticadas em todas as atividades humanas e o aumento dos desafios e dos impasses colocados ao viver. O desenvolvimento acelerado das tecnologias biomdicas e da qualidade dos medicamentos produziu intervenes com grande eficincia e eficcia para retirar os sujeitos de situaes graves de adoecimento e reduzir-lhes o sofrimento. Porm, as estratgias vinculadas ao tratamento especializado visando cura, implicam um custo significativamente alto, tanto em termos financeiros quanto de recursos humanos, e vrias vezes no so suficientes para impedir a existncia de seqelas e incapacidades. Tornou-se mais e mais importante cuidar da vida de modo que se reduzisse o adoecimento como produtor de incapacidade, de sofrimento crnico e de morte prematura e se propiciasse a sade aos indivduos e populao. Essa ateno para com o viver e a anlise 21
do processo sade-adoecimento evidenciou a sade como resultado dos modos de organizao da produo, do trabalho e da sociedade em determinado contexto histrico. medida que se compreende o processo sade-adoecimento como determinado pela existncia e condies de trabalho, qualidade de moradia, de alimentao e do meio ambiente, possibilidades de lazer, graus de autonomia, exerccio da cidadania, enfim, por uma srie de construes sociais, histricas, culturais e econmicas cria-se um outro jeito de pensar as aes no setor sanitrio (Barreto, 2004). O que nos leva a perguntar, como isso se reflete na educao e na formao mdica e como esta tem respondido a estes desafios. Na base do processo de criao do SUS encontram-se o conceito ampliado de sade, a necessidade de criar polticas pblicas para promov-la, o imperativo da participao social para a construo diria da sade e a impossibilidade do setor sanitrio sozinho responder s necessidades para a existncia de uma populao saudvel. Como dizia Capistrano Filho (1995), ...travamos uma guerra, em defesa da sade e da vida, contra o rastro de sofrimento e de morte com o qual o capitalismo brasileiro marca a existncia de milhes de pessoas. A misso do SUS pode ser resumida como a garantia, aos cidados, do acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, promovendo e recuperando a sade, onde o Estado Federal deixou de ser um executor de aes de sade para se transformar em gestor de polticas, em parcerias com os demais entes federados. Nesse sentido, o SUS, como poltica do Estado brasileiro pela melhoria da qualidade de vida e pela afirmao do direito vida e sade, dialoga com as reflexes e os movimentos, no mbito da Ateno Sade. Paralelamente ao movimento brasileiro pela construo do SUS, como sistema inclusivo, universal e equnime, outros movimentos vm influenciando esse processo que, em muitos casos, mais do que promover uma mudana de paradigmas, tem somente, e ainda, gerado uma enorme tenso paradigmtica em torno do modelo de ateno sade. Da mesma forma, em torno das mudanas na formao de pessoal para a sade, em especial a formao mdica.
A Carta de Ottawa (1986), marco importante para a Promoo da Sade, apresentou cinco direes consideradas fundamentais para que as aes em sade possussem mais fora: a elaborao e aplicao de polticas pblicas saudveis, a criao de ambientes favorveis sade, o reforo da ao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientao dos sistemas de sade. Em 2003/2004, pode-se identificar esquematicamente, a partir dos eixos de ao definidos em Ottawa (OPAS, 2006; MS, 2006)., o investimento brasileiro na criao de polticas e de mecanismos que aprimorem e melhorem a ateno e a gesto do SUS: 22
A preocupao com a criao de ambientes favorveis sade na criao de uma rea tcnica no mbito do Ministrio da Sade, atenta para as questes de sade ambiental, formulando uma poltica especfica para o setor no dilogo com os outros setores que tratam do meio ambiente e na tentativa de construir com eles agendas comuns;
O reforo da ao comunitria e o desenvolvimento de habilidades pessoais no fortalecimento e qualificao dos processos de gesto participativa; no dilogo constante com os movimentos sociais organizados relativos populao negra, aos pacientes vivendo com HIV/AIDS, aos pacientes com hansenase, aos usurios da sade mental etc; na implantao e fortalecimento da rede de educao popular em sade que valoriza o conhecimento em sade produzido pela populao; na existncia da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio; na realizao de campanhas de esclarecimento quanto aos prejuzos saude provocados pelo consumo de tabaco, lcool e outras drogas, necessidade do uso de preservativo nas relaes sexuais e possibilidade de adotar estratgias de reduo de danos.
A reorientao dos sistemas de sade na elaborao e implantao das Polticas Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS e de Qualificao da Ateno no SUS, na construo dos processos de trabalho em sade atravs da co-gesto e da coresponsabilidade; e na construo da Poltica de Educao e Desenvolvimento do SUS. Nesse cenrio, a Promoo da Sade, apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica ampla e transversal, integrada e intersetorial. E que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do Governo e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao em que todos sejam partcipes no cuidado com a vida. A promoo sade no Brasil, enquanto proposta poltica (MS, 2005), ainda um
processo lento, mas crescente, vem sendo desenvolvido pautando-se na defesa dos princpios do SUS, integrando-se na luta para a construo de um modelo de ateno sade: pblico, universal, integral, eqitativo e de qualidade. Um modelo de ateno sade que produza profissionais de sade e usurios como sujeitos autnomos e solidrios e que aprofunde a gesto democrtica dos servios de sade e a clnica ampliada, humanizada, resolutiva e eficaz. Uma Poltica Nacional de Sade deve se preocupar em melhorar a qualidade de vida dos sujeitos e coletivos e a construo partilhada de conhecimento. Por outro lado, a discusso a partir de 2005 do Pacto pela Sade (MS, 2006), representa a mais ampla reforma que j ocorreu no SUS e que foi democraticamente articulada, com pactuao e aprovao na CIT-Comisso Intergestores Tripartite e no CNS23
Conselho Nacional de Sade em 2006 (CNS, 2006). Expressa em trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto, a Gesto do Trabalho e a Educao na Sade foram colocadas com uma das nove principais diretrizes. Alm disso, a Poltica de Regulao e Controle foi colocada como diretriz prioritria no Pacto de Gesto, ao lado de outras prioridades, a exemplo da Descentralizao e de um novo Modelo de Regionalizao, cooperativa e solidria. A Participao e o Controle Social foram reafirmados como condies e diretrizes essenciais (CNS, 2006). Numa abordagem pautada luz dos pactos e avanos atuais de gesto, o SUS enfrenta desafios que podem ser sintetizados em trs eixos, mostrados na tabela 1.1, a seguir. Tabela 1.1 Abordagem esquemtica do SUS, luz do Pacto de Gesto - Brasil 2006
Eixo I Integralidade da Ateno Sade - Territrio/Regionalizao - Reorganizao da Rede - Aes de Promoo Eixo II Gesto do Cuidado Sade Eixo III Conduo do Sistema de Sade
- Humanizao - Financiamento - Educao e Gesto do Trabalho - Os Pactos - Rede de cuidados e Intersetorialidade - Gesto Participativa
Cada uma dessas dimenses engloba um conjunto de diretrizes e linhas de ao compondo um arco amplo de reflexo, mas, considerando o atual estgio de construo e desenvolvimento do SUS, suas prioridades e dificuldades, parece que o mais importante para sua consolidao como poltica pblica inclusiva e resolutiva, seja a compreenso uniformizada do modelo de ateno, que pode ser sintetizada no seguinte esquema (figura 1.2): Figura 1.2 Esquema simplificado da funcionalidade do SUS
TERRITRIO
NECESSIDADES DE SADE DA POPULAO
MODELO DE ATENO SADE Integralidade da Ateno Financiamento adequado Organizao da rede/linhas de cuidado Gesto Participativa Educao e Gesto do Trabalho Qualificao do Controle Social
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Contudo, o maior de todos os desafios parece ser a garantia de um financiamento adequado s necessidades de sade da populao, e isto representa uma luta contnua, mas que passa pela concretizao de trs passos imediatos: - Regulamentao e cumprimento da Emenda Constitucional 29 - Evoluo das transferncias federais fundo-a-fundo - Financiamento Tripartite Pacto Intergestores do Sus.
Apesar de ter sido verificado uma crescente evoluo no montante de recursos financeiros nas trs esferas de governo (CNS, 2006), tanto em Reais (R$) como em Dlares (US$), destinados ao setor sade nos ltimos cinco anos, ela foi desigual, como se observa na tabela 1.2.
Tabela 1.2 Evoluo do Financiamento SUS, em R$ e US$ - Brasil - 2001 a 2005.

Ano Oramento Executado Unio-aes e servios Pub. Sade Per capita Ano Unio (US$) Oramento executado Est. aes serv. Pub de sade Per capita Ano Estados (US$) Oramento Executado Municpios aes serv Pub. sade Per capita Ano Municpios (US$) Total Brasil U+E+M (R$) Per capita Ano Total Brasil U+E+M (US$)
2001 2002 2003 2004 2005
22.471,1 24.736,8 27.181,2 32.703,5 36.474,6
55,42 48,37 50,09 62,39 77,47
8.269,8 10.078,5 12.224,3 15.104,0 17.633,0
20,39 19,71 22,50 28,81 37,45
9.268,9 11.759,0 14.218,5 16.141,0 17.920,0
22,86 22,99 26,17 30,79 38,06
40.012,8 46.574,3 53.632,9 63.948,5 72.030,9
98,67 91,07 98,68 121,99 152,97
(U) unio; (E) estados; (M) municpio. Quadro preparado a partir de dados do SIOPS MS, 2006
Alm disso, na aplicao total de recursos do SUS, gradativamente, estados e municpios vm assumindo um maior percentual de financiamento, com reduo da cota financiada pela esfera federal, possivelmente muito em funo do processo crescente de Descentralizao. No pacto de gesto, aprovado em 2006, entre os Gestores das trs esferas de governo, uma nova forma de repasses dos recursos federais foi definida, reduzindo as mais de cem caixinhas dos repasses financeiros do MS a um conjunto de apenas cinco blocos, repassados fundo-a-fundo. Isso pode representar uma potencializao dos recursos, hoje existentes, na medida que possibilita sua utilizao de forma mais flexvel, mesmo subordinado (o que importante) aprovao do Conselho de Sade da respectiva esfera de gesto. No entanto, o que mais representaria uma melhoria no financiamento da sade, depende da discusso e aprovao da Lei que se encontra no Congresso Nacional desde 2003, 25
que regulamentar a EC-Emenda Constitucional 29, permitindo uma elevao dos valores oramentrios destinados ao setor sade. Hoje a EC-29, que impede a irredutibilidade dos recursos destinados na sade, define que o recurso federal do SUS seja reajustado anualmente pela variao nominal do PIB e determina que Estados e Municpios, desde 2004, apliquem na sade, respectivamente, 12% e 15% de seus oramentos prprios, o que tem melhorado, mas no resolvido a questo do sub-financiamento histrico da sade no Brasil.
Os resultados do SUS, mesmo com um financiamento considerado insuficiente, apresentam dimenses extraordinrias, seja em volume de atendimentos, seja na organizao da sua rede servios, cujos nmeros, na maioria dos casos, so gigantescos. Para citar somente alguns exemplos, tendo por base o ano de 2006: so 7.564 hospitais em funcionamento no Brasil, 2.798 (37%) pblicos = Unio+Estados+Municpios e 4.766 (63%) privados = filantrpicos + lucrativos, sendo que 40% tm menos de 30 leitos e 17% tm mais de 100 leitos. Dos 499.275 leitos existentes (32% destes, so pblicos), 376.003 esto disponibilizados ao SUS, ou seja, o SUS contrata e paga pelo uso de leitos dos hospitais privados. (MS, 2006). Em 2004 foram 12.046.255 internaes hospitalares, 83.000 cirurgias cardacas, 881,8 milhes de procedimentos ambulatoriais e 287,8 milhes de exames laboratoriais, sem falar no programa nacional de vacinao, um dos maiores do mundo, e no Programa de Sade da Famlia que, em 2002, eram cerca de 16 mil ESF-Equipes de Sade da Famlia, chegando em outubro de 2006 a uma cobertura populacional de mais de 84 milhes de brasileiros, com mais de 26.000 ESF (mdico, enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, alm de 6 a 10 ACS-Agentes Comunitrios de Sade, que somam atualmente mais de 220.000 em todo o pas). Tambm houve aumento de Equipes de Sade da Famlia Bucal, com os municpios ampliando de 4.260 equipes de sade bucal em 2002, para 13.200 em 2006 (MS, 2006).
O Sistema Nacional de Transplantes do SUS, maior sistema pblico de transplante do mundo, ampliou em 33% sua produo no perodo 2002-2005, chegando a 23.400 transplantes (MS. 2006), enquanto 47% da populao brasileira, em 784 municpios, j se encontra coberta pelo Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), implantado nacionalmente, a partir de 2003, com base no modelo francs e que tem reduzido o nmero de mortes, o tempo de internao e as seqelas decorrentes da falta de socorro em tempo adequado. O SAMU conta com 24.000 trabalhadores, incluindo telefonistas, rdio operadores e motoristas especializados, alm de mdicos e pessoal de enfermagem, o que representa
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tambm, como a Sade da Famlia, um importante incremento de emprego na rea da sade (MS-Painel de Indicadores do SUS, 2006).
A Sade da Famlia (SF), estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica, vem demonstrando ser um modelo de ateno com repercusso na maior cobertura de atendimento da populao, no fortalecimento do vnculo entre Equipe de Sade da Famlia (ESF) e usurios e na resoluo dos problemas principais de sade da comunidade assistida. Progressivamente crescente nos ltimos 10 a 12 anos, a Sade da Famlia, anteriormente (e at hoje) vista como Programa, o PSF, pela portaria GM-MS 648, foi consolidada em 28/03/2006 com a instituio da a Poltica Nacional de Ateno Bsica, vindo a confirmar os princpios, diretrizes e referncias da SF e fortalecer as atribuies das trs esferas de gesto na sua implantao e implementao (MS, 2006).
No campo da Sade Suplementar, a rede prestadora de servios nos diferentes planos privados de assistncia sade, est presente em todo o territrio nacional, apresentando pequenas coberturas nas regies Norte e Nordeste e realizando a maior cobertura na regio Sudeste, onde tambm concentra-se o maior percentual de mdicos do pas (ANS, 2007a). Na sua evoluo, o setor de sade suplementar vinculava, em dezembro de 2006, cerca de duas mil empresas operadoras de Planos de Sade e milhares de prestadores de servios organizados em estabelecimentos -hospitais, laboratrios, clnicas e consultrios- e profissionais de sade -mdicos, odontlogos, fisioterapeutas e outros profissionais de sade. A assistncia Sade Suplementar, atualmente, envolve cerca de 44,7 milhes de vnculos de beneficirios, dos quais aproximadamente 82,7% a planos de assistncia mdica (com ou sem odontologia) e 17,3% a planos exclusivamente odontolgicos. O crescimento do nmero de vnculos de beneficirios nos ltimos anos tem superado o da populao brasileira, refletindo no crescimento da taxa de cobertura, que passou de 20,8%, em 2000, para 23,9%,em 2006. Boa parte deste crescimento devido aos planos exclusivamente odontolgicos, que passaram de 2,8 milhes de vnculos, em 2000, para 7,8 milhes de vnculos em dezembro de 2006 (ANS, 2007b).
Pelo lado do SUS, mesmo com bices ao seu desenvolvimento e implementao, especialmente o financiamento insuficiente, a inadequao dos recursos humanos, desigualdades regionais, dificuldades de incorporao tecnolgica, gesto ineficiente e conseqente necessidade de capacitao dos gestores de sade, custos elevados dos insumos, 27
dentre outros, apresenta um grau de satisfao dos usurios tabela 1.3, superior a alguns pases desenvolvidos, de acordo com pesquisa da OMS/Fiocruz, em 2002 (Fiocruz, 2004; Portal Sade, 2006).
Tabela 1.3 COMPARAAO ENTRE PASES GRAU DE SATISFAAO DE USURIOS DO SISTEMA PBLICO DE SADE
Pases
Portugal . Espanha Brasil Itlia EEUU Gr Bretanha ustria Finlndia Dinamarca
Grau de Satisfao dos Usurios ( %)
16 % 16 % 27 % 27% 40 % 57 % 73 % 81 % 91 %
Tabela preparada a partir de dados das Fontes OMS / Fiocruz / 2002
Ressalta-se que a luta pela construo do SUS est associada ao enfrentamento das profundas transformaes histricas e sociais que a sociedade brasileira vem atravessando, ao longo das ltimas dcadas que, no s tm levado a mudanas considerveis no quadro epidemiolgico, mas tambm na distribuio social dos problemas de sade, e cuja gravidade tambm se distribui desigualmente num contexto, ainda, de desigualdades e iniqidades regionais, urbanas e rurais. Diante disso preciso pensar a sade numa viso coletiva, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas, numa ao intersetorial, em equipe e trabalho interdisciplinar (MS, Painel de indicadores do SUS, 2006) Portanto, a preparao de pessoal para a sade -em especial a formao mdica-, sintonizada com esse processo de mudanas e desenvolvimento do Sistema nico de Sade, reveste-se de real importncia e representa no s um desafio, mas essencialmente uma necessidade imperativa para a qualificao da ateno sade das pessoas, na direo da integralidade, como ainda para a estruturao do sistema, acompanhada e acompanhando as inflexes verificadas na organizao dos servios e aes de sade e, tambm, no desenvolvimento dos diferentes campos de conhecimento, de tecnologias e de prticas. 28
1.8 O Brasil e seu Contexto: uma Sntese

Com uma histria poltica, cultural, social e economicamente complexa e controversa, o Brasil poderia ser apresentado sob diferentes formas e caractersticas. No quadro 1.3 tem-se uma primeira idia da grandiosidade do pas.
Quadro 1.3 BRASIL, extenso e populao Grandes Regies Geogrficas - 2006 O Brasil, pas continental, com 184.184.264 Milhes de habitantes, 8,5 milhes de Km2; 5.564 municpios, 26 Estados e o D. Federal, tem uma diversidade muito grande, nos mais diferentes aspectos, a comear pela extenso e, tambm, pela distribuio da populao, desigualmente nas cinco Grandes Regies. Fonte: Ibge, 2006.
Norte 45% do territrio e 7,8% da populao Nordeste - 18% do territrio, 27,7% da populao C-Oeste 18% do territrio, 7,07% da populao Sudeste 11% do territrio, 42,6% da populao Sul 7% do territrio e 14,6% da populao
Os diversos aspectos da diversidade brasileira apresentam-se desigualmente distribudos, tanto nas diferentes faixas da populao como nas macro e micro regies nacionais. Um importante indicador das condies de vida, e do acesso e qualidade das aes e servios de sade, o nmero de bitos em crianas at um ano de idade, para cada mil nascidas vivas no ano (a taxa de mortalidade infantil). No Brasil, ela vem decaindo gradativamente, saindo de 31,90/1000 h dez anos atrs, em 1997, para 27,23/1000 em 2000 e 24,11/1000 em 2003, chegando a 22,50 bitos por mil nascidos vivos, em 2004 (MS-IDB, 2005), mas com uma grande variao, ainda, nas cinco regies brasileiras. Se olharmos outros indicadores de condies de vida, vamos verificar novamente uma distribuio bastante desigual (MS-SadeBrasil, 2005). Sob diferentes enfoques, social, econmico, poltico, geogrfico, tnico-cultural etc, o pas mostra-se multicolorido e vem modificando-se constantemente, principalmente a partir do que Milton Santos (2003) chama de a idade de ouro, a era do chamado milagre econmico brasileiro, quando ocorreu significativo ...aumento da produo industrial e agrcola, como tambm do comrcio, dos transportes, das trocas de todos os tipos, das obras pblicas, da administrao e da necessidade de informao (Santos, 2003). No Brasil do milagre, continua Milton Santos (2003), entre as muitas exploses do perodo, est o crescimento contnuo das classes mdias, primeiro nas grandes cidades e depois nas cidades menores e no campo modernizado, acompanhando nesse meio sculo, a
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exploso demogrfica, a exploso urbana e a exploso do consumo e do crdito. At boa parte da dcada de 80, a classe mdia se expande e se desenvolve sem que houvesse verdadeira competio dentro dela quanto ao uso dos recursos que o mercado ou o Estado lhe ofereciam para a melhoria do seu poder aquisitivo e do seu bem-estar material. Mas, mesmo com a expanso e diversificao do emprego, com a difuso dos novos tercirios e a consolidao, em muitas reas do pas, de uma pequena burguesia operria, ...como a modernizao capitalista tende ao esvaziamento do campo e sempre seletiva, uma parcela importante dos que se dirigiram s cidades no pde participar do circuito superior da economia , deixando de incluir-se entre os assalariados formais e s encontrando trabalho no circuito inferior da economia, impropriamente chamado de setor informal (Santos, 2003). Talvez resida a uma explicao importante para a continuidade de precrias condies de vida, da insuficincia de comunicao, isolamento e pobreza, que levam coexistncia, ainda, de diferenas to grandes nas diversas regies brasileiras (compondo os diversos Brasis), bastante acentuadas e caracterizadas numa hipottica diviso do pas em duas metades, norte-sul, em termos de distribuio de renda por habitante, nas meso-regies brasileiras, em relao renda por habitante/Brasil (IBGE, PNAD 2002). Essa situao, ainda presente nos dias de hoje, foi agravada por dificuldades, segundo Milton Santos, em funo de que chegaram a
...tropel: a educao dos filhos, o cuidado com a sade, a aquisio ou aluguel da moradia, a possibilidade de pagar pelo lazer, a falta de garantia do emprego, a deteriorao dos salrios, (...) e o crescente desconforto quanto ao presente e insegurana quanto ao futuro. Tais incertezas so agravadas pelas novas perspectivas da previdncia social e do regime de aposentadorias (...) e a reforma da legislao do trabalho, acrescidas pela apreenso dos filhos, em relao ao futuro profissional. (Santos, 2003).
nesse contexto que as polticas sociais, inclusive o SUS, vm sendo construdas no Brasil. Na caracterizao das Desigualdades Regionais Brasileiras, o quadro 1.4 mostra uma evoluo comparativa entre o Brasil, Estados Unidos e Unio Europia demonstrando uma elevada discrepncia j em 1980 e a manuteno histrica da desigualdade regional brasileira, que tem piorado, entre 1980 e 1998.
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Quadro 1.4 Brasil, Unio Europia e USA - Relao entre o maior e o menor produto, segundo unidades selecionadas (vrios anos) Brasil (a) Unidades Espaciais / Unio 1980 1996 1998 1986 Unidades (Estados / Pases) Regies / Mesoregies 8,5 14,7 9,4 17,9 9,8 18,9 2,5 3,3 1996 2,7 3,3 1998 2,7 3,1 Unio Europia (b)*
USA
(c) 1998 1,6 ...
* os dados da UE referem-se aos 15 pases federados.

Quadro preparado a partir de dados das seguintes Fontes: a) Brasil, Mesoregies: Andrade e Serra apud Ajara (2001) (estimativas PIB/hab. mesoregies); Brasil: 1980 e 1986 - Pnud/Ipea/Fundao Joo Pinheiro. J. Pinheiro/IBGE (1996) e 1998 - IBGE/Decon (PIB/hab. UFs); b) Unio Europia: 1986 e 1996-Comisso Europia(1998); 1998- Comisso Europia (2001) (PNB/hab); c) USA, Estados: - Comisso Europia (2001) (PNB/hab). Um novo perfil epidemiolgico, conseqentemente, vem se configurando no pas. Em 1930, cerca de 50% das mortes eram por doenas infecciosas ou parasitrias e as causas externas correspondiam a 3%, as neoplasias a 3% e as doenas do aparelho circulatrio a 12%, enquanto em 2003 as doenas infecciosas e parasitrias respondiam por 5,2% das mortes, as violncias por 13,5% as neoplasias por 16,2% e as doenas circulatrias por 28,4% (MS, 2006-Painel de Indicadores do SUS). Ao mesmo tempo, conforme mostra a PNAD Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio de 2004, aumenta a expectativa de vida aos 60 anos: em 1980 era de 59,7 anos para homens e 65,7 para mulheres, j em 2003, era 67,6 para homens e 75,2 anos para mulheres (IBGE, PNAD, 2004), enquanto diminui a fecundidade para 2,1 filhos por mulher, em 2004 (IBGE, Censos, 2006), e a populao envelhece em 1981, eram 6 idosos para cada 12 crianas at cinco anos de idade, chegando a 6 idosos para cada 5 crianas at cinco anos (IBGE, PNAD, 2004). O Brasil urbaniza-se com 83% de sua populao vivendo nas cidades em 2004 (MS, sade Brasil, 2005); a misria, que ainda grande, diminui 8% entre 2002 e 2004 (FGV, Centro de Polticas Sociais, 2006); o valor real do salrio mnimo nos ltimos anos vem subindo e a taxa de analfabetismo, que continua em queda, foi de 10,5 em 2004, melhorando tambm a mdia de anos de estudo por pessoa, chegando a 6,6 anos de estudo para as pessoas com mais de 10 anos de idade (MEC, 2007). A melhoria da situao educacional que o pas vinha experimentando foi confirmada pelos resultados da PNAD - 2002 (IBGE-PNAD, 2002). No grupo de 5 a 17 anos, a taxa de 31
escolarizao cresceu, sendo que em 1992 quase 1/4 das crianas nessa faixa etria no freqentava a escola. Em 2002, esse percentual caiu para 9,7%. De 2001 para 2002, a taxa de analfabetismo das pessoas de 10 anos ou mais caiu de 11,4% para 10,9% e na faixa de 7 a 14 anos, quando as crianas deveriam freqentar o ensino fundamental, entre 1992 e 2002, o percentual de crianas fora de escola caiu de 13,4% para 3,1%, representando uma melhora considervel. A taxa de analfabetismo na faixa de 10 a 14 anos de idade passou de 12,4% em 1992 para 3,8% em 2002 (IBGE-PNAD, 2002). Para isso, uma srie de medidas foi intensificada na ltima dcada e mais recentemente, como por exemplo, o Programa de Valorizao e Formao de Professores e Trabalhadores da Educao Bsica, que visa enfrentar problemas relacionados fragilidade na formao dos professores e falta de estmulo para que renovem sua prtica pedaggica. Houve mudanas tambm na forma de apoio ao estudante do ensino fundamental pblico (IPEA, 2006). Contudo, a desigualdade no aspecto educao, de igual forma, tambm configura o Brasil diversificado, mas claramente dividido em duas metades (norte/nordeste e centro/sul) bastante diferenciadas. No quesito moradia, estima-se que haja uma carncia muito grande nessa rea e que o atendimento dessa necessidade traria, como conseqncia, um importante aumento da atividade econmica e gerao de emprego e trabalho, representado pelo setor da construo civil. A PNAD 2002 ainda mostra que, em termos do rendimento mensal domiciliar, agregando os rendimentos de todas as fontes de seus moradores, a proporo de domiclios com rendimento de at 1 salrio mnimo ficou em 12,0% e a dos com mais de 20 salrios mnimos, em 4,7%. Os maiores percentuais nesta ltima faixa foram os das Regies Sudeste (6,1%) e Centro-Oeste (6,2%). J na faixa com rendimento de at 1 salrio mnimo, os mais baixos foram os das Regies Sudeste e Sul, ambas com 7,2%. J a PNAD/IBGE 2004 mostra que em 2004, apesar de ndices melhores, ainda 31,1 % das moradias no tinham esgotamento sanitrio adequado, 17,8 % no estavam ligados rede geral de gua, 15,2% no contavam com coleta de lixo, 34,6 no tinham telefone e em 3,2%, no havia iluminao eltrica. No processo de reforma agrria aumentou a rea destinada reforma agrria, de 10.813.253 hectares, em 1995/98 para 22.487.475 hectares em 2003/2005 (MDA/INCRA, 2006), e o trabalho infantil diminuiu pouco, saindo de 34,5% de jovens entre 15-17 anos, em 1995, para 30,5% em 2004 (IBGE, 2006).
O diagnstico da desigualdade regional no Brasil, de maneira bastante simplificada, poderia, assim, ser sintetizado: 32
Padro Macrorregional: Regies Norte e Nordeste, e norte MG, com problemtica similar, enquanto o Centro-Oeste apresenta-se mais prximo do Sul e Sudeste; Existncia de regies menos dinmicas e com precrias condies sociais em todas as Macrorregies; Dentre vrios desafios, dois podem ser apontados como especiais: a Amaznia Legal e o Semi-rido; Ainda se d pouca importncia valorizao da diversidade sub-regional.
Em grande medida, as profundas iniqidades, quer seja entre populaes de pases distintos, quer seja de um mesmo pas, esto determinando socialmente a situao sanitria da populao. Derivam das condies e circunstncias em que as pessoas vivem e trabalham. Temos os conhecimentos e meios necessrios para enfrentar essas iniqidades, e a obrigao moral e social de faz-lo (...). Esse trecho, parte do Manifesto da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, pode representar a motivao do governo brasileiro para criar, em 15 de maro de 2006, na sede da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), em Braslia, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (Cndss), composta por pesquisadores de diversas reas de conhecimento, artistas e personalidades da sociedade civil, com o objetivo de contribuir para ...a introduo de mudanas nas polticas e prticas institucionais que permitam transformar os conhecimentos disponveis em sade pblica... (OPAS, 2006) O aspecto da desigualdade nacional, e nas diversas regies, assume papel destacado e interessante nesse estudo, em virtude de podermos estabelecer um paralelo entre as condies e desenvolvimento scio-econmico, nos estados e regies brasileiras, o processo de construo do SUS incluindo a discusso/gerao/ desenvolvimento de novos conhecimentos e a distribuio e evoluo dos cursos mdicos no pas, nas diferentes regies/estados e nacionalmente, o que vai demonstrar a complexidade desta questo, agravada pela manuteno de uma situao de iniqidade, como veremos mais adiante.
1.9 Abertura de Novos Cursos Mdicos e a Formao Mdica no Brasil
Considerando o contexto destacado no item anterior, seus nmeros e possveis desdobramentos, bem como levando-se em conta os interesses que envolvem os cursos de medicina e a relao nmero de mdicos e populao, entre outros aspectos e diferentes
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conflitos, consideramos interessante uma pequena retrospectiva histrica a fim de melhor compreendermos a evoluo dos cursos mdicos no Brasil. Aristides Corra Rabello2, ainda nos idos de 1922 -durante o Congresso Nacional dos Prticos-, fz uma afirmao que, seguramente, poderia ser considerada muito atual:
O Brasil est repleto de faculdades mdicas; agora j no sucede o que dantes sucedia. No h nenhuma localidade no territrio nacional, a no ser em alguma aldeia, semi-selvagem perdida na orla da floresta, aqui e ali, onde a vida do homem de gravata humanamente impossvel, que no possua mdicos! A benfica concorrncia, to til aos necessitados e socorros mdicos, j se estabeleceu mesmo entre os profissionais brasileiros. De norte a sul, de este a oeste, na provncia, na capital, as faculdades lanam circulao, cada ano, bateladas de mdicos, de todos os jeitos, de todos os feitios, desde o modesto candidato a mdico de campo, at o jovem sbio laureado. Existe mesmo um exagero, uma lamentvel pletora. No precisamos mais facilitar a vinda de outros. (Rabello, 1923).
Estas palavras, pronunciadas quando apresentava seu relatrio, referiam-se e sugeriam abertamente (ao contrrio da prudncia solicitada por Pereira Vianna s autoridades quando da concesso de diplomas a mdicos estrangeiros), que fosse dificultada a vinda de mdicos de outros pases para concorrer com os mdicos brasileiros (Pereira Neto, 2001). O nosso interesse, aqui nessa citao, no a referncia aos mdicos estrangeiros -que tambm assunto de uma discusso atual e relevante-, mas a referncia ao fato de que o pas, j naquela ocasio, estava repleto de escolas de medicina e a quantidade de mdicos, despejados a cada ano em bateladas pelo pas a fora era um exagero (!). Na anlise dessa afirmao, imagina-se que no s havia mdicos em nmero suficiente, naquela poca, como tambm, uma distribuio adequada para o atendimento da populao brasileira. Todavia, em 1922, s vsperas da realizao do Congresso Nacional dos Prticos, existiam somente 09 (nove) Faculdades de Medicina no pas: Bahia e Distrito Federal-RJ (1808), Rio grande do Sul (1898), Distrito Federal-RJ-Instituto Hahnemanniano (1912), Paran (1912), So Paulo (1913), Minas Gerais (1918), Par (1919), Pernambuco (1920), sendo que o Paran era o nico estado que no atendia ao critrio geogrfico definido pelo decreto-lei 11.530, aprovado em 18 de maro de 1915 (Pereira Neto, 2001) Esse decreto-lei, denominado como Lei da Equiparao estabeleceu uma srie de critrios para que um estabelecimento livre, prtico tivesse seu diploma reconhecido, equiparado quele fornecido pelos cursos das faculdades oficiais. Um fiscal faria a avaliao
Nascido em Minas Gerais, formado mdico em 1914 pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, scio efetivo (1921) e militante da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, relator do tema Internacionalizao do exerccio da medicina. Defesa contra os indesejveis no 1 Congresso Nacional de Prticos, 1922.
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da instituio sendo que esta deveria atender critrios relacionados a quatro aspectos: critrios de acesso universidade; elementos que se referiam qualidade do ensino; fatores relacionados boa situao financeira da instituio e, por ltimo, a questo da distribuio geogrfica, designando, para a equiparao, o funcionamento da academia, em ...cidade com mais de cem mil habitantes, salvo se for capital de estado com mais de um milho de habitantes. (Pereira Neto, 2001). Ainda segundo Pereira Neto (2001), o decreto de 1915 representa, portanto, a inaugurao, de forma direta e incisiva, da interveno do Estado na qualificao profissional de nvel superior com conseqncia sensveis no oferecimento qualitativo e quantitativo de mo-de-obra aos servios de sade. O objetivo era restringir socialmente o acesso Faculdade de Medicina e inviabilizar a existncia de instituies que no tivessem condies materiais ou de mercado para funcionar de forma plena e academicamente aceitvel. Assim, oitenta e quatro anos depois da afirmao de Rabelo, de que o Brasil estava repleto de faculdades mdicas, e tendo sido criado nesse perodo cerca de uma centena e meia de novas escolas mdicas que, no conjunto, formam atualmente mais de dez mil mdicos a cada ano -com qualificao bastante dissociada das necessidades de sade da populao-, ainda hoje existe cerca de mil dos 5.564 municpios brasileiros cuja populao no conta com mdico residente (IBGE, 2006).
Sobre a qualidade do mdico formado e a quantidade de novas faculdades e cursos mdicos, no de agora que tem sido criticada. Fernando Magalhes3, ainda em 1922, alertava para o risco de multiplicao de cursos mdicos e a vulgarizao da profisso:
Dentro em pouco, multiplicada as faculdades, que surgiro como toda a indstria nova largamente explorada, o diploma mdico valer menos do que o rtulo de uma garrafa vazia ou o escrito em uma casa desabitada. Ser, entretanto, muito mais perigoso do que qualquer deles, porque o diploma generalizado vai enganar o desprevenido que no sabe e no pode distinguir a verdade da contrafao, o bom do ordinrio, o prestimoso do imprestvel. E, desde que se improvise o mdico sem cultura e sem conscincia, degrada-se a profisso na cupidez e no embuste. Para l encaminharemos, e em pouco tempo, se no houver uma reao enrgica contra o ensino comercializado. (Magalhes, 1923).
Essa preocupao com o processo de desqualificao profissional, demonstrada naquela ocasio por Magalhes, vem ecoando permanentemente at hoje nos debates acerca
Fernando Augusto Ribeiro Magalhes: Professor da Faculdade de Medicina; Membro da Academia Nacional de Medicina desde 1901; em 1922 ento Presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, foi o Presidente da Comisso Executiva do Congresso Nacional dos Prticos; e, posteriormente, Presidente da Associao Brasileira de Educao (1926-27 e 1930-31); Presidente do Sindicato Mdico Brasileiro (1928); Reitor; dentre dezenas de outros cargos de poder e prestgio na ocasio.
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da qualidade da formao do mdico e da abertura de novas escolas de medicina no Brasil. De um lado persiste a avaliao de que O Brasil no precisa de mais escolas de medicina. J temos, de acordo com os padres da Organizao Mundial da Sade, um mdico para cada mil habitantes, nmero de profissionais adequado ao pas, conforme defende o Conselho Federal de Medicina-CFM (1997). De outro lado, perdura a distribuio geogrfica desigual desses profissionais e, o mais grave, a qualificao vem se dando de forma dissociada das necessidades de sade da populao e com pouca integrao ensino servios de sade (Feuerwerkwer, 2002). Outro aspecto fundamental que, entre os novos cursos mdicos, que iniciaram suas atividades nos ltimos dez anos, o volume de escolas privadas muito maior do que o de escolas pblicas (ABEM, 2006), e esse total vem aumentando progressivamente, somando, j em fins de 2006, o montante de 169 (cento e sessenta e nove quatorze a mais do que em 2005), como mostra o anexo II, relacionando os cursos mdicos no Brasil, no final de 2006 (INEP, 2007, UFT, 2006).
A proporcionalidade profissional/populao. O parmetro um mdico por mil habitantes tem sido usado como um padro da OMS, porm no encontramos nenhum documento da OMS estabelecendo isso, nem pela OMS nem pela OPS, apesar de ser uma referncia muito comum em textos e artigos relacionados medicina e sade. Ao que parece, essa interpretao decorreu, provavelmente, do que foi proposto no Plan Decenal de Salud para las Americas, quando no Chile em 1972 a OPAS-Organizao Pan-Americana de Sade, em sua III Reunin Especial de Ministros... (OPAS, 1973), aprovou como meta, para o perodo 1970-1980, aumentar a relao mdico/populao para 8 por 10.000 (ou 0,8/1.000) habitantes, melhorando tambm sua distribuio geogrfica. Essa proposio teria fundamento em vista de, na dcada anterior, existir somente 6,9 mdicos por dez mil habitantes (OPAS, 1973) e, portanto, na dcada subseqente, a projeo seria 10/10.000, ou seja, um mdico por mil habitantes. Esse Plano Decenal ainda apresentou outras metas para diversas profisses (nem por isso se estabeleceu parmetros relacionados a elas) e considerava que havia baixo rendimento de recursos mdicos devido pouca disponibilidade de pessoal de enfermagem, ineficincia de servios complementares, mas tambm multiplicidade de empregos, estruturao insuficiente de carreias mdicas em instituies do setor pblico. O Plano props, sobretudo, melhorar o conhecimento sobre formao, existncia e utilizao de mdicos como base para a planificao de desenvolvimento de recursos humanos para a sade em geral, por avaliar que os sistemas de informao sobre existncia e disponibilidade de recursos mdicos 36
so incompletos e inadequados para fins de planejamento. Por outro lado, destacava que a formao de nvel superior de recursos humanos para a sade se encontrava separada do setor sade, sujeita a decises somente da rea da educao e, em conseqncia, aprovou as propostas de elaborar e desenvolver programas de ensino destinados a preparar mdicos conforme as necessidades dos servios e da poltica de sade, numa integrao ensinoservios e, para cada regio um tipo de mdico, de acordo com as condies scioeconmicas culturais e sanitrias (OPAS, 1973).
Na dcada de 1960, anterior ao Plan Decenal de Salud para las Americas, ocorreu na Amrica Latina intensa capitalizao do setor sade e exploso de desenvolvimento tecnolgico, que reforaram o modelo flexneriano da formao mdica, porm mesmo assim comeou a se formar um movimento embrionrio de contestao formao tradicional (Tancredi e Feuerwerker, 2001). Isso vai repercutir na dcada seguinte, quando na educao, na rea da sade, a dcada de 70 pode ser considerada o perodo do desenvolvimento da tecnologia educativa. Para isso tiveram um papel importante na construo de uma nova pedagogia nas escolas da rea da sade, dois Centros Latino-Americanos de Tecnologia Educacional em Sade (Clates) -um no Rio de Janeiro e outro na cidade do Mxico-, criados numa cooperao entre a OPS e a Fundao Kellogg (Chaves e Kisil, 1999).
Ainda nos anos 70, so considerados relevantes para o processo de mudana na formao mdica, a realizao da (j anteriormente referida) Conferncia de Alma Ata (1978) e o florescimento dos projetos pioneiros de Integrao Docente-Assistencial (IDA), baseados na articulao do ensino mdico e outros cursos com os servios de sade que, por sua vez, tinham apoio de projetos de tecnologia educacional e de administrao de sade (Chaves, 1982). Nesse perodo, o interesse pela transformao da educao mdica e a formao dos profissionais de sade foi aumentando medida que crescia a percepo de que, sem profissionais formados com um novo perfil, tornava-se muito difcil o trabalho de reorganizar modelos de ateno sade, eficientes, humanizados e de qualidade. Exemplos de grande importncia desse interesse progressivo so: a Conferncia Mundial de Educao Mdica de Edimburgo, em 1988, quando, por delegao da Federao Pan-Americana de Faculdades e Escolas Mdicas (Fepafem), a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) organizou e submeteu discusso na Conferncia, documentos nacionais que deram origem ao projeto Educao Mdica nas Amricas (Chaves e Rosa, 1990); a Segunda Conferncia de Edimburgo (World, 1991); o Encontro Internacional de 37
Educao Mdica (OPAS, 1997); e, ainda no incio da dcada de 90, o Programa (ou Projeto) UNI, que se caracterizou pela parceria onde universidades latino-americanas associaram-se a servios de sade e a organizaes da comunidade para trabalhar programas de transformao da formao profissional, o fortalecimento dos servios de sade e da organizao comunitria (Kisil e Chaves, 1994). Dos vinte e trs projetos em 11 pases da Amrica Latina, seis foram no Brasil, dos quais Londrina e Marlia foram referncias dessas iniciativas.
A integrao docente-assistencial e outras iniciativas de mudanas, nas ltimas dcadas, e o SUS, nos ltimos anos, vm induzindo modificaes na rea de formao em sade, em especial na medicina, no entanto a abertura de novas escolas e cursos de sade parece reproduzir o modelo convencional de formao. Prepara-se profissionais de sade distanciados da realidade dos servios de sade e pouco comprometidos, at por desconhecimento, com esse processo de transformao pelo qual est passando o modelo de ateno sade (Pierantoni et al, 2003; Oliveira, 2004). Mesmo assim, a educao na rea de sade nunca foi to enfatizada. E no se trata mais de formar pessoal competente tecnicamente, mas profissionais que tenham vivncia sobre o acesso universal, a qualidade e humanizao na Ateno Sade, com Controle Social (11 CNS, 2002). Portanto, alm da complexidade dessas mudanas, do ponto de vista econmico, social, poltico, sindical, o grande desafio evidenciado na construo do SUS no Brasil, a preparao de profissionais identificados, qualificados e adequados s necessidades do sistema (Teixeira e Paim, 1996). Essas mudanas, ainda em construo, na educao mdica e nos sistemas de sade, esto em permanentes conflitos e confrontos entre o novo e o velho, tanto no desenvolvimento de novas prticas de sade, como em novas maneiras de produzir conhecimento e formao de profissionais de sade, em especial o mdico, com intensas repercusses na sociedade.
Desta forma, o SUS-Sistema nico de Sade no Brasil, desde sua implantao a partir do final da dcada de 80 e incio dos anos 90, representa uma sntese histrica, um grande desaguadouro de foras, de todo esse movimento de transformao no campo da ateno sade, bem como de influncia na rea de formao em sade, em especial na medicina. Na sua implementao, o maior desafio dos atores do SUS certamente ser assegurar a continuidade, intensificao e aprimoramento desse processo de mudana que, sobretudo, precisa ser permanentemente acompanhado e avaliado.
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Uma relevante iniciativa de avaliao das escolas mdicas foi a constituio da Cinaem Comisso Inter-institucional Nacional de Avaliao de Escolas Mdicas, na dcada de 90, que verificou a inadequao do modelo pedaggico dominante para a formao profissional conforme as reais necessidades de sade (Cinaem, 1997). Esse processo, que teve seu relatrio de resultados entregue aos Ministros da Educao e da Sade, em reunio especial em 1997, com a presena dos integrantes da Cinaem e de representantes das escolas mdicas (Basile, 1998), constitui um marco na mobilizao das escolas, junto com a corporao mdica e instituies do ensino superior no pas, em busca de mudanas. Entretanto, uma terceira fase do projeto Cinaem, anunciada no ano seguinte, denominada Transformao do ensino mdico no Brasil, no teve nenhuma produo avaliativa publicada (Lampert, 2004).
Mais recentemente, a partir de 2002, os Ministrios da Sade e da Educao tm formulado polticas destinadas a promover mudanas na formao e na distribuio geogrfica dos profissionais de sade: Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao da rea de Sade; Promed-Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina; VER-SUS, uma estratgia de vivncia no SUS para estudantes dos cursos de sade; PITS-Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (Stella, 2002); Plos de Educao Permanente do SUS; e, no final de 2005, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade-Pr-sade (MS, 2006).
Esta concepo tambm foi proposta no PromedPrograma de Incentivo s Mudanas Curriculares para as Escolas Mdicas (MS-Relatrio, 2005), elaborado e iniciado nos anos 2001 e 2002, visando implantao das Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de medicina. A importncia dessa proposta e sua potencialidade de promover transformaes exigiam uma ateno e cuidados mais detalhados, quanto sua estruturao, seus resultados, seus desdobramentos nestes trs a quatro anos e quanto sua avaliao. Do relatrio desta anlise-avaliao (MS-Relatrio Promed, 2005) destaca-se informaes que poderiam representar importante aprendizado e elementos essenciais para utilizao oportuna na construo da mudana na educao mdica. Nesse relatrio, a relao ensino-servio foi muito enfatizada, mas parece ter ficado muito na tica das escolas, faltou a presena do gestor da sade no Promed, e, diante disso, essa questo foi bastante modificada no novo programa de ampliao do incentivo s mudanas curriculares (Pr-Sade), lanado em fins de 2005, pelo Ministrio da Sade, em parceria com o Ministrio da Educao, sendo consenso a
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importncia de se montar, concomitantemente, um modelo de acompanhamento, apoio e avaliao (MS-Pr-Sade, 2005).
A proposio de novos projetos, e a descontinuidade de programas e polticas, decorrentes de mudanas eleitorais ou mudanas de direo administrativa, tm sido bastante comuns, mas assim so as polticas pblicas: elas se originam de planos de governo ou de demandas sociais e se realizam em ambientes de mltiplos interesses, em processo contnuo de decises, por isso mesmo, modificam-se permanentemente. Assim, uma estratgia considerada prioritria h cerca de quatro, cinco anos, hoje j est em substituio ou, simplesmente, abandonada. Nessa direo, a Poltica de Educao Permanente, via constituio do Plo de Educao Permanente em Sade, h cerca de cinco anos se apresentava, enquanto discurso, como grande prioridade, propondo-se a uma articulao inter-institucional, em um territrio, entre os gestores federal, estadual e municipais do SUS, as universidades e instituies de ensino com cursos na rea da sade, incluindo principalmente os estudantes da rea de sade, os trabalhadores de sade e os Conselhos de Sade, fortalecendo seus compromissos com o SUS (12 CNS, 2003). No entanto, como prtica -por enquanto-, o Plo de Educao Permanente do SUS que veio substituir o Plo de Educao do PSF Programa de Sade da Famlia, hoje, parece ainda no ter fora no campo da formulao e implementao dessas polticas destinadas a promover mudanas. Por sua vez, o Pr-sade tem como propsito central cumprir o papel indutor na formatao do ensino em sade no Brasil, envolvendo inicialmente os cursos de medicina, enfermagem e odontologia, e uma nova etapa na formao profissional em sade, traduzida no objetivo geral de incentivar transformaes do processo de formao, gerao de conhecimentos e prestao de servios populao, para abordagem integral do processo de sade-doena (MS-Pr-Sade, 2005).
Nossa abordagem neste trabalho tem como foco analisar a formao que o mdico vem recebendo, em seis estados brasileiros, para o atendimento das necessidades de sade da populao de acordo com os princpios, diretrizes e caractersticas do Sistema Nacional de Sade, o SUS. Reconhece-se a infinidade de estudos e trabalhos sobre o tema, nas suas mais variadas dimenses e enfoques, e compreende-se, por isso mesmo, a extenso desta tarefa diante da complexidade da educao mdica no Brasil e no mundo. Quando se associa o sentido da formao mdica pretendida, ou esperada, aos critrios e valores ticos, tcnicos, cientficos e de humanizao, prprios da medicina, e aprofunda-se 40
a reflexo sobre isso, algumas questes adquirem centralidade diante da amplitude desta discusso e do volume de trabalhos a respeito. Estes estudos esto influenciando as mudanas educacionais adequadas e condizentes com as necessidades do SUS? Esto possibilitando a compreenso dessas mudanas e o acatamento, nos diversos espaos institucionais, das recomendaes para se promover modificaes nesse campo? Esto favorecendo e potencializando os acordos e pactos necessrios entre os diferentes atores desse processo? Que critrios precisam ser estabelecidos para abertura de novas escolas mdicas? Alm do mais, no que consiste os processos de mudanas em toda sua amplitude e que derivam de profundas repercusses nas concepes e prticas, nas relaes de poder dentro das escolas mdicas e das universidades, dos servios de sade e do espao social, como tambm no campo das polticas pblicas? Ento, investigar estas e outras questes sobre o ensino mdico, torna-se bastante relevante. E, nesse sentido, nossa pesquisa poder trazer contribuies para a compreenso do problema, em toda sua extenso e complexidade, e poder, tambm, mostrar subsdios para implementar as mudanas em curso e contribuir na definio de novas estratgias. Torna-se especialmente oportuna, se possibilitar aos diferentes atores e autores desse movimento os indicativos e critrios objetivos que permitam estabelecer prioridades, acordos e iniciativas voltadas para o aperfeioamento da formao do mdico e dos demais profissionais de sade, no contexto do SUS. Estes so os nossos propsitos.
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Captulo 2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o ensino mdico no Brasil, a partir de seis estados brasileiros, com destaque para os desafios e prioridades frente s necessidades de sade da populao, no contexto do SUS.
2.2 Objetivos Especficos
a- Estudar a evoluo e o crescimento do nmero de escolas mdicas no Brasil e a tendncia de mudanas da formao mdica; b- Contextualizar iniciativas de mudanas curriculares, nas escolas mdicas, relativas s Diretrizes Curriculares Nacionais da Medicina; c- Conhecer e discutir a importncia e resultados do Promed - Programa de Incentivos s Mudanas Curriculares para os Cursos de Medicina; d- Analisar a relao cincia e ensino mdico e investigar a correlao ensino e pesquisas nas escolas mdicas; e- Contextualizar e discutir aspectos de avaliao e regulao do ensino mdico na atualidade; f- Destacar os principais desafios e prioridades da formao mdica frente s necessidades de sade da populao e apontar Critrios para abertura de novos cursos mdicos no Brasil.
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Captulo 3 MTODOS E ETAPAS DO TRABALHO
Influentes filsofos da cincia compartilham a posio de que a especificidade e identidade de uma dada cincia encontram-se essencialmente no seu objeto, o que do ponto de vista epistemolgico, segundo Bunge (1974), a elaborao conceitual da realidade comea pela construo de um objeto-modelo em referncia a uma coisa, fato ou processo. O passo seguinte consiste na integrao do objeto em uma teoria, ou seja um conjunto de proposies relativas s propriedades de tal objeto que freqentemente no so sensivelmente abordveis, particularmente seus determinantes (Bunge, 1974). A construo do sentido e um processo de simbolizao so fundamentais e base dos modelos tericos, mas tal processo realiza-se usualmente atravs de um intenso e sinuoso movimento de construo de consenso no interior da prpria prtica cientfica, a um nvel inconsciente para a maioria dos cientistas e que, no final, resulta em um convencionalismo, provisrio, porm essencial para a maturao de um dado campo cientfico, no contexto do paradigma cientfico (Almeida Filho, 1992). No presente caso, o nosso sinuoso e intenso movimento de construo de consenso numa concepo cientfica, tem sido verificado na grande quantidade de estudos, autores e movimentos, com diferentes evidncias cientficas, concordando com a avaliao de que h um processo contnuo de mudanas na educao mdica, intensificados nas duas ltimas dcadas, mas que precisa ser ampliado e consolidado por dentro do sistema e servios de sade, em sintonia com a regionalidade estrutural e epidemiolgica, e comprometido com as necessidades e prioridades sanitrias da populao. De acordo com Minayo (2002),
Na sociedade ocidental, a cincia a forma hegemnica de construo da realidade, considerada por muitos crticos como um novo mito, por sua pretenso de nico promotor e critrio de verdade. No entanto, continuamos a fazer perguntas e a buscar solues... O campo cientfico, apesar de sua normatividade, permeado por conflitos e contradies... [e] O labor cientfico caminha sempre em duas direes: numa, elabora suas teorias, seus mtodos, seus princpios e estabelece seus resultados; noutra, inventa, ratifica seu caminho, abandona certas vias e encaminha-se para certas direes privilegiadas. E ao fazer tal percurso, os investigadores aceitam os critrios da historicidade, da colaborao e, sobretudo, imbuem-se da humildade de quem sabe que qualquer conhecimento aproximado, construdo (Minayo, 2002).
Ao considerar que a provisoriedade, o dinamismo e a especificidade so caractersticas fundamentais de qualquer questo social; que um aspecto distintivo das Cincias Sociais o fato de que ela intrnseca e extrinsecamente ideolgica e que ningum ousa negar que toda 43
cincia comprometida (...), fundamental e necessrio ressaltar que nas Cincias Sociais existe uma identidade entre sujeito e objeto (Minayo, 2002). Por isso, nesse trabalho, tendo a observao como mais uma via de acesso realidade investigada e refletindo a riqueza metodolgica que articular as falas dos sujeitos com as situaes concretas em que vivem (Batista e Silva, 2001), e existindo vrios aspectos e um substrato comum de identidade entre nossa prtica cotidiana de trabalho e esta nossa investigao, o que torna essa relao ...solidariamente imbricada e comprometida, sentimonos impelidos a fazer uma advertncia preventiva repetindo Lvi-Strauss (1975): Numa cincia, onde o observador da mesma natureza que o objeto, o observador, ele mesmo, uma parte de sua observao (Minayo, 2002). Isso precisava ser dito em funo de que, em decorrncia da trajetria militante no movimento da reforma sanitria e no processo de construo do SUS -no campo da gesto de servios e, especialmente, no desafio da formao dos trabalhadores da sade, e no s do mdico-, fomos deparando com informaes, avaliaes, impresses que, foram moldando-se e fundindo-se em novas compreenses sobre o campo da sade, muito na tica da assistncia, contrapostas aos novos referenciais da integralidade da ateno sade. Sem dvida, isso tem gerado uma enorme tenso paradigmtica, ainda mais quando buscamos analisar esta mesma complexidade por dentro da educao e formao em sade, no geral, e do ensino mdico, em particular. Disto depreende-se que em diferentes momentos vamos nos deparar com o risco do enviesamento de nosso olhar avaliativo, possivelmente contaminado pela insero histrica de nossa trajetria, por dentro e identificada com a luta dos movimentos sociais pela sade. Foram levantados artigos e outras bibliografias, documentos, relatrios, legislao e dados relativos educao mdica no Brasil e no Mundo, utilizando banco de dados e Internet, busca em bibliotecas e em arquivos de instituies e servios de sade e escolas mdicas, alm de diferentes fontes ligadas ao MEC/INEP e MS.
Da anlise bibliogrfica e documental, foi realizado o levantamento do nmero de cursos e escolas de medicina no pas, com identificao de sua natureza, e, nos estados do Rio de Janeiro, Gois, Tocantins, Alagoas, Paran e Rio Grande do Sul (alcanando as cinco grandes regies brasileiras), foi desenvolvido o trabalho de campo da pesquisa avaliativa (Hartz, 1999), com aplicao de questionrio e realizao de entrevistas. [Breve esclarecimento necessrio: o Estado do Tocantins est sendo escolhido em funo de dois critrios principais: primeiro, por ser um estado novo, sem nenhum curso de graduao de medicina em instituio pblica e gratuita de ensino, at o primeiro semestre de 2006; o segundo motivo, refere-se ao fato de a Universidade Federal do Tocantins (UFT) ser 44
uma universidade nova, efetivada h cerca de quatro anos e que, na elaborao do seu projeto de curso de medicina, busca trabalhar a estruturao do ensino mdico num enfoque inovador, propondo, no curso mdico e nos demais cursos de sade, a serem criados, uma concepo de identidade regional (histrico-cultural e epidemiolgica), integrao ensino-servios de sade e interdisciplinaridade. Alm disso, situa-o como instrumento estratgico, no contexto do desenvolvimento do estado e da regio amaznica, trabalhando a educao mdica identificada fundamentalmente com as necessidades de sade da populao (Oliveira, 2004), sendo, portanto, interessante uma possvel comparao futura entre o que hoje se observa e o que poderemos encontrar daqui a cinco a dez anos, em termos de mudana na educao mdica na regio que conta com outros trs cursos mdicos, em instituies privadas].
Nosso projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo CEP-Comit de tica e Pesquisa da Fiocruz (Parecer 302/06), tendo tambm uma parte inicial aprovada no CEP da UFG-Universidade Federal de Gois, em 2005. Alm de entrevistas (anexo III) com alguns professores e alunos, trabalhadores e gestores de sade, dirigentes de cursos mdicos ou de servios de sade, dentre outros, fizemos a aplicao de um questionrio (anexo IV) a estudantes do internato, em sua grande maioria alunos do sexto ano dos cursos de medicina dos seis estados e, ainda, a alguns docentes desses mesmos cursos, tendo todos os sujeitos assinado um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo V). Na oportunidade do trabalho de campo procurou-se, tambm, conhecer um pouco da dinmica e do ambiente educacional dos cursos visitados. Paralela e concomitantemente, fizemos o acompanhamento das discusses de diversos fruns no campo da sade, bem como na rea da educao. Estes incluram, entre outros, Seminrios, Congressos, Rede Observatrio de RH em Sade, Conferncias Locais, Regionais e Nacionais de Sade e, ainda, encontros especficos do MS, Conasems e Conass Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, alm dos fruns especficos de educao, como o Enpec e as oficinas, encontros e congressos da ABEM e da Abrasco, por exemplos. Devido abrangncia do questionrio usado por ns nesse estudo, diversos enfoques pesquisados no foram devidamente explorados, nem nos artigos integrantes desta tese, nem na discusso do ensino mdico em geral, objeto do captulo 5. Por isso, para uma viso panormica do total dos resultados, colocamos no anexo VI a sntese das repostas dos 1.004 alunos participantes desse estudo.
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Captulo 4 RESULTADOS
4-1 Documento 1:
Medical education and research in brazil- an exploratory study
Inicialmente queramos conhecer a importncia da pesquisa na educao mdica e, para isso, investigamos especificamente a Relao Ensino Mdico/Pesquisa, a partir da anlise dos bancos de dados do CNPq-Diretrio dos Grupos de Pesquisa no Brasil-2002 e do MEC-Inep-2003. Nossa populao foi constituda por escolas mdicas (N=86), cujos alunos fizeram o Provo-2003, quando correlacionamos os nmeros de grupos de pesquisa em Cincias da Sade e grupos de pesquisa em Medicina (CNPq, 2004), com as notas obtidas, no Provo 2003 (MEC/INEP, 2004), pelos 8.854 estudantes de medicina, destas escolas. Outras trinta e uma escolas de medicina, que at apresentavam grupos de pesquisa, ficaram de fora pelo fato de seus alunos no terem feito o Provo 2003, em funo de inexistirem alunos cursando os perodos escolares especificados nos critrios do Provo 2003. Dentre as vinte e oito IES-Instituies de Ensino Superior, que concentravam o maior nmero de doutores recenseados (CNPq, 2004), retiramos as instituies de educao mdica cujos alunos fizeram o Provo 2003 (n = 24) e, tambm, correlacionamos suas notas do Provo-2003 com o nmero de pesquisadores em geral e pesquisadores-doutores-2002, existentes nessas escolas e registrados no CNPq, tentando verificar uma possvel associao. O resultado desse estudo gerou o texto, apresentado a seguir, e que tem como ttulo: Medical education and research in brazil an exploratory study, a ser submetido a uma revista internacional sobre Educao Mdica.
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Medical education and research in brazil an exploratory study

Neilton Araujo de Oliveira1,2, Maurcio Roberto Luz3,4, Antonio Augusto Fidalgo-Neto1, Luiz Anastcio Alves1.
1. Laboratrio de Comunicao Celular, Instituto Oswaldo Cruz, Oswaldo Cruz Foundation Rio de Janeiro; 2. Federal University of Tocantins; 3. Biology Sector, Colgio de Aplicao, Federal University of Rio de Janeiro and 4. Instituto Oswaldo Cruz, Oswaldo Cruz Foundation - Rio de Janeiro.
Acknowledgements We are very grateful to Adriana dos Santos Oliveira, from MEC/INEP, whose collaboration was extremely important for the accomplishment of this work, and to our colleague Carlos Alberto Gama Pinto, for the development of part of the statistical analysis. We thank Dr. Rodrigo C. Bisaggio, Pedro Cabello, Dr. David C. Spray and, Dra. Cristina del Corsso for careful revision of early versions of the manuscript, helpful discussions and suggestions.
Address Correspondence to: Luiz Anastcio Alves Ps-graduao de Ensino de Biocincias e Sade Laboratrio de Comunicao Celular Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil Av. Brasil, 4365 Manguinhos, 21045-900, Rio de Janeiro, Brasil FAX: (55) (21) 2280-1589 E-Mail - Alveslaa@ioc.fiocruz.br
Running title: Medical education and research in Brazil an exploratory study
Key words:
research, Medicine, learning and education and medical students.
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Abstract
In Brazil, although a joint mission between medical education and scientific research is a principle explicitly mentioned in the Brazilian National Health Curricular Guidelines, very little is known about the effectiveness of this association in improving medical education. The present work aims to provide preliminary findings showing that research activities may positively influence medical student academic performance. We analyzed data from the two Brazilian main funding agencies as well as from the Ministry of Education. Statistical analysis were used to determine whether there were correlations between parameters related to the strength of research activities in a given institution and their students performance in a nationwide exam. Additionally, distribution of different research groups shows that research activities in medical area are concentrated in public institutions rather than private ones. The students grades in a national exam demonstrated that newly graduated students from public Institutions obtain significantly better average performances than those from private institutions. Presence of research groups as well as their relative importance in the institutions also correlates the performance of their students in the national exam. Students from public institutions with stronger research activities outperform their colleagues belonging to institutions where such activities are absent or incipient. These results point out a significant positive association between academic performance and the presence of research activities within the institutions. In addition, we suggest that it is necessary to implement a prospective survey on the professional outcomes of Brazilian medical students that have participated in research during their graduate work.
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Introduction:
Medical education attracts worldwide interest due its potential social impacts since they influence the performance of health and educational institutions (academia) as well as the health care services provided to the civil society. Medical education therefore attracts an increasing number of groups that participate in debates about questions regarding the definition of public policies and general issues related to health and education (1-7). In 2002, there were approximately six million physicians providing medical care for the nearly 6.5 billion inhabitants worldwide (8). The Medical Federation for Medical Education estimated approximately 2000 medical Schools in the world in the year 2006 (9). At first glance all these schools may seem very similar, but there is a great diversity in terms of the program composition and type of training provided. In addition, in several countries, new medical schools were opened with no clear definition of quality criteria, or adequate mechanisms to guarantee quality in medical education (8). In Brazil, the three main points raised in the ongoing discussion on medical standards, health care and medical education are: the quality of physicians educational and professional performance just after graduation; the relationship between medical education and health services and the processes by which access to medical courses could be made equally available to all students (10-14). All of these issues are also considered of great importance in the Brazilian National (SUS-Sistema nico de Sade). Therefore, at the end of 2001, governmental attention was specifically turned to medical education in order to achieve the desired standards postulated during the creation of the SUS (12;13). In 2003, according from the Brazilian Ministry of Health and the National Health Council, 119 out of a total of 2,793 courses in the Health area were Medical courses. In the same year, the Ministry of Education (MEC) registered 821 "ongoing requests for new courses in the Health area. This number comprised 284 requests for creation of new educational institutions (13). The indiscriminate proliferation of medical schools over the past decade and the initiation of new medical courses without defined criteria, may deeply affect the qualification level achieved by Brazilian medical professionals and, as a consequence, the practice of medicine in general. Indeed, Stella (2001) found a great part of recently graduated Brazilian medical students obtained poor results in a nationwide exam to be passed by undergraduate students (the National Course Exam NCE)(7). This exam also evaluates other parameters, such as the teaching faculty and university facilities. On the other hand, until now, there is not board examination for Brazilian physicians. 49
In the past two decades, many authors have studied the relationship between research programs in medical education and the choice of professional practice. The results clearly show that research programs exert positive influence on Medical students motivation (3;1518). In addition, the Brazilian Curricular Guidelines (DCN-Diretrizes Curriculares Nacionais) has among its principles that the relationship between research groups and medical education need to be more deeply appreciated. The number of research groups, current researchers in each institution and the grades obtained by Medicine students in the NCE could be indicative parameters to identify the importance of the relations mentioned above (10). However, no studies analyzing such parameters have yet been published. In summary, the present work aims to contribute, through an exploratory study, to the discussion on research activities and quality medical education. We approached this issue by investigating correlations between indicators of research performance and students academic performance using results of the NCE as indicators of this later feature.
Methods
Data Collection: Data obtained from MEC and National Institute of Educational Studies and Research (INEP) database in 2003 allowed the identification of 86 among the 119 existent medical schools that were enrolled in this study. The other 33, existing medical schools were left out of this investigation either because their students did not participated of the NCE (31 schools) or because the results were inconsistencies (2 schools). The grades of each of the 8,854 medical students belonging to the 86 schools were obtained in a worksheet where the grade of each student was listed anonymously in association solely with his or her institutional affiliation. The NCE grades range from 0 to 100. At the moment of performing the NCE, the Students also fill out a questionnaire containing factual questions about their socioeconomic conditions as well as more subjective questions related to the perceived quality of their academic lives. Overall data concerning the students answers to some of the objective questions found in that questionnaire were obtained from the INEP both for the whole population of students and for those belonging to medical courses only. Data concerning the institutional affiliation of all Brazilian research groups were collected and are available at the Directory of Research Groups of the CNPq - National Council for Scientific and Technological Development) (19). 50
Classification of Research Groups:
In Brazil, there are two main governmental agencies for supporting and funding scientific research as follows: CAPES (National Program for Training of Personal of High Education) and the CNPq. The first agency offers scholarships for graduate and post-graduate students as well as for Brazilian researchers working in Brazil and in foreign countries. It also maintains a system of evaluation for national post-graduate courses in which they receive grades that range from 1 to 7 (seven is the best grade, and is granted to courses believed to reach internationally recognized high standards). The CNPq offers scholarships similar to those available in CAPES and in addition also subsidizes research by means of grants, scholarships for undergraduate students and productivity scholarships for researchers. In the CNPq definition, a research group is a collaborative group of individuals, hierarchically organized, characterized by experience, professional visibility and leadership in a scientific or technological field (20). It is also required that there is a permanent professional commitment to research activities, and, to some extent, the sharing of equipment and physical space among the group components. Each research group is generally organized around one principal investigator, who is responsible for all the information included in the database. Research groups can be composed of a single researcher, but in most cases this kind of group comprises the principal investigator and his/her students. According to CNPq, the research groups are classified into three different categories, namely: Consolidated (Co), In Consolidation (eC) and In Formation (eF). The Co groups are those that present higher concentrations of investigators and post-graduate students (and thus are associated with the major Brazilian post-graduation programs) and receive scholarships from CAPES for their students as well CNPq scholarships for researchers and students. The eC groups are composed by a lower concentration of researchers and students supported by CAPES and CNPq scholarships. In addition, these groups have fewer investigators considered to have attained international quality. Finally, the eF groups had very few researchers receiving financial support of any kind from either CAPES or CNPq to conduct or supervise scientific research (19). For some analysis we used the Total Category which included all the research groups of each institution in either the Health Science (ToHS) major area or only in the medical field (ToMed). Similarly, Co groups were analyzed both for the Health Sciences area (CoHS) and the medical field only (CoMed). The Health science major area (ToHS) is related to all life sciences research including biochemistry, biophysics etc. while medical research (ToMed)
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is more specific to medical area including clinical research as well as several medicine specialties research.
Data Analysis:
Absolute numbers of ordinary researchers and PhDs were used in some of the analysis. In other cases, the Relative Research Indexes (RRI) was calculated by dividing the number of a given type of research group by the number of students that participated in the NCE-2003. This index is valuable because participation in the NCE was mandatory and thus the number of participants is likely to be proportional to the total number of medicine students in each Health Education Institution (HEI). The index therefore is likely to be a good parameter to discern the relative importance (importance) of the research activities within a given institution. Socioeconomic data of the medicine Students' that participated in the NCE-2003 were also collected from the socio-cultural questionnaires filled out anonymously by the participants and kindly made available by INEP. To perform parametric and no-parametric correlations, we used respectively the Pearson and Spearman correlations. The data were analyzed using the double-tailed, unpaired, t test with the software GraphPad Prism, v. 4.0 (San Diego, California, USA). The values were considered significant for p < 0.05.
Results
The Brazilian HEIs can be grouped in two main categories, Public and private ones. The public HEIs are maintened by the Federal, State or City governments and are always free of charges for all students. The private HEIs may be profit and non-profit institutions, although both usually award financial support fellowships to some of their students. Research groups are present in all Brazilian regions but with imbalanced distribution among the geographical areas (19). In 2002, CNPq database indicated an increase, during the last 10 years, of institutions that have research groups (all of three types) (19). The HEIs concentrates about 89% of all of the Co research groups. These data are also in agreement with reports showing that research activities in Brazil are concentrated in public universities (20). It is important to note that the major part of research resources are concentrated in the
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Federal Institutions, followed by the State Institutions and finally in a few Private Philanthropic universities. In 2004, 470,000 graduating students from 6,500 courses of 26 areas, including Medicine, participated in NCE (21). The interpretation of the results is controversial, and many factors have been postulated to explain them (22). Nevertheless, the NCE results may prove useful to test hypotheses that help to determine the validity of its theoretical basis and also to identify factors that determine professional outcomes. The Brazilian students (all careers) considered academic curricula an important positive feature of HEIs (21;23). However, from a total of 390,755 students who answered the NCE social-cultural questionnaire in 2002, only 20.9% had participated of the Scientific Initiation Programs (SIP governmental program that incentives students research participation by the granting of fellowships). These latter students mentioned that those activities had had important contribution to their educational process (21;23). We have analyzed the data concerning the answers of medical students to seven selected questions of the NCE socio-cultural questionnaire. The results of this analysis are highlighted in Table 1. The profiles of students from Public and Private HEIs are very similar. The noticeable difference seems to be the scholarship. Another noticeable difference seems to be the lower family incomes of students families from the Public HEIs. It would be expected that the grades of students from public schools to be inferior to those of private ones, since low family income has been suggested to have potential negative effects on student academic performance (24). We have thus compared the grades obtained by students from public and private HEIs in the NCE. As can be seen in Figure 1, the average of the grades obtained by students from public HEIs are significantly higher (p=0.0001) than private institutions. Among the many possibilities for explaining these differences, it could be that some peculiarities of the public HEI could counterbalance the putative negative effect of the low income in their students performance. Even if no such effect was present, it would be important to identify which factors could be contributing to the better performance of two groups of students with otherwise so similar profiles. We have attempted to investigate the influence of research activities on the establishment of such difference. In a preliminary approach, we have determined whether there were correlations between the number of PhD researchers in each HEI and the grades obtained by their students on NCE. Indeed, some significant correlations were found. Among the data that significantly correlates positively with students grades are the absolute numbers of ToHS research groups and ToMed research groups (Table 2). This latter correlation was 53
not due only to the presence of CoMed groups within the CoHS research groups, since when the CoMed groups were taken off from the whole CoHS sample there was still a significant correlation between the number of remaining Co groups and student grades (Table 2). However, we consider the relative importance of the research groups in each Medicine Schools as deserving deeper consideration. It is likely that the putative influence of research in two universities with the same number of research groups would be greater in the institution with smaller number of students. We have hypothesized that the relation between the number of research groups and the number of students in each school could be relevant, because it could also lead to more opportunities for the students to engage in research activities as well as a greater contact between researchers and students. We have thus repeated our correlation analysis (Table 2) using the Relative Research Index (RRI - see methods for details). At first we determined that there was a significant statistical correlation between the RRI for the ToHS research groups and student grades when all the 86 institutions were considered. A similar result was obtained when only the CoHS groups of the same institutions were considered. A significant correlation was also obtained when the CoMed groups were excluded from the original ToHS set. These results indicate that the relative importance of research groups within a given institution positively influenced students academic performance, independently of their category. To further investigate this hypothesis, we have analyzed the correlation found between the RRI and student grades on the NCE in public or private HEIs. The results indicate statistically significant correlations were found only for the Public Institutions. It is also evident there are no such significant correlations in the case of private medicine schools. Strong correlations were still obtained when only the Co groups were considered, indicating that established research groups have a greater impact on students academic performance (Table 2). One of the influential criteria used by the CNPq to classify research groups in the Co category is their numbers or proportion of researchers holding a PhD degree. For this reason, we have also investigated the existence of a correlation between the number of PhD researchers in each institution and the average grades of their students on the NCE. The data available at the CNPq database allowed us to obtain the number of PhD and non-PhD researchers for 24 Medical Schools. There was significant correlation between number of researchers and student grades (R=0,4284 and P=0.038). As shown in figure 2, an even stronger correlation (R= 0.5057 and P=0.0117) was found between the number of PhDs researchers and students grades. On the contrary, no such correlation was found when only the number of non-PhD researchers of the same institutions were considered (R= 0.01213 54
P=0.9551). It seems clear that the number of Co research groups is likely to be very influential on students grades in the ENC, reinforcing the initial hypothesis tested. Private and public schools certainly differ in many features besides the presence and relative importance of research groups. The idea that research has a beneficial role on students academic performance would therefore be better demonstrated if schools of the same type were compared. We tested whether there were differences between the average grades obtained on the NCE by the students from public schools that have and those that do not have CoMed groups. As shown in Figure 3, there was a remarkable difference between the average grades of the two groups of students, with those belonging to HEIs with Co research groups showing a significantly better performance (P<0,0001). Finally, it would also be expected both from the data in the literature as well as from the results presented here, that the RRI would be greater in Public than in Private medical schools. In fact, there are significant statistical differences between the public and private RRI for CoHS (P=0.0028) and CoMed (P=0.0076) research groups (figures 4 and 5, respectively). This greater relative importance of research in public institutions in relation to the private ones is likely to contribute to the better average performance of students from the former on the NCE.
Discussion
We have presented data here showing that there is likely to be a consistent beneficial influence of research activities on students academic performance. We did so by showing the existence of positive correlations between several indicators of research activities (e.g. presence and relative importance of research groups in each HEI) and students performance in a nationwide exam, the NCE. We have also shown that students from public HEIs which develop more consistent research activities (as indicated by their number of research groups in the different categories and their number of PhD researchers) do perform better at the NCE. It must be reinforced that the present work does not analyze whether NCE is or is not an appropriate strategy to evaluate the quality of Medical courses. We are aware that many different factors may influence the performance of medical students on the NCE. Our intention was solely to understand whether there was an association between research activities in HEIs and the quality of their medical education. But we believe to have shown that the better performances are, at least in part, related to a positive influence of research activities during their medical education. 55
The data regarding the social and cultural profiles of students from Public and Private HEIs contribute to the understanding of the results presented here in two ways. First, they show that a minority of the students participate of research activities during their graduating courses in both institutions. In addition, students social and cultural data show that except for a smaller family income, the students from both institutions have similar profiles (Table 1). These findings are in relative contradiction with previous reports showing that lower income students tend to enlist in graduate courses of private HEIs due to the highly competitive exams to be passed for gaining entrance to the public ones (25;26). Although as a rule this phenomenon seems to be true, it is likely to be less prominent in the case of Medical Schools. In their cases, the candidates to places ratios are so high, that only highly achieving students are likely would be excluded from both Public and Private HEI. In addition, the expensive fees and alimonies charged at private medical schools surely contribute to prevent low income students from joining their courses. It is probable then, that factors related to the HEI themselves, rather than those related to students profile should explain our findings. Many hypotheses might be advanced to explain the beneficial influence proposed here. These hypotheses can be grouped in two main categories that are not mutually exclusivity, but are rather complementary. The influence of research might be due to direct participation of students in research activities. This possibility can not be directly tested with the data available, since it was not possible to compare the grades of students which did and did not engage in research activities. Nevertheless, it finds support in the literature. The learning process includes research and selfteaching, where an individual (or a group) is able to formulate a hypothesis about a given problem and then gather data to substantiate or refute it. This concept is described in detail in various modern and post-modern theories, where research is viewed not only as a scientific principle (a science gestation method), but more importantly as an educational principle, which means, a learning strategy (27;28). Moreover, the teaching of scientific disciplines should not be based solely on information transference from the teacher to the students, but should also require the latter to do Science and to learn about Science (29;30). In this sense, the association of research activities and medical teaching would seem to be necessary and beneficial for both. A good medical practice demands many skills and abilities, such as to think in a scientific way, to practice effective communication skills and to use not only the scientific method but also socio-ethical principles (8). From a technical point of view, medical students should be able to identify, formulate hypothesis and to solve or mitigate their patients' problems by using scientific thought, i.e. to be able to decide after processing and properly 56
correlating information collected from different sources (8). It has been observed that physicians who participated in scientific programs during their academic life may possess better skills not only by making more accurate diagnoses, but also by developing analytical methods which are effective in professional decisions. This reinforces the thought that there is an increasing tendency for involving graduate students from Medical schools in research and scientific initiation programs, which represents an expectation of the students" (31). All these similarities between medical practice and research activities seem to indicate that medical students as well as practicing physicians should benefit from contacts with scientific research and researchers. The second general reasoning for explaining the beneficial influence of research on students performance would be occurred indirectly through the teaching that is effectively available for the students. Researchers are likely to be up to date in their general field and especially in their specific field of research. It is possible thus that updates information are made available by teachers in the Medical schools where research is present. Most of these explanations are by now rather speculative, but they also highlight the intriguing possibility to further investigate the teaching strategies used in Medical schools with better performance in academic evaluations of students performance, so as to spread their possibly fruitful teaching experiences with the other HEI. Finally, it would be advisable for the government agencies as well as for the responsible for the Private medical school to consider that the improvement of research in medical schools could be one of the strategies to improve the quality of medical teaching and therefore to improve students overall academic performance It should also be emphasized many graduate students have an interest in scientific activity, but in some cases the lack of skilled personnel available, an absence of institutional stimulus as well as the requisite materials and physical structure, may block them (32). Within this context, an alternative model for medical scientist education in Brazil could follow the Fisher (s) model proposed in the USA approximately 20 years ago. The idea is to incorporate research activity as a part of the medical curriculum. According to the author, 74% of the Medical students that are traditionally requested to participate in research activities on a regular basis agreed that it is an important experience that should be mandatory for medical education in general (33). In keeping with this idea, three out of five public Universities in Brazil, which are included in Top 500 of the world (34), have elective research disciplines in the curriculum. Furthermore, the analysis of research development and productivity done by Grupen at the Medical Education Department of the University of Michigan revealed three essential characteristics that distinguish productive institutions from 57
the others: investigators with the skills and time to conduct research; external (interinstitutional) collaborations and institutional support, and development of trust that research will be sustained (35). It is important to underline that in Brazil, research activities are mostly developed and conducted by Universities which are sponsored by federal or state governments. The interaction between public universities and private institutions are very rare (36). Such interactions could be an important strategy in a country such as Brazil where most of the research in all fields is done in the public universities. It is likely that fostering these interactions and research as a whole in Brazilian universities would lead to a better medical teaching and learning. This is especially advisable for those private institutions where research activities are minimal or even wholly absent. It would be exaggerated to infer that all the differences in performance described above were due only to the presence of research groups. But the general hypothesis that there is a beneficial influence of research on students academic performance in general held true after being subjected to different tests. The specific reasons for such an influence are unclear at present and will have to await elucidation in future work. Several studies have reported that research is increasing in Brazil (37;38) even if such an increase is heterogeneous and better reflected in some quantitative parameters than others (37). To our knowledge, however, the present work is the first to present data directly supporting the idea of the existence of a beneficial influence of scientific research in general, and of medical research in particular, on Brazilian students academic performance. The presented study has been conducted as an exploratory approach. In future studies it would be necessary to consider in depth, among other criteria, the social-educational, cultural and economic background of the students as well as their direct participation in research activities. This suggests that it would be opportune to undertake an investigation of the students who have participated in both NCE and research activities during their graduate work in the different Brazilian HEIs to determine the impact on their professional lives after graduation.
58
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60
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61
Legends to Figures and Tables
Table 1: Social and economic data (in %) of the medical students who enrolled in the NCE BRAZIL 2003.
Table 2: Correlation between absolute number of research groups and average grades of medical (Pearson coefficients (p values)) and Relative Research Indexes and the average grades of medical students (Spearman coefficients (p Values)) from Public and Private HEIs. Abbreviations are used as described in methods, except for HS-Med which represents the values obtained when all the Consolidated groups except for the CoMed research groups were considered.
Figure 1 Average grades on the NCE of students from public or private medicine schools (bars = means + standard deviation). P<0.0001.
Figure 2: Correlation between the log number of PhD researchers in each Medical School and the average grades of students in the NCE (N = 24).
Figure 3: Grades on the NCE of students belonging to public Medical Schools with or without CoMed research groups (bars = mean + standard deviation). Figure 4: Relative Research Indexes for CoHS groups in Public and Private Medical Schools (bars = means + standard deviation). Figure 5: Relative Research Indexes for CoMed groups in Public and Private Medical Schools (bars = means + standard deviation).
62
Table 1
Question
Age: (years) 20 22 23 24 25 or + Civil status: single married other Monthly Family income1: up to 10 10 to 20 > 20 Scholarship during the course-yes Fathers education: until 8 grade high school graduation Mothers education: until 8th grade high school graduation High school: (all or mostly )
1 th
Public 6 52.5 41.5 89.4 5.7 4.9 34.2 27.3 38.5 13.2 14.7 21.9 63.4 13.1 30.8 56.1 18.7 81.3
School Private 5.2 49.2 45.6 90.5 4.8 4.7 19.6 25.6 54.8 32.7 12.6 16.7 70.7 10.7 27.8 61.5 15.2 84.8
public school private school
Source: MEC/Inep/Deaes/2003 Minimum allowed monthly income (April, 2006) = U$ 153.
Public Schools Students n = 4944 and Private Schools Students n = 3910.
63
Table 2
Research Groups Type of ToHs Medical Schools Public+Private n = 86 Public n = 46 Private n = 40 Pea 0,3835 (0.0003)* 0,4075 (0.0049)* 0,0796 (0.6253) Spe 0,2430 Pea 0,3848 Spe 0.3571 Pea 0,4020 (0.0001)* 0,4192 (0.0037)* 0,1946 (0.2288) Spe 0.1675 (0.1232) 0,4407 Pea 0,4012 Spe 0.4190 CoHs ToMed CoMed CoMed** Pea 0.3484 Spe 0.2904 (0.0067)* 0.4043 (0.0053)* - 0.1372 (0.3986) CoHS minus
(0.0242)* (0.0003)* (0.0007)* 0.3118 0,4410 0.4879
(0.0001)* (<0.0001)* (0.0010)* 0,4435 0.5159 (0.0002)* 0.1109 (0.4956) 0.3825 (0.0087)* -0.0943 (0.5627)
(0.0349)* (0.0024)* (0.0006)* - 0,0677 (0.6780) -0,0669 (0.6813) -0.1287 (0.4288)
(0.0022)* (0.0020)* -0,1244 (0.4443) -0,0133 (0.9346)
Pearson coefficients (Pea) were calculated by correlation between absolute number of research groups and students grades and Spearman coefficients (Spe) were obtained by correlation between RRI values (Relative Research Index) and students grades. The p values are show in parentesis. **HS minus Med category was obtained by removing the CoMed groups from the sample comprising all CoHS research groups.
64
Figure 1
65 60 55 50 Students' grades in NCE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
n = 4,944 Public Medical Schools
n = 3,910 Private Medical Schools
65
Figure 2
75
Students' grades in NCE
50
25
0 2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
(log) number of PhD researchers
66
Figure 3
80 Students Grades in NCE 70 60 50 40 30 20 10 0
n = 26 With CoMEd
n = 60 Without CoMed
67
Figure 4
CoHS Relative Research Index
0.125 0.100 0.075 0.050 0.025 0.000 Public Private
n = 46
n = 40
68
Figure 5
CoMEd Relative Research Index
0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 Public Private
n = 46
n = 40
x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x-x
69
4-2 Documento 2
Research training programs for Brazilian medical students
Este segundo artigo aborda um assunto importante, cada vez mais discutido na educao mdica e no ensino em geral, que a relao ensino-aprendizagem e a participao em pesquisas. Verificamos junto aos estudantes participantes do nosso estudo, a existncia de iniciao cientfica nos seus cursos, a participao deles nessas atividades e programas de iniciao cientfica e os possveis motivos para a no participao ou sua inexistncia. Sabe-se que atividades de pesquisa cientfica, estimulam o aluno compreenso e, no caso da medicina, deveriam ser ofertadas aos estudantes logo no incio da carreira. Segundo pudemos verificar, menos da metade dos alunos dos cursos mdicos (49% na escola pblica e 40% na escola privada) participaram dessas atividades durante sua graduao. No passado remoto havia uma importante correlao da medicina e a pesquisa, inclusive para ser aprovado como mdico, o estudante submetia-se a um exame final, pblico, no qual apresentava seu trabalho de pesquisa, constituindo sua tese de concluso de curso. Atualmente, a oferta de atividades de pesquisa, nos cursos mdicos, constitui situaes pontuais e, em alguns casos, quase que extraordinrias, contudo est aumentando a compreenso de que deve ser uma atividade articulada ao ensino e integrante do currculo. Algumas universidades brasileiras j tm programas bem estruturados de iniciao cientfica, embora sejam poucas as que apresentam disciplina obrigatria de iniciao cientfica. No estudo realizado neste trabalho, quase todos apontam para a possibilidade de ser obrigatria a atividade de iniciao cientfica na formao mdica, o que est em consonncia com estudos internacionais, e somente 7% dos alunos no tem interesse em participar de pesquisas cientficas, sendo que cerca de 3/4 dos estudantes pesquisados concordaram que a pesquisa cientfica uma experincia institucional importante. Portanto, a divulgao desse artigo pode representar uma valiosa contribuio para a proposta de ampliar atividades de pesquisa cientfica na graduao de medicina, em cumprimento s Diretrizes Curriculares Nacionais, alm de motivar e mobilizar outros sujeitos e instituies em torno da regulamentao de iniciao cientfica como parte do currculo mdico obrigatrio no Brasil. Os resultados preliminares (parciais) deste artigo foram apresentados com o ttulo INICIAO CIENTFICA NA GRADUAO: o que diz o Estudante de Medicina, durante 70
o 45 Congresso de Educao Mdica, promovido pela ABEM em outubro de 2007, tendo sido contemplado com o terceiro lugar do Prmio ABEM de Educao Mdica 2007 que, alm de prmio em dinheiro, assegura a publicao do trabalho na Revista Brasileira de Educao Mdica (RBEM).
Research training programs for Brazilian medical students

Neilton Araujo de Oliveira (1), Maurcio Roberto Luz (2) and Luiz Anastcio Alves (3)
1. Federal University of Tocantins; 2. Biology Sector, Colgio de Aplicao, Federal University of Rio de Janeiro and 4. Instituto Oswaldo Cruz, Oswaldo Cruz Foundation - Rio de Janeiro. 3. Laboratrio de Comunicao Celular, Instituto Oswaldo Cruz, Oswaldo Cruz Foundation - Rio de Janeiro;
Corresponding author
Ps-graduao de Ensino de Biocincias e Sade Laboratrio de Comunicao Celular Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil Av. Brasil, 4365 Manguinhos, 21045-900, Rio de Janeiro, Brasil FAX: (55) (21) 2280-1589 E-Mail - Alveslaa@ioc.fiocruz.br
Email addresses: NAO: neilton@uft.edu.br MRL: mauluz@ioc.fiocruz.br LAA: alveslaa@ioc.fiocruz.br 71
Abstract
Background: The medical education is crucial point in the process of worlds globalization. In Brazil, such discussion has been intensified by the process of construction of SUS (Unique Health System), enlarged with the National Curricular Guidelines of Medicine. However, much less attention has been done to relation between medical education and researches. Objectives: To verify the existence of programs of scientific training in medical graduation, the involvement degree of medicine students in those programs and the possible reasons for their non participation or its inexistence. Methods: In order to address this question, this research was accomplished in thirteen medical courses, with application of questionnaires for medical students (N =1.004) in six different Brazilian states. We verified the existence of scientific training, the participation or not of the students in those activities and, for better understanding that subject, some students and teachers were also interviewed. Results: It is increasing the students' participation in scientific training during the graduation, however, there are still many reasons for their no participation, being the lack of institutional incentive probably the most important of them. Of the students' total, only 7% of them do not have interest for researches and 84% defend to be obligatory the scientific training in the medical graduation. According to the students, of the thirteen investigated schools, nine present programs of scientific training structured, however the percentage of students that participated in scientific training programs does not achieve 50% (49% in the public schools and 40% in the private schools). Conclusions: Even being a principle of the National Curricular Guidelines, the participation in scientific training in medical formation is still little frequent and it needs to be known deeply. As the answers of almost all of the students point for the possibility of being obligatory the activity of scientific training in medical graduation, it becomes important to understand its influence and to try to establish a measure that clearly indicates the value of the correlation of the participation in scientific training programs and learning.
Keywords: medical education, medical students, research training programs, medicine schools, medical teaching, medicine
72
Introduction
Medical education is passing through modifications in all levels, mainly in its doctrine and its practice to form professionals, connected to contemporaneity of the globalized world 1 as well as conditioned to biologist, humanistic and ethic parameters. In addition to the modern modifications, Brazilian medical education goes by transformation mainly because the policy and communitarian aspects related to changes in health systems and services with the implementation of SUS in Brazil Sistema nico de Sade 2 (Unique Health System ). The interest in transformation and changing in Brazilian medical education has increased in the last two decades
3,4
with the involvement of teachers, scientists, managers, students,
professionals and specific entities as the National Medical Board (CFM) and Brazilian Association of Medical Education (ABEM) beyond the Ministry of Health (MS) and Ministry of Education (MEC). Such interest has strengthened with the perception of the necessity of a graduated professionals with a new profile to reorganize health attention models, a profile related to principles established by SUS: integrality, humanization, quality of attention, and others 2,5. Also in the international level, this theme has received more attention
6, 7, 8, 9
as
exemplified by: Second Conference of Edinburgh, the International Meeting of Medical Education 10 and the OMS program related to the transformation of medical education 11. In the social-economic questionnaire of National Exam of Courses (Enade 2007), 39.03% of the students, when enquired about research training, informed that, 12.2% inform that there is, without regulation and 6.5% said that there is, however without improvement for curricular integralization, 10.9% reported that it is not offered and 31.1% had no opinion 12 Among the 390.755 medical students that answered the social-economic questionnaire of the last Provo ( The old National Exam of courses), in 2003, 20.9% believe that their participation in research training programs richly contributed for their professional skills and 30.69% declared no participation in this sort of program 13. Several authors 14,15,16,17 that have been studying the relation between research programs and medical education during the last two decades clearly defend this integration and show its positive impact in medical students motivation. On the other hand, despite students interests on scientific research, they signalize problems on scientific activities achievement 18. It is known that the necessity of populations health, the societys wish and the markets demand strongly influence the process of changes in medical formation. As the Government has the competence in determining the goals of public health policy and, 73
consequently, determining the purposes of medical school19, become relevant the investigation into research activities values. Considering its importance in medical formation, the immediate inclusion of the research training program in medical graduation curriculum might be a crucial point for the policy and system health changes and development in Brazil. This study had the objective to verify among medicine students in the internal ship, in thirteen schools of medicine from six different states of Brazil, the existence or not of research training programs in their courses curriculum, their participation or not in those activities and the possible reasons for their no participation.
Methods
The research was performed between the years 2006 and 2007. After literature and documental review, we formulate a questionnaire and applied it to undergraduates in the internal ship of medicine (N= 1004), in thirteen schools of medicine (four private and nine public schools), from six states of Brazil - Alagoas, Gois, Paran, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro and Tocantins - representing the five Brazils regions. The courses distribution, their juridical nature and localization, the number of graduated students, and students that answered the questionnaire are shown in the table 1.
Among the diverse points examined, we verified the existence or not of research training programs in medical courses, the students participation or not in those activities and the possible reasons for no participation and no existence. Interviews were also made with the intention to qualify the quantitative answers from the questionnaire. The obtained data were ordered and compared with those obtained by Provo 2003 and Enade 2007. All participants signed an informed consent term, and the research program had the approval of the Ethic and Research committee from Fiocruz.
Results
A Total of 1004 questionnaires were answered, giving a 73 % response rate. The respondents are in internal ship (most of them in last year) and in some Universities distributed in different hospitals. We understand that multiple factors contribute for medical 74
student performance during graduation and that, beyond the social-educational, cultural and economical students criterions (shown in table 2), others factors have to be considered, for example, teachers qualification, course logistics and organization, curriculum structure, education health service integration, and others. In this study, we have focused on the participation of those students in research activities in the school where they study as a relevant factor in education learning process in medicine. Among the students answers to questionnaire applied in 13 Medical Schools, we have made different questions related to research activities, specially the student participation in research training programs. In the latter, we also verified and analyzed the possible reasons for no program existence and/or no student participation in those activities during their graduation. When we asked students if they participated or not in research training programs, we got the following answers - 36% did not participate; 32% participated in an optional discipline; 15% in an obligatory discipline; 13% in activities out of their school and 4% give others answers. In a general way, the medical students interest in research training programs is increasing yearly- only 7% of them had no interest (referencia). In the 13 schools analysed, nine present research training programs structured and, naturally, we identified a higher percentage of students` participation. The reasons for no student participation are diverse. For this question which are the most important or significant reason for no research training programs realization in your school we request students for classifying the five reasons cited in the answer of this question trough punctuation, one (1) for the less important to five (5) for the most important, and only when the reason is suitable for the University reality. That is, not necessarily all five reasons were classified by the student. We evaluated the results with the intention to discern the major reason by two forms: by the larger percentage of students that selected a specific reason given it the value five (5) and by the relative weight of all punctuations given by each student for each reason (Fig. 1).
The most important reason, according to percentage of students answers for their no participation, was different in each school investigated. The absence of institutional motivation is the most important reason for 33% of the 980 students that answered this question. For 23.6% of these students, the major reason is the scarcity of physical structure and material, while for 14.9% and 14.8%, respectively, the most important are the lack of student interest and the lack of well qualified professionals, remaining the answer lack of teachers` available time for orientation as the most important to 13.5% of the students. 75
It seems that lack of institutional motivation is the most important reason for no research training programs realization in medical graduation; even in schools where research training programs is declared in their curriculum. This difficult was mentioned by students as the most important cause in eight of the thirteen schools investigated, and in five schools, half or more than a half students made this affirmation. In four of the thirteen schools investigated the main reason for no participation in research training program was the scarcity of physical structure and material corresponding to 33.3%, 33.8%, 35.3% and 36.1% of the students. Only in one course the lack of well qualified professionals was declared by students as the main cause. As the values for reasons classification vary from one (1) to five (5), when we evaluate only the larger student percentage that indicated a given reason as the most important (value 5), for instance, we are not considering the others values (1, 2, 3 and 4) given by others students. With the intention to also consider this values, we identified tha relative weight as following: as, generally, for each reason cited in the answer of this question had a punctuation, we sum the number of students that identified the same value for each reason cited and we obtained the results that are shown in the figure 1.To illustrate this analysis, we can observe the lack of students interest values. This received the value 1 by 373 students, 2 by 145, 3 by 195, 4 by 119 and 5 by 146 students. With the intention to identify the total value of this reason, based on the opinion of all students practically, each given value was multiplied by the number of students that classified it as such. Therefore, the relative weight values of the reason lack of student interest are 373, 290, 585, 476, 730, totalizing the relative weight of 2454. In this way, all punctuation given to a certain reason was considered. When we compared the relative weight of each reason, we identified a classification for the most important reason a little different from that one made by student percentage. The classification confers the larger relative weight to the lack of institutional stimulus (3.430) and the second larger for the item Scarcity of physical and material structure (3.182) in keeping with the analyses based on student percentage. However, the third larger is the absence of teacher available time to project supervision (3.051) that, like student percentage results, was not recognized as the most important reason in any investigated school. But, this reason presents in this integral analysis a more expressive importance. It seems that lack of institutional motivation is the most important reason for no research training programs realization in medical graduation; even in schools with research training programs in the curriculum declared. This difficult was declared by students as the most important cause in eight of the thirteen schools investigated, and in five schools, half or 76
more than a half students made this affirmation. In four of the thirteen schools investigated the main reason for no participation in research training program was the scarcity of physical structure and material corresponding to 33.3%, 33.8%, 35.3% and 36.1% of the students. Only in one course the lack of well qualified professionals was declared by students as the main cause. In medical schools of private institutions, 40% of the undergraduates participated to research training programs: 18% of them participated in an optional discipline and 22% in an obligatory discipline. The others 60% of the undergraduates, 10% participated in scientific activities out of their schools, 45% did not participate of any scientific activity and 5% chose the other answer alternative. The public schools present a higher index of students that participated in research activities-49%: 35% of them in an optional discipline and 14% in an obligatory discipline- as expected since the majority of research group are in public schools20 in Brazil. The other students (51%) are distributed among those that participated to any scientific activity out of their school (13%), others did not participate in any scientific activity (34%) and those that chose the other answer alternative (4%). Possibly, with a largest sample of interviewed students from private and public schools, we could find different results. Another question that probably would be related to a larger or less student participation in scientific activity during graduation in medicine is the frequency in which their teachers participate in research programs. When students were asked Do your teachers of medical course have participation in research activity?, the answers were varied: they are the majority and they include it in programming and planning of education and learning (16%), they are the majority, but they do not include it in programming and planning of education and learning (23%), with a total of 39% of the students, less of the half. While for the student majority (61%) the answers were these are eventual situations, and the teacher has the option and initiative (53%) or no participation and other answer (8%). When we analyse this question separating the undergraduates answers from private and public medical schools, we observe that the response these are eventual situations, and the teacher has the option and initiative was provided by 52% of the students from public schools and 56% from private schools. For 19% of students from private school and 15% from public school, the teachers participation correspond to majority and they include it in programming and planning of education and learning, while 14% of students from private schools and 25% from public declared that they are the majority, but they do not include it in programming and planning of education and learning.
77
With regard to the motivation that medicine students receive for participating in research training program, for 1003 undergraduates that responded this question, 47% in public school, as well as 47% from private school, and also 47% in general affirm that their interests and their participation in scientific activities are stimulated and/or offered only in few disciplines. On the other hand, 30% of all students investigated, 30% from public school and 34% in private school, answered that Despite my interest, I had no opportunity, neither a stimulus for my participation in research training programs. Among the diverse and different students opinions, during interview, we chose a couple of them that exemplify the actual context of student participation in scientific programs in medical graduation: - I only better understood this research question after passing a time in a project and I saw with my colleagues the many advantages of scientific investigationeven I still have difficulty to deal with some scientific aspects, I will continue to have good contacts with research groupsbut I do not want to be a scientist!
- I like research, but my school doesnt have it, then I can only participate in another school.
- In the two times that I participated in scientific activities in a research project, I think that I learned easier...but it is not frequently in my course, so it discourages!
Discussion
Considering that only 7% of the interviewed students in this study had no interest in research, and 36% of them, in total, 34% from public schools and 45% from private school, affirmed that they did not participate to research training programs, which are the others aspects, in addition to those previously determined, that could be considered relevant? Montes
21
, commenting about the insertion of the discipline research training in the
curriculum of the University of So Paulo (USP), set up in 1998, emphasize that the efforts (well succeeded) to improve the post-graduation programs and the research level let the impression that the graduation had been relegated to a second plan. However, he concluded that the new curriculum, with the inclusion of research training programs, motivate students to a better understanding, in the beginning of their career, of the education, research and extension meanings. During the professional period, the correlation is with the extension
78
and health services, but in basic areas, it clearly results that this correlation is with research. According to all participant students, 84% defend the obligatory inclusion of research training program in all medical curricula. When we compared private and public schools from the same state, or public schools from others states, the variation in student participation in research programs in those schools seems to be related with the existence of research training programs and/or the presence of a greater number of research groups in those institutions. The central expectative of all students, during the medicine course, in agreement with Dini and Batista
22
, is to be a good physician, but the initial idealist view became
progressively more realist and, in the beginning of the 6th year, their expectation is totally focalized to their success in resident programs. We could discuss if in this vision of a good physician is included, intrinsically, research activities, and more, ask: how is possible to enjoy and understand the important role of research in the good physician formation if the student does not have the opportunity to participate in research programs and, during his graduation, continuing with no contact with scientific research? The binominal teaching-research is considered, in an unanimous mode, a permanent and intrinsic achievement of the University concept and, even who criticize it, made it, considered substantial, to demonstrate its insufficiency 23. A prior conjecture and an essential requisite to a decent medical practice is the ability to think scientifically and the use of scientific method, what means, in consequence, that the physician is subordinated to the necessity in acquire continually new scientific information and new knowledge 24. Therefore, the tendency to involve even more undergraduates in medical school in research training programs, according to Cardoso et all.
25
, correspond to students
expectations, what is evident in this study, as only 7% of interviewed students had no interest in research activities. Even being a principle of National Curricular Guidelines (DCN)
26
, the
implementation of research in medical formation is still little frequent and necessitates be known deeply to comprehend its influence, mainly, to attempt to set up a measure that clearly indicates the correlation value between research training participation and learning. Absence of skilled professionals and with available time for project orientation, scarcity of physical and material structure and, mainly, the lack of institutional stimulus are the major challenge in actual context.
79
The offer of research activities in medical courses still constitute a punctual situation and, in some cases, almost extraordinary. However, the comprehension that it must be an activity articulated with learning and inserted in the regular curriculum is increasing. In the classification of the 500 best universities in the world
27
, five Brazilian institutions included
have well established research training programs and three of them have elective discipline for training research. In the present study only one of them was included. The answers of almost all participants indicate the possibility to be obligatory the research training programs in medical formation, what is in consonance with international studies, and almost 75% of the students agreed that the scientific research is an important institutional experience. Thus, we believe that the student participation in scientific research should be stimulated and considered a priority.
80
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82
Table 1 Medical Schools (Juridical nature and Localization) Juridical Nature Private Private Public Private Private Public Public Public Public Public Public Public Public Localization
Schools 1 Cap 2 Int 3 Cap 4 Int 5 Int 6 Cap 7 Cap 8 Cap 9 Int 10 Cap 11 Cap 12 Cap 13 Cap TOTAL Legend: Cap = Capital city; Int = Interior city.
83
Table 2 Social and economical profile of the 6th year medical students from Brazilian Public and Private Medical School investigated at the years 2006 and 2007.
IES item Parameter 20 to 22 23 to 25 Age + 25 Male Gender Female Single Married Civil status Other Black people Brown people Color Yellow people White people Others Yes Live with the family No Owner Live in a house/ Rented apartment Yes He/she has another high No course Yes Work/ other No activity till 5 ms 5 to 10 mw Familiar 10 to 15 mw finance 15 to 20 mw + 20 mw K12 High school Father Graduation scholarity Postgraduation K12 High school Mother Graduation scholarity Postgraduation Yes He/she has a No Computer Yes Acess Internet No Yes He/she has a No car 84
Public N=845 n % 11 89 65 551 24 205 42 354 58 491 82 692 14 115 4 38 6 52 23 190 4 32 67 567 0 4 77 647 23 197 74 623 26 221 12 104 741 153 689 21 72 144 271 336 31 160 456 197 39 217 383 206 817 28 825 17 523 321 88 18 82 2 9 17 32 40 4 19 54 23 5 26 45 24 97 3 98 2 62 38
Private N = 159 n % 8 12 64 102 28 44 47 75 53 83 89 140 11 18 0 0 3 4 17 27 2 3 76 120 2 3 39 62 61 97 46 73 54 85 2 3 156 14 145 0 9 16 29 102 18 19 63 59 8 34 75 42 131 28 147 12 93 66 98 9 91 0 6 10 18 64 11 12 40 37 5 22 47 26 82 18 92 8 58 42
Family has a car
Yes 97 818 157 No 3 24 2 Till 50 26 217 76 50 to 100 28 236 33 Amount of 100 to 200 29 249 23 books that possess 200 to 500 9 74 18 + 500 8 69 9 Total students: N = 1004. mw = minimum wage
99 1 48 21 14 11 6
85
Fig gure 1 - Relative e Weight of Importance of fiv ve reasons for no scientific tr raining program ms realization in Medical Sch hools investiga ated (N=13)
2579
145 139
3051
132
3430
326
3182 2
231
245 54
14 46 11 19
5 4 3 2
283 163 218 278 257 178 182 253 124 118 107 7 138 228 8 37 73 184 4 14 45 228 8 19 95
Va alues c d e
Subtitles: S a The absence of well qualified professionals ap s b The abse bence of avail lable time of o teachers for f projects s orientation n c The absen cnce of instit tutional stim mulus d Physical and materia dal structures s scarcity e The abse eence of stude ents interes sts
Figur re 1- Represe entation of relative r weigh ht values for r five reason ns for no training researc ch programs s realiz zation in thir rteen Brazilia an medical schools s investigated. Each h column rep presents a re eason that is s identi ified by lette ers (a, b, c, d and e) and described in the legend. The T number content in each e columns s sectio on refers to the quantity y of students that classifi ied that reas son with the values ident tified by the e sectio ons colour as s shown in th he right legen nd. The total l relative wei ight is shown n above the co olumns. This s value e was obtaine ed, firstly, by the multiplic cation of the number of students by th he value that they gave to o this sp pecific reason n, and then, it i was summe ed all five results.
86
4-3 Documento 3:
MUDANAS CURRICULARES NO ENSINO MDICO BRASILEIRO: um debate crucial no contexto do PROMED
Um outro ponto de interesse do nosso estudo foi o da questo relacionada s mudanas dos currculos mdicos, sintonizadas s Diretrizes Curriculares Nacionais, quando procuramos, ento, discutir Mudanas Curriculares no Ensino Mdico Brasileiro, a partir do e no contexto do Promed Programa de Incentivos s Mudanas Curriculares para os Cursos de Medicina (promovido e patrocinado pelo MS, a partir de 2002). Para isso, alm de analisarmos documentos e relatrios, participamos de duas de suas oficinas de avaliao, realizamos entrevistas com alguns sujeitos (docentes, dirigentes de escolas mdicas, consultores, gestores de servios de sade) e pesquisamos a opinio, sobre o Promed e seus resultados. Aplicamos um questionrio para 318 alunos de seis cursos de medicina -dois cursos participantes (159 alunos) e quatro no participantes (159 alunos) do Promed-, em trs diferentes estados da federao, colhendo suas impresses a respeito das mudanas curriculares vivenciadas durante sua graduao. Com relao questo se o curso adota as Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso de medicina, observou-se, ao contrrio do que se imaginava, que 40,2% de alunos Promed e 60,3% de alunos no Promed informam que seu curso as adota, pelo menos em parte, o que pode nos indicar que outros programas de mudanas, alm do Promed, esto sendo adotados por estes cursos e sabe-se que na escola privada h maior facilidade e disposio para mudanas do que em escolas pblicas. Isso nos leva a propor uma investigao mais acurada sobre que outras iniciativas de mudanas identificadas com as Diretrizes Nacionais Curriculares esto ocorrendo em cursos de graduao da Medicina. E quais suas estratgias? Quais seus resultados? Ademais, as respostas de diversos sujeitos entrevistados nesta pesquisa podero constituir indcios para novos estudos e seguramente nos animar a buscar outras formulaes de como avanar no estabelecimento de parcerias, protocolos de cooperao sistemtica e auto-sustentvel entre gestores do SUS e as escolas mdicas, no sentido de buscar a integrao da academia com os servios de sade, o que refletir na melhor formao do mdico. Da a importncia de divulgar o presente texto, que foi aprovado em 15/01/2008 para publicao pela RBEM Revista Brasileira de Educao Mdica. 87
(CURRICULAR CHANGES IN BRAZILIAN MEDICAL EDUCATION: a crucial discussion in the context of PROMED)
Neilton Araujo de Oliveira UFT-Universidade Federal do Tocantins e IOC/Fiocruz Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz
Rosane Moreira Silva de Meirelles IOC/Fiocruz Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz
Geraldo Cunha Cury UFMG-Universidade Federal de Minas Gerais
Luiz Anastcio Alves IOC/Fiocruz Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz
Endereo: 110 sul, alameda 21, n 56-58 CEP: 77110-310 Palmas Tocantins
88
MUDANAS CURRICULARES NO ENSINO MDICO BRASILEIRO: um debate crucial no contexto do PROMED (CURRICULAR CHANGES IN BRAZILIAN MEDICAL EDUCATION: a crucial discussion in the context of PROMED)
Resumo
A educao mdica passa por modificaes na doutrina e na prtica da formao profissional, conectada contemporaneidade do mundo globalizado. No contexto do Sistema nico de Sade (SUS), aumenta o interesse de diferentes sujeitos relacionados ao ensino mdico, devido aos aspectos polticos e comunitrios e com repercusses nas mudanas nos servios de sade. Iniciativas de incentivo s mudanas curriculares em medicina, so adotadas para incrementar melhorias na formao mdica. Nesse contexto se insere o PROMED-Projeto de Incentivo a Mudanas Curriculares para os Cursos de Medicina. Com o objetivo de analisar a percepo de alunos sobre mudanas curriculares na educao mdica, ns pesquisamos seis cursos mdicos, em trs estados brasileiros, usando questionrios e entrevistas. Alguns pressupostos das Diretrizes Curriculares Nacionais no foram incrementados, entretanto, o desdobramento do PROMED possibilitou um programa ampliado de incentivos a mudanas curriculares. Mesmo tendo carter exploratrio, este estudo aponta para a necessidade de estudos prospectivos para conhecer os impactos dos incentivos s mudanas curriculares do ensino mdico, sintonizando-o, assim, com as necessidades de sade da populao.
Palavras-Chave Educao mdica, Currculo mdico, Estudantes de Medicina, Diretizes Curriclares Nacionais, Promed, SUS.
89
Abstract
Medical Education is going through doctrine and professional practice modifications connected to the contemporary global world. There is an increasing the interest in different subjects regarding medical education and changes in health services in the context of the Unique Health System (SUS). Support initiatives to the medical curricular changes are adopted to develop improvements in the medical formation. In Keeping with this, the PROMED (Program for the Encouragement of Changes in Curriculum of Medical School) was implemented. In order to analyze the students` perception about curricular changes in medical education, we surveyed six medical schools, in three Brazilian states, using questionnaires and interviews. Some of the curriculum goals have not been reached; however, PROMED gave rise to new extensive program of changes in the medical curriculum. Even having exploratory character, this work clearly indicates the necessity of prospective study in order to know the impact of PROMED in medical education, thus, fitting with the population health demands.
Key Words: Medical Education, Medical Curriculum, Medical Students, National Guidelines Curricular, Promed, SUS.
90
(CURRICULAR CHANGES IN BRAZILIAN MEDICAL EDUCATION: a crucial discussion in the context of PROMED)
INTRODUO
A educao mdica passa por modificaes de toda ordem, na doutrina e na prtica da formao profissional conectada contemporaneidade de um mundo globalizado
1
condicionada por parmetros biologicistas, humansticos e ticos, mas ultimamente tambm pelos aspectos polticos e comunitrios relacionados s mudanas nos sistemas e servios de sade, na implementao do SUS-Sistema nico de Sade2. O interesse pela transformao e mudanas na educao mdica vem aumentando, nas duas ltimas dcadas
3, 4
com o
envolvimento de educadores, pesquisadores, gestores, estudantes, profissionais e entidades da rea - como o Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM)- alm dos Ministrios da Sade (MS) e Ministrio da Educao (MEC), medida que cresceu a percepo de que sem profissionais formados com um novo perfil tornava-se muito difcil a tarefa de reorganizar modelos de ateno sade, conforme preconizado pelo SUS, identificados com os princpios de integralidade, humanizao, qualidade da ateno etc 2, 5. Tambm no mbito internacional, este tema tem merecido maior ateno
10 6, 7, 8, 9
eventos como a Segunda Conferncia de Edimburgo, o Encontro Internacional de Educao Mdica , o programa da OMS voltado para a transformao da educao mdica
11
, so
exemplos desse interesse. A adequao da formao mdica estratgia de ateno primria de sade j vinha sendo discutida a partir da Conferncia de Alma Ata 12, mas intensificou-se muito no processo de construo do SUS, o que tem levado a questionamentos, proposies e inmeros debates sobre ensino mdico, em congressos de educao mdica
13 14
, encontros de gestores
16
reunies, seminrios, conferncias nacionais de sade15 e em mltiplas teses revistas de educao mdica.
, alm de
91
A ausncia de uma poltica de recursos humanos para a sade, formulada e realizada sob a lgica da poltica pblica expressa nos princpios e diretrizes constitucionais da Seguridade Social e do SUS
17
, compe hoje, com a escassez de recursos, os dois maiores
obstculos ao desenvolvimento do SUS, a despeito de a educao na rea de sade nunca ter sido to enfatizada. No se trata mais de formar pessoal competente tecnicamente, mas profissionais que tenham vivncia sobre o acesso universal, a qualidade e humanizao na Ateno Sade, com Controle Social, o que significa dizer integrao efetiva e permanente entre formao mdica e servios de sade 18, 19. De acordo com o estudo da Cinaem - Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico, os recm-graduados em medicina no Brasil terminam o curso com apenas metade dos conhecimentos que deveriam ter e a residncia mdica passou a ser a continuidade natural da graduao 20. A quase totalidade dos mdicos que se formam ingressa na residncia mdica a fim de obter especializao sendo que, com a introduo do Programa Sade da Famlia, houve uma mudana no sistema de ateno bsica e isso exige uma formao profissional adequada para essa nova realidade 20. Mais recentemente, a partir de 2001, os Ministrios da Sade e da Educao tm formulado polticas destinadas a promover mudanas na formao e na distribuio geogrfica dos profissionais de sade: Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos da rea de Sade Medicina
21 22
; Promed-Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de

17
; VER-SUS, uma estratgia de vivncia no SUS para estudantes dos cursos de ; Plos de Educao
sade; PITS-Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade reorientao da Formao Profissional em Sade 23.
Permanente do SUS; e, j no final de 2005, o PR-SAUDE Programa Nacional de
A tabela 1 sintetiza os principais objetivos e caractersticas desses programas e projetos. Os processos de reformulao curricular, no Brasil e em outros pases, tm obedecido a diferentes diretrizes, tentando conciliar tendncias pedaggicas e polticas 24. O Ministrio da Sade tem a responsabilidade, por definio constitucional e da Lei 8080/90 - Lei Orgnica da Sade25
, de estimular e ordenar o processo da formao de
trabalhadores em sade. Para formar profissionais com o perfil que atenda s necessidades do SUS, os cursos de sade (incluindo os de medicina) precisam adequar sua abordagem pedaggica, favorecer a articulao dos conhecimentos e promover atividades prticas ao longo de todo o curso em todos os tipos de unidades de sade. As escolas mdicas brasileiras, em 2002 ofereciam 10.101 vagas anuais, das quais, mais da metade (57,4%) esto na regio Sudeste. A relao profissional/habitantes (1,6 mdico/1.000 habitantes ou 1mdico/622 hab), no mbito nacional, est de acordo com os 92
padres da OMS-Organizao Mundial de Sade, no entanto, ao se analisar a distribuio geogrfica dos profissionais (Tabela 2), h bastante desigualdade na distribuio por regio bem como, dentro de cada estado, na localizao capital e interior 17. Mesmo com a abertura de muitas novas escolas mdicas, a partir de 2000, a regio com o pior ndice (1 mdico por 1.345 habitantes) a Regio Norte 18, mesmo considerando ser esta a regio mais dependente do SUS 19 e onde mais se expandiu o Sade da Famlia, nos ltimos cinco anos. distribuio desigual da populao, nas diferentes regies brasileiras, segue-se uma tambm desigual distribuio de cursos mdicos no pas (figura 1), mas a desproporo observada, apesar de constituir aspecto que tem sido discutido de forma relevante, pelas mais diferentes instituies da rea da educao e da rea da sade, pouco implicou nas mudanas dessas polticas, persistindo a concentrao das escolas mdicas nos grandes centros urbanos, sobretudo nas Regies Sul e Sudeste. Dentre os diversos aspectos relativos inadequao da formao mdica, possivelmente o fator mais agravante diz respeito ao perfil do mdico formado: centrado no modelo biologicista e na medicalizao, que tem no hospital o centro de toda a formao mdica e, por conseguinte, a atuao profissional futura, muito em desacordo com as necessidades de sade da populao 26.
Mudanas Propostas pelo Promed
Aps diversos debates durante os anos de 2001 e 2002, inclusive audincias pblicas nos Conselhos Nacionais de Sade e Educao, o MS, OPAS e MEC, numa parceria que tinha como colaboradores a ABEM e Rede Unida, elaboraram o Promed, uma cooperao tcnica patrocinada pelo Ministrio da Sade para as escolas de graduao em medicina que se dispuseram a adotar processos de mudana nos currculos de seus cursos, com enfoque para as necessidades de sade da populao e do SUS. O Termo de Referncia do Programa, cujo lema era uma nova escola mdica para um novo sistema de sade, explicita trs eixos para o desenvolvimento das mudanas: orientao terica, abordagem pedaggica e cenrios de prtica 22. Das noventa e duas faculdades de medicina que o Brasil tinha em 2002 - formando por ano sete mil e quinhentos mdicos-, na primeira etapa de seleo apresentaram propostas de mudanas curriculares, 55 (cinqenta e cinco) escolas de medicina e a escolha final das 20 escolas (tabela 3) foi feita por uma comisso composta por docentes da educao mdica,
93
representantes dos Conselhos de Secretrios Estaduais (Conass) e de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) 22. Sendo um projeto de adeso, a grande participao das universidades significava o interesse que elas demonstravam na proposta de mudanas. Em fins de novembro de 2002, das 20 escolas de medicina selecionadas pelo Promed, dezenove oficializaram suas propostas e passaram a receber, a partir de 2003, os recursos financeiros para o desenvolvimento das atividades 22. At porque no h o entendimento de que todos os servios de sade, e no s os hospitais universitrios, so e devem ser locais de ensino
26
, o principal objetivo dos
incentivos era oferecer cooperao tcnica e/ou operacional para as escolas de graduao em medicina. A condio para isso era que as escolas deveriam se dispor a adotar processos de mudana nos currculos de seus cursos, com enfoque para as necessidades de sade da populao e do Sistema nico de Sade. O Projeto tambm previa a adoo de metodologias ativas de ensino-aprendizagem e formao geral, crtica e humanstica, alm de abrir possibilidades de capacitao em torno de temas importantes para as mudanas, como clnica ampliada de sade e forte integrao ensino-servios de sade 22. Diante do debate em torno dos inmeros fatores e das diferentes iniciativas que buscam contribuir, no contexto do SUS, para o processo de mudana no ensino mdico nos ltimos anos no Brasil, neste artigo ser apresentado, ainda que de natureza exploratria, um estudo da percepo de alunos de medicina sobre mudanas, sintonizadas com as Diretrizes Curriculares Nacionais , especialmente a partir do Promed, ressaltando que o Promed no o nico dispositivo a implementar mudanas curriculares, nem nossa pretenso avaliar a efetividade do mesmo. Como, tambm, buscamos conhecer a compreenso que outros sujeitos -incluindo gestores de servios de sade e coordenadores desse projeto-, tm a respeito do desenvolvimento do Promed e suas repercusses, no processo de mudanas curriculares, entendemos que o presente trabalho poder representar oportuna reflexo em torno dessas mudanas e uma contribuio relevante para a pertinncia desse debate.
METODOLOGIA
Entre 2006 e 2007, foram pesquisados seis cursos mdicos de trs estados, de diferentes regies brasileiras, na tentativa de um estudo piloto de anlisedas mudanas 94
curriculares relativas s Diretrizes Curriculares Nacionais, a partir do Promed, sendo dois cursos participantes e quatro cursos no participantes do Programa. Com levantamento bibliogrfico nos sites do MS (Ministrio da Sade), do MEC (Ministrio da Educao), do CFM (Conselho Federal de Medicina), PUBMED , SCIELO, revistas da rea de educao e consulta ao banco de teses da Capes, definiu-se os enfoques dessa anlise. A partir das questes centrais da mudana curricular e das principais dificuldades apontadas em oficinas nacionais de avaliao pelos cursos de medicina, envolvidos no Promed, foi aplicado um questionrio para 318 estudantes do internato de seis escolas mdicas, em sua grande maioria alunos do ltimo ano do curso mdico, selecionadas em trs diferentes estados brasileiros, sendo 159 alunos de cursos Promed e 159 alunos de cursos que no aderiram ao Programa. Nos seis cursos mdicos estudados, os concluintes totalizavam 724 alunos, tendo-se obtido 43,92% (318 alunos) questionrios respondidos, sendo que nos dois cursos Promed, do total de 198 concluintes, obteve-se 159 questionrios respondidos (80,30% desses alunos), enquanto nos cursos no Promed, do total de 526 concluintes, 159 responderam ao questionrio, representando 30,23% dos alunos destes cursos. Na seqncia, verificamos as respostas nossa da pesquisa, nesses dois grupos de alunos, e sua pertinncia com o debate em torno da adoo das Diretrizes Curriculares Nacionais, analisando as respostas em sete categorias: 1- Processos de Mudanas Curriculares; 2- Concepo e Enfoque Pedaggico; 3- Estrutura e Condies Materiais do Curso; 4- Programas e/ou Atividades de Pesquisas Cientficas; 5- Integrao Ensino-Servios de Sade-Comunidade; 6- Resultado Final da Formao Mdica; 7- Avaliao e Regulao do Ensino Mdico. Na anlise dos dados quantitativos foi realizada a distribuio da freqncia absoluta e percentual dos parmetros pesquisados. Para melhor compreender esses achados, foi realizada uma entrevista semi-estruturada com gestores de escolas mdicas, docentes, alunos, gestores de servios de sade, consultores, alm de componentes da direo e coordenao do programa, com pelo menos um representante de cada um desses grupos, num total de vinte e trs sujeitos, todos participantes do Promed, na busca de indcios das principais dificuldades encontradas pelas instituies envolvidas nesse programa. A observao participante foi utilizada como mais uma via de acesso realidade investigada e refletindo a riqueza metodolgica que articular as falas dos sujeitos com as situaes concretas em que vivem 27. entretanto, diante da existncia de vrios aspectos e um substrato comum de identidade entre nossa prtica cotidiana de trabalho e esta nossa investigao, o que torna essa relao ...solidariamente imbricada e comprometida, sentimonos impelidos a fazer uma advertncia preventiva repetindo Lvi-Strauss (1975): Numa 95
cincia, onde o observador da mesma natureza que o objeto, o observador, ele mesmo, uma parte de sua observao 28. Muitas das entrevistas foram realizadas por ocasio de duas das oficinas de avaliao do Promed, durante encontros e congressos da ABEM, tendo como foco os diferentes parmetros propostos pelas Diretrizes Curriculares Nacionais, sendo, por conseguinte, estes os critrios para seleo das falas de diferentes sujeitos, escolhidas para ilustrarem nossa reflexo. Dentre as diversas variveis estudadas, nas entrevistas, as respostas dos diferentes sujeitos foram submetidas anlise de contedo
29
, tendo sido priorizadas aquelas mais
relacionadas integrao ensino, servios de sade e participao comunitria. Todos os sujeitos que participaram do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e o projeto de pesquisa obteve aprovao do Comit de tica e Pesquisa do IOC-Fiocruz (Parecer 302-06).
RESULTADOS
Os dados scio-econmicos dos alunos pesquisados (N= 318) so mostrados na tabela 4. Mais de 50% dos alunos, em todos os cursos, apresentam idade entre 23 e 25 anos e em relao ao sexo, em dois dos seis cursos predominam as mulheres. Quanto ao estado civil, um curso apresenta 78% de estudantes solteiros, enquanto outro curso tem 84% e os demais apresentam 89% ou mais de alunos solteiros. Sobre o item cor, auto-definida por cada um dos respondentes, somou-se os valores das respostas branca e parda (por serem as usualmente predominantes na realidade brasileira) e nota-se que cerca de 90% dos alunos se enquadram nesta categoria; no quesito renda familiar mensal, com exceo em um dos cursos, em todos os demais os alunos apresentam 80% de respostas referindo renda familiar mensal com mais de 15 salrios mnimos e mais da metade dos alunos refere renda em mdia acima de 20 salrios mnimos. Os alunos cujos pais tm curso superior e/ou ps-graduao superam os 60%, em todos os cursos e, em trs cursos, esse percentual chega a mais de 70%. Em metade dos cursos, de 69% a 75% dos alunos possuem computador e, na outra metade dos cursos, esse percentual ultrapassa 90%. Os resultados obtidos, destacando-se diferentes aspectos, encontram-se sintetizados na tabela 5.
96
Era de se esperar maior percentual de respostas positivas nos cursos Promed, com relao questo se o curso adota as Diretrizes Curriculares Nacionais, porm observa-se o contrrio: 40,2% de alunos Promed e 60,3% de alunos no Promed dizem que seu curso as adota, pelo menos em parte. Isto pode significar que estes cursos possivelmente implantaram outros programas de mudanas, confirmando que, alm do Promed, outras iniciativas de mudanas identificadas com as Diretrizes Nacionais Curriculares esto ocorrendo em cursos de graduao da Medicina. O fato de um curso ser de uma universidade nova, por exemplo como o caso de dois dos cursos no Promed pesquisados -, seguramente ter importncia, uma vez que, provavelmente ali, foi adotado um currculo j identificado com as Diretrizes Nacionais Curriculares. Segundo os alunos, somente em cerca de 13%, nos cursos Promed, e em torno de 20%, nos cursos no Promed, se discute a poltica de sade durante todo o curso, desde o primeiro ano, e a predominncia de alunos que pretendem ser especialistas, ao contrrio do que se esperava, maior em cursos Promed (75,9%), do que em cursos no Promed (68,7%). S uma minoria -cerca de um quarto dos alunos-, tanto dos cursos Promed como nos cursos no Promed-, pretende trabalhar em Sade Pblica. Por outro lado, 63,5% dos alunos Promed e 65,4% dos alunos no Promed tendem a escolher, concomitantemente, vnculos pblicos e privados para atuarem, quando formados. Na anlise das diferentes respostas dos alunos, constatou-se, nessas escolas pesquisadas, que os estudantes apresentam opinies bastante diversas, tanto na comparao de cursos Promed com cursos no participantes do Promed, quanto na comparao de cursos participantes do Promed entre si, ou no participantes do Promed entre si. Assim, pode-se pensar que muitos outros fatores esto contribuindo para influenciar o processo de mudanas na educao mdica, como para a definio do perfil e da qualificao do mdico. Com o propsito de conhecer mais o que pensavam os sujeitos envolvidos no Promed e avaliar melhor alguns pontos verificados na pesquisa quantitativa, nas entrevistas com alguns deles, quando se perguntou aos alunos voc j decidiu onde trabalhar, depois de formado? E por qu?, a resposta de um desses alunos foi: Olha, hoje muito difcil comear uma carreira... quando entrei na faculdade no sabia direito o que fazer, mas j sei que quero ser sanitarista. Eu quero estar inserido no SUS tambm para fazer uma medicina mais ampla, socializada. Ao mesmo tempo, outro estudante respondeu: A gente tem pouca orientao, durante o nosso curso, sobre as condies para exercer a medicina (...) o mdico virou um assalariado e com poucas chances de escolher; qualquer
97
lugar hoje muito complicado e o que sobra quase s servio pblico ou atender plano de sade. Nesse caso em particular, esses dois estudantes apresentam concepes to dspares embora sejam alunos da mesma escola e estejam envolvidos pelo mesmo ambiente acadmico, bem como submetidos aos mesmos processos educacionais e ao mesmo currculo, o que nos leva a supor, como dito antes, que existe um conjunto de fatores que esto e vo influenciar o processo de mudana na educao mdica, bem como a compreenso e resposta dos estudantes. Isso, por um lado, refora a idia de complexidade da formao mdica e de seu processo de mudana e, por outro lado, d a impresso de que, ainda, muito pouco conhecido o resultado das diferentes propostas de mudanas relacionadas ao ensino mdico, o que carece ser melhor estudado, avaliado e difundido. Em virtude da mudana no Governo Federal, em 2003, novas polticas entraram na agenda do MS com maior prioridade. Embora os princpios dessas polticas no representassem conflitos com os do Promed
22,
aps trs anos de desenvolvimento dos
dezenove projetos do Promed, poucas tm sido as oportunidades de interao das escolas envolvidas, e a profundidade e relevncia das mudanas diferem bastante entre as instituies participantes do programa, segundo avaliaes individuais em boa parte das instituies
22
Essa constatao tambm confirmada nas trs oportunidades em que o Promed foi alvo de discusso coletiva: a oficina no Congresso da Rede Unida em Belo Horizonte 30, em meados de 2005, o Seminrio de Avaliao do Promed, realizado pelo Ministrio da Sade, em setembro de 2005, na cidade do Rio de janeiro 31, e outra Oficina Nacional, no 43 Congresso Brasileiro da ABEM, realizado em Natal-RN, em outubro de 2005, onde participaram ao menos um docente, um discente e um gestor de cada projeto 32. No Seminrio de avaliao do Promed, no Rio de Janeiro
31
, com participao de
grande representatividade de todos os segmentos envolvidos no programa, parece que o consenso de maior importncia o de que a faltou acompanhamento e avaliao, por parte do Ministrio da Sade, considerado, tambm, fator fundamental para o fraco desempenho dos projetos. Observa-se assim, que, embora estivesse determinada na portaria conjunta MEC-MS n 610/2002 33, a Comisso Nacional de Acompanhamento do Promed no foi efetivada 31. Nas diferentes oportunidades de discusso do Promed, portanto, aliada uma ao dirigida maior motivao, sensibilizao e envolvimento de docentes 31, foi uma constante a proposta de se organizar um modelo de acompanhamento, avaliao e apoio ao programa. Seguramente, essa medida seria vlida para qualquer iniciativa de induo e/ou adoo das
98
Diretrizes Curriculares Nacionais sendo, isto, confirmado e ressaltado pelos sujeitos entrevistados nesse trabalho: ...uma avaliao indutora e fomentadora... (Docente). A integrao ensino-servio tambm foi ponto crtico, conforme os entrevistados. Mesmo ao ressaltar alguns resultados importantes alcanados pelas escolas, o destaque maior era para as principais dificuldades enfrentadas, dentre as quais: ...a pouca sensibilidade dos docentes para as mudanas (dirigentes e consultores); pouco avano na integrao escola-servios, com dirigentes de escolas dizendo o mdico do servio no est em condies de ensinar; outras escolas, que trabalham com Aprendizagem Baseada em Problemas-ABP (ou PBL-Problem Based Learning, em ingls), ...algumas no possuem sequer um profissional de sade coletiva para colaborar na elaborao dos problemas (consultor do projeto); ... os recursos financeiros, em algumas escolas, foram priorizados apenas para a contratao de consultores e pacotes de PBL... (dirigente recente de escola mdica); ...a IDA-Integrao Docente-Assistencial ainda somente um discurso em vrias escolas (gestor de servio de sade); as mudanas de cenrio de ensino do hospital para a rede, encontram resistncias de toda ordem e muitos desses problemas nem sequer so discutidos (membro da direo do Promed); a falta de acompanhamento por parte do MS foi um fator fundamental para o pouco xito do programa e, embora estivesse determinada por portaria conjunta MEC/MS, a Comisso Nacional de Acompanhamento do Promed no foi levada a efeito.... (Esta questo obteve um amplo consenso entre os diferentes sujeitos entrevistados). Bastante discutvel, o fato de se falar muito em avanos nas escolas mdicas, quando nenhuma delas colocou as implicaes desses avanos para os servios de sade. um problema tico srio, a transformao da escola ser vista como possvel de ser feita de forma isolada do servio de sade (consultor do Promed). A simples utilizao da rede de servios de sade insuficiente e incoerente com a transformao, pois trabalha apenas na tica do quantitativo e no da resoluo e da qualidade do atendimento (gestor de servio de sade).
Essas manifestaes, em alguns pontos contraditrias e conflitantes, em parte guardam relao com o que apontara anteriormente o relatrio de avaliao do Promed
31
e, de certa
forma, expressam a imagem de mosaico que, ainda, predomina no complexo processo de mudanas (curriculares e outras) da educao mdica. 99
De fato, um sinuoso e intenso movimento de construo de consenso tem sido verificado na grande quantidade de estudos, autores e proposies, com diferentes evidncias cientficas, concordando com a avaliao de que h um processo contnuo de mudanas na educao mdica, intensificados nas duas ltimas dcadas, mas que precisa ser ampliado e consolidado por dentro do sistema e servios de sade, em sintonia com a regionalidade estrutural e epidemiolgica, e comprometido com as necessidades e prioridades sanitrias da populao. Por outro lado, a interao com aes de promoo da sade, participao socialcomunitria, vigilncia em sade etc, em articulao com a gesto local do sistema de sade, que pode representar importante estratgia de formao em sade integral, na lgica proposta pelo SUS, foi muito enfatizada no discurso de todos, ao observarem que ...a relao ensinoservio ficou muito na ptica das escolas; faltou a presena do gestor da sade no Promed... (consultor). Por isso mesmo, provavelmente, essa questo tenha sido modificada no novo programa de ampliao do incentivo s mudanas curriculares (Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade-Pr-Sade), anunciado e lanado pelo MS, ainda no final de 2005, sendo consenso a importncia de se montar, concomitantemente, um modelo de apoio, acompanhamento e avaliao 23.
DISCUSSO
A anlise da formao do mdico relevante pela importncia desse profissional no sistema de sade e na sociedade, mas, sobretudo, pela sua insero crescente nas equipes multidisciplinares, amplamente multiplicadas nos ltimos anos pela estratgia Sade da Famlia. Segundo Pierantoni et al
34
, consensual a incapacidade de adequao das
instituies formadoras velocidade com que so demandados novos perfis profissionais, tanto no referencial para atuao tcnica especfica quanto na introduo de concepes pedaggicas que desenvolvam habilidades para apreenso e aplicao crtica dessas novas tcnicas. Observa-se que o Promed constitui um dos diversos e diferentes dispositivos de induo de mudanas curriculares, na medida em que nos diversos cursos mdicos, essas mudanas iniciaram ainda no comeo dos anos 90 e cujas discusses foram estimuladas por 100
diferentes iniciativas e projetos
35
. Por outro lado, as mudanas parecem ocorrer numa
velocidade muito menor do que a expectativa dos servios de sade e as necessidades de sade da populao. As Escolas Mdicas possuem diferentes histrias e variados contextos em educao mdica; em algumas, as mudanas se iniciaram ainda no comeo dos anos 90, cujas discusses foram estimuladas pelo Projeto UNI 35 e outras aes indutoras de mudanas foram capitaneadas pelo processo de construo do SUS, entretanto, foi o Promed que, em 2002, retomou o processo de discusso do Curso de Medicina em vrias instituies no contexto das Diretrizes Curriculares Nacionais. As concepes de medicina e os objetivos da formao mdica parecem ter diferenas para cada uma das disciplinas e reas da educao mdica, o que prejudica o dilogo, e que seria superado com a criao de um dilogo interdisciplinar que representaria uma maior integrao teoria-prtica, s possvel numa integrao ensino-servios de sade. O mdico, para lidar com a dualidade representada pela tecnificao da prtica mdica e o aumento crescente do agravo de problemas bsicos de sade da populao, deve estar apto a questionar seu papel diante de duas vertentes e a atuar na melhoria da qualidade de vida e de reduzir os nveis de adoecer. Nesse sentido a reformulao curricular nessa direo tem seus limites e resistncias 36. Uma delas seria a preparao de professores identificados e comprometidos com o processo de mudanas. Segundo Abreu Neto et al 37, em qualquer iniciativa de reformulao curricular, a capacitao docente considerada fundamental para o sucesso do processo de implementao e sustentao das mudanas. Professores resistentes e indiferentes s mudanas dificultam o trabalho de reformulao curricular. E se ainda prepara-se profissionais de sade distanciados da realidade dos servios de sade e pouco comprometidos, at por desconhecimento, com o processo pelo qual est passando o modelo de ateno sade, avaliao e transformao passaram a ser temas prioritrios e de interesse de diferentes instituies, tanto da rea acadmica como do setor de servios 35. Embora a interao de aes de promoo da sade, participao social-comunitria, vigilncia em sade etc, em articulao com a gesto local do sistema de sade representam importantes estratgias de formao em sade integral, na lgica proposta pelo SUS, quando se analisa as respostas dos alunos, nesta pesquisa, e seus depoimentos sobre a relao e participao das organizaes comunitrias e populares (na integrao ensino-servios de sade), esta praticamente inexistente, o que pode significar que a importncia da sociedade e suas instncias para o ensino mdico , por enquanto, uma realidade muito distante. 101
Carecendo de uma anlise mais aprofundada, e de outras questes que pudessem ser formuladas ao conjunto de alunos dos cursos mdicos -para melhor compreender as possveis causas das diferenas observadas nas respostas do presente trabalho-, h uma tendncia a considerar de pouco significado o curso mdico ser participante ou no do Promed. Pelo que se viu no grupo de cursos analisados, mesmo em temas que importa muito ao Sistema nico de Sade, como a qualidade do ensino e do trabalho desses mdicos quando formados, a relao ensino/servios de sade e o acesso aos cursos de medicina 38, o Promed no pode ser considerado como influncia decisiva para os resultados, de acordo com as respostas verificadas. Ainda que, considerando somente os cursos no participantes do Promed, estes apresentam diferenas entre si, o que era de se esperar em funo de diversos outros fatores no pesquisados, como tempo de existncia do curso, natureza jurdica, localizao do curso em cidades menores etc, e mesmo a existncia de outras iniciativas de mudanas visando implantao das Diretrizes Curriculares Nacionais. No entanto, essa e outras propostas de mudana, reforam o entendimento de que, no Brasil, ultimamente, nenhuma outra palavra tem sido to associada educao mdica como a palavra mudana
39
. Alm do mais, mesmo considerando que o Promed no foi totalmente
implantado - sendo isso um certo consenso observado atravs das entrevistas feitas com docentes, dirigentes de escolas mdicas e consultores do Promed -, observa-se que a discusso sobre mudanas curriculares e o debate por ele desencadeado, alm de produzir uma srie de repercusses para dentro de cada escola 31 que precisam ser melhor investigadas, possibilitou um desdobramento importante, sintetizado na criao do Pr-Sade 40. Enquanto as universidades, segundo Chau
41
, correspondem exatamente ao perfil da
sociedade atual, pelas diversas formas de violncia que se fazem presentes dentro delas (desigualdades, favorecimentos, reforo de privilgios, burocracia, submisso aos padres de produtividade neoliberais, silncio diante da privatizao do que pblico...), reafirmando sua tradio de autonomia, elas, na maioria dos casos, seguem sua lgica prpria, o que, certamente, tem dificultado uma maior aproximao entre as IES e a sociedade, na discusso e encaminhamentos sobre a formao de profissionais de sade, sobretudo a formao do mdico 31. A universidade, de modo geral, tende a sofisticar seus servios, enfatizando o ensino e a pesquisa, em detrimento da ateno individual e comunitria. Barbosa et al
42
defende que
no se pode ensinar adequadamente medicina, e muito menos educar o mdico, sem contar com um razovel servio de sade, porm os servios, por outro lado, em suas obrigaes assistenciais, tendem a se fecharem em si mesmos e cair numa rotina tradicional, chegando102
se, ento, a uma continuada dissociao entre os servios de educao e os servios de sade e vice-versa. Dentre as dificuldades que ainda representam obstculos a serem superados, algumas significam importantes desafios ao desenvolvimento e aprimoramento desse processo de mudanas: a pouca tradio da direo de escolas mdicas na elaborao e gesto de projetos inovadores; o estabelecimento de parcerias inter-institucionais e trans-setoriais; a reorientao da misso dos cursos de medicina para formar profissionais identificados com as necessidades da populao; o maior entrosamento entre o mundo do ensino e a realidade dos servios, numa integrao cotidiana e crescente entre ensino/servios de sade/comunidade; um continuado intercmbio entre as diferentes experincias exitosas, como forma de contribuio e acelerao de incorporao de mudanas 31. Alm do mais, falta um diagnstico que expresse a viso de conjunto dos gestores, educadores e trabalhadores da sade, tratando a questo de recursos humanos para a sade (incluindo o mdico), de forma coerente e articulada, e em mbito nacional 17. No pas, os cursos de medicina esto localizados em pouco mais de uma centena de municpios e, portanto, se ocorresse uma efetiva integrao e articulao de gestores municipais de sade e as escolas mdicas de seus respectivos municpios, seguramente isso possibilitaria uma maior acelerao no processo de mudanas, adequando melhor a formao e a correspondente utilizao desses mdicos nos sistemas locais e regionais de sade. A colaborao entre servios, centros de pesquisa e universidades, associada dupla militncia do quadro de pesquisadores dos centros de pesquisa, possibilita real colaborao e complementaridade entre ambos os tipos de instituies
43
. Ressalte-se que este aspecto
constitui um desafio fundamental na formao de pessoal para a sade, no contexto do SUS, e praticamente no foi abordado nos diferentes momentos e oportunidades de
discusso/avaliao do Promed e no consta entre seus resultados mais positivos, nem foi abordado nesta nossa pesquisa. Assim, este campo continua em aberto e para seu estudo seria muito interessante associar mais aspectos relacionados viso dos alunos, sobre esse dinmico processo de mudana da formao mdica. Verificando-se os pontos centrais que constituem desafios, e tambm que representam perspectivas a serem consideradas para a continuidade e aprofundamento dessa discusso, diferentes aspectos ressaltados nos resultados deste trabalho podem suscitar outras contribuies para ampliar e acelerar o debate em torno dessa mudana na formao mdica. Mesmo o Promed representando tentativa oportuna e estratgica de discusso e adoo de mudanas na graduao de medicina e que desdobrou-se em outra iniciativa mais ampla de 103
mudanas (o Pr-Sade), h necessidade de estudos para conhecer o impacto dessas mudanas na graduao do mdico brasileiro, sintonizadas com as Diretrizes Curriculares Nacionais e voltadas para as necessidades de sade da populao. Esse pensamento deve nortear tambm qualquer iniciativa de avaliar outras propostas de incentivos a mudanas curriculares, que vm se passando nos cursos e escolas de medicina, mesmo sabendo que, de incio, o interesse pela proposta de mudana se deu, e ainda se d, muito em funo do incentivo financeiro correspondente. A importncia da proposta do Promed e sua potencialidade de promover transformaes, como de qualquer outro dispositivo com essa pretenso, exigem uma ateno e cuidados bastante detalhados, quanto sua estruturao, seus resultados e seus desdobramentos, que pudessem ser observados num processo contnuo de avaliao e acompanhamento. As iniciativas direcionadas para a mudana, tendo por base as Diretrizes Curriculares Nacionais, aumentadas em volume e em diferentes regies, ainda carecem, contudo, segundo nossos levantamentos e respostas dos alunos nossa pesquisa, de mais envolvimento dos docentes e dos discentes, sendo que estes, pelas suas respostas, tm dificuldade de reconhecer resultados significativos nessas iniciativas.
CONCLUSO
Parece evidente um contra-passo entre a nfase dada pela maioria das escolas mdicas pesquisadas e o perfil do mdico que os servios de sade e a comunidade precisam. Apesar de estar ampliando o nmero de cursos mdicos que tm discutido mudanas, somente uma pequena minoria desses cursos tem implantado disciplina e/ou programas de iniciao cientfica, bem como promovido a participao comunitria/popular, duas questes absolutamente fundamentais para a formao mdica, no atual contexto do sistema de sade. Se, por um lado, existem experincias inovadoras desde a dcada de 60 (UnB, USP, UFMG), espalhadas em diferentes regies do territrio brasileiro, que representam perspectivas promissoras de efetiva modificao do quadro de ensino-aprendizagem e de maior adequao s necessidades dos servios e sistemas de sade, da formao/qualificao dos profissionais de sade, em geral, e do mdico em especial, por outro lado, dirigentes dos servios de sade (especialmente os do nvel local) e responsveis pelas instituies de ensino 104
mdico, precisam em conjunto criar condies concretas de exerccios e prticas promotoras dessa mudana. Uma medida imediata, diante desse contexto, o estabelecimento de parcerias, protocolos de cooperao sistemtica e auto-sustentvel entre gestores do SUS e as escolas mdicas no sentido de buscar a integrao da academia com os servios de sade, visando formao de profissionais adequados e qualificados para atender s necessidades de sade da populao brasileira. H condies concretas, vontades, oportunidades e recursos para estas propostas se viabilizarem.
Contribuio de cada um dos autores na realizao e produo do presente trabalho:
1-
Neilton Araujo de Oliveira Levantamento bibliogrfico e documental, trabalho de campo (questionrios, entrevistas, observao participante), elaborao da proposta bsica do texto, tabulao e anlise de dados, discusso dos resultados, reviso compartilhada e redao do texto final.
2-
Rosane Moreira Silva de Meirelles Colaborou na discusso dos resultados e na redao do texto.
34-
Geraldo Cunha Cury Colaborou na redao do texto. Luiz Anastcio Alves Colaborao no levantamento bibliogrfico,
aprimoramento e aprovao do desenho do trabalho, discusso dos resultados, reviso compartilhada, redao do texto final.
Conflitos de interesse: nenhum
105
REFERNCIAS
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2 3
4 5
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108
Tabela 1 Principais Objetivos e Caractersticas dos Projetos / Programas de incentivos a mudanas na educao mdica no Brasil 2001-2005
Projeto/ Programa Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos da Sade Pblico Os 14 cursos da rea da Sade Objetivo - Caractersticas -Articulao entre Educao Superior e Sistemas de Sade, objetivando formao geral e especfica dos egressos/profissionais, com nfase na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, indicando competncias comuns gerais para esse perfil de formao. -Conceitos de sade, princpios e diretrizes do SUS como elementos fundamentais dessa articulao. -Indicar tpicos ou campos de estudos de ensino-aprendizagem, com ampla liberdade para a integralizao curricular. -Levar os alunos dos cursos da sade a aprender a aprender que engloba aprender a ser, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a conhecer. -Construir perfil acadmico e profissional com competncias, habilidades e contedos contemporneos -Capacitar alunos/profissionais para atuarem com qualidade e resolutividade no SUS. -Oferecer cooperao tcnica e/ou operacional para as escolas de graduao em medicina que se dispuseram a adotar processos de mudana nos currculos de seus cursos, com enfoque para as necessidades de sade da populao e do Sistema nico de Sade. -Programar estgios nos hospitais universitrios e em toda a rede de servios e atividades extra-classe contemplando os principais problemas de sade da populao. -Capacitar melhor os estudantes de medicina para atender aos principais problemas de sade da populao, de acordo com a nova realidade de funcionamento do SUS, sendo necessrio, para isso que os cursos de medicina possibilitassem a formao de mdicos com competncia geral, essencial para a ampliao de programas de ateno bsica como o Programa Sade da Famlia (PSF). -Aproximao da poltica de sade com a formao acadmica, onde estudantes de graduao vo conhecer de perto, em cidades de todas as regies do pas, o funcionamento do Sistema nico de Sade de maneira integral - gesto do setor, organizao e prticas de ateno sade, formao e desenvolvimento profissional, participao popular e controle social. -Familiarizem com o SUS, seus problemas, peculiaridades e avanos. -Participao ativa da direo das diferentes entidades estudantis da rea da sade na construo da vivncia, desde seu desenho e negociao com os municpios at o processo de inscrio dos estudantes. -Incentivo tcnico, pedaggico e financeiro para fixao de mdicos e enfermeiros no Programa Sade da Famlia, em pequenos municpios brasileiros, onde no existe mdico. -Interiorizao de profissionais de sade. -Articulao de Instituies de ensino e Servios de sade, para acompanhamento e capacitao desses profissionais.
Promed Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina
Escolas e Cursos de graduao em medicina
Ver-SUS
Alunos de graduao de vrios cursos da rea de sade
PITS Programa de Interiorizao dos Trabalho em Sade
Profissionais de medicina e enfermagem
109
Plos de Educao Permanente SUS
-Articulao interinstitucional, em um territrio, entre gestores federais, estaduais e municipais do SUS, universidades e instituies de ensino com cursos na rea da sade, incluindo principalmente suas reas clnicas e de sade coletiva; centros formadores, escolas de sade pblica, ncleos de sade coletiva, hospitais universitrios; estudantes da rea de sade, trabalhadores de sade; Conselhos Municipais e Estaduais de Sade; movimentos estudantis e sociais que trabalham com sade, fortalecendo compromissos com o SUS. -Discutir e implementar projetos de mudana do ensino formal e da educao permanente dos trabalhadores de sade. -Prope a adoo da educao permanente como a estratgia fundamental para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor da sade. -Prope ainda que formao e desenvolvimento devem ser feitos de modo descentralizado, ascendente, transdisciplinar e devem propiciar a democratizao institucional. Escolas e cursos de medicina, enfermagem e odontologia -Incentivar transformaes de processo de formao, gerao de conhecimentos e prestao de servios de sade populao, para abordagem integral do processo de sade-doena. Reorientar o processo de formao em medicina, enfermagem e odontologia, de modo a oferecer sociedade profissionais habilitados para responder s necessidades da populao brasileira e operacionalizao do SUS. -Aproximao entre a formao de graduao em sade no pas e as necessidades da ateno bsica sade, que se traduzem no Brasil, pela estratgia de Sade da Famlia. -Estabelecer mecanismos de cooperao entre os gestores do SUS e as escolas de medicina, enfermagem e odontologia, com vistas melhoria da qualidade e resolutividade da ateno sade prestada ao cidado, bem como a integrao da rede pblica de servios de sade e formao dos profissionais na graduao e na educao permanente.
Pr-SADE
Tabela preparada com dados e informaes das Fontes: MS 2005/06, MEC 2005/06
110
Tabela 2 - relao mdico/habitantes e percentuais de mdicos ativos e de populao (capital e interior) por grande regio
BRASIL. Maio, 2003
Relao % Mdicos Ativos % Populao REGIO Md/Hab Total Capital Interior Total Capital Interior Norte 1/1.345 3,6 62,1 37,9 7,7 30 70 Nordeste 1/1.063 16,4 66,8 31,1 28,0 21 79 Centro-Oeste 1/640 6,7 68,9 31,1 6,9 37 63 Sudeste 1/640 58,4 46,4 53,6 42,7 26 74 Sul 1/455 14,9 35,9 64,1 14,7 13 87 Brasil 1/622 100 50,1 49,9 100 20 80 Tabela preparada a partir de dados das fontes IBGE (2003) e CFM (2003)
111
Tabela 3 Escolas mdicas selecionadas para participarem do Promed, 2002. E S C O L A S S E L E C I O N A D A S Universidade Federal Instituio Estadual / Municipal Instituio Privada
Gois (UFG) Pernambuco (UFPE) Cear (UFC) Roraima (UFRR) So Paulo (USP) Minas Gerais (UFMG) Fluminense (UFF) Juiz de Fora (UFJF) R.Grande do Sul (UFRGS) Santa Catarina (UFSC) Fd. Univ. de Pernambuco (UPE) U. de Ribeiro Preto (UNAERP) U. Estadual de Campinas (UNICAMP) U. Est. Paulista Jlio Mesquita Filho (UNESP) U. Est. de Montes Claros (UNIMONTES) Fd. Educ. Serra dos rgos (FESO) U. Est. de Londrina (UEL) Fac. Medicina Marlia (FAMEMA) Pontif. Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP) Pontif. Universidade Catlica do Rio G. do Sul (PUCRS)
Tabela preparada a partir de informaes do MS (Agncia Sade/MS) - 25/11/2002
112
Tabela 4 Perfil scio-econmico dos alunos (6 ano mdico) pesquisados - (%) Brasil 2006-2007
item IES Parmetro
20 a 22 8 8 9 15 23 a 25 67 63 59 52 69 + de 25 25 29 32 33 31 Masc. 42 54 54 44 58 SEXO Fem. 58 46 46 56 42 Solt. 92 92 84 78 89 Estado Civil Casado 8 8 15 22 11 Outro 0 0 1 0 0 Negra 0 0 4 11 3 Parda 27 25 48 30 22 COR Amarela 3 0 3 0 3 Branca 70 71 44 59 67 Outra 0 4 1 0 5 At 5 0 4 0 4 0 RENDA FAMILIAR + de 5 a 10 3 17 7 4 3 MENSAL +de 10 a 15 4 29 11 15 6 (em Sal. +de 15 a 20 17 21 28 18 22 Mnimo) + de 20 76 29 54 59 69 1. G 3 12 5 26 17 2. G 10 8 25 15 17 3. G 44 47 46 33 30 PAI Ps G 43 33 24 26 36 Escolaridade 1. G 0 4 0 11 11 2. G 18 25 31 22 25 ME 3. G 60 38 46 37 36 Ps G 22 33 23 30 28 Sim 94 75 90 74 69 Computador em casa No 6 25 10 26 31 Total de alunos (N) = 318 . (*) Os cursos 3 e 6 so participantes do Promed. Tabela preparada a partir de dados/respostas aos questionrios aplicados IDADE (anos) 7 62 31 51 49 90 9 1 4 44 3 49 0 0 1 9 40 50 1 24 35 40 3 21 41 35 96 4 Curso 1 n=72 Curso 2 n=24 Curso 3 (*) n=91 Curso 4 n=27 Curso 5 n=36 Curso 6 (*) n=68
113
Tabela 5 Respostas consolidadas dos alunos do 6 ano mdico ao questionrio de pesquisa

QUESTES / RESPOSTAS Alunos Promed N=159 Alunos no Promed N=159
n
Voc conhece o PROMED Programa de Incentivos a Mudanas Curriculares em Medicina? Sim, j ouvi falar alguma coisa Sim, o meu Curso est participando, mas no conheo o resultado Sim, meu Curso est participando e os resultados so positivos Sim, o meu Curso est participando, e os resultados so negativos E- Eu no conheo Voc tem conhecimento ou considera que durante seu curso mdico houve alguma mudana na sua faculdade com vistas melhoria da sua formao? Sim e foi significativa tanto na questo curricular como pedaggica Sim e teve pouco resultado na melhoria do meu curso Sim, mas ficou s na teoria, sem nenhum resultado prtico No ocorreu tentativa ou medida de mudana durante o meu curso No sei O currculo do seu curso adota as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, institudas pela Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao -Resoluo n. 4, de 7 de novembro de 2001-, a serem observadas na organizao curricular das Instituies de Educao Superior do Pas? A maior parte delas Somente uma parte No adota a resoluo No sei Outro Seu curso discute a poltica de sade e a relao formao/servios de sade? Durante todo o curso, desde o primeiro ano Esporadicamente durante uma ou outra disciplina Somente no ltimo ano S discute nos congressos, ficando a cargo dos alunos Outro ................. O seu curso mdico utiliza quais cenrios como locais de prtica para ensino e estgios? Unidades bsicas de sade e hospitais do SUS, seguindo preceitos de regionalizao e hierarquizao de aes, de referncia e c/referncia Hospital, servios ambulat. da sua Instit., sem referncia e c/referncia Somente hospitais de especialidades No existe sistematizao definida Outro O seu curso mdico procura estabelecer relao e participao comunitria, envolvendo instituies populares? Regularmente, existindo articulao ensino/problemas comunitrios promovida eventualmente em problemas focais, dependendo da disciplina ou docente Somente quando a comunidade procura No promovida nem procura promover Outro Considerando as diversas tipologias de mdico, ao final do seu curso, voc pretende ser com maior nfase que tipo de mdico? Mdico generalista Mdico especialista Pesquisador Docente Pesquisador-Docente
36 49 32 24 18
%
22,7 30,8 20,1 15,1 11.3
n
31 8 0 4 116
%
19,5 5,0 0 2,5 73,0
30 61 52 14 2
18,9 38,4 32,7 8,8 1,2
73 57 17 8 4
45,9 35,9 10,7 5,0 2,5
36 28 5 82 8
22,7 17,6 3,1 51,6 5,0
76 20 4 57 2
47,8 12,6 2,5 35,9 1,2
21 98 3 33 4
13,2 61,6 1,9 20,8 2,5
33 105 2 12 7
20,8 66,0 1,2 7,6 4,4
89 54 8 5 3
56,0 34,0 5,0 3,1 1,9
108 37 8 5 1
68,0 23,3 5,0 3,1 0,6
30 94 18 13 4
18,9 59,1 11,3 8,2 2,5
76 55 6 18 4
47,8 34,6 3,8 11,3 2,5
22 122 4 6 5
13,8 76,8 2,5 3,8 3,1
40 103 6 3 7
25,1 64,8 3,8 1,9 4,4
114
Seu curso tem como objetivo principal formar o mdico, em nvel de graduao, PARA? Exerccio imediato e integral da medicina nos aspectos preventivo, curativo, clnico geral e cirrgico, pesquisa e articulao comunitria Exerccio geral da medicina, imediatamente, e obrigatoriamente buscar especializao -residncia ou outra formao complementar Atuar na ateno bsica de sade imediatamente, mas buscar formao complementar Buscar obrigatoriamente, imediata formao complementar No sei Concluda sua graduao, voc gostaria e comearia a trabalhar em que rea Servio geral de sade, como o PSF-Programa Sade da Famlia Servios especializados em Clnica Servios especializados em Cirurgia Servio geral de sade em articulao c/ ensino e pesquisa cientfica Outro Na sua atuao como mdico, que tipo de servio/vnculo voc tende a escolher? Em servios pblicos de assistncia mdica Em servios pblicos de gesto e administrao de sade Em servios pblicos de ensino Em medicina especificamente privada-particular Em medicina privada-particular e medicina pblica ao mesmo tempo
7 69 55 25 3
4,4 43,4 34,6 15,7 1,9
68 57 27 7 0
42,8 35,8 17,0 4,4 0
27 64 51 12 5
17,0 40,2 32,1 7,6 3,1
30 67 44 8 10
18,9 42,1 27,7 5,0 6,3
17 4 15 22 101
10,7 2,5 9,4 13,8 63,6
26 8 5 16 104
16,4 5,0 3,1 10,1 65,4
115
Figura 1 - Distribuio Percentual de Cursos Mdicos-Grandes Regies Brasil-2005
% populao
Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul 0 10
8,4 20,6 7,1
7,7 28,0 6,9
47,1 42,7 16,8

20 30 40 50
14,7
Percentual de Cursos Mdicos
Preparado a partir de dados do MEC/INEP e IBGE 2005.
116
4-4 Documento 4:
AVALIAO E REGULAO DO ENSINO MDICO NO CONTEXTO DO SUS: uma abordagem a partir da viso de estudantes de medicina de seis estados brasileiros.
Uma outra questo que focalizamos na nossa pesquisa foi a da avaliao das escolas e dos cursos mdicos, nos aspectos da qualidade do ensino mdico sintonizado com as necessidades do Sistema nico de Sade, incluindo a regulao e regulamentao da educao mdica. Tendo como referncia o que pensam sobre isso os estudantes de medicina dos 13 cursos analisados, a abordagem envolveu a abertura de novos cursos mdicos e a adoo ou no de um teste de proficincia, o exame de ordem, atualmente uma proposta bastante polmica na medicina brasileira. Queramos saber, ainda, qual o perfil do mdico que est sendo formado, a partir das novas Diretrizes Curriculares Nacionais da Medicina, na medida que a tendncia ainda a formao majoritria de especialistas, sendo pequena a parcela daqueles que, ao concluir sua graduao, gostariam ou comeariam a trabalhar em servios gerais de sade, como o PSF-Programa Sade da Famlia. Constatamos que a avaliao do curso mdico tem dividido opinies quanto a metodologias, focos e at objetivos, e se, por um lado, ao que parece, o ponto central no processo de mudana da educao mdica, por outro lado, essa questo vem sendo desdobrada nos dois maiores conflitos desse debate, que a abertura de novas escolas mdicas e a instituio ou no do exame de ordem. Alm do questionrio, aplicado aos 1004 estudantes do sexto ano dos 13 cursos mdicos, realizamos tambm algumas entrevistas com alunos e docentes desses cursos, buscando conhecer mais em profundidade os aspectos da avaliao. Dessa sntese elaboramos este quarto artigo do nosso estudo, que apresenta nossa proposio de avaliaes mais objetivas sobre as condies mnimas e necessrias de funcionamento da graduao em medicina, a fim de assegurar a qualidade da formao mdica frente s necessidades atuais de sade da populao. Sua divulgao poder tambm contribuir para essa discusso e, ainda, estimular novos estudos. Este artigo ser submetido para publicao.
117
(EVALUATION AND REGULATION OF MEDICAL TEACHING IN THE CONTEXT OF Unique Health System: an approach based on medical students view from six Brazilian States).
Neilton Araujo de Oliveira (1), Luiz Anastcio Alves (2)
1. Universidade Federal do Tocantins; 2. Laboratrio de Comunicao Celular, Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro;
Correspondncia para o autor: Ps-graduao de Ensino de Biocincias e Sade Laboratrio de Comunicao Celular Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil Av. Brasil, 4365 Manguinhos, 21045-900, Rio de Janeiro, Brasil FAX: (55) (21) 2280-1589 E-Mail - Alveslaa@ioc.fiocruz.br
Endereo Email: NAO: neilton@uft.edu.br LAA: alveslaa@ioc.fiocruz.br
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Neilton Araujo de Oliveira Luiz Anastcio Alves
RESUMO
As transformaes e os desafios da educao mdica tm sido assuntos constantes, crescentemente, no debate nacional e internacional. No Brasil, novos parmetros e argumentos intensificaram essa discusso, incluindo a avaliao da qualidade do ensino mdico, a questo da abertura de novos cursos mdicos e a adoo ou no de um teste de proficincia, um exame de ordem na medicina. Com o objetivo de aprofundar essa anlise, nos aspectos da avaliao, regulamentao e regulao da educao mdica e tendo como referncia o que pensam os estudantes de medicina sobre isso, foi realizada uma pesquisa atravs da aplicao de questionrios in locu para alunos do sexto ano mdico, obtendo resposta de 1004 (73,2%) dos 1372 estudantes de treze cursos mdicos, em seis diferentes estados da federao, alcanando as cinco grandes regies brasileiras. Tambm foram realizadas algumas entrevistas com alunos, docentes e gestores de sade. Entre os resultados, observou-se que 59% (593 alunos) no conhecem as DCNM Diretrizes Curriculares Nacionais de Medicina, 456 alunos (45%) desconhecem o Promed, mas 772 alunos (73%) consideram que, na prtica, o currculo do seu curso mdico vem sendo executado tal como propostos no projeto do curso. Somente 11% (110 dos 1004 alunos) concordam que o exame de ordem um teste importante e deve ser institudo rapidamente. Este assunto ainda muito polmico nos meios acadmicos, entre mdicos, estudantes e suas respectivas entidades e 401 (40%) alunos consideram que o tema precisa ser melhor debatido para, depois, se decidir sobre a sua instituio. Do total desses alunos, 63% querem ser especialistas, sendo que apenas um quinto dos alunos, ao concluir seu curso, gostariam ou comeariam a trabalhar em servios gerais de sade, como o PSF-Programa Sade da Famlia. Da discusso de diferentes critrios, prope-se como concluso, avaliaes objetivas sobre as condies mnimas e necessrias de funcionamento e de qualidade da formao mdica, luz do processo de construo do SUS.
Palavras Chave: Ensino Mdico, SUS, Estudantes de medicina, Avaliao, Regulao. 119
ABSTRACT
Transformations and challenges of the Medical Education have been constant subjects, increasingly, in the national and international debates. In Brazil, new parameters and arguments intensified that discussion, including: the evaluation of medical teaching quality, the question about the opening of new medical courses and the adoption or not of a proficiency test, an order exam for a legal practice of Medicine. With the purpose of deepening that analysis, in the aspects of the evaluation, regulamentation and regulation of the medical education and having as reference what medicine students think about that, a research was accomplished through the application of questionnaires in locu to students of the sixth year of medical graduation, obtaining answers of 1004 (73.2%) of the 1372 students of thirteen medical courses, in six different States of the Federation, reaching the five great Brazilian areas. Also some interviews were realized with students, teachers and managers of health. Among the results, it was observed that 59% (593 students) do not know the DCNM National Curricular Guidelines of Medicine, 456 students (45%) ignore Promed, but 772 students (73%) consider that, in practice, the curriculum of his/her medical course has been executed just as proposed in the project of the course. Only 11% (110 of the 1004 students) agree that the order exam is an important test and it should be established promptly. This subject is still very controversial in the academic community, among physicians, students and their respective entities, and 401 (40%) students consider that the theme needs to be better discussed to, then, decide about its institution. Of those students' total, 63% want to be "specialist", and just one fifth of the students, when concluding his course, they would like to work or to start working in health general services, as in the PSF- Family`s Health Program. From the discussion of different criteria, it is proposed, as conclusion, objective evaluations about the minimum and necessary conditions of operation and quality of the medical formation, to the light of the constructions process of SUS.
Key Words: Medical Education, SUS, Medical Students, Evaluation, Regulation.
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INTRODUO
Este artigo aborda o processo de mudana na educao mdica na opinio dos alunos do ltimo ano do curso mdico e mais especificamente enfoca os aspectos da avaliao e da regulao, na compreenso dos alunos de medicina em seis estados brasileiros, no contexto do estgio atual de construo SUS-Sistema nico de Sade e da discusso relativa abertura de novas escolas mdicas e qualidade do ensino mdico. O atual e centenrio modelo de educao mdica, tem sido considerado inadequado nas ltimas dcadas e no estruturado como deveria ser, sofrendo, conseqentemente, um processo progressivamente intenso de discusso e de mudanas (Lawley, Saxton e Johns, 2005; CNS, 2002; Stella, 2001; Paim, 1994; Brotherton, Rochey e Etzel, 2004; Lempp e Seale, 2004; Smits et al, 2004; Ferguson, James e Madeley, 2002; Koifman, 2002 ;OPS, 1997; WHO, 1991; Teixeira & Paim, 1996; Feurwerkwer, 2002; Nogueira, 2002; Machado, 2002; Lampert, 2002; Crosson et al, 2004; Teo, 2007; Boursicot, Roberts & Pell, 2007). A formao mdica e o mercado de trabalho mdico, de forma geral, atravessam um profundo processo de transformao a partir da globalizao e das mudanas no modo de produo dos procedimentos mdicos. A intensa incorporao tecnolgica que vem atingindo a medicina, como saber e como prtica, e tambm a desestruturao do frgil equilbrio do controle de mercado pela fora de trabalho, devido ao deslocamento do financiamento para outras mos que no a corporao mdica e nem o consumidor direto (Aciole, 2006), tensionam fortemente tanto a educao mdica como seu processo de avaliao e regulao. Alm disso, h uma internacionalizao do ensino mdico, influenciada pelo processo crescente da migrao de mdicos, de tecnologias e fornecedores-provedores que cruzam fronteiras, em todo o mundo, gerando uma maior necessidade de definio de padres, de sistemas transparentes de acreditao e de instrumentos efetivos de avaliao da formao mdica (Karle, 2006). Sabendo-se que em muitos pases, para continuar exercendo a medicina, o mdico est sujeito a um processo de renovao da licena mdica, como nos EUA (Ireland, 2007) e no Canad (Newble, Paget, McLaren, 1999), mesmo no sendo exigncia legal no Brasil essa questo vem crescentemente sendo discutida, cercada de muita polmica. No processo avaliativo da formao mdica no Brasil, contextualizado no movimento
de transio de mbito mundial, em especial a partir da II Conferncia Mundial de Educao Mdica, em 1993, o projeto da Comisso Inter Institucional Nacional de Avaliao das Escolas Mdicas (CINAEM), representa importante episdio que identificou quatro dimenses
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estratgicas para a transformao da Educao Mdica no pas: a docncia, a gesto acadmica, o processo ensino-aprendizagem e a avaliao (Cinaem, 1997). Posteriormente, a comunidade das escolas de medicina discutiu e fez propostas que vieram a ser incorporadas nas Diretrizes Curriculares Nacionais (resoluo 04, de 07/11/2001, do CNE/MEC Conselho Nacional de Educao/Ministrio da Educao). Estas incluem as variveis apontadas pela CINAEM e indicam a Organizao dos Cursos como importante elemento a ser observado pelas escolas mdicas (ABEM, 2004a). Mais recentemente, uma comisso de especialistas constituda pela comunidade acadmica da medicina, encaminhou ao Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira, do Ministrio da Educao, uma proposta de instrumento de avaliao (INEP-MEC, 2007), que acabou diludo no documento aprovado pelo MEC em maio de 2007 (ABEM, 2007a). Nesse contexto, no debate sobre avaliao, regulamentao e regulao do ensino mdico no Brasil, as questes da estratgia educacional, da estrutura e mudanas curriculares e a polmica sobre abertura ou no de novas escolas mdicas, tm sido includas ao lado de outros importantes temas como o perfil do mdico a ser formado tendo em vista a implementao do SUS e, principalmente, as necessidades de sade da populao. No que tange questo curricular, buscando uma maior sintonia entre a formao mdica e as necessidades dos SUS, os Ministrios da Sade e da Educao tm formulado diferentes polticas destinadas a promover mudanas na formao dos profissionais de sade, em especial na formao mdica, dentre elas: Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos da rea de Sade (Almeida, 2003), Promed-Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nos Cursos de Medicina (Brasil, 2002) e, j no final de 2005, o PR-SAUDE Programa Nacional de reorientao da Formao Profissional em Sade (Brasil, 2005). Os processos de reformulao curricular, no Brasil assim com em outros pases, tm obedecido a diferentes diretrizes tentando, assim, conciliar tendncias pedaggicas e polticas (Koifman, 2002). Quanto questo da abertura de novas escolas mdicas, talvez seja este, atualmente, o tema mais polmico e complexo sendo, tambm, alvo de grande mobilizao das entidades mdicas nacionais, de entidades de estudantes, alm de outras instituies. A ABEM e a DENEM-Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina, por exemplo, em carta conjunta de 10 de maro de 2004, manifestaram apoio deciso do MEC de, publicamente, assumir o compromisso de no autorizar a abertura de novos cursos de Medicina no Brasil (ABEM, 2004b).
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Por outro lado, nos ltimos cinco anos, vem tomando forma a proposta de instituio no Brasil de um Exame Nacional de Proficincia em Medicina, o exame de ordem, defendido por diferentes personalidades e setores ligados educao e regulao da medicina no Brasil. O Cremesp-Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo props e realizou esse teste, pela primeira vez em 2005, com o objetivo de conferir a qualidade do ensino mdico no Estado de So Paulo, alm de analisar o desempenho dos estudantes de medicina, no ltimo ano da graduao, e dos recm-formados de Medicina, semelhante ao exame realizado pela OAB-Ordem dos Advogados do Brasil (Cremesp, 2007). Enquanto tramita na Cmara dos Deputados o Projeto de Lei (PL 65/03) que probe a criao de cursos de medicina e a ampliao de vagas nas graduaes existentes, nos dez anos seguintes aprovao da proposta, novos cursos mdicos continuam sendo criados em todo o pas (ABEM, 2007b). Outro projeto, do Senado Federal (PLS 102/06), estabelece exame de proficincia para mdicos e dentistas comprovarem nvel de conhecimento indispensvel para o exerccio da profisso, com a justifica de ser aplicado nos Estados Unidos e no Canad exame semelhante para mdicos recm-formados (OAB, 2007). Assim, essa discusso sobre o processo de mudana na formao e educao mdica, progressivamente crescente no final do sculo passado, e ampliada mais ainda, atualmente, tanto no Brasil como em boa parte do mundo (Campos, 1999; Campos et al, 2001; Hoyos, Crdenas, Zamudio, 1989; Brotherton, Rochey e Etzel, 2004; Ferguson, James e Madeley, 2002; Lempp e Seale, 2004; Smith et al, 2004; Stella et al, 1997; Schanaider, 2001). Alm disso, passa por modificaes de toda ordem (Feurwerker, 2002), na doutrina e na prtica da formao profissional conectada contemporaneidade de um mundo globalizado (Arruda, 2001) e tem, cada vez mais, maior importncia ao envolver estudiosos, polticos, pesquisadores, estudantes (Dancy e Beichner, 2002), professores, instituies, entre outros interessados nesta questo (Ferguson et al, 2002). No presente trabalho, tivemos como objetivo verificar e analisar o processo de mudana na educao mdica, sob a ptica dos estudantes de medicina de seis estados brasileiros, nos aspectos de avaliao, regulamentao e regulao do ensino mdico.
METODOLOGIA
Este estudo foi realizado entre 2006 e 2007. A partir de levantamento bibliogrfico em diferentes stios na Internet, especialmente os do MS (Ministrio da Sade), do MEC (Ministrio da Educao), do CFM (Conselho Federal de Medicina), revistas das reas de 123
sade e de educao usando as bases do medline e scielo, definiu-se os enfoques dessa pesquisa com base em documentos, relatrios e dados relativos avaliao, regulamentao e regulao do ensino mdico. Na seqncia, foram pesquisados 13 (treze) cursos mdicos, situados em seis estados da federao, contemplando as cinco regies brasileiras, envolvendo um total de 1004 alunos do internato de medicina, sendo a quase totalidade do sexto ano, correspondendo a 73,2% dos 1372 estudantes. Todos os sujeitos, que participaram do estudo, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e o projeto de pesquisa obteve aprovao do Comit de tica e Pesquisa do IOC-Fiocruz (Parecer 302-06). No questionrio utilizado, diferentes focos foram propostos e investigados, cujas respostas dos alunos foram separadas por blocos, para anlise. Neste artigo esto destacados os aspectos relativos avaliao, regulamentao e regulao, no contexto de mudana da educao mdica, face ao processo de construo do SUS, a partir da viso de estudantes dos cursos pesquisados. Buscando qualificar melhor a compreenso desse tema, algumas entrevistas foram realizadas com docentes, alunos e, tambm, com alguns gestores de servios de sade, abordando a educao mdica e o seu processo de mudana.
RESULTADOS
Sabe-se que, alm do perfil scio-econmico-cultural dos 1004 alunos participantes desse estudo (mostrados na tabela 1), mltiplos fatores devem ser considerados como contribuio importante na formao mdica, durante a graduao, como por exemplo a qualificao docente, organizao do curso e logstica, a estrutura curricular, a interao ensino-aprendizagem/servios de sade, participao em atividades cientficas e em projetos comunitrios, dentre outros.
Tabela 1 Perfil scio-econmico dos alunos Pesquisados (N=1004) (%) Brasil 20052007
Parmetros 20 a 22 Idade 23 a 25 + de 25 N. 101 653 249 % 10 66 25
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Masc Fem Solt Estado Civil Casado Outro Negra Parda Cor Amarela Branca Outra Sim Mora com a Familia No Prprio Em imvel Alugado Sim Tem outro curso superior No Sim Trabaho / outra atividade No at 5 sm 5 a 10 sm Renda 10 a 15 sm familiar 15 a 20 sm + de 20 sm 1. G 2. G Escolaridade do Pai 3. G Ps G 1. G 2. G Escolaridade da Me 3. G Ps G Sim Tem Computador No Sim Acessa Internet No Sim Possui Carro No Sim Famlia tem Carro No At 50 50 a 100 Quantidade de livros que 100 a 200 possui 200 a 500 + de 500 sexo
429 574 849 137 40 56 217 35 687 7 709 294 696 306 107 897 167 834 21 81 160 300 438 49 179 519 256 47 251 458 248 938 56 972 29 616 387 975 26 293 269 272 92 78
43 58 87 14 4 6 22 4 69 1 71 30 70 31 11 90 17 84 2 8 16 30 44 5 18 52 26 5 25 46 25 95 6 98 3 62 39 98 3 29 27 27 9 8
Segundo o que responderam os alunos, mesmo sendo uma referncia importante e j bastante difundida na discusso sobre mudanas na educao mdica no Brasil, nos ltimos cinco anos, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina ainda so desconhecidas para mais da metade (59% = 593) dos 1004 alunos, que responderam 125
nossa pesquisa. Na tabela 2, esto sintetizados os dados das repostas dos estudantes, com destaque para os de maior relevncia em relao ao tema central desse estudo.
Tabela 2 Respostas dos Alunos (N = 1004) ao Questionrio da Pesquisa Questo itens N

Seu curso adota as Diretrizes Curric. Nacionais de Graduao Medicina, institudas pela Cmara de Educ. Sup. do CNE-Res. n 4, de 07/11/2001? Tem conhecimento ou considera que durante o seu curso mdico houve alguma mudana na sua faculdade visando melhoria da sua formao? Conhece o PROMED Programa de Incentivos a Mudanas Curriculares em Medicina?
A maior parte delas Somente uma parte No adota resoluo No sei Outro Sim e foi significativa na questo curricular como pedaggica Sim e teve pouco resultado na melhoria do meu curso Sim, mas ficou s na teoria, sem nenhum resultado prtico No ocorreu nenhuma mudana durante o meu curso No sei Sim, j ouvi falar alguma coisa Sim, meu Curso participa, mas no conheo o resultado Sim, meu Curso participa e os resultados so positivos Sim, meu Curso participa e os resultados so negativos Eu no conheo Em grande parte Em pequena parte No h coerncia entre o proposto e o executado No conheo os objetivos, concepo e currculo propostos Outro Excelente Bom Regular Ruim Outro Excelente Bom Mdio Fraco No conheo o perfil e os objetivos propostos no meu curso um bom sistema de avaliao do curso e da aprendizagem um sistema de avaliao do c. mdico sem resultado prtico uma avaliao do curso mdico s para uso do governo uma avaliao do curso mdico que s avalia o aluno Outro importante e deve ser institudo rapidamente incompatvel com a medicina e no deve ser institudo Precisa ser melhor debatido e depois decidir se institui ou no uma proposta que prejudica o aluno de medicina Seleciona os mdicos, em vez de discutir a melhoria do curso Servio geral de sade, como o PSF-Prog. Sade da Famlia Servios especializados em Clnica Servios especializados em Cirurgia Servio geral de sade em articulao com ensino e pesquisa Outro Pronto socorro/urgncias Casos clnicos em geral Casos cirrgicos eletivos No gosto e prefiro no atender doentes Outro 215 143 31 593 22 202 437 219 96 43 182 182 81 100 456 367 365 67 192 12 67 534 364 32 7 84 605 219 36 60 131 479 198 139 56 110 158 401 74 249 200 410 232 86 75 162 653 114 22 53
%
21 14 3 59 2 20 44 22 10 4 18 18 8 10 45 37 36 7 19 1 7 53 36 3 1 8 60 22 4 6 13 48 20 14 5 11 16 40 8 25 20 41 23 9 7 16 65 11 2 6
Considera que o Currculo do seu curso mdico, na prtica, vem executando os objetivos e tem estruturao e concepo tal como propostos no projeto do prprio curso? Pela sua experincia, como voc considera o currculo do seu curso mdico?
Considerando os objetivos e perfil mdico propostos na concepo e estruturao do seu curso, ao final de sua formao que resultado voc considera que alcanou?
Qual sua opinio sobre a avaliao de cursos feita pelo MEC: ENADE - Exame Nacional de Desempenho do Estudante e o PROVO Exame Nacional de Cursos?
Qual sua opinio sobre o Exame de Ordem para os mdicos, proposto pelo CFM-Conselho Federal de Medicina?
Concluda sua graduao, voc gostaria e comearia a trabalhar em que rea ou servio?
Ao final do seu curso mdico, que tipo de casos (doentes/pacientes) voc gostaria e se sentiria mais preparado para atender?
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Considerando as diversas tipologias de mdico,ao final do seu curso, voc pretende ser com maior nfase que tipo de mdico?
Mdico generalista Mdico especialista Pesquisador Docente Pesquisador-Docente Apresenta a carncia de mdicos nos diversos nveis de ateno, promove orientao sobre sade pblica e prticas liberal e/ou assalariada, influindo na formao mdica Apresenta a carncia e explicita as prticas, promovendo orientaes, sem discutir a influncia na formao do mdico Explicita somente as prticas liberal, sem promover orientaes e influncias No discute mercado de trabalho Outro Durante todo o curso, desde o primeiro ano Esporadicamente durante uma ou outra disciplina Somente no ltimo ano S discute nos congressos e reunies, a cargo dos alunos
221 638 40 53 47
22 63 4 6 5
O seu curso mdico discute mercado de trabalho com os alunos?
142 170 131 492 69 160 667 35 105 37
14 17 13 49 7 16 66 4 10 4
O seu curso mdico discute a poltica de sade e a relao formao/servios de sade?
Outro
Um aspecto interessante refere-se a que a quase totalidade dos alunos informa ter ocorrido alguma mudana (com diferentes impactos) na sua faculdade, durante o seu curso, visando melhoria da sua formao, embora 456 alunos (45%) desconheam o Promed. Dos 1004 alunos, 772 (73%) deles consideram que o currculo do seu curso mdico, na prtica, vem executando, em grande ou pequena parte, os objetivos do curso, tendo estruturao e concepo tal como propostos no PPC-Projeto Pedaggico do Curso.Isso pode ser a explicao para que 53% dos alunos considerem, segundo sua prpria experincia, o currculo do seu curso mdico como bom sendo que, somados aos que consideram seu curso regular ou excelente, esse nmero chega a 96% dos alunos. Situao semelhante ocorre quando, perguntados sobre o resultado final e a qualidade de sua formao, suas respostas somaram 90% entre mdio (22%), bom (60%) e excelente (8%), levando-se em conta os objetivos e perfil mdico propostos na concepo e estruturao do seu curso de graduao. Dentre os 1004 alunos, somente 13% deles consideram o Enade e o Provo como sendo um bom sistema de avaliao do curso mdico e da aprendizagem e, enquanto quase a metade (48%) entende que um sistema de avaliao do curso mdico sem resultado prtico, um quinto acha que uma avaliao do curso mdico s para uso do governo. Igualmente, uma grande minoria, apenas 110 (11%) dos 1004 alunos, os que concordam que o exame de ordem um teste importante e deve ser institudo rapidamente. Nesse particular, por ocasio de sua terceira edio em setembro de 2007, o exame de ordem ainda assunto muito polmico nos meios acadmicos, entre mdicos, estudantes e suas 127
respectivas entidades e, conforme defendem 401 (40%) dos alunos, esse teste deve ser melhor debatido para depois, ento, se decidir sobre a sua instituio. Observa-se que apenas um quinto dos alunos, ao concluir seu curso, gostariam ou comeariam a trabalhar em servios gerais de sade, como o PSF-Programa Sade da
Famlia, com a maioria optando por servios especializados (41% na clnica e 23% na cirurgia). Entretanto, quando perguntamos em que tipo de caso ele, o aluno, se sentiria mais preparado para atender, ao final de sua formao, 65% responderam optando por casos clnicos em geral, o que aparentemente poderia representar uma certa contradio, explicada, talvez, ou pela maior dificuldade e insegurana desse aluno, ou compreenso do crescente mercado de trabalho representado pelo Programa Sade da Famlia. De qualquer forma, conforme os resultados aqui encontrados, constata-se que h uma preferncia desses estudantes para exercer a medicina segundo especialidades, na medida que 63% desses futuros mdicos querem ser especialistas, influenciados possivelmente pela ainda predominncia do exerccio liberal da medicina e de sua fragmentao em diversas especializaes e sub-especializaes, em grande parte determinada pela incorporao de novas e sofisticadas tecnologias. Quanto ao mercado de trabalho, segundo 49% dos alunos, essa questo no vem sendo discutida pelos cursos de graduao em medicina e apenas 14 % dos alunos avaliam que seus cursos apresentam a carncia de mdicos nos diversos nveis de ateno, promove orientao sobre sade pblica e prticas liberal e/ou assalariada, influindo na formao mdica. E para 66% dos estudantes, o curso mdico discute a poltica de sade e a relao formao/servios de sade somente esporadicamente, durante uma ou outra disciplina. Uma compreenso melhor dessas questes, tanto relativa abrangncia da formao mdica como dinmica e influncias desse processo de mudanas, pode ser ilustrada com algumas das opinies de docentes e alunos, conforme seus depoimentos: - Vejo que poucos dos meus colegas querem ser mdicos gerais, eu, como a maioria, j quero fazer uma especializao, por isso j estou estudando desde o quinto ano. (aluno). - Eu quero fazer uma especializao, s que preciso comear logo a trabalhar e a rO querendo conciliar o PSF com uma futura residncia [mdica]... ela que me dar mais segurana e conhecimento. Exame de ordem? Sou contra. (aluno). - Atualmente, o mdico que formado ele t se preocupando mais na sua residncia, ele s se preocupa na a especializao ... ento, inclusive ele at desdenha um pouco do internato porque ele prefere ficar estudando para os concursos... os concursos de residncia mdica. Infelizmente isso uma realidade. (aluno).
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- ...Isso... o usurio... os prprios alunos to vendo tambm que......o que t sendo ensinado no o que, ...ele como usurio gostaria de ver, ento o prprio aluno t querendo tambm essa mudana. (docente). - Gostaria de dizer, ...assim, que ns estamos muito confiantes nesta reforma, estamos nos empenhando o mximo pra... pra que a gente d uma transformada nesse mdico..., acredito pelo o que j vi nesse primeiro ano, que os meninos to muito diferentes... isso uma coisa muito interessante! (docente). Mesmo no prprio PSF, atualmente acho que no existe aproximao com a comunidade. A gente fica limitado ali... no tem um trabalho como deveria ser. (aluno). - Creio que o que mais est motivando esse processo de mudana a prpria comunidade...a organizao da... popular, que t fazendo com que... t gritando, pedindo que esse mdico seja diferente, que d resposta ao que ela est ansiando!... (docente). - Entre os mdicos, agentes de sade, auxiliares de enfermagem e demais... pessoal da rede, n?..., os mdicos se mostraram mais resistentes a lidar com o aluno. (gestor de servio de sade)
DISCUSSO
De acordo com o que foi observado neste trabalho h uma predominncia dos cursos mdicos que vm adotando processos de mudanas curriculares, o que, parece ser em conseqncia da viso crescente progressivamente no pas, da compreenso em torno da necessidade urgente de modificao tanto da educao mdica, quanto nos seus processos de avaliao. Face ao contexto e impulsos da globalizao e aos desafios e necessidades de sade frente ao processo de construo do SUS, so diversos e diferentes os desafios do ensino mdico, especialmente as dificuldades metodolgicas para analisar o campo da formao do mdico, evidenciadas na ausncia de informaes ou dados dispersos, inconsistncia das informaes, incomunicabilidade de bases de dados, entre outros. Por outro lado, a oferta de cursos para formao mdica se d sem planejamento e muito freqentemente com baixa regulamentao (Pierantoni, Varella e Frana 2006). Os cursos mdicos no Brasil, na ltima dcada segundo o CFM (2007), aumentaram de 80 para 169, enquanto que os Estados Unidos tm 125 faculdades mdicas e, na China 129
(pas muito mais populoso), esse nmero chega somente a 150. Para a Associao Mdica Brasileira (AMB, 2005), o Brasil tem hoje um grave problema, igual ao que os Estados Unidos e o Canad tambm tinham no incio do sculo passado. Ao que parece, contudo, o problema de abertura de novos cursos mdicos no exclusividade do Brasil: recentemente, a Associao Nacional de Estudantes de Medicina (ANEM, 2006) de Portugal tambm se posicionou contra a criao de novos cursos de Medicina naquele pas, com a argumentao, semelhante ao caso brasileiro, de que o mais importante assegurar a quantidade e qualidade dos mdicos formados, de acordo com as necessidades do sistema nacional de sade. Portanto, diante do amplo debate que se d em diferentes espaos, em torno da proliferao de novas escolas mdicas no pas, se impe a necessidade de novos estudos para dar-lhe novas conseqncias. Se as demandas do mercado, os anseios da sociedade e as necessidades de sade da populao, entre outros, devem ser importantes fatores a influenciarem fortemente o processo de mudana na formao mdica e, sendo competncia do Estado definir as metas da poltica pblica de sade e os ramos da medicina, em conseqncia, ele o elemento regulador que deve determinar os objetivos das faculdades de medicina, para intervir na sociedade segundo o projeto governamental (Bulco, El-Kareh e Sayd, 2007). Uma adequada abordagem, nesse sentido, com base em estudos da ABEM (2007a) e do INEP-MEC (2007), seria propor a discusso de parmetros e indicadores teis para a
avaliao dos cursos, em sintonia com as Diretrizes Nacionais para a Graduao em Medicina, com destaque para as seguintes variveis:
1. Gesto da transformao ou mudana (organizao do curso e construo coletiva do projeto pedaggico); 2. Processos que avancem na construo do conhecimento pelo discente; 3. Mecanismos institucionais de fomento transformao do papel docente; 4. Integrao ensino-pesquisa-extenso-ateno sade e identificao das necessidades de sade da populao; 5. Interdisciplinaridade; 6. Utilizao de diferentes cenrios de ensino e aprendizagem; 7. Avaliao de competncia, habilidades e contedos. Alm de considerar as expectativas e concepes dos estudantes de medicina durante a graduao e o processo de transformao pessoal, e uma aproximao progressiva da realidade da profisso, parece ser necessrio conhecer melhor estas transformaes no contexto da construo de novos currculos (atentando para as demandas sociais e mudanas 130
na profisso mdica e, conseqentemente, no mercado de trabalho), como forma de enfrentar os desafios no processo de formao em Medicina (Dini & Batista, 2004). Da mesma forma, os conhecimentos acumulados sobre a aprendizagem do adulto, em geral, e do estudante de medicina, em particular, exercem expressiva influncia sobre as mudanas na educao mdica (Parsell & Bligh, 1995 e Regehr & Norman, 1996). Ademais, a educao mdica , ainda, determinada por um conjunto de fatores que tambm influencia outros setores da educao superior (Karle, 2006). Assim, com base em estudos de diferentes autores e instituies (Feurwerker, 2002; Lampert, 2004; Da Silva, 1986; Girardi, 2000; Nogueira e Santana, 2000; Smith, 2003; Abem, 2007a; Abem, 2007b), dentre outras prioridades para tornar a formao dos mdicos, no Brasil, de melhor qualidade e de acordo com as necessidades da sociedade brasileira, no processo de consolidao do SUS, os seguintes objetivos poderiam ser priorizados: Estabelecer o nmero de mdicos que o Brasil realmente necessita formar por ano e adequar o nmero de vagas nas escolas mdicas a essa necessidade. Existe um grande prejuzo sociedade quando existem mdicos em nmero insuficiente, mas tambm quando existem mdicos em excesso; Estabelecer o nmero de especialistas de cada rea e form-los com qualidade, nos programas de Residncia Mdica, reguladas pelos diferentes atores envolvidos na questo, incluindo os gestores de sade das trs esferas de governo; Aperfeioar cada vez mais o sistema de avaliao das escolas mdicas, luz desses critrios anteriormente relacionados; Aperfeioar a avaliao dos estudantes de Medicina pelas escolas mdicas, com avaliaes constantes e formativas de conhecimentos, habilidades e atitudes, priorizando mtodos mais do que contedos; Incentivar e colaborar com as escolas mdicas na implantao das Diretrizes Curriculares Nacionais, atentando para a integrao ensino-servios de sade, participao em programas de iniciao cientfica e articulao com as entidades scio-comunitrias.
Resta, ento, a questo do exame de ordem como item a ser discutido e decidido luz do processo de qualificao da formao do mdico e da qualidade do seu trabalho, e no somente como argumento e contra ponto abertura indiscriminada de novas escolas mdicas. Nessa linha, o professor Adib Jatene, ex-ministro da sade e figura nacional importante, tanto na poltica de sade como na educao mdica brasileiras, abordou 131
recentemente (julho/2007), a questo da formao mdica, correlacionando-a ao exame de ordem: ...o Conselho Federal de Medicina, vrias entidades e profissionais como eu estamos pleiteando a criao de uma forma de avaliao para conceder a carteira profissional. Com a multiplicao das escolas, essa medida mais do que necessria... (ISTO , 2007). Por sua vez, os estudantes de medicina, atravs da DENEM-Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina, em janeiro de 2005 manifestaram-se publicamente contra o Projeto de Lei do Senado que visa instituir o Exame Nacional de Proficincia em Medicina e contra ao Projeto de Lei da Cmara que prope o Exame de Habilitao para Exerccio
da Medicina (Denem, 2005).
Alm de muito polmico, o assunto tem possibilitado diferentes entendimentos. Se para alguns, a criao de um exame de ordem tem sido aplaudida vividamente, quando dizem ...que a sua rejeio pelos estudantes tem sido tomada como sinal de comodismo, preguia, arrogncia etc e que o exame seria necessrio e suficiente para garantir a capacidade dos profissionais que exercem a medicina e/ou uma medida essencial contra a proliferao de cursos mdicos (Biossintetase, 2005), para outros, essa seria uma medida que no deveria ser adotada por no resolver o problema da qualidade da formao mdica no pas. Entre outras, a ABEM (2005), se coloca frontalmente contrria instituio no Brasil de qualquer tipo de Exame de Habilitao, realizado aps o final do Curso Mdico, o que est em sintonia com os resultados do presente estudo. No entanto, preciso reconhecer a existncia de vrios problemas no ensino mdico brasileiro que necessitam de urgente soluo. Conseqentemente, os governos federal e estadual, cumprindo seu papel de agente regulador, esto obrigados a analisarem a abertura de novas escolas mdicas ou, at mesmo, fechar algumas delas, fundamentados em avaliaes objetivas sobre condies mnimas e necessrias de funcionamento e de qualidade da formao desses profissionais mdicos.
CONCLUSO
Mesmo considerando que essa discusso tem, ainda, produzido resultados de pouca repercusso no seio da maioria das escolas mdicas, observa-se que o debate sobre a educao mdica e o seu processo de mudana tem sido de interesse crescente em setores
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governamentais e nos mais diferentes fruns relativos ao tema, como nos seminrios, oficinas e congressos das entidades mdicas, da ABEM e da Denen, da Abrasco, dentre outros. Cresce, tambm, progressivamente no pas, a compreenso em torno da necessidade urgente de modificao tanto da formao mdica, quanto nos seus processos de avaliao, regulamentao e regulao, face ao contexto e impulsos da globalizao e aos desafios e necessidades de sade, frente ao processo de construo do SUS. Sobre isso torna-se muito interessante o movimento de aproximao e integrao, desenvolvido nos ltimos cinco anos entre os Ministrios da Sade e da Educao, tanto na induo de mudanas na formao mdica como na regulao da formao em medicina e demais cursos de sade, envolvendo nesse caso outras instituies e, dentre elas, as entidades representativas dos gestores municipais e estaduais de sade. Uma proposta visando identificao da real necessidade de mdicos no pas, por rea do conhecimento e por regio geogrfica, e o conseqente estabelecimento, ento, de critrios claros para a abertura de novas escolas mdicas, onde realmente seja necessrio, deve contar com a participao de setores governamentais das trs esferas de gesto e da sociedade em geral, e no s das entidades educacionais, ou mdicas e/ou acadmicas.
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Captulo 5 DISCUSSO
So diversos os focos de anlise que comporta este nosso trabalho, desde os aspectos investigados diretamente junto aos estudantes de medicina, como nos que derivam das observaes e participaes nos mais variados espaos de discusso da educao mdica no Brasil e nas mais de quatro centenas de textos, documentos e outras bibliografias consultadas e analisadas. As escolas mdicas, por serem instituies complexas, articulam uma multiplicidade de sujeitos, de identidades e de interesses (Feuerwerker, 2002). No presente caso, tivemos oportunidade de conhecer concretamente diversas e diferentes realidades que, a rigor, expressam essa diversidade. Observamos que, mesmo em coisas simples como estarem dispostas a colaborar em um projeto de pesquisa ou estudo, de interesse da educao mdica -como esse nosso-, as respostas so muito variadas, indo desde a total abertura e colaborao, at a resistncias de diferentes formas, por parte da direo em algumas escolas mdicas. Em uma escola, inclusive, a direo se recusou a permitir que os alunos respondessem ao nosso questionrio. Entretanto, ao lado de uma gama de problemas operacionais, questes administrativas e dificuldades relativas a distncias, recursos financeiros etc -que podem representar dimenses importantes a limitarem o engajamento de sujeitos e instituies em processos de mudanas-, encontramos outras situaes em que, ou uma equipe engajada, ou uma direo determinada, ou um curso recm criado, possibilita a utilizao oportuna e estratgica de uma pesquisa ou de um novo projeto para impulsionar os processos de mudanas. Essa constatao verifica-se tanto em escolas pblicas, quanto em escolas privadas.
5.1 Da abertura e Evoluo dos Cursos Mdicos, no Brasil, e dos Desafios de Mudanas e das Expectativas do Ensino Mdico.
Se durante todo o sculo XIX o Brasil contou com apenas trs cursos mdicos, aumentando lentamente a criao de novas escolas de medicina por toda a primeira metade do sculo seguinte, como resultado do processo de capitalizao da medicina iniciado em meados da dcada de 50, intensificou o aparecimento de novos cursos mdicos, ao mesmo tempo em que tinha incio o desenvolvimento das especialidades mdicas, com reflexos imediatos no 139
ensino de graduao: as estruturas curriculares passaram a adotar disciplinas com nfase na especializao, em detrimento da formao clnica geral. Tambm nessa dcada surge o ensino privado de medicina no pas, com quatro (14,8%) dos cursos criados neste perodo. At ento, os 13 cursos de medicina em funcionamento eram todos pblicos (federais e estaduais) e das 24 escolas mdicas que o Brasil possua, no ano de 1956, treze (54%) foram criadas entre 1808 e 1948 (140 anos) e onze (46%) entre 1948 e 1956 (Portal Mdico, 2007). nesta conjuntura que acontece o surgimento das entidades mdicas brasileiras: o primeiro Sindicato Mdico, no Rio de Janeiro, em 1927; o Conselho Federal de Medicina, em 1945; em 1951, a Associao Mdica Brasileira e, a partir de 1957, os Conselhos Regionais de Medicina. J no seu nascedouro, a preocupao das entidades mdicas com a expanso das escolas mdicas, levou a Associao Mdica Brasileira a criar, em 1956, a Comisso de Ensino Mdico para avaliar a qualidade e os objetivos do ensino mdico. Dos resultados dessa comisso, apresentados ao ento presidente Juscelino Kubitschek, foi constituda uma comisso interministerial, com a participao de professores de medicina, com a finalidade de avaliar o ensino mdico brasileiro e apresentar subsdios elaborao de um projeto de lei adequando a nova realidade do ensino de medicina no Brasil (Portal Mdico, 2007). Embora aconteam diferenas quanto a contextos diversos, bem como quanto a intensidade e profundidade de anlise, a preocupao com a avaliao do ensino mdico, nas diferentes pocas, sempre foi uma constante, constituindo um processo quase que permanente de mudanas, com desafios e prioridades nem sempre consensuais entre os diferentes atores, o que tem se verificado tambm atualmente. interessante notar que se educao e sade eram, at essa ocasio, setores fundidos em um nico rgo ministerial (o Ministrio da Educao e da Sade), seria possvel imaginar ser mais fcil e mais produtivo qualquer proposta de mudana e de elaborao nova na educao mdica que pudesse representar avanos tanto na rea da educao como na rea da sade. No entanto, s com a criao do Ministrio da Sade, em 1953, que os servios de sade passam a ter um peso maior na discusso sobre necessidades de formao de pessoal da rea da sade, em especial do profissional de medicina. Na tabela 5.1, a seguir, encontra-se o quantitativo de cursos mdicos no Brasil, e sua evoluo, ao longo do tempo, at aos primeiros cinco anos do novo milnio. E o nmero de novos cursos mdicos no Brasil no pra de crescer, com o surgimento de novos cursos mdicos numa velocidade sem precedentes, chegando, ao final de 2006, a 169 (centos e sessenta e nove) cursos mdicos no pas, como mostra o Anexo II, que correlaciona o total de cursos, suas instituies, municpios e estados onde esto situados (MEC/INEP, 2007; UFT, 2006). 140
Tabela 5.1 Evoluo do Nmero e Percentual de Escolas Mdicas, por Grande Regio BRASIL 2006 1922(1) N % 1 11,1 1959(2) % N 1 3,7 9 1970(2) % N 2 3,2 ANO 1990(1) 2004(3) % % N N 03 3,8 12 8,5 27 66 26 10 141 19,2 46,8 18,4 7,1 100 2005(4) % N N 13 8,4 18 32 73 26 11 155 20,6 47,1 16,8 7,1 100 33 78 29 11 169 2006(4,5) % 10,6 19,6 46,2 17,2 6,5 100
Regio Norte
Nordeste 2 22,2 Sudeste Sul C-Oeste Total
33,3 11 17,8 13 16,2
4 44,5 12 44,4 34 54,8 44 55,0 2 22,2 0 9 0 100 5 0 27 18,6 12 19,4 16 20,0 0 100 3 62 4,8 100 04 80 5,0 100
Tabela preparada com dados das seguintes Fontes: ( 1 ) Pereira Neto, 2001; ( 2 ) Portal Mdico, 2007; ( 3 ) CFM, 2004; ( 4 ) MEC/INEP, 2007; ( 5 ) UFT, 2006.
Note-se que um volume considervel a quantidade de mdicos formados a cada ano. At dezembro de 2005, as escolas mdicas pblicas e privadas ofereciam 14.432 vagas anuais, das quais cerca de 60% esto na regio Sudeste, o mesmo acontecendo com as escolas de enfermagem que reproduzem padro parecido, oferecendo pouco mais de outras dez mil vagas anuais, cerca de 70% nas regies Sul e Sudeste (MEC/INEP, 2006). Dos 169 cursos mdicos no Brasil, existentes em 2006, vrios deles no foram autorizados, nem reconhecidos pelo MEC. Isso porque, em funo de se configurarem como curso mdico municipal, de competncia do Conselho Estadual de Educao essa anlise, para avaliao e autorizao do referido curso. Em diversas ocasies, cursos mdicos privados se associaram a municpios para se configurarem como tal e, assim, serem avaliados e autorizados pelo rgo estadual, livrando-se, portanto, da avaliao do MEC/INEP. Essa condio, alm de pouco conhecida por diversos segmentos, principalmente pela populao, tem levado a certas confuses e gerado alguma dificuldade para o registro do mdico, recm formado, no Conselho Regional de Medicina do respectivo estado, onde se localiza o curso mdico, mais ainda quando o CRM se colocou anteriormente em oposio abertura daquele curso, como o caso de alguns estados da regio norte do pas. Com pequenas variaes, a localizao e distribuio de cursos mdicos vm mantendo-se de maneira desigual nas diferentes regies brasileiras, como apresentado no pictograma da Figura 5.1, em parte devido , igualmente desigual, distribuio da populao, contudo, perpetuando uma concentrao maior, sobretudo nos grandes centros urbanos, de 141
maior desenvolvimento scio-econmico e tecnolgico, em detrimento de outros stios, cuja populao continua carente de assistncia mdica e de sade em geral.
Fig. 5.1 - Distribuio Percentual de Cursos Mdicos - Grandes Regies-Brasil-2005
Pictograma preparado a partir de dados do MEC/INEP, 2005
Da mesma forma que os cursos mdicos se distribuem desigualmente, nas regies brasileiras, a distribuio de mdicos pelo pas tambm bastante desigual (CFM, 2004), considerando tanto o nmero total de mdicos em cada grande regio, bem como a relao mdico por habitantes, conforme se v no quadro 5.1.
Quadro 5.1 Relao Mdico/Habitante E % de Mdicos Ativos Capital e Interior Grande Regio Brasil 2003 % Mdicos Ativos Total Capital Interior 1 / 1.345 3,6 62,1 37,9 Norte 66,8 31,1 Nordeste 1 / 1.063 16,4 1 / 640 6,7 68,9 31,1 C-Oeste 1 / 640 58,4 46,4 53,6 Sudeste 1 / 455 14,9 35,9 64,1 Sul 100 50,1 49,9 BRASIL 1 / 622
Quadro preparado a partir de dados do CFM, 2004
Regio
Md/hab
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Apesar da relao profissional/mil habitantes, no pas, estar de acordo com o denominado padro da OMS-Organizao Mundial de Sade (1 mdico/1000 habitantes), quanto distribuio geogrfica dos profissionais h tambm grandes desigualdades nos estados, onde a diferena aumenta ainda mais se comparado o nmero de mdicos na capital e no interior (Stella, 2002). Note-se que no Sudeste e no Sul, o chamado interior representado por cidades maiores e mais populosas do que as cidades do interior, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Nas diferentes abordagens desse estudo -expressas nos artigos produzidos como resultados de nossa pesquisa e anlise-, com relao disposio das escolas mdicas para experimentar processos de mudanas, verificamos inflexes importantes na maioria delas, principalmente quando, como no caso do Promed e do Pr-Sade, se associam incentivos financeiros. Vale ressaltar que nas escolas privadas, mesmo no sendo participantes do Programa de Incentivos s Mudanas Curriculares em Medicina (Promed), constatamos pelas respostas dos alunos ao nosso questionrio que em algumas delas est ocorrendo processos de mudanas curriculares que, na opinio dos alunos tm sido positivas. A viabilidade de qualquer mudana, em especial as mais profundas, precisa ser construda. No parece que somente os processos de transformao estrutural sejam capazes de gerar um contexto favorvel a essas mudanas (Feuerwerker, 2002). Estamos numa conjuntura de mudanas muito mais de tenses paradigmticas do que de mudana de paradigmas propriamente dita, em que surgem muito mais perguntas e dvidas do que respostas. Ao considerarmos ...que existe uma acumulao de elementos de crises e rupturas no campo da filosofia e das cincias, questionamentos substantivos ordem racionalista e sua influncia na conformao dos saberes e prticas (Feuerwerker, 2002), e que o trabalho/cuidado em sade materializa-se no processo vivo de relaes entre cuidadores e usurios, a oportunidade e possibilidade de mudana na formao do mdico sero tanto mais efetivas quanto mais concreta for a interao entre servios de sade e ensino mdico. Os cursos e as escolas de medicina possuem diferentes histrias e contextos variados na formao mdica, cujo processo de mudana tem sido diferente nas diversas pocas e nas diferentes regies, ao longo tempo. Tanto no Brasil quanto nos mais diferentes pases, em todo o planeta, observa-se uma diversidade de currculos ao lado de uma distribuio desigual de escolas pelas regies, alm de diferentes relaes entre o total de populao por cada escola mdica, em cada continente, como mostrado no quadro 5.2.
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Quadro 5.2 Distribuio de Escolas Mdicas no mundo - por continentes e Proporo de Habitantes por Escola Mdica - 2006 Continentes N Escolas % do total Pop. 2006 milho hab. Mdicas mundial EM milhes (6) p/ Esc. Md frica 127 (1) 5,8 943,3 7,427 sia 953 (1)(2)(3) 43,7 3.983,9 4,180 Europa 397 (1)(4) 18,2 731,3 1,842 Amrica Norte 228 (1) 10,5 335,5 1,471 Amrica Sul 303 (1)(5) 13,9 378,5 1,249 A.Central e Caribe 149 (1) 6,8 186,5 1,251 Oceania 23 (1) 1,1 33,8 1,469 Total 2.180 (1,2,3,4,5) 100 6.592,9 3,024 Legenda: N=nmero; EM=Escola Mdica; Pop.= populao 2006; hab. p/ Esc. Md.= habitantes por escola mdica Fontes: 1 Boulet et al, 2007 2 Bansal & Supe, 2007 3 Lam et al, 2006 4 Segouin et al, 2007 5 MEC/INEP, 2007 6 INED, 2007
Observa-se que, de maneira geral, a distribuio de escolas mdicas e a proporo de habitantes, por cada escola, acompanha o nvel de desenvolvimento scio-econmico e tecnolgico diferenciado nos diversos continentes e, possivelmente, tambm dentro de cada regio e sub-regio. Em tempos de globalizao torna-se relevante conhecer e acompanhar o que ocorre em outros pases, tanto no que se refere educao mdica, quanto aos demais campos. O que implica em, tambm, avanar na definio de padres mundiais de qualidade do ensino mdico e na acreditao das escolas mdicas, como destaca diversos estudos (Pulido et al, 2006; Stern et al, 2006; Boulet et al, 2007; Segouin et al, 2007; Bansal & Supe, 2007; Lam et al, 2006; Peters et al, 2001).
Como visto, o processo de construo do SUS e os impulsos da globalizao, associados uma intensa incorporao tecnolgica e aumento da participao social, tm contribudo para uma significativa movimentao por dentro e no entorno das escolas mdicas brasileiras, e dos servios de sade, no sentido de mudanas, tanto curriculares como nas demais dimenses, incluindo a prpria concepo da educao mdica. Contudo, no atual contexto nacional de crescimento e desenvolvimento muito desigual nos diferentes campos, a preparao de pessoal em quantidade suficiente e qualidade adequada, sobretudo na rea mdica, torna-se muito mais complexa por envolver diferentes aspectos e fatores.
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De um lado continua existindo muita desinformao e desarticulao dos sistemas de ensino da medicina, tanto no Brasil quanto na grande maioria dos pases, mas de outro, o ensino mdico submetido a um processo permanente de mudana e de adequao ao contexto e aos interesses scio-econmicos, demogrficos, polticos, tecnolgicos e culturais, o que, no mundo globalizado, representa um contnuo tensionamento, pelo volume de novos conhecimentos e avanos tcnico-cientficos, e pelo grau de organizao e demanda da populao usuria da medicina e dos servios de sade em geral. A transformao, portanto, do processo de formao mdica implica, ainda, mudanas na concepo de sade, na construo do saber, nas prticas clnicas, nas relaes entre mdicos e populao, entre mdicos e demais profissionais da sade, na concepo de educao e de produo do conhecimento, nas prticas docentes e nas relaes entre professores e estudantes, na integrao ensino-servios de sade e na prpria relao de poder, entre a escola mdica, outras instituies e organizaes comunitrias (Feuerwerker, 2002).
5.2 A Concepo e Enfoque Pedaggicos
Ainda que persista certa tendncia conservadora, quanto ao modelo pedaggico, acentuam-se as contradies, como informa Almeida, (1999a), entre tecnologizao, custo da ateno mdica e eficcia, entre disciplinas e interdisciplinaridade, entre prtica uniprofissional e multiprofissional, entre tica profissional e biotica, dentre outras. De igual maneira, discute-se o novo perfil do mdico a ser formado, no havendo divergncias de fundo quanto a isso. A questo central situa-se nas estratgias de mudana dos atuais modelos acadmicos (Almeida, 1999a). Num dos aspectos levantados em nossa pesquisa, que diz respeito ao enfoque pedaggico e que foi pouco enfatizado no captulo resultados (ver questes 3, 12, 23 e 24 dos anexos IV e VI) verificamos que a abordagem multidisciplinar -usada nas prticas, espaos e servios comunitrios-, uma concepo adotada por uma minoria, sendo referida por somente 12% dos alunos. Para apenas um quarto dos estudantes, a formao humanista, cultural e tica, adotada sistematicamente durante todo o curso e, para a maioria deles (54%), seu curso mdico considera a auto-avaliao dos discentes apenas eventualmente e em poucas disciplinas. Conforme destaca Almeida (1999b), nesse comeo de sculo e nos prximos anos, a diversidade e a complexidade dos campos de atuao dos profissionais de sade, e em 145
especial, a atuao do mdico, decorrem de um processo contnuo de desenvolvimento cientfico-tecnolgico e dos novos contextos demogrficos-sanitrios, que exigem outros e novos padres e novos contornos para o campo especfico da cada profisso; sobretudo que sejam dotados de competncias conhecimentos, habilidades e atitudes- que possibilitem a sua atuao e interao interdisciplinar, promovendo e executando atividades com a viso da integralidade da sade e em benefcio da populao. Por outro lado, segundo os alunos, no geral os docentes de seus cursos tm formao/capacitao tcnico-cientfica, so atualizados e com experincia na maioria das disciplinas, embora dentre os alunos, menos de um quinto (19%) se sintam aptos para o exerccio imediato e integral da medicina nos aspectos preventivo e curativo, clnico geral e cirrgico, pesquisa e articulao social e comunitria, tendo os demais respondido que so formados para buscar formao complementar. de se notar que estes conflitos e tenses paradigmticas se reproduzem em diferentes espaos e dimenses. Batista e Silva (1999) declaram que ...por um lado, a funo docente em medicina, caracteriza-se pela complexidade, diversidade, multideterminao,
dinamicidade, exigindo a interdisciplinaridade e (...que a tcnica, por si s, no garante a qualidade da educao mdica...), por outro lado, a formao em medicina implica triangulao entre conhecimentos, habilidades e atitudes, concretizada nos espaos de ensino pesquisa e extenso (...). A atitude interdisciplinar se anuncia, identificando que o espao universitrio pode e deve criar ncleos de interlocuo entre diferentes reas do conhecimento (Batista e Silva, 1999). Sobre a capacitao docente, no presente estudo vimos que, para 63% dos estudantes, seu curso mdico apia, oferece e exige dos docentes, formao/capacitao tcnico-cientfica nas disciplinas que ministram, segundo 42% deles, regularmente e para 21%, esporadicamente s quando o docente solicita, mas sabe-se que na grande maioria, o docente de medicina, como os demais docentes universitrios, tem seu ingresso na docncia sem passar por qualquer formao didtica, com exceo de disciplina eventualmente existente na ps-graduao, o que, no geral, os bons docentes referem-se a modelos de bons docentes que tiveram em seus tempos de faculdade (Briani, 2001) e que procuram reproduzir sua organizao e o desenvolvimento curricular com base em um contexto, prvio, muitas vezes completamente diferente do atual e, principalmente, em conflito com os interesses e prioridades da atual necessidade da formao mdica. Nota-se, tambm, que a crescente turbulncia do setor sade, nos ltimos 20 anos, geraram um segundo grupo de condies inimigas da educao mdica como Flexner havia imaginado. Os professores clnicos, submetidos a crescentes presses para aumentar sua 146
produtividade clnica, com vistas a gerar maiores ganhos, decorrentes de cuidados dirigidos a paciente pagos, tm tido menos tempo disponvel para ensinar, o que, freqentemente, resulta em imensa frustrao (Cooke et al, 2006). Em adio, a rude atmosfera comercial tem permeado muitos centros mdicos acadmicos e estudantes escutam os lderes institucionais falarem mais sobre "gerao de dinheiro", "captura de parte do mercado", "unidades de servio" e "linha inferior" financeira do que sobre preveno e alvio do sofrimento. Estudantes aprendem, dessa cultura, que cuidado de sade como um negcio pode ameaar a medicina como um chamado (Cooke et al, 2006). Contudo, com o crescimento vertiginoso do conhecimento e do avano da cincia, verificado atualmente nos mais diferentes campos, tornou-se imperioso ao mdico (e, mais ainda, ao docente do curso de medicina) deter um domnio sobre um contingente muito maior de informaes, de tecnologias e de habilidades. Sua competncia implica em uma formao que agregue ainda atitudes e treinamentos e, mais do que tudo, capacidade de pesquisar, aprender a aprender (CORE, 2002) e a se relacionar com os demais atores, institucionais e sociais. Assim, importante ter presente que o envolvimento forte na formao docente uma condio fundamental para se avanar na mudana da formao dos alunos de medicina. Mais importante ser compreender que se o processo de mudana permanente e determinado social, econmica e politicamente, ao mesmo tempo so tambm persistentes as resistncias a mudanas, como destaca Rodrigues (2002). Ento, sabendo que a tendncia de mudana caminha na direo da resultante dessas posies, essencial intensificar as articulaes, intra e extra escola mdica, no sentido da integrao ensino-servios de sade, o que refletir no s na formao discente mas tambm propiciar melhor preparo e engajamento docente na consolidao do paradigma da integralidade da sade. Desta forma, essa preparao do mdico e demais profissionais da sade, associada melhora da qualidade da ateno sade, por reflexo induzir maior qualidade da formao mdica. Da o entendimento de que necessrio atuar fortemente na atual e prximas conjunturas, pois elas estaro, para um ou para outro lado, exercendo influncias importantes na conformao da educao mdica.
5.3 Das Condies Materiais do Curso Mdico Diferentes aspectos materiais e de infra-estrutura devem ser considerados como condies necessrias e apoio logstico adequado para o funcionamento do curso mdico com 147
qualidade, indo desde estrutura fsica at o suporte de equipamentos e modelos organizacionais. No presente caso priorizamos trs dimenses: disponibilidade de bibliografia na biblioteca do curso, de informatizao/multimdia e de laboratrios especficos (incluindo espao fsico, equipamentos e servios essenciais) Com relao bibliografia das disciplinas do curso, existncia de livros, revistas, textos e outras alternativas, verificamos que esto disponveis e adequadas para 37% dos alunos; na opinio de 24% dos estudantes esto disponveis na biblioteca do curso, mas no adequadas, enquanto para 18% dos alunos h pouca disponibilidade no curso, mas adequadas e outros 18% consideram que h pouca disponibilidade e inadequadas. Alm disso, 2% informam que tem que comprar livros e depende da indicao dos professores, porque no existe no seu curso, de onde se depreende que grande parte dos alunos deve estar insatisfeita, na medida que pouco mais de um tero referiu bibliografia adequada e suficiente em seu curso mdico. A disponibilidade de informatizao, base de dados e multimdia, nas diversas etapas do curso mdico, para 16% dos estudantes consultados tima, para 36% boa, 27% considera regular e 19%, sofrvel que somados aos 2% que informam no estar acessvel aos alunos representa um quinto dos alunos, em plena era da informtica e Internet, sem acesso a um instrumento fundamental para um ensino de qualidade. Quanto a se o curso dispe de laboratrios especficos com espao fsico, equipamentos e servios em quantidade e qualidade, cerca de um quarto (26%) dos alunos considera suficiente e adequada, 15% suficiente, mas inadequada, enquanto para 24% dos alunos insuficiente, mas adequada e um tero deles de opinio que a disponibilidade de laboratrio insuficiente e inadequada (30%) ou no dispe (3%). Nota-se, portanto que em um quesito fundamental para o ensino mdico de qualidade, h deficincias importantes e que deve estar refletindo na qualidade da formao dos alunos como, tambm, na sua motivao e acesso a atividades de pesquisa. Vimos anteriormente que 23% dos estudantes informaram carncia de estrutura fsica e material e 33,3% referiram falta de estmulo institucional, como duas das cinco principais razes para a no realizao de pesquisas cientficas durante a sua graduao.
5.4 Mudanas Curriculares
Essas iniciativas direcionadas para a mudana, tendo por base as Diretrizes Curriculares Nacionais, aumentadas em volume e em diferentes regies, ainda carecem, 148
contudo, segundo nossos levantamentos e respostas dos alunos ao nosso questionrio, de mais envolvimento dos docentes e dos discentes, sendo que estes, pelas suas respostas, tm dificuldade de reconhecer resultados significativos nessas iniciativas. No caso do Promed, mesmo considerando que ele no foi totalmente implantado (o que foi constatado em nosso estudo, como certo consenso entre os entrevistados: docentes, alunos, dirigentes de escolas mdicas e de servios de sade, alm de consultores do Promed), observa-se que a discusso sobre mudanas curriculares e o debate por ele desencadeados possibilitaram um movimento que precisa ser melhor investigado, tanto pela importncia para dentro de cada escola mdica, quanto por provocar um desdobramento oportuno para a interdisciplinaridade da formao mdica, com a criao do Pr-Sade, pelo Ministrio da Sade em conjunto com o Ministrio da Educao. De modo geral, entretanto, no se sabe se a intencionalidade de aderncia dos cursos mdicos s DCN-Diretrizes Curriculares Nacionais, em diferentes estgios, evidenciada pela existncia de ncleos pedaggicos, mecanismos efetivos de capacitao docente, existncia de redes de comunicao e articulao com o SUS, representa um propsito de avano para uma formao mdica contempornea ou um atendimento ao processo de regulao por exigncia legal. E se se pode considerar que o Brasil vem acumulando uma experincia em aproximao entre a academia e os servios de sade, essa aproximao, contudo, ainda est muito aqum do que seria necessrio, fragmentada, principalmente por se constituir de iniciativas isoladas, muitas
vezes no mbito da prpria escola mdica (MS-MEC, 2006).
Da, a importncia estratgica da proposio do Pr-Sade que, em sua concepo trabalhou a perspectiva de que os processos de reorientao da formao ocorrem simultaneamente em distintos eixos, em direo situao desejada, cujo processo antev uma escola integrada ao servio pblico de sade, dando respostas s necessidades concretas de formao de recursos humanos, na produo do conhecimento e na prestao de servios, desdobrando-se em contribuies para o fortalecimento do SUS. Existem alguns espaos para reforar algumas iniciativas de mudanas no padro de formao na rea de sade a partir da implementao de algumas estratgias de mudanas de currculo, na lgica da integrao ensino-SUS. O ponto de partida seria um trabalho com perspectivas e intervenes inovadoras: integrao ensino-servios de sadecomunidade, identidade regional, trabalho comunitrio, atuao interdisciplinar e atividades de pesquisa e iniciao cientfica (Oliveira, 2004). O mdico, para lidar com a dualidade representada pela tecnificao da prtica mdica, com ampliao das especializaes, e o aumento crescente do agravo de problemas bsicos de sade da populao, deve estar apto a questionar seu papel diante das duas vertentes e a atuar no sentido da melhoria da qualidade 149
de vida e de reduzir os nveis de adoecer (Koifman, 2001). Nesse contexto, a reformulao curricular tem limites e resistncias. Os processos de mudanas na formao em sade, incluindo a reformulao curricular, no Brasil e em outros pases, tm obedecido a mais de uma lgica, conciliando tendncias pedaggicas e polticas (Koifman, 2002). Em sua tese apresentada ENSP, Lampert (2002) analisa as tendncias das escolas mdicas ao implementar seus currculos, ao nvel de graduao, para atender as recomendaes dos fruns nacionais e internacionais de educao mdica, permitindo identificar a escola com menor e a com maior expanso no atendimento das recomendaes. Por outro lado, consensual a incapacidade de adequao das instituies formadoras velocidade com que so demandados novos perfis profissionais, tanto no referencial para atuao tcnica especfica quanto na introduo de concepes pedaggicas que desenvolvam habilidades para apreenso e aplicao crtica dessas novas tcnicas (Pierantoni et al, 2002). Portanto, a soluo para a crise da educao mdica, tal como para a soluo da sade, no ser encontrada apenas nos projetos de mudana na educao mdica (muito menos nos projetos pontuais de mudanas curriculares), mas sim depende muito mais da maneira como a sociedade encara a construo da sade e como as instituies de ensino e os organismos governamentais e de representao dos profissionais, esto dispostos a buscar efetiva participao dessa sociedade na definio de projetos, de conceitos novos e de novas prticas.
5.5 Cincia, Ensino Mdico, Pesquisas e Iniciao Cientfica
Outro aspecto importante da nossa observao diz respeito relao cincia e ensino mdico, principalmente no que se refere participao dos estudantes de medicina em atividades e programas de pesquisas cientficas. Apesar de a maioria dos estudantes ter interesse por pesquisa cientfica (apenas 7% dizem no ter interesse em pesquisa), alguns problemas, apresentados por eles, seriam fatores que estariam contribuindo para a no realizao de atividades cientficas. Dentre esses fatores destacam-se a carncia de estrutura fsica e material, a falta de pessoal devidamente capacitado e com disponibilidade de tempo para orientao de trabalhos e, especialmente, a falta de estmulo institucional foram grandemente destacadas pela maioria das respostas dos estudantes que responderam o nosso questionrio, tanto em escolas pblicas, como nas escolas privadas. Considerando que a participao em pesquisas, durante a graduao, pode ser fator de contribuio para o aprendizado e desempenho dos estudantes de medicina, como vimos em 150
nosso estudo sobre a correlao entre mdias do Provo e presena de grupos de pesquisa nas escolas mdicas, o apoio para a realizao e o desenvolvimento de pesquisas torna-se importante e deve ser considerado tanto para a educao mdica, como para o processo de desenvolvimento geral do pas. Nesse sentido, uma constatao importante reside em que, atualmente, alm de uma ampla bibliografia e uma infinidade de abordagens da educao mdica, o banco de teses da Capes, a partir de 1987, mostra acentuado e progressivo aumento do nmero de estudos sobre ensino e educao mdica no Brasil, saindo de uma mdia anual de 17,6 teses, entre 1987 e 1991, para a mdia de 169 teses anuais, entre 2002 e 2004 (Capes, 2006c), o que parece representar um crescente aumento da importncia do ensino mdico como tema de estudos e pesquisas na realidade brasileira. Por sua vez, o ritmo de crescimento na capacitao e qualificao de novos pesquisadores, segundo Guimares (2004), pode ser suficiente para manter nosso desempenho atual, mas insuficiente para a competio, j estabelecida, no apenas com os pases mais desenvolvidos, mas especialmente com aqueles outros pases em situao semelhante nossa e que so nossos concorrentes diretos (Coria do Sul, China, Taiwan, Espanha) e que vm apresentando desempenho superior ao que vimos obtendo, apesar dos destacados avanos, no campo da pesquisa cientfica e tecnolgica. Com relao a esse aspecto, grupos cientficos novos emergiram nos diferentes setores das universidades. Isso tem gerado produo de conhecimento novo e, ao que parece, mesmo que lentamente, aumentado a tendncia para publicar em jornais e revistas cientficas internacionais (Arajo et al, 2005), decorrendo que a pesquisa mdica e biomdica, no Brasil, tm alcanado sucessivo progresso no campo qualitativo, com destaques pontuais e, tambm, no desempenho coletivo. Entretanto, no componente quantitativo, com um crescimento extraordinrio nas publicaes cientficas, todavia, tanto o desempenho obtido como a capacidade instalada de pesquisa e a capacitao de novos pesquisadores, se situam ainda muito aqum dos ndices necessrios para o enfrentamento dos gigantescos desafios sociais e econmicos que o Pas apresenta nesta e em outras reas (Guimares, 2004). Observa-se neste trabalho, ao analisar o desempenho dos alunos no Provo e em consonncia com outros estudos no mundo e no Brasil, pelo menos no campo qualitativo, que o aluno/mdico que dedicou-se pesquisa cientifica seria dotado de uma melhor capacidade de juzo crtico, que auxiliaria no s na aprendizagem como, depois na sua vida profissional, na feitura do diagnstico e, tambm, na anlise para tomadas de decises no campo profissional, posteriormente. Isso deve reforar a avaliao de que h uma tendncia a envolver os alunos de graduao das escolas mdicas cada vez mais em programas de 151
pesquisa e iniciao cientfica e isso corresponde a uma expectativa dos estudantes (Cardoso et al, 2004).
5.6 Avaliao e Regulao do Ensino Mdico
Num processo crescente de avaliao da educao mdica a partir do projeto Cinaem, na ltima dcada do sculo passado, alguns projetos inovadores da formao mdica, localizados em poucas escolas mdicas espalhadas pelo pas e, na seqncia, diferentes projetos e programas governamentais, vm produzindo resultados indutores de mudanas na formao mdica, na direo de aproximao do ensino mdico e dos servios de ateno sade. Destes, a aprovao das Diretrizes Curriculares Nacionais da Medicina parece representar um marco referencial e um avano para a melhoria da qualidade dos cursos mdicos dentro de uma viso contempornea e na relao com o sistema de sade. Um outro ponto que no tem merecido destaque nas discusses sobre mudanas no ensino mdico, e que ns tambm pouco abordamos, o ingresso no curso de medicina. Os jovens de todas as classes sociais continuam buscando o curso de medicina que continua sendo o nico curso, quer nas instituies privadas quer nas pblicas -especialmente nestas-, onde a demanda superior oferta. Inmeros estudos analisaram as deficincias dos vestibulares e devem ser ressaltadas as experincias alternativas que j vm sendo realizadas em algumas universidades do Pas. No entanto, uma questo continua intocada: o vestibular no permite avaliar algo importante, a vocao, ou a aptido e sensibilidade para se dedicar medicina (Briani, 2001). Em nosso estudo, quando perguntamos que motivos levaram o aluno a escolher a medicina, 53% dos respondentes deram como resposta a vocao, 18% informaram interesse
cientfico e apenas 13%, a famlia. No investigamos, no questionrio de dados scioeconmicos, sobre ser filho ou parente de mdico, contudo, parece ter alguma importncia na tanto na escolha do curso mdico, como na formao mdica. Segundo um estudo de Coradini (2005) analisando o perodo entre 1835 e 1850, quase metade dos alunos de medicina no Rio de Janeiro era filho de pai cuja profisso similar e mais de um tero filho de mdico, proporo que vinha aumentando. Esse seria um bom e atual tema para ser analisado, em um estudo retrospectivo. Com o avano na descentralizao do SUS, evidencia-se a necessidade de formar milhares de profissionais para dar conta dos mltiplos aspectos da ateno, e da gesto em sade e, por sua vez, a expanso da sade da famlia deixou claras as limitaes do perfil atual 152
de formao, como ponto de estrangulamento na implementao do SUS. Como conseqncia, tem aumentado o nmero daqueles que defendem a abertura de cursos na rea de sade subordinada s necessidades de profissionais, e de especialistas, de acordo com as caractersticas regionais -sociais, econmicas, epidemiolgicas e demogrficas-, com novas orientaes para a organizao da ateno sade. Do mesmo modo, esse contexto e crescimento progressivo do SUS tm provocado um aumento importante do mercado de trabalho em sade que, entretanto, aliado a um processo de (des)regulao do trabalho em sade, a partir dos anos 90, possibilitou o estabelecimento de relaes trabalhistas precarizadas em um grande nmero de postos de trabalho da sade (MS, 2005). Na dcada de 80, no setor pblico, o total de ocupaes, na rea da sade, era da ordem de 266 mil empregos, com a esfera municipal representando 17,8% desse total, enquanto em 2002 esse nmero passa de um milho de empregos, sendo 66,3% da responsabilidade dos municpios (MS-MEC, 2006). O campo da sade representa uma dimenso econmica considervel. O emprego formal na rea da sade em 1996, em torno de 1,9 milho de empregos, correspondia a cerca de 8% do total de postos de trabalho da economia formal do pas (OPAS/OMS, 1998), mas, nesses ltimos dez anos, com a expanso do Sistema nico de Sade (principalmente a descentralizao, com nfase na municipalizao), esse percentual tem aumentado substancialmente, com absoro de trabalhadores de todos os nveis da rea da sade, especialmente no setor pblico (IBGE, 2006). Em 2002, a AMS-Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria contabilizou 2.180.598 postos de trabalho no setor sade, dos quais 33,50% eram ocupados por profissionais de nvel superior, 28,60% ocupados por tcnicos e auxiliares e 11,23% por pessoal com qualificao elementar (MS, Regulao, 2006). A educao tcnica - graduao e ps-graduao, geralmente no est voltada para as necessidades de sade da populao (Almeida, 1999b) e de organizao do Sistema nico de Sade. O enfoque, geralmente, biologicista, centrado no procedimento e hospitalocntrico (12 CNS, 2003) continua sendo hegemnico e tanto para os mdicos, quanto para os demais trabalhadores da sade, no existe um processo continuado de mudanas na formao, nem incentivo ao trabalho e educao em equipe. No h o entendimento de que todos os servios de sade, e no s os hospitais universitrios, so e devem ser locais de ensino (Campos, 1997). As universidades pblicas tm participado de iniciativas de educao continuada do pessoal do SUS como, por exemplo, no envolvimento nos programas de capacitao do PSF, porm a manuteno e a dimenso desse envolvimento das universidades tambm tm sido variadas (Nogueira, 2002), tendo pouco reflexo no seu interior e na concepo de formao. 153
crescente o consenso entre os gestores, educadores e trabalhadores do SUS, em todas as esferas de governo, que a formao, o desempenho e a gesto dos recursos humanos afetam profundamente a qualidade dos servios prestados e o grau de satisfao dos usurios, sendo tambm consenso que a ausncia de uma poltica de recursos humanos para a sade, formulada e realizada sob a lgica da poltica pblica -expressa nos princpios e diretrizes constitucionais da Seguridade Social e do SUS-, compe hoje, com a escassez de recursos, os dois maiores obstculos ao desenvolvimento do SUS (Brasil-CNS, 2002). Apesar de faltar um diagnstico que expresse a viso de conjunto dos gestores, educadores e trabalhadores da sade, tratando a questo de recursos humanos de forma coerente e articulada e em mbito nacional, um trabalho conjunto de pesquisa do Ministrio da Sade e da Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade destaca, entre diversos achados, que a maioria absoluta dos entrevistados (87.6%) considera que o compromisso das universidades com a formao e a qualificao de pessoal para o SUS tender a crescer substancialmente nos prximos 10 anos (Nogueira, 2002). A dificuldade de discutir e desenhar polticas sobre os recursos humanos, no exclusividade do Brasil. Tambm em outros pases, essa questo se coloca de maneira central: em geral comea pela carncia de informao estatstica exata e confivel; as opinies se dispersam ou caem em lugares comuns frente infinidade e diversidade de interrogaes e variveis. E mesmo que, em si mesmas as polticas formuladas no resultam inadequadas, diante da quantidade de atores e interesses diversos, com tendncias majoritariamente antagnicas, h pouca vontade poltica normativa e reguladora, por parte do Estado, para uma coordenao mnima na planificao de recursos humanos (Ruiz et al, 2002). O aumento do nmero dos cursos mdicos, por si, no tem atendido expectativa de mais e melhor assistncia. Ao final de 2004, existia no Brasil 141 cursos de medicina, reconhecidos ou no pelo MEC (CFM, 2004), em 2005, esses cursos chegaram a um total de 155 e, j em 2006, conforme consta no anexo II, totalizam 169 cursos mdicos no pas (MEC/INEP, 2007). Seguramente, enquanto desenvolvemos esse nosso estudo, mais alguns cursos mdicos foram criados pas afora, sem que isto represente melhora na educao mdica, uma vez que a proliferao indiscriminada de escolas mdicas, na ltima dcada, e a abertura, sem critrios, de novos cursos de medicina, comprometem tanto a melhoria da qualificao desses profissionais, quanto a regulao da oferta. Nesse contexto, a proposio de um exame de proficincia para os alunos concluintes e egressos do curso mdico, o chamado exame de ordem defendido pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo e apoiado, como vimos, por diversos especialistas e instituies, a exemplo do CFM, no encontrou ressonncia com o que encontramos nas respostas dos 154
estudantes participantes da presente investigao. Uma minoria, apenas 110 (11%) dos 1004 alunos, concorda que o exame de ordem um teste importante e deve ser institudo rapidamente. J por ocasio de sua terceira edio, como projeto piloto em setembro de 2007 no estado de So Paulo, o exame de ordem ainda assunto muito polmico nos meios acadmicos, entre mdicos, estudantes e suas respectivas entidades e, conforme defendem 40% dos alunos, deve ser melhor debatido para depois, ento, se decidir sobre a sua instituio. Se considerarmos, ainda, que 16% dos estudantes v o exame de ordem como incompatvel com a medicina e que no deve ser institudo; que 8% considera uma proposta que prejudica o aluno de medicina; e que um quarto (25%) dos alunos tm opinio de que seleciona os mdicos, em vez de discutir a melhoria do curso, poderamos concluir que este tema no pode ser decidido sem que ocorra uma grande e articulado debate nacional envolvendo os diferentes atores relacionados educao mdica no pas, inclusive assegurando a participao de representantes da sociedade usuria dos servios mdicos.
5.7 A Formao Mdica e o SUS
Com o processo de redemocratizao do Brasil, na dcada de 80, que implicou em ampliao da organizao da sociedade civil e fortalecimento de novos atores sociais, as demandas sobre o Estado aumentaram, desencadeando um forte movimento social pela universalizao do aceso sade e o aumento de demanda por servios pblicos de sade, e mais ainda na medida que era estabelecido (pela CF 88 e pela Lei 8.080) o reconhecimento desses princpios como dever do Estado (MS, Gesto do Trabalho em Sade, 2005). Conforme verificamos nesse estudo, pela informao de alunos e de professores, est em curso um processo de aproximao entre ensino mdico e servios de sade, mesmo que, ainda, na tica de utilizao dos servios como cenrios de prticas. 60% dos estudantes consultados informam seu curso mdico utiliza como locais de prtica para ensino e estgios, as Unidades Bsicas de Sade e Hospitais da Rede do SUS, e seguindo preceitos de regionalizao e hierarquizao de aes, de referncia e contra-referncia. 28% referiram o Hospital e servios ambulatoriais da sua Instituio, sem referncia e contra-referncia; e apenas 5% responderam que seu curso mdico utiliza como campo de prticas para ensino e estgios somente hospitais de especialidades. Ainda assim, predomina a formao mdica desconectada das reais necessidades do perfil epidemiolgico e da organizao de cuidados sade da populao brasileira. Com 155
relao formao mdica, ...pode-se afirmar que continua baseada, prioritariamente, em procedimentos e prticas hospitalares, nas tecnologias com elevado valor econmico agregado e no vis biologicista (...). A mentalidade predominante na escola mdica, bem como na Universidade, a de que o saber segmentado, o professor o centro do processo ensinoaprendizagem e a simples transmisso de conhecimentos a finalidade daquele processo (Denem, 2006). Isso nos leva a deduzir que se os locais de prticas j esto sendo mais utilizados e integrados ao ensino mdico, a concepo dos cursos mdicos e o perfil do mdico que est sendo formado no sofrerem, ainda mudanas significativas. Embora a legislao estabelea que ...cabe ao SUS a ordenao da formao de recursos humanos para a sade e a necessidade de integrao entre os servios de sade e as instituies de ensino..., observa-se que isso no vinha acontecendo e, como conseqncia, um dos grandes desafios atuais para a consolidao do SUS, de acordo com seus princpios e diretrizes constitucionais, reside na formao e desenvolvimento dos profissionais de sade, de acordo com estes princpios e diretrizes.. O Conselho Nacional de Sade -que deveria conferir parecer conclusivo sobre a abertura ou no de novos cursos de sade, especialmente os de medicina-, tem sido preterido ao longo do tempo. Outrora, mesmo na vigncia de resoluo contrria, comum entre os dois Conselhos Nacionais, o de Sade e o de Educao, novos cursos mdicos foram autorizados pelo MEC ou pelos Conselhos Estaduais de Educao. Contudo, no incio desse ano, a portaria 147 de dois de fevereiro/2007) do Ministro de Estado da Educao veio sinalizar uma possvel reorientao a respeito, ao ...dispor sobre a complementao da instruo dos pedidos de autorizao de cursos de graduao em direito e medicina..., inclusive indicando a obrigatoriedade do parecer do Conselho Nacional de Sade (Brasil/MEC 2007).
5.8 Sobre a Integrao Ensino-Servios-Comunidade
Analisando a integrao ensino mdico-servios de sade, crescente a aproximao entre ambos, possivelmente muito em funo do processo de discusso e construo do SUS, mas, ainda, representa uma minoria de casos, e bastante pontuais, que se d, mesmo nestes, muito na lgica da utilizao dos servios como simples locais substitutos dos hospitais para a presena de alunos, e menos na adoo de novas estratgias ou prticas de ensino, j que se tem como referncia o mesmo antigo modelo biomdico, centrado no docente e na transferncia de saberes.
156
Ento, a interao com aes de promoo da sade, participao social-comunitria, vigilncia em sade etc, em articulao com a gesto local do sistema de sade, representam importantes estratgias de formao em sade integral, na lgica proposta pelo SUS. Assim, a discusso sobre o sistema de sade e sua reestruturao, que vem ocorrendo no Brasil nos ltimos trinta anos, pode servir de estmulo para se desencadear e desenvolver um processo amplo de avaliao e, assim, contribuir para a intensificao do debate e o aprimoramento do ensino mdico, em particular e, por extenso, da formao em sade. Quando se analisa as respostas dos alunos, ao nosso questionrio (anexo VI), e seus depoimentos sobre a relao e participao das organizaes comunitrias e populares, nessa integrao ensino-servios de sade, esta praticamente inexistente, o que pode significar que a importncia da sociedade e suas instncias para o ensino mdico , por enquanto, uma realidade muito distante.
5.9 Que Resultado espera-se da Formao Mdica?
Em diversos cursos mdicos, essas mudanas, que se iniciaram ainda no comeo dos anos 90 e cujas discusses foram estimuladas por diversas iniciativas e projetos (Feuerwerker e Llanos, 1999) parecem ocorrer numa velocidade muito menor do que a expectativa dos servios de sade e as necessidades de sade da populao. A interao com aes de promoo da sade, participao social-comunitria, vigilncia em sade etc, em articulao com a gesto local do sistema de sade, representaria importante estratgia e desafio da formao em sade, e da formao mdica em especial, com o foco na integralidade da sade, na lgica proposta pelo SUS. Isso, no entanto, em muitos aspectos est encontrando forte resistncia do modelo biomdico- fragmentrio, ainda dominante, mesmo num contexto de mudanas induzido pelo processo de globalizao crescente. A abertura de novas escolas de medicina, nos ltimos anos, sem definio de critrios mnimos e sem assegurar mecanismos adequados para garantir qualidade da educao mdica, tanto no Brasil, quanto em alguns pases, tem sido verificado (CORE, 2002) e que vem repercutindo e provocando uma maior reflexo e acentuando o debate envolvendo dirigentes de escolas e servios mdicos, especialmente a ABEM e o CFM, alm dos Ministrios da Sade e da Educao e os respectivos Conselhos Nacionais de Sade e de Educao. Porm, verifica-se pouca repercusso em termos de medidas concretas, o que nos leva a constatao de que os critrios e prioridades para a abertura de novos cursos mdicos, onde e em que 157
nmero, com que finalidade e concepo, ainda no tm obtido consenso entre os diferentes sujeitos sociais, nem promovido as mudanas reivindicadas pelos servios de sade, na velocidade das necessidades de sade da populao, no contexto do SUS. Pelo menos nos seis estados brasileiros, em que desenvolvemos nossa pesquisa. Numa outra dimenso, reafirmando sua tradio de autonomia, as escolas mdicas, na maioria das vezes, seguem sua lgica prpria, e isso tem dificultado uma maior integrao entre elas e a sociedade, na discusso e encaminhamentos sobre a formao do profissional mdico, bem como na formao dos demais profissionais de sade e na produo e utilizao de novos conhecimentos. A discusso ampla sobre os diferentes parmetros da educao mdica e de formao de pessoal de sade, no Brasil tem, seguramente, como ponto central a implementao do SUS e a adequao dessa formao s necessidades de sade da populao. No que se refere Estratgia Sade da Famlia -a principal poltica de organizao e de reorientao do modelo de ateno na lgica da integralidade-, verificamos que no estamos formando pessoal nem em quantidade, nem em qualidade necessrias para suas atuais necessidades e os desafios de ampliar acesso e melhorar a resolutividade. Vimos, entre os estudantes do internato, participantes desse estudo que, apesar de 65% deles informarem que gostariam e se sentiriam, ao final de sua formao, mais preparados para atender casos clnicos em geral, somente 20%, portanto um quinto apenas, declararam que, concluda sua graduao, gostariam e comeariam a trabalhar em servio geral de sade, como o PSF-Programa Sade da Famlia. Paim (2006) considera que ...a interveno mais ampla, realizada no Brasil visando modificao do modelo de ateno hegemnico, talvez possa ser creditada reorganizao da ateno bsica, particularmente por meio da Sade da Famlia, vinculada Vigilncia da Sade..., enquanto que, para Mendes (1996) e Campos (2003), essas duas alternativas de modelo de ateno tm sido reconhecidas como eixos estruturantes do SUS. A cobertura do SF vem crescendo gradativamente, chegando em julho de 2006 a quase 40% da populao, quando o pas contava com 26.100 ESF, em 5.100 dos 5.564 municpios, somando ainda 13.966 equipes da Sade Bucal (ESF com odontlogo e atendente ou tcnico em odontologia), em 4.118 municpios e 216.055 Agentes Comunitrios de Sade (ACS) em 5.274 municpios (MS-SF, 2006) e observa-se que o impacto da estratgia Sade da Famlia mais significativo em duas situaes: em municpios com maior cobertura pela SF e nos municpios com menor IDH (MS-SF, 2006). Entre os maiores desafios para sua implementao, est a ampliao da cobertura, pelo PSF, nos grandes centros urbanos e a ampliao e maior integrao rede de servios e ao acesso a mdia e alta complexidade. 158
Assim, apesar de seus nmeros gigantescos (tambm em outros programas e aes), o SUS enfrenta diferentes desafios. Dentre outros, na Poltica de Medicamentos, na Vigilncia em Sade (Vigilncia Sanitria, Ambiental e Epidemiolgica), na Poltica de Sade Mental, e todos guardam relao estreita com o principal de todos: a concepo do modelo de ateno na linha da integralidade, identificado na poltica de Promoo da Sade e na prpria Ateno Bsica de Sade. nesse contexto que deve se colocar as mltiplas iniciativas e todos os esforos de mudana da educao mdica brasileira.
De que mdico necessitaria o sistema pblico de sade? Generalistas? Especialistas? Essa discusso, alm de antiga, no trata do essencial, at porque ambos os tipos de profissionais so necessrios ao SUS. O essencial seria discutir a capacidade de produzir sade por parte dos mdicos formados. Se so potentes para promover sade, prevenir, curar e reabilitar doenas. Se so capazes de se integrarem a variados modelos de servio, conforme variam as necessidades de sade e se, alm de saberem interagir com os demais membros de uma equipe multiprofissional, saberiam trabalhar em hospitais gerais, centros de sade, em ateno domiciliar, entre outros, utilizando-se do que houver de mais moderno, eficaz e acessvel em tecnologias mdicas e/ou sanitrias (Campos, 1999). Dos estudantes do internato, participantes do nosso estudo, apesar de 68% aprovarem o seu curso de sua graduao, ao considerarem excelente (8%) e bom (60%) o resultado final quanto aos objetivos e perfil mdico alcanado, apenas 20 % declaram preferir trabalhar em medicina geral, como no Programa Sade da Famlia. A universidade, de modo geral, tende a sofisticar seus servios, enfatizando o ensino e a pesquisa, em detrimento da ateno individual e comunitria. No se pode ensinar adequadamente medicina, e muito menos educar o mdico, sem contar com um razovel servio de sade (Barbosa et al, 1977), porm os servios, por outro lado, em suas obrigaes assistenciais, tendem a se fecharem em si mesmos e cair numa rotina tradicional, chegandose, ento, a uma continuada dissociao entre os servios de educao e os servios de sade e vice-versa.
5.10 Globalizao, Ensino Mdico, Qualidade e Acreditao
Em um outro foco de anlise, aceita-se hoje que a globalizao, da mesma forma que afeta diferentes aspectos de atividade humana, incluindo a sade, tem outras implicaes para o ensino mdico. Determinadas caractersticas do mercado internacional do trabalho mdico e 159
dos demais cuidados de sade propiciaram uma condio de m distribuio dos trabalhadores, caracterizando como um prximo problema universal a questo da migrao. Esta possibilidade tem provocado levantamentos e estudos internacionais importantes relacionados educao mdica que representam presses em governos para a necessidade da internacionalizao do ensino mdico. Cada vez mais esse assunto ocupa tanto as mentes de lderes no governo como tambm faz parte de uma maior conscincia global geral (Harden, 2006). A indicao desse processo de globalizao, na medicina e na educao mdica, pode ser verificada, ainda, no trfego da migrao de doutores mdicos e no crescimento da instruo longa-distncia, alm das fronteiras de pases em todo o mundo, que abrange uma escala larga de modalidades, incluindo a movimentao dos estudantes, migrao dos professores, de programas, estgios e campus avanados no exterior, e aprendizagem distncia, por intermdio do uso de vrias tecnologias. O processo de globalizao suportado por currculos comuns e tendncias na gesto que facilitam definio de padres globais no ensino mdico (Karle, 2006), porm a Acreditao das escolas mdicas, e da sua qualidade, so aspectos muito pouco debatidos e pouco trabalhados tambm. Apesar de no ser prtica corrente no Brasil e, mesmo no mundo, ser ainda uma preocupao recente, na maioria dos pases muitos concordam que avaliao externa necessria para a normalizao internacional, devendo para isso ter em considerao as realidades de cada um dos pases e sub-regies. Sobre isso, Stern et al (2006) informa um estudo com base em trabalhos existentes em muitos pases (General Medical Council, UK; CANMeds, Canada; Scottish Doctor, Scotland, UK; Association of American Medical Colleges, USA), onde durante 18 meses peritos trabalharam para desenvolver um conjunto de 60 critrios ou dados bsicos mnimos e essenciais de educao mdica para formar mdicos competentes. E Pulido et al (2006) informam que um instrumento desenvolvido pela Federao Mundial de Educao Mdica (WFME), conhecido como 'Basic international Stantards for Medical Education tem promovido a compreenso de que o conhecimento de normas bsicas ou mnimas deve existir e so importantes para iniciar o desenvolvimento da qualidade. E acrescenta que estudos tm chamado a ateno para essas normas de acreditao e, nesse sentido Organizaes internacionais juntamente com Organizaes nacionais tm facilitado o intercmbio contnuo de experincias e de investigao, orientadas para a melhoria da qualidade de Educao mdica. No atual estgio de crescimento e proliferao de novas escolas e cursos mdicos, como o que tem ocorrido no Brasil e destacado no presente estudo, essa seria uma oportuna 160
proposta para a educao mdica brasileira: definir padres mnimos essenciais para a acreditao dos cursos mdicos existentes e credenciamento de novas escolas mdicas. Isso, seguramente, propiciaria maior qualidade na educao mdica, entretanto, esse estudo precisaria envolver outros atores alm de experts da academia e da rea mdica. muito importante envolver gestores e representantes dos servios de sade, bem como integrantes de organizaes scio-comunitrias representativas da sociedade civil, como forma de assegurar relao com as necessidades de sade da populao.
161
Captulo 6 CONCLUSO
Considerando os nossos resultados, ainda que sempre provisrios, e que outros pontos (no integrantes deste trabalho) podero representar novas compreenses, verificamos algumas dimenses ou aspectos que parecem ser os mais relevantes dessa nossa (tambm sempre parcial) concluso sobre o ensino mdico no contexto do SUS, a partir do que observamos nos seis estados brasileiros estudados. O primeiro diz respeito ao volume crescentemente ampliado de discusso e debate sobre o processo de mudana na educao mdica, envolvendo diferentes e mltiplos sujeitos nos ltimos anos, tanto no Brasil, como em grande parte dos pases de todas as regies do planeta, muito em funo e em consonncia com as mudanas econmicas, polticas, sociais e culturais que esto em curso no mundo globalizado. Diante disso, a racionalizao de mltiplos rgos reguladores e o aprimoramento da avaliao, regulao e regulamentao do ensino mdico coloca-se como uma necessidade imediata. Nesse particular, a adoo de avaliaes externas da qualidade do ensino mdico e processos de acreditaro internacional parece oportuno, tanto no que se refere formao de mdicos para o mercado nacional, quanto para o crescente processo de internacionalizao do trabalho mdico, em decorrncia do mundo cada vez mais globalizado. Um segundo enfoque a multiplicao, no Brasil, de projetos-tentativas indutores de mudanas no ensino mdico, que disponibilizam novos recursos para o financiamento de programas e esforos inovadores, numa abrangncia que engloba discentes, docentes e servios de sade, e que buscam novas estratgias, novas tecnologias pedaggicas e
reformulaes curriculares, passando por capacitao de docentes. Aqui, a concluso pela necessidade de aproveitar essas mobilizaes e definir um pacto entre os diferentes atores, espaos e instituies em torno de um movimento com novas e claras diretrizes, parmetros e indicadores que impulsionem mudanas efetivas na educao mdica. E, assim, produzir critrios e parmetros para a criao de novas escolas mdicas para formar minimamente o mdico, nas competncias e habilidades que o mundo contemporneo requer e que a profisso exige. Um terceiro ponto a urgncia de efetivar a integrao ensino-aprendizagem da medicina com os servios de sade e a participao de organizaes da comunidade. Isso, parece constituir um desafio central nessa busca pela mudana da formao mdica. Mesmo reconhecendo a existncia, atualmente, de experincias que procuram integrar o ensino
162
mdico com os sistemas e servios de ateno sade, de fato elas so ainda pontuais e carecem de maior sintonia com as necessidades de sade da populao. Uma proposta concreta, seria aproximar e articular os dirigentes dos cursos mdicos, que esto localizados em cerca de apenas uma centena de municpios brasileiros, e os respectivos gestores municipais e estaduais, com apoio das instituies federais dessas reas, para promover uma objetiva discusso e efetiva integrao entre ambos. Parece que em pouqussimas localidades estes dois importantes sujeitos polticos tm conseguido articular-se em projetos comuns. Entretanto, na eventualidade de isto vir a acontecer, preciso assegurar e promover a participao ativa da sociedade, o que certamente representaria uma cooperao e concretizao de mudanas para novas propostas na educao mdica, em sintonia com as necessidades de sade da populao. Uma ltima questo, diz respeito necessidade de incorporar e regulamentar atividades e programas de iniciao cientfica de forma sistemtica, na graduao de medicina, o que estaria em consonncia com as Diretrizes Curriculares Nacionais, em sintonia com o interesse dos estudantes de medicina e identificado com o esforo nacional para promover maior e rpido desenvolvimento cientfico e tecnolgico no pas.
163
ANEXOS
Anexo I Representao Anexo II Relao de Escolas e Cursos Mdicos no Brasil, 2006 (INEP, 2007). Anexo III Roteiro de Entrevista com alguns dos diferentes sujeitos da pesquisa (alunos, docentes, dirigentes de escolas mdicas; consultores; gestores de servios de sade). Anexo IV Questionrio aplicado aos alunos do 6 ano dos 13 cursos mdicos. Anexo V Termo de Consentimento Livre e Esclarecido utilizado na pesquisa. Anexo VI Planilha-sntese contendo resultados/respostas dos alunos do 6 ano mdico, ao questionrio aplicado nos 13 cursos mdicos.
164
Ane exo I:
Representao o
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166
167
168
Anexo II:
Relao de Escolas e Cursos Mdicos no Brasil, 2006 (INEP, 2007).
N.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.
Instituio
Universidade do Estado do Par - UEPA Centro Universitrio de Belo Horizonte - Uni-BH Centro Universitrio So Camilo - SAO CAMILO Universidade Paulista - UNIP Centro Universitrio do Estado do Par - CESUPA Centro Universitrio Vila Velha - UVV Faculdade de Cincias Mdicas de Campina Grande - FCM Faculdade Atenas - FA Faculdade Christus - Christus Universidade Potiguar - UNP Universidade Comunitria Regional de Chapec - UNOCHAPEC Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC Universidade de Fortaleza - UNIFOR Instituto de Ensino Superior de Porto Nacional - IESPEN Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL Universidade Presidente Antnio Carlos - UNIPAC Universidade Catlica de Gois - UCG Fundao Universidade Federal do Vale do So Francisco - UNIVASF Faculdade So Lucas - FSL Instituto de Cincias da Sade - ICS Faculdade Brasileira - UNIVIX Faculdade Boa Viagem - Instituto Materno Infantil de Pernambuco -FBV-IMIP Centro Universitrio de Araraquara - UNIARA Universidade Federal de So Carlos - UFSCAR Faculdades Integradas Aparcio Carvalho - FIMCA Faculdade de Medicina Nova Esperana - FAMENE Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade de Juiz de Fora - FCMS Universidade de Santo Amaro - UNISA Universidade do Grande Rio Professor Jos de Souza Herdy - UNIGRANRIO Faculdade de Tecnologia e Cincias - FTC SALVADOR Faculdade Integral Diferencial - FACID Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO Universidade Gama Filho - UGF Universidade Jos do Rosrio Vellano - UNIFENAS Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE Faculdade da Sade e Ecologia Humana - Faseh Universidade Presidente Antnio Carlos - UNIPAC Universidade Estadual do Cear - UECE Universidade Vale do Rio Verde - UNINCOR Universidade Catlica de Braslia - UCB Universidade Estadual de Santa Cruz - UESC Centro Universitrio de Caratinga - UNEC
Cidade/UF
BELEM-PA BELO HORIZONTE-MG SAO PAULO-SP SAO PAULO-SP BELEM-PA VILA VELHA-ES CAMPINA GRANDE-PB PARACATU-MG FORTALEZA-CE NATAL-RN CHAPECO-SC SANTA CRUZ DO SUL-RS FORTALEZA-CE PORTO NACIONAL-TO PALHOCA-SC ARAGUARI-MG GOIANIA-GO PETROLINA-PE PORTO VELHO-RO MONTES CLAROS-MG VITORIA-ES RECIFE-PE ARARAQUARA-SP SAO CARLOS-SP PORTO VELHO-RO JOAO PESSOA-PB JUIZ DE FORA-MG SAO PAULO-SP RIO DE JANEIRO-RJ SALVADOR-BA TERESINA-PI VITORIA DA CONQUISTA-BA SAO PAULO-SP FEIRA DE SANTANA-BA FERNANDOPOLIS-SP RIO DE JANEIRO-RJ BELO HORIZONTE-MG SAO PAULO-SP VESPASIANO-MG JUIZ DE FORA-MG FORTALEZA-CE BELO HORIZONTE-MG BRASILIA-DF ILHEUS-BA CARATINGA-MG
169
46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.
Centro Universitrio Nilton Lins - UNINILTONLINS Faculdade de Medicina do Planalto Central - FAMEPLAC Fundao Universidade Federal de Rondnia - UNIR Universidade Federal do Esprito Santo - UFES Universidade Federal do Acre - UFAC Universidade Federal do Cear - UFC Universidade Federal da Bahia - UFBA Faculdade de Medicina de Barbacena - FAME Faculdade de Medicina de Petrpolis - FMP Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES Centro Universitrio de Volta Redonda - UniFOA Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC Universidade Luterana do Brasil - ULBRA Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO Universidade Federal Fluminense - UFF Universidade de Uberaba - UNIUBE Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL Universidade da Regio de Joinville - UNIVILLE Universidade de Braslia - UnB Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP Universidade de Mogi das Cruzes - UMC Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte - FMJ Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Faculdade de Medicina de Marlia - FAMEMA Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF Universidade de Marlia - UNIMAR Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE Faculdade de Medicina de Campos - FMC Universidade Federal do Paran - UFPR Universidade Federal do Par - UFPA Centro Universitrio Serra dos rgos - FESO Universidade So Francisco - USF Universidade Federal de Pernambuco - UFPE Universidade Federal da Paraba - UFPB Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica - EBMSP Universidade Severino Sombra - USS Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas Porto Alegre - FFFCMPA Universidade de Passo Fundo - UPF Universidade de Santo Amaro - UNISA Universidade Regional de Blumenau - FURB Faculdade Evanglica do Paran - FEPAR Universidade Estadual de Londrina - UEL Universidade do Vale do Sapuca - UNIVS Universidade de So Paulo - USP Pontifcia Universidade Catlica de Campinas - PUC-Campinas Universidade Federal do Amazonas - UFAM Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul - PUCRS Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa So Paulo - FCMSCSP Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais - FCMMG Universidade Federal de Gois - UFG Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Universidade Federal de Roraima - UFRR Universidade Federal de Mato Grosso - UFMT
MANAUS-AM BRASILIA-DF PORTO VELHO-RO VITORIA-ES RIO BRANCO-AC SOBRAL-CE SALVADOR-BA BARBACENA-MG PETROPOLIS-RJ MONTES CLAROS-MG VOLTA REDONDA-RJ FLORIANOPOLIS-SC CANOAS-RS RIO DE JANEIRO-RJ NITEROI-RJ UBERABA-MG TUBARAO-SC JOINVILLE-SC BRASILIA-DF BOTUCATU-SP MOGI DAS CRUZES-SP JUAZEIRO DO NORTE-CE CRICIUMA-SC SAO PAULO-SP MARILIA-SP JUIZ DE FORA-MG MARILIA-SP CASCAVEL-PR Campos dos Goytacazes -RJ CURITIBA-PR BELEM-PA TERESOPOLIS-RJ BRAGANCA PAULISTA-SP RECIFE-PE JOAO PESSOA-PB SALVADOR-BA VASSOURAS-RJ PORTO ALEGRE-RS PASSO FUNDO-RS SAO PAULO-SP BLUMENAU-SC CURITIBA-PR LONDRINA-PR POUSO ALEGRE-MG RIBEIRAO PRETO-SP CAMPINAS-SP MANAUS-AM PORTO ALEGRE-RS SAO PAULO-SP BELO HORIZONTE-MG GOIANIA-GO BELO HORIZONTE-MG BOA VISTA-RR CUIABA-MT
170
100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153.
Universidade de Ribeiro Preto - UNAERP Universidade Federal de Santa Maria - UFSM Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ Universidade Estcio de S - UNESA Universidade do Grande Rio Prof. Jos de Souza Herdy - UNIGRANRIO Centro de Ensino Superior de Valena - CESVA Universidade Federal de Sergipe - UFS Universidade de Taubat - UNITAU Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ Escola Sup. de Cincias da Sta Casa de Misericrdia de Vitria- EMESCAM Universidade Federal do Tringulo Mineiro - UFTM Pontifcia Universidade Catlica do Paran - PUCPR Centro Universitrio Lusada - UNILUS Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP Universidade Federal de Alagoas - UFAL Universidade Estadual de Maring - UEM Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE Universidade do Vale do Itaja - UNIVALI Universidade Federal de Uberlndia - UFU Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES Universidade Iguau - UNIG Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUCSP Universidade Federal de Campina Grande - UFCG Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS Centro Universitrio Baro de Mau - CBM Universidade Iguau - UNIG Universidade Federal do Piau - UFPI Universidade do Estado do Par - UEPA Universidade Federal do Maranho - UFMA Universidade de So Paulo - USP Universidade Federal do Cear - UFC Universidade Gama Filho - UGF Faculdade de Medicina de Catanduva - FAMECA Univers. para o Desenvolv. do Estado e da Regio do Pantanal - UNIDERP Fundao Universidade Federal do Rio Grande - FURG Universidade de Caxias do Sul - UCS Faculdade de Medicina do ABC - FMABC Universidade Jos do Rosrio Vellano - UNIFENAS Fundao Universidade Federal da Grande Dourados - UFGD Universidade de Cuiab - UNIC Faculdade de Medicina de Itajub - FMIt Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS Universidade Estadual do Piau - UESPI Faculdade de Medicina de Jundia - FMJ Universidade de Pernambuco - UPE Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas - UNCISAL Esc. de Med.Souza Marques da Fund.Tcnico-Educ. Souza Marques-EMSM Universidade Federal do Cear - UFC Universidade Cidade de So Paulo - UNICID Faculdade Unirg - UNIRG Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS Centro Universitrio do Maranho - UNICEUMA Centro Universitrio Positivo - UNICENP
RIBEIRAO PRETO-SP SANTA MARIA-RS RIO DE JANEIRO-RJ RIO DE JANEIRO-RJ DUQUE DE CAXIAS-RJ VALENCA-RJ ARACAJU-SE TAUBATE-SP CAMPINAS-SP RIO DE JANEIRO-RJ VITORIA-ES UBERABA-MG CURITIBA-PR SANTOS-SP SAO JOSE DO R. PRETO-SP MACEIO-AL MARINGA-PR PRESIDENTE PRUDENTE-SP ITAJAI-SC UBERLANDIA-MG SANTOS-SP ITAPERUNA-RJ SOROCABA-SP CAMPINA GRANDE-PB CAMPO GRANDE-MS RIBEIRAO PRETO-SP NOVA IGUACU-RJ TERESINA-PI BELEM-PA SAO LUIS-MA SAO PAULO-SP FORTALEZA-CE RIO DE JANEIRO-RJ CATANDUVA-SP CAMPO GRANDE-MS RIO GRANDE-RS CAXIAS DO SUL-RS SANTO ANDRE-SP ALFENAS-MG DOURADOS-MS CUIABA-MT ITAJUBA-MG PORTO ALEGRE-RS TERESINA-PI JUNDIAI-SP RECIFE-PE MACEIO-AL RIO DE JANEIRO-RJ BARBALHA-CE SAO PAULO-SP GURUPI-TO BRASILIA-DF SAO LUIS-MA CURITIBA-PR
171
154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169.
Universidade do Estado do Amazonas - UEA Faculdade de Medicina - ITPAC Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC Universidade do Planalto Catarinense - UNIPLAC Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN Faculdade de Medicina do Vale do Ao - FAMEVAO Universidade Estadual do Maranho - UEMA Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba - FCM-PB Faculdade de Sade, Cincias Humanas e Tecnolg. do Piau-NOVAFAPI Centro Universitrio do Esprito Santo - UNESC Faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal - FACIMED Universidade Anhembi Morumbi - UAM Universidade Federal de Pelotas - UFPel Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Universidade Catlica de Pelotas - UCPEL Universidade Federal do Tocantins - UFT
MANAUS-AM ARAGUAINA-TO JOACABA-SC LAGES-SC MOSSORO-RN IPATINGA-MG CAXIAS-MA JOAO PESSOA-PB TERESINA-PI COLATINA-ES CACOAL-RO SAO PAULO-SP PELOTAS-RS NATAL-RN PELOTAS-RS PALMAS-TO (1)
Fontes: MEC/INEP. Cadastro das Instituies de Educao Superior. Acesso 21/04/2007: http://www.educacaosuperior.inep.gov.br/funcional/busca_curso.stm (1) : Universidade Federal de Medicina. Consepe N 02/2006 - Curso Medicina. Acesso em 03/12/2006: http://www.site.uft.edu.br/component/option,com_docman/Itemid,99999999/task,doc_de tails/gid,1131/ .
172
Anexo III:
Roteiro de Entrevista com alguns dos sujeitos da pesquisa alunos, docentes, dirigentes de escolas mdicas; consultores; gestores de servios de sade.
Responsveis: Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz Neilton Araujo de Oliveira IOC - Instituto Oswaldo Cruz Ps-Graduao Ensino de Biocincias e Sade Luiz Anastcio Alves
ENSINO MDICO EM SEIS ESTADOS BRASILEIROS: desafios e prioridades, no contexto do SUS Entrevista
Nome da Instituio Ocupao/qualificao do entrevistado
Esclarecimentos sobre a presente ENTREVISTA Esta entrevista est sendo realizada com algumas personalidades nacionais ligadas e/ou identificadas com o ensino mdico no Brasil, na maioria integrantes do corpo docente dos respectivos cursos de medicina nos estados do Rio de Janeiro, Gois e Tocantins, como parte da pesquisa Avaliao do Ensino Mdico no Brasil. Respondida individualmente, com base na vivncia e opinio de cada um e na realidade de cada curso, IES-Instituio de Ensino Superior, ou outra entidade que representa. O entrevistado dever atentar nas suas respostas que o objeto de investigao o ensino mdico, no entanto, em diversas questes, a investigao diz respeito ao docente e, em outras, instituio ou ao mdico que est sendo graduado. Alm de gravadas, as entrevistas sero transcritas para uso do presente estudo e preliminarmente cada entrevistado deve ler e, concordando, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, anexo ao presente termo de esclarecimento. Reitera-se o carter sigiloso da presente pesquisa, sendo adotado os cuidados para que, em nenhum caso, os dados aqui coletados sejam utilizados para outro fim que no o do presente trabalho.
Expressamos aqui, antecipadamente, os nossos agradecimentos! 173
QUESTES:
01 - Qual sua opinio sobre a formao do mdico, hoje, em nvel de graduao? 02 - Qual sua avaliao sobre a poltica de sade e a relao formao/servios de sade? 03 - Pela sua experincia, o que voc acha dos currculos dos cursos mdicos, atualmente? 04 - Voc considera que o resultado do seu curso mdico, na prtica, vem executando os objetivos e tem estruturao e concepo tal como propostos no projeto do prprio curso? 05 - Voc tem conhecimento de alguma mudana na sua instituio, nos ltimos cinco anos, com vistas melhoria da formao dos alunos de medicina? Qual sua opinio? 06 - O que voc acha das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, institudas pelo Conselho Nacional de Educao, a serem observadas na organizao curricular das Instituies do Sistema de Educao Superior do Pas? 07 - Na sua opinio, quais devem ser os cenrios e locais de prtica para ensino e estgios? 08 - E sobre os estgios extra-curriculares, qual sua opinio? 09 - Voc considera que docentes do curso mdico devem tambm trabalhar na rede pblica de sade? Por que? 10 - Que relaes o curso mdico adota e articula com atividades de pesquisa na graduao? 11 - E qual ou deve ser a participao dos docentes de medicina em atividades de pesquisa ? 12 - Voc considera que os alunos interessam pela pesquisa cientfica? Quais seriam as razes para a no realizao de atividades de pesquisa cientfica no curso mdico: 13 - Como voc analisa a relao e participao comunitria, envolvendo instituies populares, no ensino mdico? 14 - Que tipo de mdico, ao final da graduao, o ensino mdico est formando? 15 - Qual sua opinio sobre a integrao multiprofissional e a formao interdisciplinar? 16 - O seu curso mdico discute mercado de trabalho com os alunos? Como? Quando? 17 - Voc considera que, hoje, o ensino mdico no Brasil bom? adequado? Por que? 18 - Qual sua opinio sobre a avaliao de ensino mdico feita pelo MEC? 19 - Qual sua opinio sobre o Exame de Ordem para os mdicos, proposto pelo CRM de So Paulo (Cremesp) e apoiado pelo Conselho Federal de Medicina? 20 - Que sugestes voc faria para a melhorar o ensino mdico no Brasil? 21 - Qual a sua avaliao sobre abertura de novas escolas mdicas no pas, nos ltimos anos? 22 - Que critrios deveriam ser adotados na abertura de novos cursos de medicina?
Mais uma vez, obrigado. 174
Anexo IV:
Questionrio aplicado aos alunos do internato dos 13 cursos mdicos.
Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz IOC - Instituto Oswaldo Cruz Ps-Graduao Ensino de Biocincias e Sade
Responsveis: Neilton Araujo de Oliveira Luiz Anastcio Alves Questionrio n _________
ENSINO MDICO EM SEIS ESTADOS BRASILEIROS: desafios e prioridades, no contexto do SUS

Instituio Curso
Orientaes sobre o presente QUESTIONRIO Este questionrio est sendo aplicado ao total de alunos do internato, em geral, do ltimo ano de diversos Cursos de Medicina no Brasil, bem como a uma parte dos integrantes do corpo docente dos respectivos cursos, para ser respondido individualmente, com base na vivncia e opinio de cada um e na realidade de cada curso e/ou IES-Instituio de Ensino Superior. O docente dever atentar nas suas respostas que o objeto de investigao o curso mdico, no entanto, em diversas questes, a investigao diz respeito ao docente e, em outras, ao aluno ou ao mdico que est sendo graduado cabendo, ento, ao docente fazer corretamente a leitura correspondente. Exemplo: ... voc considera que sua formao... deve ser lida pelo docente como ... voc considera que a formao do aluno ... . Cada questo, elaborada de forma clara e direta, auto-explicativa e contm o item outro para ser assinalado e especificado quando no houver, nas demais alternativas anteriores, uma situao condizente com sua opinio ou avaliao. Reitera-se o carter sigiloso da presente pesquisa, sendo adotado os cuidados para que, em nenhum caso, seja conhecida a identidade daquele que a responde, nem os dados aqui coletados sejam utilizados para outro fim que no o do presente trabalho. Os questionrios esto numerados para efeito de controle de sua aplicao, mas sero distribudos aleatoriamente aos alunos que no devero assin-los nem tampouco escrever ou colocar algum outro sinal de identificao nos mesmos. Ao serem recolhidos, os questionrios sero misturados e guardados, em um nico envelope, para posterior anlise e tabulao. A distribuio e recolhimento dos questionrios sero feitos em uma mesma ocasio, dando-se o tempo necessrio para que sejam totalmente respondidos e pede-se, a cada um, o mximo de ateno para que as repostas dadas expressem a maior consistncia e conformidade com a sua realidade, a sua vivncia ou a sua opinio. Para as respostas, dever ser utilizada caneta azul ou preta, no devendo ser usado nem lpis, nem caneta vermelha. Expressamos aqui, e antecipadamente, os nossos agradecimentos. 175
01 - Na sua deciso em cursar medicina, o que mais influiu na sua escolha? A famlia Elevao de status e/ou de condio econmica Interesse cientfico Vocao Outro ........................................................................................................................................ 02 - O seu curso mdico discute a poltica de sade e a relao formao/servios de sade? Durante todo o curso, desde o primeiro ano Esporadicamente durante uma ou outra disciplina Somente no ltimo ano S discute nos congressos e reunies, ficando mais a cargo dos alunos Outro ........................................................................................................................................ 03- Na sua opinio, com relao metodologia e ao enfoque pedaggico, o seu curso mdico, na prtica clnica individual e de sade coletiva, predominantemente prioriza o que? A concepo e soluo de problemas em grupos com nfase na realidade de sade e com abordagem multidisciplinar, usando nas prticas espaos e servios comunitrios Aulas tericas com alguma integrao multidisciplinar e as prticas so centradas em habilidades no mbito hospitalar Aulas tericas de exposio em disciplinas isoladas com prticas demonstrativas e centradas no professor Cada disciplina adota sua prpria estratgia e orientao Outro ........................................................................................................................................ 04 - Seu curso tem como objetivo principal formar o mdico, em nvel de graduao, PARA? O exerccio imediato e integral da medicina nos aspectos preventivo e curativo, clnico geral e cirrgico, pesquisa e articulao social-comunitria Exerccio geral da medicina, imediatamente, e obrigatoriamente buscar especializao residncia ou outra- como formao complementar Atuar na ateno bsica de sade imediatamente, mas buscar formao complementar Buscar obrigatoriamente, e imediatamente, formao complementar No sei Outro ........................................................................................................................................ 05 - Pela sua experincia, como voc considera o currculo do seu curso mdico? Excelente Bom Regular Ruim Outro ........................................................................................................................................ 176
06 - Voc tem conhecimento ou considera que durante o seu curso mdico houve alguma mudana na sua faculdade com vistas melhoria da sua formao? Sim e foi significativa tanto na questo curricular como pedaggica Sim e teve um pouco de resultado na melhoria do meu curso Sim, mas ficou s na teoria, sem nenhum resultado prtico No ocorreu nenhuma tentativa ou medida de mudana durante o meu curso No sei Outro......................................................................................................................................... 07 - O currculo do seu curso mdico adota as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, institudas pela Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao -na Resoluo n. 4, de 7 de novembro de 2001-, a serem observadas na organizao curricular das Instituies do Sistema de Educao Superior do Pas: A maior parte delas Somente uma parte No adota a resoluo No sei Outro ........................................................................................................................................ 08 - Voc considera que o Currculo do seu curso mdico, na prtica, vem executando os objetivos e tem estruturao e concepo tal como propostos no projeto do prprio curso? Em grande parte Em pequena parte No h coerncia entre o que foi proposto e o que vem sendo executado Eu no conheo os objetivos e concepo, nem o currculo proposto Outro ........................................................................................................................................ 09 - O seu curso mdico utiliza quais cenrios como locais de prtica para ensino e estgios? Unidades bsicas de sade e hospitais da rede do SUS, seguindo preceitos de regionalizao e hierarquizao de aes, de referncia e contra-referncia Hospital e servios ambulatoriais da sua Instituio, sem referncia e contra-referncia Somente hospitais de especialidades No existe sistematizao definida Outro ........................................................................................................................................ 10 - Durante o seu curso mdico, como so os estgios extra-curriculares? So organizados e oferecidos aos alunos, que contam com tutoria de professores So organizados e oferecidos aos alunos, mas no tm acompanhamento O aluno tem liberdade de procurar e este considerado pela sua escola A Escola no oferece, nem se envolve Outro ........................................................................................................................................ 177
11 - Qual percentual de docentes do seu curso mdico que trabalha na rede pblica de sade? 70 a 100% 40 a 69% 10 a 39 % Menos de 10 ou no h docentes que tambm trabalham na rede pblica de sade No sei Outro........................................................................................................................... 12 - O seu curso mdico apia, oferece e exige dos docentes, formao/capacitao tcnicocientfica nas disciplinas que ministram? Regularmente, e os docentes so atualizados e com experincia na maioria das disciplinas Esporadicamente e s quando os docentes solicitam No oferece, nem exige difcil reconhecer uma relao entre a direo e corpo docente da minha escola Outro ........................................................................................................................................ 13 - O seu curso mdico prioriza e articula atividades de pesquisas? Regularmente, articulando ensino-aprendizagem-pesquisas cientficas Eventualmente, em problemas focais, dependendo da disciplina ou docente Por interesse e iniciativa do aluno No priorizada nem oferecida nem estimulada Outro ........................................................................................................................................ 14 - Para voc, no seu curso mdico, o seu interesse e sua participao em atividades de pesquisas cientficas so? Freqentemente estimulados e contemplados pela maioria dos docentes do curso Estimulados e/ou oferecidos somente em poucas disciplinas Apesar de ter interesse no tenho oportunidade, nem estmulo para minha participao No tenho interesse Outro ........................................................................................................................................ 15 - Considerando que h interesse dos alunos pela pesquisa cientfica, numere de 1 a 5, por ordem crescente de importncia (1 a menor importncia, 5 a maior), as razes que existiriam para a no realizao de atividades de pesquisa cientfica no seu curso mdico: Falta de pessoal devidamente capacitado Falta de disponibilidade de tempo de docentes para orientao de trabalhos Falta de estmulo institucional Carncia de estrutura fsica e material Falta de interesse dos alunos Outro ........................................................................................................................................
178
16 - Que participao os docentes do seu curso mdico tm em atividades de pesquisa ? So a maioria e colocam na programao e planejamento do ensino e aprendizagem So a maioria, mas no levam para a programao e planejamento do ensino/aprendizagem So situaes eventuais sendo opo e iniciativa do docente No participam, nem colocam na programao do ensino/aprendizagem Outro ........................................................................................................................................ 17 - Durante o seu curso, voc participou ou participa de programas de iniciao cientfica? Em disciplina optativa Em disciplina obrigatria Participei/participo, mas em atividades fora da minha escola No participei Outro ........................................................................................................................................ 18 - Com relao bibliografia das disciplinas do seu curso, h livros, revistas, textos e outras alternativas disponveis?: Disponveis na biblioteca do curso e adequadas Disponveis na biblioteca do curso, mas no adequadas Pouca disponibilidade no curso, mas adequadas Pouca disponibilidade no curso e inadequadas No existe. Eu tenho que comprar e depende da indicao dos professores Outro ........................................................................................................................................ 19 - Em qual outra lngua, voc l artigos, livros etc? (marque uma ou mais respostas) Ingls Espanhol Francs Alemo Outro ........................................................................................................................................ 20 - De que maneira o seu curso mdico disponibiliza informatizao, base de dados e multimdia, nas diversas etapas do seu curso? tima Boa Regular Sofrvel No est acessvel aos alunos Outro ........................................................................................................................................
179
21 - Na sua opinio, o seu curso mdico dispe de laboratrios especficos com espao fsico, equipamentos e servios em quantidade e qualidade? Suficiente e adequada Suficiente, mas inadequada Insuficiente, mas adequada Insuficiente e inadequada No dispe Outro ........................................................................................................................................ 22 - O seu curso mdico procura estabelecer relao e participao comunitria, envolvendo instituies populares? Regularmente, existindo articulao do ensino/problemas comunitrios promovida eventualmente em problemas focais, dependendo da disciplina ou docente Somente quando a comunidade procura No promovida nem procura promover Outro ........................................................................................................................................ 23 - No seu curso mdico, a avaliao do processo ensino-aprendizagem considera a autoavaliao dos discentes? Sistematicamente durante todo o curso Eventualmente em algumas disciplinas Somente no perodo do internato No considera Outro ........................................................................................................................................ 24 - Na ateno aos discentes, o seu curso mdico, no geral, considera a formao humanista, cultural e tica? Sistematicamente durante todo o curso Somente em algumas disciplinas Espordica e eventualmente No considera Outro ........................................................................................................................................ 25 - Considerando as diversas tipologias de mdico,ao final do seu curso, voc pretende ser com maior nfase que tipo de mdico? Mdico generalista Mdico especialista Pesquisador Docente Pesquisador-Docente Outro ........................................................................................................................................ 180
26 - Concluda sua graduao, voc gostaria e comearia a trabalhar em que rea ou servio? Servio geral de sade, como o PSF-Programa Sade da Famlia Servios especializados em Clnica Servios especializados em Cirurgia Servio geral de sade em articulao com ensino e pesquisa cientfica Outro ........................................................................................................................................ 27 Na sua atuao como mdico, que tipo de servio/vnculo voc tende a escolher? Em servios pblicos de assistncia mdica Em servios pblicos de gesto e administrao de sade Em servios pblicos de ensino Em medicina especificamente privada/particular Em medicina privada/particular e medicina pblica ao mesmo tempo Outro ........................................................................................................................................ 28 - Ao concluir sua formao mdica, onde voc gostaria de trabalhar? Metrpoles (mais de 1 milho de habitantes) Grandes centros urbanos (cerca de 500 mil habitantes) Cidades mdias (cerca de 100 mil habitantes) Municpios pequenos (menos de 20 mil habitantes) Outro ........................................................................................................................................ 29 - Ao final do seu curso mdico, que tipo de casos (doentes/pacientes) voc gostaria e se sentiria mais preparado para atender? Pronto socorro/urgncias Casos clnicos em geral Casos cirrgicos eletivos No gosto e prefiro no atender doentes Outro ........................................................................................................................................ 30 - O seu curso mdico discute mercado de trabalho com os alunos? Apresenta a carncia de mdicos nos diversos nveis de ateno, promove orientao sobre sade pblica e prticas liberal e/ou assalariada, influindo na formao mdica Apresenta a carncia e explicita as prticas, promovendo orientaes, mas sem discutir a influncia na formao do mdico Explicita somente as prticas liberal, sem promover orientaes e influncias No discute mercado de trabalho Outro ........................................................................................................................................
181
31 - Considerando os objetivos e perfil mdico propostos na concepo e estruturao do seu curso, ao final de sua formao qual resultado voc considera que alcanou? Excelente Bom Mdio Fraco No conheo o perfil e os objetivos propostos no meu curso mdico Outro ........................................................................................................................................ 32 - Qual sua opinio sobre a avaliao de cursos feita pelo MEC: ENADE-Exame Nacional de Desempenho do Estudante e o PROVO? um bom sistema de avaliao do curso mdico e da aprendizagem dos alunos um sistema de avaliao do curso mdico sem resultado prtico uma avaliao do curso mdico s para uso do governo uma avaliao do curso mdico que s avalia o aluno Outro ........................................................................................................................................ 33 - Qual sua opinio sobre o Exame de Ordem para os mdicos, proposto pelo CFMConselho Federal de Medicina? importante e deve ser institudo rapidamente incompatvel com a medicina e no deve ser institudo uma proposta que precisa ser melhor debatida para depois decidir se institui ou no uma proposta que prejudica o aluno de medicina um projeto que seleciona os mdicos, em vez de discutir a melhoria dos cursos mdicos Outro ........................................................................................................................................ 34 - Voc conhece o PROMED Programa de Incentivos a Mudanas Curriculares em Medicina? Sim, j ouvi falar alguma coisa. Sim, o meu Curso est participando, mas no conheo o resultado. Sim, o meu Curso est participando, e os resultados so positivos, na minha opinio. Sim, o meu Curso est participando, e os resultados so negativos, na minha opinio. Eu no conheo. Outro ........................................................................................................................................ 35 - Antes de comear o seu curso de medicina, onde voc morava? Na mesma cidade onde fica o meu curso de medicina Em outra cidade, mas no mesmo estado onde fica o meu curso Em uma cidade de outro estado brasileiro, mas na mesma regio Em uma cidade de um estado de outra regio brasileira Em outro pas. 182
36 - A seguir pede-se alguns dados sobre o Perfil Scio Econmico dos participantes dessa Pesquisa: ENSINO MDICO NO BRASIL: desafios e prioridades no processo de mudana, no contexto do SUS. Idade: ...........anos; Sexo: Feminino Segundo sua opinio qual sua Cor: Mora com a famlia No Sim Masculino ; Estado civil:......................................; Negra Em imvel: Sim Sim Parda Prprio Amarela Alugado Branca Cedido Outra; Outro
Tem outro curso superior? No Trabalho ou outra atividade: No
-Qual?...........................................................; -Qual?...........................................................;
Aproximadamente qual sua renda? R$ ...................................; Considerando os seus rendimentos (caso tenha) e os de seus pais ou responsveis que moram com voc, qual aproximadamente a renda de sua famlia? ( ) At cinco salrios mnimos (at R$1.300,00) ( ) Mais de 5 at 10 salrios mnimos (R$1.301,00 a R$ 2.600,00) ( ) Mais de 10 at 15 salrios mnimos (R$ 2.601,00 a R$ 3.900,00) ( ) Mais de 15 at 20 salrios mnimos (mais de R$ 3.901,00 a R$ 5.200,00) ( ) Mais de 20 salrios mnimos (mais de R$ 5.201,00) Escolaridade completa do pai: ( )Sem escolaridade ( )1 Grau ( )2 Grau ( )3 Grau ( )Ps-Graduao
Escolaridade completa da me: ( )Sem escolaridade ( )1 Grau ( )2 Grau ( )3 Grau ( )Ps-Graduao
Voc tem computador em casa? Voc tem carro prprio? No
No Sim;
Sim;
Acessa Internet?
No No
Sim Sim
E sua famlia tem carro?
No total, incluindo os escolares, quantos livros voc possui? ( )At 50 ( )51 a 100 ( )101 a 200 ( )201 a 500 ( )501 a 1.000 ( )mais de 1.000
Mais uma vez, MUITO OBRIGADO PELA SUA COLABORAO !

183
Anexo V:
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido utilizado na pesquisa Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Conforme a Resoluo n 196, do Conselho Nacional de Sade de 10 de outubro de 1996) Voc est sendo convidado para participar da pesquisa ENSINO MDICO NO BRASIL: desafios e prioridades, no contexto do SUS. Voc foi selecionado por seu envolvimento como aluno do ltimo ano do curso de medicina e sua participao no obrigatria, mas voluntria. A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador, com a coordenao ou com os demais docentes do seu curso mdico ou com sua instituio. O problema investigado: O objetivo principal desse estudo determinar se as diversas atividades conduzidas nos cursos de medicina no Brasil atingem a meta proposta de proporcionar um aprendizado significativo de contedos, prticas, estratgias e procedimentos para a formao em medicina e sade, em sintonia com o SUS-Sistema nico de Sade. Procedimento: Sua participao nesta pesquisa consistir em responder a um questionrios estruturado, visando a avaliar o ensino mdico no Brasil. Eventualmente voc poder tambm participar de entrevistas gravadas ou de registros em vdeo, tendo para isso que firmar termos de autorizao especfico para uso de voz e imagem. Riscos: No existem quaisquer riscos relacionados com a sua participao. Benefcios: Os benefcios relacionados com a sua participao so integrar uma rede de pesquisa sobre educao mdica, recebendo continuadamente informaes sobre a temtica da pesquisa. Alm desse benefcio especfico, voc tambm estar contribuindo para a melhoria do ensino mdico em geral no Brasil, pois essas concluses sobre educao mdica podero ser difundidas amplamente no pas e se tornarem efetivas. Confidencialidade: As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos o sigilo sobre a sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao. Os resultados sero divulgados em apresentaes ou publicaes com fins cientficos ou educativos. O Comit de tica em Pesquisa da Fiocruz pode ter acesso aos dados coletados. Custo e pagamento: Participar dessa pesquisa no implicar em nenhum custo para voc, e, como voluntrio, voc tambm no receber qualquer valor em dinheiro como compensao pela participao. 184
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo dos pesquisadores responsveis, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. Pesquisadores Responsveis: Neilton Araujo de Oliveira e Luiz Anastcio Alves Instituto Oswaldo Cruz, Av. Brasil 4365, Laboratrio de Comunicao Celular Rio de Janeiro-RJ Telefones (021) 2560-1191 ramal:173 - das 9 s 17 horas. Universidade Federal do Tocantins, Av. NS 15 ACLN 14 Bloco IV sala C Palmas-TO Telefone (063) 3218 8127 das 9 s 17 horas e, para ligao a cobrar, celular (061) 9964 9780.
Declaro que entendi os objetivos, condies, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e estou de acordo em participar.
____________________________________________ (local e data) ______________________________________________________ (nome) ____________________________________________ (assinatura)
185
Anexo VI:
Planilha-sntese apresentando os resultados/respostas dos alunos do internato mdico, ao questionrio aplicado nos 13 (treze) cursos mdicos - Consolidado
Alternativas Questes n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 A 134 160 128 190 67 202 215 367 604 238 341 427 203 132 158 326 368 639 162 265 210 210 266 221 200 99 321 162 142 84 131 110 181 557 % B % C % D % E % TOTAL 1002 1004 1001 1003 1004 1004 1004 1003 1003 1004 1004 1004 1004 1003 1004 1003 1004 1117 1004 1004 1004 1004 1004 1004 1003 1004 1004 1004 1004 1004 1003 1002 1001 1004
13% 105 10% 181 18% 535 53% 47 5% 16% 667 66% 35 3% 105 10% 37 4% 13% 352 35% 213 21% 290 29% 18 2% 19% 455 45% 262 26% 70 7% 22 2% 7% 534 53% 364 36% 32 3% 7 1% 20% 437 44% 219 22% 96 10% 43 4% 21% 143 14% 31 3% 593 59% 22 2% 37% 365 36% 67 7% 192 19% 12 1% 60% 282 28% 50 5% 43 4% 24 2% 24% 159 16% 324 32% 241 24% 42 4% 34% 166 17% 73 7% 41 4% 383 38% 43% 216 22% 117 12% 185 18% 59 6% 20% 340 34% 351 35% 86 9% 24 2% 13% 469 47% 305 30% 73 7% 24 2% Dados mostrados em planilha separada, primeira a seguir 16% 232 23% 532 53% 54 5% 28 3% 33% 154 15% 126 13% 359 36% 38 4% 37% 239 24% 184 18% 183 18% 21 2% 57% 335 30% 76 7% 27 2% 40 4% 16% 363 36% 275 27% 186 19% 17 2% 26% 155 15% 243 24% 306 30% 34 3% 21% 499 50% 89 9% 171 17% 35 3% 21% 547 54% 113 11% 109 11% 25 2% 26% 467 47% 216 22% 40 4% 15 1% 22% 638 64% 40 4% 53 5% 47 5% 20% 410 41% 232 23% 86 9% 75 7% 10% 25 2% 75 7% 101 10% 702 70% 32% 320 32% 286 28% 52 5% 25 2% 16% 653 65% 114 11% 22 2% 53 5% 14% 170 17% 131 13% 492 49% 69 7% 8% 605 60% 219 22% 36 4% 60 6% 13% 479 48% 198 20% 139 14% 56 6% 11% 158 16% 401 40% 74 7% 249 25% 18% 182 18% 81 8% 99 10% 454 45% 55% 244 24% 149 15% 48 5% 6 1% Dados mostrados em planilha separada, segunda a seguir
186
Consolidado da Questo n 15 do Questionrio

326 33.3% 231 23.6% 146 14.9% 145 14.8% 132 13.5% estudantes responderam Falta de estmulo institucional estudantes responderam Carncia de estrutura fsica e material estudantes responderam Falta de interesse dos alunos estudantes responderam Falta de pessoal devidamente capacitado estudantes responderam Falta de disponibilidade de tempo de docentes para orientao de trabalhos como a opo mais importante como a opo mais importante como a opo mais importante como a opo mais importante como a opo mais importante
letra c letra d letra e letra a letra b
Peso relativo de importncia das cinco razes para no realizao de atividades cientficas: 1
Freq A= 253 B= 124 C= 118 D= 107 E= 373 % 25,9 12,7 12,1 10,9 38,1 Relat Freq 253 124 118 107 373 278 182 138 228 145
2
% 28,4 18,6 14,1 23,3 14,8 Relat Freq 556 364 276 456 290 163 257 178 184 195
3
% 16,7 26,3 18,2 18,8 19,9 Relat Freq 489 771 534 552 585 139 283 218 228 119
4
% 14,2 28,9 22,3 23,3 12,2 Relat Freq 556 1132 872 912 476 145 132 326 231 146
5
% 14.8 13.5 33.3 23.6 14.9
TOTAL
Relat Freq 725 660 1630 1155 730 978 978 978 978 978 % 100 100 100 100 100 Relat 2579 3051 3430 3182 2454
Consolidado da Questo n 36 do Questionrio

item Idade sexo Estado Civil parmetros 20 a 22 23 a 25 + de 25 Masc Fem Solt Casado Outro Negra Parda Amarela Branca Outra N Alunos 101 653 249 429 574 837 137 40 56 217 35 687 7 187 % 10% 66% 25% 43% 58% 86% 14% 4% 6% 22% 4% 69% 1%
Cor
Mora com a Famlia Em imvel Outro curso Superior Trabaho ou outra atividade Renda pessoal
Sim No Prprio Alugado Sim No Sim No
709 294 696 306 107 897 167 834
71% 30% 70% 31% 11% 90% 17% 84%
Dados no mostrados 21 81 160 300 438 49 179 519 256 47 251 458 248 938 56 972 29 616 387 975 26 293 269 272 92 78 2% 8% 16% 30% 44% 5% 18% 52% 26% 5% 25% 46% 25% 95% 6% 98% 3% 62% 39% 98% 3% 29% 27% 27% 9% 8%
at 5 sm 5 a 10 sm Renda 10 a 15 sm Familiar 15 a 20 sm + de 20 sm 1. G 2. G Escolaridade do Pai 3. G Ps G 1. G 2. G Escolaridade da Me 3. G Ps G Sim Computador No Sim Internet No Sim Carro No Sim Carro famlia No At 50 50 a 100 Quantidade 100 a 200 de livros que possui 200 a 500 + de 500
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201

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Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz INSTITUTO OSWALDO CRUZ

DOUTORADO EM ENSINO DE BIOCINCIAS E SADE

NEILTON ARAUJO DE OLIVEIRA

Rio de Janeiro 2007

Ministrio da Sade FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz

IOC - INSTITUTO OSWALDO CRUZ Ps-Graduao-Ensino de Biocincias e Sade

NEILTON ARAUJO DE OLIVEIRA

Orientador: Prof. Dr. Luiz Anastcio Alves

Rio de Janeiro 2007

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca de Cincias Biomdicas/ ICICT / FIOCRUZ - RJ

NEILTON ARAUJO DE OLIVEIRA

Orientador: Prof. Dr. Luiz Anastcio Alves

Rio de Janeiro, 19 de dezembro de 2007

Quadro 1.1- Pases (20) com maior nmero de escolas mdicas-2006

Figura 5.1- Distribuio Percentual de Cursos Mdicos-Grandes Regies-Brasil-2005 142

1.1 A Atualidade do Debate sobre a Formao Mdica

1.2 A Medicina e a Educao Mdica no Mundo

Escolas % total Pop. N (5) Md. N mundial (x 1.000)

Rank Pop. (5)

Segouin et al, 2007

1.3 A Educao Mdica e a Medicina: arte e cincia, na Histria Antiga

1.4 - Das mudanas culturais ps Renascimento Medicina Contempornea

1.5 - A Educao Mdica e a Medicina: o sculo XX e o incio do sculo XXI

Renascimento (1500) Barroco, Iluminismo (1700) Sculo XIX (1800)

Sculo XXI (2000)

1.6 A Medicina e a Educao Mdica no Brasil

1.7 O Processo de Construo do SUS Sistema nico de Sade

Figura 1.1-Representao esquemtica - influncias multifatoriais da construo do SUS

Instituies pblicas e privadas so prestadoras de servios Controle social

Recursos humanos qualificados Educao Normatizaao excessiva Repasse fundo a fundo

Determinantes sociais da sade

Principais Fatores que influenciam o SUS-Sistema nico de Sade

NECESSIDADES DE SADE DA POPULAO

Tabela 1.2 Evoluo do Financiamento SUS, em R$ e US$ - Brasil - 2001 a 2005.

2001 2002 2003 2004 2005

22.471,1 24.736,8 27.181,2 32.703,5 36.474,6

55,42 48,37 50,09 62,39 77,47

8.269,8 10.078,5 12.224,3 15.104,0 17.633,0

20,39 19,71 22,50 28,81 37,45

9.268,9 11.759,0 14.218,5 16.141,0 17.920,0

22,86 22,99 26,17 30,79 38,06

40.012,8 46.574,3 53.632,9 63.948,5 72.030,9

98,67 91,07 98,68 121,99 152,97

Grau de Satisfao dos Usurios ( %)

Tabela preparada a partir de dados das Fontes OMS / Fiocruz / 2002

1.8 O Brasil e seu Contexto: uma Sntese

(c) 1998 1,6 ...

* os dados da UE referem-se aos 15 pases federados.

1.9 Abertura de Novos Cursos Mdicos e a Formao Mdica no Brasil

importncia de se montar, concomitantemente, um modelo de acompanhamento, apoio e avaliao (MS-Pr-Sade, 2005).

2.1 Objetivo Geral

2.2 Objetivos Especficos

Captulo 3 MTODOS E ETAPAS DO TRABALHO

Medical education and research in brazil- an exploratory study

Medical education and research in brazil an exploratory study

Running title: Medical education and research in Brazil an exploratory study

research, Medicine, learning and education and medical students.

Classification of Research Groups:

Legends to Figures and Tables

public school private school

Source: MEC/Inep/Deaes/2003 Minimum allowed monthly income (April, 2006) = U$ 153.

Public Schools Students n = 4944 and Private Schools Students n = 3910.

(0.0242)* (0.0003)* (0.0007)* 0.3118 0,4410 0.4879