Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Miguel Alemn Valdez E.E.

UROLOGIA

TRABAJO DE INVESTIGACIN: TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

PROFESOR:
OBJETIVOS
Establecer una idea global y adecuada del tratamiento de la cistitis no complicada. Analizar los diferentes esquemas de tratamiento a nivel nacional e Internacional diferenciando similitudes y diferencias de estos. Concluir segn lo investigado, que tratamiento resulta ms idneo para cada paciente con cistitis aguda segn, sexo, edad y nacionalidad. Ser capaz de asignar un tratamiento adecuado y eficaz a cada paciente en base a lo investigado y aprendido.

Alumno: KEVIN NAHM ROBLES SNCHEZ

Khebyn@hotmail.com

DR. ABEL ANTONIO RICARDEZ ESPINOSA

La infeccin de las vas urinarias (IVU) o infeccin del tracto urinario (ITU), es un conjunto de procesos patolgicos asociados a una respuesta inflamatoria de las clulas que revisten el tracto urinario, como resultado de la presencia de microorganismos, generalmente bacterias Las ITUs y ms concretamente de las vas bajas no complicadas (cistitis) constituyen la segunda causa de infecciones frecuentes tanto en el mbito extrahospitalario como en el intrahospitalario, seguidas por las respiratorias, y son una causa frecuente de consulta en atencin primaria. 1,2 Las infecciones del tracto urinario bajo no complicadas (tabla 1). 11 Caracterizadas por ser generalmente leves y sin presencia de complicaciones, frecuentemente ocasionan una toma de decisiones teraputicas empricas. He ah la razn de la importancia del conocimiento sobre las causas que predisponen o generan dichas infecciones, tomando en cuenta el grado variable de resistencia a los antibiticos entre las distintas comunidades de nuestro entorno, es importante realizar un tratamiento antibitico racional para evitar la aparicin de resistencias bacterianas responsables de fracasos teraputicos, basado en el conocimiento de los grmenes ms frecuentemente asociados a las ITUs bajas no complicadas y su sensibilidad a los antibiticos ms utilizados para su tratamiento en la comunidad 1 afectan sin distincin a gran parte de la poblacin, provocando ciertas actividades o eventos clnicos que pueden generar secuelas o incluso comprometer la vida del paciente, tomando esto en cuenta se han realizado diversos estudios que comprueban la efectividad de distintos tipos de esquemas de tratamiento para comprobar la efectividad en diversos sectores de la poblacin, con esto en mente se ha elaborado este trabajo de investigacin y de comparacin recopilando 10 artculos de diversas fuentes con una antigedad no mxima a 5 aos, para analizarlos y concluir en base a la comparacin y a un criterio propio saber cul es el tratamiento ms recomendado y homogeneizar un uso racional de los antibiticos basado en la evidencia cientfica.1 Dentro de las cepas de E. coli que infectan a los seres humanos, se han descrito dos grupos principales: a) las que causan infecciones intestinales (cepas diarrognicas) y b) las que producen infecciones extraintestinales. Este ltimo grupo incluye a los responsables de las infecciones del tracto urinario (IsTU), as como los que causan meningitis neonatal y bacteremia. Los diferentes patotipos de E. coli se caracterizan por compartir el antgenos somtico u O, que definen los serogrupos, antgeno H o flagelar, cuya combinacin define los serotipos (Figura 1). Se han reconocido ms de 1000 serotipos de E. coli basados en antgenos O y H. La serotipificacin es importante porque contribuye a distinguir el nmero pequeo de serogrupos que causan enfermedad. Los serogrupos de E. coli comnmente asociados con IsTU son: O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16, O18, O22, O25 y O75, los cuales son responsables de ms del 75% de estas infecciones. Epidemiologa de las IsTU. En los Estados Unidos los gastos anuales en el ao de 1995 fueron de 16 mil millones de dlares por la atencin mdica de 11.3 millones de mujeres que sufrieron infeccin urinaria. En el boletn Epidemiolgico de la Secretara de Salud se report en el ao 2007 un total de 3, 076,468 casos de infecciones del tracto urinario, de los cuales 2, 294,451 (74.5 %) fueron en mujeres y 749,755 (23%) se presentaron en hombres. En Mxico, el

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica report que en 2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de morbilidad, representan la primera causa de consulta mdica en mujeres en edad reproductiva. Durante el embarazo es la causa ms frecuente de complicaciones perinatales serias1-5 y es la tercera causa de sepsis neonatal.6 En 2010, se reportaron 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44 aos de edad, con una tasa de incidencia de 3000 por cada 100,000 habitantes. 2 En mayores de 60 aos, la tasa de incidencia fue de 6000 por cada 100,000 habitantes, con predominio en el sexo masculino. En nios es una causa comn de consulta y hospitalizacin. La frecuencia vara dependiendo de la edad y sexo. La infeccin sintomtica ocurre en uno por cada 1,000 recin nacidos y menores de un mes de edad, y es ms comn en varones.7 Despus de esta edad, es ms frecuente en nias, con una prevalencia de 1 a 2%.En general, el riesgo de IVU durante la primera dcada de la vida es del 1% para varones y 3% para las mujeres. Despus de la segunda dcada de la vida, sigue predominando en las nias con una relacin de 4:1.12 En 2013, las infecciones de vas urinarias se mantienen como una de las primeras causas de morbilidad. E. coli es el principal agente causal con ms del 90% de este tipo de infecciones, seguida por Klebsiella, Proteus y Staphylococcus. Es muy probable que el nmero de casos de IsTU en nuestro pas sea mucho mayor que lo reportado, por lo que se considera un problema frecuente de salud pblica. La cistitis aguda es una inflamacin superficial de la vejiga y la uretra la cual conduce a los principales sntomas asociados que incluyen; miccin dolorosa (sensacin de ardor), necesidad urgente y frecuente de orinar generalmente se orina pequeas cantidades, deseos de orinar aunque la vejiga est vaca, sangre en la orina y en algunos casos dolor suprapbico que indican una infeccin renal. El paciente puede experimentar algunos o todos los sntomas mencionados.14 Las ITU se pueden agrupar acorde con varios criterios: Localizacin: infeccin de las vas urinarias altas (pielonefritis, prostatitis, abscesos intrarrenales y perinfricos) o infeccin de vas urinarias bajas (cistitis y uretritis), las cuales se pueden presentar simultneamente o de manera independiente. Lugar de adquisicin: adquiridas en la comunidad o nosocomiales (se identifica su aparicin pasadas 48 horas de la hospitalizacin, en un paciente quien no presentaba evidencia de la infeccin al momento de su ingreso, generalmente asociado a sonda vesical). Factores asociados y gravedad: en la ITU no complicada, el tracto urinario es funcional y estructuralmente normal; mientras que la ITU complicada, se acompaa de una anormalidad funcional o estructural del tracto urinario, disfuncin inmune, obstruccin, instrumentacin reciente del tracto urinario, infeccin asociada al cuidado de la salud, gnero masculino o embarazo. Presentacin clnica: ITU sintomtica, se acompaa de signos o sntomas urinarios; o ITU asintomtica (bacteriuria asintomtica), situacin en la que se asla una cantidad significativa de bacterias en la orina, (mayor de 105 unidades formadoras de colonias UFC-), pero sin signos o sntomas. Las bacterias que generalmente producen IVU son Gram negativas de origen intestinal. De estas, Escherichia coli(E. coli) representa 7595%; el resto es causado por Klebsiella sp, Proteus sp y Enterobacter sp.9 Entre las bacterias Gram positivas los enterococos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae , son los ms frecuentes.9,10 En el grupo neonatal, la frecuencia de Gram positivos aumenta, aunque predominan los Gram negativos. El diagnostico de cistitis aguda no complicada puede establecerse con una probabilidad elevada a partir de unos antecedentes de sntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) y de la ausencia de secrecin o irritacin vaginal en mujeres que no presentan otros factores de riesgo de IU complicadas. El diagnostico de laboratorio se realiza con tira reactiva, en contraposicion a la microscopia urinaria, es una alternativa razonable al anlisis de orina para diagnosticar una cistitis aguda no complicada. Se recomienda practicar urocultivos

en los casos siguientes: 1) sospecha de pielonefritis aguda, 2) sntomas que no se resuelven o que reaparecen en las 24 semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento y 3) mujeres que manifiestan sntomas atpicos. Un recuento de colonias 103 UFC/ml de uropatgenos resulta diagnostico desde el punto de vista microbiolgico en mujeres con sntomas de cistitis aguda no complicada. En cuanto a la Farmacoterapia, la eleccin del antibitico para el tratamiento de la ITU se debe fundamentar en el espectro y susceptibilidad de los uropatgenos, la eficacia, tolerancia, efectos adversos, costos y disponibilidad. Adems, se debe considerar el estado del paciente (edad, enfermedades de base, terapia antibitica previa, medicamentos concomitantes, hospitalizado o ambulatorio, embarazo) y el sitio de infeccin (rin, vejiga, prstata). Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al uroanlisis y el conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Lo apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos. Infeccin no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 das, nitrofurantona o TMP/SMX. 13 En cuanto al esquema teraputico en la Cistitis aguda: como antibiticos de primera lnea se recomiendan: Nitrofurantona: es un medicamento eficaz y bien tolerado, con tasas de resistencia inferiores al 5 % y con alteraciones mnimas en la ecologa bacteriana. Logra tasas de curacin clnica, entre el 88 y 93 %, y microbiolgica, entre el 81 a 92 % (45). Es un frmaco menos activo que trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX) o que las fluoroquinolonas contra gramnegativos aerobios diferentes a E. coli y es inactivo contra especies de Proteus y Pseudomonas. Dosis recomendada: 100 mg cada 12 horas, durante cinco das. TMP-SMX: es una opcin adecuada cuando la resistencia local es inferior al 20%. Alcanza tasas de curacin clnica, entre el 90 y 100 %, y microbiolgica, entre 91 a 100%. Dosis recomendada: 160/800 mg cada 12 horas, por tres das Fosfomicina trometamol: el uso de este medicamento, en dosis nica, es una alternativa razonable, debido a su actividad in vitro contra cepas gramnegativas resistentes, la mnima probabilidad de inducir resistencia y su eficacia. Alcanza tasas de curacin clnica del 91 % y microbiolgica entre 78 y 83 %. Dosis recomendada: 3 g dosis nica. Algunos estudios in vitro han demostrado que la fosfomicina es activa contra enterococos resistentes a vancomicina, S.aureus meticilino resistente y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE); sin embargo, dicho efecto no ha sido evidenciado en estudios controlados aleatorizados. Como alternativas teraputicas se encuentran: Fluoroquinolonas: con estos antibiticos se alcanza una curacin clnica del 90 %, y microbiolgica del 91 % (nivel de evidencia IA). Sin embargo, pueden promover la aparicin de resistencia, no solo en uropatgenos, sino tambin en otros microorganismos que pueden favorecer la aparicin de otras infecciones de difcil manejo. Por ello su uso se debe reservar para la cistitis no complicada, en la que no se pueden utilizarse otros antibiticos. Dosis recomendadas: ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas, ciprofloxacina de liberacin extendida 500 mg cada 24 horas, levofloxacina 250 mg cada 24 horas, norfloxacina 400 mg cada 12 horas, ofloxacina 200 mg cada 12 horas, moxifloxacina 400 mg cada 24 horas, en todos los casos durante tres das Betalactmicos: la amoxicilina clavulanato, cefdinir y cefaclor, utilizados durante tres a siete das, son opciones teraputicas en la cistitis (nivel de evidencia IB). En general, los betalactmicos tienen una eficacia inferior a los dems frmacos indicados en la ITU y, por tanto, se debe evitar su utilizacin como terapia emprica, excepto en los casos en los que los antibiticos recomendados no puedan ser utilizados. Adems, se debe recordar que las cefalosporinas de amplio espectro se han asociado a la aparicin de gramnegativos productores de BLEE.6

Un estudio prospectivo longitudinal realizado en el Punto de Atencin Continuada (PAC) de San Sadurnio Espaa en su servicio de urgencias con una duracin de tres meses realizado en 36 mujeres entre 16 aos y sin lmite de edad que acudieron a la consulta de un punto de atencin primaria con un cuadro clnico de cistitis aguda. Comprobar la eficacia y buena tolerancia de fosfomicina, en tratamientos de corta duracin de la cistitis aguda, predominando el grupo entre 16 y 35 aos (47,22%), con una eficiencia clnica y objetivada mediante tira reactiva del 88,8% Concluyendo en que para cistitis no complicadas se recomienda tratamiento corto y emprico con fosfomicina por: Buena eficacia clnica y buena tolerancia, Comodidad de la posologa, mejor cumplimiento del tratamiento, menor coste y sin necesidad de la realizacin de urocultivo.11 En abril de 2010 Rafalsky V, Andreeva I, Rjabkova publicaron en lnea Quinolonas para la cistitis aguda no complicada en las mujeres buscando comparar la eficacia, la seguridad y la tolerancia de las diferentes quinolonas para las mujeres con cistitis aguda no complicada, realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, en The Cochrane Library Nmero 3, 2003), MEDLINE, EMBASE, en listas de referencias de artculos y resmenes de congresos. Listas de referencias de libros de texto de urologa, enfermedades infecciosas y nefrologa, artculos de revisin y estudios pertinentes. Seleccionando ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon dos o ms quinolonas diferentes para tratar mujeres (= 16 aos) con cistitis aguda no complicada. Se identificaron 11 estudios, que reclutaron a 7 535 mujeres. No hubo ninguna diferencia significativa en la eficacia clnica o microbiolgica entre las quinolonas. Se observaron mayores reacciones de fotosensibilidad con la esparfloxacina comparada con la ofloxacina. Afectaron la piel y las reacciones de fotosensibilidad ms frecuentes con la lomefloxacina, que con la norfloxacina. Cualquier evento adverso de SNC ms frecuentes con ofloxacina, que con ciprofloxacina. Insomnio con ms frecuencia con la rufloxacina comparada con la pefloxacina. Las reacciones adversas al frmaco resultaron ms frecuentes con la ofloxacina que con la levofloxacina. Conclusiones de los autores: No se encontraron diferencias significativas en la eficacia clnica o microbiolgica entre las quinolonas, pero s algunas en la presentacin el espectro de las reacciones adversas (seguridad) de las quinolonas.2,4 De acuerdo con The International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by theInfectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases las recomendaciones para el tratamiento de la Cistitis aguda no complicada debe incluir: 1. Monohidrato de Nitrofurantoina/macrocristales (100 mg dos veces al da durante 5 das) es una opcin apropiada para la terapia debido a una resistencia mnima y la propensin a daos colaterales y una eficacia comparable a la de 3 das de trimetoprim sulfametoxazol. 2. El trimetoprim - sulfametoxazol (160/800 mg [1 doublestrength tableta] dos veces al da durante 3 das) es una opcin apropiada para la terapia, dada su eficacia, evaluada en numerosas pruebas clnicas, esto si las tasas locales de resistencia de uropatgenos no excede el 20 % o si el infectante o si la cepa es conocida por ser susceptibles. 3. La fosfomicina trometamol (3 g en una dosis nica) es una eleccin apropiada para la terapia donde est disponible debido a una resistencia mnima y la propensin a los daos colaterales, pero parece tener una eficacia inferior en comparacin con el estndar acortado regmenes de acuerdo con los datos presentados a la FDA. 4. Pivmecilinam (400 mg dos veces al da durante 3-7 ) es un eleccin apropiada para la terapia en las regiones donde est disponible, debido a la resistencia mnima y

propensin al dao colateral , pero puede tener eficacia inferior en comparacin con otras terapias disponibles. 5. Las fluoroquinolonas , ofloxacina , ciprofloxacina y 5 . Las fluoroquinolonas , ofloxacina , ciprofloxacina y levofloxacino , son altamente eficaces en los regmenes de 3 das, pero tienen una propensin a los daos colaterales y debe reservarse para importantes usos distintos de cistitis aguda y por lo tanto deben ser antimicrobianos alternativos considerados para la cistitis aguda. 6. Agentes b- lactmicos , incluyendo amoxicilina -clavulnico , cefdinir , cefaclor y cefpodoxima cefpodoxima 3-7 da son opciones apropiadas para la terapia cuando otro agentes recomendadas no pueden utilizarse. 7. La amoxicilina o ampicilina no deben ser utilizados para tratamiento emprico dada la relativamente escasa eficacia.5 En el artculo Cefpodoxime vs Ciprofloxacin for Short-Course Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis A Randomized Trial se consideran a las fluoroquinolonas como los ms fiables antimicrobianos urinarios, aunque la tasa de resistencia ha aumentado, y busca determinar si la cefpodoxima no es inferior al ciprofloxacino para el tratamiento de la cistitis aguda. Se analizaron 300 mujeres de entre 18 y 55 aos con cistitis aguda no complicada comparando 150 con ciprofloxacino vs 150 con cefpodoxima, las pacientes eran de un centro de salud estudiantil en Seattle, Washington, y un centro de referencia en Miami, Florida. El estudio se llev a cabo desde 2005 hasta 2009 y los resultados se evaluaron a los 5 a 9 das y 28 a 30 das despus de la finalizacin de la terapia. Las pacientes recibieron 250 mg de ciprofloxacino por va oral dos veces al da durante 3 das o 100 mg de cefpodoxima proxetil por va oral dos veces al da durante 3 das. Resultando una tasa de curacin clnica de 93% (139 /150) para ciprofloxacino comparado con el 82 % (123 /150) de cefpodoxima (diferencia de11 %;IC del 95%, 3% 18 % ) Al principio de seguimiento, el 16% de las mujeres en el grupo de ciprofloxacina en comparacin con el 40 % de las mujeres en el grupo de cefpodoxima tena colonizacin vaginal de E coli. As se logr concluir que entre las mujeres con cistitis no complicada, un rgimen de 3 das de cefpodoxima en comparacin con el ciprofloxacino no cumpla con los criterios de no inferioridad para alcanzar la cura clnica. Estos resultados, junto con las preocupaciones sobre los posibles efectos ecolgicos adversos asociados con otros B lactmicos de amplio espectro, no apoyaron el uso de cefpodoxima como primera lnea de fluoroquinolonas para la cistitis aguda no complicada.9 En las mujeres que presentan sntomas atpicos de cistitis o Pielonefritis aguda no complicada, as como en las que no responden al tratamiento antibitico apropiado, debe contemplarse la realizacin de ms estudios diagnsticos. 3 En la actualidad, el patrn de susceptibilidad de las bacterias ha cambiado por la resistencia progresivamente creciente derivada del uso indiscriminado de antimicrobianos, como se ha descrito para E. coli. Para considerar un antibitico como tratamiento emprico en la poblacin mexicana, se debe considerar como punto de corte recomendado igual o menor a 20%, acorde con las guas de tratamiento para este padecimiento de la IDSA ( Infectious Diseases Society of America (Figura 1)

En Nios el tratamiento emprico inicial debe incluir la cobertura antibitica de amplio espectro y la adaptacin de la misma, basada en el resultado de los cultivos. En los nios, no se recomiendan tratamientos de corta duracin. El tratamiento debe continuarse de 7 a 10 das. Dada la alta resistencia documentada de E. coli a ciertos antibiticos, como ampicilina y trimetoprim, se recomienda ceftibuten (a dosis de 9 mg por kg por da) o cefixime (a dosis de 10 mg por kg por da), durante 7 das en pacientes menores de 2 aos con IVU. Dicha teraputica se recomienda tambin para nios mayores de 2 aos o IVU altas (infeccin renal o Pielonefritis). En casos con IVU documentada y sin fiebre, la nitrofurantona (a dosis de 7 mg por kg por da en 3 o 4 dosis durante una semana) ofrece buen resultado. La dosis nica con fosfomicina (de 2 a 3 g) es una opcin, si el seguimiento del paciente es controlado. (Cuadro 3).3 Adultos. En embarazadas, una consideracin fundamental en el diagnstico es la anamnesis de prurito vaginal o cambios en el flujo para descartar vulvovaginitis. Generalmente, no presentan polaquiuria ni urgencia miccional pero frecuentemente como dato aadido se da el hallazgo en la tira de orina de leucocituria aislada y un cambio del pH en Mxico se ha recomendado el uso de nitrofurantona, fosfomicina y cefalosporinas (excepto de primera generacin). Debido a la alta resistencia mostrada por E. coli en nuestro medio (79%), no se recomienda el uso de ampicilina como primera eleccin en forma emprica. No obstante..artculos basado en las numerosas Guas clnicas de las sociedades europeas de enfermedades Infecciosas y de Urologa y especialmente actualizado en base a la ltima Gua SIGN. E. Coli es el germen ms frecuente en la cistitis aguda de la mujer. Uniformemente sensible a la fosfomicina, que es el tratamiento emprico de eleccin. Se menciona una absorcin oral en ayuno de fosfomicina clcica 12% versus la absorcin fosfomicina trometamol del 37-42% en ayuno. Adems, la eliminacin urinaria de la de fosfomicina clcica es nicamente del 9-18% mientras que la fosfomicina trometamol es del 30-60%.10 En la poblacin mexicana, durante el embarazo se recomienda dar manejo antimicrobiano a la bacteriuria asintomtica e IVU no complicada sin necesidad de exmenes de laboratorio (urocultivo), tomando como fundamento la alta incidencia de E. coli como organismo causal.1 Slo se recomienda realizar estudios de laboratorio y gabinete (imagen) en caso de que los sntomas persistan (principalmente fiebre) o en IVU complicadas.7,37 Debido a las repercusiones del tratamiento en el embrin y feto,

adems de la resistencia mostrada a ciertos antibiticos, las opciones teraputicas se restringen, ya que trimetoprima no debe emplearse en el primer trimestre por su accin sobre el metabolismo del cido flico.38 Las quinolonas estn contraindicadas por los posibles efectos en el cartlago fetal.38 Las sulfas no deben emplearse en el tercer trimestre por su unin a la albmina y su competencia con la bilirrubina, lo que incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia fetal.3 Tambin se ha comparado con cefalexina durante 5 das, amoxicilina/clavulnico durante 5 das, cotrimoxazol durante 3 das, nitrofurantona 7 das o norfloxacina 5 das. En todos estos estudios las tasas de erradicacin microbiolgica fue de 75-95%, con tasas de eficacia parecidas a las 4-6 semanas (60-85%). Otros frmacos son la nitrofurantona, con un menor perfil de seguridad y una posologa menos cmoda (50-100 mg/ 8 horas/5-7 da), y el cotrimoxazol. En el resto de la poblacin adulta, la eleccin del antibitico emprico se basa, sobre todo, en las tasas de resistencia de aislamientos en la comunidad. En los ltimos aos se ha observado un incremento importante en la resistencia de E. coli para ampicilina, amoxicilina, trimetroprima-sulfametoxazol y quinolonas (en las que se incluye el cido nalidxico). Por esto, se sugiere el manejo con nitrofurantona o cefalosporinas de segunda y tercera generacin, ya que son seguras y bien toleradas. Otra opcin es la fosfomicina, sobre todo en los casos donde se sospeche o se haya demostrado infeccin por E. coli productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque esto ha sido poco estudiado en nuestro medio.3

Prevencin: Pueden recomendarse diferentes alternativas teraputicas a la paciente como la profilaxis antibitica para prevenir las IU recurrentes solo debe plantearse tras haber intentado el asesoramiento y una modificacin del comportamiento. Antes de iniciar un rgimen profilctico ha de confirmarse la erradicacin de una IU anterior mediante la obtencin de un urocultivo negativo 12 semanas despus del tratamiento. La profilaxis antibitica contina o poscoital debe plantearse para prevenir cistitis no complicadas recurrentes en las mujeres en que no han tenido xito las medidas distintas de los

antibiticos. La eleccin del antibitico ha de basarse en la identificacin y el patrn de sensibilidad del microorganismo causante de la IU y en los antecedentes de alergias farmacolgicas. En las mujeres con cistitis no complicadas recurrentes adecuadas debe considerarse el autodiagnstico y el autotratamiento con un ciclo breve de un antibitico Profilaxis inmunoactiva, En varios ensayos aleatorizados se ha documentado suficientemente bien y se ha demostrado queOM89 (UroVaxoma) es ms eficaz que placebo. Por consiguiente, puede recomendarse como inmunoprofilaxis en las mujeres con IU no complicadas recurrentes pero an debe determinarse su eficacia en otros grupos de pacientes y su eficacia con respecto a la profilaxis antibitica. Para fines de profilaxis, tan solo han de utilizarse las cepas de Lactobacillus evaluadas especficamente en estudios. No hay cepas de Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus crispatus CTV05 disponibles para profilaxis. Hay un producto de Lactobacillus rhamnosus GR1 y Lactobacillus reuteri RC14 disponible en capsulas de administracin oral que se ha utilizado por via vaginal, pero no para la profilaxis de las IU. Vale la pena evaluar el uso diario del producto oral con cepas GR1 y RC14 dado que puederestablecer los lactobacilos vaginales, competir con los patgenos genitourinarios y prevenir la vaginosis bacteriana, que aumenta el riesgo de IU. Profilaxis con arndanos. En las infecciones en vas urinarias IVU recurrentes, se sugiere el empleo de jugo de arndano (en dosis de 250-300 mL diarios o cpsulas de 300 mg cada 8 horas),42 ya que contiene fructosa y proantocianidinas que, al parecer, son afines a las fimbrias de E. coli , las cubren y evitan que se unan a los receptores glucosdicos de las clulas del urotelio, disminuyendo as la colonizacin de las vas urinarias por este microorganismo. 12 A pesar de la falta de datos farmacolgicos y del pequeo nmero de estudios clnicos no muy slidos, hay pruebas de que los arndanos (Vaccinium macrocarpon) resultan tiles para reducir la tasa de IU inferiores en las mujeres. En la prctica cotidiana, se recomienda el consumo diario de productos con arndanos, con un aporte mnimo de 36 mg/dia de proantocianindina A. 3 En el artculo Treatment and Prophylaxis in Pediatric Urinary Tract Infection se menciona la revisin de varios artculos en relacin a las infecciones de vas urinarias en pacientes peditricos, y el tratamiento asignado de acuerdo a la edad que presenten por ejemplo, menciona que el tratamiento oral ambulatorio y el estado en terapia intravenosa es segura y eficaz en la fase aguda de pielonefritis. La bacteriemia se produce en 6.122.7% de los nios de menos de 2 meses, y en el 9,3% de los nios menores de 6 meses. No es comn despus de 6 meses de vida. La intravenosa (IV) el tratamiento es recomendado por muchos autores en pacientes menos de 1 mes (menos de 3 meses por otros autores) durante 7-10 das o 3-7 das hasta la mejora. Siguieno los antibiticos orales por hasta 14 das. El tratamiento oral puede ser considerada en nios 1-3 meses de edad, sin bacteriemia o meningitis, con un seguimiento cercano y buena condicion. En general el Tratamiento ambulatorio por IV se ha reportado seguro en otro estudio y se ha producido la diferencia significativa en la duracin del dao de la fiebre, la persistencia de la infeccin, las infecciones urinarias recurrentes, y del parnquima renal recomienda tratamiento va oral (10-14 das), completa IV (7-14 das) y IV corto (2-4 das) tratamientos, seguido de tratamiento oral (7 - 11 das) en nios mayores de 2 meses sin septicemia o meningitis, que cumple con consumo de lquidos. En los nios de 2 meses a 2 aos, la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda la finalizacin de un curso de 7 a 14 das de tratamiento, pero es discutible en nios mayores.7

Eleccin de un agente antimicrobiano emprico para tratamiento de la cistitis aguda no complicada

Mujer se presenta con cistitis aguda no complicada

No

La ausencia de fiebre, dolor en el flanco u otra sospecha de pielonefritis, y es capaz de tomar la medicacin oral?

Si

Considere la posibilidad de un diagnstico alternativo (por ejemplo, pielonefritis, infeccin del tracto urinario complicadas) y tratar en consecuencia

Puede uno de los siguientes antimicrobianos recomendados * ser usado, basado en la disponibilidad, la historia de alergia, y la tolerancia? Nitrofurantona (macrocristales); 100 mg dos veces al da durante cinco das (evitar si se sospecha de pielonefritis temprana) o La trimetoprima / sulfametoxazol (Bactrim, Septra); 160/800 mg dos veces al da durante tres das (evitar si la prevalencia de resistencia es conocido por ser superior al 20 por ciento, o si se utiliza para tratar una infeccin del tracto urinario en los tres meses anteriores) o La fosfomicina (Monurol); 3-g dosis nica (efectividad inferior a algunos agentes recomendados; evitar si se sospecha de pielonefritis temprana)

Considere fluoroquinolona (prevalencia de alta resistencia en algunas zonas) o Los antibiticos beta-lactmicos (evitar la ampicilina o amoxicilina sola; efectividad inferior al de otros agentes disponibles, requieren un estrecho seguimiento)

Si No
Prescribir un antimicrobiano recomendado

*-La eleccin entre estos agentes debe ser individualizada y basada en la alergia del paciente y el historial de cumplimiento, los patrones de la prctica local, la prevalencia de resistencia de la comunidad local, la disponibilidad, el costo y el paciente y el umbral mdico para el fracaso.8

Adapted with permission from Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e104.8

Profilaxis. Las medidas recomendadas para la prevencin de la IVU, incluyen adecuada hidratacin (no se recomienda la hidratacin forzada porque la ventaja terica de una rpida disminucin del recuento de bacterias se cancela con el inconveniente de la dilucin de los agentes antimicrobianos, el aseo de la regin vulvoperineal y el vaciado vesical antes y despus del coito, cuando este ha sido identificado como el factor desencadenante. En cuanto al uso de extractos liofilizados (fracciones inmuno-activas) de E. coli administrados durante 3 meses de manera diaria en pacientes con infecciones recurrentes de vas urinarias, en 2002 se realiz un metanlisis que incluy cinco estudios controlados con placebo, aleatorizados, doble ciego, con un diseo de estudio similar. En estos estudios se demostr que los extractos actuaron como inmunoestimulantes, con una aproximacin profilctica efectiva de la infeccin recurrente de vas urinarias (IB) (p < 1%; IC95% 0.64-0.72). El empleo de nitrofurantona a dosis de 100 mg/da por periodos de 1 a 6 meses es otra medida preventiva til. La acidificacin de la orina a travs de cido ascrbico ha mostrado algunos resultados alentadores, se requiere realizar nuevas investigaciones controladas con placebo, doble ciego. Actualmente, resulta poco prctico, difcil e innecesario lograr y mantener la acidificacin de la orina, ya que la mayora de los antibiticos presentan una accin adecuada con los valores de pH usuales de la orina. Algo importante es la educacin higinica en adultos, se recomienda la higiene personal convencional del rea urogenital y el vaciamiento vesical frecuente, lo que disminuye la adhesin bacteriana al urotelio. En nias y mujeres se recomiendan las normas bsicas de higiene miccional, la ingesta apropiada de lquidos (en especial agua), el orinar en cuanto se sienta la necesidad y vaciar la vejiga en su totalidad, y limpiar el rea de adelante hacia atrs cuando se usa papel higinico. En mujeres, se recomienda orinar despus del coito, usar ropa interior de algodn, que no sea ajustada, lavarla con jabn suave, limpiar el rea genitourinaria con agua y jabn cuando menos una vez al da, baarse bajo la regadera en lugar de tina, evitar baos de aceite, talco, rociadores, duchas o lavados vaginales. Como regla general, evitar productos que contengan perfume u otros alrgenos cerca del rea genitourinaria.
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Despus de haber realizado esta investigacin y segn los artculos en los que el presente trabajo se bas, pude darme cuenta de que a nivel mundial existe una gran variedad de diferencias en esquemas de tratamiento pero as mismo muchas similitudes, he podido concluir que para el sexo femenino los tratamientos que incluyen Nitrofurantoina y fosfomicina son los idneos, cabe destacar la importancia que tiene considerar las cepas microbianas predominantes en el sitio de origen del paciente, as como conocer las cepas de E. Coli ms resistentes, debido a su predominante presencia en este tipo de cuadros infecciosos, en base a esta investigacin he podido darme una idea de porque las IVU son mal tratadas, y es debido a que al no existir un tratamiento uniforme para erradicarlas a causa de la amplia variedad de microorganismos causales y de su constante adaptacin a los tratamientos establecidos e indudablemente a la constante automedicacin el mdico puede caer en confusin si no se mantiene actualizado y tiene bien claro que tipo de tratamiento es el ms eficaz para cada caso, razonando que no atiende enfermedades sino pacientes con caractersticas que aunque similares tienen su propia especificidad.

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