PROTOCOLOSPREVENTIVOSYTERAPUTICOS DELAHIPOMINERALIZACININCISIVO MOLAR.

SOCIEDADESPAOLADEEPIDEMIOLOGA YSALUDPBLICAORAL

FECHADEELABORACIN
Junio 2013.

AUTORES
GladysGmezSantos.
UnidaddeSaludOralDuggiCentro.CentrodeSaludDr.Guigou.GerenciadeAtencinPrimariadeTenerife

Conflictodeintereses
Laautoradeclaranotenerconflictosdeintersenlaelaboracinyrevisindeesteprotocolo.

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INTRODUCCIN
La hipomineralizacin incisivomolar (HIM) es una condicin clnica cuya prevalencia alcanza valores que oscilan desde un 2,8% en China a un 40,2% en Brasil, en estudios que han usado el ndice de HIM de la EADP (Asociacin Europea de Odontologa Peditrica). En Espaa se han publicado cifras de 23,4% en Madrid, 21,8 % en una poblacin valenciana y de 17,8% en nios de Barcelona. Adems se ha observado comolaprevalenciahaidoaumentando. Los factores etiolgicos son todava desconocidos. Parece que puede tener una etiologa multifactorial donde los factores actan de un modo sumatorio o incluso sinrgico en un individuo con predisposicin gentica asociado con uno o ms insultos sistmicos que ocurren en una etapa susceptible en el desarrollo de dientes especficos. Entre estos factores se han citado las infecciones del aparato respiratorio en el perodo postnatal, el consumo de antibiticos o la lactancia materna ms de 6 meses. Se ha detectado que se producen alteraciones de los ameloblastos durante los primeros 6 meses de vida. Esto ocasiona un defecto cualitativo del desarrollo del esmalte en el cual los niveles de fosfato y calcio estn reducidos. En laboratorio se ha observado que el esmalte, incluso el que tiene una apariencia intacta, la dentina y la pulpa de los dientes afectos de HIM pueden ser invadidos por bacterias que pueden ocasionarreaccionesinflamatoriaspulpares. Teniendo en cuenta los datos de prevalencia podemos considerar este fenmeno como un problema de salud oral importante por las repercusiones que conlleva, especialmente porque sucede en una edad en que los dientes permanentes son afectados y porque los dientes hipomineralizados pueden ser afectados muy fcilmente por caries. Todo ello resalta la importancia de establecer programas prioritariosdeprevencinytratamientotempranodeestosniostantoporlasrazones estticascomofuncionales,ascomoparaminimizarelriesgoincrementadodecaries.

MBITODEAPLICACIN
Este protocolo va dirigido especialmente al personal dental, dentistas e higienistas, quetrabajanenAtencinPrimaria,aunquetambinpuedaseraplicadoporelpersonal de las consultas privadas y sobre todo las que participan de manera concertada en los programasdeatencindentalpblicos.

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DEFINICIN
LaHIMsedefinecomounahipomineralizacindeorigensistmicoqueafectade1a4 primeros molares permanentes combinado con la afectacin de los incisivos. En las arcadas se manifiesta de forma asimtrica. Tambin pueden verse afectados los molares temporales o incluso los premolares por lo que se considera que el nombre HIMdeberserrevisadoenunfuturo. En los nios con hipomineralizacin de los dientes deciduos son los segundos molares temporales los dientes ms afectados. Estos pacientes tienen un riesgo incrementado de desarrollar HIM por lo que necesitan una mayor atencin por parte del dentista en elmomentodelaerupcindelosprimeromolarespermanentes. En el anexo se muestran los Criterios diagnsticos expuestos en 2003 por la Academia Europea de Odontopediatra y la Clasificacin de los grados de severidad de la HIM propuestaporMathuMujuyWrighten2006degranayudaparaelusoenclnica.

OBJETIVOS
Generales:DisminuirlavariabilidadprofesionalenlaatencinalpacienteconHIM. Especficos Mejorarlacalidaddevidadeestospacientesdisminuyendolasensibilidad espontneaolaproducidaporagentesexternos. DisminuirlaincidenciadecariesenlapoblacinafectadeHIMmediantela aplicacindelasmedidaspreventivasadecuadas. TratarlaslesionesdecariesdelospacientesconHIMdelamanerams adecuadayduradera,considerandosusespecialescaractersticasylaedaddel nio. Mejorarlaaparienciadelosdefectosestticosdelosincisivoscuandoelpaciente (o lospadresdelpaciente)manifiestansuspreocupacionesrespectoalaesttica.

POBLACINDIANA
PoblacininfantilyjuvenilafectadeHIM

PERSONALQUEINTERVIENE
Dentistasehigienistasdentales

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MATERIALESYPROCEDIMIENTOS
La prevencin es muy importante en un estadio temprano del desarrollo porque el diente afectado es ms propenso a desarrollar caries y a la fractura posteruptiva debido a su elevada porosidad. Sin embargo, en estadios tardos aunque es todava importante,eldientesehacemsmaduroylaimportanciadelasmedidaspreventivas esrelativafrentealadelostratamientosrestauradores. Debe contemplarse un plan individualizado a largo plazo antes de comenzar el tratamiento. Los nios afectos de HIM se han realizado de adolescentes ms tratamientos que los no afectos y muestran tambin muchos ms problemas de manejo del comportamiento. Dependiendo de la severidad de los dientes afectados y de la sintomatologa, el plan individualizado debe contener estrategias para minimizar la hipersensibilidad y para lograr que los tratamientos sean lo ms duradero posible, as como un calendario de seguimiento y mantenimiento que debe quedar constatado enlahistoriaclnica. En ocasiones la sensibilidad es tan alta que dificulta la higiene lo que conlleva una mayoracumulacindeplacayposteriormentelaaparicinrpidadecaries. En las tablas 1 a 4 se muestran los materiales y procedimientos clnicos que se describen en las revisiones sistemticas de la literatura y otras fuentes consultadas. La figura1delanexomuestraundiagramasobreelmanejoclnicodelaHIMteniendoen cuenta los niveles de tratamiento: preventivo, restaurador y rehabilitador, diferenciando entre molares e incisivos, tomado de Pereira Alves dos Santos M, Cople MaiaL,2012. Tabla1.MedidaspreventivasycorreccindedefectosestticoslevesenIncisivos conHIM
MEDIDASPREVENTIVAS Realizar estudio radiogrfico de los molares e incisivos que aun no hayan erupcionado Evaluar la cariogenicidad y el potencial erosivo de la dieta del nio y ofrecer las recomendacionesapropiadasparalamodificacindesta. Uso de dentfricos fluorados de al menos 1000 ppm y colutorios de fluoruro en la higieneoraldiariadelnioenelhogar. Uso de colutorios de clorhexidina para disminuir la carga bacteriana responsable delaproduccindecidos Usodefosfopptidosdelacasenaconcalcioyfosfatoamorfo (CPPACP)enforma dedentfricosochicleennioscondolormoderadoaestmulosexternos Aplicacin de barniz de flor e.g. Duraphat 22,600 ppm F sobre todo en pacientes conhipersensibilidadespontneacada36meses Aplicacin de Selladores de fisuras en los molares sin fractura posterupcin que estntotalmenteerupcionados(1). FUENTE GarcaL, MartnezEM. 2010 GmezJFy LpezMH,2012 LygidakisNA 2010 Lygidakis NA,WongF, JalevikBetal. 2010

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Mejora de la retencin del sellador usando un adhesivo de 5 generacin (adhesivos de baja viscosidad, que se ligan a las protenas residuales) antes del sellador. Sellado con cemento de ionmero de vidrio de alta viscosidad provisionalmente cuando el molar no est del todo erupcionado y no hay control de la humedad y posterior sustitucin por un sellador de resina o puede dejarse el ionmero aunquellegueanoservisiblemacroscpicamente. CORRECINDEDEFECTOSESTTICOSENINCISIVOS Aplicacinderestauracionesestticasdirectasmedianteresinascompuestas

PereiraAlvesdos SantosMand CopleMaia L,2012 PrezMartnT, MarotoEdoM, MartnlvaroMC etal,2010 Prashanth Sadashivamurthy ,Seema Deshmukh,2012 WeerheijmKL, 2004

(1)sedebenusarsiempreycuandolasopacidadesnoseencuentrenenzonasdelsurcodedesarrollo.

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Tabla2:ConsideracionesanestsicasenelmanejodelaHIM
Debido a la pulpitis crnica que se asocia a menudo con la HIM estos dientes son difciles de anestesiar. Cuando ocurre hipersensibilidad la anestesia local puede ser necesaria para todos tipo de procedimientos inclusive los no invasivos como los selladores TCNICASANESTSICAS Laanestesiatroncularconarticanaseraelprocedimientodeeleccin,aunquenoha mostradosersuperioralalidocanaymepivacaina. MANEJOPREOPERATORIODELAHIM Usodeundentfricodesensiblizanteantesdelacitadeltratamiento restaurador. Aplicacindebarnizdeflorantesdelacitadeltratamientorestaurador. Usodeantiinflamatoriosnoesteroideosunahoraantesdeltratamiento restaurador RESTAURACINTEMPORALSEDANTE Este tipo de restauracin debe ser tenida en cuenta cuando no se logra obtener una anestesia completa y el paciente est muy incmodo o su comportamiento dificulta terminar el procedimiento restaurador. Se coloca una restauracin de ionmero de vidrio y transcurridas de 1 2 semanas la anestesia puede ser ms eficiente y se colocaunarestauracindefinitiva. Tambin puede usarse este proceso en 2 pasos de una manera ya planificada para asegurarlacomodidaddelpaciente. MANEJODELCOMPORTAMIENTOYSEDACIN Las tcnicas de manejo del comportamiento deben ser usadas en nios con dientes con afectacin crnica que precisan grandes restauraciones. Se puede considerar el uso de la sedacin con xido nitroso o sedacin moderada para ayudar a aliviar la incomodidad durante el procedimiento. En ltima instancia se recurrira a la anestesiageneral. FUENTE Discepolo KE, BakerS,2011 Jeremas F, da Costa Silva CM, Feltrin de Souza J et al, 2010 PereiraAlves dosSantosM, CopleMaiaL, 2012 PrezMartnT, MarotoEdoM, Martnlvaro MC,Barbera LeacheE,2010

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Tabla3.TratamientosrestauradoresenpacientesconHIM
Se recomiendan las restauraciones adhesivas. La amalgama no est recomendada porsupobrerendimientoenestoscasos. Diseodelarestauracin. Haydosposturas: A) Losmrgenesdebenextendersehastaeliminartodoelesmalte defectuoso(1) B) Losmrgenesdebenextendersehastaquesenoteresistenciaconlasonda olafresa(2) Restauracionesconionmerodevidrio: incluyeionmerosdevidrioconvencionales, ionmeros de vidrio modificados con resina y composites modificados con policidos. Debido a su carcter hidrfilo son ideales en situaciones de bajo control delahumedad(3). Enrestauracionesmuyprofundas,seproponeusarloscomobasecavitariadebajodel composites. Restauracionesconcomposite:elcomposite eselmaterialmsestablealargoplazo para la restauracin de dientes con HIM. Utilizando las tcnicas adhesivas convencionales. Cuando la exposicin de dentina es muy importante el uso de adhesivos autograbantes puede ser de utilidad ya que estos sistemas adhesivos se muestran como ms eficientes en dentina, se reducen los pasos de tratamiento y se evitaelgrabadodeladentinaconcidoortofosfricoyposteriorlavado. Las Coronas preformadas de metal han sido recomendadas como el tratamiento de eleccin en molares defectuosos. Previene la prdida de estructura dentaria, controla la sensibilidad, establece contactos adecuados oclusales e interproximales, noescostosayrequierepocotiempodepreparacineinsersin(4). Lascoronasdeconfeccinenlaboratorio (demetalodematerialesestticos),tanto paraincisivoscomoparamolares,noserecomiendanenniospequeos,porlapoca altura de las coronas y dificultades para obtener una buena impresin de mrgenes decoronasqueseansubgingivales. FUENTE GarcaL, Martnez,EM, 2010 GmezJFy LpezMH, 2012 LygidakisNA, 2010 LygidakisNA, WongF,Jalevik Betal.2010 PereiraAlves dosSantosM, CopleMaia L,2012 PrezMartnT, MarotoEdoM, Martnlvaro MC,Barbera LeacheE,2010 Prashanth Sadashivamurt hy,Seema Deshmukh, 2012 WeerheijmKL, 2004

(1) (2) (3) (4) Proporcionaunesmaltesanoparalaadhesinperoseeliminamuchotejido Debidoaunaadhesindefectuosaenlosmrgenes,tieneriesgodefractura Al ser menos resistentes que los composites no se pueden usar en reas de estrs de molares HIMysoloseusancomorestauracionesprovisionales. A veces es necesario tallar demasiado el diente por lo que se ha sugerido la tcnica de Hall donde no se talla, pero esto podra producir importantes problemas oclusales. Algunos autores opinanquenodebenusarseporquedebidoalagranvariabilidadenlalongituddelacoronade estosmolares,laextensincervicaldelascoronaspreformadasnosueleajustarseconprecisin aniveldelterciocervicaldeldiente,filtrandoyperdindosetejidodentario.

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Tabla4.ExtraccionesyortodonciaenelmanejodelaHIM
Cuando los primeros molares permanentes (PMP) estn severamente afectados y el tratamiento restaurador resulta imposible de realizar, especialmente, cuando adems se asocia una necrosis pulpar o signos clnicos de pulpitis irreversible, debe de considerarse la extraccin como alternativa de tratamiento. En tal caso se recomienda una valoracin ortodntica para el manejo del desarrollo de la oclusin. Habrquerealizarunestudioradiogrficoyevaluarlapresenciadetercerosmolares yelestadodemaduracindelossegundosmolarespermanentes. ParalosPMPmaxilaresnohayevidenciacientficasuficientequeindiqueel momentoidealparasuexodoncia,aunquelasextraccionesrealizadasantesdelos 10,5aostiendenamostrarresultadosclnicosmsfavorables. Los datos sobre la exodoncia del PMP mandibular sealan que las extracciones realizadas entre los 8 y 10,5 aos y entre los 10,5 y 11,5 aos proporcionaron mejores resultados que las exodoncias realizadas en nios menores o mayores de estasedades. Una pauta que se propone es la extraccin del primer molar, preferentemente cuando se encuentre calcificada la furca del segundo molar o en la fase previa a su erupcin. Ello conllevar la reposicin del segundo molar permanente por migracin mesialenellugardondeseencontrabaelprimermolar. Cuando un PMP mandibulares se extrae, debe considerarse la extraccin compensatoria del PMP superior para permitir la inclinacin mesial del segundo molar permanente. No obstante, las extracciones asimtricas y descompensadas pueden tambin conducir a un buen desarrollo oclusal espontneamente y las extraccionessimtricasycompensadasnosonsiemprebeneficiosasenelcasodelos PMP. FUENTE ErbJ,2011 GarcaL, Martnez,EM, 2010 LygidakisNA, 2010 Lygidakis NA,WongF, JalevikBetal. 2010 PrezMartnT, MarotoEdoM, Martnlvaro MC,Barbera LeacheE,2010

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ANEXOS

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Criteriosdiagnsticosexpuestosen2003porlaAcademiaEuropeade Odontopediatra. WeerheijmKL,DuggalM,MejreI,PapagiannoulisL,KochGetal,2003. 1) Opacidades delimitadas: alteraciones en la traslucidez normal del esmalte, variables en grado, extensin y color (blanco, amarillo o marrn). El espesor del esmalteesnormal,desuperficielisayestnbiendelimitadas. 2) Fracturas del esmalte posterupcin: como consecuencia de las fuerzas de masticacin. Este tipo de fracturas suelen asociadas a una opacidad delimitada preexistente. 3) Restauraciones atpicas: puede ser indicativo de sndrome incisivomolar aquellas restauraciones de uno o ms primeros molares cuyas caractersticas no se correspondan con el patrn de caries en el resto de piezas del mismo paciente. En estos casos podemos encontrar restauraciones amplias que invaden las cspides y opacidades caractersticas de hipomineralizacin en el contorno de las restauraciones. Tambin se pueden encontrar restauraciones en la cara vestibular de los incisivos, sin estar relacionadas con historia previa de traumatismos, tratamientos con brackets y distintasdeldiseoconvencionaldeclaseVdelaclasificacindeBlack. 4) Ausencia de uno o varios primeros molares permanente por extraccin: En estos casos, normalmente, podemos encontrar opacidades o restauraciones atpicas en los restantes primeros molares o incisivos. En caso de ausencia de todos los primeros molares permanentes en una denticin saludable, es frecuente encontrar opacidades delimitadas en los incisivos. No es frecuente la extraccin de incisivos en casos de hipomineralizacinincisivomolar. 5) Diente no erupcionado: la Academia Europea de Odontopediatra considera que el hecho de que el primer molar o incisivo permanente no haya erupcionado a la edad prevista, podra ser indicativo de hipomineralizacin incisivomolar. Evidentemente, el diagnstico no puede confirmarse hasta que la erupcin de los mismos permita el reconocimientodeotroscriteriosdiagnsticos.

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ClasificacindelosgradosdeseveridaddelaHIMpropuestaporMathuMujuy Wrighten2006 Sediferenciantresgradosdeseveridaddelosdefectos: leve:opacidadesaisladasybiendelimitadasenreasdenoestrsconausencia deprdidadetejidoduro moderada: opacidades delimitadas en el tercio oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte tras la erupcin, pudiendo observarse restauraciones atpicasperointactasyconcompromisoesttico. severa: fractura del esmalte tras la emergencia del diente, caries extensas asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atpicas defectuosasyconcompromisodelaesttica.

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Figura 1. Diagrama sobre el manejo clnico de la HIM.

Fuente: Pereira Alves dos Santos M, Cople Maia L, 2012.

NP: No procede

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