EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN EL AREA DE HOSPITALIZACIN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE ATENCION DE LA CIUDAD DE CARTAGENA.

2012

CYNTHIA JOHANA LOPEZ PEREZ YEIMIS DEL CARMEN VILLA SALCEDO

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA CARTAGENA 2012

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN EL AREA DE HOSPITALIZACIN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE ATENCION DE LA CIUDAD CARTAGENA 2012

CYNTHIA JOHANA LOPEZ PEREZ YEIMIS DEL CARMEN VILLA SALCEDO

TESIS DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE ENFERMERA

ASESORA TCNICA SHIRLEY FERNANDEZ ARAGON ENFERMERA ESPECIALISTA EN GESTION DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD

ASESOR METODOLOGICO ANDERSON DIAZ PEREZ MAGISTER EN CIENCIAS BASICAS BIOMEDICAS, DOCTORANDO EN BIOETICA

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA CARTAGENA 2012

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar te agradecemos a ti Dios, por ayudarnos a terminar este proyecto, gracias por darnos las fuerza y el coraje para hacer este sueo realidad, por colocarnos en este mundo, por estar con nosotros en cada momento de nuestras vidas. Por cada regalo de gracia que nos has dado, por lograr culminar nuestros estudios eso es una prueba ms de tu fidelidad hacia nosotras.

A nuestros padres, porque creyeron en nosotras y porque nos sacaron adelante, dndonos ejemplos dignos de superacin y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy podemos ver alcanzada nuestra meta, ya que siempre estuvieron impulsndonos en los momentos ms difciles de nuestra carrera, y porque el orgullo que sentimos por nosotras, fue lo que me hizo ir hasta el final. Va por ustedes, por lo que valen, porque admiramos su fortaleza y por lo que han hecho de nosotras.

A nuestros hermanos, tos, primos, abuelos, novio y amigos. Gracias por haber fomentado en nosotras el deseo de superacin y el anhelo de triunfo en la vida. Nuestras palabras no bastaran para agradecerles su apoyo, su comprensin y sus consejos en los momentos difciles.

A todos, esperamos no defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo, sincero e incondicional.

Gracias a todas y cada una de las personas que participaron en la investigacin realizada, ya que invirtieron su tiempo y conocimiento para ayudarnos a completar nuestro proyecto de tesis.

Por ltimo, quiero agradecer a todas aquellas personas que sin esperar nada a cambio compartieron plticas, conocimientos y diversin. A todos aquellos que durante los cuatro aos que duro este sueo lograron convertirlo en una realidad. GRACIAS

NOTA DE ACEPTACION __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO ___________________________________

FIRMA DEL JURADO ___________________________________

FIRMA DEL JURADO ___________________________________

CARTAGENA DE INDIAS D.T Y C

CONTENIDO

TITULO 1 1.1 1.2 2 3 4 5 6 7 7.1 7.2 8 8.1 9 9.1 10 11 11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6. 11.1.7 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DESCRIPCIN DEL PROBLEMA FORMULACIN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIN LINEA DE INVESTIGACIN PROPOSITO LIMITACIONES Y FACTIBILIDAD HIPOTESIS OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS MARCO TEORICO MARCO HISTORICO CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DERECHOS DE LOS PACIENTES MARCO CONCEPTUAL MARCO LEGAL TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRACTICA Ley 911 de 2004. Ley 266 de 1996 Resolucin numero 1995 de 1999 Responsabilidad de las notas de enfermera Resolucin 1715 del 2005 Resolucin 0058 de 2007 Decreto 1011 de 2006 17 17 18 19 22 23 24 25 26 26 26 27 27 29 39 42 45 45 47 49 53 57 58 59 59

12 12.1 12.2 12.1.1 12.1.2 12.1.3

METODOLOGIA PROPUESTA TIPO DE ESTUDIO POBLACION Y MUESTRA Poblacin Muestra Criterios de inclusin y exclusin

65 65 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 70

12.1.3.1 Inclusin 12.1.3.2 Exclusin 13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 14 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION FUENTES DE INFORMACION Fuentes primaria Fuentes secundarias Fuentes terciarias RECOLECCION DE LA IMFORMACION, ANLISIS Y PRESENTACION DE LOS DATOS 15 16 17 18 19 20 COMPONENTE TICO RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIN RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS

71 72 127 131 133 134 138

LISTA DE TABLA

Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3

Genero de los Trabajadores Edades de los Trabajadores Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolucin 1995/99

72 73 74

Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6 Tabla 7 Tabla 8 Tabla 9 Tabla 10 Tabla 11 Tabla 12

Cargo que desempea en la institucin Las notas de enfermera como se realizan Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermera Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas Conoce la resolucin que habla de las historias clnicas Conoce las caractersticas de la historia clnica Registra los Medicamentos en las Notas de enfermera Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermera Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de Enfermera

75 76 78 80 81 83 85 86 87

Tabla 13

Escribe de forma clara, legible y sin espacios en blanco en la nota de enfermera

89

Tabla 14

Coloca la Educacin que le Brinda al Paciente en la Nota de Enfermera

91

Tabla 15 Tabla 16

Cierra Correctamente las notas de Enfermera Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de Enfermera

93 94

Tabla 17

Nivel de conocimiento sobre notas de enfermera y resolucin 1995 de 1999

95

Tabla 18 Tabla 19 Tabla 20 Tabla 21 Tabla 22

Lista de Chequeos Realizadas Coloca fecha y hora en las notas Registra el Estado General del paciente Registra la Evolucin del Paciente Durante Turno Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del

97 99 100 102 103

Paciente Tabla 23 Tabla 24 Tabla 25 Tabla 26 Registra la Toma de signos Vitales del Paciente Registra con Lenguaje Tcnico la nota de Enfermera Realiza la nota de enfermera sin abreviaturas Realiza la nota de enfermera sin Tachaduras ni Enmendaduras Tabla 27 Tabla 28 Realiza la Nota de Enfermera con Letra Clara y Legible Existe un Formato Especial para la Realizacin de las Notas de Enfermera Tabla 29 Realizan completamente el encabezado de las notas de enfermera Tabla 30 Tabla 31 Tabla 32 Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermera Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno Registra en las Notas de Enfermera las Observaciones que Dice el Mdico en la Ronda Tabla 33 Registra Estado y Condicin en que se deja al Paciente al Finalizar el Turno Tabla 34 Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los Pacientes Tabla 35 Tabla 36 Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la nota de enfermera Tabla 37 Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del PCT en la Nota de enfermera 125 122 124 121 119 114 115 117 113 110 112 105 106 107 109

LISTA DE GRFICAS

Grfica 1 Grfica 2 Grfica 3

Genero de los Trabajadores Edades de los Trabajadores Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolucin 1995/99

72 73 74

Grfica 4 Grfica 5 Grfica 6

Cargo que desempea en la institucin Las notas de enfermera como se realizan Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermera

75 76 78

Grfica 7

Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas

80

Grfica 8

Conoce la resolucin que habla de las historias clnicas

81

Grfica 9 Grfica 10

Conoce las caractersticas de la historia clnica Registra los Medicamentos en las Notas de enfermera

83 85

Grfica 11

Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermera

86

Grfica 12

Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de Enfermera

87

Grfica 13

Escribe de forma clara, legible y sin espacios en blanco en la nota de enfermera

89

Grfica 14

Coloca la Educacin que le Brinda al Paciente en la Nota de Enfermera

91

Grfica 15 Grfica 16

Cierra Correctamente las notas de Enfermera Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de Enfermera

93 94

Grfica 17

Nivel de conocimiento sobre notas de enfermera y resolucin 1995 de 1999

95

Grfica 18 Grfica 19 Grfica 20 Grfica 21 Grfica 22

Lista de Chequeos Realizadas Coloca fecha y hora en las notas Registra el Estado General del paciente Registra la Evolucin del Paciente Durante Turno Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del Paciente

97 99 100 102 103

Grfica 23 Grfica 24 Grfica 25 Grfica 26

Registra la Toma de signos Vitales del Paciente Registra con Lenguaje Tcnico la nota de Enfermera Realiza la nota de enfermera sin abreviaturas Realiza la nota de enfermera sin Tachaduras ni Enmendaduras

105 106 107 109

Grfica 27

Realiza la Nota de Enfermera con Letra Clara y Legible

110

Grfica 28

Existe un Formato Especial para la Realizacin de las Notas de Enfermera

112

Grafica 29

Realizan completamente el encabezado de las notas de enfermera

113

Grfica 30

Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermera

114

Grfica 31

Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno

115

Grfica 32

Registra en las Notas de Enfermera las Observaciones que Dice el Mdico en la Ronda

117

Grfica 33

Registra Estado y Condicin en que se deja al Paciente al Finalizar el Turno

119

Grfica 34

Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los Pacientes

121

Grfica 35 Grfica 36

Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la nota de enfermera

122 124

Grfica 37

Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del PCT en la Nota de enfermera

125

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A ANEXO B ANEXO C ANEXO D ANEXO E

CONSENTIMIENTO INFORMADO ENCUESTA PRESUPUESTO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

62 64 70 71 73

INTRODUCCIN

Proyecto de gran auge que aporta a mejorar las condiciones y calidad laborar, lo constituye, el conocer la importancia del significado de las notas de enfermera, lo que genera, las consecuencias debida de un mal manejo, implementacin, realizacin y reconocer las grandes consecuencias que puede traer no solo al paciente, sino en lo legal de lo que constituye la profesin de enfermera ya constituido en la resolucin 1995 de 1999. Buscando optimizar y tener una mejor calidad laborar, un problema que se ha convertido en un propsito en la nueva era de la profesin.

La enfermera como disciplina permite al profesional ser autnomo, pertenecer al equipo de salud, sea en el mbito hospitalario y comunitario, siendo ste ltimo la base para la realizacin del presente trabajo, que permite identificar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermera mediante los registros de las notas de enfermera que realiza en los diferentes servicios.

El profesional de enfermera recibe durante su formacin universitaria los componentes tericos bsicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermera y de cmo estos demuestran la ejecucin del cuidado administrado al cliente, as como demostrar el nivel de productividad en la prestacin de servicios. El estudio se busca evaluar la calidad de las notas que tiene el personal de enfermera con base a las normas, del mantenimiento del estatus de la profesin, adems de la reflexin del valor tico-legal de los registros que a diario se realizan y que son la evidencia del cuidado continuo, en una IPS de tercer nivel de la Ciudad de Cartagena en el ao 2012. PALABRAS CLAVE: enfermera, notas, registros, ley, lista de chequeo, cuidados, salud, obligacin, legal.

INTRODUCTION

Project brings boom to improve labor conditions and quality, it is, knowing the importance of the meaning of the nursing notes, which generates the proper consequences of poor management, implementation, execution and recognize the major consequences can bring not only the patient but legal in what the nursing profession is already established in resolution 1995 of 1999.Buscando optimize and have a better quality labor, a problem that has become a purpose in the new era of the profession.

Nursing as a discipline allows the practitioner to be autonomous, member of the health team is in the hospital and community, the latter being the basis for the realization of this work, which identifies the continuum of care provided by nursing professionals by records nursing notes on the various services performed.

The nurse receives during their university training basic theoretical components of the importance and use of nursing records and how these demonstrate the implementation of managed care customers and demonstrate the level of productivity in service delivery.

The study is to evaluate the quality of the notes have the nursing staff based on the standards, the maintenance of the status of the profession, as well as the reflection of the ethical-legal value of records that are made daily and are evidence of continuing care in a tertiary IPS of the City of Cartagena in 2012.

KEYWORDS: nursing, notes, records, law, check list, care, health, liability, legal.

TITULO

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN EL AREA DE HOSPITALIZACIN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE ATENCION. CARTAGENA 2012

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.

La enfermera como disciplina permite al profesional ser autnomo, pertenecer al equipo de salud, sea en el mbito hospitalario y comunitario, siendo ste ltimo la base para la realizacin del presente trabajo, que permite identificar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermera mediante los registros de las notas de enfermera que realiza en los diferentes servicios.

El profesional de enfermera recibe durante su formacin universitaria los componentes tericos bsicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermera y de cmo estos demuestran la ejecucin del cuidado administrado al cliente, as como demostrar el nivel de productividad en la prestacin de servicios [1]

La enfermera en el mbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los pacientes a cargo y conjuntamente la realizacin del correspondiente registro de notas de enfermera que evidencia la aplicacin del proceso, garantizando la continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este mismo proceso.

Los registros de las notas de enfermera son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades propias del rea, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la institucin prestadora de servicios para brindar una atencin de calidad, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando el profesional de enfermera.

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En el estudio busca evaluar la calidad de las notas que tiene el personal de enfermera con base a las normas, del mantenimiento del estatus de la profesin, adems de la reflexin del valor tico-legal de los registros que a diario se realizan y que son la evidencia del cuidado continuo. En las notas que conforman el expediente forman parte las de notas de enfermera se registran las observaciones hechas por la propia enfermera de los cuidados brindados.

En general las notas de enfermera sirven para registrar las medidas teraputicas indicadas por el mdico y realizadas por la enfermera y las medidas planeadas y ejecutadas por personal de enfermera, las notas de enfermera debe elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida en base a las normas de la Institucin y las indicaciones mdicas de diagnstico y tratamiento. 1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

Pregunta problema

Cmo es la calidad de las notas de enfermera de la institucin de acuerdo a la resolucin 1995 de 1999 en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en el primer periodo del 2012?

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2. JUSTIFICACIN

En la actualidad el entorno del Sistema de salud, directa o indirectamente est poniendo demasiado nfasis en la atencin de carcter preventivo con un modelo de atencin que sea capaz de dar respuesta a las demandas y necesidades que requiere la poblacin usuaria. En los centros de salud, uno de los principales problemas que se presentan es promover decisiones que vayan en la lnea; para ello es indispensable contar con personal adecuado para atender las demandas generadas por los diversos programas tanto permanentes como eventuales encaminados a la poblacin abierta, esto depender de mantener una correcta calidad de atencin, por lo que es necesario identificar en todo aspecto la capacidad del personal de enfermera que va a hacer frente en el otorgamiento del cuidado, tomando en consideracin el conocimiento estndar, aquel plasmado en base a los documentos oficiales como medida que permita determinar la calidad en los servicios y clarificando la atencin integral. [2]

A travs de las rotaciones realizadas en las diferentes entidades de salud y de las experiencias en la realizacin de las notas de enfermera se ha podido destacar que existe una gran variedad en la realizacin de estas, encontrndose tanto factores positivos como negativos. Entre los aspectos a recalcar es la descripcin en la atencin del paciente no muchas veces registran las actividades en su horario correspondiente, igualmente se presenta una falta en la descripcin del paciente al abrir una nota esto quiere decir que se olvidan del examen cefalocaudal o por sistema; otros de los problemas que se presenta es en la presentacin se encuentran letras imposibles de entender, se encuentran espacios en blanco, el paciente no est totalmente identificado y se puede confundir con otro. En general estas son algunas de las falencias que se han podido observar a travs de las prcticas, es por este motivo que ha nacido la necesidad de crear esta investigacin para poder brindar no solo a la universidad o a las entidades a

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investigar la necesidad de cambiar y dejar en buen aspecto las notas de enfermera que son nuestro diario que hacer. Beneficios:

CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NEZ: Es el reconocimiento por egresar profesionales que cumplan con los protocolos correctos de las notas de enfermera.

INVESTIGADORES: Los conocimiento sobre las notas y como se emplean en las diferentes instituciones. Los registros de las notas de enfermera son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades propias del rea.

PACIENTES: A quien se le muestra el seguimiento que el personal de enfermera realiza en el rea de hospitalizacin.

INSTITUCIN HOSPITALARIA: Brindar una mejor atencin de calidad y calidez, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando el profesional de enfermera.

El problema de la investigacin seria el difcil acceso a las notas de enfermera en la clnica de estudio para observar si siguen el protocolo correcto de cmo se deben elaborar las notas de enfermera. VIABILIDAD

Con base a los resultados obtenidos, se podrn tomar medidas que sean necesarias y que aborden cualquier dficit encontrado en la elaboracin de notas de enfermera, como una gua de mejora continua en la atencin otorgada por el

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personal. Abriendo una oportunidad de capacitacin al mismo personal de enfermera que labora en la institucin a fin de ratificar y corregir la problemtica en bsqueda a nuevas soluciones.

Con base a la investigacin, si se ha investigado sobre el tema, pero se ha encontrado muy poca informacin acerca de esta, entre las cuales tenemos: Aspectos legales de las notas de enfermera.

Se duda de que las enfermeras y las auxiliares de enfermera que escriben los registros de enfermera (notas) estn protegidas contra problemas legales, con el enunciado de la nota. La inquietud surge porque han aumentado las demandas por mala praxis. Las enfermeras y las auxiliares de enfermera son susceptibles de riesgo legal [3]

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3. LINEA DE INVESTIGACIN

La lnea de investigacin es de Cuidados De La Vida y la Salud.

Los cuidados de la salud buscan mejorar la calidad y en primera lnea la prctica profesional de enfermera, basada en pruebas y en la investigacin del cuidado. La investigacin es una bsqueda sistemtica que trata de aportar nuevos conocimientos y abarca todos los aspectos de la salud que son de inters para la enfermera, entre ellos la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el cuidado de las personas de todas las edades durante la enfermedad y la recuperacin, o para que tengan una muerte pacfica y digna.

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4. PROPSITO

El propsito de la investigacin es evaluar la calidad en la elaboracin de las notas de enfermera realizadas por el personal de enfermera de la institucin a

estudiar, las cuales no son simples apuntes que se toman como requisito en un servicio. Y dar a conocer que las notas de enfermera tienen un valor muy importante ya que estas son un documento legal que nos ayudaran a salvar muchas responsabilidades, nos dan accesibilidad y ayuda a saber ms de cerca cmo se encuentra el paciente.

De esta forma resumiendo trabajo y a la vez salvamos vidas con una atencin e informacin clara. Con todo esto tendremos calidad en cada servicio que coordinemos.

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5. LIMITACIONES Y FACTIBILIDAD

La limitacin de la investigacin seria la no accesibilidad a las notas de enfermera debido a que este es un documento legal, privado y de mucha seguridad la cual en muchas instituciones no acceden a prestar por evitar crticas o simplemente por protocolo de esta.

La factibilidad de nuestra investigacin seria la disponibilidad de varios computadores porttiles, internet, la oportunidad de tener asesor tcnico y asesor metodolgico.

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6. HIPTESIS

La hiptesis de la investigacin es observar si las notas de enfermera en la institucin a investigar no se estn llevando de acuerdo al protocolo resolucin 1995 del 1999 y poder identificar las posibles causas. y a la

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7. OBJETIVOS

7.1 OBJETIVO GENERAL.

Conocer la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin con respecto a la resolucin 1995/1999 en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena en el I periodo del 2012 por medio de un instrumento realizado por los investigadores para detectar las falencias en la elaboracin de estas, para evitar sanciones medico legales, confusiones en el tratamiento por negligencia, que generen altos costos clnicos o gastos innecesarios 7.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.

1. Caracterizar al personal de enfermera segn: edad, sexo, nivel de educacin, capacitaciones, tiempo laboral y tipo de clnica para as describir el tipo de nota de enfermera que estas implementan y as evitar sanciones medico legales, confusiones en el tratamiento clnicos o gastos innecesarios. por negligencia, que generen altos costos

2. Identificar el nivel de conocimientos que tiene el personal de enfermera sobre notas de enfermera. Con respecto a la aplicacin de la resolucin 1995 del 1999.

3. Evaluar la calidad de las notas de enfermera segn la resolucin 1995 en sus caractersticas de secuencialidad, racionalidad cientfica, disponibilidad, oportunidad.

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8. MARCO TERICO

8.1 MARCO HISTRICO.

Desde el punto de vista histrico, En siglos pasados los cuidados de enfermera eran ofrecidos por voluntarios con escasa formacin, por lo general, mujeres de distintas rdenes religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, algunas rdenes militares de caballeros tambin ofrecan enfermeras, y la ms famosa era la de los Caballeros Hospitalarios (tambin conocida por los Caballeros de san Juan de Jerusaln). En pases budistas los miembros de la orden religiosa Shanga han sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y sobre todo tras la Reforma, la enfermera fue considerada con frecuencia como una ocupacin de bajo estatus adecuada slo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor, debido a su relacin con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados mdicos de la poca. La enfermera moderna comenz a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formacin para las enfermeras comenz en 1836 en, Alemania, a cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras rdenes religiosas fueron ofreciendo tambin formacin de enfermera de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna de mencin por haberse formado en ella la reformadora de la enfermera britnica Florence Nightingale. Ella fue una innovadora en la recoleccin, tabulacin, interpretacin y presentacin grfica de las estadsticas descriptivas; mostr como la estadstica proporciona un marco de organizacin para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las prcticas quirrgicas y mdicas. Tambin desarroll una Frmula Modelo Estadstica Hospitalaria para que los hospitales recolectaran y generaran datos y estadsticas consistentes. [4]

27

Fue invitada a pertenecer a la Sociedad Estadstica Real en 1858 y nombrada miembro honoraria de la Asociacin Americana de Estadstica en 1874.Su principal publicacin, Notas sobre enfermera (1959), tuvo muchas reimpresiones.

Durante este tiempo, Nightingale recolect datos y sistematiz la prctica del control de registros. Ella invent un grfico de rea polar, donde las estadsticas representadas son proporcionales al rea de una tajada en un grfico circular. Esta informacin fue su herramienta para promover la reforma. Sus clculos sobre la tasa de mortalidad mostraron que con una mejora en los mtodos de sanidad, las muertes bajaran. [5]

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9. CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA.

La calidad es el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las poblaciones incrementan la posibilidad de resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual para que as la provisin del servicios sean accesibles y equitativos con un nivel profesional ptimo, que tienen cuenta los recursos disponibles, y logra la adhesin y satisfaccin del usuario. [6]

Las notas de enfermera resumen la veracidad de los datos y desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermera de aquellos pacientes que consideren crticos sino, tambin los otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el cuidado de enfermera, ya que es la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, ticos, tcnicos y cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realiz en trminos jurdicos. [7]

Los

registros

de

enfermera

son

una

herramienta

imprescindible

para

comunicacin dentro del equipo de salud y por tanto necesaria para conseguir el mayor nivel de calidad del cuidado de la persona. Son un conjunto de documentos que sirven como medio de comunicacin adems de ser de carcter legal, medio de evaluacin, tratamiento por el equipo de salud, permitiendo evaluar si las acciones brindadas fueron efectivas, as mismo son tiles ya que permiten planificar actividades y adecuar recursos a favor del cuidado que se brinda a las personas.

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Es as como estos registros son canales de comunicacin entre los diferentes profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para contribuir a la atencin continua. Siendo los registros un documento formal, legal de la evolucin y tratamiento del paciente [8]. Convirtindose as pues en un registro esencial, de gran valor mdico legal, e indicador de calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad del cuidado de enfermera.

Por tanto, el registro de enfermera es la documentacin escrita, completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias a la persona y los resultados de las actuaciones de enfermera, y el reflejo del trabajo principal de la profesin, el cuidado de la persona [9]. Adems sirven como base legal para comprobar que el cuidado de enfermera sea realizada segn las normas aceptadas para la prctica profesional El sistema de documentacin seleccionado por un servicio de enfermera, debe reflejar la filosofa del departamento y la forma en que se prestan los cuidados de los usuarios.

La asistencia profesional queda reflejada en la creacin de esquemas profesionales, que demuestra el cuidado brindado y la comunicacin eficaz acerca del estado de la persona, su evolucin, durante las 24 horas del da.[10]

Las anotaciones de enfermera o tambin llamadas notas de Enfermera es una constancia escrita que se deja, de hechos esenciales sobre una persona enferma con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un periodo determinado. En ella se registran cinco clases de informe: medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional, medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de enfermera, medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera, conducta del paciente y otras observaciones en relacin con su estado de salud y respuestas especficas del usuario al tratamiento y los cuidados.

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Es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las instituciones como el nico medio idneo capaz de acreditar un hecho de relevancia legal y administrativa, que refleja la calidad del trabajo de enfermera brindado, garantizando la calidad de los servicios prestados. [11]

El registro proporciona datos que el profesional de enfermera utiliza para identificar y apoyar diagnsticos de enfermera, brinda una imagen global del estado de salud de la persona. Para que exista calidad de las notas de enfermera en cuanto a continuidad y claridad debe establecerse el cumplimiento de requisitos al momento de realizar las anotaciones de enfermera en cada turno. La escritura de las notas debe ser clara y concisa, con letra legible, redaccin comprensible y sin tachaduras, ni errores ortogrficos. [9]

La calidad es ser eficiente, es tener competencia, tener respeto a la persona y familia, calidad es hacer lo correcto, en forma correcta e inmediata, es mejorar siempre, preocuparnos por la innovacin, es usar el vocabulario correcto, que las personas tengan confianza en el servicio que se les brinda. [12]

La calidad de las notas de Enfermera son aquellas particularidades o atributos que debe presentar el registro de enfermera, del Proceso de Enfermera brindada a la persona, durante las veinticuatro horas del da. Responsabilidad del profesional en enfermera.

A travs de los aos han existido multitud de denuncias contra profesionales en enfermera y sus instituciones empleadoras por mala prctica profesional. En Estados Unidos por ejemplo, segn el National Council of State Boardsfor Nursing, ms de cinco mil profesionales en enfermera son sancionados por conductas profesionales irregulares anualmente,
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pero

muchos

ms

son

investigados e incluso en algunos estados, el profesional en enfermera es sancionado ms frecuentemente que el grupo de mdicos [13]. Se debe tener presente que la responsabilidad profesional constituye la sancin natural de una actividad libremente escogida y ejercida, en cualquiera de sus tres niveles: liberal, privado y pblico. En Costa Rica, se carece de una casustica al respecto, sin embargo no son raros los casos en que se denuncia por mala prctica profesional no a un mdico sino al personal de enfermera que se encarg de brindar atencin al paciente.

El profesional en enfermera tiene, al menos, los siguientes deberes con el paciente: atencin optima, atencin oportuna y continua, atencin cuidadosa, acatamiento de instrucciones del mdico tratante, consentimiento escrito previa explicacin para procedimientos riesgosos. De tal forma, que el ejercicio de la enfermera como Ciencia de la Salud, implica para el profesional una gran responsabilidad, y dependiendo de los resultados, lo puede llevar justificada o injustificadamente a controversias administrativas, disciplinarias, civiles y penales, cuando se sospeche conductas por omisin, descuido, negligencia, impericia, error o imprudencia.

Para garantizar la calidad de la atencin, no solo se debe disponer de personal suficiente, con conocimientos adecuados, actualizados permanentemente, con entrenamiento en el mantenimiento del material y tecnologa, sino adems tener en cuenta que se trabaja sobre una persona, por lo que hay que cuidar los aspectos informativo organizativo - hospedaje y de trato humano, en el orden y la prioridad citada. [14]

Las enfermeras y enfermeros necesitan conocer y entender su propia prctica de adiestramiento en servicio, tanto como las normas de atencin que han sido establecidas por las instituciones y sus servicios de enfermera, sin embargo, la

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mayora de las enfermeras y enfermeros recibe poca informacin formal pertinente a tpicos legales, el estudio, la comunicacin y la participacin activa en organizaciones profesionales, como forma de prevenir o ayudar a responder apropiadamente ante este tipo de denuncias.[15]

Las funciones de las y los profesionales de la enfermera deben estar reguladas por protocolos y normas de carcter interno, que si no se cumplen son objeto de una accin disciplinaria, sin perjuicio para que el paciente o familiar establezca una demanda contra el enfermero o enfermera que supuestamente le caus una lesin o la muerte, as como la accin ante la Autoridad Judicial respectiva contra la Institucin, en procura de resarcimiento de los daos y perjuicios tanto morales como materiales, que se hubiesen podido causar. Actualmente en Costa Rica casi todos los hospitales cuentan con sus respectivas normas y protocolos, el personal de enfermera debe conocerlos y consultarlos para evitar errores.

Evaluacin de la calidad de las historias clnicas. Necesidad de controlar la calidad de las historias clnicas.

La historia clnica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones legales y que adems desempea otras funciones: docencia, investigacin, evaluacin de calidad y gestin de recursos. Para ello la historia clnica ha de reunir una serie de caractersticas en cunto a: contenido informativo, ordenacin lgica, normalizacin documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y legislacin al respecto. A modo de sntesis, se puede afirmar que la historia clnica debe contener suficiente informacin para identificar al paciente, justificar el diagnstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. [16]

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Sin embargo, la historia clnica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confeccin de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales (mdicos, enfermera, fisioterapeutas,

farmacuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentacin de esta documentacin constituye una actividad derivada de la atencin al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentacin presente en la historia clnica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sera deseable.

Para garantizar que la historia clnica sea un medio de comunicacin de la informacin acerca de la atencin prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolucin de los pacientes, de sus enfermedades y tratamientos, para fines legales, financiacin de la asistencia, docencia, gestin de la calidad y por fin, proporcione datos clnicos para actividades administrativas, de investigacin y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clnica. Las notas de enfermera [17], encierran los mismos elementos de la Historia Clnica y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones: Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes. Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento. Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

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 Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin. Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal. En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del mdico, medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar por el mdico. Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente. Las notas de enfermera deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.

La enfermera se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos relacionados con la prevencin y la salud pblica. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera, por lo general en la ayuda a los mdicos y otros profesionales sanitarios.

Las enfermeras han tenido una difcil relacin con los registros de enfermera. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermera ha aumentado ciertamente con los aos, no se puede decir lo mismo de la calidad de la informacin registrada.

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Las anotaciones de enfermera son variadas, complejas y consumen tiempo. Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno. [17]

Lgicamente, la gravedad del estado del paciente deber determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y dilogos especficos, por falta de tiempo. Adems, es posible que pase por alto una importante informacin escrita, ya que los mdicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolucin de enfermera. [18]

Los mdicos se fan de la comunicacin oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fan de la comunicacin oral entre el personal de enfermera para transmitir los partes, datos significativos y rdenes de enfermera. Un dato interesante es que las rdenes mdicas nunca se dejaran al azar usando slo la comunicacin oral, por qu s los registros de enfermera?

Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotacin profesional y eficiente.

Las notas de enfermera: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin.

Las notas de enfermera deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones

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legales que exige este documento. En la Historia clnica se observan unos elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuacin:

Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y tiene capacidad probatoria. [19]

El carcter de privado hace referencia a que el documento no requiere de formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por funcionario pblico en ejercicio de sus funciones, ni por notario.

La Historia Clnica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los profesionales que intervengan en el caso clnico guardar reserva de lo que se haya visto, odo y comprendido por razn del ejercicio profesional.

La Historia Clnica pertenece al paciente y slo puede ser conocida por terceros, previa la autorizacin del paciente, la familia o su representante legal en los casos previstos por la Ley.

Las notas de enfermera encierran los mismos elementos de la Historia Clnica y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes.

Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento.

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Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco.

Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.

Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin.

Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal.

En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la fecha, hora y nombre del mdico, medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar por el mdico. Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente.

Las notas de enfermera deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado.

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9.1. DERECHOS DE LOS PACIENTES El paciente tiene derecho a recibir una atencin sanitaria integral de sus problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles. El paciente tiene derecho al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, econmico, moral e ideolgico. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda informacin con su proceso, incluso el secreto de su estancia en centros y establecimientos sanitarios, salvo por exigencias legales que lo hagan imprescindible. El paciente tiene derecho a recibir informacin completa y continuada, verbal y escrita, de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnsticos, alternativas de tratamiento y sus riesgos y pronstico, que ser facilitada en un lenguaje comprensible. En caso de que el paciente no quiera o no pueda manifiestamente recibir dicha informacin, sta deber proporcionarse a los familiares o personas legalmente responsables. El paciente tiene derecho a la libre determinacin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso su consentimiento expreso previo a cualquier actuacin, excepto en los siguientes casos: Cuando la urgencia no permita demoras. Cuando el no seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pblica. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o personas legalmente responsables. El paciente tendr derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos sealados en el punto 5, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en las condiciones que seala el punto 6 del apartado de Deberes. El paciente tendr derecho a que se le asigne un mdico cuyo nombre deber conocer y que ser su interlocutor vlido con el equipo asistencial.

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En

caso

de

ausencia.

Otro

facultativo

del

equipo

asumir

la

responsabilidad. El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso; esta informacin y las pruebas realizadas constituyen la Historia Clnica. El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones, experimentos o ensayos clnicos sin una informacin sobre mtodos, riesgos y fines. Ser imprescindible la autorizacin por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico, de los principios bsicos y normas que establecen la Declaracin de Helsinki. Las actividades docentes requerirn as mismo, consentimiento expreso del paciente. El paciente tiene derecho al correcto funcionamiento de los servicios asistenciales y aceptables de habitabilidad, higiene, alimentacin, seguridad y respeto a su intimidad. El paciente tendr derecho en caso de hospitalizacin a que sta incida lo menos posible en sus relaciones sociales y personales. Para ello, el Hospital facilitar un rgimen de visitas lo ms amplio posible, el acceso a los medios y sistemas de comunicacin y de cultura y la posibilidad de actividades de que fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del ocio. El paciente tiene derecho a recibir cuanta informacin desee sobre los aspectos de las actividades asistenciales, que afecten a su proceso y situacin personales. El paciente tiene derecho a conocer los cauces formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administracin de las Instituciones. Tiene derecho, as mismo a recibir una respuesta por escrito. El paciente tiene derecho a causar ALTA VOLUNTARIA en todo momento tras firmar el documento correspondiente, exceptuando los casos recogidos en el Art. 5 de los Derechos.

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 El paciente tiene derecho a agotar las posibilidades razonables de superacin de su enfermedad. El hospital proporcionar la ayuda necesaria para su preparacin ante la muerte en los aspectos materiales y espirituales. El paciente tiene derecho a que las instituciones Sanitarias le proporcione: Una asistencia tcnica correcta con personal cualificado. Un

aprovechamiento mximo de los medios disponibles. Una asistencia con los mnimos riesgos, dolor y molestias psquicas y fsicas [20].

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10. MARCO CONCEPTUAL

Registros de enfermera: Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la informacin sobre la actividad

enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolucin. Forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de asistencial de atencin a las necesidades de cuidados de los pacientes. Constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clnica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de ndole profesional y legal, que precisa llevarlos a la prctica con el necesario rigor cientfico, que garantice la calidad de los mismos. [21] Riesgo legal: El riesgo legal surge de violaciones e incumplimientos con las leyes, reglas y prcticas, o cuando los derechos y obligaciones legales de las partes respecto a una transaccin no estn bien establecidos. Enfermera: La enfermera abarca los cuidados, autnomos y en colaboracin, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermera son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigacin, la participacin en la poltica de salud y en la gestin de los pacientes y los sistemas de salud, y la formacin. [22] Auxiliar de enfermera: Es encargado de proporcionar cuidados auxiliares al paciente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno bajo la supervisin del diplomado en enfermera o el facultativo mdico. Por tanto, su labor es principalmente asistencial, aunque tambin tiene una vertiente administrativa (planificando, organizando y evaluando las unidades de trabajo) e

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incluso docente (impartiendo programas de formacin profesional o sobre auto cuidados) o investigadora (colaborando en equipos de anlisis y estudios). Formato: El formato es el conjunto de las caractersticas tcnicas y de presentacin de un texto, objeto o documento en distintos mbitos, tanto reales como virtuales. Se le llama formato a la coleccin de aspectos de forma y apariencia que se emplean para distinguir a una entidad de otra, en escenarios analgicos y digitales, en publicaciones grficas y en archivos web y en todo tipo de mbitos.

Calidad: Grado en el que un conjunto caractersticas inherentes cumple con las necesidades o expectativas establecidas suelen ser implcitas u obligatorias.

Historia clnica: La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin.

Registro: Refiere al asiento de una informacin cualquiera y concreta como puede ser el apuntamiento de un nombre y un apellido y la pertinente hora en la cual se espera a esa persona en el caso de tratarse de una cita con el mdico. Esta anotacin podr realizarse de forma escrita en un cuaderno destinado a tal menester o bien puede hacerse en forma mecnica, ms concretamente a travs de la computadora y haciendo uso de una base de datos relacional que se haya creado con ese objetivo.

Notas de enfermera: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente despus de su realizacin. Las notas de enfermera

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deben ajustarse a los principios ticos de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento. [23]

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11. MARCO LEGAL

11.1. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA.

Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una accin legal.

Es de especial inters para las enfermeras saber si la implicacin legal en cuestin se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alter el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para desviar la atencin en cuanto a lo que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse en el expediente que las rdenes teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico fueron observadas por el personal de enfermera.

Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable que si este ltimo hace una demanda la gane.

Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y procesamientos de los registros de la organizacin para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus servicios.

Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relacin entre usuario y hospital; regulado por ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

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La nota de enfermera es el resultado de las necesidades manifestadas por el mismo personal, en el rea existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor nmero de datos del paciente para realizar una valoracin completa y de esta manera establecer medidas teraputicas y cuidados especficos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por otra parte tambin permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atencin directa y cuidado integral del paciente en las reas fsico-emocional, social y espiritual y no slo a la enfermedad.

Para ello es indispensable contar con una norma en la cual se basen y sustenten las acciones registradas que determinen el reconocimiento oficial y legal que se plasme en el documento.

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y de rehabilitacin y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. Entre las generalidades que conciernen a los prestadores de servicios tienen obligatoriedad de integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma.

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11.1.1. Ley 911 de 2004. DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS, DEL ACTO DE CUIDADO DE ENFERMERIA.

DECLARACIN DE PRINCIPIOS Y VALORES TICOS.

Artculo 1. El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos, sin distingos de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura, condicin socioeconmica e ideologa poltica, son principios y valores fundamentales que orientan el ejercicio de la enfermera.[24] Artculo 2. Adems de los principios que se enuncian en la Ley 266 de1996, captulo I, artculo 2, los principios ticos de Beneficencia, No Maleficencia, Autonoma, Justicia, Veracidad, Solidaridad, Lealtad y Fidelidad, orientarn la responsabilidad deontolgica profesional de la enfermera en Colombia.

Del acto de cuidado de enfermera

Artculo 3. El acto de cuidado de enfermera es el ser y esencia del ejercicio de la Profesin. Se fundamenta en sus propias teoras y tecnologas y en conocimientos actualizados de las ciencias biolgicas, sociales y humansticas. Se da a partir de la comunicacin y relacin interpersonal humanizada entre el profesional de enfermera y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situacin de salud y del entorno.

mbito de aplicacin.

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Artculo 4. Esta ley regula, en todo el territorio de la Repblica de Colombia, la responsabilidad deontolgica del ejercicio de la enfermera para los profesionales nacionales y extranjeros que est legalmente autorizado para ejercer esta profesin.

Condiciones para el ejercicio de la enfermera.

Artculo 5. Entindase por condiciones para el ejercicio de la enfermera, los requisitos bsicos indispensables de personal, infraestructura fsica, dotacin, procedimientos tcnico administrativos, registros para el sistema de informacin, transporte, comunicaciones, auditora de servicios y medidas de seguridad, que le permitan al profesional de enfermera actuar con autonoma profesional, calidad e independencia y sin los cuales no podr dar garanta del acto de cuidado de enfermera. Artculo 6. El profesional de enfermera deber informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realizacin de las intervenciones de cuidado de enfermera, con el objeto de que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptacin o su oposicin a ellas. De igual manera, deber proceder cuando ellos sean sujetos de prcticas de docencia o de investigacin de enfermera. [24]

Artculo 7. El profesional de enfermera solamente podr responder por el cuidado directo de enfermera o por la administracin del cuidado de enfermera, cuando la relacin del nmero de personas asignadas para que sean cuidadas por el profesional de enfermera, con la participacin de personal auxiliar, tenga en cuenta la complejidad de la situacin de salud de las personas, y sea tal, que disminuya posibles riesgos, permita cumplir con los estndares de calidad y la oportunidad del cuidado.

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Artculo 8. El profesional de enfermera, con base en el anlisis de las circunstancias de tiempo, modo y lugar, podr delegar actividades de cuidado de enfermera al auxiliar de enfermera cuando, de acuerdo con su juicio, no ponga en riesgo la integridad fsica o mental de la persona o grupo de personas que cuida y siempre y cuando pueda ejercer supervisin sobre las actividades delegadas. [25]

Entre las caractersticas principales para la elaboracin de una nota esta la colocacin de datos personales del paciente y la institucin a la que pertenece 11.1.2. Ley 266 de 1996

DEL OBJETO Y DE LOS PRINCIPIOS DE LA PRCTICA PROFESIONAL

Artculo 1. Objeto. La presente Ley reglamenta el ejercicio de la profesin de enfermera, define la naturaleza y el propsito de la profesin, determina el mbito del ejercicio profesional, desarrolla los principios que la rigen, determina sus entes rectores de direccin, organizacin, acreditacin y control del ejercicio profesional y las obligaciones y derechos que se derivan en su aplicacin. Artculo 2. Principios de la prctica profesional. Son principios generales de la prctica profesional de enfermera, los principios y valores fundamentales que la Constitucin Nacional consagra y aquellos que orientan el sistema de salud y seguridad social para los colombianos. Son principios especficos de la prctica de enfermera los siguientes: 1. Integralidad. Orienta el proceso de cuidado de enfermera a la persona, familia y comunidad con una visin unitaria para atender sus dimensiones fsica, social, mental y espiritual.

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2. Individualidad. Asegura un cuidado de enfermera que tiene en cuenta las caractersticas socioculturales, histricas y los valores de la persona, familia y comunidad que atiende. Permite comprender el entorno y las necesidades individuales para brindar un cuidado de enfermera humanizado, con el respeto debido a la diversidad cultural y la dignidad de la persona sin ningn tipo de discriminacin. 3. Dialogicidad. Fundamenta la interrelacin enfermera paciente, familia, comunidad, elemento esencial del proceso del cuidado de enfermera que asegura una comunicacin efectiva, respetuosa, basada en relaciones interpersonales simtricas, conducentes al dilogo participativo en el cual la persona, la familia y la comunidad expresan con libertad y confianza sus necesidades y expectativas de cuidado.

4. Calidad. Orienta el cuidado de enfermera para prestar una ayuda eficiente y efectiva a la persona, familia y comunidad, fundamentada en los valores y estndares tcnicos cientficos, sociales, humanos y ticos. La calidad se refleja en la satisfaccin de la persona usuaria del servicio de enfermera y de salud, as como en la satisfaccin del personal de enfermera que presta dicho servicio. 5. Continuidad. Orienta las dinmicas de organizacin del trabajo de enfermera para asegurar que se den los cuidados a la persona, familia y comunidad sin interrupcin temporal, durante todas las etapas y los procesos de la vida, en los perodos de salud y de enfermedad. Se complementa con el principio de oportunidad que asegura que los cuidados de enfermera se den cuando las personas, la familia y las comunidades lo solicitan, o cuando lo necesitan, para mantener la salud, prevenir las enfermedades o complicaciones.

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De la naturaleza y mbito del ejercicio

Artculo 3. Definicin y propsito. La enfermera es una profesin liberal y una disciplina de carcter social, cuyos sujetos de atencin son la persona, la familia y la comunidad, con sus caractersticas socioculturales, sus necesidades y derechos, as como el ambiente fsico y social que influye en la salud y en el bienestar.

El ejercicio de la profesin de enfermera tiene como propsito general promover la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, rehabilitacin y recuperacin de la salud, aliviar el dolor, proporcionar medidas de bienestar y contribuir a una vida digna de la persona. Fundamenta su prctica en los conocimientos slidos y actualizados de las ciencias biolgicas, sociales y humansticas y en sus propias teoras y tecnologas. Tiene como fin dar cuidado integral de salud a la persona, a la familia, la comunidad y a su entorno ayudar a desarrollar al mximo los potenciales individuales y colectivos, para mantener prcticas de vida saludables que permitan salvaguardar un estado ptimo de salud en todas las etapas de la vida. [26] Artculo 4. mbito del ejercicio profesional.

El profesional de enfermera ejerce su prctica dentro de una dinmica interdisciplinaria, multiprofesional y transdisciplinaria, aporta al trabajo sectorial e intersectorial sus conocimientos y habilidades adquiridas en su formacin universitaria y actualizada mediante la experiencia, la investigacin y la educacin continua. El profesional de enfermera ejerce sus funciones en los mbitos donde la persona vive, trabaja, estudia, se recrea y se desarrolla, y en las instituciones que directa o indirectamente atienden la salud.

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En Cartagena, actualmente an no hay una investigacin previa, que recopile la informacin necesaria para determinar los factores personales e institucionales asociados a la elaboracin de notas de enfermera.

Son pocas las investigaciones anteriores que se han suscitado en torno a este tema; definiendo que en el ao 2003, en Bogot a cargo de unas estudiantes para obtener su grado de licenciatura en enfermera en la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot. Integraron un trabajo de investigacin, muy similar en el que el objetivo del estudio era responder a la cuestin de: Qu es lo que registra el profesional de enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalizacin de una institucin prestadora de servicios de salud de II nivel?

Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de medicamentos, rdenes de enfermera (pedido de insumos de enfermera) y el chequeo de las indicaciones mdicas; adicionalmente la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicacin del proceso de enfermera, as como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado.

Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermera se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento tico-legales.

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11.1.3. Resolucin nmero 1995 De 1999.

Artculo 1. La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previo autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. [23]

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.

Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.

Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin.

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Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin.

Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservados permanentemente. Artculo 2.- mbito de aplicacin.

Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen con la atencin en salud.

Artculo 3.- Caractersticas de la historia clnica.

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones

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en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. Artculo 4.- obligatoriedad del registro.

Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.

Artculo 5.- generalidades.

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Artculo 6.- acceso a la historia clnica.

Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley: 1) El usuario.

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2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las dems personas determinadas en la ley. Las notas de enfermera [17] encierran los mismos elementos de la Historia Clnica y se deber diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones: Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de informacin que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermera que se brindan a los sujetos de cuidado, segn los niveles de complejidad sin perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades competentes. Realizar los registros inmediatamente despus de proporcionar el cuidado, identificando claramente la actividad o procedimiento. Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blanco. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma. Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero. Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una lnea sobre la anotacin y escribiendo al lado de esta "anotacin incorrecta" o "no vlida" y firmar a continuacin. Los borrones pueden ser interpretados como falsificacin de registros y pueden ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista legal. En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripcin mdica verbal se debe hacer una transcripcin detallada de la misma, inmediatamente,

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especificando: la fecha, hora y nombre del mdico, medio de comunicacin y la prescripcin. No olvidar hacerla registrar por el mdico. Las notas de enfermera deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clnica, la privacidad e intimidad del paciente. Las notas de enfermera deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermera que se proporciona al sujeto de cuidado. 11.1.4. Responsabilidad de las notas de enfermera. Las notas de enfermera presumen[19] la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensin legal, al igual que la historia clnica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de anlisis e investigacin dentro de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermera de aquellos pacientes que consideren crticos sino, tambin los otros registros de enfermera como el registro del control de lquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermera, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, ticos, tcnicos y cientficos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se registra significa que no se realiz en trminos jurdicos.

Por ser los Registros y las Notas de Enfermera documentos privados, estos pueden ser objeto de los siguientes tipos del Cdigo Penal. [27] Artculo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir de prueba, incurrir, si lo usa en prisin de uno (1) a seis aos. Artculo 293. Destruccin, supresin y ocultamiento de documento privado. El que

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destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrir en prisin de uno (1) a seis (6) aos.

Es importante tener en cuenta que la gran mayora de veces los errores en el ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infraccin al deber objetivo de cuidado que la enfermera debi haber previsto por ser previsible o que habindolo previsto confi en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de la conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo" (intensin).

Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar algunas actividades a las auxiliares de enfermera, por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instruccin al personal sobre la forma idnea y responsable del diligenciamiento de los registros de enfermera. De todos modos el Profesional de Enfermera debe supervisar y orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermera correctas. [19]

Negligencia mdica es un acto mal realizado por parte de un proveedor de asistencia sanitaria que se desva de los estndares aceptados en la comunidad mdica y que causa alguna lesin al paciente. Impericia Falta de preparacin o habilidad para hacer algo.

Imprudencia Falta de juicio, sensatez y cuidado que una persona demuestra en sus acciones.

11.1.5. Resolucin 1715 del 2005.

Artculo 2 [28] Modificar el artculo 15 de la Resolucin 1995 de 1999, el cual quedar de la siguiente manera:

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Artculo 15. Retencin y tiempo de conservacin. La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de diez (10) aos, contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo tres (3) aos en e l archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo siete (7) aos en el archivo central.

11.1.6. Resolucin 0058 de 2007. Derog la res. 1715/05. Custodia y tiempo de conservacin. 11.1.7. Decreto 1011 de 2006. Historia clnica y registros asistenciales en el SOGC. Habilitacin y Acreditacin. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Sistema obligatorio de garanta de calidad de atencin en salud del sistema general de seguridad social en salud-SOGCS.

Artculo 3o.- caractersticas del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber cumplir con las siguientes caractersticas:

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en

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relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. [29] Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia cientfica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico. Artculo 32.- auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud.

Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.

Los procesos de auditora sern obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.

La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica:

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1. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.

2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.

3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y mantener las condiciones de mejora realizadas.

Artculo 33.- niveles de operacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operar en los siguientes niveles:

Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Auditora Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del auto control. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditora interna.

Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los
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procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditora de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditora en el nivel de auditora externa.

Artculo 34.- tipos de acciones. El modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones:

Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizarlas personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.

Artculo 37.- procesos de auditora en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades debern establecer un programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, que comprenda como mnimo, los siguientes procesos:

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Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3o del presente decreto.

Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

Artculo 38. Procesos de auditora externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarn en sus Programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, procesos de auditora externa que les permitan evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluacin debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las caractersticas establecidas en el artculo 3 de este decreto. Artculo 39.- procesos de auditora en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud en su condicin de compradores deservicios de salud para la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecern un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de las Atencin de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB. Para los procesos de auditora externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarn las disposiciones contempladas para las EAPB. De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud.

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Artculo 40.- responsabilidad en el ejercicio de la auditora. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ejercerse tomando como primera consideracin la salud y la integridad del usuario y en ningn momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisin la vida o integridad del paciente.

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12. METODOLOGA PROPUESTA.

12.1. TIPO DE ESTUDIO

Naturaleza: Cualitativo-Cuantitativo.

Es cuantitativo porque se trabaja con un enfoque matemtico mediante la cuantificacin y anlisis de los datos que surgen a lo largo de la investigacin que se recogen a travs de una encuesta que contiene datos sobre edad laborar, sexo, estrato socioeconmico, grado de profesin, etctera.

Es cualitativo, porque se describe las diferentes caractersticas y mtodos que se utilizaron para la elaboracin de las notas de enfermera, evalundose la agilidad, conocimiento, destrezas en su creacin por medio de una lista de chequeo; con el fin de comprobar las diferentes falencias, errores, puntos que favorezcan o desfavorezcan las notas de enfermera que se realizan para cada paciente.

Observacional, Prospectivo, Descriptivo De Corte Transversal.

Observacional: porque no existe intervencin por parte del investigador ya que los datos se reflejan de los resultados obtenidos en las personas encuestadas.

Prospectivo: porque se toma directamente de la poblacin de estudio, datos, por medio de una encuesta para propsitos de la investigacin. Descriptivo: porque se limita a describir parmetros en la muestra o poblacin de estudio. Corte transversal: porque se aplica a una misma poblacin, en un momento determinado, una sola vez a manera de encuesta.

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Epistemologa: Objetivismo Se centra en el mundo exterior, la realidad observable; esto significa que cada objeto es lo que muestra ser, y cada hecho es como se observa, las cosas son por su realidad fsica; y la tarea del investigador es percibir esa realidad, no inventarla ni crearla. En conclusin es observar de manera objetiva si las notas de enfermera se estn llevando a cabo de acuerdo a la resolucin 1995 del 1999. Perspectiva terica: Descriptivo Porque se limita a describir parmetros en la muestra o poblacin de estudio. Ya que se har un anlisis detallado de las notas de enfermera para observar su desarrollo y secuencialidad de acuerdo a la resolucin 1995 del 1999.

12.2. POBLACIN Y MUESTRA

12.1.1. Poblacin. Personal de enfermera que laboran en el servicio de hospitalizacin de una clnica de tercer nivel de atencin de la ciudad de Cartagena, Colombia. La poblacin total es de 26, de las cuales 7 son jefes y 19 auxiliares. 12.1.2. Muestra: la muestra de la investigacin, va ser una muestra aleatoria simple que es el procedimiento probabilstico de seleccin de muestras ms sencillo y conocido. Se caracteriza por que otorga la misma probabilidad de ser elegidos a todos los elementos de la poblacin. Para l calculo muestral, se requiere de: El tamao poblacional, si sta es finita, del error admisible y de la estimacin de la varianza. Si se pretende seleccionar de un grupo de 50 personas, 5 de ellas, lo primero que se piensa es seleccionarlos al azar, con el fin de que no haya sesgo en la informacin, una manera de hacerlo es usando una simple calculadora con la funcin RND o usando el hoy conocidsimo Excel.

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12.1.3

Criterios de inclusin y exclusin.

12.1.3.1. Inclusin. Personal de enfermera. Personal de enfermera contratado por la institucin. Personal de enfermera que labora en el rea de hospitalizacin. Auxiliares de enfermera. Personas que deseen participar de esta investigacin. Notas de enfermera realizadas en el tiempo de estudio. Personal encargado de realizar capacitacin sobre el protocolo de la institucin para realizar las notas de enfermera. 12.1.3.2. Exclusin Estudiantes de enfermeras. Mdicos. Trabajadores de Facturacin. Estudiantes auxiliares de enfermera. Notas de enfermera no realizadas en el tiempo de estudio. Personal diferente al rea de enfermera que no quiere participar en la investigacin.

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13. TCNICAS DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN.

Por medio de lista De Chequeo: se recopilara la informacin que se encuentre en las notas de enfermera que se realiza en el periodo de estudio. La lista de chequeo cubre las reas de problemas ms comunes. Su objetivo es asistirle examinando cuidadosamente todas las reas importantes y considerando que las mejoras pueden ser planificadas. Usar la lista de chequeo no resolver sus problemas, pero puede ser un paso hacia la identificacin y realizacin de mejoras.

Por medio de encuestas: se recopilara informacin al personal de enfermera que se encuentra realizando las notas de enfermera en el periodo de estudio. Las cuales se evaluaran segn una escala establecida que arroje la calidad y el valor de la informacin obtenida. Para obtener datos claros a partir de un conjunto de preguntas que nos arrojaran datos estadsticos con el fin de conocer si se estn realizando correctamente las notas de enfermera en la entidad hospitalaria donde estaremos realizando la investigacin. 13.1. FUENTES DE INFORMACIN.

13.1.1. Fuentes primarias: Informacin sobre la cual se basa la investigacin. (Notas de enfermera.) 13.1.2. Fuentes secundarias: Reportes de investigacin basados en fuentes o datos primarios. (Encuesta y Lista de chequeo.)

13.1.3. Fuentes terciarias: Revistas, libros, artculos de investigacin, pginas web, peridicos.

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69

14. RECOLECCIN DE LA INFORMACIN, ANLISIS Y PRESENTACIN DE LOS DATOS.

La recoleccin de la informacin se har por medio de encuesta y lista de chequeo a las enfermeras y notas de enfermera que se realicen en el tiempo de estudio. Para el anlisis de las enfermeras se utilizara estadstica descriptiva en porcentajes, frecuencia absoluta y relativa. Para el respectivo anlisis cualitativo se utilizara la tcnica de anlisis de rbol del problema con posibles causas, efectos a travs de registros de logros de la clnica participante de la investigacin.

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15. COMPONENTE TICO

La presente investigacin sigue los parmetros establecidos en los artculos 5 y 6 de la resolucin 008430 del 04 de Octubre de 1993; debido a que se trata de un trabajo sin intervencin y sin riesgo para los profesionales y no profesionales de enfermera, segn el prrafo 1 del artculo 16 de la misma resolucin, no se requiere de consentimiento informado. Sin embargo se mantendr la

confidencialidad de la identidad de los pacientes y del personal de enfermera.

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16. RESULTADOS

Tabla 1. Genero de los Trabajadores GENERO HOMBRES MUJERES TOTAL N 1 25 26

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 1. Genero de los Trabajadores

GENERO
30 20 10 0 96%

4% FEMENINO
MASCULINO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que del 100% de la poblacin encuestada, el 4% corresponde a hombres y el 96% corresponde a las mujeres. Este porcentaje muestra el predominio del gnero femenino en la profesin de enfermera, as como tambin en el equipo de auxiliares de enfermera.

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Tabla 2. Edades de los Trabajadores EDADES 20 A 26 AOS 27 A 30 AOS 31 A 33 AOS 34 A 40 AOS 41 A 54 AOS N 4 9 6 4 3

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 2. Edades de los Trabajadores

EDADES DE LOS TRABAJADORES

35% 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 23% 15% 15% 12%

20 a 26 aos

27 a 30 aos

31 a 33 aos

34 a 40 aos

41 a 54 aos

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 35% del personal de enfermera oscila entre 27 a 35 aos de edad, seguido por un 23 % con edades entre 31 a 33 aos y en un mnimo porcentaje del 12% un rango de edades entre 41 a 54 aos. Teniendo en cuenta que con el tiempo las necesidades en salud van cambiando y de igual manera la preparacin de los enfermeros y auxiliares en, es posible que esto pueda influir en el desempeo de sus actividades, como enfermeros y auxiliares en enfermera.

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Tabla 3. Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolucin 1995/99

HA RECIBIDO CAPACITACIONES ACERCA DE LA RESOLUCION 1995/99 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

N 5 2 11 8

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 3. Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolucin 1995/99

HA RECIBIDO CAPACITACIONES SOBRE LA RESOLUCION 1995/99

15
10 5 0 SI JEFES NO SI NO 58% 42%

71%

29%

AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que de los enfermeros el 71%, al igual que 58% de los auxiliares en enfermera, recibieron capacitaciones referentes a la resolucin 1995 de 1999; sin embargo un 29% de los enfermeros al igual que un 72% de los auxiliares no han recibido capacitacin en cuanto al tema. Las notas de enfermera son una parte esencial en el cuidado y la realizacin de intervenciones, adems es uno de los registros que integran los expedientes clnicos de cualquier institucin hospitalaria, considerados como documento mdico-legal; por tal razn se hace necesario que todo el personal de enfermera y en especial los profesionales, estn capacitados y actualizados con la normatividad referente a la historia clnica, teniendo en cuenta que todos de alguna manera brindan atencin, cuidado e intervenciones al paciente con el fin de su recuperacin.

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Tabla 4. Cargo que desempea en la institucin

CARGO JEFE AUXILIAR

N 7 19

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 4. Cargo que desempea en la institucin

CARGO
20 15 10 5 0 JEFES AUXILIARES 27% 73%

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

La grafica muestra que el 73% del personal encargado de la atencin al paciente corresponde a Auxiliares en enfermera y el 27% a enfermeros profesionales.

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Tabla 5. Las notas de enfermera como se realizan

REALIZACION DE LAS NOTAS MANUALES COMPUTARIZADAS

N 26 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 5. Las notas de enfermera como se realizan

LAS NOTAS DE ENFERMERIA SE REALIZAN:

30 100%

20
10 0 1 MANUAL 2 COMPUTARIZADA 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que en la institucin donde se ejecuto la investigacin, se realizan las notas de enfermera de manera manual, correspondiendo al 100% de las notas revisadas.

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la notas de enfermera es el documento en donde se refleja no solo la prctica de enfermera, sino tambin el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtindose en la herramienta a travs de la cual se evala el nivel de la
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calidad tcnico cientfica, humana, tica y la responsabilidad del profesional en salud. A partir de la implementacin de la Historia Clnica Electrnica se pretenda mejorar la atencin en salud, introduciendo la tecnologa a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimizacin del servicio; sin embargo partiendo del punto que las notas son una narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual, es interesante saber que aun existen instituciones de prestacin de los servicios de salud que realizan sus notas de enfermera de forma manual , lo que reflejara de manera explcita la calidad de estos registros, basndose en la importancia de la evidencia escrita del trabajo de enfermera como parte de la calidad del cuidado.

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Tabla 6. Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermera

INCLUYE EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

N 7 0 18 1

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grafica 6. Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermera

INCLUYE EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS

20 10 0 100% 0 5% 95%

SI
JEFES

NO

SI NO AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

La grafica muestra que el 100% de los enfermeros si realizan una valoracin cefalocaudal a los pacientes, mientras que solo el 95% de los auxiliares de enfermera lo hace. Segn el documento del Ministerio de Proteccin social Perfiles ocupacionales y normas de competencia laboral para auxiliares en las reas de la salud se dice que la formacin de auxiliares en enfermera est dirigida a trabajadores y aspirantes que desarrollen funciones de cuidado y orientacin en salud a las
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personas y comunidades en aspectos de promocin, prevencin y rehabilitacin, bajo la supervisin de un profesional en salud en los diferentes niveles de complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y

teniendo en cuenta que dentro de su formacin son capacitados para realizar intervenciones de enfermera y no para realizar un Proceso de atencin de enfermera como tal, es necesario que los profesionales de enfermera de esta institucin, realicen un acompaamiento y supervisin en la realizacin de la

valoracin semiolgica que el auxiliar de enfermera no realiza al paciente, puesto que es parte fundamental en el inicio de toda nota de enfermera que refleja el nivel de la calidad tcnico-cientfica, humana, tica y la responsabilidad del profesional de enfermera.

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Tabla 7. Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas

REGISTRA LAS ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES EN LAS NOTAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

N 7 0 19 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grafica 7. Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas

REGISTRA LAS ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES EN LAS NOTAS

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 100%

100%

0 SI JEFES NO SI AUXILIARES

0 NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% de los enfermeros y auxiliares en enfermera registra las alteraciones detectadas en los signos vitales de los pacientes en cada turno; esto muestra un seguimiento continuo del cuidado y de las intervenciones realizadas a cada paciente, adems brindara datos valiosos para la toma de decisiones que conlleven a la recuperacin de este.

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Tabla 8. Conoce la resolucin que habla de las historias clnicas

CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS HISTORIAS CLINICAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

N 6 1 13 6

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grafica 8. Conoce la resolucin que habla de las historias clnicas

CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS HISTORIAS CLINICAS

14 12 10 8 6 4 2 0 68%

86% 14% SI JEFES NO SI AUXILIARES

32%

NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Aunque el 86% y 68% de los enfermeros y auxiliares de enfermera correspondientemente, conocen la normatividad referente a las historias clnicas, un porcentaje de 14 y 32% que no conozca esta normatividad, puede colocar en riesgo la continuidad del cuidado y a todo el equipo de salud que se desempea en el rea; adems el desconocimiento de la norma, no le evitara las

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implicaciones legales que estos enfermeros y auxiliares futuro.

puedan presentar a

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Tabla 9. Conoce las caractersticas de la historia clnica

CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS HISTORIAS CLINICAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 5 2 8 11

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 9. Conoce las caractersticas de la historia clnica

CONOCE LAS CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

12 10 8 6 4 2 0 58%

42%
71% 29%

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 29% y 58% de los enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente no conoce las caractersticas de la historia clnica establecidas en la resolucin 1995 de 1999, lo que muestra un desconocimiento a las normas correspondientes al diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas, conforme a los parmetros del Ministerio de proteccin social. Conocer estas caractersticas de la historia clnica es importante porque tambin deben aplicarse a todos los registros de enfermera y en especial a las notas de enfermera que deben tener Integralidad, secuencialidad (secuencia cronolgica en que ocurri la atencin), racionalidad cientfica (forma lgica, clara y completa, el procedimiento, que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de
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manejo, PAE), disponibilidad y oportunidad (diligenciamiento simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio).

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Tabla 10. Registra los Medicamentos en las Notas de enfermera

REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS JEFES AUXILIARES SI NO SI NO

N 7 0 19 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 10. Registra los Medicamentos en las notas de enfermera

REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 100%

100%

SI
JEFES

NO

SI
AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

La grafica muestra que el 100% de enfermeros y auxiliares en enfermera registran los medicamentos administrados a los pacientes; cabe anotar que aunque dentro de los registros de enfermera encontramos la hoja de medicamentos, es

necesario que se anoten observaciones referentes a efectos adversos, justificacin de la no colocacin de algn medicamento u otras observaciones necesarias para evitar implicaciones legales y dejar evidencia de los

acontecimientos relevantes ocurridos durante el turno.

85

Tabla 11. Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermera REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 7 0 19 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 11. Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermera

COLOCA EL ENCABEZADO COMPLETO EN LAS NOTAS

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
100%

100%

0 SI JEFES NO SI AUXILIARES

0 NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% del personal de enfermera, inicia de manera adecuada la nota de enfermera, este encabezamiento incluye nombre del paciente, su nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso a la institucin. Estos elementos son bsicos para iniciar la nota y son datos jurdicos y legales importantes.

86

Tabla 12. Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de Enfermera

COLOCA LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE EN LA NOTA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 7 0 19 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grafica 12. Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de enfermera

COLOCA LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE EN LA NOTA

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1OO%

100%

SI
JEFES

NO

SI
AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Como se muestra en la grafica el 100% del personal de enfermera registra los procedimientos realizados al paciente durante el turno, lo que refleja una continuidad del cuidado y de las intervenciones realizadas; se muestra que durante el turno se consigna toda la informacin relativa al paciente y se resumen todos los procesos a los que han sido sometidos, que constatan la actuacin del

87

equipo de enfermera (enfermeros y auxiliares de enfermera) y facilitan el posible seguimiento por parte de otros profesionales de la salud.

88

Tabla 13. Escribe de forma clara, legible y sin espacios en blanco en la nota de enfermera
ESCRIBE DE FORMA CLARA, LEGIBLE Y SIN ESPACIOS EN BLANCO EN LA NOTA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 7 0 15 4

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 13. Escribe de Forma Clara, Legible y sin Espacios en Blanco en la Nota de Enfermera ESCRIBE DE FORMA CLARA, LEGIBLE Y SIN ESPACIOS EN BLANCO EN LA NOTA
16 14 12 10 8 6 4 2 0
79%

100% 21% 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Con respecto a esta grafica es importante resaltar que el 21% de los auxiliares de enfermera no cumplen con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 en relacin al diligenciamiento de los registros de la Historia Clnica en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.(art 5); esto podra alterar la comprensin y toma de decisiones del equipo de salud y especficamente en este caso, del equipo de enfermera; es importante dejar evidencia escrita pero de manera clara y legible de los actos de cuidados que realiza el equipo de enfermera, puesto que la nota sirve como

89

fuente de informacin y forma de comunicar para dar continuidad del cuidado, avalar el trabajo profesional de la enfermera y ofrecer cobertura legal a sus actuaciones.

90

Tabla 14. Coloca la Educacin que le Brinda al Paciente en la Nota de Enfermera

COLOCA LA EDUCACION QUE LE BRINDA AL PACIENTE EN LA NOTA JEFES SI NO AUXILIARES SI NO N 6 1 7 12

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 14. Coloca la educacin que le Brinda al Paciente en la Nota de enfermera COLOCA LA EDUCACION QUE LE BRINDA AL PACIENTE EN LA NOTA
14 12 10 8 6 4 2 0 63% 37%

86% 14%
SI JEFES NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 14% de los enfermeros y el 63% de los auxiliares de enfermera no registran en la nota de enfermera, la educacin brindada al paciente durante su atencin. Dentro de la atencin de enfermera la educacin juega un papel importante para su efecto positivo en el paciente, debido a que esta fomenta acciones de auto cuidado en l y promociona estilos de vida saludables, que mejoraran su estado de salud y contribuirn a su recuperacin; adems en los profesionales de

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enfermera quienes son los directamente responsables de este proceso de educacin en salud, dentro de proceso de atencin deben incluir la parte educativa dentro de su plan de cuidado y realizar planes de de alta que incluyan educacin para el paciente y/o familiares.

92

Tabla 15. Cierra Correctamente las notas de Enfermera DE QUE FORMA CIERRA LAS NOTAS DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 7 0 19 0

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 15. Cierra Correctamente las Notas de Enfermera DE QUE FORMA CIERRA LAS NOTAS DE ENFERMERIA
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 100%

100%

0 FIRMA AL FINAL DE LA NOTA JEFES NO FIRMA AL FINAL DE LA NOTA AUXILIARES

0 NO

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% de los enfermeros y auxiliares de enfermera culmina de manera adecuada las notas de enfermera, tal como lo establece la resolucin 1995 de 1999 en su artculo 5 La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

93

Tabla 16. Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de Enfermera

CUANTO TIEMPO DURA USTED REALIZANDO UNA NOTA DE ENFERMERIA 5 MINUTOS 15 MINUTOS 20 MINUTOS JEFES 30 MINUTOS MAS TIEMPO 5 MINUTOS 15 MINUTOS 20 MINUTOS 30 MINUTOS MAS TIEMPO

N 1 3 0 2 1 1 5 9 3 1

AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 16. Cuanto Tiempo dura usted Realizando una nota de enfermera CUANTO TIEMPO DURA USTED REALIZANDO UNA NOTA DE ENFERMERIA
10 8 6 4 2 0 1 5 MINUTOS 3 15 MINUTOS

0
20 MINUTOS

2 30 MINUTOS

1 5 MINUTOS

5 15 MINUTOS

3 30 MINUTOS

1 MAS TIEMPO

JEFES

AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el mayor porcentaje est entre los 15 y 20 minutos para la realizacin de las notas por parte del personal de enfermera; lo importante de todo esto es que tal como lo dice la resolucin 1995 de 1999 los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas y adems que el diligenciamiento de los registros se haga simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio
94

20 MINUTOS

MAS TIEMPO

Tabla 17. Nivel de conocimiento sobre notas de enfermera y resolucin 1995 de 1999
ESCALA DE EVALUCION NUMERO DE PREGUNTAS MALA 1.0 A 2.99 BUENA EXCELENTE 3.0 A 4.4 4.5 A 5.0 5

MALA BUENA EXCELENTE TOTAL

ENFERMERAS AUXILIARES EN ENFERMERIA 1 4 1 8 5 7 7 19

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grafica 17. Nivel de conocimiento sobre notas de enfermera y resolucin 1995 de 1999

CONOCIMIENTO EN NOTAS DE ENFERMERIA Y RESOLUCION 1995/99

ENFERMERAS AUXILIARES EN ENFERMERIA 71 42 14 37

21

14

MALA

BUENA

EXCELENTE

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que un 71% de los enfermeros y un 37% de los auxiliares de enfermera se encuentran en un nivel excelente de conocimiento sobre notas de enfermera y

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la resolucin 1995 de 1999, sin embargo un 14% y un 21% de los enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente se encuentran en un nivel malo de conocimientos sobre los temas, lo que muestra la necesidad de capacitacin para evitar inconvenientes legales y fallas en la elaboracin de las notas de enfermera, adems del incumplimiento en la normatividad vigente en salud.

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LISTA DE CHEQUEO Tabla 18. Lista de Chequeos Realizadas LISTA DE CHEQUEOS REALIZADAS JEFE AUXILIAR TOTAL N 30 100 130

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 18. Lista de chequeos realizadas

CARGO
20 10 0 JEFES AUXILIARES 23% 77%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que del 100% las notas de enfermera a las cuales se les aplico la lista de chequeo, el 77% fueron realizadas por auxiliares en enfermera y solo 23% por enfermeros profesionales; lo que denota un amplio grupo de profesionales que no deja constancia escrita de sus intervenciones, ms an podran estar catalogando esta actividad como papeleo y carga administrativa que se aade a sus funciones; no se debe olvidar que la ausencia de calidad en el contenido de las notas de enfermera, puede entenderse como una falta legal, tica y profesional, que pone en duda si el profesional de enfermera est asumiendo o no la responsabilidad de sus intervenciones como tambin de todas las decisiones que

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a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesin. Adems de ello, se debe reflejar el acompaamiento y seguimiento a los auxiliares en enfermera en esta actividad.

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Tabla 19. Coloca fecha y hora en las notas COLOCA FECHA Y HORA EN LAS NOTAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 30 0 100 0

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 19. Coloca Fecha y Hora en las Notas COLOCA FECHA Y HORA EN LAS NOTAS
120 100 80 60 100% 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES 0 NO 100%

40
20 0

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% del personal de enfermera, inicia de manera adecuada la nota de enfermera, este encabezamiento incluye adems del nombre del paciente, su nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso a la institucin. Estos elementos son bsicos para iniciar la nota y son datos jurdicos y legales importantes.

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Tabla 20. Registra el Estado General del paciente REGISTRA EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 30 0 70 30

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 20. Registra el Estado General del Paciente

REGISTRA EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

80 60 40 20 100% 30% 70%

0
SI JEFES

0
NO SI AUXILIARES NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 30% de los auxiliares de enfermera no registra el estado general del paciente, y esto refleja fallas en la continuidad de la atencin; adems las notas de enfermera son utilizadas como instrumento legal, en el cual las

enfermeras tienen una participacin importante, ya que estas deben dejar explcitamente y con precisin cada momento de la evaluacin del paciente, iniciando por su estado general que incluye un examen cefalocaudal; de esta manera se podr determinar las necesidades y cuidados que el paciente

100

manifieste, ya sean fsicas, sociales o morales y es por ello que es vital la presencia de esta informacin para llevar un manejo adecuado.

101

Tabla 21. Registra la Evolucin del Paciente Durante Turno

REGISTRA LA EVOLUCION DEL PACIENTE DURANTE EL TURNO SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 22 8 30 70

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 21. Registra la Evolucin del Paciente Durante el Turno

REGISTRA LA EVOLUCION DEL PACIENTE DURANTE EL TURNO

80 60 40 20 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO 73% 27% 30% 70%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese

que

27%

70%

de

enfermeros

auxiliares

en

enfermera

correspondientemente, no registran la evolucin del paciente durante el turno, esto al igual que en la grfica anterior propicia la no continuidad del cuidado del paciente, adems de no cumplir con las caractersticas de integralidad, secuencialidad, razonamiento cientfico, y oportunidad establecidos en la resolucin 1995 de 1999, para todos los registros clnicos contenidos dentro la historia clnica. Es imposible realizar un correcto Proceso de Atencin de Enfermera, si no se tiene clara la valoracin y evolucin del paciente de acuerdo a su patologa.
102

Tabla 22. Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del Paciente
REGISTRA LOS CUIDADOS PRE/TRANS/ POST OPERATORIOS DEL PACIENTE SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 5 25 0 100

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 22. Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del Paciente REGISTRA LOS CUIDADOS PRE/TRANS/ POST OPERATORIOS DEL PACIENTE
120 100 80 100%

60
40 20 0 17%

83%
0

SI
JEFES

NO

SI
AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Hoy en da la organizacin del trabajo para la atencin continua en los servicios hospitalarios se realiza por turnos, de manera que la persona enferma es atendida por diferentes profesionales y personal de salud, lo que hace imprescindible el uso de registros sobre los cuidados que se brinda, pero sobre todo, se hace indispensable que este registro evidencie todos los cuidados de enfermera realizados y las respuesta a cada uno de ellos por parte de los

103

pacientes; esto permitir cambios en su tratamientos, cuidados y toma de decisiones encaminadas a la recuperacin del mismo.

Ntese que el 83% de los enfermeros y el 100% de los auxiliares de enfermera no registran los cuidados pre/trans y post operatorios brindados a los pacientes. Este resultado muestra que las notas de enfermera en esta institucin no son canales de comunicacin entre los diferentes profesionales y no existe un soporte que facilite la toma de decisiones en forma oportuna para contribuir a la atencin continua. Y adems ante cualquier proceso legal no existe soporte de la evolucin y tratamiento del paciente, mostrndose fallas en este indicador de calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad del cuidado de enfermera

104

Tabla 23. Registra la Toma de signos Vitales del Paciente REGISTRA LA TOMA DE SIGNOS VITALES DEL PACIENTE SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 15 15 13 87

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 23. Registra la Toma de Signos Vitales del Paciente REGISTRA LA TOMA DE SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87%

50%

50%

13%

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 50% de los enfermeros y el 87% de los auxiliares en enfermera, no registra la toma de signos vitales de los pacientes. Sin embargo se debe tener en cuenta que a pesar de existir una hoja de signos vitales dentro de la historia, si se debe colocar cualquier alteracin detectada al tomarlos y las medidas tomadas de acuerdo al estado del paciente.

105

Tabla 24. Registra con Lenguaje Tcnico la nota de Enfermera REGISTRA CON LENGUAJE TECNICO LA NOTA DE ENFERMERIA JEFES SI NO AUXILIARES SI NO N 27 3 47 53

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 24. Registra con lenguaje Tcnico la Nota de Enfermera REGISTRA CON LENGUAJE TECNICO LA NOTA
60 50 40 53%

47%

30 20 10
0

90%

10% SI
JEFES

NO

SI
AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que 10% de los enfermeros y el 53% de los auxiliares de enfermera no registran con leguaje tcnico la nota de enfermera; no obstante lo importante es que exista claridad y legibilidad a la hora de diligenciar la nota, pero la nota de enfermera es la herramienta a travs de la cual se evala el nivel de la calidad tcnico-cientfica, humana, tica y la responsabilidad del profesional de enfermera que refleja no slo su prctica, sino tambin el suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario, por lo cual debe manejar un lenguaje tcnico comn para el equipo de salud.
106

Tabla 25. Realiza la nota de enfermera sin abreviaturas REALIZA LA NOTA SIN ABREVIATURAS DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 18 12 21 79

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

GRFICA 25. Realiza la nota de Enfermera sin Abreviaturas REALIZA LA NOTA SIN ABREVIATURAS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79%

60%

21% 40%

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese e la grafica el 40% y el 79% de los enfermeros y auxiliares de enfermera respectivamente utiliza abreviaturas en el diligenciamiento de las notas de enfermera lo que podra obstaculizar la toma de decisiones adecuadas para la mejora del paciente, adems se incumple con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 en su artculo 5 La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se

107

realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Se debe aclarar que en caso de utilizar abreviaturas deben ser las debidamente reglamentadas y que a la hora de leerlas no creen confusiones que pueden ser letales para el paciente.

108

Tabla 26. Realiza la nota de enfermera sin Tachaduras ni Enmendaduras REALIZA LA NOTA SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 27 3 57 43

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 26. Realiza la Nota sin Tachaduras ni Enmendaduras REALIZA LA NOTA SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS
60 50 40 30 20 10 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO 10% 90% 57%

43%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 10% de los enfermeros y el 43% de los auxiliares de enfermera, si realiza tachaduras y enmendaduras al momento de diligenciar las notas de enfermera lo que se convierte en un problema grande para la institucin teniendo en cuenta que esta incumplimiento con la resolucin 1995 de 1999 en su artculo 5

109

y adems estos documentos podran ser utilizados en contra de la IPS ante cualquier proceso legal. Tabla 27. Realiza la Nota de Enfermera con Letra Clara y Legible REALIZA LA NOTA DE ENFERMERIA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

N 16 14 33 67

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 27. Realiza la nota de Enfermera con Letra Clara y Legible REALIZA LA NOTA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE
80 70 60 50

67%

40
30

33% 53% 47%

20
10 0

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese en la grafica que solo 53% de los enfermeros y el 33% de los auxiliares de enfermera, realizan la nota de enfermera con letra clara y legible; por lo tanto el resto del personal no cumplen con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 en

110

relacin al diligenciamiento de los registros de la Historia Clnica en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.(art 5); esto altera la comprensin y toma de decisiones del equipo de salud y especficamente en este caso, del equipo de enfermera; es importante dejar evidencia escrita pero de manera clara y legible de los actos de cuidados que realiza el equipo de enfermera, puesto que la nota sirve como fuente de informacin y forma de comunicar para dar continuidad del cuidado, avalar el trabajo profesional de la enfermera y ofrecer cobertura legal a sus actuaciones.

111

Tabla 28. Existe un Formato Especial para la Realizacin de las Notas de Enfermera
EXISTE UN FORMATO ESPECIAL PARA LA REALIZACION DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 30 0 100 0

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 28. Existe un Formato Especial para la realizacin de las notas de enfermera EXISTE UN FORMATO ESPECIAL PARA LA REALIZACION DE LAS NOTAS
120 100 80 60 40 20 0 SI JEFES 100% 0 NO SI AUXILIARES 0 NO 100%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que 100% del personal de enfermera maneja un formato institucional para la realizacin de las notas de enfermera, lo que facilita una mayor comprensin y diligenciamiento de este; queda bajo la responsabilidad de los enfermeros el

112

contenido de esta nota, que se convierte en parte importante en la continuidad del cuidado al paciente Tabla 29. Realizan completamente el encabezado de las notas de enfermera REALIZAN COMPLETAMENTE EL ENCABEZADO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 12 18 17 83

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 29. Realizan Completamente el Encabezado de las Notas de enfermera REALIZAN COMPLETAMENTE EL ENCABEZADO DE LAS NOTAS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83%

40%

60%

17%

SI

NO

SI

NO

JEFES

AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la lista chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que solo el 40% de los enfermeros y el 17% de los auxiliares de enfermera tienen en cuenta los datos necesarios para iniciar de manera adecuada la nota de enfermera, este encabezamiento incluye nombre del paciente, su nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso a la institucin. Estos

113

elementos son bsicos para iniciar la nota y son datos jurdicos y legales importantes. Tabla 30. Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermera
REALIZA EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 15 15 11 89

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 30. Realiza el Examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermera REALIZA EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89%

50%

50%

11%

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

La grafica muestra que el 50% de los enfermeros y el 11% de los auxiliares de enfermera realizan una valoracin cefalocaudal al momento de diligenciar las notas de enfermera; mientras que el 50% de los enfermeros y el 89% de los auxiliares de enfermera

114

Tabla 31. Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno

COLOCA TODO LO REALIZADO AL PACIENTE DURANTE EL TURNO SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 23 7 43 57

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 31. Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno COLOCA TODO LO REALIZADO AL PACIENTE DURANTE EL TURNO
60 50 40 30 43% 57%

77%
23%

20
10 0

SI
JEFES

NO

SI
AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese

que

77%

43%

de

enfermeros

auxiliares

en

enfermera

correspondientemente, plasman en la nota de enfermera todo lo realizado al paciente durante el turno, mientras que un 23% de los enfermeros y un 57% de los auxiliares de enfermera no registran la evolucin del paciente durante el turno,

115

esto propicia la no continuidad del cuidado del paciente, adems de no cumplir con las caractersticas de integralidad, secuencialidad, razonamiento cientfico, y oportunidad establecidos en la resolucin 1995 de 1999, para todos los registros clnicos contenidos dentro la historia clnica. Es imposible realizar un correcto Proceso de Atencin de Enfermera, si no se tiene clara la valoracin y evolucin del paciente de acuerdo a su patologa.

116

Tabla 32. Registra en las Notas de Enfermera las Observaciones que Dice el Mdico en la Ronda REGISTRA EN LAS NOTAS DE ENFERMERIA LAS OBSERVACIONES QUE DICE EL MEDICO EN LA RONDA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 11 19 22 78

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 32. Registra en las Notas de Enfermera las Observaciones que dice el Mdico en la Ronda REGISTRA EN LAS NOTAS LAS OBSERVACIONES QUE DICE EL MEDICO EN LA RONDA
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78%

63% 37%

22%

SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que solo un 37% de los enfermeros y un 22% de los auxiliares de enfermera, registra en las notas las observaciones que el mdico manifiesta durante la ronda. Un 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares de enfermera

117

correspondientemente no lo hacen. En la notas de enfermera debe consignarse toda la informacin del turno relativa a un paciente y resumir todos los procesos a que ha sido sometido por todo el equipo de salud, con el fin de facilitar el seguimiento por parte de otros profesionales; por consiguiente el equipo de enfermera, est obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir registrar lo que se pens, dijo o se hizo acerca del paciente. De ah se deriva su importancia sobre todo por sus implicaciones legales.

118

Tabla 33. Registra Estado y Condicin en que se deja al Paciente al Finalizar el Turno REGISTRA ESTADO Y CONDICION EN QUE SE DEJA AL PACIENTE AL FINALIZAR EL TURNO SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 29 1 65 35

Fuente de datos obtenida de la encuesta Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 33. Registra estado y condicin en que se deja al paciente al finalizar el turno REGISTRA ESTADO Y CONDICION EN QUE SE DEJA AL PACIENTE AL FINALIZAR EL TURNO
70 60 65%

50
40 30 97%

35%

20
10 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO 3%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 97% de los enfermeros y el 65% de los auxiliares de enfermera registran el estado y la condicin en que se deja la paciente en cada turno. Sin embargo el 3% y el 35% de enfermeros y auxiliares de enfermera correspondientemente que no lo registran. Este resultado muestra que las notas

119

de enfermera en esta institucin no son canales de comunicacin eficientes entre los diferentes profesionales y no existe un soporte que facilite la toma de

decisiones en forma oportuna para contribuir a la atencin continua. Adems ante cualquier proceso legal no existe soporte paciente. de la evolucin y tratamiento del

120

Tabla 34. Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los Pacientes

REGISTRAN INMEDIATAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS DE LOS PACIENTES SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 30 0 66 34

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 34. Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los Pacientes REGISTRAN INMEDIATAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS DE LOS PACIENTES
70 60 50 40 30 20 10 0

66%

100%

34%

0
SI JEFES NO SI AUXILIARES NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% de los enfermeros y el 66% de los auxiliares en enfermera si registran inmediatamente los procedimientos y cuidados de los pacientes; pero existe un porcentaje de un 34% de auxiliares de enfermera, que no lo hacen por lo que estn incumpliendo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 en lo referente a la oportunidad en el diligenciamiento de los registros que hacen parte de la historia clnica, tomndolo como el diligenciamiento simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

121

Tabla 35. Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco DESCRIBE SIN SIGLAS Y SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 16 14 27 73

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 35. Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios en Blanco DESCRIBE SIN SIGLAS Y SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO
80 70 60 50 73%

40
30 20 10 0 SI JEFES NO SI AUXILIARES NO 53% 47% 27%

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que un 47% de los enfermeros y un 73% de los auxiliares de enfermera si utiliza siglas y dejas espacios en blanco en el diligenciamiento de las notas de enfermera, esto muestra poca calidad en el diligenciamiento de las notas e

incumplimiento del artculo 5 de la resolucin 1995 de 1999.Esto altera la comprensin y toma de decisiones del equipo de salud y especficamente en este caso, del equipo de enfermera; es importante dejar evidencia escrita pero de manera clara y legible de los actos de cuidados que realiza el equipo de

122

enfermera, puesto que la nota sirve como fuente de informacin y forma de comunicar para dar continuidad del cuidado, avalar el trabajo profesional de la enfermera y ofrecer cobertura legal a sus actuaciones.

123

Tabla 36. Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la nota de enfermera
SE REGISTRA HORA/FECHA/ NOMBRE Y FIRMA DEL AUTOR EN LA NOTA DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 30 0 80 20

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 36. Se Registra hora/fecha/ nombre y firma del Autor en la Nota de enfermera SE REGISTRA HORA/FECHA/ NOMBRE Y FIRMA DEL AUTOR EN LA NOTA
100 80 60 80%

40
20 0

100% 0 SI NO SI

20%

NO

JEFES

AUXILIARES

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que el 100% de los enfermeros y el 80% de los auxiliares de enfermera inicia y culmina de manera adecuada las notas de enfermera, tal como lo establece la resolucin 1995 de 1999 en su artculo 5 La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

124

Tabla 37. Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del PCT en la Nota de enfermera DESCRIBE OBJETIVAMENTE EL COMPORTAMIENTO Y REACCIONES DEL PCT EN LA NOTA DE ENFERMERIA SI JEFES NO SI AUXILIARES NO N 10 20 34 66

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Grfica 37. Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del PCT en la nota de enfermera

DESCRIBE OBJETIVAMENTE EL COMPORTAMIENTO Y REACCIONES DEL PCT EN LA NOTA

70 60 50 40 30 67% 33% 66%

34%

20 10 0
SI JEFES

NO

SI AUXILIARES

NO

Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo Evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en una clnica de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012

Ntese que un 67% de los enfermeros y un 66 % de los auxiliares en enfermera no describen el comportamiento y las reacciones del paciente en la nota de

enfermera; es importante anotar los datos subjetivos como los sentimientos, la

125

sintomatologa y las objetivos

preocupaciones del paciente y al igual que los datos

es decir los hallazgos obtenidos del examen fsico. Estos datos

constituyen las caractersticas que definen los diagnsticos de enfermera y son bsicos para la toma de decisiones dirigidas a la recuperacin del paciente.

126

17. CONCLUSIONES

Luego del anlisis de los resultados se concluye que en la institucin de III nivel de atencin donde se realizo el estudio, el 73% del personal encargado de la atencin al paciente corresponde a auxiliares en enfermera y el 27% a enfermeros profesionales. En relacin a la edad el 35% del personal de enfermera oscila entre 27 a 35 aos de edad, seguido por un 23 % con edades entre 31 a 33 aos y en un mnimo porcentaje del 12% un rango de edades entre 41 a 54 aos; teniendo en cuenta que con el tiempo las necesidades en salud van cambiando y de igual manera la preparacin de los enfermeros y auxiliares, es posible que esto pueda influir en el desempeo de sus actividades, como

enfermeros y auxiliares en enfermera. En cuanto al gnero del 100% de la poblacin encuestada, el 4% corresponde a hombres y el 96% corresponde a las mujeres; lo que muestra el predominio del gnero femenino en la profesin de enfermera, as como tambin en el equipo de auxiliares de enfermera. El 100% del personal de enfermera, labora en IPS privadas y no en pblicas. En relacin a las capacitaciones recibidas en la resolucin 1995 se encuentra que el 71% de los enfermeros, al igual que 58% de los auxiliares en enfermera, si recibieron capacitaciones referentes a la resolucin 1995 de 1999; sin embargo un 29% de los enfermeros al igual que un 72% de los auxiliares no han recibido capacitacin en cuanto al tema, lo que muestra que no todo el personal se encuentra capacitado y actualizado con la normatividad referente a la historia clnica aun sabiendo que todos de alguna manera brindan atencin, cuidado e intervenciones al paciente con el fin de su recuperacin.

Segn la escala de evaluacin hecha por los investigadores, el 71% de los enfermeros y el 37% de los auxiliares de enfermera se encuentran en un nivel excelente de conocimiento sobre notas de enfermera y la resolucin 1995 de 1999, sin embargo un 14% y un 21% de los enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente se encuentran en un nivel malo de conocimientos sobre los

127

temas, lo que muestra la necesidad de capacitacin para evitar inconvenientes legales y fallas en la elaboracin de las notas de enfermera, adems del incumplimiento en la normatividad vigente en salud.

En la institucin objeto de estudio, se realizan las notas de enfermera de manera manual, correspondiendo al 100% de las notas revisadas, manera ms clara la calidad de las notas de enfermera, lo que reflej de basndose en la

importancia de la evidencia escrita del trabajo de enfermera como parte de la calidad del cuidado.

Segn la secuencialidad de las notas de enfermera se concluye que no cumplen a cabalidad con esta caracterstica y se evidencia en estos resultados: el 100% del personal de enfermera, inicia de manera adecuada la nota de enfermera, con el nombre del paciente, su nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso a la institucin. Estos elementos son bsicos para iniciar la nota y son datos jurdicos y legales importantes; no obstante el 27% y 70% de enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente, no registran la evolucin del paciente durante el turno, lo cual no continuidad del cuidado del paciente, adems de no cumplir con la caracterstica de integralidad y secuencialidad establecidas en la resolucin 1995 de 1999, lo que hace difcil realizar un correcto Proceso de Atencin de Enfermera, si no se tiene clara la valoracin y evolucin del paciente de acuerdo a su patologa, adems un 23% de los enfermeros y un 57% de los auxiliares de enfermera no registran la evolucin del paciente durante el turno.

Al igual que la caracterstica anterior las notas de enfermera no cumplen con la racionalidad cientfica que esta debe tener debido a que: el 30% de los auxiliares de enfermera no registra el estado general del paciente, y esto refleja fallas en la continuidad de la atencin, adems el 27% y 70% de enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente, no registran la evolucin del paciente durante el turno; el 83% de los enfermeros y el 100% de los auxiliares de enfermera no

128

registran los cuidados pre/trans y post operatorios brindados a los pacientes; el 50% de los enfermeros y el 89% de los auxiliares de enfermera no evidencian en la nota de enfermera una valoracin cefalocaudal al paciente; Un 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares de enfermera correspondientemente no registra en las notas las observaciones que el mdico manifiesta durante la ronda; todo esto muestra la no aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario por parte del personal de enfermera.

Segn la disponibilidad de las notas de enfermera se evidencio durante el estudio por observacin que las historias clnicas en general si esta accesible al equipo de salud y se mantiene la confidencialidad de esta; en relacin a la oportunidad de las notas de enfermera se concluye que el diligenciamiento de la nota no se realiza simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio, lo que se refleja en que el 83% de los enfermeros y el 100% de los auxiliares de enfermera no registran los cuidados pre/trans y post operatorios brindados a los pacientes; el 50% de los enfermeros y el 89% de los auxiliares de enfermera no evidencian en la nota de enfermera una valoracin cefalocaudal al paciente; un 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares de enfermera correspondientemente no registra en las notas las observaciones que el mdico manifiesta durante la ronda; adems el 3% y el 35% de enfermeros y auxiliares de enfermera correspondientemente no registran en la nota el estado y la condicin en que se deja la paciente en cada turno; el 100% de los enfermeros y el 66% de los auxiliares en enfermera si registran inmediatamente los procedimientos y cuidados de los pacientes; pero existe un porcentaje de un 34% de auxiliares de enfermera que no lo hacen y un 67% de los enfermeros y un 66 % de los auxiliares en enfermera no describen el comportamiento y las reacciones del paciente ante los procedimientos en la nota de enfermera. Todo esto demuestra que enfermera no da cumplimiento a la Resolucin 1995 de 1999 en el Artculo 5, donde se enuncian los parmetros para el correcto diligenciamiento de los registros de enfermera, adems de que en algunos casos

129

se aduce el desconocimiento y ste no lo exime de la culpa y por ende el profesional de enfermera debe ser impecable en sus registros. Enfermera debe estar a la vanguardia de lo que sucede en cuanto al rea de cuidado y asesorarse constantemente por otras disciplinas y entes (Tribunal tico de Enfermera para profesionales de enfermera).

130

18. DISCUSIN

Despus de una ardua revisin bibliogrfica, se encuentra que la gran mayora de las investigaciones evidencian las falencias que se estn presentando en el diligenciamiento de los registros de enfermera y en especial en las notas de enfermera[13], donde no se muestran los cuidados realizados a los pacientes y mucho menos la aplicacin del Proceso de atencin de Enfermera; segn lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 en su artculo 4[23] Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la resolucin, por lo cual es obligacin que todo el equipo de enfermera registre las actividades realizadas, sin embargo se debe tener claridad sobre las competencias que un enfermero y un auxiliar de enfermera poseen para la atencin del paciente[11]. Esta investigacin evidencia que el 73% del personal encargado de la atencin al paciente corresponde a Auxiliares en enfermera y el 27% a enfermeros profesionales en la IPS objeto de estudio, lo que implica que el enfermero debe realizar un acompaamiento y seguimiento a las funciones de los auxiliares en enfermera, luego de que todos manejen la normatividad y vean la importancia del correcto diligenciamiento de los registros de enfermera; se evidenci que un 14% y un 21% de los enfermeros y auxiliares en enfermera correspondientemente se encuentran en un nivel malo de conocimientos sobre notas de enfermera y la resolucin 1995 de 1999[23], lo que muestra la necesidad de capacitacin para evitar inconvenientes legales y fallas en la elaboracin de las notas de enfermera, adems del incumplimiento en la normatividad vigente en salud; y adems las notas de enfermera de la IPS de III nivel de atencin de la ciudad de Cartagena donde se realizo el estudio, no cumple con las caracterstica de secuencialidad, racionalidad cientfica y oportunidad que establece la resolucin 1995 de 1999[23].

131

En una investigacin realizada por Chaparro Daz L. Garca Uruea D [31]. denominada Registros del profesional de enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado, se hizo una recoleccin de la informacin entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, con una muestra de 124 historias clnicas que corresponden a 21,5% del movimiento de historias en ese periodo; los resultados de esta investigacin fueron que los registros de mayor uso en clnica por parte del profesional de enfermera son: la hoja de medicamentos, rdenes de enfermera (pedido de insumos de enfermera) y el chequeo de las rdenes mdicas[31]; adicionalmente se evidencio que la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicacin del proceso de enfermera, as como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado[30]. Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermera se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento tico-legales [3].

132

19. RECOMENDACIONES Socializar los resultados del estudio a la institucin hospitalaria y educativa para crear estrategias que promuevan e impulsen la prctica adecuada de la elaboracin de las notas de enfermera, protocolizando el contenido de stas y teniendo en cuenta la normatividad vigente en salud (resolucin 1995 de1999). Crear en esta institucin de III nivel de atencin, un programa de reconocimiento a la calidad de las notas de enfermera, acompaado de auditoras constantes de este proceso. Solicitar a las Instituciones de educacin superior y a las de educacin para el trabajo y el desarrollo humano, crear estrategias educativas implementadas en sus planes curriculares que fortalezca la enseanza en la elaboracin de las notas de enfermera. Promover la investigacin en otros hospitales, con el fin de obtener nuevos resultados que permitan tener y establecer comparaciones de los resultados obtenidos.

133

20. BIBLIOGRAFA

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bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang =p&nextAction=lnk&exprSearch=580742&indexSearch=ID [Citado el 28 de octubre 2011]

135

[14] FERNNDEZ Paz, O. "Implicaciones administrativas, disciplinarias y penales". En: Administracin Hospitalaria. Editorial Mdica Panamericana. Med. Leg. (Costa rica) 1996 vol. (20) pag.1

[15] Dra. GRETTCBEN Flores Sandi, es Tesorera de la Asociacin de Derecho Mdico de Costa Rica y labora en el Poder Judicial. Recibido para su publicacin 06-02-03. Med. Leg. (Costa rica) 1996 vol. (20) pag.1

[16] J. Renau, I. Prez-Salinas. Evaluacin de la calidad de las historias clnicas. Unidad de Documentacin Clnica y Admisin. Hospital General de Castelln C/ Rvdo., 3 - 13-B 46020 Valencia E-mail: jprenau@comcas.es Ppeles Mdicos 2001;10(1):32-40

[17] ALFARO, Lefevre, Rosalinda. Aplicacin del proceso de enfermera. Gua paso a paso. Ed. Masson. 4 Ed. (09/11/1999).

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[20]

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Enfermera. Webmaster@aniorte-nic-net.

Wwwaniorte-nic net/trab-derech_deb_pat_htm.

136

[21] Garca Ramrez S. Normas bsicas para la elaboracin de los registros de enfermera, Nure Investigacin, n 28, Mayo-Junio 07.

[22]

Nuevo manual de la Enfermera. Medicina- enfermera. Mxico: (OCEANO

CENTRIUM) 2004.

[23] Colombia. Ministerio de salud. Resolucin Nmero 1995 de 1999. Julio 8, Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica. Bogot: El Ministerio; 1999.

[24] Colombia. Ministerio de la proteccin social. Ley 911 del 2004, octubre 5, por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia. Bogot: El Ministerio; 2004.

[25]

Colombia. Ministerio de la proteccin social. Ley 911 del 2004 Titulo II.

Fundamentos de ontolgicos del ejercicio de la enfermera octubre 5, por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia. Bogot: El Ministerio; 2004.

[26] Colombia. Ministerio de salud. Ley 266 del 1996 Captulo II. De la naturaleza y mbito del ejercicio ley. Febrero 5, Por la cual se reglamenta la profesin de enfermera en Colombia y se dictan otras disposiciones. Bogot: El Ministerio; 1996.

[27] Colombia. Senado de la repblica de Colombia. Rgimen Penal Colombiano Julio 24. De las normas rectoras de la ley penal de Colombia. Bogot: el senado; 2000.

137

[28] Colombia. Ministerio de la proteccin social. Resolucin nmero 1715 DE 2005, Junio 13 Por la cual se modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999. Bogot: El Ministerio; 2005.

[29] Colombia. Ministerio de la proteccin social. Decreto 1011 de 2006. Abril 03. Por el cual se establece el Sistema obligatorio de garanta de calidad de atencin en salud del sistema general de seguridad social en salud-SOGCS. Bogot: El Ministerio; 2006.

[30] Magistradas Prietas de Romano Gloria Ins, Chavarro Barreto Mara Teresa.

Notas de

enfermera;

tribunal

nacional tico

de enfermera

(01/05/2007).

DisponibleURL:http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=art icle&id=19&Itemid=27 [Consultado el 20 de abril 2011]

[31] Chaparro Daz L. Garca Urea D. Registro del profesional de enfermera como evidencia de las continuidad del cuidado. Trabajo de grado. Facultad de enfermera. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogota.2003/06/04.

138

ANEXOS

139

ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ________________________________________________ por el presente, estoy de acuerdo en participar en el Estudio: evaluacin de la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin de dos clnicas de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena 2012. He sido informado por los investigadores de los objetivos del estudio, el cual pretende evaluar la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin con respecto a la resolucin 1995/1999 en dos clnicas de tercer nivel de atencin en la ciudad de Cartagena en el I periodo del 2012 por medio de un instrumento realizado por los investigadores para detectar las falencias en la elaboracin de estas.

He sido informado que la investigacin se justifica por las siguientes consideraciones: Investigar que tanto estn asociados los conocimientos acerca de la elaboracin de las notas de enfermera de acuerdo a la parmetros establecidos en la resolucin 1995 del 1999.

Dejo constancia de que he sido enterado y de que conozco los riesgos que implica esta investigacin, el cual es inferior al mnimo ya que no existe ningn tipo mtodo invasivo que represente riesgo fsico. Igualmente conozco los beneficios de la investigacin, tales como, ver en nuestro contexto claramente la elaboracin de las notas de enfermera en nuestro contexto hospitalario por parte del profesional de enfermera para buscar realmente mecanismos y estrategias de mejoramiento en la elaboracin de estas.

La duracin estimada del estudio son 30 minutos, entiendo que los investigadores pueden detener el estudio mi participacin en cualquier momento sin mi consentimiento. As mismo tengo derecho a retirarme del estudio en cualquier momento.

140

Por el presente autorizo a los investigadores de ste estudio de publicar la informacin obtenida como resultado de mi participacin en el estudio, en revistas u otros medios legales, y de permitirles revisar mi historia clnica, guardando la debida CONFIDENCIALIDAD de mi nombre y apellidos.Segn lo especificado en la resolucin 0008430-93, la cual estipula que la presente investigacin se clasifica como una investigacin de riesgo mnimo.

Entiendo que todos los documentos que revelen mi identidad sern confidenciales, salvo que sean proporcionados tal como se menciona lneas arriba requeridos por la ley- N 24.766 Para cualquier queja acerca de los derechos de usted como paciente, contactar al Comit de tica de la Facultad de enfermera, telfono 6602528 ext 117 con la Dra.: ___________________________________ en esta ciudad.

Investigadores: Shirley Fernndez Aragn Tel: 3006171804. Cinthya Johana Lpez Prez Tel: 3012066604. Yeimis Del Carmen Villa Salcedo Tel: 3002859301. ______________________________. Firma del Investigador Fecha: ____/_____/_____. Investigacin No_______. Inciales del profesional:_______. _________________________. Firma del profesional.

Estudio aprobado por la Direccin de investigaciones de la CURN.

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ANEXO B. ENCUESTA

EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA EN EL AREA DE HOSPITALIZACION DE DOS CLINICAS DE TERCER NIVEL DE ATENCION DE LA CIUDAD DE CARTAGENA 2012

OBJETIVO GENERAL: Evaluar la calidad de las notas de enfermera en el rea de hospitalizacin en dos clnicas de tercer nivel de atencin de la ciudad de Cartagena por medio de un instrumento realizado por los investigadores para detectar las falencias en la elaboracin de estas2012.

NOMBRE: INSTITUCION: LUGAR: FECHA: EDAD:

C.C:

SEXO: F__ M__

1. Tipo de IPS donde trabaja: publica___privada__ 2. A que estrato socioeconmico pertenece:

1___2___ 3___ 4___ 5___6___

3. Ha recibido capacitaciones acerca de la resolucin 1995/1999:

Si__ No__

4. Qu grado de profesin tiene:

Enfermera profesional___Auxiliar de enfermera____ Especializacin _____ Maestra____

142

5. Cuantos aos llevas laborando en la empresa:

1 ao___ 2 aos___ 3 aos____ 5 aos___ MAS___

6. Las notas de enfermera se realizan:

Manualmente___ Computarizadas___

7. Usted incluye el examen cfalo-caudal dentro de la nota de enfermera.

Si__ No__

8. Usted como enfermera encargada del servicio si un paciente presenta un cambio o alteracin en la toma de la Presin Arterial usted anota estos cambios en la nota de enfermera:

Si__ No__

9. Seale con una X la resolucin que habla de los registros de las historias clnica y notas de enfermera:

a) 991 de 2004. b) 260 de 1996. c) 1995 del 1999. d) 0412 de 2000.

10. Seale con una X las caractersticas de las historia clnica:

a) Calidad, oportunidad, seguridad, accesibilidad. b) Secuencialidad. racionalidad cientfica, disponibilidad, oportunidad.

143

c) Amabilidad, compromiso, seguridad, calidad. d) Objetividad, calidad, oportunidad, seguridad.

11. Usted registra los medicamentos en la nota de enfermera:

Si__ No__ 12. Coloca usted el encabezado completo (Nombre completo del paciente, nmero de la historia clnica, nmero de cama, entidad de salud.)En las notas de enfermera del paciente:

Si__ No__

13. Coloca usted los procedimientos que se le realizan al paciente durante su turno en la nota de enfermera:

Si__ No__

14. Al diligenciar la nota usted escribe en forma clara, legible sin tachadura ni enmendadura, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blancos.

Si__ No__

15. Dentro de las notas de enfermera usted coloca la educacin que le brinda al paciente durante el turno. Si__ No__

16. De qu forma usted cierra las notas de enfermera: a) Firma al terminar la nota de enfermera. b) Firma del paciente al final.

144

c) Deja la nota sin firmar. d) No cierra la nota de enfermera.

17. Cuanto tiempo dura usted realizando las notas de enfermera: a) 5min. b) 15min. c) 20min. d) 30min.

145

EVALUACION SEGN LISTA DE CHEQUEO

SI 1. Colocan fecha y hora en las notas de enfermera. 2. Se registra el estado general del paciente. 3. Se registra la evolucin del paciente durante el turno. 4. Se registran los cuidados pre, trans, y postoperatoriosdel paciente. 5. Se registra la toma de signos vitales del paciente. 6. Se registra con lenguaje tcnico la nota de enfermera. 7. Se realiza la nota de enfermera sin abreviaturas. 8. Se realiza la nota de enfermera sin tachaduras ni enmendaduras. 9. Se realiza la nota de enfermera con letra clara y legible. 10. se realiza en la nota de enfermera la indicacin del turno de la enfermera. 11. Existe un formato especial para la realizacin de las notas de enfermera. 12. Se realizan completamente el encabezado de las notas de enfermera. 13. Se realiza el examen cfalo caudal en las notas de enfermera. 14. Se coloca todo lo realizado al paciente durante el turno. 15. Se registran en las notas de enfermera las observaciones e Informacin que dice el mdico durante su ronda. 16. Se registra es estado y condicin en que se deja al paciente al finalizar el turno: 17. Se registran inmediatamente en la nota de enfermera los procedimientos y cuidados de los pacientes 18. Describe en forma clara, legible sin tachadura ni enmendadura, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blancos 19. Cada anotacin lleva hora y fecha en que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma. 20. Describe objetivamente el comportamiento y Reacciones del sujeto de cuidado NO

146

ANEXO C. PRESUPUESTO

TRANSPORTES FOTOCOPIAS ASESORIAS INTERNET IMPRESIN TOTAL

80.000 50.000 25.000 40.000 150.000 345.000

147

ANEXO D. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2011 MES/ ACTIVIDAD ENERO FEBRERO Semana Titulo y planteamiento Marco terico Justificacin Objetivos Metodologa, administracin y presupuesto. Factibilidad y propsito Lnea de investigacin, hiptesis y operacionalizacion de variables Criterio de inclusin y exclusin, poblacin y muestra. MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

148

CRONOGRANMA DE ACTIVIDADES 2012.

MESES ACTIVIDA D Semana Encuest a. Marco concept ual y lista de chequeo Correcci ones y Consent imiento informa do

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAY0

JUNIO

149

Correcci ones y entrega de carta Entrega de carta para aplicar encuest a

150

ANEXO E. OPERALIZACION DE LA VARIABLE

VARIABLES EDAD

DEFINICION DE LA VARIABLE tiempo que ha vivido una persona

SEGN LA NATURALEZA Cuantitativa

SEGN MEDICION Razn discreta

INDICADOR

A qu edad comenzaste a trabajar 20 aos___ Cuantitativo Nominal M___ F___

SEXO

el sexo es un proceso de combinacin y mezcla de rasgos genticos a menudo dando por resultado la especializacin de organismos en variedades femenina y masculina

NIVEL EDUCATIVO

Permiten valorar los procesos personales de construccin individual de conocimiento

Cualitativo

Ordinales

Qu grado de profesin tienes: enfermera profesional____ auxiliar de enfermera_____ especialidad____ maestra___

151

CAPACITACION

Permiten valorar los Cuantitativo procesos de formacin y construccin individual de conocimiento

Nominal

Ha recibido capacitaciones acerca de la resolucin 1995/1999 o sobre notas de enfermera: SI__ NO__

CONOCIMIENTOS

Permiten valorar los procesos personales de construccin individual de conocimiento

Cuantitativo

Continua

Que tanto conoce usted sobre la resolucin 1995/99: Mucho___ Poco ___ Nada ___

CONDICION LABORAL

Las condiciones de Cuantitativo trabajo son un rea interdisciplinaria relacionada con la seguridad, la salud y la calidad de vida en el empleo. Es aquel determinado tiempo que llevas ejerciendo en alguna empresa o institucin. Cuantitativo

Nominal

La condicin laboral es la adecuada en su rea de trabajo: si___ no______

TIEMPO DE TRABAJO EN LA EMPRESA

Nominal

Cuanto tiempo llevas trabajando en la empresa: 1 ao__ 2 aos__ 5aos__ 7aos__ otros__

CONOCIMIENTO DE El Conocimiento de las Cuantitativo LAS NOTAS DE normas de enfermera ENFERMERIA. es un conjunto integrado por

Continua Segn la escala de evaluacin: De 1.0 a 2.99. Malo, de 3.0 a 4.49. Regular, de 4.50 a 5.0 Bueno.

152

LA CARENCIA DE REGISTROS ESTRUCTURADOS

informacin, reglas, interpretaciones y conexiones puestas dentro de un contexto y de una experiencia, que ha sucedido dentro de una organizacin, bien de una forma general o personal Ausencia de los cuantitativo formatos, registros clnicos y no tener de manera clara las fases de estos procesos

A partir de esta escala se evaluara los parmetros de los registros clnicos: Secuencialidad. Integralidad. Disponibilidad. Oportunidad Racionalizacin cientfica Nominal Existe un formato especial para la realizacin de las notas de enfermera: SI__ NO__ Las notas de enfermera se realizan: manualmente___ computarizadas___

ENCABEZADO NOTAS ENFERMERIA

DE Que es el nombre del DE paciente su nmero de historia clnica que es cuantitativo el nmero que la institucin le asigna a la hora de su ingreso al centro mdico la fecha del da a realizar la nota la hora en que se realiza o se realizo el procedimiento que este por mnimo que sea debe de estar registrado.

Nominal

Se realiza completamente el encabezado de las notas de enfermera Si __ No__

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Resaltar sus Cuantitativo prioridades como son estado de conciencia, estado de la piel, infusin de lquidos por va oral y endovenoso ya sea por vena perifrica o por catter central o algn otro tipo de va como son epidural, subcutnea; observacin de heridas quirrgicas, sitios de inserciones como tubos, drenes sondas. OBSERVACIONES E Mtodo que consiste Cuantitativa INFORMACIN en partir de los hechos conocidos por medio de la observacin y un examen generalmente para sacar determinadas conclusiones.

Nominal

Se realiza el examen cfalo-caudal en las notas de enfermera. Si __ No__ Se coloca todo lo realizado al paciente durante el turno: SI__ NO__

Nominal

Se registran en las notas de enfermera las observaciones e informacin que dice el mdico durante su ronda. SI___ NO___ Se registra es estado y condicin en que se deja al paciente al finalizar el turno: SI___ NO__

Cuantitativa PARAMETROS LAS NOTAS DE Secuencialidad. DE Integralidad.

Nominal

Se registran inmediatamente en la nota de enfermera los procedimientos y cuidados de los pacientes SI___ NO___

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ENFERMERIA SEGN RESOLUCION 1995

Disponibilidad. Oportunidad Racionalizacin cientfica.

Cuantitativa

Nominal

Describe en forma clara, legible sin tachadura ni enmendadura, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blancos SI___ NO___ Cualitativo Describe objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado SI___ NO___

Cualitativa

Nominales Nominal

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156