Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08
Vigilancia y el Manejo del Parto 2
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Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como Gua para la Vigilancia y Manejo del Parto, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN: 978-607-7790-94-5 Vigilancia y el Manejo del Parto 3
O80 Parto nico Espontneo
Gua de Prctica Clnica Para la Vigilancia y el manejo del Parto
Autores: Dr. Alfredo Coln Lucach Ginecologa y Obstetricia IMSS HGZ/MF 1 Baja California Sur Dra. Reyna Erika Franco Laguna Ginecologa y Obstetricia IMSS HGZ 1A Venados Sur D.F. Dr. Edgar Alfonso Herreras Alfaro Ginecologa y Obstetricia IMSS HGZ 2A Troncoso. Sur D.F. Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Medicina Familiar IMSS Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin UMAE Dra. Leonora Velzquez Gmez Ginecologa y Obstetricia IMSS UMAE HGO CMNO Jalisco
Validacin Interna: Dr. Joaqun Oliva Cristerna Ginecologa y Obstetricia IMSS HGO Tlatelolco. Norte D.F.
Validacin Externa: Dr. Jess Carlos Briones Garduo Ginecologa y Obstetricia y Medicina Crtica Academia Mexicana de Ciruga A.C. Dr. Jorge Ralf Kunhardt Rasch Ginecologa y Obstetricia Dr. Victor M Vargas Hernndez Ginecologa y Obstetricia, Ginecologa Oncolgica y Biologa de la reproduccin
Dr. Juan Gerardo Barroso Villa Ginecologa y Obstetricia Academia Nacional de Medicina de Mexico Vigilancia y el Manejo del Parto 4
ndice
1 Clasificacin ............................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6 3 antecedentes generales ............................................................................................................................ 7 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 7 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Diagnstico ...................................................................................................................................... 10 4.1.1 Diagnstico clnico .................................................................................................................. 10 4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................... 11 4.2.1 Tratamiento farmacolgico .................................................................................................... 11 4.2.2 Tratamiento no farmacolgico ............................................................................................ 13 4.3 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 15 4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................... 21 Algoritmos ................................................................................................................................................... 22 5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 25 6. Anexos .................................................................................................................................................... 28 6.1 Protocolo de bsqueda ................................................................................................................... 28 6.1.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .......................... 29 6.2 Clasificacin o escalas de la enfermedad ...................................................................................... 30 6.3. Medicamentos ................................................................................................................................ 34 7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 36 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 37 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 38 10. Directorio ............................................................................................................................................. 39 11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 40
Vigilancia y el Manejo del Parto 5
1 Clasificacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08 PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Familiar CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
0 80 PARTO UNICO ESPONTNEO O 809 PARTO NICO ESPONTNEO, SIN OTRA ESPECIFICACIN GRD Parto Vaginal sin Diagnstico complicado 373 CATEGORA DE GPC
Segundo Nivel de Atencin Vigilancia Manejo
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Gineclogo y Obstetra, Mdicos en formacin (pregrado, servicio social y residentes) TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes: Baja California Sur, Sur D.F, Jalisco, Coordinacin de Excelencia Clnica. Unidades Mdicas participantes: HGZ/MF 1 de BCS, HGZ 1A Venados Sur D.F, HGZ 2A Troncoso Sur D.F, UMAE HGO CMNO Jalisco. POBLACIN BLANCO
Mujeres con embarazo de bajo riesgo a termino en trabajo de parto FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Vigilancia y manejo de los perodos del trabajo de parto - Conduccin y sus indicaciones - Analgesia obsttrica - Amniotoma Atencin del parto - Episiotoma - Revisin del canal del parto - Episiorrafa Atencin del puerperio inmediato IMPACTO ESPERADO EN SALUD Mejorar la calidad de la atencin de la paciente en trabajo de parto Disminuir la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo METODOLOGA 1
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin Externa : Academia de Ciruga/Academia Nacional de Medicina de Mexico CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin Vigilancia y el Manejo del Parto 6
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Se justifica el uso rutinario de enema en las pacientes en trabajo de parto?
2. Se justifica el realizar tricotoma de la zona perineal de la paciente en trabajo de parto?
3. Cules son las indicaciones para la conduccin del trabajo de parto?
4. Se justifica la amniotoma para acortar la fase activa del trabajo de parto?
5. Se justifica el vaciamiento vesical durante el trabajo de parto?
6. Cul es el momento adecuado para el pinzamiento del cordn umbilical?
7. Existe evidencia suficiente para indicar de forma rutinaria el uso de oxitcicos posterior al alumbramiento?
8. Esta indicada la revisin de cavidad uterina en forma rutinaria posterior al alumbramiento? Vigilancia y el Manejo del Parto 7
3 antecedentes generales 3.1 Justificacin
La atencin obsttrica en nuestro pas y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), representa una de las principales causas de atencin mdica.
La atencin del parto eutcico se ha visto afectada por la intervencin creciente de lo que en el fondo no es ms que un proceso fisiolgico y que actualmente tiene una gran variabilidad en su manejo.
La tendencia de resolver el embarazo por medio de una operacin cesrea no se ha disminuido a pesar de mltiples estrategias, tan slo en el 2007, de los 525,474 nacimientos que se atendieron en el IMSS en rgimen ordinario, 241,062 (45.8%) fueron por cesrea (Data Mart 2007), este porcentaje de cesreas se encuentra por arriba del indicador de 15%, sugerido de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la calidad de la atencin del parto y disminuir la mortalidad materna y perinatal. El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Para la Vigilancia y el Manejo del Parto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica y promover la atencin del parto eutcico, en el segundo nivel de atencin del IMSS.
2.- Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible, que puedan aplicarse en la mayora de las unidades hospitalarias con atencin obsttrica de segundo nivel de atencin.
3.- Ofrecer un apoyo en la vigilancia y manejo del trabajo de parto, sin sustituir el criterio mdico y de acuerdo a las caractersticas especficas de cada paciente.
Vigilancia y el Manejo del Parto 8
4.- Que el personal de salud involucrado en la atencin del parto favorezca un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las pacientes
5.- Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Parto normal: Se define como aquel de comienzo espontaneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontanea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el nio estn en buenas condiciones (OMS 1996).
_Primer perodo del trabajo de parto (Dilatacin): tiene un promedio de duracin en nulparas de 9.7 horas y en multparas de 8 horas.
Fase latente: es el perodo de tiempo donde hay contracciones dolorosas y cambios en el crvix que incluyen borramiento y dilatacin hasta 4 cm y que en promedio dura 6.4 horas en pacientes nulparas y en pacientes multparas 4.8 horas.
Fase activa: Hay contracciones dolorosas regulares y una dilatacin progresiva a partir de 4 cm.
_Segundo perodo del trabajo de parto (Expulsin): Se inicia desde que se completa la dilatacin y concluye con la expulsin del producto y tiene una duracin promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes multigestas.
_Tercer perodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Perodo comprendido desde la expulsin del producto hasta la expulsin de la placenta y membranas; tiene una duracin promedio de 5 minutos. Vigilancia y el Manejo del Parto 9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Vigilancia y el Manejo del Parto 10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.1.
4.1 Diagnstico 4.1.1 Diagnstico clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En pacientes con embarazo de trmino en trabajo de parto sin patologa asociada o condicin materna y/o fetal que contraindique la resolucin por va vaginal, sta ser la preferida, para disminuir la morbilidad asociada a la prctica de la cesrea sin una indicacin mdica.
I a GPC Espaa, 2007
La resolucin del embarazo a trmino por va vaginal, es la indicada en pacientes sin patologa asociada y sin condicin materna y/o fetal que contraindique a la misma.
A GPC Espaa, 2007
Paciente con embarazo de trmino en trabajo de parto con cesrea previa, sin patologa asociada o condicin materna y/o fetal que contraindique la resolucin por va vaginal, ser candidata a realizar una prueba de trabajo de parto.
I a
The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006 E E R E R Evidencia Recomendacin /R Buena Prctica Vigilancia y el Manejo del Parto 11
La mayora de las pacientes con cesrea previa con una incisin transversa baja y un perodo intergensico mayor a 18 meses son candidatas para una prueba de trabajo de parto.
A The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006
En pacientes con embarazo de trmino en trabajo de parto y patologa asociada no complicada, (Preeclampsia, hipertensin crnica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, enfermedades tiroideas, cardiopatas, epilepsia, asma crnica, trombocitopenias, hepatitis, enfermedad tromboemblica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal) la va de resolucin preferida debe ser la vaginal, a menos de que exista contraindicacin materna y/o fetal para ella.
I a The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006
La mayora de las pacientes con embarazo de trmino en trabajo de parto, con patologa asociada no complicada son candidatas para una prueba de trabajo de parto con vigilancia estrecha.
A The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006
4.2 Tratamiento 4.2.1 Tratamiento farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Durante el perodo de dilatacin el uso rutinario de soluciones glucosadas intravenosas (I.V.) con un aporte mayor de 25 gr de glucosa, produce aumento de niveles de glucosa en sangre materna, seguida de un aumento de los niveles de insulina. Esto produce un aumento de los niveles de glucosa en plasma del producto y una disminucin del PH en sangre arterial del cordn umbilical. El uso excesivo de soluciones endovenosas libres de sales pueden llevar a hiponatremia tanto a la madre como a los recin nacidos.
No especificada GPC Argentina, 2004
E R R E Vigilancia y el Manejo del Parto 12
En caso de utilizar solucin I.V. glucosada al 5 %, no rebasar el aporte de 25 gr de glucosa durante el trabajo de parto.
Consenso del grupo que elabor la gua
La colocacin rutinaria de venoclisis, disminuye la posibilidad de que la embarazada se mueva libremente.
No especificada GPC Argentina, 2004
No utilizar en forma rutinaria soluciones I.V., en fase temprana de trabajo de parto, iniciarlas hasta la administracin de la analgesia obsttrica u oxitcicos.
Consenso del grupo que elabor la gua
Para el manejo del dolor la analgesia epidural es la ms efectiva y duradera.
1 a GPC Argentina, 2004
Su uso se asocia con ms partos vaginales instrumentales, trabajos de partos ms largos en mujeres nulparas, sobre todo s se inicia antes de los 5 cm de dilatacin.
2 a GPC Argentina, 2004
No usar la analgesia epidural en forma rutinaria. En los casos necesarios, usarla posterior a los 5 cm de dilatacin.
B GPC Argentina, 2004
La aplicacin de analgesia epidural requiere de un equipo y personal especializado.
No especificada GPC Argentina, 2004
La aplicacin de analgesia epidural debe ser con el equipo y personal especializado.
GPC Argentina, 2004
R E E R R E R E Vigilancia y el Manejo del Parto 13
En nuestro medio, para la aplicacin de analgesia obsttrica, se requiere el consentimiento informado de la paciente.
Consenso del grupo que elabor la gua
4.2.2 Tratamiento no farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado PERIODO DE DILATACIN
La educacin de la paciente en control prenatal, para reconocer los signos y sntomas del trabajo de parto, disminuye el nmero de consultas por falso trabajo de parto.
2 a GPC Espaa, 2007
Instruir a la embarazada en el reconocimiento de los signos de trabajo de parto verdadero.
B GPC Espaa, 2007
No hay diferencias significativas en la duracin del trabajo de parto, uso de oxitcicos, analgsicos, frceps o cesreas entre las mujeres que caminan libremente o permanecen en decbito lateral (p>0.05).
2 a GPC Espaa, 2007
Facilitar que la embarazada pueda deambular y adopte la posicin de acuerdo a sus necesidades y preferencias en caso de que no exista patologa que complique la evolucin del trabajo de parto y/ ruptura de membranas
B GPC Espaa, 2007
La restriccin severa de lquidos a la madre puede producir deshidratacin y cetosis.
2 a GPC Espaa, 2007 E R E E R R Vigilancia y el Manejo del Parto 14
Permitir la ingesta de lquidos de acuerdo a las necesidades de la paciente.
B GPC Espaa, 2007
RASURADO PERINEAL Y APLICACIN DE ENEMA EVACUANTE
No se han encontrado diferencias con respecto a morbilidad infecciosa materna en pacientes con rasurado perineal y sin rasurado perineal.
I a GPC Espaa, 2007
No realizar en forma rutinaria el rasurado perineal en pacientes en trabajo de parto.
A GPC Espaa, 2007
Realizar rasurado parcial del vello del rea perineal, exclusivamente si se considera necesario al realizar una sutura.
A GPC Espaa, 2007
En caso de que se requiera la tricotoma, slo informar a la paciente que se le va a realizar el procedimiento
NOM-007-SSA2-1993
No se encontraron diferencias significativas en la tasa de infecciones puerperales y neonatales, en la duracin del parto y en la frecuencia de dehiscencia de episiotoma con el uso de enema o sin l.
I a GPC Espaa, 2007
No realizar en forma rutinaria la aplicacin del enema. A GPC Espaa, 2007
R R R E R E R Vigilancia y el Manejo del Parto 15
4.3 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado TRABAJO DE PARTO
El uso del partograma predice el modo de nacimiento y duracin de trabajo de parto.
2 a GPC Espaa, 2007
Con el uso del partograma se disminuye el trabajo de parto prolongado (6.4% vs 3.4%), las cesreas de urgencias (9.9 % vs 8.3%), el nmero de cesreas en embarazos nicos sin factores de riesgo (6.2% vs 4.5%) y las complicaciones intraparto (0.5% vs 0.3%).
2 a GPC Argentina, 2004
El uso de partogramas que incluyen lneas de accin, aumenta la frecuencia de partos vaginales reduciendo la morbilidad materna, predice el modo de nacimiento y la duracin del trabajo de parto.
1 a NCC WCH, 2007
Para la vigilancia del trabajo de parto, utilice partogramas que incluyan lneas de accin.
A Espaa 2007, Argentina, 2004 y NCC WCH, 2007
Utilice el partograma como mtodo de evaluacin del progreso del trabajo de parto.
B GPC Espaa, 2007
Cuando se utiliza el monitoreo fetal continuo, se asocia a un nmero mayor de cesreas, partos instrumentales y uso de analgesia.
1 a GPC Espaa, 2007 E E R R E E Vigilancia y el Manejo del Parto 16
Realizar auscultacin intermitente con doptone o estetoscopio de Pinard en mujeres con embarazo de riesgo bajo, en trabajo de parto.
A GPC Espaa, 2007 MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO
La prctica de la amniotoma aunado al uso de oxitocina, reduce el periodo de dilatacin (de 65 a 120 minutos).
1 a NCC WCH, 2007
La prctica de la amniotoma ms oxitocina ser indicada en pacientes con fase activa de trabajo de parto.
A NCC WCH, 2007
En pacientes con fase latente prolongada (tabla 5) no realizar amniotoma hasta llegar a la fase activa y encajamiento del producto.
Consenso del grupo que elabor la gua
No realizar amniotoma de rutina.
B GPC Espaa, 2007
El monitoreo fetal contino para evaluar el uso de oxitocina posterior a la amniotoma en el trabajo de parto activo, no mostr diferencias en cuanto a la calificacin de Apgar e internamiento del recin nacido.
1a GPC Argentina, 2004
El 80 % de las mujeres a quienes se les aplic oxitocina tuvieron ms dolor.
1a GPC Argentina, 2004
La oxitocina es una medicacin, que slo debe ser utilizada bajo indicaciones vlidas y con un control estricto de las contracciones y de la salud materno-fetal.
A GPC Argentina, 2004 R R E R R E E R Vigilancia y el Manejo del Parto 17
CONTROL DE LA SALUD FETAL DURANTE TRABAJO DE PARTO
La bradicardia (<120/min), taquicardia (>160/min) o las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) pueden reflejar una alteracin de la salud fetal.
No especificada GPC Argentina, 2004
Realizar monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con doptone o estetoscopio de Pinard, cada 30 minutos en el primer perodo y cada 15 minutos durante el segundo periodo; registrarla en el partograma.
NCC WCH, 2007
El monitoreo electrnico contino de la FCF, no disminuye la mortalidad perinatal y se asocia con un aumento significativo de cesreas y de partos vaginales asistidos.
1a GPC Argentina, 2004
El monitoreo electrnico continuo de la FCF, slo se recomienda en embarazos y partos de alto riesgo.
A GPC Argentina, 2004
SEGUNDO PERODO DEL TRABAJO DE PARTO (EXPULSIVO)
No hay evidencia suficiente de que dirigir el pujo durante el perodo expulsivo, otorgue beneficio
No especificada GPC Argentina, 2004
Si el trabajo de parto se desarrolla en forma normal no se har pujar a la paciente si no lo desea (a excepcin de que cuente con bloqueo peridural).
GPC Argentina, 2004
Ejercer la maniobra de Kristeller en este perodo puede ser perjudicial tanto para el tero, perin y feto.
No especificada GPC Argentina, 2004
No debe realizarse la maniobra de Kristeller durante el segundo perodo de trabajo de parto.
Argentina, 2004 E R R E E E R R Vigilancia y el Manejo del Parto 18
La duracin promedio del segundo perodo de parto (expulsivo) es de 8.5 minutos en pacientes multparas y de 33 minutos en nulparas.
III Clnicas de Norteamrica 2005
En una mujer nulpara luego de 2 horas y en una multpara luego de una hora, las posibilidades de parto espontneo se ven reducidas a medida que pasa ms tiempo.
III GPC Argentina, 2004
Si las condiciones maternas y fetales son buenas, no intervenga en el proceso del mismo, antes del tiempo recomendado.
C GPC Argentina, 2004 POSICIN MATERNA DURANTE EL SEGUNDO PERODO DE PARTO (EXPULSIVO)
No se conoce evidencia suficiente para indicar una posicin que mejore la evolucin del segundo perodo del trabajo de parto.
II b GPC Espaa, 2007
Hay evidencia suficiente de que la posicin semisentada (vertical) o en decbito lateral tienen mayores ventajas que la posicin en decbito dorsal (las mujeres refieren menos dolor, hay menos trauma perineal y menos infecciones).
II b GPC Argentina, 2004
La posicin vertical (vs decbito dorsal o litotoma) durante el perodo expulsivo, acorta su duracin (media 4.29 IC 95% 2.95 a 5.64), reduce el nmero de partos asistidos (R.R: 0.84; IC 95% 0.73-0.98) y episiotomas (R.R: 0.84; IC 95% 0.79-0.91).
II b GPC Espaa, 2007
Se recomienda la posicin semisentada (semifowler) en la atencin del segundo periodo del parto.
Consenso del grupo que elabor la gua E E E E E R R Vigilancia y el Manejo del Parto 19
No se han encontrado diferencias con respecto al riesgo de trauma perineal con el uso vs no uso de maniobras para proteger el perin.
1a GPC Argentina, 2004
Se recomienda usar la maniobra de proteccin del perin y control de la salida de la cabeza del feto, durante el segundo periodo del trabajo de parto.
Consenso del grupo que elabor la gua
No se han encontrado diferencias con respecto al riesgo de trauma perineal con el uso del masaje perineal o depresin perineal.
1 a GPC Argentina, 2004
No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de masaje o depresin perineal.
A GPC Argentina, 2004 EPISIOTOMA
La prctica selectiva de la episiotoma, se asoci con un riesgo menor de traumatismo perineal posterior (RR: 0.74, IC95% 0.71- 0.77) y menos complicaciones en la cicatrizacin (RR: 0.69, IC 95% 0.56-0.85).
1 a GPC Espaa, 2007
Se recomienda realizar la episiotoma de forma selectiva y no sistemtica. A GPC Espaa, 2007
Da mayor beneficio dejar los desgarros de primer grado sin suturar. No especificada GPC Espaa, 2007
Los desgarros de primer grado, deben ser suturados para mejorar la cicatrizacin; dejar sin suturar si los bordes estn bien afrontados y sin sangrado.
Espaa, 2007 y NCC WCH, 2007 R E R E R E R E Vigilancia y el Manejo del Parto 20
PINZAMIENTO DEL CORDN UMBILICAL
El colocar al recin nacido (posterior a su expulsin), por debajo del nivel de la vulva durante 3 minutos o hasta que el cordn umbilical deje de latir, antes de su pinzamiento, permite el paso de 80 ml de sangre de la placenta al RN, lo que le aporta 50 mg de hierro a sus reservas y disminuye la frecuencia de anemia por dficit de hierro, en el primer ao de vida.
1 a y III GPC Argentina 2004
Coloque al recin nacido por debajo a nivel de la vulva durante 3 minutos y realice el pinzamiento del cordn umbilical hasta que este deje de latir.
A y B GPC Argentina, 2004
La ligadura tarda del cordn umbilical, no se recomienda en los siguientes casos: _Madre Rh negativa sensibilizada _Circular de cordn apretada al cuello _Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer _RN pretrmino
No especificada GPC Argentina 2004 TERCER PERODO DEL TRABAJO DE PARTO (ALUMBRAMIENTO)
El uso de la oxitocina y derivados de la ergotamina disminuyen la prdida de sangre posparto sobre todo en las mujeres con riesgo de hemorragia (OR=0.41 IC 95% 0.33-0.52).
1 a GPC Argentina 2004
La presencia de nuseas, vmitos, cefalea e hipertensin posparto se presentan con mayor frecuencia con el uso de la ergotamina.
1 a GPC Argentina, 2004 GPC Espaa, 2007
Se recomienda la administracin de 10 UI de oxitocina, va intramuscular, inmediatamente posterior al nacimiento del recin nacido.
A GPC Argentina 2004 y NCC WCH, 2007
Realice el examen minucioso de la placenta por su cara fetal y materna y de las membranas para evaluar su integridad.
GPC Argentina 2004 R R E E E R R Vigilancia y el Manejo del Parto 21
CONTACTO PRECOZ MADRE-RECIEN NACIDO
El contacto precoz madre-recin nacido, se asocia con efectos benficos respecto a la lactancia del 1 al 4 mes postparto (OR: 1.82, IC 95% 1.08-3.07), al vnculo, acortamiento de la duracin del llanto y estabilidad cardio respiratoria.
1a GPC Espaa, 2007
El recin nacido y su madre deben permanecer juntos tras el parto y no separarse en ningn momento, si la salud de ambos lo permite.
A GPC Espaa, 2007 CUIDADOS POSTPARTO
La atencin del periodo postparto inmediato deber realizarse con vigilancia de signos vitales, involucin uterina y sangrado transvaginal.
No especificada GPC Argentina, 2004
Evaluar en la madre: temperatura, pulso, presin arterial, involucin uterina, loquios, estado emocional y uresis espontanea.
GPC Argentina, 2004 y NCC WCH, 2007
4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En caso de que la paciente sea trabajadora, extender incapacidad por 42 das a partir de la fecha de parto
Norma IMSS
E E R R R Vigilancia y el Manejo del Parto 22
Algoritmos
Admisin Hospitalaria Pacientes con embarazo a termino con signos y sntomas de trabajo de parto Si Algoritmo 1. Valoracion inicial en admision de tococirugia. Presenta fase activa de trabajo de parto?* *Presencia de uno o ms de los siguientes datos -Actividad uterina regular -Dilatacin cervical = > a 4 cm. -Borramiento del cervix > 80% -Ruptura de membranas No Tiene factores de riesgo? Tiene factores de riesgo? Hospitalizacin y/ evaluar envo a tercer nivel de atencin Si No No Si Valorar bienestar fetal y Admision diferida y seguimiento ambulatorio, con indicaciones precisas Admision a labor con vigilancia estrecha (Monitoreo continuo materno fetal) Admision a labor con vigilancia estrecha (Monitoreo intermitente materno fetal, ver tabla 3) Vigilancia y el Manejo del Parto 23
Algoritmo 2. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor Fase activa del trabajo de parto Signos vitales cada hora Colocacin de venoclisis Monitorizacion continua de FCF y actividad Uterina Valoracion pelvimetria clinica Valoracion de condiciones cervicales Evaluar amniotomia Valorar analgesia obstetrica Valorar conduccion Con patologia asociada no complicada? Si No Signos vitales cada 2 horas Valorar colocacin de venoclisis Valoracion intermitente de FCF y actividad uterina Valoracion pelvimetria clnica Valoracion de condiciones cervicales Evaluar amniotomia Valorar analgesia obstetrica Valorar conduccin Progresin normal del trabajo de parto? (ver tabla 4 y 5) **Presenta uno mas de los siguientes datos: Dilatacion estacionaria Distocia de contraccin Distocia de partes blandas Perodo expulsivo prolongado Deterioro matero y/o fetal *FCF normal Actividad uterina regular Dilatacion y borramiento completo Altura de la Presentacion +3 Operacion cesarea Atencion del parto S * No ** Vigilancia y el Manejo del Parto 24
Algoritmo 3. Atencin del parto: segundo y tercer perodo Valoracin de FCF en forma intermitente (cada 30 minutos) Paciente en posicion semifowler Aseo de region genitocrural Valoracin de sondeo vesical Valorar anestesia perineal y episiotomia Proteccion del perine Pinzamiento tardo de cordn umbilical Entrega del recin nacido al mdico pediatra. Aplicacion de 10 UI de oxitocina intramuscular Revision de placenta y membranas Revision de canal del parto Episiorrafia y/ reparacin de desgarros en caso necesario Aseo genital Pasa a puerperio de bajo riesgo (alojamiento conjunto) Vigilar signos vitales, (temperatura, pulso, presin arterial) involucin uterina y loquios durante la estancia Extender incapacidad en caso necesario Segundo perodo de trabajo de parto (labor) Tercer perodo de trabajo de parto (alumbramiento) Vigilancia y el Manejo del Parto 25
5. Definiciones Operativas
Alojamiento conjunto: la ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente as como la lactancia materna exclusiva.
Amniotoma: ruptura artificial de las membranas amniticas, para iniciar o acelerar el trabajo de labor.
Analgesia: alivio del dolor sin prdida de la conciencia.
Apgar: es un examen clnico, empleado en gineco-obstetricia al momento de nacimiento, donde el mdico pediatra obtiene una primera valoracin simple (macroscpica), y clnica sobre el estado general del neonato despus del parto. El recin nacido es evaluado de acuerdo a cinco parmetros fisiolgicos y anatmicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiracin. A cada parmetro se le asigna una puntuacin entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado de la prueba. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuacin al minuto evala el nivel de tolerancia del recin nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del recin nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperacin.
Calidad de la atencin: atencin en salud con los siguientes atributos, un alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mnimo de riesgos y alto grado de satisfaccin en el paciente e impacto final en la salud.
Crvix favorable: se dice que un crvix es favorable cundo sus caractersticas clnicas corresponden a un Bishop mayor de 6 (Tabla 2).
Conduccin del trabajo de parto: intervencin mdica para regularizar la intensidad, frecuencia y duracin de las contracciones uterinas mediante el uso de oxitocina, con el propsito de completar el trabajo de parto.
Dehiscencia: el trmino designa la apertura espontnea de una herida quirrgica.
Desgarro perineal: dao a los tejidos del perin -Grado I: slo dao en piel. -Grado II: dao a msculos perineales, pero sin dao al esfnter anal -Grado III: dao a msculos perineales involucrando al esfnter anal: 3 a- Lesin con afectacin < de 50% del esfnter anal 3 b- Lesin con afectacin > de 50% del esfnter anal 3 c- Desgarro con afectacin del esfnter anal interno -Grado IV: Dao al perineo involucrando el esfnter anal completo (externo e interno) y del epitelio anal. Doptone (fonodetector de frecuencia cardiaca fetal): dispositivo portable utilizado para amplificar y contar la frecuencia cardiaca fetal. Vigilancia y el Manejo del Parto 26
Edad gestacional: duracin del embarazo, calculada a partir de la fecha de ltima menstruacin confiable, sin uso de metodologa anticonceptiva tres meses previos a la concepcin y expresada en semanas y das.
Embarazo de alto riesgo: aquel en el que existen factores que condicionan una mayor probabilidad de eventos y resultados desfavorables para la salud materna o perinatal. Los factores pueden ser biolgicos, socioeconmicos y/o ambientales.
Embarazo de trmino: embarazo con 37 a 41 semanas de gestacin, calculados a partir de la fecha ltima de menstruacin confiable.
Embarazo normal: estado fisiolgico de la mujer que inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino.
Embarazo prolongado: embarazo de ms de 42 semanas de gestacin o mayor de 294 das, calculados a partir de la fecha ltima de menstruacin confiable.
Episiorrafia: sutura por planos de la episiotoma.
Episiotoma: Incisin del perineo en el momento del parto, utilizada para prevenir los desgarros perineales severos.
Estetoscopio Pinard: dispositivo simple con forma de cono, que colocado sobre el vientre materno ayuda a escuchar la frecuencia cardiaca fetal. Feto: producto de la concepcin, desde la decima tercera semana de embarazo y durante el tiempo que permanece en el interior del seno materno.
Hemorragia postparto: Es una de las principales causas de mortalidad materna, y se define como la prdida sangunea de 500 ml o ms despus de terminado el tercer perodo de trabajo de parto.
Loquios: es la secrecin vaginal normal durante el puerperio, que contiene sangre y moco. El flujo de loquios contina, tpicamente, por 4 a 6 semanas y huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor ftido de los loquios puede indicar una posible infeccin (endometritis).
Manejo activo del parto: Es la combinacin de la amniotoma con la administracin de oxitocina con la finalidad de acelerar el trabajo de parto.
Maniobra de Kristeller: Consiste en ejercer presin sobre el fondo del tero durante el perodo expulsivo.
Maniobra de proteccin del perin (Ritgen modificada): Durante la expulsin de la cabeza fetal se colocan sobre el perin los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la segunda mano aplica una presin suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsin.
Monitoreo fetal: evaluacin del bienestar fetal durante el trabajo de parto, a travs de auscultacin intermitente con estetoscopio de Pinard, doptone, cardiotocografia continua por ultrasonido. Las Vigilancia y el Manejo del Parto 27
alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal pueden indicar la necesidad para una intervencin.
Multpara: mujer que ha tenido ms de un parto de uno ms fetos viables.
Nulpara: mujer que nunca ha parido un feto viable.
Partograma: es una representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir los centmetros de la dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los signos vitales de la madre. La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal para la madre y el recin nacido.
Perinatal: es el perodo comprendido entre la semana 28 de gestacin y los 7 das despus del nacimiento.
Primigesta: mujer que cursa con un primer embarazo.
Puerperio normal: Perodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene una duracin de 6 semanas o 42 das.
Prueba de trabajo de parto: Requisitos para darlo y su definicin
Recin nacido: es un beb en el momento posterior del nacimiento ya sea por cesrea o parto vaginal y que muestra signos de vida.
Ruptura prematura de membranas: ruptura de membranas amniticas antes de la semana 37 de gestacin.
Vigilancia y el Manejo del Parto 28
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin- comparacin-resultado (PICO) sobre vigilancia y manejo del trabajo de parto normal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre parto normal en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso Se encontraron 3 guas que fueron seleccionadas:
1. Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September 2007. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (NCC WCH). 2. Estratega de atencin al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2007. 3. Gua para la atencin del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nacin. Argentina 2004
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: intrapartum care, obstetrical care y atencin del parto normal.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
Vigilancia y el Manejo del Parto 29
6.1.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora Vigilancia y el Manejo del Parto 30
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
6.2 Clasificacin o escalas de la enfermedad
Tabla 1. Principios en el Cuidado Perinatal de la Oficina Regional Europea de la OMS
Debe ser no medicalizado (con el menor nmero de intervenciones posibles) Basarse en la tecnologa apropiada (reducir el uso de tecnologa compleja o sofisticada, cuando los procedimientos ms simples pueden ser suficientes o mejores) Basarse en la mejor evidencia cientfica disponible Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencias a unidades de cuidado especializado Ser multidisciplinario (obstetras, neonatlogos, enfermeras, trabajadoras sociales, etc.) Ser integral y de acuerdo a los valores regionales Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres Fuente: Modificado de Reunin Regional Europea de la OMS en el cuidado perinatal. 2001
Tabla 2. Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inducibilidad
PUNTUACIN 0 1 2 3 Altura (con relacin a las espinas citicas) Borramiento (%) Consistencia Dilatacin (cm) Posicin -3 0-30 Firme Cerrado Posterior -2 40-50 Medio 1-2 Intermedio
-1,0 60-70 Blando 3-4 Anterior +1,+2 80 - 5-6 -
Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21 edicin. Espaa; 2003, p 405-15 Vigilancia y el Manejo del Parto 31
Tabla 3. Mediciones a realizar en la primera fase del trabajo de parto Revisin de historia clnica Medicin de temperatura, presin arterial y frecuencia cardiaca materna al inicio y posteriormente cada 4 horas Duracin, fuerza y frecuencia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos Palpacin abdominal: altura del fondo uterino, situacin y presentacin del producto Apariencia de prdidas vaginales: lquido, sangre Percepcin del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mnimo un minuto inmediatamente despus de la contraccin, con palpacin simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente en forma intermitente cada 15 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler. Realizacin de tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con privacidad, dignidad y confort para la mujer) y posteriormente cada 4 horas o antes en caso necesario Explicar los hallazgos del tacto vaginal a la mujer Fuente: NHS Intrapartum care, september 2007
Tabla 4. Progresin del trabajo de parto espontneo en embarazo de trmino
Parmetro Tiempo promedio Percentila 5 Nulparas Duracin del trabajo de parto Duracin del primer perodo Duracin del segundo perodo Duracin de la fase latente Dilatacin cervical durante la fase activa Duracin del tercer perodo
10.1 hr 9.7 hr 33.0 min 6.4 hr 3.0 cm/hr 5.0 min
25.8 hr 24.7 hr 117.5 min 20.6 hr 1.2 cm/hr 30.0 min Multparas Duracin del trabajo de parto Duracin del primer perodo Duracin del segundo perodo Duracin de la fase latente Dilatacin cervical durante la fase activa Duracin del tercer perodo
6.2 hr 8.0 hr 8.5 min 4.8 hr 5.7 cm/hr 5.0 min
19.5 hr 18.8 hr 46.5 min 13.6 hr 1.5 cm/hr 30.0 min
Fuente: Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies 4 edicin. New York: Churchill-Livingstone; 2001. p 353-400; con datos de Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 2 edicin. Norwalk (CT): Appleton-Century-crofts; 1978.
Vigilancia y el Manejo del Parto 32
Tabla 5. Criterios diagnsticos del trabajo de parto anormal
Patrn del trabajo de parto Nulparas Multparas Fase latente prolongada >20 hr >14 hr Fase activa de dilatacin prolongada Descenso prolongado <1.2 cm/hr <1.0 cm/hr <1.5 cm/ hr <2 cm/ hr Fase de desaceleracin prolongada Detencin secundaria de la dilatacin Detencin del descenso Descenso ausente >3 hr >2 hr >1 hr Falta de descenso en el segundo perodo >1 hr >2 hr >1 hr Falta de descenso en el segundo perodo
Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21 edicin. Espaa; 2003, p 367-89.
Vigilancia y el Manejo del Parto 33
Ejemplo de Partograma
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Vigilancia y el Manejo del Parto
6.3. Medicamentos CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO
Clave Principio Activo Dosis recomendad a Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interaccione s
Contraindicaciones 1542 Oxitocina Iniciar con 2 mU/min, con incrementos de 2 mU cada 15 minutos, con dosis mxima de 40 mU/min mpula 5UI/ml Variable Ruptura uterina, colapso vascular, taquicardia, trastornos electrolticos, contraccin uterina tetnica, nusea, vmito, pulso rpido e irregular, convulsiones, muerte materna por hemorragia subaracnoidea. Otros oxitcicos y vasoconstrictore s aumentan su efecto. Polisistolia, hipertona uterina, sufrimiento fetal, desproporcin cfalo - plvica, situacin anormal del feto, placenta previa, cesrea corporal, cicatrices uterinas por metroplastias, cesrea iterativa, presentacin plvica. 0262 Lidocana 2 % 10 ml Frasco mpula 50 ml Dosis nica Reacciones hipersensibilidad, nerviosismo, somnolencia, parestesias, convulsiones, prurito, edema local, eritema. Aumenta efectos adversos con depresores del sistema nervioso. Produce hipotensin y bradicardia con opioides y antihipertensivo s, aumenta o disminuye efectos en el corazn de los antiarrtmicos.
Hipersensibilidad a la lidocana, hipotensin, infeccin en el sitio de aplicacin, insuficiencia cardiaca.
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Vigilancia y el Manejo del Parto
0104 Paracetamol 1 gr VO Caja de 10 tabletas de 500 mg Cada 6 horas Erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tubulorenal e hipoglucemia Aumento de riesgo de hepatotoxicidad en pacientes alcohlicos o con uso de fenobarbital, fenitona y carbamazepina. Aumenta el efecto de anticoagulantes orales. Hipersensibilidad al paracetamol, enfermedad heptica o insuficiencia renal grave.
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A
7. Bibliografa
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
2. F. Gary Cunningham, Norman F Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C Gilstrap III, John C. Hauth, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetricia. 2003
3. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382
4. Gua: Estratega de atencin al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2007
5. Gua: Intrapartum care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. September 2007. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (NCC WCH)
6. Gua para la atencin del parto normal en maternidades centradas en la familia. Ministerio de Salud de la Nacin. Argentina 2004.
7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334
9. John B. Liao, Catalin S Buhimeschi, Errol R. Norwitz. Normal labor: Mechanism and Duration. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 145 (164): pag 157
10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740- 743
11. Manual de normas y procedimientos en obstetricia. Hospital de Gineco Obstetricia Luis Castelazo Ayala. 2005
12. NOM-007-SSA2-1993: Norma oficial mexicana de atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido con criterios y procedimientos para la prestacin de servicios dirigida al equipo de salud que asisten a mujeres y recin nacidos sanos durante el perodo perinatal.
13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72
14. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Womens Health Care Physicians. Compendium of Selected Publications. 2006
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A
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadores de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
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10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General
Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
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11. Comit Nacional Guas De Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Presidenta Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Titular Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular Lic. Daniel Karam Toumeh Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Titular Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Titular Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Titular Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General de Calidad y Educacin en Salud Titular Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Titular Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Titular M en C Adriana Velzquez Berumen Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Titular y suplente del presidente Dra. Ma. Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Titular 2008-2009 Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Titular 2008-2009 Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Titular 2008-2009 Dr. Emilio Garca Procel Presidente de la Academia Nacional de Medicina Titular Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Titular Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Asesor Permanente Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Asesor Permanente Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Asesor Permanente Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Asesor Permanente Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Secretario Tcnico