Bazo y Esplenectomía

CAPTULO 69
ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL BAZO

Dr. Carlos M. Cruz Hernndez y Nicols Cruz Garca
El bazo en un rgano enigmtico con una peculiar anatoma y fisiologa, su historia est llena de fbula y misticismo, pero tambin de realidades. Durante 2 000 aos los aspectos quirrgicos de la enfermedad esplnica han estado rodeados por un aura mstica. Galeno describi al bazo como un rgano lleno de misterio y Plinio pensaba que el bazo produca mirto y crey que las personas con grandes bazos rean en exceso. La observacin de Morgagni en 1860 de que la extirpacin del bazo no alteraba la salud aument ms material a la mstica. A pesar de que el bazo es un componente importante del sistema hematopoytico y linforreticular, sus funciones y enfermedades no han sido histricamente bien reconocidas como las de los ganglios linfticos o de la mdula sea. No obstante, muchos esfuerzos se han hecho para estudiar la estructura, funciones y anatoma del bazo, Vesalio cuestion a Galeno y Malphigi, el fundador de la anatoma microscpica dio un gran impulso al conocimiento de la histologa y la fisiologa de este rgano. En los ltimos 50 aos se han realizado los ms significativos avances en el conocimiento del bazo y la ciruga esplnica. En 1952, King y Shumacker reportaron en cinco infantes la asociacin de esplenectoma y sepsis fulminante. Poco despus la relacin del estado asplnico y la sepsis posoperatoria fulminante fue descrita tanto en nios como en adultos. La evidencia llev a la conclusin de que la esplenectoma total podra ser muy mutilante y que la preservacin del bazo, esplenorrafia o esplenectoma parcial, era un procedimiento ms apropiado en muchas circunstancias. El trabajo de Campos Christo en el 1962 acerca de la anatoma segmentaria del bazo permiti a los cirujanos realizar esta ciruga conservadora. Con los recientes xitos de la esplenectoma laparoscpica en casos seleccionados, el futuro de la ciruga esplnica ser indudablemente de ms ayuda en el tratamiento de las enfermedades y traumas esplnicos.
cin del mesogastrio dorsal. Aparece en la quinta semana de vida embrionaria, y entre la octava y novenas semanas surgen vasos sanguneos finos en el tejido esplnico incipiente. El sistema macrfago del feto humano comienza su funcin al final del trercer mes de gestacin con actividad fagoctica demostrable en la dcima segunda semana. El bazo se desarrolla en el lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estmago comienza su rotacin aproximadamente en el embrin de 6 mm (Fig. 69.1); en el embrin de 10 mm a 12 mm se advierte diferenciacin en epitelio verdadero, con una membrana basal visible, que surge netamente en el desarrollo. En el embrin de 11 mm surgen sinusoides, que para fines prcticos son hendiduras de origen mesenquimatoso sin endotelio, pero en comunicacin con los capilares. La aparicin de clulas B que poseen inmunoglobulina en su superficie y clulas T que forman rosetas con eritrocitos, se originan en la dcimo tercera semana. Para el sexto mes de desarrollo fetal han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensa que durante la vida fetal no se sintetizan las inmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el tercer trimestre se orginan los anticuerpos de tipo inmunoglobulinas M y C. Los precursores hematopoyticos pueden ser identificados en el bazo en el segundo trimestre. El nmero y la frecuencia de estos precursores disminuyen durante el quinto mes de vida intrauterina, as como comienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer, solamente se observan ocasionalmente clulas hematopoyticas en el bazo humano.
Anatoma
El bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se encuentra situado en la parte posterior del hipocondrio izquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 g y 150 g, es rojo azulado oscuro, y es el ms friable de los rganos abdominales. Mide ms o menos 13 cm de largo por 8 cm de ancho y 3 cm o 4 cm de espesor. Su superficie lateral, convexa y lisa, est en contacto con el diafragma al nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida hacia afuera, atrs y arriba. Su superficie interna cncava y plana, mira hacia dentro y adelante, modelada por los tres rganos que
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Embriologa
El bazo tiene origen mesodrmico y se forma a partir de clulas del mesnquima como una condensa-
Fig. 69.1. Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del estmago (E). El pncreas (P) descansa en una posicin transversa, con el bazo contiguo al rin (R), hgado (H) y aorta (A).
se encuentran en contacto con l: el rin izquierdo por detrs, el colon por abajo y el estmago por delante. En la proximidad del borde interno y paralelo a l se encuentra el hilio esplnico, formado por una serie de depresiones o por un surco a nivel del cual los vasos y nervios penetran o salen del bazo. Su polo superior es redondeado, est en contacto con el fundus gstrico y su polo inferior con el ngulo izquierdo del colon y con el rin izquierdo. Est cubierto en su totalidad por el peritoneo dentro de una doble capa, excepto por el hilio. El mesenterio dorsal del embrin es el punto de partida de los ligamentos y epiplones esplnicos. Despus de separarse en dos hojas, el mesenterio rodea al bazo y origina sus dos ligamentos principales
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que son el epipln gastroesplnico y el ligamento esplenorrenal y, adems, quizs los dems ligamentos de esta vscera, el ligamento frenoesplnico y el espleno clico. El epipln gastroesplnico est situado entre el estmago y el bazo y contiene los bazos gstricos cortos y las gastroepiploicas. El ligamento esplenorrenal se extiende desde el bazo hasta el rin izquierdo donde unen a ambos rganos en la celda subfrnica izquierda. Es el ms importante de los ligamentos del bazo y depende de su mayor longitud la ms fcil movilizacin del rgano cuando se realiza la esplenectoma. El ligamento frenoesplnico o suspensorio del bazo es avascular, pero en ocasiones puede contener en su
espesor una rama de la arteria diafragmtica inferior izquierda. El ligamento esplenoclico es avascular y es un resto del extremo izquierdo del mesocolon transverso que gener una zona de unin secundaria a la porcin inferior del bazo. El ligamento pancreatoesplnico contiene el pedculo vascular, el bazo y la cola del pncreas. Las arterias y las venas continuan por l junto con los nervios y linfticos. La arteria esplnica se origina en el tronco celaco, junto con las arterias heptica y gstrica, sigue un curso tortuoso muy cerca del borde superior del pncreas y a veces por delante o detrs del parnquima pancretico. Su terminacin en el hilio esplnico en su totalidad impredecible, por el nmero de ramas que da al bazo incluso a rganos vecinos como rin izquierdo, estmago y epipln (Fig. 69.2).
pncreas, los ganglios esplenopancreticos que constituyen el grupo mayor de ganglios esplnicos estn en la trayectoria de la arteria esplnica. Las fibras nerviosas amielnicas procedentes de la porcin ms interna y anterior del plexo celaco cursan junto con la arteria esplnica penetrando en el hilio esplnico. Estas fibras parecen ser puramente simpticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas quizs sensitivas.
Fisiologa
La funcin esplnica puede ser dividida en cuatro amplias categoras: filtracin, inmunolgica, de reservorio y hematopoytica. Las dos primeras son consideradas las funciones ms importantes del bazo, mientras que las otras restantes ya no son consideradas tan significantes, por lo menos en el bazo humano, porque la cpsula esplnica contiene muy poca o ninguna fibra muscular, la habilidad del bazo para distenderse y alojar grandes cantidades de sangre y contraerse segn la demanda, est limitada. En adicin, no obstante, que histricamente se ha considerado el bazo fetal humano de ser un rgano hematopoytico, recientes evidencias sugieren que las clulas hematopoyticas observadas probablemente representan elementos circulantes que son filtrados de la sangre perifrica. La filtracin o funcin fagoctica del bazo primeramente envuelve la pulpa roja que consta de dos estructuras bsicas: los sinusoides esplnicos y los cordones del Billroth y en cuyo interior se desarrollan las funciones no inmunolgicas que incluyen a diferentes procesos, como son: Culling (seleccin): se refiere a la destruccin de los eritrocitos viejos o defectuosos por los macrfagos de los cordones de Billroth con el reciclaje del hierro. Pitting (extraccin de inclusiones): es el trmino aplicado a la reparacin de eritrocitos defectuosos con el retorno de estas clulas a la circulacin. Este es un proceso que incluye a los grnulos siderticos, cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz y parsitos intracelulares como los organismos de la malaria. Son removidos de los hemates. Eritroclasia: se refiere al proceso por el cual los eritrocitos anormales son fragmentados por el bazo el cual libera los fragmentos dentro de la sangre perifrica por subsecuente filtracin y destruccin. Este fenmeno es visto en condiciones tales como la talasemia, la enfermedad de hemoglobina y la sickle-cell anemia.
Fig. 69.2. Arteria esplnica y sus ramas principales, que descansan en la proximidad de la cola del pncreas.
Se acepta que en casi todos los casos la arteria esplnica se bifurca en dos grandes ramas. La vena esplnica devuelve la sangre desde el bazo hasta la circulacin portal, se unen cinco o seis ramas dentro del parnquima esplnico para formar un vaso nico que pasa desde la izquierda hacia la derecha y hace un surco en las partes superior o dorsal del pncreas por debajo de la arteria esplnica. Por detrs del cuello del pncreas la vena se une en ngulo recto con la vena mesentrica superior para formar la vena porta. La vena esplnica recibe en su trayecto ramas de las venas gstricas cortas, la venas pancreticas y la vena mesentrica inferior. Los linfticos esplnicos se originan en la cpsula y trabculas del bazo, el estmago y el pncreas, tambin algunos autores dividen los ganglios esplnicos en dos grupos: los del hilio esplnico y los de la cola del
El bazo puede tambin liberar otras materias como partculas coloidales o bacterias circulantes en la sangre. El mecanismo por el cual las bacterias son removidas interacta con las funciones inmunolgicas y toma lugar primeramente en la zona marginal de la pulpa blanca. El bazo tambin desempea un rol en la maduracin de los eritrocitos normales, los reticulocitos son temporalmente secuestrados en el bazo y pierden la membrana lipdica superficial antes de ser liberadas dentro de la circulacin. Sus funciones inmunolgicas se desarrollan en la pulpa blanca y es la misma de las de cualquier otro rgano linforreticular. Existen dos tipos de linfocitos esplnicos (T o B) que pueden originar grandes cantidades de anticuerpos. Las clulas B producen anticuerpos del tipo I y M y las T son las clulas con memoria. Ambos tipos de clulas forman un importante factor inmunitario. A travs de modelos experimentales se ha demostrado que los linfocitos B y T producen una gran cantidad de anticuerpos y pueden reconocer una serie de antgenos, la mayor parte de las cuales son polisacridos. Las clulas esplnicas pueden recordar a estos antgenos y destruirlos, lo cual no sucede en otras clulas similares que hay en los pulmones, ganglios o mdula sea, por esta razn, cuando se efecta una esplenectoma desaparece esta funcin de proteccin del bazo contra determinados antgenos.
Semiologa
El cuadro clnico de los pacientes con afecciones del bazo est condicionado a la causa de dicha afeccin, ya sea de tipo traumtico o se corresponda con una enfermedad hematolgica o tumoral. El cuadro clnico y los mtodos auxiliares del diagnstico en los pacientes con rotura esplnica se describirn en los traumatismos cerrados. Se describirn la exploracin clnica del bazo, ya que muchas enfermedades esplnicas cursan con una esplenomegalia con o sin hiperesplenismo. Los sntomas subjetivos de las esplenopatas pueden estar ausentes y en general son poco especficos. Los pacientes se quejan con cierta frecuencia de dolor en el hipocondrio izquierdo, que aumentan con la inspiracin profunda. Otras veces manifiestan pesadez en esa misma regin. El aumento del tamao del bazo es el signo comn en la mayor parte de sus enfermedades. El bazo normal no se ve ni palpa y solo puede percutirse su matidez a lo largo de la X costilla izquierda. A nivel de la lnea
axilar media esta matidez ocupa adems los espacios intercostales IX y X, entre la sonoridad pulmonar y el timpanismo abdominal y no debe rebasar hacia adelante la lnea axilar anterior. La inspeccin, en las grandes esplenomegalias, puede descubrirse el abombamiento del hipocondrio izquierdo y de la pared abdominal anterior por debajo de la parrilla costal izquierda y llega esta deformacin, en casos excepcionales, a la regin umbilical o al hipogastrio. La inspiracin al movilizar el rgano hacia abajo y adentro hace ms evidente y caracterstica su aumento de tamao. La auscultacin proporciona escasa informacin, con excepcin del roce en el hipocondrio izquierdo, que se provoca con la inspiracin. La palpacin es el gran recurso semiolgico en las esplenomegalias. Se palpa en posicin de decbito dorsal o decbito lateral derecho, con ambas manos semiflexionadas en gancho. Se puede apreciar as el borde anterior del bazo con sus caractersticas escotaduras, su polo inferior y parte de la cara externa. Durante la inspiracin profunda se aprecia la movilidad del rgano. La consistencia y la regularidad o irregularidad de la superficie esplnica son datos semiolgicos valiosos para el diagnstico: los bazos congestivos de las infecciones o de la hipertensin portal en sus primeros estadios son lisos y blandos; los bazos tumorales y los de las enfermedades crnicas de la sangre y rganos hematopoyticos suelen ser duros y de superficie irregular. Un signo til para diferenciar la esplenomegalia de los tumores del rin izquierdo, es que en los primeros raramente hay peloteo o contacto lumbar, de regla en los ltimos. Finalmente si la palpacin es negativa, se proceder a la percusin. Esta se realizar sobre el espacio de Traube que es el rea delimitada superiormente por la VI costilla, lateralmente por la lnea medioaxilar e inferiormente por el reborde costal izquierdo, y que corresponde a la cmara area gstrica, debe ser la percusin timpnica, lateralmente al Traube y existe un rea de matidez sobre la X costilla, en la lnea medioclavicular, relacionada con el volumen ocupado por el bazo, una percusin claramente mate del espacio de Traube significa la ocupacin de este por una esplenomegalia y ms an si est presente en la inspiracin y no en la espiracin. El contenido gstrico o la presencia de heces en el colon izquierdo, puede no obstante, dar matidez en la percusin del espacio de Traube. Hechas estas consideraciones semiolgicas, imprescindibles, en la correcta valoracin de una
esplenomegalia, el siguiente paso es establecer su causa. En primer lugar y dado que la esplenomegalia es un signo fsico presente en gran nmero de enfermedades sistmicas. La orientacin etiolgica depender de la historia clnica, de los signos fsicos y sntomas y obviamente del hemograma y del resto de exploraciones complementaria. En segundo lugar y a diferencias de las esplenomegalias de origen sistmico, la lista de esplenomegalias de causa hematolgica es ms reducida y bsicamente se divide en causas neoplsicas y no neoplsicas y se corresponden estas ltimas, en su mayora, a las anemias hemolticas. Adicionalmente, el tamao es tambin es buen parmetro para establecer la etiologa, pues cuanto mayor sea el bazo, menos ser el nmero de causas posibles.
Las tcnicas incruentas, como ecografa y tomografa axial computarizada, tienen las mismas aplicaciones que en el resto de la patologa abdominal. La tomografa axial computarizada permite reconocer con bastante fidelidad la colocacin y tamao del bazo en el caso de proceso patolgico que asienten en el hipocondrio izquierdo y su relacin con las vsceras vecinas: hgado, estmago, rin y pncreas, lo que facilita la orientacin topogrfica del proceso patolgico en cuestin. La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapidez de ejecucin, poco costo y alta fiabilidad para el diagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investigacin preferida. Examen bioqumico Junto con el examen clnico, una toma de sangre debe permitir investigar recuentos de hemates, leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmeros reticulocitos, hematcrito, hemoglobina, velocidad de sedimentacin, as como estudio de funcin heptica (transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina y espectro proteico). Estudio del bazo por medio de istopos Se utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la gammagrafa esplnica con CR51 para el diagnstico de determinadas enfermedades hematolgicas.
Examen radiolgico
Simple Demostrar el desplazamiento de la cmara area del estmago y del marco clico. En ocasiones existen calcificaciones intraesplnicas o vasculares. Con contraste Pueden rellenarse los rganos limtrofes: estmago, colon o rin que permiten delimitar el bazo y excluir una tumoracin de otra vscera (Fig. 69.3). Arteriografa Permite el estudio de tumoraciones existentes en hipocondrio izquierdo cuando otros procedimientos menos cruentos no han sido suficientemente demostrativos.
Trastornos hematolgicos susceptibles de tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico por enfermedades hematolgicas existe una constante colaboracin entre el cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tambin exige que se profundice en el proceso patolgico, las caractersticas de cada trastorno puede afectar el tratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cuidados posoperatorios, as pues el cirujano no debe tener el papel de un tcnico que responda simplemente a lo que exige otro mdico.
Trastornos hemolticos
Las alteraciones hemolticas pueden ser congnitas o adquiridas. La esplenectoma es una adecuada indicacin en estos procesos, ya que el bazo es el factor ms importante en la destruccin de los glbulos rojos anormales.
Fig. 69.3. Radiografa contrastada del estmago donde se observa un quiste calcificado del bazo, independiente de aquel rgano.
Esferocitosis hereditaria
En esta enfermedad la membrana de los glbulos rojos es la que est alterada y da por resultado un eritrocito de configuracin anormal; en esta categora se incluyen la eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis y la estomatocitosis. La anemia puede ser grave y se hace notable en los primeros aos de la niez o puede descubrirse en la edad adulta en forma casual o como parte del estudio de la familia. Una vez que se establece el diagnstico, suele recomendarse la esplenectoma, ya que el peligro de la operacin es mnimo, y siempre corrige la hemolisis acelerada. La esplenectoma suele estar indicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que el peligro de colelitiasis es elevado si no se corrige la hemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes y los adultos deben ser estudiados para descartar una colelitiasis, ya sea por colecistografa o por examen con ultrasonido. En todos los pacientes es necesario examinar la vescula biliar al momento de la esplencetoma, y practicar una colecistectoma concomitante si hay clculos vesiculares. En la anemia grave de la infancia la esplenectoma est indicada a una temprana edad a pesar del riesgo de infeccin, pero si es posible debe esperarse hasta que el nio tenga cuatro aos de edad. La cliptocitosis y ovalocitosis hereditaria con hemlisis concomitante suele responder a la esplenectoma, en tanto que la estomacitosis hereditaria con frecuencia es resistente.
los trastornos moderados de los eritrocitos son los ms beneficiados por la esplenectoma. En la talasemia mayor puede tener una indicacin de la esplenectoma cuando aparecen neutropenia o trombocitopenia o aumentan mucho los requerimientos transfusionales, en un paciente que puede llegar a tener un incremento de depsito de hierro y por tanto un dao heptico, si los requerimientos de transfusiones exceden de 200 mL/kg de peso y por ao, deba considerarse la esplenectoma como intervencin quirrgica electiva, ya que la reduccin de estos requerimientos transfusionales puede disminuir hasta en el 80 %.
Anemias hemolticas adquiridas

Constituyen un grupo de anemias hemolticas de etiologa variada. Se incluyen las anemias hemolticas autoinmune, las provocadas por infecciones, por drogas o por la ingesta de agentes qumicos o la exposicin de agentes fsicos. En las anemias hemolticas autoinmune, la esplenectoma puede ser de cierto beneficio, ya que no elimina el sitio de la destruccin de los glbulos rojos sino que tambin elimina el sitio de formacin de los anticuerpos, principalmente en los pacientes con anticuerpos calientes y en los que cursan con esplenomegalia. No obstante, los resultados de la esplenectoma en trminos generales para las anemias hemolticas adquiridas son impredecibles. En estos casos la esplenectoma debe reservarse para los pacientes que no responden a la teraputica con esteroides y para los cuales hay un exceso de secuestro esplnico demostrado por el recuento de los glbulos rojos marcados con CR51.
Otros trastornos hemolticos hereditarios

Existen muchos trastornos hemolticos hereditarios, pero ninguno de ellos responde tan eficazmente a la esplenectoma como en la esferocitosis hereditaria, ya que en los otros trastornos son debidos a alteraciones de las enzimas glicolticas de los eritrocitos, defectos en el metabolismo del glutatin, alteraciones en las enzimas no especficas de los eritrocitos o de trastornos en la estructura y sntesis de la globina. En la mayora de estas enfermedades el bazo est moderadamente aumentado de tamao, excepto en la anemia con esferocitosis de larga duracin. Cuando el proceso hemoltico ocurre originalmente en el bazo, puede conseguirse alguna mejora con la esplenectoma. La respuesta en estos casos es a menudo impredecible. Cuanto ms anormal es o alterados estn los eritrocitos, es ms factible que ellos puedan ser destruidos en los otros componentes extraesplnicos del sistema reticuloendotelial, sobre todo el hgado. Por ello,
Prpuras trombocitopnicas
Prpura trombocitopnica idioptica Es una enfermedad autoinmune caracterizada por una marcada reduccin de las plaquetas circulantes debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios del tipo I y G, las plaquetas sensiblizadas a estos anticuerpos sufren cambios estructurales que hacen que sean destruidas dentro del bazo. El inicio de la enfermedad puede seguir a una infeccin viral. Puede tambin estar asociado con un lupus eritematoso sistmico. La prpura trombicitopnica idioptica es una enfermedad que comprende las formas agudas y crnicas. La forma aguda afecta mayormente a los nios y a menudo est precedida de una historia de infeccin viral, en contraste la forma crnica afecta principalmente a los adultos, los cuales presentan sntomas variados, pero la hemorragia dermatolgica es el sntoma tpico, a ve-
ces presentan hemorragias nasales, bucales, gastrointestinales y de la mucosa vaginal precedida por petequias, raramente aparecen hemorragias del sistema nerviosos central, los cuales suelen ser fatales, y por lo general, no resuelven de manera espontnea y requieren de tratamiento. En la patognesis de la prpura trombocitopnica idioptica crnica se plantea la etiologa autoinmune. Las madres con trombocitopnica idioptica crnica ocasionalmente dan a luz nios, los cuales desarrollan esta enfermedad, lo que sugiere la posible transferencia de anticuerpos. El tratamiento inicial para la trombocitopnica idioptica crnica debe ser a base de corticoides. Se indica la esplenectoma para los pacientes que no responden a este tipo de tratamiento en un lapso de dos a tres meses. Tambin se indica esplenectoma en los que inicialmente parecen responder a la corticoterapia, pero que presentan recurrencia de la trombicitopenia cuando se reduce la dosis de esteroides. En el preoperatorio los pacientes deben recibir terapia esteroidea y con inmunoglobulina a altas dosis. Hasta el 20 % de estos pacientes pueden encontrarse bazos accesorios. Estos deben buscarse con cuidado cerca de la cola del pncreas. Junto con el trayecto de la arteria esplnica, epipln mayor y menor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas son poco voluminosas para producir grandes cantidades de secuestro, pueden destruir buen nmero de plaquetas y producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizarse y extirparse. En recuento de plaquetas se empieza a elevar desde los primeros das de posoperatorio, pero a veces la respuesta puede demorar semanas o meses. Alrededor del 80 % al 90 % de los pacientes tienen un pronstico favorable. Prpura tromocitopnica trombtica Enfermedad de Mosckowitz: esta es una enfermedad grave de los adultos jvenes y se caracteriza por trombocitopecnia, anemia microangioheptica, anormalidades neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre. Se desconoce su etiologa, cuando no se indica tratamiento la enfermedad evoluciona de manera fulminante causando la muerte en un lapso de tres meses. La indicacin de esplenectoma, en esta enfermedad es discutible, sin embargo, si se combina con corticoterapia y frmacos antiplaquetarios parece ofrecer los mejores resultados, aunque se han intentado muchos otros esquemas teraputicos como la
plamafresis con el agregado de antiplaquetarios y sin esplenectoma, pero todava necesita demostrarse si este tipo de teraputica podr reemplazar a la esplenectoma. Hasta el momento, la esplenectoma, junto con los corticoides y los antiplaquetarios como la aspirina, dextrn 70 y dipiridazol, es el mejor tratamiento, en especial cuando no se tiene plasmafresis a la mano. Talasemias: constituyen un grupo heterogneo de enfermedades genticamente determinadas, caracterizadas por la reduccin o ausencia de la sntesis de uno de los tipos de cadenas de globina que constituyen las hemoglobinas. Los hetericigotos son habitualmente asintom-ticos, aunque el defecto puede ser detectado por anlisis de laboratorio. Los portadores dems de un gen anormal tienen manifestaciones clnicas que varan desde anemia grave o incompatibles con la vida, hasta formas benignas asintomticas. Las formas sintomticas ms graves se caracterizan por una asociacin de grados variables de anemia hemoltica hipocrmica, hiperplasia eritroide de la mdula sea, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del desarrollo somtico y sexual y deformidades esquelticas evidentes en los huesos de la cara y del crneo. El tratamiento es a base de un programa regular de transfusiones de sangre y terapia que ante con el uso regular de desferrioxamina por va parenteral para retirar el hierro de estos pacientes, la esplecentoma es una medida auxiliar empleada cuando las complicaciones exceden a los beneficios de la presencia de bazo. Dos indicaciones generalmente aceptadas para realizar una esplectoma son las siguientes: Plaquetopenias. Elevado consumo transfusional de sangre que exceda los 240 mL de hemates/kg/ao para mantener el nivel mnimo de hemoglobina de 10,0 g/dL. Anemia falciforme (sickle cell anemia): es una enfermedad molecular, la ms importante de las hemoglobinopatas hereditarias (hemoglobinopata S), con una patogenia grave, por la que mueren 90 000 nios por ao en todo el mundo, en la gran mayora de la raza negra. Se manifiesta clnicamente por crisis de dolor abdominal, ictericia, dolor en huesos articulaciones, hematuria, priapismo, lcera de las piernas y distintos sntomas neurolgicos. La esplenectoma ha sido efectuada con amplitud para el tratamiento de diversas complicaciones de la anemia de clula falciforme. Al principio el procediCaptulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 845
miento se aplicaba para disminuir la hemlisis a causa de la mejora impresionante del procedimiento en el tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pronto se puso de manifiesto que la hemlisis de esta anemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hubiera extirpado el bazo o no. Por lo tanto, nunca est indicada la esplenectoma para producir mejora general de los sntomas en los pacientes con anemia de clulas falciformes. El grupo pequeo de pacientes que sufren crisis de secuestro son candidatos a la esplenectoma, puesto que a estas crisis a menudo son mortales a menos que se traten con rapidez. Los pacientes que han sufrido una crisis de secuestro estn en peligro de experimentar crisis subsiguientes de modo que se recomienda en la actualidad la esplenectoma despus que el paciente ha tenido una o dos crisis de secuestro. Hiperesplenismo: con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica caracterizado por: Esplenomegalia. Disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates, leucocitos y plaquetas, en cualquier combinacin. Una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora. Evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea celular disminuida (reticulocitos, aumenta de las formas en bada, plaquetas inmaduras circulantes). Normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la esplenectoma. Lo ms probable es que en el hiperesplenismo no exista una autntica hiperfuncin esplnica, sino un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes en el interior del bazo hipertrofiado. En efecto, mientras que en el hombre sano (a diferencia de lo que sucede en algunos animales) el bazo no desarrolla una funcin de depsito, en caso de esplenomegalia hay una notable acumulacin esplnica de hemates, plaquetas y, en menor grado, de granulocitos que puede causar las citopenias correspondientes debido a que en el bazo existe un ambiente adverso para estas clulas (hipoxia y descenso del pH) que las hace ms vulnerables a la accin de los macrfagos de la pulpa roja. Otro mecanismo consiste en una destruccin aumentada de hemates, granulocitos o plaquetas por hallarse recubiertos de anticuerpos. Lo que facilita tambin su destruccin por los macrfagos. Hiperesplenismo primario: su existencia es controversial y un nmero de investigadores lo dudan. Su diagnstico se hace por exclusin, la mayor parte de casos de esplenomegalia y defectos
hematolgicos pueden atribuirse a un trastorno primario fuera del bazo. Sin embargo, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales no puede identificarse ningn trastorno primario extraesplnico. En tales pacientes el bazo est moderada o exageradamente aumentado de tamao y se acompaa de anemia ms o menos grave con neutropenia y puede o no haber tambin trombocitopenia. Los pacientes que tienen esplenomegalia y anormalidad hematolgica concomitante y en los que no se determina la etiologa se les debe indicar una esplenectoma. La incidencia de un linfoma oculto es alta en tales casos y la extirpacin del bazo en estos pacientes no solo ayuda a establecer el diagnstico sino que tambin elimina el rgano donde se produce la destruccin de las clulas sanguneas. Hiperesplenismo secundario: puede ser causado por una variedad de procesos, los cuales se manifiestan por esplenomegalia y diferentes grados de trastornos hematolgicos. La esplenomegalia puede ser moderada o excesiva. Los bazos ms agrandados se encuentran en los casos de metaplasia mieloide y leucemias. Los pacientes con enfermedad de Gaucher de larga evolucin pueden tener enormes esplenomegalias, pero esta es ms ostensible en las enfermedades parasitarias como la malaria y el Kala-Azar. La esplenomegalia congestiva o sndrome de Banti, es secundaria a una fibrosis portal y, consecuentemente a una hipertensin portal, aunque haya anemia, leucopenia y trombocitopenia, no se indica la esplenectoma en estos casos. El tratamiento debe dirigirse al de la hipertensin portal, es decir, a alguna forma de derivacin portosistmica.
Sndromes mieloproliferativos
Mielofribrosis con metaplasia mieloide
La mielofibrosis es un proceso de etiologa desconocida caracterizada por fibrosis progresiva de la mdula sea y hematopoyesis extensa intramedular en el hgado, bazo y ganglios linfticos. En pacientes con trastornos mieloprofilferativos debe considerarse la esplenectoma cuando la anemia, leucopenia o trombocitopenia alcanzan un grado que requiera transfusiones frecuentes o si est aumentado el ndice de infeccin. Tambin est indicada si el bazo est agrandado y esta esplenomegalia es sintomtica. No se ha comprobado que el bazo sea un rgano hematopoytico im-
portante en estos pacientes, y los resultados hematolgicos adversos no pueden relacionarse con la esplenectoma. Es mejor practicarla en poca temprana de la enfermedad cuando el estado del paciente no est comprometido. El riesgo de la esplenectoma es importante en estos pacientes, y la mielofibrosis es la nica enfermedad con frecuencia elevada de trombosis posoperatoria de la vena esplnica que se extiende hasta sus sistemas venosos portal y mesentricos, por lo que debe administrarse en el preoperatorio y posoperatorio, drogas antiplaquetarias como la aspirina, el dextrn de bajo peso molecular, dipiridamol y heparina, solos o combinados.
Leucemia mieloide crnica

La esplenectoma se indica excepcionalmente en la fase aguda de una leucemia crnica mieloide. Esta operacin puede considerase si el bazo es demasiado grande y en caso que una trombocitopenia concomitante impida un tratamiento quimioterpico intensivo. Solo en estas circunstancias, en que los pacientes son de un alto riesgo quirrgico puede indicarse la extirpacin del bazo, ya que conlleva graves alteraciones de la coagulacin, lo que hace que su mortalidad operatoria sea muy alta. Por esta razn la utilidad de la esplenectoma en esta enfermedad es muy discutible.
esplenectoma y biopsias del hgado y de ganglios celacos, mesentricos y paraarticos. El tratamiento definitivo de la enfermedad de Hodgkin se basa precisamente en los hallazgos de la laparotoma de diagnstico de estadificacin. En general el bazo no est agrandado en estos casos, salvo que se halle masivamente infiltrado por el linfoma de Hokgkin, la enfermedad puede localizarse en uno o ms puntos de un lbulo o de varios en el bazo. La esplenectoma es de gran utilidad en los linfomas que no sean del tipo Hodgkin para controlar el hiperesplenismo. Esta operacin no tiene indicacin como procedimiento de diagnstico de estadio de la enfermedad, ya que la informacin obtenida no influye ni en la extensin ni en el tipo de teraputica a instituirse, lo que conlleva la esplenectoma. Se ha sugerido que la esplenectoma debe efectuarse tan pronto como el estado citopnico se hace evidente y persistente y antes de que se ocasione una deplecin de la reserva de la mdula sea.
Enfermedad de Gaucher
Es un proceso causado por actividad defectuosa de la enzima B-glucocerebrosidasa, como resultado de esta insuficiencia, la enzima catablica B-glucocerebrsida se acumula en el bazo, mdula sea e hgado. La caracterstica ms importante de la enfermedad de Gaucher en el adulto es la esplenomegalia, la cual es progresiva y algunas veces alcanza proporciones masivas. Las indicaciones para la esplenectoma en esta enfermedad son similares a las descritas relacionadas con hiperesplenismo y esplenomegalias. La esplenectoma se indica cuando la masa del bazo es demasiado voluminosa, los infartos esplnicos impiden una vida normal del paciente o los factores hematolgicos, secundarios al hiperesplenismo ponen en peligro la vida. Una desventaja de la esplenoctoma total en estos casos es que la alteracin sea se acelera en el posoperatorio. Esta aceleracin del depsito de glucocerebrsidos en la mdula con destruccin sea puede conducir a situaciones incapacitantes. Para evitar esto, algunos autores han recomendado la esplenectoma subtotal o parcial.
Tricoleucemias
La tricoleucemia es una enfermedad linfoproliferativa crnica que en la mayora de los casos se origina en el bazo a partir de las clulas B esplnicas. Se caracteriza por la presencia de clulas anormales en la sangre, es decir, las denominadas clulas alargadas o clulas perdidas. Es poco frecuente y representa el 2 % de todas las leucemias. Su etiologa es desconocida y predomina en el hombre. El comienzo de la enfermedad es insidioso, los pacientes presentan debilidad, fatiga, sntomas referidos a la esplenomegalia como incomodidad abdominal y sensacin de plenitud. El hallazgo fsico ms frecuente es la esplenomegalia. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin seguida por hemorragia. La esplenectoma puede ser un buen tratamiento despus del uso del interfern alfa y la 2-oxicoformicin.
Linfomas
La laparotoma diagnstica en la enfermedad de Hodgkin sirve para determinar si existe o no enfermedad intraabdominal. Este procedimiento incluye
Sndrome de Felty
Este sndrome es una compleja enfermedad que se presenta con artritis reumatoide en los cuales aparece una esplenomegalia asociada. A la esplenomegalia se relacionan las alteraciones hematolgicas, la granuCaptulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 847
locitopenia, la trombocitopenia y los sntomas clnicos de infecciones recurrentes, abscesos diseminados, lceras en las piernas, entre otros. En el sndrome de Felty el bazo no est muy grande. Los pacientes con este tipo de sndrome son de alto riesgo quirrgico, no solo porque la mayora de ellos han estado bajo tratamiento con corticosteroides, sino porque tienen o pueden desarrollar una grave infeccin Existe controversia respecto a la utilidad de la esplenectoma en este sndrome, aunque la neutropenia se corrige rpido por esplenectoma, los pacientes pueden sufrir infecciones recurrentes. Sin embargo, la esplenectoma puede ayudar a corregir una neutropenia, a curar las lceras de la pierna y a disminuir la incidencia de infecciones.
Quistes del bazo

Los quistes del bazo pueden ser: Parasitarios: siempre se tratan de quistes hidatdicos y se origina en lugares donde la infestacin por Tenia echirococus es endmica. La adventicia del quiste est engrosada y en ocasiones calcificada, como hay una separacin entre la adventicia y la membrana propia del quiste, este puede extirparse totalmente sin sacrificar el parnquima esplnico. Deben tomarse precauciones para evitar la rotura del quiste durante su extirpacin. No parasitarios: pueden clasificarse como epiteliales, endoteliales y degenerativos. Los quistes epiteliales tienen una membrana verdadera, por eso se les conoce tambin como quistes primarios o verdaderos. Los quistes degenerativos no tienen membrana propia, por lo que se le denominan quistes secundarios o seudoquistes. El quiste epidermoide es el ms frecuente y representa la mayora de los casos notificados de quistes esplnicos no parasitarios. Los quistes endoteliales pueden ser lifangiomatosos o hemangiomatosos. Los quistes degenerativos no tienen una membrana verdadera, de etiologa desconocida y solo se piensa que pueden ser secundarios a traumatismos. Los quistes esplnicos no parasitarios, cualquiera que sea su origen, tienen una serie de caractersticas en comn. Esta ocurre ms a menudo en mujeres, sobre todo en jvenes adultos. De ordinarios los sntomas son varios, no especficos, debido principalmente a la presin que ejerce una masa en el cuadrante superior izquierdo sobre los rganos vecinos, dolor y sensacin de distensin epigstrica y de pesadez en dicho cuadrante. El examen con ultrasonido es de gran valor para efectuar el diagnstico en firme, as como una gammagrafa o una arteriografa. Hasta hace pocos aos el tratamiento de los quistes esplnicos era la esplenectoma. Debido a que el resto del parnquima esplnico no est invadido por el quiste, en la actualidad el concepto de la esplenectomia parcial y la reseccin sola de los quistes esplnicos se considera una indicacin formal, esta ya se ha demostrado con xito en la clnica.
Tumores esplnicos
Los tumores primarios del bazo son raros pueden Benignos: pueden ser hamartomas, angiomas y endoteliomas. De estos el ms comn es el hamartoma que se encuentra de ordinario en el bazo, pero anormalmente distribuidos y que hacen que se formen tumores nicos o mltiples, son alteraciones de desarrollo de posible origen congnito. Si son grandes pueden provocar una esplenomegalia, la cual se detecta en el examen fsico y si este es difuso puede llevar a una esplenomegalia con hiperesplenismo secundario, en todos los casos la esplenectoma es curativa y los resultados son excelentes. Malignos: se originan en los tejidos que componen el parnquima esplnico. Los que se originan en los tejidos capsulares y medulares son el fibrosacorma y el sarcoma a clulas fusiformes. Los que se originan en los elementos linfoides del bazo son el linfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. A menudo estos procesos son diseminados y con afeccin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumor puede estar confinado al bazo solamente. El pronstico de estos tumores es sombro, pero el estado del enfermo mejora despus de la esplenectoma.
Tumores metastsicos del bazo

Son ms raros de lo que podra suponerse, se encuentran con una frecuencia del 2,4 % y el 7,1 %. Los melanomas son quizs los tumores que ms comnmente metastizan en el bazo, le siguen las metstasis de los tumores primarios de mama, pulmn, pncreas y ovario. Tambin pueden diseminarse en este rgano por una extensin directa los tumores retroperitoneales y el carcinoma del pncreas.
Otras enfermedades esplnicas menos frecuentes

Bazo ectpico
En algunos casos, el pedculo del bazo es muy largo y sus ligamentos muy relajados, lo que hace que se
encuentren un bazo flotante en forma de una masa mvil. Solo tiene importancia clnica por confusin que pueda crear con un tumor o quiste, por ejemplo, de ovario. Esta afeccin puede ocurrir a cualquier edad. El diagnstico se confirma con un grammagrafa esplnica, la cual muestra al bazo en una posicin ectpica. La torsin es la complicacin ms frecuente y se presenta en dos terceras partes de los casos notificados. El tratamiento del bazo ectpico es la esplenectoma siempre y cuando sufra torsin o se infarte, de lo contrario debe efectuarse cualquier esfuerzo para preservar estos bazos que son por lo dems normales.
Absceso esplnico
El absceso esplnico es raro, los procesos spticos del territorio de la vena porta como apendicitis que han evolucionado sin operarse, en el curso de la colitis ulcerosa, hemorroides infectadas, entre otros. Por va arterial seran las endocarditis bacterianas las que con ms frecuencia ocasionan supuraciones intraesplnicas, sobre todo en estos tiempos, en que se ha incrementado el consumo de drogas, pues se sabe que en estos pacientes resulta ms frecuente la aparicin de endocarditis bacteriana. Los traumas y heridas del bazo pueden ir seguidas de supuracin cuando la ruptura evoluciona solapadamente en los casos de hematomas subcapsular infectado. Los abscesos esplnicos pueden ser solitarios o mltiples, la mayor parte de estos ltimos son la manifestacin de estadios finales de enfermedades supurativas de otros rganos. Los pacientes presentan cuadros de sepsis grave con sntomas dolorosos localizados en el hipocondrio izquierdo. La gammagrafa permite captar defectos de captacin, simples o mltiples en el bazo. La arteriografa puede ser tambin til para establecer el diagnstico. Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse con la esplenectoma, si se utiliza al mismo tiempo una antibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, al absceso esplnico puede ser eliminado por la esplenectoma. En los casos nicos puede realizarse tambin la esplenectoma siempre y cuando el estado fsico del paciente permita una operacin temprana.
de se observa como un borde calcificado en el hipocondrio izquierdo en un paciente asintomtico. Entre los agentes etiolgicos se consideran como los ms importantes la enfermedad arterioesclertica hipertensiva y las inflamatorias de rganos vecinos. Los aneurismas cuyo dimetro es mayor de 1,5 cm se rompen con mayor facilidad. Una intervencin quirrgica para un aneurisma ms pequeo es discutible. El tratamiento es la aneurismectoma la esplenectoma. Aunque las ltimas tendencias de preservacin del bazo pueden ofrecen otras alternativas como la aneurismectoma y la reanastomosis de la arteria esplnica o despus de la reseccin de la parte de la arteria afectada, su reconstruccin por medio de un injerto venoso o un material sinttico.
Rotura esplnica
Puede producirse de forma espontnea, como consecuencia de una iatrogenia o ser secundaria a un traumatismo abierto o cerrado. Rotura espontnea del bazo: suele ocurrir sobre bazos afectados por diversas enfermedades y se originan por traumatismos mnimos no reconocidos (hipo, vmitos y tos). Algunos autores denominan roturas patolgicas de bazo a estas situaciones, y reservan el trmino de rotura espontnea de bazo para aquellos casos en los que se cumplen los siguientes requisitos: ausencia de antecedentes traumticos, ausencia de enfermedad esplnica, sin evidencia de adherencias esplnicas y bazo sin alteraciones macro o microscpicas. Esto es muy infrecuente y constituye un enigma quirrgico, ya que desconoce en la actualidad la causa que lo produce. La denominada rotura patolgica de bazo mucho ms frecuente, ha sido descrito en numerosas enfermedades y predominan en las reas tropicales el paludismo, y en los pases occidentales la infeccin por mononucleosis infecciosa, seguida de los producidos por neoplasias, donde se destacan las leucemias agudas, los linfomas y las leucemias crnicas. La esplenectoma total es considerada como tratamiento de eleccin, ya que se encuentran habitualmente ante bazos patolgicos y friables, y porque adems puede ser la primera manifestacin de una enfermedad neoplsica. Rotura iatrognica: la lesin ocurre durante operaciones sobre vsceras contiguas al bazo. La lesin puede deberse a manipulacin inadecuada de los separadores, otras veces es debido a la avulsin por tironeamiento de sus fijaciones peritoneales entre las que se encuentra con mayor frecuencia la traccin del estmago al realizar la vaguectoma e incluso al
Aneurisma de la arteria esplnica

Es una afeccin muy poco frecuente, generalmente es asintomtica y se hace evidente cuando se provoca su ruptura y presenta dolor, nuseas, vmitos y signos de irritacin peritoneal. Es ms frecuente en mujeres y pueden descubrirse de manera incidental en las radiografas simple don-
realizar gastrectomas o gastrostomas. En las operaciones sobre el colon izquierdo, puede lesionarse el bazo al traccionar el ligamento esplenoclico, durante la movilizacin de la flexura esplnica. Se considera que la mayora de estas lesiones pueden ser evitadas y es importante reconocer la lesin en el transcurso de la operacin y realizar el tratamiento adecuado y tratar de ser lo ms conservador posible por las implicaciones que acarrea la esplenectoma total. Rotura traumtica del bazo: la mayor frecuencia de traumatismo esplnico se provoca en varones, con una incidencia mxima en la tercera dcada de la vida. La etiologa ms frecuente son los accidentes de trfico y se evidencia un predominio de los traumatismos cerrado sobre los abiertos.
Traumatismos penetrantes
Las heridas del bazo por arma blanca y las de bala han sido descritas desde hace varios siglos. La frecuencia de tales lesiones se ha incrementado con el mayor uso de estas armas en la vida moderna. Las heridas de bala por lo general causan un estallamiento del parnquima y rara vez pueden tratarse por otros procedimientos que no sean la esplenectoma total. La lesin del bazo se acompaa usualmente de lesiones de otros rganos adyacentes, como el hgado, estmago, colon y rin. En algunos casos, los proyectiles de baja velocidad pueden atravesar simplemente el bazo en uno de sus polos. En estos casos es posible ejecutar una tcnica conservadora. Las heridas del bazo por arma blanca pueden repararse siempre y cuando no estn daados los vasos del hilio. Si el instrumento cortante ha penetrado profundo en el parnquima existe la posibilidad de que se provoque un hematoma interesplnico. Sin embargo, las superficies seccionadas del bazo pueden afrontarse adecuadamente y este rgano puede cicatrizar despus de una sutura simple de la herida.
Traumatismo cerrado
El bazo es un rgano muy friable, rico en vasos y est suspendido por ligamentos unidos a una cpsula muy adherente; un traumatismo relativamente ligero puede causar desgarros en el hilio esplnico o en los ligamentos de suspensin y ocasionar una gran hemorragia. Ninguna lesin del bazo es benigna, pues un retraso en el diagnstico y en el tratamiento puede traer graves consecuencias, son frecuentes adems las lesiones asociado de otros rganos, en casos de traumatismos graves.
Los mecanismos de produccin de los traumatismos esplnicos son los mismos que provocan lesin de cualquier otra vscera de la cavidad abdominal. Se trata de contusiones directas o indirectas (por contragolpe) en las vecindades del hipocondrio izquierdo o del costado izquierdo cuya intensidad no es necesario que sea muy violenta, basta en muchas ocasiones con un leve golpe contra el borde de una mesa, una cada sobre un escaln o el borde de una acera, entre otras. En estas la musculatura abdominal no ejerce su funcin al estar relajada, y es por esto que es infrecuente en los golpes de puo acaecidos durante una pelea en los cuales los msculos abdominales si estn contracturados. El diagnstico de una lesin de dicho rgano debe tenerse en mente siempre que exista un antecedente de traumatismo abdominal grave sobre el cuadrante superior izquierdo. El paciente se queja de dolor localizado en este cuadrante o de dolor difuso en todo el abdomen con peritonismo, si se produce una rotura aguda con hemorragia interna presenta el paciente signos de hipovolemia con hipotensin, palidez de piel y mucosa y pulso rpido o subagudo, en estos ltimos casos la afectacin con un hematoma subcapsular que con posterioridad rompe la cpsula, por lo que los pacientes pueden pasar varios das asintomticos o con dolor abdominal leve y anemia progresiva bien tolerado, hasta que se causa la rotura capsular. Los signos como el dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) y el dolor en el cuello por irritacin del nervio frnico (signo de Saegesser) se observan rara vez, y ciertamente no indican por s mismos el tratamiento conservador o la laparotoma. La exploracin fsica tambin puede ser til, si hay mltiples fracturas costales en el lado izquierdo o reas equimosis o magulladuras en el hipocondrio izquierdo. Sin embargo, hay un nmero importante de pacientes con lesiones esplnicas sin ninguna manifestacin externa de traumatismo. La ecografa abdominal es la exploracin diagnstica complementaria que con ms frecuencia se realiza, debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidez de ejecucin y alta fiabilidad para sentar indicacin quirrgica, sin embargo, ante la presencia o sospecha de lesiones asociadas sobre todo creaneoenceflicas es preferible realizar una tomografa axial computarizada. Ambas pruebas se realizan siempre en pacientes hemodinmicamente estables, ya que permiten detectar la presencia de lquido intraabdominal, valorar la integridad de la cpsula esplnica y la existencia de hematoma.
Si su realizacin no es posible por la inestable situacin hemodinmica del paciente, la puncin-lavado peritoneal puede permitir un diagnstico rpido, aunque es de difcil realizacin en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa y es arriesgado en pacientes con coagulopatas. La radiografa simple de abdomen donde se puede obtener una serie de datos indirectos de mucha importancia como una elevacin del hemidiafragma izquierdo, la abolicin de la lnea del psas izquierdo y el desplazamiento de la cmara gstrica hacia dentro y el ngulo del colon izquierdo hacia abajo y adems puede visualizarse las fracturas costales en el lado izquierdo. La mayora de las lesiones traumticas del bazo caen dentro de cuatro grandes categoras (Fig. 69.4): laceraciones esplnicas las cuales usualmente son transversas (Fig. 69.4) y pueden ser superficiales o profundas, lesiones estrelladas que pueden extenderse a travs del parnquima hasta el hilio esplnico lesionando su irritacin (Fig. 69.5) aparecen sobre la superficie convexa que a su vez pueden ser superficiales o profundas, la lesin ms severa es la del tipo fragmentaria (Fig. 69.6), la cual divide al bazo en numerosos pedazos, algunos de ellos pueden estar desvitalizado por lesin vascular y oblicuas (Fig. 69.7).
Fig. 69.6. Lesin fragmentada por contusin traumtica.
Fig. 69.7. Lesin oblicua por contusin traumtica.
Indicaciones de la esplenectoma
Antes de proceder a la esplenectoma se debe analizar con cuidado cada caso intentando determinar si el posible beneficio superar los riesgos del procedimiento. Entre estos ltimos destacan, principalmente, los consecutivos al hiperesplenismo, los inherentes a la morbilidad y la mortalidad quirrgica, as como los derivados de las complicaciones tromboemblicas tras trombocitosis reactivas son numerosas. Las circunstancias clnicas en las que la esplenectoma puede ser beneficiosa: Su indicacin es imperiosa en caso de traumatismo con rotura esplnica pues de lo contrario se asistir a un hemoperitoneo habitualmente mortal. En la actualidad se proponen alternativas a la esplenectoma como la esplenectoma parcial y la esplenorrafia. En algunos casos de esplenomegalia congestiva puede estar indicada la esplenectoma (por ejemplo, en caso de trombosis de la vena esplnica con hiperesplenismo), no obstante, en general es obligado corregir primero la hipertensin portal (por ejemplo, mediante una derivacin porto cava) y solo entonces proceder a la exresis del bazo congestivo, pues la morbilidad y la mortalidad de la esplenectoma en estos pacientes son elevadas.
Fig. 69.4. Lesin transversa por contusin traumtica.
Fig. 69.5. Lesin estrellada por contusin traumtica.
Numerosos sndromes hemolticos de ndole eritrocitoptico pueden mejorar con la esplenectoma, pero antes de la intervencin quirrgica se debe descartar la presencia de colelitiasis para, en caso positivo, realizar conjuntamente una colecistectoma. La esferocitosis hereditaria constituye la indicacin ms clara de esplenectoma, la intervencin no corrige el defecto de membrana de los hemates, pero s la anemia, y disminuye el riesgo de complicaciones tales como crisis aplsticas, colelitiasis y lceras de extremidades inferiores. El pronstico despus de la esplenectoma es bueno y las recidivas son secundarias a la existencia de bazos supernumerarios. La eliptocitosis hereditaria es asintomtica en el 90 % de los pacientes por este motivo, la esplenectoma es un procedimiento suficiente, si bien los resultados son superponibles a los obtenidos en los pacientes con microesferocitosis. En algunos pacientes con talasemia mayor, la esplenectoma es til al reducir la necesidad de transfusiones y las molestias derivadas de la esplenomegalia. Las citopenias inmunes son tributarias de esplenectoma en general tras fracasar las terapias incruentas, as se ve que pacientes con prpura trombocitopnica idioptica y fracaso del tratamiento con corticoides. La esplenectoma consigue hasta el 80 % de curaciones. Transcurridas pocas horas de la intervencin, se observa un aumento progresivo de las plaquetas que alcanzan un valor mximo en la segunda semana del posoperatorio. En ocasiones la cifra de plaquetas puede ser superior al 1 000 109/L y puede ser necesaria la profilaxis antitrombtica. La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapia de numerosas hemopatas malignas. Los resultados pueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual el frecuente desarrollo de estructuras seudoangiomatosas ocasiona un gran secuestro de clulas sanguneas, aunque actualmente los tratamientos con interfern alfa y desoxicaformicina puede obviar la esplenectoma. En la leucemia linftica crnica la esplenectoma puede ocasionar, si el tamao del bazo es muy grande, un notable alivio sintomtico del proceso. En los pacientes con mielofibrosis idioptica con predominio de la sintomatologa derivada del hiperesplenismo (hemlisis importante, esplenomegalia masiva, trombopenia grave, hipertensin portal con vrices esofgica, entre otras). La esplenectoma puede estar indicada pero se debe sopesar el riesgo hemorrgico quirrgico y la posterior metaplasia
mieloide heptica. La complicacin posoperatoria es frecuente e incluye trombosis venosa esplnica, portal y mesentrica, as como fenmenos hemorrgicos en distintos niveles. Es preciso una adecuada monitorizacin posoperatoria del nmero de plaquetas e instauracin del tratamiento profilctico conveniente. En los pacientes con enfermedad de Gaucher, la esplenectoma no altera el curso de la enfermedad, pero mejora la sintomatologa derivada de la esplenomegalia. La anemia falciforme en raras ocasiones se beneficia con la esplenectoma, ya que los pacientes presentan con frecuencia autoesplenectoma por infartos repetidos. El hiperesplenismo primarios y algunos cuadros de hiperesplenismo secundario (linfomas no Hodgkin, leucemia de clulas peludas, etc.), pueden beneficiarse de la esplenectoma, en especial si existe hemlisis importante, anemia, neutropenia, trombopenia grave y esplenomegalia acompaada de sntomas. En la anemia hemoltica adquirida por anticuerpos calientes del tipo I y G que no responde al tratamiento corticoideo-inmunosupresor, la esplenectoma proporciona un ndice de remisiones del 50 % al 80 %. El pronstico a largo plazo depende de la relacin bazo/hgado en cuanto a la selectividad del secuestro eritrocitario. En algunas alteraciones enzimticas como el dficit de piruvinato-glucosa, acompaados de anemia hemoltica y esplenomegalia, la esplenectoma proporciona mejoras significativas. A pesar del mal pronstico de la prpura trombtica trombopnica, han sido descrita remisiones cuando se asocian esplenectoma y tratamiento mdico intensivo. La laparotoma exploradora con esplenectoma para determinar la extensin infradiafragmtica de la enfermedad de Hodgkin es cada vez menos utilizada, ya que los mtodos diagnsticos no invasivos y la laparoscopia han reducido las indicaciones de la ciruga. La esplenectoma no est indicada en estadios avanzados (IIB, III y IV) en los que se va a administrar quimioterapia sistmica. En estadios precoces en los que se administra radioterapia, algunos centros realizan sistemticamente la ciruga. En caso de llevase a cabo, durante la laparotoma exploradora, se deben tomar biopsias hepticas en cua de los ganglios linfticos del hilio heptico, esplnico, tronco celaco, paraartica e iliofemorales.
Numerosos procesos exclusivamente locales (quistes parasitarios y no parasitarios, abscesos, tumores benignos, entre otros), son tributarios de la esplenectoma. Como parte de otros procedimientos quirrgicos tales como la gastrectoma total y ciertos shunts esplenorrenales y como preparacin para el trasplante renal. Por ltimo, la esplenectoma puede tener finalidad diagnstica cuando se agotan todos los dems procedimientos. No es raro que en estas circunstancias se descubre un lifoma esplnico primitivo o una esplenomegalia idioptica no tropical.
mente pequeos vasos, pero en algunos estados patolgicos como la hipertensin portal, puede ser muy vascular, en tales circunstancias, deben ser seccionados entre pinzas y ligados. El plano entre la fascia renal anterior y la superficie posterior de la parte distal del pncreas no contiene vasos importantes y pueden disecarse por diseccin roma, permitiendo ser extrado el bazo hacia fuera junto con la cola del pncreas (Fig. 69.9).
Preoperatorio
Los pacientes con coagulopatas deben ser preparados con administracin de combinacin de plasma fresco, crioprecipitados, y plaquetas para llevar la coagulacin a lo ms normal posible antes de la esplenectoma. En la prpura trombocitopnica aguda o crnica, la administracin de esteroides preoperatoria a menudo elevan el conteo de plaquetas a niveles en los cuales no es necesario realizar trasfusiones de plaquetas en el preoperatorio. Los pacientes que se le van a realizar una esplenectoma electiva deben recibir una vacuna polivalente de neumococos dos semanas antes de la operacin y un corto curso de antibiticos en el posoperatorio. La vacuna antineumococccica no es efectiva y no debe indicarse en pacientes menores de dos aos. La antibioticoterapia profilctica viene a ser muy importante en este grupo de edad y a menudo debe ser continuada indefinidamente.
Fig. 69.8. Acceso al bazo a travs de una incisin abdominal vertical y media.
Tcnica quirrgica
La esplenectoma total se puede realizar a travs de una incisin abdominal mediana, transversal, subcostal izquierda o una paramedia izquierda (Fig. 69.8), una incisin toracoabdominal izquierda es raramente necesaria an en grandes esplenomegalias. Cuando se sospecha una ruptura esplnica, la exploracin del abdomen puede realizarse a travs de una incisin media y as examinarse el resto de las vsceras abdominales. Despus que es abierto el abdomen y las vsceras son examinadas, el bazo es retrado hacia la derecha por la mano izquierda del cirujano. Esta maniobra explora los ligamentos laterales del bazo (esplenorrenal y esplenofrnico), los cuales son incididos, a veces con el cauterio (Fig. 69.8). Estos ligamentos contienen sola-
Fig. 69.9. Movilizacin del bazo por movilizacin de los ligamentos esplenorrenal y frenoesplnico.
Las arterias y venas esplnicas son expuestas por diseccin roma en el hilio esplnico. Ligados y seccionados (Figs. 69.10 y 69.11) puede ser que solamente se encuentre una arteria y una vena o mltiples vasos que requieren ligaduras, dependiendo del tipo de distribucin arterial (Fig. 69.12). Los vasos gstricos cortos y el remanente ligamento gastroesplnico que contiene los vasos gastroepiploicos son seccionados y ligados (Fig. 69.13). Finalmente el ligamento esplenoclico el cual usualmente contiene solamente vasos pequeos es ligado y seccionado y extirpado el bazo (Fig. 69.14). Un acceso alternativo a los vasos esplnicos al inicio de la intervencin quirrgica es la
Fig. 69.10. La diseccin roma entre la cola del pncreas y el rincn izquierdo permite elevar hacia delante al bazo y exponer el hilio esplnico en su parte posterior. Fig. 69.13. Seccin del ligamento esplenoclico.
Fig. 69.11. Diseccin roma para exponer los vasos esplnicos en la parte posterior del hilio esplnico.
Fig. 69.14. Acceso anterior a los vasos esplnicos por seccin del epipln gastroclico al inicio. La arteria esplnica es ligada en el borde superior de la cola del pncreas y la vena tambin es ligada a ese nivel.
Fig. 69.12. Ligadura y seccin de los vasos esplnicos. Una ligadura se coloca en el extremo de la arteria para prevenir que la ligadura se deslice.
seccin del epipln gastroclico, abriendo la trascavidad de los epiplones. La arteria esplnica es ligada en el borde superior de la cola del pncreas y la vena tambin es ligada a ese nivel. Los ligamentos peritoneales lateral que sostienen al bazo son incididos y el resto se realiza igual que lo descrito anteriormente. Este acceso es preferible realizarlo en bazos muy grandes porque permite un control inicial de la vascularizacin antes de extraerlo hacia la derecha. Es en esta parte de la operacin en que la hemorragia
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Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas
puede ser severa si el bazo o la vena esplnica son lesionados en su movilizacin. En enfermedades hematolgicas este acceso es el ms indicado, pues disminuye la hemorragia en la subsecuente movilizacin y exresis del bazo y permiten que la esplenectoma se realice con una modesta o mnima prdida sangunea. Despus de extirpado el bazo es imprescindible realizar una hemostasia absoluta antes de cerrar el abdomen. Los pequeos vasos de los bordes seccionados del peritoneo y alrededor de los vasos del hilio esplnico y la cola del pncreas son fcilmente controlados con electrocauterio, pero si existen vasos colaterales deben ser ligados. Con frecuencia no se utilizan los drenajes y se ha demostrado que su uso no han disminuido la incidencia de absceso subfrnico, pero puede aumentarlo si se deja drenaje en la celda esplnica despus de la esplenectoma. Solo en la circunstancia de una posible lesin de la cola del pncreas o de un rezumamiento sanguneo persistente debido a defectos de la coagulacin debe utilizarse un drenaje con succin en dicha celda esplnica. Despus que se ha completado la hemostasia, se lava el abdomen y se cierra sin drenajes, aunque algunos plantean dejarlo. La menor mortalidad de la esplenectoma se da en la ruptura traumtica, esferocitosis hereditaria y la prpura trombocitopnica idioptica debido a que, en estas afecciones, el bazo es con frecuencia pequeo y no est escondido por adherencias y se lleva a cabo la intervencin con facilidad y rapidez.
Complicaciones posoperatorias
Las atribuibles directamente a la esplenectoma incluyen la atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo, derrame pleural izquierdo, absceso subfrnico y trombosis venosas. La atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo y el derrame pleural son en ocasiones consecuencias de operacin en el cuadrante superior y no deben traer mayores problemas. Algunos autores consideran que la atelectasia del lbulo inferior es la complicacin ms frecuente de la esplenectoma y que responde a medidas conservadoras. No obstante, la atelectasia y el derrame pleural pueden ser tambin manifestacin de un absceso subfrnico y esta posibilidad debe ser considerada especialmente si hay evidencias de sepsis. El absceso subdiafragmtico es el resultado de una o ms causas, que incluyen lesin gstrica o pancretica,
inadecuada hemostasia (uso de drenaje en el lecho esplnico), trastornos inmunolgicos y operaciones por metaplasia mieloide del bazo. La lesin pancretica ocurre durante la esplenectoma si las estructuras hiliares son seccionadas entre pinzas sin la apropiada visualizacin de los vasos esplnicos y el pncreas. Una diseccin cuidadosa, ligadura y la seccin de los vasos esplnicos contiguos a la cola del pncreas, ayuda a quitar esta complicacin, una lesin pancretica reconocible o ignorada puede llevar a un absceso subfrnico, pancreatitis, sepsis sistmica y fstula pancretica. La lesin gstrica ocurre cuando una pinza o ligadura a los vasos de la curvatura mayor gstrica incluye una porcin de la pared gstrica. Si la lesin incluye toda la pared puede resultar un absceso subfrnico, fstula gstrica o peritonitis. Esta complicacin puede ser evitada si se realiza una descompresin gstrica operatoria mediante una sonda nasogstrica y tener cuidado en la colocacin de pinzas y el uso de ligaduras. Si es reconocida la lesin gstrica es fcilmente corregida con la invaginacin de la zona daada con una sutura no absorbible de la pared seromuscular. La hemorragia posoperatoria puede ser debido a una hemostasia inadecuada intraoperatoria o por trastornos de la coagulacin, por lo que la esplenectoma ha estado indicada. La hemorragia posoperatoria puede ser evitada por una tcnica quirrgica cuidadosa y apropiada administracin preoperatoria de los factores deficientes de la coagulacin. La esplenectoma es usualmente seguida de un aumento del conteo de plaquetas, a menudo exceden a un milln. A pesar de esta trombocitosis, las complicaciones trombticas son raras y los anticoagulantes usualmente no son necesarios. Algunos autores reportan hasta el 13 % de incidencia de trombosis en la circulacin venosa esplcnica en pacientes a los que se le ha realizado una esplenectoma por enfermedades mieloproliferativas, tales como la leucemia crnica mielgena, metaplasia agnognica mieloide, trombocitosis esencial, y policitemia vera. Ellos recomiendan que al paciente debe administrarse aspirina (30 mg dos veces al da) y heparina subcutnea (500 unidades dos veces al da) por siete a diez das en el posoperatorio. Una indicacin alternativa es administrar una infusin continua de dextrn de bajo peso molecular para suprimir la agregacin plaquetaria y la actividad fibringena. Hay evidencias que los pacientes asplnicos estan expuestos a variadas infecciones en un grado superior que la poblacin en general. Esto lleva a la sepsis siderante posesplenectoma, una bacteriemia fulminante,
neumona o meningitis que ocurre desde semanas hasta varios aos despus de la esplenectoma. En los nios esta afeccin ocurre dentro de los dos primeros aos de la posesplenectoma. Hunan y Colebach reportaron en 1962 del 5,6 % al 8,7 % de incidencia de infeccin seria o fatal en nios asplnicos comparado con el 0,7 % en nios control. A pesar de que el pneumococcus produce el 55 % de los episodios spticos, Eschericia coli, Hemophilus influenzae y Neissenia meningitis son los responsables ms comunes, muchos otros reportes en la literatura mdica soportan este hallazgo. El sndrome se caracteriza por presentar el paciente naseas y vmitos, cefaleas y confusin, shock, coagulacin diseminada intravascular y anormalidades electrolticas y cido-base. La muerte puede ocurrir en el 30 % al 60 %. El defecto en los pacientes asplnicos parece ser una prdida de filtracin y la funcin de anticuerpos del bazo. La proteccin parcial de esta sepsis fulminante puede ser con la administracin de vacunas polivalentes pneumocccicas y antibioticoterapia profilctica, usualmente penicilina. La extirpacin electiva del bazo debe ser evitada a menos que se demuestre que de no hacerse puede ser perjudicial al paciente. Cuando pueda ser posible la lesin traumtica del bazo debe ser tratada conservadoramente o por esplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidencias que la preservacin de alrededor del 60 % del bazo previene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacientes asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben ser alertados de esta posibilidad, as que los cuidados mdicos deben ser tempranos frente a cualquier enfermedad febril. La esplenectoma laparoscpica ha ganado en aceptacin como alternativa a la esplenectoma convencional. El avance en todos los campos de la ciruga laparoscpica ha favorecido el desarrollo de la ciruga esplnica con las tcnicas mnimamente invasivas. Se acepta como una tcnica eficiente y segura. Las indicaciones ms frecuentes son las enfermedades hematolgicas sobre todo las anemias hemolticas y las trombocitopenias. Las ventajas que presenta con respecto a la ciruga esplnica convencional son: mnima incisin; prdida sangunea menor, y en el posoperatorio presenta menos estada; menor analgesia por el dolor; menor morbilidad; menor costo hospitalario y reincorporacin laboral precoz. Las desventajas son: tiempo operatorio mayor e identificacin menor de bazos accesorios.
Las causas de conversin a la ciruga convencional son: bazos mayores de 20 cm de dimetro; adherencias densas a estructuras adyacentes; errores tcnicos e inestabilidad. Bazos accesorios En el 15 % al 30 % de los pacientes esplenectomizados existen bazos accesorios que se deben posiblemente a la unin incompleta de los primeros esbozos mltiples del bazo que han dejado de unirse o a formacin de primordios esplnicos en lugares anormalmente lejanos, otra posible explicacin es que parte del tejido del bazo haya quedado separado de la masa inicial durante el desarrollo. Los bazos accesorios se encuentran con ms frecuencia en el hilio esplnico. En los distintos ligamentos suspensorios (en particular el gastroesplnico y el esplenoclico), en el epipln mayor y en la regin retroperitoneal alrededor de la cola del pncreas (Fig. 69.15). Los bazos accesorios deben diferenciarse de las esplenosis que son el resultado de automplantacin
Fig. 69.15. Localizacin mas frecuente de los bazos accesorios: A. Hilio esplnico B. A lo largo de los vasos esplnicos. C. En el ligamentio esplenoclico. D. En el eplipln menor. E. Mesenterio del intestino delgado. F. Regin presacr. G. Anexos uterinos. H. Regin peritesticular.
en la serosa peritoneal de tejido esplnico despus de ruptura esplnica traumtica o de la esplenectoma. Los bazos accesorios usualmente no tienen importancia clnica, pero en ocasiones pueden causar sntomas abdominales por torsin, obstruccin del tracto urinario, obstruccin intestinal o ruptura. No obstante, su pequeo tamao, son en particular importante en la recidiva de enfermedades hematolgicas en las cuales la esplenectoma fue practicada como parte de su tratamiento; frente a esa eventualidad es absolutamente indispensable la deteccin de ellos y su extirpacin. En cambio, en las esplenectomas por ruptura esplnica traumtica deben evitarse su extirpacin, ya que un paciente asplnico va a presentar trastornos inmunolgicos que pueden llevarlo a una sepsis siderante posoperatoria. Ciruga conservadora del bazo Tradicionalmente el bazo ha sido considerado como un rgano muy frgil, de difcil reparacin, por lo que sus lesiones traumticas o iatrgenas, en el curso de intervenciones en el piso superior del abdomen, con frecuencia han sido resueltas con la extirpacin del bazo lesionado, se considera esta operacin, la esplenectoma, como la eleccin en estas situaciones. Sin embargo, en los ltimos aos el conocimiento de las funciones inmunolgicas del bazo y de la estructura segmentaria del rgano, han permitido entre otras razones, fundamentar cientficamente el empleo de procedimientos quirrgicos conservadores en el tratamiento de las lesiones esplnicas, si bien, desde el punto de vista histrico existen en la literatura algunos intentos en este sentido. Ha sido sobre todo el riesgo de sepsis fulminante tras la esplenectoma en nios, en pacientes inmunodeprimidos y con menos frecuencia en adultos, el que ha impulsado la utilizacin de diferentes procedimientos para ejecutar la esplenectoma o al menos la esplenectoma completa, puesto que la conservacin de una porcin del rgano puede ser suficiente para prevenir tan terrible complicacin. Esta tendencia a la ciruga conservadora del bazo se ha puesto en prctica no solo en sus traumatismos accidentales o incidentales, sino tambin en algunas de sus enfermedades tales como lesiones, quistes parasitarios o no parasitarios, en algunas formas de hiperesplenismo, en la enfermedad de Gaucher, en la talasemia mayor, en la equistosomiasis, en la enfermedad de Hodgkin para su clasificacin, entre otras. Si bien la experiencia en estas circunstancias no es todava lo suficientemente amplia como para establecer con precisin sus indicaciones.
La ciruga conservadora estar indicada siempre que el riesgo de salvacin del rgano no sea superior al de la esplenectoma total, y sin olvidar que aunque exista la sepsis posesplenectoma, su incidencia, es afortunadamente muy baja. En el peor de los casos, cuando las circunstancias locales de la vscera o la situacin general del paciente implican la necesidad de esplenectoma total, el autotransplante esplnico en la vaina de los rectos o en una bolsa de epipln mayor suele ser un procedimiento adecuado para preservar las funciones inmunolgicas del bazo. Las posibilidades de ciruga conservadora del bazo son muy variadas: esplenorrafia, esplenectoma parcial, embolizacin o ligaduras de la arteria esplnica o sus ramas, entre otras. Incluso en circunstancias muy concretas, determinadas lesiones traumticas del bazo, principalmente en nios pueden ser sometidas a tratamiento conservador mdico. La esplenorrafia consiste en la sutura o acoplamiento de los bordes de la solucin de continuidad de los desgarros esplnicos, lo que puede conseguirse mediante la aplicacin de puntos sueltos o una sutura continua con el uso de material reabsorbible o no reabsorbible, e incluso grapas metlicas (Fig. 69.16). La esplenorrafia ha sido
Fig. 69.16. Sutura continua de catgut crmico, con aguja atraumtica, para reparar una laceracin transversa.
utilizada con xito por numerosos autores. La sutura puede completarse con la aplicacin de agentes hemostticos tpicos, tales como microcristales de colgeno, celulosa oxidada, espuma de gelatina, entre otros, o la aplicacin sobre la lesin de un colgajo de epipln, que consigue una mayor y ms uniforme compresin sobre la superficie cruenta y adems disminuye el efecto cortante del hilo de sutura utilizado. Tambin puede emplearse pegamento biolgico del tipo de adhesivo hstico de fibrina o de las resinas acrlicas para comCaptulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 857
plementar o sustituir la sutura aplicada al desgarro esplnico. Como modalidades especiales de esplenorrafia puede considerarse la omentoplastia, con envoltura completa del bazo por epipln o la utilizacin de una malla de cido poligliclico. La esplenorrafia parcial es una tcnica alternativa a la esplenorrafia. Puede utilizarse la esplenectoma polar, superior o inferior, la hemiesplenectoma, la mesoesplenectoma o la esplenectoma subtotal. Estos procedimientos son posibles gracias a la distribucin segmentaria de los vasos esplnicos (Fig. 69.17) y se muestran eficaces en el control de la hemorragia por lesin traumtica del bazo. Aunque no se sabe con certeza la cantidad mnima necesaria del bazo que es preciso respetar para conservar las funciones inmunol-gicas inalteradas, parece ser que la conservacin de una cuarta parte de la masa esplnica es suficiente para este fin.
(Fig. 69.18), que debe seguirse del autotrasplante de la pulpa esplnica en la vaina de los rectos o en una bolsa epiploica. Estudios isotpicos y de ndole inmunitaria (respuesta de anticuerpos e inmunizacin primaria y secundaria, prueba de inhibicin de la migracin de los leucocitos, intradermorreacin a diferentes antgenos, entre otros) demuestran la buena funcin del injerto y la conservacin de la capacidad inmunolgica tras el autotrasplante, y por ltimo en pacientes seleccionados en particular nios cuando el paciente mantiene estable los signos vitales, no precisan de transfusiones de sangre o solamente una o dos unidades para conseguir, tras el traumatismo inicial, una estabilizacin de los parmetros hemodinmicos y hematoimtricos y que puedan ser bien controlados en una UCI. No obstante, en estos casos debe mantenerse una expectativa armada con un equipo quirrgico experto.
Fig. 69.17. Arterias esplnicas segmentarias. Divisin en tres segmentos diferentes.
La ligadura de la arteria esplnica o su embolizacin puede encontrar aplicacin en casos concretos. La embolizacin de la arteria esplnica mediante tcnicas de navegacin vascular puede utilizarse en el tratamiento de las lesiones traumticas o procesos benignos del bazo. La embolizacin puede ser la nica solucin ante un traumatismo esplnico en un paciente en situacin crtica no tributario de ciruga directa. La ligadura de la arteria esplnica en su tronco o en sus ramas tambin ha sido utilizada para el control de la hemorragia en los traumatismos esplnicos, bien sea como tratamiento nico o como medida previa, temporal o definitiva a la prctica de una esplenorrafia o de una esplenectoma parcial, respectivamente. Cuando el estado local del bazo o la situacin hemodinmica general del paciente no permite realizar ciruga conservadora del bazo est indicada la esplenectoma total
Fig. 69.18. Ligadura de la arteria esplnica a travs de un ojal en el epipln gastroesplnico, como nico tratamiento o como paso previo para una ciruga conservadora del bazo o para una esplenectoma total.
Cmo debe enfrentar el mdico de la familia las enfermedades quirrgicas del bazo? El mdico de la familia es un baluarte insustituible de la sociedad con su dedicatoria al noble empeo de prevencin y promocin de salud, su conocimiento de la poblacin infantil, adulta y anciana en su rea de trabajo, se convierte, de hecho, en el eslabn fundamental para hacer profilaxis de estas enfermedades que todava tienen una alta mortalidad y morbilidad: Debe tener una informacin actualizada sobre el diagnstico y proceder inmediato de la hemorragia interna por trauma abdominal, as como de las hemopatas y enfermedades propias del bazo. Debe tener un registro de los enfermos con hemopatas de su rea, establecer contacto con el mdico
de cabecera de estos pacientes, familiarizarse con las crisis hemolticas, secuestro esplnico y otras complicaciones que presentan, as como del tratamiento inicial y de sostn que conllevan. Brindar su amistad y confianza a estos enfermos que sufren de afecciones crnicas de larga duracin, y que a veces, fallecen en la niez o en plena juventud, y muchos necesitan de su apoyo moral. Mantener una vigilancia estrecha, examinar y explorar consecuentemente todo paciente con trauma abdominal sin soslayar la aparente poca intensidad del trauma. Ante la sospecha de cualquier complicacin que pueda poner en peligro la vida del paciente, debe conducirlo al cuerpo hospitalario correspondiente, iniciando previamente el tratamiento adecuado. Qu cuidados se debe tener con el paciente esplenectomizado cuando regrese a su hogar? Existen dos peligros en estos pacientes que requieren una vigilancia especial: el peligro comn para todos, en especial los nios, es la fiebre siderante posesplenectoma. Los esplenectomizados pueden sufrir una septicemia fulminante que los conduzca a la muerte en un plazo de 24 h a 48 h por dficit inmunitario, y aunque esta complicacin est demostrado que se presenta en raras ocasiones, cada vez se reportan ms casos en la literatura mundial. El segundo peligro corresponde a los que han sufrido trauma esplnico cerrado y han sido tratados en forma no quirrgica, debe cuidarse que estos enfermos no hagan deportes ni ejercicios violentos durante tres meses, hasta el completo restablecimiento del bazo traumatizado o se corre el riesgo de una peligrosa hemorragia interna.
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CAPTULO 69

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL BAZO

Trastornos hematolgicos susceptibles de tratamiento quirrgico

Anemias hemolticas adquiridas

Otros trastornos hemolticos hereditarios

Leucemia mieloide crnica

Quistes del bazo

Tumores metastsicos del bazo

Otras enfermedades esplnicas menos frecuentes

Aneurisma de la arteria esplnica

Fig. 69.6. Lesin fragmentada por contusin traumtica.

Fig. 69.7. Lesin oblicua por contusin traumtica.

Fig. 69.4. Lesin transversa por contusin traumtica.

Fig. 69.5. Lesin estrellada por contusin traumtica.

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Fig. 69.17. Arterias esplnicas segmentarias. Divisin en tres segmentos diferentes.

Captulo 69. Enfermedades quirrgicas del bazo 859

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