Publicao destinada aos Profissionais de Sade ano 5 n 14 maio 2011 So Paulo ISSN 2176-8463

Anemia (deficincia de ferro) em crianas em idade pr-escolar

Deficincia de Vitamina A em crianas em idade pr-escolar

Deficincia de Iodo em crianas em idade escolar

Deficincia de Zinco na Populao

Fome oculta
O impacto no Brasil e no Mundo
Nutrio em psiquiatria uma abordagem global do paciente A cozinha potica de Cora Coralina e Adlia Prado As maiores descobertas em nutrio dos ltimos 40 anos

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editorial

Nutrio, inovao e cultura

A queda da desnutrio e o aumento da obesidade em diferentes grupos etrios no Brasil ocorre ao mesmo tempo em que um contingente significativo da populao sofre de carncias de micronutrientes. Nesta edio da Nestl.Bio, o Prof. Dr. Jos Fernando de Nbrega, Presidente da Academia Brasileira de Pediatria; e a nutricionista Andra Ramalho, Professora-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, nos falam, respectivamente, sobre a importncia do fenmeno de transio nutricional e da fome oculta no pas. A arte tambm est presente. Como fonte de prazer e ferramenta de transformao. De um lado, as cozinhas goia-

Ivan F. Zurita
Presidente da Nestl Brasil

na e mineira protagonizam o encontro potico de Cora Coralina e Adlia Prado. De outro, na cidade de Santos (SP), a professora Eliane Leandro Nogueira faz uso da msica para promover educao alimentar no Ensino Fundamental. Em termos de inovao, podemos apreciar como as pesquisas de ponta na rea de probiticos e prebiticos permitiram o desenvolvimento do mais novo produto da Nestl destinado ao combate da diarreia aguda. Esta edio nos permite ainda um mergulho nos motivos que levaram a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) a eleger a Dieta do Mediterrneo como Patrimnio Cultural da Humanidade. No se trata de valorizar ingredientes isoladamente, mas um conjunto de prticas ancestrais que tornam a vida de diferentes comunidades mediterrneas mais saudvel, longeva e feliz. De modo que a relao do homem com a natureza, a prtica de atividade fsica, a transmisso de conhecimento e o sentido gregrio de cada refeio produzam seus benefcios em perfeita sintonia com aquilo que se come. A Nestl, maior companhia de nutrio, sade e bem-estar do mundo, se identifica plenamente com isso. A todos, uma boa leitura.

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Direo Editorial: Ivan Zurita, Izael Sinem Jr. e Clia Suzuki Consultor Editorial: Claudio Galperin Colaboradores: Juliana Lofrese, Maria Helena Sato, Carla Silveira, Roberta Portes, Priscila Cassima Editor: Claudio Galperin Jornalista-responsvel: MTb 12.834 Assistente Editorial: Maria Fernanda Elias Llanos Assistente de Redao: Betina Galperin Edio de Arte, Produo Grfica e Pr-Media: DLippi Design+Print (11) 3031.2900 www.dlippi.com.br Edio de Arte: Rosalina Sasaki Arte-final: Ricardo Lugo Fotografia: Fernanda Preto e Shutterstock Ilustrao: Felix Reinners Capa: Shutterstock Reviso: Eliete Soares Impresso: Nova Pgina Grfica e Editora Tiragem: 40.000 exemplares
A revista Nestl.Bio um produto informativo da Nestl Brasil destinado a promover pesquisas e prticas no campo da cincia da nutrio realizadas no pas e no exterior, sob os cuidados de um criterioso processo editorial. Alinhada ao histrico papel da Nestl no apoio difuso da informao cientfica, a revista abre espao para a diversidade de opinies, que consideramos ser essencial para o intercmbio de ideias e conceitos inovadores. As declaraes expressas na revista no refletem necessariamente o posicionamento institucional da companhia com relao aos temas tratados.

intercmbio
Parabns pela revista Nestl.Bio. O artigo Epigentica e Nutrio (edio de nmero 13) primoroso e incentiva a pesquisa. Antonio Fortes de Pdua Filho, Mdico, Professor-Adjunto da Universidade Federal do Piau (UFPI), Teresina-PI. Gostaria de parabenizar a Nestl.Bio pela excelncia dos artigos, pela qualidade grca e pelas informaes relevantes e atuais dentro da rea de sade e alimentao. Henrique Cesar Lopes, mdico endocrinologista, Araras- SP. Sou nutricionista e professora de Nutrio da Unicamp, campus de Limeira. Aproveito para parabeniz-los pela Nestl.Bio. Os temas so atuais e interessantes. Adriane Elisabete Costa Antunes, Limeira-SP. A Nestl.Bio de excelente qualidade. Sou docente do curso de nutrio da Universidade de Franca (Unifran) e sempre discuto o material da revista com meus alunos. Felicia Bighetti Sarrassini, Ribeiro Preto-SP. Sou Engenheira de Alimentos e doutora em Cincia de Alimentos. Atualmente sou professora de um curso de Nutrio e utiizo muitos textos da revista Nestl.Bio em minhas aulas. Giovanna Pisanelli Rodrigues de Oliveira, So Paulo-SP.
Aguardamos seus comentrios e sugestes para o e-mail nestlebio@nestle.com.br ou para a caixa postal 11.177, Cep 05422-970, So Paulo (SP), com seu nome completo, registro profissional, local de trabalho e cidade de origem.

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ndice

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conhecer
Conhea algumas das maiores descobertas em nutrio dos ltimos 40 anos.

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palavra
A nutricionista Andra Ramalho, Professora-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, aborda o tema Fome Oculta no Brasil e no mundo.

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dossi bio
As nutricionistas Adriana Trejger Kachani e Marcela Salim Kotait, do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, publicam a primeira parte do artigo Nutrio em Psiquiatria.

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foco
Avanos na segurana, eficcia e estabilidade de probiticos tornam o iogurte, com seus mais de 5.000 anos de histria, uma bebida ainda melhor.

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calendrio
Confira os prximos encontros, congressos e simpsios voltados para temas ligados nutrio.

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qualidade

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sabor e sade
A Dieta do Mediterrneo torna-se Patrimnio Cultural da Humanidade pela Unesco. Sabor e estilo de vida a favor da sade e do bem-estar.

FiberMais Flora a inovadora combinao de probitico com fibras solveis como aliado ao combate da diarreia.

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resultado
A msica do grupo Palavra Cantada no centro de um premiado projeto de educao alimentar.

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nutrio e cultura
O encontro potico de Adlia Prado e Cora Coralina, entre aromas e paladares das cozinhas de Minas e Gois.

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ponto de vista
O Prof. Dr. Fernando Jos de Nbrega, presidente da Academia Brasileira de Pediatria, discute o fenmeno de transio nutricional no Brasil.

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leitura crtica
Dieta e asma: implicaes nutricionais da preveno ao tratamento e Ganho de peso na gestao como fator de risco isolado para excesso de peso e obesidade do recm-nascido na vida adulta. Confira estes temas na leitura crtica desta edio.

palavra

entrevista_ Maria Fernanda Elias Llanos

oculta
O relatrio da Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), divulgado em dezembro de 2010, salientou que a desnutrio j atinge mais de um bilho de pessoas. A palavra da Professora Dra. Andra Ramalho

Fome

palavra

A carncia de micronutrientes afeta cerca de um tero da populao mundial

Nas palavras do Dr. Jacques Diouf, diretor-geral da FAO, a fome permanece a maior tragdia e o maior escndalo do mundo, sendo que o nmero de pessoas subnutridas encontra-se inaceitavelmente alto [1]. De modo geral, a desnutrio infantil resulta em retardo do crescimento, subdesenvolvimento fsico e mental e aumento da mortalidade. Entre os adultos, suas maiores consequncias so letargia, diminuio da capacidade fsica e reprodutiva, declnio da funo cognitiva e debilidade imunolgica. Nesse sentido, a fome e a desnutrio so fatores que impedem o desenvolvimento econmico e social de comunidades e grandes naes [2]. A carncia de micronutrientes, conhecida como fome oculta, afeta cerca de um tero da populao mundial e est relacionada principalmente deficincia de ferro, zinco, iodo e vitamina A [1]. A fome oculta recebe essa nomenclatura por se instalar de forma silenciosa, sem sinais clnicos aparentes. Entretanto, mesmo que o quadro no seja avanado, ela j capaz de causar danos relevantes sade, aos sistemas de sade e sociedade [3]. Os custos envolvidos no tratamento e no gerenciamento das consequncias da desnutrio sejam eles medidos em termos humanos, fiscais ou econmicos so extremamente elevados. Por outro lado, os especialistas defendem que os valores necessrios para a preveno da desnutrio so baixos. As aes governamentais e os investimentos em nutrio so justificveis, no apenas por questes morais, mas tambm pela reduo de despesas com sade, aumento da produtividade e consequente crescimento econmico e social [1,2]. A convite da Nestl.Bio, a nutricionista Andra Ramalho, professora-titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro, coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes e autora do livro Fome Oculta: Diagnstico, Tratamento e Preveno, compartilha seu conhecimento sobre o tema.
Anemia (deficincia de ferro) em crianas em idade pr-escolar

Categoria de significncia para sade pblica (prevalncia de anemia) n Normal (<5.0%) n Leve (5.0 - 19.9%) n Moderada (20.0 39.9%) n Severa (24.0%) No h dados disponveis

Deficincia de Zinco na Populao

World Health Organization 2009

Baixa n Moderada n Alta

World Health Organization 2008

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Como definida a fome oculta (FO)? A FO uma carncia no explcita de um ou mais micronutrientes, em que h alteraes fisiolgicas mnimas, no perceptveis no exame clnico de rotina, sendo este fato uma consequncia da falta ou consumo marginal, sobretudo, de micronutrientes. o estgio anterior ao surgimento dos sinais clnicos de carncia detectveis e no est necessariamente associado a patologias claramente definidas, como as observadas na desnutrio proteico-calrica. A FO j causa prejuzos sade, levando a um maior risco de morbimortalidade, mesmo que no evolua para os estgios terminais da deficincia. Quais so as principais causas de FO no Brasil e no mundo? A FO causada, tanto em nvel mundial como nacional, por razes econmicas, geogrficas e/ou educacionais, nas quais o indivduo tem acesso a uma dieta bsica pouco diversificada e, normalmente, deficiente em vrios micronutrientes. Pode estar associada pouca disponibilidade de alimentos na natureza, aumento das demandas nutricionais, restries alimentares, situaes patolgicas instaladas, desinformao sobre hbitos alimentares saudveis e excluso (ou baixo consumo) de alimentos fonte de nutrientes em razo de preferncias, crenas ou costumes regionais. Ainda que a FO possa ocorrer por deficincia de um micronutrienteespecfico,frequentementeocorredeforma combinada a outras deficincias de vitaminas e minerais, em razo da estreita associao entre fontes alimentares, vias metablicas e funes fisiolgicas. Quais nutrientes merecem destaque? Tradicionalmente, vitamina A, iodo e ferro esto associados s maiores deficincias, consideradas de elevado impacto social e priorizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em todo o mundo. Entretanto, desde o final da ltima dcada, deficincias de outros micronutrientes passaram a ter destaque em nvel de sade pblica mundial. Dentre eles destacam-se a vitamina D, o zinco e o cido flico.

Considerando o Brasil, quais so as deficincias mais significativas? No pas, as deficincias mais significativas so as de ferro e de vitamina A. A prevalncia de anemia est em torno de 30% a 60% em crianas, principal grupo afetado, juntamente com as gestantes e lactantes. Estima-se que 25% delas estejam enquadradas como portadoras de anemia grave, causada pela deficincia de ferro e/ou cido flico. Com relao vitamina A, estudos mostram que 30% a 50% de crianas com menos de 5 anos sofrem de algum grau de deficincia dessa vitamina. O Brasil est entre os 60 pases onde a defi cincia de vitamina A , atualmente, um importante problema de sade pblica. Todas as regies do pas fazem parte do mapa nacional de hipovitaminose A. E com relao ao iodo? Dentre as carncias de micronutrientes de elevado impacto social, a deficincia de iodo a em que o Brasil se encontra em melhor situao, visto que o pas j obrigou adio de iodo ao sal, por meio de lei, desde 1953. Aproximadamente 90% das famlias em todo o pas utilizam sal iodado. Quais so os impactos dessas carncias para a sade? As carncias nutricionais exercem um efeito direto no crescimento e desenvolvimento do ser humano, bem como efeitos secundrios que invariavelmente se refletem na capacidade de trabalho e, consequentemente, na independncia econmica e tecnolgica das naes. A deficincia de micronutrientes pode levar a um maior risco de morbimortalidade por comprometimento de vrios processos metablicos, merecendo destaque as alteraes observadas no sistema

palavra

imune, nas defesas antioxidantes e no desenvolvimento fsico e mental dos indivduos. Qualquer carncia de macro ou micronutrientes tem mltiplos efeitos deletrios, uma vez que o organismo necessita deles para manter sua homeostase e integridade. Quais so os grupos de risco para FO? Os grupos mais vulnerveis deficincia de micronutrientes so as gestantes, as nutrizes e os lactentes, pelo aumento das demandas nutricionais nesses momentos biolgicos. O no atendimento de tais demandas acarreta consequncias para as gestantes e para o desenvolvimento fetal como, por exemplo, o comprometimento da poca de lactao num perodo em que as reservas do recm-nascido so baixas. H consenso universal de que as crianas menores de seis anos tambm pertenam ao grupo de maior risco para FO, pois as suas necessidades nutricionais so proporcionalmente maiores em razo de seu rpido crescimento e da maior prevalncia de doenas infecciosas nesse grupo etrio. E quanto aos demais segmentos populacionais? Os conhecimentos disponveis da participao dos micronutrientes em vrias funes primordiais e o impacto que eles exercem sobre o metabolismo intermedirio tm despertado interesse da comunidade cientfica pela investigao de outros grupos de indivduos, com o objetivo de subsidiar estratgias de interveno. As evidncias acumuladas sugerem importante papel da deficincia de micronutrientes como fator predisponente e agravante na fisiopatologia de diversas doenas crnicas no transmissveis, como as cardiovasculares, a hipertenso, o diabetes mellitus, a obesidade, alguns tipos de cncer, a osteoporose, dentre outras. Tais achados podem contribuir para a valorizao dessa condio nutricional em outros segmentos populacionais, alm de apontar a necessidade de maior nfase no protocolo de ateno nutricional.

Deficincia de Vitamina A em crianas em idade pr-escolar

Categoria de significncia para sade pblica (prevalncia de retinol srico <0.70mol/L) n Nenhuma (<2%) n Leve (2% - <10%) n Moderada (10% - <20%) n Severa (20%) No h dados disponveis n PIB US$ 15000 (pases onde, presumidamente, a deficincia de vitamina A no apresenta significncia para sade pblica)

Existem estatsticas sobre a incidncia de FO? A FO afeta uma entre quatro pessoas no mundo. No entanto, a magnitude da deficincia de micronutrientes em pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, maior do que a princpio possa-se imaginar, em grande parte em razo das formas menos visveis da deficincia de micronutrientes. Que medidas devem ser tomadas para combater a FO? A situao da deficincia de micronutrientes no Brasil tem levado necessidade de se avaliar diferentes alternativas para combater o problema, dentre elas a suplementao e a fortificao de alguns alimentos bsicos. A suplementao e a fortificao de alimentos no combate deficincia de micronutrientes como um compromisso poltico uma histria de sucesso em diferentes pases desenvolvidos e em desenvolvimento, o que demonstra a importncia das parcerias entre o setor privado e o pblico no estabelecimento de metas para a sade pblica. Tais medidas, somadas promoo de mudana de hbitos alimentares por meio da educao nutricional, devem ser encorajadas, por tratar-se de aes que se complementam.

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Deficincia de Iodo em crianas em idade escolar

n Deficincia severa de iodo (<20g/L) n Deficincia moderada de iodo (20 - 49g/L) n Deficincia leve de iodo (50 99g/L) Nveis timos (100 - 199g/L) Risco para hipertiroidismo induzido por iodo (200-299g/L) Risco para consequencias adversas sade (>300 g/L) No h dados disponveis

E por que a fortificao to eficaz? A fortificao apresenta vrias vantagens, dentre elas a alta cobertura populacional, a no modificao dos hbitos alimentares e o baixo risco de toxicidade. Em geral, pode-se dizer que a fortificao dos alimentos uma forma segura de suplementar a dieta da populao, uma vez que a margem de inocuidade muito alta. Segundo o Banco Mundial, nenhuma outra tecnologia oferece to ampla oportunidade para melhorar o estado nutricional dos indivduos a um custo to baixo e em to pouco espao de tempo. Atualmente, os alimentos fortificados no Brasil so o sal iodado, a gua fluoretada e as farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico. A fortificao de outros alimentos que no os bsicos tambm contribui para o aumento de micronutrientes? Sim. Ainda que outros alimentos no apresentem um consumo em larga escala e em grande quantidade, podero contribuir para uma maior ingesto de micronutrientes em diferentes segmentos populacionais e em momentos biolgicos de maior demanda nutricional.

Existem outros nutrientes que deveriam ser considerados? Sim, sobretudo a fortificao com vitamina A. Alguns alimentos de largo consumo podem ser considerados como bons veculos para a fortificao, porm, dentre algumas possibilidades, chamo a ateno para o arroz. At a segunda metade da dcada de 1980, a deficincia de vitamina A causava preocupao apenas em relao a seus sinais clnicos, que vo desde a cegueira noturna at a cegueira nutricional irreversvel. Na segunda metade dessa dcada, surgiram evidncias, que se tornaram cada vez mais consistentes, de que a carncia subclnica da vitamina A, sem sinais como xeroftalmia, mancha de Bitot e ceratomalacia, tambm pode contribuir para a morbidade e mortalidade em crianas, recm-nascidos e mulheres em idade frtil, purperas e nutrizes. Atualmente, sabe-se que, em razo de sua atuao no sistema imunolgico, a deficincia de vitamina A pode tornar fatais doenas como diarreias e o sarampo. De fato, a deficincia dessa vitamina pode provocar quadros de imunodeficincia de origem exclusivamente nutricional. Alm disso, existem evidncias de que os programas de interveno nutricional, ainda que no integrados a outros programas de interveno em sade e nutrio, podem evitar, a cada ano, a morte de um nmero expressivo de indivduos. Seus projetos de pesquisa sempre tiveram a vitamina A como foco? Por qu? Aps analisar dados do perodo de 1990 a 1995, em que as autoridades de sade no Brasil consideraram que a informao era insuficiente para definir a situao da carncia de vitamina A no pas, me senti motivada a traba-

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lhar com esse micronutriente. Meu intuito foi o de contribuir para a avaliao dessa deficincia em seu contexto epidemiolgico, alm de abordar a necessidade do emprego efetivo de todos os recursos humanos, cientficos e tecnolgicos disponveis para o seu combate uma estratgia vital para a sobrevivncia das crianas e para o desenvolvimento dos pases afetados. O Brasil tem evoludo no combate FO? O combate a deficincias nutricionais no s tem apresentado resultados tmidos diante da grandeza do problema, como no tem conseguido impedir que o consumo de nutrientes indispensveis ao desenvolvimento orgnico dos indivduos atinja regies consideradas fora do eixo tradicional da misria no Brasil. Tal fato explica-se uma vez que o principal fator determinante da carncia de micronutrientes na populao a baixa ingesto de alimentos fonte desses nutrientes. O fato est mais relacionado a questes culturais e a padro de consumo alimentar do que a fatores econmicos. Tal constatao aponta o aumento do consumo de alimentos fonte de vitaminas e minerais como a principal estratgia, no longo prazo, no combate FO. A fortificao e a suplementao so as medidas de curto prazo. Os suplementos representam uma excelente alternativa em casos nos quais a disponibilidade local de alimentos fonte de nutrientes, aspectos culturais ou ausncia de alimentos enriquecidos venham a comprometer a ingesto adequada desses nutrientes. Essas medidas so economicamente viveis? Calcula-se que o custo de no intervir adequadamente seja muito maior do que o custo de programas de interveno. Mesmo assim, no raro que os setores

envolvidos na busca de uma soluo a universidade, os governos, a indstria, a mdia e a populao falem linguagens diferentes. Precisamos, ento, de interfaces entre esses setores para permitir que o conhecimento cientfico se traduza em aes e programas de interveno nutricional de alcance social. O que a senhora almeja com o resultado do seu trabalho? A erradicao ou, pelo menos, a reduo da FO no Brasil. S assim ser possvel reverter uma situao que j est afetando as geraes futuras e comprometendo o desenvolvimento que se almeja para o pas. Um desenvolvimento que depende basicamente da vitalidade de seu povo e, em ltima instncia, garante o passaporte para a nossa autonomia econmica, cientfica e tecnolgica.
Conhea as pesquisas mais recentes sobre o impacto global da decincia de micronutrientes, no workshop do Nestl Nutrition Institute. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

REFERnCIaS

[1] Food and Agriculture Organization of the United Nations. Food-based approaches for improving diets and raising levels of nutrition. Concept Note. Roma, Dec 2010. [2] Kennedy G, Nantel G, Shetty P. The scourge of hidden hunger: global dimensions of micronutrient deficiencies. Food, Nutrition and Agriculture 32: 8-16. [3] Ramalho A. Fome Oculta: Diagnstico, Tratamento e Preveno. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. [4] Ramalho RA, Flores H. Saunders C. Hypovitaminosis A in Brazil: a public health problem. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 12, n. 2, p. 117-122, 2002. [5] Ramalho RA ; Saunders C, Natalizi D, Cardoso L, Accioly E. Nveis Sricos de Retinol em Escolares de 7 a 17 Anos no Municpio do Rio de Janeiro. Revista de Nutrio da PUCCAMP, So Paulo, v. 17, n. 4, p. 461-468, 2004. [6] Gomes MM, Saunders C, Ramalho A, Accioly E. Serum vitamin A in mothers and newborns in the city of Rio de Janeiro. International Journal of Food Sciences and Nutrition, v. 1, p. 01-08, 2007. [7] Ramalho RA, Paes C, Souza GG et al. Vitamin A Liver Store: A Case-Control Study. International Journal of Food Sciences and Nutrition, v. 12, p. 01-09, 2007. [8] Chaves GV, Souza GG, Matos AC et al. Serum Retinol and -carotene Levels and Risk Factors for Cardiovascular Disease in Morbid Obesity. Int J Vitam Nutr Res 2010 May; 80(3):159-67. [9] Pereira SE, Saboya C, Saunders C. Association between night blindness, vitamin A liver store and serum retinol in class III obesity group. Obesity Surgery, 2010.

sabor e sade

por_ Claudio Galperin

Dieta doMediterrneo
Herana Cultural da Humanidade pela Unesco

No Antigo Egito, quando o Nilo transbordava para alm de suas margens ao final de cada vero, trazia com ele a boa fortuna de minerais que tornavam o solo fecundo para a agricultura e para a vida que emanava dela. Muitos estudiosos defendem que a abundncia de alimentos, dependente dessas cheias, tenha sido crucial para o extraordinrio desenvolvimento da civilizao egpcia em praticamente todas as reas do conhecimento. Ao mesmo tempo, analisam que em anos de seca, com os baixos nveis do rio e o solo mal preparado para o plantio, sobrevinha a fome e a morte. Em uma regio onde a gua constitui um bem to precioso quanto escasso, a importncia estratgica do Nilo chegou intacta aos sculos XX e XXI. Assim, com o intuito de controlar seus nveis e sua vazo, o governo egpcio decidiu construir, em meados da dcada de 1950, a represa Aswan Alta sobre outra, j obsoleta, erguida pelos ingleses entre 1889 e 1902.

sabor e sade

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Embora tecnicamente bem fundamentada, a deciso gerou vigorosa reao internacional, uma vez que faria submergir os templos Abu Simbel (sc. 13 a.C.), tesouros da histria daquele pas. Diante disso, uma operao arqueolgica sem precedentes foi concebida pela Conferncia Geral da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco). Em 1959, antes de abertas as comportas da represa, os imensos templos gmeos, escavados em rocha, foram desmontados para depois, em terreno seguro, serem remontados pea por pea. Essa ao, da qual participaram direta ou indiretamente 50 naes, foi precursora da Conveno para Proteo da Herana Cultural e Natural do Mundo, criada em 1972 pela Unesco. Dinmica, ela abriga atualmente 911 stios, que incluem desde a cidade histrica de Ouro Preto, em Minas Gerais, no Brasil, at os monastrios de Haghpat e Sanahin, na Armnia, passando por Veneza, na Itlia, e seus lagos. Foram necessrias mais trs dcadas, contudo, para que a definio de herana cultural da humanidade fosse compreendida para alm da expresso fsica de fenmenos naturais, monumentos e objetos preservados ao longo do tempo. E passasse a incluir expresses vivas, imateriais, transmitidas de gerao a gerao. Tradies que marcam a identidade de comunidades e, coletivamente, registram a diversidade cultural do mundo. Foi assim que, em novembro de 2010, o samba de roda do Recncavo Baiano, a expresso oral e grfica dos wajpis do norte da Amaznia, no Brasil; o canto vdico da ndia; a dana de cura dos tumbuka do Malaui; e a impresso com tipos mveis de madeira da China ganharam a companhia de uma prtica milenar: a Dieta do Mediterrneo (DMT).

Estilo de vida
Ao submeter Unesco a candidatura da DMT como patrimnio cultural intangvel da humanidade, Espanha, Grcia, Itlia e Marrocos elegeram como representantes quatro pequenas comunidades de seus territrios [1]. Todas elas praticam, claro, a DMT. Mas em um sentido que extrapola, em muito, a simples adoo de ingredientes que povoam livros de receitas espalhados pelas cozinhas do mundo. Originria do grego, a palavra dieta, data , significa estilo de vida. Esta a chave para se compreender como uma mesma manta parece atravessar as fronteiras imaginrias de Soria, Koroni, Cilento e Chafchaouen para acolher azeitonas abatidas de centenrias oliveiras. Ou para se admirar a coreografia semelhante das redes lanadas por pescadores dos quatro cantos do mar. A relao do homem com a natureza exerce grande impacto sobre todas as etapas da DMT: da obteno do alimento sua conservao e preparo. E cabe s mulheres mais velhas transmitir s mais jovens os ensinamentos que se traduzem em texturas, sabores e aromas num dilogo transgeracional que se recria a cada refeio.

12 sabor e sade

Assim, a DMT, enriquecida por diversas culturas, manteve a mesma estrutura alimentar e as mesmas propores ao longo de sculos: leo de oliva, cereais e derivados, frutas frescas, vegetais, nozes e, em menor quantidade, peixe e derivados lcteos. Alm da presena essencial de condimentos e temperos e do consumo moderado de vinho e ch durante as refeies. J nas longas mesas que renem a famlia e os amigos ou at mesmo grande parte de vilarejos e cidades, por ocasio de festividades , encontra-se outro ritual marcante que integra a DMT: a tradio oral das conversas que compartilham o presente e adivinham o futuro. Na voz do filsofo grego Plutarco: Ns no sentamos mesa para comer, mas para comer juntos.

Primeiros estudos
Apesar do nome, a DMT no tpica da cozinha mediterrnea como um todo. No Nordeste da Itlia, por exemplo, banha de porco e manteiga so amplamente utilizadas para cozinhar, enquanto o leo de oliva normalmente reservado para o tempero de saladas. J no Norte da frica, os muulmanos tradicionalmente no consomem vinho, por motivos religiosos. Naquela regio, tambm, assim como em certos pases do Mediterrneo Oriental e da sia Menor, tradicional o uso de manteiga fundida e de gordura proveniente do rabo de ovelha [1]. A prtica alimentar reconhecida contemporaneamente como DMT foi identificada pela primeira vez nos anos 1950, como parte de um estudo que investigava a sade e os hbitos de vida em sete pases: Finlndia, Grcia, Itlia, Iugoslvia, Japo, Holanda e Estados Unidos [2]. Um de seus aspectos mais intrigantes foi o achado de que habitantes de Creta e outras regies da Grcia, assim como os do Sudeste da Itlia, exibiam maior longevidade e menor incidncia de doenas cardiovasculares, a despeito de uma dieta rica em gordura e de limitada ateno mdica [2].

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Reviso sistemtica
Em 2008, pesquisadores da Universidade de Florena, na Itlia, utilizaram um desenho de meta-anlise para avaliar os principais estudos de coorte que analisavam a associao entre DMT, mortalidade e incidncia de doenas crnicas realizados de 1966 at ento um total de 1.574.299 indivduos, acompanhados por perodos de tempo de 3 a 18 anos [7]. Para avaliar a aderncia dieta, os autores utilizaram uma escala especfica, na qual, para cada tipo de alimento, foi atribudo um valor que gerava um escore. A anlise final revelou que dois pontos a mais na escala de aderncia, em relao mdia da populao, estavam associados reduo da mortalidade global e por doenas cardiovasculares (9%), reduo da incidncia e mortalidade por cncer (6%) e menor incidncia de doena de Parkinson e Alzheimer (13%). Reflexo do interesse que a dieta tem despertado nos meios cientficos, entre 2008 e 2010, sete novos estudos prospectivos foram publicados: um para mortalidade em geral, trs para incidncia e mortalidade por doenas cardiovasculares, um para incidncia e mortalidade por cncer e dois para doenas neurolgicas. Significativamente, estes ltimos incluram dois resultados esperados que no haviam sido previamente estudados: comprometimento cognitivo leve e acidente vascular cerebral.

No resta dvida de que a tradicional DMT, escassa em carnes e acares e repleta de alimentos de origem vegetal e gorduras insaturadas (sobretudo do leo de oliva) tenha contribudo para a proteo cardiovascular verificada. O mesmo, porm, poderia se dizer da prtica de atividade fsica, do baixo ndice de tabagismo e do peso via de regra saudvel exibidos por aquelas populaes. A herana gentica, por sua vez, poderia ser um fator preponderante tambm. Deste modo, a simples transposio da dieta para outras populaes frustraria a expectativa de se obter reais benefcios sade [3]. Ocorre, contudo, que a DMT, nas palavras do Dr. Walter Willet, da Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard e uma das maiores autoridades sobre o tema, mostrou-se benfica tanto para um funcionrio de escritrio de Iwoa (EUA) quanto para um agricultor grego[4]. Tal afirmao recebe amplo suporte do U.S. National Institutes of Health AARP Diet and Health Study, um estudo longitudinal de longo prazo do qual participaram 400 mil homens e mulheres. Nele, os indivduos que aderiram a um padro alimentar que se aproximava da DMT exibiram um risco 20% menor de morrer por doena cardiovascular, cncer ou qualquer outra causa no pero do de 5 anos [5]. Significativamente, a DMT mostrou-se to efetiva em tratar doenas cardacas como em preveni-las. No The Heart Institute of Spokane Diet Intervention and Evaluation Trial (THIS-DIET), sobreviventes de infarto agudo do miocrdio que adotaram esse padro diettico mostraram menor risco de um segundo evento, quando comparados a indivduos na mesma condio que seguiam uma dieta tpicamente norte-americana [6].

14 sabor e sade

Levando em conta esses novos estudos, os pesquisadores da Universidade de Florena promoveram uma atualizao do trabalho original, publicando seus resultados na edio de novembro de 2010 do American Journal of Clinical Nutrition [8]. Para a nova meta-anlise, foram selecionados 18 estudos de coorte, que, em conjunto, somaram uma populao de 2.190.697 indivduos, acompanhada por um perodo de 4 a 20 anos. Os resultados referendaram os achados prvios, apontando a aderncia DMT como associada reduo da mortalidade por qualquer causa (8%), reduo da mortalidade e/ou incidncia de doenas cardacas ou cerebrovasculares (10%), reduo de mortalidade e/ou incidncia de cncer (6%) e reduo da incidncia de doenas neurodegenerativas (13%). Uma das concluses mais relevantes deste estudo est na observao de que mesmo uma modesta adoo da dieta (2 pontos na escala de aderncia) est significativamente associada menor mortalidade e incidncia das principais doenas crnicas no transmissveis [8].

importante notar, ainda, a existncia de estudos relevantes de coorte que associam a DMT perda de peso no combate obesidade [9], ao melhor controle do diabetes tipo 2 [10, 11] e a um menor risco de depresso [12]. Significativa, tambm, a associao positiva entre a DMT e a preveno primria e secundria da sndrome metablica e seus componentes individuais observada em meta-anlise de 50 estudos epidemiolgicos com mais de meio milho de pessoas e publicada semanas atrs no Journal of the American College of Cardiology [12]. Sem diminuir a importncia dos resultados de meta-anlise, preciso, contudo, levar em conta certas limitaes dessa ferramenta. Seu uso para avaliar o efeito protetor de um padro alimentar em relao ocorrncia de mltiplas doenas pode levar a resultados superestimados [8].

Mecanismos de ao
O papel protetor atribudo DMT em relao a enfermidades crnicas como a doena arterial coronariana deve-se, em grande medida, a seus elevados teores de gordura monoinsaturada oriunda, principalmente, do leo de oliva. Isto se d por meio de uma melhora do perfil lipdico, da reduo da oxidao lipdica e do DNA, da diminuio da resistncia insulina e da modulao de estados crnicos de inflamao sistmica de baixa intensidade. Recentemente, sugeriu-se, ainda, que a dieta poderia reduzir o dano e a disfuno endotelial, fundamentais para a progresso da doena aterosclertica [13].

sabor e sade

15

Qual a Dieta do Mediterrneo, afinal?

A resposta costuma frustrar pacientes que esperam uma cartilha rgida de orientaes: No existe algo como a Dieta do Mediterrneo. H quem a siga, sem sequer se dar conta disso. Suas caractersticas gerais so [16]:
n

4 ou mais pores de hortalias por dia n Uma poro igual a 1/2 copo de hortalias cruas ou cozidas n 1 copo de folhas verdes ou 1/2 copo de suco de vegetais 4 ou mais pores de frutas por dia n Uma poro igual a 1/2 copo de fruta fresca, congelada ou em lata, 1/4 de copo de fruta seca ou 1/2 copo de suco de fruta 6 ou mais pores de cereais principalmente integrais por dia n Uma poro igual a 1 copo de cereal matinal, 1/2 copo de cereal cozido, arroz ou macarro, ou uma fatia de po 2 ou mais pores de peixe por semana n Uma poro igual a 113 g 1 poro de iogurte ou queijo por dia 1 poro de feijes ou oleaginosas por dia n Para feijes cozidos, uma poro igual a 1/2 copo n Para oleaginosas, uma mo cheia (ao redor de 40 g) At 1 dose (para mulheres) ou 2 doses (para homens) por dia de bebida n Uma dose igual a aproximadamente 150 ml de vinho, 350 ml de cerveja ou 45 ml de licor

de grande interesse, portanto, analisar o potencial efeito da DMT sobre a expresso de genes pr-aterognicos e pr-inflamatrios. Nesse sentido, em estudo clnico controlado e randomizado de 2010 observou-se que a DMT diminuiu a expresso de genes associados a inflamao como interferon gama, receptor de interleucina 7, receptor adrenrgico beta 2 e Rho GTPase-activating protein 15. Curiosamente, a DMT com azeite de oliva com reduzida quantidade de polifenis no alterou a expresso desses genes em relao ao grupo-controle [14]. Recentemente, tambm, em estudo clnico com pacientes de elevado risco para doena arterial coronariana, verificou-se que a DMT, suplementada com leo de oliva, reduziu a expresso de outros genes envolvidos em processos inflamatrios como os da ciclo-oxigenase-1 e da protena quimiottica para moncitos e de genes associados formao de gordura como aquele da protena relacionada a receptor de LDL quando comparada ao grupo controle. A DMT suplementada com nozes, por sua vez, aumentou especificamente a expresso do gene do inibidor da via do fator tecidual, associado trombose [15]. Em seu conjunto, ambos os estudos destacam a importncia dos polifenis do azeite de oliva e sugerem que a DMT pode modular ativamente a expresso de genes associados doena arterial coronariana , invocando um mecanismo de ao mediado pela nutrigenmica.

16 sabor e sade

Pirmide alimentar
A Pirmide Alimentar da DMT, introduzida em 1993, foi atualizada em 2008, a fim de melhor refletir os estudos mais recentes. De modo geral, todos os alimentos de origem vegetal frutas, hortalias, cereais, leguminosas, sementes, azeitonas, oleaginosas, azeite de oliva foram agrupados, constituindo a parte mais larga da pirmide. Ervas e especiarias fazem parte da pirmide porque, alm de adicionarem sabor e aroma, reduzem a necessidade de gordura e sal na cozinha. Peixes e crustceos so recomendados, pelo menos, duas vezes por semana. A pirmide enfatiza, ainda, a prtica de atividade fsica e o hbito de fazer refeies com outras pessoas como a base de um estilo de vida saudvel, e o uso de leo de oliva para cozinhar, assar e como tempero de saladas e vegetais lembrando que o azeite extravirgem de oliva aquele que apresenta os maiores teores de gorduras monoinsaturadas e fitonutrientes. Formas menos processadas de alimentos de origem vegetal (p.ex. gros integrais, frutas frescas e vegetais levemente cozidos) devem ser priorizados por preservarem melhor fibras e nutrientes. Finalmente, a pirmide recomenda moderao no consumo de queijos e iogurtes (favorecendo as verses com baixos teores de gordura) e o consumo mais frequente de frango, restringindo a ingesto de carne vermelha magra para apenas algumas vezes por ms [17]. Em um momento em que cada vez mais buscamos compreender a interao funcional entre os componentes
Vinho com moderao

Carnes e Doces Menor frequncia Frango e Ovos Pores moderadas a cada dois dias ou semanalmente Queijo e Iogurte Pores moderadas diariamente ou semanalmente Peixe e Frutos do Mar Frequentemente, pelo menos duas vezes por semana Beba gua Frutas, verduras, cereais (de preferncia integrais), azeite de oliva, feijes, oleaginosas, legumes, sementes, ervas e temperos Estes devem ser os principais alimentos presentes em todas as refeies

Seja fisicamente ativo. Aprecie suas refeies junto a outras pessoas

George Middleton 2009 Oldways Preservation and Exchange Trust www.oldwayspt.org

dos alimentos e o genoma, a DMT desponta como cone da preveno e do tratamento de doenas crnicas por meio da alimentao. Notavelmente, ela pode ser adotada por diferentes grupos populacionais, com substancial relao de custo-benefcio, em programas de sade pblica. Como disse certa vez Adele Davis, uma das pioneiras da cincia da nutrio: Somos muito mais do que aquilo que comemos, mas aquilo que comemos ajuda a nos transformar em algo muito mais do que somos.
Aprecie o belo vdeo da candidatura da Dieta do Mediterrneo enviado Unesco. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

REFERnCIaS

[1] Nomination form in: http://www.unesco.org/culture/ich/en/RL/00394. [2] Keys, Ancel. Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary Heart Disease. Harvard University Press. 1980. [3] Willett WC. The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutr. 2006;9(1A):105-10. [4] Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to Healthy Eating. By Walter C. Willett. Free Press. 2005. [5] Mitrou PN, Kipnis V, Thibaut AC, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIH-AARP Diet and Health Study. Arch Intern Med 2007;167(22):2461-8. [6] Tuttle KR, Shuler LA, Packard DP, et al. Comparison of low-fat versus Mediterranean-style dietary intervention after rst myocardial infarction (from The Heart Institute of Spokane Diet Intervention and Evaluation Trial). Am J Cardiol. 2008;101(11):152330. [7] Sofi F, Cesari F, Abbate R, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1344. [8] Francesco Sofi, Rosanna Abbate, Gian Franco Gensini and Alessandro Casini. Accruing evidence on benets of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189 96. [9] Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008; 359 (3): 229241. [10]Salas-Salvad J, Bull M, Babio N, et al. Diabetes Care. 2011;34(1):14-9. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. [11] Hodge AM, English DR, Itsiopoulos C, et al. Mediterranean diet reduce the mortality risk associated with diabetes: Evidence from the Melbourne Collaborative Cohort Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010 Dec 29. [Epub ahead of print]. [12] Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K et al. The effect of mediterranean diet on metabolic syndrome and its components a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1299-313. [13] Marin C, Ramirez R, Delgado-Lista J et al. Mediterranean diet reduces endothelial damage and improves the regenerative capacity of endothelium. Am J Clin Nutr. 2011;93(2):267-74. [14] Konstantinidou V, Covas MI, Muoz-Aguayo D, et. al. In vivo nutrigenomic effects of virgin olive oil polyphenols within the frame of the Mediterranean diet: a randomized controlled trial. FASEB J. 2010;24(7):2546-57. [15] Llorente-Corts V, Estruch R, Mena MP et. al. Effect of Mediterranean diet on the expression of pro-atherogenic genes in a population at high cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2010;208(2):442-50. [16] The Harvard Medical School Family Health Guide. In: http://www.health.harvard.edu/fhg/updates/Mediterranean-diet-sails-well-in-the-USA.shtml. [17] Nelson, J. and Zeratsky, K. The new Mediterranean Diet Pyramid. Mayo Clinic, Nutrition and healthy eating, 2009. In: http://www.mayoclinic.com/health/mediterranean-diet-pyramid/my00663.

ponto de vista

Transio nutricional no Brasil

Transio Nutricional (TN) o fenmeno que ocorre quando em uma cidade, estado ou pas observa-se a queda da desnutrio e o aumento da obesidade em diferentes grupos etrios. o que ocorre em nosso pas. Para que haja a presena da TN, h necessidade da existncia de algumas situaes, como transies inter-relacionadas com tecnologia, economia, demografia e sade, que, juntas, ajudam a definir o desenvolvimento industrial do sculo vinte em pases com acelerado processo de urbanizao e industrializao como o nosso. Inicialmente, em sociedades que se modernizam, os grupos mais abastados so os primeiros atingidos pela oferta de alimentos com alto valor energtico e por bens de consumo que propiciam o sedentarismo, como automveis, televises, videogames e outros, comeando a ocorrer, portanto, nesse grupo, aumento da prevalncia da obesidade. Por outro lado, esse contingente da populao passa a ser influenciado pela necessidade de ter hbitos alimentares e estilos de vida mais saudveis e comea, ento, a controlar o seu peso corporal. Paralelamente, os alimentos industrializados e os bens de consumo que levam ao sedentarismo tornam-se mais baratos e, consequentemente, mais acessveis aos extratos mais pobres da populao. At que a informao adequada atinja tambm esse grupo e promova mudanas comportamentais, leva algum tempo, e essas camadas apresentam maiores taxas de excesso de peso e de doenas associadas a ele. O Brasil encontra-se em estgio intermedirio dessa transio, isto , excesso de peso em ascenso coexiste com a desnutrio em declnio. A literatura brasileira rica em trabalhos que demonstram que o excesso de peso passou a ser um importante fator negativo para a populao brasileira em todos os grupos etrios, e, contrariamente, a desnutrio vem caindo de maneira acentuada. O panorama nutricional no Brasil (2008) caracterizado pelo abandono de prticas saudveis: mdia de aleitamento materno exclusivo 2,17 meses; crianas ingressam muito cedo nos hbitos alimentares do adulto: 22% entre 4-6 meses recebem alimentao da famlia, havendo alta prevalncia de distrbios nutricionais. Assim se consegue entender a inverso da pirmide alimentar no Brasil. Em todo o mundo, observa-se ntida prevalncia do excesso de peso, com predominncia nas Amricas e Europa, em todos os grupos etrios. Tal situao condiciona mudana no ensino da pediatria e no atendimento criana brasileira, uma vez que se constata o aparecimento de altos nveis de doenas inexistentes no passado na faixa peditrica, como obesidade, dislipidemias, hipertenso arterial, diabetes tipo II, entre outras. Alm disso, h necessidade de mudana na formao do pediatra e, nesse item, a Sociedade Brasileira de Pediatria prope que a residncia seja realizada em trs anos, visando atender nova realidade, atualizao do conhecimento anterior e ao preparo para receber o grande volume de conhecimentos gerados pelo mundo cientfico. Diante dessa nova realidade, devemos dar prioridade para a formao adequada do pediatra e para a preveno e o tratamento das doenas existentes, entre as quais se destaca a obesidade, que responsvel pelas doenas crnicas no transmissveis como dislipidemias, hipertenso arterial, diabetes tipo II e problemas oncolgicos resultantes de alimentao inadequada. Lembrar sempre de que a preveno do excesso de peso mais fcil, mais barata e mais eficiente do que o tratamento da obesidade e de suas comorbidades j plenamente desenvolvidas.

FERNANDO JOS DE NBREGA

Presidente da Academia Brasileira de Pediatria Diretor-executivo da International Society of Pediatric Nutrition Professor-titular de Pediatria da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de So Paulo Coordenador de Nutrio Humana do Ncleo de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein So Paulo

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Por_ Claudio Galperin

descobertas recentes

As maiores
em nutrio
Os 100 melhores filmes de todos os tempos, os 10 livros que voc levaria para uma ilha deserta, os melhores aplicativos para iPhone, os mais bem-vestidos (e malvestidos) na cerimnia do Oscar, as melhores reportagens da semana, os 3 gols mais bonitos da rodada, os melhores poemas do sculo, os lugares mais romnticos do mundo, as comidas mais exticas do planeta. Listas e rankings, sobre tudo e sobre todos, crescem aqui e ali feito capim. E, se por um lado geram certo entretenimento, mais frequentemente do que no provocam boas doses de indignao. Como fulano tem a ousadia de colocar Graciliano frente de Machado?! Madonna atrs de Lady Gaga?! Jamais! Seja no universo da cultura pop, das artes ou das fofocas da provncia, h um verdadeiro fetiche quando se trata desses concursos de popularidade. Sua mais absoluta inutilidade, fcil argumentar, reside no fato de que so francamente ancorados no gosto pessoal e, para dizer o mnimo, numa considervel dose de subjetividade. Em se tratando de uma lista com as maiores descobertas em nutrio, digamos dos ltimos 40 anos, a questo acompanha o raciocnio geral. Mas ganha, tambm, contornos especficos.

A primeira metade do sculo XX testemunhou descobertas marcantes em nutrio. E, at 1948, todas as vitaminas essenciais j haviam sido descobertas e sintetizadas.

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Preveno de malformaes do tubo neural pelo cido flico

A suspeita de que a deficincia de cido flico contribui para a maior parte dos casos de malformaes do tubo neural (MTN) data de, pelo menos, 40 anos atrs. Achados conclusivos, porm, ocorreriam em meados da dcada de 1980 e incio dos anos 1990 [4]. Nesse perodo, mltiplos estudos controlados, randomizados, demonstraram uma reduo entre 50%-70% de MTN, com a administrao preventiva de cido flico antes da gestao [5]. Diante dessa constatao, polticas de fortificao de alimentos como a farinha de trigo ganharam o mundo, reduzindo de maneira substantiva a causa mais comum de mal-formaes congnitas [5].

Prdigo sculo XX
A primeira metade do sculo XX testemunhou descobertas marcantes em nutrio. O ltimo aminocido encontrado em protenas de alimentos, a treonina, foi isolado em 1935. E, at 1948, todas as vitaminas essenciais j haviam sido descobertas e sintetizadas [1,2]. Nesse sculo, ainda, foram descobertas as funes dos minerais essenciais da dieta, bem como dos mineirais-trao [2]. Fruto disso, inmeros Prmios Nobel foram outorgados. O que nos leva questo fundamental deste artigo: mais recentemente, no perodo entre 1971 e 2011, quais descobertas merecem uma posio de destaque?

Efeito dos cidos graxos trans na sade humana

Os cidos graxos (AG) trans alcanaram papel de destaque na dieta humana dos ltimos cem anos, particularmente na segunda metade do sculo XX, com o substancial aumento no consumo de alimentos industrializados. Embora presentes em alimentos de origem animal, como a carne e o leite, seu teor consideravelmente pequeno. O processo de hidrogenao que gera os AG trans, cuja patente data de 1902, consiste em converter leos vegetais lquidos em gorduras slidas ou semisslidas, utilizadas na fabricao de produtos como margarinas, gordura para fritura, massas, sorvetes, entre outros. A suspeita de que os AG trans industriais estariam associados a uma maior incidncia de doena arterial coronariana (DAC) data de meados dos anos 1950. A questo, porm, no foi aprofundada at o incio da dcada de 1990, quando mltiplos estudos confirmaram este efeito [6]. Desde ento, esta descoberta tem moldado polticas pblicas de sade em todo o mundo e profunda reestruturao da indstria de alimentos. A substituio de leos parcialmente hidrogenados por leos no processados deve responder por uma substancial queda no risco de infarto do miocrdio.

Terapia de Reidratao Oral

Embora o emprego da terapia de reidratao oral (TRO) remonte dcada de 1950, seu uso era ento restrito a profissionais especializados. O marco que consagrou sua utilidade e autorizou seu emprego rotineiro por familiares e agentes de sade ocorreria tempos mais tarde, h exatos 40 anos [3]. Com a utilizao de TRO por pessoas leigas no tratamento de pacientes com clera durante a Guerra de Independncia de Bangladesh, verificou-se uma queda dramtica e sem precedentes de mortalidade. ao redor dessa poca, tambm, a descrio mais acurada dos mecanismos de transporte de gua, glicose e eletrlitos atravs da mucosa intestinal, o desenvolvimento de uma formulao padro e sua recomendao pela Organizao Mundial da Sade (OMS) [3]. Indispensvel ao tratamento da doena diarreica, credita-se TRO ter salvo milhes de vidas em todo o mundo nas ltimas dcadas.

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gua duplamente marcada para medida do gasto energtico

Este mtodo realizado a partir da ingesto de gua que contm istopos estveis de hidrognio e oxignio. O declnio de suas concentraes ento medido em algum fluido do corpo, como a urina [9]. A diferena entre a taxa de perda de ambos os istopos utilizada para estimar a produo de dixido de carbono e o gasto energtico. E, como o indivduo pode manter suas atividades normais durante o teste, a avaliao espelha com maior preciso o que ocorre na realidade [9,10]. Utilizada em animais desde os anos 1950, o emprego da gua duplamente marcada (ADM) em seres humanos s foi validado em 1986 provocando uma mudana radical no estudo da obesidade. At ento, debatia-se o aparente paradoxo de que quanto mais obesa a pessoa, menos alimentos parecia ingerir. Por conta disso, chegou-se a postular que indivduos obesos teriam um gasto energtico inferior ao de pessoas eutrficas. Com o advento da ADM, foi possvel constatar que um alto consumo, e no um menor gasto, era a causa do desequilbrio energtico. Em outras palavras, verificou-se que mtodos tradicionais como recordatrio alimentar apresentavam um bias que era proprorcionalmente maior ao aumento de gordura corporal [10]. Desde ento, o teste tem sido aplicado com outras finalidades como, por exemplo, medida da demanda energtica decorrente de doenas crnicas e de atividade fsica, estudo das consequncias da desnutrio e validao de outros mtodos que avaliam o gasto energtico total.

Tecido gorduroso como um rgo endcrino

At muito recentemente, acreditava-se que o tecido adiposo no passava de um stio para armazenamento de energia. A mudana de paradigma em favor de um rgo com funes imunoneuroendcrinas, com efeito regulador sobre o balano energtico, teria incio em 1994 com a descoberta da leptina. Produzida predominantemente por adipcitos, a leptina estimula o gasto energtico e a saciedade, e contribui para restaurar estados de glicemia normal. Na maioria dos casos de obesidade, seus nveis circulantes encontram-se aumentados, embora uma resistncia a ela parea limitar tais efeitos [7,8]. Em contraste com a leptina, a adiponectina, produzida exclusivamente por adipcitos, apresenta-se frequentemente diminuda na obesidade. Atua promovendo um aumento da sensibilidade insulina, da oxidao de AG e do gasto energtico, alm de reduzir a produo heptica de glicose [7,8]. Menos estudado, o aumento da expresso de resistina e da protena-4 ligadora de retinol est intimamente relacionado com a adiposidade e parece implicado no desenvolvimento de resistncia insulina [7,8]. Mais recentemente, descobriu-se que macrfagos representam uma parte importante da funo secretora do tecido adiposo, atuando como principal fonte de citocinas pr-inflamatrias como TNF-a e IL-6. O aumento de seus nveis circulantes na obesidade capaz de induzir a um estado de inflamao crnica de baixa intensidade que tem sido associado resistncia insulina e ao diabetes [7,8]. Em seu conjunto, a descoberta desses mediadores hormonais muda de maneira categrica nossa viso do tecido gorduroso, colocando em evidncia seu papel crtico para a homeostase energtica. Alm disso, fornece importantes subsdios para linhas de pesquisa que investigam o vnculo entre obesidade e doenas como o diabetes tipo 2, a aterosclerose e a sndrome metablica [1].

Preveno do diabetes pela mudana do estilo de vida

O conhecimento de que fatores ambientais esto associados a um maior risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (DM 2) antecede o escopo de tempo adotado neste artigo. Curiosamente, a constatao de que mudanas de estilo de vida so altamente eficazes na preveno da doena s ocorreria com grandes estudos longitudinais realizados a partir dos anos 1990 [11].

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A constatao de que mudanas de estilo de vida so altamente eficazes na preveno do diabetes tipo 2 s ocorreria com grandes estudos longitudinais realizados a partir dos anos 1990
Quando avaliados em conjunto, esses estudos demonstram, de forma inequvoca, o impacto positivo (i) da restrio no consumo de carboidratos refinados e gorduras, e o aumento da ingesto de fibras; (ii) da prtica de exerccio fsico por 30-40 minutos ao dia, pelo menos 5 vezes por semana; (iii) da restrio do consumo excessivo de lcool; e (iv) da perda de peso por indivduos obesos. Digno de nota que os estudos sublinham a relevncia dessas mudanas de estilo de vida para indivduos com maior risco de DM2, como aqueles com tolerncia diminuda glicose e intolerncia glicose de jejum [11]. O DM2, assim como a obesidade, atingiu propores epidmicas em grande parte do mundo. Alm de efetiva, a adoo de pequenas mudanas no estilo de vida provaram ser altamente seguras, com notvel custo-benefcio. O desafio atual reside em transformar esta descoberta em programas de preveno de amplo alcance.

tempo em que aumenta o conhecimento, a concientizao e a educao sobre temas como a prpria obesidade, nutrio e exerccio fsico. De fato, a promoo individual de mudana diettica ou da prtica de atividade fsica, assim como a instituio de programas focados em mudana individual de comportamento, parecem promover resultados apenas limitados (12). A histria nos ensina que o controle de epidemias costuma lograr xito apenas depois que mudanas ambientais tenham sido implementadas. No que diz respeito preveno e ao controle da obesidade, essas medidas parecem incluir a criao de um ambiente escolar mais saudvel e o planejamento racional das cidades (1).

Efeito dos cidos graxos mega-3 na doena arterial coronariana

O efeito de AG marinhos sobre a reduo da mortalidade por DAC tem sido motivo de renovado interesse desde o incio dos anos 1970 quando se observou uma baixa incidncia da doena em esquims das regies rticas do Canad, do Alasca e da Groenlndia, apesar do elevado teor de gordura de sua dieta [13]. No rastro dessa observao, seguiram-se mltiplas investigaes clnicas e epidemiolgicas apontando para o papel protetor dos cidos graxos poli-insaturados (PUFA) mega-3. Entre os mecanismos mais ativamente estudados, destaca-se uma ao anti-inflamatria mediada por seus derivados (como resolvinas e protectinas), com possvel estabilizao da placa aterosclertica. Hoje, a associao entre AG mega-3 e a diminuio dos nveis de triglicrides continua sendo validada pelo rigor dos estudos mais recentes. No entanto, seu papel na reduo da mortalidade, morte sbita, arritmias, infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca ainda no pde ser estabelecido [13].
cidos graxos mega-3 ALA

O papel do meio ambiente sobre a obesidade

At recentemente, a busca por alteraes metablicas e genticas em pessoas obesas ocupava o centro de gravidade das pesquisas sobre o ganho excessivo de peso. Alm disso, esses indivduos eram rotulados pela pouca fora de vontade para comer menos e se exercitar mais (1). Embora influncias biolgicas e comportamentais possam determinar certas variaes da gordura corporal entre pessoas que vivem em um dado ambiente, essas influncias no explicam o fenmeno na populao em geral. Do ponto de vista de sade pblica, o reconhecimento de que a obesidade traduz uma reao normal do organismo a um ambiente anormal, obesognico, representa um avano importante e uma mudana no paradigma tradicional de que esta uma enfermidade individual que necessita de tratamento (11). A pandemia de obesidade que assola hoje grande parte do mundo ocorre ao mesmo

EPA

DHA

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Modulao de lipdeos plasmticos pela dieta

Em meados dos anos 1970, incio da dcada de 1980, modelos animais consagraram a ao redutora promovida pelos cidos graxos saturados da dieta sobre as concentraes plasmticas de LDL-colesterol (LDL-C) e, consequentemente, sobre o risco de DAC [14,15]. Tais modelos ressaltavam o papel dos receptores hepticos de LDL-C na mediao desse efeito. Estudos recentes aprofundaram esta descoberta, revelando que os PUFAs da dieta regulam os nveis plasmticos de LDL-C aumentando a afinidade, a abundncia de RNAm e a expresso de seu receptor [15]. Com resultados ainda inconclusivos, outros mecanismos continuam a ser investigados. Avanos em biologia molecular tm permitido investigar o envolvimento de pelo menos 4 famlias de fatores de transcrio: PPARs (receptores ativados por proliferadores de peroxissoma), LXR (Receptor heptico X), fator nuclear do hepatcito-4 (HNF-4) e protena de ligao ao elemento de resposta a esterol (SREBP) [15]. Como veremos a seguir, a modulao de receptores de LDL-C e dos nveis de lipdeos por AG da dieta uma descoberta que pertence a uma ampla moldura de estudos.

este mecanismo que d suporte tese de programao fetal, segundo a qual o aporte inadequado de nutrientes no perodo crtico do desenvolvimento est associado a um risco aumentado de doenas crnicas na vida adulta [17]. Se nosso conhecimento sobre a regulao gnica pela dieta avana com velocidade exponencial foroso admitir a existncia de um enorme contingente de perguntas que apenas comea a ser respondido. Esta rea encerra, a um s tempo, algumas das mais relevantes descobertas dos ltimos 40 anos e alguns dos maiores desafios nas dcadas por vir.

Em tempo
Um considervel nmero adicional de descobertas poderia, ou deveria, integrar a lista compilada acima. Para reduzir minimamente algumas omisses, vale a pena lembrar que a ao multissistmica da vitamina D, para alm de sua ao no metabolismo sseo, cada vez mais aceita. A maior parte dos dados disponveis deriva, contudo, de estudos observacionais epidemiolgicos, teis para a gerao de hipteses, mas limitados para provar causalidade [18]. A descoberta do gene da hemocromatose, por sua vez, em meados dos anos 1990, desencadeou uma srie de outras, relacionadas com o metabolismo do ferro. Incluindo a interao da protena produzida por ele com o receptor da transferrina 1 e com o hormnio hepticidina, descoberto no ano 2000 [19]. No incio da dcada de 1990, estudos como o Age-Related Eye Diseases Study [20] observaram que altas doses combinadas de vitamina C, vitamina E, betacaroteno e zinco diminuam o risco de progresso da degenerao macular relacionada com

Regulao da transcrio gnica pela dieta

Os estudos de sequenciamento de DNA iniciados na dcada de 1990 se desenvolveram com impressionante dinamismo, tornando conhecido, em pouco tempo, o genoma humano inteiro. Este avano inaugurou uma extraordinria nova era dedicada a investigar de que maneira respondemos a estmulos ambientais como, por exemplo, dieta. Hoje em dia, no apenas transcriptmica mas protemica e metabolmica fazem parte do nosso vocabulrio dirio. Nutrigentica e nutrigenmica buscam ativamente identificar genes cuja expresso pode ser modificada por componentes alimentares. A epigentica, por sua vez, amplia a busca por estratgias nutricionais para preveno de doenas investigando alteraes do material gentico que no afetam a sequncia de nucleotdeos como, por exemplo, certos padres de metilao do DNA [16].

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Produtos enriquecidos com estanis vegetais provaram ser seguros e efetivos como estratgia nutricional para a reduo do colesterol em cerca de 60 estudos clnicos publicados nos 16 anos em que esto no mercado

a idade em at 25% dos pacientes com doena intermediria ou avanada. Embora no haja dados suficientes para justificar seu uso em estratgias de preveno primria, a descoberta tem autorizado sua indicao para pacientes em risco imediato da doena e para aqueles portadores da condio em estgio avanado [21]. Produtos enriquecidos com estanis vegetais provaram ser seguros e efetivos como estratgia nutricional para a reduo do colesterol em aproximadamente 60 estudos clnicos publicados ao longo dos 16 anos em que esto no mercado [22]. Pacientes com fitosterolemia (homozigticos) constituiriam a exceo, uma vez que absorvem exageradamente estanis vegetais, desenvolvendo xantomas e aterosclerose. A tradicional reduo de 10% de LDL-C obtida com a ingesto de 2 g/dia de esteris vegetais mostrou, recentemente, ser dose dependente: 9 g/dia promovem uma reduo de at 17% de LDL-C, sem efeitos colaterais.

A despeito desse benefcio e de uma possvel melhora da funo endotelial, importante notar, contudo, que no existem estudos que avaliem desfechos cardiovasculares relacionados com a DAC ou outras doenas cardiovasculares [22]. Nas ltimas dcadas, ficou demonstrado, ainda, que o lcool possivelmente, mesmo em pequenas doses, como um drinque ao dia [23] e a obesidade so os fatores dietticos que mais contribuem para elevar o risco de cncer, em particular o de mama [24, 25]; e que o lcool, por outro lado, em doses pequenas ou moderadas, pode reduzir o risco de DAC [25]. Finalmente, como nos lembram Katan e cols. [1], a descoberta dos receptores do cheiro em 1991, que rendeu um Prmio Nobel a Richard Axel e Linda Buck, pode no figurar como uma descoberta no campo da nutrio. No h como negar, entretanto, sua importncia para este campo de estudo.
A substituio da manteiga por margarina enriquecida com estanis vegetais foi uma das estratgias nutricionais concebidas para reduzir a hipercolesterolemia

REFERnCIaS

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AdRIana TREJGER KaChanI

Nutricionista responsvel pelo Programa da Mulher Dependente Qumica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Mediciana da Universidade de So Paulo (PROMUD - IPq - HC FMUSP) Mestre e Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Autora e organizadora do livro Nutrio em Psiquiatria.

NutRio em psiQuiatRia
Introduo
Desde os primrdios das civilizaes, a alimentao algo fundamental para a sobrevivncia humana e um ato inscrito na cultura do homem. A alimentao caracteriza-se por ser um fenmeno de extrema complexidade, que envolve aspectos psicolgicos, fisiolgicos e socioculturais. O alimento, e tudo o que o rodeia, envolve a histria de cada pessoa, suas lembranas, sentimentos, fantasias conscientes e inconscientes [1]. O homem tem uma importante relao emocional e social com o alimento, que fica evidenciada no ato de participar de refeies em conjunto, celebrar datas em torno de uma mesa, servir alimentos para visitas, no crescente interesse pela culinria e gastronomia, entre outros [2]. Dessa forma, difcil separar a alimentao da afetividade, e tudo aquilo que se vive e que se sente pode interferir no comportamento alimentar. O alimento cheio de simbolismos e envolve muito mais do que comer: o alimento pode ser um refgio, uma carcia, um vcio [3]. Alguns autores acreditam que o corpo pode ser a expresso de um carter, revelado pela maneira pela qual o indivduo se alimenta. Nesse sentido, compreender o comportamento alimentar torna-se essencial para a apreenso da dinmica pessoal do indivduo [4].

MaRCEla SalIm KotaIt

Nutricionista do Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (AMBULIM - IPq - HC FMUSP) Aprimoramento em Transtornos Alimentares do AMBULIM

Transtornos psiquitricos e sua repercusso clnica-nutricional

A psiquiatria pode definir-se firmemente como a especialidade que emprega as ferramentas tradicionais da medicina (diagnstico, tratamento, estabelecimento de prognstico e medidas preventivas) para abordar manifestaes mentais e padres de comportamento variantes em relao experincia humana habitual [5]. No entanto, o diagnstico dos transtornos psiquitricos assume caractersticas particulares em relao grande maioria das especialidades mdicas uma vez que a subjetividade e o

Nota do EdItoR

Em razo da importncia e da extenso deste tema, o artigo foi dividido em duas partes. Nesta edio, ele prioriza a avaliao do paciente. Na prxima edio da Nestl.Bio, ele discutir, em detalhes, aspectos ligados terapia nutricional.

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estreitamento da aliana teraputica so necessrios para a correta elaborao diagnstica. Ao contrrio de outras especialidades em que o diagnstico elaborado a partir de achados laboratoriais e exames fsicos, os transtornos psiquitricos baseiam-se em critrios diagnsticos clnicos, e requerem o reconhecimento de sinais e sintomas [6]. Atualmente, dois sistemas permitem a universalizao diagnstica dos transtornos psiquitricos. Um deles a Classificao Internacional de Doenas (CID-10), elaborada pela Organizao Mundial da Sade [7], que apresenta no seu quinto captulo os transtornos mentais e comportamentais. O segundo sistema o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), elaborado pela Associao Psiquitrica Americana [8], o mais utilizado pela comunidade cientfica internacional. A seguir, a fisiopatologia e aspectos clnicos de alguns transtornos psiquitricos que discutiremos neste artigo.
Transtornos Alimentares (TA)

A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa custa de dietas restritivas na busca incansvel pela magreza, distrbios de imagem corporal e irregularidades menstruais. J a bulimia nervosa caracteriza-se por grande e rpida ingesto de alimentos com sensao de perda de controle episdios bulmicos , acompanhados de mtodos compensatrios inadequados para controle de peso, como vmitos autoinduzidos, uso de medicamentos (laxantes, diurticos, inibidores de apetite) e exerccios fsicos. Nessas pacientes, a excessiva preocupao com o peso e a forma corporais est invariavelmente presente [11]. O transtorno da compulso alimentar peridica, comumente referido como um TA, encontra-se no apndice do DSM-IV [8] e caracteriza-se por episdios compulsivos, mas sem medidas compensatrias restritivas e ou purgativas como na bulimia nervosa [12].
Transtornos de Humor

Os TAs tm etiologia multifatorial presumida, isto , uma pluralidade de fatores interagem entre si de modo complexo para produzir e/ou perpetuar a doena [9]. Esses fatores podem ser classificados como predisponentes (p. ex.: traos de personalidade, risco para desenvolvimento de obesidade), precipitantes (p. ex.: dieta, proximidade da menarca, evento estressor que desorganiza a rotina) e os mantenedores (p. ex.: alteraes fisiolgicas e psicolgicas produzidas pela desnutrio e pelos constantes episdios de compulso, tais como diminuio da cognio, insatisfao e/ou distoro da imagem corporal e aumento da depresso determinam se o transtorno vai ser perpetuado ou no) [9,10].

Os principais transtornos de humor so os transtornos depressivos e aqueles do espectro bipolar, nos quais ocorrem episdios de mania (caracterizados pela euforia, verborragia, agitao psicomotora, ideias de grandeza e fcil irritabilidade) ou hipomania (caracterizados pela presena de humor expansivo, elevado ou irritvel), comumente em alternncia com um ou mais episdios depressivos [5]. Tanto os sintomas de depresso como os de mania devem ser diferenciados da tristeza e da alegria respostas humanas normais a situaes desagradveis ou felizes da vida. Os transtornos de humor esto associados a um alto custo pessoal, social e fsico. Entre os custos fsicos, podem-se encontrar as alteraes do apetite [13]. Esses sintomas so to importantes que a alterao do peso sem estar em dieta de mais de 5% no ms critrio diagnstico para a depresso [8]. Alm da alterao no peso, a depresso ainda associada a problemas endocrinolgicos, tais como hipo e hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, sndrome de Cushing, entre outros [14].

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Transtornos de ansiedade

O transtorno de ansiedade generalizada caracterizado por sintomas de ansiedade persistentes que afetam grande parte dos comportamentos do indivduo. As manifestaes podem variar, incluem sintomas de tenso motora, hiperatividade autonmica e sintomas de hipervigilncia [5,15]. Nos pacientes com transtornos de ansiedade, alteraes de apetite ou do padro de consumo alimentar no so sintomas centrais para o diagnstico, mas sua presena no rara, trazendo grande prejuzo [15]. importante salientar que os estados de ansiedade esto associados a alteraes fisiolgicas ligadas atividade de sistemas neurobiolgicos de defesa e resposta ao estresse, que podem repercutir tanto na imunidade como em funes metablicas como apetite e termognese [16].
Dependncia qumica

tos e gua, assim como no metabolismo, peso e comportamento alimentar. As deficincias nutricionais so comuns, normalmente causadas pelo aumento das necessidades de nutrientes para desintoxicar ou metabolizar a droga, pela inativao de vitaminas e coenzimas necessrias para a metabolizao de energia, pelos danos no epitlio intestinal e fgado e pelo aumento da perda de nutrientes com a diurese e diarreia decorrentes do consumo de substncias psicoativas [18].
Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC)

Substncias psicoativas so todas aquelas com propriedade de alterar o psiquismo. Uma ampla variedade dessas substncias passvel de consumo abusivo, com desenvolvimento de tolerncia e abstinncia, dois critrios importantes para o diagnstico de dependncia. As substncias psicoativas podem ser classificadas em depressoras do sistema nervoso central - SNC (lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, opioides, etc.), estimulantes do SNC (cocana, anfetamina, crack, nicotina, etc.) e alucingenas (maconha, cido lisrgico, etc.), e seus efeitos adversos vo depender da droga consumida, da frequncia e do tempo de utilizao [17]. O uso frequente de substncias psicoativas pode comprometer o estado nutricional dos usurios, uma vez que repercute na ingesto de alimen-

O Transtorno Obsessivo-compulsivo caracterizado pela intruso de pensamentos sbitos e indesejados ou de imagens desprazerosas. Muitas vezes, essas obsesses so acompanhadas por profundo temor ou urgncia para realizar determinadas compulses para se aliviar. As compulses so atos repetitivos e estereotipados que o indivduo compelido a realizar mesmo que tenha a percepo de que so excessivos [19]. Alguns pensamentos obsessivo-compulsivos do indivduo com TOC podem ser direcionados para a alimentao, causando assim inadequaes no consumo, padro e comportamento alimentares, alm de diversas crenas e tabus equivocados sobre a alimentao. Esses pacientes costumam temer que as preparaes tenham sido elaboradas por indivduos sem o conhecimento suficiente sobre a higiene e o cuidado com objetos e alimentos possivelmente contaminados, fazendo com que deixem de ir a restaurantes, festas e outros eventos que incluam refeies, o que muitas vezes causa brigas com familiares e isolamento social [20].

Avaliao nutricional
A avaliao nutricional em psiquiatria envolve alguns desafios que merecem especial ateno. Talvez o maior deles esteja relacionado ao fato

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de que cada transtorno tem suas particularidades, que devem ser consideradas no momento da avaliao. De qualquer forma, independentemente do problema psiquitrico, a avaliao nutricional deve ser detalhada e incluir os quatro grandes quesitos: anamnese, exame fsico, exames bioqumicos e antropometria [21]. Algumas particularidades na avaliao do paciente psiquitrico no podem ser esquecidas. Na anamnese, no podemos nos esquecer de que a maioria dos medicamentos utilizados no tratamento costuma levar a um aumento de peso, que pode ser um fator de risco para comorbidades clnicas, tais como hipertenso, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, doenas cardiovasculares, entre outras, alm da diminuio da qualidade de vida e da autoestima [22,23]; Aronne, 2003). O medo do ganho de peso pode prejudicar a adeso e aumentar o risco de recadas [23]. Dessa forma, avaliar o padro alimentar, ou seja, a frequncia das refeies, suas caractersticas, a presena ou no de compulses alimentares e jejuns prolongados, entre outros, importante, mas o comportamento alimentar fundamental. Conhecer a relao com a comida pode trazer informaes importantes sobre o paciente, uma vez que o ato de comer um sintoma que condensa muito bem os afetos e suas representaes [1]. Algumas perguntas que no podem faltar na anamnese do paciente psiquitrico esto destacadas na Figura 1. Em relao ao exame fsico, importante lembrar que alguns sinais so indicadores de sintomas importantes, por exemplo, o sinal de Russel (calo na mo), os dentes manchados e/ou corrodos, as partidas aumentadas so caractersticos de quem

Figura 1. Perguntas que no podem faltar na anamnese

Voc percebeu alguma variao do peso e apetite nas ltimas semanas? Voc tem estado mais guloso, sempre procurando alimentos doces pela casa? Voc se levanta no meio da noite para comer? Voc consegue identificar se come porque tem fome ou se por outra motivao? Voc se sente culpado depois de comer alguma coisa que gosta? Voc divide os alimentos em bons-saudveis e ruins? Alguma vez voc comeu uma quantidade enorme de comida da qual tem at vergonha de contar? Voc faz alguma coisa para aliviar a culpa de ter comido tanto? Voc costuma beber ou usar algum tipo de droga? Qual tipo e com que frequncia? Quando usa alguma dessas substncias, costuma ficar longos perodos sem comer? E, depois que o efeito delas passa, como se alimenta? Voc j usou lcool-drogas propositalmente para no comer? Voc est feliz com seu corpo? J deixou de ir a lugares, ou vestir determinadas roupas porque est infeliz com sua forma fsica? Como voc higieniza seus alimentos? Voc tem receio de consumir alimentos preparados por outras pessoas? Na sua casa, costuma utilizar sempre os mesmos pratos e talheres? Voc possui algum ritual alimentar? Voc costuma ingerir substncias incomuns? Sua alimentao muda antes e/ou durante a menstruao? Voc faz atividade fsica? Quanto?

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provoca vmitos comum em pacientes com bulimia nervosa. Cortes e queimaduras de cigarro pelo corpo, falhas nos pelos e pequenas feridas na pele podem indicar, respectivamente, automutilao, tricotilomania, e skin peacking, sintomas relacionados aos transtornos do impulso. Uma vez que a desnutrio frequente nos pacientes psiquitricos, seus sinais fsicos tambm devem ser observados [21]. Apesar de os exames bioqumicos serem teis para avaliar alguns danos causados pela medicao psicotrpica [22], eles podem detectar tambm a desnutrio causada por certas doenas como anorexia nervosa e dependncia qumica, bem como apontar consumo alimentar inadequado nos qua-

dros de pica (ingesto persistente de substncias no nutritivas) ou ainda purgaes como uso de laxantes e vmitos na bulimia nervosa. importante lembrar que carncias nutricionais podem favorecer a manifestao de irregularidades na sade fsica, mas tambm na sade mental, gerando, entre outros sintomas, ansiedade, apreenso, irritabilidade, nervosismo excessivo, agitao, hiperatividade, humor lbil ou deprimido, tristeza, o que pode at piorar o quadro psiquitrico [24]. J a antropometria deve ser realizada de maneira delicada. Uma vez que a alterao do peso critrio diagnstico para certas doenas como os transtornos de humor e a preocupao com o corpo e peso so o core dos transtornos alimentares, esse momento pode causar muita angstia, ansiedade e expectativa. Em alguns casos, deve-se pesar o paciente de costas (para que no saiba seu peso) apesar deste comportamento estar sendo muito questionado nos trabalhos mais atuais [25].

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qualidade

Probiticos, prebiticos e simbiticos

no combate da diarreia
A diarreia aguda infantil de etiologia infecciosa representa um grave problema de sade pblica. Estatsticas mostram que no incio dos anos 1980 ela foi responsvel pelo bito de cerca de 4,6 milhes de crianas com idade inferior a cinco anos em todo o mundo [1,2]. Uma dcada mais tarde, este ndice recuou para a cifra ainda muito expressiva de 3,3 milhes por ano atribuda, em grande medida, implementao rotineira da terapia de hidratao oral preconizada pela Organizao Mundial da Sade. No presente, estima-se em cerca de 2,5 milhes o nmero de crianas que vo a bito, anualmente, por diarreia aguda o que equivale a 15% de todas as causas de mortalidade por razes especficas em crianas com menos de cinco anos de idade. Em pases em desenvolvimento, a reincidncia da doena, vinculada desnutrio e falta de uma rede sanitria e de esgotos adequada, contribui adicionalmente para a morbimortalidade. E, se em pases desenvolvidos a morte por diarreia aguda rara, seu impacto econmico ainda muito elevado. Nos Estados Unidos, por exemplo, so relatados 25 milhes de casos de diarreia aguda por ano em crianas com menos de cinco anos de idade, levando a 200.000 admisses hospitalares (4% de todas as internaes hospitalares nesta faixa etria) a um custo de US$ 2.307 por internao [1]. Do ponto de vista funcional, a hemostasia da MI fundamental no que diz respeito a proteo, imunomodulao e nutrio do organismo. Seu equilbrio, contudo, pode ser rompido, por exemplo, por infeco de etiologia bacteriana e viral. No curso da diarreia aguda, ocorre uma ntida reduo de simbiontes e aumento de bactrias potencialmente patognicas, principalmente as produtoras de urease.

ARSENAL TERAPUTICO
No h dvida que o enfrentamento dessa doena passa pela fundamental melhoria das condies sanitrias e de higiene, lado a lado com a implementao de programas educacionais. O uso judicioso de hidratao oral e intravenosa, assim como a manuteno da amamentao, encon tra-se entre as medidas mais efetivas. E o emprego de antibiticos pode ser necessrio em condies de maior gravidade, como certos quadros causados por Shiguella ou clera. Recentemente, vacinas orais contra agentes infecciosos como Vibrio cholerae e Rotavrus tm sido testadas com resultados promissores [1]. Nesse cenrio, o uso de probiticos, fibras solveis, prebiticos e simbiticos tem recebido cada vez maior ateno, at conquistar um lugar definido no arsenal teraputico contra a diarreia aguda.

MICROBIOTA INTESTINAL
As bactrias que habitam nosso trato gastrintestinal (TGI) compem o que se convencionou chamar, modernamente, de microbiota intestinal (MI)[3]. Em condies normais, a MI divide-se em dominante (109 a 1012 unidades formadoras de colnias por mL de contedo luminal [CFU/mL]), subdominante (107 a 108 CFU/mL) e residual(107 CFU/mL). Nos dois primeiros grupos encontram-se, respectivamente, Bidobacterium e Lactobacillus, denominados simbiontes por sua reconhecida ao benfica ao organismo. No ltimo grupo, encontram-se os patobiontes, bactrias com potencial patognico como Clostridium, Pseudomonas, Klebsiella, Veilonella e Enterobacter.

30 qualidade

PROBITICOS
Pelo menos estudos de quatro meta-anlises avaliaram a eficcia dos probiticos na diarreia aguda, especialmente infantil [4-7]. Em sntese, os resultados apontam uma reduo de 24 horas na durao da diarreia, em particular aquela causada por rotavrus. Em uma recente reviso Cochrane (63 estudos, totalizando 8.014 pacientes), o uso de probiticos diminuiu o risco de durao da diarreia por quatro ou mais dias em 59% [8]. Trs mecanismos principais justificam o uso de probiticos na diarreia aguda [2]: 1. ANTAGONISMO DIRETO: micro-organismos probiticos secretam molculas e peptdeos bioativos, que exercem ao antimicrobiana, e bacteriocinas, que protegem o organismo de translocao bacteriana e disseminao sistmica da infeco. Dignos de nota, os probiticos podem antagonizar ou interferir na produo de toxinas. 2. EXCLUSO: os probiticos podem criar um ambiente hostil para agentes patognicos ao promoverem aumento de bactrias simbiontes, reduo do pH colnico, incremento da barreira intestinal, interferncia na ligao entre o patgeno e a clula epitelial, competio por consumo de nutrientes e estimulao de fatores de proteo como IgA secretora, mucina, defensinas e Hsp 27. Os probiticos podem ainda (i) aumentar a atividade de enzimas da borda em escova, (ii) sintetizar niacina, cido pantotnico, biotina, cido flico e vitaminas C, K e B12 e (iii) interagir com o sistema nervoso entrico, atenuando a diarreia secretora, a hipercontratilidade e a sensibilidade visceral. IMUNOMODULAO: probiticos podem exercer efeitos imunomoduladores ao participarem na rede de interaes entre ligantes microbianos denominados MAMPs (microbial-associated molecular patterns) e receptores transmembrana presentes em clulas imunolgicas como macrfagos, clulas dendrticas e clulas epiteliais denominados TLRs (toll-like receptors). Probiticos podem tambm reduzir citocinas pr-inflamatrias como fator TNF- e induzir citocinas anti-inflamatrias como IL-10.

Na dose de 107 CFU, L. reuteri foi capaz de reduzir em 50% a frequncia de diarreia no 2 dia de tratamento, com melhores ndices medida que a concentrao foi aumentada [18]. Estudos adicionais apontam, ainda, um impacto positivo do L. reuteri cepa ATCC 55730 (107 CFU) na reduo da atividade de urease nas fezes de crianas com diarreia, sobretudo aquelas causadas por Rotavrus [18, 19]. Weizman et al., por sua vez, avaliaram os efeitos preventivos do consumo de probiticos em um estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado. Ao todo, 201 crianas entre 4 e 10 meses de idade foram recrutadas em 14 creches em Israel [20]. No fim de 12 semanas, os dois grupos que receberam probiticos (B. lactis e L. reuteri) apresentaram menos episdios de febre e de diarreia e menos dias com diarreia. Entretanto, o grupo L. reuteri apresentou menos dias com febre, menor nmero de consultas mdicas, menos faltas na creche e menos prescrio de antibiticos do que os grupos controle e B. lactis. Digna de nota, ainda, a associao do L. reuteri com a inulina foi recomendada por Stewart e cols. por ser a combinao que demonstrou melhor perfil de curva de fermentao, sem picos de fermentao, o que implica menor produo de gases e menos desconforto abdominal [21].

LACTOBACILLUS REUTERI
Para alcanarem o status de probitico os micro-organismos devem preencher uma srie de pr-requisitos associados sua segurana e efetividade. No caso do Lactobacillus reuteri, cepa ATCC 55730, confirmou-se que de origem humana e seguro. De fato, mais de 1 bilho de doses dirias de 1x108 UFC de L. reuteri foram consumidas nos ltimos dez anos, inclusive por prematuros, neonatos e lactentes, sem relatos de efeitos adversos [16]. Verificou-se, ainda, que o L. reuteri resistente ao cido e bile, adere ao epitlio intestinal e coloniza com eficincia o TGI [17]. Alm disso, observou-se que o L. reuteri produz reuterina, substncia com vigorosa ao antimicrobiana, que age contra E. coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Pseudomonas, Clostridium, Staphylococcus e H. pylori, entre outros patgenos.

FIBRAS SOLVEIS E PREBITICOS

cidos graxos de cadeia curta (AGCC) como o butirato, produzidos a partir da fermentao de fibras solveis e prebiticos no clon, so capazes de estimular a diferenciao da clula epitelial, contribuir para manuteno da integridade da mucosa e para aumentar a proteo contra bactrias patognicas [24, 25, 26]. Entre as fibras solveis, a goma guar parcialmente hidrolisada (GGPH) tem sido particularmente empregada no tratamento da diarreia. Em crianas de

qualidade

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4-18 meses de idade, quando adicionada soluo de hidratao oral, foi associada a uma significativa reduo no tempo de durao da diarreia e reduo no volume dirio de perda fecal. O mesmo benefcio foi observado em crianas entre 5 e 24 meses de idade com diarreia persistente [9]. Estudos clnicos (como doses entre 25 g/l ou 50 g/l) e experimentais com clera apontam ainda uma ao benfica no que diz respeito reduo do peso fecal [10,11]. A ao da GGPH explicada principalmente por gerao de AGCC, maior absoro epitelial de sdio e gua, inibio da secreo colnica de cloreto mediada por AMP-cclico e lentificao no tempo de trnsito colnico [11,12]. Por sua vez, prebiticos como a inulina favorecem o crescimento de Bidobacterium e Lactobacillus e a reduo de patobiontes. Seu emprego tambm foi associado a um aumento de IgA secretora fecal [13]. interessante notar que a associao de inulina com um probitico configura uma interessante abordagem na preveno e no tratamento da diarreia infantil. Trabalhos recentes com o uso de simbiticos versus controle destacam significativa reduo na durao da doena em crianas entre 1-3 anos [14] e entre 3 e 12 meses de idade [15].

SImbItICoS
Recentemente, o uso combinado de prebiticos e probiticos (simbiticos) tem sido observado com resultados animadores. Seu emprego para restaurao da MI e para a preveno de infeco em grupos de pacientes internados em unidades de terapia intensiva constitui um relevante exemplo disso; sobretudo quando os re-

sultados mostram-se mais promissores do que aqueles obtidos pelo emprego de prebiticos e probiticos isoladamente (22, 23). Diante da importante morbimortalidade da diarreia aguda, a Nestl desenvolveu FiberMais Flora: uma inovadora combinao de probitico com fibras solveis como aliado no combate da diarreia por meio da regenerao da MI e regulao da atividade intestinal. Para isso, sua composio reflete parte substancial do conhecimento mais recente adquirido nesta rea: 1x108 UFC de Lactobacillus reuteri, 60% de GGPH e 40% de inulina.

Acesse mais informaes sobre as propriedades do FiberMais Flora. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

REFERnCIaS

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por_ Julia Alqures

Ptalas na

O encontro potico de Adlia Prado e Cora Coralina entre aromas e paladares de Minas e Gois
Descascar laranjas-da-terra e cortar cada uma em quatro ptalas, sem que as partes se separem. Depois, retirar cuidadosamente o bagao, lavar bem e ferver por dez minutos. Deix-las de molho, recebendo gua da biquinha debaixo da casa por dois ou trs dias, at eliminar o amargor. Preparar uma calda e espargir cravos-da-ndia juntamente com as ptalas, sem que se quebrem. Cozinhar at que elas fiquem macias, e deix-las dormir em calda. No dia seguinte, retir-las uma a uma com escumadeira e coloc-las sobre uma peneira de taquara para que escorram da calda. Estend-las em tabuleiros, juntando as ptalas duas a duas e deixando-as ao sol para secar. Uma receita com sabor de poesia. Que termina quando se deita o doce de laranja pronto sobre um papel de seda, no abrigo de uma caixa segura e adornada por um lao de fita. Como quem brinca de despetalar flores e encontra bem-quereres, Cora Coralina, j idosa, fazia doces para vender em Gois, sua terra natal, para onde voltou em 1956, aps ter vivido por 45 anos entre cidades do interior de So Paulo e a capital. Poesia ela fez durante a vida toda, no s com palavras, mas com alimentos. Escrevendo sobre a infncia de um tempo em que o cozinhar a comida doce ou a salgada era o que despertava aquele sentimento delicioso que costumam chamar de felicidade.

cozinha

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Sobre esse mesmo tempo e tambm sobre laranjas escreveu a poetisa Adlia Prado, que nasceu em 1935, na cidade de Divinpolis, interior de Minas Gerais, onde ainda vive. Na minha cidade, nos domingos de tarde, as pessoas se pem na sombra com faca e laranjas. Tomam a fresca e riem do rapaz de bicicleta, A campainha desatada, o aro enfeitado de laranjas: Eh bobagem! (...)

Em cidadezinhas interioranas, domingo no era apenas dia de missa, mas de gula. As pessoas permitiam-se o ritual de descascar laranja e sabore-la vendo a vida passar pelo aro das bicicletas. De perder-se nos gomos da fruta e esquecer que o tempo, como eles, efmero. E rumo ao poente, fim do poema Para comer depois: (...) Daqui a muito progresso tecno-ilgico, quando for impossvel detectar o domingo pelo sumo das laranjas no ar e bicicletas, em meu pas de memria e sentimento, basta fechar os olhos: domingo, domingo, domingo.

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Tal qual a vizinha, Adlia Prado rememora a me no fogo atiando as brasas para a famlia e o contentamento da filha ao comer: (...) uma vez banqueteando-se, comeu feijo com arroz mais um facho de luz. Com toda fome. Tambm a me alegrava-se na cozinha. Nos poemas da mineira, as mulheres no se sentem inferiores aos homens e tampouco so assim tratadas. No h submisso, e trabalhar na cozinha to valoroso quanto trabalhar fora de casa. Em Solar, Adlia Prado conta: Minha me cozinhava exatamente: arroz, feijo-roxinho, molho de batatinhas. Mas cantava. No qualquer feijo, mas o roxinho; nem qualquer molho, mas o de batatinhas. Apesar da falta de carne, caracterstica da regio, a refeio imaginada e preparada delicadamente pela me, que pensa nos sabores e nas cores do prato, canta e faz da casa um verdadeiro solar: castelo e luz.

Contra os malquereres da passagem do tempo, escreveram e cozinharam Cora Coralina e Adlia Prado. A infncia na cozinha a primeira lembrana das duas. No poema O Prato Azul-Pombinho, Coralina conta sobre um prato herdado pela bisav e estimado por todos: (...) Pesado. Com duas asas por onde segurar. Prato de bom-bocado e de mes-bentas. De os de ovos.De receita dobrada de grandes pudins, recendendo a cravo, nadando em calda (...). Acar, coco, queijo, ovo, leite, farinha de trigo, fermento em p, ingredientes simples deixavam farta a mesa da famlia e os doces enlouqueciam a meninada, que, em dia de festa, traquinava comendo com as mos e provando as raspas do tacho em grandes dedadas.

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Para Adlia, assim como para a menina do poema Ensinamento, a cozinha foi um espao para aprender sobre as relaes humanas para, mais tarde, apreender a vida: Minha me achava estudo a coisa mais na do mundo. No . A coisa mais na do mundo o sentimento. Aquele dia de noite, o pai fazendo sero, ela falou comigo: Coitado, at essa hora no servio pesado. Arrumou po e caf, deixou tacho no fogo com gua quente. No me falou em amor. Essa palavra de luxo. O gesto de cuidar da refeio do marido trabalhador com afinco denuncia aquele sentimento, sem que fosse preciso nome-lo. Deixando as definies de amor para a vida adulta. Depois de perder muito cedo a me e anos mais tarde o pai, a filsofa, professora e poeta Adlia Prado, j casada e me de cinco filhos, descobriria o amor como palavra de luxo. Sentimento forte tinha Cora Coralina no s pelas pessoas, mas por seus tachos, antigos vasos largos de barro ou de ferro que substituam as panelas. Coralina sempre comprava quando algum oferecia, usava-os muito e, quando os sculos de uso os comprometiam, ela levava os tachos aos ciganos mestres na solda, que os consertavam.

A doceira e poetisa, que sofreu com a escassez de comida, dizia que um dia queria dar um tacho seu para cada filho e cada neto, como legado de seu trabalho. Em tempos de pobreza, a famlia da doceira regulava a comida e as crianas muitas vezes fugiam do regulamento comendo laranjas e bananas escondido. Depois se ajoelhavam no oratrio e pediam que no morressem por terem conquistado uma felicidade clandestina. Privao tambm passava Cora Coralina quando podia comer apenas uma fatia do bolo assado na panela, caso contrrio a irm mais velha ralhava com ela. O doce tinha de ficar guardado para as visitas: (...) Era s olhos e boca e desejo daquele bolo inteiro. Minha irm mais velha governava. Regrava. Me dava uma fatia, to na, to delgada... E fatias iguais s outras manas. E que ningum pedisse mais! (...) Meios para burlar as regras dessa vez no existiam, j que o bolo ficava guardado em um armrio alto e fechado. Restava a fantasia: (...) E sonhava com o imenso armrio cheio de grandes bolos ao meu alcance. (...)

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Adlia parece lembrar-se bem dos ensinamentos da me, e aquela palavra de luxo talvez seja mais bem com preendida por ela agora: (...) to bom, s a gente sozinhos na cozinha, de vez em quando os cotovelos se esbarram, ele fala coisas como este foi difcil prateou no ar dando rabanadas e faz o gesto com a mo O silncio de quando nos vimos a primeira vez atravessa a cozinha como um rio profundo. Por m, os peixes na travessa, vamos dormir. Coisas prateadas espocam: somos noivo e noiva. O amor e a limpeza dos peixes misturam-se no poema Casamento, e o sentimento mesmo a coisa mais fina do mundo, nos sussurra Adlia.

Sorte da menina do poema A Boca, de Adlia Prado, que podia se esbaldar com feijo e arroz do prato dos pais, que se privaram da metade do prato para me engordar. certo que na infncia mesa as crianas Cora e Adlia aprenderam a felicidade, talvez sem nome-la, mas j entendendo que tambm ela, como o amor, palavra de luxo. este mesmo sentimento que as duas poetisas procuram ter no apenas memorando a infncia, mas vivendo. Depois da morte do marido, Cora Coralina passou por dificuldades financeiras e teve de trabalhar muito para manter os filhos at decidir voltar para sua terra e estabelecer-se como doceira. Conseguiu. Sem jamais se sujar. Dizia ela que uma boa doceira s deveria lambrecar dois dedos, o indicador e o polegar, de uma mo. No poema Estas Mos, Coralina conta: (...) Minhas mos doceiras... Jamais ociosas. Fecundas, imensas e ocupadas. Mos laboriosas. Abertas sempre para dar, ajudar, unir e abenoar. (...) Tambm as mos de Adlia, em poesia e em vida, no permitem que o tempo escape: H mulheres que dizem: Meu marido, se quiser pescar, pesque, mas que limpe os peixes. Eu no. A qualquer hora da noite me levanto, ajudo a escamar, abrir, retalhar e salgar.(...)

Coralina, que viveu 96 anos, costumava dizer que era mais doceira que poeta e escreveu que morreria tranquilamente dentro de um campo de trigo ou milharal. Adlia Prado pede a Deus, em poesia, para trabalhar na cozinha, porque est cansada de ser poeta. Talvez seja mais doloroso tratar do tempo em poesia h os malquereres todos do que entregar-se aos prazeres da cozinha e sentir a felicidade. Eterna, por enquanto, apenas a biquinha da Casa da Velha Ponte, por onde h sculos escorre a gua pura, usada por Cora Coralina para tirar o amargor da laranja-da-terra. Efmera, a felicidade como o tempo e os gomos de laranja. E tem a espessura de uma ptala de flor, de bem-querer.
Leia na ntegra alguns dos mais belos poemas de Cora Coralina e Adlia Prado. E conra os livros de ambas em novas edies. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

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Iogurte

por_ Maria Fernanda Elias Llanos

para uma vida longa e saudvel

Com os avanos da cincia e da tecnologia de alimentos, o que era muito bom ficou ainda melhor
Conquistar a Monglia e vencer a Grande Muralha da China foram grandes xitos de Gengis Khan, um dos comandantes militares mais bem-sucedidos da histria da humanidade. Considerado heri mximo e pai da nao Mongol, Gengis Khan atribua parte de suas glrias ao fato de que seus soldados permaneciam fortes e saudveis ao consumirem um alimento muito nutritivo chamado airag. Era mandatrio que todo o seu exrcito, dos grandes generais aos mais baixos escales, bebesse o poderoso elixir. Segundo dados histricos, o prprio comandante adorava o sabor desse alimento, que era preparado base de leite acidificado e fermentado [1]. Existem muitos registros e lendas que permeiam a origem e a histria do iogurte. As maiores evidncias sugerem que o preparado nasceu por acidente, ao redor de 5.000 anos a.C. Naquela poca, os povos da Mesopotmia carregavam o leite da ordenha em bolsas produzidas com o estmago de animais. As condies precrias de armazenamento, aliadas s altas temperaturas, permitiam que colnias de bactrias presentes no leite, em contato com a renina enzima naturalmente presente no estmago de alguns animais , iniciassem o processo de fermentao, transformando o lquido, em poucas horas, em queijo ou iogurte. No demorou muito para que notassem a maior vida til desses alimentos em relao ao leite [1,2].

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O iogurte tambm tem suas razes associadas com os nmades das montanhas caucasianas da Rssia, onde conhecido como kefir: bom sentimento ou sentir-se bem. Considerado um presente dos deuses, alcanou tal reputao por restabelecer a sade de pessoas enfermas. Por isso, a colnia de bactrias utilizada para o seu preparo era guardada a sete chaves pela famlia real. Diz a lenda que essa situao perdurou at que uma linda dama, depois de seduzir o prncipe, tomou posse de uma colnia e a entregou Sociedade Mdica Russa. A jovem annima teria sido a responsvel pela disseminao e popularidade do kefir pelo imprio e, consequentemente, pelo mundo [1]. Entretanto, foi apenas no incio do sculo 20 que o iogurte ganharia, de fato, ateno mundial. Mais especificamente quando o Prmio Nobel de Medicina, Ilya Metchnikov, props que a sua ingesto em grandes quantidades poderia explicar a longevidade incomum dos blgaros [1,3]. Em 1905, o mdico e microbiologista blgaro Stamen Grigorov descobriu que uma cepa especfica de bacilos era responsvel pela formao do iogurte natural. Como reconhecimento, a comunidade cientfica batizou os micro-organismos com o nome de Lactobacillus bulgaricus, atualmente denominados Lactobacillus delbrueckii subspecies bulgaricus [1].

O que realmente desperta o interesse dos pesquisadores so as caractersticas funcionais do iogurte expressas por uma srie de componentes

sobre o leite pasteurizado e concentrado, com ou sem adio de leite em p. Em diversos pases, assim como no Brasil, outras culturas de bactrias podem ser adicionadas s culturas de base [4]. Uma diversidade de estudos reconhece as mltiplas virtudes nutricionais do iogurte e a presena de fatores multidimensionais implicados em promoo da sade humana. Seu perfil de nutrientes est diretamente relacionado com a composio nutricional do leite que o originou, assim como as espcies de bactrias utilizadas em sua fermentao [5]. Os derivados lcteos constituem importante fonte de clcio, fsforo, protenas de alto valor biolgico e vitaminas A, D e B2. O Guia Alimentar para a Populao Brasileira recomenda a ingesto diria de trs pores de alimentos desse grupo, sendo que crianas, adolescentes e gestantes saudveis devem preferir a verso integral [5]. De modo geral, os iogurtes costumam ser mais bem-aceitos do que o leite por indivduos que apresentam intolerncia lac tose. A explicao se d tanto pela menor concentrao de lactose como pela presena de lactase que promove a lise de lactose em monossacardeos , produzida por bactrias como as prprias L. delbrueckii substp. bulgaricus e S. thermophilus [6,7,8]. Mas o que realmente desperta o interesse dos pesquisadores so as caractersticas funcionais do iogurte expressas por uma srie de componentes como o cido linoleico conjugado (ALC), esfngolipdeos, cido butrico, peptdeos bioativos e bactrias probiticas [9, 10].

Propriedades funcionais
A composio lipdica dos produtos fermentados apresenta teor aumentado de ALC quando comparada ao leite que originou o seu processamento. Foi demonstrado que o aumento do consumo de gorduras lcteas est associado com a elevao das concentraes de ALC no tecido adiposo e no leite humano [11]. Evidncias cientficas sugerem que o ALC apresenta ao imunoestimulante e anticarcinognica. Um estudo publicado no Journal of Nutrition concluiu que a propriedade anticarcinognica pode estar relacionada com a habilidade de alguns ismeros do ALC de inibir a expresso das ciclinas e, consequentemente, impedir o progresso do ciclo celular da fase G1 para a S [12]. Outro estudo publicado no mesmo peridico demonstrou que o tratamento das clulas do

Das farmcias para o mercado

Por algum tempo, o iogurte foi considerado um medicamento e era vendido apenas em farmcias. Com o passar dos anos, seu consumo se generalizou graas ao desenvolvimento industrial, tecnolgico e, sobretudo, cientfico [2]. O Codex Alimentarius define iogurte como leite coagulado obtido por fermentao ltica devido ao das bactrias Lactoctobacillus delbrueckii substp. bulgaricus e Streptococcus thermophilus

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cncer de clon humano com ismero sinttico (10t,12c) aumentou substancialmente a expresso proteica e o acmulo de RNA mensageiro do CDK inibidor p21 (CIP1/WAF1) e diminuiu a fosforilao da protena retinoblastoma, fatores que provocaram a parada do ciclo celular na fase G1. No houve mudanas no comportamento da ciclina A, ciclina D, ciclina E e das CDK2 e CDK4, ciclinas dependentes da kinase 2 e 4 [13] Estudos em ratos sugerem que os esfingolipdios do iogurte uma classe de lipdeos envolvida nas sinapses podem exercer ao protetora contra o cncer de clon ao reduzir o potencial metasttico e o crescimento de linhagens de clulas cancerosas [10]. J a presena do cido butrico nos alimentos lcteos parece reforar o efeito protetor contra o cncer de clon. Estudos in vitro indicaram inibio da proliferao celular e induo da apoptose. O cido est associado com a inativao da expresso da oncognese, a inibio da ao invasiva da doena e da metstase. Os resultados de estudos em animais fortalecem o possvel efeito protetor do cido butrico contra o cncer de clon [14,15]. Os peptdeos funcionais do iogurte so produzidos pela fermentao da casena e outras fraes proteicas do leite. Esses compostos so resistentes a hidrolise e produzem efeito fisiolgico local, no trato gastrintestinal, ou sistmico, aps absoro. As classes mais estudadas so as que apresentam ao opioide, antiopioide, carreadora de minerais, imunoestimulante, anti-hipertensiva e antitrombtica (Figura 1). Os estudos clnicos, contudo, so raros e o maior conhecimento sobre os efeitos biolgicos desses peptdeos vem de pesquisas in vitro e com animais [9,16,17].

A propriedade anticarcinognica pode estar relacionada com a habilidade de alguns ismeros do ALC de inibir a expresso das ciclinas

O termo probitico significa pr-vida e foi originalmente cunhado para descrever organismos vivos que, quando ingeridos em quantidade determinada, exercem efeito benfico no balano da microbiota intestinal do hospedeiro. Atualmente, a definio aceita suplemento alimentar microbiano vivo que afeta de forma benfica seu receptor atravs da melhoria do balano microbiano intestinal [10, 18]. Uma srie de benefcios para a sade tem sido atribuda a eles, sobretudo no que diz respeito manuteno da sade e ao tratamento adjuvante de doenas que afetam o trato gastrintestinal (Tabela 2) [19].
Peptdeo Bioativo Casomorfinas Casoquininas Casoxinas Casoplatelinas Imunopeptidases Caseinofosfopeptdeos Protena Precursora a, b-casena a, b-casena k-casena k-casena a, b-casena a, b-casena Bioatividade Opioide Anti-hipertensivo Opioide - antagonista Antitrombtico Imunoestimulante Carreador de minerais

Um nmero progressivamente maior de estudos aponta, ainda, uma possvel relao entre o uso de probiticos e a reduo dos nveis de triglicrides e de colesterol, ao anticancergena, melhora da condio imunolgica no idoso, preveno de infeces urogenitais e preveno e tratamento de eczema atpico [20].
Indicaes de probiticos em gastroenterologia Intolerncia lactose Constipao intestinal Preveno e tratamento da diarreia aguda Preveno da diarreia ps-antibitico Preveno da diarreia do viajante Preveno da osteoporose pelo aumento da absoro colnica de clcio Doenas inflamatrias intestinais (Crohn, Retocolite ulcerativa) Preveno de infeces gastrintestinais (e respiratrias) em creches

Um veculo para probiticos

Culturas de bactrias associadas com a produo do iogurte so, sem dvida, objetos do maior nmero de pesquisas e publicaes. Para efeito de estudo, consideram-se tanto as espcies envolvidas no processo de fermentao como aquelas acrescentadas como probiticos [10].

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Nestl Research Center

O Nestl Research Center (NRC), ou Centro de Pesquisas Nestl, foi um dos pioneiros a estudarem a interao molecular das bactrias probiticas com as clulas intestinais. Em um estudo colaborativo, pesquisadores do NRC observaram que as bactrias da microbiota intestinal materna so transferidas, via amamentao, para o intestino do beb. E esta microbiota transportada auxilia a colonizao do intestino da criana e contribui para o desenvolvimento do sistema imune [19]. Os cientistas do NRC examinaram tambm os efeitos de determinadas espcies de probiticos na incidncia e severidade de diarreia em crianas e adultos. Os estudos demonstraram que o Lactobacillus GG antagoniza a diarreia por rotavrus, mas foi ineficaz contra diarreia bacteriana. Por outro lado, em um estudo randomizado, duplo-cego, demonstrou-se que o Lactobacillus paracasei ST11 apresentou benefcio clnico significativo no gerenciamento da diarreia bacteriana, mas foi ineficiente contra a diarreia por rotavrus. Concluiu-se que os probiticos podem ser considerados uma interveno til na reduo da incidncia e severidade de diarreia viral e bacteriana [19]. A segurana, a eficcia e a estabilidade das espcies de bactrias tm sido amplamente investigadas por cientistas da Nestl em pesquisas pr-clnicas e clnicas. Cada probitico potencial cuidadosamente avaliado por meio de tecnologia molecular de ponta e sequenciamento de genoma. Como resultado, consegue-se obter uma melhor caracterizao das espcies de bactrias, assim como seus mecanismos de ao [19]. O Lactobacillus johnsonii La1, por exemplo, j teve suas caractersticas probiticas amplamente estudadas, dentre elas: (a) no ser patognico; (b) ser resistente ao cido e bile; (c) aderir ao epitlio intestinal promovendo maior interao com o sistema imunolgico; (d) colonizar o trato gastrintestinal; (e) exercer atividade antimicrobiana [21, 22]. Com o objetivo de aprofundar o conhecimento sobre sua fisiologia e identificar os genes potencialmente envolvidos em interaes com o hospedeiro, pesquisadores do NRC sequenciaram e analisaram o genoma do L. johnsonii (La1). A concluso do trabalho foi um marco no entendimento dos mecanismos de ao do probitico no nvel molecular e culmina com o lanamento de produtos de qualidade e benefcios comprovados pela cincia [19, 21,22].

Conhea o 67 Workshop do Nestl Nutrition Institute, realizado no Marrocos entre 16-20 de maro de 2010, sobre o tema Leite e seus derivados na nutrio humana. www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

REFERnCIaS

[1] Clark S, Costello M, Drake M, Bodyfelt F. The Sensory Evaluation of Dairy Products. Springer, 2nd edition, 2009. [2] Coyle LP. The World Encyclopedia of Food. Facts On File Inc., 1982 [3] The Official Website of The Nobel Prize. Disponvel em: http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1908/ [01 mar 2011]. [4] Chandan RC. Manufacturing yogurt and fermented milks. Wiley-Blackwell, 2006. [5] Philippi ST. Pirmide dos alimentos. Fundamentos bsicos da nutrio. Barueri: Manole; 2008. [6] Rosado JL, Solomons NW, Allen LH. Lactose digestion from unmodied, low-fat and lactose-hydrolyzed yogurt in adult lactose maldigesters. Eur J Clin Nutr 1992;46:617. [7] Vesa TH, Marteau P, Korpela R. Lactose intolerance. J Am Coll Nutr 2000;19:165S75S. [8] Kolars JC, Levitt MD, Aouji M, Savaiano DA. Yogurtan autodigesting source of lactose. N Engl J Med 1984;310:13. [9] Spadoti LM, Moreno I. Peptdeos bioativos de produtos lcteos. Revista Funcionais e Nutracuticos; 81. Ed. Insumos. [10] Oskar Adolfsson O, Meydani SN, Russell RM. Yogurt and gut function. Am J Clin Nutr 2004;80:24556. [11] Whigham LD, Cook ME, Atkinson RL. Conjugated linoleic acid: implications for human health. Pharmacol Res 2000;42:50310. [12] Kemp MQ, Jeffy BD, Romagnolo DF. Conjugated linoleic acid inhibits cell proliferation through a p53-dependent mechanism: effects on the expression of G1-restriction points in breast and colon cancer cells. J Nutr 2003;133:36707. [13] Cho H J; Kim E J; Lim S S; Kim M K; Sung M K; Kim J S; Park J H. Trans-10, cis-12, not cis-9, trans-11, conjugated linoleic acid inhibits G1-S progression in HT-29 human colon cancer cells. J Nutr; 136(4): 893-8, 2006. [14] Parodi PW. Conjugated linoleic acid and other anticarcinognica agents of bovine milk fat. Journal of Dairy Science 1999; 82, 13391349. [15] Schmelz E M; Bushnev A S; Dillehay D L; Liotta D C; Merrill A H. Suppression of aberrant colonic crypt foci by synthetic sphingomyelins with saturated or unsaturated sphingoid base backbones. Nutrition and cancer 1997;28(1):81-5. [16] Shah, N. Effects of Milk-derived bioactives: an overview. British Journal of Nutrition. 2000; 84. Suppl. 1. S3-310. [17] Meisel H. Multifunctional peptides encrypted in milk proteins. Biofactors. 2004, 21(1-4):55-61. [18] Nestl Research Center. Protection: Focus on Probiotics. Science in Action. [19] Damio AOMC. Prebiticos, probiticos e simbiticos: aplicaes clnicas. Revista Nestl.Bio, ano 1, no.1. [20] Dobrogosz WJ, Peacock TJ, Hassan HM. Evolution of the probiotic concept from conception to validation and acceptance in medical science. Adv Appl Microbiol. 2010;72:1-41. [21] Pridmore RD, Berger B, Desiere F et al. The genome sequence of the probiotic intestinal bacterium Lactobacillus johnsonii NCC 533. PNAS. 2004, vol. 101 no. 8; 25122517. [22] Neeser J, Granato D, Rouvet M et al. Lactobacillus johnsonii La1 shares carbohydrate-binding specicities with several enteropathogenic bacteria. Glycobiology. 2000, vol.10, no. 11; 1193-1199.

>>Ao patrocinar e divulgar encontros cientficos na rea de Nutrio, a Nestl espera contribuir para que os profissionais de sade possam debater e compartilhar suas experincias a partir da produo acadmica mais recente. Confira alguns dos principais eventos focados em nutrio e sade que vo ocorrer entre junho e setembro de 2011.

calendrio

jun.

XI Jornada de Nutrio de Botucatu (JONUB)

>> 2 a 4

IV Congresso Brasileiro de Nutrio Integrada e GANEPO

>> 15 a 18

11 Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio

>> 20 a 23

A Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) promove palestras, minicursos e atividades culturais complementares nutrio. O evento ocorre na Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) e no Instituto de Biocincias (IBB). Para a programao e a inscrio, acesse:
www.ibb.unesp.br/eventos/jonub/index.php

Simultaneamente, ocorrem o XXXIV Curso Internacional de Nutrio Parenteral e Enteral e o XIII Frum Paulista de Pesquisa em Nutrio Clnica e Experimental. O tradicional encontro tem sede no Centro Fecomercio de Eventos, em So Paulo, e apresenta como tema central: Caminhando para o Equilbrio Nutricional
http://ganep.com.br/ganepao/

Nutrio Baseada em Evidncia ser o tema dessa nova edio do congresso. O assunto ser discutido por meio de debates, colquios e votao eletrnica. A Praia de Iracema, em Fortaleza (CE), foi escolhida para abrigar o evento. As normas para envio de trabalhos e outras informaes podem ser obtidas em
www.sban.org.br/congresso2011/home.asp

jul.
XVI Congresso Brasileiro Multidisciplinar em Diabetes

>> 29 a 31

ago.
V Jornada de Atualizao em Nutrio Peditrica

>> 25 a 27

Promovido pela Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico (ANAD), o evento aborda todos os aspectos do diabetes. A programao deste ano inclui 46 simpsios e, aproximadamente, 200 palestras. Realiza-se em So Paulo, na Universidade Paulista (UNIP). www.anad.org.br/congresso/16_Congresso_Site/

Concomitantemente ao encontro, ocorre o III Simpsio Internacional de Alergia Alimentar. Realiza-se em So Paulo, no Centro de Convenes do Hotel Matsubara. Informaes sobre o envio de trabalhos e palestrantes confirmados podem ser obtidas no site do Grupo de Apoio a Portadores de Necessidades Nutricionais Especiais (Instituto Girassol): www.girassolinstituto.org.br

set.
33rd ESPEN Congress

>> 3 a 6

Encontro de Atualizao em Pediatria

Nutrition in translation bridging science and practice o tema que a European Society for Clinical Nutrition escolheu para o evento deste ano. O cenrio das palestras e cursos ser a cidade de Gotemburgo, na Sucia, considerada modelo de qualidade de vida. Para mais detalhes, visite:
www.espen.org/congress/gothenburg2011/default.html

>> 16 e 17

XV Congresso Brasileiro de Nutrologia

>> 21 a 23

A Sociedade Brasileira de Pediatria promove o evento, que ser realizado em Campos do Jordo (SP), no Orotour Garden Hotel. Informaes sobre a programao cientfica e inscries sero adicionadas em breve no endereo:
www.spsp.org.br/spsp_2008/agenda.asp?id=631

A cidade de So Paulo ser a sede do encontro anual organizado pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN). O tema do evento, a grade de programao e os prazos para envio de trabalhos sero divulgados no site da associao: www.abran.org.br

resultado

por_ Alfaro Dantas colaborao_ Teodoro Holck

No lugar de bater palmas, pais e filhos acompanham o ritmo da msica batendo colheres de pau. E cantam, respondendo pergunta com estrofes nutritivas: Ser que tem espinafre? Ser que tem tomate? Ser que tem feijo? Ser que tem agrio? E se divertem com outras menos apetitosas e mais engraadas: Ser que tem mandioca? Ser que tem minhoca? Ser que tem jacar? Ser que tem chul? Foi isso o que se viu anos atrs, no Estdio do Ibirapuera em So Paulo, durante uma apresentao do conhecido grupo comandado por Sandra Peres e Paulo Tatit . Um dos maiores sucessos do Palavra Cantada em seus mais de dez anos de carreira, a msica chamou a ateno de Eliane Leandro Nogueira, professora da Escola Municipal General Clvis Bandeira Brasil, em Santos, no litoral paulista. Em 2010, ela colocaria a cano no centro de um premiado projeto de educao alimentar.

Que que tem na sopa do

Embalados pela msica do grupo Palavra Cantada, estudantes do Ensino Fundamental descobrem o prazer de comer bem

resultado

43

Era uma vez...

Tudo comeou a partir de uma publicao que a Unifesp (ex-Escola Paulista de Medicina) distribuiu entre professores com dicas sobre como melhorar a alimentao dos alunos e do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE), que, como prev a lei, visa atender s necessidades nutricionais dos alunos durante sua permanncia em sala de aula, contribuindo para o crescimento, o desenvolvimento, a aprendizagem e o rendimento escolar dos estudantes, bem como promover a formao de hbitos alimentares saudveis. nesse ltimo quesito, dos hbitos alimentares para a boa sade, que hortalias costumam figurar nas receitas da merenda escolar. Se parecem, a princpio, pouco atraentes ao apetite dos alunos, ganham textura, cor, forma e at sabor mais interessantes nas estrofes da msica do Palavra Cantada. Seria possvel utiliz-la para vencer a resistncia das crianas a ingredientes saudveis, que cantados parecem muito melhor do que ingeridos? A professora Eliane entendeu que sim. E tinha razo, embora o incio no tenha sido fcil. Um de seus alunos, ao provar pela primeira vez um rabanete, disparou que ele era ardido como a gua do mar.

Sandra Peres e Paulo Tatit, do Grupo Palavra Cantada, criadores da msica que embala o projeto concebido pela professora Eliane Leandro Nogueira.

Colocando a mo na massa
Desde seu incio, o projeto incorporou uma srie de atividades ldicas associadas letra, que bem poderia ser chamada de receita, da msica Sopa do nenm. Eliane e seus alunos fizeram cartazes com os nomes dos ingredientes, criaram o hbito de passear pela horta do colgio e produziram rplicas dos vegetais com massinha de modelar. Tambm foi fundamental a participao dos pais no processo, que, aos poucos, incorporaram os ingredientes aos pratos que cozinhavam para os filhos em casa. Primeiro, eles degustaram todos os ingredientes da sopa, para tomar gosto, querer experimentar, contou a professora Nestl.Bio. O tomate eles j comiam na merenda da escola, o feijo a mesma coisa. Depois fui mostrando para eles alguns ingredientes que eles nem conheciam, como a berinjela e o agrio.

o nenm?

44 resultado

Um a um, tomate, espinafre, berinjela, alho-por e suas companheiras hortalias

passaram de mo em mo, em rodas de discusso.

Da msica para o fogo

Embora a escolha dos ingredientes e sua ordem tenham sido concebidos pelo Palavra Cantada para um melhor desempenho sonoro e da composio musical, a letra tambm se presta para cozinhar uma sopa bastante nutritiva. Com o aval de uma nutricionista, a lista de ingredientes da sopa musical no demorou a ser aprovada para a merenda escolar. A diretora aprovou o cardpio, lembra Eliane. mesmo uma delcia! Com maior ou menor entusiasmo, alunos se acostumaram a comer uma diversidade de verduras, frutas e legumes da msica. E, alm de disso, estreitaram a convivncia com esses novos conhecidos por meio de outras disciplinas do currculo escolar. Se portugus serviu para aprender a escrever os nomes dos ingredientes, matemtica se prestou a contar, calcular e pesar as receitas. J na aula de artes, usaram massinha de modelar para construir rplicas dos itens da sopa, aprender noes de cor, forma e proporo. Eles ficaram encantados com a cor, com a textura da berinjela e a mudana dela quando a gente corta, lembra a professora.

Como nem o clima nem a poca do ano eram adequados para cultivar todos os ingredientes que compem a letra da msica, apenas alguns deles cresceram na terra plantada pelos alunos. O restante foi comprado em feiras livres da cidade. Um a um, tomate, espinafre, berinjela, alho-por e suas companheiras hortalias passaram de mo em mo, em rodas de discusso. Alunos apalparam, cheiraram, tocaram, cortaram e experimentaram, enquanto conversavam sobre a importncia de cada um deles. Ao longo do trabalho, Eliane Nogueira se deparou com uma surpreendente constatao: o prestgio do agrio entre as crianas. Segundo a professora, foi o campeo da sopa, e requisitado at mesmo em casa, fora da merenda e longe da escola. Na feira, eles falam para as mes: Compra (sic) agrio, lembra Eliane. E refora: bem isso, a ideia levar a criana a querer experimentar. Experimentando, ela pode gostar. E, se gostar, pode pedir aos pais.

resultado

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Brincar coisa sria

O projeto Sopa de nenm foi merecidamente reconhecido com um dos prmios Educador Santista de 2010. Sua essncia toca em um dos pontos centrais ligados promoo da sade na infncia: o papel da escola na formao da escolha alimentar. Uma questo que ganha contornos ainda mais relevantes quando levado em conta o estgio de transio nutricional pelo qual passa o Brasil em que um aumento na prevalncia da obesidade coexiste com a queda da desnutrio. A iniciativa da professora Eliane Nogueira encontra substrato em diferentes estudos da literatura. Como, por exemplo, o trabalho publicado por um grupo de pesquisadores do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, em 2006 [1]. Nele, buscou-se identificar a preferncia dos alunos pelos alimentos comercializados na cantina ou distribudos pelo PNAE. Dos 384 estudantes que cursavam as 7as e 8as sries de uma escola pblica, 81,51% compravam alimentos da cantina: doces (74,14%), salgados (54,17%), salgadinhos (28,39%) e refrigerantes (22,14%). Entre os principais motivos citados para no consumirem a merenda escolar estavam a falta de vontade ou ausncia de fome (22,4%) e o fato de no gostarem dela (15,63%). Ao discutirem seus achados, os autores chamam a ateno para as consequncias danosas em termos do rendimento escolar dos alunos. E apontam para a necessidade premente de que profissionais capacitados incentivem o consumo de uma merenda nutricionalmente balanceada. No livro Reexes sobre o brinquedo, a criana e a educao [2], o filsofo e socilogo Walter Benjamin associa o ato de brincar produo de subjetividades, fundamental para a construo de um espao de criao e, tambm, para o processo de transmisso educacional. Na horta, na sala de aula e na cozinha da Escola Municipal General Clvis Bandeira Brasil, pitadas de nutrio, pedagogia e filosofia temperam um bem-sucedido processo integrado de educao alimentar no qual a brincadeira e a diverso falam mais alto do que a coero.
Assista ao embalo de crianas e adultos com a msica do Palavra Cantada www.nestle.com.br/nestlenutrisaude/NestleBio.aspx

REFERnCIaS

[1] Ochsenhofer, K., Quintella, L.C.M; Silva, E.C., et al. O papel da escola na formao da escolha alimentar: merenda escolar ou cantina? Nutrire Rev. Soc. Bras. Aliment. Nutr;31(1):1-16, 2006. [2] Walter Benjamin. In: Reexes sobre o brinquedo, a criana e a educao. Ed. 34, 2009.

leitura crtica

Ganho de peso na gestao como fator de risco isolado para excesso de peso e obesidade do recm-nascido na vida adulta
Est bem documentado na literatura que o excesso de peso e a obesidade representam importante problema de Sade Pblica no Brasil e no mundo. Alm de estarem diretamente associados a doenas crnicas no transmissveis (DCNT), como hipertenso, dislipidemia, sndrome de resistncia insulina e diabetes, sua incidncia vem aumentando, ano aps ano, entre adultos e crianas. No de estranhar, portanto, o nmero tambm crescente de pesquisas que buscam desvendar seus mecanismos etiolgicos e fisiopatolgicos e, tambm, estratgias efetivas de preveno. Por mais de uma dcada, evidncias cientficas indicaram que mulheres que adquirem peso excessivo durante a gestao tendem a gerar filhos mais pesados e com maior risco de se tornarem pessoas obesas ao longo da vida (1). At recentemente, contudo, no existiam evidncias de que esta propenso resulta do ganho de peso em si e no de outros fatores como o gentico e condies ambientais compartilhadas entre a criana e sua me. Com o apoio do US National Institutes of Health, um grupo de pesquisadores do Childrens Hospital Boston (EUA) conduziu um estudo de coorte no qual foram examinados os pronturios de mais de um milho de nascimentos nos hospitais das cidades de Michigan e New Jersey, entre os anos de 1989 e 2003. No estudo publicado em setembro, no Lancet, o grupo identificou mulheres que conceberam dois ou mais filhos, possibilitando a comparao entre gestaes da mesma me (2). Foram excludas da amostra crianas pr-termo e ps-termo, assim como aquelas nascidas com menos de 500 g ou mais de 7 kg. As mes com diabetes e cujos pronturios apresentavam ausncia de informao tambm foram excludas do grupo amostral. A anlise apontou associao consistente entre ganho de peso na gestao e peso ao nascer. Crianas cujas mes acumularam mais de 24 kg durante a gravidez nasceram com aproximadamente 149 g a mais do que as crianas geradas por mes que adquiriram de 8 a 10 kg. Alm disso, os filhos de mulheres que

ganharam mais de 24 kg tiveram cerca de duas vezes mais chance de apresentar peso maior que 4 kg ao nascer. A concluso dos pesquisadores foi de que o ganho de peso durante a gestao aumenta o peso da criana ao nascer, independentemente de fatores genticos. Tendo em vista a aparente associao entre peso ao nascer e peso na vida adulta, alm de que o excesso de peso ao nascer aumenta o risco de DCNT na vida adulta, o estudo ressalta a importncia do empenho em se manter uma condio saudvel antes mesmo do nascimento. Nesse sentido, a sade da criana parece depender de maneira crtica da orientao e do acompanhamento nutricional da me durante a fase pr-natal; de sorte que ela mantenha os ganhos de peso sugeridos por protocolos adotados internacionalmente. Segundo eles, as gestantes devem adquirir de 12,7 a 18,1 Kg, se engravidam com baixo peso; de 11,3 a 15,8 Kg, se forem eutrficas; de 6,8 a 11,3 Kg, se apresentarem excesso de peso; e de 4,9 a 9,1 Kg se estiverem obesas (3). Se por um lado esse estudo no diminui o peso do impacto da herana gentica como fator etiolgico do excesso de peso e da obesidade, por outro refora como a aderncia de gestantes a uma adequada orientao nutricional pode contribuir de modo singular para a sua sade e a do seu filho. No apenas ao nascimento, como tambm na vida adulta.

(1) Martorell R, Stein A, Schroeder D. Early Nutrition and Later Adiposity. J Nutr. 2001;131:874S-80S. (2) Ludwig DS, Currie J. The association between pregnancy weight gain and birthweight: a within-family comparison. Lancet. 2010:376(9745):984-90. (3) Institute of Medicine of the National Academies. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.Washington, DC: National Academies Press; 2009.

Helen C. Laura Mestre em epidemiologia, responsvel pelo Sistema de Vigilncia Nutricional Comunitrio, Sistema Nacional de Informao em Sade, Ministrio de Sade e Esporte-Bolvia e Membro do International Epidemiology Association.

leitura crtica

47

Dieta e asma: implicaes nutricionais, da preveno ao tratamento

A etiologia da asma fundamentada em controvrsias, provavelmente por ter causas multifatoriais que incluem fatores genticos, ambientais e alimentares. A maioria dos estudos que buscam esclarecer os determinantes dessa doena crnica transversal e, portanto, de baixo valor de evidncia. Estudos longitudinais que incluem os hbitos alimentares e os fatores de risco desde o incio da vida, inclusive durante a gestao, so os mais indicados para esclarecer os mecanismos que esto envolvidos no desenvolvimento da asma. O estudo1 de reviso publicado recentemente no Journal of the American Dietetic Association ressalta os aspectos dietticos relacionados com a preveno e o tratamento da asma, principalmente no perodo gestacional e nos primeiros anos de vida. Foram utilizados artigos publicados durante o perodo de 1950 a 2009 relacionados com os sintomas de asma, os parmetros fisiolgicos e os diversos termos dietticos, focando os antioxidantes, os cidos graxos poli-insaturados (PUFAS) e a vitamina D. O estudo relata os achados relacionados com as possveis causas do aumento da prevalncia de asma. Tanto a reduo como o aumento do consumo de antioxidantes pela populao, a ingesto de cidos graxos poli-insaturados (reduo do consumo de w3 e o aumento do consumo de w6), a suplementao precoce e/ou a deficincia de vitamina D foram associados com o aumento da prevalncia de asma. Contudo, os resultados dos estudos so contraditrios e apresentam diferentes vises. Assim, no h evidncias conclusivas de que o consumo desses nutrientes esteja associado ao aumento da prevalncia e/ou severidade da asma na populao mundial. A segunda parte do artigo aborda a in fluncia da alimentao nos primeiros anos de vida na etiologia da asma. Os estudos que relacionaram a ingesto materna de antioxidantes, como selnio e zinco, e de cidos graxos poli-insaturados, como w3 e w6, durante a gestao mostraram resultados contraditrios em relao ao desenvolvimento de asma em

crianas. J os resultados referentes vitamina D e a asma possuem baixas evidncias, considerando-se que nenhum dos estudos mediu os nveis corporais da vitamina, mas apenas a ingesto diettica. Apesar de o estudo concluir que existe associao entre a alimentao e o desenvolvimento de asma, h outros fatores que devem ser tomados em conta para responder proposta inicial do estudo. Pesquisa longitudinal, recentemente publicada no Jornal de Pediatria2, mostrou que a introduo precoce do leite de vaca foi importante fator de risco para o desencadeamento de sintomas da asma aos 4 anos de idade. Alm disso, o aleitamento materno por perodo superior a 6 meses tambm foi associado com a proteo contra o desenvolvimento de atopia. Assim, observou-se potencial de ingerncia para diminuir o impacto da asma por meio de intervenes dietticas no primeiro ano de vida. Ressalta-se, ainda, a histria familiar como um fator de risco para o desenvolvimento da asma que deve ser considerado. O estudo1, alvo dessa leitura crtica , apesar de intensa reviso, no apresenta poder de evidncia, pois no constitui uma reviso sistemtica de fato. Entretanto, a compilao de vrios estudos remete o leitor enorme complexidade do tema e s lacunas existentes para o desenvolvimento de estudos futuros na rea.

[1] Keith, A. Graham, D. (2011). Diet and Asthma: Nutrition Implications from Prevention to Treatment. Am Diet Assoc 111(2):258-268. [2] Strassburger, S.Z. Vitolo, M.R. Bortolini, G.A. Pitrez, P.M. Jones M.H. Stein R.T. (2010). Erro alimentar nos primeiros meses de vida e sua associao com asma e atopia em pr-escolares. J Pediatr 86(5):391-399.

Marcia Regina Vitolo Professora-Adjunta do Departamento de Nutrio da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA). Coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Nutrio (NUPEN) da UFCSPA. Fenanda Rauber Doutoranda do Programa de Psgraduao em Cincias da Sade da UFCSPA.