SOLICITUD CONVOCATORIA JUNTA MEDICO LABORAL POR Ciudad y Fecha Seor (Grado) Jefe Area Medicina Laboral y Salud

Ocupacional Ciudad De manera atenta me permito solicitar al Seor Jefe del Area de Medicna Laboral y Salud Ocupacional, se sirva ordenar a quien corresponda, se inicie el proceso Mdico Laboral (Artculo 19 Decreto Ley 1796 de Septiembre 14 de 2.000) por: 1 DISMINUCION DE LA CAPACIDAD LABORAL En caso de retiro: Resolucin de Retiro N Fecha Notificacin 2 INFORME ADMINISTRATIVO N Fecha Colectivo (con varios lesionados) Fecha Unidad o dependencia a la cual pertenece SI NO Enviado al Area de Medicina Laboral y Salud Oupacional mediante oficio N adelantado en la ciudad de 3 4 5 6 INCAPACIDAD PATOLOGIA SOLICITUD DEL AFECTADO POR ORDEN JUDICIAL DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES GRADO CEDULA DE CIUDADANIA DE TELEFONO UNIDAD CIUDAD TELEFONOS OTRO UNIDAD EN QUE LABORAL DIRECCION RESIDENCIA BARRIO INDICATIVO ACTIVO SI NO Fecha Ciudad

ANTECEDENTES MEDICO LABORALES Si tiene Junta Mdico Laboral previa Si tiene Tribunal Mdico Laboral previo Atentamente, N N Fecha Fecha

Grado, Nombres y Firma C.C. N de

Bajo la gravedad del Juramento declaro que he revisado la informacin anterior y que es verdadera.

PLIEGOS DE ANTECEDENTES CODIGO: 2ML-FR-0002 AREA DE MEDICINA LABORAL POLICIA NACIONAL FECHA:08-07-2009 VERSION: 0

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(Debe llenarse en los exmenes para Ingreso y Reingreso) Lease la nota final del reverso antes de escribir
Forma 10

1- Apellidos y Nombres TENZA SUAREZ MAURICIO 4- Direccin y telfono de residencia habitual KR 73H # 59B - 24 BOGOTA 7- Sexo M 8- Raza BLANCO 9- Nombre de los Padres y residencia habitual

2- Grado PATRULLERO 5- Motivo del Exmen

3- Cdula o T. I. CC. 80 797.904 6- Fecha del Exmen

10-Lugar de Nacimiento SOGAMOSO BOYACA 12-Total aos de servicio Militar Civil

ABRAHAM TENZA RODRIGUEZ - DORA INES SUAREZ TENZA - BOGOTA 13-Unidad o reparticin donde se hace el exmen Ao 1985 15-Como juzga el examinado su salud? SUBINTENDENTE

11-Fecha de Nacimiento Dia Mes 12 6

14-Cargo a que aspira

HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA EDAD EN QUE MURIO HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO 59 EXCELENTE X Padre Tuberculosis Madre Esposa Hermanos 53 24 31 26 EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE EXCELENTE Sifilis Diabetes Cncer Enfermedades del Rin Enfermedades del Corazn Enfermedades del Estmago Hijos 4MESES EXCELENTE Reumatismo Alergias Epilepsia Suicidios Enfermedades mentales (locos) X X X X X X X X X X X MADRE

HISTORIA MEDICO PERSONAL

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE Difteria (Fiebre y Diarrea) Asma Tos ferina Perturbaciones del oido Perturbaciones de las vias digestivas Coto Clicos Apendicitis Hemorroides o enfermedad del recto Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas Enfermedades venereas Parlisis Frecuente sueo intranquilo Es adicto a narcticos (estupefacientes) Usa aparto ortopdico Sangrado excesivo dental. o por heridas Erisipela (Infeccin de la piel) Dolor o inflamacin articular Prdida de conocimiento Que empleo ha tenido en los 3 ultimos aos? POLICIA NACIONAL
ELABORO: Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY, Jefe Area de Medicina Laboral FECHA:24-06-2009 REVIS: BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , FECHA:24-06-2009 Director de Sanidad

SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI X Perturbaciones de la nariz SI NO Resfriados frecuentes SI X Ictericia (Coloracion amarilla) SI X Cncer SI X Sangre en la orina SI X Deformidad huesos, articulaciones u otros SI X Epilepsia o ataques SI X Depresin o angustia SI X Enuresis (orina) nocturna SI X Usa aparatos para oir SI X Ha intentado suicidio SI X Tuberculosis SI X Palpitaciones SI X Perturbaciones de la vista SI X Perturbaciones de la garganta SI X Bronquitis crnica SI X Tumores SI X Fractura SI X Forunculosis (Nacidos) En cual permaneci mas tiempo, meses? POLICIA NACIONAL

SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI SI X Cojeras SI SI X Mareos de carro, tren, avin, mar SI SI X Prdida de la memoria SI SI X Toma alcohol. Cuanto? : SI SI X Es tartamudo SI SI X Ha sido sonmbulo SI SI X MUJERES SI SI X Edad de la menarquia (primera menstruacin) SI SI X Tratamiento por desorden propio del sexo SI SI X Ha estado embarazada SI SI X Tiene menstruaciones dolorosas SI SI X Ciclo actual (Cada cuantos dias) SI X Ha tenido flujos vaginales SI SI X Menstruaciones irregulares SI SI X Fecha ltima menstruacin SI X SI X Normal SI X Menstruacin Excesiva SI X Cul es su oficio actual Es Ud. Derecho POLICIA EMCAR RESTITUCION DE TIERRAS Es Ud. Zurdo
APROB: BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Policia Nacional FECHA:26-06-2009

NO X X X X X X NO NO NO NO NO NO NO

GMV

Director Talento Humano

PLIEGO DE ANTECEDENTES CODIGO: 2ML-FR-0002 AREA DE MEDICINA LABORAL FECHA:08-07-2009 VERSION: 0

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POLICIA NACIONAL

SEALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente) Ha estado incapacitado para desempear algn trabajo?

SI

Es sensible a productos quimicos, polvo, luz del sol, etc (alergias)?

SI

Tiene dificultades para ejecutar algunos movimientos?

SI

Tiene dificultad para adquirir cierta postura?

SI

Por otras razones de orden mdico es inhbil?

SI

Ha sido rechazado de algn empleo por causa de su salud?

SI

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la herida ?

SI

Se le ha negado algn seguro de vida?

SI

Se le ha practicado o le han aconsejado que se practique alguna operacin. Cual ? Ha estado interno por su voluntad o por orden de un hospital de enfermedades mentales ? (En caso afirmativo especificar cuando, donde, por que, nombre del mdico y seas completas de los hospitales) Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas ? (En caso afirmativo dar detalles) Se ha tratado Usted mismo por enfermedades benignas como resfriados ? Que otra enfermedad ? Ha sido rechazado por el servicio militar por causas mdicas, mentales u otras ? Dar detalles.

SI

SI

SI

SI

SI

Ha sido pensionado o tiene pensin pendiente por inhabilidad ? Dar detalles.

SI

X OBSERVACIONES

Declaro por mi palabra de honor, que he revisado la informacin anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los seores mdicos, clinicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa transcripcin de mi historia clinica, para informacin del Estado con relacin al cargo que aspiro.

Fecha y Lugar (del exmen)

Firma del Examinado Documento de Identificacin: Nombre del Exminado (Letra Imprenta)
ELABOR: Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOSKY, Jefe Area de Medicina Laboral FECHA: 22-06-2009 REVIS: BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad FECHA:24-06-2009

TI

CE

Nmero y Lugar de Expedicin:

GMV
APROB BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Director Talento Humano Policia Nacional FECHA:26-06-2009

FICHA MEDICA CODIGO: 2ML-FR-0003 AREA DE MEDICINA LABORAL POLICIA NACIONAL FECHA:08-07-2009 VERSION: 0

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CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000)

1. Ingreso 2. Ascenso 3. Comisin al Exterior 4. Aptitud Psicofisica Especial
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS TENZA SUAREZ MAURICIO FECHA (dd/mm/aa) DE BOGOTA SEXO MASCULINO ESTADO CIVIL CASADO GRADO O CARGO PATRULLERO DIRECCION Y TELEFONO RESIDENCIA CARGO A QUE ASPIRA SUBINTENDENTE FECHA NACIMIENTO 12 DE JUNIO DE 1985 TIEMPO DE SERVICIO 6 AOS 9 MESES NATURAL DE BOGOTA FICHA N

5. Reintegro 6. Retiro o Licenciamiento 7. Definicin Situacin Mdico Laboral 8. Orden Auroridad Mdico Laboral

C.C., T. I. o C.E. N. CC. 80.797.904 EDAD 28 AOS UNIDAD EXAMEN

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO PARIENTE ABRAHAM TENZA RODRIGUEZ PADRE KR 49B #58G -05 SUR 7159057

KR 73H # 59B -24 4766620

EXAMEN SOMATICO PIEL Y FANERAS TENSION ARTERIAL MAXIMA MINIMA ESTADO GENERAL PESO Kgs. ESTATURA PERMETRO TORACICO I. E. CAPACIDAD VITAL

ASPECTO GENERAL CABEZA, CARA, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Y LINFTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES ABDOMINALES APARATO CIRCULATORIO CREMASTERIANOS CIONUS AQUILEOS REFLEJOS ROTULIANOS LUZ D ACOM. ANO.

CORAZON Y GRANDES VASOS

PUPILAS

I PULSO MEDICO (Que examina),

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

FIRMA
DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. Anote (NE) si no evalu

SELLO (Con nombre y RM)

ELABOR: Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOFSKY Jefe Area de Medicina Laboral. FECHA: 22-06-2009

REVIS: BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad FECHA:24-06-2009

APROB: BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Policia Nacional FECHA:26-06-2009 Director Talento Humano

Pagina 1 de 2 FICHA MEDICA CODIGO: 2ML-FR-0003 FECHA:08-07-2009 AREA DE MEDICINA LABORAL POLICIA NACIONAL VERSION: 0

EXAMENES ESPECIALES
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES
TENZA SUAREZ MAURICIO ORGANOS DE LOS SENTIDOS VIAS FONDO DEL AG. VISUAL PTERIGIOS LACRIMALES OJO SC: D CC: OJOS OIDOS D AG. AUDITIVA CON. AUD. EXT. TIMPANO

SC: I CC: GARGANTA

AMIGDALAS

FARINGE

LARINGE

TABIQUE NARIZ

CORNETES

MUCOSAS

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

SENOS PARANASAL

FRONTALES

MAXILARES

MEDICO (Que examina),

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

FICHA ODONTOLOGICA
TRATAMIENTO PPR SUPERIOR PPF INFERIOR

4 6 7 D E R 8 E C H H O G F E D
ROJO: O X CORONA RESTO R. INCLUIDO

4 5
SUPERIOR INFERIOR

6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

IV III

II

II III IV

I Z Q 8 U I H E R D G O 7 E F

ODONTOLOGO (Que examina),

D
AZUL: NEGRO AMALGAMA CARIES CEMENTO

VERDE:

RESINA SELLANTE

FIRMA

SELLO (con nombre y Registro)

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA

( Uso exclusivo de la Autoridad Mdico Laboral )

CONCEPTO:

APTO

NO APTO

APLAZADO

OBSERVACIONES: FIRMA
ELABOR: Teniente Coronel ADRIANA RODRIGUEZ CLOPATOFSKY Jefe Area de Medicina Laboral. FECHA: 22-06-2009 REVIS: BG. SANTIAGO PARRA RUBIANO , Director de Sanidad FECHA:24-06-2009 APROB: BG. JORGE HERNANDO NIETO ROJAS, Director Talento Humano Policia Nacional FECHA:26-06-2009

SELLO (con Nombre y RM)

GMV