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Terapia del habla y del lenguaje para la disartria por dao cerebral no progresivo
TERAPIA DEL HABLA Y DEL LENGUAJE PARA LA DISARTRIA POR DAO CEREBRAL NO PROGRESIVO Sellars C, Hughes T, Langhorne P
Fecha de la modificacin ms reciente: 14 de diciembre de 2004 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 01 de marzo de 2005 Esta revisin debera citarse como: Sellars C , Hughes T, Langhorne P. Terapia del habla y del lenguaje para la disartria por dao cerebral no progresivo (Revisin C ochrane traducida). En: La Biblioteca C ochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The C ochrane Library, 2008 Issue 3. C hichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN Antecedentes La disartria es una secuela comn del dao cerebral no progresivo (habitualmente del accidente cerebrovascular y la lesin cerebral traumtica). Los terapeutas del habla y del lenguaje aplican en esta poblacin de pacientes una terapia basada en las deficiencias y una amplia variedad de estrategias de terapia compensatoria. Objetivos Determinar la eficacia de las intervenciones teraputicas del habla y del lenguaje para los adultos con disartria posterior a un dao cerebral no progresivo. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos de los siguientes Grupos Cochrane: Accidentes Cerebrovasculares, Lesiones, Trastornos del Movimiento y Enfermedades Infecciosas. Tambin se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del rea Cochrane de Rehabilitacin y Terapias Relacionadas (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field). Las ltimas bsquedas en los registros de ensayos se realizaron en septiembre de 2004. Se hicieron bsquedas electrnicas en el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library nmero 2, 2004), MEDLINE (1966 hasta septiembre 2004), EMBASE (1980 hasta septiembre 2004), CINAHL (1983 hasta septiembre 2004), PsycINFO (1974 hasta octubre 2004) y en Linguistics and Language Behavior Abstracts (1983 hasta diciembre 2004). Se realizaron bsquedas manuales en la International Journal of Language and Communication Disorders (1966 a 2005, Nmero 1) y se seleccionaron las actas de congresos, y adems se exploraron las listas de referencias de los artculos relevantes. Se estableci contacto con colegas e instituciones de capacitacin en terapias del habla y del lenguaje para identificar otros estudios posibles publicados y no publicados. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios (ECA) sin factores de confusin. Recopilacin y anlisis de datos Un revisor evalu la calidad de los ensayos. Dos coautores pudieron examinar ensayos potenciales para su posible inclusin en la revisin. Resultados principales No se identificaron ensayos de la calidad requerida. Conclusiones de los autores No existen pruebas de la calidad que requiere esta revisin que apoyen o refuten la efectividad de la terapia del habla y del lenguaje para la disartria posterior al dao cerebral no progresivo. A pesar del reciente inicio de un ECA sobre la terapia optimizada del habla y del lenguaje para dificultades de comunicacin despus del accidente cerebrovascular, sigue siendo necesaria una investigacin de buena calidad en esta rea. Esta revisin debera citarse como: Sellars C, Hughes T, Langhorne P Terapia del habla y del lenguaje para la disartria por dao cerebral no progresivo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los tratamientos con terapias del habla y del lenguaje para personas con disartria no se han probado en ensayos clnicos amplios. La disartria es un problema del habla que puede provenir de varios trastornos cerebrales que incluyen enfermedades como el accidente cerebrovascular y la lesin ceflica. Las caractersticas tpicas de la disartria incluyen dificultad en el habla y voz baja. Las personas con disartria por lo general sufren problemas psicolgicos. Los terapeutas del habla y del lenguaje emplean diversas terapias para ayudar a las personas con disartria. No existen ensayos clnicos amplios que hayan probado si estos tratamientos son efectivos. ANTECEDENTES La disartria se ha definido como una "deficiencia motora neurolgica del habla que se caracteriza por movimientos lentos, dbiles, imprecisos o sin coordinacin de la musculatura del habla y puede involucrar a la respiracin, la fonacin, la resonancia y la articulacin oral". (Yorkston 1996). Puede ser una caracterstica de enfermedades neurolgicas evolutivas o adquiridas, tanto del sistema nervioso perifrico como del central. Esta revisin se centrar en la disartria que se produce como resultado de enfermedades no progresivas del sistema nervioso central adquiridas en la edad adulta. stas son, principalmente, el accidente cerebrovascular y la lesin cerebral
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traumtica pero pueden incluir a la meningitis, la encefalitis, el meningioma posquirrgico y el neuroma acstico. El motivo por el cual se incluyen patologas mltiples surge de la probabilidad de que, hasta la fecha, los estudios sobre el beneficio de la terapia han sido pequeos, de nmero limitado e incluyeron a pacientes con diferentes diagnsticos (Yorkston 1996). Las estimaciones de la prevalencia de la disartria posterior a una lesin cerebral traumtica oscilan entre el 10% y el 60% en diferentes series (Sarno 1986; Yorkston 1989). Se describieron frecuencias de entre el 20% y el 30% para el accidente cerebrovascular (Arboix 1990; Melo 1992; Warlow 1996). Tradicionalmente, los terapeutas del habla y del lenguaje (THL; la abreviatura tambin se utiliza para la terapia del habla y del lenguaje) se han ocupado de la disartria proporcionando diagnsticos diferenciales, tratando el problema del habla y previniendo complicaciones secundarias, y facilitando la participacin de los individuos en las actividades normales de la vida (Yorkston 1996). En esta revisin no se considerar el diagnstico diferencial. Las estrategias de tratamiento que suelen realizar los THL son las siguientes. (1) Intento de normalizacin del tono muscular o incremento de la fuerza y la precisin de los movimientos y la coordinacin (Netsell 1984). (2) Compensacin conductual, por ejemplo, reduccin de la velocidad del habla ms all de una velocidad ms lenta para fomentar una mejor inteligibilidad (Yorkston 1987). (3) Eliminacin de respuestas no adaptables como el aumento de la velocidad del habla para reducir una velocidad percibida errneamente como demasiado lenta (Yorkston 1987). (4) Provisin de dispositivos protsicos como el elevador de paladar o un dispositivo de entrenamiento para compensar la hipernasalidad en el habla (Tudor 1974). (5) Provisin de dispositivos de ayuda. Estos pueden abarcar desde asistencia de tecnologa no muy avanzada como un cuadro con el abecedario a un sistema computarizado sumamente complejo. Pueden estar destinados a facilitar una sola funcin como mejorar la velocidad del habla con una tabla rtmica (Crow 1989) o a restituir completamente el habla (McNamara 1983). (6) Reduccin de la incapacidad al modificar el entorno, al entrenar a los oyentes, y al fomentar actitudes positivas en las personas que se comunican regularmente con el individuo que padece disartria (Berry 1983).
Los mbitos en los cuales se realizan tales intervenciones son variados y puede incluir al hospital, la unidad de rehabilitacin especializada, o el domicilio del paciente. Los tratamientos pueden realizarse en forma individual o grupal, variar en intensidad y estar sujetos a revisin y terapias de mantenimiento. OBJETIVOS Se plante la hiptesis de que las intervenciones de la terapia del habla y del lenguaje pueden ser efectivas para los adultos con disartria posterior al dao cerebral adquirido no progresivo. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios stos estaban limitados a aquellos descritos como ensayos controlados aleatorios (ECA), aun cuando el mtodo de asignacin al azar no haba sido especificado. En el caso de que hubiese incertidumbre acerca del ocultamiento de la asignacin, se estableci contacto con los autores del estudio para solicitar aclaraciones. Tipos de participantes Adultos (mayores de 16 aos de edad al inicio de la lesin cerebral) que padecen disartria posterior a una lesin cerebral adquirida (es decir, principalmente por accidente cerebrovascular y lesin cerebral traumtica pero tambin incluyen enfermedades como la meningitis, la encefalitis, y meningioma y neuroma acstico posquirrgico). Para la inclusin se consideraron los pacientes en cualquier estadio despus de la aparicin de lesin con la condicin de que el estadio se registrara para el anlisis de sensibilidad. Tipos de intervencin Se incluyeron intervenciones que administr, determin, dirigi o facilit un THL. A los fines de esta revisin, el trmino THL se usa para referirse a los individuos que cuentan con un ttulo acadmico reconocido por la Royal College of Speech and Language Therapists del Reino Unido, o que pertenecen a un grupo de profesionales similares en otros lugares del mundo. Posibles intervenciones incluidas: (1) entrenamiento de la articulacin, la voz y la prosodia; (2) intervenciones conductuales; (3) uso del lenguaje por seas como complemento o alternativa del habla; (4) dispositivos protsicos; (5) dispositivos de ayuda comunicacional; (6) programas de entrenamiento para los oyentes; (7) asesoramiento para los oyentes.
Se consider que la lista anterior no es exhaustiva, y por lo tanto se dise una estrategia de bsqueda amplia. Se consideraron los siguientes posibles diseos del estudio. (1) Intervencin de THL en comparacin con la ausencia de intervencin de THL (es decir, THL versus nada). (2) Intervencin de THL en comparacin con una intervencin de THL alternativa (es decir, THL A versus THL B). (3) Intervencin de THL en comparacin con una intervencin realizada por personal no THL, por ejemplo, por voluntarios (es decir, THL versus no THL).
Tipos de medidas de resultado

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La medida de resultado primaria considerada fue la Evaluacin de la disartria de Frenchay. Las medidas de resultado secundarias incluyeron otras medidas estandarizadas de articulacin (rango, velocidad, fuerza y coordinacin); medidas de percepcin de voz y prosodia (por ejemplo, Anlisis del Perfil Vocal); medidas fisiolgicas (por ejemplo, estudios del flujo areo); medidas acsticas (por ejemplo, frecuencia fundamental, variacin del tono [jitter], variacin de la amplitud [shimmer], etc. segn mediciones realizadas por ejemplo, con espectrografa de sonido computadorizada); medidas de inteligibilidad y aceptabilidad del oyente; escalas de estados de nimo (por ejemplo, la Escala de ansiedad y depresin hospitalarias, el Inventario de autoevaluacin de la depresin de Wakefield, el Cuestionario de Beck, etc.); escalas de estados de salud subjetivos (por ejemplo, Euroquol, SF-36, Perfil de salud de Nottingham); satisfaccin de pacientes como se aborda por ejemplo en una encuesta cuestionario; resultados de cuidadores; y uso de recursos (costo de prestacin de servicios, dispositivos, etc.). No se establecieron restricciones en el tiempo de las medidas de resultado en relacin con la finalizacin del tratamiento. Cuando fue posible, los resultados se especificaron con relacin a la patologa subyacente (accidente cerebrovascular, lesin cerebral traumtica, etc.). ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Stroke Group Se realizaron bsquedas de ensayos relevantes en los registros de ensayos de los siguientes Grupos Cochrane: Accidentes Cerebrovasculares, Lesiones, Trastornos del Movimiento y Enfermedades Infecciosas. Tambin se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del rea Cochrane de Rehabilitacin y Terapias Relacionadas (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field). Se estableci contacto con el Grupo Cochrane de Trastornos de Movimiento (Cochrane Movement Disorders Group) para realizar una bsqueda actualizada de su registro de ensayos, pero se no respondi a esta solicitud. Las ltimas bsquedas en los registros de ensayos se realizaron en septiembre de 2004. (1) Adems, se hicieron bsquedas en las siguientes bases de datos bibliogrficas electrnicas: El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (la Cochrane Library Nmero 2, 2004) MEDLINE (1966 hasta septiembre 2004) EMBASE (1980 hasta septiembre de 2004) CINAHL (1983 hasta septiembre 2004) PsycLIT (1974 hasta 2000; la bsqueda continu en la base de datos PsycINFO tal como aparece a continuacin) PsycINFO (1999 hasta octubre 2004) Linguistics and Language Behaviour Abstracts (1983 a diciembre de 2004) Se desarrollaron las siguientes estrategias de bsqueda basadas en la intervencin, en colaboracin con los Coordinadores de Bsqueda de Ensayos del Grupo de revisin (Review Group Trials Search Coordinators) para evitar la duplicacin innecesaria de esfuerzos. Las siguientes estrategias de bsqueda para MEDLINE y CENTRAL se modificaron para otras bases de datos Estrategia de bsqueda para MEDLINE (Ovid) 1966 hasta septiembre 2004 1. Dysarthria/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 2. Articulation disorders/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 3. Speech disorders/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 4. Voice disorders/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 5. Communication disorders/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 6. Dystonia/rh,th [Rehabilitation, Therapy] 7. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 8. dysarthria/ or articulation disorders/ 9. speech disorders/ or voice disorders/ or communication disorders/ 10. (dysarth$ or dysphon$ or anarth$ or dyspros$ or aphon$).tw. 11. ((speech or articulat$ or phonat$ or voice or vocal or prosod$ or intonat$ or respirat$ or communicat$) and (disorder$ or impairment$ or problem$ or difficult$)).tw. 12. exp mouth/ or exp larynx/ or exp laryngeal muscles/ or palatal muscles/ or (mouth or tongue or lingual or palat$ or laryn$ or orofacial or oro-facial).tw. 13. movement disorders/ or ataxia/ or dystonia/ or hyperkinesis/ or hypokinesia/ or muscle hypotonia/ or exp muscular diseases/ 14. (atax$ or dyston$ or hyperkin$ or hypokin$ or hypoton$ or flaccid$ or spastic$).tw. 15. 13 or 14 16. 12 and 15 17. 8 or 9 or 10 or 11 or 16 18. exp "rehabilitation of speech and language disorders"/ or rehabilitation/ 19. speech-language pathology/ 20. speech intelligibility/ 21. exp speech production measurement/ 22. larynx, artificial/ or "prostheses and implants"/ 23. (speech or language or voice or vocal or phonat$ or articulat$ or prosod$ or communicat$ or respirat$ or breath$).tw. 24. (therap$ or train$ or rehabilitat$ or management or assist$ or measure$ or assess$ or remedia$ or augment$ or recover$).tw. 25. 23 and 24 26. remedial teaching/ 27. computer-assisted instruction/ 28. prosthe$.tw. 29. 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 25 or 26 or 27 or 28 30. 17 and 29 31. 7 or 30
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32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.
exp cerebrovascular disorders/ (stroke$ or cerebrovasc$ or cerebral vascular or poststroke).tw. (cerebral or cerebellar or brain$ or vertebrobasilar).tw. (infarct$ or ischaemi$ or ischemi$ or thrombo$ or emboli$ or apoplexy).tw. 34 and 35 (cerebral or brain or subarachnoid).tw. (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or bleed$ or aneurysm$).tw. 37 and 38 32 or 33 or 36 or 39 31 and 40 exp brain injuries/ head injuries/ head injuries, closed/ skull fractures/ brain damage, chronic/ exp brain stem/in exp cerebellum/in (head or brain$ or cerebral or cranial or craniocerebral or skull).tw. (injur$ or trauma$).tw. 49 and 50 neuroma, acoustic/su meningioma/su neuroma, acoustic/ or meningioma/ surgery/ or neurosurgery/ or surgical procedures, operative/ or neurosurgical procedures, operative/ or craniotomy/ 54 and 55 (acoustic neuroma$ or meningioma$).tw. (surg$ or neurosurg$ or postoperat$).tw. 57 and 58 exp meningitis/ or encephalitis/ (meningit$ or encephalit$).tw. exp brain neoplasms/ ((brain or cereb$) and (neoplasm$ or lesion$ or tumor$ or tumour$)).tw. 62 and 63 (benign or non malignant or non-malignant).tw. 64 and 65 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 51 or 52 or 53 or 56 or 59 or 60 or 61 or 66 31 and 67 68 not 41
Estrategia de bsqueda para el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) #1 DYSARTHRIA*:ME #2 ARTICULATION-DISORDERS*:ME #3 SPEECH-DISORDERS*:ME #4 VOICE-DISORDERS*:ME #5 COMMUNICATION-DISORDERS*:ME #6 ((((DYSARTH* or DYSPHON*) or ANARTH*) or DYSPROS*) or APHON*) #7 ((((((((SPEECH or ARTICULAT*) or PHONAT*) or VOICE) or VOCAL) or PROSOD*) or INTONAT*) or RESPIRAT*) or COMMUNICAT*) #8 (((DISORDER* or IMPAIRMENT*) or PROBLEM*) or DIFFICULT*) #9 (#7 and #8) #10 MOUTH*2:ME #11 LARYNX*1:ME #12 LARYNGEAL-MUSCLES*:ME #13 PALATAL-MUSCLES*:ME #14 ((((((MOUTH or TONGUE) or LINGUAL) or PALAT*) or LARYN*) or OROFACIAL) or ORO-FACIAL) #15 ((((#10 or #11) or #12) or #13) or #14) #16 MOVEMENT-DISORDERS*:ME #17 ATAXIA*:ME #18 DYSTONIA*:ME #19 HYPERKINESIS*:ME #20 HYPOKINESIA*:ME #21 MUSCLE-HYPOTONIA*:ME #22 MUSCULAR-DISEASES*1:ME #23 ((((((#16 or #17) or #18) or #19) or #20) or #21) or #22) #24 ((((((ATAX* or DYSTON*) or HYPERKIN*) or HYPOKIN*) or HYPOTON*) or FLACCID*) or SPASTIC*) #25 (#23 or #24) #26 (#15 and #25) #27 (((((((#1 or #2) or #3) or #4) or #5) or #6) or #9) or #26) #28 REHABILITATION-OF-SPEECH-AND-LANGUAGE-DISORD*:ME #29 REHABILITATION*:ME #30 SPEECH-LANGUAGE-PATHOLOGY*:ME #31 SPEECH-INTELLIGIBILITY*:ME
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#32 SPEECH-PRODUCTION-MEASUREMENT*:ME #33 LARYNX-ARTIFICIAL*:ME #34 PROSTHESES-AND-IMPLANTS:ME #35 REMEDIAL-TEACHING*:ME #36 COMPUTER-ASSISTED-INSTRUCTION*:ME #37 PROSTHE* #38 (((((((((SPEECH or LANGUAGE) or VOICE) or VOCAL) or PHONAT*) or ARTICULAT*) or PROSOD*) or COMMUNICAT*) or RESPIRAT*) or BREATH*) #39 (((((((((THERAP* or TRAIN*) or REHABILITAT*) or MANAGEMENT) or ASSIST*) or MEASURE*) or ASSESS*) or REMEDIA*) or AUGMENT*) or RECOVER*) #40 (#38 and #39) #41 ((((((((((#28 or #29) or #30) or #31) or #32) or #33) or #34) or #35) or #36) or #37) or #40) #42 (#27 and #41)
(2) Se realizaron bsquedas manuales en la International Journal of Language and Communication Disorders (conocida como British Journal of Disorders of Communication (1966 a 1991) y la European Journal of Disorders of Communication (1992 a 1997) para los aos 1966 a 2005 (Nmero 1). (3) Se estableci contacto con universidades y facultades en el Reino Unido donde se capacita a THL para identificar la investigacin reciente y en curso sobre la disartria. (4) Se verificaron las actas de congresos identificadas en bsquedas electrnicas y otras bsquedas al referirse directamente a la bibliografa. Se realizaron bsquedas manuales de posibles ensayos aleatorios en los ttulos y los resmenes. (5) Se verificaron las listas de referencias de todos los artculos pertinentes identificados por posibles ensayos aleatorios. (6) Se estableci contacto con colegas e investigadores para identificar otros estudios posibles publicados y no publicados. No se impusieron restricciones de idioma a los estudios, y se buscaron traducciones, cuando era necesario. MTODOS DE LA REVISIN Dos autores (CS y TH) estuvieron disponibles para evaluar de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos para su posible consideracin. Las diferencias pudieron resolverse mediante discusin, por consulta al tercer autor independiente (PL). No se utiliz ningn sistema de calificacin metodolgica formal, pero los ensayos se evaluaron para determinar la calidad metodolgica con especial atencin en si haba proteccin de los siguientes tipos de sesgo: (1) sesgo de seleccin, es decir, la secuencia de asignacin al azar verdadera y ocultamiento verdadero hasta el momento de la asignacin; (2) sesgo de exclusin, es decir, retiros luego de la inclusin en el ensayo; (3) sesgo de deteccin, es decir, la evaluacin "sin enmascaramiento" del resultado.
La informacin descriptiva de cada ensayo (con respecto a calidad metodolgica, los participantes, las intervenciones, y los resultados) se registr en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Siempre que fuera posible, se tabularon los datos de todos los resultados preespecificados. En el caso de que los ensayos fueran lo suficientemente similares con respecto a sus caractersticas descriptivas, se intent sintetizar los datos por medio de estadsticas estndar: odds-ratios para los resultados dicotmicos y diferencias de medias estandarizadas para los resultados continuos. Los resultados se sometan a un metanlisis de efectos aleatorios. A travs de la revisin, siempre que fue posible, se gener un intervalo de confianza del 95%. Los subgrupos de disartria por accidente cerebrovascular y lesin cerebral traumtica se identificaban antes de que los ensayos se analizaran juntos y tambin se los someta al anlisis con relacin a la medida primaria de resultado con la estadstica de heterogeneidad ji cuadrado. La heterogeneidad se determinaba mediante la estadstica de I2 (I2 mayor que o igual al 50%: heterogeneidad moderada; I2 mayor que o igual a 75%: heterogeneidad extrema). Si haba heterogeneidad, se consideraran las causas posibles de la misma. Cuando corresponda, se realiz un anlisis de sensibilidad para evaluar el efecto de las diferencias de calidad metodolgica, el tipo de intervencin y las caractersticas de los pacientes. Si se incluan otros ensayos de los que analizaban el efecto de THL versus sin THL (es decir, THL A versus THL B y THL versus no THL), todos los anlisis se realizaban por separado. En caso de que no resultara posible la combinacin estadstica de los diferentes estudios, se realizara una sntesis narrativa de los ensayos incluidos. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS La bsqueda bibliogrfica gener ms de 10 000 ttulos. Estos se examinaron, y cuando se identific claramente que un estudio no era relevante para esta revisin, se rechaz. Los resmenes del resto de los ttulos, cuando estaban disponibles, se verificaron para determinar la presencia de su posible inclusin en la revisin. Estos alcanzaron ms de 2000. Los estudios que indicaban claramente en su ttulo o en el resumen publicado que utilizaban una metodologa diferente a la del ECA (por ejemplo, el diseo de tratamientos de nico caso) fueron rechazados. Se consultaron ms de 100 estudios en la versin original (cuando el idioma de la publicacin no era el ingls, se busc opinin informada de un nativo del idioma en cuanto al estado metodolgico del estudio). Se consideraron 16 estudios para la inclusin, pero se rechazaron de la revisin. Seis estudios podan excluirse claramente por al menos un criterio (Fukusako 1989; Ince 1973; Light 2001; Pilon 1998; Robertson 2001; Yorkston 1981), mientras que los diez restantes se rechazaron por dos criterios (Braverman 1999; Cohen 1992; Cohen 1993; Crow 1989; Enderby 1990; Huffman 1978; Keenan 1993; Main 1997; Ray 2002; Yorkston 1990). De los estudios identificados en la bsqueda bibliogrfica que fueron posteriormente excluidos, 10 incluyeron a 10 sujetos o menos.
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No pudieron identificarse estudios que cumplieran los criterios para la inclusin. CALIDAD METODOLGICA No se encontraron estudios para la inclusin. RESULTADOS No hubo estudios disponibles para el anlisis. DISCUSIN La disartria es un evento comn despus del accidente cerebrovascular y la lesin cerebral traumtica, y tambin puede ser una caracterstica de otras enfermedades no progresivas. Segn la bibliografa publicada queda claro que los terapeutas del habla y del lenguaje en el Reino Unido y sus colegas en otros lugares del mundo dedican tiempo y energa apreciables al tratamiento de la disartria. Aunque no hace falta un programa de investigaciones, esto se ha dirigido a estudios descriptivos (Kent 1998) y a la consideracin de los procedimientos de anlisis (Kent 1999). El esfuerzo de investigacin que se dirige a la eficacia del tratamiento y a su efectividad ha sido en pequea escala, y a menudo ha favorecido un diseo de estudio de N pequea o de caso nico. Esta imagen no es diferente a la hallada en otras reas relacionadas con los trastornos de comunicacin posterior al dao cerebral no progresivo como la afasia (Greener 1999). Se han realizado metanlisis de estudios de casos nicos para el tratamiento de los THL de la afasia (Robey 1999), pero tal propsito est ms all del cometido y los mtodos declarados de esta revisin y, en todo caso, aumentar el riesgo del sesgo, inclusive del sesgo de publicacin. Es posible que la ausencia de ensayos clnicamente controlados en gran escala sea el resultado de la diversidad de enfermedades subyacentes de la disartria, de los problemas simples de la prctica (como asistir a las terapias) al lograr el cumplimiento en un rgimen de terapia y de una falta de financiamiento suficiente para cometidos de investigacin en gran escala. Es alentador sealar, sin embargo, que estn realizndose esfuerzos concentrados en desarrollar una mayor concienciacin entre los mdicos acerca de la necesidad de una base de pruebas firmes para la prctica (Hanson 2004; Yorkston 2001a; Yorkston 2001b; Yorkston 2003). El Grupo de Ensayos Clnicos e Investigacin de Ciencias Clnicas y Trastornos (The Clinical Sciences and Disorders Clinical Trials and Research Group) (CSDRG), por ejemplo recibe financiacin de un instituto de los US National Institutes of Health y trata de promover la realizacin de ECA en la poblacin con deficiencias en la comunicacin (Baum 1999). Un ECA importante de la THL optimizada para dificultades de comunicacin despus del accidente cerebrovascular (inclusive la disartria) actualmente est en marcha en el Reino Unido (ACT NoW 2004). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Las terapias y las estrategias de tratamiento para la disartria despus del dao cerebral no progresivo tal como las realizan los terapeutas del habla y del lenguaje actualmente no pueden apoyarse o refutarse sobre la base de las pruebas de buena calidad de los ensayos controlados aleatorios (ECA). Los pacientes, cuidadores, mdicos, prestadores de servicios y otras partes interesadas debern considerar otras fuentes de pruebas, como los estudios de casos y la opinin de los expertos. Implicaciones para la investigacin A pesar del reciente inicio de un ECA de terapia optimizada del habla y del lenguaje (THL) para las dificultades de comunicacin despus del accidente cerebrovascular, contina la necesidad urgente de ECA que comparen las intervenciones de THL para la disartria despus del dao cerebral no progresivo sin tratamiento, o si esto es ticamente inadmisible, comparar intervenciones alternativas de THL. Es posible que los financiadores deseen considerar la necesidad de realinear sus prioridades para incorporar un rea de rehabilitacin que hasta la fecha ha recibido atencin escasa, mientras que los terapeutas del habla y del lenguaje tendrn que enfrentarse con el reto de crear preguntas de investigacin que se dirijan en cierta manera a abordar las complejidades de la enfermedad en estudio y de los enfoques de rehabilitacin actualmente aplicados por ellos. AGRADECIMIENTOS Se reconoce y agradece la importante contribucin de Brenda Thomas, Coordinadora de Bsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) y de Irene Stirling, bibliotecaria en la Strathclyde University Library, por la creacin de estrategias de bsqueda y la realizacin de las bsquedas. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. TABLAS
Characteristics of excluded studies Study Reason for exclusion

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Randomised controlled trial but included patients with communication problems other than dysarthria. Employed non-SLT interventions. Not a randomised controlled trial but a multiple single-case study design. Included patients with communication problems other than dysarthria. Employed non-SLT interventions. Randomised controlled trial but included patients with dysarthria resulting from developmental and progressive causes. Employed non-SLT interventions. Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. Employed mainly patients with progressive conditions. Enderby Not a randomised controlled trial, but a small group retrospective study. Patients had communication problems other than 1990 dysarthria. Fukusako Not a randomised controlled trial, but a before and after study. 1989 Huffman Not a randomised controlled trial, but paired comparison. Employed non-SLT interventions. Therapy not specific to dysarthria. 1978 Ince 1973 Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. Keenan Not a randomised controlled trial, but a before and after study. Unclear if patients were simply dysarthric. 1993 Light 2001 Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. Main 1997 Randomised controlled crossover trial but included patients with dysarthria resulting from progressive causes. Patients had communication problems other than dysarthria. Pilon 1998 Not a randomised controlled trial, but a small group single system design with baseline reversal (ABACAD) study. Ray 2002 Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. Some patients were non-native speakers of English (the medium of therapy). Robertson Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. 2001 Yorkston Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. 1981 Yorkston Not a randomised controlled trial, but a small group before and after study. Included patients with dysarthria resulting from 1990 developmental and progressive causes. SLT: speech and language therapy Characteristics of ongoing studies Study ACT NoW 2004 Trial name Assessing the effectiveness of communication therapy in the North West - the ACT NoW study or title Participants Adults admitted to hospital with a stroke and with communication impaired due to aphasia or dysarthria. They must be considered by SLT to be able to engage in therapy and likely to benefit from therapy. Inclusion is to be subject to informed consent by the patient or their carer. A number of exclusion criteria apply. Interventions 1. Experimental (health technology currrently being assessed). This will include optimised duration and frequency of therapy (maximum 3-5 times weekly for a maximum of 12 weeks); optimised range of clinical assessments to direct therapy, including the Frenchay Dysarthria Profile; and optimised range of therapy techniques as appropriate, including impairmentbased therapy, functional therapy, training with others and Alternative or Augmentative Communication. 2. Control (attention control of similar frequency and duration to the experimental intervention with a trained volunteer). Outcomes Primary outcome measures: 1. Communicative Effectiveness Index (CETI) 2. Therapy Outcome Measure (TOM). Secondary outcome measures will assess patients' quality of life and carers' well-being and will be determined following the pilot RCT. Starting date Contact Dr Audrey Bowen information Lecturer in Psychology (Speech & Language Therapy) Human Communication and Deafness, Faculty of Education University of Manchester Oxford Road Manchester UK M13 9PL audrey.bowen@man.ac.uk phone: +44 161 275 3401 fax: +44 161 275 3373 The investigators propose also to undertake an economic analysis and a qualitative exploration of the experience and effectiveness of SLT from the prespectives of users and carers. RCT: randomised controlled trial SLT: speech and language therapy/therapist REFERENCIAS
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Braverman 1999 Cohen 1992 Cohen 1993 Crow 1989
Notes
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C ochrane re vie w. C linical R e habilitation 2002;16(1):61-8. * El aste risco se ala los docum e ntos m s im portante s para e ste e studio
GRFICOS Esta revisin no tiene grficos.
CARTULA Titulo Autor(es) Terapia del habla y del lenguaje para la disartria por dao cerebral no progresivo Sellars C, Hughes T, Langhorne P
Contribucin de los autores
Esta revisin fue realizada por el principal autor (Cameron Sellars). Los correvisores participaron en la evaluacin independiente de los ensayos identificados y pudieron formular observaciones sobre el texto final antes de la publicacin.
Nmero de protocolo publicado 2000/1 inicialmente Nmero de revisin publicada 2001/2 inicialmente Fecha de la modificacin ms 14 diciembre 2004 reciente Fecha de la modificacin 01 marzo 2005 SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Se han actualizado todas las bsquedas bibliogrficas para esta revisin. Estas bsquedas no revelaron nuevos ensayos a incluir. Fecha de bsqueda de nuevos 30 setiembre 2004 estudios no localizados Fecha de localizacin de El autor no facilit la informacin nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de El autor no facilit la informacin nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la El autor no facilit la informacin seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto Mr Cameron Sellars Speech and Language Therapist Department of Speech and Language Therapy Glasgow Royal Infirmary Castle Street Glasgow G4 0SF UK tel: +44 141 211 4819 Cameron.Sellars@northglasgow.scot.nhs.uk fax: +44 141 211 4821 Nmero de la Cochrane Library CD002088 Grupo editorial Cdigo del grupo editorial Cochrane Stroke Group HM-STROKE FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Chest Heart & Stroke Scotland UK Health Foundation UK New Opportunities Fund UK Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Palabras clave Medical Subject Headings (MeSH) Adult; Brain Injury, Chronic [complications]; Cerebrovascular Accident [complications]; Dysarthria [etiology] [therapy]; Language Therapy; Speech Therapy
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Mesh check words: Humans
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Tipos de medidas de resultado

Characteristics of excluded studies Study Reason for exclusion

Braverman 1999 Cohen 1992 Cohen 1993 Crow 1989

GRFICOS Esta revisin no tiene grficos.

Contribucin de los autores

Mesh check words: Humans

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