Cap 22 - Glomerulonefrites Primárias

Captulo
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Proteinria Hematria
Glomerulonefrites Primrias
Maria Fernanda C. Carvalho, Marcello F. de Franco e Vitor A. Soares (In Memoriam)
FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DAS GLOMERULONEFRITES Queda da filtrao glomerular Reteno de sdio Alteraes metablicas Tratamento inespecfico Diagnstico da glomerulonefrite GLOMERULONEFRITE PS-ESTREPTOCCICA Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento GLOMERULONEFRITE CRESCNTICA Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento Glomerulonefrite crescntica e transplante NEFROPATIA POR IgA Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento Nefropatia por IgA e transplante
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento Glomerulonefrite membranoproliferativa e transplante renal GLOMERULONEFRITE POR LESES MNIMAS Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento GLOMERULOSCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento Glomerulosclerose focal e segmentar e transplante GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA Anatomia patolgica Etiopatogenia Tratamento Glomerulonefrite membranosa e transplante DIAGNSTICO DIFERENCIAL BIBLIOGRAFIA SELECIONADA ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
As glomerulonefrites so classificadas de acordo com a presena ou ausncia de doena sistmica, com a apresentao clnica e quanto ao seu modo de instalao e progresso. Quando as glomerulopatias aparecem isoladamente, so classificadas como primrias, e quando esto associadas a doenas sistmicas, tais como lpus eritematoso sistmico, diabetes etc., so classificadas como secundrias. Neste captulo trataremos apenas das glomerulonefrites primrias.
As conseqncias da agresso glomerular so basicamente: proteinria, hematria, queda de filtrao glomerular e reteno de sdio. Dependendo principalmente da intensidade e do tipo da agresso, pode haver predomnio de um sinal sobre outro, dando origem a diferentes apresentaes clnicas: sndrome nefrtica, sndrome nefrtica, e no-nefrtica e no-nefrtica. Sndrome nefrtica descrita como o aparecimento sbito de edema, hipertenso arterial e hematria geralmente macroscpica.
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Sndrome nefrtica foi originariamente definida como proteinria de 24 horas acima de 3,5 g, acompanhada de hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema. O entendimento de que as trs ltimas alteraes so apenas conseqncia da intensidade da proteinria levou definio mais recente de sndrome nefrtica, que : proteinria macia, com tendncia a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Na apresentao no-nefrtica e no-nefrtica so classificados aqueles casos de glomerulonefrites que no se encaixam nas classificaes anteriores. Como ser visto posteriormente, uma mesma glomerulonefrite pode ter diversas apresentaes clnicas em diferentes indivduos, ou at um mesmo indivduo pode manifestar durante a sua evoluo vrias apresentaes clnicas. Raramente as glomerulonefrites podem evoluir para insuficincia renal terminal em questo de semanas ou meses, e quando isto ocorre, elas so classificadas como glomerulonefrite rapidamente progressiva, independentemente do tipo histolgico. Inicialmente, este termo foi utilizado como sinnimo de glomerulonefrite crescntica, porm, o reconhecimento de que esta nem sempre apresenta deteriorao rpida da funo renal e de que outras glomerulonefrites podem evoluir rapidamente para insuficincia renal terminal fez com que este uso fosse abandonado. Estas classificaes tm objetivo apenas didtico e servem somente como orientao, quando se est frente a um portador de glomerulonefrite.
Nas glomerulopatias tem sido demonstrado que existe perda de cargas aninicas e aumento da densidade de poros no-discriminantes da membrana basal glomerular, o que leva ao aumento da sua permeabilidade com conseqente proteinria. Nas glomerulopatias onde ocorre apenas perda de carga (glomerulonefrite por leses mnimas), as protenas encontradas na urina so basicamente albumina e transferrina, enquanto naquelas onde ocorre aumento da densidade de poros no-discriminantes (glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulosclerose focal e segmentar), alm de albumina e transferrina, encontram-se tambm protenas de maior peso molecular, como por exemplo imunoglobulinas. A maior parte das glomerulonefrites so mediadas pelo sistema imune, quer pela deposio de imunocomplexos circulantes, quer pela reao antgeno-anticorpo in situ. Essas reaes ativam o sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao aumento de permeabilidade da membrana basal glomerular, resultando em proteinria (v. Cap. 21). Tem sido demonstrado que nas diferentes glomerulonefrites experimentais existe aumento da presso hidrosttica dentro do capilar glomerular e que esse aumento outro fator importante na gnese da proteinria.
Queda da Filtrao Glomerular

A filtrao glomerular depende basicamente de dois fatores: a presso intraglomerular e o coeficiente de permeabilidade da membrana glomerular (v. Cap. 3). Nas glomerulonefrites experimentais, onde esses parmetros podem ser quantificados, tem sido demonstrado que existe aumento da presso hidrosttica e queda do coeficiente de ultrafiltrao. Estudos realizados em seres humanos, onde esses parmetros so deduzidos, tm sido compatveis com esses achados. Vrios fatores, tais como a retrao dos podcitos (que ocorre em pacientes com sndrome nefrtica, independentemente do tipo histolgico), a infiltrao de neutrfilos ocluindo as fenestraes do endotlio e a diminuio da rea filtrante da membrana basal ocasionada pela esclerose glomerular, tm sido propostos para explicar a queda do coeficiente de permeabilidade da membrana basal.
FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DAS GLOMERULONEFRITES Proteinria

A membrana basal glomerular um gel com carga eltrica negativa, que apresenta grande quantidade de poros pequenos, denominados poros discriminantes, e baixa densidade de poros grandes, denominados poros no-discriminantes. Essas caractersticas fazem com que ela seja altamente permevel gua e pequenas molculas, tais como uria, creatinina, glicose etc., e praticamente impermevel a macromolculas, como por exemplo imunoglobulinas. Em molculas com tamanho intermedirio, a carga eltrica outro fator que influencia na permeabilidade da membrana basal glomerular. A albumina plasmtica, por exemplo, apresenta raio molecular de 33 e, quando em soluo no plasma, apresenta carga negativa. Pelo seu tamanho ela poderia atravessar a membrana basal, porm o fato de ela apresentar carga negativa faz com que a sua passagem atravs desta membrana seja desprezvel.
Hematria
O mecanismo de hematria nas glomerulopatias muito pouco estudado. O que se aceita hoje que no curso da agresso renal acabam ocorrendo solues de continuidade na membrana basal glomerular, atravs das quais ocorre a passagem de hemcias para o espao de Bowman. Esta se faz atravs de diapedese, o que provoca intensa alterao da sua forma, e, por isso, a maior parte dos eritrcitos
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encontrados na urina de pacientes com glomerulopatias apresenta alteraes quanto sua morfologia (hemcias dismrficas).
Reteno de Sdio (v. Cap. 10)

Outra alterao muito freqente nas glomerulopatias a reteno de sdio, que se manifesta clinicamente por edema e hipertenso arterial. O edema presente nos pacientes portadores de nefropatia tem sido explicado por dois mecanismos diferentes. Nos pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbuminemia, ele tem sido imputado reteno primria de sdio pelo rim lesado, com aumento da volemia, aumento da presso hidrosttica intravascular e extravasamento de lquido para o interstcio, com conseqente aparecimento de edema. Nos pacientes onde ocorre hipoalbuminemia esta tem sido responsabilizada pela formao do edema. Assim, nestes casos ocorreria perda de protenas pelo rim, com conseqente hipoalbuminemia, e diminuio da presso onctica do plasma; essa diminuio levaria a extravasamento de lquido para o interstcio com formao de edema, levando hipovolemia, o que ativaria diferentes sistemas de reteno de sdio (ativao do sistema reninaangiotensina, do sistema simptico e diminuio do fator natriurtico), agravando o edema. Nos ltimos anos tm surgido evidncias de que a hipoalbuminemia como principal causa do edema na sndrome nefrtica deve ser questionada. Assim, menos de 50% de pacientes portadores de analbuminemia congnita apresentam edema; a volemia de pacientes com sndrome nefrtica est normal ou aumentada em 70% dos casos; a concentrao intersticial de albumina nos pacientes nefrticos encontra-se em nveis semelhantes concentrao plasmtica e, portanto, no existe a diferena de presso onctica entre o intravascular e o interstcio; nos pacientes que apresentam remisso da sndrome nefrtica a excreo urinria de sdio antecede o aumento da albumina plasmtica. A expanso da volemia de pacientes nefrticos resulta em discreto aumento da natriurese. Alm do mais, tem sido demonstrado que animais de experimentao com nefropatia unilateral apenas retm sdio no rim lesado. Por estes motivos, hoje se acredita que, mesmo nos pacientes com hipoalbuminemia, a origem do edema a maior reteno de sdio provocada pela leso renal e no conseqente s alteraes sistmicas.
de de albumina filtrada reabsorvida pelos tbulos proximais. Nas situaes onde existe aumento dessa filtrao ocorre aumento da reabsoro tubular. A albumina reabsorvida catabolizada, o que contribui para hipoalbuminemia. As alteraes lipdicas encontradas na sndrome nefrtica relacionam-se diretamente com os nveis de albumina plasmtica. A hipoalbuminemia um estmulo para o aumento da sntese protica pelo fgado, o que leva maior sntese de lipoprotenas de baixa densidade e de muito baixa densidade; como as primeiras so carreadoras de colesterol e as segundas de triglicrides, ocorre hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Acresce-se a isso o fato de que hipoalbuminemias muito intensas inibem a liplise. O encontro de hipocalcemia no incomum na sndrome nefrtica. Como parte do clcio plasmtico est ligada albumina, esta pode ser explicada parcialmente pela queda da concentrao plasmtica desta protena. Pode-se observar tambm queda do clcio inico, que explicada pela perda urinria de protenas ligadas ao metabolismo desse on [1,25(OH)2 colecalciferol e 24,25(OH)2 colecalciferol]. Outras complicaes relativamente comuns na sndrome nefrtica, como tromboses ou infeces repetidas, so decorrentes, pelo menos parcialmente, da perda urinria de fatores antitrombticos e de imunoglobulinas, respectivamente.
Tratamento Inespecfico
O tratamento especfico de cada glomerulopatia ser discutido separadamente, porm algumas medidas tomadas, independentemente do tipo histolgico, sero discutidas neste item. Como foi dito anteriormente, um dos possveis mecanismos que contribuem na gnese da proteinria o aumento da presso intraglomerular. Esta depende basicamente do fluxo sanguneo glomerular e da resistncia que o glomrulo ope a esse fluxo. O primeiro depende diretamente da presso arterial sistmica e inversamente da resistncia da arterola aferente. Os antiinflamatrios no-hormonais inibem a sntese de prostaglandinas, que so vasodilatadores da arterola aferente, promovendo vasoconstrio desta arterola, com conseqente diminuio da presso intraglomerular e da proteinria. Nos glomrulos, a angiotensina II induz vasoconstrio da arterola eferente e das clulas mesangiais, levando ao aumento da presso intraglomerular; portanto, quando a sua sntese inibida, ocorre diminuio desta presso. Por esse motivo, os inibidores da enzima de converso da angiotensina I tm sido utilizados como droga antiproteinrica, com bons resultados. Ambos os grupos de drogas citadas podem induzir queda de filtrao glomerular, que reversvel com a sua
Alteraes Metablicas
O nvel de albumina srica do paciente com sndrome nefrtica resultado de um balano onde os fatores mais importantes so: a intensidade e a durao da perda urinria e a sntese heptica aumentada. Outro fator que influencia este balano o aumento do catabolismo protico. Normalmente a pequena quantida-
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retirada. Em pacientes nos quais a filtrao glomerular no se apresenta muito comprometida, essa piora da filtrao no deve ser motivo para a suspenso da droga. Outro modo de se tentar diminuir a presso intraglomerular, e com isso a proteinria, o uso de dietas hipoproticas, uma vez que essa dieta promove a vasoconstrio da arterola aferente. A sua eficcia na reduo da proteinria a longo prazo, em seres humanos, ainda discutvel. O tratamento do edema deve ser feito preferencialmente com diurticos de ala. Estes so substncias catinicas, de pequeno peso molecular, que aps atingirem a corrente sangunea se ligam albumina. No rim eles so captados pelas clulas do tbulo proximal e secretados para a luz tubular, onde vo agir. Na sndrome nefrtica, devido hipoalbuminemia, parte do diurtico que atinge a corrente circulatria no se liga albumina e se difunde para o interstcio, diminuindo assim a sua concentrao plasmtica. Alm disso, na luz tubular ele se liga albumina a presente, inibindo a sua ao. Por esses motivos, essas substncias tm menor ao no paciente com sndrome nefrtica. Assim, prefervel que se administrem altas doses de diurtico de uma s vez, do que pequenas doses vrias vezes ao dia. O fracionamento das doses s deve ser feito quando a dose total a ser usada nas 24 horas for muito alta. Outro meio para se tentar aumentar a ao do diurtico administr-lo associado a pequenas quantidades de albumina humana. Expansores de volume tipo albumina, plasma humano ou dextran raramente induzem natriurese nestes pacientes, podendo induzir hipervolemia; assim, o seu uso deve ser avaliado cautelosamente. Outra alterao importante a presena de hipertenso arterial. Na maior parte, seno em todas as glomerulopatias, demonstrou-se que o controle da hipertenso arterial exerce influncia positiva na evoluo da nefropatia, independentemente do anti-hipertensivo utilizado. Assim, o controle pressrico rigoroso deve ser um dos objetivos do tratamento. A hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia so fatores de risco para doena cardiovascular em indivduos normais. Pacientes com sndrome nefrtica apresentam maior risco de infarto agudo do miocrdio ou bito devido a evento coronariano, quando comparados a indivduos no-nefrticos, do mesmo sexo e idade. O uso de drogas antilipmicas nestes casos pode ser benfico, embora ainda discutvel. Apesar do tratamento, uma certa percentagem dos pacientes portadora de glomerulonefrite evolui para insuficincia renal crnica terminal. Nestes casos a principal teraputica preconizada o transplante renal. Recorrncia da glomerulopatia de base ou desenvolvimento de uma nova glomerulonefrite (glomerulonefrite de novo) pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes transplantados. Raramente, em cerca de 1 a 5% dos casos, estas glomerulopatias podem levar perda do enxerto.
Diagnstico da Glomerulonefrite
A suspeita clnica de glomerulonefrite geralmente bastante fcil. A principal queixa do paciente de edema acompanhado ou no de hipertenso arterial e hematria. Sinais e sintomas de insuficincia cardaca secundria a hipervolemia (dispnia, hepatomegalia, estase jugular) e de uremia (perda de peso, fraqueza, anorexia, anemia, nuseas, vmitos etc.) podem estar presentes. O diagnstico de leso glomerular se faz principalmente atravs do exame de urina. Assim, proteinria uma alterao praticamente obrigatria em todo paciente com glomerulopatia. Cilindros hemticos e hemcias dismrficas, quando presentes, so altamente sugestivos de leso glomerular. A presena de leuccitos e cilindros leucocitrios comum, principalmente nos pacientes que apresentam reao exsudativa nos glomrulos. O diagnstico diferencial entre as diferentes glomerulopatias ser discutido no final do captulo.
GLOMERULONEFRITE PSESTREPTOCCICA
A glomerulonefrite ps-estreptoccica pode ocorrer esporadicamente na forma epidmica, porm, mais freqente em casos isolados. Acomete mais pacientes do sexo masculino, com idade variando entre 2 e 6 anos, podendo no entanto incidir em qualquer faixa etria. Usualmente o aparecimento do quadro clnico precedido em 7 a 21 dias por escarlatina, ou infeco de vias areas superiores ou por piodermite provocada por estreptococos, principalmente alguns tipos do grupo A de Lancefield e mais raramente do grupo C. A apresentao clnica bastante varivel, sendo descritos desde quadros totalmente assintomticos com discretas alteraes urinrias, at pacientes com insuficincia renal grave. Em estudos epidemiolgicos tem sido demonstrado que para cada caso sintomtico existem pelo menos quatro casos assintomticos. Comumente o paciente apresenta aparecimento sbito de edema, hematria macroscpica e hipertenso arterial, e eventualmente dor lombar referida. O edema geralmente pr-tibial e/ou palpebral e de pequena intensidade. A hipertenso arterial geralmente leve. Quando a hematria intensa, o paciente pode apresentar queixa de disria. Raramente, dependendo do tempo em que o paciente procura atendimento mdico e da gravidade da glomerulonefrite, o paciente pode apresentar sinais de hipervolemia grave, tais como crise hipertensiva, convulses e edema agudo de pulmo. A funo renal, quando avaliada pela creatinina plasmtica, geralmente se apresenta normal ou discretamente alterada. Pacientes com insuficincia renal grave freqentemente apresentam formao de crescentes e/ou necrose tubular aguda associada.
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Laboratorialmente observa-se o aparecimento de marcadores de infeco pregressa por estreptococos, tais como antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase etc. Esses marcadores esto presentes em pacientes que tiveram infeco estreptoccica, tenham eles glomerulonefrite ou no. O exame de urina revela hematria, com hemcias dismrficas, cilindros hemticos, leucocitria e cilindros leucocitrios. A proteinria de 24 horas em 90% dos casos menor que 3 g. O consumo de complemento pode ser evidenciado pela diminuio de CH50 e C3 em praticamente 100% dos casos. Essa reduo transitria e normalmente desaparece entre quatro semanas e trs meses aps o incio do quadro. A maior parte dos pacientes apresenta remisso dos sinais e sintomas duas a trs semanas aps o incio do quadro, porm, hematria microscpica mais freqentemente, e proteinria discreta, mais raramente, podem levar vrios meses para desaparecer, sem que isso tenha algum significado prognstico. Estudos de longo prazo tm demonstrado que a glomerulonefrite ps-estreptoccica raramente deixa seqelas. Porm, em pequena percentagem de pacientes, principalmente adultos, tem sido observada a presena de discretos sinais de acometimento renal 10 a 15 anos aps o surto inicial. Insuficincia renal grave como seqela tem sido descrita muito raramente.
Fig. 22.1 Glomerulonefrite ps-estreptoccica: Glomrulo volumoso, hipercelular, com infiltrado neutroflico. (Microscopia tica, aumento original 400.)
psitos granulares contnuos ao longo da membrana basal, acompanhado de poucos depsitos mesangiais. Este ltimo aspecto parece estar relacionado com mau prognstico.
Etiopatogenia Anatomia Patolgica

microscopia tica (MO), a leso glomerular difusa, com todos os glomrulos atingidos igualmente. Estes so grandes, hipercelulares e isqumicos; a luz capilar apresenta-se estreitada e s vezes at completamente obstruda (Fig. 22.1). Existe aumento de celularidade, devido principalmente infiltrao de polimorfonucleares, nos casos onde a bipsia realizada precocemente; porm, na maior parte das vezes, a hipercelularidade mesngio-endotelial, devido proliferao das clulas residentes e infiltrao de clulas mononucleares, provavelmente moncitos circulantes. Alm destes achados, nos casos onde existe oligria intensa ou anria, ou ainda importante queda da filtrao glomerular, podem ser observados crescentes celulares e/ou necrose tubular aguda associada. microscopia eletrnica (ME), observa-se expanso e hipercelularidade mesangiais. O achado mais caracterstico a presena de depsitos subepiteliais de tamanho varivel chamados de corcovas (humps) (Fig. 22.2). Depsitos eltron-densos subendoteliais e mesangiais so vistos freqentemente. Na microscopia de imunofluorescncia (MIF) observam-se depsitos de IgG e/ou C3 em praticamente todos os casos. Depsitos de IgM e IgA so encontrados mais raramente. O padro dos depsitos varivel. Nas bipsias realizadas mais precocemente, IgG e C3 localizam-se tanto ao longo das alas capilares como no mesngio (Fig. 22.3); em casos onde a bipsia realizada mais tardiamente, observa-se que os depsitos se localizam no mesngio. Outro aspecto descrito o de deO estudo da etiopatogenia da glomerulonefrite ps-estreptoccica tem-se baseado nas seguintes observaes: 1) apenas algumas cepas dos estreptococos so nefritognicas e 2) nem todos os indivduos infectados por estas cepas desenvolvem a doena, e portanto podemos deduzir que,
Fig. 22.2 Grande depsito subepitelial em forma de corcova (hump) em paciente com glomerulonefrite ps-estreptoccica. (Microscopia eletrnica, aumento original 27.500.)
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dieta hipossdica e de diurticos de ala geralmente suficiente. Raramente se faz necessrio o uso de anti-hipertensivos, uma vez que normalmente a presso arterial se normaliza com o uso das medidas acima. Quando o comprometimento da funo renal intenso, ou o paciente apresenta complicaes de hipervolemia tais como edema agudo de pulmo e convulses, a dilise deve ser indicada, desde que os diurticos no tenham sido eficazes. O tratamento da estreptococcia deve ser feito quando ela ainda estiver presente. Como a incidncia de recidiva pequena e como um novo surto de glomerulonefrite no piora o prognstico, o uso de tratamento profiltico no est indicado.
Fig. 22.3 Deposio de complemento (C3) em ala capilar e em mesngio, em padro granular, em paciente com glomerulonefrite ps-estreptoccica. (Microscopia de imunofluorescncia, aumento original 400.)
Pontos-chave: Glomerulonefrite ps-estreptoccica Incio abrupto Acomete geralmente crianas Secundria a cepas nefritognicas do estreptococo Apresentao: Edema, hematria e hipertenso arterial Leso glomerular homogeneamente difusa, com exsudao leucocitria e hipercelularidade, e presena de depsitos subepiteliais (humps) e mesangiais Tratamento sintomtico, no sendo indicada teraputica profiltica posteriormente
para o aparecimento desta nefrite, so necessrios tanto a presena de cepa nefritognica como de resposta imune especfica do paciente. O tempo de latncia entre a infeco e a doena, a associao com a infeco estreptoccica, a presena de imunocomplexos circulantes, de depsitos imunes no mesngio e na regio subepitelial sugerem que a glomerulonefrite psestreptoccica seja decorrente da interao de anticorpos antiestreptococos com antgenos deste germe. Apesar de intensa procura, o antgeno ou antgenos componentes do imunocomplexo ainda no foram identificados. Ainda no est estabelecido se a leso renal resultado de deposio de imunocomplexo circulante ou da ligao de antgenos estreptoccicos ao rim com subseqente formao de imunocomplexo in situ. Alguns estudos que tm procurado confirmar a teoria auto-imune propem a existncia de reatividade cruzada entre anticorpos contra antgenos da cpsula do estreptococo, os quais se ligariam aos antgenos normalmente presentes nas estruturas glomerulares. Outra teoria recente sugere que uma IgG sofreria modificaes, tornando-se imunognica e desenvolvendo uma afinidade pelo glomrulo normal, onde se depositaria, servindo como um antgeno plantado. Seja qual for o mecanismo envolvido na formao dos depsitos glomerulares na glomerulonefrite ps-estreptoccica, a resposta inflamatria responsvel pela instalao da leso nefrtica conseqncia da ativao do complemento, da liberao de fatores quimiotticos e do recrutamento de neutrfilos.
GLOMERULONEFRITE CRESCNTICA
Sinonmia: Glomerulonefrite proliferativa extracapilar ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. Dependendo do mecanismo etiopatognico, a glomerulonefrite crescntica (GNCresc) pode ser dividida em trs tipos. No tipo I a leso glomerular mediada por anticorpo antimembrana basal; no tipo II, por deposio de imunocomplexo circulante; e no tipo III (pauciimune) a agresso conseqente a uma reao de hipersensibilidade celular. A apresentao clnica semelhante nos trs tipos. Geralmente o paciente apresenta quadro de instalao aguda, com edema e hematria macroou microscpica. Hipertenso arterial quando presente leve. Em alguns pacientes a presena de sndrome nefrtica a nica manifestao clnica. Sinais gerais como febre, dor muscular discreta e dor articular no so incomuns. Oligria acentuada ou anria, e aumento rpido da creatinina, so sinais que sugerem o diagnstico de GNCresc.
Tratamento
O tratamento basicamente sintomtico, visando diminuir a sobrecarga hidrossalina. Neste sentido, o uso de
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Hematria com cilindros hemticos e proteinria intensa so achados freqentes. Apesar da possvel ocorrncia de proteinria macia, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia so raras, provavelmente devido curta durao da doena. A creatinina plasmtica geralmente se apresenta elevada j na primeira consulta, podendo, no entanto, estar normal. A evoluo da funo renal depende do nmero e tamanho dos crescentes observados (v. Anatomia patolgica). Pacientes com crescentes circulares em 80 a 100% dos glomrulos geralmente evoluem em poucas semanas ou meses para insuficincia renal terminal. Pacientes com leses menos intensas podem levar alguns anos para necessitar de tratamento dialtico. Embora as manifestaes renais sejam semelhantes nos trs tipos, alguns dados podem ajudar no diagnstico diferencial. No tipo I os pacientes so jovens, no tipo II ou III os pacientes so de meia idade ou mais velhos. Em relao ao sexo, na GNCresc tipo III existe predomnio do sexo masculino, enquanto nas outras duas no existe diferena. Na GNCresc tipo I alguns pacientes referem inalao de vapor de hidrocarbonetos, ou infeco inespecfica de vias areas superiores antecedendo o aparecimento da nefropatia, o que no acontece nos outros dois tipos. A presena de anticorpo circulante antimembrana basal glomerular sugere tipo I, diminuio de C3 e CH50 e imunocomplexos circulantes so mais freqentes no tipo II, e anticorpos antiantgenos citoplasmticos de neutrfilos (ANCA) ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com GNCresc tipo III.
Fig. 22.4 Crescente celular, em forma de semilua, em paciente portador de glomerulonefrite crescntica. (Microscopia tica, aumento original 400.)
Anatomia Patolgica
A GNCresc caracteriza-se pela presena de vrias camadas de clulas, que preenchem o espao de Bowman assumindo forma de meia-lua (crescentes celulares) (Fig. 22.4). Nos casos onde a bipsia realizada mais tardiamente, as clulas so progressivamente substitudas por tecido colgeno, o que d ao crescente aspecto fibrocelular e finalmente fibroso. Experimentalmente tem sido demonstrado que a sntese de tecido colgeno tem incio j nas primeiras 24 horas aps a induo da nefropatia, o que explica a presena, em uma mesma bipsia, de crescentes com graus variveis de fibrose. A presena de crescentes, embora caracterstica, no patognomnica. Crescentes tm sido descritos em praticamente todas as glomerulopatias. Dentre estas, alm da GNCresc, as glomerulonefrites ps-estreptoccica, membranoproliferativa tipo II e por IgA so as que mais freqentemente podem apresent-los. O crescente resultado da proliferao das clulas epiteliais da cpsula de Bowman e da infiltrao de clulas circulantes como macrfagos e linfcitos T. Quando existe ruptura da cpsula de Bowman, existe predomnio das
clulas infiltrantes (macrfagos, linfcitos T e fibroblastos) sobre as clulas epiteliais. Rupturas da membrana basal do glomrulo e da cpsula de Bowman e compresso do tufo capilar pelos crescentes so outras alteraes encontradas microscopia tica. A presena de fenmenos exsudativos faz suspeitar do diagnstico de glomerulonefrite ps-estreptoccica. Em casos mais avanados, podem-se encontrar glomrulos obsolescentes. Ao microscpio eletrnico, observam-se solues de continuidade da membrana basal tanto do glomrulo como da cpsula de Bowman e deposio de fibrina no espao de Bowman. No tipo II observa-se presena de depsitos eltron-densos mesangiais e no espao subendotelial. Nas GNCresc tipos I e III os depsitos esto ausentes. A diferenciao entre os trs tipos de GNCresc se faz, basicamente, atravs da microscopia de imunofluorescncia. O aspecto tpico da GNCresc tipo I a deposio linear de IgG (raramente IgA) e complemento ao longo da membrana basal glomerular. Na GNCresc tipo II observase deposio de IgG e/ou IgM comumente associada a C3, em padro granular ao longo da membrana basal glomerular e no mesngio. A imunofluorescncia do tipo III negativa ou apresenta apenas traos de imunoglobulinas e complemento. A presena de fibrina no espao de Bowman comum aos trs tipos.
Etiopatogenia
A formao dos crescentes pode ser mediada por trs mecanismos diferentes: reao antgeno-anticorpo in situ (anticorpo antimembrana basal glomerular, GNCresc tipo I), deposio de imunocomplexos circulantes (GNCresc tipo II) e alteraes da imunidade celular (GNCresc tipo III ou glomerulonefrite pauciimune).
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No tipo I foi demonstrada a presena de anticorpos contra antgenos da membrana basal glomerular. Estes anticorpos geralmente reagem tambm contra membrana basal alveolar. Como alguns casos apresentam associao com aspirao de vapores de hidrocarbonetos, tem sido proposto que a leso pulmonar liberaria antgenos da membrana basal alveolar, que ao entrarem em contato com as clulas imunocompetentes dariam origem produo de anticorpos que iriam se ligar membrana basal glomerular provocando a glomerulonefrite. A membrana basal glomerular recoberta por endotlio fenestrado, enquanto o endotlio pulmonar no apresenta essas fenestraes. Isto facilita o contato dos anticorpos circulantes com os antgenos presentes na membrana basal glomerular, o que explica por que a leso renal ocorre na ausncia de leso pulmonar. A existncia de leso pulmonar associada leso glomerular caracteriza a sndrome de Goodpasture. No tipo II a presena de imunocomplexo no plasma e na membrana basal glomerular sugere que esta leso seja mediada pela deposio de imunocomplexos circulantes, embora o(s) antgeno(s) no tenha(m) sido identificado(s). A ocorrncia de anticorpos anticitoplasma de leuccitos (ANCA) e a imunofluorescncia glomerular negativa, levou alguns autores a proporem que a GNCresc tipo III poderia ser na verdade uma arterite sistmica (principalmente a granulomatose de Wegener), que por algum motivo desconhecido ficaria restrita ao rim. Apesar de os mecanismos de leso da membrana basal glomerular serem diferentes nos trs tipos, a patognese dos crescentes no difere entre eles. Inicialmente ocorre ruptura da membrana basal glomerular, o que permite a passagem de fibrinognio para o espao de Bowman. O fibrinognio a localizado se polimeriza e d origem fibrina, e esta vai estimular a proliferao das clulas epiteliais da cpsula de Bowman e a infiltrao de clulas sanguneas (linfcito T, macrfagos e fibroblastos). Alm disso, a fibrina serve como arcabouo para a formao do crescente. Posteriormente os fibroblastos presentes nos crescentes passam a sintetizar colgeno, o que vai transformar o crescente celular em crescente fibroso.
rante trs ou quatro dias consecutivos), seguido de prednisona oral, parece apresentar resultados efetivos, porm o nmero de trabalhos controlados muito pequeno. O uso de imunossupresso mais intensa no parece associar-se com melhora de funo renal, mas aumenta em muito a morbidade. Na GNCresc tipo III tanto o pulso de metilprednisolona como a ciclofosfamida por via oral tm sido propostos. A tendncia atual de se usar ciclofosfamida, porm a via a ser utilizada ainda discutvel.
Glomerulonefrite Crescntica e Transplante

A recorrncia de glomerulonefrite antimembrana basal glomerular (tipo I) em rins transplantados de aproximadamente 2%, sendo na maioria dos casos apenas histolgica, e a perda do enxerto secundria a esta glomerulopatia rara. Quanto s GNCresc tipos II e III, existem poucos dados na literatura, porm a recorrncia parece ser rara. Pacientes portadores de sndrome de Alport, quando transplantados, podem raramente desenvolver GNCresc tipo I no enxerto. Estes indivduos apresentam deficincia da cadeia 3 do colgeno tipo IV, o antgeno contra o qual os anticorpos antimembrana basal glomerular responsveis pelo desencadeamento da GNCresc tipo I so dirigidos. Quando estes pacientes entram em contato com esta substncia, presente no enxerto, reconhecem-na como noprpria e produzem anticorpos, desenvolvendo assim a glomerulonefrite crescntica tipo I de novo.
Pontos-chave: Instalao aguda Idade: Tipo I, jovens; II e III, meia idade Sexo: Tipo III, predominncia no sexo masculino Clnica: Edema, hematria e sinais gerais inespecficos Dados laboratoriais: Aumento rpido da creatinina plasmtica, hematria e proteinria MO: Presena de crescentes celulares no espao de Bowman MIF: Padro linear (tipo I); padro granular (tipo II) ou ausncia de depsitos fluorescentes (tipo III) Tratamento: Tipo I, plasmafrese, corticide e drogas citotxicas; Tipo II, pulso de metilprednisolona seguido de prednisona oral; Tipo III, pulso de ciclofosfamida
Tratamento
O tratamento das glomerulonefrites crescnticas difere de grupo para grupo, porm nos trs grupos o tempo que se demora em instituir o tratamento fator primordial na resposta teraputica, o que torna o diagnstico da GNCresc um procedimento de urgncia. Nos pacientes com GNCresc tipo I o uso de plasmafrese associado a drogas citotxicas (ciclofosfamida ou azatioprina) e corticide tem dado bons resultados, desde que institudo precocemente. No tipo II vrios esquemas teraputicos tm sido propostos, sendo que o uso de trs a quatro pulsos de metilprednisolona (1 g intravenosa, du-
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NEFROPATIA POR IgA

Sinonmia: Nefropatia de Berger A nefropatia de Berger apresenta incidncia varivel atravs do mundo, sendo a nefropatia mais comum na sia e Europa. Nos Estados Unidos ela apresenta menor prevalncia. Se essa diferena reflete apenas diferenas quanto indicao de bipsia ou real, no est ainda estabelecido. Ela ocorre em qualquer faixa etria, sendo incomum em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 anos; a idade mdia gira em torno dos 20 a 30 anos. Existe predomnio do sexo masculino de aproximadamente 3:1. incomum na raa negra. A apresentao clnica mais comum a de surtos de hematria macroscpica, ou microscpica associada a infeces inespecficas de vias areas superiores ou ao exerccio fsico. Freqentemente o paciente apresenta quadro de malestar generalizado, com dores musculares discretas, acompanhado de disria. Mais raramente, pode apresentar sndrome nefrtica. Hipertenso arterial ocorre em torno de 10% dos casos. A funo renal, quando avaliada pela creatinina plasmtica, apresenta-se normal. Laboratorialmente observam-se hematria, caracterizada por hemcias dismrficas e/ou cilindros hemticos, e proteinria em torno de 1 a 2 g nas 24 horas. Elevao da IgA plasmtica ocorre em 50% dos casos. Bipsia de pele do antebrao revela que 25 a 50% dos pacientes apresentam deposio de IgA, C3 e fibrina nos capilares da derme. No seguimento observam-se surtos de hematria macroscpica e nos perodos entre surtos comum o paciente apresentar proteinria discreta e hematria microscpica. Insuficincia renal aguda transitria, associada a hematria macroscpica, tem sido descrita raramente. O comprometimento da funo renal nestes pacientes muito varivel. Na maior parte a funo renal se mantm normal. Outros podem apresentar queda lenta e progressiva da filtrao glomerular. Aps 20 anos de seguimento observa-se que entre 20 e 30% dos casos desenvolvem insuficincia renal crnica. Pacientes com surtos de hematria macroscpica costumam apresentar funo renal estvel, enquanto aqueles com sndrome nefrtica persistente, ou glomrulos esclerosados vistos bipsia renal, evoluem mais freqentemente para insuficincia renal.
tes celulares podem ser observados. Alguns pacientes apresentam glomrulos normais. A anlise ao microscpio eletrnico revela a existncia de depsitos eltron-densos principalmente no mesngio e regio paramesangial. Depsitos subendoteliais tambm podem ser encontrados. Nos casos onde a bipsia foi realizada aps surto de hematria macroscpica, possvel encontrar depsitos subepiteliais com aspecto semelhante a corcovas (humps), iguais aos observados na glomerulonefrite ps-estreptoccica. Por definio, encontra-se na microscopia de fluorescncia deposio mesangial de IgA, de padro granular, que sempre a imunoglobulina predominante (Fig. 22.5). Esta pode estar isolada ou, mais freqentemente, associada com depsitos de IgG e C3. IgM, C1q e C4 raramente so encontradas.
Etiopatogenia
Pacientes portadores de nefropatia por IgA apresentam aumento dos nveis sricos desta imunoglobulina, que poderia ser conseqente quer do aumento de sua sntese por linfcitos presentes nas mucosas ou circulantes, quer pela diminuio de sua depurao heptica e/ou esplnica. Outra alterao freqentemente descrita a presena de imunocomplexos circulantes. A hiptese mais aceita atualmente a de que esta nefropatia decorrente da deposio renal dos imunocomplexos circulantes. A demonstrao de que animais imunizados por via oral, com diferentes antgenos, desenvolvem deposio mesangial de IgA, e a presena de antgenos dietticos nos imunocomplexos circulantes, levanta a possibilidade de que os antgenos poderiam ser originrios da dieta. Outras possveis fontes de antgenos sugeridas tm sido as infeces virais, como por exemplo a infeco por citomegalovrus. Outro mecanismo aventado que esta nefropatia dependa da deposio mesangial de agregados de IgA, sem in-
Anatomia Patolgica
O aspecto microscopia tica bastante varivel. O mais comumente descrito o de proliferao de clulas mesangiais com expanso da matriz. Estas alteraes tanto podem ser difusas como focais. Algumas vezes observa-se acentuao focal e segmentar da proliferao celular. Em casos mais avanados, pode-se observar a presena de esclerose glomerular focal e segmentar. Raramente crescen-
Fig. 22.5 Deposio de mesangial de IgA, em padro granular, em paciente portador de nefropatia por IgA. (Microscopia de imunofluorescncia, aumento original 400.)
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terao com antgenos. Esta hiptese reforada pela demonstrao de que agregados de IgA so capazes de fixar complemento, o que explicaria a presena de C3 no tecido renal. No entanto, no explicaria a deposio de outras imunoglobulinas que so normalmente encontradas. Frente sua semelhana histolgica com a nefropatia observada na prpura de Henoch-Schnlein, vrios autores tm proposto que ambas seriam a mesma doena. Na viso destes, a prpura de Henoch-Schnlein poderia manifestar-se clinicamente de diferentes modos, sendo um deles apenas com leso renal, o que corresponderia nefropatia por IgA.
manifesta-se com hematria macroou microscpica, sendo que a presena de sndrome nefrtica rara. O diagnstico feito geralmente no primeiro ano ps-transplante, e perda do enxerto devido recorrncia ocorre em menos de 10% dos casos.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

Sinonmia: Glomerulonefrite hipocomplementmica, glomerulonefrite lobular, glomerulonefrite mesangial crnica, glomerulonefrite parietoproliferativa, glomerulonefrite mesangiocapilar. Termos mais utilizados: GNMP ou glomerulonefrite mesngiocapilar. A glomerulonefrite membranoproliferativa predominantemente doena de indivduos jovens, podendo ocorrer, no entanto, em qualquer faixa etria, sendo que em torno de 70% dos pacientes apresentam idade inferior a 30 anos com discreta predominncia do sexo feminino (52 a 58%). A presena de infeces de vias areas superiores antecedendo o aparecimento da GNMP, segundo relatos, varia em torno de 40%. Sndrome nefrtica na primeira consulta ocorre entre 40 e 70% dos pacientes; em torno de 20% apresentam sndrome nefrtica aguda; hematria e proteinria assintomtica outro modo de essa nefropatia apresentar-se, com freqncia variando entre 15 e 30% dos casos. Entre 5 e 10% dos pacientes procuram atendimento mdico devido a hematria macroscpica recorrente. A sndrome nefrtica aguda ocorre com maior freqncia em indivduos mais jovens. A freqncia de hipertenso arterial, conforme alguns estudos, varia entre 40 e 75%, porm os diferentes autores tm definido hipertenso arterial como presso arterial diastlica superior a 95 ou 100 mm Hg. Como a hipertenso arterial presente nesta nefropatia geralmente leve, a sua freqncia provavelmente est subestimada. Quando se define hipertenso arterial como presso arterial diastlica maior que 90 mm Hg como o preconizado, observase que 95% dos pacientes so hipertensos. Diminuio da filtrao glomerular na primeira consulta ocorre entre 40 e 60% dos casos, sendo que entre 10 e 25% apresentam depurao da creatinina endgena inferior a 40 ml/min ou creatinina srica superior a 5 mg/dl. Pacientes com insuficincia renal grave na primeira consulta devem ser estudados no sentido de excluir outras causas, que no a leso glomerular, como responsvel pela queda da filtrao glomerular, como por exemplo necrose tubular aguda associada. Insuficincia renal na primeira consulta ocorre mais freqentemente em pacientes com idade superior a 15 anos,
Tratamento
Na maior parte das vezes o tratamento apenas sintomtico. Vrios esquemas com drogas citotxicas ou corticosterides tm sido utilizados sem resultados positivos. O uso de fenitona foi capaz de diminuir o nvel srico da IgA, porm no alterou a histria natural da nefropatia. Em pacientes que apresentam proteinria macia, com o rim normal microscopia tica, o uso de corticosterides tem-se associado com remisso da sndrome nefrtica. O uso de dietas com pequena quantidade de antgenos outro enfoque teraputico que vem sendo tentado. Em pacientes com rpido declnio de funo renal, o uso de altas doses de IgG humana tem sido proposto. Mais recentemente tem-se preconizada a utilizao de leo de peixe, rico em cidos graxos mega-3 eicosapentaenico e decosaexaenico, no tratamento desta nefropatia associada a dficit de funo renal e/ou sndrome nefrtica, com resultados promissores mas ainda no conclusivos.
Nefropatia por IgA e Transplante

A recorrncia da nefropatia por IgA em rins transplantados varia nas diversas sries entre 25 e 50% dos casos. A apresentao clnica da recidiva, na maioria das vezes,
Pontos-chave: Nefropatia por IgA Maior prevalncia na sia e Europa Acomete pacientes jovens, geralmente do sexo masculino Secundria deposio renal de imunocomplexos circulantes Apresentao: Surtos de hematria macroou microscpica associados a infeces virais do trato respiratrio ou a exerccio fsico MO: Varivel, com deposio predominante de IgA em mesngio imunoflorescncia Tratamento: leo de peixe (?), corticide (?)
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associa-se a hipertenso arterial e no tem relao com a presena de sndrome nefrtica ou com o tipo da GNMP. Correlaciona-se com as alteraes do interstcio e no com as glomerulares. Uma das caractersticas mais importantes dessa leso a hipocomplementemia, principalmente devido queda de C3. A freqncia com que ocorre esta hipocomplementemia varivel de acordo com o tipo histolgico. Quando se analisa a GNMP como um todo se observa queda do C3 srico em torno de 40 a 60% dos casos. Na GNMP tipo II, hipocomplementemia ocorre em torno de 70 a 90% dos pacientes. Este achado importante para o diagnstico, porque as outras patologias que cursam com sndrome nefrtica geralmente apresentam nvel srico de C3 normal. A histria natural dessa doena varivel, porm a maior parte dos pacientes apresenta queda progressiva da funo renal. Remisso completa da sndrome nefrtica ocorre, segundo relatos, entre 2 e 10% dos casos, e remisso parcial e transitria, em torno de um tero dos pacientes. A sobrevida renal cinco anos aps o diagnstico tem variado entre 51 e 75% e em 10 anos, entre 36 e 65%. Em crianas, McEnery observou sobrevida renal de 80% aps 10 anos de seguimento. Este melhor prognstico para crianas, no entanto, no tem sido observado por outros autores. As principais alteraes que, quando presentes na primeira consulta, indicam mau prognstico so: insuficincia renal, hipertenso arterial, sndrome nefrtica, presena de crescentes e de leso tbulo-intersticial. Recentemente, foi relatado que pacientes com sndrome nefrtica apresentam pior prognstico apenas nos primeiros anos de seguimento, porm, aps um seguimento mdio de 12 anos, o prognstico semelhante, quer o indivduo apresente ou no sndrome nefrtica. A atividade da doena, assim como a evoluo do paciente para insuficincia renal, no influenciada pela presena de hipocomplementemia ou pelo tipo da GNMP.
Fig. 22.6 Acentuao da lobulao glomerular, aumento de celularidade e espessamento de membrana basal glomerular em paciente com glomerulonefrite membranoproliferativa. (Microscopia tica, aumento original 400.)
Quando os glomrulos so corados por sais de prata, observa-se que a membrana basal glomerular apresentase como duas linhas pretas, separadas por zona clara, o que d aspecto de duplicao (Fig. 22.7), que geralmente focal e, freqentemente, envolve apenas segmentos das alas capilares. Esta duplicao decorrente da presena de depsitos imunes subendoteliais, que afastam o endotlio da membrana basal capilar; o endotlio neoforma uma outra membrana basal, assim como o mesngio se interpe neste espao para fagocitar os depsitos. Crescentes pequenos podem ser vistos com certa freqncia; crescentes circunferenciais podem estar presentes em torno de 10 a 20% dos casos.
Anatomia Patolgica
De acordo com o achado anatomopatolgico, a GNMP pode ser classificada em GNMP tipos I, II ou III; o tipo III tem sido considerado, por alguns autores, como variante do tipo I. microscopia tica, a GNMP tipo I caracteriza-se pela presena de hipercelularidade glomerular, expanso da matriz mesangial e duplicao da membrana basal glomerular. A hipercelularidade devida principalmente proliferao mesngio-endotelial, porm, em alguns casos, pode ser encontrada tambm infiltrao glomerular de polimorfonucleares. Quando a proliferao celular e a expanso da matriz mesangial so muito intensas, ocorre acentuao do carter lobular dos glomrulos, que assumem o aspecto da assim chamada glomerulonefrite lobular (Fig. 22.6).
Fig. 22.7 Focos de duplicao da membrana basal glomerular em paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I. (Microscopia tica, impregnao pela prata, aumento original 400.)
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Ao microscpio eletrnico, observa-se que a imagem de duplicao da membrana basal glomerular decorrente da existncia de membrana basal glomerular normal e de uma nova membrana basal formada imediatamente abaixo das clulas endoteliais. Entre essas duas membranas existem prolongamentos da clula mesangial, citoplasma da clula endotelial e depsitos eltron-densos. Estes geralmente so pequenos ou intermedirios e se localizam no espao subendotelial; pequenos depsitos mesangiais podem tambm ser vistos, principalmente na fase inicial da doena (Fig. 22.8). Outras alteraes observadas so a presena de expanso da matriz mesangial e aumento da celularidade, principalmente custa de clulas mesangiais. Alm dessas alteraes, alguns pacientes apresentam depsitos subepiteliais e espculas da membrana basal. Estas alteraes so vistas na GNMP tipo III. Em alguns pacientes com GNMP tipo I observam-se tambm ruptura e replicao da lmina densa e presena de grandes depsitos ocupando toda a membrana basal. imunofluorescncia observa-se deposio de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgM. Deposio de C3 se encontra praticamente em 100% dos casos, C1q e C4 so encontrados menos freqentemente. Estes depsitos localizam-se na membrana basal glomerular e no mesngio (Fig. 22.9). As leses observadas ao microscpio tico, na GNMP tipo II, so muito semelhantes s observadas no tipo I, porm a duplicao da membrana basal glomerular mais rara, e crescentes circunferenciais podem ser observados mais freqentemente. O aspecto da microscopia eletrnica caracterstica desta leso a deposio linear, na lmina densa, de uma substncia com eltron-densidade vrias vezes maior que os componentes normais da membra-
Fig. 22.9 Deposio granular de IgG ao longo da membrana basal glomerular e na regio mesangial em paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa. (Microscopia de imunofluorescncia, aumento original 400.)
na basal glomerular (Fig. 22.10). Algumas vezes, a maior parte da lmina densa pode estar envolvida, outras vezes existe alternncia de segmentos normais com segmentos alterados. Devido a tais depsitos na membrana basal glomerular, este tipo de GNMP tambm denominado de Doena dos Depsitos Densos (DDD). Depsitos idnticos tm sido vistos tanto na cpsula de Bowman como na membrana basal tubular. Alm dos depsitos, expanso da matriz mesangial e hipercelularidade tambm esto presentes. Deposio de complemento ocorre em praticamente 100% dos casos e de imunoglobulinas ocorre menos freqentemente, tanto na membrana basal glomerular como
Fig. 22.8 Interposio de clula mesangial (M), duplicao de membrana basal e depsitos subendoteliais (seta) em paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I. (Microscopia eletrnica, aumento original 8.000.)
Fig. 22.10 Deposio linear de material eltron-denso ao longo da membrana basal glomerular em paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II. (Microscopia eletrnica, aumento original 10.000.)
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no mesngio. Na membrana basal, os depsitos tm aspecto varivel, como granular, linear, pseudolinear, rugoso e nodular. No mesngio, ocorre deposio sob a forma de grnulos esparsos que podem ou no ser confluentes. Dentre os vrios componentes do sistema complemento, depsitos de C3 ocorrem em praticamente 100% dos casos, o mesmo acontecendo com a properdina; os componentes iniciais do sistema complemento (C1q e C4) raramente esto presentes.
Etiopatogenia
A patogenia da GNMP ainda obscura, principalmente a da GNMP tipo II. A presena de depsitos de imunoglobulinas e complemento no espao subendotelial e no mesngio, as alteraes do sistema complemento e o relato de que pacientes portadores de infeces crnicas, neoplasias e colagenoses apresentam leso histolgica semelhante so observaes que sugerem que a GNMP tipo I poderia ser mediada pelo sistema imune, provavelmente pela deposio renal de imunocomplexos circulantes. Esta hiptese reforada pela demonstrao de que coelhos tratados com inoculaes repetidas de ovoalbumina podem desenvolver este tipo de nefrite. No entanto, na GNMP tipo II a participao do sistema imune na sua gnese bastante controvertida. Os depsitos observados neste tipo tm aspecto peculiar, no sendo observado em outras glomerulopatias humanas aceitas como mediadas pelo sistema imune. Experimentalmente no se conseguiu at hoje reproduzir este tipo de depsitos com vrias manipulaes do sistema imune. Diferentes estudos tm demonstrado que os depsitos eltron-densos no so componentes normais da membrana basal glomerular nem imunoglobulinas, no so complemento e no apresentam tecido colgeno na sua estrutura. Alguns autores tm proposto que esses depsitos seriam conseqncia de alteraes bioqumicas da membrana basal. Se os depsitos no so tpicos de imunocomplexos, e portanto argumentam contra a participao do sistema imune na gnese da GNMP tipo II, a deposio de imunoglobulinas e complemento no parnquima renal e as alteraes do complemento sugerem a participao deste sistema. Uma possibilidade que os depsitos densos seriam imunocomplexos modificados por alguma resposta do hospedeiro. Uma das caractersticas da GNMP a presena de hipocomplementemia, que pode ser contnua ou alternar com perodos de normocomplementemia. Nos pacientes com GNMP tipo II, a hipocomplementemia mais freqente e conseqncia principalmente da ativao da via alternativa. Pacientes portadores de GNMP tipo II apresentam autoanticorpos circulantes (fator nefrtico-C3) que so capazes de ativar a via alternativa do sistema complemento. A importncia destas alteraes na gnese e evoluo da nefropatia no est ainda definida. As observaes de
que no existe relao entre a hipocomplementemia e a atividade ou prognstico da nefropatia, que a nefrectomia bilateral no altera os nveis sricos dos componentes do sistema complemento e que alguns pacientes apresentam fator nefrtico-C3 e hipocomplementemia sem apresentar nefropatia sugerem no existir relao direta entre as alteraes do sistema complemento e a GNMP. Alm disso, tem sido demonstrado experimentalmente que a ativao crnica do sistema complemento no promove nefropatia. O sistema complemento participa da defesa do organismo contra infeces e tambm importante na solubilizao e clareamento de imunocomplexos circulantes. Assim sendo, outra possibilidade que pacientes hipocomplementmicos apresentem maior freqncia de infeces ou maior dificuldade de clareamento de imunocomplexos, ou ambos, o que facilitaria a deposio de imunocomplexos nos glomrulos, dando origem GNMP. A descrio de que pacientes ou carneiros deficientes em componentes do sistema complemento apresentam maior freqncia de GNMP refora esta hiptese.
Tratamento
Vrios tm sido os esquemas propostos para o tratamento da GNMP, porm a maior parte dos estudos tm sido retrospectivos, sem grupo controle, o que torna difcil a anlise dos resultados. Estudos no controlados analisando a ao dos corticosterides tm apresentado resultados contraditrios. Em estudo controlado em que se avaliou a ao da corticoterapia sobre a histria natural da GNMP tipo I, no se observaram diferenas entre o grupo que recebeu placebo e o grupo tratado. Inicialmente, foi proposto que o uso da associao heparina, corticosterides, ciclofosfamida e dipiridamol diminua a progresso para insuficincia renal; porm, posteriormente foi demonstrado em estudo controlado que esse esquema teraputico, alm de no alterar a evoluo natural, ainda apresentou grande nmero de efeitos colaterais, obrigando a suspenso do tratamento. Estudo prospectivo controlado demonstrou que o uso de dipiridamol associado ao uso de aspirina, em pacientes adultos com sndrome nefrtica e dficit da funo renal, levaram reduo dos nveis de proteinria, porm, o trabalho teve durao muito curta, impedindo a avaliao da teraputica frente funo renal.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa e Transplante Renal

A prevalncia de recidiva na GNMP varia de 20 a 30% no tipo I e de 70% a 100% dos casos no tipo II, dependendo da poltica de bipsia de cada servio.
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O diagnstico de recorrncia feito em mdia 10 a 30 meses aps o transplante na GNMP tipo I, e na GNMP tipo II imediato, do ponto de vista histolgico, ocorrendo sndrome nefrtica em 1/3 dos casos. A concentrao do nvel srico de complemento no parece predizer a recorrncia; j a rpida evoluo para insuficincia renal e a presena de extensos crescentes nos rins primitivos tm-se associado maior freqncia de recorrncia.
Pontos-chave: Glomerulonefrite membranoproliferativa Acomete pacientes jovens GNMP tipos I e III secundria deposio renal de imunocomplexos circulantes; tipo II (?) Apresentao: Proteinria e hipertenso arterial Dados laboratoriais: Queda de C3, hematria microscpica e queda da filtrao MO: Hipercelularidade, expanso da matriz mesangial e duplicao da MBG
A perda do enxerto devido recidiva varia de 10 a 40% na GNMP tipo I e de 10 a 20% na tipo II, ocorrendo principalmente nos pacientes com sndrome nefrtica.
elevao discreta da creatinina, em torno de 25 a 30% dos casos. Na evoluo desta nefropatia tem sido descrito raramente o aparecimento de surtos de insuficincia renal aguda, que usualmente revertem apenas com uso de diurtico. O mecanismo dessa insuficincia no claro, porm tem sido proposto que ela seria conseqncia da obstruo intratubular por cilindros proticos ou devido presena de edema intrarenal. Remisso espontnea da sndrome nefrtica tem sido descrita, porm usualmente a remisso obtida com uso de corticosterides ou drogas citotxicas (v. Tratamento). Em torno de 30% dos pacientes apresentam recidiva da sndrome nefrtica, que pode ser desencadeada por infeco viral, principalmente parotidite epidmica.
Anatomia Patolgica
microscopia tica, observa-se que os glomrulos so praticamente normais, podendo, no entanto, apresentar discreta hipercelularidade mesangial e hipertrofia dos podcitos. Presena de gotculas de lipdios nas clulas dos tbulos proximais um achado freqente. microscopia eletrnica observa-se apenas retrao dos prolongamentos dos podcitos, no se detectando depsitos eltron-densos. microscopia de fluorescncia, no se encontram depsitos de imunoglobulinas e/ou complemento. As alteraes descritas acima so encontradas em qualquer situao onde exista proteinria intensa, no sendo em absoluto critrio diagnstico para essa patologia. O diagnstico anatomopatolgico feito pela ausncia de outras leses glomerulares, sendo, portanto, um diagnstico de excluso.
GLOMERULONEFRITE POR LESES MNIMAS

Sinonmia: Nefrose lipodica ou doena dos processos podlicos. A glomerulonefrite por leses mnimas a causa mais comum de sndrome nefrtica em crianas (80 a 95%) e, em adultos, responde por aproximadamente 25% das nefropatias primrias que cursam com sndrome nefrtica. Ocorre principalmente na faixa etria entre 1 e 6 anos, tendo porm sido descrita em todas as idades. Em torno de 70% das crianas acometidas so do sexo masculino. A apresentao clnica clssica a de sndrome nefrtica sem hipertenso arterial ou hematria, com funo renal conservada, podendo ser precedida por infeco inespecfica de vias areas ou por infeco viral. Hipertenso arterial diastlica pode estar presente em torno de 10% das crianas e 30% dos adultos; a freqncia de hematria microscpica oscila em torno de 30%. A existncia de hematria macroscpica praticamente exclui o diagnstico de leses mnimas. Geralmente a proteinria macia e custa de albumina (proteinria seletiva), acompanhada por reduzido nvel srico de albumina e hiperlipidemia. Na primeira consulta, tem sido relatado que ocorre
Etiopatogenia
O desaparecimento da proteinria associada ao uso de corticosteride, a associao de recidiva com infeces virais e as alteraes dos linfcitos circulantes encontradas em pacientes portadores de glomerulonefrite por leses mnimas sugerem que esta nefropatia seja decorrente de alteraes do sistema imune, principalmente da imunidade celular. Como a proteinria nessa leso decorrente somente da perda de carga eltrica da membrana basal, tem sido proposto que estes pacientes, frente a um estmulo ainda no determinado, poderiam produzir linfocinas com cargas positivas, que se ligariam s cargas negativas da membrana basal glomerular, neutralizando-as e dando origem a proteinria. Essa hiptese, apesar de atraente, no foi ainda confirmada.
Tratamento
A resposta teraputica ao corticosteride caracterstica da glomerulonefrite por leses mnimas, ocorrendo remis-
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so completa da sndrome nefrtica em aproximadamente 80% dos pacientes e parcial em torno de 10%. Recidiva da glomerulopatia ocorre freqentemente (40 a 50% das vezes). O esquema teraputico clssico o de prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante oito semanas com retirada progressiva. Quando durante a reduo da medicao se observa recorrncia da sndrome nefrtica, deve-se aumentar a posologia para a dose mnima com a qual o paciente se mantm livre de proteinria, com posterior diminuio da droga. Recorrncias espordicas devem ser tratadas do mesmo modo.
Pontos-chave: Glomerulonefrite de leses mnimas Acomete principalmente crianas prescolares do sexo masculino Apresentao: Sndrome nefrtica Dados laboratoriais: Albuminria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia MO: Normal; MIF: Negativa; ME: Retrao dos prolongamentos dos podcitos Tratamento: 1. escolha corticoterapia
Quando o paciente no responde ao uso de corticosterides ou quando as recidivas so muito freqentes, a associao de ciclofosfamida na dose de 2 a 3 mg/kg/dia aos corticosterides costuma induzir remisses nos pacientes resistentes ou diminuir a freqncia de recidiva. Ciclosporina na dose inicial de 4 a 5 mg/kg/dia pode ser tentada quando houver falhas nas teraputicas anteriores.
cincia renal na primeira consulta ocorre raramente. Hipertenso arterial mais freqente em pacientes adultos, principalmente naqueles com queda de filtrao glomerular. Hematria microscpica ocorre em torno de 30 a 40% dos pacientes. Glicosria, aminoacidria, refletindo leso tubular, podem ser vistas mais freqentemente do que em outros quadros de sndrome nefrtica. A maioria dos pacientes apresenta queda progressiva de filtrao glomerular e persistncia da sndrome nefrtica. Remisso espontnea da sndrome nefrtica ocorre entre 10 e 20%. Pacientes que na primeira consulta apresentam proteinria discreta, via de regra, evoluem para a sndrome nefrtica. A mortalidade renal em cinco anos oscila em torno de 30% e em dez anos, em torno de 60%. Quando a sndrome nefrtica remite ou nunca esteve presente, observa-se melhor sobrevida renal (90% em 10 anos) do que quando a sndrome nefrtica persistente (45% em 10 anos). Em pacientes com proteinria muito intensa ( 10 g) tem sido descrito um curso rapidamente progressivo com evoluo para insuficincia renal em meses ou 1 a 2 anos.
Anatomia Patolgica
A maior parte dos glomrulos apresenta-se histologicamente normal ou com discreta hipercelularidade mesangial. A doena focal e segmentar porque somente alguns glomrulos esto alterados (focal), com leses apenas localizadas (segmentar). Assim, em alguns glomrulos, observa-se de maneira segmentar aumento da matriz mesangial, com colapso de ala capilar (Fig. 22.11). Estas leses segmentares so mais comumente observadas junto ao plo vascular dos glomrulos. Em casos mais avanados pode-se observar presena de glomrulos totalmente hialinizados. Acredita-se que os
GLOMERULOSCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR

A glomerulosclerose focal e segmentar responsvel por aproximadamente 10 a 15% das sndromes nefrticas que ocorrem em crianas e em torno de 15 a 20% dos pacientes adultos. Quando se analisa apenas a populao peditrica, observa-se que a grande maioria dos casos ocorre em pacientes com idade inferior a cinco anos, enquanto na populao adulta a maior parte dos pacientes apresenta sndrome nefrtica antes dos 40 anos de idade. Casos de pacientes com idade mais avanada (60-70 anos) tambm tm sido descritos. A maior parte dos trabalhos descreve discreta predominncia do sexo masculino e da cor negra. A apresentao clnica mais comum a de sndrome nefrtica, porm, em torno de 30% dos pacientes se apresentam com hematria e proteinria assintomtica. Hematria macroscpica pode ocorrer principalmente nos casos onde existe proliferao mesangial mais intensa. A insufi-
Fig. 22.11 Colapso segmentar de alas capilares com expanso de matriz e sinquia com a cpsula de Bowman em paciente portador de glomerulosclerose focal e segmentar. (Microscopia tica; tricmico de Masson; aumento original 400.)
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glomrulos justamedulares so os mais precocemente atingidos. Leses tbulo-intersticiais como dilatao e atrofia tubular e fibrose intersticial, usualmente desproporcionais leso glomerular, podem ser encontradas. A microscopia eletrnica dos glomrulos normais demonstra podcitos volumosos e degenerados, com retrao dos processos podlicos, e usualmente com grandes vacolos intracitoplasmticos. Podcitos desgarrados da membrana basal glomerular so vistos freqentemente, o que leva ao colapso das alas capilares glomerulares. A membrana basal apresenta aspecto normal. Nos glomrulos lesados, observa-se aumento de matriz mesangial e colapso capilar. Clulas xantomatosas na matriz mesangial tambm podem ser vistas. Os glomrulos normais usualmente so negativos imunofluorescncia, mas ocasionalmente apresentam pequena deposio de IgM e C3. Nas reas onde existem leses segmentares, observa-se deposio de IgM, C1q e C3, que apresentam aspecto nodular; estes depsitos so interpretados como aprisionamento (trapping) de imunorreagentes em reas cicatriciais. Como leses do tipo esclerose glomerular podem ser conseqncia da evoluo de praticamente todas as glomerulopatias, o achado de glomerulosclerose focal e segmentar por si s no suficiente para firmar o diagnstico.
de 20 a 30%. Outros 20 a 40% apresentam diminuio da proteinria, sem entretanto ocorrer desaparecimento da sndrome nefrtica. Os resultados obtidos com drogas citotxicas (ciclofosfamida, clorambucil) no so conclusivos e foram preconizados para os pacientes aos quais contra-indicamse doses altas de corticides, ou aqueles corticodependentes ou com recidivas freqentes. Recentemente tem sido demonstrado que a ciclosporina capaz de induzir remisso da sndrome nefrtica, porm, geralmente ocorre recidiva aps a suspenso da droga, sendo que ela est contra-indicada em casos de insuficincia renal, hipertenso arterial grave e de leso tubulointersticial na bipsia.
Glomerulosclerose Focal e Segmentar e Transplante

A recorrncia da glomerulosclerose focal e segmentar de 20 a 40%. A recidiva na grande maioria dos casos ocorre no primeiro ms ps-transplante, com apresentao clnica de sndrome nefrtica. Os fatores de risco para a recorrncia so idade inferior a 15 anos, rpida evoluo (menor que trs anos) para insuficincia renal crnica terminal e presena de proliferao mesangial nos rins primitivos. A freqncia de perda do enxerto devido recidiva varia na literatura de 10 a 50%, sendo que uma vez perdido o primeiro enxerto por recorrncia a freqncia de recorrncia, em um segundo transplante de 80%.
Etiopatogenia
A deposio de imunoglobulinas e complemento tem sido interpretada como inespecfica porque ocorre apenas em reas esclerosadas onde sabidamente existe deposio de macromolculas de maneira inespecfica, portanto, atualmente no se acredita que esta nefropatia seja mediada pelo sistema imune. A rpida recorrncia desta nefropatia em rins transplantados sugere que deva haver algum fator circulante responsvel pela gnese desta leso. Em modelos experimentais que mimetizam essa nefropatia, tem sido observado que as leses tbulo-intersticiais so bastante intensas e antecedem a leso glomerular, o que tem levantado a suspeita de que as leses glomerulares poderiam ser secundrias s leses tbulo-intersticiais. Outros fatores etiolgicos, como hiperplasia da clula epitelial, hiperfluxo glomerular, leso endotelial do capilar glomerular com conseqente adeso plaquetria e formao de microtrombos, tm sido sugeridos como possveis fatores etiolgicos.
Pontos-chave: Glomerulosclerose segmentar e focal Acomete pacientes jovens, com maior prevalncia do sexo masculino e da cor negra Apresentao: Edema e hipertenso Dados laboratoriais: Proteinria e hematria microscpica MO: Leses esclerosantes segmentares e focais; MIF: Ausncia de depsitos imunes; ME: Leses degenerativas dos podcitos Tratamento: 1. escolha corticoterapia Evoluo lenta e progressiva para insuficincia renal crnica terminal
Tratamento
Vrios esquemas teraputicos utilizando-se diferentes drogas tm sido relatados, porm, como a maior parte dos estudos no controlada, difcil chegar concluso de qual tratamento deve ser utilizado, uma vez que remisso espontnea desta nefropatia pode ocorrer. Nos pacientes com sndrome nefrtica o uso de corticosterides, segundo relatos, tem induzido remisso em torno
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Sinonmia: Glomerulopatia membranosa, nefropatia membranosa, glomerulonefrite epimembranosa, glomerulonefrite perimembranosa. Termo mais utilizado: Glomerulonefrite membranosa (GNM).
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A GNM doena de instalao insidiosa que ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino (60 a 70%), com idade mdia oscilando entre 45 e 50 anos, tendo sido descrita no entanto em qualquer faixa etria. Parece haver predomnio da raa branca. A apresentao clnica destes pacientes a de sndrome nefrtica, com proteinria variando entre 5 e 10 g nas 24 horas. Uma pequena percentagem destes indivduos (20-30%) pode inicialmente apresentar-se com proteinria assintomtica. Hematria microscpica est presente em mais ou menos 30% dos adultos, porm, em crianas sua freqncia est prxima de 100%. Hematria macroscpica caracteristicamente est ausente. Os nveis sricos de creatinina costumam ser normais, e hipertenso arterial ocorre em torno de 70% dos pacientes. Na evoluo observa-se que existe remisso espontnea da sndrome nefrtica em 40 a 60% dos casos, dependendo do tempo de seguimento avaliado. A funo renal permanece estvel na maior parte dos pacientes, enquanto um pequeno grupo (25-30%) evolui para insuficincia renal aps 10 a 20 anos, porm progresso mais rpida tambm tem sido descrita. Os dados que se associam com pior prognstico so: idade mais avanada, sexo masculino, sndrome nefrtica persistente, hipertenso arterial, queda de filtrao glomerular na primeira consulta e presena de leso tbulo-intersticial bipsia renal. Uma complicao comum a ocorrncia de trombose de veia renal. O diagnstico geralmente feito devido ao aparecimento de embolia pulmonar. A influncia desta complicao na evoluo da funo renal no est ainda definida.
Fig. 22.12 Espessamento difuso, homogneo de membrana basal glomerular em paciente com glomerulonefrite membranosa. (Microscopia tica, aumento original 400.)
microscopia de imunofluorescncia, observa-se a deposio de imunoglobulinas, principalmente IgG e complemento ao longo da membrana basal glomerular com aspecto finamente granular, homogneo (Fig. 22.15). Este padro constante, independentemente dos achados microscopia tica ou eletrnica.
Etiopatogenia
Inicialmente se acreditava que a glomerulonefrite membranosa fosse conseqncia da deposio renal de imunocomplexos circulantes. Essa hiptese teve origem na observao de que tanto animais de experimentao, como pacientes com esta glomerulonefrite, alm de apresentar
Anatomia Patolgica
Na GNM, a leso basicamente da membrana basal glomerular, atingindo igualmente todos os glomrulos, no se observando hipercelularidade. Leses inespecficas tbulointersticiais podem ser observadas nos casos mais avanados. O aspecto dos glomrulos microscopia tica bastante varivel na dependncia da durao da doena poca da bipsia. Inicialmente os glomrulos podem estar normais (estdio I), mas posteriormente observa-se na colorao pelos sais de prata a presena de espculas da membrana basal glomerular, o que confere a essa membrana o aspecto de pente (estdio II) ou de elo de corrente (estdio III); finalmente observa-se a presena de espessamento global da membrana basal glomerular (estdio IV). Estas leses podem coexistir na mesma bipsia (Fig. 22.12 e Fig. 22.13). microscopia eletrnica, a leso caracterstica a presena de depsitos eltron-densos na regio subepitelial ou intramembranosa. A membrana basal glomerular pode apresentar-se normal (estdio I) ou apresentar espculas que contornam o depsito (estdio II) (Fig. 22.14). Os depsitos podem ser integrados membrana basal e finalmente serem reabsorvidos, vistos ento como halos eltronlucentes (estdio IV).
Fig. 22.13 Espessamento difuso da membrana basal capilar, com presena de espculas. (Microscopia tica, impregnao pela prata, aumento original 400.)
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Fig. 22.14 Depsitos subepiteliais de material eltron-denso em paciente portador de glomerulonefrite membranosa, estdio II. (Microscopia eletrnica, aumento original 26.500.)
Nas duas ltimas dcadas foram descritos dois modelos experimentais de glomerulonefrite membranosa que dependem basicamente da reao antgeno-anticorpo realizada in situ. No primeiro foi demonstrado que a inoculao de anticorpos contra determinantes antignicos presentes nos podcitos capaz de provocar o aparecimento de glomerulonefrite membranosa em animais de experimentao. Outro modo de se provocar o aparecimento dessa nefropatia a inoculao de protenas estranhas catinicas. Neste segundo modelo a protena se fixa, atravs de interao eletrosttica, membrana basal glomerular. Como esta protena no reconhecida como prpria, o organismo comea a produzir anticorpos contra ela, dando origem reao antgenoanticorpo, com conseqente glomerulonefrite. Com base nesses dados experimentais, tem sido proposto que pacientes portadores de glomerulonefrite membranosa poderiam produzir anticorpos contra determinantes antignicos existentes normalmente nas clulas epiteliais viscerais (podcitos), ou contra protenas estranhas ligadas membrana basal glomerular.
deposio de imunoglobulina e complemento nos glomrulos, apresentavam tambm imunocomplexos circulantes. Observaes posteriores, no entanto, no confirmaram esta hiptese. Como j descrito, os depsitos na glomerulonefrite membranosa se localizam na regio subepitelial; quando se inoculam imunocomplexos pr-formados, estes se localizam principalmente na regio mesangial e subendotelial, e no na subepitelial. Em seres humanos foi observado que no existe correlao entre a presena de imunocomplexo circulante e a atividade da doena.
Tratamento
Como a glomerulonefrite membranosa apresenta remisses espontneas e funo renal estvel, ou deteriorao muito lenta, difcil analisar o resultado do tratamento. O uso de corticosterides tem sido defendido por vrios autores. Em estudo controlado demonstrou-se que esta droga diminui o ritmo de progresso para insuficincia renal, o que, porm, no foi confirmado por outros estudos. Vrias drogas citotxicas, tais como a ciclofosfamida ou o clorambucil, tm sido propostas como alternativa teraputica. Recentemente Ponticelli e cols. demonstraram que o uso alternado de prednisona e clorambucil aumentou significativamente a freqncia de remisso da sndrome nefrtica e diminuiu o ritmo de queda da filtrao glomerular. Frente ao carter relativamente benigno desta nefropatia e toxicidade dos esquemas teraputicos, uma das condutas preconizadas na literatura que os pacientes devem ser tratados apenas sintomaticamente. No nosso servio, pacientes que se apresentam com funo renal estvel so tratados apenas sintomaticamente; quando ocorre queda de funo renal, a teraputica escolhida com metilprednisolona IV associada a ciclofosfamida VO ou ento ciclosporina por 6 meses a 1 ano.
Glomerulonefrite Membranosa e Transplante

Fig. 22.15 Depsitos granulares de IgG ao longo da membrana basal glomerular em paciente portador de glomerulonefrite membranosa. (Microscopia de imunofluorescncia, aumento original 400.)
A recidiva da glomerulonefrite membranosa varia em torno de 20%. A apresentao clnica se caracteriza pela presena de sndrome nefrtica que se manifesta 10 meses em mdia aps o transplante. A perda do enxerto devido recorrncia rara.
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Pontos-chave: Glomerulonefrite membranosa
Instalao insidiosa Acomete principalmente adultos entre 45 e 50 anos e do sexo masculino Apresentao: Sndrome nefrtica e hipertenso arterial Dados laboratoriais: Proteinria, hipoalbuminemia, micro-hematria e creatinina normal MO: Espessamento global da membrana basal glomerular. Presena de espculas ou elo de corrente (prata); MIF: Deposio de IgG e C3 em alas capilares; ME: Depsitos eltron-densos subepiteliais Sinais de mau prognstico: Idade avanada, sexo masculino, sndrome nefrtica persistente, hipertenso arterial, queda de filtrao glomerular na primeira consulta e presena de leso tbulo-intersticial bipsia renal Tratamento: S se devem tratar os pacientes com dficit da funo renal com corticide, ciclofosfamida ou ciclosporina
A GNM muitas vezes se manifesta no rim transplantado como glomerulonefrite de novo. A sua incidncia varia
entre 1 e 2%. A apresentao clnica mais freqente a presena de proteinria, que se manifesta em mdia 16 meses aps o transplante, sendo que mais de 70% dos casos cursam com sndrome nefrtica. A perda do enxerto, decorrente da GNM de novo, ocorre em torno de 30 a 40% dos casos, 3 a 4 anos aps o diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial entre as vrias glomerulonefrites freqentemente s possvel atravs do estudo anatomopatolgico completo (microscopia tica, de imunofluorescncia e eletrnica), porm em alguns casos possvel aproximar-se bastante do diagnstico baseando-se apenas nos dados clnicos. Nos casos onde a apresentao clnica a de sndrome nefrtica aguda, as principais suspeitas clnicas a serem levantadas so: glomerulonefrite ps-estreptoccica, glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite crescntica em seus trs tipos. Nos casos onde a creatinina plasmtica est normal ou discretamente alterada ( 2 mg/ dl), a proteinria em torno de 1 a 2 g nas 24 horas e C3 est baixo, o primeiro diagnstico a ser feito o de glomerulonefrite ps-estreptoccica, mesmo que o paciente no conte histria de estreptococcia anterior, pois, em 50% das vezes, ela no detectada. A confirmao desse diagnstico ser feita na evoluo quando, 7 a 10 dias aps, os sinais clnicos comeam a desaparecer, e o C3 srico normalizar dentro de 30 a 45 dias aps o incio do quadro. Caso o paciente no apresente normalizao dos sintomas rapidamente e o C3 no se normalize no perodo esperado, o diagnsti-
Quadro 22.1 Comparao entre os dados clnicos e laboratoriais das diferentes glomerulonefrites que se apresentam com sndrome nefrtica
Faixa Etria GNLM GNM GNMP GNCresc-I GNCresc-II GNNCresc-III IgA GEFS crianas > 50 anos 25-40 anos < 40 anos > 40 anos > 40 anos 25-40 anos < 40 anos Gnero M:F 2.5:1 2:1 1:1.2 1:1 1:1 2:1 3:1 1.2:1 Hematria Macro ausente ausente ++ ++ ++ ++ ++++ + Funo Renal ou ou C3 Srico IgA Srica
GNLM = glomerulonefrite por leses mnimas, GNM = glomerulonefrite membranosa, GNMP = glomerulonefrite membranoproliferativa, GNCresc = glomerulonefrite crescntica, IgA = glomerulonefrite por IgA, GEFS = glomerulosclerose focal e segmentar, M:F = proporo masculino: feminino, hematria macro = hematria macroscpica, funo renal = = estvel, = piora lenta, = piora com velocidade moderada, = piora rpida. C3 srico ou IgA srica = normal, = diminudo, = aumentado.
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co de GNMP deve ser lembrado, e a bipsia renal dever ser realizada. Se o paciente se apresentar com insuficincia renal j na primeira consulta ou apresentar queda rpida da filtrao glomerular, devem-se levantar as seguintes possibilidades diagnsticas: glomerulonefrite ps-estreptoccica com crescentes e/ou necrose tubular aguda associada; glomerulonefrite membranoproliferativa com crescentes ou GNCresc propriamente dita em qualquer de seus tipos histolgicos. O diagnstico diferencial entre essas glomerulonefrites s pode ser feito atravs da bipsia renal. Nos casos onde a apresentao clnica se constitui de hematria recorrente e h indcios da presena de glomerulonefrites, os dois principais diagnsticos diferenciais so nefropatia por IgA e GNMP. Nesses casos o aumento de IgA srica sugere nefropatia por IgA, e C3 diminudo sugere GNMP, principalmente tipo II. Em crianas, como a glomerulonefrite por leses mnimas a causa mais freqente de sndrome nefrtica, comum utilizar teste teraputico e s realizar a bipsia renal se o paciente no responder ao uso de corticosterides. No Quadro 22.1 esto resumidos os achados clnicos e laboratoriais mais comuns nas diferentes glomerulonefrites que podem cursar com sndrome nefrtica. O conhecimento desses dados pode auxiliar a levantar uma hiptese diagnstica, porm, a sua confirmao s ser feita por bipsia renal.
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Queda da Filtrao Glomerular

FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DAS GLOMERULONEFRITES Proteinria

Reteno de Sdio (v. Cap. 10)

Etiopatogenia Anatomia Patolgica

Glomerulonefrite Crescntica e Transplante

NEFROPATIA POR IgA

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

Nefropatia por IgA e Transplante

Glomerulonefrite Membranoproliferativa e Transplante Renal

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GLOMERULOSCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR

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