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ARTIGO DE REVISO

Consideraes sobre violncia domstica, gnero e o trabalho das equipes de sade da famlia
CONSIDERATIONS ON DOMESTIC VIOLENCE, GENDER AND THE ACTIVITIES OF FAMILY HEALTH TEAMS CONSIDERACIONES SOBRE LA VIOLENCIA DOMSTICA, GNERO Y EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA Clara de Jesus Marques Andrade1 , Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca2

RESUMO Este trabalho apresenta consideraes sobre a violncia domstica contra as mulheres. Partindo do pressuposto que o fenmeno baseado nas relaes sociais de gnero, enfatiza a categoria analtica gnero como apropriada para uma abordagem aprofundada e consistente da questo. Considerando a promoo da sade e a integralidade como eixos norteadores das aes, pretende fazer uma reflexo sobre a possibilidade do enfrentamento da violncia domstica a partir do trabalho das equipes do Programa de Sade da Famlia. Aponta elementos que dificultam a abordagem da violncia domstica contra as mulheres, evidenciando a necessidade de reorganizar as prticas assistenciais, de capacitao dos profissionais de sade e da realizao de parcerias com instituies pblicas e privadas, grupos de mulheres e famlias. DESCRITORES Sade da mulher. Violncia domstica. Identidade de gnero. Promoo da sade.

ABSTRACT This work presents considerations on domestic violence against women. Based on the assumption that this kind of violence is based on gender-based social relations, it emphasizes the analytical category of gender as appropriate for a consistent methodological approach of the problem. Considering health promotion and the persons integrality, as the guiding foundations of behavior and actions, this work intends to ponder on the possibility of confronting domestic violence from the work perspective of the Family Health Program teams. It points out factors that make it difficult to approach domestic violence against women to domestic violence against women. Thus, it evidences the need for reorganize healthcare practices, health professionals qualification and building partnerships between public and private institutions, and women and family groups. KEY WORDS Womens health. Domestic violence. Gender identity. Health promotion.

RESUMEN Este trabajo presenta consideraciones acerca de la violencia domstica contra las mujeres. Partiendo del presupuesto que el fenmeno se basa en las relaciones de gnero, enfatiza la categora analtica de gnero como apropiada para un abordaje profundo y consistente de este tema. Considerando la promocin de la salud y la integralidad como ejes guas de las accionnes, pretende hacer una reflexin respecto a la posibilidad del enfrentamiento de la violencia domstica a partir del trabajo de los equipos del Programa de Salud de la Familia. Seala elementos que dificultan el estudio de la violencia domstica contra las mujeres, evidenciando la necesidad de reoganizacin de las prcticas asistenciales, de capacitacin de los profesionales de salud y de la realizacin de un trabajo conjunto de instituiciones pblicas y privadas, grupos de mujeres y familias. DESCRIPTORES Salud de las mujeres. Violencia domstica. Identidad de gnero. Promocin de la salud.

Doutoranda do Programa Interunidades de Ps-graduao em Enfermagem dos campi de So Paulo e Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil. clara@enf.ufmg.br 2 Docente do Programa Interunidades de Ps-graduao em Enfermagem dos campi de So Paulo e Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Professora Titular do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP). So Paulo, SP, Brasil. rmgsfon@usp.br
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Portugus / Ingls: gnero Consideraes sobre violncia domstica, www.scielo.br/reeusp e o trabalho das equipes de sade da famlia
Andrade CJM, Fonseca RMGS

Recebido: 09/04/2007 Aprovado: 20/06/2007

Rev Esc Enferm USP 2008; 42(3):591-5. www.ee.usp.br/reeusp/

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O FENMENO DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA AS MULHERES A violncia considerada pelos estudiosos como um fenmeno complexo e de difcil conceituao e pode ser entendida como todo evento representado por relaes, aes, negligncias e omisses realizadas por indivduos, grupos, classes e naes que ocasionam danos fsicos, emocionais, morais e/ou espirituais a outrem. As razes da violncia se encontram nas estruturas sociais, econmicas e polticas, bem como nas conscincias individuais(1). No se trata de fenmeno recente, exclusivo do mundo contemporneo. A histria mostra exemplos de violncia cometida contra os diferentes, como as minorias de poder, negros, mulheres, crianas, idosos etc. Esta diferena, ao ser traduzida em desigualdade, tem propiciado e justificado as situaes de violncia que foram e ainda so perpetradas pelo ser humano. O que recente o interesse nesse fenmeno como rea de estudos e pesquisas sociais.

espaos onde transitam as mulheres. Isso porque a violncia domstica continua invisvel para grande parte da sociedade, apesar do espao que tem ocupado inclusive na mdia de uns tempos para c. A violncia domstica caracteriza-se por agressividade e coao, que correspondem a ataques fsicos, sexuais e psicolgicos, bem como coao econmica que adultos ou adolescentes usam contra seus companheiros ntimos, praticados, sobretudo por maridos, companheiros, pais e padrastos, sendo considerada at poucos anos atrs um tabu. No se falava nada a respeito e, sobretudo, nada se fazia para impedi-la(5). Nas agresses esto presentes leses corporais graves, causadas por socos, tapas, chutes, amarramentos e espancamentos, queimaduras de genitlia e mamas, estrangulamento e ferimentos com armas brancas, sendo os golpes direcionados para o rosto, braos e pernas das vtimas(5-6).

Na maioria das vezes a mulher vtima da violncia domstica sendo, o agressor, o companheiro ntimo, conH aproximadamente trs dcadas, a violncia passou forme dados do IBGE do final da dcada de 80, constatando a ser considerada questo de justia e direique 63% das vtimas de agresses fsicas ocortos humanos, sendo denunciada e investiridas no espao domstico eram mulheres(7). A partir da dcada gada como resultado de polticas pblicas e A violncia fsica na vida adulta atinge de 20 do trabalho de organizaes no governade 90 a violncia a 50% das mulheres, apresentando um pamentais, e tambm de grupos de mulheres domstica vem dro centrado na violncia domstica, sendo que, alm de denunciar, procuram intervir o parceiro ou ex-parceiro o agressor, em aprosendo concebida principalmente no que tange violncia conximadamente 77,6% dos casos registrados(8). tambm como tra as mulheres(1). A partir da dcada de 90 a uma questo de A violncia sexual tambm consideraviolncia domstica vem sendo concebida sade baseada da violncia domstica se perpetrada por tambm como uma questo de sade baseaparceiro ntimo. A Rede Nacional Feminista nas relaes de da nas relaes de gnero(2). de Sade e Direitos Reprodutivos define a gnero. A Campanha Internacional de Ativismo, violncia sexual como uma ao que obriga que vem sendo realizada h dezesseis anos, uma pessoa a manter contato sexual, fsico prope o fim da violncia contra as mulheres. promovi- ou verbal, ou a participar de outras relaes sexuais com da e articulada por entidades feministas, associaes de o uso da fora, intimidao, coero, chantagem, subormulheres e de direitos humanos, rgos governamentais, no, manipulao, ameaa ou qualquer outro mecanismo empresas pblicas e privadas. Enfocando a responsabili- que anule ou limite a vontade pessoal(7). dade de toda a sociedade e no s das mulheres, no enfrenEstudos revelam que a violncia sexual comum, porm tamento da violncia domstica, a campanha representa um avano no sentido de criar polticas pblicas que te- ressaltam que h uma relativa invisibilidade deste tipo de violncia nas denncias apresentadas nas delegacias espenham como alvo a reduo da violncia domstica(3). cializadas(8). Uma possvel explicao para esta situao pode No Brasil, em 07 de agosto de 2006, foi aprovada a Lei ser as barreiras scio-culturais presentes na vida das muMaria da Penha, que altera o Cdigo Penal Brasileiro e lheres e que dificultam a elaborao e o compartilhamento prev pena para os agressores envolvidos em situaes das suas vivncias de violncia. Aliada a estas barreiras, a de violncia domstica. Representa um passo significati- atuao dos servios de sade ainda limitada nos casos vo para assegurar mulher o direito sua integridade de violncia domstica(2,8). fsica, psquica, sexual e moral(4) e pode ser considerado A violncia domstica repercute na sade das mulheum avano importante no enfretamento do problema, mas, ao se restringir penalizao dos culpados, abrange ape- res e em sua qualidade de vida e est associada depresnas uma parte da questo. O risco que pode levar a um so, ao suicdio, ao abuso de drogas e lcool, a queixas desestmulo reflexo e busca de alternativas de trans- vagas como cefalia, distrbios gastrintestinais e sofriformao das situaes de violncia vivenciada pelas mento psquico em geral. Nestes casos, as mulheres promulheres. Iniciativas como esta, ainda que fundamentais, curam com mais freqncia os servios de sade, mas devem ser articuladas a outras que garantam informa- paradoxalmente a violncia no contabilizada nos dies e reflexes sobre a violncia domstica nos vrios agnsticos realizados(9-10).

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Estudos internacionais apontam altas prevalncias da violncia domstica nos servios de sade, uma vez que os episdios so repetitivos e tendem a se tornarem progressivamente mais graves, entretanto, apesar desta situao, a violncia domstica nem sempre reconhecida pelos servios de sade(2). Considerando a sade reprodutiva, a violncia domstica contra as mulheres est associada s dores plvicas crnicas, doenas sexualmente transmissveis, AIDS, doena inflamatria plvica e gravidez indesejada(2,10). A violncia domstica contra as mulheres ocorre tambm com freqncia durante a gravidez. A literatura mostra que de 4 a 25% das gestantes sofreram algum tipo de violncia. Este percentual varia conforme a populao estudada, as definies de violncia e os mtodos utilizados para identific-la(5,11). Neste caso, a violncia fsica se caracteriza por golpes, chutes e pontaps dirigidos, principalmente, contra o abdmen da mulher(12). A gravidez pode funcionar como fator agravante ou como fator de proteo contra a violncia domstica(11). Estes estudos apontam ainda que a violncia domstica na gestao tem forte associao com a violncia na infncia e em gestaes anteriores. Estes dados demonstram a complexidade e a circularidade da violncia domstica na vida das mulheres. Estudos realizados no Mxico(11-12) e no Brasil(13) so concordantes em apontar a gravidade e a magnitude da violncia domstica na gestao e suas conseqncias para a mulher, o feto e o recm nascido. Confirmam a violncia domstica na gestao como um fator psicossocial relacionado sndrome hipertensiva da gravidez, descolamento prematuro de placenta, depresso, tentativa de suicdio, baixa auto-estima da mulher e, em relao ao recm-nascido, so relacionados prematuridade e baixo peso ao nascer. Alm de contribuir para uma morbidade alta, a violncia domstica um componente no reconhecido da mortalidade materna e alguns estudiosos propem a ampliao do conceito de mortalidade materna incorporando a violncia domstica como um de seus determinantes(14). Os servios bsicos de sade so importantes para deteco da violncia devido sua proximidade e ampla cobertura e a assistncia pr-natal pode funcionar como um espao importante para sua identificao(2) representando a porta de entrada para se abordar a violncia, estabelecendo vnculos com as mulheres e encorajando a notificao(10). Porm, para que ocorra visibilidade da violncia domstica na rede bsica de sade so necessrias mudanas organizativas no servio e nas abordagens realizadas pelos profissionais, no sentido de no priorizarem apenas o cumprimento de metas e a execuo das tcnicas propostas pelos programas. Isto significa que devem ser estabelecidos dilogo e relaes mais simtricas entre os profissionais e usurias.
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Estas relaes mais simtricas no interior dos servios de sade possibilitam o acolhimento das mulheres e a tentativa de resoluo das situaes de violncia. Para isto necessrio re-trabalhar os programas assistenciais, explorar distintas concepes de feminino, diferentes saberes e diversas estratgias de luta e acomodao, buscando alternativas mais eficazes para o trabalho(9). Assim, somente uma postura profissional que no seja apenas tecnicamente correta, mas que procure tambm ser baseada no dilogo e no reconhecimento do outro como sujeito, poder criar este tipo de relao nos servios de sade. Relato de experincia de parteiras na identificao de mulheres maltratadas na gravidez confirma que uma escuta atenta, o acolhimento e o estabelecimento de relaes de confiana com as mulheres possibilitam que elas falem sobre sua situao e procurem ajuda(12). Em situaes de trabalho de grupo, no momento em que se sentem acolhidas, as mulheres falaram espontaneamente sobre a violncia sofrida. A fala de uma delas propiciou a emergncia de outros relatos de violncia, funcionando como uma bola de neve. Isto denota que as mulheres se dispem a falar sobre sua situao, desde que sintam a possibilidade de uma escuta atenta e o acolhimento de seus problemas, mesmo sem a garantia de resoluo dos mesmos(9). GNERO COMO CATEGORIA DE ANLISE DA VIOLNCIA DOMSTICA Para ser compreendida, em toda sua complexidade, a violncia contra as mulheres deve ser entendida como violncia de gnero e sua anlise deve ser feita no apenas em termos de atos individuais, porque ela antes de tudo
reflexo de uma desigualdade social, econmica e poltica que perpetuada pelos aparatos sociais que reforam ideologias sexistas, racistas e classistas(5).

As razes da violncia nas relaes de gnero se situam nas prprias relaes entre homens e mulheres, sendo a violncia um aspecto perverso de tais relaes, na medida em que anula a relao entre dois sujeitos e reduz um dos plos da relao condio de objeto. Assim, muitas vezes, as questes de gnero e violncia so convergentes, sendo tratadas como uma mesma definio conceitual(9). Gnero uma categoria de anlise que, luz das relaes de poder, explica as diferenas biolgicas e socialmente construdas entre mulheres e homens. A anlise destas relaes mostra que o exerccio do poder se d de forma desigual entre os sexos, sendo que as mulheres ocupam posies subalternas e secundrias(15). O referencial terico de gnero considerando as relaes que se estabelecem entre os sujeitos,
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enfatiza a pluralidade e conflitualidade dos processos pelos quais a cultura constri e distingue corpos e sujeitos femininos e masculinos e isso se expressa pela articulao de gnero com outras marcas sociais como classe, raa/ etnia, sexualidade, gerao, religio, nacionalidade(16).

Ao ser incorporado na discusso da violncia contra a mulher, o referencial de gnero possibilita uma compreenso aprofundada do fenmeno, uma vez que implica considerar que as relaes entre homens e mulheres no so apenas baseadas na biologia, sendo os gneros masculino e feminino construdos socialmente e variando conforme a cultura na qual esto inseridos(5). Esta situao de subalternidade que configura e agrava a violncia contra a mulher est relacionada sua capacidade de autodeterminar-se sexual e socialmente. A mulher se torna mais vulnervel ao abuso fsico e emocional masculino na medida em que no sujeito de sua prpria vida. O TRABALHO DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA COMO ESPAO DE REFLEXO E ENFRENTAMENTO DA VIOLNCIA DOMSTICA

equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade, que se responsabilizam pelo acompanhamento de um determinado nmero de famlias, residentes em uma rea geogrfica delimitada. As equipes devem atuar com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais freqentes. Caracterizam-se, entre outros aspectos, por estabelecer vnculos de compromisso e co-responsabilidade com a populao e por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situaes que transcendem a especificidade do setor sade e que tm efeitos determinantes sobre as condies de vida e sade das famlias(18).

abuso fsico e A literatura consultada apresenta a vioA promoo da sade, entendida como lncia domstica contra as mulheres como um emocional masculino um dos eixos norteadores da ateno bsiproblema complexo e invisvel, no entanto, na medida em que ca demanda uma ao coordenada entre presente e recorrente nos servios de sade, no sujeito de sua governo, setor sade e outros setores socide difcil abordagem. De um lado esto os serprpria vida. ais e econmicos, organizaes voluntria vios que, em geral, no apresentam condie no governamentais, autoridades locais, es tcnicas e organizativas de atender esta indstria e mdia. A promoo da sade, demanda especfica e os prprios profissionais de sade se como entendida nos ltimos 25 anos, parte de uma consentem impotentes para lidar com um problema to complecepo ampla do processo sade doena e de seus xo e de outro, a dificuldade das mulheres em falar sobre sua determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos vivncia de violncia. e populares e a mobilizao de recursos institucionais e Pesquisa sobre as prticas dos profissionais das equi- comunitrios, pblicos e privados para o enfrentamento pes de sade da famlia voltadas para as mulheres em e resoluo dos vrios agravos sade(19). Nesta perspecsituao de violncia sexual aponta a necessidade de se tiva, na medida em que se caracteriza como um espao de discutir a questo da violncia domstica na cotidianidade promoo da sade o PSF tem sob sua responsabilidade dos servios de sade(17), capacitando os profissionais e questes como violncia domstica contra as mulheres, estabelecendo parcerias com outros servios. Isto por- devendo funcionar como instncia de reflexo e articulaque a violncia domstica, dada a sua complexidade e o de estratgias para seu enfrentamento. contradies, pressupe uma abordagem e intervenes Os profissionais de sade da famlia tm como maior interdisciplinares e intersetoriais. Discutindo as dificuldesafio na prtica cotidiana a superao do monoplio dades para se abordar a violncia domstica, essa pesdo diagnstico de necessidades e de se integrar voz do quisa aponta tambm a necessidade de se reorganizar as outro , mudando a relao de poder tcnico-usurio, eviprticas assistenciais considerando que a violncia dodenciando o ser social, com vida plena e digna como exmstica deve ser abordada de forma interinstitucional presso de seu direito. Isto representa uma transformaem suas dimenses estrutural, singular e particular. o na postura dos profissionais das equipes de sade O Programa de Sade da Famlia (PSF) pode ser enten- da famlia, transformao esta que potencial construtora dido como uma estratgia de reorientao do modelo de vnculo, aproximando quem oferece ou presta servio de assistencial vigente no Brasil, mediante a implantao de quem o recebe(20).

Ao se conhecer a situao de vida das mulheres em situao de violncia, os profissionais podem iniciar aes de promoo de sade. Para tanto, necessrio um trabalho de parceria com diversos setores da sociedade, uma vez que a soluo no pode ser buscada somente na famlia ou nas equipes de sade. O enfrentamento da violncia domstica contra a mulher exige, alm da definio de polticas pblicas por parte do Estado, a ao articulada e parcerias entre os servios de sade e demais equipamentos sociais como escolas, igreA mulher se torna jas, polcia, delegacias especializadas, assomais vulnervel ao ciaes de bairro, grupos de mulheres(17).

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CONSIDERAES FINAIS A proposta terica do Programa de Sade da Famlia apresenta as condies para o enfrentamento da violncia domstica contra a mulher, considerando a promoo da sade e a intersetorialidade como eixos condutores das aes. No entanto, na prtica cotidiana, elementos como o despreparo e qualificao insuficiente dos profissionais para atuar no PSF e dificuldade da interao de novos saberes e prticas para aes coletivas, dificultam a implantao do PSF e consequentemente a atuao das equipes garantindo o acolhimento e o vnculo(20). REFERNCIAS
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Apesar das dificuldades apontadas e dos limites que elas representam, existe a possibilidade de se criar, no espao de atuao das equipes de sade da famlia, estratgias locais para enfrentamento da violncia domstica contra as mulheres. Para tanto, necessria uma nova postura profissional alicerada na reflexo sobre as relaes sociais de gnero e complexidade da violncia domstica contra as mulheres. Aliada a esta reflexo h que se buscar junto s prprias mulheres a construo de alternativas de enfrentamento da violncia.

Correspondncia: Consideraes sobre violncia Clara de domstica, Jesus Marques gnero Andrade Av. Alfredo das Balena, 190 Campus Sade e o trabalho equipes de sade da famlia Andrade CJM, Fonseca RMGS CEP 30130-100 - Belo Horizonte, MG, Brasil

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