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ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS MASAS DE CUELLO

Un paciente que consulta por una masa en cuello constituye un desafo diagnostico y un dilema teraputico. La regin cervical contiene importantes estructuras de los diversos sistemas del organismo (vascular, respiratorio, digestivo, nervioso, endocrino, inmunolgico, msculo esqueltico), las cuales tienen la posibilidad de presentar patologa cuya principal manifestacin sea una masa en cuello. De ah que el diagnostico diferencial sea extenso incluyendo todas las estructuras de la regin.

Las masas en cuello no son motivo infrecuente de consulta; pueden afectar a todos los grupos etreos y pueden ser la manifestacin de una enfermedad neoplsica maligna en el cuello o en otra regin anatmica del cuerpo, aunque con frecuencia es simplemente el resultado de una inflamacin causada por una infeccin viral o bacteriana autolimitada y se resuelve en semanas. Por tanto, es de suma importancia que el medico general a quien acude inicialmente el paciente desarrolle un adecuado diagnostico y manejo o remisin a un especialista cuando el caso lo amerite. La falla para detectar los sntomas y signos de alarma de una enfermedad seria y peligrosa puede retardar el diagnstico e incrementar la morbimortalidad.

El enfoque diagnostico de un paciente con una masa en cuello incluye en primera instancia definir si la masa es tiroidea o no tiroidea. Tanto las masas tiroideas como las no tiroideas pueden ser benignas o malignas (figura 1).

MASAS DE CUELLO

TIROIDEAS

NO TIROIDEAS

BENIGNAS

MALIGNAS

BENIGNAS

MALIGNAS

Figura 1. Clasificacin inicial de las masas de cuello.

2 El enfoque inicial de un paciente con una masa de cuello debe incluir una detallada historia clnica y un cuidadoso examen fsico seguido por una serie de ayudas diagnosticas que permitan identificar con claridad la procedencia de la masa, su benignidad o malignidad y en el caso de que sea maligna si esta neoplasia es primaria o metastsica. Acorde con la inicial clasificacin de las masas de cuello en tiroides y no tiroideas, estas sern tratadas separadamente.

MASAS DE CUELLO NO TIROIDEAS

Gray et al. en 1985 realizaron un estudio en 4123 pacientes con masas de cuello no tiroideas y describieron la distribucin y proporcin de masas neoplsicas o no neoplsicas, benignas o malignas, primarias o secundarias, en porcentajes de presentacin. Desde entonces se ha dado a conocer como la regla de los 80 debido a que todos los porcentajes hallados por simplicidad podran disminuirse o incrementarse a un 80% (figura 2).

20% Benignas * 80% (83.5%) Neoplsicas 80% (75.9%) Malignas 80% (82.4%) Metastsicas 80% (83.6%) por de la clavcula * 20% Inflamatorias o congnitas 20% por de la clavcula 20% Primarias

Figura 2. La regla de los 80 de las masas no tiroideas de cuello originada en un estudio de 4.123 pacientes. Los porcentajes reales del estudio son mostrados entre parntesis (datos tomados de Gray SW, Skandalakis JE, Androulakis JA: Contemp Surg 1985; 26: 13-24). Gray et al. revisaron las admisiones por masas de cuello en un periodo de 19 anos en 3 hospitales generales en Atlanta (Georgia). De 7748 admisiones, 3625 fueron

3 tumores primarios de la glndula tiroidea y 4123 tuvieron otra etiologa. De las masas no tiroideas 83.5% fueron neoplsicas. Las neoplasias fueron malignas en un 75.9% de los casos y de estos 82.4% fueron Metastsicas de un primario desconocido. Despus de investigar, se vio que las metstasis se originaban de un sitio primario arriba de la clavcula en 83.6% de los casos.

La regla de los 80 ha desde entonces permitido predecir con un buen ndice de confiabilidad que ante un paciente con una masa en cuello las probabilidades nos dicen que en el 80% de los casos dicha masa seria neoplsica y de estas neoplsicas el 80% de los pacientes tendr una masa maligna y que en el 80% de los casos con una masa maligna, dicha malignidad no estar originndose primariamente en el cuello sino que ser metastsica y finalmente que en el 80% de los pacientes con una masa maligna metastsica en cuello esta tendr su origen en alguna estructura localizada por encima de la clavcula y solo en un 20% de los casos el origen seria infraclavicular.

Antes de proceder con un paciente que tenga una masa en cuello es indispensable tener claridad sobre las estructuras anatmicas del cuello y especialmente los ganglios linfticos del cuello. Diversas clasificaciones han sido propuestas, pero desde 1991 la Academia Americana de Ciruga Otorrinolaringolgica y de Cabeza y Cuello realizo un consenso con expertos en el campo para dividir el hemicuello en 6 regiones que comprenden los 6 niveles ganglionares linfticos del cuello o regiones anatmicas (tabla 1 y figura 3).

GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV NIVEL V NIVEL VI Grupo Submentoniano y submandibular Grupo yugular superior Grupo yugular medio Grupo yugular inferior Grupo del triangulo posterior del cuello Grupo del compartimiento anterior (lnea media)

Tabla 1. Clasificacin de los grupos ganglionares del cuello en 6 niveles.

Figura 3. Clasificacin de los grupos ganglionares del cuello en 6 niveles o regiones anatmicas de acuerdo a consenso realizado por la Academia Americana de Ciruga Otorrinolaringolgica y de Cabeza y Cuello en el ao 1991. Nivel I: Grupo submentoniano y submandibular, Nivel II: Grupo yugular superior, Nivel III: Grupo yugular medio, Nivel IV: Grupo yugular inferior, Nivel V: Grupo del triangulo posterior, Nivel VI: Grupo del compartimiento anterior (lnea media). (Robbins et al., 1991)

La zona I incluye los ganglios submandibular y submentonianos. La zona II a la IV incluye los ganglios linfticos a lo largo de la vena yugular profundo al esternocleidomastoideo en la parte superior, media e inferior del cuello. La zona V contiene los ganglios que yacen posteriores al esternocleidomastoideo. Con frecuencia estos ganglios aumentan de tamao por infecciones virales como Mononucleosis, pero pueden tambin ser asiento de metstasis de cncer de

5 cabeza y cuello. La zona VI se ubica entre las vainas carotdeas bilateralmente y contiene los ganglios pretraqueales y prelarngeos que drenan la laringe y la glndula tiroides.

Antes de emprender una evaluacin diagnostica de las masas de cuello se debe entender que es anormal en los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos normales son usualmente pequeos (< 1 cm.). El ganglio yugulodigstrico que se crece frecuentemente con los desordenes inflamatorios puede ser tan grande como de 1,5 cm., pero ganglios mas grandes de 1,5 cm. deben alertar al examinador. El crecimiento ganglionar debido a procesos inflamatorios usualmente se resuelve dentro de 2 semanas. La Mononucleosis infecciosa puede durar hasta 4 a 6 semanas, pero los sntomas clnicos asociados generalmente presentes ayudan a clarificar el diagnostico. Los ganglios linfticos normales son mviles, suaves y blandos. La disminucin en la movilidad o la fijacin y aumento en la firmeza, son signos de alarma de malignidad. Cualquier masa que se palpe en la glndula partida o la glndula tiroides es anormal y debera ser evaluada. La tabla 2 resume los principales hallazgos anormales en los ganglios linfticos cervicales.

CARACTERSTICAS Tamao Movilidad Consistencia Masa en tiroides Masa en partida

NORMALES < 1 cm Mviles Suaves, muy blandos NO NO

ANORMALES > 1.5 cm Disminuida o fija Firme, cauchoso, ptreo SI SI

Tabla 2. Hallazgos anormales versus hallazgos normales en los ganglios linfticos cervicales. Estos hallazgos en las masas ganglionares al examen fsico deben evaluarse a la luz de ciertos factores demogrficos y sntomas que han sido considerados asociados con un riesgo incrementado de malignidad (tabla 5).

6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS DE CUELLO

En el diagnstico diferencial de las masas de cuello podemos considerar diversas etiologas (figura 4).

MASAS DE CUELLO

CONGNITAS
Malformaciones vasculares Quiste del conducto tirogloso Quiste de la hendidura branquial Teratoma Linfangioma (higroma qustico) Laringocele

NEOPL. ADQUIRIDAS BENIGNAS

Nodulos tiroideos o bocio Tumor de glandula salivar Paragangliomas del cuerpo carotideo Tumor de tejidos blandos (lipoma, neuroma, fibroma)

NEOPLSICAS ADQUIRIDAS MALIGNAS VARIACIONES ANATMICAS

Proceso estiloides Proceso transverso de C1 (atlas) Hueso hioides Bulbo carotdeo PRIMARIAS Gl. salivar Tiroides Sarcoma tej. blandos Cncer de piel (melanoma, ca escamocelular y celular basal) Ca Tracto Aerodigestivo superior (extens. directa) Linfoma (Hodgkin, no H.) METASTASICAS Piel (melanoma,escamocelular) Glndula salivar Glndula tiroidea Tracto Aerodigestivo sup. Adenocarcinoma: Seno, pulmn, Tracto Gastrointestinal Tracto Genitourinario

INFLAMATORIAS
Linfadenitis aguda supurativa y no sup. Linfadenitis tuberculosa (escrfula) Linfadenitis mictica Quiste sebceo infectado Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Mononucleosis infecciosa Fiebre por araazo de gato Linfadenitis crnica no especifica

Figura 4. Clasificacin etiolgica de las masas de cuello tiroideas y no tiroideas. El diagrama ilustra las principales opciones a tener en cuenta en el diagnostico diferencial de las masas de cuello de acuerdo con su etiologa (informacin tomada de Beenken SW, Maddox WA, Urist MM: Workup of a patient with a mass in the neck. In: Advances in surgery, vol. 28. Pag. 371-383, 1995).

7 HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

Una detallada historia clnica y un cuidadoso examen fsico son prerrequisitos ineludibles antes de considerar otras intervenciones diagnosticas. La anamnesis debe incluir una serie de preguntas sobre antecedentes y sntomas de importancia en el diagnostico diferencial de las masas de cuello, que se enumeran en la tabla 2. ASPECTOS RELEVANTES EN EL INTERROGATORIO DE UN PACIENTE QUE CONSULTA POR MASA EN CUELLO ANTECEDENTES
Edad Tabaquismo de cualquier tipo Consumo de alcohol Historia de tuberculosis Historia de sarcoidosis Historia de infeccin mictica Historia de traumatismo previo Historia de tumor de piel o del tracto aeroDigestivo superior Exposicin crnica a pintura, asbestos, Gasolina, plsticos o quemar lea

SINTOMATOLOGIA
Duracin e inicio de la masa Presencia de dolor Hipersensibilidad asociada Problemas dentarios asociados Sntomas de obstruccin nasal Hemorragia Otalgia Odinofagia o disfagia Ronquera Sntomas del tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario

Tabla 3. Aspectos relevantes en el interrogatorio de un paciente con masa en cuello. Los anteriores aspectos deben ser preguntados en todos los pacientes; sin embargo existen unos antecedentes, sntomas y hallazgos al examen fsico que incrementan la probabilidad de enfermedad maligna en un paciente con una masa en cuello y que han sido resumidos en la tabla 5.

Al examen fsico es importante determinar la localizacin exacta de la masa en el cuello y en relacin con referentes musculares mayores y referencias seas. La comprensin bsica de la anatoma del cuello es importante. Se deben reconocer las estructuras de referencia e identificar las normales versus las anormales. Varias estructuras normales son palpables al examen de cuello. La glndula partida yace sobre el msculo masetero en frente y debajo de la oreja y en muchas personas se extiende debajo del ngulo de la mandbula. Sus bordes son indistinguibles y puede ser difcil delimitarla a la palpacin. La punta de la mastoides es palpable detrs de la oreja. Entre la punta de la mastoides y el ngulo de la mandbula, se puede palpar

8 en algunos pacientes el proceso transverso de la vrtebra C1 especialmente en personas delgadas. Debajo del cuerpo de la mandbula yacen las glndulas submandibulares a cada lado de la lnea media. El msculo esternocleidomastoideo pasa oblicuamente en el cuello desde la punta de la mastoides a la clavcula y el esternn. Entre los dos haces del msculo esternocleidomastoideo se encuentran las estructuras larngeas. En la lnea media pueden palparse de arriba abajo, el hueso hioides, el cartlago tiroides y su escotadura superior, la membrana cricotiroidea, el cartlago cricoides, y la traquea. Hay variaciones de persona a persona en cuanto a la palpacin de estas estructuras; en las mujeres por ejemplo el cartlago cricoides es con frecuencia la estructura larngea ms prominente y palpable, mientras que en los hombres el cartlago tiroides es el que se palpa mas fcilmente. Lateral a la traquea, la glndula tiroides se palpa como una masa blanda, suave, difusa que cubre los dos primeros anillos traqueales. El msculo trapecio forma el borde posterior del cuello. El bulbo carotdeo, o su bifurcacin, pueden ser palpados cerca al borde anterior del esternocleidomastoideo, cerca del nivel del hueso hioides. En las personas con aterosclerosis importante, el bulbo carotdeo puede ser tomado como una masa anormal especialmente si los dos bulbos son asimtricos. De otro lado la localizacin de las masas de cuello pueden tener un valor predictivo con relacin a la fuente del problema y esto debe alertar al examinador a explorar ciertos posibles sitios primarios de malignidad aunque siempre se debera esperar lo inesperado. La tabla 4 muestra los posibles sitios primarios de acuerdo con la ubicacin de la metstasis en los diferentes grupos ganglionares del cuello. Sin embargo, es importante tener en mente que cualquier ciruga previa o lesin penetrante cervical puede alterar el normal drenaje linftico del cuello.

El examen fsico comienza con el paciente sentado. La cabeza del paciente y la del examinador deben estar al mismo nivel. El cuero cabelludo y la piel de la cara deben ser examinadas cuidadosamente buscando ulceraciones o lesiones pigmentadas. Desplazamiento del ojo o prdida de la sensacin de la piel de la mejilla puede ser debida a invasin tumoral de un cncer de cavidad nasal o del seno paranasal. Usando un fotforo, la cavidad nasal es explorada con un especulo nasal. Un pequeo cncer en el vestbulo nasal puede metastatizar a un ganglio linftico parotdeo o preauricular.

9 GRUPO GANG. POSIBLE SITIO PRIMARIO Nivel I Labio, cavidad oral, piel cara Nivel II Cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe y laringe Nivel III Cav. oral, orofaringe, hipofaringe, laringe, tiroides Nivel IV Orofaringe, hipofaringe, laringe, esfago cerv. y tiroides Nivel V Occipital y postauricular Cuero cabelludo posterior Supraclavicular Pulmn, TGI, seno, TGU Nervios espinal acces. y Nasofaringe, cuero cabelludo posterior y tiroides transverso Ganglios parotdeos Cuero cabelludo frontal y lateral, nariz, mejilla Nivel VI Glndula tiroides y orofaringe Tabla 4. Posibles sitios primarios de metstasis ganglionar de acuerdo con el grupo ganglionar afectado (informacin tomada de Beenken et al., 1995).

Seguidamente se debe examinar el tracto aerodigestivo superior. Se debe advertir al paciente que este examen no generara ningn dolor. El foco de la luz del fotforo debe ajustarse de tal manera que el rayo de luz ilumine un campo dos a tres veces el dimetro del espejo que se usara in el examen. Un bajalenguas es usado para visualizar mejor todas las reas de la cavidad oral. Luego se calienta el espejo un poco por encima de la temperatura corporal y la lengua del paciente es sostenida hacia abajo para aumentar el espacio entre las estructuras orofarngeas. Se debe pedir al paciente que se relaje, deje caer los hombros, mantenga los ojos enfocados en el examinador y respire tranquila y libremente. El espejo se introduce dentro de la orofaringe sin tocar la base de la lengua. Al cambiar el ngulo del espejo, la orofaringe, laringe, hipofaringe pueden ser visualizadas. La laringe se eleva cuando el paciente intenta decir E y as puede verse el movimiento de las cuerdas vocales, los senos piriformes, la hipofaringe postcricoidea, la superficie larngea de la epiglotis y la comisura anterior de la laringe gltica. La nasofaringe se examina seguidamente por deprimir la lengua e insertar un pequeo espejo detrs del paladar blando. Un anestsico tpico puede algunas veces ser requerido en este paso. Si se quiere informacin adicional, un endoscopio fibrptico flexible permitir una evaluacin mas detallada. Es importante recordar que en ausencia de una lesin visible, la palpacin digital puede descubrir un tumor en la base de la lengua detrs

10 de una mucosa que pareca normal o puede encontrar un pequeo cncer oculto en una cripta tonsilar.

El siguiente paso examinara el cuello en forma mas detallada. Bimanualmente se examinan los ganglios linfticos del nivel I (figura 5). La glndula submandibular se identificara fcilmente por su localizacin, su consistencia cauchosa y sus lobulaciones. Los ganglios linfticos en esta zona se hallan usualmente anteriores a la glndula submandibular. Se palpan con frecuencia pero deben ser pequeos (< 1 cm. dimetro). Sin embargo, se pueden palpar mas claramente por palpacin bimanual en el rea inmediatamente anterior a la arteria maxilar externa en una posicin intermedia entre la snfisis y el ngulo de la mandbula; hay frecuentemente una escotadura palpable en el contorno inferior de la mandbula en esta localizacin.

Figura 5. Palpacin bimanual de los grupos ganglionares del nivel I de cuello (tomado de Beenken et al., 1995).

La glndula partida y los ganglios linfticos preparotdeos tambin se examinan durante este paso. Una masa parotdea o en los ganglios linfticos preparotdeos puede ser usualmente movida en direccin anteroposterior. Los ganglios del nivel II se pueden palpar por colocar el pulgar del examinador bajo el borde superior del msculo esternocleidomastoideo reubicando la cabeza para acortar la distancia entre el proceso mastoides y el esternn del paciente. El

11 msculo esternocleidomastoideo se sujeta entre el dedo pulgar y el dedo ndice para palpar los ganglios linfticos subyacentes (figura 6).

Figura 6. Maniobra para palpacin de los grupos ganglionares de los niveles II, III y IV del cuello (tomado de Beenken et al., 1995).

Cuando se examina esta regin, se debe tener presente que el proceso transverso de la primera vrtebra cervical o atlas puede variar en longitud (figura 7, D). De otro lado un proceso estiloides largo tambin puede ser palpable ocasionalmente (figura 7, C).

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Figura 7. Variaciones anatmicas y congnitas del cuello. A: Quiste del conducto tirogloso; B: Tumor del cuerpo carotdeo (paraganglioma); C: Proceso estiloides alongado; D: Proceso transverso del atlas alongado; E: Haz posterior del msculo omohioideo; F: Fosa supraclavicular.

El nivel II y III de los ganglios linfticos son sitios comunes para metstasis de canceres primarios de orofaringe, laringe e hipofaringe. Los ganglios linfticos crecidos deben ser diferenciados de un bulbo carotdeo arteriosclertico y prominente y de un paraganglioma del cuerpo carotdeo. A medida que el tumor crece y se expande, la bifurcacin carotdea ser desplazada lateralmente. Un ganglio linftico crecido estar ubicado superficialmente al bulbo carotdeo y puede ser desplazado en direccin cfalo caudal mientras que un tumor del cuerpo carotdeo no puede ser movido en esa direccin por su fijacin al bulbo carotdeo (figura 7, B). En esta regin del cuello un gran hueso hioides puede confundir al examinador, pero puede ser rpidamente identificado por palpar ambos extremos del hueso y moverlos al unsono. Esta regin es tambin el sitio mas frecuente para la presentacin de anomalas congnitas de la hendidura branquial.

Los ganglios linfticos del nivel IV se localizan debajo del tercio inferior del msculo esternocleidomastoideo. Los ganglios metastticos en esta regin pueden originarse

13 de canceres de el tracto aerodigestivo superior, de canceres de la glndula tiroides o de canceres originndose debajo de la clavcula (ganglio de Virchow) (figura 7, F).

Las masas en el compartimiento central del cuello (Nivel VI), deben diferenciarse del nivel IV de linfadenectoma. La masa mas comn en este compartimiento es un bocio. La glndula tiroides se localiza debajo de los msculos y la fascia. Si una masa de cuello se mueve hacia arriba con la deglucin, entonces esta situada debajo de los msculos. Ademas de la glndula tiroides son estructuras centrales del cuello los ganglios linfticos peritraqueales o prelarngeos que pueden ser sitio de metstasis de canceres de la glndula tiroides, laringe, hipofaringe o esfago. Los remanentes del conducto tirogloso pueden producir tumores que son usualmente palpables debajo del hueso hioides, pero que pueden ser encontrados en cualquier parte a lo largo de una lnea desde el foramen ciego hasta la orquilla esternal. (figura 7, A).

El Nivel V del cuello contiene el nervio espinal accesorio, el proceso transverso cervical, el nervio auricular posterior, el occipital y ganglios de la fosa supraclavicular. Las metstasis ganglionares en esta regin se puede originar a partir de un cncer nasofaringeo y tiroideo, as como de un carcinoma escamocelular o melanoma de el cuero cabelludo posterior y pabelln auricular. El vientre posterior del msculo omohioideo debe tambin diferenciarse de la linfadenopata en nivel V (figura 7, E). Su localizacin distintiva y el contorno son usualmente suficientes para hacer el diagnostico. Esta regin es tambin asiento de un higroma qustico, el cual es una variante congnita del tejido linftico.

Finalmente un examen fsico completo incluye examen del trax, abdomen, pelvis y extremidades con particular atencin a la axila, regiones inguinales y otros sitios de localizacin ganglionar linftica. El examen plvico incluye examen de la vagina, recto y prstata. Solo si el diagnstico permanece dudoso luego de una cuidadosa historia clnica y examen fsico, otros mtodos diagnsticos pueden ser empleados. La figura 8 contiene el flujograma propuesto en el enfoque diagnstico de las masas de cuello.

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CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS/HISTORIA Edad > 40, Tabaquismo pesado Previo ca escamocel. de cabeza y cuello Importante consumo de alcohol Uso de drogas (marihuana) Historia familiar de cancer Radioterapia previa (por enf, timica, acne) Masa presente por > de 2-3 semanas SINTOMATOLOGA Ausencia de enf. de tracto

respiratorio reciente o asociada Cambios en la voz, estridor, tos Odinofagia, disfagia, hemoptisis Otalgia, sordera unilateral Perdida de peso, hemorragia o descarga unilateral nasal

HALLAZGOS AL EXAMEN FSICO Caractersticas de anormalidad del ganglio linftico cervical (tabla 2) Ulcera o lesin en la cavidad oral o faringe Parlisis facial, presencia de una masa muy firme Otitis serosa media unilateral sin infeccin del tracto respiratorio superior Resultados normales al examen del odo en presencia de otalgia Obstruccin nasal unilateral, induracin en la boca

Tabla 5. Hallazgos que incrementan la probabilidad de enfermedad maligna en un paciente con una masa en cuello.

La duracin de los sntomas es uno de los mas importantes puntos. Los desordenes inflamatorios son generalmente agudos en su inicio y se resuelven dentro de varias semanas. La Linfadenitis cervical con frecuencia se asocia con reciente infeccin del tracto respiratorio superior. En contraste, las masas congnitas generalmente son de larga duracin y algunas veces estn presentes desde el nacimiento.

Ocasionalmente una pequena o asintomtico masa congnita se agranda rpidamente luego de una leve infeccin del tracto respiratorio superior. Los procesos malignos tales como el carcinoma metastsico tienen una historia de crecimiento progresivo. En los adultos las masas persistentes de cuello generalmente se deben a neoplasias malignas. El carcinoma escamocelular que se origina en el tracto aerodigestivo superior es la causa mas comn dentro de los tumores malignos. Se piensa que ms de un 80% de estos tumores se asocian con tabaquismo y uso de alcohol en personas mayores de 40 anos (Shasha & Strong, 1995). Aunque este documento esta dirigido al paciente adulto, hay varios aspectos

15 del paciente peditrico que deben ser mencionados ya que contrastan con lo probable en los pacientes adultos. La gran mayora de nios con masas de cuello tienen una adenitis cervical. De estos que si tienen una nica masa real aislada, alrededor de un 80% son de causa benigna y frecuentemente inflamatoria o congnita. Si la masa resulta ser una neoplasia maligna, generalmente es un linfoma o un sarcoma de tejidos blandos.

DIAGNSTICO DE LAS MASAS DE CUELLO

HISTORIA CLNICA BACAF (biopsia por aspiracin con aguja fina) Transcutnea Transmucosa EXAMEN FSICO NEGATIVA/NO DIAGNSTICA (considere repetir BACAF)

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE

DIAGNSTICO EXACTO con BACAF (90% de los casos)

BIOPSIA INCISIONAL/ESCICIONAL (10% de los casos)

Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, sarcoma, melanoma metasttico, adenocarcinoma pobremente diferenciado, carcinoma neuroendocrino

DIAGNSTICO DEFINITIVO

NEOPLASIA BENIGNA

NEOPLASIA MALIGNA

Rx X trax Panendoscopia + biopsias mltiples Imagenologa (TAC, TEP, RMN) (Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis)

Figura 8. Flujograma diagnstico de las masas de cuello. En el linfoma debe practicarse biopsia abierta para informacin y clasificacin histopatolgica adecuadas necesarias para planear el tratamiento.

16 BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA

El BACAF es un procedimiento que consiste en la toma de una biopsia realizada mediante aspiracin con aguja fina para obtener material citolgico para el diagnstico. Es una tcnica bien establecida. Desde 1930, Martin & Ellis iniciaron el uso del BACAF para las masas de cuello. Pese a que el material citolgico es limitado, se puede frecuentemente identificar las clulas malignas con exactitud. Sin embargo un BACAF negativo no constituye certeza de ausencia de malignidad en la masa puncionada aun teniendo en cuenta que ademas del microscopio de luz y electrnico hoy en da se estn aplicando tcnicas inmunohistoqumicas y anlisis citogentico para la identificacin del cncer. En otras palabras el valor del BACAF se basa en la identificacin de las clulas malignas ms que en descartar su presencia y bajo ninguna circunstancia un BACAF negativo significa exclusin total de malignidad.

Cuando la evaluacin inicial del paciente no permite establecer un diagnostico. el BACAF puede ser fcilmente realizado. Para la realizacin del BACAF se emplea una jeringa de 20 ml y una aguja 21-25. Con el paciente recostado, el examinador estabiliza la masa cervical que va a ser puncionada entre sus dedos y se le pide al paciente que relaje los msculos del cuello para facilitar la maniobra. Con una aguja #25 se inyecta lidocana al 1% dentro de la dermis suprayacente a la masa teniendo cuidado de no infiltrar subcutneamente en caso de que la masa sea pequea porque puede enmascararla y dificultar el procedimiento. Luego se pasa la aguja para aspirar a travs de la piel anestesiada y se introduce dentro de la masa y una vez se esta seguro de que la aguja ha sido exactamente ubicada dentro de la masa se aplica succin. La aguja puede ser movilizada en diferentes direcciones dentro de la masa mientras se esta aspirando con la finalidad de obtener celular de diferentes regiones de la masa a menos que la masa sea qustica o hemorrgica, caso en el cual estos movimientos no estn recomendados (figura 9).

La succin debe suspenderse antes de retirar la aguja del interior de la masa. El material obtenido se deposita en una placa portaobjetos y puede ser inmediatamente fijado. La jeringa debe enjuagarse con solucin salina normal la cual se recupera en

17 un tubo de ensayo y se permite que las clulas se sedimenten para ser luego fijadas en parafina para anlisis histolgico.

Figura 9. Biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF) de una masa de cuello. Obsrvese la fijacin de la masa realizada por los dedos del examinador antes de realizar la puncin.

Si la masa es qustica y las paredes del quiste se colapsan con la aspiracin, tanto la consistencia del quiste como la localizacin de la masa pueden sugerir el diagnostico de un quiste de la hendidura branquial, higroma, quiste paratifoideo o degeneracin qustica de un carcinoma papilar de tiroides. Si la masa tiene componentes quistitos y slidos puede ser una necrosis central de un carcinoma escamocelular metasttico o un carcinoma papilar metasttico del tiroides. Si la masa contiene abundantes linfocitos puede ser un ganglio linftico hiperplsico, granulomatoso o un linfoma. En este caso el paso a seguir es una biopsia incisional o escisional.

Se ha estimado que la historia clnica, el examen fsico y el BACAF lograran una exactitud diagnostica de aproximadamente el 90% de los casos, mientras que en un 10% de los pacientes ser necesario practicar una biopsia incisional o escisional

18 (Lefebvre et al., 1990; Beenken et al., 1995) que reportara un linfoma Hodgkin, un sarcoma, un melanoma metasttico, un adenocarcinoma pobremente diferenciado o un ca neuroendocrino.

BIOPSIA INCISIONAL O ESCISIONAL

Un BACAF negativo o no concluyente debe entonces tomarse como un paso mas en el enfoque diagnostico del paciente y asumirse que los estudios no han terminado y en ningn momento considerar que el paciente no tiene una patologa maligna. El paso siguiente es la biopsia abierta la cual debe realizarse teniendo en mente el futuro tratamiento del paciente, es decir que la incisin debe estar dentro del campo quirrgico que va a ser intervenido o dentro de la piel que ser resecada por la posibilidad de siembras tumorales en la va de acceso de esta biopsia abierta. Si la masa es pequea debe ser escindida totalmente con la mnima diseccin y manipulacin posible. Si la masa es grande entonces se realiza una pequea incisin, lo mas pequea posible que permita obtener una adecuada muestra y se situara inmediatamente encima de la masa. Si hay varias masas ganglionares, el cirujano seleccionara el mejor tejido posible para estudio, el cual es uno de los ganglios ms pequeos, ya que las masas grandes por lo general contienen tejido necrtico. El ganglio debe ser cuidadosamente manipulado, no debe ser sometido a presin excesiva o aplastamiento con pinzas, debe colocarse en solucin salina y debe enviarse directamente al patlogo para anlisis. Si el diagnstico mas probable es un linfoma, debe tomarse ademas una o varias improntas obtenidas por seccionar el ganglio y tocar suavemente una placa portaobjetos con la superficie de corte. Esta impronta es til para la identificacin de marcadores linfocitarios. Cuando en cambio la infeccin es el ms probable diagnstico, porciones del ganglio deben ser enviadas para cultivo viral, mictico, bacterial y mycobacterial.

A continuacin revisaremos brevemente las principales o ms frecuentes patologas que ocasionan masas en el cuello.

19 MASAS INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DE CUELLO

La Linfadenitis cervical se ve en todos los grupos etreos, pero es mas comn en nios y adolescentes. La faringitis viral o bacteriana produce aguadamente ganglios linfticos agrandados y sensibles pero retornan a lo normal en semanas. La presentacin clnica es usualmente bien reconocida y la confusin diagnostica es rara. El estreptococo beta-hemoltico grupo A es la causa mas frecuente de faringitis bacteriana. Otros organismos incluyendo estreptococos beta-hemolticos de los grupos B,C y G, corynebacterias y anaerobios son tambin frecuentes en los cultivos. La faringoamigdalitis recurrente es causada frecuentemente por organismos productores de beta-lactamasa incluyendo estafilococo aureus, haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los cultivos de garganta o la deteccin de antgenos pueden ayudar en el diagnostico cuando el cuadro clnico sea atpico o confuso.

La adenitis cervical causada por Mononucleosis generalmente se presenta con adenomegalia en el triangulo posterior del cuello (Nivel V). La presencia de anticuerpos heterlogos puede confirmar el diagnostico. Si el cuadro clnico es semejante y los anticuerpos son negativos, debe pensarse en una infeccin por citomegalovirus.

Las infecciones mycobacterianas son crnicas. La adenitis tuberculosa es mas frecuente en adultos que tienen hallazgos pulmonares y los ganglios son cauchosos o indurados, a veces con cambios violceos en la piel suprayacente. Una TBC atpica es mas frecuente en nios y se presenta sin sntomas pulmonares como una masa no dolorosa en el rea submaxilar con un examen de tuberculina dbilmente positivo o incluso negativo.

Las infecciones de las glndulas salivares tambin pueden presentarse como una masa en cuello. Un ejemplo clsico es la parotiditis epidmica (paperas). La sialadenitis aguda ocasionada por un calculo obstruyendo los conductos parotdeo y submandibular pueden producir una glndula inflamada, dolorosa y aumentada de tamao. La sialadenitis supurativa aguda puede ser vista en ancianos debilitados con deshidratacin. En los casos de sialadenitis supurativa, el diagnostico ser

20 confirmado por el drenaje de material purulento por el conducto inflamado cuando se presiona. La hidratacin y el uso de antibiticos antiestafilococo, compresas calientes usualmente alivian el problema.

ANOMALAS CONGNITAS DE CUELLO

FSTULAS Y QUISTES BRANQUIALES

Aunque las masas congnitas se ven usualmente en nios, ellas pueden estar presentes en adultos jvenes y de edad media. La ms comn es el quiste del conducto tirogloso que se presenta como una masa en la lnea media la cual se eleva caractersticamente al deglutir o al sacar la lengua. Esto la diferencia del quiste dermoide que se presenta en la misma ubicacin.

Un quiste de la hendidura branquial se presenta como una masa suave en algn lugar a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo y con frecuencia aparece luego de una infeccin del tracto respiratorio superior. Un linfangioma es menos comn y raramente se presenta al nacimiento pero se desarrolla durante los primeros meses de infancia. Es una masa suave, difusa con transiluminacin positiva. Otras masas congnitas de cuello menos frecuentes son las masas tmicas que protruyen dentro del trax, los teratomas y las tortcolis congnitas.

NEOPLASIAS BENIGNAS

Un lipoma es la ms frecuente masa benigna del cuello. Su consistencia blanda y su cronicidad usualmente permiten un diagnostico por examen fsico nicamente. Otras neoplasias benignas de tejidos blandos son raras en esta localizacin.

Las masas en las glndulas salivares son siempre anormales y deben ser investigadas. Algunas veces distinguir los cambios inflamatorios crnicos de los cambios neoplsicos es difcil, y ocasionalmente los dos procesos pueden coexistir. Mas aun, con tumores recientes, la diferenciacin entre benignidad y malignidad puede ser un desafo. Alrededor de 80% de las neoplasias en la partida son

21 benignas. El tumor parotdeo mas comn es el adenoma pleomrfico o tumor benigno mixto y el ca mas frecuente es el carcinoma mucoepidermoide. En la glndula submaxilar solo la mitad de los tumores son benignos y la malignidad mas comn es el carcinoma qustico adenoide.

Los ndulos tiroideos son tan comunes que se piensa que si se palpa la poblacin, un 4% de la poblacin general tendr ndulos tiroideos. El diagnostico diferencial de las masas tiroideas merecen anlisis independiente y sern tratados en otro documento especifico para ese tpico. Sin embargo, la palpacin cuidadosa determinara inicialmente si el agrandamiento tiroideo es difuso o existe un ndulo dominante. Las condiciones inflamatorias, neoplasias benignas y tumores malignos pueden coexistir al mismo tiempo dentro de la glndula tiroides y el dilema diagnostico se complica aun mas con la presencia de un bocio crnico o un desorden inflamatorio crnico como una enfermedad de Hashimoto. Los bocios son comunes, especialmente en reas geogrficas deficientes en yodo. Se manifiestan como un agrandamiento difuso del tiroides y pueden tener nodularidad difusa. Cualquier ndulo dominante en un bocio debe ser tomado como anormal y requiere evaluacin diagnostica al igual que un ndulo solitario en una tiroides normal.

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL CUELLO

Las masas malignas se dividen en primarias y secundarias o Metastsicas. Aunque los tumores primarios de cuello pueden originarse de cualquier componente tisular en el cuello, los sitios mas comunes en que se originan son la glndula tiroides, las glndulas salivares y el tejido linfoide.

Las masas de cuello Metastsicas se dividen en estas originndose arriba y debajo de la clavcula. La mayora de las metstasis a zonas IV y V se originan en canceres primarios debajo de la clavcula (pulmn, esfago). Las metstasis del cuello medio o alto casi siempre se originan en un cncer mucoso de cabeza y cuello. En los adultos > de 40 anos, mas del 90% de las masas malignas se originan en un carcinoma escamocelular proveniente del tracto aerodigestivo superior. El tabaquismo y el consumo de alcohol son los factores de riesgo por excelencia de este tipo de cncer. El hallazgo de una masa linftica metastsica en el cuello

22 requiere por supuesto la bsqueda del cncer primario y su tratamiento. Esto implica el cuidadoso examen de todo el tracto aerodigestivo superior y la panendoscopia peroral usando anestesia general. Generalmente se solicitan estudios

imagenolgicos. La Tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y la tomografa por emisin de positrones son excelentes tcnicas para evaluar la anatoma del cuello e identificar la localizacin de los tumores primarios de cabeza y cuello.

El manejo posterior del cuello depende del si el sitio primario es identificado y su localizacin. Si hay una masa tiroidea, no debe realizarse TAC o evitar la administracin de material yodado que podra interferir con los estudios imagenolgicos de yodo radioactivo o con la terapia. La ultrasonografa es una excelente herramienta para evaluar las masas tiroideas. Las radiografas simples son de poca ayuda en estos casos en que se requiere evaluar los tejidos blandos del cuello en detalle.

INDICACIONES PARA REMITIR UN PACIENTE

Constantemente el medico se enfrentara al dilema de si tratar el paciente o remitirlo. La gran mayora de las masas de cuello que ven los mdicos generales son causadas por procesos inflamatorios autolimitados, y se resuelven espontneamente dentro de unas pocas semanas. Un ciclo antibitico de 10 das con seguimiento y control a las 2 semanas es usualmente efectivo, pero si el paciente no mejora o tiene signos de alarma debe ser remitido a un especialista. Si existe la ms leve sospecha de proceso maligno, el paciente debe ser remitido. La tabla 6 resume las indicaciones para remitir un paciente al especialista (Armstrong et al., 1998).

INDICACIONES DE REMISION/ PACIENTES CON MASAS EN CUELLO Masa que no se resuelve despus de ciclo de antibitico por dos semanas Sospecha de tumor maligno Masa de crecimiento rpido y progresivo (especialmente si no hay inflamacin) Masas tiroideas y parotdeas Masas fijas Ganglios linfticos cervicales ptreos Tabla 6. Indicaciones de remisin al especialista de un paciente con masa en cuello.

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