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Economia da Sade

A LUTA UTA PELO PELO ACESSO AOS ANTI-RETROVIRAIS

A questo da produo ou distribuio de genricos de anti-retrovirais nos pases economicamente menos favorecidos tem se mostrado e certamente continuar se apresentando como um dos grandes desafios a serem enfrentados pelas polticas de Aids destes pases. Porquanto a distribuio gratuita destes medicamentos ou a produo dos genricos correspondentes, por um preo menor, fere diretamente os interesses do capital internacional, representado pelos laboratrios farmacuticos multinacionais. Neste embate, pode-se destacar dois tipos de atores, cujas aes mostram-se caracterizadas por distintos princpios e motivaes. De um lado, encontram-se a Organizao das Naes Unidas (ONU), Organizao Mundial da Sade (OMS), Organizaes No-governamentais (ONGs) e os governos dos pases menos favorecidos. E, de outro, as empresas multinacionais e os pases por elas representados. Estes consideram o medicamento anti-retroviaral como um bem de consumo; enquanto aqueles o tratam como um direito e, mais especificamente, como um direito sade. Estes so motivados pela legitimidade dada pela poltica social, aqueles pelo lucro do capital. Como exemplo deste conflito pode-se citar as batalhas recentemente travadas por Brasil e frica do Sul com os laboratrios multinacionais. Aps o governo brasileiro ter declarado sua inteno de fabricar dois genricos de anti-retrovirais, alm dos oito j fabricados, os Estados Unidos deram queixa contra o Brasil na Organizao MunRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109

dial de Comrcio, acusando-o de violar a lei de patentes. No caso sul-africano, 39 laboratrios recorreram justia para impedir o pas de importar e produzir genricos de anti-retrovirais. Estes laboratrios se posicionavam contra a lei sul-africana que autoriza o governo a adquirir remdios genricos mais baratos. Nestas duas situaes, evidencia-se que os laboratrios multinacionais foram motivados pela busca do lucro na produo de um bem de consumo. Apresenta-se aqui um paradoxo alarmante: os laboratrios impem suas polticas de preos altos em pases onde no se verifica uma demanda economicamente potencial, embora epidemiologicamente dominante. De acordo com dados da Unaids, 71,4% dos novos casos de Aids registrados no mundo se deram nos pases da frica Sub-Saariana, 14,6% no Sul e Sudeste da sia, 2,8% na Amrica Latina, e apenas 0,8% ocorreram nos Estados Unidos. Sendo que, conforme dados do Banco Mundial1, na frica Sub-Saariana existem 290.9 milhes de pessoas vivendo com menos de um dlar por dia. No Sul da sia, excluindo a China, este nmero de 522 milhes de pessoas. Na Amrica do Sul e Caribe, por sua vez, 78,2 milhes de pessoas vivem com menos de um dlar por dia. Dado o baixo poder aquisitivo de grande parte da populao destes pases e o elevado nmero de casos HIV/Aids, ressalta-se, portanto, que a conduta dos laboratrios multinacionais traduz-se na negao do direito sade aos portadores do HIV. Cabe assim aos Estados continuarem lutando pela promoo do bem-estar, ou melhor, pela sobrevida dos portadores do vrus. Foi dentro deste contexto, em que se trava uma luta entre interesses econmicos e poltico-sociais, que, a despeito do veto

dos Estados Unidos, a Comisso de Direitos Humanos da ONU aprovou, em 23 de abril, uma resoluo que define o acesso aos medicamentos anti-retrovirais como uma questo de direitos humanos. Este reconhecimento internacional constitui proeminente vitria pela luta contra a Aids no mundo sub-desenvolvido, pois disponibiliza um instrumento normativo a ser utilizado por estes pases no decorrer de suas batalhas pelo direito a sade. Contudo, alm de instrumentos normativos globais, estes Estados devem criar outros mecanismos institucionais nacionais ou regionais a fim de reunir esforos polticos para que se possa de fato, garantir, sem discriminao, o acesso a remdios e tecnologia mdica para o tratamento da Aids, como assinala a recente resoluo da ONU. Comentrio A diretriz que o Ministrio da Sade definiu, e para a qual obteve respaldo internacional, tem implicaes no apenas para a poltica de combate Aids no pas, ao permitir sua consolidao a um custo razovel, mas tambm representa um marco, em nvel internacional, j que vrios pases em desenvolvimento s podero adotar uma poltica de combate doena se contarem com medicamentos a baixo custo, e pases como o Brasil e ndia tm condies tecnolgicas de produzi-los. Entretanto, esta batalha com implicaes humanitrias, econmicas e legais, dificilmente pode ser considerada vencida, pois ao mesmo tempo em que se trava a batalha legal no mbito da Organizao Mundial de Comrcio, alguns laboratrios j passaram a oferecer medicamentos contra a Aids a pases pobres a um custo bem inferior ao preo de mercado, dessa forma solapando a perspectiva de pases como Brasil e ndia produzirem esses
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medicamentos e passarem a vend-los a outros pases.

F ABIANA
DA

C UNHA S ADDI

1. Consulte o site http: www.worldbank. org/poverty/data/trends/income.htm.

Ginecologia

DE TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL NO CLIMATRIO

Na terapia de reposio hormonal (TRH) imprescindvel considerar os tipos de hormnios, as vias e esquemas. Tipos de hormnios - Entre os mais utilizados neste perodo incluem-se os estrognios e os progestgenos. Os andrognios e os fitoestrognios so empregados em situaes especiais. Vias de administrao - A oral apresenta como vantagens o menor custo, a maior facilidade de administrao, bem como a possibilidade de ajuste de dose e interrupo sempre que for necessrio. Os estrognios, quando administrados por via oral, so metabolizados no fgado e excretados pela urina e bile. Na passagem pelo fgado, inibe a lipase heptica, estimulando a sntese do HDL-colesterol; portanto, a via oral proporciona incremento do HDL-colesterol, melhorando, assim, o perfil lipdico. A via parenteral tem como vantagem uma boa aceitao pelas mulheres, principalmente por aquelas portadoras de distrbios digestivos; alm do mais, provocam um menor impacto sobre o metabolismo glicdico,
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ESQUEMAS

alm de apresentar uma absoro hormonal uniforme. Entre elas citam-se: a transdrmica (na apresentao de adesivos ou gel) ; os implantes subcutneos; a nasal, a vaginal e a intra-uterina (DIU). Esquemas - Mulheres com tero: esquema combinado cclico, ou seja, a prescrio de estrognios durante 21 a 25 dias associados a progestgenos ( 10 a 12 ltimos dias dos estrognios), este esquema est indicado na pr-menopausa. Na ps-menopausa pode-se utilizar o esquema combinado contnuo, principalmente naquelas mulheres que no desejam menstruar. Mulheres histerectomizadas: indica-se o esquema com estrognios isoladamente. Os andrognios so utilizados isoladamente ou em associao com os esquemas anteriores; estando indicados principalmente nos casos de osteoporose, depresso, alterao de sexualidade e sintomatologia resistente aos medicamentos convencionais. Os fitoestrognios (isoflavonas e lignanas) at o momento esto indicados para a sintomatologia de ondas de calor; entretanto, a literatura ainda controversa. Comentrio Na prescrio de TRH no climatrio, deve-se individualizar cada mulher com suas necessidades, bem como com o conhecimento de doenas sistmicas preexistentes. Assim, deve-se optar pelo melhor tipo de via e de esquema, adequandoos a cada caso em particular. Ressalta-se que as contra-indicaes atualmente para a TRH so em nmero pequeno. Todas as mulheres sob TRH devero ter uma monitorizao adequada.
A NGELA M AGGIO DA FONSECA V ICENTE R ENATO BAGNOLI J OS M ENDES A LDRIGHI A UGUSTO DE A LMEIDA J UNQUEIRA

Referncia Bagnoli, VR; Fonseca, AM; Assis, JS; Rosas, FC; Pinotti, JA. Terapia de reposio hormonal: Esquemas. In: Terapia de reposio hormonal em situaes especiais. Fonseca, AM; Bagnoli, VR; Halbe, HW; Pinotti, JA. Editora Revinter;2001.p.1-5.

Obstetrcia

VIGILNCIA

FETAL ANTEPART ANTEPARTO O

P AULO

Boletim Prtico do Colgio Americano de O bstetras e Ginecologistas (ACOG)* A meta da vigilncia fetal anteparto prevenir o bito fetal. Entre as tcnicas para execut-la, destaca-se a monitorizao da freqncia cardaca fetal (FCF) que se aplica h mais de 30 anos. Mais recentemente, a ultra-sonografia, permitindo a avaliao de outras variveis biofsicas do feto (perfil biofsico fetal), e a dopplervelocimetria tm sido usadas para avaliar o bem-estar fetal. Entre os mtodos clnicos desponta a percepo materna dos movimentos corpreos fetais (MF) tendo por base a correlao entre a diminuio destes e a morte fetal. A avaliao da FCF se faz pelo mtodo cardiotocogrfico aplicado de duas formas distintas: a basal (nonstress test) com a opo da estimulao vibro-acstica e a estressante com a induo de contraes uterinas (estimulao papilar ou ocitocina endovenosa). A primeira (basal) tem a preferncia por sua rapidez e simplicidade, apesar de oferecer menor preditibilidade. O perfil biofsico fetal (PBF) associa o mtodo cardiotocogrRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109

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fico com o ultra-sonogrfico com o qual so avaliados mais quatro variveis: movimentos respiratrios fetais, movimentos corpreos, tnus e volume de lquido amnitico. A tcnica dopplervelocimtrica, apesar de ser ampla, o ACOG cita apenas a avaliao das artrias umbilicais, dando nfase aos casos que evoluem com ausncia de fluxo diastlico e fluxo reverso. Alguns tpicos que merecem sert discutidos: a) Quando indicar a vigilncia fetal anteparto? Condies maternas: sndromes hipertensivas, Diabetes tipo I, nefropatia crnica, Doenas cardacas cianticas, hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S), Lpus, Sndrome Antifosfolpides, hipertireoidismo. Condies relacionadas gestao: preclampsia, diminuio de MF, oligoidrmnio, poliidrmnio, crescimento intra-uterino restrito, gestao prolongada, aloimunizao, perda fetal anterior sem causa aparente, gestao mltiplas (crescimento discrepante). b) Quando iniciar? Modelos tericos ou os estudos clnicos com grandes casusticas sugerem segurana para a maioria dos casos com incio da vigilncia fetal com 32-34 semanas. Entretanto, para gestantes com doenas graves os testes devem ser iniciados to precoce quanto 26-28 semanas. c) Qual a freqncia dos testes? Na imensa maioria dos casos um teste semanal suficiente para que se evitem os decessos fetais. Porm, em presena de riscos maiores (gestao ps-termo, diabetes tipo I, crescimento restrito grave, preclampsia grave) conveniente a execuo
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de dois testes semanais. d) Qual a garantia de um teste normal? A confiabilidade de um teste demonstrada por meio das taxas de falsos negativos: CTG basal 1,9 por 1000; a CTG com estresse de 0,8 por 1000 assim como o PBF. Portanto, o valor de predio de um resultado negativo para a CTG basal de 99,8% e mais do que 99,9% para CTG com estresse e PBF. Neste tpico, convm lembrar a importncia de se cotejar os resultados dos testes com a condio materna. e) O que fazer diante de testes anormais ? Considerar sempre a possibilidade de se tratar de um teste falso positivo. Certas condies transitrias maternas (corrigveis) so causas freqentes destes resultados. As taxas de falsos positivos, em contraste com as de falsos negativos, no so estimadas considerando-se a natimortalidade. Levam-se em conta novos exames ou resultados de outros testes mais precisos realizados no perodo anteparto ou na avaliao dos exames realizados no intraparto e do recm-nascido. Por exemplo, 90% de CTGs basais anormais tm testes com estresse negativos. Esta a razo de se introduzir o conceito do uso de mtodos progressivamente mais complexos em subseqncia s alteraes verificadas nos testes mais simples. Tal postura visa evitar a prematuridade iatrognica, uma complicao importante resultante de condutas intempestivas. Assim, o escore 6 no PBF em fetos de termo indica resoluo da gestao, enquanto que nos prematuros indica repetio do exame no mesmo dia ou em 24 horas. Nos casos em que os resultados so definitivamente anormais, na ausncia de contra-indicaes

obsttricas, pode-se indicar a induo do parto com a monitorao contnua da FCF e contraes uterinas. f) Quando o oligoidrmnio indica parto imediato? Utilizando-se da ultra-sonografia, o oligoidrmnio pode ser definido de duas formas diferentes: bolso vertical menor de 2 cm ou ndice de lquido am nitico (ILA) menor que 5 cm. Em ausncia de malformaes fetais, principalmente as renais, e rotura prematura das membranas ovulares, invariavelmente indica redistribuio seletiva do dbito cardaco em resposta hipoxemia fetal. Em gestaes ps-termo prudente se indicar o parto em funo das complicaes associadas a esta condio mrbida (eliminao de mecnio espesso). Entretanto, em outras situaes de menor risco, convm considerar outras variveis tais como as condies cervicais e condies maternas, com o intuito de se obter parto por vias naturais. Assumindo-se a conduta expectante, a vigilncia fetal freqente impositiva. g) Qual o papel da dopplervelocimetria? A utilizao da dopplervelocimetria das artrias umbilicais tida como vantajosa nos casos que evoluem com restrio do crescimento intra-uterino. As vantagens descritas se referem a menor interveno obsttrica, incluindo: perodo de internao hospitalar menor, freqncia menor de induo do parto, menores taxas de cesreas de emergncia, necessidade de menor nmero de CTGs. No foram observados benefcios em outras condies patolgicas tais como: gestao ps-termo, diabetes, lpus, sndrome antifosfolpide. A dopplervelocimetria das artrias umbilicais no recomendada como rastreamento
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do comprometimento fetal na populao obsttrica em geral. Por outro lado, a vigilncia da hemodinmica fetal por meio da avaliao da centralizao da circulao fetal fazendo uso da dopplervelocimetria da artria cerebral mdia, segundo o ACOG, no demonstra nenhum benefcio aos resultados perinatais devendo ser considerado ainda investigacional. Comentrio A vigilncia do bem-estar fetal, embora no seja matria nova, constitui sempre tema de muito interesse, impulsionada pela notvel evoluo tecnolgica observada em dcadas recentes. Muitos autores, tendo por base convices prprias, sem o abrigo de pesquisas clnicas convincentes, hiperdimensionam o valor da tcnica dopplervelocimtrica determinando de forma precipitada novas condutas frente aos seus resultados, principalmente aqui no Brasil. Este Boletim Prtico do ACOG vem, oportunamente, subsidiado em consensos anteriores, oferecer respostas claras a vrios questionamentos que se enfrentam na abordagem de gestantes de alto risco, quando se enfoca o tema vigilncia da vitalidade do feto. De relevo, a mensagem a respeito da restrita utilizao da dopplervelocimetria das artrias umbilicais e duvidoso valor da artria cerebral mdia, na avaliao do bem-estar fetal, desmistifica a famosa centralizao da circulao fetal, tida por aqueles incautos como indicativa de parto prematuro teraputico.
S EIZO M IYADAHIRA

Clnica Mdica

QUAL O PAPEL DA
AMIODARONA AMIODARONA NO TRAT TRATAMENTO AMENTO DA FIBRILAO VENTRICULAR/ TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM SEM PULSO PULSO?
Durante os anos de 1999 e 2000 foram discutidas, nos Estados Unidos, as novas Diretrizes Internacionais de Ressuscitao, publicadas em agosto de 2000 1 . Participaram destas novas diretrizes no s a American Heart As sociation como tambm os Conselhos de Ressuscitao da frica do Sul, Amrica Latina, Austrlia, Canad, Europa e Nova Zelndia. Seus participantes utilizaram critrios de medicina baseada em evidncias para identificar e analisar as publicaes cientficas disponveis e propor as necessrias mudanas. Entre estas mudanas, destacamos aqui a utilizao de amiodarona no tratamento da parada cardaca em fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV sem pulso). A amiodarona passa a ser recomendada como o primeiro antiarritmico a ser utilizado no tratamento da FV/TV sem pulso, sendo a dose inicial de 300 mg IV em bolus, seguida, se necessrio, por uma nova dose de 150 mg IV, aps 5 minutos. A seqncia de atendimento passa a ser: 3 choques (200 J, 300 J e

Referncia *ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics 68 (2000) 175-186.
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360 J) a 1 mg de epinefrina a choque de 360 J a 300 mg de amiodarona a choque de 360 J a 1 mg de epinefrina a choque de 360 J a 150 mg de amiodarona a choque de 360 J a 1 mg de epinefrina a choque de 360 J. A partir de ento introduzida a lidocana, conforme a padronizao anteriormente preconizada. Comentrio As Diretrizes Internacionais 2000 constataram que grande parte das medicaes e intervenes utilizadas em ressuscitao cardiopulmonar ainda necessitam de maiores estudos. No que diz respeito utilizao de antiarritmicos, o cenrio no diferente. A anlise dos estudos demo nstrou que o uso de lidocana, nas situaes de FV/TV sem pulso, no era apoiado por evidncias significativas. Por outro lado, os estudos tambm no demonstraram indcios de leso. Assim, a lidocana passou a ser considerada Classe Indeterminada, aguardando novas investigaes. J a amiodarona teve sua recomendao baseada em um estudo pr-hospitalar, randomizado, duplo cego, placebo controlado em que, embora no tenha havido melhora na sobrevida, um maior nmero de pacientes chegou vivo ao pronto-socorro 2. Isto permitiu que ela recebesse uma classificao IIb recomendada, provavelmente til, embora tambm sejam necessrios novos estudos. Isto no implica que, certamente, uma medicao seja superior a outra, pois no existem estudos comparativos, nem to pouco que, ao se utilizar lidocana como primeira opo, esteja se cometendo um grande erro, significa apenas que, at o presente momento, as poucas evidncias existentes apoiam a utilizao de amiodarona como o primeiro antiar Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109

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ritmico na FV/TV sem pulso refratria a choques e epinefrina.

E DSON P AIVA

Referncias 1. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation 2000; 102(8-Suppl):I1 I384. 2. Kudenchuck PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Eng J Med 1999; 341(12):871-8.

Pediatria

DIFICULDADES DIFICULDADES DIAGNSTICAS NAS DEFICINCIAS DE HORMNIO DE CRESCIMENTO CRESCIMENTO (PARTE I)

O diagnstico e o tratamento da deficincia de hormnio de crescimento (GH) tm gerado muita controvrsia, e para tentar uniformizar e dar diretrizes quanto conduta, a Sociedade de Pesquisa em GH reuniu-se de 17 a 21 de Outubro de 1999 em Eilat, Israel. O diagnstico da deficincia de GH em crianas requer a avaliao clnica e auxolgica, combinada com testes bioqumicos do eixo GH/IGF, bem como avaliao radiolgica. A deficincia de GH pode estar presente como deficincia nica ou pode se acompanhar de
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AS

outras deficincias de hormnios hipofisrios. Justifica-se a avaliao de deficincia de GH quando a criana apresenta estatura 2, desvios-padro abaixo da mdica populacional e deve ser feita quando se descartaram outras causas de baixa estatura, como hipotireoidismo, doena sistmica crnica, sndrome de Turner ou osteopatias. Os critrios para se iniciar investigao imediata incluem: 1) Baixa estatura importante (altura mais que 3 desvios-padro abaixo da mdia); 2) Altura mais de 1,5 desvios-padro abaixo da altura mdia dos pais; 3) Altura mais de 2 DP abaixo da mdia e velocidade de Crescimento avaliada por um ano, mais que um DP abaixo da mdia para a idade cronolgica OU diminuio do DP de altura de mais de 0,5 em um ano em crianas de mais de dois anos de idade; 4) Na ausncia de baixa estatura, Velocidade de Crescimento mais que 2DP abaixo da mdia por um ano, ou 1,5DP abaixo de mdia por dois anos; 5) Sinais indicativos de leso intra-craniana; 6) Sinais de deficincia pituitria mltipla; 7) Sintomas e sinais neonatais sugestivos de deficincia de GH. Cada vez mais se reconhece que mutaes em determinados genes (PROP1, POU1F1,etc) podem ser etiolgicas em deficincias isoladas de GH ou em deficincias hipofsrias mltiplas. A idade ssea deve fazer parte da investigao em crianas com mais de um ano de idade. Em crianas com menos de um ano, RX de joelhos e tornozelos podem ser teis. Ressonncia nuclear magntica (RNM)

ou tomografia computadorizada de crnio deve ser solicitada naqueles pacientes com suspeita de tumores intra-cranianos, hipoplasia de nervo ptico, displasia septoptica ou outras anomalias estruturais ou de desenvolvimento de SNC. Testes de provocao e dosagens de IGF-I/IGFBP-3 Recomenda-se o uso de um nmero limitado de agentes provocaticos para secreo de GH, tais como arginina, clonidina, glucagon, insulina e Ldopa. Cuidado especial com o uso de insulina e glucagon, devido possibilidade de reaes hipoglicmicas graves. Em crianas, tradicionalmente tem se considerado um pico de GH inferior a 10 mcg/L como diagnstico de deficincia de GH, mas este valor deve ser revisado quando se usam mtodos mais novos, baseados em anticorpos monoclonais. Quanto IGF-I e /ou IGFBP-3, valores abaixo 2DP da mdia sugerem fortemente anormalidade de eixo GH/IGF, desde que outras causas de IGF baixo sejam excludas. No entanto, em pacientes deficientes de GH, podem ocorrer valores de IGF-I E IGFBP-3 dentro da faixa de normalidade. Na ausncia de um padro-ouro, importante que o clnico integre todos os dados disponveis (clnicos, auxolgicos, radiolgicos e bioqumicos) para chegar a um diagnstico. Comentrio Tem se tornado cada vez mais difcil estabelecer o diagnstico de deficincia de GH em situaes em que o quadro clnico no seja exuberante. As recomendaes do Grupo de Pesquisa em GH demonstram claramente algumas dessas dificuldades e deve-se salientar a importncia aos dados auxolgicos no diagnstico, especificamente a velocidade de crescimento.
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Tambm importante salientarmos as recomendaes de que preciso, antes de mais nada, afastar outras causas de baixa estatura antes de partir para a trabalhosa avaliao do eixo GH/IGF: a maior causa de baixa estatura em nosso pas nutricional e no endcrina. Crianas com doenas crnicas, em uso de corticosterides por longo prazo, apresentam srio prejuzo de seu crescimento, sem terem deficincia da GH. A excluso de osteopatias, cuja marca clnica uma baixa estatura desproporcionada, tambm dever ser feita e lembrar sempre que toda menina com baixa estatura poder ter sndrome de Turner e, da, a necessidade de caritipo nessas crianas. Diante da possibilidade de deficincia de GH, muitas vezes deve-se recorrer a um teste teraputico em que o paciente submetido a um curso de GH para avaliar o tipo de resposta que se apresenta e poder inferir que algum grau de deficincia de GH estava realmente presente. Portanto, so absolutamente bem-vindas as recomendaes do Grupo de Pesquisa em GH, j que o assunto tem se tornado cada vez mais intrincado e ns, clnicos, ficamos com a rdua deciso de no negar o tratamento a quem realmente precise, e no prescrever em excesso j que h efeitos colaterais inerentes ao tratamento inadequado.
D URVAL D AMIANI

Biotica

ANTIBITICOS E AS COMISSES DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

Em 1999, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resoluo CFM N 1.552/ 99, com o seguinte teor: Art. 1 A prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas emanadas da CCIH. Art. 2 As rotinas tcnico-operacionais constantes nas normas estabelecidas pela CCIH para a liberao e utilizao dos antibiticos devem ser geis e baseadas em protocolos cientficos. Pargrafo 1 Os protocolos cientficos no se subordinam a fatores de ordem econmica. Pargrafo 2 tico o critrio que condiciona a liberao de antibiticos pela CCIH solicitao justificada e firmada por escrito. Art. 3 - Os Diretores Clnico e Tcnico da instituio, no mbito de suas competncias, so os responsveis pela viabilizao e otimizao das rotinas tcnico-operacionais para liberao dos antibiticos. Comentrio Esta Resoluo importante por esclarecer, categoricamente, questes suscitadas quanto aos limites ticos da atuao das CCIH no que se refere prescrio de antibiticos. De fato: segundo a compreenso de alguns mdicos (e, at mesmo, de alguns Conselhos Regionais de Medicina), ao se discutir a eventual obrigao de os mdicos

A PRESCRIO DE

seguirem as orientaes da CCIH, o valor preponderante teria o respeito autonomia de atuao dos mdicos. Assim, se o mdico no concordasse com as normas da CCIH poderia prescrever o antibitico de sua livre escolha. Ao estabelecer, com clareza, que a prescrio dos antibiticos nas unidades hospitalares obedecer s normas emanadas da CCIH , o CFM no s reconhece o importantssimo papel dessas comisses, como consagra - uma vez mais - que a responsabilidade dos servios de sade e dos mdicos no apenas com os pacientes individuais, mas tambm com toda a sociedade. Nesse caso, o aparente comprometimento da autonomia dos mdicos se d em nome de um bem maior, o de proteo da comunidade, com a adoo de condutas que diminuam o risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana pelo uso indiscriminado de antibiticos. Cabe ressaltar, por fim, que o CFM reitera que as normas estabelecidas pela CCIH devem obedecer a critrios cientficos e no se subordinam a fatores de ordem econmica.
G ABRIEL O SELKA

Clnica Cirrgica

INFECO DA FERIDA FERIDA CIRRGICA: TRAT TRATAMENTO AMENTO

Doente, com inciso abdominal para mediana para retal interna D, realizada para tratar lcera duodenal perfurada. Desenvolveu significante infeco da ferida operatria, sem eviscerao, mas com deiscncia dos planos superficiais at a aponeurose, com intensa secreo purulenta. O que fazer? Antibioticoterapia? Uso local de frRev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109

Referncia GH Research Society. Consensus Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Growth Hormone (GH) Deficiency in Childhood and Adolescence: Summary Statement of the GH Research Society. J Clin endocrinol Metab, 2000; 85(11): 3990-3
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macos de alto custo? Curativos simples com antisspticos? A experincia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, FCMSCSP, demonstrou, desde 1979, a extrema eficcia do acar refinado, identificado laboratorialmente como bactericida e bacteriosttico no tratamento dessas supuraes. A retirada de corpos estranhos, (fios, por exemplo), seguida da lavagem da ferida com soro fisiolgico e colocao de acar, repetidas 2 a 3 vezes ao dia, melhoram o aspecto da ferida, negativam as culturas levando cura. um processo barato, cientificamente comprovado, padronizado pelo Ministrio da Sade, exaustivamente empregado em todo o Pas.

No doente referido, ponderou-se o acar. Na cultura da ferida purulenta isolaram-se colonias de Echerichia coli e Pseudomonas aeruginosa. Retiraram-se os pontos de sutura da pele e dos fios que agiam como corpos estranhos e praticaram-se os curativos como antes descritos. Cerca de 48hs aps, a cultura negativou-se. A ferida purulenta desapareceu numa semana, e a cicatrizao ocorreu por segunda inteno. Comentrio Aps os trabalhos preliminares do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, FCMSCSP, iniciados no Brasil por Rahal et al. em 1979, o uso do acar no tratamento das

feridas cirrgicas infectadas, se difundiu pelo hospitais do Brasil e mesmo no exterior. O seu emprego, realizado de maneira tica e cientificamente bem indicada, propcia resultados extraordinariamente satisfatrios.
F ARES R AHAL C ARLOS A LBERTO M ALHEIROS F RANCISCO C ESAR M ARTINS R ODRIGUES

Referncias 1. Rahal, F.; Mimica, I.; Pereira, V.; Athi, E.-O acar no tratamento local das infeco feridas operatrias e dos abscessos intracavitrios. Nota Prvia Rev. Paul. Med. 94: 132/3 Nov/Dez 1979 2. Rahal, F.; Mimica,I; Pereira,V.; Athi, E.Sugar in the treatment of infected surgical wounds. Intern. Surg. 1984; 69: 373-5

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