Antimicrobianos

Generalidades
Agentes antimicrobianos: Sustancias qumicas sintetizadas parcial o totalmente en laboratorio que son capaces de inhibir el crecimiento y/o destruir microorganismos. Antibiticos: Sustancias qumicas sintetizadas por microorganismos que poseen accin antimicrobiana. Desde el punto de vista prctico existen distintos tipos de antimicrobianos:

Desinfectantes: slo se aplican a sistemas inanimados y eliminan la carga microbiana total. Sanitizantes: slo se aplican a sistemas inanimados y disminuyen la carga microbiana total. Antispticos: reducen y controlan la presencia de microorganismos potencialmente patgenos, slo se pueden aplicar externamente en seres vivos (piel y/o mucosas). Antimicrobianos de uso sistmico: reducen y controlan la presencia de microorganismos que han invadido los tejidos. Actan en el organismo, pudiendo ser ingeridos (va oral), absorbidos por piel (apsitos) y/o inyectados.

Los agentes antimicrobianos de uso sistmico se puede clasificar segn su origen, efecto antimicrobiano, espectro de actividad y mecanismo de accin. 1. Origen:

Naturales: se obtienen a partir de microorganismos (hongos, Bacterias, etc.). Sintticos: se obtienen totalmente por sntesis qumica. Semisintticos: se obtienen por modificaciones qumicas de antimicrobianos naturales, con el fin de mejorarlos.

2.

Efecto:

Bacteriosttico: la mxima concentracin no txica que se alcanza en suero y tejidos impide el desarrollo y multiplicacin de los microorganismos, sin destruirlos, pudiendo stos multiplicarse nuevamente al desaparecer el agente antimicrobiano. Sirven para complementar los mecanismos defensivos del husped. Bactericida: su accin es letal sobre los microorganismos, por lo que stos pierden irreversiblemente su viabilidad o son lisados.

3.

Espectro de actividad: Amplio: actan sobre un gran nmero de especies microbianas (ej. TETRACICLINA). Intermedio: actan sobre un nmero limitado de microorganismos (ej. MACROLIDOS). Reducido: actan sobre un pequeo nmero de especies microbianas (ej. POLIMIXINA).

4.

Mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis de la pared celular.

Alteracin de la permeabilidad celular. Inhibicin de la sntesis proteica. Inhibicin de la sntesis de DNA y RNA.

Los antimicrobianos de uso sistmico deben reunir las siguientes caractersticas:

Deben ser ms bactericidas que bacterioestticos. Deben mantenerse activos en presencia de plasma y lquidos corporales. Es deseable que sean efectivos frente a un amplio espectro de microorganismos. Los microorganismos susceptibles no se deben volver resistentes gentica o fenotpicamente. No deben ser txicos y los efectos colaterales adversos tienen que ser mnimos para el husped. La concentracin activa frente a los microorganismos se debe alcanzar con rapidez y debe mantenerse durante un tiempo prolongado. Deben ser hidro y liposolubles.

Definicin de Conceptos Bsicos 1. MIC: Concentracin inhibitoria mnima: Es la concentracin del antibitico requerida para impedir el crecimiento bacteriano a partir de la incubacin de 10 5-6 bacterias en fase de crecimiento rpido, en un medio libre de protenas con pH 7,2, aerobio, durante un periodo de incubacin de una noche. Este trmino es importante porque se utiliza para determinar la sensibilidad bacteriana a un agente antibitico especfico. Es importante recordar que las condiciones in vivo son distintas a las utilizadas para esta prueba que se realiza in vitro. En un ser vivo la bacteria generalmente se encuentra un medio ms cido y anaerobio. Adems es mayor tamao del inoculo bacteriano y probablemente no est en fase rpida de crecimiento; lo cual disminuye el valor predictivo del MIC.

2. MBC: Concentracin bactericida mnima:. Se refiere a la concentracin al agente antibitico necesaria para producir una disminucin del tamao original del inoculo bacteriano en un porcentaje mayor o igual al 99.9%. Muchas veces el MIC es equivalente al MBC. Nota: Es importante diferenciar entre efecto bactericida y bacteriosttico, el primero produce una disminucin en el nmero bacteriano, mientras el segundo impide su crecimiento sin afectar por s solo su nmero inicial.

3. MAC: Concentracin antibacteriana Mnima: Se refiere a la mnima concentracin requerida para producir cambios morfolgicos en las bacterias. Generalmente corresponde a una fraccin del MIC. La diferencia entre el MAC y el MIC, es que esta ltima no solo tiene en cuenta los cambios morfolgicos sino tambin disminucin en la velocidad de crecimiento

bacteriano.

4. EPA: Efecto post antibitico: Se refiere a la supresin persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposicin breve a antibitico. Se presenta en la mayora de combinaciones en el tratamiento antibacteriano, especialmente en aminoglucsidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina y rifampicina. Los inhibidores de la sntesis de pared celular como betalactmicos y vancomicina, que tiene un muy corto EPA sobre cocos gram (+) y mnimo sobre gram(-).

5. EPAL: Efecto post antibitico leucocitario: Es el efecto que ocurre durante el EPA, cuando las bacterias pueden ser ms susceptibles a la accin de los fagocitos, que una bacteria que no ha sido expuesta a un antibitico. Nota: En sujetos inmunocompetentes, la mayora de las infecciones solo requieren antibiticos bacteriostticos pues se complementan con la respuesta inmunolgica, a diferencia de los inmunocomprometidos o en las infecciones graves en donde de necesitan antibiticos bactericidas.

6. Efecto inoculo: Se refiere a la manera en que influye el tamao del inoculo bacteriano sobre la actividad antimicrobiana (MIC, MBC, velocidad bactericida, duracin EPA) este efecto es ms prominente con el uso de beta lactmicos que con el uso de aminoglucsidos y fluoroquinolonas.

El antibiograma
Por qu realizar un antibiograma? El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infeccin a uno o varios antibiticos. En efecto, la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un tratamiento antibitico. El antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las decisiones teraputicas individuales. El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolucin de las resistencias bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiolgico, a escala de un servicio, un centro de atencin mdica, una regin o un pas, es como puede adaptarse la antibioterapia emprica, revisarse regularmente los espectros clnicos de los antibiticos y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevencin en los hospitales. Hay pues un doble inters: Teraputico y epidemiolgico. Cundo realizar un antibiograma? Siempre que una toma bacteriolgica de finalidad dagnstica haya permitido el aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infeccin. Establecer esta responsabilidad exige una colaboracin entre el bacterilogo y el clnico. En efecto, en ciertas circunstancias, el microbilogo no podr determinar con certeza que el aislamiento de una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clnicos que le aporta el mdico. Por ejemplo, una bacteria no patgena puede ser responsable de la infeccin de un enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. La presencia de signos clnicos puede ser tambin determinante para la realizacin de un antibiograma (por ejemplo: la infeccin urinaria con un nmero reducido de grmenes).

Sensibilidad bacteriana a los antibiticos

La determinacin de la Concentracin Inhibidora Mnima (CIM) es la base de la medida de la sensiblidad de una bacteria a un determinado antibitico. La CIM se define como la menor concentracin de una gama de diluciones de antibitico que provoca una inhibicin de cualquier crecimiento bacteriano visible. Es el valor fundamental de referencia que permite establecer una escala de actividad del antibitico frente a diferentes especies bacterianas. Hay diferentes tcnicas de laboratorio que permiten medir o calcular de rutina, y de manera semicuantitativa, las CIM (mtodos manuales y mtodos automatizados o semiautomatizados). Estos diferentes mtodos de rutina permiten categorizar una cierta cepa bacteriana en funcin de su sensibilidad frente al antibitico probado. Esta cepa se denomina Sensible (S), Intermedia (I) o Resistente (R) al antibitco.

Para un determinado antibitico, una cepa bacteriana es, segn la NCCLS: Sensible, si existe una buena probabilidad de xito teraputico en el caso de un tratamiento a la doss habitual. Resistente, si la probabilidad de xito teraputico es nula o muy reducida. No es de esperar ningn efecto teraputico sea cual fuere el tipo de tratamiento. Intermedia, cuando el xito teraputico es imprevisible. Se puede conseguir efecto teraputico en ciertas condiciones concentraciones locales o aumento de la posologa). (fuertes

Ciertas molculas son representativas de un grupo de antibiticos. Los resultados (S, I, R) obtenidos con estas molculas pueden ser ampliados a los antibiticos del grupo, que en ese caso no es necesario ensayar (Ejemplo: Equivalencia entre la cefalotina que se ensaya y las restantes cefalosporinas de 1 generacin que no es necesario probar, ya que el resultado puede deducirse del obtenido en la cefalotina). Este hecho permite ensayar un nmero reducido de antibiticos, sin limitar por ello las posibilidades teraputicas.

Interpretacin de un Antibiograma
Certos mecanismos de resistencia se expresan dbilmente in vitro, cuando se inscriben en el DNA bacteriano. Su expresin en el organsmo, en donde las condicones en cuanto a medios son diferentes, expondra al riesgo de fracaso teraputico. Para evitar esto, el antibiograma debe ser interpretado de manera global a fin de descubrir, a travs de la comparacin de las respuestas para cada antibitico, un mecanismo de resistencia incluso dbilmente expresado. As, gracias a la interpretacin, una cepa que aparece como falsamente sensible ser categorizada como I o R (Ejemplo: Una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de BLSE puede aparecer sensible in vitro a las cefalospornas de 3" generacin. El resultado de Sensible debe ser corregido a Intermedio o Resistente, ya que la utilizacin de estos antibiticos correra el riesgo de provocar un fracaso teraputico).

RESISTENCIA BACTERIANA
Cada antibitico se caracteriza por un espectro natural de actividad antibacteriana. Este espectro comprende las especies bacterianas que, en su estado natural, sufren una inhibicin de su crecimiento por concentraciones de su antibitico susceptibles de ser alcanzadas in vivo. A estas especies bacterianas se les dice naturalmente

sensibles a dicho antibitico. Las especies bacterianas que no se encuentran incluidas dentro de dicho espectro se denominan naturalmente resistentes. El antibitico no crea resistencia, pero selecciona las bacterias resistentes eliminando las sensibles. Es lo que se conoce con el nombre de presin de seleccin. El aumento de la frecuencia de las cepas resistentes va unido cas siempre al uso intensivo del antibitico en cuestin. La resistencia natural es un carcter constante de todas las cepas de una misma especie bacteriana. El conocimiento de las resistencias naturales permite prever la inactivdad de la molcula frente a bacterias identificadas (despus del crecimiento) o sospechosas (en caso de antiboterapia emprica). En ocasiones, constituye una ayuda para la identificacin, puesto que certas especies se caracterizan por sus resistencias naturales. Ejemplos: Resistencia natural del Proteus mirabilis a las tetraciclinas y a la colistina. Resistencia natural de la Klebsiella pneumoniae a las penicilinas (ampicilina, amoxicilina). La resistencia adqurida es una caracterstica propia de ciertas cepas, dentro de una especie bacteriana naturalmente sensible, cuyo patrimonio gentico ha sido modificado por mutacin o adquisicin de genes. Contrariamente a las resistencias naturales, las resistencias adquiridas son evolutivas, y su frecuencia depende a menudo de la utilizacin de los antibiticos. En el caso de numerosas especies bacterianas, y teniendo en cuenta la evolucin de las resistencias adquiridas, el espectro natural de actividad no es ya suficente para guiar la eleccin de un tratamiento antibitico. En ese caso, se hace indispensable el antibiograma. Una resistencia cruzada es cuando se debe a un mismo mecanismo de resistencia. En general, afecta a varios antibiticos dentro de una misma familia (Ejemplo: La resistencia a la oxacilina en los estafilococos se cruza con todas los lactmicos). En ciertos casos, puede afectar a antibiticos de familias diferentes (Ejemplo: La resistencia por impermeabilidad a las ciclinas se cruza con la resistencia al coloranfenicol y al trimetoprima). Un resistencia asociada es cuando afecta a varios antibiticos de familias dferentes. En general, se debe a la. asociacin de varios mecanismos de resistencia (Ejemplo: La resistencia de los estafiolococos a la oxacilina va frecuentemente asociada a las quinolonas, aminoglicsidos, macrolidos y ciclinas). Con el fin de tener en cuenta la evolucin de las resistencias adquiridas y, por consiguiente, proporcionar a los mdicos datos tiles cuando deben proceder a la eleccin emprica de una antibioterapia, la nocin de espectro clnico completa la de espectro natural. Definido para cada antibitico, este espectro clnico se incluye en el Resumen de las Caractersticas del Producto (RCP). Este espectro integra no solamente datos bacteriolgicos (espectro natural, frecuenca de las resistencias adquiridas), sino tambin datos farmacocinticos y clnicos (las especies descritras en el espectro son aquellas para las que se ha demostrado la actividad clnica del

producto). El espectro clnico se revisa regularmente para tener en cuenta la evolucin de las resistencias adquiridas.

Evolucin, en general, de algunas resistencias bacterianas

Evolucin, en hospital, de algunas resistencias bacterianas

MECANISMOS DE LA RESISTENCIA ADQUIRIDA

El mecanismo gentico de adquisicin de una resistencia puede ser: - La mutacin de un gen implicado en el modo de accin de un antibitico: Este mecanismo afecta preferentemente a ciertos antibiticos: quinolonas, rifampicina, cido fusdico, fosfomicina, antituberculosos y a veces cefalosporinas (Ejemplo: La resistencia a las enterobacterias). quinolonas por modificacin del ADN grasa en las

- La adquisicin de genes de resistencia transferidos a partir de una cepa perteneciente a una especie idntica o diferente: Ciertos Antibiticos estn particularmente afectados por este mecanismo: -lactmicos, aminoglicsidos, tetraciclinas; cloranfenicol, sulfamidas (Ejemplo: Resistencia a la ampicilina E. coli y del Proteus mirabilis). El mecanismo bioqumico de la resistencia puede ser: - una produccin por la bacteria de enzimas que inactivan el antibitico. Ejemplo: Penicilinasa de los estafilococos, lactamasa de amplio espectro (BLAE) de las enterobacterias. - una modificacin del blanco del antibitico. Ejemplo: Modificacin de las Protenas de Enlace con la Penicilina (PBP) de los estafilicocos resistentes a la oxacilina (llamados estafilococos "Meti-R"). Neumococos resistentes a la penicilina.

una

impermeabilidad por

de

la o

pared por

bacteriana

modificacin

disminucion cuantitativa de las porinas. Ejemplo: Pseudomonas resistente a la imipenem. aeruginosa

- un mecanismo de efusin: expulsin de la molcula por un transporte activo. Ejemplo: Estafilococos resistentes a las tetraciclinas.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA IN VITRO

En la poca posterior al descubrimiento de las sulfonamidas y de la penicilina rara vez se probaba la sensibilidad de los microorganismos a las drogas. Los pacientes eran tratados en forma emprica y los microorganismos generalmente eran sensibles. Slo tras el surgimiento de las cepas resistentes, poco despus de la introduccin de estos agentes, los microbilogos comenzaron a probar la sensibilidad de un microorganismo infectante frente a los agentes antimicrobianos. En un primer momento, el mtodo estndar utilizado para las pruebas in vitro fue el de dilucin en caldo, que proporcionaba un resultado cuantitativo de la concentracin de agente antimicrobiano necesaria para inhibir el desarrollo de un organismo dado.

Mtodo base de dilucin en caldo

En los mtodos de dilucin en caldo, base de casi todos los mtodos utilizados en la actualidad, se colocan concentraciones decrecientes del agente antimicrobiano, generalmente diluciones 1:2, en tubos con un caldo de cultivo que sostendr el desarrollo del microorganismo. El caldo ms comnmente usado para estas pruebas es el de Mueller-Hinton suplementado con los cationes magnesio y calcio. Los agentes antimicrobianos se preparan en "soluciones madre" concentradas y luego se diluyen en caldo hasta obtener las concentraciones apropiadas. Un tubo de caldo se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. Luego de la incubacin adecuada (usualmente de un da para el otro) se observa la turbidez de los tubos que indicar desarrollo bacteriano. El microorganismo crecer en el tubo control y en todos los otros que no contengan suficiente agente antimicrobiano como para inhibir su desarrollo. La concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo), se designa como la Concentracin Mnima Inhibitoria (CMI) (ver esquema ampliado).

Para medir la capacidad de un antimicrobiano para matar a un microorganismo (CMB) se debe realizar la prueba de actividad bactericida, que emplea el mismo sistema de dilucin en caldo que para medir la sensibilidad. Al mismo tiempo que la suspensin inicial del microorganismo es inoculada en los tubos de caldo, se toma una alcuota del tubo de control de crecimiento, inmediatamente despus de ser sembrado, y se inocula tambin en una placa de agar para determinar el nmero real de unidades formadoras de colonias (UFC) del inculo. Este nmero se obtiene al contar las colonias presentes luego de la incubacin de la placa de agar hasta el da siguiente y por multiplicacin por el factor de dilucin. Por ejemplo, usando un asa calibrada de 0,01 ml para sembrar la placa y contando unas 250 colonias, en 1 ml del tubo original habr 250/0,01. Una vez determinada la CMI, se siembra una cantidad conocida de inculo de cada uno de los tubos de caldo que no presentaban turbidez en placas de agar (la pequea cantidad del agente antimicrobiano que es llevada junto con el inculo se elimina por dilucin en el agar), y el nmero de colonias que crece en estos subcultivos, despus de incubar durante la noche, se compara con el nmero de UFC/ml del cultivo original. Dado que incluso las drogas bactericidas no siempre esterilizan totalmente una poblacin bacteriana, la mnima concentracin del agente antibacteriano que permite sobrevivir a menos de 0,1 % del inculo original se denomina concentracin bactericida mnima (CBM) o concentracin letal mnima (CLM). Las CMI y las CMB de un agente antimicrobiano pueden ser determinadas, con este mtodo o con alguna variante, para cualquier bacteria que crezca en un medio liquido. Pero segn se pudo disponer de mayor nmero de agentes antimicrobianos para el tratamiento de una gran variedad de bacterias, se hicieron aparentes las limitaciones del macromtodo de dilucin en caldo y se desarrollaron variantes de esta tcnica que permitieran, por ejemplo, probar simultneamente un gerrnen aislado de un paciente frente a ms de un agente antimicrobiano. Actualmente son varios los mtodos que se utilizan para llevar a cabo los estudios de sensibilidad a los antibiticos y todos ellos se realizan en los laboratorios de microbiologa bajo condiciones entandarizadas por organismos internacionales. Entre todos, tres son los que, por su sencillez y fiabilidad, se han impuesto como sistemtica de rutinaria en la mayora de los laboratorios:

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA IN VITRO

M D T O D O I F U S I D N E E N A G A R

Una vez demostradas las grandes ventajas de las tcnicas de dilucin en caldo, el paso siguiente, pensando sobre todo en poder realizar fcilmente pruebas de sensibilidad de un microorganismo frente a mltiples antibiticos a la vez, consisti en buscar la manera de aplicar la idea directamente a las placas de agar. Las primeras pruebas se realizaron inoculando la superficie de una placa de agar con el microorganismo en estudio, colocando pequeas cubetas (de metal o vidrio) sobre el agar y agregando las soluciones de los diferentes antimicrobianos dentro de dichas cubetas. Los agentes antimicrobianos difundan en el medio en forma radial alrededor de la cubeta e inhiban el desarrollo del microorganismo en la zona donde su concentracin era suficientemente alta. Las reas de inhibicin grandes indicaban una actividad antimicrobiana ms efectiva. Este mtodo fue modifcado en 1947 por Bondi y col. incorporando el agente antimicrobiano a discos de papel de filtro. Fue un paso adelante gigantesco ya que el uso de los discos de papel permita preparar un gran nmero de pruebas idnticas y almacenarlas para uso futuro. En 1966, despus de los estudios realizados por Bauer, Kirby, Sherris y Turk, ensayando diferentes cepas bacterianas, el empleo de los discos de papel de filtro para las pruebas de sensibilidad fue estandarizado y correlacionado definitivamente con las CMI correspondientes. Durante muchos aos, y a pesar de ser una tcnica puramente cualitativa, el mtodo de difusin por disco (o mtodo Kirby-Bauer), en funcin sobre todo de su comodidad, economa y fiabilidad, ha sido, y aun es, uno de los ms utilizados en los laboratorios de todo el mundo. El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar y sobre su superficie se disponen los discos correspondientes a varios antibiticos. Se incuban las placas durante 16-24 horas a 35C y al cabo de este tiempo se estudia el crecimiento en ellas. Se valora el dimetro de la zona de inhibicin que se forma alrededor de cada disco y se compara con las referencias oportunas publicadas por el NCCLS. Con esta referencia podemos informar si el microorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente (S, I, R) a cada uno de los antibiticos ensayados en las placas.

ANTIBIOGRAMA REALIZADO POR EL MTODO DE DIFUSIN EN AGAR

En esta fotografa se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el mtodo de difusin en agar por medio de discos. En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una placa con crecimiento bacteriano y con seis discos de antibiticos. La zona de color claro que ocupa la mayor parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no inhibidas. Los crculos negros que rodean a cinco de los seis discos marcan las zonas en que los respectivos antibiticos han inhibido, con mayor o menor eficacia,

el crecimiento del microorganismo a estudio. El sexto disco (AM-10) no tiene a su alrededor halo de inhibicin lo que indica la resistencia del microorganismo a ese antibitico. La foto de la derecha, un plano ms cercano de la mitad superior de la placa, permite observar con ms detalle lo sealado en el prrafo anterior. Puede verse adems, con gran claridad, la especial disminucin de la intensidad de crecimiento del microorganismo en la zona interior del halo de inhibicin del disco de CTX-30, debido probablemente a la aparicin de mutantes resistentes de dicho microorganismo capaces de soportar en mayor medida que el resto el efecto inhibitorio del antibitico.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA IN VITRO

M T O D O D E E T E S T

Es uno de los mtodos ms recientes que se han presentado en el mercado y resulta de una curiosa combinacin de caractersticas de los mtodos anteriores. Se trata de una tcnica cuantitativa en placa que permite obtener una lectura directa de CMI en g/ml, ya que se emplean tiras plsticas impregnadas en concentraciones crecientes de antibitico indicadas en una escala graduada sobre la propia tira. Una de sus grandes ventajas, dadas sus caractersticas, es que resulta un mtodo ideal para estudiar cualquier tipo de microorganismo, aerobio o anaerobio, incluyendo aquellos llamados "fastidiosos" o los que tengan requerimientos especiales para crecer. El microorganismo a investigar se inocula en una placa y sobre ella se deposita la tira del antibitico (o antibiticos) a ensayar. Tras la incubacin de 16-24 horas a 35C se observan las placas y se valora la zona de inhibicin, de forma elptica, alrededor de cada tira. La CMI se lee directamente observando el punto ms bajo de la elipse que presente crecimiento.

ANTIBIOGRAMA REALIZADO POR EL MTODO DE E-TEST

En esta fotografa se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el mtodo de E-test. En la fotografa de la izquierda se muestra una vista general de una placa con crecimiento bacteriano y con dos tiras de E-test. La zona de color ms claro que ocupa la mayor parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no inhibidas. Las elipses ms oscuras que rodean la parte superior de las tiras E-test marcan las zonas en que los respectivos antibiticos han inhibido, con mayor o menor eficacia, el crecimiento del microorganismo a estudio. La foto de la derecha, un plano ms cercano de la mitad inferior de la placa, permite observar con ms detalle lo sealado en el prrafo anterior. Se aprecia perfectamente como el pico de la zona ms estrecha de la elipse en la tira de MZ coincide, en la escala graduada, con la franja entre las marcas de 1.5 y 2, lo que nos indicara que la CMI de este antibitico (MZ) para este microorganismo sera de 2 g/ml.

fotografa: Dani Val

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD BACTERIANA IN VITRO M T O D O S A U T O M A T I Z A D O S

La mayora de estos novedosos mtodos utilizan sistemas de microdilucin en medio lquido sobre microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en los diferentes pocillos por medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o fluorescencia) o, en el caso de los sistemas ms sencillos, por simple lectura ptica del tcnico a travs de un visor invertido de espejo.

Su

manipulacin

suele

ser

fcil

rpida,

generalmente

automatizada

semiautomatizada, lo que los convierte en mtodos ideales para grandes volmenes de trabajo. Una de sus grandes limitaciones es que slo ofrecen garanta para investigar microorganismos requerimientos especiales. de crecimiento rpido y que no tengan

ANTIBIOGRAMA REALIZADO POR MTODO AUTOMTICO

En esta fotografa se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por un mtodo automatizado. En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una microplaca para autoanalizador que incluye fase de identificacin y fase de antibiograma (panel microScan). Las tres filas superiores de la microplaca son la zona de "identificacin" del microorganismo, las cinco filas inferiores son el apartado "antibiograma". La foto de la derecha, un plano ms cercano de la mitad inferior izquierda de la microplaca, permite observar con ms detalle algunas filas de pocillos con diluciones seriadas de algunos antibiticos. La dosificacin de cada antibitico aumenta, en cada fila, de izquierda a derecha (obsrvese los rtulos bajo cada pocillo: 8-16 ... 1-2-8-16 ... 2-8-32). Los pocillos que en la imagen muestran un color verde intenso tienen crecimiento bacteriano, o sea, el antibitico en cuestin no impide el desarrollo del microorganismo a estudio. Los pocillos transparentes marcaran los puntos de inhibicin de cada antibitico.

Betalactmicos
Ampicilina Es una penicilina semisinttica que es bactericida interriendo con la sntesis de la pared bacteriana. Este antibitico de amplio espectro es muy til en neonatos para tratar estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes y especies susceptibles de E. coli. Dosis muy altas pueden condicionar excitacin del Sistema Nervioso Central (SNC) y convulsiones1. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. La infeccin por virus Epstein-Barr virus y citomegalovirus, leucemia linfoblstica aguda e hiperuricemia en tratamiento con allopurinol pueden incrementar el riesgo de exantema maculopapular3-4. Cefazolina
Es una cefalosporina de primera generacin ampliamente utilizada en prolaxis antimicrobiana, especialmente perioperatoria1-3. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Tiene pobre penetracin al SNC. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal3. Debe usarse con precaucin en pacientes con historia de colitis e hipersensibilidad a las penicilinas. El uso prolongado puede resultar en sobreinfeccin3-4.

Cefotaxima
Es una de las principales cefalosporinas de tercera generacin1. Su mecanismo de accin involucra una alteracin en la sntesis de la pared bacteriana inhibiendo el paso nal de transpeptidacin en la sntesis de peptidoglicano3. La droga se distribuye ampliamente. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal4.

Ceftazidima
Inhibe la sntesis de mucopptido en la pared bacteriana. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal3,4. La resistencia entre especies de Serratia y Enterobacterias est incrementando1. Tiene una actividad sinrgica con los aminoglucsidos1. Su uso prolongado se asocia a sobreinfeccin3.

Ceftriaxona
La droga se distribuye ampliamente; interviene en la sntesis de la pared bacteriana inhibiendo el paso nal de transpept idacin en la sntesis de peptidoglicano. Es eliminada a travs de la bilis (40%) y por mecanismos renales. No se recomienda en neonatos con hiperbilirrubinemia debido a que desplaza a la bilirrubina de los sitios de unin con la albmina condicionando mayores concentraciones de bilirrubina libre1,3. Precipitaciones ocasionales a nivel de la vescula biliar se asocian a dolor abdominal tipo clico3.

Imipenem/cilastatina
Antibitico carbapenmico. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana unindose a todos las protenas jadoras de penicilina con gran

anidad. La cilastatina se utiliza para prevenir el metabolismo renal del imipenem por inhibicin competitiva de la dehidropeptidasa presente en las vellosidades de las clulas de los tbulos proximales renales. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con antecedente de crisis convulsivas3,4. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuciencia renal. Su uso est restringido al tratamiento de infecciones por anaerobios y enterobacterias resistentes a otros antibiticos1.

Oxacilina (cloxacilina)
Inhibe la sintesis de la pared bacteriana durante la multiplicacin activa3. Su principal indicacin son las infecciones causadas por estafilococos productores de penicilinasa1.3. Tiene pobre penetracin al LCR y buena penetracin a pleura, pericardio y lquido sinovial1,4. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal1,3-4.

Penicilina G sdica
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana, se elimina sin cambios en la orina. Paros cardiacos han sido informados en pacientes que recibieron altas dosis durante infusiones rpidas1,. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal1,3-4.

Aminoglucsidos
Amikacina Inhibe la sntesis proteica en bacterias susceptibles por su unin con las sub-unidades ribosomales3. Su uso est restringido al tratamiento de infecciones causadas por bacilos Gram-negativos que son resistentes a otros aminoglucsidos. Su ototoxicidad generalmente es irreversible mientras que la nefrototoxicidad es habitualmente reversible. El uso simultneo de otros nefrotxicos puede incrementar sus efectos adversos renales. La penetracin al SNC es pobre3-4. Gentamicina Inhibe a nivel celular la sntesis de protenas bacterianas por su unin con las subunidades ribosomales 30S y 50S1,3. Debe usarse con precaucin en pacientes que reciben anestsicos o agentes bloqueantes neuromusculares. Su ototoxicidad puede ser potenciada con el uso de diurticos de asa. Tiene que usarse con precaucin en pacientes con probable alteracin de la funcin renal (prematuros). Requiere modicacin de su dosis en pacientes con insuficiencia renal 1,3-4.

Otros
Clindamicina Es una lincosamida que inhibe la sntesis de la pared bacteriana y es primariamente bacteriosttico3; tiene pobre penetracin al SNC. Casi todo su metabolismo es heptico y se elimina por la va biliar y las heces. Requiere precaucin en la infusin debido

a que se ha informado hipotensin y paro cardiaco en infusiones rpidas4. Vancomicina

Es un glucopptido bactericida que interere con la sntesis de la pared celular, inhibe la sntesis de ARN y altera la funcin de la membrana celular bacteriana. Puede condicionar ototoxicidad y nefrotoxicidad. Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Debe evitarse su uso debido a la emergencia de enterococos resistentes a vancomicina1,3-4.

Ciprooxacina
Inhibe a la DNA girasa y la topoisomerasa IV en organismos susceptibles y destruye la estructura de doble cadena del ADN3. No se recomienda en menores de 18 aos. Las circunstancias en las que pueden ser tiles las uoroquinolonas incluyen principalmente infecciones causadas por patgenos multi-resistentes y cuando no existe otra opcin teraputica parenteral5. Usar con precaucin en pacientes con trastornos convulsivos o alteracin renal. Requiere modicacin en pacientes con insuficiencia renal3-4.

Metronidazol
Se reduce a un producto que interacta con el DNA a causa de la prdida de su estructura helicoidal resultando en la inhibicin de la sntesis proteica y la muerte celular en organismos susceptibles3. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con disfuncin heptica, discrasias sanguneas y enfermedades del SNC1,3-4.

Cloranfenicol
Se une reversiblemente con la subunidad S50 del ribosoma bacteriano3. Debe realizarse seguimiento del estado hematolgico durante su uso. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con deciencia de la G6PD. Debe tenerse precaucin en pacientes con disfuncin heptica o renal. El sndrome de nio gris se caracteriza por colapso circulatorio, hipotermia, cianosis, acidosis, distensin abdominal y depresin miocrdica4.