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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

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MDULO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA !

INFECCIONES E INFESTACIONES EN GINECOLOGA

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INFECCIONES E INFESTACIONES EN GINECOLOGA

Aspectos esenciales
La causa ms frecuente de infecciones vulvovaginales es la Gardnerella vaginalis. Sin embargo, la Candida es la que ms sntomas produce. La infeccin por Gardnerella produce un flujo maloliente grisceo, pero sin embargo es poco habitual que produzca prurito. El diagnstico de la vaginosis bacteriana se puede hacer mediante la prueba de las aminas, que ser positiva, y por visualizacin de las clue-cells. En el tratamiento, se puede utilizar metronidazol tpico como frmaco de leccin o clindamicina tpica. Es obligado el tratamiento de todas las gestantes por el riesgo de parto pretrmino. No es necesario el tratamiento de la pareja de forma rutinaria, aunque si est recomendado en casos de recidiva. La infeccin por Candida produce prurito asociado a leucorrea blaco-amarillenta grumosa y viscosa. Son factores de riesgo: embarazo, anticoncepcin hormonal, diabetes, corticoides o antibiticos de amplio espectro. El ! diagnstico se realizar mediante el cultivo, si bien un dato que permite diferenciar la infeccin por Candida de otrasvulvovaginitis es el hecho de que el pH vaginal no se modifica (<4.5). El tratamiento de eleccin consiste en pautar derivados imidazlicos por va vaginal (clotrimazol), aconsejndose el tratamiento por va oral en casos recurrentes. La pareja se tratar si presenta sntomas. La infeccin por trocomoniasis suele ser asintomtica. La leucorrea es abundante, maloliente y espumosa. En ocasiones es posible que se visualicen hemorragias puntiformes en el crvix. El diagnstico se realiza por visualizacin del parsito en fresco. El tratamiento de * eleccin es metronidazol va oral. Los factores la promiscuidad el tabaquismo. Hoy se conoce que est infeccin es un claro factor de riesgo de aparicin de lesiones premalignas y carcinoma de crvix.

* favorecedores de la infeccin * por papilomavirus (HPV) son sexual, la inmunosupresin, los corticoides, la gestacin y *

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Definicin y conceptos
Las molestias vulvovaginales son un motivo de consulta muy frecuente por la elevada incidencia de las infecciones ginecolgicas en vagina y en vulva. La vagina es un conducto carente de glndulas propias que est tapizado por epitelio plano poliestratificado. El flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de diferentes glndulas (glndulas vestibulares, glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) influyen en las caractersticas en la secrecin y flora vaginales. La vagina en condiciones normales tiene un medio cido. El bacilo de Dderlein es el responsable de acidificar el medio puesto que produce cido lctico haciendo que el pH sea de 4 en la mujer en edad frtil. En la deficiencia de estrgenos (p. ej.: en la menopausia), el pH suele ser superior a 6. La flora vaginal normal est constituida por microorganismos aerobios y anaerobios. En ella es posible encontrar microorganismos que son patgenos bajo circunstancias como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aereus, Streptococcus del grupo B y especies de Candida. En los das periovulatorios de la mujer en edad frtil, en la pber y en la postmenopusica, el pH asciende, permitiendo la gnesis de las infecciones vaginales graves. Se considera a parte la bartholinitis, cuya causa ms frecuente es la obstruccin del canal excretor de la glndula, siendo la infeccin causada por la flora local. Aunque en un principio es posible hacer un tratamiento mdico con flourquinolonas o cefalosporinas ms metronidazol, con frecuencia requiere tratamiento quirrgico, que puede consistir en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared del quiste a la pared vestibular, o bien se puede realizar incisin y drenaje simple de la glndula. Se practicar la exresis glandular total en caso de recidivas.

Etiologa
Ms del 90% de estas infecciones estn causadas por uno de estos tres microorganismos: Gardnerella vaginalis (40-50%): El ms frecuente, aunque muchas veces pasa inadvertido, por lo que se diagnostica en menos nmero de casos que la candidiasis. Candida (20-25%): La ms sintomtica, de ah que sea la que ms se diagnostica. Trichomona vaginalis (15-20%): Es considerada una infeccin de transmisin sexual (ITS).

El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo extrao, vaginitis atrfica, Chlamydias, gonococos, micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en nias), vaginitis alrgicas, entre otras). Si existen ulceracin vulvar, se debe pensar en: sfilis, herpes, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de condiloma, molluscum contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o sndrome de Behet.

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Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)

Es necesario recordar que es la infeccin vaginal ms predominante en mujeres en edad reproductiva de pases desarrollados. Resulta de la sustitucin de la flora vaginal saprofita normal por altas concentraciones de Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.

Clnica
Aproximadamente un 50-70% de las mujeres con una vaginosis estn asintomticas. El resto refiere un aumento de flujo, del color blanco-grisceo, y, en ocasiones, maloliente. No se asocian signos inflamatorios de edema o eritema vulvar. No se trata de una infeccin de transmisin sexual. Son factores de riesgo la gestacin previa y el uso del DIU.

Diagnstico
El pH vaginal es > 4.5. Prueba de aminas: Positiva. Consiste en aadir en un portaobjetos con una muestra de flujo vaginal una gota de hidrxido potsico al 10%. Inmediatamente se produce la liberacin de aminas que conlleva a la aparicin de olor ftido. Frotis con tincin de Gram: Presencia de las clue cells (fijacin de cocobacilos en la superficie de las clulas vaginales).

Tratamiento
La importancia de la vaginosis bacteriana se debe a las complicaciones con las que se relaciona. En el embarazo puede estar relacionada con el parto pretrmino, la rotura de membranas y la endometritis postparto o postaborto. En mujeres no gestantes es posible que produzca un incremento en el riesgo de padecer una enfermedad inflamatoria plvica (EIP) y otras infecciones, principalmente de transmisin sexual, incluido el VIH. Estar indicado tratar a las mujeres sintomticas, a las gestantes y a las mujeres asintomticas si van a ser sometidas a intervenciones ginecolgicas. No es necesario tratar a la pareja de manera rutinaria pero si en casos de recidiva. Existen varias pautas: De primera eleccin: o Metronidazol por va vaginal cinco das. o Clindamicina en gel siete das. o Metronidazol va oral siete das. Como alternativa: o Metronidazol oral monodosis.

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Clindamicina oral siete das. Clindamicina vulos tres das.

Candidiasis
Clnica
En el 80-90% de los casos, estn producidas por Candida albicans y el sntoma principal es el picor y el escozor en la vulva y/o en la vagina. La leucorrea tiene unas caractersticas muy tpicas, como el color blanco y la consistencia pastosa (parecida al yogur), que hace que se adhiera a las paredes vaginales y a la vulva. Puede asociar molestias urinarias o con las relaciones sexuales. No es infrecuente que aparezca un enrojecimiento de la vulva. La Candida es un hongo saprofito aislado frecuentemente en el tracto genital inferior pero si se encuentra en gran nmero, origina la vaginitis sintomtica. La candidiasis se produce por proliferacin de patgenos oportunistas ante cambios en el medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la resistencia del husped. Se consideran factores predisponentes: Niveles altos de estrgenos (embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, uso de corticoides o antibiticos de amplio espectro. Las pacientes con VIH tienen candidiasis vaginales ms severas y recurrentes.

Diagnstico
El pH vaginal no suele variar (entre 4 y 4.5). Frotis en fresco: Presencia de micelios o de esporas. Cultivo vaginal: es el mtodo ms sensible y especfico (medio Saborreud).

Tratamiento
Los compuestos azlicos son el tratamiento de eleccin. Va vaginal: Clotrimazol (de eleccin en la embarazada), miconazol, ketoconazol, fenticonazol y sertaconazol. Va oral: El itraconazol, fluconazol y ketoconazol. La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene la ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien est contraindicada en el embarazo. Se reserva para las recidivas o los casos con afectacin digestiva asociada. El tratamiento de la pareja se realizar si tiene sntomas o en casos de candidiasis recidivante (cuatro episodios anuales o ms). En estos casos est recomendado hacer un tratamiento supresor de seis meses de relacin. Parece til la ingesta de yogures que contengan fermentos lcticos vivos (Lactobacillus acidophilus).

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Tricomoniasis
Clnica
Se trata de una infeccin por transmisin sexual no vrica con elevada prevalencia. Est producida por un protozoo anaerobio y no es infrecuente que se asocie a otros microorganismos como el gonococo y/o Chlamydias. Cursa con un prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo vaginal. La leucorrea tpica es de color amarillo-grisceo, espumosa y de mal olor. Es frecuente la presencia de disuria. En la exploracin ginecolgica es posible encontrar una vagina ligeramente enrojecida y un punteado rojo en vagina y crvix (pequeas hemorragias subepiteliales).

Diagnstico
El pH vaginal suele superior a 4.5. Frotis en fresco: se visualiza el protozoo que tiene forma de pera con cilios en un extremo y, en muchas ocasiones, puede observarse su movilidad. Cultivo vaginal: Es el mtodo definitivo para el diagnstico ya que es positivo en el 95% de los casos.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el metronidazol. Pueden utilizarse pautas cortas por su fcil cumplimiento aunque tambin es posibles pautas de siete das, si bien no suele aplicarse como tratamiento inicial y se reserva para aquellos casos en que el tratamiento en dosis nica no ha resultado eficaz. Al tratarse de una infeccin de transmisin sexual, es importante el tratamiento de la pareja sistemticamente para evitar recidivas. Debe evitarse el consumo del alcohol por su efecto antabus. ! Diferencias entre las vulvovaginitis Clnica Secrecin vaginal Vulva-vagina pH vaginal Aminas voltiles con KOH (10%) Microscopia con suero salino Tratamiento Candida Flujo blanquecino espe-so, en grumos Eritema > 4.5 Negativo Esporas Azoles Trichomonas Secrecin abundante, con burbujas Eritema, cuello con colpitis fresa > 4.5 Ocasional Polomorfonucleares tricomonas Metronidazol oral Gardnerella Secrecin maloliente blanco-griscea No hay inflamacin > 4.5 Positivo Clue cells bacilos Metronidazol cocolocal

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(tambin local)

(tambin oral) clindamicina

Infecciones virales
Infeccin por papilomavirus (HPV)
Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del cual se reconocen ms de 150 tipos virales. El contagio por VPH se produce por microtraumatismos a travs del coito con una persona infectada, por el canal del parto, o por medio de fmites, con un periodo de incubacin de entre dos y tres meses de promedio (oscilando de uno a ocho meses). Constituye la ITS ms comn, siendo la prevalencia de un 10.4% de media en mujeres asintomticas, con cifras ms altas (22%) en mujeres jvenes (20 aos); en varones la prevalencia es menor, con valores mximos en la cuarta dcada de la vida. Nueve meses despus de la respuesta inmunitaria puede producirse bien una remisin o bien una infeccin persistente. Se estima que slo un 1% de los portadores de HPV tienen infeccin clnica. Los factores favorecedores de dicha infeccin son la promiscuidad sexual, la inmunosupresin (tanto por quimioterapia como por HPV), los carticoides, la gestacin y el tabaco. Los distintos tipos virales se dividen en dos grupos: Bajo riesgo oncolgico (los ms frecuentes son los tipos 6 y 11) y de alto riesgo oncolgico (los ms habituales son los tipos 16 y 18, que aparecen en el 70% de los carcinomas de crvix). Se ha demostrado que en el 99.7% de los tumores de crvix hay ADN de HPV (de tal modo que la infeccin por HPV es causa necesaria, pero no suficiente para el cncer de crvix). En la lesiones invasoras, el ADN viral est habitualmente integrado en los cromosomas de las clulas neoplsicas, a diferencia de las lesiones intraepiteliales de bajo grado (cambios por HPV y displasia leve), en las que a menudo se encuentra de forma epismica extracromosmico. Clasificacin epidemiolgica de los tipos de HPV Grupo Tipos de alto riesgo oncolgico (HPV-AR) Tipos de bajo riesgo oncolgico (HPV-BR) Tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81

La deteccin de HPV-AR es til en los siguientes casos: Prevencin secundaria en combinacin con la citologa o como prueba nica para la deteccin de lesiones precancerosas del cncer de cuello. Seleccin de las mujeres con citologas que presentan alteraciones menores que requieren reevaluacin para diagnstico y eventual tratamiento.

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Clnica
Es posible encontrar varios tipos de infeccin y de lesiones: Infeccin latente: DNA viral positivo sin ningn tipo de lesin cito-histolgica. Infeccin subclnica: Lesiones colposcpicas acetoblancas (leucoplasia) y displasia. Infeccin clnica: Las verrugas o los condilomas genitales son las lesiones ms frecuentes del aparato genital externo. Consisten en lesiones exofticas vulvares y perianales pruriginosas de consistencia blanda y de coloracin griscea o rosada. Los genotipos ms frecuentes implicados son HPV-6 y HPV-11.

Diagnstico
A simple vista se observan las tpicas lesiones cerebriformes (condilomas). En la citologa se encuentran coilocitos (clula epitelial con ncleo engrosado, hipercromtico y halo o vacuolizacin perinuclear). Con colposcopia se aprecian zonas de leucoplasia tras la aplicacin de cido actico, las cuales se deben biopsiar. Es posible realizar el estudio virolgico en cortes tisulares (PCR o hibridacin in situ) sobre extensiones citolgicas (PCR, hibridacin in situ o captura de hbridos).

Tratamiento
El tratamiento de los condilomas depende de su localizacin y de su extensin, siendo su objetivo casi siempre esttico ya que la infeccin permanecer latente. Tratamiento mdico: o cido tricloroactico a concentraciones del 85% en aplicacin semanal. Remisiones del 30%. Es el tratamiento mdico de eleccin en embarazadas. o Podofilotoxina al 0.5%: Tres aplicaciones semanales durante seis semanas. Remisiones del 70%. o Imiquimod al 5%: Tres aplicaciones semanales un mximo de 16 semanas. Remisiones del 60-70%. o 5-fluoracilo. Tratamiento quirrgico: Extirpacin quirrgica, electrodiatermia, crioterapia, lser de CO2.

Profilaxis
Actualmente hay comercializadas dos vacunas (bivalente y tetravalente) para prevenir la infeccin por HPV, compuestas por partculas similares al virus (VLP, virus-like-particle), producidas mediante clonacin del gen principal de la cpside viral (L1) de los distintos tipos de VPH; por tanto, estas vacunas no son infecciosas ni oncognicas, dado que no posee ADN. La vacuna bivalente confiere proteccin frente a los tipos 16 y 18, por consiguiente est destinada a reducir las displasias y los cnceres de crvix provocados por estos tipos, no protegiendo frente a condilomas. La vacuna tetravalente confiere proteccin frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, por lo que protege frente a los condilomas, adems frente a las displasias y cnceres de crvix por dichos tipos.

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Las vacunas han demostrado ser seguras, inmungenas y muy eficaces para la prevencin de la infeccin, del CIN 2/3 y del adenocarcinoma in situ producidos por los tipos virales incluidos en la vacuna; tambin seran eficaces para la prevencin de verrugas genitales y otras lesiones genitales externas como el VAIN y el VIN. La reduccin del impacto del cncer de crvix en la poblacin vacunada no se ver hasta de 20-30 aos, debido al periodo de incubacin tan largo de esta patologa. No obstante, no puede detenerse el cribado de lesiones precancerosas al introducir esta vacuna, dado que no protege frente a todos los tipos de VPH aunque si podra cambiar las estrategias de screening del cncer de crvix, siendo la prueba clave la deteccin de VPH, en lugar de la citologa cervicovaginal, hasta ahora, quedando relegada esta ltima a pacientes con HPV +.

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