ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-100-B-30

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Aparatos de anestesia
Sistemas anestsicos
J. C. Otteni A. Steib M. Galani G. Freys
Un sistema, o instalacin o circuito anestsico, es un dispositivo o conjunto de elementos que conduce una mezcla de gases anestsicos hasta el paciente y que tambin puede recuperar los gases espirados para su medicin (volumen, composicin), reutilizacin y evacuacin. Est situado despus del sistema de suministro de gases frescos y antes del sistema anticontaminacin que evacua los gases que salen del mismo. Un sistema anestsico completo permite el suministro de oxgeno, gases y vapores anestsicos, y la ventilacin espontnea, asistida y controlada, manual y automtica o mecnica [1, 4, 21, 31, 37, 81, 88]. Por regla general, un aparato de anestesia comprende un sistema anestsico principal accionado por un ventilador, y adems un sistema auxiliar muy simple, de funcionamiento manual, que se utiliza durante las maniobras de intubacin y extubacin y tambin durante las intervenciones ms breves. Tambin puede tratarse de un sistema particular destinado a un tipo de intervencin muy especfico como, por ejemplo, el circuito de Bain.

Generalidades
Constitucin y componentes de los sistemas anestsicos
Existen innumerables sistemas anestsicos, pero todos ellos incluyen necesariamente tres elementos fundamentales: una entrada de gases frescos, una salida de gases sobrantes y un segmento de conexin al paciente. Se diferencian entre s por los dems componentes y por la interconexin de los mismos. En esta seccin slo se analizarn los componentes comunes a la mayor parte de los sistemas anestsicos (tubos corrugados, baln, vlvula de escape regulable, manguitos, conectores); de los dems hablaremos en la descripcin de los respectivos sistemas. Tubos corrugados Los que se utilizan en la mayora de los sistemas anestsicos son de caucho negro antiesttico, de silicona o de plstico. Funcionan como conductos y a veces como depsitos de

Elsevier, Pars

Jean-Claude OTTENI: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Annick STEIB: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Mikes GALANI: Praticien hospitalier. Guy FREYS: Praticien hospitalier. Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex.

reserva. Los tubos utilizados para los adultos tienen un dimetro interior de 22 mm y una capacidad de 400 a 450 ml por cada 100 cm de longitud. Su capacidad vara si el interior es liso u ondulado con anillos huecos. Suelen tener una longitud de 110 a 130 cm para que tengan una capacidad equivalente al volumen corriente medio de un adulto. Debido a su calibre, apenas oponen resistencia al flujo de los gases. Dicha resistencia es inferior a 0,15 cm H2O por cada 100 cm de longitud para un flujo de gas de 30 l/min-1. Los tubos corrugados de caucho tienen una elasticidad de 1 a 4 ml/cm H2O. Este valor aumenta con el envejecimiento. Si se van a utilizar presiones de ventilacin muy altas conviene usar tubos rgidos [112]. Los tubos de caucho, de plstico y, sobre todo, de elastmero de silicona absorben los anestsicos fluorados durante la induccin y los devuelven al terminar la anestesia. Ya apenas se utilizan los tubos de caucho antiesttico, conductor de la electricidad, que eran indispensables para la administracin de los anestsicos inflamables y explosivos para prevenir las chispas producidas por las descargas de electricidad esttica. Algunos fabricantes de aparatos de anestesia contraindican su uso, as como las mascarillas de caucho antiesttico, ya que pueden provocar quemaduras, especialmente en la cara, con algunos aparatos generadores de corrientes de alta frecuencia. Los tubos de polietileno tienen una elasticidad de 0,3 a 0,8 ml/cm H2O-1. Son desechables, traslcidos, ms ligeros y ejercen menos traccin sobre las conexiones y el tubo
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endotraqueal. Absorben menos los anestsicos fluorados que los de caucho o silicona. Por el contrario, se doblan y perforan ms fcilmente. Se deslizan mejor por las zonas de conexin, lo que conlleva un mayor riesgo de desconexin, y no se pueden esterilizar en el autoclave. Baln Cumple numerosas funciones. Constituye un depsito muy elstico, con una elasticidad superior a la del resto del sistema. Debe ser capaz de almacenar como mnimo el equivalente al volumen corriente sin distenderse por encima de su capacidad nominal. Durante la espiracin recoge el flujo de gases frescos que penetra de forma permanente en el sistema anestsico y una parte ms o menos importante de los gases espirados. Debe responder inmediatamente a la demanda inspiratoria, que alcanza su mximo nivel al comienzo de la inspiracin (el flujo puede llegar a 500-1 000 ml/seg-1, es decir, 30-60 l/min-1). En otras palabras, garantiza la unin entre un flujo unidireccional continuo (es decir, la entrada de gases frescos) y un flujo bidireccional alternativo debido a la ventilacin espontnea o manual. Permite la reinhalacin de los gases espirados, con el consiguiente ahorro de gases y vapor. Permite la ventilacin espontnea y asistida o bajo control manual. La percepcin visual y tctil de las variaciones en el volumen del baln informa sobre la ventilacin del paciente y su grado de relajacin muscular. Debido a su elevada elasticidad, el baln de caucho amortigua los incrementos de la presin en el circuito. Se distiende fcilmente hasta alcanzar su capacidad nominal. La presin de distensin es de 0,25 a 0,3 cm H2O. A partir de ese punto hay que aumentar la presin para poder distenderlo, pero se llega a una meseta en torno a los 30-50 cm H2O, segn la marca y la capacidad nominal (fig. 1). Se pueden alcanzar unos volmenes de 50 a 60 litros sin aumento adicional de la presin hasta la rotura del baln, que puede no producirse hasta que la distensin supere los 100 l. Esto representa un mecanismo de seguridad muy importante contra los aumentos excesivos de la presin y el barotrauma. Este mecanismo no es posible con los balones de plstico poco distensible, con los cuales se pueden alcanzar presiones muy superiores [63]. Vlvula de escape regulable La vlvula de escape regulable (o vlvula de Heidbrink o de Waters, vlvula de presin lmite, vlvula de sobrepresin, vlvula espiratoria, Relief valve, overflow valve, pop-off valve, blow-off valve, APL [adjustable pressure-limiting valve]) deja salir del sistema anestsico una parte de la mezcla gaseosa cuando su presin supera un valor regulable, denominado presin de abertura. Est formada por un segmento anterior o de entrada, un segmento posterior o de salida y un segmento de escape, que permite la salida de los gases sobrantes fuera del sistema (fig. 2). Lleva un disco sujeto a su base por un resorte de presin regulable. La presin de abertura puede fijarse en un valor muy bajo para la ventilacin espontnea y ms alto para la ventilacin asistida o controlada. Cuando la vlvula est abierta opone poca resistencia al paso de los gases de escape: con los modelos actuales, entre 0,5 y 2 cm H2O para un flujo de gas de 30 l/min-1. Cuando la espiracin se efecta contra una determinada presin ejercida por el resorte, se establece una presin positiva residual, equivalente a una presin positiva del final de la espiracin (PEEP). Algunas vlvulas permiten la evacuacin de los gases que pasan a un dispositivo anticontaminacin.
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1 Evolucin de la presin en el baln (P, en cm H2O) en funcin del

volumen de gas (V, en litros) que contiene. La flecha corresponde a la capacidad nominal del baln (3 l). Antes de la misma se desarruga, despus de la misma se distiende. El aumento de la presin en el momento de alcanzar la capacidad nominal conlleva normalmente la abertura de la vlvula de escape. La curva (a) corresponde a la primera vez que se infla un baln nuevo de caucho antiesttico con una capacidad nominal de 3 litros y la curva (b) a la segunda vez que se infla el mismo baln.

En ventilacin espontnea la vlvula se mantiene totalmente abierta. El excedente de gases se escapa hacia el final de la espiracin, cuando la presin supera la presin de abertura de la vlvula (de 0,5 a 2 cm H2O). sta debe ser algo superior a la presin de distensin del baln para que ste pueda rellenarse previamente. En ventilacin asistida o bajo control manual, el excedente de gases se escapa hacia el final de la insuflacin, cuando la presin es ms elevada. Este escape se traduce en un descrestamiento caracterstico de la curva de presin de insuflacin (vase Control del aparato de anestesia, fascculo 36-100-B-60). Generalmente, es posible regular la presin de abertura de la vlvula (grado de presin del tornillo) entre 2 y 80 cm H2O. Se debe ajustar en funcin del volumen corriente, de las resistencias y de la elasticidad toracopulmonar. Existen tambin algunas vlvulas de escape regulables que estn adaptadas para la ventilacin automtica. En tales casos incluyen un selector; por ejemplo, una palanca de dos posiciones: espontnea/manual y automtica. En la segunda posicin, la vlvula se abre con una presin fija de 2 cm H2O. Se necesita esta ligera presin positiva para poder llenar previamente el baln o el fuelle del ventilador. Conectores, manguitos y adaptadores Los conectores y manguitos son dispositivos de plstico y/o metal que unen entre s los distintos componentes del sistema anestsico, y tambin el sistema con el paciente. Los conectores permiten una unin estanca de dos componentes compatibles entre s. Un adaptador permite la unin de dos componentes de diferente calibre. Los conectores tienen un dimetro de 22 mm o de 15 mm. Son cnicos y comprenden una parte macho y otra hembra. Existen conectores o manguitos rectos, acodados, en forma de Y o en forma de T. El principal riesgo de los conectores es su desconexin accidental. Se puede prevenir este riesgo usando manguitos de rosca (de tipo Luer-lock) o de enganche (de trinquete) [105]. Estos mecanismos incrementan el riesgo de extubacin accidental, tan difcil de detectar y tan grave como la desconexin, pero ms difcil de corregir si el paciente est en posicin ventral [40].

Caractersticas y funcionamiento
Las caractersticas y la fisiologa del sistema anestsico dependen de su anatoma, es decir, del tipo y de la interconexin de sus componentes. La mezcla gaseosa que contiene puede tener una composicin idntica a la de la mezcla

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2 Vlvula de escape regulable.

e d c a A. Vlvula cerrada (tornillo apretado) B. Vlvula abierta Un resorte (c) aplica sobre la base (b) un disco obturador mvil (a); la presin del resorte puede regularse con un tornillo (d). Algunos modelos incorporan una clavija (e) que permite actuar sobre el disco obturador presionando simplemente con el dedo, sin tener que accionar el tornillo. C. Versin anticontaminacin de la vlvula de escape, que recoge los gases sobrantes (en azul) para su posterior evacuacin.

B C

que libera el sistema de suministro de gases frescos o ser muy diferente a la misma. Capacidad del sistema anestsico Este parmetro influye de modo determinante en la compliancia y la constante de tiempo del sistema. Influye tambin en la temperatura y el grado de humedad de los gases que circulan por el mismo. En trminos generales, un sistema anestsico rinde mejor cuanto menor es su capacidad. Compliancia del sistema anestsico Los sistemas anestsicos, igual que el sistema toracopulmonar, contienen gases compresibles y son distensibles. Debido a ello se caracterizan por una compliancia, tambin conocida como compliancia interna, que determina el volumen de gas que se puede comprimir en su interior a una presin determinada, debido a la compresibilidad de los gases que contiene y a la distensibilidad de sus paredes. Se expresa con el cociente dV/dP en l/cm H2O-1 o en ml/cm H2O-1. Depende de la capacidad del sistema a una presin nula y del aumento complementario de la capacidad, como consecuencia de la distensin de las paredes durante la presurizacin. Cuando aumenta la presin la compresibilidad de los gases permanece constante, pero el grado de distensin no vara siempre de forma lineal con la presin. La compliancia desempea un papel ms importante cuanto mayor es la presin dentro del sistema anestsico. Tiene una influencia muy considerable durante la ventilacin con presin positiva intermitente y apenas influye durante la ventilacin espontnea. Durante la ventilacin con presin positiva intermitente, la circulacin del gas entre el sistema anestsico y el sistema toracopulmonar depende de sus compliancias respectivas. Un sistema anestsico funciona mejor cuanto menor es su compliancia en relacin con la del paciente. La compliancia interna es el factor que determina el volumen de gas que queda en el sistema anestsico al final de la insuflacin. Aunque este volumen no penetra en las vas respiratorias del paciente, se mide con el espirmetro situado al final del segmento espiratorio. Es el volumen comprimido o volumen perdido o efecto compresin-gatillo o ventilacin perdida o respiracin del sistema y del ventilador o espacio muerto de compresin [23]. As, por ejemplo, el volumen comprimido asciende a 120 ml para un sistema que tiene una compliancia de 4 ml/cm H2O-1 y con una presin de insuflacin mxima de 30 cm H2O. Cuanto mayor es la presin de insuflacin, mayor es el volumen comprimido y menor es el volumen corriente que realmente recibe el paciente en relacin con el volumen suministrado o indicado por el ventilador o los flujmetros de entrada, as como el medido por el espirmetro situado a la

salida del circuito. Este fenmeno es an ms importante cuando se ventila con volmenes corrientes ms bajos, con frecuencias respiratorias superiores y con presiones de insuflacin ms elevadas. Esta situacin se puede dar durante la anestesia peditrica y en determinadas lesiones toracopulmonares. Para conseguir una ventilacin alveolar adecuada, el sistema debe tener siempre una compliancia bastante inferior a la compliancia toracopulmonar del paciente. sta vara en funcin del grado de relajacin muscular y de la profundidad de la anestesia, de la posicin de la zona operada y de la compresin que ejercen los tejidos, los separadores y el cirujano. El volumen de sistema anestsico que interviene en la medicin de la compliancia incluye toda la parte del sistema sometida a presin durante la insuflacin. Por consiguiente, incluye el ventilador y el conjunto del circuito con sus componentes, desde el orificio de entrada de gases frescos hasta la vlvula de escape o el separador del circuito del ventilador. Durante la insuflacin, la presin acta tanto sobre el segmento inspiratorio como sobre el segmento espiratorio del circuito filtro. La influencia de los componentes de un sistema depende de su volumen interno y de la distensibilidad de sus paredes con aumento del dimetro transversal y de la longitud en el caso de los tubos corrugados. Generalmente, la distensibilidad aumenta con el uso y las esterilizaciones repetidas. Asimismo, el uso de una PEEP incrementa la parte de volumen corriente (VT) suministrada por el ventilador que se comprime dentro del sistema y que, por consiguiente, no se insufla al paciente [42]. La reduccin del volumen corriente que realmente recibe el paciente es mayor cuanto menor es el volumen corriente regulado en el ventilador. Tambin interviene la posicin de la vlvula de PEEP. La compliancia interna de un sistema anestsico puede medirse mientras no est funcionando, es decir, con un flujo gaseoso nulo (elasticidad esttica) o mientras funciona (compliancia dinmica). Antes de la medicin es necesario descartar una posible fuga. Para medir la compliancia esttica de un sistema anestsico se inyectan con una jeringa graduada cantidades de gas conocidas en el sistema conectado al respirador en posicin de final de insuflacin y se miden los cambios de presin que se producen. La compliancia dinmica de un sistema anestsico se obtiene con un manmetro y dos volmetros de funcionamiento idntico; uno de ellos mide el volumen corriente que sale de la trquea del paciente (VTpac) o de un pulmn modelo, y el otro mide el volumen corriente al final del segmento espiratorio, despus de la vlvula de escape (VTE). Si no existen fugas, el volumen comprimido dentro del sistema a una prepgina 3

sin determinada (dV/dP) y, por consiguiente, la compliancia, equivale a la diferencia entre VTE y VTpac [76]. La relacin dV/dP (esttica o dinmica) no suele ser lineal, debido fundamentalmente a la falta de proporcionalidad entre la distensin de las paredes y la presin. Los tubos corrugados tienen una elasticidad de 1 a 4 ml/cm H2O-1, el absorbedor de 1 a 2 ml/cm H2O-1, un sistema anestsico para adultos de 1 a 5 ml/cm H2O-1 y un ventilador de anestesia con su circuito de 4 a 6 ml/cm H2O-1. A ttulo comparativo, un adulto anestesiado y curarizado tiene una compliancia toracopulmonar de 60 a 85 ml/cm H2O-1 (vase Ventiladores, fascculo 36-100-B-40). En nios pequeos y en adultos con trastornos toracopulmonares, resistencias elevadas y/o una compliancia reducida, que necesitan una ventilacin con una presin de insuflacin elevada, se deben utilizar sistemas de compliancia reducida. Resistencias a la circulacin de los gases por el sistema anestsico Las resistencias a la circulacin de los gases deben ser lo ms bajas posibles, sobre todo durante la ventilacin espontnea, para reducir el esfuerzo respiratorio y la amplitud de las fluctuaciones de la presin intratorcica, con sus efectos desfavorables sobre el flujo cardaco y la presin venosa (hemorragias, congestin cerebral). Las resistencias dependen del nmero, del calibre interior y de la disposicin de los componentes del sistema, as como del flujo de suministro de gases frescos en relacin con el grado de abertura de la vlvula de escape [80]. Una vlvula unidireccional espiratoria hmeda puede aumentar tambin las resistencias espiratorias. Las resistencias inspiratorias influyen fundamentalmente durante la ventilacin espontnea, dado que es el propio paciente quien debe vencer dichas resistencias. Durante la ventilacin artificial aumentan las presiones de insuflacin dentro del sistema; sin embargo, no repercuten en la presin intratorcica. Las resistencias espiratorias pueden tener un efecto de PEEP, con sus ventajas y sus inconvenientes. Esta PEEP es ms marcada cuanto menor es la duracin de la espiracin y mayor es la frecuencia respiratoria. Los sistemas anestsicos actuales oponen resistencias variables, normalmente inferiores a las producidas por el tubo endotraqueal y su manguito cnico. El circuito filtro es el que mayores resistencias opone a la inspiracin y el sistema de Bain el que mayores resistencias opone a la espiracin (proporcionales al flujo de gases frescos) [44]. Estanqueidad del sistema Los sistemas anestsicos y sus conexiones a los pacientes no son perfectamente estancos; por encima de una determinada presin de insuflacin se producen fugas. Los puntos de fuga ms habituales son las conexiones, la vlvula de escape de los gases de desecho y el baln del tubo endotraqueal; tambin se pueden producir fugas por la penetracin intratraqueal accidental de una sonda gstrica en un paciente intubado. La cantidad de gas que se pierde depende de la importancia del orificio de fuga y de la presin en el sistema anestsico. Debido a ello, una fuga no altera sensiblemente el volumen corriente durante la ventilacin espontnea. En caso de ventilacin controlada, la fuga aumenta al disminuir la compliancia y ralentizarse el flujo gaseoso [103]. Una fuga puede provocar una hipoventilacin por disminucin del volumen corriente insuflado, una hipoxia por salida de O2 y/o entrada de aire atmosfrico, una hipercapnia por reinhalacin (en la medida en que permite la reentrada de gases espirados en el segmento inspiratorio),
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un despertar prematuro por salida de gas y/o de vapor anestsico y/o por entrada de aire atmosfrico. Los efectos perjudiciales de una fuga son tanto mayores cuanto menor es el flujo de gases frescos por el sistema anestsico. El defecto de estanqueidad est definido por un flujo de fuga para una presin determinada. Cuanto mayor es la presin, ms cuantiosa es la fuga. Tambin hay que tener en cuenta el efecto tampn del baln, que almacena los gases que penetran en el sistema sin que aumente la presin. Antes de utilizar el aparato de anestesia hay que controlar la estanqueidad del sistema efectuando una prueba de fuga [91]. Para ello se obtura la conexin al paciente y se llena el sistema anestsico con gases frescos hasta alcanzar una presin determinada, normalmente de 30 cm H2O (fig. 3). Si la presin dentro del sistema se mantiene constante a pesar de que no entran gases frescos, no existe ninguna fuga con esa presin. Si la presin disminuye, es signo de que existe una fuga. sta estar determinada por el flujo de gases frescos necesario para mantener la presin constante. Esta prueba es sencilla y fcil de realizar, pero no es muy sensible. El volumen de gas comprimido que se acumula en el baln depsito puede esconder fugas que pueden ascender a 250 ml/min-1 [4]. Se puede efectuar una prueba ms sensible conectando las vlvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria por medio de un tubo corrugado y sustituyendo el baln depsito por una perilla de caucho que hay que comprimir para generar una presin de 50 cm H2O. La presin no debe descender de 50 a 30 cm H2O en menos de 30 segundos. Generalmente se admite que una fuga es aceptable si no supera los 100-200 ml/min-1 con una presin de 30 cm H2O [71]. Si se descubre una fuga, hay que localizar su origen en el sistema anestsico o el sistema de suministro de gases frescos. Para ello hay que recurrir a la palpacin y a la prueba del agua jabonosa (formacin de burbujas) o a un pulverizador para la deteccin de fugas. Algunos aparatos de anestesia efectan su propia comprobacin de fugas al ponerlos en funcionamiento. Para diagnosticar una posible fuga durante la anestesia se comparan el flujo de entrada de gases frescos y la espirometra de salida. Se puede sospechar que existe una fuga si disminuye la presin de insuflacin o se percibe un olor a anestsico halogenado. El capnograma slo se altera si la fuga es importante. Reinhalacin de gases inspirados La reinhalacin, o rebreathing, consiste en la reinspiracin o reinsuflacin de los gases espirados. Efectos de la reinhalacin Dependen de la composicin de la mezcla gaseosa que se reinhala y del grado de penetracin de dicha mezcla hasta los alveolos funcionales, donde participa en los intercambios gaseosos. Reinhalacin de gases espirados sin modificar La reinhalacin de gases inspirados sin modificar (es decir, ricos en CO2 y pobres en O2) tiene efectos desfavorables, siendo la hipercapnia el ms destacado. Generalmente, se previene una hipoxia simultnea recurriendo a mezclas gaseosas con un FiO2 elevado. Por consiguiente, la hipoxia es un signo de reinhalacin menos especfico y menos habitual. Se han propuesto algunos criterios de reinhalacin significativa: en pacientes con ventilacin espontnea, un aumento de la ventilacin minuto de un 10 % como mnimo, con un mantenimiento o aumento de la PaCO2; en pacientes con ventilacin mecnica a volumen constante, un aumento de la PaCO2 de 5 mmHg (0,7 kPa) como mnimo [65].

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DGF FGF

anestesia, la concentracin inspirada aumenta ms lentamente con un sistema con reinhalacin, debido a que se reinhala una mezcla de gases espirados y frescos que contiene menos anestsico que la mezcla de gases frescos. El aumento de la concentracin inspirada es tanto menor cuanto ms disminuye el flujo de gases frescos.

b1 b2 PSA
3 Prueba de fugas. Se ha representado en rojo el flujo de suministro del sistema anestsico de gases frescos (DGF) y en azul la presin en el sistema anestsico (PSA). A. Una vez cerrado el orificio de unin entre el sistema anestsico y el paciente, se llena el sistema con la derivacin de O2 hasta alcanzar la presin deseada para la deteccin de las fugas. B. La presin se mantiene constante si no existen fugas (b1) o disminuye con mayor o menor rapidez si existe una fuga (b2); en tal caso, hay que poner en marcha el flujmetro de O2 para valorar la magnitud de la fuga. C. FGF superior a la fuga (la presin aumenta). D. FGF inferior a la fuga (la presin disminuye). E. FGF equivalente a la fuga (la presin se mantiene constante).

Reinhalacin de los gases espirados depurados de CO2 y enriquecidos con O2 y gases consumidos Contrariamente a lo que sucede con la reinhalacin de gases espirados ricos en CO2 y pobres en O2, la de los gases espirados, liberados del CO2 tras su paso por un absorbedor y enriquecidos con O2 y anestsico inhalatorio para compensar su reduccin tras su captacin, presenta diferentes ventajas. La principal de ellas es el ahorro de gases y vapores anestsicos. Adems, ganan calor y humedad al pasar por el absorbedor de CO2 y pierden contaminantes. En los tiempos del ter y el ciclopropano, la principal justificacin para la reinhalacin era la reduccin del peligro de explosin. Factores que regulan la reinhalacin Los factores que regulan la reinhalacin son el suministro de gases frescos al sistema y los tipos de ventilacin, el espacio muerto mecnico y la organizacin relativa de los componentes del sistema. Suministro de gases frescos al sistema y tipos de ventilacin El grado de reinhalacin es inversamente proporcional al flujo de gases frescos [18]. En principio, no se produce reinhalacin cuando el suministro de gases frescos durante un ciclo respiratorio iguala o supera el volumen corriente y el aire espirado puede escapar por una vlvula situada muy cerca de las vas respiratorias del paciente. Cuando el suministro de gases frescos durante un ciclo respiratorio es inferior al volumen corriente, el paciente debe reinspirar una parte del aire espirado para poder alcanzar el volumen corriente necesario. En funcin de los tipos de ventilacin (ventilacin espontnea o controlada, duracin de la inspiracin, de la espiracin y de la pausa ventilatoria), el flujo de gases frescos dispone de ms o menos tiempo para rechazar y/o diluir los gases espirados, presentes en el circuito, para poder as determinar el grado de reinhalacin. Espacio muerto del sistema anestsico Todo sistema anestsico comprende un espacio muerto mecnico, que todava recibe el nombre de espacio muerto del circuito o del aparato y que se suma al espacio muerto del paciente. Debe ser lo menor posible para impedir la reinhalacin de los gases espirados no depurados de CO2. El espacio muerto mecnico corresponde a la parte del sistema mecnico ocupado al mismo tiempo por los gases inspirados y espirados sin modificar. Incluye la mascarilla, o el tubo endotraqueal o la cnula de traqueotoma y una parte ms o menos importante del sistema anestsico, en particular la nariz artificial, el segmento paciente o axial de la conexin en Y o en T del circuito filtro, la parte inicial de los sistemas incluidos en la clasificacin de Mapleson, y el segmento paciente de la vlvula de no reinhalacin [95]. El volumen de este espacio depende del nmero de componentes presentes entre la unin con el paciente y el punto de particin de los gases inspirados y espirados, del volumen interior de esos componentes y del flujo de gases frescos por el sistema. Puede alcanzar unas proporciones de consecuencias nefastas si existe algn componente defectuoso, en particular una vlvula unidireccional no estanca. El espacio muerto mecnico puede contener tres tipos de mezclas gaseosas:
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En principio, es posible descubrir la hipercapnia por reinhalacin basndose en la medicin del FET CO2, es decir, la concentracin fraccionaria de CO2 al final de la espiracin, de origen alveolar. Conviene tener en cuenta que la anestesia y la ventilacin artificial incrementan el gradiente alveoloarterial de CO2 y que nicamente la medicin de la PaCO2 proporciona un resultado fiable. Entre el comienzo de la reinhalacin y el aumento de la PaCO2 se produce una cierta demora, que depende fundamentalmente de las reservas de CO2 del organismo (normalmente de 15 a 20 litros en el adulto) y del estado de los sistemas tampn. En caso de reinhalacin, el FET CO2 no depende slo de la produccin de CO2 y de la ventilacin alveolar, sino tambin de la concentracin de CO2 inspirada. Este FiCO2 depende a su vez de la configuracin del sistema anestsico y del suministro de gases frescos. Uno de los criterios para valorar el funcionamiento de un sistema es el flujo de gases frescos que se requiere para impedir la reinhalacin. En la prctica, la reinhalacin resulta aceptable en los pacientes sometidos a ventilacin artificial mientras no produzca una hipercapnia o una hipoxia significativas. La hipercapnia suele aparecer tardamente y no alcanza mayor gravedad debido a que la propia ventilacin controlada (manual o instrumental) suele ser en realidad una hipoventilacin; la hipoxia puede prevenirse con un FiO2 elevado. Por otra parte, la anestesia no suele prolongarse lo suficiente para que aparezca la hipercapnia. En cambio, en los pacientes con ventilacin espontnea se debe evitar una reinhalacin importante. La reinhalacin puede tener consecuencias nefastas si, debido a una avera del sistema, un defecto de cierre de una vlvula unidireccional o la desconexin parcial del tubo corrugado antes de la misma, el espacio muerto alcanza repentinamente un volumen parecido o incluso superior al volumen corriente. Otros posibles inconvenientes de la reinhalacin son el desconocimiento de la composicin de la mezcla gaseosa readministrada si no se dispone de analizadores adecuados, la mayor duracin de la induccin por la disminucin de la concentracin parcial de los anestsicos inhalados debido a su dilucin, as como la demora del despertar. La reinhalacin tiene una funcin amortiguadora: ralentiza los efectos de una variacin del flujo y/o la composicin de la mezcla de gases frescos suministrada al sistema. Al comenzar la

 gas del espacio muerto anatmico con una composicin similar a la de la mezcla inspirada, pero saturado de vapor de agua y a unos 32 C; gas alveolar a la temperatura corporal, saturado de agua, pobre en O2 (15-16 % de volumen) y rico en CO2 (56 % de volumen); una mezcla de composicin mixta, es decir, una combinacin de las dos anteriores, con un 3-4 % de volumen de CO2 y un 17-18 % de volumen de O2 para un FiO2 de 0,21. La concentracin de anestsico en el gas alveolar y la mezcla de gas del espacio muerto anatmico depende del estado de equilibrio entre lo administrado y lo consumido. En un paciente conectado a un sistema anestsico, el espacio muerto total (VD), es decir, el del paciente ms el del sistema, equivale a: la fraccin de volumen corriente que no penetra en los alveolos funcionales; la fraccin de aire alveolar espirado, que el paciente va a reintroducir en su espacio alveolar. Cuanto ms se aproxima el VD al volumen corriente (VT), menos eficaz resulta la ventilacin. En una persona normal, el cociente VD/VT es inferior a 0,3. Aumenta con la edad y puede llegar a un valor de 0,6 0,7 durante algunas alteraciones cardiopulmonares. La anestesia y la ventilacin artificial incrementan el VD y el cociente VD/VT, que puede llegar a 0,4-0,7. Si se anestesia con ventilacin artificial a una persona con un trastorno cardiopulmonar, el cociente VD/VT desempea un papel determinante y, por consiguiente, tambin el espacio muerto mecnico del sistema anestsico. Se puede mejorar la ventilacin alveolar aumentando el volumen corriente y reduciendo el espacio muerto, la compresibilidad y la frecuencia respiratoria. Organizacin relativa de los componentes del sistema Este aspecto tan importante se tratar al analizar los diferentes sistemas anestsicos. Composicin de la mezcla de gases que circula por el sistema anestsico La mezcla de gases frescos (MGF) liberada por el sistema de suministro de gases frescos experimenta cambios al pasar por el sistema anestsico debido a distintos factores. La velocidad de cambio de su composicin depende de la constante de tiempo del sistema. Factores que influyen en la composicin de la mezcla gaseosa Es necesario conocer con bastante exactitud la concentracin de los gases y vapores que forman la mezcla gaseosa del sistema anestsico (MGSA) que se administra al paciente. De los cinco factores que influyen en la composicin, la MGF que suministra el sistema anestsico desempea un papel determinante. Mezcla de gases frescos La MGF influye por su composicin, la concentracin de sus componentes y su flujo. Reinhalacin El retorno de los gases espirados dentro del sistema anestsico modifica la composicin de la mezcla gaseosa contenida en el mismo. Dicha modificacin depender del grado de reinhalacin y de los intercambios alveolocapilares (captacin/liberacin). Adsorcin y absorcin de los anestsicos inhalatorios por el sistema anestsico Un sistema puede captar los gases y vapores anestsicos por adsorcin (en superficie) y por absorcin (en profundidad, por disolucin).
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La adsorcin es la capacidad que tienen algunas sustancias para retener los gases y vapores en su superficie. Se puede observar muy bien este fenmeno en la cal sodada, cuyos grnulos tienen una gran superficie. La adsorcin es especialmente intensa cuando la cal est seca [51, 52]. Este fenmeno es tan importante que si se renueva la cal durante la anestesia y el sistema tiene un suministro reducido de gases frescos, el paciente puede despertar. Tambin se manifiesta cuando la cal degrada el vapor anestsico. Tambin adsorben los vapores halogenados los cartuchos de carbn activado que se introducen en el circuito al final de la anestesia para acelerar el despertar. La absorcin consiste en la capacidad que poseen determinadas sustancias de captar los anestsicos inhalatorios mediante una verdadera disolucin en profundidad, debido a que tienen un coeficiente elevado de solubilidad en dichas sustancias. ste es el caso del caucho, la silicona y el plstico de los tubos, el baln y/o el fuelle del sistema anestsico y el ventilador [77]. La liberacin posterior del agente disuelto, cuando se invierte el gradiente de concentracin, es ms lenta que en el caso de la adsorcin (fig. 4). No se puede acelerar la eliminacin purgando rpidamente el sistema con un flujo elevado de gas. Un agente muy soluble, como el halotano, se elimina mucho ms lentamente que los que no lo son tanto, como el isoflurano [10, 99]. La absorcin es especialmente intensa en el caso de la silicona, cuya descontaminacin lleva bastante ms tiempo que la de los otros materiales [48]. La captacin de los gases y los vapores anestsicos al comienzo de la anestesia demora la correlacin entre la composicin de gases frescos y la de la mezcla que circula por el sistema anestsico. Ralentiza el aumento de la concentracin y, por consiguiente, la induccin de la anestesia por inhalacin. Al concluir la intervencin se produce el fenmeno inverso (es necesario dormir y despertar a la mquina antes que al paciente). La ralentizacin de la induccin y el despertar no llega a tener un impacto clnico real. Por el contrario, la liberacin prolongada de pequeas cantidades de anestsico halogenado por un sistema anestsico contaminado puede desencadenar una hipertermia maligna o una hepatitis txica en pacientes propensos y anestesiados con ese sistema [10, 99]. Este problema (de especial importancia en el circuito filtro) se puede prevenir cambiando de circuito entre dos anestesias sucesivas. Este cambio es obligado si el siguiente paciente est sensibilizado al anestsico administrado al paciente anterior. Salida de gases por una fuga Una fuga en el sistema anestsico puede alterar la composicin de la MGSA. La composicin y el volumen de la mezcla saliente dependen de la localizacin de la fuga, de su magnitud y de la presin existente en el circuito [50]. Entrada de aire atmosfrico Cuando la reserva de mezcla gaseosa en un sistema anestsico es inferior al volumen corriente, algunos ventiladores captan aire del exterior para compensar la diferencia. Igualmente se puede producir el mismo fenmeno cuando se genera una presin negativa en el sistema debido a un defecto de funcionamiento. La magnitud de la dilucin depender del volumen del circuito, del tipo de ventilacin y del flujo de gases frescos. En definitiva, para poder conocer con exactitud la composicin de la mezcla gaseosa suministrada por un sistema anestsico es necesario: alimentar el sistema con un suministro de gases frescos bastante elevado para que prcticamente slo contenga gases frescos, con una composicin conocida; de este

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4 Evolucin con el tiempo (T, en minutos) de la concentracin residual de vapor de halotano (C, en % de volumen) en los tubos de un sistema anestsico conectado a un Servoventilateur, tras el paro del ventilador, regulado previamente a 4 % de volumen. A. Tubo de silicona para nios, longitud 150 cm (VE = 2 l/min-1, fr = 20 c/min-1) B. Tubo de silicona para adultos, longitud 150 cm (VE = 10 l/min-1, fr = 20 c/min-1) (segn un documento de Siemens)

5 Constante de tiempo. Variacin de la concentracin ( C, en %)

con el tiempo (T, en minutos) de un gas determinado en la mezcla de gases de un sistema anestsico (en azul), en funcin de la que tiene este gas en la mezcla de gases frescos (en rojo). (a) Momento del cambio de la composicin de la mezcla de gases frescos. (b) Tiempo necesario para que la mezcla de gases que circula por el sistema anestsico alcance un 63 % de la nueva composicin de la mezcla de gases frescos; el segmento (ab) corresponde a una constante de tiempo y el segmento (ac) a tres constantes de tiempo (= tiempo necesario para que la mezcla gaseosa alcance el 95 % de la nueva composicin).

modo, se debe suministrar un flujo de gases frescos de 1 a 3 veces la ventilacin minuto, dependiendo del sistema; o recurrir a analizadores de gases y vapores. Constante de tiempo (CT) del sistema anestsico Se requiere algn tiempo para que una variacin en la composicin de la MGF y/o, en caso de reinhalacin, una alteracin en los intercambios alveolocapilares puedan inducir un cambio anlogo en la MGSA. Ese tiempo est determinado por la CT [29, 30, 50]. La CT expresa, en minutos, la velocidad de cambio para pasar de un estado inicial a un estado final o de equilibrio. Por convencin, la CT representa normalmente el tiempo necesario para alcanzar el 63 % del estado final (fig. 5) (cuadro I). La CT depende del volumen de distribucin de la mezcla gaseosa (sistema anestsico y capacidad residual funcional (CRF)), del flujo de la MGF y de la captacin (o redistribucin) por parte de los componentes del sistema o los pulmones [29]. La captacin y la redistribucin son despreciables cuando el flujo de gases frescos es bastante alto. La CT es tanto mayor cuanto mayor es el volumen del sistema y de la CRF y menor es el flujo de MGF (fig. 6). La CT disminuye a la mitad cuando el volumen disminuye en la misma proporcin. Y se duplica cuando el flujo de MGF disminuye a la mitad, y viceversa. Las modificaciones de la CT son tanto ms importantes cuanto menor es el flujo de la MGF. Cuanto ms se acerca el flujo de MGF al VO2 basal, mayor es la influencia que tienen los intercambios alveolocapilares en la composicin de la MGSA. Despus de un cambio en la composicin de la MGF tiene que transcurrir el equivalente de tres CT para alcanzar el 95 % del estado de equilibrio entre la MGF, por una parte, y la MGSA y el de la CRF, por otra. En la prctica, la induccin anestsica con N2O debe durar como mnimo 6 minutos (3 CT) para poder eliminar el nitrgeno y alcanzar en el sistema anestsico y la CRF la concentracin de N2O deseada. Con una CT reducida se puede controlar mejor la composicin de la MGSA. Por el contrario, una CT muy alta representa un factor de seguridad en caso de un error en los flujmetros. Con una CT alta se tarda ms tiempo en obtener una mezcla hipxica en un sistema anestsico. Llegada de los gases frescos al paciente Cuando un sistema anestsico con reinhalacin no es completamente cerrado, puede salir por la vlvula de escape una parte ms o menos importante de la mezcla de gases

Cuadro I. Constante de tiempo (CT). La frmula de la CT debe modificarse segn la captacin o liberacin de gases en el sistema. La constante se duplica al reducir a la mitad el flujo de gases frescos manteniendo constante el volumen del sistema + la CRF (ejemplo 1). La CT se reduce a la mitad al disminuir a la mitad el volumen del sistema y la CRF y manteniendo constante el flujo de gases frescos.
CT =

volumen del sistema anestsico + capacidad residual funcional flujo de gases frescos - captacin de gases por el sistema y los pulmones

Ejemplo 1 6 000

Ejemplo 2 6 000 = 0,75 min

= 0,75 min

8 000 6 000

8 000 3 000 = 1,5 min

= 0,37 min

4 000 6 000

8 000 1 500 = 3 min

= 0,185 min

2 000 6 000

8 000 750 = 6 min

= 0,092 min

1 000 6 000

8 000 375 = 12 min

= 0,046 min

500 6 000

8 000 187,5 = 24 min

= 0,023 min

250

8 000

frescos, que no llega al paciente. Un sistema no cerrado es tanto ms econmico cuanto mayor es la parte del flujo de gases frescos que recibe y llega al paciente. El coeficiente de uso de los gases frescos (CUGF) equivale al cociente entre el volumen de gases frescos que penetra en los pulmones y el volumen que entra en el sistema. Si este coeficiente es igual a 1 quiere decir que todo el gas fresco que se suministra al sistema llega finalmente al paciente. Los circuitos filtro actuales tienen unos CUGF que varan de unos modelos a otros (fig. 7). El CUGF es tanto menor cuanto mayor es el flujo de gases frescos y/o menor es el volumen corriente [117]. El factor anatmico determinante es el punto de entrada de los gases frescos en relacin con la vlvula de escape.
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rias que salen al exterior expulsadas por los accesos de tos. La cal sodada tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos no esporulados [87]. Los microorganismos que pueda albergar el sistema no pasan al paciente (contaminacin cruzada), ya que la mezcla gaseosa est seca [59]. No parece que el circuito filtro est muy expuesto a un riesgo elevado de contaminacin [12]. El uso de un filtro/intercambiador de agua y calor ofrece aparentemente bastante seguridad contra la contaminacin del sistema por el paciente y viceversa. Caractersticas de los sistemas anestsicos para pacientes peditricos
6 Constantes de tiempo del sistema anestsico del aparato Cicero
en funcin del flujo de gases frescos, para un cambio en la concentracin de O2 del 100 % de volumen al 21 % de volumen. C: concentraciones de O2 (en % de volumen) T: tiempo (en minutos) 1: flujo de gases frescos = 1 l/min-1 2: flujo de gases frescos = 2 l/min-1 4: flujo de gases frescos = 4 l/min-1 6: flujo de gases frescos = 6 l/min-1 (segn un documento de Drger).

Los sistemas anestsicos utilizados con los nios pequeos deben tener resistencias y compliancia muy bajas y un espacio muerto reducido, ser livianos, seguros y fciles de utilizar [20, 33, 47, 54]. Los ms utilizados son el sistema con vlvula de Digby-Leigh, los sistemas de Jackson-Rees o de Kuhn, y el circuito filtro equipado con tubos y manguitos especiales [3, 88, 98]. Caractersticas de los sistemas anestsicos para situaciones excepcionales La prctica de la anestesia en situaciones excepcionales (guerras, catstrofes naturales) puede obligar a recurrir a equipos que funcionen sin electricidad ni gas comprimido, en particular de O2. Estos equipos deben ser muy simples, livianos y resistentes [16]. Generalmente constan de un sistema anestsico con vlvula antirretorno, un baln autoinflable que toma aire del exterior y un vaporizador de tipo draw-over. Si las condiciones lo permiten, puede ser de gran ayuda la adicin de un concentrador de O2 [35, 46, 94]. El filtro molecular del concentrador tiene la misma afinidad por el O2 que por el argn, y libera una mezcla rica en O2 y tambin en argn (aproximadamente un 5 % de volumen). Adems, cuando el concentrador alimenta un sistema con reinhalacin, como un circuito filtro, el argn puede acumularse significativamente si el flujo de O2 es inferior al doble del consumo de O2 por parte del paciente. Por consiguiente, conviene purgar peridicamente el circuito [92].

7 Proporcin de gases frescos (PGF) en % que llega al paciente

segn el flujo de suministro de gases frescos (DGF), en l/min-1, del sistema anestsico de los aparatos AV1 y Cicero. VT = 0,9 l, fr = 10 c/min-1 (segn un documento de Drger).

Temperatura y proporcin de agua de la mezcla gaseosa en el sistema anestsico Los gases frescos estn a la temperatura ambiente y secos. El calentamiento y la humidificacin de la mezcla gaseosa administrada son tanto ms importantes cuanto mayor es la duracin de la anestesia y/o si el paciente sufre ya hipotermia y deshidratacin al llegar al quirfano. Del calentamiento y la humidificacin se puede encargar el propio sistema anestsico (mediante el absorbedor de CO2 y la reinhalacin de los gases espirados), una nariz artificial o un calefactor humidificador. El circuito filtro, con su absorbedor de CO2 en funcionamiento, es el sistema que garantiza un calentamiento y una humidificacin tanto ms eficaces cuanto ms cerca se encuentre el absorbedor del paciente en el segmento inspiratorio del sistema anestsico, cuanto menor sea el volumen interno de este ltimo, cuanto ms bajo sea el flujo de gases frescos y cuanto ms dure la anestesia [11, 24, 67]. Contaminacin bacteriana del sistema anestsico La parte exterior de un sistema anestsico se puede contaminar con la flora cutnea, nasal y oral por contacto (mascarilla facial, tubo endotraqueal), y la parte interior se puede contaminar con las secreciones de las vas respiratopgina 8

Descripcin de los sistemas anestsicos

Los requisitos principales para un buen sistema anestsico son: un espacio muerto mnimo, resistencias inspiratorias y espiratorias y compliancia reducidas, reinhalacin nula de los gases inspirados no depurados del CO2, un coeficiente de aprovechamiento de los gases frescos muy alto, y la posibilidad de utilizar la ventilacin espontnea, asistida y controlada. Existen muchos sistemas anestsicos, de muy diferentes tipos. Se pueden clasificar desde un punto de vista funcional, tcnico u orgnico. La clasificacin funcional se basa en su fisiologa, es decir, en su funcionamiento, sus efectos ventilatorios, sin tener en cuenta su anatoma. Existen distintas clasificaciones contradictorias basadas en la reinhalacin o no de los gases espirados, o en la eliminacin o no del CO2 de los gases espirados reinhalados. La clasificacin en sistemas abiertos, semiabiertos, semicerrados y cerrados tiene el problema de la falta de consenso a la hora de definir los tres primeros trminos. La clasificacin tcnica se basa en la anatoma de los sistemas, es decir, en su construccin, sin tener en cuenta sus efectos ventilatorios.

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Existe una solucin intermedia que consiste en clasificar un sistema por su anatoma o su denominacin, as como por su flujo de suministro de gases frescos. Se pueden distinguir tres grandes categoras de sistemas anestsicos: los sistemas sin reinhalacin, los sistemas con reinhalacin y sin absorcin del CO2, y los sistemas con reinhalacin y absorcin del CO2. Todos ellos pueden funcionar por medio de ventiladores.

unos 30 cm H2O. Esta vlvula consta de un disco obturador metlico retenido por un imn anular y que se levanta por efecto de la presin de los gases. Tiene un espacio muerto de 0,8 ml. Debido al pequeo calibre de los conductos y las valvas, opone una resistencia relativamente grande (de 1 a 5,5 cm H2O para un flujo de 5 a 20 l/min-1). Debido a ello, se puede producir una fuga antergrada en el segmento espiratorio si al comienzo de la insuflacin la presin no aumenta lo suficiente. Vlvula de Ruben La vlvula de Ruben [27, 102] tiene un espacio muerto de 9 ml (fig. 9). Opone muy poca resistencia al paso de los gases (0,2 cm H2O para un flujo de gas de 50 l/min-1). Con el uso, la resistencia puede aumentar hasta 3,5 cm H2O. No se debe desmontar con frecuencia. Se pueden producir numerosos errores si no se encarga un experto de volver a montarla. Es ms frgil que la vlvula Ambu. Las secreciones pueden restringir o incluso bloquear el movimiento correcto de vaivn de la varilla-gua; adems, la presencia de secreciones en la cmara valvular puede dificultar su limpieza. Con el uso, se va alterando el funcionamiento de los resortes, impidiendo el funcionamiento correcto del obturador y la valva. Como en el caso de la vlvula Ambu, la llegada constante de un flujo importante de gases frescos por el segmento inspiratorio puede bloquear el obturador en la posicin inspiratoria, impidiendo de ese modo toda espiracin. Vlvula de Digby-Leigh Se utiliza en anestesia peditrica [98] (fig. 10). Debido a la notable resistencia que opone al flujo de los gases, no se debe utilizar en pacientes adultos. Tiene un espacio muerto de 7 ml. Los ruidos que produce el movimiento del disco informan de la ventilacin. Slo funciona correctamente si los tres segmentos se encuentran en un plano vertical, con el segmento espiratorio en la parte ms alta. Se desmonta y se limpia muy fcilmente. Se puede producir un retorno parcial de los gases espirados hacia el segmento inspiratorio (es decir, una reinhalacin) cuando, debido al uso, la valva ya no obtura completamente el orificio de dicho segmento. Vlvula Laerdal Incluye dos valvas de silastic (fig. 11). La valva inspiratoria tiene forma de hocico de tenca o de pico de pato, y est rodeada por un collarn. La valva espiratoria tiene forma de anillo. Esta vlvula tiene un espacio muerto de 9 ml y opone muy poca resistencia al paso de los gases. Puede incorporar una vlvula de sobrepresin. Otras vlvulas de no inhalacin En este grupo entran algunas otras vlvulas [90]. Sistemas con vlvula de no reinhalacin Los sistemas con vlvula NR son sencillos, livianos y poco voluminosos, de fcil mantenimiento y bastante baratos (fig. 12). Tienen una compliancia, unas resistencias y una constante de tiempo muy bajas. Su principal ventaja radica en la posibilidad de inhalar o insuflar una mezcla gaseosa que no contenga gases espirados y, por consiguiente, con una composicin constante y conocida, ya que es la misma de los gases frescos. Si el sistema est equipado con un baln autoinflable, capaz de captar aire del exterior, permite anestesiar y ventilar bajo control manual, sin necesidad de gases comprimidos ni electricidad. Sus principales inconvenientes son los de la no reinhalacin, en particular, el elevado consumo de gases frescos, que equipgina 9

Sistemas de reinhalacin de los gases espirados

Estos sistemas incorporan una vlvula de no reinhalacin (vlvula NR) que dirige los gases frescos hacia las vas respiratorias y expulsa los gases espirados a la atmsfera. Permiten la ventilacin espontnea, asistida y controlada. Se utilizan tanto para la anestesia como para la reanimacin [15]. Vlvulas de no reinhalacin Estas vlvulas (vlvula antirretorno, vlvula de no reinspiracin, non rebreathing valve) comprenden tres segmentos montados en forma de T: un segmento inspiratorio, un segmento paciente (comn a los gases inspirados y espirados, que constituye el espacio muerto de la vlvula) y un segmento espiratorio que evacua los gases espirados al exterior. Incluyen una o varias valvas o vlvulas movilizadas por el flujo de gas, obligndolo a circular en un solo sentido: gases frescos paciente aire atmosfrico [90]. La vlvula NR ideal debe tener presiones muy bajas de abertura y de cierre de la(s) valva(s). No debe presentar fugas antergradas, que dejen pasar los gases insuflados al segmento espiratorio al comienzo de la insuflacin, ni fugas retrgradas, que dejen pasar los gases espirados al circuito inspiratorio durante la espiracin [104]. La vlvula NR debe oponer poca resistencia, tener un espacio muerto mnimo, ser ligera, transparente y fcil de limpiar y esterilizar. Vlvulas Ambu Las vlvulas Ambu incluyen la vlvula Ambu E, la vlvula Ambu-Hesse, la vlvula Ambu Mark III, la vlvula Ambu Mark III con una valva, y la vlvula Ambu Paedi (fig. 8). Todas ellas son desmontables. La vlvula Ambu E tiene un espacio muerto de 12 ml. Opone poca resistencia al paso de los gases (de 0,6 a 2,1 cm H2O para un flujo de 5 a 40 l/min-1). La vlvula Ambu-Hesse se caracteriza por oponer una resistencia an menor (de 0,3 a 0,7 cm H2O para un flujo de 5 a 40 l/min-1), debido a la gran seccin que tienen sus conductos. Tiene un espacio muerto de 17 ml. La vlvula Ambu Mark III tiene un espacio muerto de 6 ml. Opone muy poca resistencia al paso de los gases (aproximadamente 1,5 cm H2O para un flujo de 50 l/min). Se puede utilizar en nios a partir de los 3 aos o unos 15 kg de peso corporal. No conlleva ningn riesgo de que una valva se desengaste o se retraiga incorrectamente. La vlvula Ambu Mark III de una valva dispone de una sola valva, insertada en el orificio interno del segmento inspiratorio que ella misma obtura en alternancia con el orificio externo del segmento espiratorio al que se orienta la valva por su cara opuesta. El segmento espiratorio no dispone de valva que obture su orificio externo. Debido a ello, el paciente puede inspirar el aire atmosfrico si en algn momento no le llega gas por el segmento inspiratorio. Esta vlvula tiene un espacio muerto de 8 ml. Opone una resistencia inferior a 1 cm H2O para un flujo de 15 l/min-1. La vlvula Ambu Paedi, de uso peditrico, incorpora una vlvula de escape que se abre con presiones superiores a

D1

D2 8 Vlvulas Ambu.
A. Vlvula Ambu E: (i) Segmento inspiratorio. (p) Segmento paciente (e) Segmento espiratorio. (a,b) Valvas inspiratoria y espiratoria en posicin de abertura. B. Un flujo de gases frescos elevado y continuo, suministrado directamente al baln, inmoviliza permanentemente la valva inspiratoria en la entrada del conducto espiratorio, impidiendo as la espiracin. C. La valva inspiratoria, desengastada de su base durante una insuflacin brutal, obtura permanentemente la entrada del conducto espiratorio, impidiendo as la espiracin; este tipo de incidente se manifiesta por un ruido de trompetilla en el momento de la insuflacin; una vlvula Ambu que funcione normalmente no produce ningn sonido; un ruido anormal durante la insuflacin debe hacer pensar en que se ha desengastado una valva inspiratoria.

D. Vlvula Ambu Mark III. 1: Insuflacin. (a) La valva se abre al inspirar e insuflar y se cierra al espirar. (a) El baln se infla al insuflar y obtura la entrada del conducto espiratorio. (b) La valva espiratoria obtura la salida del conducto espiratorio al inspirar. 2: Espiracin. E. Vlvula Ambu Mark III de una valva. Esta vlvula consta de una valva (a) fijada en el centro del orificio del segmento inspiratorio (b) que forma una sola pieza con el segmento paciente. Esta valva se abre al insuflar y obtura el orificio interno (c) del segmento espiratorio. F. Vlvula Ambu Paedi. La vlvula de escape magntica (d) con su disco (d) se encuentra en realidad en un plano perpendicular al de los segmentos (i), (p) y (e). (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria

A 9 Vlvula de Ruben.

A. Inspiracin. Durante la inspiracin, el obturador (a) en forma de dibolo se desliza sobre su gua metlica abriendo el orificio inspiratorio (b), sobre el cual se mantena aplicado por un resorte. Simultneamente, la valva espiratoria (c) se mantiene pegada por efecto del impulso inspiratorio y de un resorte sobre el orificio externo del conducto espiratorio, impidiendo la entrada de aire. Al insuflar, el obturador (a) comprime el resorte y obtura el orificio interno (d) del conducto espiratorio. B. Espiracin. Durante la espiracin, el obturador (a) vuelve a su posicin de reposo y la valva espiratoria (c) se desplaza del orificio externo del conducto espiratorio (e) por el empuje de los gases espirados.

vale a la ventilacin minuto, la administracin de gases frescos y secos, con la consiguiente prdida de calor y agua, y la contaminacin. Adems, con los dispositivos con vlvula NR no se puede conocer la ventilacin efectiva del paciente a no ser que se coloque un espirmetro en la rama espiratoria. En caso de ventilacin espontnea, cualquier variacin de la ventilacin obliga a reajustar los flujmetros para evitar que se colapse el baln o que capte aire adicional (cuando el flujo de gases frescos es inferior a la ventilacin minuto), o tambin que se produzca una sobredistensin del baln en el caso contrario (a menos que el suministro de gases frescos provenga de un depsito situado anteriormente). Con algunos modelos se corre el riesgo de producir un barotrauma si hay alguna valva montada incorrectamente. Con el uso
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aumenta la onda de presin (amplitud y pendiente) necesaria para que se cierren las valvas. En tal caso se producen fugas antergradas y/o fugas retrgradas. Sistemas de baln normal Este sistema es el ms sencillo de este grupo; incorpora una vlvula NR, un baln normal conectado al segmento inspiratorio de la vlvula y una entrada de gases frescos en su extremo distal. Esta entrada puede situarse tambin en la unin entre la vlvula y el baln. Dado que el baln dispone de suministro directo de gases frescos, sus fluctuaciones volumtricas no son representativas del volumen corriente que recibe realmente el paciente.

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A
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Vlvula de Digby-Leigh. A. Inspiracin. A. Insuflacin. B. Espiracin. El orificio interno del segmento inspiratorio (i), tallado en bisel de 45, es obturado por una valva. En la parte ms alta del segmento espiratorio (e) se encuentra un disco de metal ligero que impide la entrada de aire, pero no la salida de los gases durante la insuflacin o la espiracin. En ventilacin controlada o asistida es necesario ocluir con un dedo el orificio externo del segmento espiratorio durante la insuflacin para que los gases penetren nicamente en el segmento paciente (p).

muy difcil administrar oxgeno puro, a menos que se ocluya la entrada de aire. Por ltimo, la vlvula de bola que incorpora la entrada de gases frescos para impedir una fuga en sentido contrario al comprimir el baln tiene a menudo una presin de abertura muy alta, y se necesitan presiones de entrada en concordancia. Esto entraa un riesgo elevado de fuga de O2 si el sistema de suministro no es suficientemente estanco [55]. Por esta razn, los balones autoinflables van equipados con un depsito de gas, o enriquecedor, o economizador, en la entrada de aire. De este modo, el baln slo puede aspirar aire si previamente ha vaciado el contenido de su depsito. Este depsito tiene una capacidad algo superior a la del baln, para poder administrar exclusivamente otros gases que no sean el aire, en particular oxgeno puro. El depsito de gases frescos puede ser un tubo corrugado que recibe el suministro de gases por su extremo proximal y est abierto por su extremo distal, de modo que deja escapar al exterior el excedente de gases frescos, o permite la entrada de aire si se produce un dficit de gases frescos. Es el depsito ms sencillo y menos expuesto a averas. Pero, por otro lado, es muy voluminoso. El depsito puede ser tambin una bolsa flexible y cerrada. Es un sistema ms compacto, pero tambin ms complejo. Debe disponer de dos vlvulas, una que permita la salida al exterior de los gases sobrantes y otra que deje entrar el aire atmosfrico si el flujo de gases frescos es inferior a la ventilacin minuto. Este depsito es ms propenso a las averas. Adems, opone mayor resistencia a la entrada de aire atmosfrico y prolonga la distole necesaria para rellenar el baln autoinflable. Debido a la posibilidad de que entre aire atmosfrico, para controlar el FiO2 en los sistemas de baln autoinflable se necesita un analizador de O2 de respuesta rpida que obtenga las muestras de gas en la unin entre la vlvula NR y el paciente. Sistemas de baln autoinflable y vaporizador draw-over Estos sistemas constan de una vlvula NR, un baln autoinflable, un tubo corrugado, uno o dos vaporizadores de tipo draw-over, un depsito que recibe O2 de un alimentador o un concentrador que evite posibles accidentes de sobrepresin permitiendo la entrada de aire atmosfrico [94]. Los dos dispositivos ms conocidos son el Triservice anaesthetic apparatus, de Penlon [56, 78], y el PAC range portable anaesthesia system de Ohmeda [17, 61]. Sistema con ventilador Un ventilador puede insuflar una mezcla de gases y vapores anestsicos en un segmento inspiratorio que termina en una vlvula NR. ste es el sistema anestsico con ventilacin automtica ms sencillo. Al comienzo de la insuflacin, la presin debe aumentar con bastante rapidez para evitar las fugas retrgradas en la vlvula NR. Este riesgo no existe con las vlvulas NR teledirigidas por el ventilador.

Con este sistema es posible estimar la ventilacin minuto (VE) a partir de los valores indicados por los flujmetros que miden el suministro que llega al baln, es decir, el flujo E, las variaciones en el de gases frescos (FGF). Si FGF = V volumen del baln se mantienen constantes a lo largo del E, el baln se distiende progresivamente tiempo. Si FGF > V y se puede producir un accidente por sobrepresin. Por el E, el baln se colapsa progresivamente. contrario, si FGF < V Se puede intercalar un tubo corrugado para alejar la vlvula del baln y una vlvula de escape para prevenir los accidentes de sobrepresin. Para controlar el FiO2 se puede usar un analizador de respuesta lenta, situado entre la salida del sistema de suministro de gases frescos y el baln [28]. Sistemas de baln autoinflable Sustituyendo el baln normal por uno autoinflable o autorrellenable, de tipo Ambu o Laerdel, por ejemplo, con una vlvula de entrada para el aire, se puede ventilar con aire atmosfrico, que se puede enriquecer con O2, y/o gas y/o vapor anestsico. Cuando el baln recibe un suministro continuo de gases frescos se pueden producir los mismos problemas que con el sistema anterior. Adems, debido a la entrada de aire, el anestesilogo pierde a menudo el control sobre la composicin de la mezcla gaseosa administrada. Debido a ello, es

Sistemas con reinhalacin de gases espirados y sin absorcin de anhdrido carbnico

Los sistemas con reinhalacin de los gases espirados y sin depuracin del CO2, o sistemas semiabiertos, son los que entran en la clasificacin de Mapleson [79], que incluye cinco sistemas (A-E), a los cuales Wullis et al [116] han aadido un sexto sistema (F) que corresponde, segn la posicin del orificio de salida de los gases, al sistema de JacksonRees o al de Kuhn (fig. 13) [15, 93].
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A 11

Vlvula Laerdal. A. Inspiracin. (a) Valva inspiratoria. (b) Valva espiratoria, la vlvula en hocico de tenca se abre y la valva espiratoria se aspira contra los orificios espiratorios. B. Insuflacin, los gases frescos a presin aplican el collarn del hocico de tenca contra los orificios espiratorios. C. Espiracin.

esp.

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Diferentes sistemas con vlvula NR. A. Sistema con baln depsito simple, directamente alimentado por un flujo continuo de gases frescos. Durante la inspiracin (insp.), el paciente recibe el volumen de gas (a + b) equivalente a la disminucin del volumen del baln (a) y al flujo de gas que penetra en el baln al mismo tiempo (b). Durante la espiracin (esp.), los gases espirados son expulsados al exterior, mientras que el baln se vuelve a llenar de gases frescos. B. Sistema con baln autoinflable (c), que permite captar aire exterior mediante una vlvula unidireccional (d). Para la entrada de gases frescos en el baln (e) existe tambin una vlvula unidireccional de bola. C. D. El orificio de entrada de aire atmosfrico puede conectarse a un depsito con forma de tubo corrugado abierto por su extremo distal (C) o de una bolsa cerrada (D) y equipada con dos vlvulas de seguridad (f y f). E. Sistema anestsico Triservice. (g) Tubo corrugado. (h) Baln autoinflable con vlvula antirretorno. (i) Vaporizador(es). (j) Entrada de oxgeno u otros gases a presin. (k) Entrada de aire atmosfrico en el depsito equipado con un filtro. F. Sistema anestsico PAC. (I) Baln autoinflable con la entrada de aire cerrada. (m) Vaporizador dotado de una vlvula unidireccional. G. Vlvula NR acoplada a un ventilador (n).

Son sistemas en lnea con un mecanismo de vaivn y desprovistos de absorbedor de CO2, de vlvulas unidireccionales y de vlvulas de no reinhalacin. Debido a la falta de separapgina 12

cin entre los gases inspirados y espirados, se produce una reinhalacin cuya magnitud depende de la anatoma del sistema, de la ventilacin minuto, de la frecuencia respiratoria

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Pero consumen muchos gases; como media, consumen el equivalente al doble o el triple del volumen minuto, es decir, el doble o el triple que los sistemas con vlvula de no reinhalacin, para evitar una reinhalacin significativa de CO2. Por esta razn reciben tambin el nombre de sistemas con eliminacin de anhdrido carbnico en oposicin a los sistemas con absorcin de anhdrido carbnico. Debido al flujo tan elevado de gases frescos, pierden mucho calor y agua y son ms contaminantes. Han aparecido algunas variantes de estos sistemas que tendran la ventaja de funcionar mejor, permitiendo una hematosis correcta con un flujo de gases frescos apenas superior a la ventilacin minuto y demostrando un funcionamiento aceptable en ventilacin espontnea y controlada. Destacan entre ellos los sistemas de Lack, PFS, EAR, ADE y Hafnia. Para medir el FiO2 que suministran los sistemas de la clasificacin de Mapleson y sus variantes se necesita un analizador de O2 de respuesta rpida, situado en la unin del sistema al paciente. Con un capngrafo se puede adaptar el tipo de ventilacin para poder prevenir una reinhalacin excesiva [85]. Sistema A y derivados Comprende el sistema de Magill y sus derivados. Sistema de Magill Consta de una entrada de gases frescos y un baln, separados de la vlvula de escape y de la conexin al paciente por un tubo corrugado (fig. 13A). La vlvula de escape se encuentra cerca del paciente, lo que dificulta su reglaje peridico y el acoplamiento de un sistema anticontaminacin. La cintica de los gases dentro del sistema depende del modo de ventilacin (fig. 14). La existencia de una pausa espiratoria tiene una influencia decisiva, ya que durante la misma el tubo corrugado es barrido por el flujo de gases frescos. Las resistencias inspiratorias y espiratorias son muy dbiles [80]. El espacio muerto del aparato comprende desde el paciente hasta la vlvula de escape. Contiene gas alveolar que ser posteriormente reinhalado. Pero su volumen es muy pequeo para resultar realmente perjudicial. El espacio muerto modificable incluye el tubo corrugado y el baln. Es nulo cuando el cociente flujo de gases frescos/ventilacin minuto es igual o superior a 0,7-1, segn los autores. Como la reinhalacin del CO2 se produce al comienzo de la inspiracin, el capnograma vuelve a la lnea de cero. Para prevenir una reinhalacin importante durante la ventilacin espontnea, se recomienda administrar un flujo de gases frescos que equivalga como mnimo al 80-90 % de la ventilacin minuto. El riesgo de reinhalacin es especialmente significativo durante la ventilacin controlada. Para prevenirlo hay que utilizar un flujo de gases frescos de 20 l/min-1 o ms. Debido a ello, se considera que, en comparacin con los dems sistemas de la clasificacin de Mapleson, el sistema de Magill es el ms indicado para la ventilacin espontnea y el menos indicado para la ventilacin controlada [84, 110]. Sistema de Lack Con este sistema, derivado del anterior, se puede acceder mejor a la vlvula de escape y evacuar ms fcilmente los gases sobrantes hacia un sistema anticontaminacin (fig. 13A) [69]. El sistema original (Lack 1) es un sistema coaxial, con una longitud de 150 cm, y equivale a un sistema de Bain invertido. El tubo central tiene un dimetro interior de 14 mm para facilitar el paso de los gases espirados hacia la vlvula de escapgina 13

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Sistemas de la clasificacin de Mapleson. A. Sistema A o sistema de Magill. A. Sistema de Lack 1. B. Sistema B. C. Sistema C. D. Sistema D. D. Sistema de Bain. E. Sistema E. F. Sistema de Jackson-Rees. F. Sistema de Kuhn con una disposicin especial de la llegada de gases frescos en la mascarilla facial. (La entrada de gases frescos est indicada por una flecha roja y la salida de los gases sobrantes por dos flechas azules).

y del cociente I/E, del flujo de gases frescos y del tipo de ventilacin (espontnea o controlada). La reinhalacin es inversamente proporcional al flujo de gases frescos y directamente proporcional a la ventilacin minuto [25]. La composicin de los gases inhalados es tanto ms diferente de la mezcla de gases frescos cuanto menor es el flujo de dicha mezcla. Los sistemas incluidos en la clasificacin de Mapleson son sencillos, ligeros, resistentes, poco voluminosos y de fcil mantenimiento. Tienen una compliancia, unas resistencias y una constante de tiempo bastante bajas. Algunos tipos estn especialmente diseados para determinadas intervenciones (sistema de Bain) o para pacientes peditricos (sistemas de Jackson-Rees y de Kuhn).

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Sistema de Magill. A. Funcionamiento en ventilacin espontnea. Durante la espiracin, los gases espirados penetran en el tubo corrugado, rechazando los gases frescos (en rojo) que llegan en ese mismo momento al baln. stos son en primer lugar los gases procedentes del espacio muerto (en negro) y posteriormente los gases alveolares (en azul) (a). Cuando el baln est lleno aumenta la presin dentro del sistema y se abre la vlvula de escape, dejando salir los gases espirados (b). El flujo espiratorio se va reduciendo progresivamente y llega a ser inferior al flujo de gases frescos, que expulsa a travs de la vlvula los gases espirados presentes en el tubo corrugado (c). Segn la magnitud del flujo de gases frescos y la duracin de la pausa espiratoria es expulsada la totalidad o una parte de los gases espirados. Al trmino de la espiracin, o sea, al comienzo de la siguiente inspiracin, se pueden producir dos situaciones: el barrido ha sido insuficiente y el tubo corrugado contiene todava una fraccin ms o menos importante de gas alveolar y/o de gas del espacio muerto (b);

los gases frescos han barrido adecuadamente el sistema y los nicos gases alveolares que quedan son los comprendidos entre la vlvula de escape y la conexin con el paciente (c). El capnograma (d) indica una reinhalacin ligera o nula. B. Funcionamiento en ventilacin controlada. Durante la espiracin, los gases penetran en el tubo corrugado, pero la vlvula de escape no se abre porque el aumento de la presin no suele ser suficiente. Si el flujo espiratorio es relativamente bajo en comparacin con el de los gases frescos, los gases espirados slo ocuparn una parte del tubo corrugado (a). Si por el contrario, el flujo espiratorio supera al de los gases frescos, los gases espirados invaden el baln (b). Esta posibilidad es casi la regla durante la ventilacin artificial, para la que se emplean volmenes corrientes relativamente altos y flujos espiratorios elevados. La compresin manual del baln empuja una mezcla de gases frescos y gases espirados hacia el interior de las vas respiratorias. Hacia el final de la insuflacin se abre la vlvula de escape, dejando salir una parte de los gases frescos (c). El capnograma (d) registra una reinhalacin significativa.

pe. El tubo exterior, que comunica con la entrada de gases frescos y el baln, tiene un dimetro interior de 28 mm [1, 84]. Existe una versin ms reciente; es el sistema paralelo (Lack 2); en este caso, el tubo espiratorio est fuera del tubo inspiratorio [64, 80, 100]. Otros sistemas derivados del sistema A de Mapleson Se han propuesto algunos otros derivados: el preferential flow system (PFS) de Miller [86]; los enclosed afferent reservoir breathing systems (EAR) [34, 39, 62, 82, 83 ], con sus dos versiones: el enclosed Mapleson A breathing system (EMA) de Miller y Miller [86], el enclosed preferential flow system (EPF) de Voss [86, 113]. Sistema B de Mapleson Se diferencia del anterior por el hecho de que el suministro de gases frescos se efecta muy cerca del paciente (fig. 13B).
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Durante la ventilacin espontnea, la mezcla de gases espirados y de gases frescos penetra en el tubo corrugado y el baln durante la espiracin. La vlvula de escape se abre cuando se alcanza una presin preestablecida, dejando salir una mezcla rica en gases frescos, debido a la proximidad de la entrada de los mismos. Durante la inspiracin, la vlvula de escape permanece cerrada y el paciente recibe la mezcla previa, enriquecida con una fraccin suplementaria de gases frescos. Cuando el volumen corriente supera el del tubo corrugado, con la adicin de los gases frescos liberados durante la inspiracin, se pueden reinhalar los gases procedentes del baln. Para prevenir la reinhalacin, los gases frescos deben tener un flujo igual o superior al doble de la ventilacin minuto. Durante la ventilacin asistida o controlada, los gases demuestran una cintica similar a la observada durante la ventilacin espontnea. Tambin en este caso se requiere un suministro de gases frescos al menos dos veces mayor que el volumen minuto para evitar una excesiva reinhalacin.

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Sistema C de Mapleson Se diferencia del sistema B por la ausencia del tubo corrugado (fig. 13C). El baln va conectado directamente a la entrada de los gases frescos. Este sistema es idntico al circuito de vaivn de Waters, pero sin el absorbedor de CO2. Debido a la ausencia del tubo corrugado, los gases espirados penetran masivamente en el baln y la proporcin de gas alveolar que se reinhala es especialmente alta. Para prevenir esta reinhalacin, el flujo de gases frescos debe superar el doble, o incluso el triple, de la ventilacin minuto. Sistema D de Mapleson y su variante, el sistema de Bain Sistema D El sistema D de Mapleson difiere del sistema A por el hecho de que el suministro de gases frescos se efecta cerca del paciente, mientras que la vlvula de escape se encuentra en el extremo contrario, cerca del baln (fig. 13D). Esta posicin facilita el ajuste de la vlvula, as como el uso de un sistema anticontaminacin [36]. En ventilacin espontnea, los gases espirados, mezclados con el gas fresco, penetran en el tubo corrugado y tambin pueden hacerlo en el baln. En caso de pausa espiratoria, el flujo de gases frescos llena el baln y cuando se alcanza la presin de abertura de la vlvula de escape, se expulsa una parte de esa mezcla. Durante la inspiracin, el paciente recibe la mezcla precedente, ms o menos enriquecida con gas fresco, acumulada en el tubo corrugado o liberada por el sistema de suministro. Su composicin depende de tres factores: el flujo de gases frescos (cuanto mayor sea, ms purgar el tubo corrugado y expulsar los gases por la vlvula de escape); la duracin de la pausa espiratoria, durante la cual el tubo corrugado se llena de gases frescos (cuanto ms larga, mejor purgar el tubo corrugado); el volumen corriente (cuanto mayor sea, mayor ser la fraccin de gas reinhalado). En ventilacin asistida o controlada, el sistema permite insuflar prcticamente la totalidad de la mezcla de gases frescos presente en el circuito, habiendo sido expulsados los gases espirados por la vlvula de escape. Dada la magnitud de los volmenes corrientes que se suelen utilizar, es necesario garantizar un suministro de gases frescos que pueda ascender a 20 l/min. Entre los sistemas de Mapleson, parece ser el ms indicado para la ventilacin controlada y el menos indicado para la ventilacin espontnea, es decir, lo contrario del sistema A. Sistema de Bain Es un derivado del sistema D de Mapleson, del que se diferencia fundamentalmente por el hecho de que el tubo de suministro de gases frescos est en el interior del sistema; de ah la denominacin de sistema coaxial (fig. 13D) [7]. El tubo corrugado exterior tiene un dimetro de 22 mm, una longitud aproximada de 180 cm y una capacidad de 500 a 600 ml (fig. 15). Encauza la mezcla de gases espirados y gases frescos, que penetran en el circuito durante la espiracin, hacia el extremo proximal del sistema donde se encuentran la vlvula de escape regulable y el baln. El tubo de suministro interior, que libera los gases frescos en la extremidad distal, tiene un dimetro exterior de 7 mm. El sistema est fabricado en plstico ligero y resulta especialmente til durante las intervenciones en las que sea difcil acceder a la cabeza [1]. La cintica de los gases es la misma que la que se observa en el sistema D de Mapleson. Los gases inspirados proceden

del tubo interior (gases frescos) y del espacio anular delimitado por la superficie interna del tubo exterior y la superficie externa del tubo interior (mezcla de gases espirados y gases frescos). En ventilacin espontnea, hay que administrar un flujo de gases frescos ms de 1,5-2 veces mayor que la ventilacin minuto para prevenir la reinhalacin. Esta posibilidad depende adems de la duracin de la pausa espiratoria. Este aparato opone una resistencia espiratoria elevada pero aceptable [80]. Dada la proximidad de la entrada de los gases frescos a la unin con el paciente, para poder valorar correctamente las concentraciones parciales de O2 y/o CO2 se necesitan un analizador de O2 de respuesta rpida y un capngrafo que extraiga las muestras de gas en un punto lo ms cercano posible al tubo endotraqueal [49]. Los defectos en el tubo de suministro central pueden provocar una hipercapnia, aumentando el espacio muerto hasta llegar a igualar la capacidad del tubo exterior, es decir, unos 600 ml como mnimo. Puede tratarse de una desconexin del tubo interior en su punto de insercin proximal, de una perforacin o de un acortamiento (el tubo central no llega hasta el extremo distal de conexin al paciente). Debido a ello, es necesario verificar el circuito (especialmente el tubo de suministro central) antes de su uso. Una primera prueba consiste en tapar el orificio de conexin al paciente y la vlvula de escape, y llenar el baln con una derivacin de O2. A continuacin se abre el orificio de conexin al paciente y se enva a travs de la derivacin un flujo elevado de O2 hacia el tubo central. Si este tubo est intacto, el baln se vaca por el efecto Venturi. Si, por el contrario, est perforado, acortado o desconectado, el baln se distiende. Una segunda prueba consiste en enviar un flujo de O2 de unos 50 ml/min-1 y tapar el extremo distal del tubo central con el mbolo de una jeringa. Si el tubo est intacto, el flotador del flujmetro de O2 vuelve a caer sobre su base debido a la interrupcin del flujo. Esta segunda prueba es mejor que la primera ya que permite identificar tambin la ausencia de tubo central, lo que resulta imposible con el anterior. El sistema de Bain puede funcionar accionado por un ventilador conectado en lugar del baln, y con la vlvula de escape cerrada (fig. 15). El ventilador tiene una funcin puramente motriz; es decir, moviliza la mezcla gaseosa contenida dentro del tubo externo del sistema de Bain. El volumen corriente suministrado por el ventilador no llega por s mismo hasta el paciente, ya que se intercala entre su circuito y la conexin al baln del sistema de Bain un tubo corrugado cuya capacidad, sumada a la del tubo exterior del sistema, es superior al volumen corriente. En estas condiciones, no interviene la composicin de la mezcla gaseosa suministrada por el ventilador. El conjunto tiene una compliancia muy alta, circunstancia que conviene tener presente. El volumen de gas suministrado al paciente es la suma del volumen de gases frescos liberado por el tubo central durante la insuflacin y el volumen gaseoso movilizado por el ventilador durante la misma dentro del tubo exterior. Debido a ello, es necesario ajustar el flujo de gases frescos y el volumen corriente del ventilador de manera que la suma de ambos equivalga al volumen corriente efectivo buscado. Los gases excedentes salen por el ventilador. Sistema E Corresponde a la pieza en T o tubo de Ayre [6] (fig. 13E). Este sistema, concebido para la anestesia de nios pequeos y la neurociruga, opone resistencias mnimas y tiene un espacio muerto insignificante [98]. Es el sistema anestsipgina 15

co ms simple ya que, en su forma original, no incluye ni baln ni vlvula espiratoria (fig. 16). Es fiable, pero no proporciona informacin sobre la ventilacin del paciente. No resulta econmico, ya que consume muchos gases frescos, y contamina bastante. Para la asistencia ventilatoria es necesario acoplar un baln al segmento espiratorio. El control ventilatorio puede ser manual, mediante la obturacin intermitente del segmento espiratorio o la compresin de un baln conectado a dicho segmento (= sistema F) o con la ayuda de un ventilador que efecta esa oclusin automticamente. Sistema F El sistema F, aadido por Willis et al [116] a los sistemas A-E de Mapleson, equivale a un sistema E al que se le ha acoplado un baln en su extremo distal. Segn la configuracin de la salida de gases sobrantes en el baln, se distinguen el sistema de Jackson-Rees y el de Kuhn. El sistema de Jackson-Rees [97] (fig. 13F) es una variante del tubo en T (con la adicin al extremo del segmento espiratorio de un baln de 500 ml con fuga) o del sistema D de Mapleson (con una vlvula de escape entre el tubo corrugado y el baln, sustituido por un baln con fuga). Normalmente, para regular la fuga del baln se emplea una pinza regulable. Es un sistema ligero, sencillo, seguro, que opone poca resistencia y econmico. Est indicado para la anestesia de nios con un peso inferior a 20 kg [96]. No obstante, para prevenir la reinhalacin durante la ventilacin espontnea, el flujo de gases frescos debe sobrepasar de 2 a 2,5 veces la ventilacin minuto. El sistema de Kuhn (fig. 13F) se caracteriza por el hecho de que la salida de gases sobrantes se localiza cerca del ecuador del baln con la mediacin de una vlvula de escape, que se ocluye con el dedo durante las insuflaciones, y que la mezcla de gases frescos penetra directamente en la mascarilla, con el objeto de reducir al mnimo el espacio muerto [38, 68]. Sistemas combinados Se han ideado algunos sistemas combinados, que renen varios sistemas de la clasificacin de Mapleson en uno solo: los sistemas de Hafnia, que combinan los sistemas A, C, D y D modificado, unidos a un sistema anticontaminacin de tipo aspirativo [1, 26]; los sistemas ADE de Humphrey [57, 58], que combinan los sistemas A, D y E, con una versin coaxial y otra con dos tubos paralelos distintos; el sistema coaxial de Burchett y Bennett, que combinan las ventajas de los sistemas A, D y E [22].

nistracin de la anestesia con un flujo de gases frescos equivalente a la ventilacin minuto y el abandono de los sistemas con absorbedores de CO2. Posteriormente hubo que volver a utilizar un circuito alimentado con un flujo reducido de gases frescos debido al elevado coste del isoflurano y a la aparicin de los analizadores de gases y vapores. Este grupo comprende dos sistemas. Uno de ellos es el sistema de vaivn de Waters [114], que equivale al sistema C de la clasificacin de Mapleson con un absorbedor de CO2 intercalado entre el baln y la entrada de gases frescos; fue abandonado a partir de los aos 1950, pero puede que reaparezca en una versin mejorada [75]. El otro es el circuito filtro, que es el sistema anestsico ms utilizado actualmente [1, 14, 19, 107]. Componentes del circuito filtro El circuito filtro incluye los siguientes elementos: una entrada de gases frescos; una o dos vlvulas de escape regulables, para la salida de los gases sobrantes; una pieza de conexin al paciente, en T o en Y; dos vlvulas unidireccionales, una inspiratoria y otra espiratoria; un baln de depsito, con una capacidad superior al volumen corriente y que se puede sustituir por un ventilador; un absorbedor de CO2; tubos corrugados inspiratorio(s) y espiratorio(s). En Control del aparato de anestesia (vase fascculo 36100-B-60) se describen los elementos de control de este circuito, en particular el manmetro y el espirmetro. Vlvulas unidireccionales La vlvula unidireccional, tambin llamada vlvula direccional, vlvula de bveda, vlvula de disco, vlvula antirretorno o vlvula separadora, es un dispositivo regulador que garantiza la circulacin de una mezcla gaseosa en un nico sentido. Es indispensable la presencia de dos vlvulas de este tipo (una inspiratoria y otra espiratoria) en un sistema anestsico circular, como el circuito filtro, para prevenir la reinhalacin. El riesgo de reinhalacin es tanto menor cuanto ms cerca se encuentren las vlvulas de la conexin al paciente. Son vlvulas pasivas. Funcionan por efecto de un gradiente de presin entre ambos lados de la vlvula y no son teledirigidas por el ventilador a travs de un mensaje neumtico, mecnico o elctrico. Su cometido se limita a imponer un sentido nico en la circulacin de los gases, independientemente del momento del ciclo ventilatorio. As, por ejemplo, la vlvula unidireccional situada en el segmento espiratorio puede abrirse durante la insuflacin y, por consiguiente, funcionar cuando no existe ningn obstculo al avance de los gases despus de la vlvula. El principal tipo de vlvula unidireccional es la vlvula de bveda o de disco (fig. 17). Los gases entran por debajo y se dirigen hacia arriba levantando el disco obturador, cuyo recorrido est limitado por una jaula. No pueden retroceder, ya que el disco vuelve a caer inmediatamente sobre su soporte, produciendo un cierre estanco. Esta vlvula tiene que estar en posicin estrictamente vertical para funcionar correctamente; tiene una presin de abertura reducida (0,2 cm H2O) cuando el disco est seco y no se pega a su soporte. No opone una resistencia muy elevada (de 1 a 1,5 cm H2O para un flujo de gas de 30 l/min-1). Funciona correctamente con volmenes corrientes reducidos y a frecuencias elevadas [3]. Para detectar los posibles defectos de funcionamiento hay que inspeccionar el disco y vigilar la manometra, la espirometra y la capnografa; el defecto ms grave es la falta de oclusin de la vlvula debido a un exceso de humedad, a la

Sistemas con reinhalacin de los gases espirados y absorcin del anhdrido carbnico. Circuito filtro
Estos sistemas se basan en el principio de la readministracin de los anestsicos espirados despus de absorber el anhdrido carbnico producido y reponer el oxgeno y los anestsicos consumidos. Permiten anestesiar con un flujo reducido de gases frescos, en circuito semicerrado o cerrado. Hasta 1950, los sistemas con absorbedor de CO2 y con un flujo reducido de gases frescos se utilizaban para reducir el peligro de incendio o de explosin (ter, ciclopropano), as como los costes de la anestesia (ciclopropano) [98]. Con la aparicin de los anestsicos voltiles halogenados se ha podido solucionar el problema de los incendios y las explosiones. Pero debido a su potencia era indispensable utilizar dos elementos que todava no existan en aquel momento: los vaporizadores de precisin y los monitores de la concentracin de vapor, necesarios para poder anestesiar con un flujo reducido de gases frescos; a ello se deben la admipgina 16

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Sistema de Bain. A. Sistema de Bain con baln para la ventilacin espontnea y manual. Se han indicado en rojo la entrada y el recorrido de la mezcla de gases frescos por el tubo central. Y en azul los gases en el tubo corrugado, formados por una mezcla de gases espirados y gases frescos. Al aumentar la frecuencia respiratoria se produce una reinhalacin cada vez mayor, como demuestran el capnograma superior a una fr de 15 c/min-1 y el capnograma inferior a una fr de 30 c/min-1. B. Sistema de Bain accionado por un ventilador de circuito inspiratorio y espiratorio. Se ha representado con puntitos negros el volumen corriente suministrado por el ventilador (V) y que no llega al paciente. C. Sistema de Bain accionado por un ventilador (V) con vlvula de no reinhalacin.

B C

A A B

B C

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Pieza en T. Constitucin: segmento paciente (a), segmento de suministro de gases frescos (b), segmento espiratorio (c). A, B. Circulacin de los gases durante la inspiracin y la espiracin (los gases frescos en rojo y los espirados en azul). C. Funcionamiento: la adicin al segmento espiratorio de tubos (1, 2, 3) de capacidad creciente y que forman un depsito permite una reinhalacin parcial de los gases espirados durante la ventilacin espontnea y, por consiguiente, ahorra gases y reduce la inspiracin de aire atmosfrico. La ventilacin se controla ocluyendo con el dedo el segmento espiratorio durante la insuflacin.

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Vlvula unidireccional de bveda (inspiratoria). A. Inspiracin o insuflacin. B. Espiracin. (a). Cmara con segmento previo de entrada, segmento posterior de salida o segmento paciente, recubierta por una bveda (b) de plstico transparente. (c) Disco obturador de mica, tefln o niln, con su toma circular o soporte o asiento (d). (e) Jaula metlica que impide los movimientos laterales del disco y limita su recorrido ascendente.

electricidad esttica o a un cuerpo extrao. Si una vlvula no se ocluye, o se desconecta del tubo corrugado que la une al paciente, el espacio muerto puede aumentar ms de 500 ml, en este caso en la capacidad del tubo corrugado, pudiendo provocar una reinhalacin masiva. Antes de la anestesia hay que verificar el funcionamiento de las vlvulas unidireccionales retirando el manguito en Y o en

T del circuito filtro y ventilando por separado a travs de los tubos corrugados inspiratorio y espiratorio. En el primer caso, el anestesilogo debe ser capaz de inspirar pero no de espirar, mientras que en el segundo debe poder espirar pero no inspirar. Este tipo de control es ms fiable que el mtodo de ventilar el segmento paciente del manguito en Y o en T.
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Tambin se puede usar un baln para la verificacin [66]. Tambin se puede garantizar un nico sentido de circulacin de los gases por medio de un circulador, una pequea turbina movida por un gas comprimido, el vaco o un motor elctrico. Adems de garantizar una circulacin constante y en un nico sentido de la mezcla gaseosa por el circuito filtro, agita constantemente la mezcla gaseosa, limita el espacio muerto bajo la mascarilla, reduce la resistencia a la inspiracin y aumenta la temperatura y el porcentaje de agua de la mezcla gaseosa, gracias a un mejor aprovechamiento del absorbente de CO2. Homogeniza la mezcla, manteniendo su composicin constante en todo el circuito. Debido a ello, ya no tiene sentido la distincin entre segmento inspiratorio y espiratorio. Adems, reduce la constante de tiempo del circuito. La turbina debe generar un flujo gaseoso suficiente pero no excesivo, para no producir turbulencias ni una presin positiva, que entorpecen la espiracin y aumentan el flujo de salida de gases por posibles fugas. Absorbedor de anhdrido carbnico El circuito filtro incorpora un absorbedor de CO2, para eliminar ese producto de la mezcla gaseosa que se va a readministrar y adems para calentar y humedecer dicha mezcla. El absorbedor consiste en un depsito lleno de grnulos absorbentes que, al entrar en contacto con la mezcla gaseosa que los recorre, limpian el CO2 que contiene la misma [13]. Absorbentes El absorbente que capta el CO2 funciona segn el principio de la neutralizacin de un cido (el cido carbnico, formado por la hidratacin del CO2) por una base (hidrxidos alcalinos). Los productos terminales de la reaccin son un carbonato, agua y calor. El absorbente tiene la forma de unos grnulos irregulares de 3 a 6 mm de longitud. Los grnulos ms pequeos poseen mayor superficie para reaccionar y filtran mucho mejor el paso del CO2. Forman menos canales o chimeneas de circulacin preferente de la mezcla gaseosa. Por el contrario, aumentan las resistencias y forman aglomerados ms fcilmente. El absorbente que se utiliza es la cal sodada (soda lime) o la cal baritada (baralyme o lima de hidrxido de bario). El absorbente contiene un indicador coloreado consistente en un cido o una base que cambia de color con el pH en el momento de formarse la sal. El ms usado es el violeta de etilo, que vira al prpura. El indicador informa del grado de agotamiento del absorbente, pero no del porcentaje de CO2 que pasa por el mismo sin ser absorbido. Por consiguiente, la informacin que proporciona tiene una utilidad limitada. El indicador puede inactivarse por la exposicin a la luz fluorescente [5]. La cal sodada contiene aproximadamente un 80 % de hidrxido clcico, un 4 % de hidrxido sdico, un 1 % de hidrxido potsico y un 15 % de agua. El hidrxido clcico constituye el ncleo del grnulo, mientras que el hidrxido sdico y el agua forman la corteza porosa. Los grnulos reciben un tratamiento especial (adicin de slice y de kieselguhr) para endurecerlos e impedir la formacin de polvo. La cal sodada es muy alcalina y tiene un efecto corrosivo sobre la piel y las mucosas, por lo cual hay que impedir que su polvo penetre en las vas respiratorias. El proceso de absorcin comprende una serie de reacciones de neutralizacin, inicialmente en la superficie y posteriormente en el interior de los grnulos. Es indispensable la presencia de agua, ya que las reacciones qumicas que se producen con la absorcin del CO2 se desarrollan en fase acuosa:
CO2 + H2O CO3H2
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CO3H2 + 2 NaOH (KOH) CO3Na2 (CO3K2) + 2 H2O + calor CO3Na2 (CO3K2) + Ca (OH)2 CO3Ca + 2 NaOH (KOH)

El cido carbnico resultante de la hidratacin del CO2 reacciona con los hidrxidos de sodio o de potasio, actuando de catalizador, para formar carbonatos intermedios, agua y calor (18 ml de agua y 137 kcal por mol de CO2, es decir, 22,4 l de CO2 absorbidos). Los carbonatos intermedios reaccionan seguidamente con el hidrxido clcico, formando carbonato clcico ms hidrxido sdico o potsico. La capacidad de absorcin es de 15 a 20 l de CO2 por cada 100 g de cal sodada, aproximadamente. Un kilo de cal sodada permite una utilizacin continua durante unas 8 horas. El indicador cambia de color antes de llegar a este lmite. La cal sodada puede regenerarse parcialmente. La mayor parte del agua que se forma se pierde por evaporacin y a medida que se va agotando, la cal sodada se deseca y endurece debido a la formacin de CO3Ca. La humedad de los gases espirados no basta para reactivar la cal desecada. La cal baritada contiene el 80 % de hidrxido clcico, el 20 % de hidrxido de bario y un indicador de pH coloreado. Es ms estable que la cal sodada y no necesita endurecedores. Esta cal funciona tambin en seco, ya que el agua que necesita est incluida en el hidrxido de bario. Absorbe aproximadamente 27 litros de CO2 por cada 100 g de absorbente. No se puede regenerar. La superficie de los grnulos de cal adsorben una determinada cantidad de gases y vapores anestsicos. Esta adsorcin altera la composicin de la mezcla gaseosa dentro del sistema anestsico: adsorcin al comenzar la anestesia, que modera el aumento de la concentracin, adsorcin tambin al cambiar la cal sodada durante el mantenimiento de la anestesia, liberacin al terminar la anestesia, que disminuye el descenso de la concentracin [51, 52, 60]. Por consiguiente, influye en la cintica de los gases y vapores dentro del sistema, en este caso en la constante de tiempo. Conlleva adems un riesgo de hipertermia maligna o de hepatitis por halotano si se reutiliza en la anestesia de un paciente predispuesto [10]. La cal degrada parcialmente algunos anestsicos halogenados, formando productos potencialmente txicos. Esta degradacin es tanto mayor cuanto ms sube la temperatura de la cal. As, por ejemplo, la degradacin del tricloroetileno produce dicloroacetileno, espontneamente combustible, explosivo y txico para los nervios craneales, as como un fosgeno capaz de inducir SDRA. Por esta razn, no se puede usar un absorbedor de CO2 cuando se emplee tricloroetileno. El halotano se degrada formando CF2CBrCl a un ritmo de 5 ppm por hora. Su umbral de toxicidad es de 250 ppm. El sevoflurano tambin se degrada, pero aparentemente sin riesgos significativos [74, 106]. Absorbedores Los absorbedores, tambin conocidos como canisteres, cubas o depsitos, son de metal, plstico o vidrio. El plstico y el vidrio permiten controlar el aspecto del absorbente. El metal tiene la ventaja de disipar mejor el calor y la electricidad esttica. Normalmente, los absorbedores son cilndricos. Un absorbedor de dimetro reducido y bastante altura absorbe muy bien el CO2, pero opone mucha resistencia. Un absorbedor de la misma capacidad pero de mayor dimetro y menos altura apenas opone resistencia, pero absorbe mal el CO2. Para pasar a travs del absorbedor, los gases siguen preferentemente los trayectos de menor resistencia, que normalmente se encuentran entre los grnulos y la pared interna del absorbedor, en donde pueden existir trayectos despejados de grnulos. All es menor la compresin y el espacio intergranular es mayor. Los gases siguen preferentemente

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estos trayectos, tambin denominados corredores, canales o chimeneas, y pasan por ellos ms rpidamente, sin liberarse convenientemente de su CO2. Evitan la parte central del absorbedor, en donde los grnulos estn ms apretados. La formacin de esos canales depende de la forma y la posicin del absorbedor, de la direccin y la velocidad del flujo gaseoso, y de la forma, el tamao y la aglomeracin de los grnulos. El calor desprendido incrementa la temperatura en el absorbedor. Ese calentamiento depende del aporte de CO2, del flujo de gases frescos, del contenido de agua, del grado de agotamiento del absorbente, del material del que est hecho el absorbedor y de otros factores de dispersin del calor. En el absorbedor de un sistema de vaivn, la temperatura puede ascender a 60 C. La de un absorbedor de un circuito filtro no suele superar los 40-45 C, ya que el calor se dispersa mejor. La evolucin de la temperatura en un absorbedor indica mejor su capacidad de absorcin que el viraje del indicador [109]. Es un indicio imperfecto, ya que se mantiene elevada una vez que se agota el absorbente. Ocurre lo mismo con el cambio de color de los grnulos. Si los gases espirados atraviesan el absorbedor pasando preferentemente a lo largo de sus paredes, los grnulos perifricos cambian de color antes, pudiendo hacer pensar errneamente que se ha agotado el resto de la cal. Por el contrario, si la mayora de los gases espirados pasan por el eje central del absorbedor, el cambio de color es ms tardo en la periferia, una vez que ya se ha agotado casi toda la cal sodada. En el circuito filtro el absorbedor funciona en posicin vertical. Los gases espirados suelen pasar por la cal en sentido ascendente (fig. 18). Se puede impedir que se formen canales con una pared interna rugosa y con unas rejillas con resortes que compriman los grnulos. Se puede mejorar la absorcin utilizando tabiques divisorios o colocando dos absorbedores en serie para recentrar el flujo de gases. Generalmente, el absorbedor tiene una gran capacidad (Jumbo absorber). Una vez lleno de grnulos debe poder aceptar todava el equivalente a un volumen corriente, que puede superar un litro en el adulto. Un absorbedor con una capacidad de 2 litros puede albergar 1 000 g de grnulos y un litro de gas, ya que el volumen de los grnulos y el volumen gaseoso intergranular representan cada uno cerca del 50 % del volumen total. Puede absorber ms de 100 litros de CO2. Cuando el absorbedor se localiza en el segmento espiratorio del circuito, los gases espirados penetran en el absorbedor durante la espiracin y permanecen all hasta la siguiente espiracin. Esta circulacin pulstil garantiza un largo tiempo de contacto con el absorbente y una mejor distribucin de los gases en el espacio intergranular. La renovacin de la cal sodada depende del viraje del indicador. Lo que importa es el color del indicador al final del uso, no al principio, ya que al reposar puede recuperar en parte el color inicial. Montaje y funcionamiento del circuito filtro Los componentes del circuito filtro se disponen en crculo. Forman un sistema circular que es el nico que merece realmente la denominacin de circuito (fig. 19). Los gases circulan en un solo sentido, salvo en el segmento de conexin al paciente de la pieza en Y o en T. Los componentes pueden montarse entre s de muy diferentes formas; cada una de ellas tienen sus ventajas y sus inconvenientes. Para impedir la reinhalacin del CO2, los componentes deben montarse de forma que: quede una vlvula unidireccional entre el manguito de

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Absorbedores de CO2. A. El absorbente se ha ido agotando desde la periferia hacia el centro, y la parte que todava funciona forma un cono invertido (a). B. La presencia a media altura de un tabique circular mejora la absorcin dirigiendo los gases hacia el centro. C. Dos absorbedores montados en serie ofrecen las mismas ventajas y permiten adems un cambio econmico del absorbente. D. Procedimiento para cambiar el absorbente en los absorbedores de dos niveles con circulacin ascendente de los gases. Se desecha el nivel inferior (1), que contiene el absorbente agotado. El nivel superior (2) pasa a la posicin inferior, y sobre ella se coloca otro nivel (3) que contiene el absorbente nuevo.

conexin al paciente y el baln depsito, en los segmentos inspiratorio y espiratorio; la entrada de gases frescos no quede entre la vlvula unidireccional espiratoria y el manguito de conexin al paciente; la vlvula de escape regulable no quede entre el manguito de conexin al paciente y la vlvula unidireccional inspiratoria [41]. Para impedir en la medida de lo posible la prdida de gases frescos, las vlvulas unidireccionales (inspiratoria y espiratoria) deben quedar cerca de la conexin al paciente, y la vlvula de escape regulable debe situarse justo despus de la vlvula unidireccional espiratoria, para poder eliminar la mayor cantidad posible de gas alveolar [53]. En principio, el circuito filtro fue concebido para la ventilacin espontnea, alternando transitoriamente con la ventilacin asistida o controlada manualmente en caso de necesidad. Debido a ello, opone una resistencia mnima y su compliancia no plantea problemas a los anestesilogos ya que no influye durante la ventilacin espontnea, debido al gradiente de presin bajo que existe en el circuito. No ocurre lo mismo durante la ventilacin automtica, en la que se alcanzan unos gradientes de presin que pueden llegar a 25-30 cm H2O. En esos casos, la capacidad y la distensibilidad del circuito influyen negativamente en el funcionamiento del ventilador. Cuando el circuito filtro es accionado por un ventilador, ste sustituye al baln depsito (fig. 20). Circuito filtro para pacientes peditricos Generalmente, para los nios de ms de 10-20 kg de peso se utiliza un circuito filtro [96, 98]. Los tubos, el baln y el absorbedor son de menor dimetro, y la pieza en Y lleva un tabipgina 19

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Circuito filtro. Constitucin y mecanismo de accin. (a). Entrada continua de gases frescos. (b) Vlvula unidireccional inspiratoria. (c) Conexin al paciente. (d) Vlvula unidireccional espiratoria. (e) Vlvula de escape regulable. (f) Baln depsito. (g) Absorbedor de CO2. Durante la espiracin (E) en ventilacin espontnea, la vlvula inspiratoria se cierra y la espiratoria se abre, dejando entrar los gases espirados en el baln. Durante toda la espiracin, los gases frescos atraviesan el absorbedor de CO2 en direccin al baln. Cuando el baln est distendido, aumenta la presin en el circuito y los gases sobrantes escapan al exterior. Cuando el absorbedor tiene una gran capacidad y el flujo de gases frescos es slo de algunos l/min-1, no se escapan gases frescos con este tipo de montaje. Por ejemplo, con un cociente I/E de 1/2, 2/3 del flujo de gases frescos hacen un recorrido de ida y vuelta a travs del absorbedor, lo que equivale a dos pasadas. Durante la inspiracin (I), la vlvula inspiratoria se abre y la vlvula espiratoria permanece cerrada. El paciente recibe una mezcla gaseosa formada por gas procedente del absorbedor y el baln, as como de gases frescos que penetran en el circuito al mismo tiempo. En ventilacin controlada los gases siguen un recorrido similar, pero la vlvula de escape se abre al final de la fase de insuflacin, cuando la presin en el circuito supera la presin de abertura de la vlvula. sta slo se abre al final de la espiracin con flujos de gases frescos muy altos. (Se han representado los gases frescos en rojo y los gases espirados en azul).

Circuito filtro accionado por un ventilador de tipo fuelle dentro de una cmara con un fuelle que asciende durante la espiracin. (a) Entrada continua de gases frescos. (b) Vlvula unidireccional inspiratoria. (c) Conexin al paciente. (d) Vlvula unidireccional espiratoria. (e) Vlvula de escape cerrada. (f) Baln depsito, desconectado del circuito. (g) Absorbedor de CO2. (h) Entrada y salida de gas motor. (i) Cmara de compresin con fuelle. (j) Vlvula de escape teledirigida por el ventilador. Durante la espiracin (E), el fuelle recibe por una parte los gases espirados y por la otra los gases procedentes del absorbedor y eventualmente gases frescos que penetran en el circuito al mismo tiempo. Cuando el fuelle llega al techo de la cmara o a un tope mvil, aumenta la presin en el circuito y los gases excedentes salen por la vlvula de escape. Durante la insuflacin (I), el gas motor comprime el fuelle y mantiene cerrada la vlvula de escape. El paciente recibe por una parte la mezcla gaseosa procedente del absorbedor y del ventilador y por otra la mezcla de gases frescos que penetran en el circuito al mismo tiempo. (Se han representado los gases frescos en rojo, los gases espirados en azul y el gas motor en gris).

que medio para reducir el espacio muerto. El equipo anestsico de Ulm para uso peditrico incluye tubos rgidos de ltex reforzado, con un dimetro interno de 10,5 mm [3]. Utilizacin del circuito filtro con flujos reducidos de gases frescos Segn el suministro de gases frescos, se distinguen varios modos de empleo [101]. Se dice que la anestesia es de flujo elevado de gases frescos, o de circuito semicerrado, cuando dicho flujo supera los 24 l/min -1 en el adulto (ejemplo: O 2 1,5 l/min -1 y N 2 O 3 l/min -1) y es inferior o igual a la ventilacin/minuto. Se utiliza fundamentalmente al comienzo y al final de la anestesia. En principio no necesita ni absorbedor de CO2 ni analizador de gases y vapores, debido a que la mezcla de gases frescos y la mezcla que circula por el circuito y se administra al paciente tienen una composicin muy parecida. Se dice que la anestesia es de flujo reducido de gases frescos (low flow anesthesia), o anestesia en circuito casi cerrado, cuando se efecta con la ayuda de un circuito filtro alimenpgina 20

tado por un flujo de gases frescos de 1-3 l/min-1 (ejemplo: O2 0,5 l/min-1 y N2O 1 l/min-1), es decir, superior todava al volumen de gases consumidos pero netamente inferior a la ventilacin/minuto. En estos dos primeros casos, el sistema es excedentario: la entrada de gases frescos es superior a su captacin; de ah la necesidad de que salgan los gases excedentes. Se denomina anestesia en circuito cerrado o de flujo mnimo de gases frescos (minimal flow anesthesia) a la anestesia con un flujo de gases frescos de 0,2-0,6 l/min-1 (ejemplo: O2 0,2 a 0,5 l/min-1 y N2O segn la captacin), que corresponde a la captacin de gases por parte del paciente y el sistema anestsico, sin que se elimine gas sobrante por la vlvula de escape, que est cerrada. El sistema est en equilibrio. La anestesia de flujo de gases frescos reducido o mnimo impone una serie de requisitos en relacin con el equipo y las formas de utilizacin prctica [73, 89, 111, 115]. Equipo Para la anestesia de flujo de gases frescos reducido se necesita un circuito filtro estanco, incluido el punto de unin con el paciente (tubo endotraqueal). Debe estar conectado a un sistema de suministro de gases frescos dotado de un flujmetro capaz de liberar con bastante precisin flujos de oxgeno del orden de los 100 ml/min-1. Los vaporizadores recomendados son aparatos de precisin de derivacin variable, capaces de liberar concentraciones de vapor eleva-

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das y exactas con unos flujos de gases frescos reducidos, o vaporizadores por inyeccin de anestsico lquido o de vapor a presin [72]. Dentro de los ventiladores de circuito doble se recomienda el modelo con fuelle que asciende durante la espiracin, ya que permite detectar mejor las fugas, que se manifiestan en estos casos por un hundimiento progresivo del fuelle. Es indispensable la presencia de un analizador de O2 ya que, cuanto menor es el flujo de gases frescos, menor es el FiO2 para la concentracin de O2 de la mezcla de gases frescos que penetran en el sistema. Se recomienda la inclusin de un capngrafo, ya que este aparato permite detectar una hipercapnia secundaria a un defecto del circuito. Por razones parecidas se necesita un analizador de vapor cuando el flujo de gases frescos es inferior a 2 l/min-1. Resulta indispensable en caso de anestesia con circuito completamente cerrado y/o de vaporizacin por inyeccin de lquido o vapor a presin. Modo de empleo Presenta diferentes aspectos durante la induccin, el mantenimiento y el final de la anestesia [2, 8, 32, 45, 89]. Induccin Para inducir la anestesia se comienza con un flujo de gases frescos elevado si incluye el aporte de N2O. Con un flujo reducido de entrada, la eliminacin pulmonar del nitrgeno presente en el sistema (es decir, la desnitrogenacin) diluye todos los dems gases, en particular el O2 y el N2O, lo que conlleva un riesgo de hipoxia y limita la profundidad de la anestesia. Adems, con un flujo de gases frescos reducido, slo se puede aumentar la concentracin de vapor anestsico inspirado a la velocidad necesaria con un vaporizador por inyeccin de anestsico lquido o de vapor. La induccin con un flujo de gases frescos elevado permite una desnitrogenacin acelerada y un aumento muy rpido de la concentracin de vapor anestsico inhalado. Al comienzo de la anestesia, cuando la captacin de N2O es superior a la de O2, el FiO2 es tanto mayor que la concentracin de O2 en la mezcla de gases frescos cuanto menor es el flujo de estos ltimos. En el caso del FiN2O se da la situacin inversa. Durante la induccin, los gases espirados contienen mucho menos anestsico inhalatorio que los gases inspirados. As, por ejemplo, con un flujo de gases frescos relativamente bajo la concentracin de vapor anestsico en el circuito es muy inferior a la de la mezcla de gases frescos que lo alimenta. A medida que disminuye la captacin de vapor anestsico, tiende a reducirse la diferencia entre las concentraciones inspirada y espirada. Al trmino de la anestesia, cuando se interrumpe la administracin de vapor, se invierte el gradiente y la concentracin espirada es superior a la inspirada. Una vez que terminan la desnitrogenacin y la captacin de anestsicos inhalatorios, comienza la fase de mantenimiento. Mantenimiento Al comenzar la fase de mantenimiento disminuye el flujo de gases frescos. En casos extremos, el flujo disminuye hasta que slo se compensan los gases perdidos por el consumo y las fugas. Durante la fase de mantenimiento conviene controlar el FiO2, la profundidad de la anestesia y la constancia del volumen de los gases contenidos en el circuito. El primero depende del flujo de entrada de O2, la segunda del flujo de N2O y/o de vapor anestsico y la ltima del aporte de N2O y O2 o aire. El control de la constancia del volumen del cir-

cuito depende del tipo de ventilador (rgimen de presiones y cambio de volumen del dispositivo de insuflacin del ventilador). Si durante la fase de mantenimiento es necesario cambiar rpidamente la concentracin de alguno de los componentes de la mezcla gaseosa, habr que aumentar transitoriamente el flujo de gases frescos. Esto es lo que sucede cuando vara bruscamente la profundidad de la anestesia, se produce una hipoxia o sobreviene cualquier otro incidente imprevisto que puede repercutir sobre las funciones vitales. Durante la fase de mantenimiento conviene tambin purgar el circuito cada 30-60 minutos, para eliminar el nitrgeno, el monxido de carbono, el metano y dems gases que se vayan acumulando progresivamente. Final de la anestesia Para conseguir el despertar postanestsico se vuelve a suministrar un flujo de gases frescos elevado con el objeto de acelerar la eliminacin de N2O y/o del vapor anestsico. Cuando el N2O pasa al aire alveolar, el FiO2 es tanto menor que la concentracin de O2 en la mezcla de gases frescos cuanto menor es el flujo de estos ltimos. En definitiva, si al comenzar la anestesia es difcil alcanzar FiO2 elevados con un flujo de gases frescos reducido, durante la anestesia y al final de la misma se corre por el contrario el riesgo de administrar una mezcla hipxica. Se puede reducir este riesgo con la reinhalacin y una constante de tiempo mayor. No existe cuando no se utiliza N2O o desflurano, que posee una cintica muy parecida. Si se mantiene un flujo de gases frescos reducido y simplemente se interrumpe la administracin de N2O y/o vapor anestsico, se puede retrasar el despertar, a no ser que se interrumpa ya durante la intervencin, para lo cual se requiere mucha experiencia para no inducir un despertar prematuro. Tambin se puede introducir en el circuito un cartucho de carbn activado, que absorbe muy rpidamente el anestsico halogenado, pero no retiene el N2O [9, 43, 70]. Ventajas e inconvenientes El circuito filtro tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Ventajas Son tanto ms evidentes cuanto menor es el flujo de gases frescos que recibe. El ahorro de N2O y de anestsico halogenado es tanto mayor cuanto ms se prolonga la anestesia; no se ahorra apenas al comienzo y al final de la anestesia, cuando se necesitan flujos de gases frescos ms elevados; el ahorro que se consigue al pasar de un flujo reducido a un flujo mnimo es insignificante en relacin con los nuevos problemas que conlleva ese cambio y la necesidad de recurrir a un analizador de la concentracin de vapor; se puede aumentar el ahorro colocando un intercambiador de vapor anestsico de zeolita en la unin entre el circuito y el paciente [108]. La disminucin de la contaminacin es proporcional a la del flujo de gases frescos; se da por supuesta la estanqueidad de la unin entre el circuito y el paciente, la reinyeccin al sistema de las muestras de gas extradas por los monitores de tipo aspirativo y el uso de una llave de llenado del vaporizador. El calentamiento y la humidificacin de la mezcla gaseosa administrada son mucho ms eficaces si el absorbedor se localiza en el segmento inspiratorio, cerca del paciente, si el flujo de gases frescos es ms bien reducido y si la anestesia se prolonga. Debido a la homogeneidad relativa de la mezcla gaseosa en
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el segmento inspiratorio y a la constancia de su composicin, es posible controlar el FiO2 mediante un analizador de O2 de respuesta lenta, ms econmico que uno de respuesta rpida. El circuito filtro permite controlar mejor al paciente y O y V CO (actividad medir los siguientes parmetros: V 2 2 metablica), Qc y cintica de los anestsicos inhalatorios. Adems estimula la autoformacin. Inconvenientes Son numerosos, pero cuentan menos que las ventajas. Es un sistema anestsico complejo, voluminoso y caro. Esta complejidad es causa de averas, fugas, desconexiones (tiene unas 10 conexiones) y obstrucciones, lo que obliga a incluir dispositivos para su deteccin (monitores). El circuito debe disponer de flujmetros y vaporizadores muy exactos para flujos de gas ms bien reducidos; adems, los vaporizadores deben poder suministrar concentraciones de vapor muy altas. La constante de tiempo es elevada, por lo que la composicin de la mezcla gaseosa suministrada cambia lentamente en relacin con la de la mezcla de gases frescos.

Cuanto menor es el flujo de gases frescos, ms difiere la composicin de la mezcla gaseosa administrada, lo que obliga a utilizar analizadores de O2 y de vapor anestsico. Debido a su elevada compliancia, durante la ventilacin controlada se pierde una fraccin considerable del volumen corriente; por ello, no conviene usar este tipo de circuito en pacientes que requieren presiones de insuflacin muy altas. Para poder utilizar la anestesia de flujo de gases frescos muy reducido se requiere una preparacin adecuada. Hace tiempo, los detractores de este tipo de anestesia alegaban que circuito cerrado = tumba abierta.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: OTTENI JC, STEIB A, GALANI M et FREYS G. Appareils danesthsie: systmes anesthsiques. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-100-B-30, 1994, 22 p.

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