Barros 2002 PDF

GANEC/Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa
Os Sistemas Nacionais de Sade da Unio Europeia, Principais Modelos de Gesto Hospitalar e Eficincia no Sistema Hospitalar Portugus
Pedro Pita Barros e Jean-Pierre Gomes

Faculdade de Economia, Universidade Nova de Lisboa
Julho de 2002
GANEC Gabinete de Anlise Econmica Faculdade de Economia Universidade Nova de Lisboa
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ndice
1.
Financiamento dos cuidados de sade ........................................................................ 4 I.1 Financiamento baseado no seguro (Grupo 1) ............................................................ 6 I.2 Financiamento baseado nos impostos (Grupo 2)..................................................... 10 I.3 Sistemas em transio (Grupo 3)............................................................................. 13 I.4 O papel do seguro de sade privado........................................................................ 14 2. Afectao dos recursos ............................................................................................. 19 II.1 Comprar melhor ..................................................................................................... 19 II.1.1 Questes conceptuais ...................................................................................... 21 II.1.2 Abordagens contratualizao........................................................................ 23 II.1.2.1 Partes contratuais...................................................................................... 24 II.1.2.2 O contedo dos contratos ......................................................................... 26 II.1.3 A implementao da contratualizao............................................................. 27 II.1.3.1 Os sistemas de sade ao estilo Beveridge ................................................ 27 II.1.3.2 Os sistemas de sade ao estilo Bismarck ................................................. 29 II.1.3.3 Os pases do Sul da Europa ...................................................................... 31 II.1.3.4 Questes-chave da contratualizao......................................................... 32 II.2 Pagamento aos prestadores..................................................................................... 33 II.2.1 Pagar aos mdicos ........................................................................................... 33 II.2.1.1 No sentido de um sistema de pagamento ptimo..................................... 34 II.2.1.2 Avaliao dos sistemas de pagamento actuais ......................................... 36 II.2.1.3 No sentido de sistemas de pagamento associados ao desempenho.......... 39 II.2.2 Pagar aos hospitais .......................................................................................... 46 II.2.2.1 Oramentos prospectivos baseados na despesa histrica......................... 51 II.2.2.2 Oramentos prospectivos baseados nas actividades ou nas funes........ 52 II.2.2.3 Oramentos prospectivos combinados ..................................................... 54 II.2.2.4 Pagamentos associados actividade ........................................................ 55 II.2.3 Implicaes...................................................................................................... 57 II.2.4 Evidncia emprica.......................................................................................... 57 3. Sistemas de Sade da Unio Europeia: Uma anlise comparativa de quatro sectores hospitalares ....................................................................................................................... 60 III.1 A evoluo do Sistema de Sade portugus ......................................................... 60 III.1.1 Antes do 25 de Abril: vrias vias sobrepostas ............................................... 60 III.1.2 Durante a consolidao da democracia (1974-1985): o Servio Nacional de Sade......................................................................................................................... 61 III.1.3 1985-1995: A Lei de Bases da Sade de 1990 .............................................. 64 III.1.4. As experincias mais recentes na evoluo do sistema de sade (1995-2001) ................................................................................................................................... 66 III.2 O financiamento dos hospitais do Servio Nacional de Sade............................. 69 III.3 As experincias recentes no sector hospitalar portugus...................................... 74 III.3.1 Administrao e organizao interna............................................................. 74 III.3.1.1 A experincia da gesto privada em hospital pblico............................. 79 III.3.1.1 Regras de gesto privadas em hospitais pblicos ................................... 87 III.3.1.2 Os sistemas locais de sade .................................................................... 90 III.3.1.3 Os centros de responsabilidade integrados ............................................. 91 Pgina 2
III.3.2 Financiamento: contratualizao e PFI.......................................................... 94 III.3 Comparaes internacionais ................................................................................. 99 III.3.1 Sistemas de financiamento........................................................................... 100 III.3.1.1 Alemanha .............................................................................................. 100 III.3.1.2 Holanda ................................................................................................. 103 III.3.1.3 Reino Unido .......................................................................................... 105 III.3.2 Modalidades de pagamento.......................................................................... 107 III.3.2.1 Alemanha .............................................................................................. 107 III.3.2.2 Holanda ................................................................................................. 112 III.3.2.4 Reino Unido .......................................................................................... 112 4. Anlise de eficincia ............................................................................................... 117 5. Comparaes Internacionais o caso de Espanha.................................................. 141 6. Credibilidade do sistema de pagamento ................................................................. 147 Anexo.......................................................................................................................... 149 Referncias...................................................................................................................... 153
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1. Financiamento dos cuidados de sade

Existem quatro fontes principais de financiamento dos cuidados de sade: impostos, contribuio para esquemas sociais de seguro, subscries voluntrias de esquemas privados de seguro e pagamentos directos por parte dos doentes. Estas quatro fontes podem ser classificadas em sistemas compulsrios (impostos e seguro de sade social) ou sistemas voluntrios (seguro voluntrio e pagamentos directos). Muitos sistemas de cuidados de sade na regio europeia dependem de um misto destas quatro fontes. No entanto, possvel distinguir trs categorias de pases dentro da Unio Europeia, agrupados de acordo com o tipo de financiamento obrigatrio predominante que caracteriza o sistema nacional de sade ou o tipo de financiamento obrigatrio predominante que o pas gostaria de desenvolver. Os trs grupos so: (1) Sistemas de cuidados de sade baseados no modelo de Bismarck (i.e. que dependem predominantemente dos seguros), com sistemas de financiamento bem estabelecidos; (2) Sistemas de cuidados de sade baseados no modelo de Beveridge (i.e. que dependem predominantemente dos impostos), com sistemas de financiamento bem estabelecidos; (3) Sistemas de cuidados de sade que h relativamente pouco tempo comearam a mudar de um sistema baseado em seguros para um sistema com base em impostos e, consequentemente, que se encontram numa fase de transio.
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Embora esta classificao assente num tipo de financiamento obrigatrio predominante, no existe nenhum sistema "puro": os sistemas de financiamento que dependem sobretudo dos impostos incluem tipicamente tambm elementos de seguro social e os sistemas baseados em seguros sociais incluem muitas vezes fortes elementos de financiamento fiscal. Alm disso, todos os sistemas de cuidados de sade da Unio Europeia ou incluem ou tm planos para incluir alguns elementos dos dois tipos de financiamento voluntrio. A tabela 1 abaixo apresenta uma caracterizao bsica das tendncias prevalecentes nos sistemas de financiamento dos cuidados de sade na Unio Europeia. Esta tabela no reflecte contudo a essencial componente temporal. A maior parte dos pases do grupo 1 adoptaram os seus sistemas h muito tempo, alguns mesmos no sculo XIX. Os sistemas de cuidados de sade de todos os pases do grupo 2 eram inicialmente sistemas de seguro social, os quais foram transformados, nas dcadas recentes, em sistemas de sade nacionais assentes no financiamento via impostos. Os pases do grupo 3 comearam recentemente um processo de transformao de um financiamento baseado no seguro social para um financiamento dependente dos impostos. Assim, o grupo 3, onde se inserem os pases actualmente em transio, s se distingue do grupo 2 pela componente temporal. Tabela 1: Os pases da UE agrupados de acordo com o mtodo de financiamento actual ou planeado Grupo 1 Sistema baseado em seguro Grupo 2 Sistema baseado em impostos Grupo 3 Em transio para um sistema baseado em impostos Grcia Itlia Portugal Espanha
ustria Dinamarca Blgica Finlndia Frana Irlanda Alemanha Sucia Luxemburgo Reino Unido Pases Baixos Fonte: WHO Regional Publications, European Series, N.72
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I.1 Financiamento baseado no seguro (Grupo 1) Embora tenham sido criados sob os mesmos princpios e para atingir os mesmos fins, os sistemas de seguro social na Europa diferem significativamente de um pas para outro. Muitas das diferenas resultam da especificidade das estruturas social, econmica, institucional e ideolgica de cada pas, dentro das quais o financiamento assente no seguro social foi evoluindo ao longo de muitos anos. A principal fonte de financiamento para cuidados de sade neste grupo de pases o seguro social. Em todos os casos, os fundos recolhidos atravs de contribuies para o seguro social tm como propsito o financiamento dos cuidados de sade. Por exemplo, no incio da dcada de 90, o financiamento atravs do seguro social obrigatrio representava 70% do financiamento total da sade em Frana e 60% na Alemanha e nos Pases Baixos. Em praticamente todos os pases, os fundos de seguro social so subsidiados pelo Estado, embora a magnitude de tais subsdios varie substancialmente entre os pases. Os fundos provenientes do Oramento de Estado so usados em parte para subsidiar o sistema de seguro social. Alm disso, os fundos estatais so geralmente usados para itens como o ensino e a investigao mdicas e de sade pblica. Consequentemente, o financiamento atravs do Oramento de Estado, ou seja, atravs dos impostos gerais, representa uma proporo significativa da financiamento total da sade. Por exemplo, no incio da dcada de 90, as contribuies do Oramento de Estado para o financiamento total da sade ascendia aos 39% na Blgica, 21% na Alemanha e 37,9% no Luxemburgo. Em todos os pases, o seguro de sade obrigatrio faz parte do sistema de segurana social, que inclui outros itens de proteco social como as penses e os benefcios dados aos desempregados. As condies exactas no so no entanto as mesmas em todo o lado. A ttulo de ilustrao, em alguns pases como na Blgica, em Frana e na Alemanha, a lei do seguro de sade pertence ao cdigo de Pgina 6
segurana social, que cobre ainda outros aspectos como as penses por invalidez do trabalho. Noutros pases, como nos Pases Baixos, a lei do seguro social separado de outros itens da segurana social. Em todos os pases, os fundos de seguro de sade so corpos independentes, com gesto, oramento e estatuto legal prprios. Isto assegura a sua independncia dos governos e dos oramentos de Estado. Em Frana, de acordo com o direito administrativo, estes fundos constituem organizaes privadas encarregues da proviso de um servio pblico, mas devido superviso prxima do governo, estes fundos so na prtica organizaes no governamentais quase pblicas. Similarmente, na Alemanha, os fundos de seguro de sade so entidades privadas sem fins lucrativos ou o que so chamadas de "corporaes de direito pblico". Em todos os pases, estes fundos, embora independentes, esto sujeitos regulao dos governos. Existem enormes variaes na quantidade de fundos de seguro de sade ou de doena nos diversos pases. Os nmeros variam entre os 6 na Blgica ou os 11 do Luxemburgo, passando por cerca de 16 em Frana, 24 na ustria, 53 nos Pases Baixos, at aos quase 1100 na Alemanha. Em grande parte dos casos, os nmeros actuais representam uma reduo significativa do que existiu uma vez que tiveram lugar ao longo dos anos vrias fuses e alianas. Na Alemanha, por exemplo, na poca da primeira legislao sobre seguro de sade em 1883, coexistiam cerca de 22000 fundos de doena. Em alguns pases, como Frana ou Luxemburgo, os fundos esto organizados sobretudo de acordo com grupos ocupacionais. Foram organizados principalmente tendo como base critrios geogrficos nos Pases Baixos (at recentemente) e de acordo com filiaes religiosas ou polticas na Blgica. Na ustria e na Alemanha, os fundos de doena esto organizados de acordo com diversos princpios: ocupao, regio ou localidade ou ramo de actividade da empresa.
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obrigatrio ser-se membro de um fundo de seguro de sade para praticamente toda a populao na ustria, na Blgica, em Frana e no Luxemburgo. Tanto na Alemanha como nos Pases Baixos, ser-se membro de um fundo deste gnero obrigatrio apenas para pessoas com um rendimento abaixo de um determinado nvel. Na Alemanha, as pessoas que tenham um rendimento acima dessa fronteira podem escolher entre estar segurado pelo sistema compulsrio ou por um segurador privado. Nos Pases Baixos, no que diz respeito cobertura de cuidados agudos, as pessoas podem escolher entre um segurador privado ou permanecer sem seguro (auto-seguro). Nenhum sistema financiado atravs de seguro social tem uma cobertura universal, uma vez que o direito de estar coberto depende de determinados critrios relacionados com as contribuies para o seguro. No entanto, a maior parte dos pases garantem a cobertura a cerca de 99% da populao, seja apenas atravs do seguro compulsrio apenas ou por uma combinao entre seguro compulsrio e seguro privado. possvel distinguir trs padres de cobertura: (1) Um primeiro padro encontrado nos pases onde praticamente toda a populao est coberta pelo seguro compulsrio e onde a cobertura total, como na ustria, em Frana e no Luxemburgo. (2) Um segundo padro encontrado nos pases onde praticamente toda a populao est coberta pelo seguro compulsrio mas onde algumas pessoas recebem apenas uma cobertura parcial, como na Blgica e nos Pases Baixos. Na Blgica, cerca de 15% da populao (a populao que trabalha por conta prpria) est coberta apenas para os riscos principais i.e. para cuidados de internamento e servios tcnicos especiais. A restante populao tem cobertura total, para os riscos principais e para os riscos menores como consultas externas, cuidados de medicina dentria e farmcia. Nos Pases Baixos, a cobertura total
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atravs do seguro compulsrio garantida a cerca de 60% da populao. O resto da populao s recebe cobertura para doenas crnicas. (3) Um terceiro padro encontrado nos pases onde apenas uma parte da populao est coberta pelo seguro compulsrio, como na Alemanha. Dentro destes limites, grande parte dos pases tem um pacote de benefcios definido legalmente que se aplica uniformemente a todos os fundos de doena dentro de um determinado esquema de seguro. Alguns pases, no entanto, tm mais que um esquema de seguro, com os benefcios a variar de um esquema para outro. A ustria, por exemplo, tem quatro esquemas baseados na categorias ocupacionais, com diferentes benefcios e requisitos de partilha de custos. Alguns pases, como os Pases Baixos, tm esquemas separados para os funcionrios pblicos. Alm disso, os fundos de doena em praticamente todos os pases oferecem benefcios opcionais adicionais para alm dos benefcios oferecidos no pacote original, que tambm varia de fundo para fundo. Em todos estes pases, as contribuies pagas para os fundos de doena esto relacionadas com o rendimento e com uma determinada taxa sendo partilhadas entre empregadores e empregados. Na ustria, na Alemanha, no Luxemburgo e nos Pases Baixos, as contribuies so partilhados numa base de 50:50, enquanto que na Blgica e em Frana, os empregadores pagam uma proporo maior que os seus empregados. As taxas de contribuio so negociadas a diversos nveis mas normalmente o governo central assume a responsabilidade final. Na ustria, em Frana e na Alemanha, as taxas de contribuio podem variar de fundo para fundo, frequentemente reflectindo os diferentes perfis de risco dos seus membros. Pelo contrrio, a Blgica e o Luxemburgo obrigam a taxas de contribuio idnticas para todos os fundos. As taxas de contribuio (empregador mais empregado) so bastante reduzidas na ustria, variando entre os 5,6% e os 8,5% do rendimento bruto. Em Frana, as taxas de contribuio so maiores, sendo que a taxa de 19,4% usada para o maior fundo que assegura
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grande parte da populao francesa. A maioria dos outros pases tm taxas de contribuio intermdias. Os indivduos podem escolher o seu fundo de seguro na Blgica e com maiores limitaes na Alemanha, onde a livre escolha permitida sobretudo aos trabalhadores de colarinho branco (cerca de metade de todos os membros dos fundos compulsrios da Alemanha). Nos restantes pases, as organizaes ocupacional e geogrfica dos fundos de doena impedem a escolha. I.2 Financiamento baseado nos impostos (Grupo 2) Os primeiros sistemas de proteco social apareceram no final do sculo XIX ou no incio do sculo XX e tomaram a forma de esquemas de seguro social. semelhana dos pases do grupo 1, estes esquemas envolviam geralmente uma multiplicidade de fundos de doena que cobriam uma pequena fraco da populao total (em geral, os trabalhadores urbanos e as suas famlias). Com o passar do tempo, foram feitos esforos para aumentar a cobertura da populao, como em todos os pases que dependiam do seguro social. No entanto, as caractersticas abaixo distinguem este grupo de pases do grupo de pases cujos sistemas de financiamento assentam predominantemente no seguro social: medida que a cobertura era alargada a uma proporo cada vez maior da populao, o Estado foi assumindo uma responsabilidade crescente no financiamento atravs das receitas fiscais; a cobertura da populao passou a ser universal (i.e. inclui todos os residentes de um pas) de modo que as contribuies para o fundo de seguro deixaram de ser o factor determinante para se ter direito a cuidados de sade;
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os fundos de doena tenderam a perder a sua identidade separada e a sua independncia relativamente ao Estado;
a prestao de servios de sade (actividade dos hospitais e de outras instalaes de cuidados de sade, emprego dos mdicos e de outro pessoal de sade) foi-se tornando cada vez mais responsabilidade do sector pblico.
O processo de transformao do financiamento por seguro social para um financiamento dependente da receita fiscal foi concludo para a maioria dos pases pertencentes a este grupo num curto perodo depois da Segunda Guerra Mundial. Grande parte destes pases continuam a ter, embora com diferentes graus, um elemento de seguro social no financiamento dos cuidados de sade. As principais caractersticas dos sistemas de financiamento dos pases que, h algumas dcadas atrs, concluram a transio para um financiamento predominantemente assente na recolha de impostos so as seguintes: a maior parte dos custos com cuidados de sade so suportados pelos impostos gerais, que so recolhidos aos nveis central, regional e/ou local; ao contrrio dos fundos colectados atravs de seguros sociais, estes fundos tendem a no serem pr-destinados (por exemplo, na Dinamarca e no Reino Unido); em 1989, no Reino Unido, 79% dos custos do Servio Nacional de Sade eram financiados pelas receitas dos impostos gerais enquanto 16% eram suportados pelos fundos de seguro social; na Finlndia, desde 1972, cerca de 80% dos custos tm sido financiados por receitas dos impostos gerais. Pgina 11
Ao contrrio do que acontece com os sistemas baseados no seguro, todos os cidados de um pas em que o financiamento dos cuidados de sade assente nos impostos so cobertos pelo sistema compulsrio e a cobertura, em termos dos servios oferecidos, total. A Irlanda uma excepo uma vez que tem duas categorias de residentes associadas ao nvel de rendimento: apenas o tero mais pobre da populao pode receber todos os benefcios em cuidados de sade sem ter de pagar qualquer montante adicional; a restante parte da populao est sujeita a diversos pagamentos directos. Os sistemas de cuidados de sade financiados predominantemente atravs dos impostos e que oferecem uma cobertura total e universal tendem a evitar algumas dificuldades que poderiam emergir no que diz respeito solidariedade, uma vez que no existe risco de seleco, pela universalidade de cobertura. Os fundos colectados atravs do seguro social so usados com propsitos diferentes nos diversos pases. Estes fundos so muitas vezes usados para financiar outros programas de segurana social, como as penses e os benefcios de invalidez, sendo que uma proporo dos fundos recebidos atravs da segurana social podem ser usados para os cuidados de sade. No Reino Unido, originalmente, pretendia-se que o Servio Nacional de Sade fosse financiado exclusivamente pelas receitas fiscais. No entanto, devido a limitaes impostas em tal fonte de financiamento, no restou outra alternativa seno conseguir fundos adicionais a partir da segurana social. Na Sucia, o seguro social contribui para os medicamentos e os servios mdicos da consulta externa e, em 1984, contribua tambm para uma pequena parte (8%) dos servios de hospital. Na Finlndia, as contribuies para o seguro social so usadas sobretudo para servios de medicina privada, medicamentos e servios auxiliares. Os fundos de seguro de sade perderam a sua identidade independente e foram submergidos pelo sector pblico. Na Dinamarca, por exemplo, as centenas de fundos de doena que existiam desde o final do sculo XIX foram extintos em Pgina 12
1973 e os pagamentos de seguro de sade foram atribudos s 280 municipalidades. Tem existido uma tendncia pronunciada no sentido de retirar aos governos centrais as responsabilidades financeiras e correspondentes responsabilidades de prestao de servios de sade. A Finlndia o pas que progrediu mais neste aspecto e desde 1972 os nveis de administrao bsicos tm sido as autarquias; estas tm a autoridade de aumentar os impostos e tm a responsabilidade legal pela prestao dos servios de sade. A Dinamarca e a Sucia tambm conseguiram um grau de descentralizao significativo. Na Dinamarca, os condados so responsveis pelo financiamento e pela prestao no que toca aos hospitais e ao reembolso dos cuidados de sade, enquanto as autarquias tm a responsabilidade pelos centros de cuidados primrios e por alguns programas de preveno. Na Sucia, os conselhos dos condados financiam a maior parte dos servios hospitalares, incluindo o pagamento dos mdicos dos hospitais, atravs de impostos locais sobre o rendimento. No Reino Unido, a tendncia para a descentralizao tem tomado uma forma um tanto diferente desde a separao entre os compradores dos prestadores mas, aqui tambm, a tendncia permitir uma maior autonomia financeira s unidades locais. O governo central continua a ter um papel, no s para financiar os cuidados pblicos de sade, a investigao mdica e os hospitais universitrios mas tambm como uma fonte de subsdios, quer para o sistema de seguro social (como na Sucia), quer para as unidades locais de governo (como na Dinamarca, na Finlndia e na Noruega). I.3 Sistemas em transio (Grupo 3) Os pases neste grupo so os pases do Sul da Europa. Todos iniciaram j um processo de troca de um financiamento predominantemente baseado no seguro social para um financiamento assente nos impostos, semelhante aos pases do grupo 2. O principal factor que distingue este grupo do grupo 2 a componente Pgina 13
temporal: estes pases comearam esta transformao mais tarde (finais dos anos 70 a meados da dcada de 80) e ainda no estabeleceram completamente os seus sistemas baseados nos impostos. Estes pases foram incitados a estabelecer sistemas de financiamento assentes na colecta fiscal pela necessidade reconhecida de aumentar a cobertura a seces da populao que previamente no estavam cobertas e pela vontade de prestar todos os servios de sade a toda a populao. Nos casos da Grcia e de Itlia existia tambm a necessidade de resolver questes relacionadas estruturas organizacionais e de financiamento fragmentadas. Itlia e Portugal foram os primeiros destes pases a estabelecer um Servio Nacional de Sade, em 1978 e 1979, respectivamente. A Grcia introduziu uma legislao semelhante em 1983 e a Espanha fez o mesmo em 1986, aprovando uma legislao adicional em 1989 para conseguir um financiamento no sentido dos impostos gerais. Em cada um destes quatro pases, persistem inmeras dificuldades associadas aos esforos de reformar os mecanismos de financiamento, sendo que o financiamento permanece misto actualmente. Na Grcia, por exemplo, onde a legislao de 1983 foi apenas parcialmente implementada, os hospitais so financiados em grande parte atravs dos impostos enquanto que as consultas externas continuam a ser financiadas pelos fundos de seguro. Em Itlia, as contribuies para o seguro social representaram quase 40% da despesa pblica total em cuidados de sade no ano de 1990.
I.4 O papel do seguro de sade privado Nos pases da Unio Europeia, o seguro privado serve dois propsitos. Por um lado, oferece uma cobertura adicional, voluntria, para certas seces da populao cobertas por um Servio Nacional de Sade ou por um esquema de seguro compulsrio. Os seguros de sade privados tambm oferecem uma cobertura voluntria a certas partes da populao em pases com sistemas de Pgina 14
seguro obrigatrio, principalmente populao com elevado rendimento que no tenha outra cobertura. Um seguro de sade voluntrio para despesas mdicas subscrito por diversas razes. Estas dependem por um lado do mtodo de financiamento de cuidados de sade predominante no pas e, por outro lado, de combinaes especficas aos sistemas de financiamento compulsrio. Os sistemas de cuidados de sade financiados predominantemente atravs dos impostos oferecem uma cobertura total pelos servios, grtis no momento de consumo. Por esta razo existe pouco espao para os seguros privados, que so considerados um bem de luxo. As filas de espera e o racionamento, que esto associados a determinados sistemas baseados nos impostos, encorajam contudo a procura pelos benefcios dos seguros de sade privados que permitem tempos de espera menores, a escolha do tempo do tratamento, uma maior escolha por mdicos ou pelos hospitais e um conforto maior. Exemplos de pases neste grupo so a Itlia, a Espanha e o Reino Unido. Os sistemas de cuidados de sade financiados predominantemente atravs do seguro de sade compulsrio caracterizam-se pela diversidade das combinaes estabelecidas. Na Blgica ou em Frana, por exemplo, onde os cuidados de sade so praticamente universais, pagamentos substanciais so realizados no momento em que o servio prestado, pagamentos para os quais os doentes so apenas parcialmente reembolsados. Em Frana, o reembolso varia entre os 40% e os 100%, enquanto na Blgica est estabelecido um mnimo de reembolso nos 75%. Nestes pases, o seguro privado usado para reembolsar o doente pela percentagem de custos mdicos no financiados pelo sistema legal bem como para oferecer uma estadia mais confortvel (seguro topping-up). Nos casos discutidos acima, a maior parte das polticas de seguro privado so suplementares. Pelo contrrio, na Alemanha e nos Pases Baixos, cujos sistemas de sade so financiados predominantemente tambm pelo seguro social, o Pgina 15
seguro privado desempenha um papel semelhante ao seguro compulsrio para certas camadas da populao. A cobertura pelo sistema compulsrio no universal, devido possibilidade de escolha por parte daqueles que tenham um rendimento acima de um determinado nvel. Na Alemanha, aos mais ricos oferecida a escolha entre o seguro compulsrio e o seguro privado. Trata-se de cerca de 20% da populao, metade dos quais escolhe ser assegurado pelos privados. Nos Pases Baixos, os cidados que tenham um rendimento acima de um nvel fixado podem escolher entre assegurarem-se por entidades privadas ou permanecerem sem seguro. Cerca de 40% da populao no coberta pelo sistema compulsrio para riscos agudos (toda a populao est coberta para riscos crnicos) e a maioria tem um seguro privado. Estes dados podem vir a alterar-se uma vez que foram propostas reformas no sentido de tornar o seguro compulsrio para todos. Assim, nestes dois pases, o seguro privado ou oferece uma cobertura mdica bsica aos residentes excludos pelo sistema compulsrio ou possibilita uma cobertura adicional para aqueles que j tenham a cobertura obrigatria. Tanto na Alemanha como nos Pases Baixos, a cobertura mdica bsica leva em conta a maior parte dos prmios de seguro porque mais cara que o seguro suplementar. Os padres discutidos acima vm representados nas Figuras 1 e 2, que mostram as incurses extremamente variveis conseguidas pelos seguros privados em alguns pases da Unio Europeia. Os sistemas de sade que dependem predominantemente no financiamento fiscal mostram uma relutncia menor em relao ao financiamento dos seguros privados, como se pode ver pelos nveis dos prmios por cabea da populao e pelas taxas de penetrao dos seguros privados (i.e. a percentagem da populao que subscreveu seguros privados). Esta uma consequncia da prestao de todos os cuidados por parte dos servios nacionais de sade.
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Figura 1: Prmios de cuidados de sade privados (individuais e de grupo) por cabea da populao em pases seleccionados da Unio Europeia 1993
Pases Baixos Alemanha Frana Espanha Reino Unido Itlia 0 50 100 150 200 250 300 350
Financiamento do sistema de sade assente no seguro de sade compulsrio Financiamento do sistema de sade assente nos impostos
Prmio Anual (US $)
Fonte: Harcus (1994), OCDE (1992, 1994) Dois pases ficam necessariamente de fora deste grupo: a Dinamarca e a Irlanda. Na Dinamarca, a maior parte do reembolso para seguro privado destina-se a cuidados de medicina dentria e para medicamentos no cobertos pelo sistema pblico. A Irlanda distingue-se dos restantes pases com um financiamento assente nos impostos porque o nico pas onde os benefcios cobertos pelo sistema pblico variam com o rendimento dos indivduos. Desde 1991, existem duas categorias: o tero mais pobre da populao tem direito a uma cobertura total gratuitamente; a outra parte da populao deve proceder a determinados pagamentos directos, uns sendo co-pagamentos, outros o pagamento total pelos servios no includos no pacote de benefcios. Assim, existe um relativamente maior espao para a penetrao dos seguros privados na Irlanda.
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Figura 2: Penetrao do seguro mdico privado em pases da UE, incio da dcada de 90
Frana Pases Baixos ustria Blgica Alemanha Irlanda Dinamarca Reino Unido Espanha Finlndia Itlia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Financiamento do sistema de sade assente nos impostos Financiamento do sistema de sade assente no seguro de sade compulsrio
Penetrao (%)
Fonte: Harcus (1994) Enquanto grupo, os pases cujos financiamentos para a sade dependem predominantemente do seguro social compulsrio mostram simultaneamente prmios por cabea mais elevados e uma taxa de penetrao superior. As taxas de penetrao so muito altas, nos Pases Baixos, porque existe uma elevada percentagem de pessoas que optam por prescindir do seguro social e, em Frana, devido a taxas de reembolso relativamente baixas. Os Pases Baixos so o pas da Unio Europeia onde existem os maiores nveis de prmio por cabea. O nvel intermdio encontrado em Frana - que ao mesmo tempo tem a maior penetrao do seguro privado na Europa, 80% - deve-se ao facto da cobertura de sade privada ser quase exclusivamente suplementar, o que implica prmios de longe menores que a cobertura para servios mdicos bsicos. Em vrios pases da Unio Europeia, o seguro privado tem vindo a crescer, embora algumas vezes a uma taxa muito baixa. As taxas de crescimento podem acelerar nos prximos anos se os governos tentarem cortar nas despesas em cuidados de sade aumentando a proporo de custos suportados pelos doentes. Pgina 18
2. Afectao dos recursos

Vrios pases comearam a trocar os modelos integrados de proviso por outros onde os terceiros pagadores pblicos (ou quase pblicos) esto separados dos prestadores de cuidados de sade. medida que as relaes de gesto entre estes actores vo enfraquecendo, os mecanismos de afectao de recursos tornam-se cada vez mais salientes permitindo aos pagadores alcanar o controlo das despesas ao nvel macro bem como uma eficincia institucional melhorada. As estratgias chave para uma afectao dos recursos mais efectiva passam predominantemente pelos mecanismos de contratualizao e pelos sistemas de pagamento a profissionais e instituies. De notar que a forma de financiamento ajuda a explicar, em alguma medida, o modo como o pagamento hospitalar se encontra organizado. Por exemplo, pases com financiamento baseado em contribuies sociais tm uma maior tradio de hospitais prximos de uma organizao empresarial do que pases com sistemas de sade financiados via impostos e proviso de cuidados hospitalares assegurada pelo sector pblico. II.1 Comprar melhor Em diversos pases da Unio Europeia, a contratualizao vista como um instrumento para implementar os objectivos de poltica da sade. Trata-se de um mecanismo coordenador que permite uma alternativa aos modelos tradicionais de comando e controlo de gesto dos cuidados de sade. Um elemento essencial da contratualizao que possibilita uma afectao institucional dos recursos mais "orientada para o mercado" uma vez que baseada na separao das funes de comprador e de prestador. Os mecanismos de contratualizao obrigam os terceiros pagadores e os prestadores a explicitamente se Pgina 19
comprometerem e geram a motivao econmica para que esses compromissos sejam cumpridos. Nos sistemas de sade baseados no seguro social, os contratos entre os terceiros pagadores e os prestadores de servios de sade existem h muitos anos. Na Alemanha e nos Pases Baixos, por exemplo, as complexas estruturas institucionais tm-se desenvolvido para representar os seguradores de sade e os mdicos na negociao dos esquemas de pagamento. Estes arranjos contratuais existiam no incio para estabilizar as relaes entre o segurador e o prestador. Nas reformas actuais, em particular nos sistemas de sade assentes em impostos, a contratualizao um instrumento para as negociaes de preos e qualidade, alm de assegurar a concordncia do prestador. A introduo da contratualizao no deve ser vista como um desenvolvimento que ocorre apenas no sector da sade. Na prtica, parte de um processo maior que acontece em diversos sectores das polticas pblicas e da sociedade. O socilogo holands De Swaan tem descrito este processo em termos de transio de uma sociedade sob comando para uma sociedade negociador, em que as relaes contratuais substituem as relaes hierrquicas tradicionais. Sob o ponto de vista dele, existem duas explicaes principais para esta deslocao no sentido de um maior equilbrio simtrico dos poderes da sociedade. As rpidas alteraes tecnolgicas e a necessidade crescente por maiores eficincia e inovao requerem mais um tipo de coordenao eficiente do que um modelo de controlo rgido. O processo de democratizao e a individualizao na sociedade apontam no mesmo sentido. De acordo com De Swaan, o modelo de contratualizao tem um potencial maior para dar uma pronta resposta s necessidades do indivduo ou de um pequeno grupo do que o modelo controlador. Estas observaes so tambm relevantes para perceber o processo de mudana actual nos sistemas de cuidados de sade. O primado da liberdade de escolha, aliado a uma necessidade de maior capacidade de adaptao imitao das oportunidades de tratamento favorece o desenvolvimento da contratualizao como instrumento governador das relaes na rea da sade. Pgina 20
II.1.1 Questes conceptuais Os proponentes da contratualizao apresentam quatro razes principais para sua a introduo nos sistemas baseados em impostos. (1) Encorajar a descentralizao da gesto Um estudo no Servio Nacional de Sade do Reino Unido mostra que a contratualizao permite uma delegao de responsabilidades ao longo da linha de gesto, possibilitando aos gestores de nvel hierrquico inferior mais poder para gastar os recursos de acordo com as necessidades das populaes. Dois mecanismos principais podem ser usados para descentralizar a gesto atravs da contratualizao: compromissos bem especificados entre as partes contratantes em termos de servios a serem prestados e reafectao do risco entre os compradores e os prestadores. O primeiro mecanismo torna os compromissos dos prestadores actuais em vez de serem apenas formais. Estes compromissos so definidos em termos de resultados em vez de o serem em termos de desempenho dos factores de produo e esto ligados disponibilidade de recursos financeiros. Alm disso, a clara especificao dos compromissos por parte de ambos os lados torna a descentralizao da gesto um imperativo das polticas governamentais mais do que uma mera escolha subjectiva dos tomadores de deciso. Valorizam-se os resultados obtidos (em termos de ganhos de sade para as populaes) e no os recursos usados. Os contratos tambm oferecem as tradicionais combinaes de partilha do risco. A responsabilidade dos terceiros pagadores em cobrar despesas inesperadas d lugar partilha contratual dos riscos entre compradores e prestadores. Os tipos de arranjos de partilha do rosco variam entre a proviso contratual simplificada nos contratos de custos e volume com os hospitais (como acontece nas reformas Pgina 21
do Servio Nacional de Sade do Reino Unido) aos vrios esquemas oramentais para os cuidados primrios (Reino Unido e algumas regies da Sucia por exemplo). A caracterstica comum que os prestadores tornam-se responsveis por algum grau de despesa imprevista. (2) Melhorar o desempenho dos prestadores As provises contratuais bem definidas podem levar a melhor sobre as responsabilidades pouco claras dando aos pagadores alavancas que permitam influenciar o comportamento dos prestadores. Os hospitais e os mdicos ficam financeiramente responsveis por oferecer um volume determinado, qualidade e servios a preos negociados ou regulados. A contratualizao incorpora tambm a monitorizao e a avaliao de um conjunto de indicadores de desempenho. Por exemplo, os contratos actuais no Servio Nacional de Sade britnico formalizam este processo especificando objectivos e indicadores de desempenho. Estes permitem aos compradores substanciar objectivos por melhores desempenhos do prestador e possibilitam a resoluo das disputas entre as partes. A maior limitao para a implementao da contratualizao a falta de dados adequados. (3) Melhorar o planeamento do desenvolvimento dos cuidados de sade O argumento para usar a contratualizao como instrumento de planeamento que a contratualizao oferece uma ligao directa entre o planeamento e a afectao dos recursos. Os prestadores so motivados economicamente para seguir as estratgia planeada nos termos contratuais. A contratualizao pode ser vista como um modo alternativo de fazer algumas das coisas que tm sido tradicionalmente conseguidas atravs do planeamento. Aps determinar as necessidades em cuidados de sade e depois de estabelecer as
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prioridades, os compradores pagam aos prestadores a oferta dos servios que melhor satisfazem as necessidades dos residentes. Alm disso, a contratualizao podem encorajar o desenvolvimento dos sistemas de informao. Os compradores interessados na prtica da boa contratualizao requerem informao sobre o estado da sade, as necessidades e os resultados de sade, os custos dos servios e o desempenho dos prestadores, sem os quais no podem ser estabelecidos contratos informados. (4) Melhorar a gesto dos cuidados de sade Um dos maiores objectivos da contratualizao encorajar um salto dos cuidados de internamento para os cuidados externos alm de intervenes mdicas mais efectivas do ponto de vista dos custos. II.1.2 Abordagens contratualizao So possveis duas abordagens. Primeiro, a contratualizao pode ser vista como um instrumento de planeamento e da gesto dos cuidados de sade tanto em ambiente competitivo como em ambiente no competitivo. Isto implica que os contratos podem ser uma parte integral do processo de planeamento independentemente do papel que os mecanismos de mercado desempenham na afectao dos recursos. Por outras palavras, a contratualizao vista como a formalizao dos processos de planeamento e de gesto, em que as partes contratantes assumem compromissos explcitos em relao aos objectivos e metas combinados. Na segunda abordagem, a contratualizao vista como um instrumento para fazer uma escolha no informada de prestadores. Este tipo de contratualizao implementada em ambientes competitivos e desenhada para encorajar a disputa competitiva por pacotes de servios e benefcios mdicos.
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As duas abordagens no so necessariamente mutuamente exclusivas. As condies estabelecidas pelos compradores no processo da disputa competitiva podem incluir provises para melhorar o planeamento e a gesto da estrutura de cuidados de sade. Os contratos definem as relaes entre as diferentes categorias de participantes em qualquer sistema de cuidados de sade. Os tipos de contratos variam imenso. Os contratos podem ser analisados tendo em conta quatro elementos bsicos: quem so as partes contratantes, o estatuto legal dos contratos do sector da sade, o tipo particular dos mecanismos de contratos e a extenso da contratualizao (por exemplo, relaes bilaterais vs. relaes multilaterais). II.1.2.1 Partes contratuais No modelo de Beveridge, o lado da procura representado pelas autoridades pblicas do sector da sade. Uma inovao recente na Sucia e no Reino Unido que os prestadores pblicos de cuidados primrios agem tambm enquanto compradores de cuidados. Os prestadores esto do lado da oferta. O assunto dos contratos pode no ser s cuidados de internamento ou consulta externa mas tambm sade pblica, programas para doenas especficas ou cuidados para a comunidade. No modelo de Bismarck, o espao para o governo contratar bastante mais estreito uma vez que os seguradores legais actuam como compradores de cuidados. Neste caso, a contratualizao acontece entre os seguradores e os empregadores ou subscritores individuais e entre seguradores e prestadores. Isto pode ser acompanhado por contratos entre seguradores e o governo para dar subsdios e entre os seguradores e as agncias centrais de seguro. No modelo de Bismarck, as relaes comprador/prestador podem ser reguladas por contratos colectivos em vez de contratos individuais; tais contratos so assinados entre as associaes de mdicos e os seguradores (ou as suas associaes). Pgina 24
Existe uma distino entre a contratualizao "dura" e a contratualizao "leve". Na contratualizao dura, as partes contratantes so relativamente autnomas e fazem fortemente valer os seus interesses. Na contratualizao leve, os contratos tm um grau menor de formalidade e as partes contratantes tm interesses mais semelhantes. A relao entre os terceiros pagadores e os prestadores depende vastamente da cooperao, do apoio mtuo, da confiana e da continuidade nas relaes, por oposio competio e ao oportunismo. Os contratos leves tm menor probabilidade de serem legalmente impostos. Nas relaes contratuais que seguiram as reformas do Servio Nacional de Sade britnico, por exemplo, os contratos no so documentos legais e o governo no quis que fossem aplicveis por fora legal. Deste modo, estes arranjos so tambm designados como "combinaes de servios" e "acordos" e no podem ser definidos como contratos no sentido legal. Os compradores podem desempenhar papis diferentes dependendo do estatuto legal dos prestadores. Ao contratar com prestadores independentes ou autnomos (por exemplo, consrcios hospitalares), as autoridades de sade agem enquanto compradores com todos os direitos e responsabilidades presentes numa troca. Ao contratar com prestadores estatais, agem enquanto "comissrios" ou representantes do governo. No primeiro caso, existe uma diviso entre comprador e prestador; no segundo caso, a diviso existe entre comissrio e prestador. A distino entre comprar e ser encarregue de uma misso pode ser relacionada com a distino entre contratos duros e contratos leves. As relaes comprador/prestador podem ser baseadas ou em contratos duros ou em contratos leves. As relaes comissrio/prestador so certamente menos formais e so baseadas na confiana, na continuidade e na cooperao.
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II.1.2.2 O contedo dos contratos So usados trs tipos de contratos. (1) Contratos rgidos Estes contratos podem ser comparados a um oramento para um servio definido. O comprador (ou o comissrio) compromete-se em paga um montante em troca ao acesso a um rol de servios estabelecidos. Os contratos rgidos podem conter adicionalmente combinaes que digam respeito ao volume mximo e ao volume mnimo dos servios a serem prestados e na monitorizao da qualidade, embora esta rea ainda permanea pouco desenvolvida devido falta de informao sobre os resultados de sade. (2) Contratos de custo e volume Estes contratos constituem um refinamento dos contratos rgidos uma vez que o pagamento para determinados servios est mais explicitamente relacionado com os servios a serem oferecidos. Por exemplo, pode ficar estipulado que o comprador (ou o comissrio) pague um montante estabelecido para um nmero determinado de doentes a serem tratados numa especialidade. Num refinamento suplementar, os pagamentos podem ser diferenciados de acordo com o servio prestado (por exemplo, categorias de custo elevado, de custo mdio e de custo baixo). (3) Contratos de custo por caso Um nico custo estabelecido para cada item de servio. At hoje, poucos contratos deste tipo foram realizados uma vez que este tipo de acordos requer informao sobre o custo dos tratamentos individuais com graus de detalhe e preciso no disponveis actualmente. Os sistemas de informao de custos esto
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a ser desenvolvidos e so cada vez mais usados para alcanar uma gesto de recursos mais eficaz. II.1.3 A implementao da contratualizao As prticas de contratualizao na Unio Europeia diferem muito, reflectindo o modelo de financiamento e a organizao dos cuidados de sade encontrados em cada pas. Os pases podem ser divididos em trs grupos no que diz respeito contratualizao: (1) os pases que seguem o modelo de Beveridge; (2) os pases que seguem o modelo de Bismarck; (3) os pases do Sul da Unio Europeia com um modelo misto. II.1.3.1 Os sistemas de sade ao estilo Beveridge As reformas nos cuidados de sade que introduzem a contratualizao nos pases de grupo de Beveridge procuram suavizar os elementos de comando e controlo do modelo. A contratualizao implica a introduo de uma diviso dentro do sector pblico de sade entre pagadores e prestadores. Entre os pases deste grupo, trs j introduziram directamente a contratualizao: (1) Finlndia Desde o incio de 1993, as reformas dos sistemas de subsdio do Estado criaram uma configurao comissrio/prestador. O financiamento e a proviso de cuidados de sade so responsabilidade das autarquias. Como parte das reformas que alteraram o sistema de subsdios do Estado, as municipalidades obtiveram uma maior liberdade para organizar a prestao dos servios e foi-lhes dada a possibilidade de desempenhar um papel mais activo relativamente aos Pgina 27
prestadores, embora mantenham a responsabilidade pela prestao dos servios de sade. Em resultado destas reformas, o financiamento dos hospitais alterou-se dependendo as receitas dos servios pedidos pelas autarquias. Um objectivo chave destas reformas foi aumentar a flexibilidade municipal na proviso de servios, com a correspondente reduo do controlo do governo central. Isto caminha lado a lado com os esforos de reforar a posio das municipalidades relativamente aos prestadores dos hospitais. No claro actualmente que estas reformas conduzem a uma diviso total entre comprador e prestador. (2) Sucia Diversos pases introduziram as actividades de compra e de venda entre uma agncia pblica ao nvel do condado (ou do sub-condado) e os hospitais do condado. Outros elementos destas reformas incluem: contratualizar as relaes entre os condados e os prestadores privados, os prestadores de cuidados primrios em alguns pases passarem a agir enquanto compradores de cuidados de internamento e a escolha do consumidor no que diz respeito s condies dos cuidados de internamento e das consultas externas. (3) Reino Unido As partes contratantes do lado do comprador que emergem da diviso comprador/prestador incluem: as autoridades de sade locais, que estavam previamente envolvidas no financiamento e na gesto dos hospitais e dos servios comunitrios; e mdicos de clnica geral detentores de fundos, originalmente organizados em prticas de grandes grupos com mais de 9000 doentes, que tm usado a opo de ficar com oramentos para determinados servios de internamento, electivos e de consultas externas. Estes dois grupos de compradores contratam com consrcios hospitalares pblicos do Servio
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Nacional de Sade britnico que tm autonomia na sua gesto, com hospitais privados e/ou com servios comunitrios. De acordo com a classificao dos contratos descrita acima, as autoridades de sade locais agem enquanto comissrios mais do que compradores; os mdicos de clnica geral detentores de fundos, por outro lado, actuam apenas enquanto compradores. II.1.3.2 Os sistemas de sade ao estilo Bismarck A contratualizao tem feito parte dos sistemas de sade, baseados no seguro social, ao estilo Bismarck da Europa continental desde o incio. At h pouco tempo, contudo, estes contratos no se concentravam no preo ou na eficincia; nem os contratos eram tomados como sendo contestveis. Em vez disso, os tradicionais contratos de seguro social formalizavam simplesmente uma combinao de pagamento de longo prazo. Estes contratos eram tipicamente negociados entre as associaes de fundos de doena (os pagadores) e as associaes de hospitais e/ou de mdicos (prestadores), sob a conduo da legislao nacional. Desde o final da dcada de 80, no entanto, os Pases Baixos tem tentado introduzir uma forma de contratualizao mais sensvel ao preo, que poderia incorporar pagamentos de prmio pelos indivduos bem como contratos entre os terceiros pagadores (os fundos de doena) e as instituies prestadoras. A Alemanha tem agendada a introduo de condies semelhantes. (1) Alemanha A contratualizao na Alemanha permanece largamente um exerccio de relaes formais, embora elementos de eficincia financeira haviam comeado a desempenhar um papel. Um esforo foi feito para aumentar o poder discricionrio dos seguradores sobre os prestadores no seguimento da legislao Pgina 29
de reforma da sade de 1989, quando foi dada a liberdade aos fundos de doena de cancelar contratos com hospitais ineficientes. No entanto, a natureza colectiva (por oposio a selectiva) dos contratos permanece. Outra proviso importante nesta legislao que os hospitais estavam obrigados a publicar as listas de preos. A remunerao dos mdicos no sector das consultas externas baseada num sistema de pontos. Os contratos assinados ao nvel nacional entre as associaes federais de fundos de doena e as associaes federais dos mdicos estabeleceram um esquema de pagamento que inclui cerca de 2500 itens de servio, bem como uma escala relativa de pontos. Estes termos no so revistos com muita frequncia. As associaes de fundos de doena ao nvel dos "Land" (os compradores) negoceiam com as associaes de mdicos ao nvel nacional para pagar um pagamento fixo prospectivo, distribudo pelos mdicos de acordo com o esquema de pagamento negociado nacionalmente e o volume de servios prestados. Os mdicos so reembolsados numa base de pagamento por servio usando uma tabela de preos, a escala relativa de pontos e um valor monetrio por ponto. Uma vez que o montante total a ser transferido para as associaes de mdicos um pagamento fixo, o pagamento por ponto inversamente proporcional ao volume de servios prestado colectivamente pelos mdicos. A remunerao dos hospitais determinada pelos contratos entre as associaes de hospitais e as associaes dos fundos de doena e baseada numa taxa diria combinada a ser paga por cada dia de doente. O volume controlado atravs de um oramento global prospectivo que, desde 1996, foi tambm controlado atravs de uma bolsa de receitas ao nvel dos "Land". Os contratos podem tambm incluir combinaes sobre a qualidade dos servios. Comparada com a contratualizao actualmente praticada no Reino Unido, os compradores alemes esto mais limitados, em particular no que diz respeito especificao dos servios.
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(2) Pases Baixos O comit Dekker de 1987 props usar a contratualizao como um instrumento para alterar o equilbrio de foras dos prestadores para os seguradores. A relao dos fundos de doena com os prestadores (hospitais e mdicos) esteve para ser alterada abolindo o requisito dos fundos conclurem os contratos com todos os prestadores interessados e garantindo aos fundos de doena a liberdade para contratarem selectivamente. No novo sistema, os seguradores poderiam ser discricionrios em relao aos prestadores com quem tinham estabelecido contratos. Tal contratualizao voluntria transformaria os seguradores de administradores de fundos passivos para compradores e gestores mais activos. Enquanto foi dada a liberdade aos seguradores de contratar selectivamente com os mdicos, tal no foi ainda implementado no que diz respeito aos hospitais. O novo esquema de contratualizao est desenhado para alterar o padro da relao entre os seguradores e os cidados individuais. Os seguradores procuram aumentar a sua quota de mercado oferecendo benefcios mdicos adicionais, tais como avaliaes mdicas anuais, cuidados no estrangeiro de modo a limitar os tempos de espera e servios mdicos para alm do pacote bsico. Trata-se de um novo desenvolvimento uma vez que, at recentemente, nos Pases Baixos (bem como noutros pases do estilo Bismarck), os contratos eram determinados por regulao governamental e os cidados abaixo do tecto de rendimento do fundo de doena tinham pouca escolha por entre os seguradores. II.1.3.3 Os pases do Sul da Europa Grcia, Itlia, Portugal e Espanha tm todos sistemas mistos que combinam elementos dos modelos de Bismarck e de Beveridge. Embora existam reformas em algumas regies de Itlia (Emilia Romagna e Veneto) e de Espanha (Catalunha e Pas Basco), em geral estes pases ainda no implementaram a contratualizao entre os pagadores (nestes casos, o governo ou as autoridades pblicas) e os prestadores. Em Espanha, as propostas de 1991 incluam a diviso Pgina 31
entre o comprador e o prestador que levariam ao desenvolvimento da contratualizao. As recomendaes foram no entanto apenas parcialmente implementadas. De qualquer modo, o movimento no sentido de contratualizar a actividade hospitalar, embora possa constituir uma novidade nestes pases com uma tradio muito recente de "servio nacional de sade". no entanto uma prtica corrente mais a Norte, at porque a prpria configurao do sistema a isso obriga. II.1.3.4 Questes-chave da contratualizao A passagem para modelos de contratualizao, de custo e volume e de custo por caso, mais sofisticados, limitada por existir informao insuficiente para conduzir a uma poltica de compra de cuidados de sade eficaz. Os requisitos informacionais mnimos para uma contratualizao eficaz incluem dados sobre o fluxo dos doentes, custos e utilizao de informao entre especialidades ou grupos de diagnstico e informaes demogrficas e de grupos de risco. Grandes investimentos devem ser feitos em sistemas de informao, incluindo a capacidade para processar facturas. tambm importante disseminar a informao de modo a permitir uma escolha racional de prestadores. A resistncia das autoridades de sade e das profisses mdicas angariao e distribuio da informao de sade, bem como a tendncia por parte dessas entidades em manipular a informao disponvel deve ser ultrapassada. Uma questo associada o aumento dos custos de transaco, i.e. os custos associados com a interaco contnua entre compradores e prestadores (que precisa por exemplo de anlises de desempenho, de negociaes ou de monitorizaes). Aumentos substanciais na qualidade e na eficincia so necessrios para justificar estes custos adicionais. De modo a reduzir os custos de transaco, alguns acadmicos encorajam os compradores e os prestadores a entrarem em relaes contratuais de longo prazo, em vez de olhar para as suas tarefas como fazendo acordos de mercado altamente vantajosos.
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A adopo de um sistema de afectao de recursos baseado na contratualizao tem um nmero de implicaes para os recursos humanos. O pessoal tem de ser treinado e apoiado at ao longo prazo enquanto desenvolve capacidades negociais sofisticadas para uma contratualizao efectiva. Mesmo com essas capacidades, os compradores encontram tipicamente dificuldades negociando numa base igual com os prestadores, uma vez que estes dominaram durante muito tempo a maior parte das decises respectivas prestao de cuidados. Pelo contrrio, os prestadores esto extremamente preocupados com a redistribuio da autoridade envolvida na contratualizao. II.2 Pagamento aos prestadores Os vrios pases da Unio Europeia pretendem sistemas de pagamento para os profissionais e as instituies que encorajem o acesso dos doentes a cuidados eficientes e de elevada qualidade e alcancem os objectivos de eficincia e de conteno dos custos. Esta seco descreve o impacto de diferentes sistemas de pagamento aos mdicos e aos hospitais e apresenta reformas recentes destes mecanismos que tenham sido adoptadas nos diferentes pases europeus. II.2.1 Pagar aos mdicos Desenhar sistemas de pagamento aos mdicos envolve reconhecer os objectivos e as restries particulares que motivam o comportamento destes profissionais da sade. Um elemento chave a incerteza e a assimetria de informao entre o mdico e o doente, que est subjacente sua relao. H a preocupao de que esta relao possa produzir um fenmeno de procura induzida pela oferta atravs do qual os mdicos, actuando enquanto agentes dos doentes, aumentam a procura pelos seus prprios servios de modo a maximizar os seus rendimentos pessoais.
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II.2.1.1 No sentido de um sistema de pagamento ptimo Um sistema de pagamento ptimo procura alcanar uma variedade de objectivos de poltica, incluindo: o uso eficiente dos recursos, a acessibilidade, a qualidade, uma abordagem global sade em que se insere a preveno, a escolha do mdico para o doente, a liberdade profissional para o mdico e a sua implementao imediata. Existem trs formas principais de pagamento aos mdicos: pagamento baseado no acto, salrio e capitao. Cada um destes trs modos de pagamento pode ainda ser combinado com a possibilidade de recompensas para as boas prticas. Ao tentar-se estabelecer uma tipologia de sistemas de pagamento que envolva o ambiente organizacional em que os mdicos exercem, as trs questes seguintes devem ser colocadas: (1) O que pago? Trs diferentes sistemas de pagamento podem ser definidos sob esta categoria. O primeiro uma remunerao (baseada em salrios) pelo recurso em si, i.e. o tempo gasto pelo mdico. Sob este sistema, o mdico trabalha dentro de um horrio pr-definido e combina diferentes actividades como o trabalho mdico, as tarefas administrativas e o ensino. O segundo sistema uma remunerao (pagamento baseado no acto; na terminologia anglo-saxnica, designa-se por "fee-for-service") pelos servios que este recurso produz. Tais sistemas so organizados em torno de uma grelha de pagamentos que classificam as actividades dos mdicos com graus de preciso variveis. possvel distinguir dois tipos de casos de acordo com a incluso ou no de custos fixos (equipamento clnico, por exemplo). Se os custos fixos so includos, a compra de equipamento de capital pode revelar-se um factor determinante do volume de servios realizado, como o caso da radiologia.
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O terceiro sistema um pagamento (por capitao) pela responsabilidade da sade do doente. Dois tipos de pagamento por capitao podem ser distinguidos: a responsabilidade pela sade de uma populao por um determinado perodo de tempo ou a responsabilidade pelo tratamento de um episdio de cuidados. Este segundo tipo est a meio caminho entre o pagamento baseado no acto e a capitao e permanece bastante circunscrito. (2) Quem determina o nvel da remunerao? Podem ser identificadas trs opes. A primeira hiptese de escolha os prprios mdicos fixarem livremente o pagamento deles. No se trata de uma opo muito comum mas empregue em Frana para os mdicos do "Secteur II". A partir de 1980, dada a possibilidade aos mdicos franceses das consultas externas de estabelecer o seu prprio pagamento. Como contrapartida, os mdicos que optassem por esta modalidade, os mdicos do "Secteur II", tm de enfrentar maiores contribuies para o seguro social. Cerca de 26 % dos mdicos (principalmente especialistas) escolheram o "Secteur II". A segunda opo prev negociaes entre os representantes dos mdicos e o terceiro pagador. As grelhas de pagamento podem determinar o nvel dos pagamentos que os mdicos podem desejar mas tm poder discricionrio ao aplicar essas grelhas. Num sistema "fechado", i.e. onde se aplicam limites sobre a despesa global, as negociaes determinam a despesa total, enquanto num sistema "aberto", ajustamentos de quantidades podem ocorrer e a despesa total conhecida retrospectivamente apenas. A terceira possibilidade a determinao do nvel de rendimento por uma agncia central. Neste caso, o nvel de rendimento e a sua evoluo ao longo do tempo pode depender do nmero de anos de trabalho ou estar associado com o desempenho actual do mdico.
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(3) Quem paga? Existem trs alternativas para quem paga o mdico: o consumidor, como em Frana, onde o doente paga a totalidade da conta sendo depois parcialmente reembolsado pelo seguro de sade; o terceiro pagador, como uma companhia seguradora; ou a instituio empregadora do mdico.
Combinando tudo isto, so obtidas 15 combinaes (opes) possveis que permite ao fazedor de poltica considerar o ambiente (a relao com o terceiro pagador e o doente) em que o mdico exerce. Para alm do valor tipolgico, esta abordagem pode ajudar a prever impactos dos diferentes tipos de sistemas de pagamento. II.2.1.2 Avaliao dos sistemas de pagamento actuais Os sistemas de pagamento aos mdicos podem ser divididos em dois grupos: retrospectivo e prospectivo. A diferena entre o pagamento por capitao e o pagamento baseado no acto pode ser melhor entendida se for feito referncia componente temporal: o pagamento do recurso (pagamento baseado no acto) um pagamento retrospectivo, enquanto o pagamento pela responsabilidade (capitao) um pagamento prospectivo para o perodo coberto pelo acordo. Os sistemas baseados em salrios podem ser agrupados com a capitao considerando que a remunerao total conhecida previamente e os diferentes incentivos que influenciam o mdico so semelhantes. (1) Sistemas de pagamento retrospectivos Os prprios prestadores descrevem frequentemente as vantagens do pagamento baseado no acto em termos da liberdade conseguida e da maior continuidade nos cuidados. Isto tem sido documentado em diversos estudos. Por exemplo, Hickson (1987) comparou o efeito de associar aleatoriamente 18 mdicos pediatras ou ao Pgina 36
pagamento baseado no acto ou aos salrios. Os resultados mostraram que os mdicos pagos pelo sistema do pagamento baseado no acto tinham 22% de consultas a mais por doente do que os mdicos assalariados. Em termos de continuidade nos cuidados, os doentes tinham maior probabilidade de serem vistos pelo seu mdico regular se este fosse pago pelo sistema do pagamento baseado no acto. A desvantagem que o pagamento baseado no acto um sistema "aberto no fim" que oferece aos prestadores um cheque em branco para encorajar a procura se estes o quiserem. Diversos estudos mostram diferenas nas taxas cirrgicas entre pases com diferentes sistemas de pagamento, como entre o Canad e o Reino Unido. Tanto o Canad como os Estados Unidos da Amrica apresentam maiores taxas cirrgicas para intervenes comuns, no tanto devido a diferenas na incidncia e na prevalncia da doena mas pela falta de consenso em torno das indicaes para cirurgia, por variaes no uso e na disponibilidade da tecnologia e pelo sistema de pagamento baseado no acto no Canad e nos Estados Unidos. Vrios estudos consideraram o efeito de um aumento do rcio mdico:populao no nvel das taxas de pagamento e de utilizao. Os estudos mais recentes, que tm por base experincias naturais, procuraram revelar evidncia sobre os poderes discricionrios dos mdicos, analisando as implicaes das restries institucionais (como os sistemas de remunerao) nos nveis de actividade e no conjunto dos servios prestados. Os resultados indicam claramente que os mdicos tm a capacidade de suavizar o impacto de taxas reduzidas aumentando a quantidade de servios prestados e alterando o mix, o que lhes permite manter os seus objectivos de rendimento (ver por exemplo Rice (1983, 1984), Labelle et al. (1990) e Rochaix (1991, 1993)). Assim, em geral, os poderes discricionrios dos mdicos no so nem mito nem realidade. Tm o potencial de ser usados sob certas condies e esto relacionados com o mtodo de remunerao, com a oferta de mdicos, com o sistema de reembolsar os doentes e com outras variveis institucionais. Em Pgina 37
particular, tm uma maior probabilidade de serem significativos quando existe uma maior incerteza sobre a eficcia mdica. Dois outros problemas associados aos sistemas de pagamentos baseado no acto so as "taxas desagradveis" e a "substituio de factores". As "taxas desagradveis" dizem respeito manipulao das tabelas de preos pelo mdico de modo a maximizar o seu rendimento. Dada a informao imperfeita do pagador, o processo de negociao pode conduzir a uma estrutura de taxas enviesada, com uns processos mais lucrativos que outros. Uma comparao entre a prevalncia dos partos normais e a prevalncia dos partos por cesariana, por exemplo, indicou que as taxas mais elevadas para a seco de cesarianas pode ser um factor significativo na escolha dos partos normais. A "substituio de factores" tem que ver com o facto de, num sistema de pagamentos baseados no acto, os mdicos no delegam para outros prestadores de sade (os enfermeiros em particular) to prontamente como delegariam se fossem assalariados ou pagos por capitao. (2) Sistemas de pagamento prospectivo Os sistemas de pagamento prospectivo procuram oferecer incentivos aos mdicos para controlar a despesa e desenvolver uma prtica mais ao estilo do custoeficcia. Os pagamentos por cabea dividem a ligao entre a quantidade de servios prestados e a remunerao financeira, envolvendo assim uma distoro mnima de apreciao mdica profissional pura. A investigao nos Estados Unidos da Amrica que consistentemente apontava para uma despesa menor por doente com cuidados pr-pagos para doentes comparveis sob sistemas de cuidados de sade baseados em pagamentos por servio (Luft, 1978) tem sido corroborada por evidncia mais recente (Greenfield et al., 1992). Alm disso, estes sistemas do incentivos aos mdicos para introduzir medidas preventivas e podem levar a uma melhor distribuio geogrfica dos profissionais.
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Por outro lado, o pagamento prospectivo pode encorajar os prestadores a reduzir o valor do tratamento para o qual recebem uma unidade de pagamento. Os mdicos podem vir a reduzir o tempo das consultas, prescreverem excessivamente ou ainda vir a enviar demasiados doentes para os hospitais. Alm disso, os sistemas de pagamento prospectivo podem conduzir a uma menor motivao e reduzir o bom atendimento dos doentes. Finalmente, este tipo de pagamento por fornecer incentivos aos prestadores para no receber os pacientes mais doentes que se tornariam pouco rentveis. II.2.1.3 No sentido de sistemas de pagamento associados ao desempenho A discusso de acima sobre as vantagens e as desvantagens dos sistemas de pagamento, retrospectivo e prospectivo, sugerem que nenhum sistema ideal, embora os efeitos perversos em cada caso possam ser agravados pelo meio em que os mdicos exercem. Logicamente, a soluo poder ser encontrada num misto dos dois sistemas de pagamento que combinam incentivos para o desempenho e controlo dos custos. Em geral, os problemas de conteno dos custos dos sistemas de pagamento baseado no acto e a baixa motivao do pessoal com sistemas baseados em salrios tm dado origem a uma tendncia entre os pases da Unio Europeia de adoptar sistemas de pagamento mistos, combinando o crescimento da produtividade com uma maior preocupao com a satisfao do doente e um controlo adequado sobre os custos. A anlise das vrias reformas dos sistemas de pagamento aos mdicos parece mostrar um diagnstico comum: a necessidade em reduzir os incentivos perversos encontrados nos dois principais tipos de remunerao (retrospectivo e prospectivo). Este dilema comum tem sido apelidado de "problema de transformao": "como devem as condies sociais nos cuidados de sade devem ser desenhadas de modo a assegurar que o comportamento profissional dos mdicos, ao nvel individual, resulte, ao nvel colectivo, no controlo dos custos?" Pgina 39
Existem no entanto diferenas na situao inicial. Os pases com sistemas abertos no fim onde prevalece o pagamento com taxas por servios tm dado prioridade nas suas reformas aos objectivos de eficincia em termos de custos. Em vez de se deslocarem no sentido de sistemas de pagamento mistos ao nvel do mdico de modo a combinar os objectivos de eficincia ao nvel individual e ao nvel colectivo, tm estabelecido objectivos de eficincia de custos ao nvel colectivo. A razo para tal reside na situao inicial: um sistema de pagamento baseado no acto raramente permite aos reguladores espao de manobra suficiente para obrigar legalmente tais pagamentos mistos. Tudo o que pode ser negociado um limite sobre a despesa total dos mdicos. Pelo contrrio, os pases que tinham j sistemas fechados ou com salrios ou com a capitao tm-se concentrado nos problemas de eficincia individual deslocando-se para sistemas de pagamento mistos. Assim, o que parecem ser deslocaes em sentidos opostos , na prtica, motivado pelo mesmo desejo de combinar os objectivos de eficincia ao nvel individual e ao nvel colectivo, apesar de comearem em situaes diferentes. At certo ponto, a terapia pode ser vista como sendo comum: o uso de incentivos muito associados ao desempenho. No primeiro caso, a relao entre o desempenho e os incentivos negativa i.e. aumentos na quantidade so conseguidos com a descida das taxas; no segundo caso, a relao entre desempenho e incentivos positiva. De modo a combinar os objectivos de nvel individual e de nvel colectivo, os pases com sistemas de pagamento baseado no acto tm introduzido uma srie de medidas, que incluem regulao de preos, controlo sobre as quantidades e o misto de servios ou restries sobre a despesa global. A Frana e a Alemanha oferecem exemplos de como estes mecanismos de regulao podem ser empregues para modificar o comportamento dos mdicos. Estes incluem ajustar as escalas das taxas (por exemplo, alterando o valor relativo de alguns servios de diagnstico), introduzir protocolos de cuidados como o sistema de "referncias Pgina 40
mdicas" em Frana (que especifica o uso de procedimentos mdicos, anlises mdicas, testes clnicos ou prescrio de medicamentos associada a condies de sade especficas; os mdicos podem sofrer sanes se no seguirem estas referncias mdicas) e alterar o comportamento de autorizaes impondo, por exemplo, punies para a sobre-utilizao de certos procedimentos ou dando aos mdicos a responsabilidade por oramentos de medicamentos. Alm disso, a determinao de objectivos oramentais ou a imposio de limites aos oramentos constituem meios eficazes para o controlo dos custos globais. Desde 1991, o governo francs tem tentado alterar o sistema aberto no fim de reembolsar a despesa dos mdicos para um sistema prospectivo. Comeando por limitar a despesa, a reforma tem-se dirigido lentamente para objectivos de despesa. Dos pases da Unio Europeia que adoptaram recentemente controlos da despesa, para alm dos controlo dos preos da dcada de 80, a Alemanha tem a abordagem mais desenvolvida. Os mdicos so pagos atravs do sistema de taxas por servios mas esto sujeitas a um esquema de taxas combinadas e a uma restrio oramental global para todos os mdicos na regio. A grelha de taxas compreende uma tarifa de "pontos" para 2500 itens determinados ao nvel federal, juntamente com um preo por ponto ao nvel regional. Se o oramento regional for ultrapassado, d-se lugar a uma reduo retrospectiva no preo por ponto. Nos sistemas que dependem dos pagamentos baseados no acto, os objectivos colectivos no sero alcanados a menos que sejam implementados incentivos negativos, tal como limitar a despesa. Na maior parte dos casos, isto implicar uma limitao colectiva, que pode por vezes ser injusta e ineficiente. De facto, pode ser feito um paralelo com a experincia dos oramentos globais dos hospitais: limitar assegura a conteno de custos mas pouco se sabe sobre o impacto de tal regulao em termos de qualidade e de equidade ao nvel individual. Pgina 41
Na sua busca pela eficincia ao nvel individual, os pases com sistemas de pagamento prospectivo incluem incentivos positivos ex ante sob a forma de prmios financeiros directos. Estes incentivos so usualmente utilizados para alm dos sistemas de pagamento existentes (capitao ou salrio) para encorajar uma linha de aco particular. Em geral, contudo, difcil prever o resultado de incentivos econmicos. Dependendo da situao inicial em termos de sistemas de pagamento, nas preferncias dos mdicos e na dimenso da mudana, a introduo de incentivos financeiros pode ou no conduzir ao resultado esperado. Por exemplo, um estudo sobre o efeito das alteraes nas taxas pagas os mdicos de clnica geral britnicos sobre os servios de maternidade e de citologia cervical ao longo de 22 anos indica que as alteraes anuais nas taxas no influenciaram a quantidade de servios prestados (Hughes e Yule, 1992). Diversos pases escandinavos experimentaram tambm os sistemas de pagamento misto. Alguns condados na Sucia tm combinado mecanismos de capitao e de salrio; na Finlndia, os mdicos de famlia recebem 60% em salrio, 20% por capitao, 15% por taxas e 5% em ajudas de custo. Enquanto vrias experincias com sistemas de pagamento tm evoludo em diferentes pases, os efeitos de tais sistemas no esto ainda suficientemente documentados. Para sistemas baseados na capitao ou nos salrios, os sistemas de pagamento misto so uma boa soluo mas um equilbrio difcil de alcanar. No existe um consenso claro sobre o misto ideal; possvel que apenas uma pequena proporo da actividade total deva ser paga por taxas por servio. De facto, seguindo Robinson (1993), cada movimento no sentido do reembolso prospectivo aumenta os incentivos para a reduo do nmero de doentes tratados, para o sub-tratamento e para a seleco do risco. Cada movimento para reembolsos retrospectivos aviva os tradicionais incentivos para as prticas inconscientes do ponto de vista dos custos. Os mecanismos de pagamento mistos tm muito para Pgina 42
ser recomendados mas a experincia dos anos recentes sugerem que o problema no pode ser resolvido recorrendo apenas a mecanismos de pagamento. A tabela 2 apresenta o mtodo de pagamento dos mdicos de gabinete ou de primeiro contacto nos vrios pases da Unio Europeia. Tabela 2: Pagamento ao mdico de primeiro contacto Pagamento do mdico de primeiro contacto Pagamento baseado no acto Misto: capitao e pagamento baseado no acto. Pagamento extra para doentes do Grupo 2 (2,5% da populao) Alemanha Pagamento baseado no acto Grcia Salrio (mdicos do SNS) e pagamento baseado no acto (mdicos privados) Espanha Salrio e capitao (60% dos mdicos de clnica geral), capitao (40% dos mdicos de clnica geral) Frana Pagamento baseado no acto. Pagamento extra para os mdicos do "Secteur II"; 12,5% dos mdicos aderiram ao novo esquema de "mdecin rfrant" Irlanda Capitao mais pagamento baseado no acto para servios especiais Itlia Capitao mais pagamento baseado no acto para servios especiais Luxemburgo Pagamento baseado no acto Pases Capitao (baixo rendimento), pagamento baseado no acto Baixos (rendimento elevado) ustria Pagamento baseado no acto combinado com capitao Portugal Salrio Finlndia Salrio, alguma capitao Sucia Salrio, mdicos privados sob pagamentos baseado no acto regulados. Misto de capitao e de pagamentos baseado no acto regulados para o mdico de famlia em alguns condados. Reino Unido Capitao, algumas despesas (pessoal e custos de estabelecimento) so reembolsadas directamente. Os mdicos de clnica geral recebem pagamentos alvo por atingir determinados nveis de cobertura para imunizao das crianas e citologia cervical Fonte: Mossialos e Legrand (1999) Na Irlanda, Itlia e Reino Unido, os mdicos so pagos numa base de capitao. Na Grcia, em Portugal, na Finlndia e na Sucia, os profissionais da sade recebem um salrio. Na Blgica, Alemanha, Frana e Luxemburgo, os mdicos Pgina 43 Pas Blgica Dinamarca
so pagos atravs de taxas baseadas no acto, embora em Frana tambm existam cerca de 2000 centros de sade com mdicos assalariados. Em Frana, a conveno dos mdicos sediados em gabinetes introduziu em 1987 um esquema voluntrio que oferece a possibilidade aos mdicos de se tornarem "mdecins rfrants". Os doentes que adiram a este esquema tm um compromisso moral de no visitar um especialista directamente. Os mdicos devem manter um registo detalhado dos regimes de tratamento dos seus doentes e 10% das suas prescries devem ser medicamentos genricos. Os mdicos que adiram a este esquema recebem um pagamento anual adicional por doente registado. At ao fim de 1997, apenas 12,5% dos mdicos tinham aderido a este esquema. A maioria esteve relutante devido ao medo de serem mais controlados pelo sistema de seguro de sade uma vez que so obrigados a manter um registo dos doentes detalhado. A Dinamarca tem uma mistura de capitao e de pagamento baseado no acto para todos os mdicos de clnica geral. Em Espanha, 60% dos mdicos de clnica geral so pagos por capitao e 40% atravs de salrios. Na ustria, desde Janeiro de 1995, as taxas dos mdicos so parcialmente baseadas num esquema de capitao. Os mdicos recebem transferncias fixas trimestrais baseadas no nmero de doentes que foram atendidos. Nos Pases Baixos, para doentes de rendimento baixo, os mdicos so pagos numa base de capitao, enquanto que o pagamento baseado no acto aplica-se para doentes de rendimento elevado. Para os especialistas, em mdia, as taxas privadas so cerva de 2 vezes mais elevadas que as taxas para os doentes dos fundos de doena (do esquema de seguro pblico). O pagamento de grande parte dos especialistas baseado no acto independentemente do tipo de fundo de seguro que os reembolsa. Tendo por base o "Acto dos Preos de Cuidados de Sade" de 1980, uma entidade autnoma especialmente escolhida, o "Gabinete Central para os Preos de Cuidados de Sade" estabelece as directrizes para a composio e o clculo dos preos. Depois de serem aprovadas pelo governo, estas directrizes so usadas pelas organizaes representativas dos prestadores e dos seguradores para negociar as taxas a praticar, as quais devem por sua vez serem aprovadas pelo "Gabinete Central para os Preos de Cuidados de Sade". As associaes de mdicos de clnica geral Pgina 44
e dos especialistas, por um lado, e as associaes dos fundos de doena e dos seguradores privados, por outro lado, so designados por lei como negociadores. Os mdicos tm que aceitar a taxa de pagamento negociada em todos os pases da Unio Europeia com excepo da Frana, onde 26% dos mdicos sediados em gabinetes optaram por poder cobrar taxas maiores. Os seus doentes so reembolsados apenas por uma percentagem fixa da taxa negociada e os mdicos tm de pagar as suas prprias penses e observar outras condies. Na Dinamarca, existe um pagamento adicional para os doentes do Grupo 2 (2,5% da populao). Os mdicos podem ser confrontados com incentivos alterando a escala de valores relativos sob sistemas de pagamento baseado no acto, como na Alemanha. Os mdicos tm sido pagos relativamente menos por testes de diagnstico em Frana e na Alemanha com o objectivo de reduzir a procura induzida pela oferta. Uma das fraquezas da escala de valores relativos que lista apenas servios e no as indicaes que justificam esses servios. Este mecanismo tem protegido o nvel elevado de liberdade clnica para os mdicos alemes que s limitada pelos mecanismos internos de controlo no seio das associaes de mdicos. Os mdicos que prescrevem mais servios comparativamente aos seus colegas tm que justificar as suas decises para evitar sanes financeiras. Este esquema esteve em funcionamento at o incio de 1997 em conjunto com oramentos fixos para cuidados de ambulatrio para associaes regionais de mdicos. Desde o incio de 1997, os oramentos fixos tm substitudo os objectivos de volume. Uma vez que no existem mecanismos de sano efectivos para prevenir a procura induzida pela oferta, provvel que os objectivos de volume no sejam respeitados. Os especialistas que servem os doentes externos assegurados compulsoriamente so assalariados em Espanha, Grcia, Portugal, Reino Unido, Finlndia e Sucia. Nos outros pases, uns ou todos so pagos ao acto.
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II.2.2 Pagar aos hospitais Existem vrias formas de proceder ao pagamento da actividade hospitalar: (1) Pagamento baseado no acto Tal como dissemos acima, trata-se de uma forma de pagamento associada com a prestao de um determinado acto ou servio. O nmero de actos produzidos determina o nvel de recursos disponibilizados ao hospital. um sistema de pagamento sem grandes complicaes administrativas para quem paga e para quem presta os cuidados, tem algumas exigncias de detalhe informacional. A principal desvantagem apontada a este sistema de pagamento o incentivo que fornece a uma multiplicao (desnecessria) dos actos mdicos. (2) Pagamento por diria uma forma de pagamento relativamente fcil de aplicar. Cria, no entanto, um incentivo a internamentos mais prolongados, que favorecem financeiramente o hospital. Dado que a deciso sobre o tempo de internamento pertence ao hospital, no um sistema de pagamento muito comum. (3) Pagamento por caso clnico Dentro deste tipo de pagamento, existem duas modalidades bsicas: por episdio clnico e por doente sado. Levantam-se vrias questes, apesar do tipo de informao necessrio para aplicao deste sistema de pagamento estar normalmente disponvel: existe um incentivo para aumentar o nmero de admisses; dada a diversidade de problemas mdicos tratados por hospital, em cada caso concreto poder no existir qualquer relao entre o pagamento realizado e os custos de tratamento efectuado. Porm, se o pagamento no for feito apenas por doente sado, mas incluir uma componente de ajustamento para o case-mix (nomeadamente por utilizao dos GDH), ento o sistema de Pgina 46
pagamento mais complexo, quer em termos administrativos, quer em termos operacionais. Obriga produo e anlise de informao consistente e detalhada sobre a actividade hospitalar e os seus custos. (4) Pagamento por oramento global Por oramento global entende-se a definio de um valor agregado, vlido para um determinado perodo de tempo, destinado a cobrir as despesas hospitalares. A fixao de oramentos globais permite limitar o crescimento das despesas com cuidados hospitalares, mantendo contudo uma grande flexibilidade em termos da forma como os recursos so utilizados. um modo de pagamento que incentiva fortemente a eficincia da instituio que recebe financiamento deste modo, desde que o oramento seja respeitado. O principal problema associado com este modelo de pagamento decorre da capacidade do pagador em fazer cumprir o oramento global. Como a situao em Portugal demonstra, a criao de dvidas por parte dos hospitais, que acabam por ser mais cedo ou mais tarde pagas por verbas pblicas, destroi a noo de oramento global. Mesmo que tal no sucedesse, ou como forma de minimizar esse problema, necessrio algum cuidado e sofisticao tcnica na determinao do valor do oramento global. Em concreto, essencial garantir que os valores atribudos so realistas, por um lado, e que a manuteno dos gastos dentro do oramento atribudo no se faz atravs de cortes na qualidade dos cuidados prestados, tal que essa qualidade se situe num nvel sub-ptimo (nota: dar qualidade mxima no um objectivo em si mesmo, uma vez que depende dos ganhos de sade adicionais que produzir e dos custos de garantir essa qualidae). (5) Capitao A um nvel mais elevado, tem-se o sistema de pagamento por capitao. Neste sistema, de forma anloga ao que sucede com os mdicos individualmente, especificado um conjunto de servios de sade a serem prestados, uma populao coberta para a qual se pretende garantir o acesso a esses servios, um valor fixo Pgina 47
por pessoa coberta e um perodo de tempo para o qual o pagamento realizado vlido (usualmente, um ano). A utilizao deste sistema de pagamento obriga a um conhecimento abrangente das necessidades de sade da populao coberta. Envolve tipicamente um elevado risco operacional para o prestador (uma vez que suporta o risco inerente ao desenvolvimento de condies clnicas adversas em cada indivduo). Obriga tambm a uma gesto global da populao (o hospital tem incentivo em garantir a sade da populao abrangida, que no recorrendo aos servios hospitalares permite poupar custos). Surgem, novamente, as preocupaes com a qualidade dos servios prestados. Assim, vrios pontos importantes relativos ao pagamento dos profissionais individualmente tambm se aplicam aos hospitais. Tal como os mdicos, os prestadores dos hospitais podem ser pagos ou retrospectivamente - reembolsados por um volume de servios prestados de acordo com uma lista de servios (pagamento baseado no acto), dias por doente (taxas por diria) ou casos tratados (pagamento por case-mix) - prospectivamente, via oramentos globais oferecidos ao hospital para um determinado perodo de tempo. Os oramentos podem ser calculados de acordo com os custos incorridos por uma unidade de cuidados, padres de despesa histricos, proviso de camas, a populao coberta ou o volume de servios a prestar (medido pelo volume de camas-dia ou o volume e o misto dos casos). De um modo geral, nos pases europeus, assiste-se a um movimento no sentido de sistemas de pagamento aos hospitais com base em medidas mais agregadas. Os mtodos de financiamento dos hospitais nos pases da Unio Europeia tm-se alterado significativamente ao longo dos ltimos 20 anos. Existe uma clara mudana de sistemas de financiamento dos hospitais retrospectivos abertos no fim para o estabelecimento de oramentos prospectivos. Em alguns pases, as actividades ou as funes dos hospitais so tomadas em considerao na determinao do oramento. Outros pases usam pagamentos por case-mix. Estes ou so baseados nos Grupos de Diagnstico Homogneo ou no acordo entre o comprador e o prestador. Pgina 48
Existem 4 tipos principais de financiamento dos hospitais nos pases da Unio Europeia: (1) oramentos prospectivos predominantemente baseados na despesa histrica (Dinamarca, Grcia e Frana); (2) oramentos prospectivos baseados nas actividades ou nas funes dos hospitais (Alemanha, Irlanda, Luxemburgo, Pases Baixos e Portugal); (3) oramentos prospectivos combinados com pagamentos relacionados com a actividade. Neste caso, parte da despesa do hospital fixa e a outra parte no oramentada (Blgica, Espanha e ustria); (4) pagamentos associados actividade, que podem ser pagamentos baseados no case-mix (Sucia e Itlia) ou comprando pacotes de servios dos hospitais (Reino Unido e Finlndia). Esta informao sumariada na tabela 3 abaixo. No entanto, os elementos apresentados reflectem a situao actual e no revela quaisquer alteraes planeadas.
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Tabela 3: Sistemas de pagamento aos hospitais nos pases da Unio Europeia

Pas Blgica Oramentos prospectivos Pagamentos associados actividade ou aos servios
Oramento prospectivo para custos de hotel Todos os GDH para as actividades de e biologia clnica. No h oramento para enfermagem actos mdicos. Experincias com GDH mas uso Dinamarca Oramentos globais prospectivos provvel para medir a comparar a produtividade. Alemanha 3 tipos de oramentos prospectivos Inteno de introduzir pagamentos Grcia Oramentos prospectivos associados actividade Catalunha: ajustamentos de case-mix; 10 regies: oramentos globais prospectivos Andaluzia: experincias com GDH; Espanha combinados com pagamentos associados Pas Basco: pagamentos associados actividade actividade Oramentos globais prospectivos a serem Frana gradualmente combinados com pagamentos associados actividade Oramentos globais prospectivos; medidas Irlanda de case-mix (do tipo GDH) definem parte do oramento Itlia Pagamentos associados actividade Oramentos globais prospectivos Luxemburgo combinados com pagamentos associados actividade Oramentos funcionais prospectivos levando Pases Baixos em as actividades do hospital Oramento fixo prospectivo para parte das Pagamentos baseados no case-mix (do ustria actividades do hospital tipo GDH) Oramentos globais prospectivos levando Portugal em conta as actividades do hospital Compra de pacotes de servios do Finlndia hospital. Os preos baseados nos GDH esto a ser desenvolvidos. Sistemas de case-mix e pagamentos prospectivos por caso (a maior parte Sucia baseados em GDH) complementados por controlos de preo, volume e qualidade. Contratos anuais entre comprador e Reino Unido prestador associados actividade
Fonte: Mossialos e Legrand (1999)
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II.2.2.1 Oramentos prospectivos baseados na despesa histrica Em dois dos trs pases que pertencem a esta categoria, Grcia e Frana, os pagamentos associados s funes ou actividade esto a ser introduzidos gradualmente ou em fase de planeamento. Na Grcia, os oramentos prospectivos para cada hospital so estabelecidos numa base histrica mas so sempre ultrapassados. Existe a inteno de introduzir pagamentos relacionados com a actividade para as principais doenas e intervenes. Estes planos podem no ser implementados no futuro prximo devido falta de adequados sistemas de informao e registos dos doentes. Em Frana, os oramentos globais prospectivos foram introduzidos em 1984. Desde 1996, as agncias regionais de hospitais so responsveis por afectar os fundos a cada hospital tendo como base o oramento total da regio. As agncias negoceiam contratos com os hospitais individuais. Os contratos negociados tomam em considerao os custos do hospital, os nveis de actividade e os ltimos trs a cinco anos. Alm disso, estabelecem em termos genricos programas de desenvolvimento levando em conta os "Planos Gerais de Organizao Regional da Sade". Embora no existam oramentos fixos para os hospitais privados, as agncias regionais assinam contratos com estes hospitais. Estes contratos traam os nveis de actividade em termos gerais e especificam objectivos combinados de despesa. Na Dinamarca, desde 1993, os contratos foram introduzidos gradualmente entre os condados e os hospitais individuais. Pagamentos para o tratamento de grupos de doentes tambm foram introduzidos. Desde o incio da dcada de 80, os oramentos globais prospectivos dos hospitais ao nvel de canto substituram os antigos oramentos altamente especificados para cada hospital. Investimentos mais significativos requerem uma afectao especfica ao nvel do canto. O Pgina 51
oramento reflecte as tendncias histricas e o seu estabelecimento anual envolve um processo de negociao altamente poltico. Os GDH foram experimentados numa base experimental; contudo, se o uso dos GDH for alargado, servir provavelmente mais para medir e comparar a produtividade dos hospitais do que para pagar as instituies hospitalares. II.2.2.2 Oramentos prospectivos baseados nas
actividades ou nas funes Na Alemanha, existiam trs tipo de oramentos prospectivos at 1997. Os oramentos do tipo I incluam 70 taxas relacionadas com casos (25% de todos os casos) cobrindo a totalidade dos custos das combinaes de diagnsticos especficos e de intervenes. O tipo II inclua 150 taxas de procedimentos cobrindo intervenes especficas. O tipo III cobria todos os outros casos, que eram reembolsados numa base diria cobrindo os custos no mdicos e uma carga do departamento clnico cobrindo os custos mdicos. Existiam tambm combinaes entre os oramentos do tipo II e do tipo III. Existiam objectivos de despesa com diferentes factores de ajustamento. Para as taxas relacionadas com os casos, o hospital recebia 50% da taxa quando produzisse menos ou mais do volume pretendido. Para pagamentos por diria, se o hospital produzisse mais do que os dias por paciente combinados, ficaria com 25% e devolveria 75% da taxa diria fixa. Se a produo for menor, o hospital continuaria a receber 75% da taxa diria combinada para os dias em que no h sadas do internamento. Estes 75% reflectem os custos fixos de produo. Finalmente, para cada caso e procedimento, um nmero de pontos afectado pelo Ministrio da Sade. O factor de converso monetria foi negociado ao mesmo nvel. As taxas por diria foram negociadas entre os fundos de doena e cada hospital. A taxa de crescimento destes oramentos foi ligada taxa de crescimento das contribuies para o seguro de sade. No incio de 1997, os oramentos fixos dos Pgina 52
hospitais foram substitudos por oramentos por objectivos negociados individualmente. Os comits dos mdicos e dos fundos de doena, e no o Ministrio da Sade, so responsveis por determinar a lista dos casos prospectivos e as taxas dos procedimentos. Na Irlanda, existem trs diferentes tipos de pagamentos aos hospitais. Os hospitais pblicos voluntrios recebem um fundo anual directamente do Departamento da Sade. O seguro de sade voluntrio introduziu limites superiores aos oramentos dos hospitais privados. Se o tecto estabelecido for ultrapassado, o hospital pago num sistema baseado em preos variantes de custo marginal (25% a 40% do custo incorrido). Os oramentos para os hospitais da Direco de Sade so determinados pelas Direces de Sade numa base de despesa histrica ajustada pela inflao, pagam prmios e alteraes projectadas na proviso de servios. Desde 1993, as medidas de case-mix (GDH) foram tomadas em considerao para estabelecer parte do oramento do hospital. No Luxemburgo, os oramentos prospectivos levam em considerao os pagamentos relacionados com a actividade (no ligados a diagnsticos especficos), os pagamentos no associados actividade para a manuteno do hospital e pagamentos fixos para tratamentos especficos. Nos Pases Baixos, os oramentos histricos foram substitudos em 1998 por oramentos funcionais. As funes sobre as quais os oramentos so definidos incluem a funo mdica (diagnstico e tratamento), funo de hotel, servios especializados (como a cirurgia cardaca), o que tambm oferece cuidados para aqueles que vivem fora da rea de atraco do hospital, e uma funo de "estabelecimento" relacionada com as infra-estruturas (energia e manuteno por exemplo). As funes mdicas e de hotel so parte do oramento negociado com as agncias de seguro de sade, enquanto que a compensao por servios especiais e a funo de estabelecimento so determinadas pela "Agncia Central para as Tarifas de Cuidados de Sade". Em 1992, foi aumentada a taxa diria de visitas e foram introduzidas taxas ponderadas para admisses e para as primeiras visitas para doentes externos. Pgina 53
Em Portugal, a partir de 1993, por fora do Estatuto do Servio Nacional de Sade, as Administraes Regionais de Sade comeam gradualmente a ter autonomia administrativa e financeira para coordenar a actividade dos servios de sade, incluindo os hospitais. Entre as funes das Administraes Regionais de Sade sobressai a funo "Agncia"/Acompanhamento dos servios de sade que pressupe uma distino clara entre o pagamento dos cuidados de sade e a sua prestao. A partir de 1997, as administraes das Administraes Regionais de Sade vo recebendo autoridade para financiar as instituies de sade. A metodologia a que deve obedecer o processo de distribuio dos recursos assenta na contratualizao. Procura-se que a atribuio de recursos financeiros pelas instituies de sade de cada regio assuma formas de rigor e consequncias crescentes entre as quais a criao de mecanismos de negociao com os servios de sade, o desenvolvimento de novos de sistemas de integrados de gesto, o desenvolvimento modelos financiamento, designadamente
recorrendo aos oramentos-programa, e o aprofundamento de mecanismos de controlo e avaliao dos desvios. O conceito de oramento-programa tem origem na necessidade de ligar a actividade prevista ao volume de recursos financeiros atribudos a uma organizao. Ou seja, aceite que o montante transferido para uma instituio deve estar, antes de mais associado sua produo e no dependente da sua estrututa interna. II.2.2.3 Oramentos prospectivos combinados Na Blgica, existem dois diferentes tipos de oramentos globais prospectivos para os custos dos dias de internamento: para os custos de alojamento e para as actividades de enfermagem baseadas nos "Grupos de Diagnstico Homogneo de Todos os Doentes". No h oramento para as actividades mdicas (incluindo as intervenes cirrgicas) que so pagas ao acto. Em Espanha, em dez regies que so governadas centralmente, existem acordos que ligam os oramentos globais dos hospitais com pagamentos relacionados Pgina 54
com a actividade na base das unidades de recursos ponderados de cuidados de sade. Na Catalunha, os pagamentos so baseados em ajustamentos do case-mix (a maior parte baseada nos GDH) mas o seu impacto real permanece marginal. Na Andaluzia, existem experincias com GDH. No Pas Basco, existem pagamentos relacionados com a actividade. No entanto, em todas as regies, embora o sistema de financiamento seja suposto ser prospectivo, na prtica, continua a ser retrospectivo. Desde 1997, na ustria, tem sido utilizado um sistema de case-mix baseado nos GDH. A partir de 1991, o custo do tratamento hospitalar por caso foi recolhido em 20 hospitais e, com base nesta informao, estabeleceram-se grupos de doentes homogneos. Existem elementos adicionais que so levados em conta para calcular os pagamentos aos hospitais, que incluem afectaes especficas por cirurgias dirias, cuidados de longo prazo e uso das unidades de cuidados intensivos. Ao nvel federal, o "Fundo de Coordenao dos Hospitais" afecta os fundos s diferentes provncias de acordo com o nmero de habitantes, o nmero de dias de internamento nos hospitais, as necessidades de formao e os dfices dos hospitais. Os fundos de seguro de sade afectam os recursos como transferncias conjuntas para as diferentes provncias tendo em considerao o nmero de dias de cuidados nos seus hospitais. A parte do oramento do hospital atribudo pelo "Fundo de Coordenao dos Hospitais" e pelo seguro de sade pode ser considerado como um oramento prospectivo fixo. Uma parte adicional, que no fixa, financiada pelas provncias e pelas comunidades locais. Os comits dos hospitais ao nvel das provncias afectam os oramentos aos hospitais individuais. II.2.2.4 Pagamentos associados actividade Em Itlia, at 1992, os hospitais eram geridos pelas autoridades de sade locais e eram financiados numa base de despesa histrica. Depois das reformas de 1992, os hospitais deveriam ter sido financiados tendo em conta a actividade. No
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entanto, na prtica, o impacto actual do novo mtodo de financiamento marginal. Na Finlndia, desde 1993, as autarquias tm comprado pacotes de servios hospitalares e tm-se deslocado gradualmente para um sistema de preos baseados nos GDH. Os preos diferem entre municipalidades e no existem orientaes nacionais. Em teoria, pode existir competio entre os prestadores mas, na prtica, tal no acontece. Na Sucia, existem variaes significativas entre os vrios conselhos de canto. Em cerca de 50% dos conselhos de canto, existem sistemas de case-mix e pagamentos prospectivos por caso (predominantemente baseados nos GDH) complementados por controlos de preo, volume e qualidade. Em alguns casos, os pagamentos por diria so completados por pagamentos por caso. Os cuidados psiquitricos, primrios e geritricos so reembolsados atravs da combinao de oramentos globais e pagamentos baseados no acto. Existem diferenas significativas nos sistemas de pagamento entre conselhos de canto e hospitais. No Reino Unido, desde as reformas do mercado interno de 1991, os hospitais tm sido financiados pelas Autoridades de Sade numa base de contratos anuais conjuntos e por fundos dos mdicos de clnica geral normalmente com contratos de custo por caso. Em teoria, ambos os tipos de compradores so livres de escolher os prestadores entre os hospitais do Servio Nacional de Sade e os hospitais do sector privado. Na prtica, com algumas excepes, o financiamento dos hospitais por parte das Autoridades de Sade (que oferece a maior parte do financiamento) predominantemente baseado na despesa histrica que tomada em conta nas negociaes anuais. Os contratos com hospitais privados so negligenciveis.
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II.2.3 Implicaes Da reviso dos modelos de organizao do financiamento hospitalar, o aspecto mais evidente a grande diversidade de solues que foram (e so) tentadas. A principal tendncia para a adopo de sistemas de pagamento de acordo com o desempenho, responsabilizando a gesto pelos resultados obtidos. Assim, assistiu-se passagem de modelos baseados no reembolso de custos histricos para modelos baseados em valores prospectivos, com ou sem envelope fechado. O sistema de envelope fechado, embora o mais atractivo numa viso de promoo da eficincia e conteno de custos, tem contudo um risco poltico associado: a no existirem sanes que sejam aplicadas no caso de os oramentos no serem respeitados, o prprio sistema de pagamento perde credibilidade. Torna-se, na prtica, um sistema de reembolso de custos (com custos de transaco acrescidos). O pagamento de acordo com o desempenho obriga ao desenvolvimento de medidas de produo hospitalar, para que o sistema de pagamento se possa basear nessas medidas e no nos recursos utilizados. Estas medidas tm que reflectir, idealmente, aspectos quantitativos (exemplo: nmero de doentes tratados) e qualitativos (exemplo: complexidade dos casos; case-mix). Tem-se assistido a um generalizar de instrumentos anlogos aos GDHs. II.2.4 Evidncia emprica igualmente relevante, na descrio dos principais sistemas de gesto hospitalar, quantificar, ainda que de forma breve, a usual dicotomia pblico privado. A diviso em pblico privado pode ser realizada ao longo de duas dimenses: despesa e origem do financiamento. Em termos de despesa, tem-se a percentagem de gastos com hospitais que realizada em hospitais pblicos. Em termos de origem de financiamento, tem-se Pgina 57
a percentagem da despesa total em cuidados hospitalares (pblicos e privados) que paga com fundos de origem pblica. O cruzamento destas duas classificaes determina uma matriz financiamento prestao. Infelizmente, no possvel apresentar essa matriz para os pases da Unio Europeia, uma vez que no h informao publicamente disponvel (e fivel, em termos de comparabilidade internacional) sobre a origem pblica ou privada da origem do financiamento hospitalar. Existe essa informao a nvel do financiamento global das despesas em sade. A tabela seguinte reporta essa informao para os pases da Unio Europeia para os quais ela se encontra disponvel. Tabela 4: Pblico e privado nas despesas hospitalares % prestao pblica Blgica (1996) Dinamarca (1999) Finlndia (1999) Frana (1999) Alemanha (1998) Itlia (1997) Pases Baixos (1999) Portugal (1995) Espanha (1996) 68,1% 94,12% 92,05% 91,4% 86,4% 84,35% 81,2% 92,89% 97,42% 82,2% 75,7% 78,1% 75,8% 67,3% 68,5% 65,3% 84,8% % origem de financiamento pblico(a)
Fonte: OECD Health Data (2001) (a) refere-se a despesas totais em sade. Estes valores devem ser vistos com cautela, nomeadamente os de origem do financiamento, uma vez que so referentes a todo o sistema de sade e no apenas aos hospitais. , de qualquer modo, assinalvel que haja uma clara predominncia da despesa hospitalar pblica. Duas foras concorrem para essa Pgina 58
situao. Em primeiro lugar, a maior oferta da prestao pblica nos cuidados hospitalares, quando comparada com o resto do sector da sade. Em segundo lugar, a concentrao em geral dos casos de maior complexidade e que requerem maior consumo de recursos no sector pblico. Em suma, apesar da diversidade de modelos de gesto hospitalar presentes no seio da Unio Europeia, encontra-se normalmente uma elevada participao, em termos de quota na despesa em cuidados diferenciados, dos hospitais pblicos.
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3. Sistemas de Sade da Unio Europeia: Uma anlise comparativa de quatro sectores hospitalares
III.1 A evoluo do Sistema de Sade portugus III.1.1 Antes do 25 de Abril: vrias vias sobrepostas No sector da sade, coexistiam varias instituies com razes diferentes na histria do Pas, que podem resumir-se, em traos gerais, da seguinte forma: As Misericrdias, instituies centenrias de solidariedade social, ocupavam um lugar de relevo na sade geriam grande parte das instituies hospitalares e outros servios de sade por todo o Pas. Os Servios Mdico-Sociais (SMS, vulgo postos das caixas), prestavam cuidados mdicos aos beneficirios da Federao de Caixas de Previdncia. Estas constituram a verso portuguesa do regime do bem-estar na sade quotizao obrigatria de empregado e empregador para financiar o acesso aos cuidados de sade. Ao contrrio do que aconteceu noutros pases europeus, as Caixas de Previdncia desenvolveram os seus servios mdicos prprios (ambulatrios). Os Servios de Sade Pblica estavam vocacionados essencialmente para a proteco da sade (vacinaes, proteco materno-infantil, saneamento ambiental, entre outras valncias). Os Hospitais estatais, gerais e especializados, encontravam-se principalmente localizados nos (poucos) grandes centros urbanos. Os Servios privados eram dirigidos aos estratos socio-econmicos mais elevados. Como caracterstico dos pases menos desenvolvidos, as profisses da sade, principalmente os mdicos, adaptaram-se s limitaes econmicas no sector da Pgina 60
sade (a despesa com a sade era de 2,8% do PIB, em 1970) e debilidade financeira das instituies pblicas, acumulando diferentes ocupaes como, por exemplo, o hospital pblico, os postos mdicos dos SMS, os subsistemas, a clnica privada - de forma a conseguir um nvel de remunerao e de satisfao profissional aceitvel. A reforma do sistema de sade e da assistncia em 1971 que inclua os Centros de Sade de 1 gerao constituiu j um esboo de um verdadeiro Servio Nacional de Sade. No entanto, durante os 8 anos que mediaram entre 1971 e 1979, nunca foi completamente implementada.
III.1.2 Durante a consolidao da democracia (1974-1985): o Servio Nacional de Sade A adopo e implementao do Servio Nacional de Sade (SNS), em 1979, est associada democratizao do Pas. As circunstncias dessa democratizao marcaram o desenvolvimento do SNS nos seus primeiros anos. Resumimos a seguir aquelas que so mais relevantes para o entendimento da situao actual do sistema de sade portugus. Dois aspectos fundamentais caracterizaram a configurao do SNS: O financiamento a partir do oramento geral do estado (em 1976) no se tratou tanto de uma transferncia mas de um novo financiamento. Este facto criou logo desde as suas origens um importante constrangimento no financiamento do SNS. Tal expanso fez-se a contra-ciclo em relao situao econmica mundial dos anos 70; A integrao das vrias estruturas de prestao de cuidados de sade num sistema nico: os hospitais das Misericrdias foram nacionalizados em 1975; a integrao dos centros de sade com os postos mdicos dos SMS s tiveram lugar em 1984. Pode assim dizer-se que o desenho fundamental do SNS levou cerca de dez anos a ser implementado. Mesmo assim, e mais uma vez, no o
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foi completamente faltou um elemento importante com implicaes para o futuro: a Administrao Central do SNS. A adopo do SNS em Portugal no foi um acontecimento isolado. Integra-se num movimento mais amplo que contempla outros pases do sul da Europa: Itlia (1978), Portugal (1979), Grcia (1983), Espanha (1986). Houve no entanto uma diferena importante entre o primeiro e os trs ltimos nestes teve lugar num clima de ps-democratizao, num perodo de maior radicalizao poltica, pelo que a sua aprovao foi pouco consensual, ao contrrio do que aconteceu em Itlia. Em Portugal uma parte influente do associativismo mdico ops-se publicamente ao SNS, propondo como alternativa um sistema de sade baseado na medicina convencionada - ou seja no financiamento pblico da medicina privada como forma de melhor assegurar o acesso da populao portuguesa aos cuidados de sade e, tambm, condies de trabalho e remunerao aceitveis para os mdicos. Esta fractura entre o SNS e uma parte importante do associativismo mdico teve, e continua a ter, importantes implicaes para o sistema de sade portugus. Alguns subsistemas de sade mantiveram-se ou estabeleceram-se fora do SNS. A criao da carreira de clnica geral teve lugar nestas circunstncias a sua insero nas estruturas administrativas tradicionais dos SMS, sem qualquer investimento na simultnea transformao destas, teve consequncias negativas e duradouras no acesso e na eficincia dos cuidados de sade primrios. A principal consequncia deste conjunto de situaes foi uma grande debilidade estrutural na construo do SNS: frgil base financeira e ausncia de inovao nos modelos de organizao e gesto, na altura em que comeavam a expandir-se as infra-estruturas do SNS;
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um estado de coexistncia assumida entre o financiamento pblico do SNS e o da medicina convencionada (como forma de atenuar os efeitos da fractura acima referida) e, simultaneamente, uma grande falta de transparncia entre os interesses pblicos e privados;
dificuldade de acesso e baixa eficincia dos servios pblicos de sade, que resulta dos factores acima indicados e cujas consequncias ampliam.
Em resumo, a criao do SNS fez parte da democratizao poltica e social do Pas (a evoluo dos indicadores no se pode atribuir unicamente ao SNS, mas ao conjunto do processo de desenvolvimento em que este se insere) e permitiu, num perodo de tempo relativamente curto, uma notvel cobertura da populao portuguesa em servios de sade, facilitando tambm, o desenvolvimento de uma estrutura de carreiras profissionais para a sade. As limitaes associadas ao contexto econmico, social e cultural em que o SNS foi criado e onde se desenvolveu, marcaram mais a sua evoluo do que as eventuais insuficincias daquilo que tem de essencial a ideia de um SNS. O SNS mudou radicalmente a cobertura do Pas em servios de sade, mas s parcialmente superou as vrias vias sobrepostas que caracterizavam a sade em Portugal antes de 1974.
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III.1.3 1985-1995: A Lei de Bases da Sade de 1990 As crises econmicas dos anos 70, relacionadas principalmente com o aumento sbito do preo da energia, marcaram o fim de um perodo de considervel crescimento econmico e rpida expanso dos sistemas de proteco social na Europa. A viabilidade dos regimes de bem-estar foi posta em causa. O salto qualitativo na CEE, com a entrada dos pases do sul e do norte e a queda do muro de Berlim devem tambm ser mencionados como parte deste contexto. Os sistemas de sade centrados em dispositivos integradores, como os SNS do Reino Unido, dos pases nrdicos e dos pases do sul da Europa, foram tambm postos em causa: os seus modelos de financiamento foram vistos como inadequados: advogouse um aumento do financiamento privado (maior contribuio do oramento das famlias); os procedimentos de responsabilizao pela boa utilizao dos recursos colectivos apontaram-se como pouco rigorosos: props-se uma clara separao entre o financiador e o prestador de cuidados de sade; os servios de sade apresentaram-se como excessivamente ineficientes: defendeu-se a introduo de mecanismos de competio e de mercado no sistema prestador, facilitado por um maior peso do sector privado na prestao de cuidados de sade. Portugal acabava de se integrar na CEE e vivia um perodo de crescimento econmico e de estabilidade poltica. Os governos passaram a ser de legislatura, comea a haver governos com apoio maioritrio no Parlamento. Foi aprovada em 1990, uma Lei de Bases de Sade, que se insere, na generalidade, nesta filosofia crtica. Pode-se no entanto dizer que o seu contedo , ainda hoje, pouco conhecido. Uma das suas peas regulamentadoras mais importantes o Estatuto do SNS foi aprovado apenas decorridos trs anos. Pgina 64
Durante este ciclo e dentro da matriz filosfica geral proporcionada pela Lei de Bases de 1990, h que distinguir trs perodos com orientaes e prioridades distintas: um primeiro, em que a nfase foi posta na separao entre os sectores pblico e privado como condio para o desenvolvimento de ambos; um segundo tempo, em que essa preocupao se atenuou consideravelmente e a agenda predominante passou a ser o desenho e a implementao de um seguro alternativo de sade; finalmente, um ltimo perodo, em que esta ideia foi abandonada, tendo a agenda poltica passado a centrar-se no aumento do financiamento privado no sistema de sade e na gesto privada das unidades pblicas de sade. Apesar de importantes contribuies para a arquitectura do SNS, como as Administraes Regionais de Sade (ARS) e as unidades funcionais de sade, esta filosofia e os dispositivos normativos que a veicularam tiveram pouco impacto sobre o funcionamento dos servios de sade portugueses e no influenciaram os pilares que sustentavam as suas disfunes. Numa linha de continuidade, houve mais investimento nas infra-estruturas do SNS (centros de sade e hospitais). No entanto, na rea dos recursos humanos, a falta de uma poltica sustentada por uma anlise prospectiva da evoluo das profisses da sade, e em medidas da decorrentes, tem tido srias consequncias para o desenvolvimento do sistema de sade.
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III.1.4. As experincias mais recentes na evoluo do sistema de sade (1995-2001) Ao perodo liberalizante dos anos 80 e princpios dos anos 90, sucede-se na Europa um outro, com diferentes perspectivas em relao s polticas sociais. Trata-se mais de reinventar a governao num clima em que coexistem o moderno com o ps-moderno, do que confiar excessivamente nas virtualidades do mercado na sade: reconhecem-se as disfunes dos aparelhos que gerem os regimes de bemestar, assim como a necessidade de reformul-los profundamente (mais ateno s pessoas e menos s organizaes), sem pr em causa os seus princpios fundamentais; incorporam-se nestas reformas alguns dos dispositivos ensaiados durante o perodo liberalizante (separao entre financiador e prestador, contratualizao), mas agora num contexto diferente; observa-se que possvel obterem-se melhores resultados actuando sobre as formas de contratualizao e a organizao da prestao, do que no binmio financiamento/pacote bsico de cuidados; prope-se uma atitude mais aberta aos dados empricos, s observaes e experimentao preconceituosas. No primeiro mandato do anterior ciclo poltico, a sade continuou a no ser uma prioridade de poltica social as prioridades explicitadas foram a educao e o combate pobreza. No entanto, nestas como noutras circunstncias, a no atribuio de prioridade poltica reforma da sade tem consequncias relativamente claras indisponibilidade para atribuir sade maior prioridade na distribuio dos recursos financeiros do OGE, com o fim de direccionar investimento poltico no sentido de mobilizar uma base social e poltica de apoio reforma da sade, e uma menor adeso a posies dogmticas e
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indisponibilidade para correr riscos polticos com o aumento de tenses e confrontaes que inevitavelmente esto associadas a reformas desta natureza. Assim, o mandato do Ministrio da Sade pareceu ser o de tomar as medidas necessrias para melhorar progressivamente a situao da sade, sem no entanto recorrer , durante essa legislatura s reformas estruturais necessrias esta deviam, contudo, ser preparadas. A criao do Conselho de Reflexo sobre a Sade (CRES), em fins de 1995, e os termos em que feita, reforam esta interpretao. O CRES apresentou a sua anlise e propostas definitivas em 1998. Neste contexto, durante essa legislatura tem lugar um conjunto de iniciativas que, como noutros perodos, reflectem o clima social Europeu e a base de conhecimentos que se tem vindo a acumular sobre a reforma de sade e que podem resumir-se em duas categorias: criar novos mecanismos de orientao estratgica e responsabilizao: estratgia de sade, contratualizao (agncias), remunerao associada ao desempenho, gesto das doenas crnicas (diabetes), sistema de qualidade, centros regionais de sade pblica, entre outros; inovao, descentralizao e flexibilizao das organizaes prestadoras de cuidados de sade hospital-empresa, os Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais, centros de sade de 3 gerao, os sistemas locais de sade, cuidados continuados. Os factores acima apontados, para alm da falta de alteraes nos dispositivos centrais e regionais do Ministrio da Sade e a deciso tardia sobre a formao dos dirigentes da sade dificultaram a difuso da informao sobre a reforma da sade, tornando lentos os primeiros passos da sua implementao. O relatrio da OCDE (1998) tomou nota de algumas das medidas tomadas, recomendou o seu reforo e fez o acompanhamento dessas recomendaes at 2000 (Tabela 5). Pgina 67
Tabela 5.
Recomendaes da OCDE sobre a sade em Portugal (1998) e
seguimento em 2000 Recomendaes da OCDE (1998) Modificar a estrutura de gesto dos estabelecimentos de sade pblicos, para maior autonomia administrativa e responsabilidade financeira Reforar a capacidade das ARS para fixarem contratos de prestao, em funo das necessidades de cuidados Dar aos hospitais o estatuto de empresas pblicas Reforar a funo de filtragem dos mdicos generalistas Reforar a componente de remunerao baseada no mrito Instituir o Carto de Utente Reexaminar o papel dos sub-sistemas
Medidas tomadas at 2000 Linhas de conduta a seguir
Novo quadro regulamentar aprovado, prevendo a criao de equipas de gesto para os centros de sade
Cinco Agncias Regionais de contratualizao foram criadas Experincias piloto, das quais uma com gesto privada No foram tomadas medidas Modelo experimental voluntrio em curso 80% da populao ter o seu carto de utente no fim de 1999 Iniciados estudos e negociaes
Implementar o novo quadro e alargar as reformas gesto hospitalar, aumentando a sua autonomia e a sua obrigao de prestar contas Prosseguir o programa e criar rapidamente novas Agncias Alargar a experincia Melhorar a coordenao entre os hospitais e os centros de sade Prosseguir a aplicao Prosseguir esta aco
Prosseguir a aco. Instaurar a transparncia financeira Fonte: Observatrio Portugus de Sistemas de Sade (2001). A segunda legislatura do anterior ciclo poltico, inicia-se em condies muito favorveis: constituda uma nova equipa ministerial, sem o desgaste que o exerccio do poder provoca em rea to exigente como a da sade; inicia-se uma segunda legislatura com a mesma liderana poltica; Pgina 68
o governo assume explicitamente a prioridade da sade e decide o consequente reforo das dotaes financeiras;
h um vasto conjunto de medidas de reforma recentemente estudadas, negociadas, legisladas e algumas em incio de implementao;
existem condies polticas para mobilizar uma base de apoio.
No entanto esta expectativa no se confirma durante o ano 2000 e o primeiro trimestre de 2001: estabelecem-se metas desnecessariamente excessivas em aspectos de grande visibilidade, como so o financiamento da sade e as "listas de espera"; tomam-se medidas de interveno, sem qualquer quadro de referncia explcito; acentua-se o clima de centralizao e de diminuio da transparncia informativa; consuma-se a quase completa descontinuidade nas principais medidas da reforma antes preparadas.
III.2 O financiamento dos hospitais do Servio Nacional de Sade No final dos anos 70, o financiamento dos hospitais pblicos portugueses caracteriza-se pela atribuio de subsdios com base na anlise das contas do ano anterior e nos acrscimos de verbas governamentais transferidas pelo Oramento de Estado ao SNS. Dito de outro modo, at 1980, os hospitais do SNS so pagos com base nos seus custos. As desvantagens deste sistema de reembolso de custos, isto , um modelo onde os hospitais so reembolsados aps apresentar os custos reais com o tratamento dos doentes so bem conhecidas. Em primeiro lugar, pouco provvel que a instituio hospitalar conhea com alguma exactido os custos incorridos e, mais importante do que isso, pode at nem os querer saber. Depois, preocupada em evitar aces judiciais por erros de prtica ou queixas de negligncia que resultam sobretudo da subutilizao de recursos, a instituio hospitalar ter interesse em gastar o mais possvel de modo ao hospital maximizar o seu rendimento. Em vez de apresentar uma boa estimativa dos custos reais, a instituio hospitalar tender a indicar um valor prximo do Pgina 69
mximo que a entidade financiadora possa aceitar. O montante de reembolso pago normalmente muito superior ao custo suportado e como no existe sequer motivao para o hospital apurar os seus custos, no existem incentivos para este controlar o seu consumo de recursos e evitar custos de produo desnecessariamente elevados. O mesmo dizer que um modelo de reembolso de custos no fornece incentivos para a instituio hospitalar se tornar mais eficiente. Se qualquer que seja o cujo, o prestador reembolsado nesse valor, desenvolver esforo para ser mais eficiente significa apenas que o financiador paga menos. Os ganhos de maior eficincia so integralmente transmitidos ao financiador. H desperdcio de dinheiro que poderia ser usado por exemplo para melhorar a acessibilidade a outros cidados com necessidades de cuidados de sade. A partir de 1980, surgem as primeiras tentativas para conter e controlar os gastos pblicos com a sade. Com o intuito de moderar a utilizao exagerada ou abusiva dos servios de sade, so introduzidas taxas moderadoras que consistem, segundo Bird (1976), no montante de dinheiro pago directamente pelo utente por cada unidade de bem ou servio produzido, prestado ou requisitado em seu benefcio pelo Governo. As taxas moderadoras transformaram-se na realidade em fontes de receita e financiamento dos servios pblicos de sade. As taxas moderadoras so institudas no acesso aos cuidados de sade ambulatrios, pelos Despachos Ministeriais n. 57/80 e 58/80, de 29 de Dezembro. Posteriormente, por Despacho do Ministro dos Assuntos Sociais, de 18 de Janeiro de 1982, so introduzidas nos servios hospitalares. Em termos de especificidade das referidas taxas, a Lei n. 54/92 estabelece e a Portaria n. 338/92 aprova o pagamento no acesso aos servios de urgncia, s consultas e meios complementares de diagnstico e teraputica em regime ambulatrio, bem como as suas isenes. Com a constituio do Departamento de Gesto Financeira dos Servios de Sade, responsvel pelo oramento do SNS e pela sua gesto financeira, Pgina 70
diferenciam-se novos critrios de financiamento para os hospitais, sendo um dos objectivos fundamentais, criar incentivos para uma maior produtividade, apelando a maior eficincia (Frederico, 2000). Em 1981, segundo Mantas et al. (1989), o modo de pagamento aos hospitais do SNS alterado passando a estar associado parcialmente produo final, como o nmero de doentes tratados por especialidade mdica, e intermdia, em particular os exames de diagnstico. Os servios de internamento passam a ser financiados a preos diferentes em funo da especialidade clnica, do tempo mdio de internamento e das taxas de ocupao. Os servios do ambulatrio, ou seja, urgncias e consultas externas, so pagos independentemente do tipo de patologia enquanto os servios de diagnstico e teraputica passam a receber por um preo mdio unitrio calculado a partir dos actos prestados sem ter em conta nenhuma ponderao associada complexidade ou aos custos. Os encargos administrativos so financiados separadamente e os investimentos so determinados recorrendo a um processo negocial dando a prioridade possvel aos projectos sugeridos pelas administraes hospitalares. Embora este sistema de pagamento tenha representado um enorme passo em frente, estava longe de ser o ideal uma vez que a classificao do "case-mix" do hospital, isto , a tipologia da sua produo expressa pela proporo dos vrios tipos de doentes que trata, era rudimentar. Alm disso, como os servios de diagnstico com custos de produo eram pagos ao mesmo preo, existiam incentivos para favorecer a quantidade em prejuzo da natureza. Em 1987, do incio experincias para a implementao de um modelo de pagamento prospectivo aos hospitais. Segundo Barros (1999), o pagamento prospectivo definido como um pagamento fixo para um determinado tipo de diagnstico que independente dos custos realmente tidos com o caso. O valore reflecte o custo "normal" de tratamento para o diagnstico em causa. Este modelo indutor de maior eficincia. Como a receita fixa, qualquer poupana de custos originada pelo prestador traduz-se em benefcio prprio. No entanto, o prestador incorre em maior incerteza no exerccio da sua actividade. No caso de Pgina 71
enfrentar uma situao pior que o implcito no conceito de custo "normal", o prestador incorre em perdas. Alm disso, o prestador pode querer manipular o sistema de modo a conseguir a maior receita possvel. Como Barros (1999) indica, os hospitais podem vir a recusar doentes que impliquem custos elevados e admitir apenas pacientes que estejam "quase bons" de modo a obter a receita associada com um custo mnimo. Barnum et al. (1995) defendem ainda que o pagamento prospectivo pode no ser o modo mais apropriado de financiar prestadores pblicos de sade pois pode incitar a um acrscimo das prestaes de sade. As instituies hospitalares podem Ter interesse em multiplicar actos de eficcia e interesse duvidosos desde que compensatrios como por exemplo aumentar o nmero de segundas consultas ou a quantidade de operaes e internamentos que o tempo e a evoluo da doena no ratificariam. Uma das grandes dificuldades deste modelo a definio do preo a pagar de acordo com a produo hospitalar, obrigando geralmente fixao de preos polticos (Escoval, 1999). A definio dos Grupos de Diagnstico Homogneos (GDH) por essa altura permite alguma concretizao deste sistema de financiamento. De acordo com Bentes (1996), os GDH so agrupamentos de doentes internados em hospitais de agudos em classes clinicamente coerentes e homogneas do ponto de vista de recursos. Estas classes so definidas a partir de elementos demogrficos (idade e sexo) e clnicos (diagnsticos, intervenes cirrgicas e destino aps a alta) que caracterizam os doentes tratados e que explicam os custos associados sua estadia no hospital. A iniciativa do final da dcada de 80 que comea por querer financiar os hospitais em funo da sua produo ajustada do "case-mix" com a incluso de todos os tipos de produtos hospitalares, isto , cuidados agudos em internamento, internamentos no agudos e cuidados ambulatrios acaba por privilegiar a componente internamento usando os GDH como medida dos "case-mix". Em 1990, em resultado da aturada investigao, inicia-se a implementao de um modelo de distribuio de recursos para o internamento hospitalar no qual os
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oramentos hospitalares so calculados, em parte, atravs da produo medida em GDH (Urbano et al., 1993). Ao considerar qualquer das reformas propostas, em particular no que descrito na subseco 3.2, importante ter em conta que os objectivos estabelecidos e a substancial actividade legislativa no correspondem necessariamente a mudanas ou desenvolvimentos reais no terreno. O modelo de pagamento aos hospitais iniciado no fim da dcada de 80 tem servido para calcular o oramento dos hospitais mas apenas com carcter de recomendao. O Ministrio da sade tem optado por atribuir oramentos do tipo global em funo dos anos anteriores. O modelo de pagamento baseado em necessidades globais caracteriza-se por o hospital receber antecipadamente uma verba global numa estimativa das suas necessidades sendo depois calculado o montante transferido levando em considerao apenas uma previso das necessidades de cuidados de sade da rea de atraco do hospital. Os problemas associados a este sistema so vrios. Em primeiro lugar, muito complicado estimar necessidades em cuidados hospitalares at porque se as necessidades reais no forem sentidas, no se traduzem em procura hospitalar. Depois, de pouco senso financiar uma instituio hospitalar com base nos doentes que deveria tratar se o nmero e tipo de utentes reais for diferente. Terceiro, existe frequentemente sobreposio das zonas de atraco dos hospitais. Um hospital de uma rea metropolitana, por exemplo, que preste cuidados de alta qualidade pode ser penalizado uma vez que dever receber paciente de outras zonas, incorrendo em custos adicionais no sendo pago a mais por isso (Escoval, 1999). Finalmente, com este modelo no existem grandes incentivos para as instituies prestadoras de cuidados de sade conhecerem detalhadamente os seus custos e control-los. Dito de outro modo, o hospital tem pouco interesse em gerir os recursos eficientemente. Desde que o oramento seja respeitado, este sistema uma forma de pagamento prospectivo. Caso contrrio, no passa de um modelo de reembolso de custos como essencialmente sucede com os hospitais do SNS que operam com afectaes "abertas no fim". Pgina 73
III.3 As experincias recentes no sector hospitalar portugus III.3.1 Administrao e organizao interna A maioria dos hospitais portugueses tem estatuto pblico e, dentro deste, de servio pblico dotado de autonomia administrativa e financeira. H hospitais privados inseridos no SNS, como o caso das Misericrdias, do Hospital da Prelada, ou do Hospital de Sant'ana, sendo que os hospitais puramente privados representam uma minoria, no estando, por norma, a trabalhar para ou com contrato com o SNS. O modelo estatutrio vigente do tipo burocrtico-administrativo, notando-se ainda na evoluo do estatuto uma excessiva regulamentao e intervencionismo governamental. O modelo estatutrio actual apresenta diversos constrangimentos, nomeadamente nas reas dos recursos humanos, das aquisies e na rea econmico-financeira. Em termos da forma de organizao interna do hospital pblico portugus tipo, a unidade funcional bsica o servio (suportado pelos Decreto-Lei n. 48357 de 27 de Abril de 1968, Decreto Regulamentar n. 48358 de 27 de Abril de 1968 e Decreto-Lei n. 498/70 de 24 de Outubro de 1970). No entanto, h novos padres de doena e novas expectativas, sente-se a necessidade de integrao e coordenao entre servios e, para alm dos conflitos de autoridade entre as linhas clnicas e de gesto, surgem cada vez mais presses para a racionalizao dos recursos. Por estes motivos, nos ltimos anos, e de certa forma, tentando acompanhar mudanas ao nvel internacional, comearam a experimentar-se novas formas de ver a administrao do hospital pblico portugus. A privatizao global da gesto de hospitais pblicos a soluo mais exigente. Impe uma contratualizao complexa, por ser do foro do direito privado uma Pgina 74
vez que se trata de um financiador pblico e de um prestador privado e, alm disso, obriga a uma gesto rigorosa da fronteira artificial e permevel entre cuidados de sade primrios de gesto pblica e cuidados de sade hospitalares de gesto privada para a mesma rea populacional. No caso do Hospital Fernando da Fonseca (de Amadora-Sintra), a gesto do hospital pblico foi entregue, por contrato, a partir de 1996, a uma empresa privada. Em Santa Maria da Feira, o Hospital de S. Sebastio e em Portimo, o Hospital do Barlavento Algarvio (ambos hospitais pblicos), regem-se pelo direito privado. Os modelos de empresalizao dos hospitais pblicos resultaram da necessidade de existirem novas formas de administrao pblica, sendo que intervinham de forma mais abrangente, exigindo a reviso do estatuto dos hospitais pblicos portugueses - sem prejuzo dos valores fundamentais do SNS, h que agilizar, desburocratizar, mobilizar, gerir e facilitar a renovao. Requerem uma contratualizao entre o financiador pblico e o prestador pblico empresarial. Em Matosinhos, procura dar-se forma ideia de uma unidade funcional que inclua ou integre unidades prestadoras de cuidados de sade primrios. Estas e outras modalidades esto tambm previstas para hospitais novos, como seja o caso do Centro Hospitalar da Cova da Beira. O modelo estatutrio proposto em qualquer um destes casos tende, em termos genricos, para um modelo empresarial. Em relao organizao interna dos hospitais, para tentar a integrao das decises clnico-assistenciais como as econmico-financeiras, relanou-se a ideia de implementar de nveis de gesto, conhecidos como Centros de Responsabilidade Integrados.
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Das vrias experincias que tm sido tentadas em termos de reformas na rea dos cuidados hospitalares, merecem especial destaque as seguintes quatro: gesto privada em hospital pblico (Hospital de Amadora-Sintra); regras de gesto privadas em hospitais pblicos (Hospitais da Feira e do Barlavento Algarvio); Sistemas locais de sade (Unidade Local de Sade de Matosinhos, agregando sobre uma mesma entidade gestora, o Hospital de Matosinhos e centros de sade na sua rea de influncia); Centros de Responsabilidade Integrados (para alm dos departamentos de rea da sade mental, existem actualmente o CRI de cirurgia cardio-torcica dos Hospitais da Universidade de Coimbra, liderado pelo Professor Manuel Antunes, e o CRI de Pneumologia do Centro Hospitalar de Coimbra, liderado pelo Dr. Rui Pato). Num contexto global, o modo de insero dos hospitais no sistema de sade tem uma classificao til em duas dimenses: propriedade do hospital e natureza da gesto do hospital. As actuais (e eventuais) experincias em curso no Servio Nacional de Sade so facilmente descritas, neste contexto, pela seguinte figura.
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Figura 3: Experincias de gesto e propriedade hospitalar

Privado
[PFI] H. CUF, H. Particular, H CV, H Descobertas , etc Parcerias pblico privado [Trusts ]
? ?
PROPRIEDADE
Pblico
Hospitais pblicos
HSS HBA
HAS
Pblico GESTO
Privado
No eixo horizontal encontra-se uma gradao qualitativa que vai da gesto puramente pblica at gesto privada, enquanto no eixo vertical se encontra a escala de propriedade do hospital, indo novamente do completamente pblico at ao integralmente privado. Em Portugal, como dissemos, a maioria dos hospitais (quer em nmero de camas quer em doentes tratados) cai na combinao de propriedade pblica e gesto pblica, enquanto as novas experincias tentadas se situam ao longo do eixo da natureza da gesto, mantendo contudo a propriedade do hospital na esfera pblica. Assim sucede com a experincia do Hospital Fernando da Fonseca de Amadora Sintra (HFF): gesto privada em hospital pblico, segundo regime de concesso, bem como com os Hospitais da Feira (HSS) e do Barlavento Algarvia (HBA), caracterizados pela flexibilizao parcial das regras do sector pblico, mas no coincidindo na ntegra com as regras de uma gesto privada.
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Resulta daqui que as experincias tentadas tm ocorrido unicamente ao longo de uma das dimenses a natureza das regras de gesto. igualmente relevante assinalar que experincias tentadas noutros pases tm tido um cariz completamente distinto. Tomando a referncia habitual do Servio Nacional de Sade da Inglaterra, as denominadas Private Finance Iniatives (PFIs) so experincias que ocorrem ao longo da dimenso da propriedade, mas no da natureza das regras de gesto. Essas iniciativas destinam-se a promover sobretudo a construo de hospitais com financiamento privado, quer sero depois rentabilizados pelo desenvolvimento da actividade hospitalar, de gesto tipicamente pblica, no seu interior. So, por este motivo, experincias bastante distintas das entretanto tentadas em Portugal. Porm, os exemplos interessantes do Reino Unido no se esgotam nas PFIs. Nos ltimos vinte anos, o Servio Nacional de Sade ingls registou outras alteraes importantes, sendo de realar aqui a organizao dos hospitais em trusts, semelhantes de algum modo ao que em Portugal se poder designar como empresas de capitais pblicos sem fins lucrativos. Este tipo de organizao situa-se algures entre o pblico e o privado, quer em termos de propriedade quer em termos de regras de gesto seguidas. A hiptese de parcerias pblico privado (e pblico pblico) tambm se caracterizam por uma localizao intermdia, embora tendendo mais para uma ponta, ou para outra, do quadrado de possibilidades, consoante a forma concreta de que se venham a revestir. Finalmente, h que reconhecer a existncia de hospitais com propriedade e regras de gesto privadas (H. da CUF e das Descobertas, H. da Cruz Vermelha, H. Particular, etc). Pgina 78
Esta classificao simples refere-se forma de organizao hospitalar. Dois aspectos complementares, e naturalmente relevantes, so o modo de financiamento dos hospitais e a origem desse financiamento. No modo de financiamento, a distino a realizar entre pagamento prospectivo (associado com a actividade esperada) e pagamento retrospectivo (reembolso de custos). Na origem de financiamento, tem-se novamente as componentes pblico e privado.
III.3.1.1 A experincia da gesto privada em hospital pblico Na Lei de Bases da Sade (Lei n48/90, de 24 de Agosto) o Estado caracteriza a legislao sobre sade como de interesse de ordem pblica (Base III) e atribui ao Servio Nacional de Sade (Base XII) a responsabilidade global pela proteco dos direitos dos cidados constitucionalmente garantidos. O Captulo V da Lei do SNS vem permitir a gesto de estabelecimentos do SNS atravs de contratos de gesto, do sistema das convenes e do regime dos contratos-programa. O contrato de gesto do Hospital de Amadora-Sintra constitui a primeira aplicao dos artigos 28 e 29 do Estatuto do SNS, e um caso de parceria pblicoprivado. O contrato de gesto do Hospital Fernando da Fonseca entrou em vigor no dia 1 de Novembro de 1995, tendo a Sociedade Gestora assumido plenamente a gesto do hospital em 1 de Janeiro de 1996 aps ter terminado o regime de instalao em 31 de Dezembro de 1995. O contrato vlido por um prazo de um ano, renovvel, por iguais perodos, no sendo denuncivel nos primeiros cinco anos. Decorridos mais de cinco anos aps a sua assinatura, no tendo sido denunciado, continua em vigor.
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A comparao do desempenho entre instituies fundamental. O Hospital Garcia da Orta (de Almada) um hospital que tem alguma comparabilidade com o Hospital de Amadora-Sintra e normalmente escolhido para comparaes com o Hospital de Amadora-Sintra. A comparao entre estes dois hospitais particularmente interessante porque o Hospital de Almada um hospital do SNS. Alm disso, o Hospital de Amadora-Sintra, embora tendo sido construdo pelo SNS, tem a sua gesto atribuda, por contrato, a um consrcio privado. Estes dois hospitais encontram-se nos subrbios de Lisboa. A extenso territorial abrangida pela rea de influncia do Hospital Fernando da Fonseca em Km cerca de 5,3% inferior do Hospital Garcia da Orta, mas em termos populacionais se considerarmos a populao residente, superior em cerca de 81,2%. A populao coberta por cada hospital foi, em 1997 e sem grande preciso, de 316 mil pessoas no caso do Hospital de Almada e 497 mil pessoas no caso do Hospital de Amadora-Sintra. A rea de influncia do Hospital de Amadora-Sintra maior em termos populacionais. A distribuio demogrfica sensivelmente a mesma nas reas de influncia de ambos os hospitais, sendo porm de realar que a populao est a crescer mais rapidamente na rea de influncia do hospital de Amadora-Sintra. Segundo o relatrio do INA (1998), a populao residente na rea de influncia do Hospital Fernando da Fonseca conta, em 1998, 598000 habitantes contrastando com os 330000 habitantes da rea de influncia do Hospital Garcia da Orta para o mesmo ano. Acresce referir que a influncia do Hospital de Amadora-Sintra tem tambm "caudas de distribuio" demogrfica mais grossas, isto , tem uma maior proporo quer de jovens, quer de idosos. Em termos de dimensionamento, os dois hospitais so relativamente semelhantes, e as valncias mdicas em cada um no diferem muito. Em termos de produo, em valores agregados, os dois hospitais no so muito diferentes. Tm taxas de ocupao de 77,3% e 77,4% em 2000, respectivamente para o Hospital Fernando da Fonseca e para o Hospital Garcia da Orta. Os dois hospitais tm um nmero semelhante de trabalhadores, mas o Hospital Fernando da Fonseca tem, presumivelmente, uma maior flexibilidade na gesto dos seus Pgina 80
recursos humanos. Em particular, tem a possibilidade de usar, e usa, sistemas de incentivos explcitos. O Hospital de Amadora-Sintra pagou, em 1997, ordenados cerca de 11% superiores aos praticados no Hospital de Almada. Alguma dessa compensao adicional pode ser atribuda ao prmio de no estar na funo pblica (embora legalmente a ela possam retornar findo um determinado perodo de tempo). Mas parte dessa remunerao acrescida resulta tambm dos incentivos financeiros introduzidos como forma de estimular a produtividade. O sistema de incentivos estabelece pagamentos variveis, de acordo com os resultados da equipa mdica. Cerca de 50% a 60% dos trabalhadores esto includos no sistema de incentivos. A autoridade de gesto exercida de forma clara no caso do Hospital Fernando da Fonseca. No Hospital Garcia da Orta, a gesto mais centralizada, envolve, em geral, menor transparncia e no tem flexibilidade para acomodar modernas polticas de gesto de recursos humanos. Por exemplo, o recrutamento do pessoal no Hospital de Almada tem que obedecer s regras gerais determinadas pelo Ministrio da sade e est dependente da existncia de posies vagas no quadro do hospital.1 Na realidade, as regras do sector pblico acabam por ser torneadas com a elaborao de contratos de outro tipo, de curto prazo. Por seu lado, o Hospital de AmadoraSintra pode contratar pessoal de forma relativamente livre. Os servios podem apresentar propostas de contratao, mas que so validadas, ou no, pelos servios centrais de recursos humanos. A clusula 30 do contrato entre o Estado e o Hospital de Amadora-Sintra prev que a Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), designe um delegado que ser o seu representante a ttulo permanente no hospital a quem competir fazer a ligao entre as duas partes. O quadro 2 abaixo apresenta alguns elementos comparativos entre os dois hospitais retirados do Relatrio de Acompanhamento de 2000 apresentado pelo Delegado da ARSLVT.
Pode tambm suceder que o hospital precise de pessoal mas tenha os quadros cheios, estando parte do pessoal "oficial" em comisso de servio ou destacado para outras funes.
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Tabela 6. Alguns elementos comparativos entre o Hospital Fernando da Fonseca (HFF) e o Hospital Garcia da Orta (HGO) no ano 2000 HFF HGO Utilizao da capacidade instalada (taxa de 77,3% 77,4% ocupao) Produo de Internamento O HFF tratou + 37,5% que o HGO Nmero de doentes sados Valncias de Materno-Infantil O HFF tratou + 72,3% que o HGO Valncias mdicas O HFF tratou + 27% que o HGO Especialidades Cirrgicas O HFF tratou + 13% que o HGO Rotao por cama (n. de doentes sados por 43,4 41,2 cama) O HFF tratou em mdia + 2,2 doentes Eficincia das camas O HGO foi superior em 5,3% Do conjunto das Valncias mdicas comuns O HFF foi superior em 0,3% Valncias cirrgicas comuns O HFF tem um maior rendimento Eficincia no internamento (demora mdia) no tratamento dos seus doentes internados. Valncias mdicas Valncias cirrgicas e Materno-Infantil Demora mdia menor no HGO Unidades de Cuidados Intensivos Demora mdia menor no HFF Demora mdia ligeiramente menor no HGO 4,0% Taxa de Mortalidade (n. de bitos por doente sado) 3,8% 5,2% No contando as camas de clnicas de retaguarda Contando as camas de clnicas de retaguarda % de doentes entrados pelo Servio de Urgncia 75,8% 67,9% O HFF tem uma actividade menos programada que o HGO ou a presso da Urgncia foi mais forte no HFF % de doentes internados atravs do Servio de 9,3% 8,9% Urgncia N. de doentes transferidos para outros hospitais Em termos absolutos Em termos relativos (Transferncias Externas/N. de doentes sados) ndice de Case-Mix ndice de Case-Mix sem obstetrcia 313 2,1% 0,89 1,33 412 4,4% 1,00 1,16
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Consultas externas 1as consultas Valncias mdicas
O HFF fez no total + 24064 consultas O HFF efectuou + 27,8% de consultas O HGO efectuou + 3,5% de consultas no total mas o HFF efectuou + 17% de 1as consultas O HFF efectuou + 40,3% de consultas
Valncias cirrgicas Materno-Infantil
O HFF efectuou + 35,2% de consultas no total e + 53,6% em relao s 1as consultas 29,7% % de 1as consultas/total 32,7% a 2,4 N. de consultas subsequentes geradas pela 1 2,1 7 6 consulta (em mdia) N. de consultas por doente sado do O HFF efectuou + 96,3 consultas internamento Cada mdico do HFF fez + 173 N. de consultas por dia til consultas N. de consultas por mdico por ano 275 425 N. de consultas externas por 1000 habitantes Frequncia de Utilizao por 1000 habitantes Especialidades: ORL Oftalmologia Ortopedia Actividade cirrgica 18,8 19,7 33,6 18,2 31,9 27,9 O HFF efectuou + 55% de intervenes. As maiores diferenas situam-se ao nvel da Cirurgia Geral, Ginecologia e Urologia.
14891 7850 4,5 5,9 11,9 8,7 N. de partos por dia 15,8 11,7 Urgncia O HFF teve mais 190 atendimentos dirios Financiamento pelo Estado em 1999 (em contos) 14118395 16691675 Fonte: Relatrio de Acompanhamento do Hospital Fernando da Fonseca (2001)
Valncias cirrgicas comuns N. de intervenes por sala por dia til N. de intervenes urgentes por dia til
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O Conselho de Administrao da ARSLVT aprovou em Novembro de 2001 uma deliberao sobre o "Contrato de gesto celebrado entre a Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo e o Hospital Amadora/Sintra Sociedade Gestora, S.A." O documento procede a uma avaliao comparada do Hospital de Amadora-Sintra face ao Hospital Garcia da Orta de Almada. O documento de anlise do contrato de gesto iniciado com uma descrio comparada desde 1996, claramente desfavorvel ao modelo de gesto privada do Hospital Fernando da Fonseca e conclui com consideraes que pretendem atingir a mesma concluso quanto ao esforo financeiro realizado pelo Estado e aos resultados alcanados nos dois hospitais. Em abono da tese de inferioridade do modelo de gesto concessionado, intenta-se comparar o esforo financeiro directo feito pelo Estado entre 1996 e 2000 a cada um dos hospitais. A superioridade do modelo do Hospital Garcia da Orta seria baseada no mais baixo gasto financeiro ao longo dos cinco anos - 47,7 milhes do contos, comparados com 61,1 milhes de contos no caso do Hospital Fernando da Fonseca. Argumenta-se ainda com a diferena nas taxas de crescimento mdio anual de gasto pblico em cada hospital, no perodo, 19,7% no Hospital Fernando da Fonseca e 7,8% no Hospital Garcia da Orta. A este documento, respondeu o ento Ministro da Sade Antnio Correia de Campos, por despacho, que a realidade no confirma esta tese. Segundo o ento Ministro, na comparao do esforo financeiro esto a analisar-se coisas diferentes. Utilizando dados do IGIF, se ao subsdio de explorao do Hospital Garcia da Orta acrescentarmos os subsdios de investimento e os dfices econmicos do exerccio, onde receita total (cobrada e por cobrar) subtrada a despesa total, encontramos um gasto inexorvel para o Estado, muito diferente do indicado pelo Conselho de Administrao da ARSLVT. Para os quatro anos que realmente interessam, de acordo com o Gabinete do Ministro de ento, 1997 a 2000 (dado ter sido 1996 um ano atpico, de arranque), a comparao a fazer ser entre 54,0 milhes de contos de gasto pblico no Pgina 84
Hospital Fernando da Fonseca e 47,5 no Hospital Garcia da Orta. A diferena ser ainda maior se a comparao for feita substituindo o conceito de dfice econmico pelo conceito de dfice financeiro (receita cobrada - despesa total). A a comparao seria entre 54,0 no Hospital Garcia da Orta e 56,0 no Hospital Fernando da Fonseca, j desfavorvel ao primeiro. Quanto diferena no crescimento do gasto, a realidade tambm no acompanharia inteiramente a comparao apresentada pela ARSLVT. Usando dados do IGIF e do Relatrio de Acompanhamento de 1999/2000 ao Hospital Fernando da Fonseca, retirando o ano de arranque, entre 1997 e 2000, os encargos do Estado com o Hospital Garcia da Orta cresceram, na totalidade, 16,1% se estivermos a considerar o dfice econmico e 29,1% se considerarmos o dfice financeiro. verdade que no mesmo perodo, o valor correspondente para o Hospital Fernando da Fonseca foi de 45,5%. No entanto, durante o mesmo perodo, os acrscimos na actividade assistencial do Hospital Garcia da Orta foram menores que os do Hospital Fernando da Fonseca: em doentes sados (19% no Hospital Garcia da Orta, para 37% no Hospital Fernando da Fonseca), em consultas externas (37% no Hospital Garcia da Orta, para 65% no Hospital Fernando da Fonseca) e em intervenes cirrgicas (31% no Hospital Garcia da Orta, para 103% no Hospital Fernando da Fonseca). Segundo o ento Ministro da Sade, "uma enorme diferena do desempenho que bem explica o maior crescimento do gasto pblico". De acordo com o prprio Relatrio de Acompanhamento, comparando o desempenho entre os dois hospitais, em 2000, em termos de eficincia, observase uma visvel superioridade do Hospital Fernando da Fonseca sobre o Hospital Garcia da Orta: cada cama do Hospital de Amadora-Sintra trata em mdia mais 2,2 doentes que as do Hospital de Almada, com um case-mix que difere apenas em 0,11 pontos, o que se explica pela muito elevada rotao em sade materna e infantil; o Hospital Fernando da Fonseca tem uma maior presso de urgncia, que o leva a internar pelo respectivo servio 9,3% dos assistidos, para 8,9% do Hospital Garcia da Orta; o Hospital de Amadora-Sintra transfere menos doentes para outros hospitais, 313, para 412 no Hospital de Almada; o Hospital Fernando Pgina 85
da Fonseca realiza 3,4 consultas externas por mdico em dia til, o Hospital Garcia da Orta apenas 2,8, o que leva a que cada mdico do Hospital Fernando da Fonseca realize, em mdia, mais 173 consultas que no Hospital Garcia da Orta; o Hospital Fernando da Fonseca em cada dia til realiza 11,9 intervenes cirrgicas, o Hospital Garcia da Orta apenas 8,7; enquanto o primeiro realiza 5,9 intervenes por sala em cada dia til, o segundo apenas executa 4,5; se a anlise da produo incidir apenas nas valncias cirrgicas comuns aos dois hospitais, o Hospital de Amadora-Sintra realiza 14891 intervenes e o Hospital Garcia da Orta 7850; o Hospital Fernando da Fonseca realiza 15,8 partos por dia enquanto o Hospital de Almada apenas realiza 11,7.2 Em 1998 foi conduzida uma avaliao comparada do Hospital de Amadora-Sintra face ao Hospital Garcia da Orta de Almada, realizada pelo Instituto Nacional de Administrao (INA) para a Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT). As concluses desse estudo apontam para uma melhor performance do Hospital Amadora-Sintra em algumas reas. O Relatrio de Acompanhamento do Hospital de Amadora-Sintra da ARSLVT (2000) prope modificaes ao actual contrato de gesto, destacando-se: Valorizao em percentagem o financiamento da consulta externa e desvalorizao da urgncia e internamento; Estmulo realizao da cirurgia do ambulatrio; Deduo remunerao anual o montante relativo aos actos no realizados; Obrigatoriedade do hospital integrar um programa de acreditao; Condicionamento do pagamento do excesso da urgncia ao cumprimento das metas definidas para a consulta externa; Referncia explcita possibilidade do Ministrio da Sade aplicar PRU.
Ver Tabela 6.
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III.3.1.1 Regras de gesto privadas em hospitais pblicos A outra experincia referida a do Hospital da Feira (Hospital de S. Sebastio) em que so permitidas regras de gesto privadas num hospital do Servio Nacional de Sade.3 O hospital iniciou a sua actividade, com novas regras, em 1998. Estas regras permitem essencialmente duas diferenas face aos restantes hospitais do SNS: contratos individuais de trabalho e maior flexibilidade nas relaes de aprovisionamento (em concreto, a contratao de bens e servios rege-se "pelas normas do direito privado"). Tudo o resto segue as regras dos restantes hospitais. A organizao interna do Hospital de S. Sebastio reflecte a maior liberdade de gesto. Por exemplo, ao contrrio do hospital tpico do SNS, o Hospital da Feira divide-se internamente em quatro centros de custos principais. Estes centros de custos encontram-se divididos em servios. Cada servio contrata com o centro de custos relevante um programa de actividades anual. A agregao de todos estes valores determina uma proposta de contrato a ser realizado com o SNS/Ministrio da Sade. Outro exemplo fornecido pela diferente organizao das urgncias, com um primeiro procedimento de triagem dentro do hospital. Estando sob grande visibilidade pblica, a gesto do Hospital da Feira procurou atingir um elevado desempenho. Tendo por base o contexto referido, a gesto do Hospital da Feira instituiu um sistema de incentivos financeiros, baseados em prmios de produtividade mensais e bolsas de investigao anuais. Mais precisamente, o prmio de produtividade mensal pode atingir os 46% do salrio base para os mdicos, e os 15% para os enfermeiros e outro pessoal. As bolsas de investigao so pagas em espcie, com um limite superior. Isto , o hospital reembolsa despesas associadas com a participao em encontros cientficos (cobrindo despesas de inscrio, transporte e alojamento). O valor dessas bolsas
Este hospital beneficia de uma lei especial - Decreto-Lei n. 151/98
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de investigao pode atingir 80% do salrio base de incio de carreira para os mdicos (e 15% no caso dos enfermeiros e outro pessoal). A gesto do hospital tambm permite a realizao de prtica privada dentro do hospital para os mdicos que aderirem ao sistema de incentivos.4 O propsito do sistema de incentivos remunerar as diferenas individuais de produtividade bem como alinhar os interesses individuais com os objectivos gerais da organizao. O desempenho medido por um conjunto de indicadores que incluem avaliaes individuais, avaliaes quantitativas da produo e dos custos unitrios, bem como avaliaes de satisfao por parte dos utentes. De acordo com uma primeira avaliao desenvolvida por uma companhia de consultoria externa, o sistema de incentivos conduziu a uma elevada motivao dos profissionais, o desenvolvimento do esprito de equipa, o alinhamento dos interesses individuais com os objectivos de gesto, aumentos de produtividade e uma elevada qualidade de servio. Finalmente, embora sejam de pouca monta, registaram-se casos em que as avaliaes mensais negativas resultaram na perda de prmios de produtividade respectivos. Esta situao essencial para que a credibilidade do sistema de incentivos seja mantida (e que os prmios de produtividade no passem a ter a natureza de "direito adquirido", passando automaticamente a incorporar a remunerao do profissional). Uma comparao preliminar de desempenho pode ser feita com base na Tabela 6. De um modo geral, os indicadores da Tabela 7 mostram um bom desempenho do Hospital da Feira, embora devam ser vistos com cuidado dada a sua provenincia.
4 A informao referente aos esquemas de incentivos a constante dos relatrios de actividades do Hospital de S. Sebastio.
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Tabela 7. Desempenho relativo do Hospital de S. Sebastio S. Sebastio Demora mdia Taxa de ocupao (%) Doentes sados/mdico Doentes sados/cama Internamentos via urgncia (%) Cirurgias/Mdicos % cirurgias programadas Tempo espera em semanas (cirurgia programada) % cesarianas % 1as consultas Consultas/mdico Consultas/1000 habitantes Mortalidade (na sala de operaes) % satisfao global dos doentes Fonte: Relatrio de Gesto do Hospital de S. Sebastio 98,9 96,4 0,25 0,13 30,6 46,3 967 4760 14,9 33,2 586,5 25,8 33,9 465,6 29,9 26,7 727 4934,1 12,3 41,8 38,4 39,8 165,6 70,5 75,9 154,6 145,3 71,4 72,6 4,2 65,0 185 52,4 62,4 HGO 6,7 73,6 79,9 41,3 61,8 HFF 8,1 81,6 11,5 36,8 88,8 45,0 72,2 61,2 73,8 Matosinh os 7,2 78,4 Costa del Sol 4,5 76,5
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III.3.1.2 Os sistemas locais de sade A figura de Unidade Funcional de Sade, prevista no Decreto-Lei n.11/93, que aprova o Estatuto do Servio Nacional de Sade, foi criada para servir como dispositivo articulador dos centros de sade e dos hospitais e como instncia de planeamento de recursos. O Despacho n. 24/94 acrescenta a estas duas componentes a formao e a investigao. A lgica deste dispositivo assentava principalmente na necessidade dos servios estabelecerem canais de comunicao entre si e, por essa via, facilitar-se o processo de referenciao clnica e de continuidade de cuidados. Num nvel mais funcional, as Unidades Coordenadoras Funcionais, criadas pelo Despacho n. 6/91, tm constitudo um importante instrumento de coordenao entre diferentes tipos de servios, centros de sade, hospitais, hospitais de apoio perinatal e de apoio perinatal diferenciado - para as respostas s necessidades de cuidados de sade materno-fetais, neonatais e infantis. A concertao de aces no sentido de se obterem ganhos em sade e a necessidade de se refazer o fluxo natural das pessoas entre os diversos prestadores impem que a figura da Unidade Funcional de Sade evolua no sentido de um dispositivo que inclua todos os prestadores que, no terreno, concorram para a sade dos indivduos, das famlias e dos grupos sociais. O Sistema Local de Sade o instrumento funcional que materializa este dispositivo. O Decreto-Lei n. 156/99 de 10 de Maio institui o regime do Sistema Local de Sade (SLS). Um SLS constitui um conjunto de recursos da sade articulados na base da complementaridade, organizados segundo critrios geogrficopopulacionais, implantado tanto nas zonas urbanas como nas zonas rurais, desenhado a partir das necessidades em sade definidas em termos de risco de uma comunidade finita, responsvel pelos cuidados a prestar aos indivduos, s famlias e aos grupos sociais, com capacidade de coordenar os recursos Pgina 90
disponveis, facilitador da participao social e que, em articulao com a Rede de Referenciao Hospitalar, concorre para o desenvolvimento e fortalecimento do Servio Nacional de Sade e do Sistema de Sade. A articulao visa facilitar o acesso, garantir o encaminhamento da informao clnica acordada, promover o aumento de qualificao dos profissionais e a avaliao dos cuidados prestados. Assim se pretende reduzir a burocracia, eliminar actos desnecessrios ou duplicados e evitar o hospitalocentrismo. Segundo Justo (1998), os sistemas locais de sade fazem parte da estratgia de reorganizao e reorientao do SNS, cujo propsito a prestao de cuidados de sade com equidade, efectividade e eficincia sociais, com uma significativa participao dos cidados e das comunidades na execuo e programas de sade. Um SLS constitudo pelo conjunto de centros de sade, hospitais, instituies privadas com e sem fins lucrativos, organizaes no governamentais e instituies comunitrias com interveno no domnio da sade, como sede na rea geogrfica definida para o SLS. III.3.1.3 Os centros de responsabilidade integrados Actuando os hospitais num sistema composto por mltiplos agentes, de natureza diversa, entende-se hoje que grande parte do esforo de gesto, para ser eficaz, deve localizar-se praticamente ao nvel de cada prestador, com capacidade para determinar a qualidade e quantidade dos recursos a utilizar em cada situao individual. Alm disso, a tradicional separao entre as funes, os prestadores sem formao ou capacidade de gesto e os gestores que no possuem qualquer competncia tcnica no mbito das cincias da sade, determinou, durante muito tempo, um conflito artificial entre os que gastavam (os prestadores) e os que queriam gastar menos (os gestores). Esta exterioridade da gesto teve como principais consequncias a cristalizao de "sub-culturas" defensivas de natureza corporativa, o isolamento da funo gesto no nvel dos servios administrativos e a desresponsabilizao dos diversos nveis.
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O Decreto-Lei n. 219/99 de 18 de Setembro vem dar resposta a esta percepo criando os Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais do SNS. Os CRI so unidades de contratualizao interna, traduzindo um compromisso entre os gestores dos CRI e o Conselho de Administrao do Hospital para o cumprimento de um dado volume de produo de cuidados, negociados em funo dos recursos atribudos. Constituem nveis intermdios de gesto, entre o nvel de administrao e o nvel operacional, baseados no processo assistencial, agrupando servios e/ou unidades funcionais, por reas homogneas de actividade, em qualquer caso com dimenso gestionria adequada e com afinidade funcional. So dotados de rgos de gesto com poder de deciso sobre os meios necessrios realizao dos objectivos, nos termos e no mbito do contrato-programa e oramento acordados com a administrao do hospital. No fundo, os CRI surgem como resultado de uma viso contabilstica de organizao em centros de custos. A criao dos CRI visa atingir maior eficincia e melhorar a acessibilidade, atravs de um maior envolvimento e responsabilizao dos profissionais pela gesto dos recursos postos sua disposio. Procura ainda aumentar a produtividade e a qualidade da actividade, atravs da atribuio de incentivos aos profissionais, de acordo com o respectivo desempenho (individual e colectivo) e na medida dos ganhos de eficincia obtidos. Esto contemplados a afectao de desvios positivos aos CRI, uma componente varivel no salrio dos profissionais, que em algumas situaes, pode atingir o dobro da componente fixa, melhoria das condies de trabalho, participao em aces de formao e estgios e apoios investigao em funo de critrios objectivos de desempenho. Actualmente, para alm dos departamentos da rea da sade mental, equiparados a CRI, existem apenas dois CRI a funcionar. Encontram-se ambos em Coimbra: um, dirigido pelo Professor Manuel Antunes no Hospital Universitrio, o Centro de Responsabilidade de Cirurgia Cardiotorcica; o outro, sob a responsabilidade do Dr. Rui Pato no Centro Hospitalar da cidade, da rea da Pneumologia. De acordo com o Decreto-Lei n. 219/99 de 18 de Pgina 92
Setembro, todos os hospitais e centros hospitalares do SNS devero estar organizados em CRI at Dezembro de 2003. Segundo Gomes (2001), existe algum cepticismo por parte dos profissionais da sade em torno da implementao generalizada dos CRI uma vez que a proposta no completamente nova e fracassou no passado. Visando a desconcentrao de poderes e a consequente repartio de responsabilidades, j a Lei de Gesto Hospitalar (Lei n. 19/88 de 21 de Janeiro) institua Centros de Responsabilidade (regulamentados pelo Decreto Regulamentar n. 3/88) como modelo de gesto e de desenvolvimento da actividade hospitalar, constituindo nveis intermdios e/ou operacionais de administrao. Esta forma de organizao nunca foi no entanto incentivada nem pelos rgos da tutela, nem pelos rgos de gesto e, em escassos exemplos de implementao, pretendia sobretudo legitimar o exerccio da medicina privada, dada a exigncia de integrao dos mdicos em Centros de Responsabilidade, de acordo com o n. 2 do Artigo 32 do Decreto-Lei n. 73/90 de 12 de Maro. Como exemplo do cepticismo dos mdicos, Antunes (2001) escreve "Conquanto a filosofia subjacente aos Centros de Responsabilidade se mantenha inalterada desde 1998, espero que a vontade de fazer dela um sucesso seja mais forte que anteriormente. Mas h j indcios de que assim no acontece. O entusiasmo inicial esvaneceu rapidamente, se que no desapareceu por completo. De facto tenho muito receio de que este projecto venha a ser praticamente um nadomorto!" Para alguns, o diploma de 1988 teve insucesso porque o legislador no entendeu a cultura do nosso pas. Segundo esses, como o pessoal mdico est na melhor posio para apurar as necessidades dos CRI, s possvel incutir uma filosofia de responsabilidade nessas unidades de cuidados se o seu director for mdico como prev essencialmente o actual Decreto-Lei e no um administrador como propunha a legislao anterior.
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III.3.2 Financiamento: contratualizao e PFI As receitas dos hospitais pblicos portugueses assentam fundamentalmente no subsdio de explorao que lhes atribudo centralmente. Este maioritariamente baseado no histrico de cada instituio, dependendo em 30% da produo do ano anterior. As outras receitas tm um peso muito inferior, agravado por uma baixa taxa de cobrana (inferior a 50%), apesar de alguma tendncia de subida em anos recentes. Pelo contrrio, tem-se observado uma evoluo acentuada da despesa; as despesas com pessoal, mdico e de enfermagem, representam cerca de 65% do total das despesas com pessoal, das despesas com aquisies, os produtos farmacuticos representam 70%, seguidos do material de consumo clnico (25%). Os custos mdios por actividade tm aumentado (custos por doente no internamento, consultas e urgncia), com acentuado grau de variao. Como facto positivo, assinala-se um aumento do investimento, embora tambm com grande variao. Iniciou-se, entretanto, em meados da dcada de 90, um modelo misto de contrato pblico, combinando o financiamento pblico com um sistema de contratos entre pagadores e prestadores, com base nas Agncias de Contratualizao. Por fora do seu Estatuto prprio, o SNS " um conjunto ordenado hierarquizado de instituies e servios oficiais afins, prestadoras de cuidados de sade, funcionando sob a superintendncia ou a tutela do Ministrio da Sade". Os servios centrais do Ministrio da Sade desempenham funes de regulamentao, orientao, planeamento e inspeco enquanto, para permitir uma gesto de recursos to prxima quanto possvel dos destinatrios, se acentua o papel das ento reduzidas a cinco regies de sade (regulamentadas pelo Decreto-Lei n. 335/93 de 29 de Setembro), reforando as competncias e as atribuies das suas administraes. As ARS passam a ter autonomia Pgina 94
administrativa e financeira para coordenar a actividade dos servios de sade, incluindo hospitais. Preconiza-se que o SNS tenha uma organizao regionalizada e gesto descentralizada e participada. Entre as funes das ARS definidas pelo Decreto-Lei n. 11/93 de 15 de Janeiro sobressai a funo "Agncia"/Acompanhamento dos servios de sade. O conceito de "Agncia" tem subjacente os pressupostos seguintes. A assimetria de informao no processo de prestao de cuidados de sade torna as escolhas do utilizador difceis. A utilizao de cuidados de sade envolve uma transferncia de responsabilidades do utilizador para o prestador. A relao de agncia ou relao de intermedirio (Campos, 1993) estabelecida, isto , uma situao em que o indivduo delega as suas decises sobre o consumo ou produo numa outra pessoa que passa a actuar como seu agente fruto, no sector da sade, do desconhecimento do consumidor no que se refere s suas prprias necessidades de sade e s caractersticas dos bens que as possam satisfazer. Quando se trata da relao de um grupo ou sociedade com os servios de sade, essa transferncia de responsabilidades requer, para ser efectiva, a interveno de uma terceira entidade que crie as interdependncias necessrias sua concretizao. esta problemtica que constitui a caracterstica central da relao de agncia, em que os prestadores ou uma terceira entidade desempenham o papel do agente em nome e no interesse dos utilizadores ou da sociedade. A funo "Agncia" portanto intermediria entre o cidado e os servios prestadores de cuidados. Pressupe uma distino clara entre financiamento/pagamento dos cuidados de sade e a sua prestao. No se trata necessariamente de atribuir estas funes a entidades diferentes, mas de as diferenciar do ponto de vista operativo. A interaco resultante. Alguns dos principais objectivos desta funo so participar na previso de necessidades em cuidados de sade (natureza e volume) para as quais h que garantir respostas adequadas, produzir e divulgar conhecimento sobre os servios Pgina 95 com os cidados e com os servios far-se- atravs do acompanhamento do desempenho e da disseminao da informao da
de sade, promover a utilizao desse conhecimento por parte da administrao e por parte dos cidados, acompanhar o desempenho das instituies e servios prestadores de cuidados de sade na resposta quelas necessidades, participar gradualmente no processo de atribuio/distribuio dos recursos financeiros pelas instituies de sade da regio e avaliar os ganhos em sade e bem-estar com as verbas gastas. A atribuio/distribuio dos recursos financeiros pelas instituies de sade da regio deve assentar doravante em critrios de racionalidade tcnica e de equidade social. Procura que a metodologia de distribuio assuma formas de rigor e consequncias crescentes entre as quais a criao de mecanismos de negociao com os servios de sade, o desenvolvimento de sistemas integrados de informao de gesto, o desenvolvimento de novos modelos de financiamento, designadamente recorrendo aos oramentos-programa, e o aprofundamento de mecanismos de controlo e avaliao dos desvios. O conceito de oramento-programa tem origem na necessidade de ligar a actividade prevista ao volume de recursos financeiros atribudos a uma organizao. Ou seja, aceite que o montante transferido para uma instituio deve estar, antes de mais, associado sua produo e no dependente da sua estrutura interna. Numa primeira fase, o modelo oramentos-programa aplicado em termos marginais apenas para depois ser estendido generalizao dos servios. J a Lei de Bases da Sade apontava no sentido da existncia, nas ARS, de uma funo de avaliao e acompanhamento dos servios de sade, a par de outras formas de planeamento, regulao e coordenao de meios e instrumentos. No entanto, apesar dos dois diplomas, s em 1997 com a criao da primeira "Agncia" se comea a materializar este conceito no terreno. A partir de 1996-97, acentua-se o esforo de descentralizao efectiva. As administraes das ARS comeam a receber autoridade para financiar as Pgina 96
instituies de sade, a coordenar as relaes entre estes e a assumirem um crescente papel na poltica de investimentos (Ministrio da Sade, 1997). O Despacho Normativo n. 45/97 de 8 de Agosto da Ministra da Sade estabelece a metodologia a que deve obedecer o processo de distribuio dos recursos financeiros no SNS. O Despacho Normativo n. 46/97 de 8 de Agosto determina a instalao e funcionamento das agncias de acompanhamento dos servios de sade junto das ARS e define orientaes para este processo enquanto o Despacho Normativo n. 61/99 de 12 de Novembro altera a designao para "Agncias de Contratualizao" dos Servios de Sade (ACSS) e estabelece uma coordenao nacional atravs do Conselho Nacional das Agncias. Concretamente, de acordo com o Ministrio da Sade (1998), a contratualizao o processo que conduz a um contrato pelo qual uma das partes (ACSS) se obriga a promover por conta do cidado a celebrao de contratos de prestao de cuidados de sade ou de actividade de promoo da sade, de modo autnomo e estvel. A contratualizao realiza-se conhecendo as necessidades de sade e correspondentes instituies de necessidades direito de actividades ou privado em sade, estabelecendo e o prioridades relativamente s iniciativas de sade a realizar, contratando pblico mediante negociao estabelecimento de acordos, monitorizando as actividades previstas nos contratos e avaliando os resultados desses mesmos contratos. O SNS passa a ser administrado a dois nveis principais: o nvel central (o Ministrio da Sade) e o nvel regional (as ARS). Convm sublinhar que esta gesto conjunta dos recursos diz apenas respeito despesa corrente. Todo o investimento em capital como por exemplo a instalao de equipamento de alta tecnologia da responsabilidade exclusiva da Direco-Geral de Sade. De acordo com Escoval (1999), embora muito da autoridade esteja descentralizada nos Conselhos de Administrao das ARS, na prtica, o Ministrio da Sade ainda detm a maior parte do poder, o que particularmente evidente no que se refere aos hospitais, em relao aos quais o Ministrio Pgina 97
controlo a poltica de desenvolvimento, a gesto estratgica e a avaliao. Apesar dos centros de sade de cuidados primrios estarem directamente sob o controlo de gesto das ARS, com os hospitais, as ACSS tm actuado sobretudo na concretizao de projectos especficos como a promoo da acessibilidade ao ambulatrio e a reduo de listas de espera. Face ao crescimento aparentemente descontrolado do dfice, discutem-se ainda formas alternativas de financiamento, nomeadamente o financiamento da construo de hospitais pblicos por entidades privadas em troca de concesses de longa durao (20-25 anos) para a explorao privada de servios hospitalares no clnicos - restaurao, lavandarias, estacionamentos (parcerias pblicoprivado do tipo "Private Finance Initiatives - PFI"), o que diversificaria a origem dos fundos de investimento no SNS, permitindo uma renovao mais rpida das suas instalaes e equipamentos. Estas parcerias com o sector privado, requerem no entanto, como tem demonstrado o exemplo de outros pases, um elevado grau de competncia da administrao de sade na sua negociao e acompanhamento. A tabela 8 descreve as principais iniciativas e oportunidades para uma reforma do sistema hospitalar pblico.
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Tabela 8. Principais iniciativas e oportunidades para uma reforma do sistema hospitalar pblico Modalidades "Empresarializar" Hospital-Empresa Objectivos Mais autonomia para a gesto hospitalar Gesto privada global de hospitais pblicos Privatizar Parcerias pblico/privadas para construo de hospitais (PFI) Reorganizar CRI Mais autonomia para a gesto hospitalar Mais investimento em troca da concesso de servios a privados Mais autonomia para as unidades prestadoras Fonte: Observatrio Portugus de Sistemas de Sade (2001) Grau de complexidade Administrao Pblica competente Contrato a longo prazo Administrao Pblica competente Inrcia Administrativa Reservas sindicais Dificuldades
III.3 Comparaes internacionais Procede-se anlise do sistema de financiamento e das modalidades de pagamento em trs pases da Unio Europeia, de algum modo representativos de trs modelos paradigmticos de organizao: Alemanha, Holanda e Reino Unido.
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III.3.1 Sistemas de financiamento III.3.1.1 Alemanha O modelo de financiamento dos servios de sade na Alemanha assenta basicamente no financiamento pblico. As bases deste sistema foram lanadas por Bismarck em 1883 tendo, no entanto, sido objecto de algumas adaptaes e de profundas reformas, nomeadamente no fim da dcada de 70, no decurso dos anos 80 e, mais recentemente, em 1993. Todos os cidados beneficirios das caixas de seguro obrigatrio contribuem directamente com valores pouco significativos para os cuidados de sade. A cobertura de cuidados de sade assegurada por um sistema de seguros altamente estruturado e regulamentado que no pode facilmente ser rotulado de privado ou de pblico. Existem variados fundos de seguros que tm diversas taxas de contribuio e esto organizados por distrito, por actividade profissional ou por empresa. Cerca de 90% da populao est coberta por um Sistema de Seguro de Sade Pblico que, desde h mais de 100 anos, constitui o esqueleto do sistema de seguros de sade e cobre todos os trabalhadores com rendimentos inferiores a um determinado nvel (4800 DM em 1999). Cerca de 85% da populao encontram-se assim cobertos. Cerca de 13% da populao opta por um seguro voluntrio do mesmo tipo de fundos de doena e 2% (aqueles que recebem remuneraes elevadas) por um seguro privado. O nmero de indivduos no assegurados inferior a 1%. De acordo com Schneider et al. (1992), os trabalhadores com baixos rendimentos tm uma quotizao de aproximadamente 12,2% do seu salrio (o seguro d cobertura a todos os membros da famlia do trabalhador), sendo 50% da sua responsabilidade e 50% da responsabilidade do empregador. Segundo a German
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Health Reforms (1994), entre Julho de 1991 e o fim de 1992, a quotizao referida passou de 12,2 para 13,4%. Os cidados cujo rendimento superior a um determinado tecto fixado para o regime obrigatrio podem escolher livremente entre o regime obrigatrio e o seguro privado. Geralmente optam por um segurador privado, j que os prmios so habitualmente mais baixos para as famlias, casados, idosos e trabalhadores de alto risco. A Tabela 9 apresenta os principais servios prestadores de cuidados de sade existentes na Alemanha, bem como a identificao dos terceiros pagadores e das respectivas fontes de financiamento.
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Tabela 9. Principais servios prestadores de cuidados de sade e fontes de financiamento Os prestadores que Fontes de financiamento fornecem servios de sade aos doentes Seguros privados (10% Servios pblicos de sade Contribuies obrigatrias e voluntrias (60% das populao) despesas de sade) Farmacuticos Caixas substituio (28% Mdicos que prestam populao) cuidados ambulatrios e Impostos (21% das Hospitais pblicos, Caixas RVO (60% despesas de sade) Mdicos assalariados (51% populao) das camas) Hospitais privados sem fins lucrativos, Mdicos Administrao federal assalariados (35% das Seguro privado (7% das camas) despesas) Hospitais privados sem fins Administrao Landers lucrativos, Mdicos pagos por acto (14% das camas) Servios de cuidados de Particulares Administrao local enfermagem domicilirios Fonte: Adaptado de OCDE (1992) Quanto s fontes de financiamento, cerca de 60% das despesas de sade so financiadas por contribuies obrigatrias e voluntrias para o seguro de doena obrigatrio, aproximadamente 21% por impostos, 7% correspondem a seguros privados e cerca de 11% das despesas no reembolsadas so pagas integralmente pelos doentes. A separao entre prestador e financiador tem um base histrica e a responsabilidade pelo sistema de sade assenta principalmente, a nvel regional, nos "Lander", havendo pequena interveno do governo central. Os resultados alcanados so considerados bons, j que a prestao de cuidados excelente e o nvel de satisfao parece ser elevado (OCDE, 1992). Terceiros pagadores
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III.3.1.2 Holanda O sistema de financiamento da Holanda combina o sistema de reembolso voluntrio com sistema de contrato pblico, que consiste em fundos de doena, atravs dos quais so pagos directamente os prestadores, ao acto ou por capitao. Caracteriza-se por uma regulamentao central dos preos, do volume e da capacidade e por um sistema misto de financiamento. O nvel de partilha de custos baixo e os prestadores so normalmente independentes (OCDE, 1992). A denominada "Reforma Dekker", sobre estratgias destinadas reforma da estrutura e do financiamento do sistema, apresentada em 1987 e aprovada (embora no tenha sido posta em prtica) em 1988, aps ampla consulta e discusso no Parlamento, revista aps uma mudana parlamentar em 1989 (passando a denominar-se "Plano Simons"), est orientada no sentido de estimular a competio entre os seguradores e os prestadores, tentando melhorar a qualidade e controlar os custos. Um fundo central recebe o rendimento relativo s contribuies dos cidados e paga prmios de risco s seguradoras. Esta a maior mudana na prtica do financiamento. Esta alterao dar s seguradoras um incentivo para no rejeitarem doentes de alto risco (Hindle et al., 1993). A livre escolha das seguradoras cria competio entre elas. Alm disso, 15% das contribuies directas so consignadas para assegurar o custo da escolha consciente dos utilizadores e constituem um incentivo para a reduo dos custos. Do lado da prestao, a legislao prope retirar o direito de cada prestador contratar com qualquer seguradora, permitindo s seguradoras seleccionarem os prestadores com base em critrios de custo-efectividade. O financiamento de cuidados de sade holands complexo:
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em primeiro lugar, toda a populao est coberta por um seguro obrigatrio para doenas e incapacidades graves e prolongadas atravs da Lei das Necessidades Mdicas Excepcionais;
em segundo lugar, a maior parte dos grupos de menor rendimento (cerca de 60% da populao) so obrigatoriamente seguros em fundos de doena. As contribuies esto relacionadas com o rendimento e so sujeitas a um limite mximo, sendo cobradas pelos empregadores. Os fundos de doena foram gradualmente consolidados pelo que, actualmente, existe um fundo nico na maior parte do pas;
em terceiro lugar, quase toda a restante populao (cerca de 40%), compra seguros privados a cerca de 70 empresas seguradoras. Estes seguros so geralmente aplices individuais que levam em conta o risco, especialmente a idade, e que variam em funo da extenso da cobertura, de co-pagamentos e da existncia de franquias. Os fundos de doena pagam aos clnicos gerais numa base de capitao e aos especialistas numa base de pagamento ao acto, cujos montantes so negociados pela Associao dos Fundos e pela Ordem dos Mdicos. Os medicamentos so fornecidos por farmcias privadas e os hospitais so pagos atravs de oramentos prospectivos.
Os seguros obrigatrios so financiados por contribuies relacionadas com o rendimento at um determinado limite de rendimento. Os empregados pagam 2,85% dessas contribuies e os empregadores 4,95%, representando cerca de 8% do rendimento bruto. Os seguros privados abrangem os trabalhadores cujo rendimento se encontra acima do tecto estabelecido para o seguro obrigatrio, os funcionrios pblicos e os empregados por conta prpria. Neste tipo de seguro o doente paga, sendo reembolsado posteriormente. No incio da dcada de 90, mais de um tero da populao estava coberto por seguros privados. H tambm alguns seguros privados, obrigatrios por lei, para funcionrios pertencentes administrao local e regional e para as foras policiais. Levando em conta os funcionrios pblicos, no incio dos anos 90, cerca de 40% da populao estava coberta por seguros privados. Pgina 104
De acordo com Schneider et al. (1992), os segurados podem garantir proteco contra riscos adicionais atravs de seguros complementares o que, em geral, acontece para odontologia e para tratamentos homeopticos. Os segurados podem tambm fazer seguros complementares para subsdios de doena. O montante dos prmios para seguros privados depende da idade no momento do seguro e do risco de sade mas no do sexo. A baixa contribuio dos empregados s possvel pela existncia de subsdios estatais e pelo financiamento separado dos internamentos de longa durao, atravs do Seguro Geral de Cuidados de Sade. As contribuies dos trabalhadores para este fundo esto relacionadas com o respectivo rendimento e representam 5,8% do seu rendimento bruto. Os empregados por conta prpria e os estudantes tm escales especiais e mais baixos. Os pensionistas pagam 3,1% do valor da sua reforma e as vivas e os rfos esto isentos. As fontes de financiamento para os cuidados de sade so obtidas atravs de contribuies para o Fundo Social de Doena, assim distribudas: Seguro Geral de Cuidados de Sade, 24,3%; seguros privados, 17,3%; co-pagamentos e contribuies dos trabalhadores, 11,1% e impostos, 8,2%, correspondendo ao total das despesas com a sade. III.3.1.3 Reino Unido O sistema de sade do Reino Unido continua a ser considerado o paradigma de um Servio Nacional de Sade, de onde irradiou a sua influncia para pases como Portugal, em que os recursos provm essencialmente de impostos, os prestadores so na sua maior parte pblicos e existe cobertura universal e tendencialmente gratuita para toda a populao. A finalidade do Servio Nacional de Sade Britnico (NHS) garantir a melhoria do estado de sade fsico e mental da populao e actuar na preveno, diagnstico e tratamento da doena.
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O NHS financiado simultaneamente por impostos (79% das despesas), por contribuies do seguro nacional (16%) e pelo pagamento dos doentes (5%) (OCDE, 1992 e Hindle et al., 1993). Os cerca de 58 milhes de habitantes do Reino Unido tm direito a cuidados de sade gratuitos, oferecidos pelo NHS, independentemente do rendimento ou das contribuies pagas. O objectivo principal do NHS prestar cuidados de sade compreensivos a toda a populao. Contudo, este objectivo no tem sido alcanado na prtica, o que demonstrado no apenas pela crescente tendncia de recorrer a seguros privados mas tambm pelo conjunto actual de benefcios oferecidos pelo NHS. No Reino Unido, existem co-pagamentos para medicamentos, prteses dentrias, culos e tratamentos de fisioterapia. O internamento num hospital tem que ser previamente pedido por um clnico geral. O tratamento hospitalar gratuito, cobrindo o NHS todos os custos, excepto quanto o doente opte por um quarto particular. Cerca de 10% das camas hospitalares so particulares. Sempre que um doente admitido para um quarto particular tem que pagar uma importncia diria, que difere de acordo com a classe do hospital e a qualidade das instalaes (quarto individual, de duas camas, etc.). Os exames de diagnstico e a reparao de dentaduras no esto sujeitas a co-pagamentos. Para todos os outros actos ou servios existe um co-pagamento. No entanto, as crianas com menos de 16 anos, os estudantes dos 16 aos 19 anos, as grvidas, ou as mes com bebs at um ano de idade esto isentas, em princpio, de co-pagamentos. Cerca de 11% da populao (quadros superiores e trabalhadores independentes, principalmente do Sudeste de Inglaterra) est coberta por seguros de doena privados fornecidos por seguradoras sem fins lucrativos. Aproximadamente metade dos segurados referidos est coberta por seguros de grupo, em que os prmios so suportados pelos empregadores.
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A cobertura efectuada pelos seguros s inclui, praticamente, os cuidados hospitalares agudos no urgentes, as consultas de especialidade e cerca de 70% dos tratamentos de doenas graves em clnica privada. No entanto, a referida cobertura tem, naturalmente, os problemas inerentes aos sistemas de seguro, isto , pode ser recusada, por exemplo, a assuno do risco de afeces preexistentes e uma parte das aplices de seguro, para alm da imposio de franquias, ainda limita a cobertura a certas categoria de instituies hospitalares. As seguradoras privadas tm utilizado o mtodo de reembolsarem os doentes pelas facturas pagas, em vez de celebrarem contratos directos com os prestadores para fornecimento de servios aos seus beneficirios. Mas o crescimento dos preos tem conduzido a uma prtica crescente por parte das seguradoras, no sentido de efectuarem negociaes e pagamentos directos com os prestadores. III.3.2 Modalidades de pagamento III.3.2.1 Alemanha Na Alemanha, as caixas de seguro de doena obrigatrio cobrem cerca de 90% da populao e pagam directamente aos prestadores os servios prestados aos seus beneficirios, sob a forma de oramentos globais ou de pagamentos por acto. As seguradoras privadas cobrem aproximadamente 10% da populao e efectuam pagamentos directos aos prestadores ou reembolsos aos segurados. Os investimentos hospitalares, quer no sector pblico, quer no privado, so em grande parte financiados pelo Estado. O pagamento aos hospitais feito numa base dupla: as despesas de explorao so financiadas pelas caixas de seguro de doena e por seguradores privados; e as despesas de investimento, mesmo nos hospitais privados, so efectuadas pelos governos dos Landers. As despesas de explorao so asseguradas por dotaes oramentais globais prospectivas, negociadas escala local por representantes das caixas de seguros de doena e dos hospitais. Pgina 107
Antes de 1984 os hospitais eram pagos por dia de internamento, a preos estabelecidos pelos governos das provncias e baseados nos respectivos custos. A partir de 1986 foi introduzido um sistema de oramentos flexveis, que prev que sejam efectuadas negociaes com os hospitais, e em que tambm tomam parte dos fundos de doena, que contribuem com mais de 5% para o respectivo financiamento. A negociao leva em considerao a despesa de anos anteriores e o crescimento potencial do ano em anlise e dos seguintes, e compara os custos de cada hospital com os de hospitais semelhantes. Os oramentos so negociados e, com base neles, determinada uma diria calculada em tempos de internamento e taxas de ocupao pr-definidas. Efectuam-se ajustamentos posteriores, de modo a que os hospitais possam reter 25% dos proveitos adicionais, se a utilizao for maior que a esperada, e suportar 25% dos prejuzos, se a utilizao for menor que a prevista. Qualquer lucro ser levado em considerao nas negociaes do ano seguinte. Um objectivo do novo sistema garantir a cobertura dos custos no caso de variaes nas taxas de ocupao. Desde 1986 que os preos para os dias de internamento foram alterados de modo a incluir preos e pagamentos especiais. So pagos preos especiais, em vez do preo global por dia de internamento, relativamente a departamentos cujo custo especialmente baixo (por exemplo, obstetrcia) ou especialmente elevado (como com cuidados neonatais). So igualmente devidos pagamentos especiais adicionais no caso de servios muito caros, como por exemplo, a colocao de pacemakers. Foi realizada uma experincia de pagamento a hospitais de acordo com GDH, primeiro num Hospital de Kiel, depois alargada a outros. A demora mdia de internamento desceu para um tero no Hospital de Kiel, tendo este comeado a cooperar com os mdicos nos consultrios para reduzir, ainda mais, o tempo de permanncia dos doentes. Pgina 108
Desde 1993 e mais dramaticamente desde 1996, o sector hospitalar alemo tem conhecido alteraes considerveis devido a oramentos fixos, possibilidade de dfices e lucros, cirurgia ambulatria e introduo de pagamentos prospectivos. Previamente, a partir de 1972, a Lei de Financiamento Hospitalar, que tinha introduzido o financiamento duplo e o princpio de cobertura de todos os custos, proporcionou circunstncias mais favorveis aos hospitais alemes. O financiamento duplo significa financiamento de custos de investimento atravs dos Landers e financiamento da despesa corrente atravs dos fundos de doena (mais pacientes privados). Os custos correntes incluem todos os custos com pessoal, como os mdicos do hospital. Os directores dos departamentos mdicos tm normalmente o direito de cobrar aos doentes privados por servios mdicos montantes acima dos preos do hospital. De modo a ser elegvel para os custos de investimento, os hospitais tm de estar na listagem dos planos dos hospitais que so determinados pelos Landers. Estes planos muitas vezes enunciam tambm as especialidades que so necessrias e at o nmero de camas por especialidade, para cada hospital. Desde 1989, um hospital tem sido definido legalmente como uma instituio que trata indivduos doentes ou presta servios de obstetrcia que so continuamente seguidos pelos mdicos e onde os doentes podem ser alojados e alimentados; daqui para a frente, referirmo-nos-emos a estes hospitais como os hospitais gerais e psiquitricos. Nos dados internacionais, as instituies preventivas e de reabilitao so muitas vezes consideradas hospitais. Estas instituies no aparecem no entanto nos planos dos hospitais e no recebem qualquer reembolso por custos de investimento pelo governo do Estado, dependendo apenas, em vez disso, de um reembolso atravs de contratos negociados.
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No que diz respeito aos custos correntes, o princpio de cobertura de todos os custos significa que tudo o que o hospital tinha gasto tinha de ser reembolsado. O financiamento era calculado por taxas dirias que eram determinadas retrospectivamente pelos Estados para cada hospital. No entanto, dentro de cada hospital, todas as taxas dirias eram iguais. A Lei do Financiamento Hospitalar inicial permaneceu a principal base legal para o sector hospitalar alemo at 1992. A Lei da Estruturao dos Cuidados de Sade foi a primeira grande lei na rea da conteno dos custos a afectar o sector hospitalar. Os aumentos na despesa dos fundos de doena para tratamentos de internamento foram limitados ao aumento dos rendimentos contributivos entre 1993 e 1995. O princpio de cobertura de todos os custos foi abolido, isto , permitiu-se que os hospitais realizassem lucros ou sofressem dfices e foram calculados oramentos fixos para cada hospital. As taxas de crescimento dos oramentos eram para ser baseadas em estimativas publicadas previamente pelo Ministrio da Sade Federal (e ajustadas retrospectivamente para a taxa de crescimento verificada). Alm disso, no entanto, a lei permitiu diversas excepes para taxas de crescimento maiores o que conduziu a aumentos da despesa bem superiores ao desejado. As taxas prospectivas por caso e as taxas por procedimento foram introduzidas a partir de 1996 para um segmento limitado de cuidados de internamento. As taxas por caso pretendem cobrir todos os custos durante a estadia no hospital enquanto as taxas por procedimento so reembolsadas para alm das taxas dirias. As taxas por caso so baseadas numa combinao de um determinado diagnstico e de uma interveno especfica. As taxas por procedimento so baseadas numa interveno apenas e de realar que mais do que uma taxa por procedimento pode ser remunerada por caso. A proporo de casos reembolsados atravs das taxas prospectivas por caso na Alemanha menos que um quarto, com grandes oscilaes entre hospitais e entre especialidades. De acordo com Asmuth et al. (1999), 12% dos hospitais no Pgina 110
recebem qualquer pagamento prospectivo enquanto nos restantes hospitais. Enquanto no existem taxas por caso para doentes mdicos, peditricos ou psiquitricos, mais de 50% dos casos de ginecologia e obstetrcia e cerca de dois teros de casos de oftalmologia so reembolsados deste modo. Em mdia, o espectro de servios de um hospital inclui 32 diferentes taxas por caso e 42 taxas por procedimento. A Segunda Lei de Restruturao do Seguro de Sade Compulsrio transferiu a responsabilidade de manuteno e extenso dos benefcios a negociaes conjuntas entre os fundos de doena e as associaes de hospitais a partir de 1999. A partir de 1998, a organizao federal dos hospitais fundou um comit coordenador para trabalhar com as associaes federais dos fundos de doena e a organizao dos seguradores privados de sade. As taxas por caso, as taxas por procedimento e as taxas por diria so todas parte do oramento de cada hospital. Estes oramentos no so oramentos no sentido que o hospital conseguir um montante de financiamento independente da sua actividade verificada. Em vez disso, os oramentos so objectivos estabelecidos durante as negociaes entre os fundos de doena e o hospital. O oramento alvo estabelece os nmeros de servios (para as situaes a serem reembolsadas por caso, por procedimento bem como por dirias) e os valores por diria. Se o hospital atingir exactamente 100% dos seus objectivos de actividade, ento no ser feito nenhum ajuste financeiro uma vez que a soma de todas as taxas por caso e por procedimento mais as dirias exactamente igual ao oramento definido. Se a actividade verificada maior que o previsto, isto , se o hospital foi reembolsado acima do oramento alvo, ento tem de pagar de volta uma parte do rendimento adicional - 50% das taxas por caso no caso dos transplantes, 75% para outras taxas por caso e por procedimento e entre 85% e 90% por dirias. Por outras palavras, a actividade acima dos objectivos s em reembolsada em 50%, 25% e 10-15% respectivamente. Se a actividade for menor que a estabelecida, isto
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, se o reembolso total do hospital no alcanou o oramento definido, ento recebe 40% da diferena (desde 1 de Janeiro de 2000; era 50% em 1999). A nova Lei de Reforma do Seguro de Sade Compulsrio de 2000 introduz um novo sistema de pagamento para os hospitais com base em taxas por caso para todos os doentes (com excepo da psiquiatria). Dever ser introduzida em 2003. III.3.2.2 Holanda Na Holanda os doentes no tm que pagar o tratamento hospitalar, sendo este coberto pelo Seguro Geral de Cuidados de Sade. As tarifas de pagamento aos hospitais tm que ser aprovadas por um comit constitudo para o efeito, o qual integrado por representantes de vrias organizaes, nomeadamente os hospitais, os fundos de segurana social, os empregadores, as organizaes sindicais e entidades nomeadas em representao do Estado. A modalidade de pagamento utilizada para os hospitais assenta em oramentos prospectivos, isto , oramentos globais provisionais, aprovados superiormente e que cobrem a maior parte dos custos (exceptuam-se os honorrios pagos a especialistas). Quanto aos clnicos gerias e aos especialistas o sistema diferente: os clnicos gerais so pagos atravs de uma capitao, relativamente aos doentes beneficirios dos fundos sociais de doena, e ao acto, relativamente aos doentes com seguro privado; os especialistas so pagos por tipo de caso ou por acto. Para os meios complementares de diagnstico e teraputica o pagamento feito de acordo com uma tabela preestabelecida. III.3.2.4 Reino Unido Os mtodos usados para pagar aos hospitais esto actualmente sob reforma no Reino Unido. De acordo com as reformas de 1991, um sistema de contratualizao foi introduzido atravs do qual os fundos eram transferidos dos compradores (isto , as autoridades de sade distritais) para os hospitais e outros Pgina 112
prestadores. Os contratos especificam que servios devem ser prestados e os termos sob os quais devem ser oferecidos. Inicialmente, existiam trs tipos de contratos: contratos em bloco (block contracts); contratos de custo e volume; contratos de custo por caso.
Os contratos em bloco especificavam o acesso aos residentes da autoridade de sade distrital a uma variedade de servios em troca de um montante de dinheiro estabelecido. A falta de informao para contratos mais detalhados justificava os contratos em bloco e garantia aos hospitais um montante de financiamento em troca de uma combinao de servios a prestar. Foram vistos em primeiro lugar como um mecanismo para estabelecer um novo sistema de financiamento dos hospitais. Os contratos de custo e volume especificavam que um prestador ofereceria um determinado nmero de tratamentos ou casos a um preo combinado. Permitiam especificaes de servios a serem prestados mais precisas que o que aconteciam com os contratos em bloco. Era colocado um maior nfase nos servios definidos em termos de produo (isto , nmero de pacientes tratados) mais do que em termos de inputs (isto , o equipamento oferecido). Se o nmero de casos excedia a combinao de custo e volume, os casos suplementares eram muitas vezes pagos numa base de custo por caso. Os contratos de custo por caso eram definidos ao nvel do doente individual. Assim, a actividade e a despesa estavam ligadas explicitamente. Uma vez que envolviam um nvel considervel de custos de transaco, as autoridades de sade tenderam a usar este tipo de contratos como uma categoria residual de modo a financiar tratamentos que ficassem de fora dos contratos em bloco ou de custo e volume. Pgina 113
As expectativas iniciais com este sistema de contratualizao eram que, medida que se fosse tornando mais refinado, existiria uma deslocao dos contratos em bloco para contratos de custo e volume e/ou contratos de custo por caso. Na prtica, no entanto, uma nova forma de contratos foi surgindo, o que tem sido descrito como um contrato em bloco sofisticado. Estes envolvem tipicamente um comprador que paga ao hospital um montante contratualizado para o acesso a uma diversidade de servios ou equipamentos. No entanto, objectivos de actividade em termos de pacientes ou objectivos em termos de intervalos estabelecidos so tambm includos no contrato com os mecanismos combinados para aces futuras no caso da actividade cair fora do intervalo contratualizado. As aces futuras podem incluir trabalho adicional para a validao dos dados ou uma negociao adicional. Segundo um trabalho das autoridades de sade distritais para o ano 1994/1995, 69% dos contratos com os hospitais tinham a forma de contratos em bloco sofisticados, 25% eram de custo e volume e 5% eram contratos de custo por caso. Os montantes de financiamento combinados nestes contratos foram calculados com base numa variedade de abordagens. A evidncia histrica sobre as somas de dinheiro necessrias para financiar um determinado nvel de actividade foi responsvel por grande parte da especificao dos primeiros contratos em bloco. Ao longo do tempo, foi realizado um esforo considervel para refinar as prticas de custo dos hospitais de modo a que os preos dos contratos possam reflectir de forma mais precisa os custos de determinados episdios de tratamento. Como parte deste esforo, foi-se desenvolvendo o equivalente aos GDH americanos. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento de um sistema baseado no mercado significava que a capacidade de negociao dos compradores e dos prestadores tambm desempenhava um papel na determinao dos montantes de dinheiro recebidos pelos hospitais.
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Em termos de categorias analticas usadas para classificar os sistemas de pagamento aos hospitais nos estudos internacionais, o sistema de contratualizao do Servio Nacional de Sade Britnico pode ser descrito como um misto que envolve oramentos globais com elementos de pagamentos de custo por caso. Em algumas combinaes mais sofisticadas tambm existiram pagamentos relacionados com a demora mdia. O sistema de contratualizao introduzido em 1991 fez parte de uma reforma maior que partiu de um sistema baseado em hierarquias e quis passar para um sistema baseado em relaes contratuais. de sublinhar ainda que desde as reformas de 1991, os hospitais foram-se tornando "NHS trusts", isto , organizaes sem fins lucrativos dentro do NHS mas fora do controlo da autoridade de sade regional. A Tabela 10 descreve o calendrio da implementao da reforma de cuidados hospitalares em Inglaterra, durante a dcada de 90. Desde 1998, todos os hospitais de agudos, os prestadores de servios de sade comunidade e os servios de ambulncia adquiriram o estatuto de "trust". Tabela 10. Exemplo de estratgia de mudana: a implementao dos "trusts" hospitalares no NHS Trusts 1991 1992 1993 1994 1995 57 99 136 140 21
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Fonte: Ham (1999) [Os valores dizem respeito ao nmero de entradas por ano em Inglaterra] suposto que cada "trust" gere rendimento atravs de contratos de servios com compradores e alcance os objectivos financeiros desenhados centralmente como conseguir uma taxa de 6% de retorno sobre os seus activos de capital. Em diversos hospitais, este novo regime financeiro conduziu a novos sistemas de gesto combinando a gesto clnica e a gesto financeira. Em resultado, a actividade clnica dentro de um hospital agora tipicamente organizada em "direces clnicas". Cada direco clnica liderada por um director clnico e assistida por um enfermeiro e por um gestor. O director mdico do hospital normalmente procede gesto de todas as direces clnicas.
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4. Anlise de eficincia
A anlise de eficincia, com o objectivo de estabelecer um padro de referncia, a nvel nacional e num contexto internacional, defronta vrios problemas. As dificuldades existentes podem ser agrupadas em duas grandes categorias: metodolgicas e de informao. Para os propsitos do presente estudo, a primeira categoria comum definio de um padro seja nacional ou internacional de eficincia, enquanto a segunda se aplica sobretudo s comparaes internacionais. A anlise de eficincia em termos de comparaes internacionais enfrenta dificuldades de obteno de informao e dificuldades de harmonizao de conceitos que no foi possvel ultrapassar, nem se afigura que tal possa ocorrer sem um esforo concertado das vrias entidades responsveis por produo de informao sobre o sector hospitalar em cada pas. Excepto em alguns indicadores simples, no possvel realizar, no actual estado da arte, comparaes com significado. Cada pas recolhe e disponibiliza informao de acordo com os indicadores que definiu. No sendo esses indicadores semelhantes, a informao que se encontra disponvel no comparvel entre pases. Nalgumas situaes, mesmo quando se observa um esforo de compatibilizao de dados, patente que o problema de falta de uniformizao dos conceitos estatsticos e seu modo de recolha. Para exemplificar, considere-se o que se passa no Reino Unido, mais propriamente em Inglaterra. O Servio Nacional de Sade ingls particularmente interessante dadas as suas semelhanas de organizao e filosofia com o sistema portugus, tendo por outro lado diferenas de organizao que tornam atractiva a comparao tambm de um ponto de vista de evoluo do sistema de sade portugus.
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Exemplos de indicadores usados pelo Department of Health Britnico so, sem preocupao de exaustividade:
do Governo
percentagem de doentes que regressa a casa num prazo de 56 dias aps admisso urgente por ataque cardaco; percentagem de doentes que regressa a casa num prazo de 28 dias aps admisso urgente por fractura de anca; readmisso pela urgncia no prazo de 28 dias depois de alta, em percentagem do total de altas; taxa de mortalidade num prazo de 30 dias depois de interveno cirrgica no programa; taxa de mortalidade num prazo de 30 dias depois de bypass coronrio; demora relativa rcio da demora observada (em dias de internamento) face esperada, ajustada para o case-mix; custos de referncia ndice de custos, comparando o custo de actividade do hospital (mais propriamente, do trust) com o custo da mesma actividade, avaliada a preos mdios nacionais;
percentagem de primeiras consultas externas s quais o doente faltou percentagem de doentes que foram vistos num prazo de 13 semanas depois de referenciados por um clnico geral; etc
Como estes indicadores no so recolhidos de forma rotineira em Portugal (ou noutros pases, como Espanha), a realizao de comparaes internacionais fica bastante limitada. Contudo, a avaliao de eficincia no sector hospitalar tem recebido bastante ateno um pouco por toda a Europa. Na verdade, as anlises de eficincia hospitalar mais recentes tm recorrido a tcnicas estatsticas sofisticadas, como a estimao de fronteira estocstica e a anlise de envolvente de dados (data envelopment analysis). Exemplos de aplicao dessas tcnicas de anlise em vrios pases so Li e Rosenman (2001) [Estados Unidos - Estado de Pgina 118
Washington], Gruca e Nath (2001) [Canada - Ontario], Prior e Sol (2001) e Prior (1996) [Espanha], Sommersguter-Reichmann (2000) [ustria], Linna e Hakkinen (1998) e Linna (1998) [Finlndia], Parkin e Hollingsworth (1997) [Esccia], Jacobs (2001) [Inglaterra], Zeie (2000) [frica do Sul], Ensoy et al. (1997) [Turquia], Barbetta, Turati e Zago (2001) [Itlia], McKillop et al (1999) [Irlanda do Norte], Soderlund et al (1997) [Reino Unido], Biorn et al (2002) [Noruega], entre outros.5 Como se descrever adiante, estas anlises de eficincia baseiam-se na explicitao do carcter multidimensional da actividade hospitalar, quer em termos do que se possa designar como a sua produo quer em termos dos recursos usados. A diversidade das definies possveis, frequentemente condicionadas pela disponibilidade concreta de dados em cada pas, aliada s variaes de metodologia tornam impossvel, neste momento, qualquer comparao internacional destes estudos.6 Para Portugal, existem tambm diferentes estudos. Francisco Franco (2001) realizou uma anlise de eficincia baseada nos custos e para o perodo 1994 1998.7 Outros estudos so devidos a Carreira (1999), Lima (2000a, 2000b) e Paiva (1993). Todos eles utilizam mtodos paramtricos de anlise, para alm de diferenas nos factores produtivos considerados e nas definies de produo. O objectivo primeiro da anlise de eficincia, no presente contexto, o de obter um padro de referncia da melhor prtica, quer nacional quer internacional, contra a qual o desempenho dos trs hospitais em escrutnio seja confrontado. Devido a vrios problemas de recolha de informao, bem como dificuldades na harmonizao de conceitos estatsticos entre pases, extremamente difcil proceder a esse exerccio de uma forma que tenha significado mesmo que seja
Como referncias da anlise de eficincia aplicada ao sector hospitalar, vejam-se Chilingerian e Sherman (1990), Grosskopf e Valdmanis (1987, 1993), Zuckerman, Hadley e Iezzoni (1994), Chirikos e Lear (2000), Hollingsworth, Dawson e Maniadakis (1999), e Valdmanis (1992), entre outros. 6 alis sintomtico dessa falta de comparabilidade internacional o facto de no existirem, actualmente, estudos de comparao internacional de eficincia hospitalar (envolvendo ou no Portugal). 7 Tecnicamente, procedeu estimao de uma funo custos em forma de fronteira estocstica.
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possvel encontrar alguma informao, normalmente a sua comparao entre pases no permite traar o que se poderia denominar de melhor prtica, contra a qual o desempenho dos hospitais portugueses possa ser confrontado. A ttulo de exemplo, refira-se que mesmo uma simples anlise de indicadores encontra esses problemas. Tipicamente, os resultados encontrados referem-se a valores mdios dos pas. Contudo, valores mdios no traduzem a melhor prtica, uma vez que no seu clculo esto includas quer as unidades eficientes quer as ineficientes. Seria mais apropriado a utilizao da mdia dos valores dos hospitais do primeiro decil nesse indicador, por exemplo. Para o clculo desse ponto de referncia torna-se necessrio o acesso a dados individuais de cada hospital, normalmente no disponveis publicamente. Uma segunda abordagem consiste na identificao de hospitais tidos como sendo eficientes e com um elevado desempenho. Contudo, raramente h concordncia quanto aos hospitais que devem ser seleccionados como exemplos de melhor prtica em cada pas, para alm das dificuldades de acesso a informao individual do hospital (j anteriormente mencionadas). Finalmente, a prpria comparao internacional tem de acomodar toda uma realidade diferente, que pode justificar facilmente rcios diferentes. Tome-se o seguinte exemplo muito simples: comparar o rcio mdicos/enfermeiros entre dois hospitais de pases diferentes. Se as tecnologias disponveis nos dois pases forem sensivelmente idnticas, devemos concluir pela observao de rcios diferentes serem reflexo de um dos hospitais ser ineficiente? A resposta que no necessrio que assim seja. Se o salrio dos mdicos face ao dos enfermeiros for diferente num e noutro pas, no pas onde os mdicos so relativamente mais onerosos a situao eficiente, do ponto de vista da utilizao dos recursos disponveis, poder exigir um rcio mdicos/enfermeiros menor. Ou seja, para os ambos os hospitais se encontrarem numa situao de afectao eficiente de recursos, o indicador sugerido dever apresentar valores diferentes.
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Este mesmo argumento aplicvel, em maior ou menor grau, bateria de indicadores recolhidos para cada um dos hospitais. As comparaes realizadas entre hospitais do mesmo pas so, neste captulo, menos problemticas que as comparaes internacionais. No se encontram estudos transnacionais devido, em grande medida, s diferentes formas de produo estatstica de cada pas. Tambm para Portugal existem alguns estudos de eficincia hospitalar. Contudo, no mbito da corrente discusso relevante no s a posio de eficincia de cada hospital mas tambm os efeitos do sistema de financiamento. A produo de um ndice global de eficincia de uma instituio hospitalar apresenta vrios problemas, como a definio do que constitui a produo hospitalar, e quais os factores produtivos utilizados. Adicionalmente, a natureza multidimensional dessa produo leva a que apenas em casos especiais se possa dizer que um hospital melhor em todas as dimenses consideradas. Apesar das limitaes existentes, de utilidade o clculo de um ndice de referncia agregado e que seja de fcil compreenso, bem como a identificao das reas onde se detecte menor eficincia. A forma mais simples de um indicador de eficincia :
Indicador de eficincia =
Medida de "produo" Medida de recursos usados
Por exemplo, doentes sados por mdico uma medida deste tipo. Quanto maior for este rcio, maior produo obtida para um determinado volume de factor produtivo. S que um hospital tem vrias produes e utiliza muitos recursos diferentes. O rcio doentes sados por mdico ignora toda a actividade de consulta externa e atendimento em urgncia. Tal como no considera que para produzir esses doentes sados tambm houve a contribuio dos enfermeiros, Pgina 121
de outros profissionais da sade, de equipamentos e de consumos vrios. Simplesmente somar essas produes e os factores produtivos utilizados pode no fazer muito sentido, at porque esto medidos em unidades diferentes. Por exemplo, somar consultas externas com episdios de internamento dificilmente aceitvel, tal como somar seringas usadas com horas mdico. A soluo natural ento criar somas ponderadas, mas surge o problema de definir os ponderadores. A definio desses ponderadores precisamente o objectivo da anlise envolvente de dados, que alm do mais pode ser construdo por forma a estar entre zero (completamente ineficiente) e um (totalmente eficiente). A anlise envolvente de dados tambm permite identificar objectivos em termos de recursos utilizados ou produo para se alcanar a eficincia. Em termos de anlise do grau de eficincia, pode-se adoptar uma perspectiva baseada nos recursos utilizados ou baseada nos resultados obtidos. No primeiro caso, coloca-se a seguinte questo: Quanto se pode poupar, em recursos usados, reduzindo todos numa mesma proporo, por se alcanarem os mesmos resultados de uma forma eficiente?. Alternativamente, olhando em termos de resultados, pode-se pensar em: Quanto possvel aumentar os resultados obtidos, mantendo constantes os recursos usados, se se passar a ser eficiente?. As diferenas entre as duas abordagens facilmente ilustrada com recursos a um exemplo com um resultado (y) e um recursos (x). Seja y=f(x) a relao de eficincia que d para cada quantidade x de recursos usados, o maior resultado y que alcanvel. A figura seguinte ilustra.
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Figura 4: Anlise de eficincia
D C B A
Sendo o ponto A o correspondente situao real de um hospital, a primeira abordagem equivale a dizer que alcanar o resultado C basta usar recursos num montante B. A ineficincia ento o segmento [AB]. Na segunda abordagem, mantendo os recursos usados ao nvel E possvel aumentar os resultados de C para D. A anlise de envolvente de dados uma tcnica de programao linear, no paramtrica, que procura, precisamente, medir estes conceitos de eficincia em situaes em que existem vrios resultados e mltiplos recursos usados. A anlise de eficincia ter como produes do hospital as trs grandes reas de actividade do hospital: internamento, consultas externas e urgncias. Para contemplar as diferenas de casustica de hospital para hospital, toma-se como medida de produo de internamento o nmero de doentes sados multiplicado pelo ndice de case-mix. Em relao s consultas externas e urgncias, utiliza-se como medida de produo o nmero total de episdios de cada uma das actividades. Os resultados baseados no ano de 2000, valores provisrios, cedidos pelo IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade. A utilizao de valores Pgina 123
referentes ao ano de 2000 prefervel ao ano de 1999, uma vez que o hospital de S. Sebastio iniciou a sua actividade em 4 de Janeiro de 1999, e por esse motivo o seu primeiro ano de actividade poder no ser representativo. Na aplicao realidade hospitalar portuguesa foram usados 82 hospitais (todos para os quais h publicamente informao disponvel). O primeiro passo consiste em avaliar se as diferenas de custos entre hospitais podem ser justificadas pelas diferenas nos nveis de produo observados. Considera-se para este efeito um nico factor produtivo genrico: custos totais. Esta opo no permite detalhar eventuais fontes de ineficincia. Em contrapartida, fornece desde j uma ideia global sobre o nvel de eficincia e o grau de eventuais poupanas de custos associadas com a obteno de uma maior eficincia. A figura seguinte apresenta os ndices de eficincia global calculados nesta verso da anlise. O nvel de eficincia mdio de 66% e o valor mediano de 61.8% (metade das unidades tm um nvel de eficincia inferior a este valor). A informao sobre o valor mediano til pois esta uma medida pouco sensvel a valores anmalos sejam positivos ou negativos, contrariamente ao que sucede com a mdia.8
Para se encontrar o valor mediano, ordenam-se as observaes por ordem crescente ou decrescente, o valor correspondente a 50% da amostra ento o valor mediano. Por exemplo, com 15 observaes, o valor mediano corresponderia localizao 8 depois de ordenada a amostra pela varivel de interesse.
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Figura 5: ndices de eficincia base: custo total como factor produtivo

81 76 71 66 61 56 51 Hospitais 46 41 36 31 26 21 16 11 6 1 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 Indicador de eficincia (custos totais) Hospital de Santarm (0.539) Hospital do Barreiro (0.495) Hospital da Feira (0.765)
Relativamente aos hospitais, em termos de ndice de eficincia, o Hospital da Feira apresenta um valor de 0.765, o mais elevado do grupo de trs hospitais, enquanto o Hospital do Barreiro apresenta um valor de 0.495 e o Hospital de Santarm um valor de 0.539.
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Figura 6: Eficincia custo
Custo Total 0.00%
-10.00%
-20.00% -23.92% -30.00%
-40.00%
-50.00% -50.50%
-46.12%
-60.00% HD S.Sebastio HD Barreiro HD Santarm
A anlise detalhada da situao de cada hospital revela que para se alcanar uma situao eficiente deveria ocorrer uma substancial reduo de custos. A reduo estimada de custos cerca de 46% para o Hospital de Santarm e de 50% para o Hospital do Barreiro. Como o Hospital da Feira surge melhor colocado em termos de eficincia, a reduo estimada de custos da ordem dos 24%. Naturalmente, esta viso global no detalha fontes de ineficincia, pelo que de seguida se procede a uma anlise de eficincia com maior detalhe. Note-se tambm que as redues de custos foram calculadas tendo em conta a melhor prtica de outros hospitais portugueses, sendo obviamente condicional qualidade da informao reportada, em termos de custos totais dos hospitais e da actividade desenvolvida. Os custos totais de um hospital englobam diferentes categorias de despesa. Para um mesmo nvel de actividade, hospitais distintos podem ter decises de gesto diferentes. Por esse motivo, tambm interessante averiguar se a ineficincia em termos de custo global de um hospital se encontra associada, em maior ou menor Pgina 126
grau, a uma determinada categoria de despesa. Foi, por isso, concretizada uma anlise considerando as trs medidas de produo j descritas e trs categorias de despesa como factores produtivos: despesas com pessoal, consumos e fornecimentos externos, e outras despesas. A desagregao dos custos totais em trs categorias de despesa introduz tambm maior flexibilidade, reduzindo consequentemente o grau de ineficincia atribudo ao sector. De forma similar aos valores anteriores, tambm neste caso o Hospital da Feira aparece como mais eficiente que os outros dois hospitais. Em particular, surge dentro do conjunto das unidades eficientes, enquanto os hospitais de Santarm e do Barreiro surgem como relativamente ineficientes. Os ndices de eficincia so, respectivamente, 78.2% e 66.8%. O valor mdio para o ndice de eficincia de 78.4% (o valor mediano 85.2%). Estes dois ltimos hospitais esto, pois, dentro do conjunto das instituies hospitalares menos eficientes.
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Figura 7: Eficincia segundo categorias de despesa

81 76 71 66 61 56 51 Hospitais 46 41 36 31 26 21 16 11 6 1 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 ndicador de eficincia (categorias de despesa) Hospital de Santarm (0.782) Hospital do Barreiro (0.668) Hospital da Feira (1.000)
Olhando para as trs categorias de despesa, e para o que seria o movimento hipottico no sentido de alcanar uma situao de eficincia, confirmam-se os resultados anteriores.
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Figura 8: Ganhos de eficincia, por tipo
11.40% Consultas
-21.85% Outros Custos -33.21%
-35.41% Consumos -45.81%
-21.85% Custos com Pessoal -33.21%
-50.00%
-40.00%
-30.00%
-20.00% HD Barreiro
-10.00% HD Santarm
0.00%
10.00%
20.00%
A aproximao a sua situao de eficincia melhor conseguida, no caso do Hospital de Santarm, alterando tambm o seu nvel de produo de consultas. Assim, na situao eficiente mais prxima dos actuais nveis de actividade dos hospitais do Barreiro e de Santarm, verifica-se que ambos deveriam reduzir os seus custos de forma significativa em qualquer das categorias. Contudo, a reduo deveria ser mais acentuada no caso de consumos, do que nas restantes categorias de custos. No caso do hospital de Santarm, para alm da reduo de custos assinaladas, desejvel um aumento de cerca de 11% no nmero de consultas realizadas. Embora interessantes, estes dois exerccios no distinguem entre efeitos de quantidade de factores produtivos e efeitos de preo desses factores produtivos. Complementando as anlises prvias, consideram-se agora, para alm dos mesmos indicadores de produo, factores produtivos em termos fsicos, como o nmero de mdicos, nmero de enfermeiros, nmero de paramdicos, outro pessoal ao servio do hospital e lotao de camas. Mantm-se como factor Pgina 129
produtivo uma medida de despesa a despesa em consumos e fornecimentos externos. Os indicadores de eficincia resultantes encontram-se na figura seguinte. Figura 9: Eficincia por indicadores fsicos
81 76 71 66 61 56 51 Hospitais 46 41 36 31 26 21 16 11 6 1 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 Indicador de eficincia (recursos) Hospital do Barreiro (0.620) Hospital de Santarm (0.744) Hospital da Feira (1.000)
Uma vez mais, confirma-se a ordenao de eficincia dos trs hospitais, com a incluso do Hospital de S. Sebastio no grupo das unidades eficientes. O Hospital de Santarm apresenta um ndice de eficincia na ordem dos 74.4% e o Hospital do Barreiro um valor de 62.2%. Estes valores encontram-se abaixo quer do valor mdio para o ndice de eficincia, 85.6%, quer do valor mediano, 86.6%. Estes dois ltimos hospitais so, tambm em termos de recursos produtivos usados, dos menos eficientes do sistema hospitalar portugus.
Figura 10: Ganhos de eficincia, por indicador fsico Pgina 130
Figura 10: Ganhos de eficincia, por indicador fsico
Consumos
-60.52% -36.27%
Camas
-23.75% -36.27%
Outro pessoal
-31.70% -36.27%
Enfermeiros
-23.75% -47.19%
Mdicos
-34.57% -46.13%
-70.00%
-60.00%
-50.00%
-40.00% HD Barreiro
-30.00% HD Santarm
-20.00%
-10.00%
0.00%
A anlise detalhada dos recursos usados indica, uma vez mais, uma sobreutilizao de consumos, bastante mais pronunciada no caso do Hospital do Barreiro do que no Hospital de Santarm. Como ambos os hospitais no se encontram na fronteira de eficincia, natural que, para os nveis de actividade apresentados, haja recursos usados para alm dos que seriam necessrios a uma unidade eficiente. O padro de ineficincia mais pronunciado no Hospital do Barreiro, concentrando-se sobretudo na utilizao de enfermeiros e paramdicos. Isto , para o mesmo volume de actividade, e por comparao com a melhor prtica definida pelos outros hospitais portugueses, qualquer destes hospitais deveria ter um menor nmero de elementos ao servio, sendo que a reduo seria mais acentuada nos enfermeiros e mdicos. O Hospital de Santarm, por seu lado, tem uma incidncia maior da ineficincia nos consumos. O resultado de excesso de consumo de recursos humanos, encontrado em ambos os hospitais e a ser eventualmente detalhado com outros indicadores, no contraditrio com a apregoada falta de enfermeiros em Portugal, por exemplo. Pgina 131
Bastar que a organizao hospitalar seja ineficiente, e que essa ineficincia se traduza em utilizao de mais recursos que os estritamente necessrios, para que cada instituio sinta que precisa de mais recursos, e no entanto se fosse eficiente poderia inclusivamente dispensar alguns dos recursos actuais (ou com os mesmos recursos assegurar prestaes de cuidados adicionais). As vrias componentes analisadas traduzem diferentes perspectivas de eficincia comparada das trs unidades hospitalares sob escrutnio. Como suporte da utilidade dos vrios exerccios, note-se que a correlao entre os indicadores de eficincia nas quatro fases da anlise relativamente elevada mas no suficientemente elevada para se poder afirmar que redundante. Tal significa que embora indicadores transmitam em certa medida a mesma ordenao relativa das unidades hospitalares, tambm capturam realidades diferentes. Tabela 11: Matriz de Correlaes 3 despesas Custos 3 despesas 1.00 Custos .837 1.00 Recursos 0.732 0.832
Recursos 1.00
Notas: 3 despesas corresponde aos clculos considerando as categorias de despesa como factores produtivos; custos corresponde a considerar como nico factor produtivo os custos totais; recursos corresponde ao modelo em que foram considerados recursos fsicos como factores produtivos.
As figuras seguintes apresentam graficamente a associao entre indicadores. Se cada par de indicadores de eficincia desse exactamente a mesma informao, ento o grfico deveria ser uma linha exacta. Ora, em nengum dos casos tal sucede, embora os desvios linha recta tambm no sejam muito grandes.
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Figura 11a: Associao entre indicadores

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ndice de eficincia (trs despesas)
Figura 11b: Associao entre indicadores

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ndice de eficincia (trs despesas)
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Figura 11c: Associao entre indicadores

1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 ndice de eficincia (custos totais)
Como foi referido previamente, a metodologia de quantificao da eficincia permite tambm colocar outra questo, que reputamos de interesse: mantendo, tanto quanto possvel, os recursos usados quanto adequado aumentar a produo. Nalguns casos, a alterao do rcio relativo mdicos/enfermeiros, por exemplo, significa que para um mesmo aumento relativo das vrias produes natural que tambm seja requerido um certo ajustamento nos factores produtivos. Em termos do exerccio de quanto se deveria aumentar a produo, para alcanar uma situao eficiente, no caso dos clculos tomando como nico factor produtivo os custos do hospital, o H. S.Sebastio apresenta uma maior medida de eficincia que o H. do Barreiro e o H. de Santarm, respectivamente. Contudo, nos restantes casos, o H. de Santarm mais eficiente que o H. do Barreiro, mas ambos so menos eficientes que o H. S.Sebastio, que surge dentro das instituies (relativamente) eficientes do sistema hospitalar portugus.
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Em termos mais concretos, a anlise do desempenho das equipas de cada hospital mostra que, para os mesmos custos, todas as actividades dos hospitais deveriam aumentar, sendo a dos hospitais do Barreiro e Santarm bastante significativa (cerca de 45%), enquanto a do H. de S. Sebastio se queda pelos 15%.
Figura 12: Ganhos de eficincia

50.00% 47.59% 45.64% 45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
14.77%
10.00%
5.00%
0.00%
H. So Sebastio
H. Barreiro
H. Santarm
Detalhando um pouco mais, e considerando trs blocos de despesa, conclui-se que o hospital do Barreiro para alcanar uma situao de eficincia precisa no s de aumentar as produes realizadas (cerca de 20%), mas tambm de reduzir os factores produtivos, nomeadamente os consumos. Em termos de padro, enquanto os aumentos de produo so os mesmos para qualquer rubrica no caso do Hospital de Barreiro. No que toca ao Hospital de Santarm, h a registar uma reduo no nmero de enfermeiros, essencial para posteriormente gerir os recursos disponveis.
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Figura 13: Ganhos de eficincia, por produo
Outros Custos
0.00% 0.00%
-23.14% Consumos -26.55%
Custos com Pessoal
0.00% 0.00%
Urgncias
15.46% 21.66%
Consultas Externas
21.28% 21.66%
Doentes sados
15.46% 21.66% -20.00% -10.00% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00%
-30.00%
H. Barreiro
H. Santarm
Por fim, contempla-se a eficincia como sendo determinada por vrios recursos fsicos. Tal como em resultados prvios, o aumento da produo no H. do Barreiro rondar os 20%; a exigida ao H. de Santarm um pouco menor e menos equilibrada, com especial incidncia na fraca produo de concorrncia externa. Simultaneamente surge o interesse em diminuir os consumos. Como elemento final, procura-se perceber se existe alguma relao entre o ndice de ineficincia (definido como um menos o ndice de eficincia) e caractersticas do hospital. Em particular, a sua dimenso, medida pela lotao em camas, proporo de mdicos face a enfermeiros, e de cada uma destas classes profissionais da sade face ao nmero total de trabalhadores no hospital, taxa de ocupao e a demora mdia em internamento (estes dois ltimos so indicadores habituais de produtividade e eficincia). A relao entre os ndices de ineficincia e estas outras variveis no pode ser avaliada atravs de correlaes simples, uma vez que, por definio, o ndice de Pgina 136
eficincia se situa no intervalo [0,1]. Esta caracterstica tem que ser tomada em considerao. De outro modo, a anlise sofrer um enviezamento potencialmente significativo. A tabela seguinte reporta a relao entre as variveis de caracterizao do hospital e diversos ndices de ineficincia (orientados para a poupana de recursos).9 Encontram-se sumariados os resultados de duas abordagens. A primeira consiste em avaliar se cada factor individualmente apresenta alguma associao com o ndice de ineficincia observado. A segunda abordagem consiste em considerar simultaneamente todos os factores que quando includos isoladamente se apresentam como significativos. Sempre que um factor sobreviver a estas duas abordagens, referenciado como i.s.. Se um factor nunca significativo, indicado n.s.. Por fim, as indicaes n.s./i.s. traduzem os casos em que individualmente o factor estatisticamente significativo, mas quando introduzidos outros factores deixa de ser significativo. A primeira concluso a de os indicadores habituais Demora mdia e Taxa de ocupao no serem boas aproximaes aos ndices de eficincia calculados, j que no maior parte dos casos a relao entre o ndice de ineficincia e o indicador no ser estatisticamente diferente de zero (portanto, no significativa). tambm de realar que a dimenso, medida pelo nmero de camas, no factor determinante do grau de ineficincia do hospital. Apenas a intensidade de consultas, medida pelo rcio consultas/doentes sados, tem um efeito significativo: uma maior eficincia, em termos de custos, maior nos hospitais com uma maior intensidade de consultas.
A tcnica economtrica a ser usada o modelo Tobit, veja-se Greene (1993).
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Tabela 13: Ineficincia comparao com indicadores tradicionais ndice de Ineficincia 3 despesas Custos Recursos Demora mdia Taxa de Ocupao Camas Mdicos/Pessoal total Enfermeiros/Pessoal total Consultas/Doentes sados Mdicos/Enfermeiro n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. i.s. n.s. n.s./i.s. n.s. n.s. n.s. i.s. n.s./i.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s./i.s. i.s. n.s.
Notas: n.s. no significativo; i.s. significativo quanto introduzido como nico factor; 4 despesas corresponde aos clculos considerando as categorias de despesa como factores produtivos; custos corresponde a considerar como nico factor produtivo os custos totais; recursos corresponde ao modelo em que foram considerados recursos fisicos como factores produtivos; TE corresponde componente de eficincia tcnica no ltimo modelo; AE corresponde eficincia de afectao nesse mesmo modelo.
Constata-se, pois, que a produo de ndices de eficincia se traduz num acrscimo de informao face a indicadores agregados simples, e que estes ltimos no so uma boa aproximao a formas mais completas de anlise da eficincia hospitalar. Tendo sida a anlise produzida a um nvel de agregao elevado, embora semelhante ao usado na generalidade dos estudos sobre eficincia hospitalar, agora conveniente explorar se a anlise de indicadores mais detalhados, ao nvel das valncias por exemplo, consegue levar a uma identificao mais clara de fontes de ineficincia. Essa anlise mais detalhada dever incidir com maior acuidade sobre a utilizao de enfermeiros e de paramdicos nos hospitais do Barreiro e Santarm, para alm dos aspectos de produtividade em geral. Como ilustrao das diferenas da habitual comparao de rcios para com a anlise envolvente de dados, apresenta-se no quadro seguinte um conjunto de indicadores standard de produtividade. Pgina 138
Tabela 14: Indicadores sumrios uma ilustrao

Dias de Dias de Consultas Consultas/ Urgncia Urgncia/ Dias de / Mdico Enfermeiro / Mdico Enfermeiro Internamento/ Internamento/ Internamento/ Mdico Enfermeiro Camas maximo 1867 468 9921 1304 mnimo 22 9 17 5 mdia 473 206 1161 370 H. Feira 452 (21) 308 (10) 806 (14) 549 (4) H. Barreiro 325 (53) 170 (54) 324 (53) 169 (57) H. Santarm 329 (51) 185 (49) 377 (51) 212 (47) Valor face mdia H. Feira H. Barreiro H. Santarm 96% 69% 70% 149% 82% 90% 69% 28% 32% 148% 46% 57% 46% 50% 58% 84% 69% 87% 85% 94% 96% 3608 46 656 302 (40) 327 (55) 381 (46) 544 25 245 206 (35) 170 (69) 214 (55) 361 23 254 216 (50) 239 (62) 245 (60)
Desta tabela fcil constatar que os valores mximos e mnimos envolvem situaes anmalas, j que quer o valor mximo muito elevado quer o valor mnimo, para cada indicador, demasiado baixo. A comparao com a mdia revela que nenhum hospital est sistematicamente pior que qualquer dos outros. Isto , escolhendo o indicador apropriado, um hospital pode sempre apresentarse como o melhor deste grupo de trs hospitais. Mesmo em termos de magnitudes, as implicaes so bastante diferentes consoante o indicador que se use. Por exemplo, em termos de urgncia por mdico, o aumento da actividade, para dado o nmero de mdicos, se atingir um rcio igual ao valor mdio, teria que rondar os 50%, enquanto se se olhar para as consultas externas, esse aumento de actividade dever andar pelos 30%. A anlise envolvente de dados faz uma comparao no com a mdia mas com os hospitais que de certo modo so mais semelhantes aos que se pretende analisar (e esses pontos de comparao so determinados endogenamente), e considerar aumentos de produo de forma proporcional em todas as produes (definidas na tripla classificao standard, Consultas externas, urgncias e internamento). O aumento percentual de actividade para colocar na mdia os Hospitais do Barreiro e de Santarm da ordem dos 4% se tomarmos o indicador de Dias de
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Internamento por cama, mas da ordem dos 40 50% se o indicador for Dias de Internamento por mdico. Este ltimo valor mais elevado que o resultante do confronto com a fronteira de possibilidades dada pela anlise envolvente de dados. , pois, conveniente matizar a anlise de rcios e sua comparao com valores mdios. Espera-se, assim, que a incluso de uma anlise envolvente de dados correspondente a um tratamento multidimensional das anlises de rcio standard qualifique e enquadre os resultados de anlise de rcios individuais. Os resultados da anlise envolvente de dados devem ser encarados como o ponto de partida de avaliao da eficincia de prestao de cuidados hospitalares. A anlise detalhada de rcios dever procurar identificar eventuais fontes de ineficincia dos hospitais, tendo em ateno um enquadramento geral de caracterizao da eficincia. Permite tambm descer a uma detalhe que a anlise estatstica, por dificuldades de recolha de informao, no permite alcanar.
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5. Comparaes Internacionais o caso de Espanha

Embora a realizao de comparaes seja um exerccio delicado, pela pouca homogeneidade dos indicadores entre pases, apresenta-se no quadro seguinte o confronto de alguns valores para os trs hospitais sob auditoria com os hospitais da rede pblica espanhola INSALUD.10 O sistema INSALUD considera cinco grupos de hospitais. O grupo 1 abarca os pequenos hospitais (menos de 200 camas e 100 mdicos). O grupo 2 inclui os hospitais gerais de rea, os mais aproximados aos hospitais distritais portugueses, e o ponto de comparao natural para os hospitais includos na auditoria. O grupo 3 constitudo pelos hospitais gerais de maior dimenso, e com alguns servios especializados. O grupo 4 contm os hospitais de elevada tecnologia, equivalentes aos hospitais centrais na terminologia nacional. Finalmente, o grupo 5 cobre os hospitais especializados e com caractersticas particulares.11 Toma-se o ponto mdio como referencial, em lugar de se usarem pontos extremos da distribuio como aproximao melhor prtica. Nem todos os indicadores se encontram disponveis, nomeadamente os referentes produtividade de recursos humanos. Em termos de actividade desenvolvida, a primeira constatao a de um maior volume de urgncias em qualquer um dos trs hospitais portugueses do que a mdia nos hospitais do grupo 2, tendo em contrapartida uma menor intensidade de utilizao de consultas externas. H uma menor importncia relativa das consultas dos hospitais portugueses face aos hospitais do sistema INSALUD. Esta caracterstica comum aos trs hospitais mas menos acentuada no caso do Hospital de S. Sebastio. A situao diferente do Hospital da Feira no contexto
10
Estes hospitais no abrangem toda a rede hospitalar espanhola, uma vez que os sistemas de sade descentralizados para o nvel da regio no se encontram includos 11 Devido s diferentes caractersticas deste grupo de hospitais, os dados respectivos no sero aqui analisados.
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dos hospitais portugueses bem visvel quer na maior intensidade de consultas por dia quer na prpria percentagem de primeiras consultas (que mesmo a mais elevada dentro do conjunto de informao apresentado). No que se refere ao internamento, a demora mdia nos hospitais do Barreiro e de Santarm no muito distinta da mdia do grupo 2 dos hospitais INSALUD. Contudo, o valor para o Hospital da Feira substancialmente inferior, quer aos outros valores dos hospitais portugueses quer demora mdia dos hospitais espanhis. Em termos de taxa de ocupao, esta sensivelmente a mesma sobre os hospitais portugueses, mas consistentemente mais elevada em Espanha. Tal parece deverse sobretudo a uma maior utilizao do sistema hospitalar pelos cidados espanhis. Esta inferncia assenta na maior taxa de ocupao presente em Espanha e da maior taxa de frequncia hospitalar. Quanto a indicadores de eficincia e produtividade, o Hospital da Feira o que apresenta melhor valor para o rcio doentes sados por cama, quer dentro dos trs hospitais nacionais quer na comparao com o hospital mdio do grupo 2 do INSALUD. De resto, na actividade cirrgica, o hospital da Feira surge com os melhores indicadores de produtividade, sobrepondo-se claramente aos restantes hospitais (portugueses e grupo 2 espanhol). J os hospitais do Barreiro e Santarm se apresentam relativamente prximos dos hospitais espanhis do grupo 2. Daqui ressalta que em termos de eficincia produtiva, o Hospital da Feira apresenta melhores ndices de produtividade que a mdia dos hospitais espanhis do sistema pblico INSALUD de dimenso prxima. Por outro lado, os hospitais do Barreiro e Santarm embora nalgumas dimenses se encontrem mais longe do padro INSALUD, no se pode afirmar categoricamente que so claramente inferiores em termos de eficincia medida pelos indicadores Pgina 142
apresentados. Tal levanta a possibilidade de a ineficincia dos hospitais portugueses poder no estar apenas na utilizao dos recursos mas tambm no valor desses mesmos recursos. Para obter uma imagem sumria de cada hospital portugus face ao valor mdio dos hospitais do grupo 2 INSALUD, as figuras seguintes ilustram o melhor desempenho do Hospital da Feira, e alguma equivalncia entre pases nos indicadores. Um outro ponto de referncia natural para o sistema de sade nacional o sistema de sade ingls. Infelizmente, ao nvel do hospital, foi apenas possvel obter um nmero reduzido de indicadores, tendo-se considerado apenas os hospitais no especializados e que se caracterizam por uma dimenso entre as 200 e as 450 camas. A demora mdia desse conjunto de hospitais ingleses da mesma ordem de magnitude da dos hospitais portugueses e do INSALUD espanhol. As principais diferenas ocorrem no nmero de doentes sados por cama, significativamente mais elevada no Reino Unido, e num menor esforo de atendimento em urgncia.
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Tabela 15: Comparao de alguns indicadores
2000
Espanha sistema INSALUD (valores mdios por hospital) HDS Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 74.05 169.99 286.62 428.43
Reino Unido
Portugal Urgncia HDB N de Doentes socorridos por dia Consulta Externa HDB % Primeiras consultas Consultas por dia Internamento HDB Demora mdia Taxa de ocupao Doentes sados por cama Lotao Frequncia Hospitalar
(doentes sados/ doentes da rea de atraco) x 1000
HSS 183.96
241.37
187.29
131.21
HSS 40.00 462.79
HDS 31.11 383.75
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 34.78 350.78 34.96 932.95 33.10 1655.69 30.99 2941.17
22.81 378.94
HSS 4.11 67.8 60.3 258 42.39 53.20
HDS 6.76 70.0 37.8 404 n.d. 58.30
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 5.90 71.0 44.0 124.8 79.44 76.85 7.22 80.5 40.9 338 78.72 72.91 8.04 81.2 36.9 672 86.66 71.45 8.79 83.6 34.8 1004 87.17 16.09 5.89 82.65 364
7.49 67.8 33.1 396 66.06 63.80
% internamento atravs da urgncia (doentes
admitidos pela urgncia/doentes entrados no hospital)
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Actividade Cirrgica Cirurgias programadas por dia til N de cirurgias urgentes por dia N de intervenes por sala por dia % de cirurgias programadas (% cirurgias
programadas/n de cirurgias progr + urgente)
HDB 13.87 3.41 3.20 0.73
HSS 26.26 7.59 5.10 0.70
HDS 10.74 5.35 3.91 0.58
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 5.22 1.82 2.78 0.66 13.47 4.02 3.00 0.69 27.95 7.32 3.26 0.72 42.14 11.554 2.88 0.20
Nota: Para o Reino Unido, foi considerada uma amostra de 31 hospitais, de dimenso compreendida entre as 200 e as 450 camas.
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Figura 14: Anlise de eficincia comparada
N de Doentes socorridos por dia 2 % de cirurgias programadas 1.8 1.6 1.4 1.2 N de intervenes por sala por dia 1 0.8 0.6 0.4 0.2 N de cirurgias urgentes por dia 0 1/Demora mdia Consultas por dia % Primeiras consultas
Cirurgias programadas por dia til
Taxa de ocupao
1/% internamento atravs da urgncia 1/Frequncia Hospitalar
Doentes sados por cama
HDB/Grupo 2
HSS/Grupo 2
HDS/Grupo 2
Grupo 2
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6. Credibilidade do sistema de pagamento

Tal como descrito previamente, um dos aspectos fundamentais do sistema de financiamento hospitalar em Portugal a insuficincia, assumida, do oramento oficialmente atribudo face s despesas esperadas (diferena que vai para alm do que seria razovel). assim relevante avaliar em que medida este efeito mina a credibilidade de um sistema de pagamento que se quer prospectivo por fixao de oramento global para cada instituio hospitalar. Da descrio da forma de clculo do financiamento hospitalar em Portugal, ficou j claro o potencial para a existncia de efeitos perversos. Dada a presena de vrios ajustamentos para alm da frmula base, alguns deles ad-hoc, interessante avaliar, comparando os subsdios de explorao entre hospitais, quais os factores associados com o crescimento do subsdio de explorao de um ano para o outro. A forma mais simples de o fazer olhar para o subsdio de explorao de um determinado ano (1999, no presente caso, devido disponibilidade de informao) face ao subsdio anterior, ao dfice da instituio no ano prvio, capacidade de obter verbas por prestao de servios, bem como tendo em ateno a produo do hospital e os recursos (humanos e camas) nele existentes. efectuada uma anlise de regresso sobre 73 hospitais, sendo apenas excludos da amostra os hospitais do Servio Nacional de Sade que no apresentam toda a informao necessria nas Contas do SNS (IGIF, 1998 e 1999). Os resultados obtidos (disponibilizados em anexo) permitem retirar o seguinte conjunto de concluses: A existncia de dfice num ano d origem a reforo de oramento no ano subsequente (para alm dos eventuais reforos do subsdio de explorao do mesmo ano, no capturados na presente anlise estatstica).
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Um maior aumento do nmero de mdicos est associado com um maior reforo do subsdio de explorao. Tambm um maior incremento no nmero de consultas externas tem uma associao positiva com um maior aumento do subsdio de explorao.
Estes dois ltimos factos, embora no tenha sido determinada a causalidade, indiciam que h alguma resposta no subsdio de explorao a aumentos de recursos e de produo. No entanto, a concluso que importa destacar o facto de um maior dfice num ano se traduzir, tudo o resto constante, num maior subsdio de explorao no ano subsequente. A percepo deste efeito por parte dos hospitais susceptvel de destruir a credibilidade de um sistema de pagamento prospectivo.
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Anexo A metodologia de anlise envolvente de dados12 Considere-se que existem K recursos, representados por x, e M produtos, representados por y, em cada um dos N hospitais. Os hospitais so indexados por i, que vai de 1 a N. OU seja, xi o Para cada hospital, o objectivo obter uma medida de eficincia que seja do tipo
u v
j h
yij xih
sendo yij a produo j do hospital i, e xij o recurso h usado pelo hospital i. Para calcular o ndice de eficincia necessrio calcular os ponderadores u e v. ainda usual normalizar o denominador desta medida de eficincia, fazendo-o igual a 1. Esses ponderadores so obtidos pela resoluo do seguinte problema:
max u ,v u j yij
j
s.a.
v
h
xih = 1 y gj v h x gh 0, g = 1,..., N
h
u
j
uj , vh 0
Um problema equivalente a este, usando a dualidade em programo linear,

min i ,i i s.a. - yi + y j j 0
j
xi x j j 0
j
=1
j 0
12
A exposio seguinte segue de perto Coelli et al. (1998).
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O valor i o indicador de eficincia de cada hospital, e ser necessariamente inferior ou igual a 1 e superior a 0. Basta assim resolver este problema para cada um dos hospitais, resultando da o respectivo indicador de eficincia. Para o caso de uma produo, digamos, doentes sados e dois recursos, digamos, mdicos e enfermeiros, e 7 hospitais, possvel apresentar uma exemplificao grfica. Naturalmente, os clculos realizados utilizam um nmero maior de produes, recursos e hospitais. Contudo, a considerao de mais dimenses inviabiliza a representao grfica, que til para efeitos ilustrativos. Tomando os rcios mdicos por 1000 doentes sados e enfermeiros por 1000 doentes sados, tem-se a intensidade usada de cada um destes factores para gerar 1000 doentes sados. Figura : Anlise envolvente de dados exemplo
42 39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 mdicos/doentes sados
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Para
nove
hospitais
escolhidos
aleatoriamente,
Figura
apresenta
representao grfica respectiva. O clculo da envolvente desses valores origina a linha a vermelho. Os clculos identificam quatro hospitais como delineando a fronteira envolvente. Tendo esses pontos, possvel realizar a simulao de quanto poderiam ser reduzidos os recursos usados noutros hospitais e ainda assim alcanar o mesmo nvel de produo. Essas projeces correspondem aos pontos amarelos assinalados. Note-se que neste exemplo, pelo facto de se terem poucas observaes e apenas dois factores e um produto, os resultados no tm significado econmico especial, servindo unicamente propsitos ilustrativos.
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Tabela A.1 Indicadores de eficincia por hospital

3 custos despesas totais recursos 3 custos despesas totais recursos
HD S.Sebastio
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.964 0.954 0.898 0.898 0.861 0.852 0.842 0.801 1 0.899 0.942 0.587 1 1 0.621 0.91 0.659 0.345 0.928 1 0.605 0.896 0.626
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.993 0.985 0.984 0.96 0.944 0.942 0.933 0.858 0.765 0.753 0.738 0.737 0.802 0.771 0.888 0.808 0.764 0.824 0.829 0.794 0.828 0.668 0.721 0.504 0.981 1 0.448 0.656 0.597 0.343 0.821 0.593 0.538 0.33 0.526
1 0.718 0.585 0.838 1 0.93 0.503 0.825 1 0.613 0.353 0.825 1 0.702 0.638 0.823 1 0.846 0.73 0.821 1 0.648 0.564 0.804 1 1 0.74 0.799 1 0.758 0.688 0.799 1 0.763 0.481 0.791 1 0.384 0.361 0.777 1 0.553 0.469 0.772 1 0.473 0.416 0.772 1 0.503 0.428 0.771 1 0.684 0.595 0.763 1 0.505 0.423 0.763 1 0.602 0.481 0.758 1 HD Santarm 0.782 0.539 0.744 1 0.822 0.48 0.738 1 0.445 0.445 0.736 1 0.653 0.474 0.732 1 1 0.42 0.73 1 0.567 0.451 0.728 1 0.381 0.296 0.722 1 0.985 0.528 0.714 1 0.614 0.456 0.687 1 0.502 0.476 0.675 1 0.635 0.618 0.673 1 0.374 0.276 0.668 1 0.587 0.48 0.645 1 0.498 0.309 0.634 0.973 1 0.537 0.623 0.966 HD Barreiro 0.668 0.495 0.62 0.942 0.439 0.357 0.604 0.926 0.467 0.358 0.601 0.923 0.14 0.134 0.583 0.919 0.669 0.461 0.578 0.917 0.279 0.21 0.478 0.916 0.915 0.88 0.879 0.866 0.856 0.844 0.842
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Tabela A.1 Estimativas dos efeitos de reforo positivo do oramento Incremento do subsdio de 1999 0.145 0.103 0.108 (3.35) (6.60) (7.53) Dfice (1998) 0.151 0.229 0.187 (2.79) (4.27) (3.58) Dias de internamento 0.101 (0.38) Consultas externas 0.949 0.827 (4.41) (4.02) Urgncias 0.967 (0.39) Doentes sados ajustados 0.149 (1.58) Mdicos 0.818 0.691 (3.14) (3.20) Enfermeiros 0.222 (1.01) Pessoal total -0.498 (-1.11) Camas 0.521 (3.65) R2 ajustado 0.695 0.732 0.733 Log Likelihood -58.91 -55.11 -55.41 Observaes 73 73 73 Nota: Entre parntesis, o valor da estatstica t de significncia individual de cada coeficiente. Subsdio (1998)
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1. Financiamento dos cuidados de sade

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Prmio Anual (US $)

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Figura 2: Penetrao do seguro mdico privado em pases da UE, incio da dcada de 90

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2. Afectao dos recursos

GANEC/Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa

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Tabela 3: Sistemas de pagamento aos hospitais nos pases da Unio Europeia

Fonte: Mossialos e Legrand (1999)

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