Mecanismos Hiatales o antireflujo. El mecanismo antirreflujo consiste en el cierre de la parte inferior del esfago que desemboca en el estmago.

Solo se produce reflujo cuando este cierre no se realiza de forma adecuada.

Extrnsecos

1) Hiato esofgico Algunos autores consideran que la contraccin de las fibras musculares del hiato esofgico del diafragma, aprietan, descienden e incurvan el esfago, impidiendo el reflujo. De all nacen las tcnicas que se han propuesto para estrechar el hiato. Algunos prefieren estrechar por detrs del esfago; otros por delante (operacin de Barray)(27); otros por el costado (op.de Madden)(28); otros desplazan el hiato hacia adelante incidiendo el ngulo anterior del mismo (op. De Mammoni)(28) y Wangeenstein(29), efecta un nuevo hiato en la parte ms alta del diafragma. En la actualidad se considera que el estrechamiento hiatal es beneficioso pero necesita de otros gestos complementarios. 2) Mesoesfago posterior Este meso fue estudiado por Boutelier y Lefort (30). Es considerado como un potente y vigoroso anclaje del esfago cardial que se contina hacia abajo con la hoz de la coronaria estomquica. En base a ello Hill(31) propone su operacin que intenta recomponer el mencionado meso.

3) Ligamento frenogstrico Este ligamento fija el fundus gstrico al diafragma. Al tirar del estmago hacia arriba contribuye a la configuracin del ngulo de His, cuyo representante mucoso es la vlvula de Gubaroff, del cual hablaremos ms adelante. Boerema (32), propone para evitar el reflujo lo que l llama gastropexia geniculada Para ello recompone el vencido ligamento frenogstrico y fija la curvatura menor del estmago a la pared anterior. Entre ambas tracciones divergentes, dice el autor, se recompone el ngulo de His.

3) Ligamento frenoesofgico.(Fig. 1B) Se lo denomina habitualmente como lmina de Laimer-Bertelli(33). Otros nombres registrados son: Vaina de Treitz, Manguito periesofgico de Dalmas y Roux. Es una estructura muy enfatizada bibliogrficamente por lo que merece ser conocida con precisin. Se compone de un tejido fibro-celulo-elstico-muscular que fija el cardias al hiato. Es circunferencial y al corte frontal se expone como dos tringulos. Uno a cada lado del cardias, con el vrtice en el hiato y la base en el cardias. Por su elasticidad permite el ascenso y descenso del cardias en cada deglucin (34) y por su fibrosidad se opone al ascenso del cardias hacia el trax. Se describieron en su interior fibras musculares que configuran el msculo de Rouget y el de Juvara que se solidarizan a los pilares del hiato (sus funciones no son claras). Si bien algunos dudan del verdadero valor de este ligamento frenoesofgico (Boerema ya citado) y Belsey (35), otros, por el contrario, le otorgan gran importancia a la necesidad de su reconstruccin (ver (36)(37).

Intrnsecos

4) Angulo de His Angulo oblicuo de entrada del esfago hacia el estomago, de tal manera que entre el borde izquierdo del esfago y el derecho del fundus gstrico se configura un ngulo agudo que se mantiene as porque el fundus est fijo al diafragma por el ligamento frenogstrico (ver ms arriba) y el vrtice del ngulo es traccionado hacia abajo por un msculo del estmago llamado corbata Suiza, asa de Willis o collar de Helvetius. Esas fibras oblicuas han sido estudiadas con detalle por Liebermann y Meffer(39) que le atribuyen el valor de un esfnter. Si se abre el estmago para observar por dentro el ngulo de His se observa un espoln mucoso que segn hemos dicho acta como una vlvula que cierra el hiato ante aumentos tensionales intragstricos (vlvula de Gubaroff) 5) Orificio cardial El cardias es el lmite entre el esfago y el estmago. No es una lnea sino una franja de 10 a 15 mm. en la que se produce la transicin entre el epitelio plano (liso) del esfago y el cilndrico del estmago. El color blanquecino del esfago se transforma en el rosado del estmago. Esta es una franja de avances mutuos del epitelio del esfago al estmago y viceversa, hecho que configura lo que se ha aceptado en denominar como ora serrata, roseta de Nautao lnea ZZ(40). Viendo el cardias desde el estmago se observa que la mucosa configura un orificio puntiforme con mltiples pliegues que actan como una jareta (ver 23), al parecer con tonismo esfintrico(42). Mecanismos Fisiolgicos Antirreflujo

1) Esfinter esofgico inferior (EEI). Llamado esfnter anatmico de Lerche(43) o funcional de Vantrappen(44). Algunos niegan su existencia (ver 23)(45). No obstante, la funcin ha sido observada tanto por radiocinematografa como por electromiografa(46)(47)(48). Este sistema se encuentra aproximadamente a 2 cm. por encima del hiato diafragmtico del esfago, cuatro centmetros ms arriba del cardias en el que tambin existe otro sistema funcional esfintrico tampoco comprobado anatmicamente.

2) Vestbulo pregstrico.(Fig. 1C). Cuando ambos sistemas esfintricos funcionales actan se forma un una zona de alta presin (ZAP), que registra una presin de 20 a 25 cm. de agua. Esta presin se interpone entre la presin gstrica de 10 cm. y la esofgica de 0, hecho que atena o impide la posibilidad del reflujo. Este vestbulo tiene una porcin emergente o torcica y otra sumergida o abdominal.. Slo acta si parte de l se encuentra en el abdomen. Se anula su funcin en las hernias hiatales por deslizamiento en donde todo el complejo se sita en el trax.