b) Ipotonica con ridotto volume extracellulare.

dovuta dovuta alla alla perdita perdita di di sodio sodio in in eccesso eccesso rispetto rispetto alla alla perdita perdita di di acqua acqua (vomi(vomito, diarrea, perdite renali, diuretici) o alla correzione delliponatriemia to, diarrea, perdite renali, diuretici) o alla correzione delliponatriemia con con soluzioni soluzioni ipotoniche. ipotoniche. Il Il sodio sodio urinario urinario < < 20 20 mEq/L. mEq/L. c) c) Ipotonica Ipotonica con con normale normale volume volume extracellulare. extracellulare. La pi frequente una Sindrome Estratto da Pocket Terapia - www.pocketmanualterapia.com La causa causa pi Manual frequente 2014 una Sindrome da da inappropriata inappropriata secrezione secrezione di ADH (SIADH). Seguici su www.facebook.com/PMTerapiabartoccioni o Twitter: Terapia Bartoccioni di ADH (SIADH).
Tab. 22.3.1 Tab. 22.3.1 Iponatriemia Iponatriemia

Osmolarit sierica Osmolarit sierica

Normale Normale (280-295 mosm/Kg) (280-295 mosm/Kg)

Bassa Bassa (<280 mosm/Kg) (<280 mosm/Kg)

Alta Alta (>295 mosm/Kg) (>295 mosm/Kg)

Isotonica Isotonica iponatriemia iponatriemia 1. Iperproteinemia 1. Iperproteinemia 2. Iperlipidemia 2. Iperlipidemia

Ipotonica Ipotonica iponatriemia iponatriemia

Ipertonica Ipertonica iponatriemia iponatriemia 1. Iperglicemia 1. Iperglicemia 2. Mannitolo, sorbitolo 2. Mannitolo, sorbitolo 3. Mezzi di contrasto 3. Mezzi di contrasto

Volemia Volemia Ipovolemico Ipovolemico Euvolemico Euvolemico Ipervolemico Ipervolemico

UNa+ < 10 meq/L UNa+ < 10 meq/L Perdita extrarenale Perdita extrarenale di sale di sale 1. Disidratazione 1. Disidratazione 2. Diarrea 2. Diarrea 3. Vomito 3. Vomito

UNa+ > 20 meq/L UNa+ > 20 meq/L Perdita renale Perdita renale di sale di sale 1. Diuretici 1. Diuretici 2. ACE-Inibitori 2. ACE-Inibitori 3. Nefropatie 3. Nefropatie 4. Deficit mineral4. Deficit mineralcorticoidi corticoidi 5. Sindrome 5. Sindrome cerebrale da cerebrale da perdita di sodio perdita di sodio

1. Inappropriata secrezione 1. Inappropriata secrezione di ADH di ADH 2. Postoperatoria iponatriemia 2. Postoperatoria iponatriemia 3. Ipotiroidismo 3. Ipotiroidismo 4. Deficienza isolata di gluco4. Deficienza isolata di glucocorticoidi corticoidi 5. Polidipsia psicogena 5. Polidipsia psicogena 6. Eccesso di birra 6. Eccesso di birra 7. Reazioni idiosincrasiche a 7. Reazioni idiosincrasiche a farmaci (Tiazidi, diuretici, farmaci (Tiazidi, diuretici, ACE - inibitori) ACE - inibitori) 8. Esercizi fisici prolungati 8. Esercizi fisici prolungati

Stati edematosi Stati edematosi 1. Scompenso cardiaco 1. Scompenso cardiaco 2. Epatopie 2. Epatopie 3. Sindrome nefrosica 3. Sindrome nefrosica 4. Insufficienza renale 4. Insufficienza renale

Tab. Tab. 22.3.2 22.3.2

Caratteristiche Caratteristiche della della SIADH SIADH ( (Zimmerman, Zimmerman, Current Current Therapy Therapy 2005 2005) )

bassa bassa osmolarit osmolarit plasmatica plasmatica < < 275 275 mOsm/L mOsm/L > > concentrazione concentrazione urinaria urinaria > > 100 100 mOsm/Kg mOsm/Kg volemia volemia normale normale > > escrezione escrezione urinaria urinaria di di sodio sodio non altre cause di iposmolarit non altre cause di iposmolarit uricemia uricemia < <4 4 mg/dL mg/dL

234 234
Tab. 22.3.3 Tab. 22.3.3

22. Alterazioni elettrolitiche 22. Alterazioni elettrolitiche

Cause di SIADH Cause di SIADH (Zimmerman, Current Therapy 2005) (Zimmerman, Current Therapy 2005) Farmaci (Carbamazepina, Omeprazolo, inibitori della ricaptazione della Serotonina, Vincristina, ACE-inibitori, Omeprazolo, Fenotiazine, Desmopressina) Farmaci (Carbamazepina, inibitori della ricaptazione della Serotonina, Vincristina, ACE-inibitori, Fenotiazine, Desmopressina) Infezioni polmonari ed assistenza respiratoria meccanica Infezioni del polmonari ed assistenza respiratoria meccanica Patologie SNC: infiammatorie, degenerative, demielinizzanti, traumatiche, emorragiche, tumorali Patologie del SNC: infiammatorie, degenerative, demielinizzanti, traumatiche, emorragiche, tumorali Neoplasie polmonari, naso-faringee, pancreatiche, morbo di Hodgkin, leucemie Neoplasie polmonari, naso-faringee, pancreatiche, morbo di Hodgkin, leucemie Trattamento delliponatremia associata al SIAD (Ellison, NEJM 356, 2064; 2007) Trattamento delliponatremia associata al SIAD (Ellison, NEJM 356, 2064; Iponatremia severa,2007)
Sodio sierico < 125 mmol/L Iponatremia severa, Sodio sierico < 125 mmol/L

Tab. 22.3.4 Tab. 22.3.4

Sintomi acuti (durata < 48h) o coma e convulsioni Sintomi acuti (durata < 48h) o coma e convulsioni Iniziare la correzione immediatamente infusione immediasalina al Iniziare con la correzione 3% a 1-2con mL/Kg/h tamente infusione salina al Iponatremia Furosemide, 20 mg ev 3% a 1-2 mL/Kg/h Acuta puntando ad 20 unmg aumento di 2 Iponatremia Furosemide, ev Acuta mmol/L/h sierico di 2 puntando di adsodio un aumento Controllare lasodio natremia ogni 2h. mmol/L/h di sierico Interrompere il miglioraControllare la con natremia ogni 2h. mento dei sintomi. Interrompere con il miglioraValutazione diagnostica mento dei sintomi. Valutazione diagnostica

Sintomi moderati e durata sconosciuta Sintomi moderati e durata sconosciuta

Asintomatica Asintomatica

Valutazione diagnostica (TC o MRI) Valutazione Escludere una deplezione del volume diagnostica Valutazione diagnostica (TC o MRI) Valutazione extracellulare presentedel utilizzare Escludere una (se deplezione volume diagnostica uninfusione salina 0.9% da utilizzare sola). extracellulare (se al presente Iniziare una correzione salina da al 0.9% uninfusione salina al 0.9% sola).con Furosemide, 20 mg, puntare increIniziare una correzione salinaad al un 0.9% con mento di 0.52 Furosemide, 20mmol/L/h, mg, puntare ad un increinterrompere quando la natremia sale di mento di 0.52 mmol/L/h, 810 mmol/L quando nelle prime 24h interrompere la natremia sale di Considerare il nelle Conivaptan 810 mmol/L prime 24h Controllare la ogni 4h e regolaConsiderare ilnatremia Conivaptan re linfusione Controllare la natremia ogni 4h e regolare linfusione

Iponatremia Cronica Iponatremia Cronica

Escludere o individuare fattori modificabili Escludere o individuare fattori modificabili Sodio Urinario+Potassio Urinario Ridurre le entrate di liquidi Incoraggiare lusodi di sale e proteine nella Sodio Urinario+Potassio Urinario Ridurre le entrate liquidi Natremia richiesta fluid intake dieta se continua liponatremia. Incoraggiare luso di sale e proteine nella >1richiesta <500 mL/die Demeclociclina, 300600 mg/12h, o urea, 15 Natremia fluid intake dieta se continua liponatremia. 1 500700 mL/die 60 g/die >1 <500 mL/die Demeclociclina, 300600 mg/12h, o urea, 15 <1 <1 Litro/die Antagonisti 1 500700 mL/die 60 g/die dei recettori della Vasopressina (se disponibili) <1 <1 Litro/die Antagonisti dei recettori della Vasopressina (se disponibili)

Terapia Terapia La Terapia dipende dalla gravit (Palmer, Current Therapy 2007).

Terapia acuta : se iponatriemia senza disfunzione SNC, semplice La Terapia dipende dalla gravit (Palmer, Currentdel Therapy 2007). restrizione idrica; se iponatriemia presente disfunzione del SNC 1-2 mL/Kg di NaCl Terapia acuta : se senza disfunzione del SNC, semplice real 3% in 60 min. se Seiponatriemia importante Na < 125 senza distrizione idrica; presente disfunzione del SNC 1-2mEq/L mL/Kg di NaCl sfunzione del SNC: 1 importante mg/Kg/6-12h da soluzioni al 3% in 60 min. Se furosemide iponatriemia Naseguita < 125 mEq/L senza sadiline 0,9% con aggiunta di potassio (se la funzione renale soluzioni normalizzasfunzione del SNC: furosemide 1 mg/Kg/6-12h seguita da sata) finch 120 mEq/L. La correzione deve essere graduale perch line 0,9% Na con>aggiunta di potassio (se la funzione renale normalizzauna correzione rapidaLa pu determinare un sovraccarico di voluta) finch Na > troppo 120 mEq/L. correzione deve essere graduale perch me e lo rapida sviluppo di una demielinizzazione osmotica o unaextracellulare correzione troppo pu determinare un sovraccarico di volume extracellulare e lo sviluppo di una demielinizzazione osmotica o