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Tab. 19.0.2

Profilassi antimicrobica in chirurgia (The Med. Letter-TG 11, 1; 2013)

Tipo di intervento

Patogeni comuni

Cardiaco

 

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Gastrointestinale

Esofageo, gastoduodenale

Enterobacilli gram-negativi e cocchi gram-positivi

Vie biliari

Enterobacilli gram-negativi e enterococchi, clostridi

Colorettale

Enterobacilli gram-negativi, anaerobi e enterococchi

Appendicectomia non perforata 11

Enterobacilli gram-negativi, anaerobi e enterococchi

Urogenitale

Solo cistoscopia

Enterobacilli gram-negativi,

enterococchi

Enterobacilli gram-negativi,

Cistoscopia con manipolazio- ne o uso di strumenti nelle vie

Chirurgia aperta o laparosco-

enterococchi

superiori 13

Enterobacilli gram-negativi,

pica 14

enterococchi

Ginecologico e ostretrico Isterectomia vaginale, addo- minale o laparoscopia

Enterobacilli gram-negativi, anaerobi, streptococchi grup- po B, enterococchi

Taglio cesareo

Come per l’isterectomia

Aborto chirurgico

Come per l’isterectomia

Chirurgia della testa e del collo Incisione della mucosa orale e faringea

Anaerobi, enterobacilli gram-negativi, S. aureus

Antimicrobici consigliati

Dosaggio abituale nell’adulto 1

Cefazolina

1-2 g EV 2,3 1,5 g EV 3

oppure Cafuroxima oppure Vancomicina 4

1

g EV

Solo in caso di alto rischio 5 :

1-2 g EV 2

Cefazolina 6

 

Solo in caso di alto rischio 7 :

1-2 g EV 2

Cefazolina 6,8

 

Per via orale: Neomicina + Eritromicina base 9 o Metro- nidazolo 9 Per via parenterale:

Vedi nota 9

Cefoxitina 6 o Cefotetan 6

1-2 g EV

1-2 g EV 2

oppure Cefazolina 6

+

Metronidazolo

0,5 g EV 2

oppure Amplicillina/Sulbac-

3 g EV

tam 6,10

 

Cefoxitina 6 o Cefotetan 6 oppure Cefazolina 6

1-2 g EV 1-2 g EV 2

+

Metronidazolo

0,5 g EV

Solo in caso di alto rischio 12 :

Ciprofloxacina

10

500

mg PO o

oppure Trimetoprim-

400

mg EV

Sulfametossazolo

1 compressa

Ciprofloxacina 10

500 mg PO o 400 mg EV

oppure

Trimetoprim-

1 compressa

Sulfametossazolo

Cefazolina 6

1-2 g EV 2

Cefazolina 6 , Cefoxitina 6

1-2 g EV 2

o Cefotetan 6

3

g EV

oppure Ampicillina/ Sulbactam 6,10

1-2 g EV 2

Cefazolina 6

300

mg PO 15

Doxiciclina

Clindamicina

oppure Cefazolina

600-900 mg EV 1-2 g EV 2

+

Metronidazolo

0,5 g EV

oppure

Ampicillina/

3

g EV

Sulbactam 10

Tipo di intervento

Patogeni comuni

Antimicrobici consigliati

Dosaggio abituale nell’adulto 1

Neurochirurgia

 

S.

aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Vancomicina 4

1-2 g EV 2

 

1

g EV

Oftalmico

 

S.

epidermidis, S. aureus,

Gentamicina, Tobramicina,

Più gocce applicate localmen- te nell’arco di 2-24 ore

streptococchi, enterobacilli

Ciprofloxacina, Gatifloxa- cina, Levofloxacina, Moxi- floxacina, Ofloxacina o

gram-negativi, Pseudomo-

 

nas spp.

 

Neomicina-Gramicidina-

Polimixina B

oppure Cefazolina

100 mg sottocongiuntivali

Ortopedico

 

S.

aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Vancomicina 4

1-2 g EV 2

 

1

g EV

Toracico (non cardiaco)

 

S.

aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Ampicillina/ Sulbactam 10 oppure Vancomicina 4

1-2 g EV 2

streptococchi, enterobacilli

3 g EV

gram-negativi

 

1 g EV

Vascolare

Chirurgia arteriosa implican- te una protesi, l’aorta addominale o un’incisione inguinale

S.

aureus, S. epidermidis

1-2 g EV 2

enterobacilli gram-negativi

Cefazolina oppure Vancomicina 4

1

g EV

Amputazione di un arto infe- riore per ischemia

S.

aureus, S. epidermidis

Cefazolina oppure Vancomicina 4

1-2 g EV 2

enterobacilli gram-negativi,

1

g EV

 

clostridi

 

1 Gli antimicrobici parenterali a scopo profilattico possono essere somministrati come singola endovenosa iniziando entro

60 minuti prima dell’intervento chirurgico. Negli interventi prolungati (>3 ore) o in quelli con rilevante perdita di sangue o

nei pazienti con ustioni estese, dovrebbero essere somministrate dosi aggiuntive intraoperatorie a intervalli pari a 1-2 volte l’emivita del farmaco (ampicillina/sulbactam a 2h, cefazolina a 4h, cefuroxina a 4h, cefotina a 2h, clindamicina a 6h, vancomicina a 12h), nel corso dell’intera procedura in pazienti con funzionalità renale normale. Qualora venga impiegata vancomicina o un fluorochinolone, l’infusione dovrebbe essere iniziata 60-120 minuti prima dell’incisione iniziale in modo da avere livelli tissutali adeguati al momento dell’incisione e onde minimizzate la possibilità di una reazione alla

infusione in tempi vicini all’induzione dell’anestesia.

2 La dose raccomandata di cefazolina è di 1 g per pazienti con un peso < 80 kg e di 2 g per quelli > 80 kg. I pazienti con

obesità patologica possono avere bisogno di dosi maggiori.

3 Alcuni esperti raccomandono una dose aggiuntiva quando i pazienti vengono rimossi dal bypass durante un intervento

chirurgico a cuore aperto.

4 La vancomicina può essere usata negli ospedali in cui S. aureus e S. epidermidis meticillino-resistenti sono causa fre- quente di infezioni post-operatorie della ferita chirurgica in pazienti colonizzati in precedenza da MRSA o in quelli aller- gici alle penicilline o alle cefalosporine. Una somministrazione EV rapida può causare ipotensione, che potrebbe essere particolarmene pericolosa durante l’induzione dell’anestesia. L’ipotensione può comparire anche qualdo il farmaco viene somministrato nell’arco di 60 minuti; possono essere utili il trattamento con difenidramina e l’ulteriore riduzione della velocità dell’infusione. Alcuni esperti somministrerebbero 15 mg/kg di vancomicina ai pazienti con un peso superiore ai

75 kg fino a un massimo di 1,5 g con un’infusione a velocità minore (90 minuti per 1,5 g). Per procedure in cui gli

enterobacilli gram-negativi sono patogeni comuni, molti esperti aggiungerebbero un altro farmaco come un aminoglicoside

(gentamicina, tobramicina o amilacina), aztreonam o un fluorochinolone.

5 Obesità patologica, ostruzione gastrointestinale, ridotta acidità gastrica o ridotta motilità gastrointestinale, emorragia

gastrica, tumori o perfrazione dello stomaco, o immunosoppressione.

6 Nei pazienti allergici alle penicilline e alle cefalosporine una ragionevole alternativa è rappresentata dalla clindamicina o dalla vancomicina associata indifferentemente a gentamicina, ciprofloxacina, levofloxacina o aztreonam. I fluorochinoloni

non dovrebbero essere usati nella profilassi del taglio osseo.

7

8

9

In aggiunta alla preparazione meccanica dell’intestino, 1 g di neomicina più 1 g di eritromicina alle 13:00, 14:00 e 23:00,

o

10 A causa dell’aumento della resistenza di E. coli a fluorochinoloni e ampicillina/sulbactam, i profili di sensibilità locali

andrebbero valutati prima dell’uso.

11 In caso di perforazione di un viscere la terapia viene spesso continuata per cinque giorni circa.

12 Urinocoltura positiva o non disponibile, catetere nel periodo preoperatorio, biopsia pnostatica transrettale o inserimento

di materile protesico.

13 Litotripsia a onde d’urto, ureteroscopia.

14 Compresi gli interventi chirurgici renali per via percutanea, quelli con ingresso nel tratto urinario e quelli che comporta- no l’impianto di una protesi. Se viene effettuata una manipolazione dell’intestino, la profilassi deve essere somministrata

in base alle linee guida colorettali.

15 Suddivisi in 100 mg prima dell’intervento e 200 mg dopo l’intervento. 16 Se nell’intervento è necessario l’uso di un laccio emostatico, l’intera dose di antibiotico deve essere infusa prima del gonfiaggio.

Età > 70 anni, colecistite acuta, cistifelle non funzionante, ittero ostruttivo o calcolosi del coledoco.

Sono alternative ragionevoli cefotetan, cefoxitina e ampicina-sulbactam.

2 g di neomicina più 2 g di metronidazolo alle 19:00 e alle 23:00 il giorno di un’operazione fissata alle 8:00.