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2. LEISHMANIOSI
Per approfondire Murray, Lancet 366, 1561; 2005
Ogni anno nel mondo si hanno 1,5 milioni di Leishmaniosi cutanea e 500.000 di viscerale (Marty, Current Therapy 2010). Viene trasmessa da pappataci tipo Sandfly (Marty, Current Therapy 2010). La Leishmaniosi cutanea , dopo la Malaria e il Dengue, la malattia pi frequente contratta dai viaggiatori (Hill, NEJM 354, 115; 2006). Per la prevenzione opportuno indossare, specie al tramonto, pantaloni lunghi, magliette con maniche lunghe e impiegare repellenti tipo DEET (vedi par 1). Anche se le Sandflys sono in grado di attraversare le comuni zanzariere, il trattamento con Permetrina lo impedisce (vedi par 1) (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). La terapia non soddisfacente, tossica, richiede lunghi cicli e frequenti ospedalizzazioni (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Amfotericina B Fungizone (vedi cap 60 par 2). Di scelta nelle forme

mucocutanee avanzate dove gli antimoniali hanno unelevata percentuale di insuccessi. Le tre formulazioni pi recenti tipo quella liposomiale Ambisome (oggi di scelta) o complesso fosfolipidico Abelcet o colloidale Amphocil rappresentano uno dei maggiori progressi registrati negli ultimi anni nella terapia delle Leishmaniosi (Marty, Current Therapy 2010). Sono efficaci, ben tollerate, pi costose ma permettono cicli pi brevi. Dosaggio: Fungizone 0,75-1 mg/Kg/die ev per 15-20 gg o Ambisome 10 mg/Kg/die per 2gg oppure 3-5 mg/Kg/die per 5 gg consecutivi e quindi al 10 giorno per un totale di 18-20 mg/Kg. Efficaci in oltre il 95-100% dei casi, anche in quelli resistenti agli antimoniali, di prima scelta anche nei pazienti HIV positivi e nelle aree in cui la resistenza agli antimoniali > 10% (Aoun, Current Therapy 2009). Gli antimoniali pentavalenti sono stati i farmaci di prima scelta dal 1937 ma negli ultimi anni, sia per la comparsa di resistenze sia per gli effetti collaterali, si preferisce lAmfotericina liposomiale, rimangono tuttavia di prima scelta nei Paesi in via di sviluppo per difficolt economiche. Gli effetti collaterali consistono in rash cutanei, disturbi intestinali e febbre, cefalea, mialgie, letargia, anemia, aumento dellamilasi e delle transaminasi, depressione midollare, epatosplenomegalia, depressione, prurito, aritmie, allungamento del QT (rari per trattamenti < 30 gg) e cambiamenti del tratto ST, aumento degli enzimi epatici. Non ci sono differenze tra i due farmaci per quanto riguarda lefficacia e la tossicit, anche se mancano studi controllati, entrambi possono essere somministrati im (dolorosa) o ev lentamente, diluiti per rischio di flebiti. La febbre scompare abitualmente in pochi giorni mentre la splenomegalia richiede mesi. In caso di gravidanza preferibile posticipare la terapia, che potrebbe essere rischiosa, dato che, fino a oggi, non stata dimostrata trasmissione dellinfezione al feto. Si hanno resistenze nell1% in Africa e 10% in India. Dosaggio 20 mg/Kg/die per 28 gg se viscerale, per 20 gg se cutanea, 40 mg/Kg/die in caso di recidive (Aoun,

Current Therapy 2009). In caso sia usato per via intralesionale 2-10 infiltrazioni per 5-7 gg (Aoun, Current Therapy 2009). Sodio Stibogluconato Pentostam f 100 mg/mL f im 33%. Dosaggio: 1020 mg/Kg/die per 28 gg ripetibile dopo 14 gg, alcuni non ritengono utile sospendere per 2 settimane perch aumenterebbero le recidive (Dedet, Current Therapy 2006). La dose va diluita in 50 mL di glucosata 5% e somministrata in 1045 min in 23 dosi/die. Molto impiegato negli USA, Asia, gran parte dellEuropa e nei Paesi africani di lingua inglese. I dosaggi pi alti (20 mg/Kg/die) sono pi efficaci e con uguali effetti collaterali. I trattamenti pi lunghi sono pi efficaci. Eliminazione renale. Ben tollerato. Meglumina stibiato Glucantim f im 1,5 g. Dosaggio: 20 mg/Kg/die per 20-27 gg (Aoun, Current Therapy 2009). Miltefosina Miltex. Disponibile dal 1997 il primo farmaco antileishmania attivo per os, alle dosi di 2,5 mg/Kg/die per 21-28 gg efficace nel 95% dei casi in pazienti > 2aa (Aoun, Current Therapy 2009). Effetti collaterali prevalenti a livello intestinale: vomito (40%), diarrea (20%), aumento delle transaminasi, dellazotemia e creatininemia (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Per la lunga emivita 6-7 gg da evitare in monoterapia per il rischio di resistenze e recidive (Aoun, Current Therapy 2009). Sconsigliato in gravidanza perch teratogeno (Berman, Am. J. Trop. Med. Hyg 80, 689, 2009), attendere almeno 2 mesi dalla sospensione prima di avviare una gravidanza (Marty, Current Therapy 2010). Farmaci di seconda scelta:
Pentamidina

f 200 mg (galenico) isetionato di pentamidina Pentacarinat. Impiegato alle dosi di 4 mg/Kg/die ev o im a giorni alterni per 6 sett. Efficace nelle forme cutanee resistenti ai precedenti. Lefficacia si ridotta (70% dei casi), costosa e gli effetti collaterali sono seri (diabete, ipoglicemia, ipotensione, trombocitopenia, epatotossicit, cardiotossicit e nefrotossicit) quindi oggi meno impiegato (Aoun, Current Therapy 2009). Paromomicina o Aminosidina Humatin (vedi cap 19 par 10) per via parenterale 15 mg/Kg/die per 10 gg cura nel 79% dei casi ma presenta il rischio di nefro e ototossicit e tossicit sui nervi cranici (Dedet, Current Therapy 2006). Utile e meglio tollerata nelle forme cutanee, lapplicazione topica biquotidiana per 15 gg e lassociazione con gli antimoniali. Antimicotici (vedi cap 60 par 2). Ketoconazolo e Fluconazolo vengono utilizzati ma con risultati contraddittori e spesso dipendenti dalle specie, per la L. mexicana Ketoconazolo e per la L. Major Fluconazolo (Aoun, Current Therapy 2009). Promettente la Sitamaquina per os analoga alla Primachina impiegata nella malaria. Sotto studio lImiquimod (Aoun, Current Therapy 2009). Vaccino con leishmanie attenuate, disponibile in Francia e ne viene somministrata una dose da ripetere dopo 15 gg, 6 e 24 mesi.

Leishmaniosi viscerale o Kala-azar


Dovuta alla Leishmania donovani e infantum. Il 90% dei nuovi casi si manifestano in Brasile, India, Nepal, Bangladesh e Sudan. Frequente

anche in Nord Africa: Marocco, Algeria e Tunisia (Marty, Current Therapy 2010). Senza terapia la malattia fatale. La mortalit scende, con una terapia precoce, dal 90% al 25%. Nel caso di L. donovani (antroponotica) impiegato il Pentostam 20 mg/Kg/die (massimo 850 mg) per 30 gg, ripetibile dopo 2 settimane; la viscerale africana richiede spesso cicli pi lunghi; sconsigliato nelle aree con resistenza > 10% (Marty, Current Therapy 2010). In alternativa si pu ricorrere ai derivati dellAmfotericina B tipo liposomiale; sono pi efficaci, richiedono cicli pi brevi, sono pi costosi e, in base alle risorse economiche, o in caso di L. infantum (zoonotica) sono considerati di prima scelta (Marty, Current Therapy 2010). La Miltefosina ugualmente efficace e attiva per os (Sundar, NEJM 347, 1739; 2002). La profilassi secondaria ancora sotto studio. Nei pazienti HIV positivi consigliata ogni 2-4 sett (Aoun, Current Therapy 2009). Dovuta alla Leishmania brasiliensis e mexicana. Glucantim o Pentostan come sopra o Amfotericina B come sopra. Le lesioni mucose dovrebbero essere trattate prima possibile per evitare lespansione e le conseguenti mutilazioni. Il paziente va rivalutato dopo 3 mesi e seguito per 3 anni. Un trattamento precoce e sistemico pu prevenire le metastasi, molto frequenti nella forma americana, dove sono consigliati gli antimoniali pentavalenti e la Pentamidina. Nella forma mexicana e non americana, tropica e major, la terapia pu andare dallastensione, perch autolimitante, a trattamenti locali come gli antimoniali pentavalenti locali, paramicina al 15% o crioterapia. Se pi di 5 lesioni o > 5 cm o para-articolari o perimucose o se vi diffusione metastatica indicata la terapia sistemica (Aoun, Current Therapy 2009). La terapia locale essenziale in pazienti con controindicazioni alla terapia sistemica, come donne in gravidanza o cardiopatici (Aoun, Current Therapy 2009). In generale si pu dire che la terapia abitualmente efficace, ma dopo 2 o pi anni si possono verificare recidive, che richiedono nuovi cicli di trattamento; quindi importante tenere sotto controllo il paziente anche una volta terminato il trattamento. Le lesioni cutanee, che si possono giovare anche della crioterapia, vanno trattate solo se del viso o delle articolazioni, se larghe o ulcerate o se si in zona dove la malattia endemica.

Leishmaniosi muco-cutanea

Leishmaniosi cutanea o Bottone doriente