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1. MALARIA
Per approfondire Whitty, BMJ 346, f2900; 2013; Lalloo, BMJ 336, 1362;
2008 Hill, NEJM 354, 115; 2006 Crawley, Lancet 375, 1468; 2010 www.cdc. gov/malaria; www.who/int/topics/malaria

Malattia di grande importanza, basti pensare che ogni anno 200500 milioni di persone vengono infettate, 4-6 milioni in forma grave, e che 1,5-2,7 milioni muoiono (Arguin, Current Therapy 2009). Colpisce circa 30.000 viaggiatori allanno. Rappresenta la prima causa di ricovero al ritorno dai tropici, specialmente dal Sud-Est Asiatico e Caraibi. La diagnosi va presa in considerazione in tutti i casi di febbre nei soggetti potenzialmente esposti negli ultimi 2-3 anni, anche se nel 95% dei casi i sintomi si sviluppano entro 6 settimane. Quasi tutti i pazienti possono essere adeguatamente trattati. Il 90% delle infezioni da Plasmodium phalciparum vengono contratte nellAfrica sud-sahariana, specie dellOvest (Hill, NEJM 354, 115; 2006), qui si verificano oltre il 90% dei casi di morte per malaria, soprattutto bambini < 5 anni (Coyle, Current Therapy 2004), sono nella maggior parte dei casi Clorochina-resistenti. Le infezioni da Plasmodium vivax vengono contratte nel 70% in Asia e America latina e soltanto nel 50% i sintomi iniziano entro un mese (Ryan, NEJM 347, 505; 2002). Le infezioni da phalciparum e da vivax insieme rappresentano > 90% dei casi in tutto il mondo (Arguin, Current Therapy 2009). Da vivax, ovale e knowlesi < 10%. Lincubazione (pi lunga se sotto chemioprofilassi) per il Plasmodium vivax 12-17 gg, per il phalciparum 9-14 gg, per lovale 16-18 gg e per il Malariae 18-40 gg (Shah, Current Therapy 2006). Le zanzare anofele femmine, responsabili della malattia, quasi mai si trovano al di sopra dei 1.500 metri. Consigli utili al fine di evitare la puntura da parte di zanzare: Insetticidi tipo Permetrina Nix (impiegato nelle Pediculosi) (vedi cap 89) che pi un insetticida da contatto che un repellente (The Med. Letter 1223; 2006). Negli USA viene impiegato sotto forma di spray Duranone (non in commercio in Italia) che pu essere spruzzato al tramonto nella camera da letto (aspettare almeno 30 min dopo lo spruzzo), su abiti, zanzariere, tende e sacchi a pelo (The Med. Letter 1223; 2006) (Braun, Current Therapy 2004). inodore, non macchia, resistente alla luce, al calore, fino a 20 lavaggi e per oltre 6 mesi (The Med. Letter 1223; 2006) (Dardick, Current Therapy 2006). Verso le zecche pi attivo del DEET (Braun, Current Therapy 2004). Repellenti cutanei: i pi efficaci e duraturi sono quelli a base di DEET Autan (colore giallo), Azolin, Repell (The Med. Letter 1233; 2006). Il DEET (Diethyltolulamide) respinge una gran variet di zanzare, larve di acari, zecche, pulci e mosche ma non vespe e api (The Med. Letter 1399; 2012). La durata dellefficacia in rapporto alla concentrazione, 1-3h per concentrazioni al 20% e fino a 12h per quelle al 30% (Snider, Current Therapy 2009). Concentrazioni >50% non danno protezioni migliori (The Med. Letter 1399; 2012). Il prodotto viene assorbito per il 1015% e sono state riferite reazioni locali e generali, specie dopo somministrazioni abbondanti e ripetute. Vanno evitate concentrazioni elevate,

Profilassi non farmacologica

DEET > 30%, applicazioni sulla cute delle mani o su parti che potrebbero essere usate per strofinare gli occhi o che un bambino potrebbe mettere in bocca. Evitare nei bambini < 2 anni; impiegarne poco e con cautela, a concentrazioni al 10%, tra 2 e 6 anni, per evitare danni da tossicit (Snider, Current Therapy 2009). Non applicare su ferite o pelle irritata. Pu ridurre leffetto dei protettivi solari va quindi applicato prima dei protettivi (Chary, Current Therapy 2010). utilizzabile al 2 e 3 trimestre di gravidanza (The Med. Letter 1399; 2012). Pu danneggiare la plastica della montatura degli occhiali e le fibre sintetiche (The Med. Letter 1399; 2012). Forme a lunga durata tipo Ultrathon non sono in commercio in Italia, proteggono per 6-12h (The Med. Letter 1399; 2012). Da poco disponibile la Picaridina (KBR 3023) o Icaridina spray o stick 10% Autan-Johnson (colore azzurro) family e al 20% Autan active che, a differenza del DEET, inodore, non untuosa, meno irritante per la pelle e non danneggia la plastica o i tessuti (The Med. Letter 1399; 2012); probabilmente destinata a sostituirlo. Efficacia fino a 8 ore (The Med. Letter 1223; 2006). IR3535 disponibile in concentrazioni dal 7,5-20% in associazione ai filtri solari (The Med. Letter 1399; 2012). Si ricorda che il filtro solare dovrebbe essere applicato pi spesso del repellente (The Med. Letter 1399; 2012). Sembrano pi efficaci le concentrazioni 10% (The Med. Letter 1399; 2012). Olio di eucalipto protegge fino a 6h (The Med. Letter 1399; 2012) sconsigliato nei <3aa (The Med. Letter 1399; 2012). Altri repellenti: lolio di eucalipto (durata fino a 4h) ma meno efficace. Profilassi popolari ma inefficaci: profilassi omeopatica, lieviti, aglio, estratto di lievito di birra, vit B1, repellenti naturali come lolio di Citronella (durata 30-60 min) con unemivita troppo breve per essere raccomandato (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008) (The Med. Letter 1399; 2012). Apparecchi a emissione di ultrasuoni, condizionatori daria, dispensatori elettrici di insetticidi e spirali di Piretro (zampironi) riducono il numero di zanzare in ambienti chiusi (Dardick, Current Therapy 2006). Impiegare zanzariere soprattutto se si dorme in stanze senza aria condizionata o zanzariere da letto, evitare di stare allaria aperta allalba o dopo il crepuscolo (quando le zanzare sono molto attive), coprire braccia e gambe con camicie di colore chiaro a maniche lunghe, pantaloni lunghi, calze e scarpe, evitare profumi e acqua di colonia, usare lenzuola pulite.

No malaria No clorochino resistente Clorochino resistente Clorochino e meflochina resistenti

61. Infezioni da protozoi


Tab. 61.1.1 La profilassi nel mondo www.cdc.gov/travel; www.nathnac.org
Febbre gialla Febbre gialla

751

Paesi

Paesi

Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Anguilla Antille Arabia Saudita Argentina Armenia Azerbaigian Azzorre Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belize Benin Bhutan Bolivia Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Burma Burundi Cambogia Camerun Canarie Capo Verde Central Africa Rep. Ciad Cile Cina Cipro Colombia Comoros Congo Cook Islands Corea (Nord) Corea (Sud) Costa dAvorio Costa Rica Cuba Ecuador Egitto El Salvador Emiratis Arabia Eritrea Etiopia Falkland (Isole) Fiji Filippine Francia Gabon Gambia Georgia

4 2 2 2

3 4 4 4 3

3 4 3 3 3 4 3 3 4 4 3 3 2 2 3

3 2 3 3

4 3 3 2

Ghana Giamaica Giappone Gibilterra Gibuti Giordania Grecia Grenada Guam Guatemala Guiana Guiana (francese) Guinea Guinea Bissau Guinea Equatoriale Haiti Honduras Hong Kong India Indonesia Iran Iraq Israele Jugoslavia Kampuchea Kenya Kiribati Kuwait Kyrgykistan Laos Lesotho Libano Liberia Libia Madagascar Madeira Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Mauritania Mauritius Mayotte Messico Monaco Mongolia Montserrat Mozambico Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue

2 4 3 3 3 3 2 3 3 4 2

1 3

3 3 3 4 3

3 3 2

3 4 3 4 1 3 3

Nuova Caledonia Oman Pakistan Panama Papua New Guinea Paraguay Per Pitcairn Island Polynesia Porto Rico Portogallo Quatar Repubblica Dominicana Romania Rwanda Saint Vincent and Grenadines Samoa SantElena Santa Lucia Sao Tom and Principe Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Solomon (isole) Somalia Spagna Sri Lanka Sud Africa Sudan Suriname Swaziland Taiwan Tajikistan Tanzania Tavulu Thailandia Timor Togo Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Uganda Uruguay USSR ex Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin (isole) Volta Yemen Zaire Zambia Zimbabwe

Paesi

3 4 3 2 4

3 3 3 2 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 1 2 3 2 3 4 4 3 3 3 3 3

2 Malaria (clorochina sensibile) solo nelle zone rurali Consigliata la profilassi Presente 3 Malaria (clorochina resistente) 1 Malaria clorochina sensibile consigliata pro- 4 Malaria (clorochina resistente) solo nelle zone filassi rurali

Febbre gialla

Malaria

Malaria

Malaria

Colera

Colera

Colera

Per il dettaglio sui farmaci vedi a seguire. Oltre alle sopracitate misure igieniche, fondamentali perch riducono il rischio del 97%, occorre praticare una profilassi farmacologica anche se non efficace al 100% (Arguin, Current Therapy 2009) (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008). Meno del 20% dei viaggiatori che hanno contratto la malaria avevano fatto unadeguata profilassi farmacologica (Dardick, Current Therapy 2006). La profilassi necessaria anche quando c stata una malaria in precedenza perch si potrebbe essere reinfettati (Snider, Current Therapy 2009). la malaria che uccide non la profilassi farmacologica (Dardick, Current Therapy 2006). Un vaccino sotto studio (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008). Sconsigliate strategie come non effettuare profilassi ma iniziare farmaci antimalarici in caso di febbre Stand by treatment (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008). Nei bambini e in gravidanza, anche se si sconsigliano viaggi in zone a rischio (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008), possono essere impiegati con sicurezza Clorochina, Meflochina (2-3 trimestre) e Proguanil; controindicati Malorone, Primachina, Tetracicline < 9 anni e Meflochina < 5 Kg. La maggior parte dei farmaci possono passare nel latte materno, ma la quantit che passa non protegge (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008).

Profilassi farmacologica

Di prima scelta sono 300 mg di Clorochina alla settimana ( < 50 Kg di peso: 5 mg/Kg/sett ) (Snider, Current Therapy 2009). Alcuni consigliano dosaggi doppi per le prime 34 settimane, per avere maggiori concentrazioni ematiche. La profilassi va iniziata unadue settimane prima della partenza, continuata per tutto il soggiorno e fino a 4 settimane dopo il ritorno dalle zone endemiche, perch lazione principalmente sulle forme eritrocitarie che possono emergere 24 settimane dopo la puntura (Arguin, Current Therapy 2009). Per ridurre gli effetti collaterali la dose settimanale pu essere somministrata in 2 dosi (Patel, Current Therapy 2005). La Clorochina impiegabile anche in gravidanza e nei bambini 5 mg/ Kg/sett fino a massimo 300 mg. Pu essere impiegata per periodi fino a 5 anni. Impiegabile anche lidrossiclorochina solfato 400 di sale/sett 6,5 mg/Kg di sale/sett (Chary, Current Therapy 2010). Nei pazienti che non tollerano la Clorochina si pu impiegare la Meflochina Lariam (secondo alcuni anche di prima scelta) (vedi sotto) o il Malarone o la Doxiciclina (Patel, Current Therapy 2005) (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Non indicati lAlofrantina per lirregolare assorbimento, il Fansidar per le reazioni anche mortali, lAmodiachina per la tossicit midollare ed epatica, la Pirimetamina per la resistenza diffusa sia a phalciparum che vivax, lArtemesina e derivati per la breve emivita, il Proguanil per lelevata incidenza di fallimenti in monoterapia e la Chinina per la tossicit.

Aree Clorochino-sensibili

Aree Meflochina-resistenti

Sono indicate la Doxiciclina o lAtovaquone/Proguanil e in casi selezionati la Primachina (Chary, Current Therapy 2010).

zionati la Primachina (Chary, Current Therapy 2010). Sono indicate la Doxiciclina o lAtovaquone/Proguanil e in casi selezionati la Primachina (Chary, Current Therapy 2010). Aree Clorochino-resistenti 1 Malarone. Dose 1 cpr/die ai pasti, inizian) Atovaquone-Proguanil Aree Clorochino-resistenti do 1 o 2 giorni prima fino a 1 ) Atovaquone-Proguanil Malarone. Dose 1 cpr/die ai pasti, inizian giorni Aree Clorochino-resistenti 7 dopo il ritorno do 1 o 2 giorni prima fino a Tab. 61.1.2 Dosaggio pediatrico ( Chary, Current Therapy 1 ) giorni Atovaquone-Proguanil 7 dopo il non ritorno del Malarone in Profilassi 2010 ), il soggiorno doMalarone . Dose 1 cpr/die Tab. 61.1.2 Dosaggio pediatrico ( Chary, Current Therapy (Chary, Current Therapy 2010) vrebbe durare pi di 28 gg. ai pasti, iniziando 1o 2 giordel Malarone in Profilassi 2010 ), il soggiorno non doPer i residenti nelle aree en- 5-8 Kg (Chary, Current ni prima fino a 7 giorni dopo 2010) 1/2Therapy cpr pediatrica vrebbe durare pi di 28 gg. demiche (soggetti semi-imil ritorno (Chary, Current 9-10 Kg 3/4 cpr pediatrica Per i residenti nelle aree en5-8 Kg 1/2 cpr pediatrica Kg 1 cpr pediatrica muni), la2010 sicurezza e leffi- 11-20 Therapy ), il soggiorno demiche (soggetti semi-im9-10 Kg 3/4 cpr pediatrica 21-30 Kg 2 cpr pediatriche cacia del Malarone sono stanon dovrebbe durare pi di 11-20 Kg 1 cpr cpr pediatrica muni), la sicurezza e leffi31-40 Kg 3 pediatriche te fino a 12 nelle setti- 21-30 Kg 28dimostrate gg. Per i residenti 2 cpr adulti pediatriche 41 Kg 1 cpr cacia del sono stamane. Malarone efficace (soggetti quanto la aree endemiche 31-40 Kg 3 cpr pediatriche te dimostrate fino a 12 setti< 10 Kg utilizzare solo in casi selezionati Meflochina ma pi tollera- NB semi-immuni), la sicurezza 1 cpr adulti mane. Med. efficace quanto la 41 Kg to (The Letter 1223; e lefficacia del Malaro n e Meflochina ma pi tollera- NB < 10 Kg utilizzare solo in casi selezionati 2006 ). sono state dimostrate fino to (The Med. Letter 1223; a 12 settimane. efficace 2) Meflochina Lariam , efficace in oltre il 90% dei casi: 250 mg (1 cpr)/ 2006). quanto la Meflochina ma piprima, tollerato (The Med. Letter 1223; 2006 ). sett cominciando una settimana anche se alcuni consigliano 3 sett 2) Meflochina , efficace in oltre il 90% dei casi: 250 mg (1 cpr)/ per verificare Lariam gli effetti 2) Meflochina Lariam , sett cominciando unaCursettimana prima, anche se alcuni consigliano 3 sett collaterali Chary, efficace in (oltre ileffetti 90% Tab. 61.1.3 Dosaggio pediatrico per verificare gli rent Therapy 2010 ) e della meflochina in profilassi dei casi: 250 mg (1 cpr)/ collaterali (Chary, CurDosaggio pediatrico Current Therapy 2010) fino 4 settimane dopo il Tab. 61.1.3 (Chary, sett acominciando una rent Therapy 2010 ) e della meflochina in profilassi ritorno (Arguin, Current settimana prima, anche (Chary, Current5 Therapy 2010) fino a 4 settimane dopo il < 5 Kg off label mg/Kg/sett Therapy 2009 ). Abitualse alcuni consigliano 3 9 Kg 5 mg/Kg/sett ritorno ( Arguin, Current mente vengono fatti sett per verificare glitratef- 10-19 < 5 Kg off label 5 mg/Kg/sett Kg 1/4 cpr/sett Therapynon 2009 ). Abitualtamenti superiori ad 20-30 9 KgKg 5 mg/Kg/sett fetti collaterali ( Chary, 1/2 cpr/sett mente vengono fatti trat10-19 Kg Kg 1/4 cpr/sett cpr/sett un anno (vedi sopra). 3/4 Current Therapy 2010 ) 31-45 tamenti non superiori ad 20-30 Kg 1/2 cpr/sett 46 Kg 1 cpr/sett e fino a 4 settimane 3) Doxiciclina Bassado un anno (vedi sopra). 31-45 Kg 3/4 cpr/sett dopo il ritorno ( Arguin, 100 mg/die nei bambini, 46 Kg 1 cpr/sett 3) Doxiciclina Bassado Current Therapy 2009 ). in casi selezionati, 2 mg/Kg/die iniziando 2 gg prima e continuando fino a 100 mg/die nei bambini, Abitualmente vengono fatti trattamenti non superiori a un anno 4 settimane dopo (Chary, Current Therapy 2010 ). Utili nei casi nei (vedi quali in casi selezionati, 2 mg/Kg/die iniziando 2 gg prima e continuando fino a sopra). non sono impiegabili i farmaci sopracitati. Provoca disturbi intestinali e fo4 settimane dopo ( Chary, Current Therapy 2010 ). Utili nei casi nei quali tosensibilizzazioni, sono100 controindicate < 8 anni in e in gravidanza (Chary, 3) Doxiciclina Bassado mg/die nei bambini, casi selezionati, 2emg/ non sono impiegabili i). farmaci sopracitati. Provoca disturbi intestinali foCurrent Therapy 2010 la soluzione pi economica (Chary, Current TheKg/die iniziando 2 gg prima e continuando fino a 4 settimane dopo ( Chatosensibilizzazioni, sono controindicate < 8 anni e in gravidanza (Chary, rapy 2010 ) . ry, Current Therapy 2010 ). soluzione Utili nei casi nei quali non sono impiegabili Current Therapy 2010 ). la pi mg/Kg) economica ( Chary, Current The4) Proguanile 200 mg/die (bambini + fotosensibilizzazioni, dose settimanale di i farmaci sopracitati. Provoca disturbi 3 intestinali e rapy 2010 ) . Clorochina da 1-2 gg prima fino a 4 settimane dopoCurrent (Patel, Therapy Current sono controindicate < 8 anni e in gravidanza ( Chary, 4) Proguanile mg/die (bambini 3 mg/Kg) + dose settimanale di Therapy ).200 Schema sicuro in gravidanza e nei bambini < 1 anno 2010). 2005 la soluzione pi economica (4 Chary, Current Therapy 2010 ). Clorochina da 1-2 gg prima fino a settimane dopo ( Patel, Current ma meno efficace (Akinyanju, Current 2005 ). Pu essere im4) Proguanile mg/die (bambini 3 Therapy mg/Kg) + dose settimanale di Therapy 2005 ).200 Schema in gravidanza e nei bambini < 1 anno piegata per periodi fino asicuro 5 anni. Clorochina da 1-2 gg prima fino a 4 settimane dopo ( Patel, Current maPrimachina meno efficace Akinyanju, Current Therapy 2005). Pu essere 5) 30 (mg base (bambini 0,6 mg/Kg)/die iniziando 1-2imgg Therapy 2005 ). Schema sicuro in gravidanza e nei bambini < 1 anno ma piegata per periodi fino a larea 5 anni. prima della partenza per endemica fino a 7 gg dopo il ritorno meno efficace ( Akinyanju, Current Therapy 2005 ). Pu essere impiegata 5) Primachina 30 mg base (bambini 0,6 mg/Kg)/die 1-2 gg ( Chary, Current Therapy 2010 ). Raramente impiegatainiziando e da riservare a per periodi fino a 5 anni. prima della partenza per larea endemica fino a 7 gg dopo il ritorno quei pazienti che non tollerano altri farmaci (Chary, Current Therapy 5) Primachina 30 mg base (bambini 0,6 mg/Kg)/die iniziando 1-2 gg (Chary, Current Therapy 2010 ). Raramente impiegata e da riservare a 2010 ). della Utile nella profilassi terminale (vedi fino sotto). prima larea endemica a 7 gg dopo il ritorno quei pazientipartenza che non per tollerano altri farmaci (Chary, Current Therapy (Chary, Current Therapy 2010 ). Raramente impiegata e da riservare a 2010 ). Utile nella profilassi terminale (vedi sotto). quei pazienti che non tollerano altri farmaci (Chary, Current Therapy 2010). Utile nella profilassi terminale (vedi sotto).

Farmaci antimalarici

Schizonticidi

tissutali primari distruggono gli schizonti nella fase preeritrocitaria, es Primachina. Sono utili per prevenire le recidive, in particolare da vivax e ovale (Arguin, Current Therapy 2009).

Schizonticidi

ematici distruggono gli schizonti e merozoiti allinterno degli eritrociti, es Chinina, Chinidina, Clorochina, Amodiachina, Alofrantina, Meflochina, Artemisina, Pirimetamina e Proguanile. Importanti nel trattamento acuto. Gametocidi non agiscono sulla risposta del paziente ma prevengono linfezione delle zanzare distruggendo i gametociti del sangue, es Primachina, Artemisina, Clorochina. Sporontocidi venendo ingeriti con il sangue dellospite umano prevengono la sporogonia e la moltiplicazione del parassita nelle zanzare, es Pirimetamina, Proguanile. Ipnociti solo la Primachina agisce sugli Ipnozoiti quindi utile nella profilassi terminale (vedi sotto). La Clorochina e lAmodiachina sono efficaci nei confronti delle forme eritrocitarie di tutti i 4 tipi. Inibiscono la metabolizzazione dellemoglobina da parte dei parassiti. Non agiscono contro le forme esoeritrocitarie. I ceppi di Plasmodium phalciparum oggi sono perlopi resistenti alla clorochina e sono da trattare con farmaci alternativi (vedi sotto). 1) Primachina cpr 75 mg (45 mg di sostanza base) (galenico). Schizonticida e Gametocita. La sua efficacia in profilassi dell85-95% (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005) ma diventato recentemente di seconda scelta (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008). Indicato nella profilassi terminale, ovvero al ritorno, in soggetti ad alto rischio, come quelli esposti per lunghi periodi (> 1 mese) o lunghi soggiorni in zone endemiche per P. vivax e P. ovale o che non hanno preso regolarmente la profilassi (Chary, Current Therapy 2010); al rientro dalle zone a rischio va preso per 14 gg alle dosi di sostanza-base di 30 mg/die ai pasti (Chary, Current Therapy 2010), bambini 0,6 mg/Kg/die. infatti lunico attivo verso le forme epatiche di Plasmodium vivax e ovale, quelle che di solito causano le recidive (Chary, Current Therapy 2010). Presenta un assorbimento intestinale quasi completo, non ha azione sugli eritrociti (vedi sopra) perci va associato a farmaci attivi a livello ematico. uno dei farmaci pi efficaci per prevenire le recidive e ottenere guarigioni radicali (Patel, Current Therapy 2005). Effetti collaterali (generalmente ben tollerato): idiosincrasia, emolisi, nausea, cefalea, disturbi dellaccomodazione visiva, prurito, crampi addominali, aumento della metaglobina ( Arguin, Current Therapy 2009). Precauzioni o controindicazioni: nei soggetti con artrite reumatoide o deficit della G-6P-deidrogenasi (prima di iniziare andrebbero sempre controllati i livelli di G6PD per il pericolo di emolisi) (Chary, Current Therapy 2010). Controindicato in gravidanza, allattamento e in caso di malattie autoimmuni (Chary, Current Therapy 2010). Non va associato a farmaci mielotossici e alla Chinina. 2) Tafenochina Etaquine (non in commercio in Italia) un nuovo farmaco analogo alla Primachina, ma pi potente, meno tossico e con pi lenta eliminazione, richiede una sola somministrazione alla settimana (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005) oppure mensile ed tolle-

rato da chi ha un deficit G6PD (Lalloo, BMJ 336, 1362; 2008). 3) Chinina solfato cpr 250 mg (galenico). Aree di resistenza: Sud-Est Asiatico (Coyle, Current Therapy 2004). Per la tossicit il suo impiego limitato ai casi di Plasmodium phalciparum resistenti alla clorochina. 121 mg di sale equivalgono a 100 mg di sostanza base. Buon assorbimento orale, da somministrare ai pasti o subito dopo perch irritante (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). La via ev da riservare ai casi pi gravi (vomito, coma). Dose per os 650 mg di sale/8h (bambini 10 mg/Kg/8h) per 3-7 gg. Per ev 20 mg/Kg in 4h seguiti da 10 mg/Kg/8h fino a sfebbramento. Controindicazioni: ipersensibilit, deficit G6Pdeidrogenasi, gravidanza. Controlla efficacemente lattacco acuto ma non in grado di debellare linfezione, per cui viene associato alla Pirimetamina, Sulfadoxina o Doxiciclina o Clindamicina (Arguin, Current Therapy 2009). Non utile nella profilassi. Effetti collaterali: sapore sgradevole, cinconismo (tinniti, lieve sordit, nausea, vertigini, vomito, disforia), alterazioni ematologiche (anemia emolitica, trombocitopenie), broncospasmo, febbre, cefalea, e per ev ipoglicemia (frequente), confusione mentale fino al coma, ipotensione e aritmie con allungamento del QT (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). La probabilit di effetti collaterali aumenta con laumentare della durata della terapia (Arguin, Current Therapy 2009) 4) Alcaloidi della Cinchona. Sono molto efficaci e attivi sulla fase ematica di tutte le forme (Coyle, Current Therapy 2004): Chinidina gluconato. Isomero della Chinina da impiegare nelle forme pi gravi, efficace quanto la Chinina, ha una buona tollerabilit, ma ha effetti a livello cardiaco (vedi cap 12). Dose 10 mg di sale/Kg in 1-2h e quindi 0,02 mg/Kg/min per 24h o finch possibile passare per os o finch la densit del parassita < 1% (Arguin, Current Therapy 2009). La dose di carico pu essere evitata in caso di precedente trattamento con Meflochina (< 12h) o Chinino (< 48h) (Arguin, Current Therapy 2009). Rischio di ipoglicemia, per liberazione di insulina, specie nelle prime 24h dallinizio della terapia (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Clorochina fosfato Clorochina cpr 250 mg (150 mg di sostanza base) e Idrossiclorochina solfato. Schizonticida rapido della fase ematica. Attivo quanto la Chinina, ma pi sicuro e semplice da usare. Per ridurre gli effetti collaterali pu essere somministrato in pi dosi o assieme al cibo. La Clorochina solfato approvata solo per il trattamento mentre la clorochina fosfato anche per la prevenzione (Arguin, Current Therapy 2009). il farmaco di scelta nel Plasmodium vivax, ovale, malariae e nel Plasmodium phalciparum sensibile perch ha buona tollerabilit, il pi efficace ed economico, ha un assorbimento intestinale rapido (12h) e completo (Gerrish, NEJM 353, 420; 2005). Non agendo a livello epatico non previene le recidive, va per questo associato alla Primachina (Coyle, Current Therapy 2004). La somministrazione dopo i pasti pu ridurre gli effetti collaterali (presenti nel 25% dei casi): cefalea, prurito (specie nei neri), anoressia, cefalea,

visioni colorate, orticaria, disturbi intestinali e molto raramente psicosi e convulsioni (Arguin, Current Therapy 2009). Controindicazioni: epilessia (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Cautela negli epatopatici e alcolisti (Dardick, Current Therapy 2006). Terapie protratte possono determinare tossicit oculare (la neurite ottica oggi rara con i dosaggi impiegati) e midollare, pu aggravare la psoriasi (Dardick, Current Therapy 2006). Consigliato uno screening oftalmologico dopo 5 anni (Arguin, Current Therapy 2009). Dosaggio nei bambini 10 mg/Kg seguiti da 5 mg/Kg dopo 62448h (Arguin, Current Therapy 2009). Negli adulti 600 mg seguite da 300 mg dopo 62448h (Arguin, Current Therapy 2009). Dosaggio in profilassi 2 cpr/sett (bambini 5 mg/Kg/sett). Non associare antiacidi per non interferire con lassorbimento. Non controindicato in gravidanza e in bambini (Arguin, Current Therapy 2009). Nei casi gravi, con vomito o diarrea, che richiedono terapia parenterale la Chinina, la Chinidina e i derivati dellArtemisina sono preferiti ma, se non disponibili, si pu impiegare la Clorochina ev alle dosi di 20 mg/Kg da infondere in 2-4h seguiti da 10 mg/Kg/8h per 3 volte. Rischio di ipotensione e blocco A-V (Coyle, Current Therapy 2004). Se non possibile ev si somministri sc o im. Loverdose pu provocare arresto cardiaco e insufficienza respiratoria entro 1-3h, dosaggi > 2,5-3 g negli adulti e >30-50 mg/Kg nei bambini possono essere fatali (Arguin, Current Therapy 2009). Ha propriet immunosoppressive, pu interferire con il vaccino della Rabbia ma non con quello della febbre gialla (Weinberg, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). 5) Amodiachina. Gli effetti collaterali sono simili al precedente, ma per lalto rischio di agranulocitosi non pi raccomandato. 6) Meflochina Lariam cps 250 mg. Farmaco usato per la profilassi e con successo in terapia, in unica dose, su tutti i tipi di Plasmodium, anche Clorochino-resistenti, in fase ematica (Arguin, Current Therapy 2009). Non attivo sui gametociti o nella fase epatica del vivax o dellovale (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). ben tollerato in caso di insufficienza renale acuta, ittero, deficit della Glucosio 6P deidrogenasi e Talassemia. Per laltissima frequenza di guarigione nei casi clorochino-resistenti rappresenta uno dei maggiori progressi del dopoguerra nella terapia antimalarica. Per ridurre il rischio di resistenza (segnalate in Thai-Cambogia, in Thai-Burma e in Africa tropicale) si consiglia, in terapia, lassociazione con Pirimetamina, Sulfadoxina e Artesumate (Baird, NEJM 352, 1565; 2005) (Patel, Current Therapy 2005). Ha una lunga emivita, 17 gg. Effetti collaterali lievi, fugaci e simili alla Clorochina: nausea, vomito, cefalea, diarrea, disturbi del sonno, sogni vividi, ansia, convulsioni, psicosi in un caso su 15.000 in profilassi e uno su 100 in terapia, vertigini, bradicardia. Non consigliato al personale degli aerei, a chi ha avuto turbe psichiatriche, epilessia o convulsioni o disturbi cardiaci di conduzione e nei bambini < 15 Kg (Chary, Current Therapy 2010). Sconsigliata lassociazione con Digitale, bloccanti, Chinidina. LAlofrantina, Chinina, Tetracicline e Ampicillina ne aumentano le concentrazioni

ematiche con rischio di allungamento del QT (The Med. Letter 1233; 2006) (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Va preso con un bicchiere dacqua e non a stomaco vuoto (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). controversa la sicurezza in gravidanza; secondo alcuni sicuro al 2 e 3 trimestre di gravidanza e forse anche nel 1 (Arguin, Current Therapy 2009), altri ne sconsigliano lassunzione negli ultimi tre mesi prima del concepimento. Non associare alla Chinina, Chinidina, Clorochina o Alofrantina o far precedere di almeno 12h (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Per gli effetti collaterali neurologici nella terapia dei casi non complicati di seconda scelta (Arguin, Current Therapy 2009). Dose, in terapia, in mg di sale: bambini 15 mg/Kg per os, seguiti da 10 mg/Kg dopo 6 e 12h, adulti 750 mg+500 mg dopo 6-12h (Arguin, Current Therapy 2009). Indicato nei casi lievi o moderati, nei casi pi gravi si preferisce ricorrere ad altri farmaci. Nelle profilassi, 250 mg/settimana di prima scelta, iniziando una settimana prima della partenza fino a 4 settimane dopo il ritorno (Dardick, Current Therapy 2006). Dosaggio bambini: < 15 Kg 5 mg/Kg/sett, 1519 Kg 1/4 di cpr/sett, 20-30 Kg 1/2 cpr/sett, 31-45 Kg 3/4 di cpr/sett, > 45 Kg 1 cpr/sett (Dardick, Current Therapy 2006). Dato che la maggior parte delle reazioni (75%) si verifica entro la terza settimana alcuni consigliano, nel caso del primo trattamento, di iniziare 3 settimane prima della partenza. Abitualmente non viene continuata per pi di un anno; per periodi lunghi sono richiesti controlli epatici e oftalmologici (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). 7) Proguanile Paludrine cps 100 mg. Inibitore dellenzima diidrofolatoreduttasi, agisce a livello della fase epatica dellinfezione. particolarmente utile in profilassi, specialmente in gravidanza e nei bambini, dove non possono essere impiegate le Tetracicline e la Meflochina in associazione alla Clorochina, ma, anche in questo caso, le resistenze rappresentano un grosso problema. Non viene impiegato da solo ma in associazione con lAtovaquone o Clorochina. tra gli antimalarici pi tollerabili (come controindicazioni ha solo linsufficienza epatica e renale) ma ha lo svantaggio di dover essere somministrato ogni giorno, 200 mg, di sviluppare rapidamente resistenze e di essere meno efficace della Meflochina. Controindicato in caso di insufficienza renale data leliminazione renale. Effetti collaterali: ulcere del cavo orale, disturbi intestinali, cefalea, alopecia e anemia megaloblastica nei nefropatici. 8) Atovaquone Wellvone scir 750 mg/5 mL (vedi cap 64 par 13) schizonticida sia in fase eritrocitaria che esoeritrocitaria, sicuro ed efficace anche se non sufficiente nel prevenire recidive di vivax e ovale (Arguin, Current Therapy 2009). Depolarizza i mitocondri dei parassiti e ne inibisce il trasporto elettronico (Coyle, Current Therapy 2004). Dose in terapia 1 g/6h per 3 gg. Impiegabile durante il 2 e 3 mese di gravidanza. Da solo presenta un 30% di fallimenti, viene quindi associato abitualmente al Proguanile Malarone cpr Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg (cpr bambini 62,5 mg + 25 mg non in commercio in Italia). Dosaggio in terapia: 4 cpr/die in 1 o 2 somministrazioni per 3 gg (Arguin, Current Therapy 2009).

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61. Infezioni da protozoi

terapia 1 g/6h per 3 gg. Impiegabile durante il 2 e 3 mese di gravidanza. Da solo presenta un 30% di fallimenti, viene quindi associato abitualmente al Proguanile Malarone cpr Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg (cpr bambini 62,5 mg + 25 mg non in commercio in Italia). DoLassociazione ben tollerata efficace nel 98% inper profilassi contro saggio in terapia: 4 cpr/die in 1ed o2 somministrazioni 3 gg (Arguin, il phalciparum e 84% contro il vivax, mentre in terapia nei casi non Current Therapy 2009). complicati efficace nell87-100% dei casi (Goldsmith, Current Med. Lassociazione ben tollerata ed efficacediarrea, nel 98% in profilassi contro il Diag. Treat. 2005 ). Effetti collaterali: ulcere del cavo orale, phalciparum e 84% contro il vinausea, rash, vertigini, convulvax, in terapia nei casi Tab. 61.1.4 Dosaggio pediatrico del malarone sioni,mentre cefalea, dolori addominali non complicati efficace nell87(Arguin, Current Therapy 2009) e aumento delle transaminasi ed 100% dei casi ( Goldsmith, Cur stato associato alla sindrome di 5-8 Kg 2 cpr pediatriche/die 3gg rent Med. Diag. Treat. Ef- 9-10 Kg Stevens-Johnson (The 2005 Med.).Let3 cpr pediatriche/die 3gg fetti collaterali: diarrea, ulcere del 11-20 Kg 1 cpr adulti/die 3gg ter 1223; 2006) (Chary, Current cavo orale, nausea, rash, vertigi- 21-30 Kg 2 cpr adulti/die 3gg Therapy 2010 ). pi tollerato ni, convulsioni, dolori 31-40 Kg 3 cpr adulti/die 3gg della Clorochina, cefalea, provoca minori 4 cpr adulti/die 3gg addominali ed aumento delle 41 Kg effetti collaterali psichiatrici deltransaminasi ed stato associato la Meflochina ma pi costoso. alla sindrome di Stevens-Johnson The Med.lassorbimento Letter 1223; 2006 ) (Chary, La somministrazione ai pasti ne (aumenta e ne riduce Current Therapy 2010 ). pi tollerato della Clorochina, provoca gli effetti collaterali (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005mino). Pu ri effetti collaterali psichiatrici della Meflochina pi costoso. eLa essere associato anche alle Tetracicline mentre lama Metoclopramide la somministrazione ai pasti ne aumenta e neematiche, riduce gli opefRifampicina ne riducono del 40-50%lassorbimento le concentrazioni fetti collaterali Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Pu Diag. esseportuno quindi (evitarne lassociazione (Goldsmith, Current Med. re associato anche alle Tetracicline mentre la Metoclopramide e la RiTreat. 2005). fampicina ne riducono del 40-50% le concentrazioni ematiche, opporControindicazioni: bambini < 11 Kg per profilassi e < 5 Kg per la teratuno quindi evitarne lassociazione (Goldsmith, Current Med. Diag. 352, Trepia, gravidanza, allattamento e insufficienza renale (Baird, NEJM at. 2005 ). 1565; 2005) (Chary, Current Therapy 2010). Controindicazioni: bambini < 11 Kg per profilassi e < 5 Kg per la tera9) Alofrantina cpr 500 (non in commercio in Italia). pia, gravidanza,Halfan allattamento ed mg insufficienza renale (Baird, NEJMSchi352, zonticida verso tutti i quattro i tipi di malaria, ma non attivo sulla fase 1565; 2005) (Chary, Current Therapy 2010). epatica o sui gametociti (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). 9) Halfan cpr 500 in commercio Italia). SchiIn Alofrantina terapia viene impiegato per mg os, (non lontano dai pasti, inin tre dosi di 500 zonticida verso tutti i quattro i tipi di malaria, ma non attivo sulla mg (bambini 8 mg/Kg), distanziate di 6h, da ripetere dopo 1 settimana fase epatica o sui gametociti (Goldsmith, Current Treat.i (Coyle, Current Therapy 2004 ). Somministrare 1h Med. primaDiag. o 3h dopo 2005 ). In terapia viene impiegato per os, lontano dai pasti, in tre pasti dato che i grassi ne riducono lassorbimento (Baird, NEJM dosi 352, di 500 2005 mg (bambini 8 mg/Kg), distanziate di 6h, da ripetere dopo 1 1565; ). La febbre scompare in 48h e la depurazione dei parassiti settimana (Coyle, Current Therapy 2004). Somministrare 1h prima o richiede 5060h. uno dei pi recenti, ma sono gi state segnalate 3h dopo i pasti dato che i grassi ne riducono lassorbimento (Baird, resistenze. Effetti collaterali: aumento delle transaminasi, disturbi NEJM 352,anemia 1565; emolitica, 2005). La tosse, febbre scompare in 48h e lacon depuraziointestinali, prurito, cardiotossicit allungane dei del parassiti richiede 50-60h. uno dei pi recenti, ma sono gi mento QT e fibrillazioni ventricolari (Coyle, Current Therapy 2004 ). state segnalate resistenze. Effetti collaterali: aumento delle transamiControindicato in gravidanza e in caso di disturbi della conduzione nasi, disturbi intestinali, anemia emolitica, tosse, prurito, cardiotoscardiaca, bambini, allattamento e uso di Meflochina in profilassi perch sicit con allungamento del QT e fibrillazioni ventricolari (Coyle, c resistenza crociata (Weinberg, Current Pediatric Diag. & Treat. Current Therapy 2004 ). Controindicato in gravidanza e in nei caso di pi di2005) (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Non raccomandato casi sturbi della conduzione cardiaca, bambini, allattamento ed uso di Meimpegnati e nelle profilassi, anche per lincostante assorbimento. flochina in profilassi perch c resistenza crociata (Weinberg, Cur10) Pirimetamina cpr& 25 mg (galenico). rent Pediatric Diag. Treat. 2005) (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Per os viene assorbito lentamente ma completamente. efficace contro Non raccomandato nei casi pi impegnati e nelle profilassi, anche per tutti i tipi eritrocitari di malaria ma lentamente, quindi non indicato lincostante assorbimento. nellattacco acuto ma nella profilassi se non c resistenza. Il suo impiego oggi ridotto. Inibisce la sintesi del DNA del protozoo. Impiegato anche nella terapia della Toxoplasmosi (vedi par 4). 11) Fansidar (Pirimetamina 25 mg + Sulfadossina 500 mg) cps (non in commercio in Italia). Determina un blocco sequenziale del metabolismo dei folati (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004).

Molto efficace in caso di Plasmodium phalciparum clorochinoresistente ma, per gli effetti collaterali e resistenze, non viene pi consigliato nella profilassi e anche in terapia di seconda scelta (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004) (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Effetti collaterali: reazioni allergiche anche gravi (1/1025.000 mortali) sindrome di Stevens Johnson, dermatite esfoliativa, reazioni tipo malattia da siero, epatite, anemia da deficit di folati, nefrotossicit e disturbi del SNC. Controindicato in gravidanza e in caso di insufficienza renale (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). In Italia disponibile il Metakelfin cpr (Sulfametopirazina 500 mg + Pirimetamina 25 mg). 12) Maloprim cpr (Pirimetamina 12,5 mg + Dapsone 100 mg) (non in commercio in Italia). Lefficacia simile a quella del Fansidar. poco raccomandato e pu dare agranulocitosi. 13) Doxiciclina (vedi cap 19 par 9). Ha unazione schizonticida ematica molto lenta su tutte le quattro forme (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004). Pu essere impiegata, in caso di brevi soggiorni, contro il Plasmodium falciparum, ma richiede una somministrazione quotidiana e presenta il pericolo di candidosi vaginale, di fotosensibilizzazione, associare quindi protettori solari (Chary, Current Therapy 2010). Il latte ne riduce lassorbimento. Indicata nei pazienti che non tollerano la Meflochina o il Malarone (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Controindicata in et < 8 aa. Doxiciclina: 100 mg/12h, bambini 2,2 mg/Kg/12h per 7 gg (Arguin, Current Therapy 2009). 14) Derivati dellArtemisina. LArtemisina o Qinghaosu, derivato da unerba medica, lArtemisia annua, impiegata in Cina come antipiretico da 2.000 anni stata riscoperta negli anni 70. Data la breve emivita non impiegabile in profilassi ma solo in terapia e nei casi resistenti (The Med. Letter 1321; 2009). Gametocita e Schizonticida ematico attivo su tutti i tipi di malaria ma non nella fase epatica (Arguin, Current Therapy 2009). embriotossico e neurotossico (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2004). insolubile e somministrabile solo per os. Disponibili due derivati (Artemetere e Artesunato) che sono tra gli antimalarici pi rapidi e hanno unefficacia comparabile. Non offrono vantaggi rispetto alla Chinina in termini di efficacia ma, a differenza della Chinina, non provocano ipoglicemia, possono essere impiegati in caso di resistenze ma sono pi costosi (Omari, BMJ 328, 154; 2004) (Patel, Current Therapy 2005). Da soli richiedono una terapia di 7 gg, che pu essere anche di soli 3 gg se associati, riducendo anche eventuali resistenze (Arguin, Current Therapy 2009). Di solito vengono associati alla Meflochina, allArtesunato, alla Lumefrantina o allArtemetere. Effetti collaterali (abitualmente ben tollerati): cefalea, disturbi gastrointestinali, prurito, febbre, palpitazioni, vertigini, alterazioni delludito, disturbi del sonno e allungamento del QT (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Controindicato in gravidanza specie nel primo trimestre (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Per evitare recidive spesso vengono somministrati, dopo il trattamento iniziale con Artemisina, farmaci tipo Alofrantina o Tetracicline (Patel, Current Therapy 2005). Artemetere: liposolubile e somministrabile per os, im e rettale. Dosaggio im alle dosi di 3,2 mg/Kg seguiti da 1,6 mg/Kg/die per 5-7 gg

(Patel, Current Therapy 2005). Molto efficace lassociazione in cpr da 20 mg con la Lumefrantina 120 mg Riamet (non in commercio in Italia) da somministrare alle dosi di 4 cpr da ripetere dopo 8h e quindi ogni 12h per ulteriori 4 somministrazioni (The Med. Letter 1321; 2009). Efficace nel 98% dei casi (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Non associare Chinina o Alofrantina o a farmaci che allungano il QT e o a substrati del CYP2D6. Deve essere somministrata con cibi grassi perch lipofila (The Med. Letter 1321; 2009). Artesunato: idrosolubile, somministrabile per os, ev, im o per via rettale. Dosaggio 2,4 mg/Kg im o ev seguiti da met dose dopo 12 e 24h e quindi ogni giorno per 7 gg. Alle dosi di 4 mg/Kg/die per 3 gg, aggiunto, nei casi gravi, alla meflochina riduce gli insuccessi, le recidive e il numero di portatori. Per via rettale efficace quanto lArtemetere e la Chinina ma pi rapido anche se pi costoso (Omari, BMJ 328, 154; 2004) (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). Per la facile somministrazione e le minori complicanze utile soprattutto nei bambini se la terapia definitiva non disponibile in tempi brevi (Karunajeewa, JAMA 297,2381; 2007) Deoxoartemisina: uno dei derivati semisintetici sotto studio che sarebbero ancora pi efficaci. 15) Promettenti: La Norfloxacina e la Ciprofloxacina sarebbero efficaci, ma hanno unalta percentuale di recidive, quindi non utili in profilassi. Forse pi in vitro che in vivo. Azitromicina Zitromax in profilassi per lefficacia, la lunga emivita e la tollerabilit. Clindamicina Dalacin-C attiva su tutte 4 le forme di schizonticidi in fase ematica. Associata alla Chinina stata impiegata nel phalciparum clorochina-resistente. Dose: 7 mg/Kg/8h per 7 gg per os o 10 mg/ Kg + 5 mg/Kg/8h ev (Arguin, Current Therapy 2009). La comparsa di resistenza richiede limpiego di nuovi farmaci e di nuove associazioni (Kresmer, Lancet 364, 263; 2004). Per una terapia efficace si deve stabilire la specie di plasmodio e di parassitemia. La Clorochina rimane la terapia di scelta per la terapia delle forme da p. vivax, ovale e malariae (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Se si tratta del P. phalciparum o di infezione mista o nei casi in cui non si possa determinare si deve ricorrere subito allospedalizzazione e a un attento monitoraggio, perch linfezione da phalciparum pu avere una rapida progressione fino alla morte (Arguin, Current Therapy 2009). Quando la via orale ed endovenosa non siano unopzione, la somministrazione rettale di Artesunato pu salvare la vita (Crawley, Lancet 375, 1468; 2010). Segnalazioni recenti indicano come anche il vivax e talora anche lovale e il malariae possano dare forme pi severe di quanto ritenuto in passato e il termine benigna pu essere fuorviante. In ogni caso, lospedalizzazione, per i pazienti affetti da malaria non phalciparum, necessaria solo quando vi siano indicazioni di malattia severa o non siano in grado di assumere terapia orale (Whitty, BMJ 346,

Terapia antiprotozoaria

f2900; 2013). Lospedalizzazione pu essere necessaria anche quando raggiungere un centro adeguato richiede molte ore, come in alcune aree sottosviluppate. Tutti i pazienti dovrebbero controllare, tramite prelievi, dopo 12-24h, leventuale risposta alla terapia (Arguin, Current Therapy 2009). Abitualmente migliora il quadro clinico in 24-48h e il paziente diviene afebbrile mentre la parassitemia si riduce del 75% (nelle prime 6-12h si pu verificare un aumento); se non si ottengono questi risultati sospettare una resistenza al trattamento (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013) (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). La maggiore difficolt nel trattamento della malaria da vivax o ovale la possibilit di pi recidive dopo episodio iniziale, spesso dopo un anno dallinfezione iniziale. La terapia con Clorochina o la terapia combinata con Artemisina efficace nella infezione iniziale ma non agisce sugli ipnozoiti nel fegato, responsabili delle recidive. In questo caso, la Primaquina (30 mg/die in caso di vivax e 15 mg per lovale, per un totale di 14 giorni) lunico farmaco attualmente registrato in grado di agire sugli ipnozoiti e prevenire o ridurre il rischio di recidive (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Tuttavia tale farmaco presenta un elevato numero di resistenza, per cui sono necessari dosaggi maggiori e pu indurre emolisi nei pazienti con deficit di glucosio-6 fosfato-deidrogenasi (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). 1) Tutte le forme eccetto falcipare e vivax clorochino-resistenti La Clorochina 4 cpr (600 mg) + 2 cpr (300 mg) dopo 62448h sufficiente per una cura radicale e per la prevenzione delle ricadute, distruggendo sia le forme tissutali che eritrocitarie (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). In caso di coma si pu ricorrere alla somministrazione ev o alla Chinidina (vedi sopra). necessario associare un trattamento con Doxiciclina 200 mg/die per 7 gg. Nelle forme pi gravi di P. phalciparum (percentuale di eritrociti parassitati > 510%) si impieghi la Clorochina 510 mg/Kg in 4h ev (se extraafricana Chinina 20 mg/Kg in 4h ev) ripetibile ogni 8h, finch possibile la somministrazione per os. La Clorochina utile nellAmerica centro-occidentale, nel canale di Panama, in Messico e in Mediooriente (Braun, Current Therapy 2004) sebbene recenti lavori non ne consigliano lutilizzo per via della crescente resistenza (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). 2) Plasmodium phalciparum clorochino-resistente Dovrebbe essere sempre trattato con una combinazione di almeno 2 farmaci. Le scelte pi comuni sono la terapia combinata con Artemisina, lassociazione di Chinino con altro farmaco e Atovaquone-Proguanile (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Chinina solfato 650 mg/8h per os (bambini 10 mg/Kg/8h) per 3 gg o per 7 gg se Sud-Est Asiatico o Oceania (Patel, Current Therapy 2005). il pi usato perch economico. Nel caso venisse impiegato per ev, vista la possibilit di aritmie, le dosi saranno 20 mg/Kg in 4h seguiti da 10 mg /Kg/8h, monitorizzando lECG, passando per os quando possibile e con parassitemia < 1% (Patel, Current Therapy 2005). Utili frequenti controlli della glicemia in relazione al possibile rischio di ipoglicemia (Whitty, BMJ 346, f2900; 2013). Associare Doxiciclina 200 mg seguiti da 100 mg/die per 7 gg o Clindamicina 900 mg (bambini 10 mg /Kg)/8h

per 5 gg o Fansidar 3 cpr in unica dose nellultimo giorno di Chinina (Patel, Current Therapy 2005). Malarone (vedi sopra) Atovaquone (15-20 mg/Kg/die) + Proguanile (6-8 mg/Kg/die) adulti 4 cps/die per 3 gg. Non necessario associare un trattamento con Doxiciclina. Impiegabile anche la Chinidina gluconato ev 10 mg/Kg in 1h seguiti da 0,02 mg/Kg/min per 3 gg finch non possibile passare alla via orale o la parassitemia < 1% (Patel, Current Therapy 2005). pi cardiotossica della Chinina ma questo di solito non rappresenta un problema. Se dopo 48h non c caduta del 75% nella conta dei parassiti consigliabile cambiare terapia. Va sempre associata Doxiciclina 200 mg /die per 7 gg o Fansidar o Clindamicina (Coyle, Current Therapy 2004). Artemetere 3,2 mg/Kg im seguiti da 1,6 mg/Kg/die per 5-7 gg (Patel, Current Therapy 2005) o lArtemisina in associazione con Lumefrantina Riamet (vedi sopra). Azione pi rapida della Chinina e Chinidina, particolarmente utile in caso di parassitemia molto elevata (Coyle, Current Therapy 2005), pu essere impiegato anche in associazione con la Meflochina (Patel, Current Therapy 2005). Meflochina Lariam 750 mg seguiti da 500 mg a distanza di 68h (Patel, Current Therapy 2005) (es 3 cpr + 2 cpr) o 1250 in unica dose (5 cpr). Con tale trattamento si ottiene la guarigione nel 96% dei casi e si hanno meno resistenze. Sconsigliato a chi ha disturbi psichiatrici o si infettato nel Sud-Est Asiatico per alta probabilit di resistenze (Shah, Current Therapy 2006). Non necessario associare un trattamento con Doxiciclina. Alofrantina Halfan 500 mg (8 mg/Kg)/6h per 3 dosi da ripetere dopo una settimana. Da non impiegare in pazienti che erano in profilassi con la Meflochina (vedi sopra) (Patel, Current Therapy 2005). Clindamicina Dalacin-C 900 mg/8h per 7 gg. Clorproguanil 2 mg/Kg/die + Dapsone 2,5 mg/Kg/die per 3 gg consecutivi. Viene impiegato nei bambini in unica somministrazione, pi efficace dellassociazione Pirimetamina 1,25 mg/Kg + Sulfadiazina 25 mg/Kg (che era di prima scelta, nei casi non complicati, perch economica) (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004). 3) Plasmodium phalciparum multi-resistente Artemetere (tre volte pi costoso della Chinina) 4 mg/Kg/die per 5-7 gg efficace quanto la Chinina o lArtesunato per via rettale (Omari, BMJ 328, 154; 2004). Pu essere associato al Malarone (2 cpr/12h per 3 gg) o alle Tetracicline (Doxiciclina 100 mg/12h per 7 gg) o Meflochina (750 mg seguiti da 500 mg) (preferibile in Tailandia) o Lumefrantina (vedi sopra). Questultima associazione ben tollerata anche se pu provocare lesioni permanenti alludito (Kremsner, Lancet 364, 285; 2004). costosa ma, a differenza dellAlofrantina, non cardiotossica. Il cibo, come per lAlofrantina, ne aumenta lassorbimento. In alternativa si impiegher lArtesunato 4 mg/Kg/ die per 3 gg im o ev associata alla Meflochina 1250 mg una tantum o al Clorproguanil (Alloeche, Lancet 363, 1843; 2004). LArtesunato per via rettale alle dosi di 10 mg/Kg utile nel trattamento iniziale, nel paziente grave che

non pu prendere la terapia per os (es a causa del vomito) o se la via parenterale non disponibile (Barnes, Lancet 363, 1598; 2004). 4) Plasmodium vivax clorochino-resistente Meflochina 750 mg + 500 mg dopo 12h o Alofrantina 500 mg/6h per 3 dosi o Chinina 650 mg/8h per 3-7 gg + Doxiciclina 100 mh/12h per 7 gg o in alternativa Clorochina 25 mg/Kg in 3 dosi in 48h associate a Primachina 2,5 mg/Kg in 3 dosi in 48h (Patel, Current Therapy 2005). La Primachina va associata, alle dosi di 15 mg/die per 14 gg, nelle forme esoeritrocitarie epatiche per prevenire le recidive e ottenere guarigioni radicali (Patel, Current Therapy 2005). In Gravidanza la Clorochina, la Chinidina e la Clindamicina sono sicure, la Primachina controindicata per il pericolo di emolisi (Coyle, Current Therapy 2004), la Meflochina sembra sicura (soprattutto nel 2 e 3 trimestre) ma lesperienza limitata e lArtemisina pu essere impiegata solo nel 2-3 trimestre (Baird, NEJM 352, 1565; 2005). In caso di vivax clorochina resistente utilizzabile Chinino per 7 gg e in caso di phalciparum clorochina resistente Chinino+Clindamicina (Arguin, Current Therapy 2009). Sconsigliato lAtovaquone/Proguanil e le Tetracicline (Patel, Current Therapy 2005). La malaria congenita del neonato pu essere trattata, alcuni Autori lo consigliano anche se risulta negativo lo striscio di sangue, evitando per farmaci dannosi per i bambini e quelli per lo stadio epatico perch non c una fase epatica nella malaria congenita (Arguin, Current Therapy 2009). Bambini: Chinino solfato + Clindamicina o Atovaquone-Proguanil da solo. La Meflochina come seconda scelta (Arguin, Current Therapy 2009). La complicanze sono in rapporto al tipo di plasmodium. Per il trattamento specifico vedi i relativi capitoli. Plasmodium phalciparum cerebrali: convulsioni e coma insufficienza renale acuta anemia grave edema polmonare non cardiaco metaboliche: ipoglicemia e diarrea acidosi shock Plasmodium vivax ed ovale anemia rottura splenica Plasmodium malariae glomerulonefrite da immunocomplessi Il trattamento sintomatico del vomito e della diarrea ecc di fondamentale importanza. Molto importante, nei casi pi impegnati, la terapia reidratante, fatta con cautela per il rischio di sovraccarico e/o edema polmonare (Goldsmith, Current Med. Diag. Treat. 2005). Il primo giorno sono abitualmente richiesti 34 litri. Terapia di uneventuale insufficienza renale acuta (vedi cap 53), polmone posttraumatico (vedi cap 36 par

Gravidanza e malaria congenita

Terapia sintomatica e delle complicanze

1), anemia (trasfusioni se lematocrito < 20 o Hb < 7,5), trombocitopenia, ipoglicemia (8% degli adulti e 25% dei bambini) (vedi cap 67), convulsioni (20% degli adulti e 80% dei bambini) (Diazepam ev 0,15 mg/Kg p 0,5 mg/Kg rettali, vedi cap 76), febbre (vedi cap 2), alterazioni idroelettrolitiche (vedi cap 22), vomito (vedi cap 47 par 2), sepsi da Gram negativi (vedi cap 59 par 1), rotture spleniche, edema polmonare (vedi cap 27), CID (vedi cap 51). Nei casi pi gravi stata proposta, con lo scopo di mantenere la parassitemia < 2 %, lexanguinotrasfusione, ripetuta 2 volte se la parassitemia > 5 % (Patel, Current Therapy 2005). Lattesa di una trasfusione pu mettere a rischio la vita, soprattutto quando si tratta di bambini, in questi casi utili 20 mL/Kg di fisiologica o albumina (Crawley, Lancet 375, 1468; 2010). I Cortisonici sono dannosi, anche in caso di interessamento cerebrale, e non vanno pi impiegati (Arguin, Current Therapy 2009); lo stesso vale per lEparina (visto che la CID rara), lAspirina, il Fenobarbital e il Mannitolo. Strisci di sangue andranno fatti ogni 12h per verificare la risposta terapeutica (Arguin, Current Therapy 2009).