Generali Sanguinamento severo nei 6 mesi precedenti Diatesi emorragica in anamnesi Uso di anticoagulanti orali (INR > 1,4) Storia di emorragia intracranica Recenti (< 10 gg) interventi rianimatori Endocardite o pericardite batterica Pancreatite acuta Stroke ischemico Presenza di emorragia intracranica Inizio sintomi > 4,5h o non chiaro Et < 18 o > 80 aa Stroke lieve (NIHSS < 5) o rapido miglioramento Stroke severo (NIHSS > 25 o allimaging) Convulsioni allinizio dello stroke
Tumori ad elevato rischio di sanguinamento Recente (< 3 mesi) ulcera peptica Recente puntura di vasi non comprimibili Recenti (< 3 mesi) traumi o chirurgie maggiori Patologia epatica severa Parto recente
Sintomi di emorragia subaracnoidea Conta piastrinica < 100 106/L Uso di eparina nelle 48h precedenti con PTT elevato Stroke negli ultimi 3 mesi Strokes precedenti in paziente diabetico Pressione sistolica > 185 mmHg o diastolica > 110 mmHg
Limpiego di Cortisonici anche ad alte dosi non offre vantaggi. Limpiego dellemodiluizione, per ridurre lHt e quindi la viscosit, non utile. Limpiego di sostanze osmotiche tipo Mannitolo pu avere effetti deleteri per accumulo nella zona ischemica, proposto limpiego di colloidi tipo Albumina (Madden, Current Therapy 2005). Sotto studio molecole che dovrebbero ridurre il danno. Terapia chirurgica Langioplastica luso di stent si sta diffondendo rapidamente come terapia rescue anche se luso rimane off label per la FDA (Meyers, Circulation 123, 2591; 2011). La trombectomia meccanica potrebbe essere utile nei pazienti con ampie occlusioni e severe disabilit e/o non eleggibili alla terapia fibrinolitica (Meyers, Circulation 123, 2591; 2011), ma ancora sotto studio (Marsh, JAMA 56, 9; 2010). In attesa di evidenze la trombectomia a suzione e luso di stent retriever (Meyers, Circulation 123, 2591; 2011). Utile la decompressione negli infarti cerebrali sopratentoriali maligni, di solito nel territorio della cerebrale media, che si possono verificare 2-5gg dopo lo stroke. Profilassi secondaria Per la prevenzione precoce della recidiva dellictus, gli anticoagulanti sono consigliabili solo se larea interessata dallictus non particolarmente estesa o se la TAC dopo 48h non mostra presenza di un infarto emorragico e il liquor chiaro. Alcuni Autori consigliano di aspettare una settimana, prima di iniziare il trattamento, per il rischio di emorragie cerebrali, ma non ci sono prove certe che questo sia il comportamento da preferire (Aminoff, Current Med. Diag. Treat. 2005) (Mc Arthur, BMJ 342, 2083; 2011).
