Estratto da Pocket Manual Terapia 2014 - www.pocketmanualterapia.com Seguici su www.facebook.

com/PMTerapiabartoccioni o Twitter: Terapia Bartoccioni

5. ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE

Per approfondire Metcalfe, BMJ 342, 1384; 2011

Consigliabile uno screening negli uomini > 65aa, dove presente nel 5-7%, soprattutto se fumatori o ex fumatori, meno evidenti i vantaggi nelle donne (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2011). La prognosi e, quindi, lindicazione chirurgica in funzione del diametro trasverso (normale 2 cm, > 3 cm aneurismatica) e dalla rapidit di crescita (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). La rottura a un anno dell1% per gli aneurismi del diametro < 5 cm, tra 5-6 cm del 6%, per quelli compresi tra 6 e 7 cm del 20%, per quelli di 7-8 cm del 30%, > 8 cm del > 40% (Mahapatra, Current Therapy 2010). In 5 anni si rompono il 25% degli aneurismi con diametro < 6 cm, il 35% di quelli < 7 cm ed il 75% di quelli > 7 cm. Lunico fattore di rischio, perch aumenta la velocit di crescita, il fumo (Byrne, Current Therapy 2008), associato con il deterioramento delle propriet elastiche dellaorta (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2011). Utile il controllo dei valori pressori. I bloccanti non sembrano avere un effetto particolarmente protettivo sullespansione aneurismatica e, per gli effetti collaterali, hanno bassa compliance, consigliati solo in casi selezionati (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Sembrano utili le statine e lAspirina (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Secondo alcuni non c vantaggio nel trattare gli aneurismi di diametro < 5 cm (Mahapatra, Current Therapy 2010), andrebbero monitorati se < 5,5 cm ed operati se > 5,5 cm o > 5,2 cm se ad alto rischio di rottura come nelle donne. Nei casi borderline sono consigliati controlli almeno ogni 6 mesi. Negli aneurismi iliaci lindicazione chirurgica > 3 cm. Negli interventi chirurgici delezione la mortalit operatoria del 2-5% per il tratto addominale e sale al 5-10% per il tratto toraco-addominale, con rischio di paraplegia nel 5-15% (Byrne, Current Therapy 2008). Uneventuale patologia coronarica o carotidea, associata in oltre l80% dei casi, andr investigata e trattata prima dellaneurismectomia. Uneventuale patologia ostruttiva delle renali o delle mesenteriche, associata nel 20% dei casi, andr trattata contestualmente. In interventi durgenza, tenendo presente che solo il 48% arriva vivo in ospedale, la mortalit chirurgica > 80% (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Utile limpiego di endoprotesi inserite per via percutanea in anestesia epidurale perch la mortalit a breve e medio termine ridotta rispetto alla chirurgia tradizionale, ma andrebbe eseguito preferibilmente in centri con alti volumi (> 50 pazienti anno) (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Il 6%/anno dei casi richiedono reintervento per migrazione, non perfetto funzionamento (endoleak, raccolte ematiche fra protesi e aneurisma), occlusioni (es art. ipogastrica con ischemia pelvica in caso di circoli collaterali controlaterali), inginocchiamenti o trombosi. Alcuni endoleak possono risolversi spontaneamente durante i primi 6 mesi

(Bush, Current Therapy 2006). Per un corretto posizionamento occorre che la parte prossimale abbia un diametro di 18-28 mm, una lunghezza > 15 mm e angolo dellaorta con laneurisma < 45 (Dunn, The Wash. Manual of Surg. 2005). Nel 5% dei casi si pu verificare una endotension cio una crescita dellaneurisma anche in assenza di un endoleak 33. Malattie vascolari 375 (Bush, Current Therapy 2006).
Tab. 33.5.1 Tipo I Tipo II Endoleaks e Prognosi >80% si chiudono entro 6 mesi se persistenti trattamento 20-30% si risolvono spontaneamente, intervento solo se c crescita dellaneurisma Intervenire subito

Tipo III

Tipo IV

Legato ai punti di aggancio prossimali o distali Causato dal flusso retrogrado (Es art. lombari, mesenteriche inf., renali accessorie, ipogastrica) Legata allintegrit del device o alla separazione dei sistemi modulari o allinadeguata sovrapposizione dei 2 stents o mancata adesione per crescita dellaneurisma Legata alla porosit o ai buchi di sutura del Dacron

Se persistono oltre 48h sono considerati tipo III

6. ANEURISMA DISSECANTE DELLAORTA

Per approfondire Golledge, Lancet 372, 55; 2008 Thrumurthy, BMJ 344,
8290; 2011 una delle pi gravi patologie a carico dellaorta. Gli aneurismi dellaorta ascendente possono rompersi o dissecarsi. Il rischio di dissezione anno del 5% se > 5,5 cm e dell8% se > 6 cm (Mahapatra, Current Therapy 2010). Indicazione allintervento preventivo un diametro > 5,5 cm, > 5 cm in caso di altra patologia cardiaca o valvola aortica biscupide e > 4,5 cm in caso di Marfan (Mahapatra, Current Therapy 2010). Indicazione allintervento sullaorta toracica discendente nei diametri > 6 cm (Mahapatra, Current Therapy 2010). Oggi viene impiegata la classificazione della Stanford University che, indipendentemente dalla porta di ingresso della dissezione, ne prevede 2 tipi, A e B; in base al tipo di dissezione cambia lapproccio terapeutico. La terapia dellipertensione (vedi cap 32), volta a mantenere una pressione media di 60-75 mmHg, resta comunque fondamentale per entrambi. Tipo A (coinvolgente laorta ascendente): la mortalit con solo terapia medica molto elevata (50% nelle prime 48h, 75% nelle prime 2 settimane e 90% entro il primo mese), si ricorre quindi abitualmente allintervento in emergenza (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). I bloccanti ev per brevi periodi possono ritardare uneventuale rottura, in alternativa calcioantagonisti o sodio nitroprussiato (Golledge, Lancet 372, 55; 2008). Abitualmente lintervento consiste nella riparazione delleventuale insufficienza aortica e nella sostituzione della sola aorta ascendente, ha lo scopo di rimuovere soltanto le 3 cause pi frequenti di morte: linsufficienza aortica acuta, locclusione coronarica e la rottura intrapericardica. Nell85% dei casi non coinvolta solo laorta ascendente per cui, sostituendo solo laorta ascendente, si esegue un intervento palliativo che trasforma una dissezione del tipo A in una del tipo B a miglior prognosi. Tipo B (non coinvolgente laorta ascendente): in questo caso si preferisce la terapia medica ipotensiva, in particolare bloccanti, o i calcioantagonisti come 2a scelta, puntando a una pressione sistolica < 100 mmHg con risultati simili a quelli ottenibili con lintervento chirurgico (mortalit 20-40%) (Thrumurthy,