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RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR EM CAMPO ABERTO COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO PARA LESES DE FURCA GRAU III: UM RELATO DE CASO
Autores: LANZZARIN, Catiucia; ZANON, Larissa Orientadores: BERWIG, Ana Cristina; AMARAL, Roberto Csar; HACK-COMUNELLO, Soraia Mari; CECCONELLO, Rodrigo; DA, Bruna de; DALLANORA, Lea F.

RESUMO A doena periodontal nos dentes posteriores pode levar a leses de furca de diferentes graus. A leso de furca grau III a mais severa e de difcil tratamento, apresentando um desafio para a resoluo e restabelecimento da sade periodontal. O tratamento conservador no cirrgico nem sempre apresenta bons resultados em virtude da dificuldade de acesso e anatomia da regio para o desbridamento e desinfeco da raiz. Para isso pode se optar por um tratamento cirrgico, por meio da confeco de um retalho mucoperisteo para facilitar o acesso para a raspagem e alisamento radicular desta rea, assim como a plastia da furca e conformao da rea para possibilitar a higienizao pelo paciente. No presente estudo foi relatado um caso de leso de furca grau III, tratada pela tcnica de raspagem a campo aberto associado motivao de higiene oral do paciente, visando manuteno do elemento dental em boca. Palavras-chave: Periodontia. Defeitos da furca. Tratamento. 1 INTRODUO A doena periodontal desenvolve-se por intermdio de um quadro clnico e histolgico de inflamao frente presena de biofilme patognico na cavidade oral e apresenta perda de insero e formao de bolsa periodontal. Se no diagnosticada e tratada efetivamente, tem progresso crnica at a perda de todo osso que suporta o elemento dental (CARRANZA, 2007). Em dentes com anatomia radicular complexa, como os molares, o tratamento torna-se mais difcil, especialmente quando tm envolvimento de furca, onde o acesso para a raspagem subgengival restrito (LOOS et al., 1988). Nestes casos a progresso da doena periodontal facilitada (NORDLAND et al., 1987). De acordo com o nvel de perda ssea horizontal na regio de furca, as leses podem ser classificadas em grau I, II e III (HAMP; NYMAN, 1989). A conduta teraputica a ser seguida vai depender da severidade da doena, quantidade de suporte sseo remanescente, tamanho, forma e divergncia das razes, comprimento do corpo da raiz, entre outros aspectos (COHEN, 2008).

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O tratamento convencional para a doena periodontal a raspagem e alisamento radicular subgengival. Entretanto, nas leses de furca, em razo da morfologia da rea, essa conduta torna-se insuficiente e tende ao insucesso (DUARTE, 2009). As tcnicas cirrgicas so uma opo mais segura para a resoluo destes casos, podendo obter sade mediante cirurgias reparadoras com formao do epitlio juncional longo ou regenerativas com neoformao ssea atravs de enxerto sseo e de membrana. A raspagem em campo aberto um tratamento reparador, que permite acesso direto s razes atravs da confeco de um retalho. Assim, a remoo dos irritantes torna-se facilitada e o prognstico mais favorvel, principalmente para furcas grau II e III. Aps o desbridamento da raiz, o retalho pode ser reposicionado mais apicalmente para expor a leso de furca de grau III em molares inferiores, possibilitando a higienizao do local pelo paciente e melhorando o prognstico da doena (HAMP, 1975). Diante do exposto, o objetivo deste artigo relatar um tratamento de leso de furca grau II e III atravs de cirurgia periodontal reparativa, pela raspagem em campo aberto, visando paralisao da doena e a preservao do elemento dental em boca. 2 REVISO DA LITERATURA A doena periodontal crnica pode ser caracterizada clinicamente pela vermelhido da gengiva, sangramento e baixa resistncia dos tecidos sondagem da bolsa, apresentando profundidade de sondagem superior a 3mm. O exame radiogrfico auxilia na avaliao da perda de insero (LINDHE; KARRING; LANG, 2005). Em dentes multirradiculares existe a rea de furca, ponto onde ocorre a divergncia das razes no bulbo radicular. Na rea inter-radicular h presena de osso alveolar e ligamento periodontal (ROSENBERG et al., 1992). A reabsoro ssea desta rea a principal sequela da doena periodontal e caracteriza as leses de furca (AL-SHAMMARI et al., 2001). Nordland et al. (1987) avaliaram a progresso da doena aps o tratamento em reas de furca e em superfcies lisas e perceberam que o prognstico mais desfavorvel em reas de anatomia complexa, agravando a perda ssea e a severidade da doena. Em razo da dificuldade de acesso para tratamento e higienizao, dentes multirradiculares afetados periodontalmente tm alto ndice de insucesso, recidiva da doena e indicaes de exodontia. Entretanto, quando tratados de forma adequada na terapia inicial, e permanecendo na terapia de manuteno, podem permanecer em funo e com sade periodontal por muito tempo (MCFALL, 1982). Loos et al. (1988) afirmaram que o insucesso do tratamento em leses de furca est relacionado com a configurao anatmica da rea e no virulncia dos micro-organismos presentes na bolsa. Hamp et al. (1975) classificaram os defeitos de furca pela perda ssea horizontal em grau I, perda ssea de at trs milmetros, grau II, perda ssea maior que trs milmetros, mas no ultrapassa a largura total do dente e grau III quando possvel ultrapassar o instrumento de um

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lado para o outro da largura do dente. A escolha adequada do tratamento vai depender do grau de envolvimento da furca (LINDHE; KARRING; LANG, 2005). Goldman (1986) indicou possveis tratamentos mediante o nvel de perda ssea. Furcas grau I so passveis de receber um tratamento mais conservador, a associao de raspagem e alisamento radicular o suficiente para reestabelecer a sade periodontal. Furcas grau II necessitam de tratamento mais efetivo devido ao maior comprometimento horizontal, por isso indicado cirurgia a retalho com odontoplastia e osteoplastia. Furcas grau III indicada cirurgia periodontal, visto que a tcnica no cirrgica normalmente no eficiente. Antigamente, acreditava-se que dentes com leses de furca deviam ser extrados devido complexidade do tratamento e diagnstico desfavorvel. Com o passar dos anos, as tcnicas teraputicas foram sendo aprimoradas e proporcionaram maiores chances de sucesso nos tratamentos de leses de furca, porm tratar estas leses ainda um desafio (CARRANZA; JOLKOVSKY, 1991). O objetivo do tratamento periodontal paralisar a doena e, se possvel, obter regenerao ssea. Para isto deve ser feita a desintoxicao da raiz e completo desbridamento (KALKWARF, 1988). A terapia periodontal cirrgica possui tcnicas que visam ao reparo por meio da formao do epitlio juncional longo e outras que visam regenao, com neoformao ssea (CARRANZA, 2007). Cattabriga, Pedrazzoli e Wilson (2000) classificaram os tratamentos para as leses de furca em conservadores, ressectivo e regenerativo. Os conservadores podem ser no cirrgicos, atravs da raspagem e alisamento radicular; ou cirrgicos, atravs da confeco de um retalho para ter acesso direto da rea a ser tratada e melhor visualizao, tendo como objetivo a remoo completa do clculo e tecido de granulao. 3 RELATO DE CASO Paciente I.S.O., 47 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, compareceu clnica da Unoesc para uma consulta de rotina. Ao realizar o exame clnico e periodontal, diagnosticou-se periodontite crnica localizada severa, com prognstico questionvel. O exame periodontal foi realizado com o auxlio de uma sonda milimetrada (Fotografia 1), sondando seis stios por dente, mantendo a sonda paralela ao longo eixo do dente e exercendo presso sobre os tecidos de apenas o peso do instrumento (25mg) e para exame da rea de furca foi utilizado a sonda de Nabers (Fotografia 2). Os dentes com alterao na profundidade de sondagem eram o 35, 36 e 48. O 35 apresentou bolsa periodontal de 5mm nos stios vestibular, disto-vestibular e disto-lingual; o 36 bolsa periodontal de 5mm na lingual e 7mm na vestibular e leso de furca grau III; e o 48 apresentou profundidade de sondagem de 4mm na vestibular e leso de furca grau II. Os demais dentes apresentavam sade periodontal. Todos os dentes estavam com mobilidade normal.

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IV Jornada Acadmica de Odontologia 2013 Fotografia 1 Exame clnico periodontal, com auxlio de uma sonda milimetrada Fotografia 2 Exame da rea de furca com auxlio de uma sonda de Nabers

Fonte: os autores.

Pde-se perceber alguns fatores de risco doena periodontal relacionada s condies de sade da paciente, como, por exemplo, a depresso, problemas familiares e problemas de sade. necessrio mais que o tratamento ambulatorial para tratar a doena periodontal. importante identificar os fatores de risco e contorn-los, trabalhar com a educao em sade e motivao da paciente. No incio do tratamento, a condio de higiene oral da paciente era regular, constatada por meio do ndice de placa visvel. Pela motivao, instrues de higiene oral e educao em sade foi conseguida uma significativa melhora nos cuidados da sade bucal pela paciente, onde foi conquistada uma boa condio de higiene. A tcnica de escovao indicada foi a de Bass modificada, utilizando uma escova de cabea pequena e cerdas macias, orientando a paciente a colocar as cerdas da escova em direo cervical, aproximadamente 45 graus, fazendo movimentos vibratrios, curtos, envolvendo at dois dentes e ainda trazer as cerdas em direo oclusal, fazendo movimentos de varredura. Aps a escovao, incentivou-se o uso de fio dental para as interproximais e de escova interdental para a rea de furca do 36. O tratamento proposto foi a raspagem subgengival dos elementos afetados (Fotografia 3), porm no se mostrou satisfatria, pois aps dois meses, atravs de um novo periograma, no foram constatadas melhoras na profundidade de sondagem e a gengiva se apresentava inflamada (Fotografia 4). Por estas razes e por ser uma regio de difcil acesso, fez-se necessria a complementao atravs da raspagem em campo aberto nos dentes 35 e 36.
Fotografia 3 Raspagem subgengival, com auxlio de curetas Gracey. Minifive Fotografia 4 Sondagem aps dois meses

Fonte: os autores.

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Foi seguido o protocolo de biossegurana preconizado na disciplina de Clnica Integrada I da Unoesc. O anestsico utilizado foi a Lidocana 2% com epinefrina 1:100.000, no volume total de dois tubetes para bloqueio do nervo alveolar inferior esquerdo, nervo lingual esquerdo, e nervo bucal esquerdo. A inciso cirrgica foi por meio de um retalho mucoperisteo em forma de envelope, confeccionado com lmina de bisturi nmero 15, envolvendo os dentes 34, 35, 36 e estendido para a distal. Aps rebatimento do retalho com descolador de Molt, observou-se grande quantidade de tecido de granulao e clculo na rea (Fotografia 5), os quais foram removidos com uso de curetas Gracey, mini-five, universal e limas Dunlop (Fotografia 6); depois da raspagem realizouse o alisamento radicular com as curetas Gracey. A rea foi limpa com soro fisiolgico e o retalho reposicionado e suturado com fio de seda 3.0, com a tcnica de sutura colchoeiro vertical nas reas de papila interproximal e pontos simples na extenso distal do retalho, totalizando cinco pontos (Fotografia 8).
Fotografia 5 Retalho Mucoperisteo expondo a leso de furca e os agentes irritantes

Fotografia 6 Raspagem em campo aberto

Fonte: os autores. Fotografia 7 Aps debridamento da raiz e alisamento radicular

Fotografia 8 Sutura

Fonte: os autores.

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A medicao prescrita foi paracetamol 750mg de 8 em 8 horas por dois dias, Nimesulida 100mg de 12 em 12 horas, por 2 dias e antissptico oral para bochecho aps as refeies durante 7 dias. Recomendou-se que no fosse realizada escovao na rea por dois dias, que a paciente ficasse em repouso e que colocasse compressa de gelo para diminuir o edema nas primeiras 24 horas. Aps sete dias, a paciente retornou para remoo da sutura e foram observadas melhorias na sua condio periodontal (Fotografia 9). Aps trs meses (Fotografia 10) foi realizado um novo periograma onde se constatou o sucesso do tratamento com profundidade de sondagem menor que 3mm em quase todos os stios, exceto na rea de furca, que permaneceu 5mm de bolsa periodontal na vestibular e lingual, porm a profundidade de sondagem deste stio regrediu significativamente.
Fotografia 10 Condio clnica aps trs meses

Fotografia 9 Condio clnica aps sete dias

Fonte: Os autores.

4 DISCUSSO Carranza et al. (2007) classificaram a doena periodontal crnica localizada severa como aquela que afeta menos que trinta por cento do total dos stios envolvidos e com mais de 5 mm de perda de insero clnica. Hamp et al. (1975) rotularam como leso de furca grau III casos em que ocorrem reabsoro ssea horizontal na extenso total da largura do dente, permitindo a passagem da sonda de Nabers, conferindo com o quadro clnico e diagnstico do presente estudo. A motivao para o controle do biofilme pelo paciente deve ser eficiente e rotineira. Os pacientes devem ser adequadamente treinados e instrudos para manter sua higiene satisfatria, com constante reforo sobre os aspectos de educao em sade (SANTOS, 2003). Rapp, Garcia e Cardoso (2001) enfatizaram que a tcnica de Bass ou Bass modificada mais eficiente que as outras tcnicas de escovao quando comparado remoo do biofilme dental do sulco gengival, por isso a mais indicada em casos de inflamao gengival. Segundo Ferraz (1998), a escova interdental apropriada para limpeza de reas irregulares, cnicas e largas e o dispositivo mais indicado para higienizao de defeitos de furca grau III quando exposta em meio oral. Sabendo disso, foi prescrita uma escova interdental cnica para o controle de placa na rea de furca pela paciente.

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Para tratamento dos defeitos de furca grau II e III, a primeira opo deve ser sempre a forma mais conservadora: raspagem e alisamento radicular, sendo a tcnica cirrgica a mais efetiva (CATTABRIGA; PEDRAZZOLI; WILSON, 2000). A terapia periodontal no cirrgica, normalmente se torna efetiva quando possvel remover todos os agentes irritantes da bolsa, entretanto, quando h perda ssea horizontal indicada confeco de um retalho para ter acesso direto regio com o objetivo de desinfeco total da rea e aplainamento radicular, tornando o local acessvel para a higienizao por parte do paciente (ASH, 1991), o que justifica a escolha do tratamento para este relato de caso, por meio da raspagem em campo aberto. A mobilidade dentria no est associada apenas doena periodontal induzida pela placa dental, mas tambm sobrecarga mastigatria e ao trauma oclusal (LINDHE; KARRING; LANG, 2005). No presente estudo, a paciente no possua o antagonista do elemento 36, o que justifica a ausncia de mobilidade frente ao defeito sseo severo. Em casos de furca grau III, associada acentuada mobilidade, em um paciente com alto ndice de placa, pouca cooperao ou que apresente fatores socioeconmicos indicada exodontia do elemento, porm em pacientes que tm bom controle de biofilme oral e que colaboram com o tratamento, pode-se optar por fazer a terapia conservadora, por meio de raspagem e alisamento radicular (CARRANZA, 2007). Neste caso clnico, aps a motivao da paciente e instrues de higiene oral, esta apresentava desejo em manter o dente e recuperar a sade periodontal. Quando h dentes indicados para a exodontia, importante completar o tratamento periodontal em toda a dentio previamente das extraes ou reabilitaes protticas. As decises sobre remoes de um ou mais elementos dentrios no devem ser tomadas antes da cicatrizao das cirurgias periodontais (LINDHE; KARRING; LANG, 2005). A deciso de manter o dente 36 e no extra-lo no primeiro instante ocorreu pelo fato de que a paciente necessitaria de reabilitao prottica e apresentava mais dentes com doena periodontal, o que contraindicaria a reabilitao imediata, portanto, optou-se pelo tratamento cirrgico periodontal e no pela exodontia. Ross et al. (1978) afirmam que o prognstico em longo prazo dos dentes com envolvimento de furca favorvel, uma vez que um adequado ambiente funcional seja estabelecido. Por isso que apesar do elemento 36 ainda apresentar bolsa periodontal aps o tratamento com raspagem em campo aberto, pode-se considerar que houve sucesso, visto que a bolsa reduziu consideravelmente. Com a manuteno da higiene o prognstico favorvel, o que justifica a manuteno do dente na boca. 5 CONSIDERAES FINAIS Devido anatomia da regio, convergncia das razes, acidentes anatmicos, sulcos e prolas de esmalte, a rea da furca um local de difcil acesso no tratamento periodontal, o que faz com que o prognstico para dentes multirradiculares no seja favorvel. Quando se consegue fazer o desbridamento de todos os agentes irritantes como clculo e tecido de granulao das reas subgengivais e de furca possvel conseguir um quadro de

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sade periodontal mediante um processo reparativo com formao de epitlio juncional longo, eliminando a bolsa periodontal. S obtido sucesso na terapia periodontal quando o paciente est motivado a manter a sade bucal. No vlida a realizao de raspagem a campo aberto, por exemplo, em pacientes que no esto motivados a cuidar da sua higiene oral, pois no haver paralisao da doena e, em pouco tempo, haver agentes irritantes novamente no local onde foi tratado, provocando recidiva da doena. Quando h grandes nveis de perda de insero clnica com doena periodontal severa, pode-se optar por fazer o tratamento periodontal e manter o dente em funo em vez da exodontia. A deciso por manter o dente em boca vai depender da cooperao do paciente, do grau de perda ssea, da mobilidade dentria, da capacidade de acesso para tratamento, manuteno da higiene pelo paciente e outros fatores. SURGICAL PERIODONTAL THERAPYAS TREATMENT OF CLASS III FURCATION: A CASE REPORT The periodontal disease in the posterior teeth can take to furcation defects in different degrees. The class III furcation is the most severe and difficult to treat, presenting a challenge for dentists in the resolution and restoration of periodontal health. The conservative non-surgical treatment does not always show good results in reason of the anatomy, that makes dificult the debridement and disinfection of the root. In this case, its possible to choose a surgical treatment through a mucoperiosteal flap to facilitate the access to the scaling and root planing and the conformation of the area to make possible the hygiene by the patient. The present study presents a case of class III furcation, treated by surgical periodontal therapy associated to an oral hygiene motivation to the patient aiming the maintenance of the mouth dental element. Keywords: Periodontics. Furcation Defects. Treatment. REFERNCIAS AL-SHAMMARI, K. F. Molar root anatomy and management of furcation defects. Journal of Clinical Periodontology, v. 28, p. 730-740, 2001. ASH J. R. Ramgord Periodontologia e periodontia: teoria e prtica moderna. So Paulo: Santos, 1991. CARRANZA, F. et al. Periodontia Clnica. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. CARRANZA JUNIOR, F. A.; JOLKOVSKY D. L. Current status of periodontal therapy for furcation involvements. Dent Clin North Am., p. 555-570, 1991. CATTABRIGA, M.; PEDRAZZOLI, V.; WILSON JUNIOR, T. G. The conservative approach in treatment of furcation lesions. Periodontology, p. 133-153, 2000. 106

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